CHAPITRE I. — TEBERGULISATION EN GÉNÉRAL

Art. I. — Anatonrie pathologique.

1. De la matière tuberculeuse à son état, ou du tubercule cru. — La matière tuberculeuse, à sa période d’état, se présente à la coupe homogène, d’un blanc mat jaunâtre, légèrement humide, de consistance solide, peu élastique, friable et cassante. Sa cassure est grenue, ou au moins offre une irrégularité qui se rapproche de l’aspect grenu fin (1 .

Il ne faut pas croire cependant qu’elle soit toujours telle que nous venons de l’indiquer ; elle offre, avant de se présenter sous cette fv^rme. des différences dans sa couleur et sa consistance; elle subit en outre, à une époque plus avancée, d’importantes transformations.

Des formes du tubercule jaune cru. — On a établi plusieurs espèces de tubercules d’après leur volume et leur délimitation périphérique; mais ce sont des noms différents appliqués à une seule et môme matière.

Tubercule miliaire ou tubercule cru de Laennec. — La matière tuberculeuse prend une forme arrondie ou ovale assez exactement limitée; elle adhère généialement peu aux tissus environnants, dont elle est parfaitement distincte.

Habituellement les tubercules miliaires n’ont que 2 à 4 millimètres de diamètre; cependant ils peuvent parvenir jusqu’à l et 2 centimètres, notamment dans quelques organes.

(i) Sa composition chimic|ue est la suivante :

Matière animale. .

tles traces,

Ils se répandent souvent à profusion dans les viscères, qui sont alors criblés de ces petites masses isolées les unes des autres, et c’est sans doute ce qui leur a valu le nom de tubercules miliaires. Dans d’autres circonstances, on les voit s’agglomérer en groupes plus ou moins nombreux; chacun d’eux s’accroissant alors, ils finissent par se réunir les uns aux autres et forment des masses de volume considérab’e. Leur [)ourtour plus ou moins régulier est cependant assez tranché et s’isole assez bien des tissus voisins. Il est important de noter que ces tubercules, en se réunissant, peuvent englober entre eux une portion plus ou moins étendue des tissus environnants, qui n’étant pas complètement isolée, conserve eïicore ses propriétés vitales.

Le tubercule miliaire est le plus souvent environné d’un réseau vasculaire très fin qui, indépendant des vaisseaux de l’organe, sert à isoler la matière tuberculeuse du tissu organique. Ges vaisseaux, plus marqués dans certains viscères que dans d’autres, sont probablement ceux qui sont destinés à l’accroissement du tubercule Ils sont de nouvelle formation, comme l’a fort bien prouvé le docteur N- Guillot, et ce n’est que par leur développement ultérieur qu’ils s'unissent à la circulation générale ; c’est ainsi , du reste, que se passent les choses dans tout tissu qui s’organise : tels les cartilages qui s’ossifient, les fausses membranes des séreuses , etc.

Il arrive quelquefois que par l’accroissement successif du tubercule, ce lacis vasculaire s’adjoint le tissu cellulaire environnant, pour former une sorte de poche ou de kyste fibreux plus ou moins solide.

Cette disposition est plus commune dans certains organes tels que les ganglions lymphaticpies, qui sont pourvus d'une membrane d’enveloppe. Elle n’existe guère que lorsque les tubercules ont acquis un développement considérable, soit par leur réunion avec d’autres, soit par leur accroissement progressif.

2" Infiltration jaune. — L’infiltration jaune se présente sous la forme d’une masse irrégulière , dont les bords se confondent avec les tissus voisins et n’ont pas d’autres limites distinctes que celle de leur coloration. Elle s’étend ainsi , envahissant peu à peu les tissus par des prolongements irréguliers et de forme variable. Ces masses, qui peuvent être considérables, sont cependant rarement isolées; le plus souvent on voit dans leur voisinage des tubercules irréguliers, qui tôt ou tard s’uniront à

8 TUBERCULISATION EN GENERAL.

elles pour former quelques uns de ces prolongements dont nous venons de parler.

La forme de ces infiltrations varie donc considérablement suivant les organes dans lesquels elles se développent. Dans les parenchymes, c’est une masse irrégulière; dans les membraes, c’est une plaque plus ou moins épaisse.

L’infiltration jaune prend quelquefois une teinte rosée générale plus ou moins foncée, qui pourrait faire croire qu’elle est parcourue par de très petits vaisseaux. Toutefois , nous n’avons rencontré aucune veine ni aucune artère ramifiée à leur intérieur ; les troncs plus ou moins volumineux qui s’y trouvent nous ont paru les traverser de part en part sans leur appartenir.

Cependant il est possible que l’infiltration soit alimentée par un certain nombre de petits vaisseaux, car on ne voit pas à son extérieur cette sorte de lacis vasculaire semblable à celui du tubercule miliaire ; elle adhère immédiatement aux tissus environnants et se brise plutôt que de s’en séparer ; en un mot, on dirait presque (quoique nous soyons très loin de considérer cette opinion comme vraie) que le tubercule miliaire est le dépôt d’un corps étranger qui a écarté les tissus, tandis que l’intiltration jaune est la transformation des tissus en tubercules.

Telles sont les deux formes qui constituent la matière tuberculeuse à son état; distinctes à leur origine, elles finissent assez souvent par se confondre dans leur développement. Les tubercules miliaires, en s’agglomérant, forment des masses tout aussi volumineuses que rinlfitration, et ce n’est plus guère que par l’existence ou l’absence du réseau vasculaire environnant qu’on peut les distinguer; encore n’affirmons-nous pas que ce réseau vasculaire soit toujours très apparent. Cependant toutes les fois que nous l’avons recherché nous avons constaté son existence; et il est certains organes, le cerveau, par exemple , où il est d’une évidence qui ne peut échappera personne.

IL Des origines de la matière tuberculeuse jaune crue. ■ —

Granulation grise. — Tubercule miliaire de Laënnec. — Très fréquente chez l’enfant, la granulation grise se présente sous la forme d’un petit corps sphérique ou ovale de 1 à 2 millimètres de diamètre ; d’autres fois elle est aplatie et presque lenticulaire. Son siège dans quelques organes établit seul cette différence. Elle donne sous le doigt la sensation d’un petit grain

AISATOMIE PATHOLOGIQUE. 9

résistant, qui fuit et se laisse difficilement écraser sous l’ongle ; elle est donc pleine ei solide. Une seule fois cependant, ou plutôt sur un seul sujet, nous avons constaté bien évidemment que bon nombre des granulations du poumon et de la rate paraissaient contenir du liquide dans leur intérieur. Après les avoir isolées et essuyées, si on les pressait entre le scalpel et l’ongle, elles semblaient se crever, et il s’en échappait un liquide séreux.

La granulation grise adhère assez intimement au tissu qui l’environne et à peu près également par toute sa circonférence, en sorte qu’on ne saurait le plus souvent l’enlever sans entraîner en même temps une portion des tissus. Quelquefois cependant nous l’avons vue s’énucléer facilement et laisser à sa place une cavité lisse et polie semblable à un kyste. D’autres fois, mais rarement , nous l’avons trouvée appendue à un filament qui nous a paru être un vaisseau. Sa couleur est d’un gris assez foncé lorsqu’on la regarde, encore environnée des tissus dans lesquels elle s’est développée; elle est plus claire et plus transparente dès qu’on l’isole. Il est quelques organes cependant, le foie, par exemple, où elle présente ce dernier aspect, même environnée du parenchyme.

La texture de la granulation grise est le plus souvent homogène; cependant elle offre quelquefois un point noir central, ou bien elle est environnée d’un cercle de matière noire disposé en très fines ramifications.

Les granulations grises, dans leur état de simplicité, telles que nous venons de les décrire, sont , comme le tubercule miliaire, abondamment et également disséminées dans les organes, dans leur profondeur comme à leur surface. D’autres fois , au contraire, elles sont rares, et à peine en trouve-t-on une ou deux; souvent isolées , on les voit aussi réunies en groupes de 3 à 20 environ, séparées à peine par un peu du tissu de l’organe, et formant ainsi de petites masses ou noyaux durs sous le doigt. Nous avons vu ce tissu qui sépare les granulations manquer totalement. Alors, accolées les unes aux autres,, elles forment des masses considérables d’un gris noir, consistantes, résistantes sous le doigt, élastiques, granuleuses, à grains assez gros et qui permettent de distinguer quelques unes des granulations primitives. Ce dernier aspect est la seule différence bien évidente entre ces masses et une autre lésion connue sous le nom d’infiltration grise.

TUBERCULISATION EN GENEKAL.

2® Infillration grise. — 11 est impossible de séparer de la granulation grise le tissu décrit par Laënnec sous le nom d’infiltration grise, et auquel d’autres pathologistes ont appliqué la dénomination d’inflammation chronique. L’aspect extérieur de ces deux tissus est le même, et il ne paraît y avoir entre eux d’autn3 différence que celle du volume^ c’est au moins ce que semble démontrer l’examen extérieur: aussi doivent-ils être regardés tous deux en même temps, soit comme un produit d’inflammation , soit comme une dégénérescence tuberculeuse.

Ce tissu est lourd , plein , solide ; il est à l'extérieur de couleur gris-violet foncé ou gris clair, se précipite au fond de l’eau en masse et par parties; à l’intérieur il est dur, dense, diflicilement pénétrable au doigt, assez cassant, un peu élastique. Sa couleur est grise [)lus ou moins foncée, quelquefois un peu verdâtre; on y trouve souvent de la malière noire déposée par points ou par fines ramifications. Sa coupe est fréquemment marbrée de lignes plus ou moins sinueuses et rameuses, plus ou moins larges, d’un gris plus clair, et qui sont évidemment des vaisseaux soit aplatis et vides, soit contenant encore quelque peu de sang. Cette coupe est inégale, et loin d’être granuleuse, elle est quelquefois tellement lisse et luisante, qu’on dirait , surtout à la loupe , une couche épaisse de vernis étalé sur une surface raboteuse Lorsqu’on presse ce tissu, il fournit peu ou point de liquide, et quelquefois des gouttelettes de sang, qui sortent de l’orifice béant de très petits vaisseaux (l).

L’infiltration grise se présente en masses de volume très variable; nous Lavons vue dans les poumons n’avoir qu’un centimètre de diamètre, et dans le péritoine envahir Lépiploon au point d’avoir 10 à 12 centimètres de longueur sur 3 ou 4 de largeur et d’épaisseur. Entre ces limites extrêmes, le volume varie considérablement; mais le plus habituel est de 2 à 5 centimèties de diamètre.

La forme de l’infiltration grise n’est pas plus régulière que

(i) Une fois cep( ndiint nous avons vu ce tissu intiliré d’une énorme f|uantitéde sérosité: alors la surface était très humide; lorscpi’on le pressait, il suintait de toutes parts une sérosité claire, nullement aérée, qui, dans un fp and nombre de points, s’échappait tout-à-coup comme si elle crevait une petite vésicule. Il nous a été impossible de distinguer à l’œil nu les points d’où jaillissaient ces gouttelettes; mais l’idée que nous a laissée cefte observation, c’est que nous avions sous les yeux une infiltration grise œdémateuse.

celle de rinliltration jaune; elle envahit inégalement les tissus, se prolongeant dans leur intérieur par ramifications plus ou moins larges, allongées ou sinueuses; d’autres fois , au contraire, elle se limite assez exactement, et son contour bien distinct des tissus environnants est régulier à peu près comme celui d’un noyau de pneumonie lobulaire.

3° Infiltration gélotiniforrne. — Voici la description que Laënnec donne de ce tissu : « On rencontre très souvent entre les tuhercules miliaires une infiltration ordinairement peu étendue, » formée par une matière très humide plutôt que liquide, inco- » lore ou légèrement sanguinolente, et qui a l’aspect d’une belle » gelée plutôt que celui de la sérosité. On serait tenté quelque- » fois de croire que ce n’est qu’un œdème formé par une lym- » phe très visqueuse; mais cette infiltration diffère de l’œdème » du poumon, en ce (ju’on n’y distingue presque plus ou plus . » du tout les cellules aériennes qui paraissent fondues en gelée. "Peu à peu cette matière acquiert plus de consistance, et se » transforme par des degrés insensibles en celle que nous ve- '• nous de décrire ci-dessus (infiltration grise). Dans les endroits >' même où elle a le plus de transparence et de liquidité, on » remarque souvent de petits points jaunes évidemment tuber-

» culeux . Je pense donc que cette matière gélatiniforme

■> n’est autre chose qu'une variété de la matière tuberculeuse, >' demit-ransparente et grise. Cette matière a élé encore prise >' récemment pour un produit de l’inflammation chronique. >> Nous n’avons rencontré qu’une seule fois une lésion analogue à celle décrite par Laënnec. Voici l’état du poumon :

Le poumon gauche , violacé, lourde! volumineux, précipite au fond de l’eau, et présente, dans toute son étendue, une pneumonie au second degré dont la coupe est lisse par places, granuleuse en d’autres, et se laisse facilement pénétrer par le doigt... Au sommet du poumon la pneumonie prend un aspect tout particulier ; là , outre qu’elle est évidemment lobulaire , ainsi que le prouvent l’irrégularité de ses bords et quelques noyaux isolés , elle se gorge d’une grande quantité de sérosité qui devient bientôt filante , et reste infiltrée dans le tissu hépatisé; en sorte que la coupe présente l’aspect d’une gelée tremblotante dont la couleur est mêlée dejaune^ de rouge et de gris. — Tout le tissu hépatisé, mais surtout la partie inférieure, est criblé d’une multitude de tubercules miliaires du volume d’un grain de chènevis...

|l nous semble impossible de méconnaître dans cette des-

TUBERCULISATION EN GENERAL.

cription une pneumonie aiguë tuberculeuse, mélangée il’une infîltration grise gélatiniforme.

4^ Granulation jaune. — La granulation jaune est un petit corps plus mou et d’un jaune plus clair. que le tubercule cru; son aspect est celui d’une fausse membrane; elle ne se casse ni ne s’écrase sous l’ongle qui la presse; elle s’étale et s’aplatit, comme ferait une fausse membrane récente: aussi sa forme dépend-elle presque exclusivement de la résistance des tissus dans lesquels elle se développe. Dans les parenchymes elle est arrondie, sur les séreuses elle est lenticulaire, dans la piemère elle est arrondie du côté du cerveau , aplatie du côté de l’arachnoïde.

Ce n’est pas une véritable sécrétion purulente, car nous ne l’avons jamais vue liquide; ce n’est pas non plus une fausse membrane, bien que quelques auteurs aient cru devoir lui donner ce nom; elle s’en distingue par sa forme exactement arrondie ou lenticulaire, par sa délimitation régulière qui l’isole toujours des tissus et des fausses membranes qui l’environnent, parle réseau vasculaire qui, comme le tubercule miliaire, la circonscrit et ne la pénètre jamais. Ce cercle vasculaire, constant dans les granulations des membranes séreuses, manque souvent dans les parenchymes, le poumon, par exemple, où le petit corps tuberculeux semble souvent se fondre avec le tissu de la même manière que l’infiltration. Nous aurons occasion d’insister sur la nature tuberculeuse de ce produit à propos de la tuberculisation de certains organes.

La granulation jaune se développe d’habitude au centre de la granulation grise, qu’elle envahit peu à peu ; mais en est-il toujours ainsi, ou bien au contraire peut-elle se développer d’emblée ? Nous sommes portés à admettre cette dernière opinion , parce que la granulation jaune est très fréquente dans des tissus où la granulation grise estjrare, comme les plèvres, la pie-mère, et que, réciproquement, la granulation grise est fiéquente là où l’on voit rarement la granulation jaune; tel est le foie.

Nous croyons donc que les granulations jaunes peuvent se développer d’emblée, et nous les considérons comme une des origines de la matière tuberculeuse jaune crue.

Du reste , elles affectent dans leur disposition les mêmes lois que la granulation grise : ainsi, tantôt elles sont isolées et également disséminées dans tout l’organe, rares ou abondantes;

tantôt elles se réunissent en petits groupes séparés par une petite quantité de tissu sain ou enflammé. Dans ce cas, cependant, il est plus ordinaire de les voir se confondre entre elles, de manière à donner naissance à une infiltration jaune plus ou moins étendue. Souvent c’est autour de ces masses mal limitées qu’elles sont déposées. D’autant plus rapprochées les unes des autres, qu’elles sont plus près de la masse principale, elles tendent à s’unir à elle , et indiquent ainsi un des modes d’accroissement de l’infiltration jaune. La granulation peut, en se développant isolément, devenir tubercule miliaire j et cela arrive surtout lorsqu’elle est entourée d’un réseau vasculaire distinct. Il existe, en effet, un certain nombre de cas où Ton ne saurait dire en, voyant un petit corps jaune, s’il est une grosse granulation ou un petit tubercule miliaire. Cet état indique assez évidemment le passage de l’un à l’autre.

5” Poussière tuberculeuse. — Nous trouvons une quatrième origine de la matière tuberculeuse dans des points blancs ou jaunes, si petits, si multipliés, que nous avons cru pouvoir leur appliquer le nom de poussière. Plus petite que tout ce qui a été décrit sous le nom de granulations, souvent moindre qu’un grain de grès ou de semoule, cette poussière est semblable à de très petits œufs d’insecte; quelquefois môme ses grains échappent presque à la vue en raison de leur ténuité; et ce n’est qu en examinant l’organe pendant un assez long espace de temps et d’une manière continue qu’on parvient à les reconnaître. Alors on voit confusément comme une sorte de semis jaune, comme une poussière abondante indistinctement jetée au milieu du tissu ; et en regardant avec attention la surface malade, on finit par distinguer chacun des grains de cette poussière, parfaitementarrondis , elliptiques ou ovales. Plus ou moins nombreux dans un môme espace , ces grains ne sont pas assez rapprochés pour former une surface jaune continue; mais quelquefois ils sont déposés par petits groupes, à peu près comme le sont les œufs de mouches, sans être néanmoins toutà-fait en contact les uns avec les autres. Cependant plusieurs fois nous avons remarqué que ces grains, en se réunissant, avaient formé de petites masses tuberculeuses bien évidentes : alors la pression en faisait souvent sortir une gouttelette de sang; indice certain que les vaisseaux étaient encore contenus dans leur intervalle. D’autres fois il a été impossible d’y constater la présence de ces vaisseaux.

M. Aïidral avait déjà attiré l’attention sur cette forme du tubercule : On observe, dit ce savant pathologiste, à la surface » des lobules pulmonaires ou dans leur épaisseur quelques » points très petits, presque microscopiques railleurs ils se mul- )» tiplient, ils se réunissent, et enfin il arrive un point où des » lobules entiers ne sont plus formés que par ces points aggio- »> mérés. Il en résulte alors une grosse masse blanchâtre , dite » tubercule, qui n’estautre chose qu’un lobule successivement » envahi par les points blancs. » Comme M. Andral, c’est surtout dans le poumon que nous avons observé cette poussière, et notre description doit s’appliquer presque exclusivement à cet organe.

Le tissu au milieu duquel est semée cette poussière est presque toujours envahi par une inflammation aiguë ou chronique; quelquefois par de l’infiltration grise. Lorsque c’est dans le poumon, son tissu est entièrement ou presque entièrement imperméable à l’air. Si on presse entre les doigts une portion de ce tissu, on en exprime un liquide, soit séreux, soit sanieux non aéré; mais la poussière persiste dans son intégrité, ou quelquefois cependant elle devient légèrement confuse , bien qu’on puisse encore la distingue!'. Cette expérience prouve qu’elle n’est pas liquiJe.

Maintenant si nous cherchons à établir quel rapport il peut y avoir entre cette poussière et le tubercule jaune, et si elle doit être regardée comme l’origine constante, ou seulement possible, de ce produit morbide, nous sommes conduits aux considérations suivantes.

Il nous a été impossible de déterminer, par l’inspection directe , l’identité du tissu tuberculeux de la poussière; le trop petit volume de cette dernière empêchait de constater tous les caractères qu’on assigne au premier. D’un autre côté, trop peu habitués à l’usage du microscope, les recherches que nous avons faites en ce sens ne nous ont amené à aucun résultat. Cependant nous croyons à l’identité de nature de ces deux produits morbides.

Nos preuves sont les suivantes :

1" La poussière n’a été rencontrée que dans des poumons ou autres organes tuberculeux.

Il est VI ai que la firoposition inverse ne saurait être admise, et (joe tous les poumons tuberculeux ne nous ont pas présenté ce mode d’altération; on ne saurait, toutefois, aiguer de ce

ANATOMIE PATHOLOGIQÜE. 15

dernier fait pour dénier à !a poussière son caractère tuberculeux, puisque toutes les espèces de tubercules ne se rencontrent pas nécessairement à la fois dans le même poumon.

2” La différence appréciable entre les tubercules miliaires et la poussière n’est, à la simple vue, qu’une différence de volume ( car la couleur est la meme ) ; et comme nous avons noté dans nos observations une série d’intermédiaires entre le volume de la poussière et celui des tubercules, nous sommes tout naturellement conduits à conclure que l’une est identique à l’autre. Ainsi, par exemple, nous avons indiqué que là on voyait de la poussière, plus loin des grains de la dimension de ceux du grès, plus loin encore des tubercules qui, pour le volume , tenaient le milieu entre la poussière et les plus petits tubercules miliaires.

3“ Enfin, nous avons encore trouvé une autre preuve d’identité datïs ces réunions de grains de poussière formant des noyaux tuberculeux. Ainsi, nous trouvons dans nos notes la description suivante ;

Le lobe inférieur du poumon droit est parsemé dans toute son étendue, surtout à son sommet et à sa base, d’un grand nombre de petits corps jaunâtres , du volume d’une lentille à un petit pois , durs ou ramollis , franchement tuberculeux. En d’autres points on aperçoit une infinité de petits corps jaunâtres, du volume d’une tête d’épingle à une amande; les plus nombreux, du volume d’une lentille, sont eux-mêmes composés d’une infinité de petits grains semblables à de la poussière de grès.

Il nous semble donc impossible de ne pas admettre la nature tuberculeuse de la poussière. Bien plus, nous ne pouvons nous refuser à reconnaître qu’elle est, dans certains cas, l’origine de masses tuburculeuses plus ou moins régulières. Cependant, en raison de son peu de fréquence, nous devons admettre aussi que les masses tuberculeuses peuvent se former d’une autre manière.

U’autres considérations ressortent encore de l’examen de la poussière tuberculeuse. Ainsi, voyantd’une part que le tissu dans lequel elle se dépose était toujours alléré (inflammation aiguë ou chronique, infiltration grise), et d’autre part ne pouvant supposer que cette poussière fût une pro luction bien ancienne, nous avons pensé que cette altération était un résultat de l’influnmation, et que nous pouvions ainsi saisir la transition entre la période inflammatoire et celle où commence la dégénérescence tuberculeuse ; en allant môme plus loin, il nous a semblé que l’un devait établir un rapprochement entre cette

16 TUBERCULISATION EN GENERAL.

poussière , les granulations grises et la pneumonie chronique.

JNous serions portés à croire que le tissu gris est identique à la granulation grise comme le tubercule l’est à la poussière-, que dans ce tissu gris se dissémine de la poussière, qui plus tard deviendrait masse tuberculeuse, comme dans la granulation grise se développe un point jaune, origine d’un tubercule. D’un autre côté, les faits démontreraient que les choses peuvent se passer de manière inverse, et que le tubercule se déposant primitivement dans les tissus sains , détermine par sa présence une véritable inflammation qui, passant à l’état chronique, revêt la forme de tissu gris demi- transparent : ainsi se trouveraient expliquées, d’une part, l’existence isolée de la granulation et de l’infiltration grises, de la poussière et du tubercule miliaire , et d’autre part la réunion de ces produits morbides.

Nous venons de décrire les formes principales du tubercule j mais avant de nous avancer davantage dans l’étude de ce produit, nous devons chercher la solution de plusieurs questions importantes qui ont divisé et divisent encore les pathologistes: nous voulons parlei' des rapports qui existent , V entre le tissu gris demi-transparent ( granulation ou infiltration) et le tubercule cru; T entre ce même tissu et l’inflammation des organes. Cette recherche doit être précédée de quelques détails sur l’état des vaisseaux qui avoisinent ou parcourent les différents tissus dont nous venons de parler. Ces détails seront de quelque utilité pour résoudre les deux questions proposées.

Etat des v aisseaux dans les 'poumons tuberculeux (1). — Depuis les recherchesde Laënnec, et surtout depuis celles de M. Louis et de M. N. Guillot, il est admis que dans les masses de matière grise il y a oblitération et destruction des vaisseaux. On a démontré que, lorsqu’il n’existe que de petits groupes de granulations ou de tubercules crus, on voit l’injection poussée par l’artère pulmonaire devenir beaucoup plus rare autour de ce groupe , et qu’à peine quelque petit vaisseau délié peut se faire jour dans les interstices où l’on trouve encore un peu de

(i) La plupart des details suivants ont trait exclusivement aux tubercules du poumon. 11 est à rej^reiter que des recherches pareilles n’aient pas été entreprises pour les tubercules des autres organes; on aurait sans doute pu élucider ainsi quelques questions obscures et dont la solution reste encore douteuse.

lissu sain. M. Schrœ ien Van der Kolk attribue cette oblitération à la phlegmasie des petits vaisseaux^ MM. Louis et Valleix re jettent cette explication, et voient dans ce phénomène le résultat de la compression des vaisseaux par la matière tuberculeuse.

L’oblitération des vaisseaux une fois admise, MM. Guillot et Van der Kolk ont parfaitement prouvé qu’il se développe autour des tubercules un réseau vasculaire particulier indépendant d’abord de la circulation générale , finissant ensuite par s’aboucher avec les artères bronchiques , et même avec les intercostales lorsqu’il existe des adhérences dans la plèvre. De plus, M. Guib lot a constaté que l’injection poussée dans ces vaisseaux se retrouve dans les veines pulmonaires. De cette manière les tubercules reçoivent, par les artères bronchiques ou intercostales, du sang artériel qui sert à leur nutrition et à leur développement ; ce liquide devenu veineux se môle au sang hématosé que contiennent les veines pulmonaires; d’où il résulte que les cavités gauches du cœur envoient dans tous les organes un sang mélangé, et dont l’impureté doit aller sans cesse en augmentant.

Les travaux dont nous venons de donner le résumé très abrégé ont été entrepris spécialement sur des sujets adultes; conduiraient-ils aux mômes résultals chez l’enfant? à priori il semble qu’il en doive être ainsi, et l’on est suffisamment autorisé à le croire en voyant la ressemblance des tubercules à toutes les périodes de la vie. Cependant nous croyons que de nouvelles recherches sont nécessaires, parce que nous sommes arrivés à des résultats un peu différents. Faut-il en accuser l’âge de nos malades ou le trop petit nombre de nos expériences et les erreurs qui peuvent en résulter? jNous ne saurions le dire, et nous nous contentons de mettre sous les yeux du lecteur les pièces du procès.

Nous croyons qu’on a eu le tort d’étudier l’état des vaisseaux indistinctement dans toutes les formes de la matière tubei culeuse, et de croire que les mômes dispositions vasculaires existent pour le tubercule miliaire, l’infiltration jaune ou grise et la granulation grise.

Rappelons d’abord qu’à l’œil nu et sans le secours des injections , il est facile de voir autour des tubercules miliaires un lacis vasculaire très fin , qui nous a presque toujours échappé autour de l’infiltration jaune. Enfin la granulation grise et le ][f.

18 TUBERCULISATION EN GÉNÉRAL.

lissij gris ne nous ont jamais présenté ce lacis vasculaire; et nous avons seulement constaté la présence de la matière noire disposée en petites ramiflcations autour de la granulation grise. Voici maintenant les résultats fournis par l’injection de quelques poumons tuberculeux.

Un garçon de trois ans succombe à une tuberculisation aiguë générale. L’autopsie démontre que plusieurs organes contiennent des granulations grises ou jaunes en quantité variable. Les ganglions bronchiques sont les seuls organes qui renferment de la matière tuberculeuse crue.

Les deux poumons sont libres d’adhérences , sauf quelques unes , celluleuses, très lâches, à la partie antérieure du droit. Ils sont enlevés avec précaution de la cage thoracique , de manière à respecter la plèvre qui les recouvre , et à laisser adhérente et intacte la plus grande longueur possible des bronches et des vaisseaux qui se rendent au cœur.

Les poumons sont , à l’extérieur, de couleur gris rosé ; ils sont mous et basques, et ne présentent, dans aucun point de leur surface, des noyaux durs un peu volumineux ; cependant le gauche offre à sa partie antérieure et supérieure une tache d’un rouge violet, de l’étendue de 3 à 4 cent, en tous sens, résistante sous le doigt , évidemment formée’par une portion de tissu hépatisé. En outre le poumon droit laisse apercevoir quelques rares et petits noyaux de pneumonie lobulaire, irrégulièrement disséminés. Le doigt, promené légèrement à la surface des deux poumons, perçoit de petites inégalités du volume d’un grain de millet , plus abondantes au lobe supérieur que partout ailleurs , et recouvertes presque toutes par une petite fausse membrane déposée à la surface de la plèvre, de la même étendue que la petite granulation, et séparée d’elle par la seule épaisseur de la séreuse. Cette fausse membrane étant enlevée, on reconnaît facilement les granulations grises demi-transparentes.

Le poumon gauche étant incisé , présente à son intérieur ces granulations grises, arrondies, un peu dures sous le doigt, plus abondantes au lobe supérieur qu’à l’inférieur. La portion violacée à l’extérieur est un noyau d’hépatisation au centre duquel se trouvent quelques granulations , qui ne sont pas plus abondantes en ce point du poumon que dans les points voisins.

Prenant alors le poumon droit, on isole la veine et l’artère pulmonaire, aussi bien que la bronche, et trois injections sont poussées successivement dans ces trois conduits. La gélatine est colorée en jaune pour les bronches , en rouge pour les artères, en bleu pour les veines. L’injection bronchique, qui est pratiquée la première , pénètre bientôt tout le poumon , et le distend assez fortement et avec égalité dans toutes les parties.

l.’injection artérielle est poussée la seconde , puis l’injection veineuse.

Le poumon étant alors incisé, on peut voir que l’injection bronchique a pénétré toutes les parties de l’organe, même les points hépatisés ; toutefois, à leur niveau elle est moins abondante que partout ailleurs, et quelques unes des parties ne présentent que des ramifications bronchiques d’un petit calibre; en sorte qu’une portion du tissu n’est pas injectée; partout

ailleurs la couleur jaune est générale, et au premier aspect, l’organe pulmonaire entier semble être un morceau de gelée d’un jaune opaque e l consistante.

Lorsqu’on déchire le tissu injecté au lieu de le couper, on obtient une surface irrégulière et granulée ; on peut alors enlever très facilement avec la pointe du scalpel des grains de gélatine un peu plus gros qu’un acarus. Le tissu pulmonaire ne semble plus être autre chose que la réunion de ces petits grains innombrables et accolés les uns aux autres sans aucun intervalle.

A la coupe du poumon comme à la déchirure, on trouve parfaitemen distinctes les ramifications rouges et bleues des artères et des veines pu nionaires. Mais il faut quelque attention pour retrouver les granulations grises demi-transparentes , qui sont en partie dissimulées par l’injection jaune. Au premier abord elles en sont tellement entourées qu’elles semblen avoir été respectées par les injections vasculaires ; mais en les examinai! avec soin , et surtout au moyen d’une forte loupe , on voit qu’elles sont entourées d’un lacis rouge abondant qui se continue très évidemment avec le vaisseau artériel injecté. Cependant autour de quelques unes il n’est pas possible de s’assurer de l’abouchement du lacis vasculaire rouge avec l’artère pulmonaire.

Dans l’intérieur de plusieurs granulations grises, on trouve un point jaune central, ou plusieurs petits points isolés, comme si l’injection bronchique avait pénétré la granulation. Toutefois, comme il a été impossible de suivre exactement un vaisseau bronchique depuis l’extérieur de la granulation jusqu’au point jaune central , et que l’inspection directe éclaire peu pour indiquer la nature d’une aussi petite quantité de substance , nous sommes restés dans le doute de .savoir si le point jaune central était du tubercule jaune à son début ou de la matière à injection. Toutefois, sa couleur un peu foncée nous fait pencher de préférence vers cette dernière opinion.

L’injection veineuse ne nous adonné aucun résultat important, bien qu’elle ait pénétré les petites ramifications ; aucune d’elles ne faisait partie du lacis vasculaire qui entourait la granulation, et qui était uniquement formé d’injection rouge. Quelques uns de ces corpuscules cependant contenaient un point noir qui pouvait être veineux , mais qui pouvait aussi n’être que la disposition naturelle déjà indiquée en parlant de la granulation grise.

De celte observation nous pouvons conclure : 1" que lorsque le poumon contient des granulations grises isolées les unes des autres, une injection pénètre facilement par les bronches et par les artères et veines pulmonaires; que le lacis vasculaire qui entoure les granulations communique très évidemment avec l’artère pulmonaire, et probablement pas avec la veine ; 3'’ que l’injection bronchique entoure de tous côlés la granulation bronchique et la dissimule en partie: seulement elle nest pas

disposée en ramificalions très fines semblables à un lacis vasculaire, mais bien en très petits grains accolés les uns aux autres; 4" que peut-être l’injection bronchique peut pénétrer les granulations.

Comme remarque incidente, mais utile bientôt, nous ajoutons que l’injection bronchique ne pénètre qu’incomplétement les noyaux de pneumonie lobulaire.

Nous regrettons vivement que cette observation ne soit pas plus complète et que nous n’ayons pu la répéter en d’autres occasions analogues. Nous eussions pu nous assurer peut-être plus positivement de quelques particularités, et en outre nous eussions injecté la veine pulmonaire avant l’artère, pour décider si les ramifications veineuses n’ont pas des relations plus intimes avec le lacis vasculaire qui entoure la granulation ; nous eussions aussi poussé une injection dans les artères bronchiques pour reconnaître leur abouchement avec le réseau vasculaire.

N oici maintenant un autre fait dans lequel la lésion étant différente , l’état des vaisseaux s’est présenté sous un autre aspect.

Un garçon de onze ans succombe à une tuberculisation générale après six mois environ de maladie.

Poumon droit, — La plèvre pulmonaire est unie à la plèvre costale par des adhérences générales , celluleuses , solides. J^e poumon est lourd et plein dans ses deux tiers supérieurs et postérieurs... Le lobe supérieur en haut et en arrière est converti en un tissu dense très dur, très difficile à pénétrer avec le doigt, de couleur marbrée de gris et de noir . .. Ce tissu est lisse à la coupe, il précipite au fond de l’eau , et crie légèrement sous le scalpel ; au milieu de lui sont disséminés des tubercules miliaires crus du volume d’un gros grain de millet à un pois. En un mot, le tissu est de l’inliltration grise dans laquelle se trouvent des tubercules.

Poumon gauche. — La plèvre gauche, parfaitement saine, est libre d’adhérence. Le poumon est dur et lourd à son sommet où il présente à l’extérieur la même apparence que celui du côté opposé , ce qui fait présumer qu’il est occupé par une masse de tissu gris demi - transparent. — Au niveau de la partie postérieure et supérieure du lobe inférieur, le poumon est lourd et dur sous le doigt ; cependant il présente là les parois fluctuantes de plusieurs petites cavités.

Ces dispositions extérieures une fois constatées , nous injectons le poumon gauche de la même manière que dans l’observation précédente , c’està-dire les bronches en jaune, les artères pulmonaires en rouge , et les veines pulmonaires en bleu.

Nous remarquons, en poussant l’injection bronchique , qu’elle distend

AA.VTÜMIE PATHOLOGIQUE. "21

tout le pouiiion , excepté les parties lourdes et dures; que nous présumons être du tissu gris demi -transparent. Les trois injections terminées, nous pratiquons la section de l’organe , et nous constatons que le sommet du poumon dans une étendue de deux pouees, et dans toute la profondeur du parenchyme , présente exactement la même altération que le poumon droit , c’est-à-dire un tissu gris demi-transparent, dense, impénétrable au doigt, lisse à la coupe . et parsemé de tubercules miliaires crus.

Dans ce tissu les grosses bronches seules sont injectées , et l’injection s’arrête avant que les tubes aériens soient devenus capillaires. 11 n’en est plus de même pour les vaisseaux pulmonaires : la gélatine a pénétré non seulement dans les troncs un peu volumineux; mais dans les plus petits vaisseaux veineux ou artériels qui apparaissent à la coupe sous forme de très petits points à peine visibles , mais dont la couleur bleue ou rouge tranche sur celle du tissu gris.

Les autres parties de ce lobe sont entièrement pénétrées par l’injection artérielle, veineuse et bronehique; au sommet du lobe inférieur on trouve une masse de tissu gris dans laquelle les diverses injections se présentent sous le même aspect au sommet du poumon; mais en outre elle contient cinq ou six petites cavités du volume d’un gros pois, dont les parois lluctuantes avaient été reconnues à l’extérieur, et qui sont complètement distendues par la matière à injection bronchique seule.

De ce fait, nous pouvons conclure que dans rinfiltralion grise demi- transparente , les veines et artères pulmonaires sont très pénétrables, tandis qu’au contraire les petites bronches sottt oblitérées; fait important, car, sous ce dernier rapport au moins, le lissu gris semblerait se rapprocher de la pneumonie, dans laquelle les bronches ne sont aussi qu’en partie perméables.

En comparant nos résultats à ceux obtenus par MM. Louis, N. Guillot, Yan der Kolk, etc., nous trouvons une différence si notable , que nous nous sommes demandé si nous n’avions pas commis une grossière erreur et injecté un autre tissu que l’intiitration grise. Mais en lisant nos descriptions, nous avons dù rejeter cette idée. Que serait en effet ce tissu, s’il n’esl pas l’infiltration grise? Aussi regrettons-nous vivement de n’avoir pas pu poursuivre ce genre de travaux et de n’avoir pas à oftrir le résultat d’autres injections.

Cependant, quelque incomplètes que soient ces deux observations, il en résulte pour nous la croyance qu’il faut étudier séparément l’état des vaisseaux dans la matière tuberculeuse crue, dans l’infiltralion et la granulation giise et autour de ces divers tissus.

Si les faits que nous avançons se trouvaient confirmés par des expériences ultérieures, on pourrait, en les comparant aux

22 TUBEKCULISATIOiN EN GENERAL.

résiillals de Tinspection simple, arrivera quelques conclusions.

Remarquons en effet que les granulations grises et les tubercules miliaires se trouveraient ainsi environnés constamment (l’un lacis vasculaire qui ne les pénètre pas, tandis quei'inül (ration grise serait pénétrable aux vaisseaux , et ne serait pas plus (|ue l’infiltration jaune entourée de ramifications artérielles '1). Or, celte disposition semblerait indiquer une origine ou au moins un mode d’accroissement différent. D’autre part, l’oblitération des petites bronches dans l’infiltration grise , comme dans la pneumonie au second degré , semblerait rapprocher ces deux lésions , et indiquer que l’une pourrait bien n’ôtre que la conséquence de l’autre.

Cette idée nous conduit donc à parler des rapports du tubercule, et notamment du tissu gris demi-transparent, avec fintl animation.

Disons tout d’abord qu’un certain nombre d’auteurs regardent ce tissu comme une phlegmasie chronique, et que pour eux la granulation grise n’est aussi qu’une inflammation chroni- (|ue qui siège dans les ganglions lymphatiques du poumon, ou dans ses vésicules. D’autres au contraire regardent ces deux produits comme une forme de la matière tuberculeuse, et leur donnent le nom de tubercule.

Les granulations grises sont-elles une inflammation chronique? M. Andral dit avoir suivi leur marche depuis le moment où elles prennent une couleur rougeâtre uniforme sans augmentation de consistance jusqu’à celui où, devenant grisâtres, elles ont une dureté demi-cartilagineuse; il y a constaté l’existence soit du sang, soit de la sérosité, et il en a conclu qu’elles étaient le résultat d’un grand nombre de phlegmasies vésiculaires.

Rien que nous n’ayons pas eu occasion de constater ces transformations, nous croyons qu’elles peuvent exister, parce qu’elles sont analogues à celles que nous avons observées pour l’infll-

(i) Une autre observation nous a permis de constater que rinHItration jaune peut être parcourue de vaisseaux qui, cependant, ne semblent pas s’y ramitier. En voici l’extrait: Nous pratiquâmes l’injection du poumon droit chez un enfant qui avait succombé aune tuberculisation générale. Il existait une infiltration tuberculeuse d’un petit volume (une grosse noiseite) dans laquelle l’injection bronchique avait pénétré par plusieurs ramifications. On pouvait y suivre aussi un vaisseau artériel injecté, mais ne ne se ramifiant pas,

tralion grise (nous y reviendrons bientôt). Mais nous ne saurions partager l’opinion de ce savant professeur, lorsqu’il veut en tiî’er la conclusion qne ces granulations n’ont aucun rapport avec le tubercule. Il invoque comme preuves :

Qu’on n’en a jamais observé dans d’autres organes, et qu’elles sont spéciales au poumon ;

2” Qu’elles existent souvent dans le lobe inférieur du poumon, et devraient conséquemment être l’origine de cavernes dans ce lobe tout aussi fréquemment que dans le lobe supérieur.

On a déjà réfuté ces arguments en démontrant que la granulation grise existe dans tous les organes de l’enfant. Il n’est personne, en effet , qui , après avoir ouvert un grand nombre d’enfants tuberculeux, ne soit arrivé au môme résultat. Ce n’est pas seulement dans les intestins ou dans le péritoine et la plèvre que nous avons vu des granulations grises, c’est dans la rate , le foie, les reins , les ganglions lymphatiques , les méninges. Pour nous convaincre de l’identité de ces granulations dans les différents organes , nous avons eu soin d’en faire des descriptions séparées; puis les comparant, nous avons vu qu’elles étaient identiques.

Bien plus, nous avons isolé aussi complètement que possible des granulations grises du poumon et des granulations grises de la rate et du grand épiploon , puis les mettant l’une à côté de l’autre, nous n’avons pu y saisir aucune différence. L’identité était telle, qu’après un certain temps d'examen, il nous arrivait quelquefois de mélanger les deux granulations et de ne plus pouvoir distinguera quel organe elles appartenaient. Donc, s’il est vrai que la granulation grise soit le produit d’une inflammation, ce n’est pas seulement dans le poumon qu’il eu est ainsi , c’est dans tous les organes.

Pourquoi cette granulation ne donne-t-elle pas lieu à des cavernes aussi souvent au lobe inférieur qu’au supérieur? parce que le développement des tubercules chez les adultes et chez un grand nombre d’enfants se fait du sommet à la base des poumons, et que ce sont les premiers tubercules développés qui doivent dégénérer les premiers.

Traitant le meme sujet pour l’infiltration grise, nous dirons que nous avons constaté un assez grand nombre de fois des lésions qui nous ont paru établir le passage de l’inflammation à ce tissu : on pourra s’en assurer par les exemples suivants.

24 TUBEKCULISATION Ei^ GEJNERAL.

Lobe supérieur.^ . Une partie de la paroi d’une caverne est formée par

un tissu dur, dense, qui se laisse à grand’peine pénétrer par le doigt , se casse assez facilement, précipite au fond de l’eau, et est de couleur grisrose. On y voit parsemée de la poussière tuberculeuse. Les vaisseaux y sont larges; plusieurs contiennent des caillots filiformes non adhérents. Les bronches sont assez lisses, libres et pâles. La coupe est lisse et parsemée de lignes blanchâtres qui sont des vaisseaux, comme on peut s’en convaincre par l’ouverture.

Lobe moyen. — A sa partie centrale il présente les mêmes altérations que ci-dessus , sauf qu’on ne voit pas la poussière tuberculeuse , mais bien quelques tubercules miliaires crus.

Ne voit on pas dans cette description une analogie frapp;iri[e entre cette lésion et le tissu gris demi- transparent , dont elle a presque tous les caractères, sauf la couleur , qui au lieu d’être d’un gris demi-transparent est d’un gris rose? Est-ce de rinfîltration grise demi-transparente ou de la pneumonie chronique? il serait assez difficile de le décider : c’est qu’en effet ce tissu est la transition de l’une de ces lésions à l’autre.

Dans une autre note nous lisons que le tissu pulmonaire est lourd , dense, ne donne pas une seule bulle d’air à la pression; se laisse assez facilement casser par le doigt, qui a de la peine à l'écraser ; il ne fournit que peu ou pas de liquides : il est marbré de taches rouges plus ou moins foncées , déprimées et lisses, et de parties grises demi-transparentes et granuleuses , et parsemé dans toute son étendue de granulations grises demitransparentes et de granulations jaunes, etc. Il n’existe pas de cavernes.

Ce tissu se rapproche certainement plus de la pneumonie que le précédent, et cependant ce n’est pas là de l’hépatisation franche aiguë, c’est une maladie plus ancienne ; pour nous, ce serait le passage de l’inflammation aiguë au tissu décrit dans la première observation, qui lui-même offrirait plus d’analogie avec le tissu gris demi - transparent. Le sujet que nous traitons est assez important pour qu’on nous permette encore unecitatioiî.

Il s’agit d’une fille de dix ans, morte des suites d’une tuberculisalion qui datait d’environ deux mois et demi.

Poumon gauche. — Le poumon présente une caverne quienoccu[)etout le sommet.... A la partie postérieure et inférieure du lobe supérieur existe une autre caverne. .. Tout le tissu qui environne ces deux excavations, aussi bien que tout le lobe inférieur, est dur, dense et lourd, en sorte que le poumon se précipite en totalité au fond de l’eau, 11 est converti dans toutes ces parties en un tissu dont la couleur est gris clair dans le lobe supérieur , gris-rosé dans le lobe inférieur; il est finement granuleux à la coupe dans toute son

elendue, et peut sc diviser en tranches minces; il se déchire diflicilement en haut, et se laisse pénétrer à peine un peu plus facilement par le dolj^t eu bas; il est presque sec à la partie supérieure; tandis qu’au lobe inférieur il laisse écouler sous la pression une certaine quantité d’un liquide séreux, ne contenant aucune bulle d’air. Les deux lobes sont également parsemés d’une multitude de tubercules miliaires crus, soit isolés, soit en groupes...

De quelle nature est la lésion qui se trouve dans les deiîx lobes? Ce n’est pas de la pneumonie aiguë, car le tissu est dillicilement pénétrable au doigt, et sa pression ne donne pas issue à de la sanie sanguinolente et purulente. Ce n’est pas non plus de la carnilication, car le tissu granuleux à la coupe, gris dans un point, gris-rose dans un autre, ne présente nulle part la couleur rouge de la carnification. Est-ce donc de rinfiltration gélatiniforme décrite par Laënnec, ainsi que le pourrait faire supposer le liquide qui s’écoule du lobe intérieur?

Il nous semble évident que la description de Laënnec (voy. page 11 ) est très différente de celle, qui se trouve dans notre observation, La partie inférieure du poumon, la seule qui présentât le liquide séreux, n’avait nullement l’apparence d’une gelée; sa couleur était d’un gris rose, sa coupe granuleuse; elle se laissait couper en tranches minces , était assez peu pénétrable au doigt, et donnait issue par la pression à une certaine quantité de liquide séreux.

L’opposition est manifeste entre les deux tissus.

Notre description ne s’adapte pas non plus entièrement à l’infiltration grise demi-transparente. Cependant l’altération de la partie supérieure du lobe se rapprochait assez du tissu gris demi - transparent pour qu’on pût lui donner ce nom; tandis que la partie inférieure du poumon présentait une lésion qui tenait évidemment le milieu entre la pneumonie et l’infiltration grise. Le liquide qui s’en écoulait n’était autre que de la sérosité comme on en ti'ouve dans la pneumonie aiguë et dans l’infiltration grise. Enfin il nous semble très rationnel d’admettre que le tissu du lobe inférieur serait devenu, avec le temps, du tissu gris demi-transparent, semblable à celui du lobe supérieur. Nous en trouvons une preuve dans la gradation insensible établie entre les altérations des deux lobes du poumon \ nous avons d’ailleurs autant de raisons pour l’admettre qu’on en a pour dire que la granulation grise qui existe dans le lobe inférieur d’un poumon, serait devenue plus tard un tubercule miliaire semblable à celui qui se trouve dans le lobe supérieur.

26 TUBERCULISATION EN GÉNÉRAL.

rïous pourrions rnuUiplier les cilations, et l’on y trouverait toLijoum la description (Je tissus qui, parleur coulein- et leur eon sistance’, se rapprochent plus ou moins de l’intiltration grise demi-tmusparente, ou de l’hépatisation aiguë. Ils tiennent donc le illllieü ëîitre ces deux lésions, et établissent le passage de l’une à l’autre.

iS'ous savons bien que nos descriptions ne sont pas identiqüës à celles que l’on donne en général de la pneumonie chronique ; rirais jamais chez les enfants nous n’avons eu l’occasion de constater l’existence d’un tissu qui se rapporte à ces dëscriptîtfns ; tandis que nous trouvons ici des exemples assez ndmbrèux d’une altération qui n’est ni l’infiltration grise, n1 rinfiUration gélatiiiiforme , ni la carnification, ni la pneuirionie aiguë, mais dont les caractères tiennent le milieu entre ceux de la première et delà dernière de ces lésions, se rapflrbchan't plus tantôt de l’une, tantôt de l’autre. C’est cà ce tissu qfiè'nôus donnons le nom" de pneumonie chronique , parce qu’il iloüs' semble avoir évidemment débuté par une inflammation aiguë ou subaiguë. Nous ne l’avons jamais rencontré que chez les enfants tuberculeux.

Tout en adoptant ces opinions, nous devons porter notre attention sur l’aspect granuleux ou non granuleux de ce tissu j on a, en effet, admis que ce caractère servait à distinguer la pneumonie chronique de l’infiltration grise. Il n’a aucune valeur chez les enfants : de même que chez eux la pneumonie aiguë est tantôt lisse, tantôt granuleuse; de môme ce tissu intermédiaire est tantôt lisse, tantôt granuleux; et dans les poumons d’enfants qui nous ont présenté un tissu dur, cassant, veiné de vaisseaux, et mélangé de gris demi-transparent, et de rose ou de rouge, c’était tantôt le tissu gris qui était granuleux , et le tissu rouge qui était lisse , d’autres fois c’était le contraire.

Nous regardons en conséquence comme probable que l’infiltration grise peut succéder à une inflammation chronique, laquelle est elle-même venue à la suite d’une inflammation aiguë. Cette succession de phlegmasies est-elle nécessaire? Nous ne le pensons pas. Il est possible que l’inflammation soit primitivement chronique, et nous croyons que l’infiltration grise peut exister d’emblée. La fréquence de cette dernière lésion, comparée à la rareté de la pneumonie chronique , nous paraît en être une preuve.

il est donc prouvé qu’il y a un rapport entre rintlainfnation et l’intiitration ou la granulation grises ; mais doit-on , ponr celir, considérer les deux tissus comme une intlammation et les isoler du tubercule? Nous ne le pensons pas davantage. Un rapport intime unit le tubercule jaune au tissu gns; nous croyons que l’on doit dire que la matière tuberculeuse est jaune ou grise, et que cette dernière peut donner naissance à la première.

En effet, ce n’est jamais que chez des sujets qui présentent la matière tuberculeuse jaune que se rencontre la matière grise.

La première peut exister seule ; la seconde ne le saurait. Les enfants qui, beaucoup plus que les adultes, succombent à l’origine d’une phthisie, et chez lesquels on voit une quantité considérable de matière tuberculeuse grise, ne la présentent cependant pas isolée : ainsi on voit des sujets dont les poumons, le grand épiploon, la rate, le foie, sont criblés de granulations grises^ mais à côté de cela il y a des masses tuberculeuses jaunes dans les ganglions bronchiques ou mésentériques, des tubercules crus dans le cerveau ou les méninges.

Une seconde preuve est ce fait bien avéré, que c’est d’habitude au milieu de ces tissus que se développe la matière tuberculeuse jaune.

Ainsi, pour la granulation grise, on voit souvent à son centre, plus rarement hors de son centre, un point jaune d’aspect tuberculeux; à partir de ce moment, elle semble [dus molle qu’elle n’était avant; ailleurs le point jaune est plus étendu, et a envahi la presque totalité de la granulation , sans que celleci ait augmenté sensiblement de volume; en sorte que c’est à peine si on distingue une légère circonférence d’un gris pâle autour du tissu jaune; ailleurs le cercle lui-même a complètement disparu, et la portion jaune existe seule, représentant exactement la granulation grise pour la forme et le volume : c’est ce que nous avons appelé la granulation jaune, car ce n’est pas encore du tubercule mdiaire parfait.

11 est impossible de nier la gradation que nous venons d’établir, qui est reconnue par tous les pathologistes depuis Laënnec, et sur laquelle M. Louis a insisié de nouveau avec raison.

Quant à rinfiltration grise, l’existence du tubercule jaune dans son intérieur n’est niée par personne. Les tubercules miliaires et les infiltrations tuberculeuses, les granulations jaunes

TUBERCULISATION EN GENERAL.

s’y rencontrent à profusion. Il est donc impossible de nier le passage de l’un à l’autre.

Ainsi, la granulation et l’inliltration grises viennent fi la suite de l’inflammation, mais seulement chez des tuberculeux, et toutes deux peuvent donner naissance à la matière tuberculeuse jaune. Mais le tissu gris n’est pas l’origine nécessaire de celte dernière lésion , car il est plusieurs organes où la matière tuberculeuse grise est très rare, tandis que la jaune y est fi'équente et abondante ; en outre la matière jaune se présente souvent en si petites masses, en molécules tellement isolées de toute lésion et dans un tissu tellement sain, qu’il est impossible de ne pas croire qu’elle peut se développer dans les organes d’emblée et de toutes pièces. Y a-t-il eu un travail phlegmasique aniérieur? Rien ne le prouve; et pour ces cas nous concevons pai'faiternent l’opinion qui veut que le tubercule soit un produit accidentel de nature non inflammatoire^ en eflet, nous n’avons jamais saisi le passage direct de l’inflammation au tubercule jaune, si ce n’est peut-être pour la poussière tuberculeuse.

Rn résumé, nous voulions chercher quelles étaient les origines delà matière tuberculeuse jaune à son état.

Nous avons trouvé qu’elles sont les suivantes :

R’ La granulation grise, qui passe à l’état de granulation jaune, puis à celui de tubercule miliaire , ou d’infiltration jaune;

La granulation grise peut aussi passer à l’état d’infiltration grise;

2« L’infiltration grise, qui donne inditTéremment naissance aux granulations jaunes, aux tubercules miliaires ou à l’infiltralion jaune ;

3* La poussière tuberculeuse, qui peut être l’origine de l’infiltration jaune;

4" La granulation jaune , qui peut naître d’emblée;

y La formation d’emblée de la matière jaune crue;

fi" L’inflammation aiguë ou subaiguë des organes précède , dans un assez grand nombre de cas , leur passage à rétat de tissu gris demi transparent.

En reprenant ces faits dans un autre ordre, nous voyons que le tubercule rniliare naît d’emblée, ou dans l’infiltration grise, ou succède à la granulation grise ou jaune.

L’infiltration jaune naît d’emblée, ou dans l’infiltration gri^e, ou résulte de la réunion des granulations jaunes , de la poussière tuberculeuse. Les grosses masses tubeiculeuses rcsultent

du développement et de la réunion d’infiltrations parlielles, ou de tubercules miliaires.

Le tubercule jaune cru ne succède à l’inflammation que par l’intermédiaire obligé de la matière tuberculeu.se grise demitransparente , et peut-être de la poussière.

Nous savons qu’en admettant ces principes, nous nous trouvons en contradiction avec des pathologistes du plus haut mérite: aussi nous insisterons plus longuement sur les preuves de notre assertion à l’article destiné aux causes des tubercules; nous nous contentons de prouver ici la succession anatomique du tubercule et de rinflammation.

111. Des transformations que subit la matière tuberculeuse jaune crue. — La matière tuberculeuse change d’aspect et de nature; elle était tout à la fois humide et solide; elle peut se ramollir, devenir liquide, ou bien se dessécher et passer à l’état pierreux ou crétacé.

De là l’étude du ramollissement et de la pétrification de la matière tuberculeuse.

r Ramollissement. — Tout le monde sait que la matière tuberculeuse se ramollit, et qu’il est fréquent de rencontrer des excavations qui contiennent des fragments adhérents ou libres de cette matière, devenue plus molle, ou tout au moins délayée dans un liquide. Les tissus environnants participent souvent à celte décomposition , et il s’est fait en eux un travail tout particulier. Le passage du tubercule de l’état solide à l’état liquide est-il dii à l’évolution et à la vie propre du tubercule lui-même, qui, arrivé à un certain point de son développement , doit changer d’aspect par un travail qui lui est particulier, ou bien ce ramollissement est -il le produit de l’inflammation éliminatoire déterminée par la présence du produit accidentel dans les tissus voisins?

Cette question se trouve résolue dès qu’on connaît le mécanisme du ramollissement.

Certains tubercules paraissent plus humides que d’autres; ils sont même infiltrés d’une sérosité verdâtre plus ou moins abondante, qui parfois les dissèque de manière à ce que la matière tuberculeuse se trouve divisée en couches concentriques. Alors le centre du tubercule est le plus ordinairement occupé par une goutte de sérosité limpide ou mêlé de qiudques petits flocons tuberculeux. Ailleurs cette sérosité existe au centre seulement , le reste du tubercule demeurant complètement cru.

30 TUBERCULISATION EtN GENERAL.

Dans d’autres tubercules, la sérosité, «devenue plus abondante, a désuni toutes les particules qui composent le ,qoi>ps étranger, et l’on ne trouve plus qu’une cavité remplie d’une sérosité douche et floconneuse, avec des débris tuberculeux plui ou moins abondants.

D’autres fois tout le tubercule se ramollit sans dépôt de sérositéidistincte. Alors toute la masse devient plus molle, et tend à devenir liquide d’une manière à peu près homogène. Puis le ramollissement devient plus prononcé, soit au centre, soit à la surface. Dans le premier cas, on trouve, en coupant le tubercule , que la circonférence demeurant solide , le centre est occupé par un liquide qui n’est pas du pus véritable, mais qui ressemble à la matière tuberculeuse exactement délayée dans une quantité de sérosité peu considérable.

Nous ne nous rappelons pas avoir vu du pus louable exister au centre d’un tubercule miliaire ou d’une masse tuberculeuse unique.

Si c’est à la circonférence que le ramollissement s’opère, le même aspect se présente, mais le ramollissement se prolonge plus ou moins à l’intérieur de la masse, ou s’étend à sa surface, de telle sorte qu’on trouve quelquefois une cavité close de toutes parts, renfermant un liquide plus ou moins abondant et floconneux, et une masse tuberculeuse détachée complètement.

Dans ce dernier cas et dans le premier , lorsque le ramollissement central a envahi la circonférence, les tissus environnants participent au travail éliminatoire un peu plus tard ou un peu plus tôt, suppurent, et alors on trouve une cavité contenant un liquide séro-purulent, mêlé de flocons tuberculeux plus ou moins ramollis et volumineux.

Nous admettons donc que le tubercule peut se ramollir par un travail qui lui est propre, et qui est indépendant des tissus qui l’environnent. Ce travail ne nous paraît pas être une véritable suppuration , mais un dépôt ou un mélange plus ou moins intime de sérosité. Ce liquide est-il le résultat d’une nouvelle sécrétion, ou bien provient-il de la sérosité de combinaison qui maintenait le tubercule à son état d’humidité ? Nous ne saurions le dire; mais la seconde opinion nous paraît la plus probable en présence de ce fait, que la matière jaune crue est évidemment inorganisée, et que nous ne comprendrions pas comment de la sérosité sécrétée par les organes voisins se serait accumulée à son centre. Au contraire, le tubercule cru, substance

inorganisée, est soumis presque exclusivement aux lois cllirpiques et physiques. Dès lors il ne répugne pas à la raison ^^d'admettre que dans un corps composé d’une partie liquide et d’une autre solide, il se fait une désagrégation des molécules,, et, que l’eau de combinaison se dépose d’abord , puis délaie les partjqules solides. Nous ne nions pas cependant que dans certains, cas cette sérosité ne puisse être le résultat d’une sécrétion ; car elle est parfois considérable, sans que la matière tuberculeuse paraisse moins humide ou décomposée. Nous verrons bientôt d’ailleurs que la sérosité des tubercules peut être absorbée, et dès lors pourquoi une nouvelle quantité ne pourrait elle pa.s.pénétrer le corps étranger?

Au contraire, lorsque la sérosité est peu abondante, ,on ne trouve qu’une bouillie d’épaisseur variable et dans laquelle la partie liquide est peu apparente.

Le ramollissement ne s’opère-t-il que de cette manière? Non certainement-, les tissus environnants peuvent en être le.point de départ.

Ces tissus s’enflamment plus ou moins vivement, suppurent, et le liquide délaie la matière tuberculeuse. D’autres fois cetîe suppuration se forme dans les tissus qui ont été englobés par la réunion des tubercules isolés ; et alors on pourrait croire à une suppuration centrale véritable; mais il estasse?, facile de suivre la communication vasculaire entre ces portions centralas suppurées et les tissus voisins.

En résumé, le ramollissement du tubercule peut être |e. résultat d’un travail propre à ce corps étranger , ou aux itissus dans lesquels il se développe.

Les auteurs qui se refusent à croire à la vie propre du tubercule ne veulent pas admettre son ramollissement central, et pensent que c’est toujours par la suppuration des parties englobées que cela arrive. Nous affirmons que cela n’est pas, et que nous avons trop bien vu le ramollissement séreux dont nous avons parlé, pour ne pas être persuadés qu’il était indépendant des tissus englobés. C’est surtout dans les tubercules de la substance cérébrale que l’on peut vérifier notre assertion, p§rce que là les tubercules simples et volumineux sont plus fréquents et plus distincts que dans tout autre organe.

Nous partageons du reste en ceci l’opinion de beaucoup de pathologistes, et notamment de M. Louis, qui affirme qpeçians la très grande majorité des cas le ramollissement comipence

3*2 TUBERCULISATION EN GENERAL.

par le centre. M. Louis , il est vrai , n’admet que l’existence de ia bouillie tuberculeuse centrale, et rejette celle d’une cavité contenant de la sérosité, que M. Carswell avait parfaitement reconnue. Pour nous, qui avons si souvent vu cette sérosité, soit au centre, soit dans d’autres parties des tubercules, nous ne comprenons pas comment elle a pu échapper aux investigations des anatomistes.

D’autres ont expliqué le ramollissement central en disant qu’on avait été trompé par une bronche ou un vaisseau qui, traversant un tubercule, arailrfbnrni à la section une goutte de pus ou de mucus purulent. Nous avons constaté ce fait assez souvent, et l’erreur peut avoir lied à un examen superficiel. Mais une pareille objection ne saurait répondre à tous les faits, et nous maintenons la grande fréquence du ramollissement central des tubercules par un travail qui leur est propre.

Des excavations tuberculeuses. — Lorsque le tubercule s’est ramolli , lorsqu’une inflammation plus ou moins étendue s’est déclarée dans les tissus voisins qui ont suppuré et se sont ulcérés , il en résulte une cavité d’étendue et de forme variable dont les parois peuvent être tapissées par du tissu tuberculeux ramolli, et qui contient un mélange de pus, de matière tuberculeuse et de débris d’organes.

Ifétude de ces excavations est d’une grande importance pour le diagnostic du tubercule et pour l’étude de sa guérison; mais comme elles sont presque spéciales aux tubercules pulmonaires, nous ne pourrions en donner une description qui pût s’adapter aux tubercules en général -, on nous permettra donc de renvoyer leur étude au moment où nous parlerons des tubercules des organes en particulier. Pour le moment , il nous suffit d’indiquer l’existence de ces excavations , et de remarquer qu’elles sont des moyens d’élimination de la matière tuberculeuse et qu’elles peuvent se cicatriser.

T Pétrification de la matière tuberculeuse. — Si le tubercule peut s’infiltrer de sérosité, il peut aussi se dessécher et prendre un aspect tout particulier qui le rapproche de la pierre. Celte transformation passe par les degrés suivants :

Le tubercule paraît d’abord un peu plus sec et un peu plus blanc ^ il semble se décomposer en petits grains encore un peu mous et adhérents entre eux par un peu d’humidité ; on dirait du plâtre délayé; ailleurs les grains sont plus secs, et leur réunion s’écrase entre les doigts comme un morceau de craie dont ils

rappellent assez bien l’apparence; ailleurs encore ces petils grains de tubercules crétacés sont réunis en masses blanches, dures, irrégulières, qu’on ne peut plus briser entre les doigts.

S’il était besoin de prouver que les corps crétacés sont bien une terminaison du tubercule, nous dirions qu’on ne les trouve que chez les tuberculeux, que l’on suit facilement des transformations successives entre ces deux variétés du meme produit accidentel , que les tubercules crétacés sont souvent entourés de matière jaune crue. Parmi plusieurs exemples que nous possédons, nous pouvons citer le suivant : « Sur la ïaee antérieure du lobe inférieur gauche, on voit un tubercule gros comme un petit pois, formé de couches concentriques; le centre est crétacé; autour est une couche de matière tuberculeuse jaune, et autour de celle-ci une couche de tissu gris deniitransparent. » La transformation de l’un en l’autre est ici très évidente. Nous ne croyons pas du reste nécessaire d’insister plus long - temps sur ce fait, que les concrétions calcaires et crélacées ne sont qu’une môme altération, et que toutes deux ne sont qu’une transformation de la matière tuberculeuse. Nous renvoyons pour complément de preuves au mémoire très intéressant publié dans les Archives, parM. Logée (1).

Il paraît probable que la transformation qui s’opère dans les tubercules est uniquement le résultat de la résorption de certaines de ses parties constituantes. Ainsi on retrouve dans les tubercules crétacés la môme composition chimique que dans les tubercules crus, sauf une moindre proportion d’eau et de matière animale. En outre , il résulte de ce travail intérieur une diminution notable dans le volume total du tubercule, comme on peut le voir dans l’exemple suivant.

11 existe dans chacun des lobes supérieur et inférieur du poumon droit deux tubercules qui s’énucléent assez facilement du tissu pulmonaire, de manière à laisser une petite cavité arrondie et lûen circonscrite. La porlion énucléée est formée de deux parties , dont Pune , intérieure , est crétacée ; Pautre , extérieure , flasque , lui forme une petite poche qui adhère par un de ses points à la cavité pulmonaire ; à ce point on voit arriver un vaisseau qui s’accole à la poche et paraît s’y distribuer.

Celle flaccidité du kyste est une preuve delà diminution de volume de la substance intérieure.

(i) Archives aénér. , tome V, 1889.

TUBERCULISATION EN GENERAL.

Cette citation confirme encore l’idée que la pétrification du tubercule est un de ses modes de guérison. En effet, le tubercule devenu crétacé est un corps étranger qui s’est fait dans les tissus une poche habituée à le loger et peu susceptible de s’enflam mer. C’est ainsi qu’on voit des balles situées dans l’épaisseur des chairs, y prendre, s’il est permis de parler ainsi, un droit de domicile , et y demeurer de longues années sans déterminer aucun accident.

Dans l’exemple que nous venons de citer, la place occupée au milieu des tissus par le petit tubercule était une loge lisse et polie, un vrai kyste destiné à isoler le produit accidentel. Les tissus environnants, parfaitement sains , démontraient que le tubercule avait perdu toute influence irritante. Il est du reste impossible de se refusera cette opinion, que le tubercule crétacé est une preuve de guérison, lorsqu’on le voit avoisiner les cicatrices d’excavations, se trouver même au centre de ces cicatrices, dans des kystes formés au milieu du tissu inodulaire.

Cependant nous avons rencontré une seule fois une caverne considérable remplie de tubercules crétacés. Yoici quelle était sa disposition :

Le poumon gauche adhère intimement à la plèvre dans sa partie antérieure et supérieure : toute cette portion est dure au toucher et déprimée ; elle correspond à une seule excavation pleine d’un liquide rougeâtre, et contenant une très forte proportion de matière crétacée, tantôt disséminée en poudre flottante , tantôt réunie en masses du volume d’une noisette, au moyen de matière tuberculeuse jaune ; en quelques points elle adhère au poumon d’une manière peu intime.

Cette observation ne nous paraît pas détruire ce que nous avons avancé plus haut-, car elle est unique, pour nous au moins, et l’on peut d’ailleurs expliquer les lésions par la pétrification d’une partie des tubercules, le ramollissement d’une autre et l’inflammation suppurative des tissus environnants.

Quoi qu’il en soit, nous croyons que la pétrification des tubercules est un mode de guérison de ces produits accidentels; et si nous n’insistons pas davantage sur ce sujet, c’est que cette dégénérescence est plus rare et moins générale dans l’enfance qu’à un autre âge.

lY. De V action des tubercules sur les organes qui les environnent, — Lorsque les tubercules se développent au sein d’un or-

gane, ils constituent un corps étranger qui occupe une place que remplissait auparavant le tissu de l’organe lui -môme. Lorsque ces corps étrangers sont volumineux et abondants, l’espace qu’ils occupent est considérable ; alors qu’est devenu le tissu de l’organe? Est-il condensé entre les masses tuberculeuses, ou bien a-t-il disparu par résorption, ou bien l’organe a-t-il augmenté de volume ?

Il est facile de s’assurer que, quelle que soit la quantité de tubercule déposé , l’organe conserve son volume ordinaire. Maintes fois nous avons vu les poumons ou la rate , ainsi criblés de corps étrangers, ne présenter aucune augmentation de volume. Le poumon, il est vrai, est lourd et dur, et paraît volumineux dans les points où se trouvent des tubercules; mais cela tient à ce que ces parties ne peuvent pas comme les autres s’affaisser par l’ouverture de la poitrine. Si l’on voit quelques organes, comme les ganglions lymphatiques, acquérir un volume considérable, ce n’est que lorsque la quantité de matière tuberculeuse qu’ils contiennent se trouve être bien plus grande que la quantité du tissu même de l’organe. Alors il est indispensable qu’il y ait augmentation de volume-, mais la trame organique elle-même a déjà disparu en presque totalité.

D’autre part, il est bien évident aussi que le tissu des organes n’est pas condensé autour des tubercules ni dans aucun point de son étendue ; le foie, la rate, les reins, conservent, en appa- . rence du moins, la meme densité ; et le poumon lui-même reste souple et crépitant partout où son tissu n’est ni tuberculeux ni hépatisé. Si quelquefois il présente de la carnification , comme lorsqu’il est comprimé, ce n’est pas autour des tubercules ni en étendue plus considérable que dans les cas si fréquents où des poumons non tuberculeux présentent ce genre de lésion. Bien plus, des poumons très tuberculeux ne présentent aucune carnification, tandis que d’autres qui le sont très peu, offrent cette lésion dans une étendue assez considérable.

Enfin, lorsqu’on considère la quantité de tissu organique qui demeure non tuberculeux et qui n’est pas condensé, il reste évident, et cela l’est surtout dans le poumon , que cette quantité est bien au-dessous de ce qu’elle est dans l’état normal. Nous croyons donc que le tubercule déposé dans les organes ne se borne pas à en écarter les molécules , mais qu’il prend réellement leur place. Se fait-il donc là une résorption moléculaire au-

TUBERCdLTSATION EN GENERAL.

tour du corps étranger, ou bien !e tissu organique est-il converti en tubercule? Il semblerait, à priori^ que le fait est susceptible de cette double interprétation.

Ainsi il ne nous répugnerait aucunement de croire que la granulation grise, le tubercule miliaire et tous les tubercules qui sont environnés d’un réseau vasculaire qui leur est propre ont écarté les molécules de l’organe et en ont déterminé la résorption successive. D’autre part, nous admettrions assez volontiers que l’infdtration grise, l’infiltration jaune et tous les tubercules qui ne sont pas entourés d’un réseau vasculaire sont le résultat de la transformation de l’organe lui-même^ nous le concevons en voyant les changements successifs que l’on peut constater depuis la pblegmasie jusqu’au tubercule. Ainsi , en prenant pour exemple le poumon , la pneumonie détermine un état dans lequel c’est bien le tissu pulmonaire lui- meme qui est modifié d’une certaine façon, et non remplacé par un corps nouveau : la modification est plus profonde, mais de môme nature dans la pneumonie chronique, et il n’y a pas là non plus un corps nouveau qui ait remplacé l’ancien. Il en est de même pour l’infiltration grise comparée à la pneumonie chronique^ et enfin lorsque nous arrivons à l’infiltration jaune, nous la voyons remplacer si exaclement l’infiltration grise, qu’il nous semble n’y avoir là que les transformations successives d’un même organe et non le dépôt d’un corps nouveau.

Qu’il nous soit permis d’étayer cette opinion par un exemple.

Un enfant de trois ans était souffrant , dépérissait et toussait depuis deux mois et demi, sans présenter d'autres symptômes importants, lorsque tout d’un coup la toux augmente d’intensité , s’accompagne d’oppression, de fièvre avec chaleur, l’appétit se perd; cependant l’enfant ne s’alite que quelques jours plus tard. Nous le voyons au quinzième jour de cette recrudescence , et il nous présente les symptômes d’une pneumonie gauche très étendue; il succombe huit jours plus tard. A l’autopsie nous trouvons les lésions suivantes :

Le poumon gauche est lourd et plein dans sa totalité; il est violacé à sa partie supérieure ; mais à sa base en arrière il présente une coloration jaune tuberculeuse générale.

Le lobe supérieur est hépatisé dans les quatre cinquièmes de son étendue au deuxième degré. La pneumonie est criblée d’une si grande quantité de granulations jaunes, du volume d’une tête d’épingle, qu’elles sont presque confluentes dans plusieurs points ; là, laissant à peine entre elles un millimètre d’intervalle , ailleurs trois ou quatre.

Dans le lobe inférieur, le tissu est devenu complètement tuberculeux dans

AAATOMIE PATHOLOGIQUE. 37

toute sa hauteur, et dans une épaisseur de 4 centimètres en bas et deux en haut. Toute cette masse énorme n’est que du tubercule jaune avec une teinte un peu rosée, et encore traversé par des vaisseaux très évidents. Les bronches y pénètrent également et finissent par s’y perdre sans qu’on puisse voir leur terminaison. Leur surface interne est complètement jaune et d’aspect tuberculeux , mais toujours tapissée par une membrane lisse et polie.

Le tissu tuberculeux esttrès peu grenu à la coupe; mais à la déchirure il est grossièrement granuleux , et ressemble assez bien au tissu pulmonaire injecté par les bronches avec la gélatine colorée en jaune ( v. p. 49 ). Les grains tuberculeux sont plus petits et moins réguliers que ceux du lobt supérieur. A mesure qu’on aivproche des limites de cette immense tuberculisation, qui, irrégulière et frangée , occupe environ la moitié du lobe, on trouve des granulations jaunes du volume d’une tête d’épingle, parfaitement distinctes et de plus en plus rares à mesure qu’on s’éloigne de la masse principale ; le tissu qui les environne est complètement hépatisé.

Dans une tuberculisation de ce genre, qu’est devenu le tissu pulmonaire? Il est impossible d’admettre qu’il a été refoulé et condensé ; il faut croire qu’il a disparu. A-t-il été résorbé ou converti en tubercule? En considérant la forme delà tuberculisation, l’état des bronclies et tous ces grains tuberculeux accolés les uns aux autres, il nous semble que la seconde opinion est la plus probable, à moins que l’on ne veuille admettre que le dépôt tuberculeux s’est fait dans les vésicules bronchiques, et que leurs cloisons , persistant comme dans l’injection artificielle, n’échappent à la vue qu’en raison de leur ténuité.

Toutefois, nous n’attachons que peu d’importance à ces opinions, et il nous suffît d’établir que dans la grande majorité des cas, le tissu au sein duquel se dépose le tubercule a disparu ^ on admettra si l’on veut qu’il est toujours pris par résorption , ou qu’il est toujours transformé.

Si le tubercule déposé au sein d’un organe ne le comprime pas et ne le condense pas , il n’en agit pas moins le plus souvent comme un corps étranger, qui au bout d’un temps plus ou moins long irrite les tissus et y détermine une inflammation. C’est en partie à ce travail qu’est due la formation des excavations tuberculeuses.

Mais cette phlegmasie, suite de la présence du tubercule, n’est pas toujours éliminatoire-, ce peut être une intlammation subaiguë qui, souvent renouvelée ou long-temps entretenue, passe à l’état chronique et favorise de nouvelles éruptions tubercu-

38 TUBERCULISATION EN GÉNÉRAL.

leuses. C’est ainsi que les organes se trouvent envahis par des milliers de tubercules séparés par des tissus chroniquement enflammés.

D’autres fois la phlegmasie est aiguë , envahit une grande partie des organes et détermine iuimédiatemeut la mort, qui ne serait venue que plus tard sous l’influence seule des tubercules.

Nous ne croyons pas que ces vastes inflammations soient toujours causées par la présence de ces produits accidentels, car elles ne siègent pas toujours autour d’eux; mais nous sommes persuadés que les organes déjà malades deviennent par là môme plus susceptibles que des viscères tout-à-fait sains , et contractent plus facilement une inflammation sous l’influence des causes ordinaires.

Ces pblegmasies jouent un grand rôle dans l’histoire de la tuberculisation de chaque organe ; et il suffit de rappeler , pour en faire comprendre l’importance, qu’elles constituent la pneumonie tuberculeuse, la pleurésie et la péritonite tuberculeuses, la méningite granuleuse , etc. Nous insisterons plus particulièrement sur ces maladies dans les chapitres suivants.

Lorsqu’on recherche quel est l’état des viscères qui se trouvent en contact avec les tubercules d’un organe voisin, les mêmes considérations sont bien loin d’être applicables, et le corps étranger n’agit plus que comme une tumeur de toute autre nature.

Ainsi , lorsque le volume des tubercules dépasse celui de l’organe dans lequel ils sont développés, comme on le voit pour les ganglions lymphatiques , ou bien lorsque, situés à la surface d’un organe, ils font saillie, on les voit s’accoler le tissu cellulaire ambiant, qui leur forme une poche ou un kyste, ainsi que nous l’avons dit ailleurs. D’autres fois ils adhèrent aux tissus environnants : ainsi les tubercules de la pie-mère s’unissent à la dure-mère; d’autres fois ils compriment les organes , et les condensent: ainsi le poumon est carnifié par la compression des ganglions bronchiques; quelquefois même ils perforent et usent ou ulcèrent les tissus les plus durs : ainsi les conduits bronchiques , les os du crâne, les côtes , etc., peuvent être usés ou perforés.

Si nous résumons en peu de mots ce long article sur l’anatomie pathologique du tubercule, nous dirons :

Le tubercule à son état est le tubercule miliaire et l’infiltraion jaune.

Il peut naître d’emblée, ou bien ses origines sont :

La granulation ou l’infiltration grises , qui elles-mêmes peuvent succéder à l’inflammation,

La poussière tuberculeuse.

Ses terminaisons sont ;

Le ramollissement, puis la formation de cavernes suivie ou non de cicatrisation 5

Ou bien la pétrification.

L’effet le plus habituel de ces corps étrangers est de produire une inflammation aiguë ou chronique dans les organes.

Y. Des tubercules dans les divers tissus. — La description générale que nous avons faite des formes de la matière tuberculeuse subit quelques modifications lorsque Ton envisage le produit accidentel dans les divers tissus de l’économie, ou plutôt quelques parties de la description précédente s’appliquent surtout à la tuberculisation de certains tissus. Les organes parenchymateux, les membranes séreuses ou muqueuses, les ganglions lymphatiques, les tissus osseux, cellulaire, musculaire même, peuvent se tuberculiser , et chacun présente quelques particularités dans la forme et l’apparence de la matière tuberculeuse. Nous ne voulons pas discuter ici la question de savoir si le tubercule qui envahit un organe se dépose seulement dans son tissu cellulaire, et ne fait qu’écarter ses parties constituantes^ si, en un mot, on doit rapporter la tuberculisation de tous les organes à celle du tissu cellulaire. Cette question est oiseuse pour nous , parce que, quel que soit le siège des tubercules dans un viscère, c’est toujours celui-ci qui souffre et qui révèle sa souffrance par des symptômes locaux ou généraux.

Nous n’avons pas porté notre investigation sur les tubercules des os, des muscles, du tissu cellulaire j en conséquence nous nous bornerons aux détails suivants ;

1“ Parenchymes. — Ces organes , parmi lesquels nous comprenons le poumon, le foie, la rate, les reins, et même l’encéphale, présentent toutes les espèces de tubercules que nous avons décrites. Nous indiquerons ailleurs leur fréquence proportionnelle.

Lorsque le tubercule occupe le centre de l’organe, il revêt

en général une forme arrondie, parce qu’il éprouve de tous côtés une résistance égale. Il faut en excepter toutefois les infilti’ations tuberculeuses, dont la forme toujours irrégulière dépend moins de la résistance des tissus. A la surface des parenchymes, les tubercules sont souvent aplatis d’un côté par la résistance de la membrane d’enveloppe ; d’autres fois ils la soulèvent et conservent leur forme arrondie.

Les tubercules des parenchymes se trouvent souvent en contact avec les canaux qui parcourent ces organes-, quelquefois alors ils les entourent de toutes parts, envahissent peu à peu leurs parois, les détruisent, et se trouvent ainsi contenus dans leur cavité. Il en résulte des elîets différents, suivant la nature des canaux, et suivant l’état de solidité ou de ranmllissement du tubercule. Mais ces effets variant suivant les organes , nous en parlerons plus au long dans les chapitres suivants. lien sera de meme pour la perforation de la membrane d’enveloppe, par suite du ramollissement de la matière tuberculeuse.

2" Membranes séreuses. — La matière tuberculeuse se dépose si fréquemment et en telle abondance autour des membranes séreuses, qu’on est porté à donner le nom de phthisie séreuse à ces vastes tuberculisations; en effet, concentrée dans ces membranes presque à l’exclusion des autres organes, elle y détermine la plupart des symptômes généraux de la phthisie pulmonaire elle-môme.

Remarquons tout d’abord que les membranes séreuses n’étant qu’une surface libre d’un côté, et doublée de l’autre, soit par du tissu cellulaire, soit par du tissu fibreux, ne sauraient contenir le tubercule au milieu de leur substance : aussi le corps étranger se dépose-t-il à leurs deux surfaces; en sorte que nous avons à étudier les tubercules de la face externe et de la face interne des séreuses, c'est-à-dire les tubercules intra et extra-séreux.

Presque toutes ces espèces de tubercules se rencontrent autour des membranes séreuses, mais dans des proportions difi’érentes et avec des variations de forme qui dépendent de la nature de l’organe à la surface duquel se fait le dépôt; car s’il est vrai que la forme du tubercule parenchymateux dépende de l’égale résistance qu’opposent à son développement les tissus qui l’entourent, on eomprendra que les tubercules séreux prendront la forme aplatie toutes les fois que la séreuse sera doublée d’un tissu assez résistant.

De là résulte la forme lenticulaire des granulations et des tubercules miliaires peu volumineux, et l’extension en plaques ou lames plus ou moins épaisses des dépôts tuberculeux un peu abondants.

Les tubercules des membranes séreuses peuvent se ramollir comme ceux du poumon. Ce ramollissement, moins fréquent que dans ce dernier organe, l’est encore assez pour déterminer quelquefois des effets importants qui résultent presque tous de la perforation de la membrane séreuse.

Mais par une disposition remarquable, il est très rare, et pour notre part nous ne l’avons jamais observé, que cette perforation survienne par le fait des tubercules intra-séreux : ce sont toujours ceux qui siègent à sa face externe qui, par leur ramollissement, arrivent à perforer la membrane séreuse. Ces memes tubercules ont une tendance très grande à perforer les différents canaux avec lesquels ils .sont en contact^ tels sont, par exemple, les bronches, le canal digestif, et de là résultent des communications anormales, puis des épanchements de liquides ou de gaz.

3® Membranes muqueuses. — Le tubercule miliaire et la granulation jaune sont de toutes les formes de la matière tuberculeuse celles que nous avons le plus souvent rencontrées dans les membranes muqueuses. La granulation grise y est très rare; nous n’y avons pas constaté d’intiltration jaune.

Le tubercule se dépose d’habitude sous la membrane muqueuse môme, entre elle et la membrane fibreuse; quelquefois il siège dans les follicules. Il n’acquiert jamais un volume considérable, et se ramollit avec la plus grande facilité. Il’ en résulte la perforation et l’ulcération de la muqueuse; cette perte de substance tend habituellement à s’accroître, et la matière tuberculeuse promptement éliminée est entraînée par le cours des matières. Il ne reste donc que l’ulcération de la muqueuse, et on méconnaîtrait facilement son origine tuberculeuse, si elle n’avait des caractères tellement tranchés, qu’il est presque impossible de commettre cette erreur.

Il est plus rare de voir le tubercule progresser du côté externe de la muqueuse , et perforer les membranes qui la doublent. Mais toutes ces considérations étant presque spéciales à la muqueuse gastro - intestinale, trouveront leur place ailleurs.

TUBERCULISATION EN GENERAL.

4 ’ Ganglions lymphatiques. — Les ganglions de toutes les parties du corps peuvent devenir tuberculeux chez les enfants: on en trouve au col, dans les aisselles, dans les aines, autour des bronches, dans le mésentère, dans la scissure du foie ou de la rate, etc. La disposition des tubercules dans tous ces ganglions est la même , et les dilférences qu’ils offrent entre eux dépendent presque uniquement du siège qu’ils occupent.

La tuberculisation de ces organes est assez fréquente et assez abondante pour déterminer à elle seule une maladie grave, une véritable consomption qui mérite certainement le nom de phthisie ganglionnaire , qui sera nommée bronchique , mésentérique, etc. , suivant les organes dans lesquels elle se développera. Or , nous ne nous occuperons ici que des phthisies bronchique et mésentérique.

On peut constater dans ces organes les différentes espèces de tubercules que nous avons décrites, et qui , par ordre de fréquence, sont l’infiltration jaune et le tubercule miliaire, la granulation jaune, la granulation grise et rinfiltration grise. Mais ces formes du tubercule y sont très rares , et presque toujours on trouve des masses amorphes qui , débutant soit par la surface, soit plus souvent par les parties intérieures, finissent par envahir l’organe entier et lui faire acquérir un développement quelquefois énorme. Ce volume atteint ordinairement son maximum dans les ganglions abdominaux, où nous en avons vu avoir le volume d’un petit œuf.

La matière tuberculeuse adhère intimement aux portions de glandes qui ne sont pas encore envahies, en sorte que le tissu tuberculeux se déchire plutôt que de cesser d’adhérer à la glande.

Les ganglions lymphatiques étant environnés d’une membrane cellulo-fibreuse, cette membrane persiste après la transformation tuberculeuse ; et loin de s’amincir par l’ampliation , elle s’épaissit et forme au tubercule un kyste résistant, le plus ordinairement parcouru, à son intérieur, par un lacis vasculaire abondant.

Cependant ce kyste ne suffit pas toujours pour maintenir la matière tuberculeuse emprisonnée et indépendante des organes ou des tubercules voisins. En effet, se développe-t-il une masse tuberculeuse près du kyste ganglionnaire qui s’accole à lui , le kyste disparaît à la longue , et les deux masses se confondent

intimement par leur point de contact. Le kyste ganglionnaire est-il, au contraire, accolé à un canal comme les bronches, les vaisseaux ou le tube digestif, il finit par adhérer aux parois de ces conduits, puis par les perforer. Ce sujet recevra les développements nécessaires dans les chapitres suivants.

YI. De la distribution générale des tubercules dans les divers organes. — Lorsqu’on étudie la distribution des tubercules dans les organes, on arrive à des considérations d’un certain intérêt, parce qu’elles démontrent les différences qui séparent, sous ce rapport, l’enfance de l’àge adulte. S’il est vrai que chez beaucoup d’enfants on voit la tuberculisation limitée dans le poumon et les intestins se présenter sous le meme aspect que la phthisie de l’adulte, il est vrai aussi que cette remarque est surtout applicable à ceux dont l’âge se rapproche le plus de la puberté. Chez les plus jeunes, au contraire, la tuberculisation suit des lois souvent différentes.

Ainsi on voit presque tous les organes criblés de granulations grises, petites, également disséminées en nombre variable; si on les réunissait dans un seul organe, elles constitueraient une masse considérable de matière tuberculeuse ; mais disséminées dans tout l’individu , elles n’altèrent profondément aucun viscère. Il est cependant très rare, dans les cas de ce genre, que la granulation demi-transparente soit seule. Habituellement quelques tubercules miliaires, rarement disséminés, viennent témoigner de la marche qu’aurait suivie la tuberculisation si la mort élait survenue quelques semaines ou quelques mois plus tard. Il arrive encore que si la plupart des organes ne contiennent que des granulations grises, les ganglions lymphatiques seuls renferment une quantité plus ou moins grande de matière tuberculeuse crue. Mais dans ce cas comme dans le premier, la granulation grise est si généralement et si abondamment répandue , que la maladie mérite le nom de tuberculisation générale granuleuse.

D’autres fois il n’existe pas de granulations grises, mais partout sont répandus des tubercules miliaires dont le volume est à peu près le môme dans tous les organes. Le nom de tuberculisation générale miliaire doit être réservé à cette forme de la maladie, bien qu’on trouve rarement disséminées quelques granulations grises ou quelques masses d’infiltration jaune. Dans ce cas la quantité de matière tuberculeuse contenue dans le

44 TUBERCULISATION EN GÉNÉRAL.

corps de l’enfant est plus considérable que dans la tuberculisation granuleuse, mais moins certainement que dans une troisième forme où l’on trouve répandues , dans un grand nombre d’organes, des masses considérables d’infiltration jaune. Il est curieux alors de voir combien est abondante la production tuberculeuse et à quel degré de désorganisation les organes peuvent parvenir. Nous appliquons à cette forme le nom de tuberculisation générale par masses^ elle est beaucoup moins fréquente que les deux autres, et est remarquable par la quantité de matière tuberculeuse crue simultanément déposée. C’est à peine, en effet, si dans les cas de ce genre on trouve quelques tubercules plus mous que les autres , et presque jamais il n’existe en meme temps de granulations grises.

Ces trois sortes de tuberculisations, dans lesquelles les corps étrangers se présentent presque tous au même degré et sous la même forme, peuvent, au lieu d’être générales, se limiter à un ou deux organes, tandis que les autres ne contiennent que peu ou pas de matière tuberculeuse. Elles méritent alors le nom de tuberculisations partielle, granuleuse, miliaire ou par masses, et elles sont pulmonaires, méningées, péritonéales, etc., suivant l’organe malade. La tuberculisation par infiltration ou plutôt par masses est plus souvent partielle que générale, tandis que le contraire existe pour les deux autres.

Dans tous ces cas il ne s’est fait sans doute qu’une seule éruption tuberculeuse simultanée dans tous les organes, et tous les corps étrangers ont suivi la même progression. Mais faut-il admettre que la troisième forme a dii passer par la seconde et celle-ci par la première pour arriver à l’état où l’autopsie les démontre? En un mot, ces trois formes ne sont-elles que trois époques ou trois périodes de la tuberculisation qui, une fois déclarée dans tous les organes , a suivi son cours sans qu’il se fit une nouvelle éruption? H est possible qu’il en soit ainsi, et nous n’avons aucun motif pour rejeter cette opinion. Cependant il ne nous répugne pas de croire non plus que le dépôt tuberculeux a pu commencer simultanément dans tous les organes et d’emblée par des tubercules miliaires ou de l’infiltration.

Quoi qu’il en soit de l’origine de ces tuberculisations unitaires (s’il est permis d’employer ce terme) , il est plus fréquent de

rencontrer des tuberculisations multiples. Alors plusieurs éruptions se font soit dans le même organe, soit dans plusieurs, et l’on trouve réunis chez le môme enfant des tubercules de toute espèce; le meme poumon contient des cavernes, des tubercules miliaires, de l’infiltration grise ou jaune, etc. On comprend que cette forme de tuberculisation se rapproche de celle qu’on observe chez les adultes, et souvent meme lui es( identique. En général , le nombre des organes envahis est plus considérable chez l’enfant, et surtout certains organes qui sont rarement tuberculeux à un âge plus avancé, le sont considérablement à celui qui nous occupe. C’est ce que démontreront les résultats de l’analyse numérique de toutes nos autopsies.

S’il nous paraît évident que la présence de plusieurs sortes de tubercules dans un môme organe indique plusieurs éruptions tuberculeuses, il n’est pas aussi certain qu’il en soit ainsi lorsque, sur le même sujet, ditférents organes présentent plusieurs espèces de tubercules , tandis qu’un môme organe n’en contient qu’une seule. Ainsi, lorsque les ganglions bronchiques contiennent des masses tuberculeuses , les poumons des tubercules miliaires et le foie des granulations grises, il ne nous semble pas déraisonnable d’admettre que la tuberculisation a pu être unitaire. Il nous paraît probable, en effet, que l’évolution tuberculeuse ne se fait pas avec la môme rapidité dans tous les organes , et que c’est pour cette raison que les ganglions bron * chiques ne contiennent presque jamais de granulations grises , tandis que le foie ne renferme presque jamais de masses tuberculeuses. C’est ainsi que nous comprenons comment, dans l’exemple cité plus haut, la tuberculisation peut être unitaire malgré la différence qu’elle présente dans chaque organe. Le dépôt tuberculeux ayant débuté simultanément dans le foie, le j)oumon et les ganglions bronchiques, le corps étranger s’est développé avec plus de rapidité dans ces derniers organes que dans les deux autres, et plus dans le poumon que dans le foie. C’est ainsi que les autopsies indiquent une tuberculisation générale multiple, tandis que son état unitaire dans chaque organe semble démontrer qu’elle date tout entière de la môme époque.

Mais nous ne pousserons pas plus loin ces considérations, et nous nous arrêterons quelques instants sur d’autres lois

46 TUBERCULISATION EN GENERAL.

de la distribution des tubercules dans les divers organes.

Nous venons de parler des cas dans lesquels la tuberculisation est abondante et a envahi un grand nombre de viscères; mais il en est d’autres où la mort, étant survenue par une maladie intercurrente, le dépôt tuberculeux, très peu abondant, n’a pu etre pour rien dans les causes de la terminaison fatale. Un état de santé parfait n’est certainement pas incompatible avec une lésion aussi peu importante; mais quelque légère que soit celle-ci , elle est la preuve d’un état morbide qui , avec le temps, serait devenu grave et aurait déterminé une mort plus ou moins rapide. Il est probable cependant que la guérison a lieu plus facilement dans ces casque lorsque la matière tuberculeuse est abondante; mais rien jusqu’à présent ne nous prouve qu’il en soit ainsi et que les tubercules puissent guérir avant d’être assez nombreux pour influer sur la santé et se manifester par quelque désordi e appaient.

Quoi qu’il en soit cependant, si les enfants dont nous parlons ne peuvent pas être considérés comme des phthisiques, ils doivent être comptés parmi les tuberculeux : aussi ne saurionsnous les éliminer des considérations suivantes, sans toutefois les confondre complètement avec ceux qui sont réellement phthisiques.

Noos avons donc cru devoir diviser nos malades en trois catégories: dans la première la tuberculisation partielle ou générale est très abondante et a été la principale ou la seule cause de mort. Ces malades forment un peu plus de la moitié de ceux qui nous occupent. Dans la seconde catégorie, nous rangeons les enfants qui n’ont qu’une très petite quantité de tubercules, ceux-ci n’ayant contribué en rien à la terminaison fatale. Leur nombre dépasse la moitié de ceux qui ne rentrent pas dans la première classe, c’est-à-dire qu’ils forment plus du quart de nos tuberculeux. Nous avons rangé dans une classe intermédiaire tous les autres qui ne constituent pas, à beaucoup près, le quart du nombre total. Ici la tuberculisation, d’une’médiocre intensité, a pu contribuer à la terminaison fatale , mais dans une assez faible proportion. Toutefois, chez un peu moins delà moitié des enfants qui rentrent dans cette classe, la tuberculisation, assez peu abondante dans chaque organe en particulier, en avait envahi un assez grand nombre pour mériter le nom de générale. Là se trouvent plusieurs tuberculisations granu-

leuses, unitaires, et des tuberculisations encéphaliques causes d’une méningite mortelle (1).

En cherchant comment ces trois classes de tuberculisations se distribuent suivant l’âge et le sexe, nous trouvons que les tuberculisations très peu abondantes sont plus fréquentes à l’âge de3 à5 ans 1/2 qu'aux autres âges; que les tuberculisations moyennes sont plus nombreuses de 1 à 2 ans, puis de 3 à 5 qu’aux autres époques de l’enfance; enfin les tubeiculisations très abondantes se rencontrent bien plus souvent de 6 à 15 ans que de 1 à 5.

Les trois catégories existent proportionnellement aussi souvent à peu près chez les filles que chez les garçons, ou si quelques différences ressortent de nos chiffres, elles sont trop faibles pour y attacher de l’importance.

Chez l’enfant comme dans un âge plus avancé, le poumon est de tous les organes celui qui se tuberculise le plus souvent; les ganglions bronchiques viennent ensuite, puis à une grande distance les ganglions mésentériques ou abdominaux et l’intestin grêle. Après ces organes , la plèvre et la rate sont le plus souvent envahies, et enfin le péritoine, le foie, le gros intestin, les méninges, les reins, le cerveau, l’estomac et le péricarde. On a trouvé aussi des tubercules dans le pancréas, les testicules, les ovaires, la matrice : nous n’en avons Jamais observé dans ces organes, peut-être faute dereclierclîessutïisantes; mais il nous paraît certain que ces lésions y sont excessivement rares. Sur une jeune fille dont l’observation ne renlre pas dans notre résumé, nous avons vu la cavité de la matrice remplie de matière tuberculeuse à demi rainollie.

Le même ordre à peu près que précédemment subsiste lorsqu’on range les organes par ordre de fréquence suivant l’intensité de la tuberculisation dans chacun d’eux. Les organes qui se tuberculisent le plus souvent sont aussi, en général, ceux qui se tuberculisent le plus abondamment. La différence principale que nous constatons se trouve entre les ganglions mésentériques et les intestins grêles. La tuberculisation abondante

(i) Sur 3i2 tuberculeux, 162 nvaient une tuberculisaliou {^éiKU'oIe ou partielle considérable; 64 une tuberculisation de moyenne intensité qui, 26 fois, était générale. Chez 86 enfant^, la maladie se bornait au dépôt d’un petit nombre de tubercules dans un seul ou dans plusieurs organes.

48 TUBERCULISATION EN GENERAL.

est, bien plus rare dans les ganglions du mésentère, quoique, somme toute, le dépôt tuberculeux y soit un peu plus fréquent que dans l’intestin (l).

il est facile de supposer, d’après le tableau précédent, que le plus habituellement le meme sujet présente des tubercules dans plusieurs organes à la fois. Il en est ainsi dans le fait, et plus souvent les organes se tuberculisent, plus souvent aussi leur tuberculisation coïncide avec celle d’autres organes. L’ordre adopté dans le tableau précédent est donc encore le môme ici. Il est cependant un certain nombre d’enfants dont un seul organe est tuberculeux, mais cela n’arrive le plus souvent que lorsque la tuberculisation est peu avancée. La tendance qu’ont

fl) Le tableau suivant suffi

ra

pour donner une ié

ce de ces

différences :

(4 al

tii'.s iiib' r-

GonsidéiaLle.

Sloycniie.

Peu iuleuse.

eu

Poumons .

Ganglions bronchiques.

Ganglions mésentéi i(|ues.

Intestins grêles. .

Plèvre .

Rate .

Péritoine .

Foie .

Gros intestins.

Méninges .

Reins .

Cerveau .

Estomac .

Péricarde , cœur .

Fl

Pour compléter cette liste.

il faudrait

y ajouter la

proportion des tuber-

ntles dans les ganglions extérieurs, les os, le pancréas, les ovaires, etc. Nous devons ajouter que dans notre tableau il existe quelques erreurs peu importantes. Elles tiennent à ce que nous ne trouvons pas indiqué dans nos notes si plusieurs organes contenaient ou non des tubercules. Ces omissions portent suriout sur les ganglions bronchiques et mésentériques; mais en raison de leur petit nombre, nous croyons que si elles doivent changer les chiFfres absolus, elles ne peuvent pas intervertir l’ordre de fréquence dans chaque organe. Dans tous les cas , en effet, nous sommes portés à croire que les organes omis ne contenaient pas de tubercules ; en sorte que les différences ne portent que sur le chiffre total et ne doivent pas atteindre celui des tuberculisations abondantes.

les organes de l’enfant à se luberculiser en meme temps est grande; et s’il est vrai, en effet, que nous trouvons un bon nombre de cas dans lesquels deux ou trois organes seulement contiennent des tubercules, il est vi'ai aussi que, parmi les quatorze oiganes que nous avons spécialement étudiés, nous en comptons très souvent quatre à huit qui sont en même temps tuberculeux-, nous en avons meme vu jusqu’à dix, douze et treize. Il n’y a guère que le poumon et les ganglions bronchiques qui fassent exception à cette règle. Rarement ils se luberculisent tous deux en meme temps que le tube digestif seul ou que les ganglions mésentériques. Il n’est pas rare de voir ces quatre organes simultanément tuberculeux à l’exclusion de tous les autres (1).

M. Louis a dit que pour l’âge adulte on n’observe de tubercules

(i) Nous croyons inutile de donner ici la liste chilfrée de toutes les combinaisons qui peuvent résulter de la tubercvdisation des divers organes. En effet, ces résultats tout-à-fait inutiles ont à peine un le'ger intérêt de

curiosité. Nous nous contenterons donc de présenter les suivants :

Un seul organe tubercul

48 fois.

Poumon .

2 3 fois. Cerveau .

Ganglions bronchiques. .

19 ■ — Méninges .

Plèvre .

2 — Reins . .

Deux organes seulement tuberculeux .

43 foi. s.

Poumons et gangl. bron-

Gan.gl. bronch. et gangl. rné-

chiques .

20 fois. sentéi iques .

3 fois.

Poumons et tube digestif.

3 — Gangl. bronchiq. et rate. .

Poumon et encéphale. . .

2 — Ganglions mésentériques et

Poumon et péritoine. .

I — tube digestif .

Ganglion bronch. et encé-

Encéphale et plèvre. . .

phale. .....

4 — Encéphale et gangl. mésen-

Ganglion bronch. et plè-

lériques .

vres .

2 — Encéphale et rate. .

3 organes tuberculeux à la fois. Sq 8 organes tuberculeux à la fois. 19 4org. — 38 porg. — ,0

5org. — — 39 loorg. ~

6 org. — — 3o 1 1 org. -

rj org. ■ — — 27 12 org.

i3 organes tuberculeux à la fois. 1

Dans ce tableau, nous avons considéré les organes non examinés comme ne contenant pas de tubercules. Il est facile de comprendre que si plusieurs en renfermaient , cela aurait pu diminuer le tiornbre des cas on un .seul