II. PÉRITONITE AIGUE CHEZ LES TUBERCULEUX

J.a péritonite aiguë, comme toutes les intlammations, peut* se développer chez des enfants dont le péritoine est tuberculeux, et chez ceux dont cette membrane séreuse ne présente aucun produit accidentel. Cette phlegmasie, par son peu d’étendue, est, comme certaines formes de pleurésie, quelquefois tout-à'fait insignifiante, d’autres fois plus grave; elle se révèle par des symptômes appréciables, et si elle reste latente, son intensité [)eut tout au moins faire supposer qu’elle a contribué à la terminaison fatale.

Caractères anatomiques. — Nous ne vouions pas parler ici de ces fausses membranes, élastiques et anciennes, ou de ces adhérences solides^qui , formées peu à peu , se tuberculisent et font partie essentielle de la phthisie péritonéale.

Dans les cas dont nous nous occupons, on trouve dans le petit bassin , lorsque la tuberculisation est peu abondante, une quantité variâble de sérosité trouble ou purulente, des fausses membranes de nouvelle formation adhérentes ou libres. Lorsque la tuberculisation est plus avancée , on trouve en détachant les adhérences tuberculeuses des foyers purulents disséminés entre les intestins et les parois, ou entre les anses elles-mêmes, et

PÉRITONITE AIGUE CHEZ LES TUBERCULEUX. 40l

contenant une petite quantité de liquides et de fausses mem« branes.

Ces péritonites sont babitueliement causées par la présence des tubercules ; deux fois nous les avons vues résulter delà perforation d’une anse intestinale.

Lorsque la phlegmasie de la séreuse se développe chez des enfantsdontle péritoine n’est pas tuberculeux, les caractères anatomiques sont tou t-à fait semblables à ceux que nous avons décrits ailleurs (voy. t. L'", p. 555). Six fois nous l’avons vue être intense et étendue, et nous remarquons dans ces cas : 1° que la phlegmasie aiguë s’est développée deux fois chez des enfants atteints de péritonite chronique simple ; 2° que chez cinq malades les ganglions mésentériques étaient très volumineux et constituaient un véritable carreau, chez l’un d’eux même la partie du péritoine la plus enflammée correspondait à la masse ganglionnaire ; 3“ que chez ces memes enfants il existait de nombreuses ulcérations dans le tube digestif^ 4” enfin, que la cause déterminante de la péritonite aiguë a été deux fois la perforation de l’intestin au niveau d’une ulcération. — Tous ces enfants, sauf une jeune tille dont nous donnons l’observation ci-dessous (voy. page 403), étaient gravement tuberculeux.

Epoque d'ajpparition. — C’est en général aune époque avancée de la phthisie que débute la péritonite aiguë, comme l’indiquent les lésions tuberculeuses des principaux organes, ef aussi la marche des symptômes: ainsi nous l’avons vue survenir au bout de trois, six mois de maladie, et plus encore.

Mode de début. — La maladie ne débute pas chez tous les sujets de la môme manière.

Lorsqu’elle survient dans le cours d’une péritonite chronn que simple, elle est caractérisée par l’exaspération des douleurs abdominales avec augmentation de la fièvre, petitesse du pouls, etc. Nous avons vu le début être très aigu et tout-àfait semblable à celui de la péritonite non tuberculeuse chez un garçon de quatre ans ; tandis que , chez un enfant de onze ans, les premiers symptômes ont été beaucoup moins aigus, la douleur moins vive, le ballonnement peu considérable. Un autre enfant criait seulement quand on pressait l’abdomen qui n’était pas ballonné.

Ln résumé, le début de f inflammation est, en général, moins franc et moins caractérisé que dans la péritonite aiguë

■402 TUBERCULISATION DU PERITOINE , ETC.

simple; il peutôlre lout4-fait latent, lorsque la membrane est déjà envahie par le produit accidentel.

Symptômes, marche, durée. — Ce que nous avons dit du début s’applique aux symptômes. Un petit nombre de fois seulement, la phlegmasie a été parfaitement caractérisée, facile à reconnaître, et a présenté les symptômes connus de l’inflamrnation; il en a été ainsi surtout dans les cas do perforation intestinale. Dans les autres, les signes ont été beaucoup moins tranchés et faciles à confondre avec ceux d’affections différentes. Nous remarquons seulement : U que chez trois enfants les vomissements ont été persistants et très nombreux ; 2® que tous les malades, sauf un seul, ont eu une diarrhée très abondante; antérieure à l’inflammation, elle n’a pas été suspendue par elle. La marche de la maladie a été très variable: quatre fois la mort a été très rapide, la maladie ayant duré de quelques heures à deux jours ; dans un autre cas elle fut prolongée jusqu’au septième ; une fois , elle a atteint le vingt et unième , elle a dépassé ce terme chez un seul enfant ; dans d’autres cas nous n’avons pu connaître sa durée.

Pronostic. La péritonite a été évidemment la cause déterminante de la mort chez la plupart des malades dont nous parlons ici, mais elle n’a fait qu’avancer le terme fatal; les lésions qui existaient avant le début étant assez graves par elles-mêmes pour devoir entraîner une terminaison funeste dans un espace de temps peu éloigné.

Traitement. — Le traitement de la péritonite chez les tuberculeux ne s’éloigne pas de celui que nous avons tracé

ailleurs; il faut se guider dans l’emploi des moyens thérapeutiques :

1" Sur l’état des autres organes;

2" Sur l’âge et la forcé de l’enfant;

3“ Sur l’acuité des symptômes.

En thèse générale, nous pensons qu’on doit être très modéré dans l’emploi des émissions sanguines , et recourir principalement :

U Aux topiques calmants et aux bains;

2° Aux narcotiques donnés, soit à l’intérieur, soit en lavements;

3® Aux frictions mercurielles prescrites à petites doses.

PERITONITE CHRONIQUE SIMPLE, liï. PÉRITONITE CHRONIQUE SIMPLE.

La péritonite chronique peut exister indépendamment des tubercules péritonéaux. Ses caractères anatomiques, quand elle est limitée. à la région diaphragmatique, consistent dans des adhérences celluleuses plus ou moins intimes, mais d’ordinaire assez minces, et offrant tous les caractères des adhérences pleurales. Dans le cas contraire, où rinflammation péritonéale a envahi la séreuse qui revêt les circonvolutions, les anses intestinales adhèrent entre elles d’une manière intime, par un tissu cellulaire dense et serré. Les intestins s’énucléent avec une grande facilité ; en un mot, sauf l’absence des tubercules, l’aspect du péritoine offre une grande ressemblance avec celui que nous avons décrit précédemment. Les symptômes de cette forme de péritonite offrent aussi la plus grande analogie, comme le prouve le fait suivant qui remplacera la description générale que le trop petit nombre de nos observations nous empêche de donner.

Observation. -- Fille de douze ans. — Symptômes de péritonite tuberculeme des plus tranchés. — Deuæ jours avant la mort , signes de péritonite aiguë. — A V autopsie , phlegmasie simple ^ chronique et aigue du péritoine. — Tubercules dans les poumons.

Une tille de douze ans fut prise, environ six semaines avant son entrée à rhôpital , de vives douleurs abdominales ; le ventre augmenta de volume ; il survint un dévoiement abondant (8 à 10 selles) quotidiennes, quidiminua plus tard (3 à 4) , mais persista jusqu’à l’entrée. On provoqua à plusieurs reprises des vomissements avec Pipécacuanha. La soif était vive. Au bout de cinq semaines , il survint des sueurs abondantes la nuit, et, quelques jours plus tard, de Tœdème à l’extrémité inférieure gauche.

Lorsque nous vîmes l’enfant , l’amaigrissement était très considérable, la constitution chétive, la peau fine, un peu brune et rugueuse, les cheveux bruns , les yeux noirs , les cils longs. Lu un mot, l’habitude extérieure et le faciès étaient tout-à-fait semblables à celui des enfants phthisiques, — L’abdomen était uniformément développé, tendu, sans rénitence ni inégalités, très sonore, surtout à l’épigastre. On ne percevait pas de fluctuation ni de tumeur. Le ventre était douloureux dans la fosse iliaque droite principalement , la pression exagérait la doideur. La soif était vive ; le dévoiement abondant , l’appétit en partie conservé , la langue humide et naturelle.

La peau était un peu chaude ; le pouls à 100 , sans plénitude.

Au bout de cinq jours, nous constatâmes de la matité à la partie inférieure du ventre; la partie supérieure restait toujours très sonore ; la ten •

4)4 TUBERCULÎ^AriON DU PERlTOÎNE , ETC»

sioii était générale, et les veines abdominales développées, surtout da côté gauche.

Les jours suivants, il survint peu de changement dans l’état du ventre ; la douleur diminua, puis reprit sa première vivacité j on la perçut presque constamment dans la fosse iliaque , quelquefois aussi en même temps dans l’hypochondre gauche. Les autres symptômes abdominaux persistèrent ; la sonorité redevint générale. Le pouls était habituellement petit, de o2 à 100, la face très pâle ; les sueurs étaient très abondantes.

Vingt-sept jours après le premier examen , et environ deux mois et demi après le début, l’enfant fut prise de vives douleurs abdominales et thoraciques ; le pouls s’accéléra en conservant sa petitesse (128) ; la peau prit une chaleur anormale ; les douleurs abdominales étaient générales ; le ventre dans le même état que précédemment ; la langue rosée à sa pointe, humide ; le dévoiement toujours très abondant. Quelques heures après l’examen, l’enfant succomba; l’appétit avait été conservé jusque dans les derniers jours.

A V autopsie, — Le grand épiploon , uni à la paroi abdominale antérieure et aux intestins , était épais , d’un rouge vif; le foie , la rate , l’estomac et les intestins étaient tellement adhérents, qu^on ne pouvait les séparer, cette union avait lieu par un tissu cellulaire très serré. Le tissu sous-péritonéal des intestins était épaissi , mou , et avait une grande tentiance à se détacher de la séreuse , ou plutôt la membrane musculeuse semblait se dédoubler. Le diaphragme avait en partie disparu sans qu’on pût limiter l’étendue de la perforation. Nulle part il n’existait de tubercules ni de granulations. — Le bassin contenait une sérosité grise , trouble , et quelques particules de matières fécales.

Au niveau du point où le cæcum s’unit au colon , il existait une ouverture arrondie, de l’étendue d’une pièce de 30 sous, à bords irréguliers, comme déchiquetés , rouges et très mous, boursouflés, et renversés en dehors. Les trois tuniques étaient à peu près également ulcérées. L’ouverture correspondait à la partie antérieure du cœcmn , et se trouvait en contact avec l’épiploon. v

La membrane muqueuse de l’intestin grêle et du gros intestin n’offrait pas d’injection , mais elle était complètement ramollie ; nulle part il n’existait de tubercules ni de granulations.

Le poumon droit présentait à son sommet une dizaine de tubercules, la plupart crétacés ; il n’en existait que deux ou trois du côté gauche. — Le foie , très volumineux, avait subi à un médiocre degré la dégénérescence graisseuse.

Enfin, nous trouvâmes dans les poumons une pneumonie lobulaire double avec abcès, et dans les reins, une néphrite légère.

Remarques, — Nous attirerons à propos de ce fait l’attention de nos lecteurs sur les points suivants :

1“ Caractères anatomiques , — La péritonite était évidemment chronique, comme l’indiquait la marche des symptômes et l’état de la membrane péritonéale. Cette adhérence intime des