III. -V

642 APPENDICE

jeunes sujets, par des inspirations longues et profondes, par de véritables soupirs. En général, les causes qui, pendant l’état de santé, influent sur l’accélération du pouls, influent aussi , mais d’une manière moins manifeste, sur celle de la respiration.

Forme normale du thorax et de l’ abdomen. — La poitrine des enfants , plus ou moins bombée ou aplatie en avant, va en augmentant de dimensions de haut en bas, et en s’arrondissant de manière à se continuer presque sans limites avec l’abdomen ; la clavicule, les côtes et les apophyses épineuses font une saillie proportionnée à la maigreur. Il en résulte que la cage thoracique a une forme assez régulièrement conoïde, plus aplatie à la partie postérieure qu’à l’antérieure Mais cette disposition , qui est véritable à partir de l’âge de six ans , est différente dans la période de la vie qui précède.

En raison de l’embonpoint plus considérable, ou parce que les os et les muscles sont moins formés, les saillies sont peu prononcées à la surface du thorax, qui est ainsi plus égal. Cependant sa forme est loin d’etre régulière : un peu au-dessous du mamelon , il existe le plus ordinairement une dépression circulaire qui , partant de l’appendice xiphoïde, se porte transversalement jusque sur les parties latérales du thorax: au-dessous , les fausses côtes se relèvent pour former la partie supérieure de la cavité abdominale. Cette dépression des côtes répond aux attaches du diaphragme : elle est le commencement d’une disposition analogue, mais bien plus avancée, que présente la poitrine des rachitiques , et elle dépend de la souplesse des côtes ou plutôt de leurs cartilages. Le mécanisme par lequel elle se produit est le môme que celui de la déformation de la poitrine chez les rachitiques Cette disposition nous paraît être plus fréquente chez les enfants primitivement faibles que chez ceux dont la constitution est robuste. Ce n’est que lorsque les côtes ont pris, par les progrès de l’âge, une solidité plus considérable , qu’elles résistent suffisamment aux influences qui tendent à déformer la poitrine.

La dépression dont nous venons de parler, le soulèvement des fausses côtes à la base du thorax , l’étroitesse du petit bassin qui fait saillir tous les organes abdominaux, déterminent chez les plus petits enfants une opposition remarquable entre la poitrine et l’abdomen. Celui-ci , volumineux, globuleux, tendu par les gaz, paraît souvent en disproportion avec l’étroitesse du thorax : il ne faut pas s’en laisser imposer par cette disposilion qui est normale, et croire avec beaucoup de mères

CONSIDERATIONS SUR l’eTAT PHYSIOLOGIQUE. 643

que ies plus jeunes enfants sont atteints du carreau ou de toute autre inaiadie abdominale, parce que leur ventre est plus volumineux que celui des enfants d’un autre âge. C’est, en effet, seulement quelques années plus tard, que le bassin se développe, que les côtes deviennent solides, que le foie lui-même diminue proportionnellement de volume, en sorte que les organes abdominaux supérieurs et inférieurs ne faisant aucune saillie, il n’existe plus de délimitation marquée entre la poitrine et l’abdomen.

Diamètres du thorax. — Après cet aperçu sur l’apparence extérieure des deux cavités splanchniques, nous ne croyons pas inutile de dire quelques mots sur les dimensions précises de la cage thoracique, en tenant compte de l’âge et de la taille des enfants. Désireux de ne pas allonger inutilement ce travail, nous donnons le résultat de nos recherches sans commentaires. Nous n’avons pas eu l’occasion de prendre les mesures suivantes chez des enfants âgés de moins de trois ans.

TABI.EAU PF.S DIAMÈXnKS DE LA POITRINE AUX DIFFERENTS AGES (l).

3 ans l lia 5.

6 rt 1 0 atis.

ans.

Longueur du sternum .

18cm

Longueur de la colonne dorsale. .

Espace intercoracoïdien.

Diamètre sons - axil* i expiration. .

laire pendant F ( inspiration .

Diamètre sous-rnarae-i expiration. .

Ionien pendant 1’ ( inspiration .

'Faille .

A) Nous avons pris ces mesures sur 87 enfants bien portants et bien constitués. Nous avons mesuré leur poitrine en les faisant asseoir et en Dîaintenant leur tête et leur tronc flans une rectitude convenable, de manière à n’avoir, autmt que possible, aucune inclinaison en aucun sens, et une position identique. La longueur du sternum a été' mesurée depuis la partie supérieure de cet os jusqu’à celle de l’appendice xiplioïde; la longueur de la colonne dorsale, depuis la septième vertèbre cervicale jusqu’à .la douzième dorsale.

Le diamètre sous-axillaire est la circonférence du thorax prise horizontalement au-dessous des aisselles, les bras étant rapprochés du corps.

Le diamètre sous - mamelonien est la meme circonférence prise au-dessous du mamelon.

(2) Une fois nous avons noté 4^^ (dan un enlànt de trois ans, très petit et tiès chétif, mais bien constitué.

(^3) Nous avons noté 33 <dm le même enfant, dont la taille n’était aussi que de 7.^ cenli mètres.

APPENDICE

i^es dilTéreiits dianièires de la poitrine vont en croissant avec l’âge, quand on embrasse dans le même ensemble plusieurs années. Mais il n’en est plus ainsi quand on considère plusieurs enfants du môme âge, comparés à ceux d’un autre âge; alors il est facile de reconnaître que les rapports entre les diverses mesures de la poitrine sont loin d’être les memes.

Nous remarquons encore que le diamètre sous-axillaire, moindre que le sous-mamelonien chez les plus jeunes enfants, devient à peu près égal, puis plus considérable chez les plus âgés : cela dépend , d’une part, du développement des épaules chez ces derniers; d’autre part de ce que chez les plus jeunes la base du thorax est très évasée malgré la dépression sous-mamelonienne. En effet, les fausses côtes soulevées par les organes abdominaux, éloignent la base du thorax de la colonne vertébrale, autant que peut le permettre le diaphragmje.

Notre tableau montre encore que l’inspiration augmente le diamètre sous-axillaire de 5 millimètres chez les plus jeunes enfants, de 15 chez les plus âgés. Toutefois, ce chiffre est seulement le cas le plus fréquent, car, chez quelques uns des premiers, nous avons noté une augmentation de 1 centimètre et une de 2 centimètres chez plusieurs des autres.

Il est assez singulier de voir que l’augmentation n’est pas plus considérable pour le diamètre sous-mamelonien que pour le sous-axillaire, si ce n’est peut-être chez les enfants plus âgés, où il est plus habituellement, mais non toujours, de 2 centimètres.

Nous ajouterons en outre aux résultats fournis par ce tableau qu’ayant mesuré comparativement les deux côtés de la poitrine, nous les avons trouvés égaux dans la grande majorité des cas ; dans un petit nombre cependant (3 fois sur 37), nous avons constaté un centimètre en plus du côté droit.

Enfin notre tableau montre que les diamètres de la poitrine vont en croissant comme la taille; mais si nous avions présenté le détail de chaque observation, il eût été facile de voir qu’il n’y a que des rapports très éloignés entre la taille, la dimension de la poitrine et l’âge des enfants. Il est inutile d’insister sur ces détails connus de tout le monde.

Des déformations de lapoitrme. — La poitrine des enfants peut subir des changements de forme dont il est utile de connaître la nature et les effets, parce qu’il en peut résulter des erreurs graves de diagnostic. Deux causes seulement peuvent , à notre connaissance, déterminer ces déformations, le ramollissement

CONSIDÉRATIONS SUR l’ÉTAT PHYSIOLOGIQUE. 645

rachitique des côtes, et les maladies de la plèvre. Il en résulte tantôt une ampliation anormale , tantôt un rétrécissement de Tun ou de l’autre côté du thorax. Nous avons parlé ailleurs des etTets exercés sur la cage thoracique par les maladies de la plèvre ( Voy. Pleurésie, Pneumothorax, Tuberculisation de la plèvre), mais n’ayant pas fait l ent! er le rachitisme dans le cercle de nos études, nous consignons ici , vu l’importance du sujet, quelques recherches sur les déformations du thorax que cette maladie détermine. Les pages suivantes sont l’extrait d’un mémoire plus détaillé que nous avons publié dans le Journal des connaissances médico-chirurgicales (avril et mai 1840). Elles doivent être considérées comme une sorte d’appendice à l’étude de la poitrine des enfants bien portants. En effet, on est souvent appelé à donner des soins à des sujets rachitiques affectés des mômes maladies que les enfants dont la poitrine est bien conformée. Il est donc important de connaître ces nouvelles conditions physiologiques, afin d’apprécier les causes d’erreurs auxquelles elles peuvent donner naissance.

Lorsque la déformation rachitique du (horax est portée à un haut degré, le sternum, qui paraît fortement projeté en avant, est bombé, presque anguleux de haut en bas ; immédiatement après lui , les cartilages se portent en arrière, comme s’ils allaient toucher la colonne vertébrale ^ de là résulte un aplatissement extraordinaire des régions axillaires, qui sont rentrées, et concaves.

Ce premier coup d’œil ne suffit pas pour saisir tout l’ensemble des difformités de la poitrine ; on voit bientôt que sur les côtés du thorax il existe deux séries de nodosités qui répondent à l’union des cartilages et des côtes, en sorte qu’elles forment deux lignes qui , parties du haut du thorax en avant, se dirigent en bas et en dehors, de manière à circonscrire entre elles une sorte de carapace , soit arrondie, soit anguleuse, plus large à la partie inférieure qu’à la partie supérieure , formée parle sternum, qui est comme poussé en avant par les cartilages costaux. Ces saillies arrondies, mamelonnées, dépendant évidemment des os , sont plus considérables à la base de la poitrine; elles siègent à la partie la plus déprimée du thorax, ou un peu en avant . et semblent toucher les côtés du corps des vertèbres. Le rétréci.ssement existe dans presque toute la hauteur depuis la deuxième ou troisième côte jusqu’au-dessous du mamelon ; à ce niveau , les fausses côtes se relèvent et forment

APPE.\DICE.

une saillie qui enveloppe la partie supérieure de l’abdomen ; elles augmentent ainsi la dépression thoracique et ajoutent l’apparence à la réalité.

D’autre part, le^ viscères abdominaux , ne pouvant être déprimés par les parois molles qui les renferment, forment à l’extérieur un relief très évident. Le foie à droite , l’estomac à gauche, soulèvent les fausses côtes , mais presque toujours inégalement, en sorte que la poitrine paraît un peu déjetée, tanlôt d’un côté, tantôt de l’autre. Le ballonnement des intestins, habi tuel au bas âge, complète la forme sphérique de i’abdomen ; en sorte que le globe abdominal est comme coiffé par la partie inférieure de la poitrine qu’il dilate, tandis que la partie supérieure de cette dernière cavité reste déprimée : on dirait, s’il nous était permis de nous servii' d’une comparaison aussi triviale , un de ces jouets d’enfant connu sous le nom ûq poussait.

Si l’on examine ensuite la poitrine à sa partie postérieure , on voit que toute cette partie du thorax est bien conformée, mais que le bas de la région dorsale présente une courbure qui s’étend sur toute la région lombaire, courbure unique, à concavité antérieure, s’effaçant en grande partie lorsqu’on soulève l’enfant, ce qui fait supposer qu’elle est causée par l’affaissement des cartilages intermédiaires ; courbure qui, diminuant ainsi la hauteur verlicale de l’abdomen , contribue encore à lui donner la forme globuleuse que nous avons notée. Quelquefois cependant la poitrine présente en arrière une légère déformation , mais elle ne tientpasau thorax lui-rnéme; c’est une saillie de la région des omoplates due à l’épaississement rachitique de ces os, circonstance importante, et sur laquelle nous reviendrons bientôt.

Si, après avoir examiné la poitrine à l’extérieur, on étudie ses mouvements et la manière dont s’exécutent l’expansion et le rétrécissement de la cage osseuse, on observe une série de phénomènes des plus remarquables, qui nous serviront à expliquer ce rétrécissement.

Ln effet, pendant chaque inspiration, l’abdomen se gonfle considérablement-, la poitrine, au contraire, se rétrécit de manière à exagérer la forme que nous avons décrite ; le rétrécisscmenlest surtout remarquable un peu au-dessous du mamelon : on dirait qu’une ceinture étrangle circulairement la poitrine et tend à pousser en bas les organes abdominaux Au-dessus de cette dépression circulaire, il s’en fait une autre verticale qui

CONSIDÉRATIONS SCR l’eTAT PHYSIOLOGIQUE. 647

s’étend depuis le haut de la région axillaire en avant jusqu’au point où les fausses côtes se relèvent , et dans toute cette éten» due, les côtes s’affaissent comme les espaces intercostaux : le sternum seul est un peu chassé en avant et en haut.

Pendant l’expiration, au contraire, les phénomènes inverses ont lieu, et la poitrine revient à l’état que nous avons décrit plus haut.

A la région précordiale, un autre phénomène frappe l’attention : les battements du cœur s’aperçoivent distinctement, non pas seulement à travers les espaces intercostaux, biais souvent les côtes elles-mêmes sont soulevées , comme si elles cédaient aussi facilement que les tissus membraneux qui les séparent.

Le tableau que nous venons de tracer de la conformation de la poitrine chez l’enfant rachitique est celui d’un sujet chez lequel la déformation est arrivée à son summum de développement. Or, ce maximum est loin d’exister chez tous les enfants ; on en voit meme un assez grand nombre qui présentent seulement à l’union des cartilages et des côtes une saillie à peine apparente et souvent bien plus sensible au toucher qu’à la vue ^ chez ceux-ci la poitrine n’est pas déformée.* à peine existe-t-il au-dessus du mamelon une légère dépression, semblable à celle que nous avons indiquée ci-dessus dans la description de la poitrine normale.

Mais entre ce premier degré et celui que nous avons décrit , tous les intermédiaires sont possibles, depuis la saillie la plus anguleuse du sternum jusqu’à un aplatissement assez considérable de la partie antérieure du thorax.

Quelquefois, en effet, bien que les nodosités chondro-costales existent, la poitrine est large en avant, peu saillante ; les régions axillaires sont peu déprimées, ou bien encore la poitrine est très aplatie sur les côtés, et le sternum paraît arrondi, parce que les cartilages costaux suivent sa courbe pour former la carapace antérieure; on voit aussi la saillie anguleuse du sternum être transversale au lieu de verticale. Alors elle siège au niveau de l’appendice, et le sternum , se portant en avant depuis son bord supérieur jusqu’à son extrémité inférieure , se brise là tout-à-coup comme si une fot’ce quelcoîique avait forcé son appendice à se porter en arrière, l.a cause de cette brisure est la môme que celle de la dépression circulaire, et nous expliquerons ainsi pourquoi le sternum n’est jamais brisé, dans ce cas, au niveau de l’union de la première pièce avec

APPEINDICE.

la deuxième, comme on l’observe quelquefois chez l’adulte.

Dans quelques cas la série des nodosités, au lieu d’être régulièrement croissante en volume de haut en bas, est inégale et irrégulière, en sorte que la saillie la plus considérable répond aux premières côtes et aux côtes moyennes; on voit parfois quelques unes des saillies manquer; il arrive même que l’on n’en rencontre aucune : alors la dépression longitudinale de l’aisselle paraît considérable.

Plusieurs fois nous avons mesuré des poitrines ainsi déformées ; jamais le ruban que nous avons employé n’a pu suivre d’une manière continue les parois thoraciques, toujours il formait un pont au niveau de la dépression axillaire.

Nos mesures, trop peu répétées pour que nous puissions en tirer une conclusion générale, nous ont cependant conduits à ce résultat, que la poitrine est déjetée à droite ou à gauche, et que presque toujours le côté droit offre sur le côté gauche une prédominance plus grande à la partie supérieure qu’à l’inlérieure, de telle sorte que le diamètre sous-axillaire droit l’emporte de 2 centimètres sur le sous -axillaire gauche, et que le diamètre sous-mamelonnien droit ne l’emporte que d’un centimètre sur le gauche. Enfin la mesure totale de la poitrine ne nous a pas donné une différence assez sensible pour que nous puissions affirmer que la circonférence d’une poitrine rachitique soit moindre que celle d’une poitrine à l’état sain. Bien, encore une fois, que nos mesures ne soient pas assez nombreuses pour que nous puissions considérer ce résultat comme positif, il n’indique pas moins que le rétrécissement inférieur est uniquement causé par le creux de la région axillaire, qui ne peut pas influer sur une mesure générale.

La description que nous venons de tracer n’a pu donner qu’une idée imparfaite des désordres qui existent, soit dans la cage osseuse, soit dans les organes intérieurs. Ces désordres, bien que remarquables, n’entraînent cependant que rarement la mort du malade; presque toujours quelque affection thoracique ou intestinale vient joindre son action à celle de cette cause incessamment asphyxiante. L’on conçoit, en effet, qu’il faut une lésion bien peu étendue des organes respiratoires pour que l’hématose cesse d’être complète.

Cette déformation de la poitrine a pour effet constant de diminuer l’amplitude de la cavité thoracique et de déformer les organes qu’elle contient. Nous renvoyons pour tous les détails

CONSIDERATIONS SUR l’ÉTAT PHYSIOLOGIQUE. 649

sur ce sujet au mémoire que nous avons publié dans le Journal des connaissances médico-chirurgicales.

Mécanisme physiologique de la déformation. — Il suffit de considérer avec attention la manière dont respire un enfant rachitique pour concevoir immédiatement le mécanisme et le vice de cette réspiration.

L’étranglement circulaire qui se fait à la base de la poitrine , et par lequel toutes les parties latérales sont rapprochées, indique évidemment que c’est le diaphragme qui, par sa contraction énergique et si fréquemment répétée, est au moins en partie la cause de cette déformation.

On peut se demander, il est vrai, pourquoi les muscles antagonistes du diaphragme ne maintiennent pas les côtes au lieu de les laisser s’affaisser; car, pour que le diaphragme agisse efficacement , les côtes doiven t être fixées par les muscles inspirateurs. Mais il faut remarquer que ces muscles sont loin de s’insérer sur les côtes aux mêmes points que le diaphragme.

Ainsi l’insertion du petit pectoral et du grand dentelé se fait sur les côtes en arrière ou plutôt au-dessus de celle du diaphragme , en sorte qu’il reste un intervalle assez considérable entre les attaches des muscles antagonistes; or, tant que le levier costal conserve sa rigidité, il est capable de résister à la traction exercée sur lui en sens inverse; mais s’il se ramollit dans cet intervalle , les muscles petit pectoral et grand dentelé tirant en dehors pendant que le diaphragme tire en dedans , il se fera une constriction au point le plus ramolli, qui, à la base de la poitrine, est un peu au-dessus des attaches du diaphragme. Quant au grand pectoral , son action dans ce cas est tout-à-fait différente; il s’attache sur le stei num lui-même , et dans les grandes inspirations, il tend à le porter en avant et en haut, en sorte qu’il n’a aucune action pour empêcher la dépression qui tend à se former en arrière de lui.

De toutes ces actions musculaires il résulte :

1° Que la poitrine est circulairement rétrécie à sa hase par le diaphragme.

2" Que le sternum est porté en avant, ou plutôt maintenu dans sa position par la contraction du grand pectoral ;

30 Que les fausses côtes sont redressées au-dessous de la constriction circulaire , à cause de la résistance des organes abdominaux. Pour expliquer ces résultats, il n’est pas néces-

650 APPENDICE

saire d’admettre une diminution d’action dans les muscles antagonistes du diaphragme, ainsi que l’a fait M. E.ufz, car les forces agissant également, mais en sens inverse, sur deux points éloignés d’un même levier, il suffît que ce levier ne soit pas rigide pour que sa déformation ait lieu.

Mais ce mécanisme bien réel de la déformation thoracique ne suffît pas pour en expliquer toutes les particularités ; la dépression verticale, qu’on dirait produite par une force invisible et centripète, est évideninient indépendante de l’action du diaphragme, et ne peut mieux être comparée qu’à l’effet produit sur la soupape d’un soufflet , au moment où l’on en écarte les deux branches.

il suffit, pour comprendre cette action , de rappeler en quelques mots le mécanisme de la respiration.

La pression atmosphérique s’exerce en dehors de la poitrine, sur les parois costales i en dedans, sur l’arbre bronchique, et se fait ainsi équilibre à elle-même. En même temps que cette puissance exerce cette double action, le poumon, par sa contractilité , tend à revenir sur lui-même, et en est empêché par la rigidité des côtes et l’impossibilité de faire le vide dans la cavité pleurale.

C’est donc, en un mot, dans la résistance de la paroi et dans la contractilité du poumon que réside la conservation de la forme de la poitrine, ou plutôt c’est dans le rapport qui existe entre ces deux forces.

Diminuez la solidité de la cage thoracique, à tel point qu’elle soit moindre que n’est la force de contractilité pulmonaii e , et vous aurez une dépression aux points où la cage thoracique est plus faible.

C’est ce qui a lieu dans le cas dont nous parlons.

Augmentez la force de contraction pulmonaire , comme cela a lieu dans les épanchements pleurétiques qui ont carnitié le poumon, vous aurez encore, lors de la résorption de l’épanchement, une déformation de la poitrine.

D’où l’on voit que dans ces cas , en apparence si opposés , le mécanisme est le môme : dérangement de rapport en(i‘e les deux forces qui tendent à produire le vide dans la cavité pleurale; seulement, dans un. cas, c’est la paroi qui est plus faible; dans l’autre, c'est le poumon qui est plus fort.

En résumé, la déformation de la poitrine, chez les jeunes rachitiques, doit être attribuée à une seule cause, le défaut de

CONSIDÉRATIONS SUR l’ÉTAT PHYSIOLOGIQUE. 651

consistance des parois costales, et la déformation se produit . sous l’influence de deux agents :

1° La contractilité normale du tissu pulmonaire;

2® La contraction normale des muscles inspirateurs.

Anscullation et percussion du thorax. — Les résultats fournis par l’auscultation et la percussion de la poitrine à l’état normal sont encore plus utiles à connaître que les dimensions de cette cavité (1).

AuscuItatio7i et percussion des poumons. — La sonorité est beaucoup plus, considérable dans le jeune âge que chez l’adulte , et le murmure vésiculaire plus intense se fait entendre pendant l’inspiration seulement. Si on le perçoit pendant le second temps , ce n’est que par exception , et dans certaines parties de la poitrine. Nous ne pouvons pas attacher une très grande valeur à l’expiration prolongée , lorsqu’elle n’est accompagnée d’aucun autre symptôme à l’auscultation ou à la percussion. En efifet, quand elle existe seule, elle peut être le résultat de la manière de respirer de l’enfant, du nombre et de la rapidité des mouvements respiratoires, etc. Nous appellerons de nouveau l’attention de nos lecteurs sur ce sujet dans les pages suivantes.

La sonorité et le bruit respiratoire n’ont pas partout la même intensité; nous allons passer rapidement en revue ces différences. La percussion pratiquée sur la clavicule, et sous elle, donne un son assez clair; la respiration s’y fait entendre; mais la sonorité et le murmure vésiculaire y sont en général moins forts qu’immédiatement au-dessous de cette région. Dans ce dernier point, et jusqu’à la partie inférieure, la sonorité est très grande, égale dans toute la hauteur, sauf à la région précordiale. Très rarement nous avons trouvé la région mammaire droite un peu plus sonore que les parties supérieures. La limite inférieure de la sonorité se trouve à droite de 2à 5 eentimèlres audessous du mamelon. L’âge n’établit pas d’autre différcnee dans cette mesure que celle-ci : chez les enfanls de onze à quinze ans , la limite est entre 4 et 5 centimètres , et non entre 2 et 5 ; mais le plus ordinairement , et à tous les âges , le foie est distant

(i) Nous préférons pour les enl'anîs la pereussioji médiate sur le doigt et l’auscultation immédiate. Le stéthoscope, en effet, effraie quehptes enfants, et est réellement douloureux pour plusieurs. Cependant il est des eii constances où il est utile de l’appliquer , et d convient en conséqiu nce de s'accoutumer à son n.^age.

APPENDICE

du mamelon de4centimètres. L’estomac, au contraire, remonte un peu plus haut , c’est-à-dire jusqu’à une distance de 2 à 3 centimètres du mamelon.

Dans toute cette région, la respiration est très forte , sauf sur le cœur. A partir du mamelon droit, un peu au-dessous , elle va en diminuant d’intensité; mais on la perçoit souvent sur ^ le foie lui-même, à travers lequel elle se transmet. La respiration s’entend ainsi de l à 3 centimètres au-dessous de la limite inférieure de la sonorité.

La respiration et la sonorité sont très fortes sur la région sternale : elles le sont autant ou même plus dans la région axillaire.

Dans la fosse sus-épineuse , on constate toujours une faiblesse très notable de la sonorité et du murmure vésiculaire^ ils sont plus intenses dans la fosse sous - épineuse , bien qu’ils restent beaucoup plus faibles qu’à la partie antérieure ; cependant les fosses sus et sous-épineuses, sont certainement, avec la région précordiale, les parties de la poitrine qui donnent à la percussion et à l’auscultation les résultats les plus variables : tantôt, en effet, la sonorité et la respiration y sont assez fortes, tantôt elles y sont faibles, et il faut môme une sorte d’attention pour les constater. Ces différences dépendent sans doute de l’épaisseur variable des parties molles et osseuses qui , dans ces points , séparent l’oreille du poumon.

Il n’en est plus de môme dans l’intervalle qui existe entre le bord tranchant de l’omoplate et la série des apophyses épineuses. Dans cet intervalle , qui , par la réunion des deux côtés droit et gauche, mérite le nom de région interscapulaire, la sonorité et la respiration sont toujours très fortes, quelquefois même exagérées ; c’est, en effet, à une partie de cet espace que répond l’origine des bronches. Chez les plus petits enfants la sonorité de cette région est égale dans toute son étendue à peu près; sauf peut-être à la partie tout-à-^fait supérieure. Depuis l’àge de six ans environ , la moitié inférieure est d’ordinaire plus sonore que la moitié supérieure. La respiration est en même temps très forte , assez souvent même l’expiration s’y entend distinctement aussi longue ou un peu plus longue que l’inspiration; quelquefois même le murmure respiratoire a pris le timbre réellement bronchique. Ces caractères se retrouvent d’un seul côté ou des deux à la fois -, à la partie supérieure de l’espace interscapulaire , le plus souvent au niveau de sa partie moyenne environ.