CONSIDERATIONS SUR I/RTAT PHYSIOLOGIQUE

Dans la région de la poitrinequi est au-dessous de l’angle de l’omoplate, la sonorité et la respiration sont un peu plus faibles, en général , que dans l’espace interscapulaire, mais encore beaucoup plus fortes que chez d’adulte-, leur intensité va diminuant à la partie inférieure jusqu’à ce qu’elles disparaissent complètement. La limite inférieure est très impoi tante à bien établir à cause de la fréquence des maladies thoraciques qui peuvent diminuer ou faire disparaître les symptômes au-dessus du point où l’on cesse normalement de les percevoir. Pour chercher la mesure de cette limite , nous avons établi avec soin l’endroit où cesse la sonorité du poumon à la partie inférieure du thorax ; puis nous avons mesuré, en suivant la colonne vertébrale, la distance qui sépare ce point de l’apophyse épineuse de la septième vertèbre cervicale. En agissant de cette manière, nous avons trouvé que chez les enfants de 3 à 5 ans et demi, la liauteur doit être pour la sonorité de 17 à 21 centimètres, et pour la respiration de 2 à 3 centimètres de plus ; chez les enhuits de 6 à 10 ans, la sonorité s’étend de 17 à 24 centimètres : la respiration a la même limite ou s’entend de 1 à 2, rarement 3 centimètres au-dessous. Enfin , à l’âge de 11 à 15 ans la limite inférieure est de 22 à 27 pour la première , et à peu près la meme et rarement plus bas pour la seconde. Ces chiffres sont un peu inférieurs à ceux de la longueur de la colonne épinière dorsale, parce que, en effet, la sonorité descend rarement jusqu’à la douzième vertèbre dorsale, et s’arrête le plus ordinairement à la onzième. Cette remarque , du reste, n’est guère véritable que pour le côté droit : car, dans un bon nombre de cas , la sonorité existe, et le bruit respiratoire se fait entendre à 1 ou 2 centimètres plus bas du côté gauche. Il peut môme arriver que la sonorité pulmonaire se continue sans limites bien tranchées avec le son tympanique des intestins, et qu’il soit très dilïicile de dire là où finit le poumon.

Il n’est pas nécessaire, nous le croyons, d’insister sur la valeur de ces détails : il nous suffira de dire qu’ils doivent guidei* le praticien lorsqu’il veut s’assurer par l’auscultation et la percussion s’il existe une altération peu étendue de la plèvre ou du poumon : il ne doit pas trop s’en laisser imposer par une légère différence qu’offriraient les deux côtés du thorax dans le sens que nous venons d’indiquer.

Dans quelques cas assez rares, on perçoit dans cette région, et aussi dans d’autres, une fausse respiration bronchique qui

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dépend des bruits qui se passent dans la gorge ou dans le nez ; ou encore de la manière dont l’enfant respire. Ce phénomène . bien plus sensible que chez l’adulte , est tout-à-fait passager, et cesse dès que l’enfant respire moins bruyamment. Le timbre de ce bruit est d’ailleurs assez différent de celui de la respiration bronchique. Nous remarquons encore que si, dans les moments d’anxiété et de pleurs, l’enfant fait des inspirations profondes et retient son expiration, la fausse respiration bronchique est perçue pendant l’inspiration. Dans d’autres moments , au contraire, l’enfant inspire plus doucement; mais il pousse son expiration avec bruit, et en la crachant, pour ainsi dire. C’est alors, pendant le second temps, que l’on perçoit la fausse respiration bronchique.

Tous ces phénomènes sont particulièrement remarquables chez les rachitiques.

Le maximum d’intensité de la sonorité et du bruit respiratoire en avant est , sous la clavicule jusque près du mamelon à droite et dans un espace moins étendu à gauche. Son minimum est à la région précordiale.

En arrière, son maximum est dans la partie inférieure de l’espace interscapulaire; son minimum dans la fosse sus-épineuse.

Enfin d’un manière générale, la sonorité est égale en avant et en arrière; mais dans quelques cas elle est évidemment plus considérable dans l’une ou dans l’autre de ces deux régions.

L’âge ne détermine pas de très grandes différences dans ces résultats.

Auscultation et percussion chez les rachitiques. — Lorsqu’on veut explorer la poitrine des jeunes sujets dont les parois thoraciques présentent la déformation que nous avons décrite ( p. 644), on éprouve de prime abord de grandes difficultés. L'oreille ne s’applique qu’avec peine sur les saillies ou sur les dépressions antérieures et latérales, et ne repose pas d’une manière immédiate sur les points que l’on veut explorer. Lorsque l’enfant est très jeune, on peut user du procédé employé chez les nouveaux-nés ; on le sôuiève d’une main, et l’on applique alors aisément l’oreiiie à la partie postérieure. Pour examiner la poitrine en avant, on peut faire tenir l’enfant sur un plan horizontal , dans les bras d’une autre personne. La région thoraciqueétant i)ortée au niveau de l’oreille de l’explorateur, il éprouve bien moins de difficultés que lorsqu’il est obligé de s’incliner lui-mème pour que l'organe de l’audidon soit en

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rapport avec la poitrine du petit rn^dade. Du reste, ces difficultés varient suivant l’étendue et l’intensité de la lésion ; mais en général elles sont assez grandes pour interdire dans presque tous les cas l’emploi du stéthoscope.

La mobilité et la dureté de l’instrument l’empêchent d’appuyer solidement sur la surface que l’on veut examiner, et de s’accommoder à sa configuration, l.e pavillon de l’oreille , au contraire , étant fixe et formé de parties molles, se prête beapcoup mieux à ce genre d’exploration.

Quel que soit le procédé mis en usage, l’on ne larde pas à s’apercevoir que les signes fournis par l’auscultation et la percussion chez l’enfant rachitique, ne sont pas en tout semblables à ceux que présente l’enfant dont la poitrine est bien con^ formée.

Nous allons insister sur ces différences, parce qu’elles sont d’une haute importance pour le diagnostic des affections thoraciques, et parce que bien souvent nous-mêmes avons cru à une lésion grave des poumons dans des cas où les signes fournis par l’auscultation dépendaient seulement de la déformation du thorax.

En avant, sur le sternum, et du côté droit, la sonorité est grande, tandis qu’à gauche elle est souvent diminuée, au point que l’on constate de la matité dans une assez grande étendue ; la respiration est généralement pure et forte à droite; à gauche elle est obscure ou presque nulle dans les cas où il y a matité. Cette matité et cette absence du bruit respiratoire, faciles à concevoir à cause de la présence du cœur, sont, dans quelques circonstances, assez considérables pour faire croire à une lésion du poumon.

Dans les aisselles et dans les points les plus déprimés, la sonorité est grande, quelquefois autant qu’en avant; la respiration s’y entend forte et pure. Sur les nodosités la percussion est quelquefois peu sonore ; en amère le son est en général clair, dans les deux régions dorsales inférieures. Cependant cette règle n’est pas constante, et, dans certains cas, la percussion est peu sonore, soit à droite, soit à gauche. Cette diminution de sonorité tient à deux causes , ou bien à la position de l’enfant au moment où l’on pratique l’exploration de la poitrine, ou bien à ce que les côtes sont en arrière plus saillantes d’un côté que de l’autre. Dans le premier cas, la matité n’est pas persistante; il sullit pour la faire disparaître de pratiquer

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la percussion après avoir mis l’enfant dans une position convenable, en le faisant tenir dans les bras, par exemple. Dans le second cas, au contraire, une meilleure position de l’enfant ne modifie pas les résultats fournis par la percussion-, le son reste toujours obscur. Il faut avoir grand soin alors d’examiner attentivement la conformation du thorax. De plus, en pratiquant l’auscultation, on pourra, en général, dissiper toute erreur; cependant il y a des cas où l’auscultation et la percussion semblent s’accorder pour jeter du doute, non seulement sur la nature de l’affection thoracique, mais encore sur son existence. Nous développerons bientôt cette proposition. Ce que nous venons de dire des régions dorsales inférieures est en partie applicable à la partie supérieure de la poitrine. Toutefois dans cette région le développement considérable des omoplates est une nouvelle cause d’erreur. Sous l’influence du rachitisme, ces os s’épaississent; ils peuvent doubler, tripler d’épaisseur, et alors la percussion pratiquée dans les fosses sousépineuses donne une matité presque complète. Si l’on n’a pas soin d’apprécier par le toucher la différence, soit absolue, soit relative de l’épaisseur des omoplates, on peut fort bien croire que la matité dépend d’une hépatisation ou du développement des tubercules à la partie postérieure ou supérieure des poumons. Nous avons commis et nous avons vu commettre cette erreur par des personnes fort habituées à l’exploration de la poitrine. Il est d’autant plus facile d’y tomber que l’auscultation est loin, dans bien des cas, de dissiper la méprise.

L’auscultation pratiquée à la partie postérieure de la poitrine ne fournit pas toujours les memes résultats. Quelquefois la respiration est parfaitement pure des deux côtés en arrière, mais le plus souvent elle présente des caractères qui diffèrent d’avec ceux que l’on constate dans les cas où la poitrine est bien conformée. Ainsi l’on entend dans toute la hauteur , soit des deux côtés , soit d’un seul , un gros ronflement qui a lieu pendant les deux temps et masque complètement Texpansion vésiculaire; ce ronflement n’est souvent que le retentissement du bruit qui se passe dans l’arrière-gorge, ce dont il est facile de s’assurer en approchant l’oreille de la bouche de l’enfant et en examinant avec attention la manière dont il respire. D’autres fois ce gros ronflement est remplacé par un bruit plus sec qui se rapproche du sifflement , et que l’on entend aussi pendant l’inspiration et l’expiration. Une fois nous l’avons comparé à un bruit

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produit par un soufflet de forge. Dans ce cas il était d’autant plus marqué que les inspirations étaient plus fréquentes. Enfin, quelquefois, le long de la colonne vertébrale, la respiration des rachitiques simule à s’y méprendre la respiration bronchique; Les inspirations sont si brèves que les vésicules semblent n’avoir pas lé temps de se dilater, et que l’air paraît ne pénétrer que dans les gros troncs bronchiques. D’un autre côté, les expirations sont aussi très courtes, se font avec effort et avec bruit ^ ôn -dirait que l’enfant crache son expiration. De ce double phenomene il résulte que , dans certains cas , il est loin d’être facile de distinguer cette respiration pseudobronchique de la véritable , puisque l’altération du timbre porte sur les deux temps, et qu’aiiisi l’ori manque d’un des moyens les plus aisés de distinguer la respiration exagérée de la respiration bronchique. Tout le monde sait, en etfet, que dans la première, raltération du timbre ne porte que sur l’inspiration , tandis que l’expiration s’entend à peine. En outre , si , comme cela arrive assez souvent quelques bulles de râle viennent se mêler à cette fausse respiration bronchique, il est extrêmement difficile de ne pas commettre d’erreur : aussi fautil bien se garder de porter de suite un diagnostic positif. Avant tout, il faut chercher à apprécier quelle est la source des bruits qui se passent dans la poitrine. De plus, lorsque l’oreille est habituée au timbre véritablement bronchique de la rèspiration , elle saisit d’ordinaire des nuances qui lui permettent d’établir la nature de l’altération du bruit respiratoire. La respiration bronchique qui dépend de l’hépatisation du poumon a un timbre particulier qui n’existe pas dans la respiration pseudo-bronchique des rachitiques. Mais comme ces caractères sont difficiles à saisir, il faut avant tout chercher à restituer à la respiration son timbre normal. Ainsi , dans les ca^ où l’on ausculte l’enfant dans la position assise, il faut se garder d’appliquer l’oreille sur sa poitrine au moment où l’on vient de le mettre sur son séant ^ car alors il s’agite dans sa nouvelle position; sa respiration s’accélère, devient bruyante , soit dans l’inspiration, soit dans l’expiration , et expose à toutes les causes d’erreur que nous avons énumerées^ mais si, au contraire, on a la précaution de n’appliquer l’oreille sur les parois de la poitrine que lorsque l’entant est calme et tranquille, l’on parvient aisément à constater la pureté du bruit respiratoire. En auscultant à plusieurs reprises dans la même journée,

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on parviendra aisément à un diagnostic positif. En effet, il suffit, après avoir placé l’enfarH dans les conditions voulues, d'entendre une seule fois les caractères de la respiration vésiculaire pour être fixé sur l’état des organes respiratoires. Kien ne simule le timbre pui‘, inoelleux de la respiration fformale, si bien décrite par Laënnec, tandis que plusieurs causes différentes peuvent produire le caractère bronchique.

On comprendra facilement, d’après tout ce que nous venons de dire, combien , lorsque la fausse respiration bronchique est jointe à la matité simulée par la saillie postérieure d’un des côtés de la poitrine, le diagnostic est difficile. C’est à cette circonstance que nous faisions allusion en disant que l’auscultation ne rectiflait pas toujours les erreurs de la percussion.

Enfin , comme les sujets dont la poitrine est déformée à un haut degré présentent les mômes symptômes que les malades atteints d’une grave affection des poumons, comme le pouls est accéléré, la respiration fréquente, les ailes du nez dilatées, la face congestionnée, le fades anxieux, l’état général concourt encore à tromper l’observateur et à multiplier les chances d’erreur.

Nous devons, avant de terminer cet article, dire quelques mots sur la valeur des râles. Chez les sujets rachitiques, la comparaison d’un grand nombre d’observations nous a démontré que la déformation des parties latérales de la cage thoracique, en rétrécissant la capacité de la poitrine, rend très faciles les congestions pulmonaires , et favorise l’accumulation des mucosités dans la partie postérieure du poumon ; de là la facilité avec laquelle, sous l’influence des causes les plus légères, se produisent des râles sous-crépi tan ts ou muqueux à la partie postérieure du thorax : aussi faut-il y attacher bien moins d’importance que dans le cas où ils existent chez des sujets dont la {Poitrine est bien conformée. Comme nous l’avons établi ailleurs, du râle sous-crépitant entendu pendant quelques jours, soit d’un seul côté, soit des deux côtés en arrière , chez un enfant de deux à quatre ans , est un signe presque certain du développement d’une pneumonie. Chez les rachitiques cette loi n’est pas aussi absolue, et le râle sous-crépitant ne possède la valeur que nous lui avons assignée que dans le cas où ses bulles soat abondantes, égales, et où il persiste pendant plusieurs jours de suite.

Auscultation et percussion du cœur chez les enfants sains. — La