CHAPITRE IV. — PLEURÉSIE
Avant d’entamer l’étude de la pleurésie , nous devons avertir nos lecteurs que, fidèles à la marche que nous avons suivie dans les chapitres précédents , nous décrirons seulement ici l’inflammation qui ne dépend pas du développement des tubercules dans le poumon ou dans la plèvre. Nous renvoyons à l’article Tubercules pour tous les détails qui concernent la pleurésie tuberculeuse. Du reste, nous suivrons le meme ordre que pour le chapitre précédent. Ainsi , nous étudierons :
U Dans leur ensemble, les lésions anatomiques , en glissant légèrement sur les caractères bien connus de l’inflammation pleurale, pour insister davantage sur le mode de répartition , le siège, l’abondance des produits phlegmasiques , et l’influence que répanchement exerce sur le poumon.
T Dans notre article de symptomatologie, nous établirons , au contraire, toutes les modifications que l’àge et surtout les conditions qui ont donné naissance à la maladie impriment à chacun des symptômes en particulier, et nous verrons que les pleurésies primitives ou secondaires méritent aussi bien que les pneumonies du meme nom des considérations spéciales.
3” Nous suivrons la meme marche dans l’étude des formes , des causes, du pronostic et du traitement.
Art. ï. ■— Anatomie pathologique.
§ P**. Lésions de la membrane séreuse. — La plèvre nous a offert quelquefois une injection très fine et délicate d’un rouge assez vif; d’autres fois, des taches ponctuées ecchymotiques , principalement dans les poinls qui étaient recouverts par les fausses membranes. Dans des cas beaucoup plus nombreux , celte injection manquait complètement, et la membrane lisse, polie , diaphane . n’offrait aucune altération 5 ou bien encore , la rougeur n’exislait pas dans la plèvre ; mais le tissu sous jacent offrait de nombreuses arborisations. Une seule fois, la plèvre, d’un rouge vif et continu, recouverte d’une fausse membrane très mince, était évidemment ramollie, tandis qu’au contraire, dans les points pâles , elle n’avait subi aucune altération de consistance. Une fois aussi elle était inégale et dépolie. Nous avons trouvé chez quelques sujets la plèvre blanche, opaque, lisse, manifestement épaissie , et nous avons pu nous assurer que cet épaississement était dd en entier à la plèvre elle- même. Du moins, une dissection attentive ne nous a pas permis de reconnaître la juste position de plusieurs feuillets. Cette lésion appartient à la pleurésie chronique.
§ IL Produits de sécrétion. — Les produits liquides sécrétés par la plèvre variaient de nature ; tantôt c’était de la sérosité transparente dans laquelle nageaient quelques flocons albumineux , et dont la quantité était très variable; tantôt le liquide était beaucoup plus épais, jaunâtre , purulent . Entre ces deux extrêmes, sérosité un peu trouble et véritable pus, on trouve tous les intermédiaires de couleur et de consistance. Nous regardons encore comme produit inflammatoire un liquide visqueux, filant et incolore qui rendait la membrane poisseuse au toucher. Une seule fois, l’épanchement avait contracté une odeur fétide. Dans ce cas, la cavité pleurale communiquait avec l’air extérieur (1). D’ordinaire, le liquide occupait la partie la plus déclive de la plèvre et s’élevait à une hauteur plus ou moins considérable. Dans plusieurs cas, cependant, nous l’avons vu rassemblé dans des foyers limités , soit pai- des fausses membranes récentes, soit par adhérences anciennes, soit enfin par un des lobes du poumon frappé d’inflammation.
(1) Nous ne parlons pas ici de la gangrène du poumon et de la plèvre.
PLEURESIE.
Ainsi, nous avuiis vu au niveau de la partie postérieure et inférieure du poumon des plaques pseudo-membraneuses jaunâtres, disséminées par places assez larges, déprimées et circonscrivant des cavités assez vasles, dont la plus grande avait 4 centimètres de haut sur 6 de large. Ces cavités contenaient un liq uide séro-purulent , avec flocons albumineux abondants. D’autres fois, nous avons trouvé du pus jaunâtre bien lié dans de petites loges situées à la partie antérieure du poumon. Les parois de ces loges étaient formées par des adhérences celluleuses vivement injectées , tandis que le reste de la pievre contenait un liquide beaucoup plus séreux. Dans d’autres cas, un foyer rempli d’un verre de pus crémeux était limité supérieurement par une inflammation du tiers moyen du poumon à sa partie externe et postérieure. Enfin , nous avons vu au niveau de l’angle externe et postérieur du lobe moyen, au point d’union des trois lobes du poumon droit, une cavitéde la grosseurd’un œuf de poule, close de toutes parts par des adhérences de la plèvre épaissie, et contenant une à deux bonnes cuillerées de pus vert, homogène, épais. Le poumon , du reste , était parfaitement sain. On trouve dans la science quelques exemples d’épancbements interlobaires profonds, simulant un abcès vl ; mais nous n’en avons pas observé nous-mernes.
Fréquemment des fausses membranes récentes, plus ou moins larges, tapissaient les plèvres costales ou pulmonaires Elles variaient considérablement dans leur largeur et dans leur épaisseur. Tantôt elles étaient très molles , déposées sous forme de petits points; d’autres fois, plus étendues, mais très minces , comme une feuille de papier ; dans d’autres cas, plus épaisses , plus solides, d'une à trois lignes d’épaisseur, elles pouvaient se décomposer en plusieurs feuillets. Les plus superficiels étaient jaunes, élastiques, mous , et les plus profonds, soit ducôlédes parois thoraciques, soit du côté du poumon, étaient rouges, plus résistants, et parcourus par de fines arborisations vasculaires. Aleursurface libre, les fausses membranes, d’une dimension un peu considérable , étaient plus ou moins inégales, in égulières, chagrinées, et quelquefois hérissées d’inégalités, circonscrivant des loges tlans lesquelles étaient contenus des liquides séro-purulenis. Nous avons vu aussi les plèvres costales et pulmonaires unies les unes aux autres par des brides molles.
(t) Constant, Gazette médicale^ i834,p. io6.
anatomië pathologique. 143
A un degré plus avancé, les fausses membranes se transforment en adhérences celluleuses, tantôt Irès lâches, tantôt beaucoup plus serrées, et unissant intimement le poumon aux parois costales. Nous ne répéterons pas ici la description de Laënnec, qui a si bien indiqué le passage de la fausse membrane aux adhérences ; nous nous contenterons de faire observer que, chez les enfants , elles sont en général minces , transparentes, souvent sous forme débridés assez lâches, tandis que les adhérences très intimes sont beaucoup plus rares. Une seule fuis, dans la pleurésie non tuberculeuse, nous avons vu des fausses membranes demi-cartilagineuses. Dans un cas de pleurésie chronique, avec perforation ancienne des muscles intercostaux, nous avons trouvé la plèvre pulmonaire tapissée d’une fausse membrane assez dense , inégale, grisâtre , que l’on ne pouvait détacher en promenant le scalpel à la surface du poumon. Il était impossible, à la coupe, de distinguer le feuillet pleural entre la fausse membrane et le parenchyme pulmonaire. La plèvre contenait plus d’un verre d’un liquide noirâtre excessivement fétide.
Les adhérences arrivées à leur période d’état jouent le rôle d’une seconde séreuse; elles en ont tous les caractères : la minceur , la diaphanéité, et comme la plèvre elle-même, sont susceptibles de s’enflammer. L'inflammation des adhérences celluleuses avait, du reste, été parfaitement indiquée par Laënnec, a Quelquefois même les lames séreuses accidenlelles s’enflam- » ment ( dit le célèbre auteur de l’auscultation ) , et alors leur » surface est recouverte de fausses membranes tout-à fait analo- » gués à celles qui leur ont donné naissance, et leurs intervalles » sont remplisde sérosité; mais ce cas est très rare (1). »
§ III. Etat du poumon. —L’état du poumon, en contact avec les différents produits de sécrétion dont nous venons de parler, nous a présenté des caractères qui doivent attirer notre attention. L’examen des lésions de cet org me nous permettra d’établir si l’épanchement complique une hépatisation du poumon, et, dans ces cas, s’il est antérieur ou postérieur à l’inflammation pulmonaire. Dans les cas d’épanchement , le poumon nous a offert l’un ou l’autre des états suivants :
Ull était refoulé contre la colonne vertébrale, soit en totalité, soit partiellement ; son volume était beaucoup diminué, son
(i) Laënnec, p. 4*^» ®dit. d’Andral, t, L
144 PLELRÉSIK.
tissu flasque, lisse à la coupe, impénétrable au doigt, en un mot, carnifié. Dans les cas où l’épanchement était circonscrit, la carnilical ion était superficielle.
2*^ D’autres fois, tout le lobe inférieur du poumon en contact avec le liquidt) était gros, lourd, et en général peu refoulé contre la colonne vertébrale. A la coupe, son tissu était charnu, assez dur, plus difficilement pénétrable au doigt que dans l’hépatisation simple, ne donnant issue par la pression qu’à une petite quantité de sang.
On peut facilement se rendre compte de ces différents états. Ainsi dans le premier cas, lorsque le poumon est refoulé contre la colonne vertébrale et complètement carnifié, il est évident que la compression s’est exercée sur l’organe non hépatisé et perméable à l’air. Dans le second cas , au contraire , il est très probable que l’épanchement était postérieur ou concomitant à l’hépatisation. Le poumon enllammé est devenu plus solide et n’a pu être complètement affaissé par le liquide. De là est résultée cette altération du tissu qui participait à la fois des caractères de l’inflammation et de la carnification. D’ailleurs, en suivant pendant la vie la marche de la maladie et la succession des phénomènes stéthoscopiques, nous avons pu nous convaincre que rhépatisation avait été antérieure à l’épanchement. Il nous a semblé que le tissu était plus résistant et plus refoulé, c’est-à-dire dans un état plus voisin de la carnification lorsque la pneumonie était lobulaire, effet qui s’explique assez aisément par la perméabilité des portions pulmonaires non hépatisées et facilement compressibles. Nous nous sommes demandé dans quel état serait le poumon si son inflammation succédait à l’épanchement. Nos observations ne nous ont pas fourni de solution positive : seulement, chez un malade dont la pleurésie semblait s’etre développée antérieurement à la pneumonie qui occupait le lobe inférieur, nous avons trouvé le poumon dans l’état suivant:
Le lobe supérieur est flasque, aplati, et n’a guère qu’un cenlimètre d’épaisseur : sa coupe est lisse ; il n’est pas friable , ne donne issue à aucun liquide, et se précipite en totalité au fond de l’eau. Les bronches sont lisses, sans injection, et ne contiennent pas de liquide.
Le lobe inférieur tout entier est lourd, dense ; sa moitié supérieure et postérieure est lisse, tuméfiée, d’un rouge vif; sa partie inférieure est déprimée ; cette surface est blanche, marbrée de sinuosités rouges; une ligne jaunâtre parfaitement de.ssinée sépare la portion rouge et tuméfiée de celle
qui lui est inférieure. A la coupe, le tissu est manifestement grenu partout ; il est d’un rouge brun mêlé de gris à la partie moyenne, tandis qu’à la partie antérieure le rouge prédomine , et à la partie postérieure le tissu gris. Tout le lobe est extrêmement friable , et précipite en totalité au fond de l’eau. La pression fait découler de la section une quantité considérable de liquide sanieux, non aéré, rougeâtre, fétide. Les bronches de ce lobe sont lisses, à peine injectées, et ne contiennent pas de liquide.
La plèvre correspondante contient environ un litre de liquide , etc.
Dans ce cas l’épanchement, avait probablement commencé à exercer une compression sur le lobe inférieur du poumon ^ l’inflammation avait ensuite envahi le parenchyme et occupé tout le lobe inférieur*, mais cette phlegmasie dont nous avons constaté les caractères anatomiques n’avait pas pu restituer à l’organe son volume primitif. La dépression du lobe inférieur avait persisté, tandis qu’au contraire la partie supérieure qui n’avait été comprimée que plus tard par le liquide paraissait tuméfiée et saillante.
Disons enfin que nous avons observé des cas dans lesquels le poumon , du côté où l’épanchement avait existé, était souple et crépitant, mais alors il ne restait plus dans la plèvre qu’une petite quantité de liquide, la plus grande partie ayant été résorbée.
Nous ne croyons pas nécessaire d’étudier d’une manière détaillée les lésions des autres organes, puisqu’elles sont presque toutes antérieures à la pleurésie et que, môme dans les cas où elles lui sont postérieures, il est fort difficile d’établir si elles sont dans la dépendance de cette inflammation ou de la maladie première dans le cours de laquelle elle est survenue. Nous allons en terminant donner quelques chiffres oui établissent les rapports de fréquence et de siège des diffé mtes espèces de pleurésies. Nous aurons toujours soin d’i? iiquer les cas où nous réunirons toutes les espèces de pleurésies et ceux où nous étudierons seulement la pleurésie simple.
Siège. — La pleurésie, dégagée de toute complication pulmonaire, est beaucoup plus souvent unilatérale que double, et un peu plus souvent droite que gauche.
La pleurésie, qui complique la pneumonie, est aussi plus souvent unilatérale que double, mais elle est plus souvent gauche que droite.
En réunissant les pleurésies compliquées ou non d’inflammation pulmonaire, on les trouve plus souvent unilatérales que doubles et plus fréquentes à gauche qu’à droite.
146 PLEURESIE.
Il en résulte que la pneumonie influe sur le siège de la pleurésie. Ce fait est si vrai qu’en réunissant aux malades qui ont succombé ceux atteints de pleurésies simples, primitives ou secondaires qui ont guéri, nous les trouvons encore aussi souvent adroite qu’à gauche. On serait peut-être tenté de voir dans cette assertion une contradiction apparente avec ce que nous avons dit ailleurs (voyez pwewmome) de la plus grande fréquence de la pneumonie droite. Mais n’oublions pas que la pneumonie droite lobaire primitive seulement est plus fréquente que la pneumonie gauche. Or, les observations que nous résumons ici appartiennent presque toutes aux pleuro-pneumonies secondaires (1).
2° Fréquence proportionnelle et siège comparé des différents produits inflammatoires. — De tous les produits de l’inflammation, le plus fréquent est sans contredit la fausse membrane, qui est quelquefois la seule lésion pblegmasique (2) , puis vient la sérosité trouble; le pus est de tous le plus rare. La quantité de ces différents produits est en général peu considérable ; rarement nous avons vu l’épanchement de pus ou de sérosité trouble s’élever jusqu’à un litre. M. Heyfelder a rapporté des observations dans lesquelles on avait évacué par la ponction six chopines de pus. Chez les enfants de six et sept ans, il est infminaent rare de rencontrer ces deux produits sans fausses membranes, cependant nous l’avons observé quelquefois. Comme nous l’avons dit précédemment, les produits liquides, sauf quelques cas exceptionnels, occupent la partie la plus déclive. Il en est de même pour les fausses membranes qui tapissent très rarement la paroi costale seule ou l’espace interlobulaire ; souvent elles sont pulmonaires, plus souvent encore pariéto ou plutôt costo-pulmonaires.
(i) Sur 85 enfants à l’autopsie desquels nous avons constaté, seules ou réunies, les altérations caractéristiques de la pleurésie (rougeur avec sérosité trouble, pus ou fausses membranes), nous avons compté : à droite seulement, 3o; — à gauche seulement, 38 ; — dans les deux poumons , ij.
Sur 2 1 enfants dont la pleurésie était simple, l’inflammation siégeait: à droite seulement, 1 1 ; — à gauche seulement, 8; — dans les deux poumons, 2.
(2) Sur les 85 cas de pleurésie, nous avons observé des fausses membranes 79 fois.
Sur les 79 cas ou il y avait des fausses membranes, elles existaient seules ou avec de la rougeur 28 fois
f dans la plèvre droite seulement. 27 j — gauche — . 38
f dans les deux plèvres. ... 14 ( dans la plèvre droite . . . .14
j — gauche. . . . i3
f dans les deux plèvres. . . . i
La fréquence des pleurésies pulmonaires et costo-pulmonaires trouve son explication toute naturelle dans la cause qui produit la pleurésie (pneumonie) (1). Nous avons très fréquemment rencontré des adhérences celluleuses plus ou moins intimes : elles existaient tantôt seules, tantôt avec d’autres produits inflammatoires. Leur siège par ordre de fréquence était la plèvre droite, les deux plèvres, la plèvre gauche. Ce résultat n’infirme nullement ce que nous avons dit tout-à-l’heure de la rareté des pleurésies doubles, puisque les adhérences que l’on constate dans les deux plèvres peuvent très bien être le résultat de pleurésies unilatérales développées à plusieurs semaines, plusieurs mois ou môme plusieurs années de distance. On comprend à quels résultats erronés conduirait la réunion des adhérences aux produits phlegmasiques pour la détermination du siège de la pleurésie.
Dans la grande majorité des cas, les adhérences étaient pariéto-pulmonaires, puis costo-pulmonaires et interlobulaires seules. Elles siégaient beaucoup plus souvent au niveau du lobe inférieur que du supérieur, et de la base que du sommet (2) .
Art. îï. Symptômes physiques (3).
Les symptômes fournis par l’auscultation et la percussion méritent une attention toute spéciale, car dans un grand nombre de cas ce sont les seuls que l’on puisse constater. Il va sans dire que pour les apprécier convenablement il est indispensable de séparer les cas où la pleurésie est compliquée de ceux où elle est simple.
(1) Fausses membranes costales seules . i
— interlobulaires . 4
— pulmonaires . ly
— pariétales et pulmonaires . 56
— pariétales, pulmonaires et iuterlobul. r
(2) Total des enfants ayant des adhérences celluleuses. . . idy
Dans la plèvre droite seulement . 60
Dans la plèvre fjauche seulement . . 3i
Dans les deux plèvres . 4^
Adhérences sans autres produits inflammatoires. ... g3
(3) Nous devons avertir le lecteur que pour l’appréciation des symptômes nous avons étudié seulement les pleurésies accompagnées d’épanchement ou de fausses iiiembranes épaisses, celles en un mot qui sont diagnosticables ; nous laissons de côté toutes celles qui, à proprement parler, ne
PLEURESIE.
Ces symptômes se succèdent en général dans un ordre assez régulier que nous suivrons dans leur histoire.
1" Bruit de frottement. — La plupart des auteurs ont décrit le bruit de frottement comme spécial au début de l’inflammation-, mais nous devons reconnaître avec M. Baron qu’il est fort rare de le constater à cette époque de la maladie, tandis qu’assez souvent on l’observe pendant la résorption de l’épanchement. Nous n’attachons pas une grande valeur à ce symptôme, parce qu’il survient à une époque où d’autres signes fournis par l’auscultation et la percussion indiquent d’une manière plus précise et plus certaine la marche et la disparition de répanchement. L’âge paraît influer sur la production du bruit de frottement. Nous ne l’avons jamais entendu chez les enfants âgés de moins de cinq ans.
2° Respiration bronchique. — On sera peut-être étonné que nous rangions la respiration bronchique parmi les symptômes du début; c’est cependant celui que nous avons constaté à l’époque la plus rapprochée de l’origine de la maladie, les premier, deuxième et troisième jours ( nous verrons tout-à -l’heure qu’on peut aussi le percevoir à une époque plus éloignée). Dans les premiers jours , nous avons le plus ordinairement constaté la respiration bronchique dans l’inspiration. Son timbre nous a presque toujours offert quelque chose de spécial; il était métallique, superficiel ou profond , et alors on l’entendait seulement dans de très fortes inspirations. Il différait du véritable souffle de la pneumonie par son timbre, et surtout par sa marche et sa durée.
Dans la très grande majorité des cas nous l’avons entendu en arrière, presque toujours d’un seul côté; la hauteur à laquelle il était perçu variait suivant fépoque de l’examen. Ainsi, à une période rapprochée du début, c’était dans presque toute la hauteur; plus tard seulement, aux environs de l’angle inférieur de l’omoplate ou de l’espace inter-scapulaire.
Sa durée était très variable ; nous l’avons vu disparaître avec une grande rapidité au bout de un , deux ou trois jours ; d’au-
constituent pas une maladie (adhérences celluleuses, fausses mendnanes molles et peu étendues) ; si nous diminuons ainsi le nombre de nos observations, nous avons l’avantage de gagner en qualité ce que nous perdons en quantité. L’analyse suivante porte sur 6o faits. Il va sans dire que nous ne comprenons pas dans ce nombre les pleurésies latentes par défaut d’examen.
SYMPTOMES PHYSIQUES. l49
très fois il persistait beaucoup plus long-temps, et alors on l’entendait tantôt dans les deux temps, tantôt dans l’expiration, tantôt dans l’inspiration seulement, sans aucune régularité. Nous l’avons noté jusqu’au vingt-septième jour chez un garçon de trois ans dont la maladie se termina par la mort le vingt-huitième. Lorsque la pleurésie a eu une issue funeste, nous avons plusieurs fois entendu du souffle, comme dans le cas précédent, jusqu’au dernier jour. A l’autopsie, nous n’avons pas observé la plus légère trace de pneumonie. 11 est donc incontestable pour nous que la respiration.bronchique était le résultat de l’épanchement.
Dans les cas où la maladie s'est terminée par la guérison , le plus ordinairement et à des époques variables, le souffle a été remplacé par de la faiblesse du bruit respiratoire, plus rarement par du bruit de frottement, quelquefois parade la respiration pure.
Ajoutons enfin que la respiration bronchique a manqué chez quelques sujets ^ mais alors l’examen de la poitrine n’avait pas , en général, été pratiqué au début. Dans presque tous les cas où nous avons noté du souffle, la pleurésie a suivi une marche très aiguë, et l’épanchement s’est probablement effectué avec une grande rapidité. Lorsqu’au contraire l’inflammation a marché dès le début avec lenteur, et que l’épanchement a augmenté progressivement, la respiration bronchique a manqué.
L’àge, dans la pleurésie simple, n’a pas apporté de différence sensible dans les symptômes précédents. Ainsi nous avons observé la respiration bronchique chez des enfants de deux, trois et quatre ans, aussi bien que chez ceux de six, huit et quinze. Nous devons ajouter que si nous l’avons rencontrée beaucoup plus fréquemment chez les enfants qui avaient dépassé l’âge de cinq ans que chez les autres, cela tient à ce que la pleurésie simple est fort rare dans la première enfance.
On peut, ce nous semble, expliquer la fréquence de la respiration bronchique par : la capacité proportionnellement
beaucoup plus étroite du thorax chez l’enfant que chez i’adulte; 2" le nombre des mouvements inspiratoires-, 3° et dans certains cas le peu d’abondance de l’épanchement.
3" Egophonie. La respiration bronchique s’accompagne quelquefois d’égophonie. Ce symptôme s’esl montré au début et dans les cas très aigus, et a toujours été constaté à la partie postérieure de la poitrine, le plus ordinairement au bas de l’espace inter-scapulaire et dans la région dorsale inférieure, une
PLEURESIE.
seule fois daiis toute i’éteudue de cette région. Dans tous les cas, sauf un seul, l’égophonie coexistait avec de la respiration bronchique. Dans le cas exceptionnel dont nous parlons, elle coïncidait avec une diminution du bruit respiratoire. Ce symptôme a été remarquable par sa brièveté; nous l’avons entendu un, deux, trois et quatre jours au plus. Quelquefois intermittent, il disparaissait pour reparaître au bout de quelque temps; dans certains cas, on le percevait le matin , et le soir il n’existait plus. Chez quelques malades l’égophonie a été remplacée par un retentissement diffus de la voix. Est-il nécessaire d’ajouter que nous avons noté ce symptôme seulement dans les cas où il y avait un épanchement , et qu’il a entièrement manqué lorsque la pleurésie ne consistait que dans des fausses membranes épaisses, ou lorsque la quantité de liquide était très abondante?
L’âge n’apporte pas de grandes différences dans l’égophonie; cependant elle est plus distincte chez les sujets plus âgés ; mais nous l’avons très bien constatée chez des enfants de deux, trois et quatre ans.
Nous n’avons jamais pu tirer parti de V autophonie pour le diagnostic de la pleurésie. Il est à regretter que ce mode d’exploration ne soit pas plus utile, car il est souvent difficile d’obtenir des jeunes malades quelques paroles qui permettent de reconnaître l’altération de la voix.
4” Faiblesse ou absence du bruit respiratoire, — Ce symptôme marque rarement le début de la pleurésie aiguë; il existe, au contraire, lorsque la maladie suit une marche subaiguë ou chronique, et que l’épanchement s’effectuant peu à peu comprime successivement lepoumon de bas en haut ; ou bien, lorsque l’inflammation se développe chez des sujets très affaiblis, qu’il y a peu de réaction, et surtout que les mouvements inspiratoires sont peu nombreux. La diminution du bruit respiratoire constatée d’abord à la base gagne ensuite les régions supérieures et antérieures , et finit souvent par occuper toute l’étendue du côté malade. Dans ce cas , le bruit respiratoire diminue progressivement jusqu’à ce que la respiration soit complètement suspendue.
Dans d’autres cas plus nombreux où la maladie suit une marche aiguë, l’absence du bruit respiratoire survient à différentes époques de la maladie. Lorsqu’elle se montre à une période voisine du début, elle coexiste dans le meme poumon avec la respiration bronchique. Ainsi on avait primitivement entendu le souffle dans toute la hauteur ou dans les trois quaris infé-
rieurs du poumon ; bientôt on ne le perçoit plus qu’au niveau de l’espace inter-scapulaire ou de l’angle inférieur de l’omoplate, et la respiration est faible ou nulle dans la région dorsale.
Si la maladie suit une marche très aiguë, l’obscurité de la respiration reste bornée à la région dorsale, et ne tarde pas à disparaître. Dans des cas de cette espèce nous l’avons vue se dissiper au bout d’un , deux , trois ou six jours.
Quand au contraire lamaladie était primitivement chronique ou passait à l’état chronique après une période aiguë très courte, l’absence du bruit respiratoire persistait à la partie postérieure de l’un des côtés de la poitrine pendant plusieurs mois. Elle existait meme à une époque où les symptômes généraux avaient disparu depuis long-temps , et où les malades pouvaient être considérés comme entièrement guéris. Très probablement elle dépendait alors de la présence des fausses membranes résultat de l’inflammation. Dans ces cas la percussion était seulement médiocrement sonore. Dans d’autres cas, au contraire, l’absence du bruit respiratoire occupait toute l’étendue d’un des côtés de la poitrine : elle était absolue et s’accompagnait d’une matité complète et des symptômes généraux graves qui indiquent l’existence d’un épanchement considérable. (Ileyfelder. )
6° Percussion. — Dans tous les cas où la pleurésie a constitué une véritable maladie , c’est-à-dire lorsqu’elle n’a pas consisté seulement dans des adhérences ou des fausses membranes minces, ou quelques cuillerées de liquide, la percussion nous a été d’une grande utilité pour le diagnostic.
La pleurésie marchant d’une manière très aiguë , la percussion a presque toujours été notée médiocrement sonore, mais presque jamais complètement nulle , le deuxième, troisième ou quatrième jour, pendant le moment où l’on percevait le souffle bronchique. Lorsque la maladie se prolongeait ou revêtait d’emblée la forme chronique , la matité devenait de plus en plus considérable et suivait dans ses oscillations et son intensité, la marche de la faiblesse du bruit respiratoire.
Dans les cas qui se sont terminés par la guérison, nous l’avons vue passer graduellement par plusieurs intermédiaires, soit en accroissement, soit en décroissance. Nous devons dire cependant que la diminution de son , dans les cas très aigus, a disparu quelquefois brusquement, et pour ainsi dire du jour au lendemain , en meme temps que la respiration est redevenue parfaitement pure.
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Nous répéterons au sujet de la percussion une remarque que nous avons déjà faite ailleurs, savoir qu’il faut se pénétrer du son normal de la poitrine chez les enfants , afin de ne pas s’exposer à regarder comme naturel celui qui ne Test pas en réalité. L’erreur est moins facilement commise dans la pleurésie que dans la pneumonie, parce que le plus ordinairement l’inflammation de la plèvre n’occupe qu’un des côtés de la poitrine , tandis que celle du poumon est souvent double.
Nous devons dire en terminant que les changements de position chez l’enfant comme chez l’adulte, modifient les signes fournis par l’auscultation et la percussion ; mais nous devons nous hâter d’ajouter que souvent l’indocilité du petit malade s’oppose à ce que l’on puisse convenablement constater les changements produits par le déplacement des liquides.
6° Modifications des symptômes stéthoscopiques par r union de la pleurésie et de la pneumonie. — Après avoir décrit les altérations du bruit respiratoire, et les signes fournis par la percussion dans la pleurésie simple, nous allons voir si ces symptômes n’offrent pas quelques différences lorsque l’inflammation de la plèvre complique celle du poumon. I^ous appelons d’une manière spéciale l’attention du lecteur sur ces faits qui sont peu connus et cependant d’une grande importance.
Ce que nous allons dire ici ne s’applique pas aux cas où la pneumonie ne consiste que dans quelques noyaux isolés et la pleurésie, dans quelques fausses membranes; mais nous entendons parier des pleurésies avec épanchement et des pneumonies lobulaires généralisés ou lobaires assez étendues et se révélant à l’auscultation par des symptômes caractéristiques.
Lorsqu’un épanchement vient se surajouter à une pneumonie, il arrive quelquefois ( mais c’est le cas le plus rare) qu’une absence presque complète du bruit respiratoire remplace la respiration bronchique. Le plus ordinairement au contraire le souffle augmente considérablement crintensité, quelquefois meme il prend un véritable timbre caverneux ; et, si quelques mucosités bronchiques , agitées par la colonne d’air donnent naissance à des bulles de râles , on croirait à s’y méprendre qu’il s’est formé une véritable excavation dans le poumon. En même temps la voix retentit avec tant de force qu’elle fait littéralemenl mal à l’oreille. Si l’on percute la poitrine , la matité est devenue complète , tandis que peu auparavant elle était relative. Nous poserons donc en principe que Jorsqu’tm épanchement pleuréti-
que survient chez un enfant atteint d*une hépatisation de la partie postérieure du poumon^ toits les bruits anormaux qui étaient 2^ er eus au niveau du point malade sont considérablement exagérés, et la sonorité disparaît.
Nous avons dit tout-à-l’heure que ce curieux phénomène ne survenait pas dans tous les cas. La condition nécessaire est que l’hépatisation soit assez étendue et assez profonde pour que le poumon ne puisse pas s’affaisser. Aussi on pourra inférer que si une absence complète de bruit respiratoire -succède aux symptômes d’une pneumonie bien constatée, l’hépatisation était peu étendue et peu profonde ; tandis que , au contraire, si le souffle, le retentissement de la voix et la matité sont subitement exagérés, la pneumonie à laquelle vient se joindre l’épanchement pleurétique occupe une grande étendue en profondeur et en surface.
7“ L inspection de la poitrine, sa palpation, sa mensuration, peuvent fournir des symptômes utiles dans la pleurésie chez les enfants. Avouons cependant que la difficulté avec laquelle les petits malades se prêtent à l’examen rend souvent impossibles ces moyens d’exploration. Lorsque nous avons examiné avec soin les parois thoraciques, nous avons vu les côtes maintenues par l’épanchement n’exécuter que des mouvements bornés du côté malade en même temps que les espaces intercostaux étaient écartés. .
Lorsque nous avons pratiqué la mensuration dans des cas où la pleurésie était très aiguë et avait une courte durée, nous n’avons pas observé de différence dans les deux côtés de la poitrine. Toutes les fois, au contraire, que la maladie avait persisté pendant plusieurs semaines, qu’elle s’était accompagnée d’un épanchement abondant, nous avons observé une dilatation du côté correspondant à celui de l’épanchement^ l’on trou^ vait alors une différence de 1 à 2 centimètres, du côté malade. Elle a été plus considérable chez les sujets âgés de plus de cinq ans que chez les plus jeunes, toutes choses égales d’ailleurs. L’épanchement ayant été résorbé, la dilatation était remplacée par un rétrécissement qui ne nous a jamais paru très considérable. M. Heyfelder, dans son mémoire sur la pleurésie chronique, a rapporté plusieurs observations d’enfants de six et sept ans chez lesquels il a constaté une déformation considérable delà poitrine, une courbure de la colonne vertébrale et du sternum, une déviation dans la position du cœur, dont les
154 PLEURESIE.
battements n’étaient plus perçus dans le lieu où on les constate d’ordinaire.
' L’application de la main du côté malade ne sentait aucune vibration. Cet effet était extrêmement marqué chez un jeune enfant de trois ans qui succomba au vingt-huitième jour de la maladie.
Art. ÏÎI. — Symptômes rationnels.
Les signes physiques que nous venons d’étudier ne sont pas les seuls que l’on observe dans la pleurésie , il est d’autres symptômes locaux qui sont d’une grande importance pour le diagnostic, mais qui ne se rencontrent pas indistinctement dans toutes les espèces de pleurésies.
1" Douleur. — Un des symptômes qui, chez l’adulte, marque le début de la pleurésie , la douleur thoracique^ est souvent inappréciable chez les jeunes enfants. Cependant, lorsque la maladie est très aiguë, on la constate quelquefois ; ainsi nous avons recueilli l’histoire d’un enfant de trois ans qui se plaignit spontanément d’une violente douleur dans le côté droit de la poitrine. Cinq jours plus tard on constata les signes d’un épanchement dans ce côté du thorax. Lorsque la pleurésie est très légère, lorsqu’elle survient chez des sujets affaiblis ou atteints d’une maladie aiguë adynamique, la douleur est souvent inappréciable. Dans presque tous les cas au contraire où l’inflammation est aiguë , la douleur existe dès le premier jour, c’est du moins le fait qui résulte de toutes nos observations. Deux fois seulement nous l’avons notée à une époque plus avancée ; le deuxième et le huitième jour.
Lorsque les malades sont assez âgés pour rendre compte de la nature de la douleur, ils la comparent à des picotements ; ils indiquent clairement qu’elle augmente par la toux, la respiration, le décubitus et la percussion.
Chez les plus jeunes enfants, la percussion est quelquefois le seul moyen de la reconnaître. L’âge établit une différence sensible, pour la fréquence de la douleur thoracique, entre les pleurésies aiguës primitives et les secondaires. Son siège est en rapport avec celui du côté malade. Presque toujours elle existe en avant, tantôt mal limitée dans toute l’étendue d’un des côtés de la poitrine, le plus souvent bornée aux fausses côtes ou
SYMPTOMES RATIONNELS. 155
plus rarement au niveau du mamelon. Une seule fois, le deuxième jour de la maladie, un jeune garçon de dix ans accuse une douleur de la région lombaire ^ trois jours plus tard elle s’était localisée au niveau des fausses côtes gauches. Quelle que soit la marche que suive la maladie, la douleur n’est pas , en général , de longue durée ^ nous l’avons le plus souvent vue disparaître au bout de trois à six jours -, dans des cas exceptionnels elle a duré douze et quinze jours. Du reste sa vivacité avait déjà beaucoup diminué lorsqu’elle dépassait le sixième jour. Dans la pleurésie primitivement chronique, la douleur est peu vive au début ( Heyfelder ) .
Il est possible que chez les plus jeunes sujets l’anxiété, l’agitation , les accès d’étouffement et môme les convulsions que l’on observe quelquefois , soient un résultat de la douleur.
2° La toux existe dans tous les cas de pleurésie primitive presque toujours au débuts dans des cas exceptionnels, elle est survenue le deuxième et le troisième jour. Habituellement fréquente et sèche , elle conservait ce caractère , dans les cas très aigus, pendant quatre, cinq, six jours, puis elle diminuait et disparaissait rapidement du sept au onzième jour. Lorsque la durée delà maladie se prolongeait, la toux persistait ; mais elle diminuait beaucoup d’intensité, sa durée n’avait alors rien de constant, elle durait un mois et plus. Nous avons dit tout à l’heure que la toux était fréquente et sèche au débuty rarement elle nous a présenté d’autres caractères qui pussent la faire distinguer de la toux de la pneumonie. Quelquefois nous l’avons vue être courte, pénible, empêchée, ou bien avoir lieu par petites quintes ; dans ce dernier cas elle n’a pris ce caractère que plusieurs jours après le début. Dans la pleurésie secondaire aiguë, nous n’avons pas observé que la toux présentât des caractères particuliers.
h’ expectoration ne nous a jamais rien offert de spécial.
4° Respiration. — Dans les pleurésies aiguës primitives, la respiration a été habituellement accélérée au début en môme temps que régulière, égale et large, mais la dyspnée était loin d’être aussi considérable que dans la pneumonie. Lorsque la pleurésie aiguë était secondaire et surtout à une pneumonie, l’oppression devenait subitement extrême, la respiration s’élevait de dix, quinze mouvements et plus au-delà de ce qu’elle était avant l’invasion'de la maladie; parfois même chez les plus jeunes sujets on observait au début de l’épanchement des ac-
cès d’étouffements. Nous avions déjà signalé ce symptôme dans notre monographie sur la pneumonie^ depuis il a été observé par M. Baron.
Dans les pleurésies chroniques, la respiration est habituellement peu accélérée et régulière.
Indépendamment du caractère que chaque forme de pleurésie imprime aux mouvements respiratoires, on doit dire en outre d’une manière générale que la dyspnée est d’autant plus considérable que les enfants sont moins âgés, que l’épanchement s’est effectué avec une plus grande rapidité et qu’il occupe une étendue plus considérable.
Dans la pleurésie simple primitive, la dyspnée est en général de courte durée; nous l’avons vue tomber à partir du quatrième ausixièmejour, et rester alors en général à peine plus accélérée que dans l’état normal.
Il n’est pas difficile de concevoir que la dyspnée persiste ou augmente lorsque la pleurésie complique une pneumonie.
5^" Fièvre. — Dans la pleurésie, primitive très aiguë, le frisson n’est pas fréquent, le mouvement fébrile n’est presque jamais très intense et surtout sa durée est courte. Ainsi du premier au troisième jour le pouls atteint quelque fois le chiffre de 108 à 120, mais il ne tarde pas à diminuer rapidement de façon à ce que du quatrième au septième jour au plus il ne bat que 96, 72 ou même 68. La chaleur n’est pas très vive, et si la coloration du visage est assez intense les premiers jours, elle ne tarde pas à disparaître. Ainsi nous avons vu la face pâle le troisième jour. Dans la pleurésie secondaire aiguë, le mouvement fébrile est en général plus intense en raison des affections concomitantes, et cela aussi explique sa durée plus grande.
Lorsque la pleurésie tend à passer à l’état chronique, le mouvement fébrile disparaît quelquefois , mais il se reproduit plus tard et alors d’une manière très irrégulière ou se montre par exacerbations le soir, et la fièvre devient hectique.
La pleurésie cachectique présente sous le rapport du mouvement fébrile les memes caractères que la pneumonie de môme nature.
Avant d’aller plus loin faisons remarquer combien il est important pour le diagnostic de la pneumonie et de la pleurésie primitive de tenir compte de l’intensité du mouvement fébrile et de l’accélération de la respiration , puisque dans la seconde de ces deux maladies les symptômes de réaction sont toujours moins
SYMPTOMES RATIOINNELS.
intenses et ont une durée plus courte que dans la première. Aussi, dans les cas où l’on voit la respiration rester très accélérée et la réaction fébrile être intense au-delà du cinquième jour dans une maladie qui a débuté d’une manière très aiguë et comme une pleurésie, on peut être à peu près certain qu’il existe une complication et probablement une pneumonie.
6° Le fades et V habitude extérieure des malades atteints de pleurésie offrent certaines particularités qui ne sont pas indignes d’intérêt. Ainsi, dans la pleurésie primitive chez les enfants âgés de plus de six ans, le faciès n’exprime pas en général la souffrance, il est naturel, indifférent ou abattu. Nous devons dire cependant que chez deux enfants de huit ans le faciès exprimait la souffrance le troisième et le cinquième jour de la maladie, mais cette altération des traits du visage ne fut que momentanée.
Nous n’avons noté de la dilatation des ailes du nez que dans les premiers jours, elle n’existait guère qu’à l’époque où la respiration était accélérée.
Lorsque la pleurésie est survenue dans le cours d’une maladie aiguë, d’une pneumonie, par exemple, chez les jeunes enfants, le faciès a souvent exprimé l’agitation ou l’anxiété à l’époque où est surveuu l’épanchement.
Lorsqu’à tout âge l’inllammation s’est développée chez des sujets profondément débilités, ou lorsque la maladie passait à l’état chronique , c’est à peine si l’on a observé de changements dans le faciès.
Dans presque tous les cas de pleurésie primitive , le décubitus était dorsal ou indifférent; dans le petit nombre de ceux où il a été latéral , nous n’avons rien observé de conjstant relativement au côté du décubitus, comparé à celui de l’inflammation. Ce que nous disons ici en pariant des pleurésies primitives, est toutà-fait applicable aux pleurésies secondaires aiguës. Nous ajouterons toutefois que, dans ces derniers cas, et surtout lorsque la maladie survient dans le cours de la convalescence des fièvres éruptives, le décubitus est quelquefois élevé, à cause de la gêne extrême delà respiration. Lorsqu’au contraire la maladie survient chez des enfants peu avancés en âge et très affaiblis par des maladies antérieures, le décubitus reste toujours indifférent.
D’après M. Heyfelder, la position accroupie sur le côté malade est , dans la pleurésie chronique , un symptôme qui mérite l’at-
tention du médecin ; elle est d’autant plus prononcée que Tépam chement est plus considérable. INous n’avons pas constaté ce caractère dans le petit nombre d’observations que nous avons sous les yeux , tandis qu’il a été très tranché dans d’autres maladies chroniques des voies respiratoires.
7" Symptômes nerveux. — Chez plus de la moitié des enfants âgés de plus de six ans et atteints de pleurésie primitive, nous avons observé de la céphalalgie du premier au troisième jour, à partir du début. Elle était frontale , peu vive et de courte durée ( de un à quatre jours ). Une seule fois , chez un garçon de trois ans, nous avons vu, le jour du début, du délire , de l’agitation et des soubresauts de tendons; le délire dura trois jours. Les mômes symptômes ont eu lieu chez un garçon de huit ans. Dans ces divers cas , la maladie suivit une marche très aiguë. Dans la pleurésie secondaire des enfants âgés de plus de six ans , nous n’avons pas observé de symptômes nerveux. Chez les plus jeunes, nous avons vu , dans quelques cas, la maladie débuter par de violentes convulsions. Ainsi , un garçon de trois ans fut pris, dans le cours d’une entérite chronique, d’une attaque convulsive intense. Nous avions constaté le matin la pureté du bruit respiratoire; le lendemain , l’épanchement était déjà formé, et l’on entendait du souffle bronchique dans toute l’étendue d’un des côtés de la poitrine. A l’autopsie, nous constatâmes l’existence d’une pleuro-pneumonie.
La dépression des forces n’existe guère qu’au début en même temps que la fièvre : dès que celle-ci a disparu , les enfants se lèvent. Nous en avons vu venir à pied à l’hôpital le quatrième jour de la maladie.
9'" Voies digestives. — Dansla pneumonie primitive, V appétit est diminué, la augmente ; mais ces deux symptômes ne sont jamais aussi prononcés que dans la pneumonie. La langue est presque toujours humide, quelquefois légèrement blanchâtre, X abdomen souple et indolent. Deux de nos malades se sont plaints de coliques ; plus de la moitié ont eu des vomissements bilieux spontanés le jour du début, ou le second, ou le troisième jour. Dans d’autres cas , les vomissements sont survenus un peu plus tard et ont été provoqués par la médication. Les selles.^ au début, étaient le plus souvent régulières. Cependant , quelques malades , et en particulier les deux plus jeunes, ont eu du dévoiement, qui persista pendant plusieurs jours. L’état des voies digestives, dans les pleurésies consécu-
tives, était sous la dépendance des maladies qui avaient précédé l’inflammation pleurale.
Art. IV. — Tableau de la maladie. — Formes. — Marche. — Durée.
En étudiant les symptômes , nous avons cherché , autant que possible, à faire la part d’influence des circonstances dans le cours desquelles survient la maladie ; nous suivrons la même marche dans l’étude des formes.
Entremêler , en effet , dans un cadre unique toutes les espèces de pleurésies , aiguës ou chroniques , primitives ou secondaires, inflammatoires ou tuberculeuses , légères ou graves ; ne pas établir les distinctions que réclament l’âge , la constitution et la force du malade, est s’exposer à présenter au praticien un tableau tout à la fois infidèle et confus , qui lui sera d’une inutilité complète au lit du malade.
La pleurésie se présente sous quatre formes différentes :
Pleurésie primitive ( c’est le type du genre) 5 2® Pleurésie secondaire aiguë ;
Pleurésie secondaire cachectique 5 4^ Pleurésie primitive ou secondaire chronique.
Les trois premières formes correspondent, comme on le voit, aux trois variétés de pneumonie que nous avons décrites. La possibilité du passage de l’inflammation à l’état chronique nécessitait rétablissement de la quatrième espèce.
Première forme. — Pleurésie primitive aiguë. — Cette première variété de pleurésie est spéciale aux enfants âgés de plus de six ans ; ce n’est que par exception qu’on la rencontre au-dessous de cet âge. Elle débute par une douleur thoracique ordinairement très vive, de la toux , une gêne médiocre de la respiration, une accélération du pouls qui n’est pas très considérable , de la soif, de la perte d’appétit, souvent des vomissements bilieux, quelquefois de la céphalalgie, presque jamais du délire. L’auscultation pratiquée à une époque voisine du début , fait le plus souvent entendre de l’inspiration bronchique sans râle; la percussion est peu sonore. La toux, la douleur thoracique, la fièvre et la gêne de la respiration, continuent pendant quelques jours; puis les trois derniers symptômes disparaissent, et la toux persiste. Cependant, à cette époque, les forces sont bonnes, l’appétit reparaît, la soif est modérée , et l’auscultation ,
160 PLEURESIE.
après avoir subi différentes phases que nous avons indiquées ailleurs , ne révèle plus que de légères altérations du bruit respiratoire ; la respiration est encore faible, la percussion légèrement moins sonore. Ces derniers symptômes ne tardent pas à se dissiper , et le malade est entièrement guéri dans un temps qui varie entre sept et dix-huit jours. Cependant, à cette époque , la faiblesse du bruit respiratoire et la diminution du son persistent quelquefois, alors même que les symptômes généraux ont entièrement disparu. Nous n’avons jamais vu la pleurésie aiguë primitive être double-, cependant Constant parait en avoir observé un exemple.
Deuxième forme. — Pleurésie secondaire aiguë. — Cette espèce de pleurésie se développe dans le cours d’une maladie aiguë , tantôt d’une pneumonie , tantôt de toute autre affection. Ses symptômes de début sont variables. Dans des cas rares, elle s’annonce chez les plus jeunes enfants par de violentes convulsions, ou par des accès d’étouffement. Chez les plus âgés, c’est la douleur thoracique qui marque le début. Cependant elle n’est pas constante ^ la toux , lorsqu’elle existait avant l’apparition de la douleur , n’est pas en général modifiée. L’accélération de la respiration et du pouls sont quelquefois très intenses. Les signes fournis par l’auscultation et la percussion , souvent identiques à ceux de la pleurésie simple, subissent certaines modifications dont nous avons parlé à propos de l’union de la pleurésie et de la pneumonie. La maladie suit alors une marche très aiguë et se termine beaucoup plus promptement que dans les cas où la pleurésie est simple ^ dans les autres cas , sa durée varie suivant une infinité de circonstances qui seront mieux appréciées en étudiant la pleurésie comme complication des différentes maladies dans le cours desquelles elle se développe. Lorsque la pleurésie se termine par le retour à la santé, les symptômes disparaissent peu à peu ; ils vont, au contraire , en augmentant, quand elle a une issue funeste. Le refroidissement des extrémités, la pâleur de la face , la petitesse du pouls, en un mot , tout le cortège des symptômes qui accompagnent la terminaison des maladies aiguës se manifeste : l’enfant succombe.
Cette forme est, comme la précédente, susceptible de passer à l’état chronique.
2'roisième forme. — Pleurésie cachectique. — Cette forme, plus spéciale aux jeunes enlants et souvent latente, accompagne presque toujours la pneumonie cachectique. Les symptômes de
réaction sont peu caractérisés, la douleur nulle. Lorsque l’épanchement s’est effectué progressivement, il n’y a pas de symptômes de suffocation; l’auscultation et la percussion seules peuvent fournir quelques lumières pour le diagnostic. La faiblesse du pouls, la pâleur delà face, un dévoiement abondant, accompagnent en général cette variété de pleurésie^ ces différents symptômes dépendent des complications accessoires à la pleurésie et non de la pleurésie elle-même. Celte forme assez rare est tellement analogue dans sa manifestation extérieure à la pneumonie cachectique, que nous ne croyons pas nécessaire d’insister davantage sur elle. Nous nous bornerons à remarquer qu’elle est le plus souvent aiguë, fait qui n’a rien d’étonnant, puisque l’inflammation de la plèvre se joint à celle du poumon, et que la réunion des deux maladies entraîne rapidement la mort.
Quatrième forme. — Pleurésie chronique. — La pleurésie chronique succède quelquefois à la pleurésie aiguë primitive ou secondaire, d’autres fois elle naît d’emblée. Dans le premier cas, les symptômes aigus diminuent au bout d’un temps variable ; mais le mouvement fébrile ne disparaît pas complètement : il est d’ordinaire plus prononcé le soir. Dans le second, les symptômes fébriles manquent quelquefois complètement ou sont mal dessinés; la douleur thoracique est vague, mal limitée et peu intense , etc. Quel qu’ait été le mode de début, l’épanchement se fait ou persiste, puis il augmente graduellement, et finit par devenir très considérable. Dans quelques cas, il reste stationnaire. L’enfant est alors accroupi, couché sur le côté malade, qui est légèrementœdématié(Heyfelder).L’absencedu bruit respiratoire est complète, la matité absolue; très rarement l’on entend de la respiration bronchique. L’inspection de la poitrine fait reconnaître une déformation considérable. En même temps l’enfant pâlit, maigrit, s’étiole, sue abondamment la nuit; il a de la fièvre le soir principalernent; il perd l’appétit et la gaieté, et finit par succomber au bout de un ou plusieurs mois dans un état de marasme avancé.
Hâtons-nous de dire cependant que la maladie ne se termine pas toujours par la mort. Il peut arriver que même à cette période le liquide soit résorbé ou évacué à l’extérieur au moyen d’une opération chirurgicale ou d’une ouverture accidentelle , ou bien encore rejeté par l’expectoration. Nous-mêmes nous avons vu deux cas de pleurésie chronique terminés par résorption et guérison , au bout de deux et de cinq mois. Le docteur
PLEURESIE.
Heyfelder rapporte plusieurs observations d’enfants de six, sept, et huit ans qui, au bout de deux à trois mois de maladie, étaient arrivés à un état d'émaciation extrême: le pouls était petit, la toux fréquente, les sueurs abondantes; cependant ils ont recouvré la santé à la suite de l’opération de l’empyème (1). M. Heyfelder a aussi publié l’observation très intéressante d’un enfant de sept ans , atteint d’une récidive de pleurésiequi de l’état aigu avait passé à l’état chronique. A la suite d’un fort accès de toux , il rejeta une chopine de pus mêlé de sang. On trouve dans le journal de A’^andermonde (2j une observation faussement intitulée Ahcès considérable du lobe droit du poumon^ dans laquelle il s’agit très probablement d’une pleurésie terminée par épanchement qui communiquait à la fois avec l’extérieur et le poumon.
L’enfant dont il s’agit, âgé de douze ans, éprouva, à la suite d’un effort , une vive douleur sous le mamelon droit. Il survint un abcès qui fut ouvert. Cet abcès communiquait évidemment avec les bronches, car des injections faites dans sa cavité occasionnaient une toux insupportable. Le malade guérit. Nous avons nous-mêmes recueilli l’observation d’un jeune garçon du même âge chez lequel une large ouverture des parois thoraciques, résultat probable d’un phlegmon , établissait une communication entre l’air extérieur et la cavité de la plèvre. La maladie avait duré plusieurs années, et se termina par la mort. MM. Cruveilhier, Andral et Ch. Gérard ont rapporté des exemples semblables à ceux que nous venons de citer (3).
Art. V. — Diagnostic.
Quelles sont les maladies que l’on peut confondre avec la pleurésie? Pour répondre à cette question, nous devons, comme nous l’avons fait dans le tableau de la maladie , rapprocher les uns des autres des faits comparables ^ et chercher à établir les différences qui existent entre la pleurésie et les maladies qui. pendant la vie, peuvent en imposer pour cette inflammation.
En nous guidant d’après ces principes, nous voyons qu’on peut confondre :
La pleurésie primitive aiguë avec la pneumonie lobaire ;
2® La pleurésie simple aiguë secondaire avec la pleuro-pneumonie ;
(i) Voyez article Tmiferr/enL (2) 1759, vol. 10, 9.387.
(3) Baron, /oc. cif. , p. 124.
DIAGNOSTIC
3» La pleurésie secondaire avec l’hydro-thorax ;
4” La pleurésie aiguë avec la péricardite;
ô*" La pleurésie chronique avec la pleurésie tuberculeuse;
6" La pleurésie chronique avec la phthisie pleurale.
Les maladies que nous venons d’énumérer sont les seules qui offrent, dans leur marche et dans leurs principaux symptômes, une certaine analogie avec la pleurésie. Nous aurions pu étendre beaucoup ces considérations en comparant la pleurésie à toutes les maladies qui peuvent s’accompagner de dyspnée ou de suffocation. Nous aurions ainsi parcouru presque tout le cadre nosologique, car il n’est pas une des maladies aiguës de l’enfance (sauf les affections encéphaio-rachidiennes) qui ne puisse s’accompagner à son début d’une oppression intense. Ainsi les différentes variétés de laryngites, la bronchite, les fièvres éruptives, la fièvre typhoïde, etc. , etc., auraient été tour à tour passées en revue , mais fort inutilement pour le lecteur. Du reste, nous nous bornerons ici à présenter le diagnostic de la pleurésie et de la pneumonie, renvoyant aux articles Hydrothorax , Péricardite , Pleurésie tuberculeuse , Phthisie pleurale , le complément de ce que nous avons à dire.
Nous devons l’avouer, il est difficile de distinguer une pleurésie aiguë franche d’une pneumonie de même forme ; les conditions d’âge , de début, et les principaux symptômes, offrent entre eux une grande analogie, comme on pourra le voir dans le tableau synoptique suivant :
Pleurésie aiguë franche .
Fréquente depuis l’âge de six ans.
Très rare au-dessous de cet âge.
Début par de la toux sèche, une douleur thoracique assez vive, de la respiration bronchique et métallique dans l’inspiration, soit le jour du début, soit plus tard; plus rarement par de l’obscurité du bruit respiratoire.
Modification des symptômes par le changement de position.
Mouvement fébrile et accélération
Pneumonie aiguë franche.
Fréquente depuis l’âge de six ans.
Rare au-dessous de cet âge.
Début par de la toux, une douleur thoracique peu vive et du râle crépitant ou sous-crépitant , et plus tard de la respiration bronchique dans fexpiration avec bronchophonie.
Pas de modification dans les mêmes circonstances.
Mouvement fébrile intense, accé-
PI,E^ÉSIE
de la respiration engénéral médiocre.
Diminulion rapide du quatrième au septième jour.
Expectoration nulle ou insignifiante.
Marche irrégulière delà majadie, disparition très rapide dans certains cas, durée prolonjjée en d’autres. Le souffle est remplacé ou masqué par de la faiblesse du bruit respiratoire.
Possibilité du passage de la maladie à l’état chronique.
Pronostic toujours peu grave lorsque la maladie survient chez des enfants au-dessus de l’âge de cinq ans, et ne passe pas à l’étàt chronique.
lération considérable de la respiration. Diminution moindre et moins rapide du sixième au neuvième jour.
Expectoration muqueuse , quelquefois sanglante , très rarement rouillée.
Marche régulière de la maladie, progression d’ordinaire croissante , puis diminution à partir du sixième au neuvième jour. La respiration bronchique se dissémine et s’accompagne de râle sous-crépitant.
La maladie reste toujours aiguë.
Pronostic plus grave dans les mêmes conditions d’âfîe.
Lorsque la pneumonie est secondaire, le diagnostic est plus facile; en général, elle est le plus ordinairement lobulaire ou lobulaire généralisée, et l’abondance des râles humides , la dissémination du souffle , le peu d’intensité de la matité établissent une différence bien tranchée entre la pneumonie et la pleurésie. Il n’en est pas cependant toujours ainsi ; et nous rappellerons ici l’observation , que nous avons déjà citée dans notre chapitre de la Pneumonie, p. 83 , et dans laquelle il s’agit d’un enfant dont la maladie débuta sous nos yeux , et ne se révéla que par une absence complète de bruit respiratoire et une matité très prononcée.
Le peu d’intensité de la toux et l’absence du point de côté dans les deux maladies ne peuvent pas mettre sur la voie du diagnostic. Le changement de position et la mensuration pourraient seuls dans ce cas lever tous les doutes.
Nous avons énuméré plus haut quels étaient les symptômes qui indiquaient qu’une pleurésie venait compliquer une pneumonie; nous les résumerons rapidement ici. Lorsque chez les jeunes enfants on voit subitement survenir, dans le cours d’une pneumonie, des accès d’étouffement très caractérisés, on doit craindre le développement d’une pleurésie. Cette crainte sera
COMPLICATIONS. 165
presque transformée en certitude si ( à tous les âges ) une dou leur thoracique vive se déclare , si une matité absolue vient subitement remplacer la matité relative qui existait auparavant , si en meme temps la respiration est complètement nulle dans le côté malade. Le diagnostic ne sera pas moins positif si , à l’époque où la matité est devenue absolue, la respiration bronchique a doublé d’intensité et si le retentissement de la voix est devenu analogue à de la pectoriloquie.
Art. VI. — Complications.
Les complications de la pleurésie nous arrêteront peu. Dans tous les cas où la maladie était primitive et simple nous n’avons pasobservéde complications qui pussent être considérées comme le résultat de la phlegmasie. L’inflammation de la plèvre survenant dans l’immense majorité des cas chez des enfants robustes et qui ont dépassé l’âge de six ans, suivant en outre une marche rapide, et ne s’accompagnant pas d’une réaction intense, on conçoit qu’elle doit parcourir ses périodes sans qu’une lésion intercurrente ait le temps de se développer. Ces idées àjyriori sont confirmées parles résultats de l’expérience. On comprend cependant sans peine que dans les cas où la maladie se prolonge , si l’enfant est placé dans des conditions capables de favoriser le développement des maladies secondaires , il n’y échappera pas. Ainsi sa pleurésie ne le préservera pas d’une rougeole , d’une variole, d’une scarlatine, d’une diphthérite, etc. ; mais ce seront là de simples coïncidences, et il n’y aura aucun rapport de cause à effet.
Ce que nous venons de dire ici s’applique aussi aux pneumonies secondaires.’ Il est cependant une complication qui peut être regardée comme dans la dépendance de la pleurésie ; nous voulons parler des convulsions et de quelques accidents cérébraux irréguliers que l’on observe quelquefois au début des pleurésies secondaires. Rappelons, en terminant, une remarque déjà faite , savoir, que dans les maladies secondaires, lorsque plusieurs lésions se succèdent, il est souvent très difficile de décider si une complication appartient à la maladie primitive ou à celle qui est développée immédiatement après elle. Ainsi nous avons vu une méningite survenir dans le cours d’une pleurésie ; mais cette pleurésie elle-même s’était développée dans le cours de la maladie de Bright. La phlegmasie
PLEURESIE.
cérébrale était-elle une complication de rinflanimation de la plèvre ou de celle des reins ?
Art. VIII. — iProîîostic.
Le pronostic de la pleurésie offre de grandes différences suivant Fâge des jeunes malades et surtout suivant les conditions qui ont donné naissance à l’inflammation. La pleurésie primitive simple chez les enfants âgés de plus de six ans est une maladie en général bénigne, et l’on peut être presque certain de la voir se terminer par le retour à la santé dans les cas où elle suit une marche très aiguë. Nos vingt et un malades atteints de pleurésies simples primitives aiguës ont guéri. Les pleuropneumonies primitives paraissent cependant plus graves que les pleurésies et que les pneumonies primitives simples, car sur cinq malades de cette classe deux sont morts. Si le passage à l’état chronique succède à la maladie aiguë , le pronostic deviendra plus défavorable. Nous reviendrons tout-à-l’heure sur ce sujet.
Lorsque la pleurésie idiopathique survient chez de jeunes enfants , elle est probablement plus grave. Les observations de cette espèce sont tellement rares qu’il nous est bien difficile d’établir à cet égard des règles générales. Ainsi sur deux malades l’un a guéri, l’autre a succombé au bout de vingt-huit jours;' mais dans ce dernier cas la maladie passait déjà à l’état chronique. Le pronostic est bien plus difficile à établir quand il s’agit des pleurésies secondaires aiguës. Nous pouvons dire cependant 1° que la pleurésie secondaire simple est en général moins grave que la pneumonie secondaire; cependant le pronostic est modifié par la nature et la marche de la maladie primitive (scarlatine, par exemple) ; *2® que la pleuro-pneumonie secondaire aiguë est une maladie fort grave.
Enfin à tous les âges, lorsque la pleurésie est cachectique, elle entraîne presque constamment la mort. Compliquant d’ordinaire une pneumonie de même forme, elle est plus grave encore que la pneumonie cachectique simple. Lorsque la pleurésie, quelles que soient les circonstances dans lesquelles elle s’est développée, passe à l’état chronique, elle offre un haut degré de gravité; cependant elle n’est pas nécessairement mortelle. Nous avons indiqué plus haut les modes différents de guérison. Remarquons en outre que la pleurésie chronique ne consistant quel-
CAUSES
qiiefois que dans un épanchement peu considérable, est bien moins grave que dans les cas où l’épanchement est très abondant et a produit la déformation des parois thoraciques.
Dans tout ce que nous avons dit jusqu’ici nous avons parlé des pleurésies accompagnées d’épanchement et qui se révèlent pendant la vie par des symptômes positifs. Est-il nécessaire d’ajouter qu’une douleur thoracique accompagnée d’une petite exsudation albumineuse qui deviendra plus tard une adhérence celluleuse, est une maladie peu grave? Non seulement elle se termine par le retour à la santé , mais nous n’avons jamais observé qu’elle ait exercé une influence fâcheuse sur les fonctions des organes respiratoires. Nous n’avons rien à ajouter sur le sexe et les saisons , qui ne nous paraissent exercer aucune influence appréciable sur le pronostic de la pleurésie. On trouvera dans la note suivante la proportion des cas de mort et de guérison dans les différentes formes de pleurésies (1).
Art. VII. — Causes.
Nous étudierons les causes de la pleurésie en suivant l’ordre que nous avons adopté pour la bronchite et la pneumonie.
Disons tout d’abord que nous distinguerons soigneusement les résultats que nous a fournis l’anatomie pathologique seule de ceux qui ressortent d’un double examen du malade pendant la vie et après la mort ; ou en d’autres termes que nous étudierons surtout les causes prédisposantes et occasionnelles des différentes formes symptomatiques de la pleurésie.
Etat de santé antérieur. — La pleurésie peut être primitive ou secondaire ; mais l’état de santé antérieur est loin d’exercer une influence aussi évidente que pour les maladies précédentes; et s’il est vrai de dire que les pleurésies secondaires sont plus fréquentes que les primitives, nous devons reconnaître cependant que la différence n’est pas très consi-
Nombre.
Morts.
Guéris.
(i) Pleurésies aiguës simples primitives.
— secondaires.
Pleuro-pneumonies primitives. .
— secondaires. .
lO
Pleurésies chroniques . .
Pleurésies cachectiques .
PLEURESIES.
dérable. Ainsi , en ne tenant compte que des pleurésies reconnues pendant la vie, nous voyons que sur soixante, vingt-cinq fois la plilegmasie était primitive, trente-cinq fois consécutive. Les faits que nous avons recueillis ne sont pas assez nombreux pour que nous puissions en tirer des conclusions générales sur la fréquence comparative des différentes formes. Cependant la pleurésie aiguë, simple, primitive, est celle qui nous semble la plus fréquente (1).
Age. — La pleurésie simple existe à tous les âges • mais elle est en général beaucoup plus fréquente chez les enfants qui ont dépassé cinq ans. L’influence de l’âge est encore bien plus tranchée quand on compare les pleurésies primitives aiguës ou chroniques aux secondaires aiguës ou cachectiques.
Au contraire , si la pleurésie complique la pneumonie, et que ces deux maladies soient primitives, elles sont plus fréquentes au-dessus de six ans; sont-elles secondaires aiguës ou cachectiques , le rapport devient inverse (2).
Si, faisant abstraction des formes symptomatiques, nous nous bornons à consulter l’anatomie pathologique, nous arriverons à un résultat différent. Ce fait s’explique d’une manière toute naturelle par l’influence de la pneumonie sur le développement de ces pleurésies partielles qui , n’étant pas diagnosticables, ne
(i) Pleurésies aiguës simples pri¬
mitives . 2 1
Pleurésies avec pneumonie primitive . 5
Pleurésies | primitives. ... 4
chroniq. f secondaires. . . i
Pleurésies simples secondaires
aiguës . 12
Pleurésies secondaires aiguës avec
pneumonie . lo
Pleurésies i avec pneum. . 5
cachectiques ( sans pneum. . 2
Pleut'ésies sans pneumonie.
Primitives aiguës ou chroniques.
Secondaires aiguës ou cachectiques.
de I à 5 ans de 6 à 1 5 ans, de 1 à 5 ans, de 6 à lo ans
Pleurésies compliquées de pneumonies.
Primitives aiguës. . . 5 | ^
I de O a
Secondaires aiguës. | ) de i à
ou cachectiques. ( j de 6 à
5 ans . O
i5 ans . !. 5
5 ans . .11
i5 ans . 4
CAUSES. 169
sont pas entrées en ligne de compte dans les analyses précédentes (1).
Sexe. — H est inconlestable que les garçons sont beaucoup plus sujets à la pleurésie que les filles; mais, comme nous l’avons vu en parlant de la pneumonie, la prédisposition est d’autant plus évidente que la maladie est primitive. Ainsi , sur 21 enfants atteints de pleurésie simple, nous comptons 20 garçons et 1 fille , tandis que sur 12 dont la pleurésie était secondaire, il y avait 6 garçons et 6 filles. La forme cachectique est au contraire plus fréquente chez les filles ; mais ici nous ferons la même remarque que précédemment. L’influence du sexe masculin reparaît dans la pleurésie chronique ; ainsi , les cinq observations que nous avons recueillies et la plupart de celles que nous avons consultées appartiennent à des garçons.
Constitution. — L’étude de la constitution complète fanalogie des causes prédisposantes des différentes formes de pleurésies avec les formes correspondantes Je pneumonie. Ainsi, les enfants bruns ou blonds forts sont principalement exposés à la pleurésie primitive ou secondaire aiguë, tandis que les pleurésies chroniques ou cachectiques surviennent le plus souvent chez des enfants bruns ou blonds de constitution peu forte. Ainsi , meme loi que pour les inflammations précédemment étudiées.
Maladies antérieures. — De môme que la bronchite est une des causes les plus efficaces du développement de la pneumonie , de même la pneumonie exerce une influence évidente sur la production de la pleurésie. Mais souvent l’inflammation de la plèvre ne consiste que dans quelques fausses membranes ou un épanchement de liquide peu abondant , et ne constitue pas une maladie sérieuse. Cependant, dans d’autres cas , il n’en est pas ainsi , et la pleurésie est aussi grave que la pneumonie elle-même. Nous avons déjà détaillé toutes les circonstances
, . . . i de I à 5 ans . 8
(1) Pleuresies sans pneumonie. 21 < ^ ^
|deDai5 ans . 1 o
. . ( de I à 5 ans . 44
Pleuresies avec pneumonie, bi < , ^ ^
* de b a 1 5 ans . 17
Dans 3 cas qui réunis aux chiffres précédents complètent nos 85 autopsies, la pleurésie était double, la pneumonie n’existant que d’un seul côté, et ces trois enfants étaient âgés de i à 5 ans.
Adhérences celluleuses sans au- j de i à 5 ans . 55
très lésions de la plèvre. gS j de 6 à i5ans. . . . . • 38
PLEURESIE.
dans lesquelles ces deux maladies se compliquent. Une foule de maladies qui sont considérées comme causes prédisposantes de la pleurésie n’ont en elles-mêmes aucune influence directe sur elle; mais comme elles se compliquent fréquemment de pneumonie, on trouve dans cette inflammation la cause réelle du développement de la phiegmasie pleurale. Ainsi , rien de plus rare que de voir la rougeole se compliquer de pleurésie simple, etc. ; tandis que le rhumatisme , la scarlatine, la maladie de Bright , ‘sont les maladies dans le cours desquelles la pleurésie simple survient le plus ordinairement. N’oublions pas cependant qu’il ne faut pas confondre avec la pleurésie les hydrothorax aigus qui sont une complication assez fréquente des maladies que nous venons d’énumérer.
Saison. — Nous répéterons, au aujet des saisons, ce que nous avons déjà dit en parlant de la pneumonie, savoir, que nos chiffres sont trop peu nombreux et nos observations recueillies dans des circonstances trop différentes pour que nous puissions en tirer des conclusions positives. Nous dirons cependant que le mois d’avril est celui qui évidemment a présenté le plus grand nombre de pleurésies simples primitives. Il nous est impossible de combler cette lacune en faisant un emprunt aux auteurs qui nous ont précédé, car ils n’ont pas posé d’une manière convenable les termes de la question. M. Baron, par exemple , en dressant un tableau dont la conclusion est que la pleurésie est plus fréquente en hiver , a négligé d’établir plusieurs préliminaires indispensables à la solution de la question. Ainsi , 1” il n’a pas séparé les pleurésies idiopathiques des consécutives; par conséquent, il n’a pas pu décider si, primitive ou secondaire, l’inflammation du poumon accompagnait celle de la plèvre.
2° Il a omis d’étudier à part les inflammations simples ou tuberculeuses.
3° Il a oublié d’indiquer si les observations qu’il a analysées avaient été recueillies dans le meme service pendant toute l’année , ou bien , au contraire , plus particulièrement dans certaines saisons, ce qui expliquerait tout naturellement la plus grande fréquence de la maladie à différentes époques de l’année.
Il n’est pas nécessaire d’insister pour faire comprendre que la solution du problème est impossible , quand on laisse de côté des distinctions aussi nécessaires.
Les causes hijgiéniques débilitantes , une mauvaise alimentation , rinspiration d’un air vicié , le coucher sur le dos long-
TRAITEMENT. i71
temps continué , le séjour prolongé à V hôpital ^ ne nous ont pas semblé exercer sur la pleurésie une influence aussi évidente que sur les inflammations des bronches et du poumon , ou , tout au moins , elles n’ont agi que d’une manière médiate en déterminant une pneumonie , cause évidente du développement de l’inflammation pleurale.
Les causes occasionnelles , comme celles de toutes les inflammations, nous ont le plus ordinairement échappé. Cependant , chez quelques uns de nos malades, la pleurésie a été le résultat évident d’un brusque changement de température. M. Baron (1) a cité aqssi plusieurs observations de pleurésies contractées sous l’influence de la meme cause , et il a rappelé que MM. Cruveilhier, Favrot, Delens et Ch. Gérard avaient rapporté des observations analogues. Nous avons vu chez quelques enfants la maladie être le résultat d’une violence extérieure. Nous ne pouvons que répéter ici ce que nous avons dit ailleurs, savoir, que la répercussion d’un exanthème , d’une dermatose, d’un écoulement habituel , n’a jamais été la cause occasionnelle du développement de la phlegmasie.
Art. ÎX. — Traitement.
Quelques praticiens ont conseillé d’abandonner à elle-même la pleurésie des enfants ; nous ne saurions partager complètement leur avis. La médecine expectante, applicable à bon nombre de pleurésies aiguës primitives , ne saurait cependant être admise comme méthode unique ; car s’il est vrai que certaines formes guérissent avec une grande facilité, elles peuvent aussi passer à l’état chronique, et il est toujours prudent d’agir dans l’éventualité d’une pareille terminaison.
§ I. Indications. — Les indications que réclame le traitement de la pleurésie nous paraissent être en partie les mêmes que celles de la bronchite et de la pneumonie.
V Ainsi l’inflammation de la séreuse comme celle de la muqueuse bronchique ou du parenchyme pulmonaire nécessitent la soustraction d’une certaine quantité de sang. Le traitement antiphlogistique doit cependant être administré dans les mesures et avec les précautions qu’exige l’âge du sujet, l’intensité et surtout la forme de la maladie.
(i) Loc, cit..) p. 96.
2" Si cette première indication est commune aux trois inflammations que nous avons étudiées, les autres règles de thérapeutique ne sont plus les mômes. Ici il n’y a pas de produit sécrété dont on puisse provoquer le rejet à l’extérieur au moyen des expectorants ou des vomitifs, puisque les liquides et les fausses membranes sont contenues dans une cavité close de toutes parts ; mais à une certaine période et dans des circonstances bien déterminées il faut chercher à favoriser la résorption du liquide soit en employant les médicaments qui ont une action spéciale sur l’absorption (altérants), soit en activant certaines sécrétions (diurétiques, sudorifiques, purgatifs).
3*^ La débilitation générale (réclame aussi dans certains cas l’emploi du traitement tonique.
4® Enfin si ces diverses médications échouent et si l’épanchement est très considérable, l’évacuation du liquide par une opération chirurgicale devient quelquefois nécessaire.
§ II. Examen des diverses médications. — 1® Émissions sanguines . —-Les émissions sanguines doivent être employées dans la pleurésie aiguë franche des enfants, quel que soit l’âge. Chez les plus jeunes (deux à cinq ans) on posera de trois à six sang sues sur le côté malade avec les précautions indiquées dans le chapitre précédent. Chez les plus âgés on pratiquera une saignée de deux à trois palettes suivant l’âge. En même temps on recouvrira le côté malade de cataplasmes émollients, et l’on administrera des boissons diaphorétiques ou diurétiques. Les émissions sanguines seront employées à une époque voisine du début *5 bien rarement il sera nécessaire de les répéter; on y aurait recours toutefois si la douleur reparaissait très vive. On observe en général , après l’emploi des émissions sanguines, une diminution assez sensible dans la douleur et l’intensilé du mouvement fébrile. Si le médecin n’esl appelé que plus tard, le point de côté et la fièvre ayant presque entièrement disparu, il sera inutile de revenir à cette médication. Il faudra s’en abstenir aussi lorsque la pleurésie est secondaire aiguë. Nous en exceptons cependant les cas où la maladie s’accompagne de réaction très intense et d’une suffocation imminente, comme on l’observe dans les épanchements suraigus qui succèdent aux fièvres éruptives. Dans ces cas une émission sanguine diminuera les angoisses qui accompagnent la dys{)née extrême, en ralentissant les mouvements inspiratoires et l’accélération du pouls. Les cas de cette espèce marchent avec une telle rapidité qu’on
TRAITEMENT
ne saurait employer des moyens trop actifs. On évitera cependant que la déperdition sanguine soit trop abondante. Dans la pleurésie subaiguë ou même chronique, lorsque les enfants ne sont pas très jeunes et que les symptômes de fièvre hectique n’existent pas encore, on pourra quelquefois débuter dans le traitement par une émission sanguine locale peu abondante. Hors les cas que nous venons de préciser nous ne pensons pas que les émissions sanguines puissent être employées avec avantage dans la pleurésie des enfants^ elles seraient évidemment inutiles et même nuisibles dans les pleurésies cachectiques et à une époque éloignée du début dans les pleurésies secondaires aiguës.
2*» Tartre stibié. — L’émétique a été mis en usage chez quelques uns de nos malades. Le médicament était administré après les émissions sanguines, mais presque jamais plus d’un ou deux jours de suite. Nous avons vu cette méthode mixte produire les mêmes effets que dans la pneumonie, c’est-à-dire avoir une influence évidente sur la diminution de la fièvre et de la dyspnée.
La potion émétisée unie aux émissions sanguines pourra donc être utile dans la pleurésie aiguë; mais il faudra en limiter l’usage aux cas suivants : 1® à la pleurésie primitive , et alors que la fièvre n’aurait pas cédé après l’émission sanguine ou se prolongerait au-delà de l’époque que nous lui avons assignée ;
à certains cas de pleuro-pneumonie secondaire, dans lesquels les indications sont les mêmes que dans la pneumonie de même forme. (V. Pneumonie.)
. Nous avons vu l’émétique échouer dans des pleurésies secondaires simples qui s’accompagnaient d’une grande orthopnée. Nous ne saurions donc conseiller l’emploi de la méthode mixte dans cette forme de pleurésie secondaire. D’après les faits que nous avons lus ou consultés, il nous a semblé qu’elle avait peu de chances de succès (1).
3® Altérants. ~ L’emploi de ces médicaments, et du mercure en particulier, doit être réservé pour des cas bien déterminés.
(i) Le docteur Legendre a publié une observation de pleurésie suraiguë survenue dans la convalescence d’une scarlatine, qui conlirine notre assertion. La méthode mixte employée avec vigueur ne fut suivie d’aucun succès, bien cependant que la fièvre et la dyspnée aient momentanément diminué.
174 PLEURESIE.
Ainsi il sera tout-à-fait inutile d’y avoir recours dans les pleurésies primitives lorsque la maladie suit sa marche habituelle; mais si de l’état aigu l’inflammation passe au type subaigu, ce serait alors le moment de recourir à cette méthode. Il n’en est pas de même dans les pleurésies secondaires aiguës qui s’accompagnent d’accidents considérables d’orthopnée, et dans lesquelles l’émétique échoue. Le calomel uni à la digitale pourra rendre de grands services; il a été conseillé par les auteurs allemands dans des cas de cette nature (Wendt). Mais c’est surtout dans les pleurésies chroniques que le mercure est particulièrement indiqué. Avertissons cependant le praticien qu’il ne saurait mettre trop de mesure dans l’emploi de ce médicament énergique, et qu’il devrait le bannir de sa thérapeutique lorsque la débilitation générale serait trop avancée. Il devrait aussi en suspendre l’usage dès qu’il verrait les voies digestives ou la membrane muqueuse buccale être influencées d’une manière fâcheuse. Le mercure peut être administré soit à l’intérieur, soit à l’extérieur. Dans le premier cas, on doit préférer le calomel; dans le second l’onguent napolitain , en frictions sur le côté malado, ou placé sous les aisselles.
4« Diurétiques. — Le nitrate de potasse la digitale et la scille ont été spécialement conseillés dans la pleurésie. Ces médicaments peuvent être employés comme adjuvants et à petites doses dans les pleurésies primitives. Ainsi la tisane habituelle du malade contiendra une certaine quantité de nitrate de potasse. En outre on lui donnera une potion avec quelques gouttes de teinture, ou quelques centigrammes de poudre de digitale.
Dans les pleurésies secondaires aiguës qui s’accompagnent d’une suffocation intense et marchent avec grande rapidité, et surtout dans celles qui succèdent aux fièvres éruptives, il faudra avoir recours , si les préparations mercurielles ont échoué, aux diurétiques employés à haute dose, aux teintures de scille et de digitale en potion , ou mieux encore aux infusions de ces plantes convenablement aromatisées. Dans les pleurésies chroniques les diurétiques sont conseillés par plusieurs auteurs. Comme leur emploi , sous peine d’insuccès, doit être continué pendant bon nombre de jours , il faudra débuter par de petites doses et varier le médicament si celui primitivement employé n’a pas réussi. L’état des voies digestives contre-indiquant l’emploi de cette médication à l’intérieur, on pourrait employer la scille et la digitale en friction ou plutôt placer sous les aisselles
TRAITEMENT
des pommades contenant une certaine dose de ces médicaments.
5° Purgatifs. — M. Baron a beaucoup préconisé l’emploi des purgatifs; nous ne croyons pas qu’ils puissent être d’une grande utilité dans les pleurésies aiguës, les moyens précédemment indiqués étant suffisants pour faire disparaître l’épanchement. Nous ne saurions non plus les conseiller dans les pleurésies secondaires qui le plus souvent sont accompagnées d’accidents du côté des voies digestives. Dans la pleurésie chronique, au contraire, ils peuvent être utiles au même degré et dans les mêmes conditions que les diurétiques. M. Baron dit avoir vu employer avec succès la manne , l’eau de Sedlitz , l’huile de ricin, le tartre stibiéen lavage. Il conseille fortement l’emploi de la potion purgative au café, mise en usage par M. Baudeloque à l’hôpital des Enfants. Nous sommes complètement d’accord avec M. Baron sur le mode d’administration des purgatifs, et nous pensons comme lui que dans les cas où l’on juge convenable de les prescrire , il faut employer de préférence les plus doux, les donner à faible dose , et si l’on juge convenable d’en faire la base de la médication , en cesser momentanément l’usage pour le reprendre plus tard, l’innocuité de ces agents thérapeutiques sur les voies digestives étant loin d’être démontrée.
Dérivatifs cutanés. — L’emploi des vésicatoires et des cautères a été conseillé par la plupart des praticiens. Notre expérience personnelle n’est nullement favorable à ce genre de médication, et nous ne pourrions que répéter ici ce que nous avons dit en parlant de la pneumonie. Nous ne croyons pas que ces moyens puissent rendre de grands services dans les pleurésies primitives ou secondaires. En est-il de même delà pleurésie chronique? Ici les faits nous manquent pour résoudre la question : contentons-nous de rappeler que presque tous les praticiens appliquent des vésicatoires ou des cautères , soit sur le côté malade, soit dans un point éloigné du thorax (le bras, par exemple). En repoussant en thèse générale, de la thérapeutique de la pleurésie , l’emploi des révulsifs cutanés énergiques , nous croyons cependant qu'il pourra être de quelque utilité d’envelopper le côté malade d’un large emplâtre de diachylon ; non pas que le sparadrap favorise par lui-même l’absorption, mais il a l’avantage de mettre la peau à l’abri du contact de l’air, et de produire une légère excitation cutanée
7° Toniques. — Les médicaments toniques, inutiles dans les
pleurésies primitives ou secondaires aiguës, doivent être réservés pour les pleurésies cachectiques et chroniques. Les préparations de quinquina et de fer, une bonne alimentation, et à l’extérieur les bains sulfureux ou aromatiques , sont particulièrement indiqués.
8" Traitement hygiénique, — Observer les règles d’une sage hygiène est d’une absolue nécessité pour la curation de la pleurésie des enfants. Ainsi le repos au lit , une chaleur suffisante , et les précautions les plus minutieuses pour que l’enfant ne se refroidisse pas , sont indispensables dans les pleurésies aiguës. Les mômes précautions sont utiles dans la pleurésie chronique. Cependant nous croyons que lorsque les forces sont peu déprimées, la fièvre ou les sueurs presque nulles, il est beaucoup plus avantageux que l’enfant respire le grand air et fasse chaque jour une promenade, si la saison le permet. La diète sera sévère, sans être absolue , dans les pleurésies aiguës , chez les enfants âgés de plus de cinq ans^ plus courte et moins absolue chez les plus jeunes. Dans les pleurésies chroniques, en cherchera à remonter les forces au moyen d’une bonne alimentation.
9° Opération de Vempyème. — Si , malgré l’emploi sagement combiné des médications que nous venons de passer en revue, l’épanchement ne diminue pas, ou même s’il augmente et passe à l’état chronique, nous conseillerons l’opération de f empyème. Les faits sont là pour prouver que plusieurs enfants ont évidemment dû. leur guérison à cette opération , et que d’autres ont recouvré la santé à la suite d’une ouverture accidentelle de la paroi costale. Ces malades étaient placés dans de telles conditions, que la mort aurait été la suite certaine de la maladie abandonnée à elle-même. En outre, les faits ayant démontré que la pleurésie chronique non tuberculeuse n’est pas très rare chez l’enfant , l’opération offre bien plus de chances de succès que chez l’adulte, dont la pleurésie chronique est, dans l’immense majorité des cas, liée à la phthisie pulmonaire.
Nos lecteurs nous sauront gré sans doute de citer quelques exemples empruntés à M. Heyfelder, qui montrent la marche qu’a suivie la maladie à la suite de l’évacuation du pus épanché dans la cavité pleurale.
Dans la première observation il s’agit :
D’un garçon de sept ans qui , deux mois après la coqueluche , fut pris de fièvre, puis d’un point de côté, qui diminua sous l’influence d’une
émission sanguine et du calomel. Il survint ensuite une douleur sourde dans la vessie , et la douleur thoracique persista peu intense. 11 resta une petite toux sèche. Le décubitus était latéral gauche. Un léger œdème parut du même côté. L’enfant maigrissait, avait des sueurs nocturnes et perdait l’appétit. M. Heyfelder le vit six semaines après le début de la maladie. Il reconnut un épanchement gauche considérable. Quinze jours plus tard , il pratiqua l’opération de l’empyème entre la sixième et la septième côte. L’écoulement purulent dura sept jours, et fut entretenu avec une mèche de charpie. L’enfant guérit rapidement.
Dans la seconde observation, il s’agit d’un garçon de six ans, chez lequel l’auteur constata , au bout de quatre mois et demi de maladie , une émaciation extrême, des sueurs abondantes, un pouls petit, une toux fréquente, et tous les signes physiques d’un épanchement thoracique gauche abondant. L’opération de l’empyème fut pratiquée deux jours plus tard : il sortit une énorme quantité de pus (six chopines). L’écoulement purulent persista pendant six semaines environ ; puis la plaie se cicatrisa, et l’enfant guérit. Deux mois et demi environ après l’opération , le bruit respiratoire était presque égal des deux côtés.
La quatrième observation a rapport à un garçon de six ans , atteint de pleurésie gauche. L’épanchement était considérable , avec déviation du sternum à droite , ainsi que de la colonne vertébrale , et un peu d’œdème , aux parties gauches. On pratiqua l’opération entre la septième et la huitième côte ; il sortit de la plaie six chopines de pus , puis la poitrine se remplit de nouveau, et six jours après elle se vida par une quinte de toux. Un mois après l’opération , la suppuration confinuait encore ; mais l’enfant était assez bien portant pour jouer plusieurs heures. Cinq mois environ après l’opération , la respiration n’était plus qu’un peu plus faible à gauche.
Après avoir raconté succinctement les faits rapportés par M. Heyfelder , nous ne saurions mieux faire que de terminer par ses remarques sur l’opération de la paracentèse. Nous laissons parler l’auteur lui-même.
La pleurésie chronique peut être coupée au commencement par les antiphlogistiques, les dérivatifs, et un régime convenable. Mais si la résorption du liquide épanché ne réussit pas dès le commencement , on fera bien de ne pas reculer trop la paracentèse. Plus tôt le liquide épanché est évacué, plus il y a d’espoir que le poumon comprimé et refoulé reviendra à son état naturel. En même temps nous évitons par là l’évacuation du liquide par les voies bronchiques , qui n’est jamais aussi favorable dans ses suites que l’élimination par une ouverture de la paroi thoracique.
Je suis de l’avis que la ponction soit faite lorsque la présence du liquide épanché est constatée, et que la résorption en paraît douteuse. Dans ce cas, cette opération n’est pas moins urgente que la herniotomie dans la hernie étranglée après un essai circonspect de réduction. Les connaissances que nous avons gagnées par les recherches nécroscopiques et les exemples de succès de cette opération , nous engagent à la faire dans tous les cas d’épanchement dus à la pleurésie chronique. En môme temps je regarde
PLEUKESIE.
comme non prouvé que l’eatrée de l’air dans la cavité thoracique soit un obstacle à la guérison.
Dans tous les cas que J’ai traités , j’ai évacué en une seule fois la totalité de la matière épanchée, et j’ai assuré, en maintenant la plaie béante et en faisant respirer profondément le malade, le libre et continuel écoulement du liquide. J’ajouterai que je ne puis pas concevoir qu’il existe un avantage à retenir le liquide dans la poitrine. Une de mes observations prouve que l’air entrant librement dans la cavité thoracique n’a aucun inconvénient.
§ III. Résumé. — A. Prescrivez à un enfant atteint de pleurésie aiguë primitive simple, si vous êtes appelé au début :
P Une application de sangsues sur le côté malade*, on laissera couler les piqûres pendant une heure et demie.
2*^ Un large cataplasme que Ton aura soin de renouveler fréquemment.
3° Un looch donné par cuillerées d’heure en heure auquel vous ajouterez du sirop de diacode, si la douleur est vive ou s’il y a beaucoup d’agitation.
4" Pour tisane , une décoction de chiendent avec addition de nitrate de potasse.
5" La diète absolue.
Les jours suivants , ne renouvelez pas l’émission sanguine ; remplacez le cataplasme par un large emplâtre de diachyloo ; supprimez les potions diacodées si la douleur a disparu et que l’enfant soit calme. Continuez l’emploi du nitrate de potasse; insistez sur le repos au lit , en diminuant progressivement la sévérité de la diète. Si, au contraire, la fièvre persistait après l’application des sangsues , donnez pendant deux jours la potion émétisée , aux mêmes doses et de la même manière que dans la pneumonie.
B. Si la pleurésie est secondaire aiguë, si la suffocation est considérable, la peau brûlante, le pouls accéléré, l’enfant n’étant pas débilité et âgé de plus de six ans, prescrivez ;
r Une émission sanguine locale ou générale, suivant l’âge.
2“ Toutes les deux heures l’une des poudres suivantes :
Calomel . . . o.4o
Poudre de digitale. . . . o,lo
Poudre de gomme. ... 4 (Wendt).
Divisez en 8 parties égales.
3® Une tisane non acide, bourrache, quatre fleurs, tilleul, coquelicot, orgeat, etc. ’
4® La diète absolue.
Si le calomel occasionne des évacuations alvines fréquentes , vous diminuerez les doses; si la sécrétion urinaire devient abondante et si la diarrhée ne s’établit pas, vous continuerez la médication tant qu’il ne surviendra pas d’amendement.
C. Si la pleurésie est chronique, mais si les forces sont en partie conservées, la fièvre hectique nulle , les voies digestives en bon état^ prescrivez :
1® Une infusion de digitale prise par cuillerées toutes les deux heures. ( Persévérez dans la médication si vous voyez les urines augmenter et l’épanchement diminuer.)
2® Des bains aromatiques deux ou trois fois par semaine.
3" Une alimentation tonique.
4° L’usage de la flanelle sur la peau.
5“ S’il ne survient pas de changement avec la digitale, remplacez-la par des frictions mercurielles sur le côté malade , en commençant par 3 grammes et augmentant progressivement jusqu’à 12 grammes pour un enfant au-dessus de six ans, s’il ne se développe aucun signe de saturation mercurielle.
6“ A une époque plus avancée de la maladie, suspendez les médications internes, remplacez les bains aromatiques par des bains sulfureux.
7° Si la fièvre, l’émaciation, les sueurs augmentent, n’hésitez plus à recourir à l’opération de l’empyème,
Historique.
La distinction entre la pleurésie et la pneumonie n’est pas très ancienne ; aussi l’on comprendra facilement que l’inflammation de la plèvre , chez les enfants , n’ait pas été décrite d’une manière spéciale par les anciens auteurs. Dans ces dernières années, elle a été étudiée en Allemagne, ep Angleterre, et surtout en France.
En Allemagne, Meissner et Henke sont les seuls auteurs qui , dans leurs traités Acs maladies des enfants , aient consacré un chapitre spécial à la pleurésie. Mais en parcourant leurs ouvrages , on voit qu’ils ont confondu dans une même description la pleurésie et la pneumonie. Cette dernière affection est la seule qui ait spécialement attiré leur attention , la seule, en réalité, qu’ils aient décrite. Nous n’avons trouvé dans les riches collections de mémoires publiés à Leipzig et à Prague , sur les maladies des enfants , aucune monographie sur l’inflammation de la plèvre.
Le docteur Heyfelder de Sigmaringen a publié un excellent mémoire sur la pleurésie chronique (1), dans lequel il a rapporté bon nombre d’ob-
(i) Archives^ 3' série, t. V, p. Sq,
PLEURESIE.
scrvations relatives à des enfants. Nous avons eu occasion, dans le cours de notre travail , d’en citer plusieurs qui offrent pour la plupart beaucoup d’intérêt. En Angleterre , M. Evanson et Maunsell ont consacré quelques lignes à la pleurésie. « Souvent, disent-ils, on trouve à l’autopsie des traces de pleurésie ; mais pendant la vie aucun symptôme ne peut servir à la faire distinguer des autres inflammations des organes de la respiration. D’ailleurs il n’est pas très important de savoir si la plèvre est spécialement enflammée, pnisque le traitement est le même que celui des autres inflammations de poitrine. » En France, on trouve quelques détails sur la pleurésie dans deux articles , publiés par Constant , dans la Gazette médicale (1) et la Lancette (2). Constant affirme que la terminaison de la pleurésie franche par la guérison est le cas le plus ordinaire chez les enfants, quel que soit du reste le traitement employé.
L’un de nous a présenté , en 1839, au concours des hôpitaux, un mémoire sur la pleurésie des enfants (3). Ce mémoire inédit, déposé au secrétariat général de l’administration des hôpitaux , au mois de septembre 1839, contenait une partie des faits et des idées qui nous ont servi dans le travail que nous avons soumis à nos lecteurs. Le grand nombre d’observations que nous avons recueillies depuis cette époque, réunies à celles que l’un de nous possédait sur le même sujet , nous a permis d’agrandir notre cadre, et d’appuyer sur des chiffres plus nombreux les résultats exposés dans le mémoire dont nous venons de parler.
Un de nos collègues , M. le docteur Baron , a soutenu , à la Faculté de médecine (le 10 mars 1841) , une thèse sur la pleurésie dans l’enfance. Ce travail, très considérable et très complet, embrasse l’histoire de toutes les espèces de pleurésies , depuis la naissance jusqu’à la puberté. Les recherches de M. Baron sont intéressantes à plus d’un titre. Nous regrettons toutefois que ce médecin n’ait pas mis plus d’ordre dans la distribution de ses matériaux. Nous eussions désiré qu’il eût établi d’une manière plus nette les différences qui séparent les formes symptomatiques, et étudié l’influence de l’état de santé antérieur sur la marche , la terminaison et le traitement de la maladie.
Ce que nous avons dit en parlant des causes ( voyez Saison, page 169) , et ce que nous aurions pu répéter au sujet des symptômes du diagnostic et du pronostic, montre quels sont, suivant nous, les desiderata du travail de M. Baron.
Malgré ces critiques, nous n’en regardons pas moins son œuvre comme celle d’un médecin laborieux et consciencieux , et nous pensons que les pathologistes qui s’occupent de recherches spéciales sur les maladies des enfants pourront consulter avec avantage les nombreux documents qu’il a rassemblés.
Tout récemment M. Barrier (4) a consacré un court chapitre à l’histoire
(1) Gazette médicale , l836, p. 265.
(2) Lancette, 1867, p..i46.
(3) Ce mémoire et celui sur I.1 fièvre typhoïde des enfants ont ét'> ronron n ('s par le jury.
(/^) Lac. clt. , pag. 24 1 .
PNKLMO-THORAX.
de la pleurésie. Ou comprend qu’avec huit faits ce médecin n’ait pu présenter que quelques considérations sur la maladie que nous venons d’étudier en détail. Mais, en bon observateur, il en a tiré le meilleur parti possible. M. Barrier a reconnu , avec Constant , la rareté de la pleurésie primitive avant l’âge de six ans ; il va cependant trop loin en disant qu’elle n’existe pas. Il a vu , sur six pleurésies simples , l’inflammation occuper cinq fois le côté droit , une fois le côté gauche.
Nous n’avons cité ici que les travaux un peu considérables sur la pleurésie des enfants ; mais on trouvera dans les thèses de la Faculté de Paris, de Strasbourg et de Montpellier, et dans les collections de journaux de médecine, bon nombre d’observations qui pourront être consultées avec fruit. Nous renvoyons pour l’examen de ces documents à la thèse de M. Baron, qui a puisé à toutes les sources.
