MÉNINGITE TUBERCULEUSE. {Hydrocéphalie aiguë des

auteurs. )

Art. S, — Tableau. — Tormes. — Marche. — I>urée.

INous décrirons ainsi la méningite tuberculeuse :

Une maladie cai actérisée anatomiquement : V par un dépôt de matière tubercuieuse dans les mailles de la ple-mère, se

MÉNINGITE. — TABLEÂU.f— FORMES. — MARCHE, etC. 493

présentant sous forme de granulations aplaties ou arrondies , disséminées en difierents points des hémisphères ou de la base, d’un volume variable entre un grain de semoule , ou une tête d’épingle, le plus souvent opalines ou blanclies, quelquefois grises , demi-transparentes , ordinairement isolées, quelquefois réunies ; dans des cas très rares, la granulation est la seule lésion méningée;

2® Par une inflammation caractérisée par une sécrétion de pus concret ou de fausses membranes, dans la pie-mère, qui est épaissie, jaunâtre ou verdâtre, friable, quelquefois adhérenie à la surface cérébrale Cette phlegmasie coïncide le plus souvent avec les gr.inulations tuberculeuses des méninge>*, dans des cas rares elle en est entièrement indépendante : elle occupe le plus ordinairement la base (1) ;

3" Par un état particulier de l’arachnoïde rendant cette membrane un peu giuiineuseou poisseuse au toucher;

4® Par un ramollissement des parties centrales du cerveau , blanc , crémeux , occupant , dans la grande majorité des cas, le septum lucidumM voûte à trois piliers, s’étendant rarement aux parois inferieures des ventricules ;

5^ Par un épanchement de sérosité dans les ventricules, variant de 60 à 120 grammes, quelquefois beaucoup plus considéi'able ;

6" Par un dépôt dans les autres organes de matière tuberculeuse, en général à un état peu avancé, ou bien ayant revêtu la forme aiguë.

Cette maladie, ainsi caractérisée anatomiquement, débute habituellement au milieu d’une santé en apparence parfaite, plus rarement à la suite d’une autre affection , et surtout de la tuberculisation contirmee , par de la céphalalgie , des vomissements, de la constipation, et une légère accélération du pouls; beaucoup plus rarement par de l’agitation ou du dédre. L’intelligence est conservée, les forces sont peu déprimées, l’appétit est diminué , la soif est médiocre; les vomissements sont peu nombreux, alimentaires ou bilieux, et ne durent guereau delà de deux à trois jours. Dans des cas très rares, ils peuvent se

(i) Sur 33 rn;dacles,27 fois nous avons trouvé réunis les tubercules ou les {granulations et la phle{»masie tle la pie-mère; 4 f<>is la méninjjite ne s’ac-

répéter pendant plusieurs semaines. La constipation persiste, ie pouls ne tarde pas à se ralentir , et en môme temps il devient irrégulier. L’enfant est grognon, abattu , triste ; de temps à autre, il grince des dents; il craint la lumière, et le regard est incertain, souvent étonné, par moments un peu fixe, et cet état du faciès contraste d’une manière remarquable avec la netteté de l’intelligence.

Puis lorsque la maladie fait des progrès, la respiration devient inégale, irrégulière, tantôt grande, tantôt petite, entrecoupée de profonds soupirs ou de bâillements prolongés. On observe une légère somnolence; le faciès offre assez souvent des alternatives de coloration et de pâleur; le regard exprime de plus en plus l’étonnement, l’indifférence ou l’égarement; souvent ce n’est qu’avec peine que les enfants entr’ouvrent les paupières, et souvent aussi le sourcil s'élève avant la paupière elle-même, qui n’est soulevée qu’à moitié. On voit le globe oculaire osciller et se diriger lentement en divers sens, comme s’il obéissait à une force plutôt mécanique que vitale. Parfois , aucun trait, aucune ride ne se dessine sur la peau du visage, qui ressemble , dans certains cas , à une figure de cire , et qui, saufde fréquentes alternatives de coloration et de pâleur, prend un aspect cadavéreux. Les paupières sont croùteuses à leur angle interne, les narines sèches ou pulvérulentes.

La langue reste humide, mais l’abdomen change de forme; les régions hypochondriaque et iliaque se dessinent; le ventre se déprime à sa partie centrale, et prend la forme d’un bateau ; la rétraction est quelquefois portée au point de permettre de sentir les battements de l’aorte sur la colonne vertébrale. La constipation cède aux purgatifs et non pas à la marche naturelle de la maladie , et le dévoiement s’établit.

Ces symptômes , soit isolés, soit réunis, durent un temps variable, puis apparaissent les phénomènes nerveux ; la somnolence augmente, ou bien il suivient du délire, de l’agitation, j.es petits malades poussent des cris aigus. Ce délire est plus souvent calme qu’agité. Il est très variable dans sa durée j d’ordinaire il ne dépasse pas deux à trois jours ; il est alors rem-

coinpa^nail cf aucune pixxtuction tubereivleuse de l’enccjrliale ; 3 fois les {granulations ou tuth'rcules meuin^^és u’avaieut déternaioé aucune pîde{{u)a- 5i('. Dans tous ces cas, les symptômes ont été à peu près identiques.

MÉNINGITE. — TABLEAU. — FOBMES. —MARCHE, etC. 495 placé par une augmentation de la somnolence ou par un véritable coma qui alterne avec lui. C’est aussi à cette époque • que surviennent une foule de symptômes nerveux qui indiquent une lésion de la motilité, et qui sont, par ordre de fréquence : la paralysie d’ordinaire partielle, la contracture des extrémités, la roideur du tronc, le serrement des mâchoires, la carpologie, les soubresauts des tendons , les convulsions. En môme temps, les pupilles sont dilatées, peu contractiles, tantôt également, tantôt l’une plus que l’autre; le globe oculaire a dévié de sa direction normale, et l’on observe un strabisme , tantôt divergent , tantôt convergent ; la sensibilité générale devient obtuse ; il en est de même, mais bien plus rarement, de celle des organes des sens. Alors aussi le pouls est petit et accéléré, la peau chaude, souvent couverte de sueurs, la respiration irrégulière, les selles et les urines involontaires; le coma devient permanent , et entin, la veille ouïe jour de la mort, la figure est violacée, couverte de sueurs, l’œil cave, le regard éteint , la cornée terne , le nez effilé, les narines sèches, le pouls de plus en plus petit, la respiration stertoreuse, accélérée. Tous ces phénomènes annoncent une mort prochaine, qui est quelquefois retardée d’un jour, ou bien hâtée par une attaque de convulsions.

Périodes. — La marche de la maladie, telle que nous venons de la décrire, est celle que la méningite suit le plus ordinairement. Nous avons indiqué l’évolution des symptômes à mesure qu’ils se développent, en rapprochant les uns des autres ceux qui se manifestent à peu près à la même époque; mais la réunion de ces symptômes offre tant de différences qu’il nous serait très difficile de préciser, d’une manière numérique, la durée de chacuîie des périodes qui constituent la maladie. Ce qui augmente encore la difficulté de la division en périodes, sur laquelle les auteurs sont loin d ôlre d’accord, c’est que la maladie est souvent intervertie dans sa marche. Ainsi, nous avons vu quelquefois le délire marquer le début; on ne peut donc pas caractériser constamment la première péi iode de la méningite par l’absence de symptômes nerveux. D’un autre côlé, on ne peut pas dire non plus que la maladie débute constamment par de la céphalalgie, delà constipation et des vomissements , et que ces trois symptômes constituent la première période, puisque, dans des cas très rares, il est vrai , mais qui cependant existent , il y a du dévoiement au début, alors môme

496 TUBERCULÎSAT, DES CEiMKES Î^EHVEÜX.

que lesenfarDs ne sont pas atîeinîs de phthisie intestinale (1). Mais, sauf ces exceptions, le tableau que nous avons tracé correspond à la forme que revêt la maladie dans la grande ma- . jorité des cas.

, Comme nous le disions tout-à-l’heure, les auteurs ne sont pas d’accord sur le nombre des périodes de la méningite.

Robert Whytt en admet trois : la première, caractérisée par de la perte de l’appétit, de la pâleur, de la fréquence du pouls, de l'ainaigi issemeîit, les voniissemeîUs, de la céphalalgie, de rabatiennnt, quelques grincements de dents-, la seconde, par le ralentissement et l’irrégularité du pouls, un commencement d’assoupissement , des plaintes, du délire, des cris; la iroisième , par l’accélération du pouls, la paralysie des paupières, la dilatation 'des pupilles, les convulsions, les soubresauts de tendons, les ( ontractures.

J.e docteur Senn, dans ses récherches sur la méningite aiguë, a conservé la division précédente. Sa description est un peu plus complète et en différé à quelques égards.

M. Guersant a aussi admis les trois périodes de Robert Whytt (2).

l,e docteur Rufz , dans sa Thèse (pag. 15), a critiqué la divisiois en trois périodes; il n’en admet (jue deux qu’il caractérise ainsi. Dans la première, céphal Igie, assoupissement légei’, sensibilité plus vive aux impressions extérieures, maintien des facultés intclleclueiles, vomissements, constipation , ralentissement du pouls. Dans la deuxième, assoupu-sement de plus en plus profond, obtusion des sens et de la sensibilité générale, coma, rigidité, accélération du pouls.

Le docteur Piet, dans sa Dissertation inaugurale, a critique aussi la division de Robert Whytt, sans donniT cependant de description générale et de diviston par périodes.

Si l’on veut en adopter une, celle de Robert Whytt noussem ble celle qui groupe le mieux les ditTérents phénomènes, bien que la distribution des symptômes dans chacune d’elles présente de nombreuses exceptions.

ri) Dans notre premier volume , p. 5 >.6 , nous avons avance (jiie nous ne roonaissions pas un seul exemple de dévoi meut survenu sponiancmerit dans le cours d’une méningite tuberculeuse. Depuis l’impression de ce volume , nous avons trouvé rpielques rares exceptions.

(2) Dictionnaire de médecine y t. XIX , p. 398.

Dans tous les cas que nous avons observés, la marche de la méningite a été continue. Quelques symptômes ont bien otfert, à une certaine période de la maladie, une rémission assez prononcée, mais jamais cette rémission n’a porté sur V ensemble. Ainsi nous avons vu le calme et le retour complet de Tintelligence succéder au délire, et même au coma, et l’apparence de la santé à la maladie. Mais dans ces cas , le pouls conservait son irrégularité, l’abdomen sa tendance à la contraction, le regard son expression d’étonnement ou sa fixité. En présence de pa^ reils symptômes, nous n’avons pas hésité à persister dans le diagnostic et le pronostic que nous avions primitivement portés.

M. Guersant a signalé la possibilité de la suspension complète de tous les phénomènes morbides au début de la seconde période. Mais est-il bien certain que dans les cas de ce genre le pouls n’avait pas conservé son irrégularité , et le regard son expression d’étonnement et sa fixité?

Durée. — En éliminant de notre description les cas de méningite latente que nous avons rejetés dans une autre section , il nous est assez facile de déterminer la durée de la méningite régulière. Nous n’avons pas vu la mort survenir avant le septième jour. La durée la plus habituelle est de 11 à 20 jours. Cependant assez souvent nous avons vu la maladie persister après ce terme , jusques au-delà de 40 jours , et môme jusqu’à deux mois. Nous devons dire que, dans ce dernier cas, nous avons fait dater l’époque du début de la maladie du jour où ont paru les vomissements , qui se sont répétés au-delà de six semaines avant l’apparition des phénomènes nerveux (1).

(i) Durée de la méningite tul>erculeuse chez 28 malades :

y jours.

. . I fois.

20 jours. .

. I fois.

9 jours. .

23 jours. .

1 1 jours.

24 jours. .

1 2 jours.

26 jours. .

1 3 jours.

27 jours. .

1 5 jours.

29 jours. .

1 6 jours.

37 jours..

1 ^ jours.

44 jours. .

1 8 jours.

60 jours. .

19 jours. .

67 jours .

Ce tableau ne concorde pas entièrement avec celui donné par M. Green,

ÏU. 3^

Différents accidents peuvent abréger d’une manière sensible la durée de la maladie; nous voulons parler des convulsions terminales, et-de différentes complications qui surviennent à une époque variable, telles que l’entérite, la pneumonie, etc.

Formes de la méningite. — La méningite se prête moins que beaucoup d’autres affeclions à une division en formes distinctes. On pourrait sans doute séparer celle qui prend naissance au milieu de toutes les apparences d’une santé parfaite, de celle qui succède à une autre maladie tuberculeuse ou non ; on aurait ainsi une forme primitive et une forme secondaire. Mais cette division nous a semblé peu applicable à la méningite, parce que celle qui naît à la suite d’une maladie non tubercuieuse et qui revêt le type secondaire aigu , ne diffère pas sensiblement de celle qui est primitive. D’un autre côté, la méningite secondaire à la tuberculisation avancée des autres organes que l’encépbale est d’ordinaire latente, aussi bien que le dépôt du produit accidentel dans le cerveau lui-même, et nous avons préféré ranger ces affections dans une seule catégorie pour en faire une étude spéciale.

Bien que nous ne voulions pas établir d’autres formes symptomatiques que celle décrite dans ce chapitre, nous devons rappeler cependant que plusieurs auteurs ont admis d’autres divisions que les nôtres.

Ainsi quelques pathologistes ont signalé une période dite de prodromes ( Vcrboten des Allemands) , qui précède l’état aigu d’un temps variable , et qui consiste dans des désirs fantasques , de l’indifférence, du mal-en-train, de la somnolence, des vertiges, une démarche incertaine, de la diplopie, de l’irrégularité du pouls, etc.

On a été plus loin encore, et l’on a cru trouver des signes qui indiquaient la prédisposition à prendre la maladie.

D’après Formey , ces symptômes seraient: 1° une éruption cutanée, tine, petite, sèche, n’altérant pas la couleur de l’épiderme ; 2® les urines troubles ressemblant à du petit-lait; 3® la mauvaise humeur, la marche vacillante, les nausées, les vomissements, les selles vertes et liquides, puis la sensibilité de la rétine , le larmoiement, etc.

M. Green a rattaché tous les symptômes précurseurs à la

(i) Bibl. méd..) t. XXXIV, p, 3o5.

méningite chronique. Cette opinion nous semble assez probable, bien que nous n'en ayons pas la démonstration positive.

Quelques auteurs considérant que l’on retrouve dans l’hydrocéphalie aiguë des symptômes gastriques, inflammatoires et nerveux , ont proposé la division en méningite à formes gastrique, inflammatoire et nerveuse. D’autres encore ont distingué deux variétés principales , le forme gastrique et la forme inflammatoire. D’autres ont établi leurs distinctions d’après le siège présumé de Taffection , suivant que l’épanchement occupe la pie-mère, la grande cavité de l’arachnoïde ou les ventricules. On comprend que nous ne devions pas nous arrêter sur de pareilles distinctions, qui , à notre point de vue, n’ont aucune valeur, puisque nous considérons l’épanchement comme un épiphénomène de la méningite.

M. Green a divisé la méningite en chronique et aiguë , et il a sous-divisé cette dernière en apyrétique ( nerveuse des Allemands J et inflammatoire, celle-ci se rapprochant de la fièvre typhoïde. Nous ne comprenons pas la nécessité de cette division.

M. Guersant distingue la méningite tuberculeuse en régulière et iriégulière ; la première, suivant la marche que nous avons signalée ci-dessus^ la seconde est celle que M. Green a décrite le premier sous le nom de chronique.

Art, II. — Symptômes.

I. Circulation. — Nous commençiins l’étude des symptômes de la méningite par les troubles physiologiques de l’appareil circulatoire, les modifications du pouls étant peut-être, de tous les signes qui peuvent mettre sur la voie du diagnostic de l’affection cérébrale , celui qui a la plus haute importance.

Les auteurs sont loin d’être d’accord sur un grand nombre de points relatifs à l’histoire du pouls dans la méningite; les uns veulent qu’il soit fréquent dès le début, d’autres à la fin seulement; les uns le disent régulier, d’autres irrégulier.

Robert Whytt est celui de tous les pathologistes qui nous semble avoir le mieux précisé les caractères du pouls; et nous, qui écrivons plus de soixante-dix ans après lui , et qui procédons avec toute la rigueur de la méthode analytique, nous ne ferons, sauf quelques légères modifications, que confirmer les résultats auxquels l’avait conduit son remarquable talent d’observation.

Lorsque la méningite débute dans le cours d’une bonne santé, ou du moins chez un enfant qui paraît bien portant, le pouls est en général accéléré au début; du moins les renseignements que nous fournissent les parents nous apprennent que leurs enfants ont été pris de fièvre; et bien que ce mot n’indique pas le nombre des pulsations, il implique cependant presque nécessairement l’apparition de phénomènes qui coïncident avec l’accélération du pouls. INous partageons donc sur ce point l’opinion de M. Guersant.

Pvobert Whytt prétend que le pouls bat au début 130, 140, 160 fois par minute. D’après M. Green, ce chiffre serait trop élevé.

Dans quelques cas où la méningite a débuté pendant le cours d’une tuberculisation confirmée, nous avons vu le pouls conserver sa fréquence ou s’abaisser subitement du jour au lendemain.

L’accélération est de courte durée , et au bout de peu de jours le pouls ne tarde pas , soit à offrir le nombre normal de ses pulsations, soit meme à tomber au-dessous ; cette diminution persiste pendant un temps variable, mais en rapport avec la durée de la maladie, en sorte que si le pouls ne bat que 60, 80, 90, on peut être sur que la maladie se prolongera encore quelques jours. Mais à partir du moment où survient de nouveau l’accélération , on doit regarder la terminaison fatale comme proche , dans des limites qui varient entre deux et trois jours , et dans quelques cas exceptionnels entre cinq et six.

Nous ne parlons pas ici des méningites qui surviennent chez des enfants dont le pouls est déjà accéléré ou qui sont ellesmêmes compliquées par une maladie aiguë; car dans des cas de cette nature il se peut que le pouls reste accéléré pendant tout le cours de la maladie, ou commence à devenir plus fréquent à l’époque qui correspond précisément à celle du développement de la complication. Dans des cas de cette espèce nous avons vu des pneumonies, des bronchites, des entérocolites, déterminer une réaction fébrile intense plus de quinze jours avant la mort.

Quand le pouls commence à s’accélérer, il bat en général de 112 à 120; si l’accélération a lieu le jour de la mort seulement, elle est plus considérable ( 140, 160). Dans le cas où le nombre des battements artériels s’accroît à une époque assez éloignée

MÊININGITE. ~ SYMPTOMES. ÔOl

de la terminaison fatale, il y a progression croissante jusqu’au moment où elle arrive- La vitesse du pouls est alors presque incalculable; nous avons compté jusqu’à 192 et 200 pulsations la veille ou le jour de la mort.

L’accélération et le ralentissement du pouls ne sont pas les signes les plus importants que l’on puisse tirer de son exploration ; la régularité de ses battements réclame une attention toute particulière. Chez presque tous jes malades le pouls est irrégulier, mais cette irrégularité ne se montre pas toujours à la même époque. Elle coïncide constamment avec le ralentissement ; cette remarque avait déjà été faite par Robert Whytt.

Pour bien constater l’irrégularité du pouls, il ne suffit pas de le compter une fois par jour, mais il faut revenir à plusieurs reprises sur cette exploration.

L’irrégularité du pouls offre différents types; le plus souvent les pulsations sont inégales en force et en vitesse. Une pulsation forte est suivie d’une pulsation faible qui , par sa petitesse , échappe même quelquefois complètement au toucher. Dans d’autres cas plus rares, il y a une véritable intermittence qui se montre toutes les 5, 6 et 9 pulsations; d’autres fois cette intermittence n’a rien de régulier, mais le nombre des pulsations, dans chaque quart de minute, offre les plus grandes différences, de façon à ce que le pouls batte quelquefois 60, et un instant après, 100. Robert Whytt a noté un fait que nous avons aussi observé, savoir: que le pouls peut, d’un jour à l’autre, offrir des différences énormes dans son accélération.

L’irrégularité persiste en général pendant presque toute la période de ralentissement. A partir du moment où l’accélération se prononce, le pouls devient très petit. Le jour, quelquefois même la veille de la mort, il est insensible.

En résumé, le pouls est :

Médiocrement accéléré au début;

Il est irrégulier, avec ou sans ralentissement, à la période moyenne;

Il est très accéléré et petit la veille , le jour même de la mort , rarement quelques jours avant.

Les complications fébriles , antérieures ou postérieures à la méningite, influent sur la fréquence , mais non sur la régularité du pouls.

On comprendra que nous ayons tant insisté sur les caractère du pouls , lorsque nous aurons dit que, sur un nombre con-

sidérable d’observations de toute espèce de maladies simples ou compliquées, aiguës ou chroniques, nous n’avons guère trouvé à la fois le pouls irrégulier et ralenti d’une manière permanente que dans les affections tuberculo-inflammatoires du cerveau et de ses dépendances.

Nous nous réservons toutefois de citer au chapitre diagnostic les exceptions à cette règle.

La chaleur débute eq général en même temps que l’accélération du pouls. M. Guersant a noté au début des horripilations, de légers frissons.

Pendant la période de ralentissement, la chaleur offre les plus grandes différences : elle est tantôt vive, tantôt peu intense. En même temps que le pouls reprend de la fréquence , elle augmente d’ordinaire. Cependant souvent l’accélération du pouls précède la chaleur. Très rarement la chaleur ne s’élève pas à l’époque où le nombre des pulsations augmente.

On retrouve dans les irrégularités de la température de la peau un caractère qui concorde avec ceux fournis par l’exploration du pouls, et qui semble indiquer que l’élément fébrile est accessoire dans la méningite. Il est probable que les modifications de la circulation sont bien plus dans la dépendance des changements profonds survenus dans l’innervation, qu’ils ne sont l’indice d’une réaction générale. Ce qui tend à le prouver, c’est que le pouls n’a jamais le caractère fébrile; il n’est pas fort, plein, résistant, comme dans d’autres maladies aiguës. Nous ne pouvons mieux faire que de citer l’opinion de Robert Whytt :

« Quand le pouls est lent dans cette maladie , il est toujours » plus ou moins irrégulier . Cela dépend de l’état des nerfs du cœur >• qui se trouvent privés d’une partie de leur action ; de là le >» défaut de mouvement, d’énergie et de régularité qui se mani- » feste dans cet organe. »

Coloration de la face. — Le plus souvent on note de la pâleur, quelquefois des alternatives de pâleur et de coloration. Les joues prennent une teinte rose qui devient de plus en plus vive, quand on adresse la parole aux jeunes malades, quand on cherche à fixer leur attention, ou qu’on les remue un peu vivement pour les tirer du demi-sommeil dans lequel ils sont souvent plongés.

Lorsque la maladie fait des progrès , et aux approches de la mort , la face prend souvent une teinte violette, très prononcée au niveau des pommettes. Cette coloration est due au dévelop-

pement des capillaires veineux de la peau du visage; elle s’accompagne quelquefois de sueurs très abondantes ; elle est d’un mauvais augure.

Sueurs. — Les sueurs que nous avons constatées chez un cinquième de nos malades sont abondantes , souvent générales , mais ordinairement plus prononcées à la face que partout ailleurs. Ce symptôme survient presque toujours à une époque assez rapprochée de la terminaison fatale, trois ou quatre jours avant la mort. Il n’y a pas en général de rapport entre les sueurs et l’intensité de la chaleur ; mais , vu l’époque à laquelle elles se montrent, elles coïncident presque toujoursavec l’accélération, la petitesse du pouls, et , comme nous l’avons dit tout-à-l’heure, avec l’aspect violacé de la face. Elles ne sont pas continues, en ce sens qu’elles ne durent pas toute la journée.

Respiration. — Les caractères des mouvements inspiratoires , leur nombre et leur comparaison avec les signes fournis par le pouls, nous conduisent à des résultats diagnostiques utiles.

Le plus souvent la respiration est inégale , c’est-à-dire que les inspirations sont accélérées ou ralenties , égaies ou inégales, petites ou grandes. Quelquefois elles sont interrompues par de grands soupirs ou par des bâillements prolongés ; d’autres fois , il y a une suspension momentanée dans les mouvements respiratoires: l’enfant semble oublier de respirer. Nous n’a Vous jamais vu la respiration rester régulière pendant tout le coursdela maladie ; l’époque à laquelle on observe son irrégularité est variable; cependant c’est ordinairement de 1 à 6 ou 7 jours avant la mort qu’elle se prononce. Une fois que ce symptôme s’est manifesté , il persiste presque toujours jusqu’à la terminaison fatale.

A une époque de la maladie très voisine de la mort, la respiration prend d’autres caractères qui ne diffèrent pas d’une manière sensible de ceux qu’on observe dans d’autres alTections : ainsi nous l’avons notée soufflante, râlante , stertoreuse, soulevant le tronc et la tête , etc.

Dans la grande majorité des cas, le nombre des mouvements inspiratoires est peu considérable. Cette règle est constante depuis le début de la maladie jusqu’à une époque voisine de la terminaison fatale. Pendant toute cette période, la respiration ne s’élève pas au-delà de 20 à 28 (nous ne parlons évidemment ici que des cas où il n’y a pas de complication pulmonaire). Nous avons vu la respiration, primitivement accélérée par le fait d’une maladie antérieure, tomber subitement à l’époque du

début de la méningite. Chez un sixième de nos malades, la respiration a été lente ou normale pendant tout le cours de la maladie ; le chiffre maximum de Taccélération a été de 60, Quand la respiration s’est accélérée plusieurs jours avant la mort , la progression a été constante, 32, 36, 44, etc.

Si nous comparons l’état du pouls à celui de la respiration, nous ne pouvons arriver à aucune conclusion générale. Ainsi nous voyons chez un de nos malades le ralentissement du pouls et de la respiration survenir simultanément ; chez d’autres, la marche de ces deux symptômes être proportionnelle; ainsi 20 à 26 inspirations correspondre à 60 et 70 pulsations , tandis que chez d’autres il n’y a aucun rapport.

A une époque voisine de la mort, le pouls et la respiration s’accélèrent souvent; cependant cette accélération ne concorde pas toujours très exactement , le nombre des pulsations étant d’ordinaire ( toute proportion gardée ) supérieur à celui des inspirations. La proposition insérée dans la thèse du docteur Piet sur la disproportion entre le nombre des pulsations et des inspirations est donc parfaitement exacte, quand on l’applique à la dernière période de la maladie.

En outre, l’irrégularité du pouls coïncide d’ordinaire avec celle de la respiration ; nous devons en excepter les cas où la respiration n’est accélérée à aucune époque de la maladie.

TII. Fonctions digestives. — Les symptômes tirés des troubles des fonctions digestives ne sont pas moins importants que ceux que nous venons de passer en revue. Disons d’abord quelques mots de l’appétit , de la soif, de l’aspect des dents, des gencives et de la langue, et nous passerons ensuite à l’étude bien plus importante des vomissements , des évacuations alvines et de la configuration de l’abdomen.

Appétit. — Rarement l’appétitest complètement perdu depuis le premier jour jusqu’à la terminaison de la maladie. D’ordinaire, au début, il est seulement diminué; plus tard, il disparaît d’habitude, tout en offrant cependant des intermittences.

Soif. — Rarement la soif est vive les premiers jours : c’est d’ordinaire à partir du septième au huitième jour qu’on observe ce symptôme ; son intensité n’est jamais portée à un très haut degré; elle n’est pas comparable à ce qu’elle est dans les affections pulmonaires. Ce peu d’intensité de la soif confirme ce que nous avons dit ci-dessus sur le peu d’intensité de la réaction fébrile dans la méningite.

MENINGITE. — SYMPTOMES- Ô0.5

Dents. — Dans la grande majorité des cas, elles sont humides; leur sécheresse quand elle existe, coïncide avec celle de la langue.

Les gencives sont presque toujours humides. Elles offrent souvent un petit liseré blanc à leur bord libre. Une seule fois nous les avons vues rouges et boursouflées à partir du vingt et unième jour; chez ce même enfant, le vingt-troisième, la pression en faisait découler une certaine quantité de sang. Ce malade avait été traité par le mercure. Nous avons observé une lésion analogue chez un autre enfant qui n’avait pas pris de calomel.

Langue. — La langue est humide au début. Dans des cas rares, elle devient sèche à une époque en général distante de la mort, de un à quatre jours. Nous avons vu très rarement la langue être brunâtre, râpeuse au centre; rarement au.ssi elle est parfaitement nette pendant toute la durée de la maladie. Le plus souvent elle est blanchâtre ou jaunâtre au centre, rouge ou rosée à la pointe et au pourtour, aspect qu’elle offre dans une infinité de maladies différentes.

Gorge, haleine. — L’haleine est quelquefois fétide, mais cette fétidité doit être attribuée au traitement mercuriel. Ce symptôme, lorsqu’il existe, paraît à une époque avancée de la maladie.

Vomissements. — Tous les auteurs, depuis Robert Whytt, sont unanimes sur la valeur des vomissements comme signe indicateur d’une méningite. Le fait est si bien connu, qu’il est notoire dans le monde qu’un enfant qui est pris spontanément de vomissements est sous le coup d’une fièvre cérébrale. Les résultats auxquels nous sommes arrivés sont confirmatifs de ceux de nos prédécesseurs.

Dans la grande majorité des cas, les vomissements apparaissent au début, le plus ordinairement le premier jour, quelquefois le second et le troisième? bien rarement à une époque plus avancée. D’ordinaire ils ne durent pas plus de deux à trois jours. Cependant cette règle n'est pas sans exceptions assez nombreuses; ainsi nous citerons l’observation de trois malades, dont le premier eut des vomissements continus pendant treize jours, et les deux autres pendant près de deux mois. Chez l’un de ces deux derniers , les vomissements alternèrent avec des crises de céphalalgie intense.

Leur nature est variable: tantôt les enfants rejettent les ali-

ments et les boissons qu’ils viennent de prendre, tantôt les vomissements sont purement bilieux ; d’ordinaire il n’y en a que deux ou trois par jour; une fois qu’ils ont cessé , il est fort rare de les voir reparaître.

Robert AVhytt attribue avec raison la disposition à vomir « au » dérangement du cerveau, avec lequel l’estomac sympathise » tellement, que dans les plaies de tète où le cerveau se trouve «lésé, il se manifeste presque toujours des vomissements. »

M. Piet a parfaitement résumé la valeur des vomissements de la méningite en disant : « Si chez un enfant vacciné ou qui a eu la petite- vérole, chez un enfant qui digère bien et n'a pas de bronchite ou de coqueluche, il survient des vomissements simples ou bilieux, accompagnés ou précédés de céphalalgie plus ou moins ancienne, il y a tout lieu de craindre l’invasion prochaine d’une méningite aiguë, surtout quand le sujet est tuberculeux. »

Evacuations alvines. — Si, comme nous venons de le dire, les vomissements ont une grande valeur comme signe indicateur du développement d’une méningite, elle est bien plus grande encore quand ils sont joints à la constipation.

La constipation est un symptôme fréquent, mais non constant; elle existe environ dans les ti^ois quarts des cas au début (1), d’autres fois elle survient un peu plus tard , précédée de selles normales, et beaucoup plus rarement de dévoiement.

La méningite pouvant survenir dans le cours d’une tuberculisation déjà avancée et chez des sujets dont la diarrhée abondante est liée à des ulcérations intestinales nombreuses, a quelquefois pour effet de suspendre le dévoiement^ mais cet effet n’est souvent que momeritané, et la diarrhée, suspendue quelques jours, reprend ensuile son intensité première.

La constipation est le plus souvent opiniâtre et persiste malgré des purgatifs administrés pendant plusieurs jours; d’autres fois elle cède promptement, et alors elle est remplacée par un dévoiement verdâtre plus ou moins abondant. Presque tous nos malades ont fini par avoir de la diarrhée à une époque variable, sept à douze jours après le début.

Après avoir cité la règle , nous devons parler des exceptions. Nous avons vu une fois les selles rester normales pendant toute

(i) Celte pi'opoitiui) s'élol^^iie de celle indiquée pai' .MM. Piet et Gerhard, qui ont observé la cotrstipation : run 29/30, l’autre 28/29.

MENINGITE. — SYMPTOMES. Ô07

la maladie, et un autre de nos malades eut du dévoiement depuis le début jusqu’à la mort; nous trouvâmes pour l’expliquer un léger ramollissement des deux intestins et trois petites ulcérations. MM. Gerhard , Piet et Green ont cité des faits assez nombreux de suppression du dévoiement par le développement d’une méningite.

Forme de Vabdomen. — Les vomissements et la constipation, seuls ou réunis, nous ont déjà été très utiles dans le diagnostic de la méningite : nous attacherons une importance un peu moindre à la forme du ventre , dont l’étude réclame cependant quelque attention.

A une certaine période, la configuration normale de l’abdomen change, ses parois s’affaissent, se creusent, se rapprochent de la colonne vertébrale, se rétractent. Cette rétraction est, quoi qu’on en ait dit, un symptôme presque constant, et qui, en outre, ne dépend pas de ta constipation, puisqu’il survient souvent à une époque où le dévoiement l’a remplacée.

Il doit , ce nous semble , être attribué , non pas à la contraction des muscles droits, mais à la rétraction des intestins, qui sont comme ratatinés et revenus sur eux-mêmes, les parois abdominales suivant nécessairement l’augmentation ou la diminution de volume des organes qu’elles protègent.

A partir du moment où les parois du ventre commencent à se rétracter, ce phénomène va toujours en augmentant jusqu’à la mort. La rétraction ne se prononce guère avant le sixième jour de la maladie ; une seule fois elle a débuté le deuxième jour ; d’autres fois, c’est à une époque plus avan- cée, du neuvième au douzième jour.

L’apparition de la rétraction est plus en rapport avec l’époque de la mort qu’avec celle du début: ainsi , nous l’avons observée au moins six jours avant la mort, quelquefois cinq, d’autres fois seulement deux ; elle offre, du reste, différents degrés. D’abord légère, elle ne se révèle que par une saillie à peine marquée, du rebord des fausses côtes et des os du bassin, et une dépression de la partie moyenne de l’abdomen; dans un degré plus avancé, l’incurvation augmente, la paroi antérieure se rapproche de la colonne vertébrale. Le ventre prend alors cette forme que l’on a comparée à celle d’un bateau , et par une pression môme légère, on sent les battements de l’aorte au niveau de la colonne vertébrale. En outre les muscles de la pa-

roi antérieure se contractent quelquefois fortement, alors l’abdomen acquiert une dureté considérable.

Bien que nous attachions moins d’importance à la rétraction de l’abdomen qu’à la constipation et aux vomissements qui la précèdent presque toujours , nous la regardons cependant comme un signe précieux qui peut être d’une grande utilité dans des cas douteux. C’est presque exclusivement dans les affections cérébrales que nous avons observé ce symptôme.

Douleurs abdominales. — Les douleurs de ventre se montrent à des époques différentes, mais presque jamais au début ^ elles ne sont pas en général très vives, leur siège est variable , la pression lesaugmente. Deux fois seulement l’état delà muqueuse intestinale n’a pas pu rendre compte des douleurs^ dans les autres nous avons noté, soit une inflammation aiguë de l’intestin grêle ou du gros intestin, soit des ulcérations intestinales plus ou moins nombreuses. Observons enfin que nous n’avons jamais senti la rate déborder les côtes, et que trois fois seulement nous avons constaté un léger gargouillement.

La série de symptômes que nous venons d’étudier appartient surtout à la partie du diagnostic la plus difficile à établir; celle du début. Ceux que nous allons passer en revue maintenant, sauf quelques exceptions (céphalalgie, étude du faciès, etc.), sont observés à une période de la méningite où le diagnostic n’est plus douteux.

Habitude extérieure, etc. — Ledécubitus n’est pas constamment le môrqe; très rarement il est dorsal pendant toute la durée de la maladie. Dans les autres cas, il est tantôt latéral , tantôt dorsal; les enfants aiment à changer de position; ils restent rarement immobiles à la même place. Quand ils sont couchés sur le côté, ils fléchissent souvent les cuisses sur l’abdomen et les jambes sur les cuisses. Ils restent ainsi accroupis, et pous sent des cris et des gémissements quand on veut les faire mettre sur le dos. La facilité avec laquelle le déplacement s’exécute prouve que, dans la méningite, les forces sont loin d’être complètement abolies. C’est ce que démontre, du reste, d’une manière positive, l’examen des faits.

Les premiers temps, les enfants ne sont pas en général alités; nous avons même vu un garçon de neuf ans venir à pied à l’hôpital, au douzième jour de sa maladie. Cependant, au bout d’un certain nombre de jours, les forces commencent

à se déprimer, et cette dépression va en augmentant jusqu’à la mort.

Fades. — Nous n’avons jamais observé de trait qui fût spécial à la méningite ; nous avons quelquefois noté le trait nasal , et quelquefois aussi l’intersurcilier , et cependant le faciès , dans cette affection, est caractéristique. Nous ne reviendrons pas sur le tableau que nous en avons donné ailleurs { page 494j.

Les distinctions que nous avons établies paraîtront peut être minutieuses; mais il nous suffit de rappeler qu’il nous est arrivé quelquefois de diagnostiquer une méningite sur l’expression seule du regard, pour que l’on comprenne l’importance que nous avons dû attacher à la description du faciès.

Vépisiaxîs est fort rare dans la méningite : une seule fois nous l’avons observée au début. Dans un autre cas , nous l’avons vue se reproduire abondante le dixième jour; dans un autre , les vingt-troisième et vingt-quatrième jour.

Fonctions cérébrales . — Céphalalgie. — La céphalalgie est un symptôme constant. Nous l’avons notée toutes les fois que l’âge du sujet nous a permis de nous assurer de son existence. Lorsque les moyens d’expression de nos jeunes malades ne nous ont pas permis de la reconnaître d’une manière positive , nous l’avons souvent soupçonnée envoyant les enfants prendre leur tête entre leurs mains, et l’appuyer fortement, ou bien porter leurs mains tantôt en avant, tantôt en arrière, tantôt sur les côtés de leur tête.

La céphalalgie est un symptôme du début. Dans la très grande majorité des cas, elle paraît le premier jour, rarement le second , bien plus rarement encore à une époque plus avancée. Nous citerons comme cas tout-à-fait exceptionnels deux observations dans lesquelles la céphalalgie a été notée une fois le dixième jour , une autre fois le vingt-quatrième seulement.

Toutes les fois que nous avons pu nous assurer de son siège , nous avons noté qu’elle était frontale. Quelquefois les enfants indiquent eux-mêmes avec la main le point le plus douloureux.

La céphalalgie est le plus souvent vive : les enfants s’en plaignent spontanément; elle est accompagnée de cris. Nous n’avons jamais pu nous assurer de ses caractères et savoir s’ils consistaient dans des battements, dans des élancements , etc.

La céphalalgie a duré en général pendant toute la première période, c’est-à-dire avant l’apparition du délire ou du coma. Pendant cette dernière époque, il est impossible de s’assurer de

son existence. En résumé, nous l’avons vue persister de six à douze jours, et sa durée a été en rapport assez exact avec celle de la maladie, c’est-à-dire que dans les cas où elle durait six jours, la méningite se prolongeait jusqu’au neuvième, et quand elle atteignait le douzième, la terminaison fatale n’arrivait guère que le dix- neuvième.

Dans un cas, sa durée a été aussi longue que celle de la maladie; mais il est vrai de dire que, chez cet enfant, le jour même de la mort, la connaissance était encore conservée, bien que quatre jours avant, il eût eu du délire pendant un seul jour. Chez un autre enfant , la céphalalgie se montra par accès, revenant d’abord tous les huit jours, puis plus fréquemment, et accompagnée de vomissements. Ces accès durèrent pendant près de deux mois.

Troubles de V intelligence. — On serait peut-être tenté de croire que les troubles de l’intelligence sont constants dans la méningite; il semblerait que les premiers symptômes d’une affection cérébrale doivent consister dans la réaction de l’organe qui est le siège de cette maladie. Ces idées rationnelles et préconçues sont en désaccord complet avec les résultats de l’observation. Nous ne saurions trop insister sur ce point, il est capital dans l’histoire de la méningite. Que de fois nous avons vu des enfants qui jouissaient de toute la plénitude de leur intelligence, nous rendaient un compte circonstancié de leur état, et dont les réponses étaient souvent remarquables par leur finesse et leur à-propos, être déjà atteinls des symptômes qui ne nous permettaient pas de conserver le plus léger doute sur la nature de leur maladie ! Nous étions obligés de porter un pronostic de mort, lorsque rien en apparence n’annonçait, nous ne dirons pas l’existence , mais l’imminence d’une maladie grave.

Il faut aussi être prévenu que les désordres de l’intelligence sont souvent peu prononcés, éphémères, et que dans l’intervalle l’enfant recouvre toute sa raison. Il ne faut pas ignorer non plus qu’à des symptômes nerveux de la plus haute gravité, succède souvent un état de calme trompeur qui abuse celui qui est chargé de donner des soins aux jeunes malades et ceux qui fentourent.

En général, l’intelligence reste parfaitement nette les premiers jours de la maladie; et si à cette époque il y a déjà perversion des facultés intellectuelles, les signes auxquels on peut la

reconnaître sont tellement légers et si peu caractéristiques , qu’il est bien difficile de porter un diagnostic précis, si l’on manque d’autres symptômes plus positifs.

Voici ce que nous avons observé en pareil cas : un peu de lenteur dans les réponses, de l’abattement, de la tendance à la somnolence, des changements dans le caractère, de l’irascibilité, comme on en observe dans toutes les maladies des enfants. Le symptôme auquel nous attachons le plus de valeur est l’expression du visage et surtout le regard , qui à cette période exprime déjà l’étonnement ou bien l’indifférence à un haut degré. Plus tard surviennent des troubles de l’intelligence beaucoup plus appréciables.

Chez un cinquième de nos malades seulement, il y a eu dès le début perversion des facultés intellectuelles.

Ainsi , un garçon de six ans et demi , dont la maladie débuta sous nos nos yeux , est pris subilement de cris et d’agitation ; la connaissance est conservée ; mais il se plaint sans cesse , et l’on a grand’ peine à l’examiner. Deux autres enfants, l'un de trois ans, l’autre de huit ans et demi, eurent le premier jour des cris , de l’agitation , et même un délire agité , etc.

Lorsque le délire n’existe pas au début, il survient à des époques très différentes, du cinquième au vingt-cinquième jour.

Il offre de très grandes différences dans son intensité. J 1 n’est nullement exact d’ériger en règle générale, comme on l’a fait, que le délire dans la méningite est toujours calme. Un tiers de nos malades a eu un délire intense, accompagné de cris, d’agitation, de changements fréquents déposition. Chez un garçon de huit ans, l'intensité du délire était extrême : on ne pouvait examiner l’enfant qu’avec la plus grande difficulté.

Nous devons dire toutefois que rarement le délire se maintient à un très haut degré d’intensité pendant plusieurs jours de suite,- et ce n’est guère que pendant un jour ou deux au plus qu’il prend ce caractère.

Dans les cas où le délire est calme, les enfants marmotent quelques mots mal articulés. Les réponses sont incertaines.

Une fille de cinq ans n’a eu de délire à aucune époque de la maladie.

Ce symptôme a-t-il été en rapport avec les lésions cérébrales? sa nature, son intensité, sa durée, ont-elles été influencées par la nature, l’intensité, le siège des lésions? Pour arriver à la solution de cette question, nous avons tracé un tableau comprenant

l’étude des granulations et celle de l’inflammation, et nous avons comparé chacune de ces lésions au délire. De cette comparaison il est résulté pour nous qu’il n’y a aucun rapport entre l’intensité de la phlegmasie , le nombre des tubercules , ou le siège de ces lésions , et le délire.

Chez une fille de cinq ans , nous avons noté une inflammation très intense de la base, un épanchement ventriculaire abondant et un ramollissement des parties centrales , et la maladie avait fourni tout son cours , sans qu’à aucune époque on eût observé de délire ; tandis que chez un enfant de trois ans , les cinq premiers jours il y avait eu beaucoup de cris et d’agitation , et cependant la pie-mère n’offrait pas traces d’inflammation.

Le délire n’a pas été plus intense dans les cas où l’inflammation était très étendue que dans ceux où elle était limitée. Nous ne pouvons non plus tirer aucune induction du siège de l’inflammation pour expiliquer la forme du délire , puisque cette phlegmasie occupait presque toujours la base , que le délire fut intense ou léger.

L’agitation, le délire, les cris étaient quelquefois précédés ou suivis de somnolence et de coma.

On s’étonnera peut-être que nous n’entrions pas dans des détails circonstanciés sur'les cris dit hydrencéphaliques , dont on a attribué la première indication à Coindet, tandis qu’en réalité ils avaient déjà été signalés par Robert Whytt^ mais ils nous ont semblé plus rares et moins spéciaux à la méningite qu’on ne l’a avancé.

Ce sont, d’après le docteur Piet, des cris ou criailleries traînantes qui semblent sortir de la tête, cris qui échappent automatiquement au milieu d’un calme complet.

Somnolence^ coma. — Envisagés d’une manière absolue, la somnolence et le coma sont des symptômes que l’on observe très fréquemment dans la méningite ; nous ne les avons vus manquer que trois fois. Nous avons dit que quelquefois au début il y avait un peu de somnolence ou plutôt d’abattement. Mais le phénomène est très rare , ou du moins le symptôme est alors si peu tranché qu’il échappe à l’observation. Nous n’avons observé que trois fois la somnolence du premier au troisième jour, dans tous les autres cas elle a paru à une époque plus éloignée; le coma survient à une période plus avancée encore. Du reste il ne faudrait pas croire que le coma soit toujours précédé de somnolence ; nous l’avons vu survenir

MENINGITE. SYMPTOMES. 513

subitement et acquérir rapidement un haut degré d’intensité: une fois, ia veille de la mort ; une autre fois, sept jours avant la terminaison fatale. Le coma, une fois développé, ne dure pas sans interruption jusqu’à la fin de la maladie. Il est souvent remplacé par du délire, des cris, de l’agitation ^ puis il reparaît, mais à une époque voisine de la mort, et annonce une terminaison promptement funeste.

Lorsque le coma disparaît pour reparaître, il est souvent remplacé par du délire. Dans un cas fort remarquable , il était survenu un coma profond le septième jour ; le dixième, l’enfant avait entièrement recouvré sa raison 5 il survint de nouveau du délire le onzième, et un coma complet le quatorzième.

Y a-t-il une relation entre les lésions anatomiques et le coma ? Dans les trois cas où la somnolence et le coma ont complètement manqué, nous trouvâmes deux fois à la base une inflammation de la pie-mère assez intense, et quelques granulations au niveau du cervelet; et dans un autre cas, d’innombrables granuiations en grains de semoule, et un ramollissement superficiel de la subtance grise. L’épanchement ventriculaire était peu abondant, d’une à deux onces de sérosité, chez deux de ces enfants; chez un autre, il manquait complètement. Est-ce au peu d’abondance ou à l’absence de l’épanchement séreux que nous devons attribuer l’absence de coma, ou bien à ce que, dans l’une de nos observations, la pie-mère n’était pas enflaru'mée? C’est ce qui serait difficile à décider; car, en parcourant d’autres observations, nous voyons la quantité de l’épanchement n’être pas plus considérable, et cependant le coma survenir intense. Dans tous les autres cas où il a été profond, nous avons trouvé à l’autopsie un épanchement ventriculaire abondant.

Lésions de la motilité. — La perversion ou l’abolition des facultés intellectuelles ne sont pas les seuls désordres que nous présente l’appareil nerveux; des troubles plus nombreux et aussi profonds surviennent dans les mouvements; de là les convulsions, les contractures, la carpologie, etc.

Convulsions. — Si l’on se contentait de parler de la fréquence des convulsions dans la méningite, on commettrait une grande faute, car cette donnée est de toutes la moins importante. Le point réellement pratique est d’indiquer d’une manière exacte l’époque d’apparition de ce symptôme. Nous sommes arrivés à cette conséquence curieuse, que ia mé- 111. ' 33

ningite sans complication tuberculeuse de la substance encéphalique, ne débute jamais par des convulsions. L’observation nous a démontré, d’autre part, que dans les cas où les convulsions paraissent au début, ou constituent par leur fréquence, leur intensité et leur périodicité, un symptôme important , elles coïncident presque toujours avec des tubercules du cerveau.

Les convulsions ont offert de grandes différences dans leur intensité; nous les avons vues limitées aux membres, à la lèvre supérieure, aux globes oculaires. Lorsqu’elles ont été générales, elles ont eu une durée variable. Chez une fille de onze ans, elles survinrent le treizième jour de la maladie , et se répétèrent le lendemain ; il y eut en tout une vingtaine d’accès, dont chacun dura environ vingt minutes , et s’accompagna de grincements de dents et d’écume à la bouche. Plusieurs fois les Convulsions ont été terminales.

Nous reviendrons sur ce sujet en traitant des tubercules cérébraux.

Roideur, contracture, etc, — M. Rufznous semble avoir attaché Une beaucoup trop grande importance à la contracture-, d’une part, parce qu’elle manque souvent dans la méningite, d’autre part parce qu’elle se rencontre dans plusieurs maladies où les centres nerveux ne sont le siège d’aucune phlegmasie.

Nous avons observé la roideur et la contracture à une époque assez avancée de la maladie, du septième au treizième jour. Ordinairement la contracture était partielle , et elle occupait , soit les membres , soit le tronc, soit la mâchoire. Dans les cas où elle existait au niveau des membres, ceux ci étaient fortement fléchis, ils résistaient à la traction quand on voulait les étendre. La mâchoire était aussi, dans quelques cas, fortement serrée. Enfin, lorsque la roideur occupait le tronc, elle variait d’intensité, mais elle était quelquefois portée au point de lui donner la tension d’une barre de fer. Dans ces cas , on pouvait quelquefois soulever les enfants tout d’une pièce; et il était impossible de fléchir les articulations des extrémités inférieures sur le bassin. La contracture, quand elle existe , n’est pas en général permanente, elle dure d’un à deux jours, puis disparaît pour se reproduire plus tard. Ce que nous venons de dire s’applique à la contracture des extrémités ; il n’en est pas tout- à-fait de même de la roideur du tronc : celle-ci , une fois développée, va en général en augmentant pendant quelques

MÉIVIINGITE. — SY31PTOMES. 5l5

jours*, mais elle finit aussi par disparaître avant la mort. Nous avons observé deux fois une roideur générale se montrant par accès qui sont survenus plusieurs jours avant la mort, et plusieurs fois le môme jour.

Ces différentes formes de contracture ou de roideur peuventelles être rattachées à des lésions spéciales? Evidemment non. Ainsi, dans six cas où ce symptôme a manqué, les lésions trouvées à l’autopsie étaient très différentes; mais en particulier, dans un cas il y avait un ramollissement rouge et blanc qui aurait semblé devoir s’accompagner de contracture. Dans les autres cas, la contracture et la roideur ont coïncidé avec des lésions très différentes.

Nous ne croyons pas nécessaire de donner le rapport numérique du siège de la contracture, il ne conduit en définitive à aucun résultat important. M Piet s’est livié aux mômes recherches que nous, et est arrivé aux mômes conclusions. On trouvera dans sa Thèse (pag. 24-28) des considérations très intéressantes sur ce sujet.

Soubresauts , carpôlogie^ etc. — A peu près à l’époque où l’on note les différents désordres de la motilité sur lesquels nous venons d’appeler l’attention, on observe un certain nombre de symptômes qui, soit isolés, soit réunis, indiquent aussi un trouble profond dans la motilité , et ont été notés par la plupart des pathologistes comme des signes pathognomoniques de l’hydrocéphalie aiguë; nous voulons parler des soubresauts de tendons , de la carpologie , du mâchonement , des grincements de dents ^ de ldi catalepsie des extrémités^ contractions spasmodiques des paupières ^ du tremblement des avant-bras.

Ces symptômes apparaissent à une période avancée de la maladie, quelquefois le jour de la mort ou peu de jours avant. Leur durée est courte, un à deux jours. Nous devons excepter toutefois de cette règle les grincements de dents, que nous a^ons observés dans quelques cas à une période assez voisine du début, et qui par cela môme ont plus d’importance. Il est inutile de faire l’histoire de chacun de ces symptômes en particulier, il suffit d’avoir indiqué l’époque à laquelle on les observe, et d’avoir mentionné que souvent ils sont réunis chez le môme individu. JNous avons observé les uns ou les autres chez les trois quarts de nos malades environ.

Paralysie. — L’abolition partielle et momentanée du mouvement n’est pas rare dans la méningite; mais presque jamais on

ÔK) TUBERCULISAi’. DES CENTRES NERVEUX.

n’observe de paralysie intense générale et permanente. Nous avons noté une fois chez une fille de sept ans une véritable hémiplégie portant à la Ibis sur la sensibilité générale, les mouvements et les fonctions des organes des sens. En général, on n’observe qu’une simple résolution, d’autres fois la paralysie est tout-à-fait partielle: ainsi nous avons vu les mouvements de la langue devenir très difficiles , et cet organe arcbouter contre la lèvre inférieure; d’autres fois la paralysie occupe seulement la paupière, son muscle supérieur, le côté gauche de la face , etc.

Il nous a été impossible d’établir aucune corrélation entre l’intensité, la nature et le siège des lésions, et l’intensité de la paralysie. Ainsi , pour ne parler que du cas le plus tranché , de «elui dans lequel une véritable hémiplégie a existé pendant deux jours, nous voyons qu’un symptôme aussi grave et aussi caractérisé n’a laissé pour trace, après la mort, que quelques granulations dans la scissure de Sylviusdu côté droit; et même de tous les cas que nous avons observés , celui-là était, sans contredit, un de ceux où les lésions étaient les moins prononcées, la pie-mère en particulier n’offrait pas d’inflammation, les parties centrales du cerveau étaient parfaitement saines , et les veiilricules contenaient à peine 16 grammes de sérosité.

Sensibilité. — La sensibilité générale tactile et spéciale subit dans la méningite plusieurs modifications qui doivent nous arrêter quelques instants. C’est toujours à une époque avancée de la maladie que la sensibilité générale se modifie; il est fort rare de la voir exaltée. Quatre de nos malades seulement ont présenté ce phénomène. Beaucoup plus fréquemment la sensibilité devient obtuse à des degrés très différenls, et qui varient depuis une légère diminution jusqu’à une abolition complète ; c’est au plus tôt à partir du septième jour que l’on observe la diminution de la sensibilité cutanée , qui est d’autant plus prononcée que le malade s’approche de sa fin. Dans quelques cas rares, en même temps que la sensibilité disparaît, la sensibilité spéciale est émoussée. Une seule fois nous avons vu les organes des sens perdre leur sensibilité avant celle de la peau.

Pas plus que pour les désordres des mouvements, nous n’avons pu remonter à la cause anatomique de l’anesthésie.

Lésions des fonctions des organes des sens. — Les modifications des fonctions de l’organe de la vue ont de tout temps attiré

MENINGITE. — SYMPTOMES.

raltentiün des pathologistes; la contraction o\x la dilatation det pupilles, le strabisme^ \%s, convulsions des globes oculaires ^ elc. y ont été le sujet d’une foule de discussions; on a cherché principalement à établir d’après ces symptômes l’époque à laquelle survient l’épanchement. Nous épargnons ces discussions à nos lecteurs, elles ne conduisent à aucun résultat utile. Qu’il nous suflise de dire que souvent , à une époque voisine du début, lesenfants craignent la lumière, placent leurs mains devant leurs yeux pour se soustraire aux rayons lumineux ; on observe aussi alors des clignotéments et des grimaces passagères , qui dépendent probablement de cette cause.

Le strabisme existe chez près de la moitié des malades, la dilaiation de la pupille chez les trois quarts. Le strabisme est tantôt divergent, tantôt convergent; il survient à une époque avancée: nous ne l’avons pas noté avant le huitième jour; il est très variable dans sa durée : nous ne l’avons guère constaté pendant plus de huit jours. La dilatation des pupilles existe souvent un ou deux jours avant la mort, ou le jour même de la mort ; dans un cas ce symptôme s’est montré sept jours avant la terminaison fatale. En môme temps que les pupilles sont dilatées, elles perdent de leur contractilité ; la vision est alors abolie.

L’ouïe et l’odorat se conservent en général plus longtemps que la vue et ne sont guère abolis que le dernier jour. Le petit nombre de recherches que nous avons faites sur l’organe du goût nous a conduits aux mêmes résultats.

Dans le présent article, aussi bien que dans celui qui précède nous n’avons pas cherché à séparer les symptômes qui appartiennent à la méningite elle-même, de ceux des granulations. C’est qu’en effet cette distinction nous semble très difficile sinon même impossible à établir. Chez le plus grand nombre des entants, la maladie débute brusquement et sans symptômes cérébraux précurseurs; elle suit la marche d’une affection aiguë , et l’on ne saurait dire à quel moment a débuté la phlegmasie, ou plutôt on l’este dans l’incertitude de savoir si la tuberculisation a été antérieure ou postérieure aux premiers symptômes. Le doute est d’autant plus permis dans les cas de ce genre , que des enfants qui ont succombé après avoir présenté des accidents cérébraux à peu près pareils, offrent à l’autopsie soit des granulations sans méningite, soit une mé ♦ ningite sans granulations, ’l’outefois, le temps présumé né-

518 TUBERCULISAT. DES CENTRES MERVEÜX.

cessaire pour la formation du dépôt tuberculeux doit faire regarder comme certain que la tuberculisation antérieure à la phlegmasie était restée latente. Chez quelques enfants dont la maladie a une durée beaucoup plus longue, on serait tenté de croire que la méningite date du moment où des accidents plus aigus que ceux du début prennent naissance , et que les symptômes antérieurement observés dépendaient de la tuberculisation seule. Maison reste nécessairement dans l’incertitude sur l’exactitude de cette interprétation , lorsque l’on considère que les symptômes si prolongés du début r>e sont pas d’autre nature que ceux qu’offre la maladie lorsqu’elle est plus courte , et surtout quand on voit des méningites durer aussi longtemps sans que l’autopsie démontre de tubercules méningés ni cérébraux.

Art. 111. — Diagnostic.

La méningite tuberculeuse peut être confondue avec un grand nombre d’affections de nature diverse. Quelques unes ont leur siège ou leur point de départ dans l’encéphale; d’autres, au contraire , appartiennent à un autre ordre de maladies.

Nous allons successivement établir le diagnostic de la méningite tuberculeuse avec :

La méningite inflammatoire ;

2° L’hydrocéphalie aiguë;

3" L’hémorrhagie cérébrale (primitivë ou secondaire);

4® La congestion cérébrale ;

5° Les accidents cérébraux survenant au début ou dans le cours des fièvres éruptives ;

6° Certains accidents cérébraux sans lésion d’organes;

7“ La gastrite légère;

8“ L’entérite typhoïde ;

9" La fièvre typhoïde.

Parmi ces différentes maladies, les unes peuvent être confondues avec la méningite pendant la première période, d’autres pendant la seconde période , d’autres enfin pendant tout son cours.

1” La méningite inflammatoire peut être confondue avec la mé ningite tuberculeuse pendant toutes ses périodes, mais surtout pendant la seconde. Comuie il est important de bien faire saisir au lecteur les différences qui existent entre ces deux r.ialadies, nous allons les présenter dans un tableau synoptique qui résume la description.

Méningite tuberculeuse.

Phénomènes de début. — Céphalalgie variable en intensité, vomissements , constipation , légère accélération du pouls. Dans la grande majorité des cas, conservation de l’intelligence.

Apparence de maladie légère.

Début insidieux.

Marche. — Marche assez lente, irrégulière , alternatives'd’amélioration et d’aggravation , ralentissement et irrégularité du pouls ; symptômes nerveux , variables par leur forme , leur durée et leur intensité ; agitation en général peu intense , délire souvent calme.

Durée. — Maladie assez longue , ne durant guère moins de sept jours, et pouvant se prolonger au-delà de quinze, vingt, quarante jours.

Méningite simple.

Phénomènes de début. — Céphalalgie très intense , agitation excessive accompagnée de cris aigus , précédée ou §uivie de coma ou d’assoupissement, frissons prolongés, suivis de fièvre vive, vomissements bilieux, fréquents , nombreux , avec ou sans constipation.

Apparence de maladie grave à forme ataxique.

Début brusque d’affection aiguë intense.

Marche. — Marche rapide, aggravation progressive et incessante; souvent persistance du mouvement fébrile, symptômes nerveux de même nature, sauf l’agitation qui est excessive et persiste jusqu’à la mort, délire agité.

Durée. — Maladie le plus souvent très courte , durant alors trente-six heures , se prolongeant rarement audelà du quatrième jour.

2° flijcjirocéphalie aiguë. — Nous avons di,t aiUeur^ q^ue nous ne connaissions pas d’exemple d’hydrocéphalie primitiye bien avéré; nous ne saurions par conséquent indiquer les différences qui existent entre cette maladie et la méningite.

Quant à l’hydrocéphalie aiguë secondaire , telle qu’on l’observe dans les fièvres éruptives , elle diffère de la méningite tuberculeuse: 1- par ses symptômes propres, 2'’ par les circonstances qui ont précédé le début.

Ainsi . dans cette forme d’hydrocépb.alie, les accidens convulsifs ou comateux prédominent , m^is ils ne sont p.^s uécessairement précédés de constipation , de céphalalgie et de vomissements, et surtout de ces trois sympiômes réunis. Quelquefois même la diarrhée existe au début ; le pouls est accéléré, plein et régulier, au lieu d’être irrégulier et ralenti.

ha nature etl’enchaînement <ies symj:)tômes permettent dorfc, uans la grande majorité des cas, d’arriver à un diagnostic précis. Il suffirait d’ailleurs de bien connaître les antécédents et les

symptômes concomitants delà maladie pour ne pas commettre de méprises. Si , par exemple , on apprend que l’enfant est convalescent de fièvre éruptive ; ou bien s’il est atteint d’anasarque et que l’infiltraiion ait disparu au moment où surviennent les accidents cérébraux , on pourra être à peu près certain qu’il s’agit d’une hydrocéphalie , et non d’une méningite.

4" Congestion cérébrale. — Dans notre premier volume, p. 649, nous avons accordé peu d’importance à la congestion cérébrale , parce que nous ne connaissions alors aucun fait prouvant d’une manière positive qu’vlie pût être considérée chez l’enfant comme une affection se révélant par ses symptômes propres. Depuis cette époque, nous avons trouvé dans la Bibliothèque médicale (1), un mémoire du docteur Blaud de Beaucaire , qui ne laisse aucun doute sur les symptômes qu’on doit attribuer à l’hypérémie cérébrale.

Cette affection, qui débute tantôt subitement, tantôt après le développement de quelques signes précurseurs, pourrait peutêtre en imposer quelquefois pour une méningite tuberculeuse. Cependant, les signes diagnostiques sont assez tranchés pour ne laisser du doute que dans le cas où l’on ne serait pas prévenu de la nature des phénomènes morbides qui résultent de la congestion de l’encéphale. Nous donnons, dans le tableau suivant, la comparaison des deux maladies.

Congestion cérébrale.

Début brusque par un coma profond , ou symptômes précurseurs consistant dans des fourmillements et de l’engourdissement dans un des membres pectoraux, et parfois dans la moitié correspondante de la face , quelquefois la maladie s’annonce par du délire , une grande agitation , des soubresauts violents dans les ten dons , des mouvements convulsifs , une sorte de roideur tétanique, la paralysie de quelques membres, une grande gêne dans la respiration.

Lorsque la maladie est déveldppée, il y a immobilité et insensibilité complète ; la face est tantôt rouge et

Méningite tuberculeuse.

Au début , jamais de coma , ni de fourmillements , ni d’engourdissement , céphalalgie , vomissements , constipation. Rarement il y a du dé lire , et jamais de roideur tétanique ni de paralysie.

Le faciès est à peu près pareil dans la méningite confirmée ; cependant le regard est plus ordinairement

(i)TomeLXII, page i45.

DIAGNOSTIC

MENINGITE. -

animée , tantôt d’une couleur peu éloignée del’éla' naturel : ordinairement elle est paisible et n’offre aucune altération dans les traits ; d'autres fois, au contraire, elle est agitée de mouvements convulsifs; les yeux sont gonflés , proéminents , brillants, injectés, fixes, ou continuellement mus horizontalement.

Les pupilles sont tantôt largement dilatées , tantôt dans l’étal ordinaire, mais toujours peu ou point sensibles à l’action de la lumière.

La respiration est naturelle ou paisible, ou stertoreuse et précipitée.

Le pouls est en général fort plein, très développé, mais peu après il s’affaiblit.

La durée de la maladie n’est que de quelques heures à dater du mo • ment où elle se développe. Dans certains cas , l’enfant expire tout- àcoup et comme par syncope.

incertain, étonné, ou fixe, ou triste, et abattu , et le coma s’établit peu à peu ; la sensibilité et la motilité sont en partie conservées ; et les mouvements convulsifs de la face, sauf quelquefois du grincement de dents, n’ont lieu que rarement et dans la dernière période.

Ce n’est qu’à une époque avancée de la maladie et dans la troisième période que| les pupilles sont insensibles à la lumière.

La respiration est souvent inégale , il y a des bâillements et des soupirs prolongés par intervalles.

Le pouls d’abord légèrement accéléré est bientôt irrégulier et ralenti ; il s’accélère à la fin seulement.

La durée de la maladie est au moins de plusieurs jours. Dans les cas où la mort est subite, elle est déterminée par une attaque- convulsive.

Hémorrhagies céphaliques. — Il est un petit nombre de cas dans lesquels des hémorrhagies de l’encéphale peuvent simuler la méningite tuberculeuse : nous en avons cité un exemple assez frappant ( page 56 du tome lî ).

Si la maladie débute par des convulsions , on arrivera au diagnostic, en considérant que les convulsions répétées au début sont plus communes dans les hémorrhagies céphaliques, tandis qu’elles n’existent pas dans la méningite, à moins qu’il n’y ait en meme temps que la phlegmasie des tubercules cérébraux.

La distinction est plus difficile lorsque l’hémorrhagie revêt la forme inflammatoire. La céphalalgie, le délire, les différents troubles de la motilité et des organes des sens^qu’on observe alors, en imposent presque nécessairement; mais on doit remarquer qu’il est très rare que ces symptômes suivent la marche déterminée et régulière de la méningite. Dans l’hémorrhagie, ces phénomènes ont quelquefois une très courte durée ; d’autres fois ils sont beaucoup plus prolongés. 11 en résulte que, dans la très grande majorité des cas, on doit croire à l’existence d’une inflammation tuberculeuse de préférence à

celle d’une hémorrhagie encéphalique , dès que la maladie suit la marche régulière que nous avons décrite dans ce chapitre.

Il faut tenir compte aussi de la rareté de l’hémorrhagie comparée à ta fréquence de la tuberculisation méningée.

5^ Fièvres éruptives. — Ce n’est que dans des cas assez rares que l’on peut confondre les fièvres éruptives avec la méningite tuberculeuse. Les antécédents, la fièvre violente au début dans les premières , à peine caractérisée dans la seconde , doivent mettre promptement sur la voie du diagnostic.

La variole en particulier ne peut être prise pour une inflammation tuberculeuse qu a son origine-, les accidents cérébraux qui surviennent pendant son cours étant concomitants de l’éruption, ne sauraient être confondus avec ceux d’une méningite. La variole à son début est caractérisée par une fièvre violente , et s’il s’y Joint de la constipation , de la céphalalgie et des vomissements , on ne doit pas s’en laisser imposer par ces symptômes ; car il est très rare que la variole qui s’annonce ainsi ne présente pas en même temps quelques autres phénomènes qui n’appartiennent pas au début de la méningite , c’est-à-diie du délire, de l’agitation, des douleurs lombaires, une expression animée du faciès, etc. Ces symptômes réunis au mouvement fébrile intense, ou ce dernier phénomène seul, doivent indiquer l’absence de la tuberculisation méningée.

Enfin les antécédents doivent aussi fournir quelques lumières : si l’enfant n’est pas vacciné, et n’a pas eu la variole , s’il a été soumis à une contagion variolique, on devra présumer une variole ; au contraire l’existence de quelques symptômes cérébraux chroniques à une époque antérieure, indiqueront une méningite.

M. Piet a rapporté dans sa thèse plusieurs observations intitulées: Symptômes de ménmgite sans lésions cérébrales. Il s’agit, dans la première, d’une fille de sept ans qui fut prise de symptômes cérébraux au douzièmé jour d’une variole, et mourut vingt-quatre jours après le début des accidents nerveux. Dans ce cas , le diagnostic n’était pas dilïicile : d’une part , l’afTection préexistante devait faire soupçonner que les symptômes ne dépendaient pas de la méningite; d’autre part plusieurs des signes pathognonioni(|ues decette alTect.on ont manqué , à savoir la constipation et l’irrégularité du pouls.

Le môme auteur cite deux autres exemples de symptômes

nerveux sans lésions cérébrales, et ayant offert de Tanalogie avec ceux de la méningite. Dans ces deux faits, il s’agit d’une scarlatine compliquée d’accidents cérébraux. Les accidents s’étant manifestés une fois au début de la fièvre éruptive, et dans l’autre cas du premier au quatrième jour de l’éruption ,, la présence de l’exanlbème ne devait pas laisser le moindre doute sur la nature de la maladie.

Il est vrai cependant que la scarlatine peut être plus facilement confondue que la variole avec la méningite tuberculeuse. Les accidents cérébraux , si fréquents dans cette fièvre éruptive, sont quelquefois semblables à ceux de la phlegmasie méningée, surtout lorsque l’éruption a été assez fugace pour échappera l’examen -, car dès que l’on a constaté l’exanthème, on doit rejeter l’idée d’une méningite tuberculeuse.

Nous avons cité dans notre second volume, page 667, l’observation d’une jeune fille dont la maladie, qui dura treize jours, fut constamment prise pour une méningite tuberculeuse. Dans ce cas , cependant, la fièvre violente du début aurait dû éveiller l’attention sur l’existence d’une autre maladie que la tuberculisation des méninges.

Nous avons déjà dit , tome II, page 623, qu’il était quelquefois très difficile de distinguer les accidents nerveux de la scarlatine, de ceux de la méningite tuberculeuse : la lenteur et l’irrégularité du pouls nous semblent encore le guide le plus certain.

6*^ Maladie cérébrale sans symptômes. — Dans quelques circonstances le diagnostic est plus difficile que dans les cas auxquels nous venons de faire allusion ; c’est lorsqu’il existe des accidents cérébraux graves qui ne sont liés à aucune affection générale ou locale, et qui cependant peuvent en imposer pour une méningite tuberculeuse. On peut observer alors de la céphalalgie , de la constipation , des vomissements , des symptômes nerveux variés. La maladie peut durer de 5 à 13 jours , et la marche des symptômes être tout-à-fait identique à celle de la méningite tuberculeuse. Les antécédents mômes peuvent contribuer à l’erreur du diagnostic, les enfants étant ou pouvant être soupçonnés tuberculeux. ISous citerons comme exemples les deux extraits suivants de nos observations.

Un enfant de trois ans , scrofuleux et alleint d’une péritonite tuberculeuse , avait passé plusieurs jours à l’hôpital sans offrir aucun symptôme cérébral ; il était gai et mangeait avec appétit.

Un jour il est pris de vomissements ; le lendemain ils sont plus nombreux et accompagnés de dévoiement ; puis il survient une extrême agitation. Nous voyons alors le jeune malade (troisième jour ) ; nous lui trouvons la face pâle, le faciès abattu, les yeux cernés. La peau est à peine chaude, le pouls régulier, dépressible à 120 ; 30 respirations assez amples. La langue est rouge et humide ; les dents sont couvertes de croûtes sanglantes ; l’abdomen est très volumineux, tendu , ballonné. L’enfant est très grognon ; il crie sans cesse. Dès le lendemain, c’est-à-dire quatre jours après le début des accidents, l’agitation est remplacée par du coma , dont on parvient cependant encore à tirer le jeune malade ; il donne alors quelques signes de connaissance ; il avale avec difficulté. Les vomissements ne se sont pas renouvelés; il n’y a eu que deux selles très peu abondantes; les urines Ont été supprimées pendant quatre jours.

Six jours après le début, le malade agonisait; cependant la sensibilité était encore conservée au pincement ; il n’y avait ni contraction , ni dilatation des pupilles. Quelques heures après il avait succombé.

L’autopsie ne fit reconnaître aucune lésion de l’encéphale ; il existait des tubercules dans les poumons et une phthisie péritonéale considérable.

- Les vomissements du début, le délire et le coma qui les avaient remplacés, devaient faire croire à une maladie encéphalique. Le dévoiement, il est vrai, avait accompagné les vomissements; mais le fait n’avait rien d’étonnant puisque le malade était atteint d’une péritonite tuberculeuse. Toutefois le pouls était régulier et accéléré, et ce caractère aurait dû rectifier notre diagnostic.

Dans l’exemple suivant l’erreur était bien plus facile à commettre, et la ressemblance avec une méningite tuberculeuse était si frappante que si un cas pareil se présentait de nouveau à notre observation , nous commettrions probablement une seconde fois la même méprise.

Une fille de dix ans atteinte d’une gibbosité depuis l’âge de trois ans, à la suite de laquelle était survenue une paralysie des extrémités qui avait duré six mois, était habituellement constipée depuis l’âge de cinq ans. A huit ans , elle avait éprouvé de vives douleurs dans les tempes et les oreilles , et depuis l’âge de neuf ans elle était sujette à de la céphalalgie. Deux mois avant le début , elle avait eu pour la première fois une atla- “que d’épilepsie. Sept semaines plus lard , elle se plaignit de la tête ; l’ap pétit était perdu ; mais elle ne présentait aucun autre symptôme.

La maladie débute par de l’augmentation de la céphalalgie, des vomissements bilieux qui durent deux jours , et de la constipation qui persiste. Le second jour, il survient une extrême agitation; l’enfant pousse des cris aigus, se tord les mains , tire la langue, grimace sans cesse. Elle cherche à se jeter à bas de son lit ou à grimper le long des murs. Les yeux sont convulsés; il n’y a pas d’écume à la bouche. Ces symptômes (au dire de la

mère) durent presque sans interruption jusqu’au neuvième jour : l’enfant est alors amenée à l’hôpital. Nous la trouvons dans l’état suivant :

Elle est couchée sur le dos ; la face est pâle ; le front et les joues sont couverts d’excoriations; les narines sont croûteuses et les ailes du nez légèrement dilatées. Les lèvres sont volumineuses , sèches , ulcérées à leur face interne. Le faciès exprime la stupidité ; elle rit sans cause , puis se met à pleurer. L’agitation est grande ; il est fort difficile d’examiner la malade ; elle prononce des mots sans suite et se plaint constamment. Le strabisme est très marqué ; les pupilles sont largement dilatées ; la sensibilité tactile et spéciale est conservée.

Le pouls est peu développé, inégal , à 116 , la chaleur médiocre ; 32 inspirations irrégulières. La langue est assez profondément ulcérée à son bord droit; l’ulcération est inégale, à fond jaunâtre. L’abdomen est assez volumineux , sonore. L’enfant ne demande ni à manger ni à boire. Il n’y a pas de selles.

Les trois jours suivants , les symptômes de la méningite sont encore plus prononcés. Le pouls est un jour petit, irrégulier, variant entre 80 et 88 , la peau est froide ; le lendemain il remonte à 136, et la chaleur augmente d’intensité. Le ventre est légèrement rétracté, un peu tendu. Il y a des alternatives de coma et d’intelligence : l’enfant prononce avec lenteur quelques paroles sensées , puis des mots inarticulés ; puis elle gémit, et retombe dans le coma. Pendant ses lueurs de raison , elle se plaint de la tête. Le dixième jour , la sensibilité tactile des narines , des conjonctives , est abolie ; il en est de même de celle de la peau du bras et de la joue gauche. Le onzième jour, la vue paraît tout-à-fait abolie. Le lendemain (douzième jour) , veille de la mort , amélioration apparente : l’enfant voit assez bien , distingue ce qu’on lui présente ; la sensibilité tactile et spéciale est en partie revenue , bien que toujours un peu moins marquée à gauche qu’à droite. Son intelligence est plus nette ; elle répond mieux et plus vite aux questions ; elle est moins agitée ; elle se plaint toujours de la tête, mais dit avoir moins mal. Dans la nuit du douzième au treizième jour, elle meurt.

A rautopsie, la dure-mère est saine, et laisse écouler par sa surface quelques gouttes de sang; les sinus renferment du sang et des caillots ; l’arachnoïde est lisse et polie ; les glandes de Pacchioni sont abondantes le long de la grande scissure. L’infiltration sous-arachnoïdienne est presque nulle. La pie-mère est très injectée ; elle se détache aisément de la substance cérébrale. Pas de traces de granulations ni d’épaississement.

Les circonvolutions cérébrales ont leur aspect ordinaire ; la consistance du cerveau est bonne ; la substance grise a une teinte d’un rose assez vif; la substance blanche est abondamment piquetée. Les deux substances sont poisseuses. Chaque ventricule contient une cuillerée de sérosité trouble. La partie supérieure de la voûte à trois piliers est légèrement ramollie.

La colonne épinière est déformée de façon à former un angle aigu en arrière, très rentrant en dedans au niveau des deux premières dorsales. Le corps de ces deux vertèbres est détruit ; on ne trouve pas dans le foyer de tubercules évidents , mais seulement quelques gouttes de pus et des esquilles peu volumineuses en contact avec la face antérieure de la moelle. Cet organe , au niveau du point où il repose sur l’angle saillant de la co-

lonne , est mou , diffluent, dans l’étendue d’un centimètre environ ; le ramollissement existe dans toute l’épaisseur. Les parties inférieures ne sont pas atrophiées.

Dans les autres organes , nous constatons ; 1® une pneumonie lobulaire peu étendue du poumon droit , avec un tubercule crétacé ; 2” un ramollissement complet de la membrane muqueuse du grand cul-de-sac. Il n’existait pas d’autres altérations.

La plupart des symptômes de la méningite tuberculeuse étaient réunis chez cette malade; et non seulement ils existaient, mais ils étaient groupés , comme ils le sont souvent dans l’affection tuberculeuse des méninges. Ainsi la maladie débute par de la céphalalgie , des vomissements et de la constipation; ces symptômes sont suivis au bout de deux jours de phénomène nerv^eux, graves; et quand nous voyons l’enfant le neuvième jour, les symptômes que nous observons, réunis aux renseignements fournis par les parents, ne nous laissent pas le moindre doute sur la nature de la maladie. Les variations et l’irrégularité du pouls et de la chaleur , l’état du faciès, le strabisme, la dilatation des pupilles, le coma et les retours d’intelligence , la rétraction de l’abdomen, appartiennent bien à la méningite. La carie de la colonne vertébrale qui, à l’âge de notre malade, est presque toujours tuberculeuse, devait nous faire croire aussi à une inflammation de nature tuberculeuse.

L’examen attentif du cerveau ne nous a cependant révélé aucune altération des méninges ou de la pulpe encéphalique qui ait pu être considérée comme la cause des graves accidents observés pendant la vie. De la congestion cérébrale , un léger ramollissement de la voûte à trois piliers comme on en observe dans un grand nombre de maladies differentes , ne peuvent pas être regardés comme des lésions assez graves pour rendre compte des symptômes. Le ramollissement de la moelle , celui de la membrane muqueuse du grand cul-de sac, et les traces de pneumonie lobulaire trouvées dans le poumon droit , ne rendent pas raison des phénomènes morbides ; nous sommes donc obligés en dernière analyse de voir dans ce fait une véritable maladie cérébrale sans lésion de l’encéphale.

Nous ne devons pas oublier de rappeler que notre jeune malade avait été atteinte deux mois avant le début d’une attaque d’épilepsie , et qu’elle était par conséquent prédisposée aux accidents nerveux.

7® Gastrite légère. — Cette afTeciion offre une grande ressemblance avec la première période de ia méningite. Dans l’une et l’autre maladie, on observe les premiers jours la constipation, les vomissements et la céphalalgie. Mais dans la gastrite légère, la céphalalgie est peu intense , ordinairement fugace; les vomissements sont presque toujours bilieux , accompagnés quelquefois d’une légère douleur à l’épigastre; la langue est recouverte d’un enduit limoneux, blanchâtre ou jaunâtre plus ou moins épais. La constipation est opiniâtre quand on ne cherche pas à la vaincre au moyen des purgatifs, tandis qu’elle cède aisément à quelques doses d’huile de ricin. En outre le faciès est naturel dans l’embarras gastrique , les yeux sont seulement cernés, mais le regard est bon ; il n’est ni étonné, ni lixe, ni incertain. Le mouvement fébrile est peu marqué et de courte durée; dès qu’il a disparu, le pouls reprend ses caractères normaux; il reste régulier. Il n’y a presque pas de tendance à la somnolence; enfin les éméto-cathartiques font promptement justice de cette légère maladie.

8° Entérite typhoïde, — Nous avons cité ailleurs (t. I , p. 522) l’observai ion d’une jeune fille qui succomba à une entérite aiguë, accompagnée d’accidents cérébraux. Le début et la maladie offrirent la plus grande analogie avec la méningite tuberculeuse. Toutefois nous notâmes un symptôme qu’on n’observe pas dans cette affection , l’accélération constante et la régularité du pouls; et un autre qui est rare, le dévoiement spontané à une certaine période.

9° La fièvre typhoïde grave peut être confondue avec la méningite tuberculeuse. Nous devons avouer cependant que la méprise n’est pas fréquente. Le diagnostic sera basé, 1® sur les antécédents des malades, leur âge et les signes d’affection tuberculeuse qu’ils peuvent présenter ; 2“ sur le mode de début .- les vomissements et la constipation existant presque toujours dans la méningite, tandis que dans l’affection typhoïde le premier de ces deux symptômes n’est pas très fréquent, et que le dévoiement remplace souvent la constipation; le mouvement fébrile étant très piononcé dans la fievre typhoïde , le pouls accéléré, plein, régulier, tandis que dans la méningite la fièvre est beaucoup moins vive, et que l’irrégularité du pouls et son ralentissement succèdent bientôt à son accélération; 3^ sur la marche des symptômes: ainsi, dans la méningite, la constipation est opiniâtre ; à raccéiération peu considérable du pouls succède bientôt le

ralentissement. Dans la lièvre typhoïde au contraire, la constipation est remplacée par du dévoiement; l’accélération du pouls, loin de diminuer, augmente, les battements artériels sont toujours réguliers. A mesure que la maladie fait des progrès, à mesure aussi les symptômes deviennent plus caractéristiques; l'erreur est alors bien difficile.

Il existe cependant des cas où Ton peut commettre une méprise grave pendant plusieurs jours de suite: ainsi , dans quelques fièvres typhoïdes, il existe au début une constipation assez opiniâtre, des vomissements nombreux et continus; de la rétraction de l’abdomen, une accélération peu considérable du pouls, une céphalalgie intense, et quelques jours plus tard on voit la sensibilité devenir obtuse, les pupilles se dilater, etc. Nous donnerons pour exemple l’extrait de l’observation suivante.

Une jeune fille de dix ans, habituellement bien portante, avait depuis trois mois un peu d’agitation la nuit; mais elle travaillait, mangeait et jouait comme d’habitude, lorsqu’un jour elle présenta moins d’entrain qu’à l’ordinaire. Le lendemain, elle reste au lit, elle est assoupie, vomit abondamment de la bile , se plaint d’une céphalalgie intense , et de douleurs abdominales ; il y a de la constipation, l’anorexie est complète, la soif vive, la fièvre est intense, et la nuit il y a du délire, de l’agitation. Tous ces symptômes persistent pendant six jours en augmentant d’intensité (sauf les vomissements qui ont cessé le cinquième jour). Une saignée est pratiquée ; c’est la première et la seule médication qui ait été faite. Le septième jour, la malade est dans l’état suivant :

Cheveux noirs , yeux noirs , teint un peu pâle , pommettes non colorées , décubitus indifférent , faciès exprimant un peu l’ennui ou l’affaissement. Les pupilles ne sont pas dilatées. L’enfant exécute souvent des mouvements des lèvres et un demi-mouvement de déglutition. Elle répond bien aux questions. Dans ce moment-ci, l’intelligence est tout-à fait normale. Elle accuse des douleurs de tête qu’elle rapporte à la région frontale , mais qui ne sont pas assez vives potlr lui arracher des cris. La peau est chaude ; le pouls médiocrement p lein ,108 pulsations , la respiration est égale , à 32.

La respiration est pure et forte en avant et en arriére , peut-être plus en avant.

L’abdomen est souple, légèrement douloureux à la pression, surtout au niveau de l’épigaslrè , pas de tumeurs , pas de gargouillement dans la fosse iliaque, pas de taches rosées lenticulaires, ni de sudamina. On n’en remarque pas non plus dans les régions sous-claviculaires. La langue est assez humide, un peu rouge à sa pointe , grisâtre sur sa face dorsale.

Le huitième jour, pas de selles ni de vomissement, agitation, délire toute la nuit. Ce malin, somnolence; dans la journée, elle est dans le même état , toujours assoupie. Sa mère vient la voir; elle lui parle, répond

MÉMiNGlTK. — DlAGINOSTiC. 5:21)

juste aux questions , mais a un faciès remarquablement indifférent ; elle marmotte quelques mots inarticulés et se plaint sans cesse.

Pouls à 116, petit ; respiration à 32, égale ; l’abdomen est un peu douloureux à la pression, comme hier ; langue humide. {Calomel 23 centiijr.)

Le 9. Après la prise du calomel administré d’heure en heure , l’enfant a eu une évacuation très abondante semi liquide. Aujourd’hui, l’abdomen est toujours indolent; pas de gargouillement, pas de taches, ni de sudamina. La somnolence a encore augmenté; les réponses sont faites d’un air d’ennui ; les pupilles ne sont pas dilatées; la sensibilité des membres supérieurs est obtuse au pincement. Pouls à 104, large, mou ; respiration à 32, égale ; percussion et auscultation bonne en arrière.

Dans le jour , elle marmotte quelques mots à moitié articulés.

Le 10, La malade n’a pas eu d’évacuation depuis avant-hier.

Le ventre est toujours souple ; une tache mal caractérisée prés l’ombilic.

La langue est sèche , rouge au centre.

Pouls à 116, large , ni mou ni dur. Inspiration à 30. Respiration pure.

Le faciès est le même qu’hier. Ce malin à 7 heures et demie elle était plongée dans un demi-coma ; la paupière soulevée retombait par son propre poids. Dans le jour, la malade se leva d’elle-même pour aller au bassin. {Looch. 15 sangsues à la nuque, cal. 30 centigr.)

Le 11. Les sangsues ont beaucoup coulé. Toute la nuit l’enfant a été tranquille. Ce malin , la face est très pâle , la peau peu chaude, l’assoupissement complet; la ligure se colore quand on louche la malade; elle se plaint toutes les fois qu’on la remue. Le pouls a beaucoup baissé, il est à 95 ; 20 à 22 inspirations. Langue, dents et lèvres sèches, quoique l’enfant ne respire pas par la bouche, sensibilité très obtuse aux deux membres. Pupilles égales des deux côtés, contractiles, légèrement dilatées. (Ca/ome/, ^Octnligr.)

Le 12. Hier dans l’après-midi, à 3 heures environ, le coma avait beaucoup diminué ; l’enfant répondait aux questions. Ce matin, il a encore diminué ; elle répond naturellement. Le pouls a repris de sa force; il est à 112, la respiration à 25. La sensibilité est revenue ; l’abdomen est toujours souple , indolent; une nouvelle tache rosée, lenticulaire près de l’ombilic, pas de sudamina sur les clavicules. La langue est'moins sèche qu’hier; elle est lisse, collante. Le calomel a déterminé plusieurs évacuations en dévoiement celte nuit.

Le 13. Pouls à 128 ; respiration à 36. Les réponses sont tout-à fait naturelles, les yeux aussi. L’enfant se plaint d’elle-même de n’avoir pas eu de cataplasmes ; elle s’occupe des objets qui l’entourent.

Lèvres sèches, langue un peu collante ; une selle hier en dévoiement; abdomen toujours souple, un peu aplati, indolent, pas de sudamida, deux taches nouvelles à l’hypogastre, mais mal dessinées.

Le 14. La respiration est à 32, le pouls à 112. La langue toujours sèche, les lèvres un peu croûteuses, trois selles en dévoiement, deux nouvelles taches bien dessinées. Éruption très abondante de sudamina sur toute la

lit

530 TUBERCULISAT. î)ES CENTRES NERVEUX»

partie inférieure du cou 5 et les régions sus-claviculaires. Abdomen indo-^ lent.

L’intelligence est normale; les réponses sont justes ; Penfant voudrait manger,

A partir de ce moment, l’affection typhoïde se dessine franchement, et marche avec régularité vers une terminaison favorable. La malade sortit guérie le vingt-quatrième jour à partir du début.

Art. ÏV. — ' iFronostie, ^ermmaison.

De Faveu de tous les pathologistes , la méningite tuberculeuse (hydrocéphalie aiguë) est une maladie des plus graves. Cette vérité a été proclamée par Robert Whytt, qui avoue n’avoir pas sauvé un seul de ses malades.

Depuis lui presque tous les médecins ont confirmé ce triste résultat de l’expérience. Si quelques uns ont été plus heureux dans leur pratique , nous sommes disposés à croire que leurs succès tenaient à ce qu’ils avaient eu affaire à des maladies difféi entes de la méningite tuberculeuse, à des accidents nerveux dépendant de la dentition , à des affections typhoïdes , des hydrocéphalies aiguës, symptomatiques, etc. Lorsque Heim dit avoir guéri trente hydrocéphales, Gœlis quarante et un sur cent, Formey presque tous ses malades ( lorsqu’il avait été apappelé à temps), nous sommes fortement tentés de répéter avec J. -P. Frank : Et si viri graves de hoc siM siiaviter hlanditi sint, absque alla in istos injuria^ quœ in nos ipsos non recaderet ^ diibitare licebit. Pour notre part nous n’avons jamais vu un seul cas de méningite tuberculeuse se terminer par la guérison, et notre expérience confirme celle de MM. Rufz , Piet, Gerhard, Green , etc. Nous avons recherché , dans les observations publiées dans les journaux de médecine des exemples de guérison d’hydrocéphalie aiguë , nous n’en avons pas trouvé d’aiiîhentiques dans les journaux français. Quelques uns sont cités dans les journaux anglais , et traduits en partie dans nos recueils périodiques. Nous regrettons de n’avoir pu remonter aux originaux et contrôler nous-mêmes l’exactitude de la traduction, souvent fort incomplète (1).

(i) Nous rapportons l’extrait très abre'gé de quelques uns de ces faits, avec l’indication des sources où l’on peut les retrouver :

Deux observations d’hydrocéphale interne, avec des remarques sur la nature et le traitement de cette maladie, par Thompson. ( The Lond, med.

MENINGITE.

PHONOSTiG.

TERMINAISON. o‘U

Depuis que le diagnostic de la méningite inberculeuse a fait de nouveaux progrès, depuis que sa nature intime a été mieux connue, nous n’avons pas trouvé d’exemples de guérison. On ne peut, en efiet, regarder comme tels ceux cités par M. Ilufz dans son Mémoire sur les affections cérébrales.

Yoici ce que dit au sujet du pronostic le docteur Guersant. [Dict. méd., t. XîX, p. 403.)

«La méningite tuberculeuse se terminerait quelquefois par » la guérison à la première période, mais ces cas sont tou- » jours plus ou moins douteux; dans la seconde période je n’ai » jamais vu guérir un enfant sur cent, et encore ont-ils suc- » combé plus tard, ou à la môme maladie aiguë, ou à la

and pharm, , janvier 1814, dans Wouv. Bibl. méd., i8i4, tom. XLIII,

pag. 4.07.)

Dans la seconde obseivatlon , il s’agit d’un enfant de quatre ans, qui paraissait réellement alleint d’iiycirocéplialie. Il eut des YOinissements , de la constipation, de la dilatation des pupilles, du strabisme, etc. Vers la lin de la maladie, il sui vint une salivation très abondante. Il avait pris en tout 3 10 grains de calomel.

Ilydrocépbalie , par David Urvins, D. M. (il/er/. and physic^ journ. ^ août 1816, dans Bibl. méd.., 1817, t. LVIII, p, 389.)

Il s’agit d’une jeune fille de huit ans qui était tombée dans le coma; les symptômes d’hydrocéphalie ne sont pas indiqués. Elle guérit à la suite de l’emploi du mercure.

Hydrocéphalie traitée avec succès par Henrik Watson. ( T}ie Lond. med, repos,., ^év. i8i6 , vol. vu, dans iltè/. mec/. , 1 8 18 , t. LIX, ,p. 407.)

Les symptômes de l’hydrocéphalie ne sont pas indiqués; cependant l’enfant était atteint de paralysie. On employa le mercure associé à la sçammonée.

Deux cas d’hydrocéphalie guéris par C. Heineken, (jHie Lond. med. repos.., sept. 1819, vol. XII, dans Bibl. méd., 1820, t, LXVIl, p. 276.)

Ces deux enfants ont été traités parle calomel : chez l’un d’eux, il est survenu de la salivation quand la convalescence a été confirmée. (Pus d’autres détails.)

Ilydi'oeéphalie guérie par le mercure. [Journ. méd. et chir. d’Edimb.^ dans Nouv. Bibl. méd., t. VIH, i825,p. 876.)

11 s’agit d’un enfant de sept ans qui eut de la dilatation des pupilles, du coma, des évacuations involontaires, etc. Il guérit à la suite d’un traitement très compliqué dont le mercure fut la base.

Les exemples que nous venons de citer, et que nous regrettons vivement de lî’avoir pu rapporter avec plus de détails, ne nous paraissent pas assez positifs pour prouver la guérison de l’hydrocéphalie; ils peuvent tout au plus indiquer sa possibilité.

» phthisie pulmonaire. Quant aux malades qui arrivent à la » troisième période , je n’en ai jamais vu guérir, même momen- .) tanément. »

Terminaison. — Les auteurs allemands ont rapporté un certain nombre de cas dans lesquels l’hydrocéphale aiguë s’était terminée par une crise; on trouvera des détails très curieux à ce sujet dans un Mémoire du docteur Nasse (1), et dans leTraité de Meissner (2).

Voici ce que dit sur ce sujet le dernier de ces médecins ;

« Il survient souvent, peu de temps avant la mort, une épis- - taxis, qui indique les derniers efforts que fait la nature pour » diminuer l’abondance d^s fluides qui se portent à la tête. On » a vu aussi la nature chercher à dissiper l’épanchement sé- >» reux, et l’on trouve dans la science plusieurs faits qui indi- » quent que son but a été atteint. Nous avons observé nous- » mêmes (3) qu’un écoulement abondant de sérosité par les ^ yeux, survenu dans la troisième période d’une hydrocéphale » aiguë, chez un enfant de quatre ans dont la maladie était le » résultat d’une cause externe, avait été accompagné d’une » notable rémission des principaux symptômes. Dans un autre » cas que nous avons observé plus tard , la guérison succéda à » un écoulement séreux par la même voie.

>* Tourtual (4) a vu l’épanchement de sérosité s’écouler par » le nez , et Riecke par l’oreille droite. Jahn a cité l’observa- » tion d’un enfant qui était déjà atteint d’épanchement , et qui » guérit complètement à la suite d’un écoulement d’oreilles et » d’une psorophthalmie. >*

Pour que les faits cités par les docteurs Meissner, Jahn, Nasse, etc., eussent une véritable utilité, il faudrait que le diagnostic eût été établi d’une manière précise. Ils nous ont paru, toutefois, assez intéressants et assez peu connus, pour que nous ayons cru devoir les rapporter.

Le docteur Nasse a mis aussi au nombre des crises qui peuvent amener la guérison du malade, des sueurs générales, une excrétion urinaire abondante , une éruption au visage, etc.

(1) Mezler, VI. Heft. S. 146.

(2) Loc. cit.^ t. II, p. 142.

(3) Forschungen des neun zchuten^ etc., III, Tli. S. 2,35.

(4) Practische Beitrâge zu Thérapie der Kinder Krankheiien^ 8, S. 87.

MENINGITE. — PRONOSTIC. — TERMINAISON. 533

Suivant Wendt (1), Henke (2), Meissner (3) , on peut espérer le retour à la santé lorsque , dans la première période, après remploi des émissions sanguines, il survient un sommeil tranquille, accompagné de sueurs générales^ lorsque le pouls devient indolent, et surtout lorsque l’urine augmente d’abondance , et laisse déposer un sédiment considérable ; lorsque les purgatifs qui ne peuvent d’abord vaincre la constipation, commencent à petite dose à produire leurs effets, et déterminent des évacuations muqueuses. Dans une période plus avancée, on reconnaît l’amélioration lorsque les douleurs de tête, les vomissements, l’immobilité de la pupille, la crainte de la lumière, ont disparu.

Les symptômes qui annoncent une terminaison funeste dans un temps assez rapproché sont : l’accélération et la petitesse du pouls, l’accélération et l’irrégularité de la respiration, la respiration soufflante, soulevant le tronc et la tête, la sécheresse de la langue, la rétraction et la dureté extrême de l’abdomen, l’apparition d’une diarrhée abondante et fétide.

L’aspect viôlacé de la face, les sueurs du visage, le regard terne, l’enduit vitreux de la cornée, le nez effilé, les narines sèches et sanglantes indiquent une mort imminente.

Enfin, l’apparition de tous les symptômes nerveux de la dernière période, tels que la carphologie, les soubresauts de tendons, et surtout les convulsions quand elles sont intenses, ne laissent guère d’espoir que pour peu d’instants. Nous n’avons pas rangé le coma au nombre des signes annonçant nécessairement une terminaison fatale dans un temps peu éloigné, parce que nous avons vu des cas dans lesquels les enfants, après avoir été plongés dans un coma profond , en étaient sortis pour reprendre en partie connaissance, et pour vivre encore quelques jours. Bien souvent nous avons inscrit sur nos notes mort imminente , et le lendemain nous étions étonnés de voir exister encore des enfants auxquels nous accordions à peine la veille deux heures de vie.

Nous insistons à dessein sur cette partie du pronostic, pour engager les praticiens à ne pas se prononcer d’une manière trop affirmative sur la terminaison de la maladie dans un temps donné.

(1) Loc. cit.^ p. I 58.

(2) Loc. cit, , t. II , p. 1 19.

(3) Loc. c/f. ,f. II, p. i55.

534 TÜBE'UCULISAT. DES CENTRES NERVEUX.

Nous les engageons aussi à se défier de cette demi-guérison, de cette apparence de retour à la santé que l’on observe dans plusieurs cas de méningite, et lorsque, d’après les symptômes que nous avons longuement énumérés , le diagnostic ne sera plus douteux, à ne pas dormer un espoir qui ne doit pas se réaliser. Evidemment nous ne devons pas engager l’avenir; il serait imprudent d’affirmer que toujours, et d’une manière fatale, la méningite tuberculeuse doit se terminer par la mort; On peut espérer que sa nature mieux déterminée permettra peut-être de trouver un jour une méthode de traitement suivie de succès. Mais l’expérience est le fruit du passé, et le passé nous apprend que, dans l’immense majorité des cas, la méningite tuberculeuse est, comme disait Camper, immedicàbile vitinm.

Art. W, — Causeis.

Nous avons peu de renseignements sur les causes spéciales de la méningite tuberculeuse. La plupart de celles que nous trouvons énumérées dans les ouvrages des auteurs qui ont étudié cette maladie, sè rapportent aux causes générales de la tuberculisation. Nous nous contenterons donc de présenter quelques considérations sur l’âge, le sexe, la constitution des enfants atteints de méningite tuberculeuse, sur l’hérédité de la maladie, sur les saisons pendant lesquelles elle se développe.

Age. — Les enfants sont sujets à la méningite tuberculeuse surtout à l’âge de 6 à lO ans , puis, par ordre de fréquence, de 3 à 5 ans, de 11 à 15 ans, et enfin de 1 à 2 ans. Ces résultats ne s’éloignent pas de ceux obtenus par MM. Guersant et Piet; et l’ordre reste le même, soit absolument parlant , soit en établissant Un rapport entre le nombre des méningites tuberculeuses et celui des enfants tuberculeux en général (1).

(i) Nos 33 observations de méningite avec symptômes sont ainsi réparties suivant l’age :

De I à 2 ans 1/2. . . . 3 De 6 à 10 ans 1/ 2. . . ly

De 3 à 5 ans 1/2. . . . 9 De 1 1 à i5 ans. ... 4

En i-éunissant ce tableau à ceux donnés par MM. Guersant et Piet, les cbiffres sont les suivants :

Avant r.âge de i an . 3

De I à 2 ans 1/2. . . . y De 6 à 10 ans \ j 2. . . 84

De 3 à 5 ans 1/2. . . . 45 De ii à i5 ans. ... 29

Nous ne donnons pas ces derniers résultats comme entièrement exacts ,

MÉNINGITE. — CAÜSES. 535

Seœe, — Si un petit nombre d’observations pouvait servir à tirer des conclusions positives, nous dirions que la méningite tuberculeuse est beaucoup plus fréquente chez les garçons que chez les filles. Mais nos faits sont trop peu nombreux pour que . nous voulions nous prononcer définitivement. Nous ne pouvons non plus nous servir des résultats qu’on trouve dans les travaux de MM. Senn, Charpentier, Piet, Guersant, etc. , puisque les observations recueillies par tous ces médecins l’ont été exclusivement dans le service des garçons ou des filles, et que l’on n’a pas eu le soin d’établir le rapport entre la méningite et la tuberculisation des enfants en général. Or, en faisant ce calcul d’après nos observations seulement, nous trouvons que, de 1 à 5 ans et demi, les garçons comparés aux filleâ sont aussi sujets à la méningite tuberculeuse qu’à la tuberculisation en général. Mais de 6 à 15 ans, et surtout de 6 à 10, la proportion est beaucoup plus considérable en faveur des garçons, qui sont plus sujets que les filles à la méningite tuberculeuse (1).

parce <juc nous ne savons pas si MM. Guersant et Piet ont séparé la méningite latente de celle qui se révèle par des symptômes évidents.

(i) 33 cas de méningite tuberculeuse avec symptômes :

I à 2 ( Garçons. . 2

ans 1/2. ( Filles. . . i

3 à 5 ( Garçons. . 4

ans 1/2. ( Filles. . . 5

6 à 10 ( Garçons, . . 14

ans 1/2. ( Filles.. . . 3

' 1 1 à ( Garçons. . . 3

i5 ans. ( Fdles., . . i

En comparant ces chiffres avec ceux que nous avons donnés pour la tuberculisation en général (page 123 de ce volume), nous arrivons aux conclusions suivantes :

De I à 2 ans 1/2 , les filles meurent moins souvent tuberculeuses que les garçons; la même différence existe pour la méningite. Le rapport contraire a lieu de 3 à 5 ans pour la tuberculisation en général, comme pour la phlegmasie méningée. De 6 à 10 ans 1 ji les filles sont aussi sujettes que les garçons à la tuberculisation; tandis que le sexe masculin est beaucoup plus frécjuemment cjue le féminin atteint de l’inflammation tuberculeuse des méninges.

Enfin, de 1 1 à i5 ans les fdles sont plus souvent tuberculeuses que les garçons, tandis Cjue le contraire a lieu pour la méningite.

Nos observations , nous le répétons , ne sont pas assez nombreuses pour que ces lois soient définitives ; mais elles suffisent pour prouver que l’on ne doit jamais s’en tenir à une approximation faite d’après un souvenir lorsqu’on veut établir des conclusions cjue les chiffres seuls peuvent donner. Nous faisons remarquer aussi que les personnes qui voudraient ajouter

Constitution. — La méningite tuberculeuse se développe chez les enfants les plus robustes en apparence, comme chez ceux dont la constitution paraît la plus faible. Mais il faut faire ici une distinction importante: lorsque la méningite tuberculeuse naît dans le cours de la pbthisie confirmée, les enfants sont affaiblis, et leur constitution paraît délicate, lorsqu’elle n’est peut-être que détériorée. Chez bon nombre d’enfants, au contraire, la phlegmasie tuberculeuse des méninges débute au milieu d’un état de santé parfait , et dans plusieurs de ces cas , le malade paraît doué d’une constitution robuste. Jusqu’à présent donc nous ne pouvons décider quel est le tempérament qui prédispose les enfants à la maladie dont nous parlons ; et il nous semble que rien ne peut indiquer s’il existe là une différence entre la phlegmasie tuberculeuse des méninges et la tuberculisation en général. Quelques médecins , et en particulier Hopfengârtner , Hufeland, Wendt, ont considéré la prédominance du système encéphalique sur le reste du corps comme une cause prédisposante de méningite. On a prétendu aussi que les enfants vifs, dont l’intelligence est développée, étaient plus exposés que d’autres à la méningite. Notre expérience personnelle ne nous apprend rien à cet égard.

Hérédité. — La méningite nous semble être héréditaire comme toutes les affections tuberculeuses.

Nous croyons que la plupart des auteurs qui ont parlé de l’hérédité ont eu le tort de vouloir la prouver en cherchant si les parents avaient eu des affections cérébrales. D’une part, en effet, si le père ou la mère de l’enfant ont été atteints de maladies de ce genre terminées par guérison, il est très probable, pour ne pas dire certain , qu’elles n’étaient pas tuberculeuses; d’autre part, la méningite que nous étudions, étant rare chez l’adulte, il doit être rare aussi qu’un adulte succombe à cette maladie après avoir eu des enfants. Enfin on ne peut pas arguer, pour prouver l’hérédité, de ce fait, que plusieurs enfants de la même famille sont morts de cette affection , car tout le monde sait que cette circonstance est loin de suffire. M, le docteur

leurs résultats aux nôtres devront, pour établir des proportions exactes , faire les mêmes comjiarnisons que nous, d’abord entre les enfants tuberculeux et ceux qui ne le sont pas, puis entre les inéninf>ites tuberculeuses et la tuberculisation en général; sans cette condition indispetisable , les chib fres ne -eraient pas comparables'.