PNEUM0-TH0R.4X EN GENERAL

perforation du poumon. Il existe cependant quelques observations qui semblent infirmer ce qu’une pareille proposition peut avoir d’absolu. Ainsi M. Maréchal a publié deux observations intitulées : Pneumo-thorax reconnu par le bourdonnement amphorique et sans communication de l’épanchement aériforme avec l’air extérieur (1).

Ce médecin a tiré des faits qu’il avait observés la conclusion qu’il n’existait pas de perforation. Il est vrai qu’elle n’a pas été retrouvée après la mort; mais nous sommes portés à croire qu’elle a existé pendant la vie, et qu’elle a été le résultat probable de la rupture d’un très petit abcès. Mais nous reviendrons sur ces deux faits dans l’article suivant.

M. Baron a rapporté une observation qui n’est pas plus concluante que celles de M. Maréchal. Il s’agit d’une petite fille de quatre ans, qui, dans le cours d’une coqueluche, fut prise d’une orthopnée intense. L’on Constata une absence complète de bruit respiratoire , l’exagération de sonorité et la dilatation du côté malade; puis ces symptômes diminuèrent, sans disparaître complètement. L’enfant mourut rapidement. A l’autopsie, la plèvre , parfaitement saine, rie contenait pas d’air. Il n’y avait aucune déchirure à la surface du poumon ; le lobe moyen était hépatisé. Peut-on conclure de ee fait à l’existence d’un épanchement gazeux , quand , après la mort , les symptômes n’ayant pas entièrement disparu , on n’a pas retrouvé d’air dans la cavité pleurale? D’ailleurs, en supposant qu’il y ait eu un pneumothorax, est-il bien prouvé qu’il était essentiel? Ne peut-on pas admettre que les quintes de toux ont favorisé la rupture, soit d’une cellule pulmonaire, soit d’un très petit abcès du lobe moyen qui était hépatisé?

D’après l’énumération que nous avons faite des causes pathologiques de la perforation du poumon , on comprendra ffacilement que les causes prédisposantes de l’affection tuberculeuse de la pneumonie, de la gangrène de l’apoplexie, doivent influer d’une manière particulière sur la production du pneumothorax. Ainsi , l’âge , le sexe, la constitution , les maladies antérieures , les conditions hygiéniques qui favorisent le développement des maladies précitées, iX)urront concourir aussi à la production du pneumo-thorax. Chacune de ces causes agira cependant dans certaines limites. Éclaircissons par un exemple ce

(]) Journal hebdomairc, t. II, p. 117 , 1829,

TRAÏTEMEIS T.

que cette proposition peut avoir d’obscur, i.es abcès du poumon sont une cause évidente du pneumo-thorax ; mais ces colléelions purulentes appartiennent presque exclusivement a la pneumonie lobulaire, et cette forme d’inflammation se développe surtout sous l’influence de la rougeole, et principalement chez les jeunes sujets. On doit donc àj)riori soupçonner que le pneumo-thorax peut se produire chez les enfants qui succombent à une pneumonie rubéolique. Cette idée est confirmée par l’observation. *

Ce que nous disons ici du pneumo-thorax qui succède à la pneumonie, nous pourrions le répéter au sujet des gangrènes, des tubercules, etc.

Les causes occasionnelles 'du pneumo-thorax nous échappent le plus souvent , ou plutôt l’épanchement gazeux est le résultat naturel de la marche progressive d’une maladie organique qui, s’avançant du centre à la circonférence, finit par rompre la dernière barrière entre l’air extérieur et la cavité pleurale. Cependant il est possible que certaines causes viennent hâter cet effet ; ainsi , il n’est pas difficile de concevoir que l’accumulation du liquide bronchique , une forte quinte de toux , un effort violent, ne puissent hâter le résultat nécessaire de la lésion du poumon.

§ Yl. Traitement. — Dans l’état actuel de la science, nous pensons que le traitement le plus rationnel du pneumo-thorax consiste à supprimer toute médication débilitante-, car c’est dans la prolongation de la maladie que le praticien doit placer son espoir, et toute cause qui enlève à l’enfant une partie de son énergie doit contribuer à hâter la terminaison fatale. Il faut donc bannir de la thérapeutique l’appareil antiphlogistique.

Les préparations d’opium et de belladone, qui diminuent le besoin de respirer, l’agitation et la toux, nous paraissent être les seules qui puissent exercer une influence favorable sur la maladie. Nous rappellerons ailleurs une observation publiée par Constant, et dans laquelle on voit la guérison venir à la suite du traitement par les opiacés. En outre, les deux malades que nous avons été assez heureux pour voir guérir, n’ont été soumis à aucune médication , et nous avons l’intime conviction que si l’on avait mis en usage un traitement énergique , la maladie n’aurait pas eu la môme issue.

PNEUMOTHORAX.

Art. IX. — Fneumo-thorax , suite de pneumonie (1).

§ Ier. Anatomie pathologique. — Dans notre second chapitre (p. 65 et 66) nous avons vu que les abcès du poumon étaient loin d’être rares, que fréquemment ils siégeaient à la surface de l’organe, et n’étaient quelquefois séparés de la cavitépleurale que par l’épaisseur de la séreuse. Nous avons observé tous les degrés de transition entre l’abcès à son début, l’abcès bien formé, et enfin l’abcès perforé. Nous avons cité un exemple où cette perforation aurait eu lieu sans aucun doute si la poche purulente n’avait été recouverte d’une petite fausse membrane qui, en réunissant les deux feuillets de la séreuse^ avait empêché sa rupture dans la cavité pleurale. Mais, on le conçoit, cette inflammation adhésive, fréquente, quand elle est déterminée par un corps solide , lentement développé'comme le tubercule , peut très bien ne passe former qnand il s’agit d’un abcès, et alors il semble que rien ne s^oppose à l’établissement d’une communication anormale entre le poumon et la plèvre.

En réfléchissant à la facilité avec laquelle peuvent se produire les perforations pulmonaires , on est même étonné qu’elles ne soient pas plus fréquentes.

Les perforations avaient en général un petit diamètre, c’està-dire celui d’une tête d’épingle, d’une plume de corbeau, ou même d’une petite lentille. Leur orifice était d’ordinaire parfaitement arrondi; nous avons vu ses bords formés par la plèvre, ayant la minceur d’une feuille de papier. Trois fois l’orifice était unique, dans un autre cas il était multiple. On voyait alors une surface de la dimension d’une pièce de deux francs, perforée en plusieurs points ; les ouvertures étaient irrégulières , comme lacérées , séparées par des lambeaux de plèvre opaque et molle; la moindre traction agrandissait! l’orifice. Elles conduisaient dans des cavités de dimension variable, contenant

(i) Nous avons recueilli deux observations de pneumo-lhorax, suite de pneumonie terminée par la mort; nous en avons trouvé deux autres dans l’ouvrage deM. Barrier, et nous pensons qu’on peut rapprocher de ces faits les deux exemples lapportés par M. Maréchal. Nous possédons aussi un cas de perforation pulmonaire, suite probable d’abcès, et qui s’est terminé par le retour à la santé. Les considérations que nous allons présenter sont tirées du rapprochement de ces faits.

unecertaine quantité de pus jaune homogène, sans aucune trace de débris tuberculeux. En un mot, c’étaient de véritables abcès tout-à-fait semblables à ceux que nous avons décrits ailleurs (p. 64). Les abcès communiquaient largement avec une ou plusieurs ramifications bronchiques qui étaient tantôt normales, tantôt dilatées.

Les perforations existaient deux fois à droite et deux fois à gauche , trois fois dans le lobe inférieur', dans un point voisin de la base , une fois à la partie interne moyenne du lobe supérieur.

Des quatre malades dont nous analysons les observations, trois avaient quelques tubercules dans le poumon ou les ganglions. Un seul n’en présentait aucun. Chez les trois premiers, les tubercules occupaient deux fois , au nombre de cinq ou six , le poumon du côté opposé à la perforation. Il n’y en avait pas un seul dans le poumon malade. Dans un troisième cas nous avons rencontré un tubercule du volume d’une noisette entouré de plusieurs petits tubercules miliaires au sommet d’un poumon , tandis que la perforation occupait la base , et que le lobe hépatisé n’en contenait pas. En sorte qu’en rapprochant les caractères anatomiques des cavités purulentes , de l’absence, de la rareté et du siège des tubercules , il est de toute évidence pour nous , qu’il n’y avait aucun rapport entre les deux maladies, et que leur coïncidence était tout-à-fait fortuite.

C’est ici le lieu de livrer à un examen critique les deux observations de M. Maréchal. Dans ces cas le pneumo-thorax était probablement , comme nous l’avons dit, le résultat delà rupture d’un très petit abcès. Il s’agit de deux jeunes filles de dix ans , atteintes de pleuro-pneumonie , qui s’était développée chez l’une dans le cours d’une fièvre typhoïde ^ et chez l’autre , spontanément , autant du moins qu’on peut en juger par le narré de l’auteur qui a été peu explicite à cet égard. On constata pendant la vie des signes évidents de pneumo-thorax , respiration amphorique , exagération de sonorité , etc.

A l’autopsie, après avoir reconnu que l’air s’échappait en sifflant de la cavité pleurale , on insuffla le poumon par la trachée. Dans le premier cas les lobes supérieurs et inférieurs furent distendus , tandis que le lobe moyen m le fut que très jjeu. En outre ce lobe était en partie splénisé. Les lobes supérieurs et inférieurs étaient parfaitement sains. L’auteur conclut à l’absence de la perforation , parce que l’insufflation ne déter-

PNEÜMÜ-THORAX.

mina pas de gargouillement dans le liquide pleural ; mais, 1« comme la plèvre ne contenait que peu de liquide , il est possible que la perforation ne fût pas couverte par lui ; rien d’étonnant alors que le gargouillement ait manqué. 2'^ M. Maréchal , en parlant de la surface extérieure du poumon , a omis de dire s’il était ou non revêtu d’une fausse membrane. 3“ Il a oublié de décrire avec soin le parenchyme malade, il s’est contenté d’affirmer qu’il était splénisé , sans préciser d’une manière plus complète les caractères de cette splénisation. Il eût été de la plus haute importance d’indiquer s’il y avait ou non des traces de suppuration dans le tissu malade. 4"" Enfin la respiration amphorique ne saurait exister dans les cas de pneumo-thorax sans communication entre la plèvre et le poumon ; et ce signe a été constaté pendant plusieurs jours de suite.

Les remarques critiques que nous venons de présenter au sujet de cette première observation , seraient en tout applicables à la seconde.

Nous nous croyons ça conséquence en droit de conclure que ces deux faits ne sont pas des exemples de pneumo-thorax essentiel; nous avons au contraire de la tendance à penser qu’ils résultent bien plutôt de la rupture d’un très petit abcès dans la cavité de la plèvre. On conçoit parfaitement la facilité avec laquelle un orifice dont la dimension ne dépasse pas une tête d’épingle peut être oblitéré -par une petite fausse membrane ou même par raffaissement de ses bords et la condensation des tissus sous-jacents.

§ III. Symptômes. — Deux fois le pneumo-lhorax s’est révélé par les symptômes qui l’annoncent d’ordinaire. On observa dans un des cas rapportés par M. Barder (1), « une toux fréquente, la dilatation du côté malade avec exagération du son ; le bruit respiratoire était remplacé par un bruit de va-et-vient qui paraissait se passer dans la trachée ou dans les grosses bronches, et était dû à des mucosités. On entendait en même temps un souffle amphorique, et lorsque le malade toussait, il s’y joignait un retentissement analogue à la vibration d’un tube d’airain à sons graves -, enfin , on percevait de la manière la plus distincte un tintement métallique qui consistait dans une espèce de glouglou ou de gargouillement clair, accompagné, surtout à la fin de chaque mouvement inspiratoire ou expiratoire, d’un bruit en-

(i) Loc. cit.y p. 2^0.

SYMPTOMES

core plus clair qui semblait produit par la chute de quelques gouttes de liquide dans une cavité à moitié pleine. Le tintement métallique était encore plus prononcé pendant les efforts de toux. »

Dans les observations de M. Maréchal, les symptômes physiques offrirent une grande analogie. Chez deux malades , on constata la respiration amphorique avec matité en certains points, exagération de son et absence de bruit respiratoire en d’autres. L’auteur a omis de parler de la toux, de la douleur thoracique et de la dyspnée.

Chez celui de nos malades qui a guéri, et dont nous rapportons plus bas l’observation , la maladie débuta brusquement avec l’appareil des symptômes d’une affection sur -aiguë des organes thoraciques. Le quatrième jour de la maladie nous constatâmes en arrière, à droite , une respiration amphorique des plus caractérisques , accorhpagnée de matité; et en avant, une absence du bruit respiratoire avec exagération de sonorité. La respiration amphorique persista les jours suivants, mais la matité disparut pour faire place à un son tympanique. L’enfant guérit. Chez les trois derniers malades on ne put reconnaître les symptômes physiques du pneumo-thorax.’ Ainsi , l’un de ces enfants, dont l’observation appartient à M. Barrier (1), fut pris, dans le cours d’une broncho-pneumonie généralisée double , d’une oppression excessive accompagnée d’une toux très fréquente, convulsive, d’anxiété , d’agitation , de ‘symptômes cérébraux; l’auscultation ne révéla que des signes de pneumonie à l’époque où se développa cet appareil symptomatique ; cependant il est probable que le pneumo-thorax existait déjà. Un de nos malades, âgé de quinze mois, dont on trouvera l’observation à la fin de ce travail , ne nous a offert aucun symptôme de perforation pulmonaire, et cependant nous l’avons ausculté un quart d’heure avant la mort. Les signes physiques d’une pneumonie généralisée double , c’est-à-dire une respiration bronchique des plus intenses avec matité, accompagnée d’une toux courte, petite, sèche, pénible, se répétant à chaque instant, se montrent subitement. Le lendemain, la matité persiste, mais l’absence du bruit respiratoire a remplacé le souffle. Nous diagnostiquons une pneumonie et un épanchement pleurétique. Ce sont, en effet, les lésions que nous trouvons à l’au-

(i) ï.oc. rit., p. 29.3.

PJNEUMO-THORAX.

topsie, mais, en outre, nous rencontrons un pneumo-thorax que nous étions loin de soupçonner. Ajoutons cependant que la faiblesse extrême du malade nous empêcha de pratiquer l’auscultation en avant et dans l’aisselle , précisément dans le point où existait la perforation. Enfin, notre dernier malade fut probablement suffoqué rapidement par l’épanchement d’air, car le jour de la mort nous ne constatâmes aucuns signes de pneumo-thorax.

§ IV. Marche, pronostic, durée. — La maladie n’a duré probablement que quelques heures chez un de nos malades, un jour , chez un autre, deux jours chez un troisième. Nous avons constaté des signes de pneumo thorax au-delà du vingtième jour chez celui qui a guéri. Quatre enfants ont succombé, un cinquième a guéri. Nous discuterons dans les réflexions dont nous ferons suivre cette observation , la réalité de la cause à laquelle nous attribuons la maladie^ et si l’on se refuse à reconnaître une perforation du poumon , suite d’abcès pulmonaire , on ne pourra nier l’existence d’un pneumo-thorax qui s’est terminé par la guérison , et le fait ne perdra rien de son intérêt.

§ y. Causes. — Les observations que nous avons analysées dans ce travail justifient l’opinion que nous avons émise sur l’influence des causes. Ainsi, la maladie s’est montrée de préférence chez les plus jeunes enfants ; un seul avait dépassé huit ans , les autres étaient âgés de quinze mois à trois ans.

Trois avaient eu la rougeole , un autre une bronchite intense avant le début de la pneumonie. Chez le cinquième , le pneumo-thorax avait débuté pendant le cours d’une bonne santé.

Une fois il a paru reconnaître pour cause occasionnelle l’administration d’un vomitif donné dans le cours d’une pneumonie.

Un enfant de trois ans, atteint de pneumonie lobulaire généralisée cachectique, est traité par une application de sangsues, le sirop et la poudre d’ipécacuanha ; les vomissements sont très abondants, et dès le lendemain on constate le développement du pneumo-thorax. N’est-il pas probable que les secousses occasionnées par les efforts du vomissement auront déterminé la rupture de l’abcès ?

§ Yl. Traitement. — Cq que nous avons dit en parlant du pneumo-thorax en général, est entièrement applicable ici. L’enfant dont la maladie se termina par le retour à la santé, fut abandonné à une sage expectation. Point d’émissions san-

OBSERVATIONS

guines, point de préparations pharmaceutiques. Quelques juleps diacodés^avec de petites doses d’oxide blanc d’antimoine suffirent pour seconder le travail* de la nature.

Nous n’avons rien à dire de Thistorique du pneumo-thorax , suite de pneumonie , les faits publiés sur ce sujet ayant été mis à contribution dans cet article. Nous nous contenterons de rapporter deux de nos observations auxquelles nous avons fait plusieurs fois allusion dans le cours de ce chapitre. Dans la première, la maladie se termina par la mort ; dans la seconde, par le retour à la santé.

PREMIÈRE OBSERVATION. — Enfant de quinze mois, — Rougeole bénigne. — Huit jours après J développement d’une éruption de varioloïde. — Toux très fréquente , oppression extrême , respiration bronchique en arrière^ des deux côtés^ mais surtout à gauche avec matité. — Le lendemain ^ toujours de la matité en arrière à gauche ; absence complète du bruit respiratoire de ce côté. — Mort. — A l’autopsie., hépatisation du lobe inférieur gauche. — Abcès du poumon à la base de ce lobe. — Communication de cet abcès avec la cavité pleurale et les bronches. — Pneumo-thorax.

Anissel Jean , âgé de quinze mois, entra à l’hôpital des Enfants dans le commencement du mois de mars 1839 , pour y être traité d’un impétigo qui occupait tout le visage. Lors de son entrée sa santé était très bonne. Le 12 mars il fut pris des symptômes de la rougeole. La maladie fut bénigne et ne s’accompagna d’aucun accident du côté de la poitrine. La santé se rétablit. La toux qui avait accompagné l’éruption disparut; l’appétit était bon ; l’enfant n’avait pas de fièvre.

Le 19 mars , survint un mouvement fébrile assez intense , et une légère éruption de varioloïde , accompagnée de toux fréquente. La toux alla en augmentant jusqu’au 20 mars, à cinq heures, époque à laquelle nous vîmes le petit malade. Il était dans l’état suivant :

Enfant chétif, petit, maigre; cheveux blonds, yeux bleus ; .quatre incisives supérieures , deux inférieures.

Le faciès exprime la souffrance ; la respiration est criarde ou plaintive ; la peau chaude, pouls à 140 ; la respiration accélérée ne peut être comptée à cause des cris et de la toux qui l’interrompent à chaque instant. Cette toux est courte , petite , sèche , pénible , fréquente. La poitrine est bien conformée. La respiration est pure des deux côtés en avant. En arriére, à gauche, dans toute la région dorsale inférieure , respiration bronchique dans les deux temps, avec quelques bulles de râle sous-crépitant ; matité. Au-dessus, respiration peu forte avec râle sous-crépitant. A droite, dans la région dorsale inférieure , respiration bronchique à timbre beaucoup moins marqué que du côté opposé, s’entendant dans deux travers de doigts seulement, mêlée à du râle sous-crépitant. Au-dessus, respiration pure, percussion sonore. La soif est très vive, l’abdomen très volumineux ; langue bien humide,

PiNEUMO-THORAX.

un peu rouge, anorexie. La jambe gauche est œdématiée ; la peau est couverte d’une éruption assez rare de pustules de varioloïde, ombiliquées : elles sont très pâles , plus abondantes sur les extrémités inférieures que sur le reste du corps.

Le petit malade est très grognon , se laisse examiner difficilement , pousse des cris aigus.

Le 21 , l’éruption est très pâle , les pustules sont aplaties. Le pouls est à 144 , bien senti ; la respiration à 40. La respiration bronchique entendue hier si forte à gauche, a entièrement disparu ainsi que le râle. A droite, on n’en entend pas non plus. Elle est remplacée en arrière à gauche par une absence complète du bruit respiratoire. Là aussi la percussion est nulle dans toute la hauteur. A droite , respiration obscure. La toux est moins fréquente qu’hier. L’oppression a été grande toute la nuit ; le cri est très voilé. Langue humide, blanchâtre; deux selles, hier, semi-liquides.

Un instant après la visite, il meurt.

Autopsie trente heures après la mort. — Pas de roideur, pas de putréfaction de la paroi abdominale antérieure. Infiltration des extrémités. Pustules de varioloïde inégalement disséminées.

Le cerveau , le larynx , la trachée et la plèvre droite ne présentent aucune lésion.

Le poumon droit est rosé en avant, violacé en arrière. Le lobe supérieur est souple , crépitant partout ; pas de granulations ni de tubercules ; bronches saines. Le lobe moyen présente à l’extérieur quelques tubercules du volume d’une tête d’épingle, recouverts d’une fausse membrane limitée à leur surface; le tissu du lobe est souple, contient peu de liquide. Le tiers supérieur du lobe inférieur est rouge , a la coupe friable , d’un grenu fin , se précipite au fond de l’eau ; le reste du lobe contient une assez grande quantité de sang; pas de noyaux hépatisés, pas de tubercules. Les bronches contiennent un liquide aéré abondant , ténu : elles sont parfaitement saines.

Plèvre et poumon gauche. — A l’ouverture du côté droit de la poitrine qui est largement pratiquée , on ne s’aperçoit pas qu’il sorte de l’air. On voit le lobe supérieur, occupant la moitié supérieure de la cavité pleurale, retenu à sa partie postérieure .par des adhérences intimes. Un intervalle de plusieurs pouces existe entre les parois costales et le lobe inférieur. Ce lobe, diminué de volume , est couché sur les côtés de la colonne vertébrale, et maintenu seulement dans sa partie postérieure par des adhérences assez intimes , partout ailleurs il est libre. On trouve dans la cavité de la plèvre près d’un verre de liquide rouge clair, sanieux , mêlé de quelques flocons blancs. Ce liquide est assez analogue à celui qui sort de l’excavation qui sera ultérieurement décrite. La plèvre costale est tapissée de fausses membranes assez molles , rosées , adhérentes par places ; au sommet elles sont plus épaisses, et forment des adhérences solides. Un soufflet ayant été introduit dans là trachée (avant que l’on ait détaché le poumon^ le lobe supérieur est insufflé avec facilité. Le lobe infériciu' au contraire n’est pas distendu par l’air, qui se fait jour au-dehors au travers d’une petite perforation parfaitement arrondie, dont les bords ont la minceur d’une feuille de gros papier, et qui a l’étendue et la forme d’une petite lentille. Par cette perforation.

OBSERVATIONS

im

011 pénètre dans une excavation située à la partie toul-à-lait inférieure et externe du lobe inférieur, dans un point qui correspondait entre la septième et la huitième côte ^ prés de la partie antérieure de l’aisselle. Cette excavation , capable de contenir une muscade , a pour paroi externe ( sur laquelle existe la perforation ) la plèvre pulmonaire épaissie et blanche , et pour autres parois le tissu pulmonaire hépatisé. L’intérieur de la cavité est tapissé par une fausse membrane , molle , blanchâtre ; des vaisseaux non oblitérés, ne contenant ni sang ni caillot , la parcourent en plusieurs sens. Deux bronches communiquent largement avec elle. Ces bronches sont lisses, polies ; leur muqueuse n’est ni rouge ni épaissie ; en un mot, elles sont parfaitement saines. Le parenchyme du lobe inférieur est en entier converti en un tissu d’un rouge clair, friable, se précipitant au fond de l’eau, soit par parties, soit en totalité. La coupe du tissu malade est d’un grenu très fin , et donne issue par la pression à une médiocre quantité de liquide sanieux non aéré , à un peu de liquide blanchâtre qui sort des bronches , et à un peu de sang qui sort des vaisseaux. Les bronches , aussi loin que les ciseaux bronchiques peuvent pénétrer, sont lisses, polies , sans épaississement, sans dilatation. En aucun point de ce lobe on n’aperçoit de tubercules ou de granulations. Le lobe supérieur, rosé extérieurement, est souple dans la majeure partie de son étendue ; son tissu, partout crépitant , contient peu de liquide aéré. Au niveau de sa partie postérieure et moyenne on trouve un tubercule du volume d’une noisette, entouré de tubercules miliaires tous crus, le parenchyme environnant est parfaitement sain. Les bronches sont lisses, polies, non injectées, ne contiennent pas de liquide.

Les ganglions bronchiques sont nombreux , volumineux, tuberculeux. Le péricarde est sain, le cœur a une forme arrondie ; ses valvules sont pâles, souples et polies ; son tissu est très ferme, dense ; la capacité des ventricules est considérablement diminuée par une hypertrophie de la cloison qui a 18 millim. d’épaisseur.

Les organes abdominaux ne présentent aucune lésion notable, sauf quelques tubercules dans les ganglions mésentériques et un état graisseux peu avancé du foie.

Remarques. — Quelle est la nature de Texcavation dont la perforation a donné lieu aux symptômes du pneumo-thorax ? Est-elle d’origine tuberculeuse, ou reconnaît-elle pour cause un abcès du poumon? Nous adoptons cette dernière opinion pour les raisons suivantes : 1“ l’excavation au lieu de siéger au sommet du lobe supérieur, était au contraire située à la base du lobe inférieur-, 2° le tissu qui entourait la cavité était franchement hépatisé et ne contenait pas de tubercules ; 3® l’excavation elle-même, 'tapissée d’une fausse membrane molle récente, était parcourue par des vaisseaux non oblitérés, et enfln communiquait avec des bronches parfaitement saines. Or tout