CHAPITRE I. — OEDÈME DU POUMON

Fréquent chez les enfants autant et plus que les autres espèces d’hydropisies, Tœdème du poumon n'attire cependant pas l’attention des praticiens. En effet, presque toujours terminal, ne se révélant que par des symptômes obscurs et difficilement appréciables, il ne réclame guère de médication spéciale. D’ailleurs trouvât -on le moyen de le guérir, ce serait une cure inutile, car il est toujours secondaire, et le plus souvent moins grave que la maladie primitive. Cependant l’œdème du poumon mérite une certaine attention ^ nous verrons, en effet, qu’il fait quelquefois partie de ces congestions séreuses subites, suite de scarlatine , et que son intensité est telle alors, qu’il peut mettre en danger la vie des jeunes malades.

(1) Nous avons parlé ailleurs de l’œdème de la glotte ; la rareté des faits de cette nature nous a engagés à réunir cette affection à la laryngite sousmuqueuse. Nous devons avouer cependant qu’il existe dans la science des exemples d’infiltration du larynx, qui rapprochent cette hydropisie de celle des autres organes, et complètent ainsi le cadre de cette classe de maladies. Nous citerons en particulier l’observation rapportée par le docteur Barrier. Il s’agit dans ce fait d’un enfant qui, dans le cours d’une anasarque, suite d’une scarlatine, fut pris d’accidents de suffocation. Il succomba rapidement, et à l’autopsie on trouva un œdème considérable du larynx et un épanchement dans les cavités séreuses. (Zoc. cif.,p. 485.)

(2) 77 observations nous ont servi à faire l’histoire de cette maladie.

ANATOMIE pathologique.

Art. ï. — AnatotîTie pathologique.

Le poumon œdématié est volumineux, lourd, et ne s’affaisse pas à l’ouverture de la poitrine; pressé entre les doigts, il crépite et conserve une empreinte digitale profonde. Sa couleur est gris clair ou gris rosé, moins foncée à la partie antérieure qu’à la postérieure, où elle est quelquefois violacée. A la section, il s’écoule en abondance un liquide séreux, souvent légèrement teint de sang, et presque toujours mêlé d'une infinité de petites bulles d’air. Mis dans l’eau, le tissu pulmonaire surnage toujours en totalité ou par parties; sa consistance est normale, ou peut-être parfois il résiste un peu moins au doigt qui le presse et se laisse pénétrer avec plus de facilité^ dans ce cas Tœdème s’accompagne sans doute d’un peu de congestion pneumonique.

Ces caractères généraux subissent cependant quelques modifications suivant l’abondance, le siège de l’œdème et les lésions pulmonaires qui l’accompagnent.

Laënnec a dit que, chez l’adulte, Tœdème occupe d’habitude la partie inférieure et postérieure des poumons; il n’en serait pas de meme pour l’enfant, et nos recherches, assez nombreuses puisqu’elles portent sur soixante-dix-sept autopsies, nous oiïrent l’œdème plus fiéquemment et en plus grande abondance au lobe supérieur qu’à l’inférieur.

La quantité du liquide est très variable : tantôt il s’écoule, à la coupe, de véritables ruisseaux de sérosité; nous l’avons même vue être assez abondante et distendre assez le poumon pour qu’à la moindre pression et avant toute section on la vît sourdre en une multitude de petites gouttelettes à travers la plèvre à la surface pulmonaire; d’autres fois le liquide s’écoule à peine à la section du poumon. Mais alors y a t-il œdème, et où est la limite qui constitue l'existence de cette maladie?

Le liquide est aéré, mais les bulles d’air qu’il contient sont très variables en volume et en quantité; quelquefois, mais bien rarement, nous avons trouvé la sérosité presque complètement privée d’air. Laënnec regardait cette circonstance comme la suite de l’ancienneté de la maladie.

Le liquide est privé d’air dans deux autres circonstances , savoir, lorsque l’œdème coïncide avec la pneumonie ou la carnification ; alors ces deux affections méritent le nom d’œdémateuse, et le poumon donne issue, à la coupe et à la près-

754 UE l’oedème du poumon.

sien, à U!ie très grande quantité de liquide séreux ou séro-sanguinolent, ou sanieux, non aéré.

Cette coïncidence nous a fait penser que, dans un certain nombre de cas, ie siège du liquide pourrait bien n’etre pas toujours le même; Laënnec pensait qu’il se déposail dans les vésicules pulmonaires. Mais dans la pneumonie , et surtout dans la carnification, où les vésicules sont oblitérées soit par inflammation, soit par adhésion, le liquide ne saurait occuper leur cavité; il est donc inflltré dans le tissu intervésiculaire. Or, s’il en est ainsi dans la pneumonie et la carnificatiçn, pourquoi cela n’existerait-il pas à l’état habituel, et pourquoi l’infiltralion n’aurait-elle pas lieu tantôt dans les vésicules, tantôt dans l’espace qui les sépare, ou meme dans les deux à la fois? Nous en trouvons une preuve chez l’un de nos malades, dont le poumon nous présenta des intersections tout-à fait semblables à celles de l’emphysème interlobulaire, si ce n’est qu’elles étaient remplies de sérosité.

Nous avons donc de la tendance à croire qu’il existe de l’œdème vésiculaire et interlobulaire; mais la difficulté est grande pour en déterminer le siège. La section des bronches ou du poumon n’apprend rien à cet égard, car les vésicules étant coupées en môme temps que le tissu intervésiculaire , il en résulte nécessairement un mélange de l’air et de la sérosité. Nous n’avons fait aucune recherche pour déterminer la vérité de ces présomptions, qui n’onten réalité qu’une médiocre importance.

Art. ÏI. — Symptômes.

Le siège de l’infiltration doit avoir une certaine influence sur les signes stéthoscopiques de la maladie; car de la sérosité contenue dans les vésicules donnera lieu à des râles, tandis que, dans le tissu intervésiculaire, elle devra diminuer le calibre de la cavité aérienne en la comprimant, et s’opposer ainsi à la formation habituelle du murmure respiratoire.

En effet, Laënnec signale le râle sous-crépitant et l’obscurité de la respiration comme les signes stéthoscopiques de l’œdème du poumon ^1). Ces altérations du bruit respiratoire sont aussi

(i) Nous savons qu on a nié les symptômes de Tœdème du poumon tels que les a décrits Laënnec; nous avmns même lu quelque part que dans cette affection il ne saurait y avoir de râle, parce que Tœdème est toujours

SYMPTOMES. 755

celles que nous avons observées, bien qu’elles n’aient pas été constantes. En efTet, plusieurs malades auscultés peu d’heures avant la mort, qui nous avaient olTert une respiration parfaitement pure ou meme exagérée, nous présenteront à l’autopsie un œdème considérable des poumons. Nous nous sommes demandé si dans ces cas l’infiltration séreuse n’était pas postérieure à la mort.

Le plus habituellement nous avons perçu pendant les derniers jours de la vie du râle sous-crépitant, rarement très fin, assez souvent à grosses bulles, quelquefois continu, d’autres fois intermittent. Il était, dans quelques cas, remplacé par des râles sonores, ronflants, rarement sibilants. Un grand nombre de malades nous ont offert de la respiration obscure; presque jamais nous n’avons constaté de différence dans la sonorité.

11 ressort de ces résultats si disparates que nous n’avons en réalité aucun signe bien positif pour reconnaître à l’auscultation seule l’œdème du poumon, l.a cause se trouve assez naturellement dans les nombreuses maladies qui, chez fenfant, aceompagnentouprécè^dentcetteaffection.Ici on trouve conjointement une bronchite, là une pneumonie, ailleurs une pleurésie ou bien des tubercules pulmonaires ou bronchiques ; et toutes ces lésions mélangeant leurs symptômes à ceux que produit l’œdème, empêchent de le reconnaître. Toutefois, en éliminant les cas nombreux où l’infiltration séreuse n’est pas la seule lésion pulmonaire, il en reste un très petit nombre dans lesquels nous avons constaté de l’obscurité du bruit respiratoire ou du râle souscrépitant.

Les autres symptômes que détermine cet œdème ne sont pas plus significatifs. Cependant , il faut noter l’oppression causée

intervésiculaire, et on en donnait pour unique preuve l’absence d’expectoration 1 Avant de réfuter aussi lé^jèrernent un homme comme Laënnec, il aurait fallu étudier à fond la question, et personne que nous sachions ne l’a jamais fait. Nous avons entendu M. Louis aUirmer que ses idées n’étaient ]ias encore arrêtées à ce sujet Nous hrons remarq<ier que l’absence d’expectoration n’est pas une preuve suffisante contre l’idée de Laënnec, parce que l’on comprend jusqu’à un certain point que la sérodlé reste maintenue dans le tissu spongieux des vésicules pulmonaires sans pouvoir s’échapper avec facilité. Laënnec affirme positivement que la plus grande par tie de la sérosité est contenue dans les vésicules. En outre, en lisant sa |Dremière observation, il est impossible de nier l’existence du râle crépitant peu abondant comme symptôme.

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par l’obstacle qu’apporte le liquide à l’introduction de l’air ^ cette oppression est d’autant plus grande que l’œdème est plus rapide et plus considéi’able ; quelquefois alors il cause des accès de sulfocation qui simulent ceux de la bronchite suffocante; il n’occasionne du reste aucune réaction febrile, et n apporte presque aucun changement dans l’aspect de la maladie qu'il complique.

Il présente dans sa marche quelques différences qui dépendent en grande partie de son étiologie.

Art. III. — Formes. — Durée, etc.

L’œdème du poumon peut-il être primitif et isolé? Nous ne saurions rafïîrmer, car nous n’en avons pas d’exemples sous les yeux; mais nous croyons qu’il peut se joindre aux autres espèces d’hydropisies primitives pour former avec elles un corps de maladie indépendant d’auti es lésions. Ainsi nous avons sous les yeux l’histoire d’un enfant qui fait partie de ceux dont nous parlerons à propos de l’anasarque primitive, et qui, pendant quinze jours environ, nous présenta du côté droit du râle très variable, comme abondance et volume des bulles : ce râle existait dans toute la hauteur, mais surtout au sommet : tandis qu’à la base il fut masqué pendant long-temps par de la respiration obscure et de la diminution de soiî ; l’oppression était extrême et la flèvre vive. Nous pensâmes que toute cette maladie n’était qu’une congestion séreuse de plusieurs organes à la fois : mais comme la guérison eut lieu, nous ne voudrions pas affirmer l’exactitude de notre diagnostic.

L’œdème du poumon est donc secondaire, et alors il se présente sous la forme suraiguë, aiguë et chronique, ou plutôt cachectique. Si nous admettons ces divisions, c’est plutôt par analogie que sur des preuves bien positives; on jugera de nos raisons.

Un garçon de huit ans et demi a une néphrite albumineuse avec anasarque , suite de scarlatine. La maladie parait grave , sans cependant donner d’inquiétude actuelle ; il n’y a pas ou peu de fièvre ; la respiration est pure , lorsque lout-à-coup l’enfant est pris d’accès d’étouffements , et meurt en peu d’instants. On trouve un œdème considérable de la totalité des deux p oumons, quelques adhérences pleurales infiltrées de sérosité, une néphrite albumineuse assez peu avancée.

CAUSES

Quelle maladie a déterminé la mort, sinon rœdème suraigu du poumon^ Nousa\ons cité ou nous citerons ailleurs des observations plus ou moins identiques à celles que nous venons de rapporter^ et ce sent elles qui nous font admettre l’existence de l’œdème sous cette forme.

A côté des faits de ce genre , nous en possédons plusieurs autres dans lesquels nous trouvons des enfants d’une constitution forte et robuste, affectés d’une maladie fébrile, et qui, à la mort, nous ont présenté une infiltration séreuse du poumon, d’intensité variable. Nous n’avons pu en connaître la durée en raison de l’obscurité de la symptomatologie; mais nous avons pensé que dans les exemples de ce genre la maladie n’élait pas suraiguë, parce qu’elle n’avait pas déterminé d’accès d’étoufiements avant la mort; d’une autre part, l’aspect du malade enlevait toute idée de cachexie et de chronicité. Nous pensons donc qu’il existe un œdème du poumon à marche et à forme simplement aiguë.

Enfin, nous voyons ailleurs des enfants chétifs, malingres et détériorés, qui , à la dernière période d’une maladie aiguë ou chronique, s’éteignent insensiblement, sans augmentation de dyspnée, sans symptômes notables; à l’autopsie nous trouvons des œdèmes souvent considérables. Plusieurs de ces enfants môme présentaient d’autres hydropisies, notamment des anasarques cachectiques. Dans ces cas l’infiltration du poumon a été pour nous chronique ou plutôt cachectique; car ignorant totalement la durée de cette maladie qu’aucun symptôme n’avait révélée , nous ne savions pas si elle ne s’était pas produite dans les derniers jours de la vie. Portant donc notre jugement d’après l’aspect du malade et l’absence de symptômes , nous avons admis un œJème pulmonaire cachectique et latent.

Art. IV. — Causes.

D’après les détails dans lesquels nous venons d’entrer, on a pu pressentir quelles sont les causes de l’œdème du poumon. Elles se rapprochent de celles de toutes les hydropisies, et ne sont spéciales à cet organe que dans quelques cas très rares.

Parmi les maladies aiguës du poumon qui s’accompagnent d’œdème, la plus fréquente est sans coniredit la pneumonie secondaire à toutes ses époques; nous l’avons observée à son début, à son second et à son troisième degré, ou pendant sa

758 DE l’oedème du poumon.

résolution; avec la Ibriue iobaire ou lobulaire, avec la carnification.

Dans toutes ces circonstances, l’infiltration séreuse nous a paru dépendre de plusieurs causes diiïérentes. Tantôt l’inflammation seule paraissait avoir amené l’œdème, mais ce cas était de beaucoup le plus rare; et presque toujours une autre cause générale ou locale coïncidait avec la pneumonie. Ici l’enfant était rachitique, et l’obstacle apporté à la circulation par la déformation de la poitrine, aidait sans doute à la production de l’œdème. Ailleurs* la pneumonie coïncidait avec une gangrène du poumon, et l’on sait que les gangrènes sont souvent précédées ou accompagnées d’une infiltration séreuse : chqz d’autres enfants la maladie concomitante était plus générale ou plus éloignée : là un croup, ici une entéro-colite, ailleurs une fièvre intermittente: plus souvent une néphrite albumineuse.

Cette dernière cause est en effet une des plus fréquentes, que la néphrite soit chronique ou aiguë; mais surtout dans ce dernier cas.

A côté de la néphrite, et souvent conjointement avec elle, nous devons placer parmi les causes les plus fréquentes d’œdème du poumon les fièvres éruptives ; la scarlatine d’abord, la variole ensuite, puis la rougeole. C’est surtout après ces maladies et notamment la scarlatine, qu’on observe les bydropisies suraiguës du poumon. Parmi les maladies chroniques, la tuberculisation est celle qui s’en accompagne le plus fréquemment. Dans ce cash existe plusieurs causes qui influent sur le développement de l’œdème; d’abord la débilité, qui prédispose singulièrement aux infiltrations séreuses, ensuite la phthisie pulmonaire qui entretient si souvent dans l’organe lui-meme une subinflammation, ou au moins une disposition inflammatoire; vu la faiblesse, cette disposition n’aboutit quelquefois qu’à produire un œdème qui doit être subaigu. Enfin, une troisième cause assez fréquente est la compression des veines pulmonaires par les ganglions devenus tuberculeux. Il est difficile de démontrer l’influence de cette cause par l’inspection directe : car les parois veineuses sont si souples qu’elles peuvent être comprimées sans diminuer de calibre; en sorte qu’en ouvrant une veine entourée de ganglions tuberculeux, on n’aperçoit aucun rétrécissement apparent: mais si l’on considère, ainsi que nous le dirons ailleurs, la place qu’occupent les ganglions à la racine

PRONOSTIC. — traitement. 759

des poumons, leur volume et leur résistance, la manière dont ils entourent de toutes parts les vaisseaux pulmonaires, on Cf)mprendra facilement la possibilité de la compression, qui, aidée delà cachexie générale, n’a pas besoin d’être absolue pour déterminer une infiltration. La veine comprise entre deux ganglions qui ne sauraient s’éloigner fun de l’autre et qui tendent au contraire à se rapprocher et à se confondre par suite de leur augmentation de volume ; la veine, disons-nous, ne saurait plus se laisser distendre par fondée sanguine , comme les autres vaisseaux veineux-, et ce léger obstacle suffît, chez un enfant cachectique, à la production d’un cedème pulmonaire.

D’autres maladies plus rares donnent encore naissance à l’œdème cachectique; ce sont surtout les affections chroniques du cœur; nous en avons vu aussi avec la cyrrhose, mais la rareté de ces lésions et le peu d’importance du sujet, nous permet de ne pas y insister davantage.

Enfin, nous ne devons pas oublier dé rechercher l’influence de l’âge et du sexe. Or, nous trouvons que l’âge moyen de l’enfance y est remarquablement plus sujet que tous les autres; en effet, sur soixante-dix-sept enfants, nous en trouvons vingtsix au dessous de six ans, et cinquante et un au-dessus de cet âge; et sur ces derniers, trente sont compris entre six et dix ans.

Sur ce même nombre de malades , nous trouvons trente-deux filles et quarante-cinq garçons; et comme nous possédons un peu plus d’observations de garçons que de filles , nous en concluons que le sexe des enfants n’influe que fort peu sur la production de la maladie.

Art. ÎT, — J^ronostic. — Traitement.

Le pronostic et le traitement de l’œdeme pulmonaire ne sauraient nous arrêter ; maladie secondaire, souvent terminale, presque toujours non diagnostiquée, elle n’attire pas l’attention du médecin au lit du malade.

Si cependant on croyait dans quelques circonstances à l’existence de cette affection, et si fon pensait devoir là traiter, on lui appliquerait facilement les règles de traitement général (jue fon trouvera dans plusieurs des chapitres destinés adx autres hydropisies (Purgatifs, Diurétiques, Sudorifiques).

HYDROTHORAX.