CHAPITRE V. — HYDROCÉPHALIE

Le mot hydrocéphalie, ou mieux hydrencéphalie, signifie, à propremiCnt parler, eau dans la tête, et doit conséquemment s’appliquer à tous les cas dans lesquels on trouve à l’intérieur de la boîte crânienne une quantité de sérosité plus considérable que d’ordinaire, quel que soit son siège (2).

Siège. — On a l’habitude de confondre toutes les espèces, et de leur appliquer la môme dénomination. Cette confusion a plusieurs inconvénients, parce que bien que la mort soit la suite presque nécessaire de toutes ces maladies, leur diagnostic différentiel est important à établir , et que le même mode de traitement ne leur est pas applicable.

Cependant il faut reconnaître tout d’abord que l’bydrencépbalie peut siéger dans l’arachnoïde, les ventricules ou la pie-

(1) 26 malades ont servi à la composition de ce chapitre. Voyez plus bas pour la division des espèces.

(2) On voit que nous éliminons de ce cadre ce que les anciens auteurs appelaient hydrocéphale externe ou épanchement séreux en dehors de la boîte crânienne osseuse. (Voyez. Annsarque.)

HYDROCEPHALIE.

rnèrQ, et qu’en outre le cerveau peut s’infiltrer de sérosité. Cet œdènie est appelé encéphalomalaxie par plusieurs auteurs.

Quciniité, — Nous devons préciser la quantité de liquide épancfié ou infiltré nécessaire pour constituer une hydrocéphalie, Dr, ici, comme daqs tous les cas où il s’agit de choses pondérables, la limite est difficile à tracer. Existe-tdl du liquide dans l’état normal; et dans ce cas quelle est la quantité nécessaire pour constituer un état morbide? On a cherché, il est vrai, à la déterminer; mais sur quoi s’est-on basé pour établir ce calcul; et l’a-t-on fait suivant les âges, suivant le siège?

BuH nombre de difficultés empêchent d’élucider complètement ce point d’auatomie pathologique. En effet, si pour déterminer la quantité normale de liquide, on veut prendre pour point de départ l’absence de symptômes encéphaliques et de lésions cérébrales, on rencontre tout d’abord des cas dans lesquels, avec des symptômes cérébraux graves, on ne trouve pour toute lésion qu’une quantité minime de liquide dans toutes les parties du cerveau. D’autre part, on peut metire en regard de ces faits bon pomfire d’aptres où une qpantité notable de sérosité dans l’arachnoïde, la pie-mère ou les ventricules, ne s’est révélée par aucun symptôme.

Ne pouvant donc nous guider d’après l’existence des symptômes cérébraux, nous somnies obligés de nous confier à notre habitude de voir et de juger, quitte à reconnaître que nous avons pu commettre quelques erreurs de peu d'impor tance.

Grande cavité arachnoïdienne. — Dans l’état normal, il n’existe pas de liquide dans cette cavité, QU il y est en si petite quantité qu’on a peine à le recqeillir, quelle que soit la précaution avec laquelle on incise la dure-mère. Pour nous donc il existe une hydro-arachnoïdie lorsqu’on trouve une quantité notable de liquide dans l’arachnoïde; nous évaluons la moindre environ à 15 ou 30 grammes : alors il y a un état pathologique qui peut etfe assez peu prqnpncé pour ne se révéler par aucun phénomène appréciable, mais qgi n’en est pas nyoips n]orbide.

2*^ Dans la pie-mère, la distinction est encore plus difficile à établir. J^a quantité de sprosité qui peut s’infiltrer dans st‘s mailles varie en effet considérablemeut soivapt les âges. E’infilfralLion en général abondante lorsque les fontanelles ne sont pas ossifiées ; moindre à un âge plus avancé, elle présente cependant de si grandes différences dans sa quantité, qu’il est

HYDROCEPHALIE. 779

impossible de dire quel est l’état normal. Du reste, cette espèce d’hydrocéphalie, lorsqu’elle existe, a en général peu de valeur ; aucun symptôme ne la révèle, aucun accident n’en est la suite; elle ne réclame aucun traitement. Si donc nous en parlons , c’est seulement en raison de sa coïncidence avec quelques maladies et de son existence à la suite de quelques autres. Pour n’avoir pas la peine de revenir plus tard sur un sujet de si peu d’importance, nous dirons que lorsque la pie-mère est infiltrée d’une manière anormale, elle est large et épaisse, embrasse un volume plus considérable que le cerveau en éloignant de cet organe l’arachnoïde viscérale : les mailles ou plutôt les vaisseaux qui la composent sont écartés les uns des autres par une sérosité limpide et transparente ; la moindre ouverture faite à l’arachnoïde , dans une partie déclive , donne issue peu à peu , et par un écoulement continu , à toute la sérosité contenue dans les parties supérieures, et bientôt l’arachnoïde revient s’appliquer sur le cerveau.

A la surface convexe, les circonvolutions sont distinctes et assez écartées; à la base elles sont plus pressées, et l’infiltration est en même temps moindre, aussi bien qu’aux parties latérales : elle se concentre, en effet, tout entière sur les parties moyennes; et, partout où l’arachnoïde forme des ponts d’une partie à l’autre du cerveau, une quantité considérable de sérosité s’épanche au-dessous d’elle, et s’échappe par la section ou la déchirure de la membrane.

La sérosité infiltrée est en général limpide, transparente et incolore, rarement citrine , quelquefois rosée; encore le plus souvent cette coloration n’a lieu qu’en raison de la déchirure de quelques vaisseaux-

Ces derniers sont quelquefois vivement injectés; mais souvent aussi , et le plus souvent peut-être, on voit les gros vaisseaux seulement contenir quelques petits caillots ou quelques gouttes de sang, et ramper éloignés les uns des autres à la surface externe de l’arachnoïde viscérale qu’ils soulèvent. Le plus souvent aussi, dans ces larges infiltrations sous-arachnoïdiennes , le cerveau est généralement flasque et mollasse ; il se déchire avec facilité; peut-être participe-t-il déjà un peu à l’infiltration , macéré par ce liquide, avec lequel'il est immédiatement en contact. Cet effet n’est-il que cadavérique?

.3* Nous avons admis Vhydropisîe dej ventricules lorsque la sérosité qu’ils renfermaient était assez abondante pour que leur

HYDROCEPHALIE

cavité nous ait paru dilatée. Nous avons considéré comme normale , ou au moins comme non morbide, la sérosité assez peu abondante pour ne pas produire cet effet. Il peut se faire, dans ce genre d’hydropisie , que la quantité de sérosité qui s’écoule ne soit pas très considérable , bien que la cavité ventriculaire soit agrandie. Alors la sérosité s’est infiltrée dans le tissu cérébral pour y produire un œdème. Nous partageons en effet l’opinion des pathologistes qui admettent que bien souvent l’œdème du cerveau résulte du passage direct de la sérosité ventriculaire dans la pulpe cérébrale.

4" Ceci nous mène à dire quelques mots sur ïœdème du cerveau. Ici le liquide n’est plus épanché de manière à former une collection : il est infiltré dans le tissu qu’il a ramolli et rendu difïluent sans le priver de sa couleur, blanche opaque. Cet œdème est peut-être souvent cadavérique; mais nous croyons aussi que dans bon nombre de cas il est morbide, parce que nous l’avons constaté chez des enfants dont l’ouverture fut faite peu de temps après la mort et par un temps froid, tandis que nous avons vu toutes les parties du cerveau conserver leur consistance normale dans des circonstances opposées.

Le cerveau ayant toujours une certaine consistance à l’état sain , nous admettrons son œdème toutes les fois qu’il existera un ramollissement blanc des parties centrales. Nous avons dit ailleurs que nous ne possédions pas d’exemple de ramollissement blanc des hémisphères.

Nature. ~~ Le liquide infiltré ou épanché est ordinairement limpide, transparent et clair comme de l’eau distillée; non coagulable par la chaleur, il ne paraît pas renfermer d’albumine, ou s’il en contient, ce n’est qu’en très petite proportion : aucun produit inflammatoire n’est mélangé avec lui. C’est là le liquide de l’hydrocéphalie pure. Mais il peut se faire que la maladie résulte d’un ancien épanchement sanguin : alors le liquide conserve quelque chose de son origine; il est séreux, citrin, fortement albumineux, souvent trouble , quelquefois mêlé de particules sanguines altérées et maintenues en suspension , ou bien encore il baigne des caillots dégénérés ; de là résulte une sorte d’hydrocéphalie particulière qui se rapproche parfois de celle qui nous occupe ici. Aussi parlerons -nous dans ce chapitre de ce qui est commun aux deux espèces, et donneronsnous ailleurs (Voyez Hémorrhagies cérébrales) la description

HYDROCEPHALIE AIGUE.

particulière et complète de celle qui résulte d’un épanchement sanguin.

Enfin, il arrive très souvent que le liquide est troublé, soit par des débris pseudo-membraneux, soit par des particules purulentes; ou bien qu’il est produit par une phlegmasie évidente des membranes ou du cerveau : alors la maladie est le résultat de cette inflammation, et constitue une hydrocéphalile aiguë, afîection toute spéciale qui est à la méningite ce qu’est à la pleurésie vraie et presque sèche, la pleurésie avec épanchement séreux considérable. Or, dans les cas de ce genre, le liquide trouble ou limpide, étant le résultat d’une phlegmasie de l’encéphale ou de ses membranes, cette forme d’hydrocéphalie ne saurait être isolée de l’inflammation elle- même : c’est pourquoi nous l’éliminons du chapitre présent pour la laisser à ceux de la méningite simple et de la méningite tuberculeuse.

En résumé donc, l’hydrocéphalie qui va nous occuper résulte de l’épanchement ou de Tinfiltration non inflammatoire d’un liquide dans les cavités crâniennes ou dans la substance cérébrale.

Cette affection est presque toujours consécutive ^ nous discuterons bientôt l’existence des hydrocéphalies primitives; mais la distinction la plus tranchée, la plus naturelle et qui est admise par tous les auteurs, est celle qui sépare la maladie en aiguë et en chronique ; nous suivrons cette division.

A. HYDROCÉPHALIE AIGUE (l).

Ceux de nos lecteurs qui sont peu familiarisés avec la marche qu’a suivie la science dans ces dernières années, seront peut-être étonnés du petit nombre de pages que nous consacrons à cette maladie, qui a occupé et qui occupe encore une grande place dans la plupart des traités publiés sur les maladies de l’enfance. Mais comme nous avons eu occasion de le dire plus haut (voyez Méningite^ p. 626) , et comme nous le répéterons plus tard, l’importance de cette affection a prodigieusement diminué depuis que les recherches modernes ont démontré que l’épanchement séreux n’était qu’un épiphénomène d’une inflammation tuberculeuse des membranes encé-

(i) i3 malades ont servi à l’étndp snivajile.

HYDROCEPHALIE AIGUE.

phaliques; un coup d’œil Jeté sur l’historique qui termine notre chapitre de la méningite tuberculeuse, mettra de suite le pra^ ticien au courant du sujet.

Art. ï. — Anatomie pathologique.

Nous disons qu’il y a hydrocéphalie aigue toutes les fois qu’il se fait une accumulation de sérosité , rapide mais non inflammatoire dans les cavités crâniennes ou dans la substance cérébrale; et nous pensons qu’il faut ranger ici les apoplexies séreuses, décrites comme distinctes par quelques auteurs. Ce sont deux formes d’une seule et môme maladie, qui ne diffèrent pas plus entre elles que nous ne verrons différer l anasarque aigu qui se développe en quelques jours , de celui qui s’effectue en quelques heures.

Les exemples de cette affection sont rares , surtout à un degré un peu considérable. On ne Irouve guère plus de 60 à 120 grammes de sérosité dans les ventricules plus ou moins dilatés^ nous avons constaté à peu prés la même quantité de liquide dans la cavité arachnoïdienne. Les membranes cérébrales intérieure et extérieure , pâles ou de coloration normale, sont quelquefois assez vivement injectées, et établissent ainsi une transition entre l’hydropisie simple et celle qui est le résultat d’une phîegmasie.

La substance cérébrale est s;iine et de consistance normale , ou bien elle présente un piqueté et une congestion plus ou moins considérables. Dans plusieurs circonstances elle participe à t’hydropisie, et elle est molle, crémeuse dans les parties qui l’avoisinent. Ainsi dans l’hydrocéphalié ventriculaire , les parois de ces cavités, la voûte à trois piliers peuvent être ramollies et œdématiées, soit spontanément) soit à la suite de l’imbibition du liquide ventriculaire (l).

fl) P^üus ne saurions en effet partager ropinion de MM. Guefsant et Blnéhe, qui, dans l’article HYüROCÉrilALE du Dictionnaire de fhedecine ^ rejettent du nombre des hydrocéphalies aiguës essentielles celles qui s’accompagnent de ramoliissement des parois ventriculaires; ( On doit appeler hyd roeéphalies essentielles celles qui ne sont dans la dépendance d’aueune lésion cér enraie), il s se fondent sur ce qu’il leur a paru évident « que le ra- » rnollissemënt n’était pas un résultat mécanique de l’épanchement même » dans les ventricules, mais qu’il était dû plutôt à une eucéphalo-malaxie ou » à un œdème de ces parties qui avait précédé l’hydrocéphale ou marché

SYMPTOSflîS.

Art. II. — Sylnptôinès.

Il est difficile, impossible même d’établir des caractères cjui indiquent la présence d’une bydrocéphalie aiguë ^ et sous Ce rapport, nous partageons complètement l’opinion émise par MM. Guersant et Blache. Les seuls symptômes que nous ayons pu rapporter à cëtte affection sont une grande agitation, des cris, ou bien des grognements continuels, remplacés peu de temps avant la mort par une prostration extrême avec assoupissement,^ perte de connaissance, coma, ou même insensibilité générale, dilatation des pupiles et fixité du regard.

Encore devons-nous dire que ces symptômes n’existent pas tous à la fois chez tous les individus, qu’ils manquent môme complètement chez plusieurs de nos malades, dont l’hydrocéphalie n’a été ainsi constatée qu’à la mort.

MM. Guersant etBiache ont cherché à pousser plus loin le diagnostic ; nos observations ne nous permettant pas de le faire, nous nous contenterons de citer textuellement ces pathologistes qui, du reste, ont soin de prévenir qu’ils sont souvent réduits à se guider d’après de simples inductions physiologiques et anatomo-pathologiques. Yoici leurs propres paroles (1): «En général, » les hydrocéphales par infiltration, se rapprochent plutôt par leurs symptômes des caractères des méningites de la convexité » ou des encéphalites superficielles. Les hydrocéphales des ca- •• vités cérébrales ont plus d’analogie avec les méningites de la » base ou les encéphalites profondes. Ces deux sortes d’épanche-

» concunt mmont avec lui, de même (ju’on voit quelquefois l’oedème du » poumon coïncider avec un hyclrodiorax peu abondant. » Nous ne coinpt enons pas celte olqéctîon, car la coïucîrïetice de l’œctèine du poumon et de rbydroiboiax n’empêche p.ls cfe^ deux hydrUpisieS de poüvbir être essbutielleSi èt de .s’être |)rodtiite.S Sbus finfluencè de là mêhrle cîtusé saHs être pour cela sous la dépendance Tune de l’autre ou sous Celle d’une lésion organique delà plèvre ou du poumon. H y a là dil reste Une double question sur laquelle nous reviendrons bientôt, et que ces pathologistes ne nous ont pas paru trancher d’une manière assez nette : ainsi un enfant bien portant est pris d’hydrocéphalie aiguë sans lésion organique cérébrale; l’hydropîsie sera eÊsentieUe et primitive ^ quand mên e il y aurait conjointement hydropisié cérébrale et anâsarque : nous rejpirderons aussi comme èsïénticlleS^ mais coiHëcutiveS ^ les riîêtnès bÿd rbpîsîes réunies ôti îsblëeS, rdtfis survenues à la suite de la scarlatine.

(i) Dictïoiihaire de médecine^ etc., t. XV.

H ments séreux, distincts par leur siège , peuvent se présenter >* par la marche des symptômes sous deux formes très diffé- » rentes; l’une qui a de l’analogie avec celle des apoplexies » séreuses, qui procède brusquement comme elle et revêt la ). forme apoplectique : telle est celle qu’on observe dans Thy- » drocépbale aiguë des ventricules survenue dans le cours de » l’anasarque de la scarlatine ; l’autre, beaucoup plus lente dans » sa manifestation, se montre avec le cortège de presque tous » les symptômes qui accompagnent la méningite de la base du )) cerveau. »

Nous donnerons bientôt une observation qui se rapproche de ce dernier genre, et dans laquelle riiydrocéphalie ventriculaire s’accompagna d’une vive injection des membranes; nous donnerons aussi un exemple qui offre plus d’analogie avec la forme apoplectique. Mais on a pu voir dans notre chapitre sur la méningite simple, et l’on reconnaîtra plus tard dans l’étude des complications cérébrales de la scarlatine et de la rougeole, que les assertions des deux savants pathologistes que nous venons de citer souffrent de très nombreuses exceptions.

Art. 111. — Causes.

Nous devons parler maintenant des causes des hydrocéphalies aiguës , et insister sur les différences qu’elles présentent , suivant que ces hydropisies sont primitives ou consécutives. Les premières, en effet, sont très rares, peut-être même leur existence pourrait être révoquée en doute. Nous n’en avons pas vu d’exemples; et ceux qu’on trouve dans les auteurs remontent à une époque où l’examen de l’encéphale n’était pas fait avec assez de soin pour mériter toute créance. Cependant nous imitons la sage réserve de MM. Guersant et Blache, qui, sans nier la possibilité de cette maladie, et reconnaissant l’authenticité de quelques observations , avouent n’avoir pas par-devers eux un exemple positif d’hydrocéphalie primitive.

Il n’en est plus de môme lorsque l’hydropisie est consécutive : là, en effet, les exemples sont plus fréquents, et la plupart des maladies que nous verrons se compliquer d’anasarque, peuvent aussi déterminer rhydrocéphalie. Ainsi nous en avons quelques exemples à la suite de la rougeole, de la néphrite, de la scarlatine, de la gangrène, de l’entéro-colite.

L’àge paraît avoir une influence notable sur le développement

OBSERVATIONS. 735

tîe cette complication; car sur treize enfants, un seul avait dépassé l’âge de six ans; au contraire, les deux sexes y sont également sujets. Cependant le petit nombre de nos chiffres ne nous permet de donner ces résultats que comme des présomptions.

Nous croyons devoir borner ici ces q uelques lignes sur l’hydrocéphalie aiguë; maladie toujours secondaire, et sur laquelle nous ne saurions donner aucun précepte diagnostique ou thérapeutique. On retrouvera aux chapitres de la rougeole, de la scarlatine, quelques iétails sur des cas particuliers qui avaient une certaine valeur : nous nous contenterons de rapporter ici l’extrait de deux observations d’épanchement arachnoïdien secondaire à forme apoplectique.

Premier extrait d’observation. Il s’agit d’un garçon de deux ans et demi entré à l’hôpital pour une pneumonie gauche intense, qui se dissipa sous l’influence des sangsues et de la potion émétisée. Cet enfant était guéri depuis plusieurs jours , et bien que débilité , il prenait de la soupe, la mangeait avec appétit, et n’avait guère qu’une ou deux selles en dévoiement dans les vingt-quatre heures. Au vingt et unième jour de sa maladie , nous le trouvâmes un peu assoupi : si on le mettait sur son séant, il s’y tenait assez mal et pleurait sans cesse jusqu’à ce qu’il se fût endormi de nou* veau. Cependant il prenait du bouillon avec assez d’appétit. Le lendemain, il était plus grognon que jamais, criait sans cesse et n’était plus somnolent. Enhn , au vingt-troisième jour de la pneumonie , nous le trouvons assis , mangeant sa soupe sans l’aide de personne. Après avoir fini son repas, il se recouche de lui-même, se met à crier , se calme bientôt, et sommeille. Pendant ce temps, sa face est toujours pâle et souffrante ; ses lèvres sont rouges et sèches ; ses mains sont fraîches ; la respiration est à 36, les pulsations à 112 , médiocrement développées , bien détachées ; le décubitus est latéral droit. Une heure plus tard , il est pris de convulsions dans les globes oculaires, l’insensibilité est générale, la perte de connaissance complète. Après trois heures de cet état , il était mort.

A l’autopsie , les veines cérébrales et les sinus de la dure-mère contenaient assez de sang liquide et en caillots ; la grande cavité arachnoïdienne renfermait un liquide transparent, séreux, évalué en tout à la quantité approximative de 60 à 80 grammes. La pie-mère, peu injectée, non adhérente, était médiocrement infiltrée ; la substance cérébrale avait partout une bonne consistance et n’était que médiocrement piquetée. Peu de sérosité remplissait les ventricules.

r Dans les autres organes , nous trouvâmes des lésions nombreuses et variées , quelques traces de pneumonie , une petite plaque gangréneuse du pharynx, une entéro-colite étendue et grave. Ces maladies, qui ne s’étaient révélées que par peu de symptômes pendant les derniers jours , avaient contribué à la mort du malade en détériorant peu à peu la constitution ,

HYDROCEPHALIE AIGUE.

mais n’àvaient pas été par elles-mêmes la cause de la terminaison fatale, que nous devons attribuer à l’épanchement séreux qui s’ était subitement fait dans la cavité arachnoïdienne.

Deuxième extrait d’observation. — La marche de la maladie fut analogue chez un enfant de trois ans, qui, étant à l’hôpital pour une péritonite tuberculeuse, fut pris d’une pneumonie très limitée. Il paraissait devoir résister quelque temps encore à cette complication, lorsqu’au troisième jour, nous le trouvons la tête renversée en arrière , l’œil hagard , la face tirée et très pâle. Une heure après il était mort.

La grande cavité arachnoïdienne contenait environ 90 à 100 grammes de sérosité parfaitement transparente : aucune autre altération n’existait dans l’encéphale. Nous trouvâmes du reste la péritonite tuberculeuse assez avancée et une pneumonie très limitée Ainsi donc, chez cet enfant cachectique et tuberculeux , une complication aiguë s’était accompagnée d’un flux séreux dans l’encéphale : véritable apoplexie séreuse qui avait déterminé une mort immédiate.

Nous joignons ici une observation intéressante d’hydrocéphale aiguë essentielle mais consécutive qui nous a été communiquée par le docteur Fauvel.

Delbarie , âgée de cinq ans , née à Paris , élevée au sein, sevrée k quinze mois , vaccinée , a fait ses dents avec facilité , n’a jamais eu de fièvre éruptive ni de convulsions. Elle a rendu quelques vers il y a un an. D’une santé délicate , elle est sujette à la diarrhée, à la céphalalgie , a souvent des épistaxis et s’enrhume facilement.

La maladie actuelle débute par de la céphalalgie ; la nuit suivante , et le lendemain matin il y a de la fièvre , des convulsions subites dans tous les membres avec roideur et torsion -, les yeux sont renversés, les traits altérés. Cet état dure une demi-heure, il est suivi d’assoupissement pendant toute la journée et de diarrhée involontaire. Le troisième jour, céphalalgie, mal aux yeux , éruption rouge à la face ; le quatrième jour , l’éruption a envahi tout le corps. Les symptômes généraux ont augmenté ; perte de connaissance , délire agité -, il était moins violent auparavant. Depuis cette époque, les yeux sont restés fermés , et l’enfant n’a pas recouvré sa connaissance. Pas de nouvelles convulsions ; persistance de la diarrhée ; toux depuis long-temps, augmentée lors de l’invasion de la maladie actuelle.

Le sixième jour , l’enfant est dans l’état suivant : cheveux châtains , peau blanche , fine , yeux fermés , cils longs , embonpoint normal. Décubitus dorsal , somnolence profonde ; pas de plaintes ni de cris ; agitation de temps à autre : motilité bien conservée , ainsi que la sensibilité. L’enfant ne répond pas aux questions ; pouls très fréquent ; peau chaude. Éruption de rougeole peu vive à la face; sur le corps, l’éruphon est à peine visible. {Six sangsues, trois derrière chaque oreille; sinapismes promenés sur les membres supérieurs et inférieurs.) Septième jour. L’agitation a été très vive cette nuit ; pas de cris ; efforts de vomissements. Ce matin , coma moins profond. Interrogée vivement , l’enfânt dit avoir mal à la tête,

OBSERVATIONS, 787

et demande à boire. Décubitns dorsal ; yeux fermés $ tranquillité. L’éruption de la face est plus vive ; celle du corps a reparu un peu , mais n’est pas intense. L’extrémité des doigts est d’un rouge xif. Pouls régulier, bien développé , 144 ; peau chaude, moite ; respiration , 52 ; peu de toux ; plaintes , agitation. Percussion normale 5 à l’auscultation, râle sous-crépitant des deux côtés en arrière , aux parties moyenne et inférieure. Lèvres croûteuses , noirâtres. On ne voit pas la langue. Pas de garde-robes. ( Ipécacuanha, 1 gramme; sinapisme; looch après Vipécacuanha,) L’enfant a très peu vomi *, le même état de somnolence a persisté. La nuit suivante elle mourut.

L’autopsie, faite trente-cinq heures après la mort par un temps orageux, chaud et humide, présenta les particularités suivantes j

Aspect extérieur. — Un peu de rigidité des membres; vergetures à la partie postérieure des membres et du tronc ; coloration verdâtre et ballonnement de l’abdomen.

Encéphale. — Arachnoïde lisse, polie, transparente dans toute son étendue , médiocrement soulevée par de la sérosité transparente ; pie-mère fortement congestionnée ; ecchymoses à la face supérieure de l’hémisphère droit, à la base des deux côtés, et à l’endroit où elle pénètre pour former la toile choroïdienne. Pas d’adhérences aux circonvolutions. Pas de granulations ni d’exsudation plastique pseudo-membraneuse en aucun point. Au niveau de la commissure des nerfs optiques , en avant et en arrière , l’araehnoïde est soulevée notablement par de la sérosité transparente et limpide ; elle forme en ce point une tumeur du volume d’une grosse noisette. Les sinus renferment une quantité moyenne de sang noir très fluide. Pas de sérosité dans l’arachnoïde.

Les circonvolutions cérébrales sont bien dessinées , non aplaties ni ramollies ; substance grise bien tranchée ; consistance générale du cerveau ferme ; piqueté noirâtre de toute la substance blanche centrale des hémisphères ; ventricules latéraux distendus (ils pourraient loger facilement un œuf de poule) par de la sérosité limpide, transparente ; les autres ventricules sont également dilatés et renferment aussi du liquide,

La quantité totale de sérosité est évaluée à 120 grammes pour les ventricules ; leur surface interne est lisse , polie , sans fausses membranes ni granulations. Consistance très ferme, plus que de coutume. Le septum lucidum est aminci , presque transparent , et a de grandes dimensions en tous les sens : on voit qu’il a été distendu ; sa consistance, loin d’être diminuée, est plus grande que de coutume ; il est comme réduit aux deux feuillets membraneux adossés , et ne se laisse déchirer que par une traction assez forte. La même consistance , ferme, membraneuse, se rencontre sur toute la surface des ventricules. Une injection vasculaire noirâtre existe sous la membrane interne qui les tapisse, surtout dans les deux cavités ancyroïdes. La toile choroïdienne est transparente, fortement injectée. Les plexus choroïdes sont d’un rouge foncé ; ils ne sont pas ramollis ; il n’y existe pas de granulations. Toute la substance cérébrale présente une bonne consistance ; toutefois la substance grise est partout moins ferme que la blanche. Le cervelet est à l’état sain ; la protubérance et la moelle allongée offrent leurs caractères normaux. Nulle part on ne trouve de tubercules.

Aucun des autres organes ne présente de lésions importantes , sauf une congestion générale par un sang noir, fluide et sans caillots.

B. Hydrocéphalie chronique.

L’hydropisie chronique de la tête est une des maladies importantes du jeune âge en raison de la déformation extraordinaire qu’elle peut déterminer, des symptômes auxquels elle donne naissance, des erreurs de diagnostic qu’elle peut entraîner, et de la résistance qu’elle oppose aux efforts de la thérapeutique.

Elle est congénitale ou acquise. La première espèce a surtout attiré l’attention des nosographes. Pour nous, qui ne nous occupons que des maladies de la seconde enfance, nous n’aurons guère occasion de parler que de l’hydrocéphalie acquise.

Art. I. — Anatomie pathologique.

L’écoulement séreux se fait insensiblement, et peut, en conséquence, arriver à des quantités assez considérables sans déterminer d’accidents graves ou même d’accidents appréciables. Aussi ne sommes-nous pas étonnés de trouver dans nos notes un assez grand nombre d’enfants cachectiques affectés de maladies chroniques, et notamment de tubercules, qui nous présentent à l’autopsie 80, 100 ou môme 150 grammes environ de sérosité dans les cavités ventriculaires sans qu’aucun symptôme ait appelé notre attention sur cet épanchement, qui paraissait n’avoir influé en rien sur la terminaison fatale.

Nous passerons sous silence ces hydrocéphalies inutiles à connaître au praticien (1), et nous parlerons seulement de celle qui, plus considérable, s’accompagne de symptômes graves ou est constituée par des lésions importantes (2).

Nous avons vu l’hydropisie siéger dans la grande cavité arachnoïdienne ou dans les ventricules. Dans le premier cas, elle

(i) Nous possédons ii cas de cette espèce qui ne rentrent pas dans le résumé général.

(a) 1 3 malades nous ont servi à composer Thistoire de cette maladie ; 1 1 ont succombé; a sont sortis dans l’état où ils étaient pendant leur séjuur à l’hôpital. Nous avons en outre consulté bon nombre d’observations publiées dans les recueils de médecine.

était le résultat d’un épanchement sanguin^ dans le second, la conséquence du développement de tubercules ou de tumeurs encéphaliques. En est-il toujours ainsi, et leshydropisies arachnoïdiennes décrites par les auteurs étaient-elles toutes des hémorrhagies? nous ne saurions l’affirmer. Cette partie du sujet sera, du reste, plus spécialement traitée dans le chapitre des Hémorrhagies céphaliques^ et nous ne nous occuperons ici que de ce qui a rapport à l’hydrocéphalie elle-même.

1" Hydrocéphalie ventriculaire. — Lorsque l’épanchement se fait dans les ventricules, il peut être très considérable, et nous avons évalué la quantité de liquide jusqu’à plus d’un litre; le plus ordinairement cependant nous avons trouvé de 250 à 500 grammes environ de sérosité.

Ces quantités considérables ne peuvent s’épancher dans la cavité crânienne sans y déterminer de notables changements et sans avoir une influence très marquée sur l’encéphale. La cavité normale des ventricules est considérablement augmentée; l’agrandissement porte surtout sur les ventricules latéraux, moins sur le troisième, assez souvent sur le cinquième. Les communications normales entre les cavités sont agrandies.

La consistance des parois ainsi dilatées reste quelquefois normale ou même paraît augmentée. Nous avons vu, en effet, des cas où la substance cérébrale ainsi condensée pouvait évidemment se décomposer en plusieurs couches. D’autres fois cependant elle est ramollie, soit à la surface , soit dans une grande profondeur-, ce ramollissement peut aller jusqu’à plus d’un centimètre delà surface ventriculaire. Dans ces cas, la membrane interne des ventricules se détache avec la plus grande facilité ; la pulpe cérébrale blanche et crémeuse est œdématiée à un degré plus ou moins considérable; le reste de la substance est en général pâle et anémique.

A mesure que les ventricules se dilatent, la substance cérébrale s’amincit et paraît se déplisser ; les hémisphères semblent avoir disparu en partie, et sont réduits à une lame mince que nous avons vue n’avoir plus que 2 à 3 centimètres d’épaisseur.

L’extérieur de la surface cérébrale présente aussi un aspect tout spécial; l’arachnoïde contient rarement quelques gouttes de sérosité; la pie-mère, très mince, pâle, à peine sillonnée de quelques vaisseaux rouges, est fortement appliquée sur les circonvolutions, et cependant s’en détache en général avec facilité.

En même temps les circonvolutions cérébrales sont aplaties, tassées les unes contre les autres 5 les anfractuosités ont presque disparu ou plutôt sont réduites à une ligne mince et sinueuse-, en même temps on perçoit avec facilité une fluctuation très sensible à travers l’épaisseur des hémisphères.

Cet aspect général se modifie cependant dans un certain nombre de cas; ainsi on trouve des vaisseaux fins et assez vivement injectés dans la profondeur des circonvolutions , ou même un peu d’infiltration de la pie-mère aux parties antérieures et postérieures du cerveau. Il est rare que l’injection et l’infiltration soient générales et abondantes. Dans quelques circonstances nous avons trouvé des traces d’inflammation aiguë des méninges ou même des granulations tuberculeuses. Ces complications aiguës ou chroniques seront étudiées ailleurs aussi bien que la réunion de l’hydrocéphalie qui nous occupe et de l’hémorrhagie de l’arachnoïde.

La dure-mère est le plus ordinairement à l’état normal, quelquefois injectée assez vivement^ et toujours fortement appliquée sur la surface cérébrale.

Les sinus sont quelquefois complètement vides ; nous les avons vus aussi contenir peu de sang liquide ou quelques caillots décolorés, ou bien encore être gorgés d’une grande quantité de sang ; les différences à cet égard sont nombreuses. Une fois nous avons trouvé les sinus de la partie inférieure presque vides et ceux de la partie supérieure remplis de sang ; assez ordinairement le contraire existe comme dans l’état normal. Nous avons toujours constaté l’intégrité du calibre de ceux qui avoisinent les os, et la circulation nous a toujours paru libre et facile à leur intérieur. Nous concevons, du reste^ difficilement un obstacle à cette circulation situé en dehors des sinus; la tension de toutes les parties de la dure-mère, et notamment de ceux de ses dédoublemen Is qui servent à faire l’enveloppe de ces canaux veineux, empêche leur affaissement. Nous verrons cependant plus tard que cette compression a lieu dans un certain nombre de cas, et surtout lorsque le sinus ne repose pas sur une paroi osseuse.

2° Hydrocéphalie arachnoïdienne. — Tel est l’aspect que présente l’intérieur du crâne lorsque l’hydrocéphalie est ventriculaire; il n’en est plus de même lorsqu’elle est arachnoïdienne.

Nous ne parlerons pas de la nature du liquide, il en sera question au chapitre de l’hémorrhagie cérébrale ; il suffit ici de savoir que ce liquide peut être du sang séreux ou de la sérosité

cifcrine ; que la quantité est aussi considérable, et plus môme quelquefois que dans la forme précédente (1). Il en résulte que le cerveau se trouve séparé des parois crâniennes par un espace considérable que nous avons vu aller jusqu’à 2 et 4 centimètres dans les diverses parties de la voûte crânienne. Petit en apparence et refoulé vers les parties moyennes de la base du crâne , il rappelle assez exactement le poumon refoulé par un épanchement contre la colonne vertébrale. La ressemblance devient encore plus parfaite par l’existence des veines cérébrales qui s’échappent de la partie supérieure de la pie*mère pour se rendre dans la portion correspondante du sinus longitudinal. Ces veines adhérentes à la dure-mère et au cerveau ne sauraient cependant s’allonger suffisamment pour suivre complètement l’écartement de leurs deux extrémités: aussi tiraillentelles le cerveau, qu’elles font saillir en pointe vers la partie supérieure , absolument comme on voit une adhérence celluleuse ancienne et solitaire tirer vers la plèvre costale le poumon comprimé d’ailleurs et refoulé par un épanchement vers la colonne vertébrale.

Nous disons que le cerveau est petit en apparence; cet organe, en effet , n’est pas, comme le poumon, susceptible d’une diminution notable de volume; et dans les exemples que nous avons sous les yeux, il était facile de se convaincre que l’apparente diminution tenait à l’ampliation exagérée des parois crâniennes. Cette illusion cessait dès que le cerveau , enlevé de sa boîte osseuse, pouvait être examiné à part. Nous ne nions pas cependant la possibilité, dans les cas de ce genre, d’une véritable atrophie ; nous disons seulement que nous ne l’avons pas vue.

L’épanchement n’empêche pas l’arachnoïde de tapisser la surface cérébrale ; au-dessous, la pie-mère se présente à son étatnor-^ mal plus ou moins injectée, non infiltrée ^ les circonvolutions cérébrales ne sont ni aplaties ni effacées. En outre , comme le

(i) Nous avons cru devoir consigner ici tout ce qui a rapport au développement de la tête par l’êpanchement sanguin dans la grande cavité, i*’ parce que le sarig est, daUs eettainis Cas, transformé eti sérosité presque pure, et que l’onf fife peut établir la nature fiéfnorrbagifjue du liquide que par inductiort; parce qu’it est plus eoiïteWable et pitfs ufile de rUettre en même temps sotis les yeux do lecteur tout Ce qui a rapport à tous les développements de la tête, qu’on a l’habitude de confondre sous les noms (Vhydrocépliale chronique.

792 HYDROCEPHALIE CHROINIQUE.

liquide occupe constamment la partie supérieure des hémisphères, il en résulte qu’à la base le cerveau et ses membranes se présentent à peu près à l’état normal. '

D’une autre part, la dure-mère forme à toutes ces parties une poche qui, en général, n’est pas exactement sous-tendue, mais qui, soulevée parle liquide immédiatement sous-jacent, donne la sensation d’une fluctuation très superlicielle. Les sinus sont vides ou remplis de sang et de caillots comme dans l’hydrocéphalie ventriculaire.

Quelques détails plus circonstanciés seront donnés ailleurs sur cette forme d’hydrocéphalie ; ceux que nous venons d’insérer ici étaient indispensables pour faire comprendre les points de ressemblance que vont dorénavant nous offrir les deux hydrocéphalies arachnoïdienne et ventriculaire. En effet, ces deux affections différentes reçoivent de la boîte crânienne une enveloppe semblable qui dissimule complètement leur nature, et qui nécessite, pour les distinguer, l’emploi d’autres moyens diagnostiques que l’inspection directe.

Examen de la tête dans les deux espèces d' hydrocéphalie. — Cet examen est important à faire, parce qu’il indique l’existence d’une hydrocéphalie 5 il est important à Uen faire, parce qu’une inspection superficielle peut en imposer et faire croire à l’existence de la terrible maladie que nous étudions, lorsqu’il s’agit d’autres plus légères dont la guérison est possible.

Il résulte de cette inspection que la boîte crânienne éprouve souvent une ampliation remarquable, tandis que d’autres fois elle conserve son volume et son apparence normale. Cette dernière circonstance a lieu lorsque l’hydrocéphalie se développe chez des enfants âgés et dont les fontanelles sont déjà ossifiées; la première se présente dans les circonstances contraires. Cependant nous avons vu un enfant âgé de neuf ans qui fut pris à l’âge de huit ans des premiers symptômes de l’hydrocéphalie, et dont la tete acquit, malgré l’ossification des fontanelles, un énorme accroissement. Cet exemple, que nous avons déjà publié, n’est pas le seul que possède la science (l).

Si l’hydrocéphalie commence lorsque les fontanelles ne sont pas encore ossifiées, les parois du crâne se prêtent assez facilement à une ampliation considérable; la tête se développe dans tous les sens , sauf du côté de la base , mais principalement du

(i) Archives de médecine ^ janvier 1842.

côté du front et des bosses pariétales. Les fontanelles restent ouvertes-, les sutures et surtout la sagittale sont long-temps à se joindre , et l’on voit môme des enfants arriver à l’âge de deux ans ayant encore les fontanelles antérieures et postérieures largement écartées et réunies par la suture sagittale non encore ossifiée.

Le développement de la tête arrête-t-il donc le travail d’ossification ? On serait tenté de le croire en voyant cet énorme écartement et la structure des os qui, secs, cassants et minces, paraissent n’être pas arrivés à leur terme de développement. Cependant, si l’on considère la quantité absolue de substance osseuse , et qu’on la compare à celle qui existe normalement chez les enfants de même âge, on arrive à conclure que le travail d’ossification a été à peu près ce qu’il est toujours^ bien qu’il soit resté insuffisant pour le développement exagéré de la tête. Nous ne nions pas qu’il ne puisse exister quelquefois un véritable arrêt d’ossification , et nous concevons parfaitement sa possibilité d’après ce que nous dirons bientôt: seulement nous n’avons pas eu occasion de le constater. Il n’en est cependant pas toujours ainsi , et nous avons vu des enfants hydrocéphales dont la tête volumineuse outre mesure était ossifiée dans toutes ses parties, dont les os avaient leur épaisseur normale; ici l’ossification n’était pas, comme l’apparence l’indiquait, à son état de nature; elle avait été exagérée; le travail morbide qui s’opérait à l’intérieur du crâne avait réagi sur son extérieur et avait excité un travail anormal d’ossification.

Lorsque rhydrocéj)halie se développe à un âge où l’ossification est faite, la boîte crânienne peut subir des modifications qui, sans être aussi apparentes que dans le cas précédent, offrent cependant un certain intérêt.

Les os du crâne, repoussés de dedans en dehors par une force opposée à toutes leurs conditions normales de résistance , doivent céder d’autant plus facilement que cette action a lieu à une époque de la vie où les sutures, bien que réunies, n’ont pas encore toute la solidité qu’elles doivent acquérir.- aussi n’est-il pas étonnant que nous ayons vu les articulations du crâne se disjoindre sous l’effort de l’hydrocéphalie, et n’être plus réunies que par une substance fibreuse, sorte de ligament qui peut se prêter plus facilement à une extension forcée. Cela était arrivé chez l’hydrocéphale dont nous avons publié l’iiistoire [Yoy. pag. 800). Nous avons rencontré la même disposi^

794 HYDROCEPHALIE CHROJNIQUE.

tion chez un autre enfant dont la tête n’avait cependant pas encore acquis un volume assez considérable pour frapper à première vue.

Nous trouvons aussi dans le London medical Journal (1790^ cahier^ page 56), l’observation d’un enfant de neuf ans qui, onze mois avant la mort , fut pris d’accidents cérébraux chroniques; neuf mois et demi après le début des symptômes, les sutures, et principalement la coronale, commencèrent à s’ouvrir, en sorte qu’on apercevait un écartement considérable des os du crâne. A l’autopsie, on le trouva d’un demi-pouce à la suture coronale, et à l’endroit où la suture lambdoïde rencontre la suture sagittale, il y avait un espace notable à découvert, en sorte que l’occipital était absolument libre. Les ventricules contenaient douze onces de sérosité qui ne se coagulait pas par l’action du feu.

Cependant la compression de dedans en dehors a quelquefois un autre effets elle semble agir sur la substance osseuse elle-même qu’elle distend. Alors les os sont tellement amincis qu’ils sont presque partout réduits à une ou deux feuilles très minces de tissu compacte qui se brise sous le moindre coup de marteau. Dans ces cas, il se peut que l’hydrocéphalie soit assez peu apparente à l’extérieur pour échapper à l’examen.

Enfin nous avons vu les os de la tête peu ou pas dilatés, acquérir une épaisseur inaccoutumée, se développer avec vigueur pour résister à la pression qui s’exercait sur eux ; travail analogue à l’un de ceux que nous avons notés pour l’hydrocéphalie avec ampliation. Il ne faut pas le confondre avec celui qui résulte du rachitisme ; cette maladie , en effet , coïncide quelquefois avec l’hydrocéphalie; mais alors les os, au lieu d’être durs, compactes, secs et cassants ou résistants, sont mous, rouges, gorgés de liquide, et se laissent couper facilement par le scalpel.

Art. IX. — Symptômes physiques.

1® Aspect de la tête. — La tête paraissant monstrueuse en raison du développement des autres parties du corps, présente, lorsqu’on la mesure, des diamètres considérables : nous avons vu un enfant de quatorze mois dont le crâne avait 58 centimètres de circonférence ; 38 depuis la protubérance occipitale externe jusqu’à la racine du nez, et 33 entre la racine des deux

oreilles. On a vu et cité des hydrocéphales dont la tête était bien plus volumineuse encore. Ces énormes collections séreuses sont alors congénitales plutôt qu’acquises.

« A mesure que la quantité de la sérosité devient plus con- » sidérable, dit Boyer (l), les parois du crâne s’écartent de »> son centre, et la tête augmente de volume. Les os delà face ne » participent point, et ne contribuent en rien à cet accroisse- >* ment ; ils conservent leur forme et leur volume naturels. Les » os du crâne qui concourent à son agrandissement sont le co* « ronal, les pariétaux, la partie supérieure de l’occipital et un » peu la portion écailleuse des temporaux. Ces os prennent plus » d’étendue, s’amincissent et deviennent comme membraneux ; » le front s’étend , s’élève, s’avance sur les yeux et le visage, » qui en paraît plus étroit et plus court. L’angle que la partie >» supérieure du coronal , devenue plus large , forme avec la por- >» tion orbitaire, diminue et s’efface presque entièrement, en » sorte que l’œil est porté et caché en bas par la paupière infé- » rieure, qui monte jusqu’au niveau du centre de la pupille. » Cette disposition, comme le remarque Camper, suffirait seule » pour faire connaître l’hydrocéphale, quand tout le reste delà « tête serait couvert. Les os qui forment la voûte du crâne sont » écartés, et les intervalles plus ou moins grands qui les séparent sont occupés par une membrane mince à travers la- » quelle on sent distinctement la fluctuation de l’eau. L’écar- » tement est très grand entre les pariétaux , et surtout aux » fontanelles. La membrane qui remplit ces espaces est quel- » fois distendue à un point tel qu’elle forme une tumeur longi- » tudinale très visible: en appuyant fortement les doigts sur » toutes les parties de la tête, on n’y laisse aucune dépression, » et les intervalles des os cèdent à cette compression , comme le « ferait une vessie pleine d’eau. En percutant légèrement l’un » de ces intervalles, on sent le flot du liquide à la partie oppo- » sée. Partout ailleurs , c’est-à-dire dans les parties qui doivent J» être naturellement osseuses, on sent de la résistance. »

Cette excellente description, dans laquelle on reconnaît l’exactitude et la clarté de Boyer, s’applique aux cas extrêmes de la maladie. Si la tête est moins volumineuse, l’apparence est moins tranchée. Ajoutons en outre les remarques suivantes ;

Les fontanelles non ossifiées sont saillantes ou restent au ni-

(i) Traité des maladies chirurgicales ^ p.

796 HYDROCEPHALIE CHRONIQUE.

veau des os voisins ; il n’en est plus de même à l’autopsie: on les trouve alors déprimées, indice certain de la disparition après la mort d’une partie du liquide.

La tête n’est pas toujours régulièrement augmentée de volume; on a cité de nombreux exemples dans lesquels les bosses frontales sont inégalement développées ; nous avons vu saillir la bosse frontale d’un côté, la pariétale de l’autre, en sorte que la déformation aurait semblé être le résultat d’une traction en sens inverse.

L’énorme développement du crâne semble s’être fait aux dépens du visage. La figure, abritée parles parties supérieures, paraît quelquefois ne s’être pas normalement développée; petite, maigre, pointue par en bas, elle forme de face un triangle dont la base très large est à la partie supérieure; cette conformation , fréquente chez les plus petits enfants, et surtout dans les hydrocéphalies congénitales, est beaucoup plus rare dans la maladie acquise. En effet, le plus grand nombre des enfants dont nous avons les observations sous les yeux nous présentent la face avec son développement normal, large .et grasse, quelquefois même forte et marchant de pair avec le développement du crâne; en sorte que ces petits enfants présentaient en réalité ce que plusieurs auteurs ont nommé à tort une tête de géant.

On a parlé de la transparence qu’offre la tête des hydrocéphales; mais ce curieux phénomène n’a lieu que chez les plus petits enfants, lorsque l’hydropisie est congénitale et très considérable.

2® Bruit de souffle encéphalique. — Le docteur Fischer, de Boston , a dit que l’oreille appliquée sur la tête, et notamment sur la fontanelle antérieure, percevait un bruit de souffle évident. Jamais nous n’avons pu reconnaître ce bruit dans l’hydrocéphalie aiguë ou chronique : MM. Barth et Roger n’ont pas eu non plus l’occasion de le constater. Nous l’avons perçu , au contraire, sur un seul enfant, que d’après le volume de sa tête nous jugions hydrocéphale; et cependant l’autopsie pratiquée plus tard nous montra le cerveau dans un état parfait d’intégrité.

Art. JII, — Symptômes rationnels.

î.’étude de ces symptômes est complexe , parce que la mala-

SYMPTOMES RATIONNELS

die n^étant, le plus souvent, que la conséquence d’une lésion de l’encéphale , cette lésion mêle ses symptômes à ceux de l’hydropisie, et il est difficile, pour ne pas dire impossible, de les isoler parfaitement les uns des autres. Ce n’est pas ici le lieu de discuter cette question qui sera traitée en dernière analyse aux tubercules cérébraux. Nous donnerons donc ici l’ensemble des symptômes communs à toute hydrocéphalie, tandis que nous renverrons aux chapitres spéciaux le tableau et la marche de la maladie suivant sa cause.

Il faut dire tout d’abord que les symptômes de l’hydrocéphalie ne sont pas plus constants que le développement de la tête, c’est-à-dire que chacun en particulier, et la plupart même dans leur ensemble peuvent manquer^ en sorte qu’il n’existe en réalité aucun symptôme morbide constant de l’hydrocéphalie, et que le plus positif de tous est l’ampliation de la tête.

1" Caractère et aspect. — En général, les enfants hydrocéphales sont tranquilles, tristes même : toutefois on en voit quelques uns être grognons, maussades, ou même jeter par moments des cris aigus. Souvent leur figure est grave, tranquille, impassible; d’autres fois leur œil est-saillant et fixe, leur aspect stupide, hébété ou étonné ^ rarement leur figure est changeante et facilement impressionnable.

S'ils sont assis, ils se tiennent droits avec une certaine roideur: le poids de leur tête, qui les entraînerait malgré eux s’ils la penchaient, leur en fait une obligation ; couchés, ils restent de môme immobiles sur le dos : leur sommeil est tranquille, quelquefois comateux. 'D’après Goelis , les hydrocéphales ont une grande tendance à cacher leur tête dans leur oreiller.

2" Leur intelligence reste assez souvent intacte, môme jusque dans les derniers temps de leur existence : ils reconnaissent ceux qui les entourent, parlent avec facilité ; chez d’autres, au contraire, l’intelligence est devenue ou plus lente ou réellement plus obtuse, et la parole un peu difficile; ou bien ils restent long-temps avant de répondre à la question qu’on leur adresse, comme s’ils oubliaient de le faire, ou plutôt il semblerait qu’il se passe un intervalle entre le moment où la demande arrive à leur intelligence et celui où ils peuvent répondre.

3" Les organes des sens sont souvent affectés, et parmi eux la viie est un de ceux qui se perd le plus tôt et le plus fréquemment. Elle s’affaiblit d’abord, puis la cécité augmente de plus

en plus jusqu’à ce qu’elle soit complète. Ce phénomène cependant est loin d’êlre constant , et certains hydrocéphales conservent la vue jusqu’au moment de leur mort. Quelques uns ont la pupille constamment dilatée; nous en avons vu chez lesquels elle était contractée et contractile ; d’autres ont le regard fixe ; d’autres ont un strabisme convergent ou divergent très marqué; plusieurs ont les yeux à l’état normal.

Vouïe est en général conservée : du moins n’avons-nous jamais eu l’occasion de constater la coïncidence de la surdité et de l’hydrocéphalie.

L’oûfora^ et le goût sont-ils abolis ou pervertis? nous ne saurions l’affîrmer : plusieurs fois nous avons fait respirer de l’ammoniaque à des hydrocéphales qui en étaient désagréablement impressionnés. Mais ici la sensibilité tactile pouvait être mise en jeu aussi bien que l’olfaction. D’une autre part plusieurs de ces enfants mangeaient beaucoup ; mais rien n’indiquait s’ils goûtaient leurs aliments,

La sensibilité de la peau est souvent diminuée, ou même abolie. Nous n’avons pas vu d’anesthésie générale; mais, toujours partielle, elle occupait les membres inférieures ou les supérieurs, le côté droit ou le côté gauche: nous l’avons une fois vue se borner aux extrémités des doigts et des orteils.

4® La paralysie est plus fréquente que l’anesthésie. Le plus ordinairement partielle, elle est rarement complète-, et les enfants qui ne sauraient soutenir leurs membres peuvent cependant leur faire exécuter quelques mouvements.

5® Les conmdsions ne sont pas rares ; cependant on ne les observe pas également au début de chaque espèce : nous aurons à discuter cette question plus tard ; un grand nombre d’enfants en présentent dans les derniers temps de la maladie.

6*^ Douleurs. — Les hydrocéphales se plaignent souvent de douleurs, soit dans la tête, soit dans les membres : la céphalalgie est quelquefois violente , et revient par accès. Il nous a semblé qu’elle dépendait quelquefois de la résistance qu’opposaient les parois crâniennes au développement de la tête. Ainsi elles ont été très vives , et par accès chez une jeune fille dont le crâne était ossifié et très épais, et l’on verra dans l’une des observations que nous allons bientôt transcrire que le développement de vives douleurs coïncida chez une autre enfant avec f ossification des fontanelles.

7® Les fonctions nutritives s’exécutent en général très bien

SYMPTOMES RATIONNELS

ch€7 les hydrocéphales, à moins qu’ils ne soient sous rinfluence d’une cachexie tuberculeuse avancée , ou d’une entéro-colite chronique. A part ces circonstances les enfants sont gras, bien nourris, quelquefois même ils ont une surabondance de graisse qui est certainement morbide. Plusieurs mangent ayec voracité j leurs digestions sont faciles, et leurs selles normales. L’appétit se perd souvent à la fm de la maladie, et les selles deyieunent alors quelquefois involontaires.

Tels sont , en abrégé , les symptômes qui appartiennent à l’hydrocéphalie chronique, ou plutôt aux maladies qui déterminent cette complication. Nous aurions voulu pouvoir faire le départ des symptômes qui sont le résultat de l’épanchement luimême ; mais pour le faire , U faudrait posséder des observations d’hydrocéphalie acquise, chronique et primitive, ou au moins sans lésion cérébrale : les faits de ce genre Sont rares, nous n’en avons pas d’exemples par devers nous 5 mais on verra d’après deux observations que nous rapporterons bientôt, et qui sont extraites de journaux anglais, que presque tous les mêmes symptômes déjà notés peuvent s’y retrouver , tels que la cécité, l’anesthésie, la paralysie, les convulsions, les douleurs dans la tête et dans les membres, la tendance à prendre beaucoup d’em«bonpoint.

8° Indépendamment des symptômes que nous venons de passer en revue, les auteurs qui ont étudié collectivement toutes les espèces d’hydrocéphalies, ont signalé plusieurs autres phénomènes que nous n’avons pas eu occasion de rencontrer; tels que le larmoiement , le nasonnement, une salivation abondante ; ce dernier symptôme est regardé comme pathognomonique par Goelis.

Marche. L’hydrocéphalie une fois déclarée suit le plus ordinairement une marche régulièrement eroissante, et l’épan^ ehement se fait peu à peu -, cependant dans certaines circonstan^ ces, il semblerait qu’il se fait par saccades, ou par flux intermittents dans l’intervalle desquels il reste stationnaire. On en juge par le mode du développement de la tête, et par le retour de certains accidents sous forme d’accès, tels que la céphalalgie, les convulsions, etc.

Les observations que nous avons sous les yeux présentant des dissemblances notables, il nous serait impossible de tracer un tableau général exact de l’affection qui nous occupe. Nous nous contenterons de rapporter une partie d’une obser*

800 HYDROCEPHALIE CHRONIQUE-

vation que nous avons publiée en son entier dans les Archives > et qui pourra servir d’exemple pour l’une des formes de l’hydrocéphalie acquise.

Delamare, âgé de neuf ans, entra le 14 août 1840 à l’hôpital des Enfants , et fut couché au n’’ 33 de la salle Saint- Jean.

Né d’un père qui fait de fréquents excès de boissons alcooliques et a été jusqu’à l’âge de sept ans sujet aux convulsions , il a un frère qui depuis sa naissance jusqu’à l’âge de six ans a été atteint de la même maladie. Delamare naquit fort et bien portant , et fut nourri par sa mère jusqu’à dixneuf mois ; à l’époque du sevrage, il était dans un état de santé parfaite. La dentition s’est effectuée facilement ; les premières dents ont paru à neuf mois. A vingt mois, il a commencé à marcher, et depuis lors il s’est régulièrement développé. Vacciné, il a eu la rougeole à l’âge de quatre ans. Cette affection a été légère, et jusqu’au début de la maladie actuelle, sa santé s’est toujours soutenue bonne. De sa quatrième à sa sixième année , il a eu d’abondantes éruptions humides au cuir chevelu. D’un caractère gai, aimant le jeu et le travail, son intelligence était très développpée ; à sept ans et demi , il écrivait et lisait couramment , et possédait ses quatre règles d’arithmétique. Les circonstances hygiéniques au milieu desquelles il a été élevé ont toujours été favorables. Appartenant à une famille aisée , il a été bien logé, bien vêtu, bien nourri. Ses parents rapportent la cause de sa maladie à une chute qu’il aurait faite au mois d’avril 1839. Depuis lors, disent-ils , il s’est plaint de douleurs à la nuque et à la tête ; mais les premiers signes d’hydrocéphalie ne se sont guère montrés qu’à la fin de septembre 1839. A cette époque, son maître d’école s’aperçut qu’il lisait avec difficulté, et que, lorsqu’il écrivait, il traçait souvent une ligne pardessus l'autre. Du 10 au 12 octobre , il cessa d’aller à l’école ; la marche étant devenue difficile, il chancelait souvent en marchant. C’est seulement au milieu de novembre qu’on s’est aperçu que la tête commençait à augmenter de volume. A cette époque , il faisait encore quelques pas , mais avec difficulté : il allait d’une chaise à l’autre , comme un enfant qui apprend à marcher. Au mois de janvier, la cécité était presque complète. Au mois de mars 1840 , la vue était entièrement abolie , et la marche devenue impossible : depuis lors, il a toujours gardé le lit. Au mois d’avril, les selles et les urines devinrent involontaires, et pendant trois semaines, il fut sujet à d’abondants vomissements après avoir bu ou mangé. Le volume de la tête, depuis le mois de novembre 1839, a toujours été en augmentant ; mais cet accroissement a été progressif. Depuis deux mois, il est survenu du tremblotement des extrémités supérieures. La connaissance a toujours été conservée ; il demandait ce dont il avait besoin, et reconnaissait à leur voix les différentes personnes qui étaient appelées à lui donner des soins.

Depuis le début de la maladie , les fonctions digestives et respiratoires se sont exécutées comme à l’état normal ; le malade a continué à grandir, et, chose remarquable, il a pris un embonpoint considérable. A partir du mois d’octobre, on a employé’divers traitements, tels que séton à la nuque, sangsues derrière les oreilles, pilules purgatives , liniments, etc. , sans aucun succès.

OBSERVATION

Le 7 août 1840 , le malade fut soumis à notre observation ; il était dans l’état suivant ; enfant très fort, bien développé , gras , cheveux noirs abondants, yeux bruns, peau brune peu fine , taille élevée , poitrine large et bien conformée. Le volume de la tête est considérable : sa circonférence a 60 centimètres , 41 centimètres de la racine du nez à la bosse occipitale , 39 centimètres d’une oreille à l’autre. Le développement de la tête a pi incipalement lieu dans les régions latérales et postérieures , car le front luimême est peu large. Pas de dilatation des veines du cuir chevelu ; la face est large. Les joues sont légèrement colorées; aucun trait ne se dessine sur le visage , dont l’expression est sérieuse et calme. Le pouls est régulier , à 108 ; la chaleur est nulle ; il y a de 16 à 20 inspirations inégales. L’enfant est couché sur le dos , immobile dans son décubitus. Le bruit respiratoire est partout d’une parfaite pureté ; la percussion est sonore. La langue est humide , légèrement grisâtre, l’abdomen contracté; l’appétit est bon. Il y a eu hier plusieurs selles en dévoiement. Quand on l’interroge, il répond aux questions; mais ses réponses sont lentes, brèves, et quoique bien articulées , elles ont un caractère saccadé remarquable. Par moments , il chante des chants d’église, et sa voix grave, sonore, retentit au loin. Quand on s’approche de lui et qu’on lui adresse tout-à-coup la parole , il est pris d’un tremblement bien caractérisé dans les extrémités supérieures ; ce tremblement se reproduit aussi lorsqu’il cherche à répondre ; car il se passe toujours un certain intervalle entre le moment où la demande arrive à son intelligence et celui où il répond à la question qu’on lui adresse. Quand ou ne le soumet à aucune excitation , le tremblement ne se produit pas. Par moments , il y a un peu de roideur dans les avant - bras ; quelquefois aussi les doigts sont tournés contre la paume de la main, et le pouce est placé en dedans. 11 y a du strabisme ; les pupilles ne sont pas dilatées; elles se contractent sous l’influence de la lumière. La vue est abolie, l^a sensibilité spéciale des autres sens et la sensibilité tactile sont partout conservées. Il ne peut se tenir sur les extrémités ; mais il les remue quand on le pince , ou même quand on lui demande de le faire. Les mouvements des extrémités supérieures sont conservés ; il serre fortement les mains. Quand on le fait asseoir , il se tient mal sur son séant ; la tête s’incline du côté gauche ; mais onia redresse facilement et sans douleur. La colonne épinière, qui est bien conformée, n’est le siège d’aucune douleur, soit au niveau des parties latérales , soit au niveau des apophyses épineuses.

Jusqu’au 20 août à deux heures de l’après-midi, l’état de l’enfant resta le même : seulement le 18^ nous notâmes du refroidissement des extrémités, une très grande petitesse du pouls , et par moments quelques mouvements convulsifs dans les extrémités supérieures. Par moments aussi , le regard était fixe. Le 19 , il était de nouveau dans son état ordinaire. Le 20 août , à deux heures de l’après-midi, il fut pris subitement de convulsions générales qui durèrent jusqu’à trois heures ; alors il reprit connaissance, puis à quatre heures les mouvements convulsifs se reproduisirent avec une nouvelle intensité. Nous le vîmes à neuf heures du soir ; il était dans l’état suivant : la face était grimaçante , les traits tirés à gauche , les avant-bras roides et contracturés, les doigts fléchis, les pouces tournés en dedans des doigts. Le tronc avait la roideur d’une barre de fer. La connaissance était compléte-

802 HYDROCEPHALIE CHRONIQUE.

ment abolie ; il ne répondait à aucune question j la sensibilité persistait encore, mais obtuse ; il sentait l’ammoniaque, dont l’odeur l’impressionnait désagréablement, et excitait des contractions saccadées des extrémités. La peau était brûlante et couverte de sueur, le pouls petit, inégal, tremblotant, de 116 à 120 , la respiration stertoreuse. Jusqu’à onze heures du soir , il resta dans le même état, sauf que par moments les mouvements convulsifs reparurent. A onze heures il mourut.

L’autopsie démontra qu’il existait un épanchement d’environ trois quarts de litre dans les ventricules. Dans le cervelet se trouvaient plusieurs tumeurs qui ont été décrites ailleurs (voyez pag. 669).

Art. ïir. — Siagsiostie.

Il semblerait, au premier abord , que le diagnostic de Thydrocépbalie ne doit offrir aucune difficulté : l’ampliation de la tête, et la forme extraordinaire qu’elle prend, doivent suffire pour établir sûrement la nature de la maladie. Cependant les erreurs sont faciles, sinon fréquentes, et peuvent être commises dans trois circonstances : 1" lorsque la face très amaigrie et petite forme une opposition considérable avec un crâne très développé; 2^* lorsqu’il existe un rachitisme de la tête ; 3° lorsqu’une hypertrophie du cerveau a déterminé l’ampliation du crâne.

La première cause d’erreur est rare; cependant nous l’avons rencontrée, et nous nous rappellerons toujours un enfant de près de deux ans, dont la face était triangulaire, petite, pâle et maigre, le front et les bosses pariétales saillantes: le crâne paraissait très volumineux et donnait à l’auscultation des fontanelles un bruit de souffle bien distinct; l’enfant ne pouvait se tenir sur ses jambes; il était tranquille et triste, remuait à peine et mangeait considérablement. Nous crûmes à une hydrocéphalie, et à l’autopsie nous fûmes étonnés de rencontrer le cerveau à l’état normal. Nous avions été abusés par l’apparence du malade, par la disproportion trompeuse de son crâne et de sa face.

La seconde cause d’erreur est plus commune. En effet, le rachitisme attaque assez fréquemment les parois crâniennes, et épaissit les os de manière à simuler parfaitement l’hydrocéphalie. La déformation, en effet, porte surtout sur les bosses frontales et pariétales, tandis que les fontanelles restent ouvertes et ne s’ossifient pas: ce développement anormal, tantôt régulier, tantôt irrégulier, simule quelquefois à s’y méprendreJ’hydrocéphalie. Nous avons ainsi conservé pendant long-temps la ca-

DIAGNOSTIC

lotte crânienne d’une fille de deux ans qui avait été Jugée hydrocéphale par plusieurs médecins aussi bien que par nous. La petite malade étant morte plus tard de variole, nous trouvâmes les os rachitiques, mous, spongieux, et épais de plus d’un centimètre dans plusieurs points : l’encéphale était du reste à l’état normal.

Dans les cas de cette nature l'inspection directe , bien que trompeuse, indique cependant que souvent dans le rachitisme le développement de la tête n’est pas uniforme comme lorsqu’il existe une ampliation générale; on dirait que des bosses aplaties ont été surajoutées à la partie moyenne des os; et le doigt promené à la surface du crâne sent assez facilement l’endroit où l’os commence à s’épaissir. Le rachitisme des autres parties du corps sera aussi un indice important, mais quelquefois trompeur, car un rachitique peut être hydrocéphale : nous en avons plusieurs exemples.

L’inspection de la tête ne suffisant donc pas toujours pour établir l’existence de l’hydrocéphalie, il faut avoir recours à l’étude des symptômes rationnels. Or, le rachitisme des os du crâne ne s’accompagne d’aucun trouble fonctionnel de l’encéphale.

Le diagnostic entre l’hydrocéphalie et l’hypertrophie cérébrale peut être établi d’après les considérations suivantes.

Dans la première maladie , il y a presque toujours quelque altération dans les facultés intellectuelles ou quelque trouble dans les fonctions des organes des sens ; ou bien encore il existe une paralysie plus ou moins complète. Ces symptômes se développent peu à peu, et durent Un long espace de temps ; le plus souvent môme ils précèdent le développement de la tête. Dans l’hypertrophie cérébrale, au contraire, la tête se développe sans symptômes ; puis à la fin surviennent des accidents aigus qui entraînent la mort en un temps plus ou moins long.

Cependant ces caractères sont loin d’être constants, car nous possédons un exemple d’hydrocéphalie avec disjonction des sutures, dans laquelle les symptômes céphaliques débutèrent seulement dix jours avant la mort. Le diagnostic reste donc incertain entre l’hypertrophie cérébrale et l’hydrocéphalie avec ampliation de la cavité crânienne ; mais la rareté de la première doit engager à présumer le plus ordinairement l’existence de la seconde.

804 hydrocéphalie chroiviqüe.

Lorsqu’on a reconnu que l’ampliation de la tête dépend bien réellement d’un épanchement dans le crâne, il faut encore en déterminer la nature et la cause. Mais ce n’est pas ici le lieu de faire cette recherche; il nous suffira de la signaler, et on ' trouvera le peu de résultats auxquels il est possible d’arriver aux chapitres de V Hémorrhagie arachnoïdienne et des Tubercules cérébraux.

Enfin il est un certain nombre d’enfants chez lesquels la tête ne subit aucune ampliation. Dans les cas de ce genre, nous ne connaissons aucun moyen certain de reconnaître l’épanchement ventriculaire; ce n’est même que par analogie qu’on peut juger de sa chronicité, après que l’autopsie a révélé son existence. Mais si quelques phénomènes viennent à indiquer la présence de tubercules cérébraux ou d’autres tumeurs encéphaliques, on pourra soupçonner en même temps l’hydrocéphalie s’il existe des symptômes permanents , tels que la paralysie, l’amaurose et les autres phénomènes ci-dessus énumérés.

Les maladies que nous venons de passer en revue sont les seules qui puissent être confondues avec l’hydrocéphalie chronique acquise. Les auteurs, et en particulier Goelis, en ont énuméré d’autres, telles que l’hydrocéphalie aiguë, les maladies vermineuses, le crétinisme. Ce n’est guère qu’avant la période d’ampliation de la tête ou dans les cas où elle conserve son volume normal, et surtout chez les très jeunes sujets , qu’une pa reille erreur peut être commise ; et encore dans ces cas nous n’en concevons pas bien la possibilité.

Art. V. — Complications.

Les maladies qui compliquent l’hydrencéphalie se développent dans la boîte crânienne elle -même, ou envahissent des organes étrangers au système nerveux. Ces dernières sont seulement intercurrentes et n’ont rien de spécial. Les plus habituelles sont des inffammations de divres genres : pneumonies , colites, fièvres éruptives, qui présentent tous les caractères des affections secondaires. On comprend du reste que ces inffammations changeront plus ou moins l’aspect de l’hydrencéphalie sans déterminer une différence notable dans les symptômes nerveux.

La complication crânienne la plus ordinaire est la méningite, qui, contrairement aux précédentes, modifie d’habitude les sym-

PRONOSTIC. 805

ptômes cérébraux de la maladie. Nous avons aussi constaté des épanchements sanguins dans la cavité arachnoïdienne.

Art. V, — Pronostic.

La maladie qui nous occupe est toujours grave, nous dirions volontiers toujours mortelle, si l’on ne trouvait dans la science un certain nombre d’observations et de mémoires dans lesquels les auteurs se vantent d’avoir obtenu de nombreuses guérisons. Certes , nous ne voulons pas en nier la possibilité ni décourager les praticiens en face d’une maladie qui offre si peu de ressources à la thérapeutique. Cependant nous désirerions plus de précision dans le diagnostic des auteurs qui ont annoncé de nombreux succès. L’on sait en effet combien Terreur est facile : aussi, pour que la guérison soit bien démontrée, il faut, dans les cas où Ton n’a pas pu évacuer le liquide , donner des preuves positives de la réalité de Thydrocéphalie. Plusieurs des observations publiées nous semblent en effet avoir rapport au rachitisme de la tête. N’en a-t-il pas été ainsi dans le fait suivant , que nous avons extrait du Journal d’ Hufeland , 1821 ?

Il s’agit d’un enfant rachitique dont la tête devint très volumineuse. L’enfant était triste et morne, sujet à de légers mouvements convulsifs et à un état fébrile irrégulier. Il fut traité par le calomel et la digitale, de chaque un grain par jour, de la décoction de glands , des frictions mercurielles sur la tète et des bains généraux. En môme temps, on soutint les forces par un régime nourrissant, une infusion de racine de valériane. Au bout de deux mois et demi , la tète avait recouvré sa grosseur ordinaire. On traita ensuite le rachitisme par Téthiops martial.

On ne peut élever de doute sur la guérison de Thydrocéphalie dans les cas où Ton a évacué la sérosité par la ponction du crâne.

Quoi qmil en soit , Thydrocéphalie chronique est mortelle dans le plus grand nombre des cas. Il serait plus vrai de dire qu’elle n’est pas curable, car tous les auteurs citent un certain nombre d’hydrocéphales qui ont conservé leur maladie jusqu’à un âge avancé, quinze, vingt, trente ans, et plus. Il est probable que l’affection était congénitale, ou résultait d’un épanchement sanguin dans la grande cavité arachnoïdienne , car dans Tétat actuel de nos connaissances, il n’est pas croyable que la cause habituelle de Thydrocéphalie acquise, c’est-à-dire qne tu-

meur dans le cerveau , soit restée stationnaire pendant de si longues années , ou bien ait été résorbée. D’une autre part , on trouve dans la science des observations d’hydrocéphales guéris à la suite de la ponction , la tête ayant néanmoins conservé un volume considérable (1). Quels sont les changements survenus alors dans la boîte crânienne, et l’explication d’Andral neveu est-elle applicable aux cas de cette espèce? Ce médecin supposait que l’ossification des fontanelles étant achevée, si l’épanchement était résorbé, il devait se faire dans la boîte crânienne une tendance au vide. Il ajoutait que la substance osseuse n’étant plus capable de revenir sut* elle-même polir s’appliquer sur le cërveau à mesute (jue le liquide diminuait d’abondance, les os s’épaississaient par leur face interne de manière â se mettre en contact avec la sUrface cérébrale. Ainsi se trouvait comblé lë vide qui ne peut pas persister entre la boîte osseuse et le cerveau. Il citait à l’appui de son opinion ces crânes si épais que l’on trouVe sbr des individus d’un certain âge, et crus en effet hydrocéphales.

Cette hypothèse est ingériieuse , mâis rie nous paraît pas suffisamment prouvée, et rien ne répugne à croire que ces épaississements du ctâne sont le résultat d’un travail morbide borné aux os , corhme oh le voit dans le rachitsiriie.

Art, VIS. — Causes.

Lès causes qui président aii développement de l’hydrocéphalie chronique sont assez peu nombreuses, celles au moins dont l’influence est bien positivement prouvée.

Èxiste-t-il une hydrocéphalie chronique primitive et acquise? Malgré les assertions des auteurs, et notamment de celui de l’article Hydrocéphalie du Dictionnaire des sciences médicales^ nous serions portés à croire que cette forme n’existe pas ; au moins n’en connaissons-nous pas d’exemple bien authentique. Le fait n’a du reste rien d’étonnant, car nous avons déjà vu , et nous verrons encore dans l’article suivant, qu’il n’est pas bien prouvé que fhydropisie chronique primitive existe Chez l’enfant \ l’iiydrencéphalie rentre donc dans la règle générale.

(i) Résultats de la.^30iiriion dans clix-ueuf cas d’hydrocéphales par Couuêsf , Lancette anglaise ^ 17 mars i838,

CAUSES. 807

Toutefois nous donnerons bientôt l’extrait de deux observations tirées des journaux anglais , et dans lesquelles la maladie semble être primitive.

L’inflammation des méninges peut-elle être la cause de l’hydrocéphalie? M. le professeur Breschet lui attribue tous les épanchements arachnoïdiens. Pour nous , nous n’avons jamais observé d’hydrocéphalie chronique purement inflammatoire; nous n’avons pas vu non plus les maladies aiguës cérébrales qui s’accompagnent d’un épanchement séreux dans les ventricules passer à l’état chronique , et produire l’augmentation de volume de la tête.

Une des causes les plus fréquentes de cette hydropisie est sans contredit le développement d’une tumeur dans la cavité crânienne , tumeur qui est le plus ordinairement tuberculeuse, mais qui quelquefois aussi peut être cancéreuse > ou de toute autre nature. Nous avons rapporté plus haut l’exemple d’un enfant de neufans dont l’hydrocéphalie était due à une induration partielle de la substance cérébelleuse. M. le docteur Legendre nous a communiqué une observation de tumeur cancéreuse qui avait déterminé un épanchement de liquide sans ampliation de la boîte crânienne.

L’épanchement de sérosité résulte-t-il d’un obstacle à la circulation dans les veines cérébrales? Ce mécanisme a été clairement indiqué par Robert Whytt lorsqu’il disait : « Un engor- >♦ gement squirrheux développé dans la glande pituitaire ou » dans d’autres parties contiguës aux ventricules du cerveau » peut , en comprimant les troncs voisins des veines absorbantes ,

» s’opposer au mécanisme de l’absorption des liquides que les » petites artères exhalent constamment, et occasionner Vhydro- » pisie du cerveau. C’est absolument de la même manière que » l’état squirrheux du foie^ de la rate, du pancréas, produit » souvent l’ascite. »

Il est impossible d’indiquer plus exactement et plus complètement le mécanisme de l’hydropisie cérébrale dans lô cas de tubercules cérébraux , d’autant plus que Robert Whytt a soin d’ajouter qu’il a vu un cas dans lequel il a trouvé « une tumeur » considérable dans la couche des nerfs optiques du côté droit ; » elle était de la grosseur d’un œuf de poule, d’une consistance » ferme et jaune en dedans. »

Depuis , M. Barrier a rappelé cette explication trop oubliée, et qui rattache si parfaitement l’hydrocéphalie chronique aux

autres hydropisies. Les tubercules cérébraux n’occasionuent l’hydrocéphalie chronique que dans le cas où étant un peu volumineux ils s’approchent de la base du crâne, et surtout siègent dans les lobes cérébelleux. C’est là en effet leur siège le plus habituel 5 viennent ensuite les tubercules de la couche optique , de la jambe antérieure du cerveau et de la protubérance. Il ne faudrait pas croire cependant que les tumeurs agissent toujours en comprimant les sinus de la dure-mère; nous avons déjà dit que la tension et la résistance des parois empêchaient souvent toute compression : nous avons en effet toujours trouvé leurs calibres perméables et nullement obstrués ; souvent môme nous avons constaté que la tumeur tuberculeuse n’était en contact avec les parois d’aucun sinus. Toutefois cette compression peut s’exercer sur le sinus droit, et les faits cités par le docteur Barrier ne sauraient donner lieu à aucune contestation. Il n’en est pas moins vrai cependant que dans un grand nombre de cas la compression s’exerce tout entière sur les veines cérébrales, et souvent au moment où elles vont pénétrer les sinus : canaux flexibles et éminemmentcomoressibles, resserrés entre la tumeur dure et les parois résistantes de la dure-mère, les veines sont bientôt assez comprimées pour qu’il existe un obstacle réel à la circulation. Il est inutile de dire que le tronc veineux comprimé doit être un peu considérable; il faut donc que les tumeurs soient situées de manière à s’appuyer sur la dure-mère aux points où rampent les plus grosses veines cérébrales : les veines de Galien , qui sont les seules veines ventriculaires ^ doivent être les seules dont la compression détermine l’hydropisie ventriculaire.

Nous croyons donc que le plus souvent l’hydrocéphalie reconnaît pour cause la compression des veines de Galien ou du sinus droit : nous ne concevons pas même un autre mode de production. Cependant il est incontestable que dans certains cas les tubercules ne sont pas situés sur le trajet de ces canaux. Faut-il admettre alors que la compression s’exerce à travers la substance cérébelleuse?

Un obstacle à la circulation , situé dans la cavité d’un sinus, peut déterminer l’hydrocéphalie, et peut-être un examen attentif démontrerait-il que plusieurs de celles dites essentielles et primitives tenaient à cette cause. Cette opinion n’a rien d'improbable, puisque nous avons dit ailleurs , p. 645 , que M. Tonnelé avait cité des exemples d’épanchements séreux dans le

TKAITEMEWT. 809

crâne à la suite de l’oblitération de ces conduits veineux. En outre , nous verrons au chapitre des hémorrhagies cérébrales que les épanchements sanguins de la grande cavité sont souvent le résultat d’un obstacle apporté au cours du sang céphalique par des caillots des sinus. Nous avons vu dans ce chapitre que quelquefois les hydrocéphalies ne sont qu’un épanchement sanguin dans la grande cavité arachnoïdienne. L’interruption du cours du sang par des caillots peut-elle durer assez long-temps pour que l’épanchement sanguin soit devenu hydrocéphalie? Nous en concevons la possibilité, sans en avoir sous les yeux d’exemples bien authentiques.

Art. VIII. — Traitement.

Ce n’est qu’avec une sorte de répugnance que nous abordons le traitement de l’hydrocéphalie chronique acquise; car d’une part les médications que nous pouvons proposer n’ont qu’une influence médiocre ou nulle, et d’autre part l’évacuation directe du liquide, ressource suprême dans plusieurs cas, ne trouve guère ici son application.

Le peu de succès de la médication dépend en effet de la cause de la maladie : lors même que nous posséderions un moyen de diminuer ou de faire disparaître l’hydropisie, la lésion cérébrale n’en persisterait pas moins, et serait une cause incessante d’un nouvel épanchement.

La première indication consiste donc à diriger une médication contre la tumeur cérébrale , si l’on est parvenu à diagnostiquer son existence (voyez Tuberc. cérébraux)-, la seconde indication consistera à déterminer l’absorption ou l’évacuation du liquide épanché. Nous dirons donc aux praticiens qui seront obligés de traiter cette affection , d’employer tour à tour les diurétiques, les sudorifiques, les toniques, quelques purgatifs ou les altérants, et notamment le calomel, si vanté par quelques auteurs qu’on le croirait un remède infaillible; la digitale et tous les moyens que nous préconisons dans les autres hydropisies;mais il faudra choisir les médicaments suivant les contreindications fournies par les maladies concomitantes.

Existe-t-il une tendance à la congestion cérébrale avec constipation, on administrera de légers purgatifs. Y a-t-il atonie et débilitation, on préférera les toniques, etc., etc. Puis, comme après l’emploi de ces moyens il n’est pas probable qu’on ait

gagné quelque chose sur la maladie, on y joindra toutes les médications topiques qu’on pourra imaginer sans nuire au malade, telles que de tenir la tête chaude au moyen de bonnets de flanelle , de la frotter avec de l’huile de camomille ou de l’essence de térébenthine , etc. -, mais nous regardons comme très nuisible tout moyen trop actif, tel que les cataplasmes ou le sable chaud, les vésicatoires, et à plus forte raison le moxa sur la tête ; ces moyens ne peuvent qu’augmenter la maladie et la mener plus promptement à la terminaison fatale.

Cette proscription contre les révulsifs s’adresse plus spécialement à ceux appliqués au voisinage du mal. Nous verrions moins d’inconvénient à établir une dérivation sur un point plus éloigné.

Enfin , si l’on a quelque raison de croire que la maladie n’est pas tuberculeuse , on verra si l’on veut essayer la compression du crâne ou sa ponction.

On trouve dans les Archives de médecine l’extrait d’un mémoire tiré d’un journal allemand (1), dans lequel l’auteur rapporte dix observations relatives à des enfants hydrocéphales traités par la compression au moyen de bandelettes agglutinatives entre-croisées. Il cite trois hydrocéphales chez lesquels il aurait obtenu une diminution d’un demi -pouce dans la circonférence après une compression continuée pendant trois mois.

Nous ne voyons pas dans ce mémoire un exemple assez évident de guérison par ce moyen pour encouragera l’adopter; d’ailleurs nous ne savons pas si la compression générale du crâne ne déterminerait pas, en s’opposant à l’épanchement, les mêmes accidents qu’a déterminés l’ossification des fontanelles dans l’une des observations que nous citerons bientôt (p. 815). D’une autre part , n’y a-t-il pas à craindre quelque résultat fâcheux de la suppression de la transpiration cutanée de la tête, exactement renfermée pendant un si long espace de temps sous les bandelettes agglutinatives? En outre , ce moyen ne serait d’aucune utilité après l’ossification deS fontanelles

Les chirurgiens étrangers, et surtout les Anglais, ont préconisé la ponction du crâne. Employée en France , cette pratique a eu peu de succès : elle a échoué entre les mains de Dupuytren; de M. le professeur Breschet et du docteur Malgaigne. On trouve cependant dans la science plusieurs exemples

(i) Medic. Ann.^ i838 , Rd IV. Heft. i.

de guérison à la suite de l’opération chirurgicale • on en a même cité à la suite d’une fracture dés os du crâne ^ (1) mais dans aucun cas on n’a indiqué clairement la nature de l’hydrocéphalie.

Sur dix-neuf opérations pratiquées par le docteur Conquest, neuf ont eu une issue funeste. Les autres enfants n’ont pas succombé, trois ont été évidemment guéris. L’auteur affirme que constamment il y a eu une grande diminution dans les souffrances, que jamais l’issue fatale n’a été accélérée, que toujours , au contraire , la vie a été prolongée.

Ce mode de traitement serait-il applicable à la variété d’hydrocéphalie ventriculaire décrité dans ce chapitre? nous ne le pensorlspas; car le liquide, une fois évacué, la maladie ne serait pas guérie par l’opération , la cause qui lui a donné naissance persistant encore au sein de l’encéplialë. Nous ne saurions donc conseiller son emploi. Il n’en sera plus de môme pour l’hydrocéphalie arachhoïdiénne (2). (Yoy. Hémorrhagies,)

Nous ne voulons pas terminer ces courtes considérations sur le traitement applicable cà l’hydrocéphalie acquise, sans exposer succinctement celui qui est conseillé par Goelis contre l’hydrocéphalie en général. Les importants travaux de ce célèbre praticien sont connus de tout le monde médical, et sa thérapeutique fait loi dans le traitement de l’hydrocéphalie.

Les indications de Goelis sont (3) entièrément basées sur les considérations tirées de l’état antérieur du malade , des causes de l’hydrocéphalie et des maladies concomitantes. Lorsque l’enfant est né dé parents bien portants, lorsque sa constitution et ^ ses forces sont bonnes, et que la maladie est au début, il con-

(1) Wochenschrift fur die gesammie Heilkunde,

(2) Les pages précédentes étaient, imprimées lorsque nous avons eu communication d’un mémoire de M. West publié dans le London medical Gazette^ avril 1842, et dont le docteur Durand-Fardel a donné une analyse fort intéressante dans le Bulletin de thérapeutique. L’auteur a réuni cinquante-six cas de ponction du crâne. Dans tous, il s’agit d’hydrocéphalies congénitales ou développées peu après la naissance. L’analyse de ces laits a démontré à M. Durand que la ponction du crâne n’était pas une opération très grave en elle-même, et qu’il existait un certain nombre de cas très réels de guérison définitive. Bien que nous admettions les conclusions de M Durand, e|ui sont favorables à la ponction, nous croyons que cette opération n’est pas applicable à la forrUe d’hÿdrocéphalie décrite dans ce chapitre.

(3) Praktische ahhandlungen über die vorziiglicheren Krankheitcn der kindlichen Alters^ 2 Bd. S. iâ8.

812 HYDROCÉPHALIE CHROINIQUE.

seille les frictions mercurielles sur la tête , préalablement rasée , et à l’intérieur le calomel en poudre à doses très fractionnées.

Voici les formules qu’il indique :

1° Onguent de genièvre . 24 grammes.

Onguent napolitain. . . . de 12 à 16 grammes.

2° Calomel . 7 centigrammes.

Sucre blanc . 4 grammes.

Divisé en six paquets dont on donne deux par jour.

On supprime le calomel s’il détermine des évacuations alvines abondantes; on diminue aussi l’activité du traitement dès qu’il survient de l’amélioration; Goelis recommande fortement aussi les bains légèrement irritants.

La tête doit être soigneusement couverte d’un bonnet de laine pendant tout le temps qu’on met en usage le traitement par les frictions. Quant à la diète, l’enfant à la mamelle prendra seulement le lait d’une bonne nourrice; les enfants plus âgés auront une alimentation composée de viandes, d’œufs, de café de glands; on ne permettra presque jamais de boissons spiritueuses. Goelis blâme les aliments composés de substances grasses. Si la saison le permet, le séjour au grand air la plus grande partie delà journée est très utile. En hiver, la température de la chambre devra être maintenue à 16 ou 17° Réaumur; les matelas seront de crin, et le lit également éloigné de la cheminée et des courants d’air.

Goelis affirme que sous l’influence de ce traitement continué pendant quelques semaines, le plus souvent pendant quelques mois , il a vu le volume de la tête diminuer de deux pouces à un pouce, et une guérison radicale et définitive en être la conséquence. il cite à l’appui de son assertion les noms de plusieurs enfants traités soit en ville, soit à l’Institut des enfants malades de Vienne.

Si, après un à deux mois de ce traitement poursuivi avec persévérance, il ne survient aucun changement, si en même temps les urines sont rares, il faut, dit-il, recourir à de légers diurétiques, appliquer des cautères derrière la tête ou aux bras, que l’on entretient pendant plusieurs semaines ou plusieurs mois.

Dans les cas où, chez un enfant fort, atteint d’hydrocéphalie chronique, surviennent des symptômes d’inflammation méningée, il faut avoir recours au traitement antiphlogistique,

HISTORLQUE. — OBSERVATIONS. 813

Du reste, Goelis a grand soin de conseiller un traitement général dans les cas où la maladie est liée à une diathèse scrofuleuse, arthritique, rachitique ou scorbutique.

Lorsque, malgré un traitement bien dirigé, la maladie fait d’incessants progrès, il faut mettre de côté toute médecine active, et se contenter de parer aux accidents. Goelis l’a dit avec raison : a Employer à cette période les sétons , les cautères , les frictions irritantes, c’est tourmenter inutilement le jeune malade. Une pareille conduite fait peu d’honneur au savoir et à la moralité du médecin ; car lorsque la maladie est nécessairement mortelle, les traitements pénibles ne sont que le résultat de l’ignorance médicale ou d’une brutale inhumanité. »

Après avoir traité de la cure radicale et du traitement palliatif, Goelis termine en donnant de sages conseils sur la prophylaxie de la maladie. Et en première ligne il faut éloigner les causes susceptibles de la produire; ensuite donner à l’enfant une éducation physique et intellectuelle convenable. Il faut en particulier éviter de développer l’intelligence outre mesure.

Historique. — Observations.

Tous les travaux que nous avons consultés , sauf quelques observations particulières disséminées dans les journaux , et dont nous parlerons plus tard (voy. Tuberc. céréb.), ont pour objet l’hydrocéphalie chronique envisagée d’une manière générale : aussi nous ne pouvons pas présenter ici un historique qui s’appliquerait , non pas à la maladie que nous avons décrite dans ce chapitre , mais à celle qui , infiniment plus fréquente, atteint les enfants dans le sein de leur mère ou peu après la naissance. Nous conseillons à ceux de nos lecteurs qui voudraient approfondir le sujet déliré la seconde édition de l’excellent traité de Goelis ; ils y trouveront un exposé complet de l’état de la science , et l’indication de presque tous les auteurs qui ont écrit sur l’hydrocéphalie chronique depuis l’origine de la médecine jusqu’à nos jours. Nous nous bornerons ici à consigner deux observations que nous avons extraites des jovirnaux anglais ; ce sont les seules de celles que nous avons consultées qui nous aient offert des exemple d’hydrocéphalie chronique acquise indépendante d’une tumeur cérébrale. L’hydrocéphalie était-elle essentielle ? Nous traiterons ce point important dans les courtes remarques dont nous ferons suivre le narré de ces faits.

Première observation (1). — Hydrocéphalie chronique.

Le sujet de cette observation était un enfant de douze ans , jouissant or-

(i) Par Heudrick Watson, membre du College royal de.s chirurgiens de Londres, 2'he London méd. repos.., octobre i8i5, vol, IV; dans Biblioth. inédic.., i8i6, tom. LIV, p. ^oc).

814 HTDROÇEPHiUE CHRONIQUE,

dinairement d’une bonne santé, Tout-à-coup il perdit sa gaieté éî spo appétit, sentit de fréquentes boufiees de chaleur lui monter à la figure, et éprouva graduellement les symptômes qui caractérisent l’hydrocéphalie : douleur dans la tête et l’oreille , constipation, anorexie, grande faiblesse. Une saignée ht cesser la céphalalgie ; mais les autres symptômes restèrent long-temps stationnaires. Dans le mois suivant, ils devinrent plus alarmants : paralysie du bras, de la jambe gauche, et du bras droit jusqu’au coude seulement. Le cou ne peut plus supporter le poids de la tête , qui tombe de côté et d’autre lorsqu’on la remue. ( Un vésicatoire sur le cuir chevelu.) Dans le troisième mois de la maladie, il fut aveugle pendant deux ou trois jours, et aussitôt qu’il recouvrit la lumière, il se plaignit d’une violente douleur dans le corps. A l’exception de l’avant-bras droit, dont les mouvements étaient parfaitement libres , cette douleur générale persista , mais varia en intensité jusqu’au septième mois , où elle eut des intermissions J mais il survint à cette époque des convulsions très violentes qui se répétaient à intervalles irréguliers. Au huitième mois de sa maladie , l’enfant expira sans aucun effort, comme épuisé ; il conserva sa raison jusqu’au dernier moment. Le traitement qu’on lui ht subir fut très varié et très actif. Les mercuriaux , les cathartiques et les narcotiques en hrent la base. Dans le septième mois de sa maladie, il prenait deux cent cinquante gouttes de laudanum , et dans les dernières vingt-quatre heures qu’il vécut , il en prit de cinq cents à sept cents gouttes.

Examen du cadavre. — Emaciation excessive ; vaisseaux gorgés de sang -, effusion aqueuse entre le cerveau et les méninges ; épanchement considérable dans les ventricules ; le cerveau était très ferme et très frais ; mais ses vaisseaux .sanguins étaient dans un grand état de turgescence. Viscères thoraciques et abdominaux dans l’état naturel , à l’exception du colon , qui était extrêmement distendu par un amas de fèces.

Le peu de détails consignés dans l’autopsie , l’ancienneté de l’observation, nous font craindre qu’on n’ait pas fait un examen assez attentif soit de l’encéphale, soit des autres organes, et qu’une lésion peu étendue mais grave n’ait échappé au médecin anglais.

Deuxième observation. — Hydrocéphalie chronique , avec l’ouverture du cadavre (1).

Sally Thom était âgée de neuf ans et quatre mois à l’époque de sa mort. Pendant les trois premières années de sa vie , elle était forte , bien constituée ; elle cessa alors de grandir , et sa tête acquit progressivement un volume considérable ; elle était devenue si pesante , qu’il fallait qu’elle fût soutenue. Elle présenta pendant quelque temps de la tendance à engraisser ; elle maigrit ensuite considérablement. Elle n’a jamais pu marcher. Il y avait deux ans qu’elle avait perdu la faculté de remuer la jambe droite , et peu

(i) Par James Jeffray , M. D. , professeur d’anatomie à funiversitè de Glasgow. The London med. and phjs. journ. ^ janvier 1822, vol. XVII, n» py ; dans Biblioth. mdd., 1822 , tom. LXXVIII, p. aSi.

OBSERVATIONS

de temps après la sensibilité du bras correspondant s’éteignit. Elle parlait très aisément , et son caractère était doux. Elle se plaignait rarement de douleurs , et on ne l’a jamais vue pleurer. Depuis plusieurs années , elle était aveugle ; mais elle entendait parfaitement. Ses membres perdirent leur mobilité , et restèrent dans un demi-état de flexion. Ce ne fut que dans les deux derniers mois de son existence que la fontanelle antérieure se consolida, et dès ce moment son humeur changea ; elle devint irritable et colère ; elle souffrait considérablement, et criait sans cesse : « Ma tête! oh! ma tête ! » Dans les deux derniers jours de sa vie , les douleurs étaient devenues intolérables.

Ouverture du cadavre. — Péricràne et os du crâne d’un bleu rougeâtre , injectés. Toutes les sutures, à l’exception de la fontanelle antérieure , sont parfaitement formées. Ta fontanelle a 3 pouces 3/8 latéralement, et 2 pouces de Tos frontal aux pariétaux ; elle n’était pas complètement ossifiée , mais cartilagineuse et flexible , mince comme du parchemin , élastique , mais non extensible. Le cerveau était en contact avec la dure mère; et en essayant de détacher les os avec un ciseau , la pointe de l’instrument per' fora la substance du lobe postérieur du cerveau, d’où il jaillit un jet de sérosité que l’on recueillit avec soin ; il s’en écoula plus de deux pintes. Le cerveau ressemblait ensuite à deux sacs flasques ; les anfractuosités étaient effacées ; les circonvolutions aplaties et larges donnaient à toute la surface cérébrale un aspect lisse et poli. Les hémisphères n’avaient pas plus d’un huitième de pouce d’épaisseur. Les deux ventricules latéraux, d’une dimension énorme , ressemblaient à deux vessies vides dont la substance cérébrale formait le fond et les parois ; ils communiquaient entre eux par une large ouverture de deux pouces de diamètre environ , à bords arrondis ; il ne restait aucun vestige du septum lucidum. La surface interne des ventricules était singulièrement rugueuse, plus ferme qu’à l’ordinaire , et jaunâtre ; leur fond était recouvert d’une croûte de lymphe coagulée et brunâtre. Les corps striés étaient distants l’un de l’autre de cinq pouces à leur extrémité antérieure : au lieu de faire une saillie, iis étaient aplatis, et l’on ne les reconnaissait qu’à leur couleur. Les couches optiques adhéraient l’une à l’autre et étaient également aplaties. A sa base , le cerveau avait plus du double de l’épaisseur qu’il avait dans le reste de son étendue. Les nerfs olfactifs étaient bruns, durs, et en quelque sorte élastiques ; les nerfs optiques ne conservaient point la moitié de leur volume naturel. Uenfant était aveugle depuis plusieurs années. La troisième paire n’était pas malade. Elle pouvait remuer les yeux. La quatrième paire était singulièrement large et très blanche. Elle avait Vhabitude de tourner les yeux en haut et unpeu vers l’angle externe. La cinquième était peu développée , mais saine ; la septième naturelle. Elle entendait très distinctement. La huitième et la neuvième étaient saines. La moelle allongée n’avait que la moitié de son volume ordinaire ; elle était singulièrement dure, solide , et très élastique.

Celle observation, beaucoup plus complète quela précédente, est peut-être moins concluante. L’altération des nerfs de la base, rélat de la membrane interne des ventricules semble prouver

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qu’il y avait eu là primitivement une inflammation soit des méninges intérieures, soit de la pulpe cérébrale elle-même. En outre la couche de lymphe coagulée et brunâtre qu’on trouvait à la face inférieure des ventricules n’était peut-être que le reste d’un ancien épanchement sanguin : s’il en est ainsi, cette hydrocéphalie devrait être rapprochée de celles dont nous parlerons ailleurs et qui sont hémorrhagiques.