DIAGNOSTIC. — PRONOSTIC. — CAUSES

Les angines secondaires graves que nous avons eu occasion d’observer se sont presque toutes présentées sous la forme pseudo- membraneuse , et seront décrites ailleurs. Le petit nombre de celles qui étaient érythémateuses ont offert des caractères en tout pareils à ceux que nous venons de décrire.

Art. IV. — Diagnostic.

Les angines simples ne peuvent être confondues avec aucune des maladies que nous avons étudiées jusqu’ici; mais on peut prendre une angine primitive érythémateuse : 1" pour une angine secondaire, quelle que soit sa forme ; 2" pour une angine pseudo membraneuse primitive. Nous établirons bientôt le diagnostic différentiel des angines érythémateuse et pseudo-membraneuse, et nous renvoyons aux chapitres Yariole , Rougeole , Scarlatine, etc., l’étude des caractères auxquels on peut recon naître qu’une angine est primitive, ou appartient aux prodromes d’une maladie générale.

Art. V. — Pronostic.

Les distinctions que nous avons précédemment établies sont surtout très utiles pour le pronostic. Il va sans dire que les angines primitives et secondaires bénignes sont désaffections qui se terminent le plus ordinairement par le retour à la santé. Les angines graves compromettent fortement les jours des jeunes malades, l/intensité de la fièvre, l’aspect de la face, la tuméfaction du col , la gène de la respiration , l’état de la voix , sont les symptômes auxquels il faut accorder le plus d’attention ^ ce sont eux qui, par leur intensité plus ou moins grande, doivent faire redouter une terminaison funeste. L’anxiété extrême, le délire, la jactation , sont aussi d’un très mauvais augure. En outre, chaque variété d’angine secondaire offre un degré de gravité qui dépend de la nature même de l’affectioiq dont l’infiammation gutturale n’est qu’un épiphénomène : sous ce rapport, les angines varioliques, rubéoliques, scarlatineuses, présentent un degré de gravité différent.

Art. Vî. — Causes.

Nous avons observé les angines à toutes les périodes de l’enfance; cependant elles sont plus fréquentes au-dessus qu audessous de ràge de cinq ans; elles atteignent également lei

PHARYNGITE ERYTHEMATEUSE.

garçons et les filles, et se manifestent dans toutes les saisons.

Elles sont bien plus fréquemment des maladies secondaires que des affections idiopathiques. Ainsi nous n’avons recueilli que seize observations d’angines primitives, graves ou légères, tandis que nous en possédons quatre-vingt-trois secondaires. Les maladies dans le cours desquelles il survient une angine érythémateuse sont, par ordre de fréquence, la scarlatine, la rougeole, puis, au même degré, une foule de maladies diverses: la bronchite, la pneumonie, la méningite, l’anasarque, etc., et là il n’existe plus qu’une simple coïncidence.

Les causes occasionnelles des angines nous ont presque toujours échappé. Nous nous contenterons de rappeler ici avec les auteurs, mais sans garantir la vérité de leur assertion, que l’impression générale ou locale du froid, que la déglutition d’un liquide très chaud ou âcre, sont susceptibles de la produire.

Art. VII. — Traitement.

§ 1. Indications. — Les indications à remplir dans le traitement de l’angine sont très simples :

V II faut diminuer l’intensité de la phlogose par le traitement antiphlogistique. •

2“ Détourner sur les parties inférieures la congestion fixée à l’orifice supérieur des voies digestives. (Révulsifs cutanés, laxatifs légers. )

3® Modifier dans certains cas la nature de l’inflammation. (Topiques, astringents, etc. )

4^ Favoriser le rejet à l’extérieur des produits de sécrétion.

5^^ Empêcher l’extension de la phlegmasie aux organes voisins.

L’application de ces règles thérapeutiques varie suivant la forme et la nature de l’angine.

§ IL Examen des médications. — 1*^ Angine légère. — Cette forme ne réclame pas un traitement actif : des boissons tièdes acidulées , prises à petites gorgées, des pédiluves chauds ou des cataplasmessinapisés, quelques lavements laxatifs suffiront pour obtenir la guérison. Si la douleur est vive, on fera des fi iclionssur les régions sous-maxillaires avec l’huile de camomille opiacée; si la tuméfaction des amygdales est considérable , on promènera sur les parties malades un pinceau chargé de poudre d’alun, ainsi que nous l’indiquerons ultérieurement. Les gargarismes, qui sont d’un usage si fréquent chez l’adulte, nous paraissent

TRAITEMENT

beaucoup moins utiles chez l’enfant. L’âge des petits malades, leur indocilité, et, dans certains cas, une exaspération notable de la douleur, en contre-indiquent souvent l’emploi. Nous sommes aussi peu partisans des applications de cataplasmes très chauds autour du cou : ils ont l’inconvénient de congestionner fortement les tissus et de faire affluer le sang à la tete. Il n’en est plus de meme quand on les prescrit tièdes^ et qu’on a soin de les renouveler très fréquemment. On emploie alors avec avantage les cataplasmes de farine de lin, de riz, de mie de pain cuits dans du lait. Ces topiques ne doivent pas être trop lourds, et surtout trop serrés, car il en résulterait les inconvénients dont nous parlions tout-à-l’heure. Dans l’angine légère, l’enfant doit les premiers jours rester au lit. La diète ne sera pas absolue, à moins que la douleur ne soit très vive et la déglutition très difuciie.

2“ Angine grave. — Cette forme réclame un traitement très actif. Il faut en pareil cas avoir recours, dès le début, à une forte application de sangsues au cou, et y revenir si les symptômes généraux et locaux n’ont pas diminué. Il sera convenable, après rémission sanguine, que l’on peut faire par la lancette si l’âge du sujet le permet, d’administrer un émétique. Les secousses du vomissement exercent en effet une heureuse inllueime sur l’engorgement de la membrane. En outre, lorsque l’arrière-gorge est tapissée d’une couche muqueuse ou purulente; Je vomissement favorise son rejet à l’extérieur. Ce traitement par les émissions sanguines et les vomitifs a eu un com-plet succès dans l’une des observations d’angine primitive grave que nous rapporterons bientôt, bien que le tiaitement n’ait été commencé que le quatrième jour de la maladie. Si l’angine était secondaire, il faudrait être beaucoup plus avare d’émissions sanguines. Cependant, si la fièvre était intense, la congestion faciale manifeste, on ne devrait pas hésiter â faire une application modérée de sangsues, et ensuite à prescrire l’émétique. S’il n’y avait pas d’amendemerit, on ne reviendrait pas de nouveau â l’emploi des émissions sanguines, maison appliquerait des révulsifs sur les extrémités inférieures, et l’on prescrirait quelques lavements |)urgatifs. Si les symptômes s’aggravaient, malgré l’emploi de la méthode anliphlogisüque et vomitive , et que l’on eût encore le temps d’agir, il faudrait recourir aux frictions mercurielles pratiquées sur les côtés du cou , la gêne de la déglutition ne permettant pas d’administrer le calomel â l’intérieur. La médication topique, qui

PHARYINGITE ERYTHEMATEUSE.

réussit dans l’angine diphthéritique, aurait-elle des chances de succès dans la forme qui nous occupe? Nous ne voyons aucun inconvénient à en faire usage. L’on peutemployer soit l’alun, soit le chlorure de chaux portés directement sur les parties malades. Nous ne nous étendrons pas davantage sur ce sujet, sur lequel nous insisterons bientôt d’une manière spéciale. Les moyens adjuvants qui font la base du traitement de l’angine simple devrontaussi être mis en usage dans le traitement del’anginegrave.

§ III. Résumé. — Appelé auprès d’un enfant atteint d’une angine légère, le médecin doit prescrire le traitement que nous avons indiqué ci-dessus, et qui est trop simple pour qu’il soit nécessaire de le résumer. Si l’angine est grave, il mettra en usage, dès le début, les moyens suivants:

1° Il prescrira de 4 à 12 sangsues derrière les apophyses mastoïdes.

2« Après que les piqûres auront cessé de couler, il donnera un émétique. Si le vomitif produit d’abondants vomissements, il ne sera pas nécessaire de le renouveler; dans le cas contraire on en prescrirait un second.

3“ L’enfant boira à petite gorgée une tisane édulcorée avec le sirop de framboises ou de limon.

4° Un pédiluve chaud sera donné le soir.

5*^ La diète sera absolue , le décubitus dorsal élevé.

Les jours suivants, si la fièvre persiste intense, on pourra avoir recours à une seconde émission sanguine. Si la respiration est embarrassée, la parole difficile, on renouvellera l’émétique; dans le cas contraire on prescrira quelques lavements laxatifs; on continuera les pédiluves chauds. Si la maladie débutait par des vomissements, nous ne verrions pas là une contre-indication à l’emplofde l’émétique: seulement le premier jour on pratiquerait les émissions sanguines , et l’on réserverait les vomitifs pour le second.

Première observation. — Garçon de neuf ans, — Angine grave. — Fièvre intense. — Délire. — Traitement par Vémétique et les émissions sanguines. — Guérison rapide.

Lacroix, âgé de neuf ans, est admis à l’hôpital le 9 juin 1840. Cet enfant a les cheveux noirs, les yeux bleus, les cils longs, la peau blanche. Il avait eu la rougeole à deux ans et demi. Sa santé était ordinairement bonne. La maladie qui l’amenait à l’hôpital avait débuté brusquement le 6 juin par de la fièvre, des vomissements, de la fétidité de l’haleine, de la gêne dans

OBSERVATIONS

la déglutition. Le 7 et le 8 , les symptômes élaient plus intenses ; il s’y était joint du délire dans la journée du 8; la gêne de la dégluti'ion avait considérablement augmenté, et la parole était devenue impossible. Du reste, il n’avait eu ni épistaxis, ni dévoiement, ni éruption, et l’on n’avait pas observé d’oppression ni de jactation. Aucun traitement n’avait été mis en usage.

Le 9 juin , au moment de son entrée , il était dans l’état suivant :

Couché dans le décubitus dorsal , il changeait à chaque instant de position ; le faciès exprimait un profond abattement; quand il entr’ouvrait les paupières, le regard était égaré, les yeux presque caves, les narines sèches et croùteuses. Les lèvres et le masque étaient pales, les joues nuancées de violet. La face était couverte de sueur ; les forces presque entièrement déprimées : c’était à peine s’il pouvait se tenir sur son séant. La chaleur était médiocre, le pouls bien développé, à 120. Les ailes du nez se dilataient à chaque inspiration ; on en comptait 28 , bruyantes : l’inspiration égalait l’expiration ; l’enfant respirait la bouche ouverte. La respiration était parfaitement pure des deux côtés en arrière; on n’entendait pas de toux ; la voix était entièrement éteinte par empêchement des mouvements nécessaires à l’acte de la phonation.

Les dents étaient humides, la langue épaisse, couverte d’un enduit jaunâtre épais, l’haleine fétide, la déglutition beaucoup moins difficile que les jours précédents, la luette et les amygdales notablement tuméfiées, mais . pâles; il n’y avait pas de fausse membrane ; le volume des ganglions .sousmaxillaires était normal. L’abdomen n’offrait rien de remarquable. L’enfant était tantôt assoupi, tantôt agité. On prescrit une potion avec 0,10 de tartre slibié; donnée en quatre fois, elle occasionne plusieurs vomissements, et deux évacuations involontaires très abondantes. On pratique quelques heures après une saignée de trois palettes ; le sang coule bien ; le caillot est revêtu d’une couenne mince.

Le lendemain, il y avait une amélioration assez sensible dans l’état général; les alternatives d’abattement et d’anxiété étaient beaucoup moindres, la respiration plus facile. La voix était toujours embarrassée ; mais l’enfant articulait les sons. La pâleur de la face était moins marquée , l’expre.ssion meilleure. D’un autre côté , la fièvre était toujours vive , les dents fuligineuses, la langue rouge au pourtour; l’aspect de la gorge était le même ; mais la déglutition était de nouveau redevenue difficile.

On applique huit sangsues au cou ; elles coulent abondamment.

Le lendemain 11, la fièvre a beaucoup diminué (pouls 112 au lieu de 132) ; les forces sont meilleures , la déglutition beaucoup plus facile ; la luette et les amygdales sont toujours tuméfiées et pâles ; la voix reste embarrassée , nasonnée. Dans la journée, l’enfant est pris d’un délire très agité ; il se lève et veut courir dans la salle. On prescrit des cataplasmes émollients au cou , un gargarisme et des sinapismes aux extrémités.

Le 12 fseptiéme jour de la maladie) , le faciès n’exprime plus qu’un peu d’abaltement ; le pouls est à 84, régulier ; 24 inspirations égales, naturelles ; la face est rosée , les forces bonnes , le décubitus indifférent. Le gonflement de la luette et des amygdales a disparu; la voix s’entend bien ; l’intelligence est parfaitement nette.

282 PHARYNGITE ÉRYTHÉBIATEUSE.

Les jours suivants , l’amélioration se soutient. Il quitte l’hôpital entièrement guéri le IG juin, onzième jour de la maladie. Depuis le 12, on lui donnait des potages ; le 13, il prenait le 1 /4 de portion.

Remarques. — Nous trouvons dans cette observation un bel exemple d’angine grave. Les premiers symptômes qui l’annoncent sont des vomissements, de la fétidité de l’haleine et de la gêne à la déglutition. Le diagnostic ne pouvait pas être douteux. Cependant nous fûmes frappés de la pâleur que présentaient les parties de la gorge qui étaient tuméfiées. Cette pâleur avait-elle été précédée d’une rougeur vive, ou bien rinfiammation existait-elle plus intense dans les parties profondes du pharynx, et le sang en affluant en ces points avait-il abandonné la luette et les amygdales? L’embarras de la phonation a été porté à un haut degré, mais il ne ressemblait nullement à l’aphonie de la laryngite. On sentait que la force manquait à l’enfant pour articuler les sons , mais que le larynx lui-méme n’était pas malade. Nous n’avons observé, en effet, aucun des symptômes qui appartiennent à l’inflammation du larynx et qui seront décrits dans le chapitre suivant. Remarquons enfin l’heureuse influence de l’émétique uni aux émissions sanguines ^ cesmédicaments ont évidemment contribué à dissiper les symptômes dont la gravité pouvait faire redouter une mort prochaine. Leur action sur l’état général a été plus évidente et plus prompte que celle qu’ils ont exercée sur les symptômes locaux. Cependant l’émétique a rapidement dégagé la voix. Nous verrons dans l’observation suivante que le meme traitement n’a pas été suivi d’un pareil succès : mais il est vrai de dire aue la maladie a été foudrovante.

Deuxième observation. — Fille de treize ans. — Début par fîeere et vomissements. — Angine grave. — Mort au bout de quarante heures, — Inflammation très intense de la membrane muqueuse pharyngienne. — Développement considérable des follicules inleslinaux.

Marguerile, âgée de treize ans, entra le 18 novembre à i’hôpilal des Enfants ; elle fut conduite dans les salles par une religieuse , qui nous apprit, pour tout renseignement, que celle jeune fille, arrivée récemment à Paris, était parfaitement bien portante, jouait, courait dans l’établissement, comme les enfants de son âge.

Dans la nuit du samedi IG au dimanche 17 , elle fut prise de vomissements et de dévoiement; le 17 dans la journée, il s’y joignit de la fièvre, et le lendemain au malin on l’amena à l’hôpital. Nous la trouvons au moment de son entrée dans l’état suivant :

Cette jeune fille est brune , grande et forte ; la peau est épaisse et rude. Couchée dans le décubitus dorsal, elle respire avec difficulté; les inspira-

OBSERVATIONS

lions égalent les expirations en longueur; elles sont bruyantes dans les deux temps, à 36; les ailes du nez sont légèrement dilatées. La face est \iolette ; les yeux sont fermés ; le faciès exprime l’hébétude. Des mucosités coulent abondamment des narines ; elles n’exhalent aucune odeur fétide. La peau est chaude, sèche, légèrement injectée, sans éruption ; le pouls est à 14-4, mou; partout la respiration est ronflante , et la percussion médiocrement sonore ; la voix est seulement nasonnée ; il n’y a pas de toux. La langue est épaisse , blanchâtre, collante à la pointe , qui est la seule partie qu’on puisse apercevoir. La malade avale aisément la tisane.

L’examen de la gorge est très dilficile ; on ne constate jias de fausses membranes ; les amygda’es sont très gonflées ; un mucus épais couvre toute l’a^rière-gorge ; les ganglions sous-maxillaires sont tuméfiés. L’appétit est nul ; l’enfant ne demande pas à boire. Très anxieuse, elle se laisse examiner avec la plus grande dilfîculté.

On donne immédiatement :

Ipécacuanha . 0,73

Emétique . 0,03

Deux vomissements abondants de matières purulentes succèdent à l’administration de l’émétique sans soulagement évident.

A trois heures, son état est beaucoup aggravé ; l’enfant ne veut répondre à aucune question ; on entend à distance un gros râle traehéal ; l’oppression est très grande. On pratique une saignée de deux palettes qui reste sans succès. L’état s’aggrave progressivement, et à neuf heures du soir elle meurt, quarante heures environ après le début des premiers accidents.

L’autopsie est pratiquée trente-sept heures après la mort par un temps humide et froid.

La pie-mère offre une vive injection à la surface des circonvolutions ; la substance cérébrale est parfaitement saine.

Les amygdales sont d’un rouge vif, très molles , infiltrées de liquide purulent , mais peu développées. Le pharynx tout entier est tapissé d’une couche épaisse de mucosités sanguinolentes ou purulentes , très liquides , peu adhérentes. La membrane muqueuse , ainsi que celle de la partie postérieure des fosses nasales, est rouge foncé, épaissie, dépolie et granuleuse, mais non ramollie. Les ganglions sous-maxillaires sont gris , volumineux et mous. Le larynx est parfaitement sain , la trachée et les bronches d’un rouge vineux presque noir, sans ramollissement.

Les plèvres présentent des adhérences générales anciennes. Les poumons, emphysémateux à leurs bords libres, ont une couleur violette ; on les déchire assez facilement ; mais partout le tissu est aéré, et nulle part il n’y a de noyaux pneumoniques.

Les ganglions bronchiques sont volumineux , noirs ou gris , ramollis , non tuberculeux.

Le tissu du cœur est flasque , gorgé de sang ; ses valvules sont lisses , minces, mais partout d’un rouge violacé. Cette rougeur s’étend aussi dans les gros vaisseaux. Les oreillettes sont distendues par du sang noir; l’on y trouve aussi quelques caillots colorés , ils sont décolorés dans les ventricules.

284 PHARYNGITE ERYTHEMATEUSE.

La membrane muqueuse de l’estomac est de couleur grise ; sa consistance est bonne.

L’intestin grêle contient des matières liquides aqueuses extrêmement abondantes ; sa membrane muqueuse est très pâle ; elle est partout très ramollie. Les follicules sont extrêmement nombreux ; dans les deux premiers pieds , ils ont le volume d’une tête d’épingle à un grain de chènevis. Deux ou trois semblent contenir de la matière jaune. Dans les quatre derniers pieds , ils redeviennent si abondants que la membrane en est criblée comme un crible fin ; ils sont plus petits qu’à la partie supérieure. Dans le même espace , on voit vingt plaques ; elles sont saillantes d’un demi-millimètre , presque unies et sans aréoles. Le tissu sous-muqueux présente une fine injection sans épaississement bien marqué ; il est ramolli. Les huit dernières plaques changent d'aspect ; elles sont moins saillantes ; on distingue chacun des follicules qui les forment avec un point noir central ; le tissu sous-jacent est à l’état normal , et leur muqueuse est plus consistante que celle des parties environnantes.

La membrane muqueuse du gros intestin est saine presque partout, sauf au niveau du cæcum ou dans un point circonscrit ; elle est rouge et ramollie. Les follicules sont très nombreux , peu saillants.

Les ganglions mésentériques ont le volume d’un pois à celui d’une amande mondée ; ils sont, les uns gris, les autres rouges et injectés , pleins de liquide séreux ; quelques uns sont très mous.

Le foie est d’un volume considérable , un peu mou ; le sang est séreux , abondant , de couleur rouge lie de vin.

La rate est volumineuse ; elle a 12 centimètres dans son plus grand diamètre ; elle est très molle.

Les reins ont leur volume ordinaire ; ils sont flasques , mais résistants au doigt, et de couleur lie de vin.

Remarques. — L’angine était évidemment dans ce cas la maladie principale; et comme la malade était parfailement bien partante au début, nous avons dû regarder la phlegmasie comme primitive. Nous ne nous dissimulons pas cependant que les lésions trouvées à l’autopsie (développement des follicules, liquéfaction du sang, tuméfaction de la rate) réunies à l’angine, au coryza et à d’autres symptômes , tels que les vomissements, la rudesse de la peau, la sécheresse et la chaleur, pourraient induire à croire que l’enfant a succombé aux prodromes d’une fièvre éruptive, d’une scarlatine peut-être. Il est hors de doute que siau milieu d’une épidémie de scarlatines angineuses graves on voyait un enfant périr en quarante heures avec des symptômes pareils à ceux que nous venons de décrire, on ne fût porté à penser qu’il est mort d’une scarlatine dont l’éruption n’a pas eu le temps de se faire. En observant néanmoins E que l’état du sang peut s’expliquer par riinperfection de l’héma-

PHARYNGITE PSEUDO-MEMBRANEUSE.

tose ( l’inflammation des fosses nasales et du pharynx empêchant l’air de pénétrer librement dans les poumons) ; 2" que si le développement folliculaire est fréquent dans la scarlatine, il n’en existe pas moins dans un gtand nombre de maladies différentes^ 3^^ que les vomissements et le dévoiement, au début de la scarlatine, sont loin d’être un phénomène fréquent; 4° que l’angine grave qui accompagne cette maladie revêt presque toujours la forme pseudo-membraneuse, tandis que dans ce cas l’inflammation était érythémateuse ; 5" que l’épidémie de scarlatine qui régnait alors dans les salles n’était pas accompagnée d’angines graves, et n’existait pas dans l’établissement où cette jeune fille était tombée malade; nous nous croyons en droit de regarder l’angine comme primitive. Mais à supposer qu’elle fût secondaire, cela n’infirmerait en rien la description que nous avons donnée plus haut de l’angine grave, et qui s’applique également aux angines primitives et secondaires.

B. Pharyngite pseudo-membraneuse (1).

L’angine décrite par les auteurs sous le nom de gangréneuse, couenneuse, pseudo-membraneuse, et à laquelle M. Bretonneau a donné le nom de diphthéritique , est une maladie qui atteint spécialement les enfants, et doit être ici l’objet d’une étude attentive. La nature de cette affection, ses caractères anatomiques, ses symptômes et sa marche ont donné lieu à de nombreuses discussions. Pour suivre les progrès de la science et pour ne pas mériter le reproche d’avoir réuni dans un même cadre les maladies qui ont été regardées comme distinctes par les plus habiles pathologistes de nos jours, nous décrirons séparément P l’angine pseudo-membraneuse primitive (gangréneuse des auteurs, diphthéritique de M. Bretonneau); T i’an-

(i) Nous nous sommes servis, pour composer cet article : i“ des observations publiées par M. Bretonneau dans son Traité de la Diphtherite ; 2" d’un certain nombre de faits rassemblés par les auteurs qui ont décrit des épidémies d’angine pseudo-membraneuse (Rard, Bourgeois, Ferrand, etc.) ; 3*^ de quelques observations de pharyngites pseudo-membraneuses piimitives recueillies par nous-mêmes ; 4" d’observations d’angines pseudo-membraneuses secondaires survenues dans le cours de diverses maladies, scarlatine, rougeole, fièvre typhoïde, etc. Ces derniers faits nous appartiennent en propre. Nous aurons toujours soin, dans notre analyse, de distinguer nos observations de celles que nous avons empruntées aux auteurs.

gine pseudü- membraneuse secondaire qui survient le plus ordinairement dans le cours des fièvres éruptives.

D’après les foits que nous avons consultés nous sommes portés à croire que l’angine diphthéritique , lorsqu’elle se développe dans le cours d’une autre affection, perd une partie de ses caractères propres pour revêtir ceux qui appartiennent à notre seconde forme ; ou, pour nous servir d’exemples qui fassent bien comprendre notre pensée, nous croyons que la diphthérite pharyngienne survenue chez un enfant atteint de fièvre typhoïde, de pneumonie ou de toute autre maladie fébrile, se rapproche de l’angine scarlatineuse, qui peut être considérée comme le type des angines secondaires. La forme spéciale de la maladie dépendrait donc en dernière analyse des conditions qui lui ont donné naissance. Cette opinion nous paraît d’autant plus conforme à la vérité, que, comme nous le verrons plus tard, la même loi peut être établie pour la laryngite pseudo-membraneuse.

Nous nous attacherons surtoutdans ce chapitre à décrire l’angine diphthéritique primitive, et nous passerons plus légèrement sur les angines secondaires, qui doivent être l’objet d’une nouvelle étude dans les chapitres consacrés aux flèvres éruptives.

Art. 1. Anatomie patho!ogique.

Angine 'pseudo-m.emhr amuse primitive. — 1° Fausses membranes. — La luette, les tonsilles et le pharynx sont tapissés par des fausses membranes assez généralement denses; leur épaisseur est variable de 1 à 2 millimètres et plus, leur couleur jaunâtre ou blanc jaunâtre , quelquefois grise. Elles n’exhalent après la mort aucune fétidité*, elles adhèrent ordinairement (celles du pharynx et du voile du palais surtout) d’une manière assez intime à la membrane muqueuse sous-jacente. Les amygdales, rarement entourées d’une couche continue, sont d’ordinaire couvertes çà et là de plaques plusou moins considérables dont plusieurs pénètrent dans les lacunes de ces organes. Dans le pharynx, la fausse membrane forme une large lame, une sorte de nappe jaunâtre qui recouvre la membrane muqueuse; elle est tantôt continue, tantôt disposée par plaques brisées ou interrompues. Les fausses membranes ont quelquefois une teinte grise qui en a imposé long-temps pour la gangrène; mais comme l’a fort bien o])servé M. Bretonneau {Joc. cïc,p. 46\ l’aspect

gangréneux du pharynx tient à la fonte putride des concrétions pelliculaires. L’exsudation de sang, phénomène ordinaire de l’inflammation diphthéritique, complète l’erreur. ].a fausse membrane, colorée par ce fluide, prend successivement diverses teintes, indices de sa décomposition.

Les pseudo-membranes sont quelquefois composées de plusieurs feuillets superposés les uns aux autres ; nous avons observé nous-mêmes celte disposition chez un de nos malades. Dans certains cas elles sont minces et demi-transparentes, et si la m.embrane muqueuse n’est pas injectée, il faut une grande attention pour les reconnaître. Deux des observations de M. Bretonneau offrent un exemple de ce fait {loc. cit.^ p. 165).

Leurs caractères chimiques étant semblables à ceux des fausses membranes laryngées, nous renvoyons pour leur étude au chapitre suivant. Les fausses membranes reposent directement sur la muqueuse^ nous ne les avons pas vues recouvertes par l’épithélium. M. Bretonneau ne fait pas non plus mention de cette disposition particulière. D’après M. Guersent elle serait au contraire constante dans les premiers temps de la maladie.

Membrane muqueuse. — D’après M. Bretonneau la membrane muqueuse sous-jacente aux fausses membranes conserve, le plus ordinairement son poli et sa consistance ordinaires. « Des » ecchymoses peu étendues, ainsi qu’une légère érosion des » surfaces sur lesquelles la durée du mal s’était prolongée, sont «les plus graves altérations de tissu, >' qu’il soit parvenu à conslater {hc. cit., p. 33). Nous avons vu dans quelques uns des faits soumis à notre observation des lésions beaucoup plus intenses, et d’autre part nous n’avons pas constaté l’existence de ces lignes ponctuées noires, ecchymotiques,qui, dit-on, s’observent constamment dans le pharynx et sur le voile du palais. Deux de nos malades avaient le pharynx profondément ulcéré, comme on pourra s’en assurer d’après la description que nous copions textuellement sur nos notes.

Les' amygdales sont tiiméüées, rouges, inégales ; leur surface , aussi bien que celle delà liielle et du pharynx jusqu’à l’œsophage, est lapisséc par une couche pseudo-membraneuse, tantôt continue, tantôt déposée par plaques assez résistantes , très adhérentes en certains points , beaucoup moins en d’autres ; quelques unes sont formées de plusieurs couches. La membrane muqueuse sous-jacente est inégale, chagrinée, assez molle ; dans d’autres points elle a disparu, et laisse au-dessous d’elle une véritable ulcération qui s’étend même au tissu sous-muqueux ; de façon que la pseudo-membrane repose sur les fibres musculaires elles-mêmes.

288 PHARYNGITE PSEUDO-MEMBRANEUSE.

La lésion de la membrane muqueuse était encore plus étendue dans une observation que nous avons citée page 259, chapitre Coryza. Ces deux faits nous semblent établir de la manière la plus positive la possibilité de la terminaison de l’inflammation pseudo-membraneuse primitive par ulcération; mais nous devons les regarder comme tout à-fait exceptionnels. Nous verrons que l’ulcération est au contraire fréquente dans la pharyngite pseudo-membraneuse secondaire. Nous n’ignorons pas que, d’après M. Bretonneau, il faut se tenir en garde contre certaines méprises d’anatomie pathologique. Ainsi la tuméfaction de la membrane muqueuse et du tissu sous-muqueux dans tous les points qui entourent les plaques pseudo-membraneuses adhérentes, peut simuler une ulcération. Mais dans les cas que nous venons de citer, l’erreur n’était pas possible, puisque la fausse membrane reposait directement sur les fibres musculaires. D’ailleurs ces pseudo-ulcérations se remarquent principalement sur les tonsilles, la luette, et non dans le pharynx.

M. Guersent a indiqué aussi quelques particularités anatomiques qui pourraient faire croire à une perte de substance, telles que l’incurvation de la luette quand des fausses membranes la tapissent d’un côté seulement, l’échancrure apparente du voile du palais, la coarctation des amygdales après la chute des pseudo-membranes. Ces différentes dispositions doivent être, du reste, fort rares, car nous ne les avons pas trouvées mentionnées dans les observations de M. Bretonneau que nous avons parcourues. M. Ferrand , dans une de ses observations, signale le resserrement des amygdales sous la fausse membrane.

3*^ Ganglions sous-maxillaires. — Une lésion que M. Bretonneau regarde comme constante ou presque constante, est la tuméfaction des ganglions sous-maxillaires , et principalement de ceux situés au-dessous de l’angle de la mâchoire inférieure j ils peuvent acquérir jusqu’au volume d’une noix. Rarement ils sont entièrement en suppuration; nous en avons cependant observé nous-mômes un exemple remarquable. La nature de leur altération paraît varier suivant la période à laquelle on les examine. Ainsi, quand la maladie n’est pas très avancée, ils sont blanc rosé, tendres, homogènes; tandis que plusdard ils prennent la couleur et la consistance du rein. ( Loc. cit. , page 163.)

Les lésions des autres organes seront indiquées dans le chapitre suivant. Ce n’est guère, en effet, que dans les cas où

A.i^ATÜMIE PATHOLOGIQUE, 589

rinilammatioii pseudo- membraneuse s’étend dans les voies aériennes que la mort survient.

Angine 'pseudo-membraneuse et ulcéreuse secondaire. — V La membrane muqueuse , dans cetîe forme d’angine, offre au pins haut degré les caractèies de Finfîammation ; ainsi elle est toujours d’un rouge très vif, et le plus souvent chagrinée, dépolie, inégale à sa surface, très épaissie et très molle; les amygdales, volumineuses et molles, inégales, et souvent déchiquetées, sont infiltrées de pus. En outre, on voit quelquefois la mem!)rane muqueuse entamée par des ulcérations plus ou moins f)ro* fondes. De formes variables, quelquefois sinueuses et analogues aux traces que les vers laissent sur ie drap, elles s’étenfieuL en serpentant en différents points du pharynx d’autres fois circulaires, de la dimension d’une pièce de dix sous à une pièce d’un franc, elles intéressent toute l’épaisseur de la membrane muqueuse et du tissu sous-muqueux; leurs bords sont ronges, tuméfiés, taillés à pic, non décollés, leur fond constitué par les fibres musculaires, tantôt saines ou de couleur rosée, tantôt vivement injectées, mais jamaisépaissies ni ramollies. L’ulcération est quelquefois limitée à la face interne des amygdales, qui paraissent alors profondément excavées. Ces différentes altérations de la membrane muqueuse sont presque toujours accompagnées d’une sécrétion pseudo-membraneuse.

2*^ F ausses membranes. On voit en différents points de Tan ièregorge, et plus rarement dans toute son étendue, des fausses membranes d’ordinaire assez minces et molles, blanchâlres, grisâtres ou jaunes, dispersées çà et là par fragments; presque jamais on ne peut les enlever en lames étendues : elles sont très fragiles; on retrouve aussi du liquide purulent abondant qui baigne toutes les parties enflammées. Quelquefois les fausses membranes petites et minces occupent la partie inférieure ou supérieure du pharynx, tandis que toutes les parties intermediaires sont vivement enflammées et couvertes d’une couche de pus très abondant. Quand la maladie revet la forme ulcéreuse, la muqueuse environnant les ulcérations présente nue inflammation bien moins intense.

Les ganglions sous-maxillaires, gros, rouges et mous, sont évidemment enflammés.

Art. 11. — Symptômes,

La description que nous venons de donner des caractères anatomiques de l’angine pseudo-membraneuse facilitera l’intelligence des symptômes.

Angine pseudo -membraneuse 'primitive. — 1® Examen de la gorge. — Lorsqu’on explore la gorge, on trouve quelquefois, dès le premier jour, le dépôt pseudo-membraneux (1). Nous avons pu nous en assurer nous-memes chez un garçon de dix ans; d’autres fois on n’observe qu’une tuméfaction plus ou moins considérable des amygdales avec rougeur, et c’est le lendemain seulement qu’apparaissent les concrétions pseudo-membraneuses. Elles se développent presque toujours primitivement sur l’une des deux amygdales. Cependant, chez le malade que nous avons cité , elles envahirent d’abord la luette. D’ordinaire , au moment de sa formation ou peu après, la fausse membrane apparaît sur les tonsiîles sous forme d’une tache blanche, ou blanc jaunâtre, rarement grise, assez nettement circonscrite, mince sur les bords, un peu saillante à sa partie centrale, entourée d’un cercle d’un rouge vif. Quelquefois les fausses membranes sont demi-transparentes et forment une 'pellicule mince qui enveloppe les amygdales, et s’étend du bord tranchant des piliers à la surface interne des tonsiîles (2) ; mais elles perdent bientôt cette transparence pour revêtir l’aspect blanc jaunâtre, auquel on a donné avec raison le nom de lardacé. Elles ne tardent pas ensuite à s’étendre avec une rapidité plus ou moins considérable, et qui varie suivant une infinité de circonstances, et surtout suivant la nature du traitement. La fausse membrane, après s’être développée sur les amygdales , se dépose aussi sur les piliers du voile du palais, sur la luette, et enfin dans le pharynx, s’étendant ainsi régulièrement de proche en proche. D’autres fois l’inflammation diphthéritique éclate en plusieurs points à la fois qui, convergeant les uns vers les autres, finissent par form.er une surface continue.

En même temps que les fausses membranes augmentent d’étendue, elles acquièrent une épaisseur plus considérable, par l’accroissement de couches successives. Elles ne se présentent

(1) Bretonneau, p. 175.

(2) "JJ. , Igc. pag. 391 et 4oo.

SYMPTOMES

plus alors sous forme de simples taches, mais ce sont des lames plus ou moins étendues et dont l’apparence varie suivant le point qu’elles occupent. Ainsi, sur les amygdales, elles offrent un aspect auquel M. Bretonneau a donné le nom de Uchénoide; d’autres fois , au contraire, elles représentent assez exactement la forme d’une ulcération profonde, à fond jaunâtre, à bords saillants. Sur la luette leur apparence est différente d’après M. Guersent. Tantôt, en effet, elles entourent cet organe comme un doigt de gant^ tantôt, développées sur ses parties latérales, elles le déforment et lui donnent l’aspect d’un crochet. Sur le voile du palais elles simulent une profonde échancrure, comme nous l’avons déjà dit.

Dans le pharynx il n’est pas toujours facile de distinguer les fausses membranes: quelquefois une couche de mucus peut induire en erreur le praticien ; d’autres fois la pellicule couenneuse est demi-transparente, et son aspect se confond entièrement avec celui de la muqueuse, surtout lorsque celle-ci n’offre pas d’injection (1). La difficulté de l’exploration augmente encore souvent l’incertitude du diagnostic.

A partir du moment où les fausses membranes ont commencé à se déposer jusqu’à celui où elles se détachent, il s’écoule un temps très variable et qu’il est d’ailleurs bien difficile d’évaluer, puisque la plupart des malades sont soumis au traitement topique. D’après les faits que nous avons analysés, nous voyons cet intervalle être d’un, deux ou trois jours. La fausse membrane une fois détachée se reproduit d’habitude plusieurs fois. Lorsque sa chute est spontanée, elle s’amincit, prend dans certains cas une teinte grise toute spéciale. C’est d’ordinaire le sixième et le septième jour qu’elle tombe pour ne plus se renouveler. D’autres fois, à cette époque, elle ne se détache pas; mais elle va constamment en s’amincissant et s’usant, jusqu’à ce qu’elle ait presque entièrement disparu (2).

Jusqu’ici nous avons décrit les fausses membranes telles que les a le plus ordinairement observées M. Bretonneau , et telles que nous les avons constatées après lui ; mais elles se présentent aussi sous un aspect différent. L’on voit alors des lambeaux grisâtres, marbrés quelquefois de fauve et de noir, appendus aux amygdales et au voile du palais. Les parties molles

(1) Bretonneau, loc. cit. , ^p. 1 65-173.

(2) /c/. , loc. cit. , p. 387-4*^0?

292 PHARYNGITE PSEUDO-MEMBRANEUSE.

de i’arrière - gorge paraissent profondément sphacéiées; le voile du palais , les amygdales et la membrane muqueuse du pharynx semblent en partie détachés ; sur les amygdales , de larges taches grises circonscrites par un bourrelet d’un rouge violacé simulent à s’y méprendre des escarres gangréneuses (1). Cette forme est plus ou moins fréquente ; M. Bretonneau l’a rencontrée rarement, tandis qu’elle prédominait dans plusieurs des épidémies dont les auteurs nous ont laissé la relation. L’haleine acquiert une extrême fétidité ^ la salive coule en abondance. Ces deux symptômes n’ont pas été notés dans les cas d’angine pseudo-membraneuse que nous avons observés nousmêmes , et M. Bretonneau n’en fait mention que dans un petit nombre d’observations. La fétidité de l’haleine et la salivation n’ont pas été non plus mentionnées par Bard, qui a observé une épidémie presque en tous points semblable à celle décrite par le médecin de Tours. (Voyez l’article Historique. )

Lorsque les fausses membranes, quelle que soit leur nature, se sont détachées, les tissus sous-jacents offrent une rougeur plus ou moins considérable, et certaines déformations, telles que la diminution de volume des amygdales et de la luette.

Les fausses membranes n’occupent pas toujours le môme siège. Nous avons indiqué leur mode de propagation. Voici , sur vingt et une observations dans lesquelles on a tenu compte pendant la vie et après la mort du siège des fausses membranes, la manière dont elles ont été réparties :

Sur les amygdales seulemeot . 6

Sur les amygdales et im point quelconque du voile du palais. 4 Sur les amygdales, le voile du palais et le pharynx. ... 6

Sur les amygdales et le pharynx . 5

T Ganglions sous-maxillaires. — Le gonflement des ganglions sous-maxiliaires accompagne le plus souvent l’inflammation de la gorge. M. Bretonneau l’a constaté dans un grand nombre des observations qu’il a recueillies. Il serait fort important pour le diagnostic de pouvoir déterminer l’époque à laquelle apparaît cette tuméfaction -, malheureusement les faits que nous avons sous les yeux sont incomplets sous ce rapport. La tuméfaction est notée du premier au cinquième jour à partir du début; mais comme on n’a pas indiqué si le symptôme avait été recherche auparavant , nous ne pouvons décider la question.

(i) Loc.cit.,[i. 19-22-1 i3-4o5.

SYMPTOBÎES.

Toutefois, chez im de nos malades, la tuméfaction des ganglions n’est survenue que quatre jours après l’apparition des fausses membranes. Ce sont principalement les ganglions situés au-dessous de l’angle de la mâchoire, dans les environs de l’apophyse mastoïde , qui sont le plus tuméfiés : ils le sont plus du côté où l’inflammation est plus intense. La tumé-’ faction est toujours accompagnée de douleur qui augmente à la pression.

Le tissu cellulaire participe quelquefois à la phlegmasie^ alors le col acquiert un volume considérable ; mais ce gonflement est autant œdémateux qu’inflammatoire. Dans ces cas, les mouvements du cou sont très gênés, et le faciès des malades présente l’aspect propre aux angines graves. (Voy. page 274.) Le volume des ganglions s’accroît pendant deux ou trois jours; il reste stationnaire, et diminue à partir du cinquième ou sixième jour, pour revenir à l’état normal le septième ou huitième, quand la terminaison est favorable. Dans plusieurs des observations de M. Bretonneau, on voit la tuméfaction des ganglions décroître très rapidement peu de temps après la cautérisation des amygdales. Il est fort rare que l’inflammation des ganglions se termine par abcès.

S'’ La douleur n’est pas un symptôme constant ; du moins elle n’est pas notée dans toutes les observations. Lorsqu’elle existe , c’est d’ordinaire au début qu’elle se montre, et attire ainsi l’attention sur la maladie. Cependant nous l’avons vue toutà-fait nulle pendant cinq jours chez un garçon de dix ans, quoique , dès le premier jour de la maladie, le voile du paiais fût couvert de fausses monbranes. Piarement elle est intense; elle n’augmente pas d’une manière progressive, se maintient souvent dans les memes limites, et n’est nullement en rapport avec l’intensité apparente de la phlegmasie.

4° Déglutition. — M. Bretonneau a observé que la gêne à la déglutition manquait souvent, tandis que d’autres fois il l’a notée dès les premiers jours, ou un peu plus tard (l). Chez un malade ce symptôme était très prononcé ; dans ce cas aussi d’énormes fausses membranes obturaient tout le pharynx. Un fait fort remarquable est que la gêne de la déglutition manquait dans des cas où les fausses membranes avaient l’aspect gangréneux, tandis qu’elle existait dans ceux où la couche diphthé-

(t) Lor. vit.., p. { I ?ï- i 96-39 '

294 PHARYNGITE PSEUDO-MEMBRANEUSE.

ritique était jaunâtre, moins étendue, et tapissait seulement les amygdales.

Chez un garçon de trois ans, dont l’observation nous appartient, la déglutition des boissons provoquait toujours la toux; le pharynx était dans ce cas profondément uicéré au-dessous 'des fousses membranes. Dans aucune des observations de M. Bretonneau nous n’avons vu mentionné le retour des boissoins par le nez, nous ne l’avons pas observé nous-mêmes ; ce symptôme signalé dans plusieurs épidémies l’a été en particulier par M. Gendron (1).

Les désordres fonctionnels ne sont pas en général en rapport avec l’intensité de la maladie.

5” Fièvre. — Le plus ordinairement le mouvement fébrile est peu intense. Cependant nous voyons dans deux des observations de Ml. Bretonneau, et dans deux des nôtres, la fièvre être vive au début.

L’un de nos malades, âgé de dix ans, avait le pouls à 112- 1 16 ; un autre garçon de trois ans fut pris de fièvre dès le début, et son pouls ne tarda pas à monter à 136-140, la chaleur était intense.

Le genie épidémique influe évidemment sur l’intensité du mouvement fébrile. Ainsi, dans l’épidémie observée par M. Ferrand (2), le premier et le second jour il n’y avait pas trace de fièvre, les enfants se livraient à leurs jeux comme d’habitude, et rien n’indiquait l’exislence d’une maladie; cependant à cette époque les fausses membranes étaient déjà développées dans la gorge. La fièvre était au contraire intense dans plusieurs des observations rapportées par M. Lespine (3) ; elle était presque nulle au début chez les malades observés par Bard.

Donc en général le mouvement fébrile ne présente pas un caractère constant; toutefois on peut dire , après avoir parcouru la relation des diverses épidémies, que si la fièvre existe au début, elle tombe assez rapidement; et que si elle manque à ce moment, elle ne se développe pas à une époque plus avancée , à moins de complications.

6" Les désordres des fonctions digestives sont peu caractérisés ; l’appétit est souvent conservé ; la soif n’est pas augmentée; les selles sont normales, il- n’y a pas de vomissements.

(1) Journal général CIX, p. 36.

(2) Thèse^ 1827, n” 233, p. 8.

(3) Arch, de méd.., i83o,t. XXîIIjp. 521.