I. Laryngite pseudo-memhramuse ^primitive (croup

Les lésions anatomiques du croup ont attiré l’attention de tous lés observateurs qui se sont occupés de l’étude de cette maladie depuis le milieu du siècle dernier jusqu’à nos jours. Les auteurs du programme du prix proposé par l’Empereur avaient senti toute l’importance de la question. Leur cinquième pai agraphe était ainsi conçu -1); <« Quelle est la nature de la concrétion muqueuse qui donne naissance à la fausse membrane qu'on observe après la mort et qui forme les tuyaux que Von rend quelquefois pendant la maladie? — Dans quel état se trouve sous cette concrétion la membrane muqueuse propre de la trachée et des bronches ? — Jusqu'où s'étend y dans les voies aériennes ^ V altération propre à cette maladie ? — Peut-on distinguer l'altération qui la constitue de celles qui sont dans le poumon l'effet de la maladie ou la conséquence delà mort ? »

En ajoutant à ces différentes questions l’examen anatomique des autres organes, on a le cadre complet que l’on doit remplir pour traiter d’une manière convenable l’anatomie pathologique de la laryngite pseudo-membraneuse.

A. Fausses membranes. — Aspect , forme , consistance ^ siège , étendue, etc. — La fausse membrane qui tapisse le larynx, la trachée ou les bronches se piésente en général sous forme d’une couche blanc jaunâtre, d’une épaisseur variable d’un demi à un ou deux millimètres. Quelquefois très peu étendue, elle ne consiste que dans des grains assez mous , confluents ou laissant entre eux des intervalles où l’on aperçoit la muqueuse; d’autres fois ce sont de petites plaques de la dimension d’une lentille à une pièce de 10 sous et plus, occupant difféients points du tronc laryngo-trachéal ; à un degré plus avancé, on trouve delongs demi-cylindres et rarement des cylindres complets tapissant les parties antérieures et postérieures de la trachée et s’étendant même jusqu’au dernières ramifications bronchiques. Il est d’une haute importance pratique de déterminer si les fausses membranes laryngo-trachéales s’étendent fréquemment dans les bronches ; or il résulte d’un tableau emprunté par

(jk) Programme publié par Son Excellence le ministre de l’intérieur, pag. i3.

M. Guersentàlathèse deM. Hussenot (1), que sur 120 cas dans lesquels on a tenu compte de l’existence de ces produits dans le larynx, la trachée et les bronches, 78 fois ils ne dépassaient pas la trachée, tandis que 42 fois ils avaient envahi les bronches , ou en d’autres termes que dans le tiers environ des cas la concrétion pâeüdo-memhi’aneuse s’étend dans les grosses bronches; mais dn peut conclure en outre du môme tableau que rarement lés fausses membranes pénétrent dans les petites ramifications.

Leur surface libre est quelquefois recouverte d’une couche de rniicus puriforme qui peut aussi se retrouver au-dessous de la iaseudd-membrahe. Cependant souvent la face profonde adhère fortement à la muqueuse. Nous avons vu des cas où cette adhérence était tellement intime que par la traction on enlevait à la fois et la fausse membrane et la muqueuse. Les pseudomembranes étaient alors disposées par petites plaques; lorsqu’au contraire leur étendue était plus considérable et qu’elles tapissaient uniformément le pharynx et le larynx, on les détachait plus facilement; l’on pouvait ainsi enlever des lambeaux considérables assez cohérents pour résister à une traction un peu forte. Les fausses membranes sont toujours plus fragiles dans le larynx que dans la trachée ; elles sont plus résistantes pendant la vie qu’après la mort. M. Hache rapporte (2) « que dans un cas où la trachéotomie avait été pratiquée, ayant » saisi avec une pince à disséquer l’extrémité d’un lambeau de » fausse membrane qui paraissait détachée par ses bords , il fit » plusieurs tractions assez fortes pour soulever la trachée sans » pouvoir réussir à rompre les adhérences. » Dans d’autres cas il n’en est plus de môme; ainsi chez une de nos malades nous trouvâmes à la partie postérieure de la trachée et du côté droit une fausse membrane de 4 millimètres de large s’étendant du bas du larynx à la bronche droite; elle était transparente, très molle, comme gélatineuse, se déchirait facilement et laissait voir à sa face postérieure des lignes longitudinales tout-àfait analogues à celles que l’on observait sur la trachée.

La face profonde de la pseudo-membrane, enlevée en larges lambeaux, est en général lisse, le plus souvent d’un blanc jaunâtre comme la face libre; elle présente quelquefois, comme dans le cas que nous venons de citer , des stries longitudinales

(1) Thèse de la Faculté, i833, 63.

(2) Loc, cil. y p. 27.

qui correspondent à des lignes analogues de la trachée et qui sont dues probablement à la contraction des fibres musculaires transversales, qui, qw plissant la membrane muqueuse, détermine des saillies sur lesquelles s’imprime la fausse membrane. Nous n’avons jamais vu f épithélium recouvrir la concrétion couenneuse.

2° Organisation. — La face adhérente des fausses membranes présente quelquefois des petits points rouges qui, d’après M. Hache (1), correspondent exactement par leur nombre, leur volume et leur disposition, à une ponctuation ecchymosique de la membrane muqueuse sous-jacente. Ces points rouges qui résistent à la macération sont-ils le simple résultat de l’imbibition, indiquent-ils au contraire un commencement de vascularisation de la fausse membrane? Quelques auteurs, parmi lesquels on compte Sœmmering, Royer-Collard, MM. Guersent, Blacbe, etc. , croient à la possibilité de son organisation, et ont vu des stries vasculaires qui pénétraient dans son épaisseur. D’autres, tels que Portai et Valentin , ont nié le développement des vaisseaux; Nous nous déclarons incompétents pour résoudre actuellement la question , car nous n’avons pas môme rencontré de taches sanguines dans les fausses membranes. Nous devons croire cependant que leur organisation est possible, mais très rare en raison de la rapidité de la mort.

3° Caractères chimiques. — Nous ne nous sommes livrés à aucune expérience chimique pour déterminer la composition de la fausse membrane *, nous empruntons à M. Bretonneau les détails suivants (2).

« J’ai cherché , à l’aide de la diversité d’actions des réactifs » chimiques , à établir des caractères différentiels entre les con- *• crétions croupales, les concrétions albumineuses qui sont le )> produit de l’inflammation des membranes séreuses , et la » couenne fibrineuse du sang : je n’ai pu en découvrir.

» En comparant entre eux les résultats de l’analyse que les » chimistes ont donnée de la fibrine et de l’albumine, on voit » en effet que les différences échappent dès que cette dernière » substance est à l’état concret ; tout se réduit alors à une quesn tion de mots , et ce n’est plus qu’à la faveur de deux dénomi- » nations différentes qu’on distingue des objets identiques. Les

(1) Loc. cît, , p. 26.

(2) Loc. cif.,p. 293- 294*

320 LARYNGITE PSEüDO-ME.'VJBRâNELSE.

» acides sulfurique, nitrique, hyJrochlorique, crispent tous ces «produits. L’acide acétique, l’ammoniaque liquide, les solutions » alcalines, les dissolvent et les convertissent en un mucus dif-* » fluent et transparent, exactement à la même température et » dans le même vase. »

B. La membrane muqueuse sous-jacente aux fausses membranes se présente sous des états très variés. Elle est quelquefois parfaitement saine : c’est un fait que nous avons constaté nousmêmes^ M. Hache a vu des cas où la muqueuse était seulement rosée. Le docteur Albers avait aussi observé que la membrane muqueuse n’offrait pas trace d’inflammation: in nonullis casibus nullam amplius detegi inflammationem (1). L’auteur allemand explique ensuite l’absence des caractères inflammatoires, en disant que la sécrétion plastique est le résultat définitif de l'inflammation, et que l’effet une fois produit : hœc inflammatio non solum minuitur, sed forsitan plane desinit. Il remarque en outre qu’il arrive quelquefois que la fausse membrane, en contact immédiat avec la trachée, la recouvre comme d’un voile, et que l’on peut méconnaître ainsi les lésions anatomiques, qui cependant deviennent évidentes par la macération de la trachée dans l’esprit-de-vin. On peut alors enlever le lambeau pseudo-membraneux devenu solide.

Dans les cas où l’on trouve des lésions inflammatoires de la membrane muqueuse du larynx et de la trachée, elles ne sont pas d’ordinaire considérables ; elles consistent dans une rougeur assez vive, tantôt générale, tantôt partielle M. Hache a aussi constaté de petites ecchymoses au pourtour des orifices folliculaires. Elles avaient été déjà indiquées par Jurine, qui avait en outre observé la dilatation de ces mêmes orifices. Voici en quels termes il s’exprime (2) :

« Ce que ces parties nous ont offert de plus remarquable était » une dilatation de l’orifice des vaisseaux excréteurs de la mem- » brane muqueuse, de sorte qu’on eut dit que cette membrane «était colorée par une multitude de points noirs, disséminés >) sans ordre, voisins les uns des autres. Ces points noirs étaient » plus gros le long de la partie membraneuse de la trachée et « rangés longitudinalement en suivant la direction de ses fibres » et dans leurs intervalles. »

(i) Manuscrit cité, p. i55.

(a) Manuscrit cité, p. 89.

Nous devons avouer cependant que dans les faits que nous avons observés, il nous a été impossible de saisir une différence entre la coloration de la membrane muqueuse chez les sujets qui avaient succombé à la laryngite pseudo-membraneuse, et chez ceux qui nous ont présenté après la mort une laryngite érythémateuse ; c’était exactement le même mode d’injection.

M. Bretonneau a eu raison de dire qu’il était rare de voir la muqueuse épaissie et ramollie ; cependant nous avons vu chez deux de nos malades l’orifice supérieur du larynx considérablement rétréci par la tuméfaction des replis arythéno-épiglottiques; l’épiglotte était en môme temps tirée en bas, de façon à recouvrir la partie des ligaments qui tendaient à converger 5 la membrane muqueuse était en môme temps un peu molle et très rouge. Dans l’intérieur du larynx (sauf les cordes vocales) et dans la trachée, il est fort rare d’observer la tuméfaction de la membrane muqueuse ; mais on constate quelquefois du ramollissement qui est loin aussi d’ôtre fréquent. Nous l’avons observé une fois.

C. Autres organes. — 1° Pharynx. On constate souvent les lésions caractéristiques de l’angine pseudo-membraneuse que nous avons décrites précédemment ; d’autres fois elles manquent complètement, soit qu’elles n’aient existé à aucune époque, soit qu’elles aient disparu avant la mort sous l’inlluence du traitement. Dans les cas où les fausses membranes existent , tantôt elles tapissent quelques points du palais ou du pharynx, tantôt elles sont plus étendues, tantôt elles passent sans interruption du pharynx dans le larynx. L’inflammation des ganglions sous-maxillaires accompagne l’angine.

2® hQS bronches , indépendamment des fausses membranes, sont souvent enflammées ; elles l’étaient à divers degrés chez tous les malades que nous avons observés. Cette inflammation consistait tantôt dans de la simple rougeur, tantôt dans de la rougeur avec ramollissement ; en outre, ellescontenaient un liquide muqueux ou purulent plus ou moins aéré et assez abondant.

3“ Les ganglions bronchiques sont le plus souvent volumineux, rouges et mous.

4° La qmeumonie lobulaire a existé plus ou moins étendue chez les cinq sixièmes de nos malades réunis à ceux de M. Hache; elle était généralisée et très considérable chez une fille de huit ans, lobulaire et disséminée dans les autres cas. L’existence des fausses membranes dans les bronches n’est pas la condition

nécessaire qui lui donne naissance , puisque , soit dans les cas que nous avons observés, soit dans ceux rapportés par M. Hache, rinflammation du poumon ne correspondait pas nécessairement à des bronches contenant des fausses membranes.

5® V emphysème , tel que nous l’avons décrit , existait chez la plus grande partie des malades. Nous n’avons pas vu la rupture des cellules pulmonaires et le passage de l’air dans les gros vaisseaux, comme M. Bretonneau l’a observé chez un adulte.

6® Le système veineux renfermait, en général, une grande quantité de sang. Nous avons vu chez une de nos malades les veines du cou considérablement développées et pleines de sang liquide.

7® L’appareil digestif oïïvaït des lésions bien moins nombreuses que celles de l’appareil respiratoire. L’œsophage était toujours sain. Il en a été de môme dans la plupart des observations publiées par les auteurs-, cependant M. Bretonneau a observé deux cas dans lesquels la fausse membrane pénétrait dans l’œsophage (1). L’œsophage est doublé dans toute son étendue d’une » fausse membrane épaisse, consistante, qui adhère fortement » à la partie supérieure de ce conduit, devient ensuite presque

libre , et s’étend un peu au-delà de l’orifice cardiaque. »

Dans la deuxième observation de M. Ferrand (2) la fausse membrane s’étendait au commencement de l’œsophage-, elle occupait le tiers supérieur de ce conduit dans un des faits de M. Lespine (3).

L estomac était sain dans la grande majorité des cas; il offrait un pointillé ecchymolique chez un seul malade. Mais on a cité des exemples du développement de la fausse membrane dans cet organe. Les follicules isolés de Vintestin grêle étaient très développés chez la moitié des sujets; mais la membrane muqueuse était à l’état normal. Barement nous avons constaté l’intlammation du gros intestin.

Les organes parenchymateux de l’abdomen et le système encéphalo-méningé , n’ont offert d’autres lésions qu’une congestion veineuse plus ou moins marquée.

Les caractères inflammatoires que nous venons de décrire existent dans cette forme , mais ils sont beaucoup plus pronon-

(i) Loc. cit , p. 177. (2) Loc. cit., p. 20.

(3) Loc. cit. . p. 5o.

anatomie pathologique. 32S

cés; la rougeur est plus vive, le ramollissement, l’épaississement et l’altération du poli de la surface laryngée beaucoup plus étendus et plus intenses. Tandis que dans le croup la rougeur existe le plus souvent seule ; ici elle est en outre toujours unie à d’autres caractères de l’inflammation. En un mot, les altérations de la muqueuse sont touUà-fait analogues à celles de la laryngite érythémateuse grave. (Voyez cette maladie.)

Les fausses membranes de couleur jaunâtre sont d’ordinaire plus petites, plus minces, moins adhérentes, plus molles que celles que nous venons d’étudier*, jamais elles ne forment de couches décomposables en plusieurs feuillets. Assez souvent elles sont mélangées à du liquide purulent ou muqueux. Il est fort rare de les voir envahir le larynx tout entier, souvent elles tapissent la hice inférieure de l’épiglotte et la partie supérieure du larynx jusqu’au niveau des cordes vocales supérieures, plus rarement elles recouvrent les cordes vocales elles-mêmes et s'insinuent dans les ventricules du larynx. Nous ne les avons jamais vues s’étendre en larges bandes du larynx dans la trachée. Une seule fois sur onze elles existèrent en même temps dans un point élevé du larynx et à la partie inférieure de la trachée. Dans un autre cas, on les trouvait à la fois dans le larynx et dans les bronches, mais la trachée en était exempte. Ce que nous venons de dire de la trachée n’est pas applicable au pharynx ^ chez la plupart de nos malades, il était enflammé , et chez près des deux tiers cette inflammation présentait les caractères de l’angine pseudo-membraneuse secondaire.

En comparant la description des altérations anatomiques des deux formes de laryngite, on retrouvera des ressemblances et des différences : des ressemblances dans la nature du produit et dans la coïncidence du dépôt pseudo-membraneux sur les membranes muqueuses pharyngiennes et laryngées 5 des différences dans le siège , dans l’épaisseur , dans l’étendue des fausses membranes et dans l’intensité de la phlegmasie du larynx. Ces différences ou ces analogies résultent d’un coup d’œil d’ewsemble^ car il est évident qu’on n’aurait pas de peine à trouver un cas isolé de croup qui ressemblât de tout point à la laryngite pseudo- membraneuse secondaire, et il pourrait se faire aussi qu’une laryngite secondaire ressemblât parfaitement au croup.

Art, lï. — Symptômes.

Le croup étant souvent précédé d’une angine pseudo-membraneuse , ce sont les symptômes de cette affection que l’on constate d’abord. Nous renvoyons pour tous ces détails au chapitre précédent.

Lorsque la fausse membrane s’est propagée au larynx , ou lorsqu’elle l’a envahi d’emblée, on observe les symptômes suivants :

1® Elle ne marque pas toujours le début; mais nous

l’avons vue survenir à une époque distante du début de trois à six jours, c’est-à-dire après l’apparition des symptômes fébriles. Il est bien difficile de donner des caractères précis au moyen desquels on puisse la distinguer , et c’est avec raison que Jurine (1), après avoir rejeté la plupart des dénominations que lui ont données les auteurs , s’en tient simplement aux termes de rauque ou creuse; ce sont aussi ces caractères que nous lui avons le plus souvent assignés; dans d’autres cas, cependant , elle était basse , comme étouffée ; une seule fois son timbre était tout-à-fait analogue à celui de l’aboiement d’un chien. Du reste, la toux ne revêt pas toujours d’emblée ces caractères , elle est quelquefois d’abord sèche ou aiguë, et ce n’est que plus tard qu’elle devient rauque et étouffée ; caractère presque constant à une époque voisine de la terminaison fatale. Dans des cas fort rares, le timbre de la toux n’offre rien de caractéristique; on en trouve un exemple dans le Journal des connaissances médicochirurgicales^ année 1841.

Le bruit que produit Vexpiration qui constitue la toux a été distingué avec soin par Jurine du sifflement qui lui succède , et qui se produit pendant l’inspiration. La fréquence de la toux est très variable; elle a lieu quelquefois, mais non pas toujours, par véritables quintes; tantôt elle est très rare, tantôt elle augmente progressivement de fréquence à mesure que la maladie fait des progrès. Cependant , nous avons vu chez une jeune lille de huit ans la toux diminuer d’une manière très sensible le dernier jour. Nous ne connaissons pas d’exemples de croup primitif dans lequel la toux ait manqué. La frayeur, une excita-

(i) Ma^^u^crit cité, p. Qi.

SYMPTOMES

tion quelconque, les mouvements que l’on imprime à l’enfant pour l’examiner, déterminent les quintes.

Valentin dit avoir observé que la toux revenait plus fréquemment lorsque les malades étaient couchés sur le dos et la tête basse, que lorsqu’ils étaient debout ou assis.

M. Trousseau (1), après avoir cherché à distinguer par les caractères de la toux , si les fausses membranes avaient ou non envahi le larynx , a conclu que ; « dans les cas où la toux, d’abord rauque éclatante, devient ensuite de plus en plus rare, et finit par être presque insonore avec suffocation , il y a véritable croup, c’est à-dire exsudation plastique dans le larynx. »

2^ Sifflement lartjngé. — Jurine, comme nous l’avons dit, avait fort bien observé que la toux était suivie de sifflement; on a constaté depuis qu’il se produisait aussi dans l’intervalle des quintes, et qu’il avait lieu dans les deux temps de la respiration. Ce symptôme n’est pas constant; il a manqué chez un enfant qui ne nous a pas présenté non plus d’accès de suffocation. Le mot de sifflement ne peut pas s’appliquer à tous les cas, car ce bruit est tantôt rauque, tantôt rude, tantôt ronflant, tantôt aigu : nous l’avons entendu tout-à-fait analogue à un gros râle humide, et à une époque trop distante de la mort pour qu on pût le comparer au râle des agonisants.

MM. Gendron et Hache ont signalé comme un caractère important, la prolongation de l’expiration, qui fait que les deux temps inspiratoires et expiratoires ont à peu près la môme longueur. Mais on observe ce caractère dans d’autres affections que le croup. ( Angine, coryza. )

Le sifflement laryngé ne survient, en général , qu’à une époque avancée de la maladie, et toujours après celle où la toux s’est manifestée. Sa durée n’a rien de régulier; il disparaît et reparaît souvent à plusieurs reprises. Une forte quinte de toux, l’expectoration des fausses membranes, suffisent pour le dissiper.

Voix. — Les modifications de la voix accompagnent, en général , celles de la toux , et offrent avec elles d’assez grands rapports , bien qu’elles en diffèrent à certains égards par l’époque à laquelle elles se manifestent. L’altération de la voix marque souvent le début, surtout dans le croup sporadique; ainsi, chez un de nos malades, un simple ewroi/men^, sans toux, sans

(t ) Journal ries connaissance', niéil.-chir. , 2' aiiqee, p. 3,

lièvre, fut le premier symptôme observé; il en a été de môme chez les malades de M. Hache.

Que la voix se modifie, au début de la maladie, ou à une époque plus avancée, elle revêt bien rarement de prime-abord les caractères de la voix dite croupale ; elle est dans l’origine simplement enrouée^ et quoi qu’on en ait dit, cet enrouement ne diffère pas d’une manière sensible de celui que l’on observe dans les autres formes de laryngite.

A une époque variable suivant la marche plus ou moins rapide de la maladie, renrouement se transforme en un timbre rauque tout particulier^ puis à cette raucité succède une aphonie complète qui est constante les derniers jours de la maladie; on dirait alors que l’enfant souffle ses paroles. Nous devons dire, toutefois, que chez un de nos malades, le jour même de la mort, l’aphonie était incomplète; on entendait encore les paroles de l’enfant, bien que la voix fût à demi éteinte. Il ne faudrait pas croire, du reste, que la progression que nous indiquons soit constante; elle est souvent très irrégulière. Ainsi, la voix est enrouée , éteinte même ; puis des elTorts de toux , l’expulsion des fausses membranes , lui restituent en grande partie son timbre normal; d’autres fois, ces aUernatives d’extinction, d’enrouement ou meme de clarté de la voix, sont tout-à fait indépendantes du rejet des fausses membranes, et tiennent probablement au spasme de la glotte.

La plupart des auteurs ont évidemment confondu dans leurs descriptions la toux et la voix, comme on peut s’en assurer en lisant l’article de Valentin sur ce sujet (1). l)u reste, lorsque l’enfant est très jeune, et lorsque l’on n’entend que son cri , celui-ci peut bien avoir une certaine analogie avec le bruit produit par la toux, Pinel , dans l’impossibilité de donner à la voix un nom convenable, proposa de l’appeler croupale, dénomination qu’elle a conservée.

On trouve dans les auteurs un certain nombre de cas dans lesquels l’enrouement ou l’aphonie ont persisté, après la guérison du croup , de quinze jours à plusieurs mois. Home , Bard , Adeusseux, en ont rapporté des exemples incontestables (2).

La phonation est quelquefois douloureuse, et les enfants refusent de parler , comme l’ont observé MM. les docteurs Brewer et de Laroche.

(i) Valentin, p. lyS à i85.

(a) Id. , p. i84-

SYMPTOMES

4« Expectoration, — Si à juste titre on a généralement regardé les symptômes fournis par la voix et la toux comme ayant une grande utilité pour le diagnostic, il est cependant un autre symptôme dont la valeur est plus grande encore ; nous voulons parler de l’expectoration des fausses membranes. Cependant , différentes circonstances viennent diminuer l’importance qu’on doit lui accorder : 1° ce symptôme ne survient, en général, qu’à une époque où la maladie est déjà confirmée j 2“ il est loin d’être fréquent, puisque , en réunissant nos observations à celles de M. Hache , nous voyons que le rejet des fausses membranes n’a guère eu lieu que chez le tiers des malades, résultat qui confirme les observations de la plupart des auteurs -, 3” enfin , pour que la fausse membrane soit un signe certain de l’existence delà laryngite pseudo-membraneuse, il faut qu’elle coïncide avec d’autres symptômes qui appartiennent à cette maladie. Il faut, en outre, qu’elle présente les caractères que nous lui avons assignés dans notre chapitre d’anatomie pathologique. Il est quelquefois assez difficile de distinguer les petits fragments de fausse membrane des concrétions purement muqueuses, et des produits des vomissements. Il faut avoir la précaution de mettre dans un verre d’eau toutes les particules dont on soupçonne l’origine pseudo-membraneuse, afin de pouvoir ensuite les examiner plus attentivement.

Le docteur Hegewisch (1) a conseillé de mettre dans l’eau chaude les produits de l’expectoration; s’il se forme des flocons transparents qui retirés de l’eau deviennent semblables à des lambeaux membraneux , on peut être sûr qu’on a affaire à un vrai croup. Le docteur Jansecowich (2) dit avoir répété ces expériences sans être arrivé au même résultat.

En consultant les observations dans lesquelles il est fait mention de l’expectoration de fausses membranes , on peut s’assurer, comme nous l’avons déjà dit, que c’est en général à une époque avancée de la maladie qu’elle s’établit, souvent la veille, le jour môme de la mort, mais guère avant le troisième ou quatrième jour. C’est le quatrième jour qu’un de nos malades rejeta à la suite de violents efforts de toux, accompagnée d’une oppression excessive, des fausses membranes, qui étaient aplaties , de 4 à 5 centimètres de long et très difficiles à

( I ) Bust’s Magazin , etc , etc. , Bd. 32 , Heti 2.

(:i) Mezier, ix , Bd. p. 43.

3*28 LARYiSGlTE PSEÜD0-31EMBRANEUSE.

écraser. Le plus ordinairement l’expectoration pseudo-membraneuse ne se répète pas. Cependant nous avons vu chez le malade dont nous parlions tout-à-l’heure l’expectoration se reproduire deux fois dans la nuit du quatrième au cinquième jour, une fois le cinquième, et encore le septième sous l’influence de l’émétique.

D’ordinaire un soulagement très marqué suit l’expectoration pseudo-membraneuse, dans les cas surtout où les lambeaux sont volumineux ; cependant il ne faut pas se fier à ces apparentes rémissions, car elles sont souvent suivies de la réapparition de presque tous les symptômes graves. C’est ce que nous avons observé chez un de nos jeunes malades. Après avoir expectoré à plusieurs reprises des fausses membranes, il ne conservait plus qu’un peu de toux et d’enrouement; il avait joué comme d’ordinaire toute la journée; la nuit avait été bonne. Le lendemain à midi il demande subitement à se coucher, la voix s’éteint, les accidents de suffocation reparaissent, et la maladie suit ultérieurement sa marche fatala Une observation analogue a été citée par Callisen.

Chacun sait que lesjeunes enfants expectorent difficilement, et qu’en général ils avalent leurs crachats. Aussi quelques auteurs , et en particulier Yalentin, ont dit avoir retrouvé quelquefois des lambeaux membraneux dans la matière des vomissements et des évacuations alvines. Mais ce fait ne prouverait que ces fausses membranes ont pris naissance dans le larynx et la trachée que dans les cas où elles auraient une forme tabulée ; la laryngite pseudo-membraneuse s’accompagnant quelquefois d’une sécrétion diphthéritique de l’estomac.

En consultant les observations des auteurs dans lesquelles il est fait mention de l’influence de l’expectoration pseudo-membraneuse sur la terminaison de la maladie , on voit, comme nous l’avons déjà dit, que le rejet des fausses membranes est loin d’être toujours suivi de la guérison ; il en a été de même dans les observations que nous avons recueillies ainsi que dans celles de M. Hache. Pour que le rejet de la fausse membrane donne de légitimes espérances, il faut que l’hématose ne soit pas déjà profondément altérée , et qu’en outre le produit de sécrétion ne se reforme pas^ les fausses membranes se reproduisant quelquefois avec une étonnante rapidité, témoin robse?*vation du docteur Albers (1).

(0 Valentin, loc. cit, , p. 58q.

SYMPTOMES

Lorsque l’expectoration pseudo-membraneuse manque, les enfants rejettent quelquefois des crachats muqueux ou purement salivaires; c’est ce que nous avons observé chez un de nos malades. Les auteurs ont cité des observations d’expectoration puriforme, noirâtre, etc.; mais ces faits ne doivent être admis qu’avec réserve, vu qu’il n’est nullement prouvé que dans des cas de cette nature ils aient eu affaire à une laryngite pseudomembraneuse.

5° hdi douleur au-devant du larynx, signalée par un grand nombre d’auteurs, n’est pas constante; d’autre part elle est inappréciable chez les plus jeunes sujets. Elle a manqué chez plusieurs de nos malades^ tandis que M. Hache l’a constatée chez tous les siens dès le début. Un seul portait fréquemment la main au larynx; il est bien difficile d’assigner les caractères de cette douleur. Ghisi, dans l’épidémie de Crémone, la compara à une sensation de brûlure; d’autres auteurs ont dit qu’elle était tantôt pongitive, tantôt obtuse. Elle est le plus souvent augmentée par la toux. La douleur ne doit pas être confondue avec un sentiment de strangulation qu’éprouvent plusieurs enfants ; pour s’y soustraire ils cherchent à se débarrasser des linges qui enveloppent leur cou. Un de nos malades se plaignait sans cesse que le cataplasme qu’il avait autour du cou l’étouffait, et il demandait instamment qu’on l’en débarrassât.

6° Respiration et aspect général. — La gêne delà respiration se montre sous deux formes: tantôt elle a lieu par accès, tantôt elle est permanente. Elle est habituelle à partir du moment où la toux et la voix se sontmodiQées, et où l’on entend le sifflement laryngo-trachéal. L’on voit alors d’ordinaire les inspirations augmenter de fréquence, et atteindre les chiffres 28, 32, 40 et 48; nous ne les avons jamais vues dépasser ce nombre; il en a été de même chez les malades de M. Hache. Elles sont difficiles, pénibles, abdominales, profondes. Jurine a observé avec raison que la respiration était beaucoup plus gênée la nuit que le jour; nous avons nous-mêmes répété cette remarque.

Indépendamment de la dyspnée habituelle, les enfants atteints de laryngo-trachéite pseudo-membraneuse sont pris à intervalle très irrégulier d'accès de suffocation, quelquefois spontanés, d’autres fois provoqués tantôt par la toux, tantôt par le changement de position; quelquefois par une simple contrariété. Jurine les a dépeints d’une manière si vive et si complète, que nous ne saurions mieux faire que de reproduire ses propres

expressions : « La dyspnée, dit-il (1), est effrayante, la respira- »* tion stertoreuse, et la suffocation, avec tout ce qu’elle a d’af- » freux en fait d’angoisses, d’anxiétés et de souffrance , menace » à chaque instant la vie de l’enfant. Dans ces moments il porte » inutilement la tête en arrière pour allonger la trachée et ou- » vrir ainsi un plus grand passage à l’air ^ son cou se gonfle, »> son pouls est faible et intermittent, ses yeux semblent s’en- » foncer dans leur orbite , et son corps est couvert d’une sueur » froide. )> Nous ajouterons quelques traits à ce tableau fidèle en disant que l’enfant, au moment où il est saisi de l’accès de suffocation, se met brusquement sur son séant, que son regard exprime une anxiété extrême; les ailes du nez sont largement dilatées, la face tuméfiée et violette*, les globes oculaires portés tantôt à droite , tantôt à gauche , sont quelquefois convulsés en haut; il y a des mouvements de projection du tronc et des extrémités supérieures. Si l’accès se prolonge, les inspirations se ralentissent; le petit malade concentre toutes ses forces pour produire quelques faibles inspirations, les extrémités se refroidissent, le pouls devient de plus en plus petit, et l’asphyxie est imminente.

Nous venons de présenter le tableau de l’accès porté au plus haut degré; mais il n’est pas toujours aussi effrayant; il ne consiste quelquefois que dans l’anxiété et la jactitation ; il est impossible du reste de rien dire de général sur le nombre , la longueur et le retour des accès de suffocation. Comme l’a observé M. Hache (2), ils sont tantôt rares et prolongés , tantôt courts et fréquents , de manière à se répéter plusieurs fois en un quart d’heure. Le danger de l’accès est d’autant plus grand qu’il dure plus long-temps, et qu’il est plus intense. Il ne faudrait pas croire cependant que cette effrayante suffocation doive ôier toute espérance ; mais nous reviendrons sur ce sujet en parlant du pronostic. Les accès de suffocation marquent bien rarement le début de la maladie; pour notre part nous ne les avons observés qu’à une époque où la toux et l’enrouement étaient déjà très prononcés ; M. Hache paraît avoir fait la même observation. Les passages où les auteurs traitent de la dyspnée pouvant s’appliquer à d’autres maladies qti’à la laryngite pseudo-membraneuse , il nous est impossible de nous étayér de leurs opinions

(i) Manuscrit cité, p. 3 et 4-

(a) Loc. cit. , p. ta.

SYMPTOMES

pour éclairer ce sujet délicat; cependant dans quelques observations particulières, et dans des cas où il s’agissait évidemment du croup , la maladie a débuté par un accès de suffocation.

Ces accès ne sont pas constants; ils ont manqué chez plus du tiers de nos malades réunis à ceux deM. Hache. Dans deux des observations qui nous appartiennent , le croup débuta et parcourut toutes ses phases sous nos yeux sans que nous en ayons constaté aucune époque. Nous insistons sur ces faits , parce que, dans la plupart des traités sur le croup, on a indiqué l’accès de suffocation comme un symptôme constant, et qu’il serait dangereux de voir une pareille opinion s’accréditer.

Hors le tem.ps des accès, l’habitude extérieure des jeunes malades n’offre rien de bien spécial ; ils ont souvent la tête un peu penchée en arrière, le globe oculaire saillant, et le regard exprime une légère inquiétude; les yeux, un peu cernés, le deviennent de plus en plus.

7® Auscultation. — D’après M. Barth, le stéthoscope, appliqué sur le larynx, fait percevoir une sorte de tremblotement , comme si un voile mobile était agité par l’air. Ce tremblotement indique infailliblement l’existence d’un croup avec fausses membranes flottantes; et si on le trouvait borné au larynx, il serait un signe assez favorable, en ce qu’il annoncerait la présence de concrétions couenneuses non adhérentes, et susceptibles d’être rejetées par expectoration. Si, au contraire, ce tremblotement se prolonge dans la trachée et les tuyaux bronchiques, le pronostic est fâcheux, et l’on doit conclure que les fausses membranes occupent une grande étendue du tube aérien (1). Nous rappellerons ici que les symptômes fournis par l’auscultation dans la bronchite pseudo-membraneuse ne nous ont pas paru sensiblement différents de ceux de la bronchite capillaire ordinaire. ÎMais il est vrai que dans les cas soumis à notre observation, les fausses membranes étaient minces et mêlées à une certaine quantité de liquide. Elles ne formaient jamais de longs cylindres flottants dans l’arbre bronchique.

A l’auscultation de la poitrine, quand le sifflement laryngé est très marqué, le murmure vésiculaire ne peut plus être perçu, en raison du retentissement général du bruit laryngé. En l’absence de ce dernier, on entend le bruit respiratoire ou

(i) Archiv, de méd. ^ juillet i838; et Traité pratique d’auscultation p. 226 et 232.

332 LARYNGITE PSEUDO-MEMBR ANEUSE.

divers symptômes stéthoscopiques appartenant à des complications. Il ne faut pas oublier cependant que l’examen des jeunes malades et les mouvements qu’on leur imprime les irritent vivement , et occasionnent quelquefois la réapparition des accès de suffocation.

8“ Fièvre. — L’appareil fébrile existe dans presque tous les cas de laryngite pseudo -membraneuse ^ il marque d’ordinaire le début; cependant il a manqué les premiers jours chez un de nos malades. Mais la fièvre n’est jamais très violente ; la chaleur n’est pas brûlante, et le pouls n’offre pas cette accélération et cette plénitude que l’on observe dans les cas d’inflammation aiguë des poumons, par exemple. Au reste, les caractères du pouls et le nombre des pulsations varient considérablement , suivant l’époque de la maladie. Dans les cas où elle a débuté sous nos yeux , nous avons noté le pouls le premier jour à 112 chez un enfant de dix ans , à 128 chez un garçon de trois ans. A mesure que la maladie marche, le pouls devient de plus en plus accéléré ; il l’est surtout avant et après les accès de suffocation ; il atteint alors le chiffre de 140 à 160; M. Hache a compté jusqu’à 170 pulsations dans un cas où la maladie avait atteint son maximum. En général régulier, assez plein et fort, le pouls devient , à une période un peu avancée de la maladie , très petit, faible, difficile à compter. Ces caractères sont exagérés pendant les accès de suffocation ; l’on a peine alors à sentir les battements de l’artère.

Rarement la chaleur est très vive; au moment des accès de suffocation de médiocre intensité, elle augmente quelquefois, tandis que, lorsque la dyspnée est excessive , les extrémités se refroidissent d’une manière remarquable.

On observe d’habitude, à l’époque où l’affection croupale est déclarée, une teinte violacée de la face, des lèvres, et quelquefois des extrémités, indices certains de la viciation de l’hématose et de la gêne de la circulation capillaire ; c’est surtout , comme nous l’avons dit, à l’époque des accès de suffocation que ces caractères sont très prononcés.

9" Symptômes nerveux. — Sauf la perte de la gaieté, l’irritabilité souvent portée à un haut degré , et l’anxiété , qui dépend surtout de la suffocation, les malades ne présentent guère de symptômes cérébraux proprement dits. M. Bretonneau a rapporté l’observation d’un enfant dont l’excitabilité était portée à un degré extrême, et qu’il compare à un état d’ivresse. Il explique

SYMPTOMES

ce fait par la lésion de l’hématose. M. G uersent a signalé comme constante une somnolence que l’on observe d’ordinaire dans les derniers temps de la maladie. Ce symptôme , qui manque quelquefois, n’est pas spécial au croup ^ il a lieu dans toutes les affections où la mort arrive par asphyxie. Les forces sont conservées au début , et même jusqu’à une période assez avancée. Lorsqu’il survient une rémission , les enfants demandent quelfois à se lever et à jouer.

10" Fonctions digestives. — Les troubles des fonctions digestives ne nous arrêteront pas long-temps ; ils n’offrent rien de bien spécial. V appétit est en grande partie conservé dans les premiers jours. A Une époque assez avancée , il ne se perd qu’à la suite des accidents de suffocation. La soif est plus ordinairement médiocre. Dans les cas où elle est vive, son intensité se prononce seulement les derniers jours; dans ces cas aussi, le mouvement fébrile est assez intense.

Le dévoiement spontané est rare ; et si nous l’avons constaté , ainsi que M. Hache, chez tous les malades, cela tenait à ce qu’il avait été provoqué par la médication.

Nous en dirons autant des vomissements, qui , cependant, ont été quelquefois spontanés. Ainsi un de nos malades eut le quatrième jour plusieurs vomissements bilieux. Nous remarquerons ici qu’il est quelquefois très difficile chez les enfants atteints de croup d’obtenir, même à l’aide de médicaments énergiques, des vomissements abondants. Nous avons vu un enfant de dix ans être réfractaire à l’ipécacuanha et à l’émétique administrés à plusieurs reprises, et n’avoir pas un seul vomissement pendant tout le cours de la maladie.

L'abdomen conserve d’ordinaire son volume habituel; le plus souvent il est indolent, d’autres fois nous l’avons vu douloureux à l’ombilic. La langue est toujours humide, recouverte souvent d’un enduit jaunâtre, surtout à la fin de la maladie.

12" Urines. — Nous n’avons pas porté une attention suffisante sur les modifications de la sécrétion urinaire. La plupart des auteurs ont longuement disserté sur ce sujet sans être arrivés à des conséquences positives. Hôme avait dit qu’à une certaine époque de la maladie l’urine déposait un sédiment purulent; Schwitgué a prouvé par des expériences directes que ce liquide ne présentait aucune des propriétés des mucosités et des concrétions albumineuses que l’on trouve dans le tube aérien (1).

(i) Thèse , J). 8 1 .

JL Lary ngite pseudo-membraneuse secondaire.

Les symptômes de la laryngite pseudo-membraneuse seeon daire diffèrent considérablement des précédents et se rapprochent presque entièrement de ceux qui appartiennent à la laryngite simple ou ulcéreuse , comme on pourra s’en assurer par l’analyse numérique suivante : '

1^ La toux, tantôt sèche, tantôt humide, tantôt fréquente, tantôt rare, facile ou pénible, a été notée une seule fois légèrement métallique ^ dans un autre cas, un peu rauque le jour de la mort seulement. Elle n’a présenté aucun caractère spécial chez les neuf autres enfants.

T Sifflement. — Deux malades dont la toux n’était pas rauque avaient l’expiration bruyante, un peu sifflante; elle égalait l’inspiration en longueur, mais n’était en aucune façon semblable au sifflement laryngo-trachéal que nous avons décrit plus haut.

3° La voix. — Chez cinq enfants la voix n'était pas altérée; chez deux autres, elle était nasonnée, embarrassée , mais non éteinte ; chez trois des quatre derniers , la voix fut d’abord basse, voilée-, chez le quatrième, de prime-abord elle fut éteinte; l'extinction alla en augmentant et persista jusqu’à la mort. Le siège des fausses membranes n’a pas toujours pu expliquer la différence de ces résultats.

4° Expectoration. Aucun de nos onze malades n’a rejeté de fausses membranes; résultat important, et que nous ne devons pas regarder comme une simple coïncidence. On en trouve l’explication dans le peu d’étendue des plaques couenneuses, et l’absence des accès de suffocation qui nécessitent de violents efforts expiratoires.

5*" Un seul de nos malades s’est plaint de douleur au larynx; elle était peu vive ; cet enfant avait en môme temps la voix voilée.

6° Un seul malade (il n’avait pas la toux rauque, sa voix était seulement un peu voilée) a eu le jour de sa mort un accès de dyspnée.

il s’agit dans ce cas d’un garçon de deux ans et demi. A la suite d’une coqueluche, il fut pris de scarlatine , puis d’une rougeole compliquée d’angine pseudo-membraneuse , avec gonflement énorme des ganglions sousmaxillaires. ï^e jour de sa mort, il fut pris d’une anxiété qui alla toujours