NATURE DE LA MALADIE , ETC
renchifrèn(3ment momentané de la glotte. Mais le sifflement laryngé ne saurait admettre la meme explication ; nous voulons parler de ce sifflement aigu et momentané qui se produit à l’inspiration, pendant l’accès de suffocation et les quintes de toux; ce phénomène, essentiellement nerveux, n’a pas lieu dans les cas où il n’existe qu’un gonflement de la glotte. Ainsi l’enrouement qui succède à un léger changement de température, la laryngite simple, ne s’accompagnent pas de cette espèce de sifflement. Au contraire, ce phénomène se produit dans des circonstances où rien ne justifle un enchifrènement et où il est impossible de ne pas reconnaître une constriction de la glotte. Dans les cas de cette nature, le sifflement se fait instantanément et cesse de meme , souvent sans être précédé ni suivi d’aucun autre symptôme laryngé. Ainsi, i'" chacun peut produire un sifflement en faisant d’une certaine manière une profonde inspiration, et ce phénomène, qui est tout-à-fait volontaire, est le résultat de la contraction de la glotte. T Le sifflement de la coqueluche est un fait physiologique du meme ordre. Les quintes, en effet, débutent sous l’influence d’une émotion, d’une contrariété , de la colère , et non d’un refroidissement. La maladie est d’ailleurs de nature nerveuse, ainsi que nous le dirons en temps et lieu. 3” Le spasme de la glotte est une affection nerveuse dont on ne saurait nier l’existence. 4° Enfin nous retrouverons encore ce sifflement dans la laryngite striduleuse ; mais ici les deux ordres de phénomènes sont réunis. Il y a tout à la fois laryngite, c’est-à-dire gonflement de la muqueuse, et contraction spasmodique. Nous reviendrons ailleurs sur ce sujet.
Il nous semble donc incontestable que les muscles du larynx peuvent se contracter d’une manière spasmodique , et qu’il en résulte l’occlusion plus ou moins complète de la glotte; d’où le sifflement laryngé , la suffocation , etc. Nous dirons donc , en retournant la proposition de M. Bretonneau : Aucune action nerveuse , aucun accès de colère , par exemple , ne peut produire un gonflement subit et momentané de la muqueuse nasale, et cependant cette môme influence produit subitement un accès de suffocation qui disparaît aussi instantanément qu’il a paru. Aucun gonflement de la muqueuse laryngée ne saurait expliquer ce phénomène.
Les symptômes laryngés du croup nous paraissent donc dépendre simultanément ou isolément de la présence des fausses membranes, de l’inflammation de la muqueuse et de la con-
traction spasmodique du larynx. Cette dernière peut à elle seule produire les accès de suffocation et le sifflement aigu laryngé; et cela est ainsi lorsque la fausse membrane ne recouvre pas les cordes vocales. Nous ne pouvons attribuer une grande influence à l’inflammation de la muqueuse, puisqu’un des caractères anatomiques du croup est le peu de tuméfaction de cette membrane.
Nous ne croyons pas à un gonflement momentané de la glotte, parce que le sifflement laryngé et les accès de suffocation se montrent subitement sans cause connue , ou sous l’influence d’une cause morale, d’une contrariété, d’une colère, des mêmes causes en un mot qui déterminent les quintes de coqueluche.
L’influence nerveuse paraît encore plus évidente lorsqu’on voit la suffocation augmenter à mesure que l’enfant devient plus anxieux, plus inquiet, et qu’il sent davantage l’imminence de l’asphyxie. On sait en effet quelle influence a sur le système nerveux la vue d’un danger grave et inévitable.
Le présence d’une fausse membrane rend compte , en dernière analyse , d’une partie des symptômes du croup. Mais l’existence de ces symptômes en l’absence de concrétions pseudo-membraneuses exige une autre explication. L’enchifrènement momentané de la glotte, qui n’est nullement prouvé, ne saurait rendre compte des phénomènes, tandis que le spasme du larynx les explique parfaitement, et en outre son existence se trouve justifiée par l’analogie avec d’autres maladies nerveuses.
Art. IV. — Tableau de la maladie. — Marche. — Terminaison.
La laryngo-trachéite pseudo-membraneuse offre de grandes différences dans son début et dans sa marche. L’inflammation peut se développer primitivement dans le larynx , ou bien la phlegmasie laryngée n’est que consécutive à l’inflammation des tonsilles du voile du palais et du pharynx, ou bien enfin ce sont les bronches ou la trachée qui sont atteintes les premières.
Nous ne croyons pas que dans l’état actuel de la science on puisse donner un chiffre qui exprime la fréquence proportionnelle du début par le larynx , le pharynx ou la trachée , ce
TABLEAU, MAKCHE, ETC.
chiffre devant varier considérablement suivant que la maladie est épidémique ou sporadique : ainsi, chez la plupart des ma lades observés par IVÏ. Hache , le croup a évidemment débuté par le larynx ; il en a été de même chez quelques uns de nos malades. M. Guersant porte seulement à un vingtième le nombre de ceux chez lesquels le croup débute par le larynx. Cette proportion nous paraît beaucoup trop faible.
Lorsque la maladie débute par l’arrière-gorge , les premiers symptômes observés sont ceux de l’angine pseudo-membraneuse, que nous avons déjà sulFisamment décrits. La longueur de la période angineuse est très variable ; le génie épidémique paraît surtout influer sur elle. Dans l’épidémie observée par M. Bretonneau , la durée de cette période , lorsqu’elle a été recherchée, était comprise entre deux et sept jours, tandis qu’au contraire dans celle dont M. Ferrand a donné la relation , la première période ne durait guère qu’un seul jour ; dès le second apparaissaient des accidents de suffocation qui entraînaient rapidement la mort.
Le passage de la fausse membrane du pharynx dans le larynx est indiqué par de la toux, de l’enrouement, et la maladie marche ensuite comme dans les cas où elle a débuté d’abord par le larynx.
Lorsque la phlegmasie se développe primitivement dans les bronches , on observe d’abord les symptômes de la bronchite pseudo-membraneuse, une fièvre intense, une accélération considérable du pouls et de la respiration , l’aspect violacé de la face; l’auscultation laisse percevoir du râle sous-crépitant des deux côtés en arrière; puis, au bout d’un temps variable, la voix devient enrouée, aphone; la toux prend le timbre croupal , etc.
Enfin , lorsque la maladie débute par le larynx, l’enfant est pris d’abord d’enrouement , avec ou sans fièvre ; il a un peu d’abattement; il a perdu de sa gaieté; l’appétit n’est pas sensiblément diminué et la soif est à peine augmentée. Dans quelques cas rares , les accidents de suffocation accompagnés de toux croupale marquent le début. La maladie suit alors une marche extrêmement rapide, et se termine promptement par la mort. A la suite de l’enrouement, quelquefois en même temps, arrive la toux avec les caractères que nous lui avons assignés ; la voix n’est plus simplement enrouée ; elle est rauque , en partie ou même complètement éteinte. La fièvre est
alors assez vive ; chaque secousse de toux est précédé d’un siftlement particulier; la respiration est accélérée, et dans l’intervalle de la toux, qui a lieu par quintes, on entend un sifflement laryngo-trachéal bruyant et rude; puis à la suite des quintes, ou sans cette circonstance, surviennent des accès de suffocation , accompagnés de tuméfaction de la face qui est violacée, d’anxiété extrême, de jactitation , et souvent suivis de l’expectoration de fragments ou de tubes pseudo-membraneux.
A cette expectoration succède quelquefois du calme et une apparente rémission dans les symptômes ; le mouvement fébrile diminue ; la respiration est plus facile , le faciès plus naturel ; la congestion veineuse a en partie disparu ; l’enfant retourne à ses jeux ; tout semble présager une terminaison heureuse. Mais le plus ordinairement les accidents ne tardent pas à reparaître dans l’ordre que nous leur avons assigné : la voix , qui était redevenue momentanément plus claire, est complètement éteinte ; la toux est remarquablement rauque ; le sifflement laryngotrachéal se rapproche d’un véritable stertor ; les accès de suffocation deviennent plus fréquents, plus intenses, et arrivent enfin à leur apogée. L’asphyxie est alors imminente, le pouls d’une petitesse extrême, souvent insensible, l’œil convulsé en haut ou oscillant dans l’orbite , le regard éteint , le corps couvert d’une sueur froide.
Cependant les accès se suspendent encore, puis ils reviennent moins intenses; l’enfant concentre ses forces pour respirer, ne produit que de rares inspirations, et la mort arrive.
En consultant les auteurs (1), on voit que la mort ne survient pas toujours accompagnée des memes circonstances .- ainsi, quelquefois au milieu d’une rémission, l’on voit tout-à-coup les malades pâlir et défaillir ; le pouls est petit et irrégulier , la respiration difficile ; la face prend une couleur plombée , etc.
Lorsque la maladie se termine par la guérison , le retour à la santé a lieu quelquefois, quoique bien rarement, d’une manière brusque à la suite de l’expectoration d’un tuyau pseudomembraneux; d’autres fois les accidents graves s’éloignent peu à peu, et l’enfant passe insensiblement de la maladie à la santé. Il peut arriver aussi que la guérison ne soit pas franche, et que le malade conserve pendant long-temps encore de l’enrouement ou môme une extinction de voix complète. Un en-
(j) Valentin, loe. cît^ p. aSo-aSi
TABLEAU, MARCHE, ETC. 34l
fant, dont Bard a rapporté l’observation intéressante, conserva une aphonie pendant deux mois après sa guérison.
En général le croup suit la marche progressivement croissante que nous lui avons assignée; mais, comme nous l’avons dit, la maladie présente quelquefois des rémissions très marquées ; nous les avons observées chez un de nos malades. Alors il reste presque toujours quelque symptôme , et en particulier de l’altération de la voix. Cependant on trouve dans les auteurs des exemples incontestables d’intermission complète des accidents , souvent, il est vrai, pour un temps très court (l). Lorsqu’il en est ainsi, c’est d’ordinaire après le rejet des fausses membranes. Dans ces cas la maladie est véritablement intermittente.
Doit-on regarder comme des croups chroniques les altérations de la voix , dont la laryngite pseudo-membraneuse est quelquefois suivie ? Evidemment non , car ce symptôme unique ne dépend pas de la persistance de la fausse membrane.
Nous rappellerons ici que bon nombre d’auteurs ont décrit comme un croup chronique, cette forme de bronchite qui s’accompagne d’expectoration pseudo- membraneuse. Nous renvoyons le lecteur à notre article Bronchite , pages 43-44.
Cette forme, toute différente de la première, ressemble presque entièrement à la laryngite secondaire simple.
Elle débute par une toux fréquente, sèche ou humide, qui n’est presque jamais rauque; la voix reste souvent naturelle, ou bien elle est basse et voilée , puis éteinte ; il n’y a presque jamais d’accès de suffocation ; le sifflement laryngo-trachéal manque; l’expectoration est nulle ou muqueuse, jamais pseudomembraneuse.
Comme nous l’avons dit en commençant , il est des croups secondaires qui se rapprochent tantôt de notre première, tantôt de notre seconde forme. Pour présenter un tableau fidèle de ces différentes variétés de la maladie, il faudrait une description isolée pour chaque fait particulier. Ainsi , chez l’un , c’est la toux qui n’offre pas le timbre croupal , et la voix qui reste simplement enrouée, tandis que les accès de suffocation sont très marqués et suivis du rejet de pseudo-membranes. Chez un
(i) Observât. d’Odier cité par Vieusseux , p. ti36.
342 L4R\i>GlTE PSEUDO-xMEMBRANEüSE.
autre la toux est creuse ou rauque , la voix aphone , mais en même temps la respiration est médiocrement accélérée; à aucune époque on n’observe d’accès de suffocation et de sifflement laryngo-trachéal , etc.
Art. V, ■— Durée. — ÎRécidive.
On a cité des exemples incontestables de croup terminés par la mort le premier jour (1). Lobstein a rapporté l’observation d’une petite fille de trois ans dont la maladie ne dura que quatorze heures, et se termina par la mort (2). On l’a vue survenir le deuxième, le troisième ou le quatrième jour; mais d’ordinaire elle arrive à une époque plus éloignée, surtout si l’on estime la durée de la maladie d’après le moment d’apparition des plus légers symptômes.
Dans les faits que nous avons recueillis , le croup a duré de six à treize jours. La science ne nous fournit pas des documents qui nous permettent de décider si le mode de début influe sur la durée de la maladie. Si les observations des malades qui ont succombé au bout de vingt-quatre heures appartiennent évidemment à la laryngite pseudo-membraneuse (l’autopsie le prouve), il ne peut en être de même des cas terminés par la guérison dans le môme espace de temps. Ainsi les observations citées par Brewer et de La Boche, Jurine , etc. , appartiennent à la laryngite spasmodique, et non à la pseudo-membraneuse.
On s’est demandé si la diphthérite laryngo-trachéale était susceptible de récidive ; nous n’en avons pas trouvé d’exemple évident dans les auteurs. Une foule d’observations intitulées récidives de croup se rapportent évidemment à la laryngite spasmodique-, telles sont celles relatées par Jurine, Vieusseux, etc. Il en est cependant quelques unes dans lesquelles on voit que des enfants qui avaient eu le croup deux ou trois fois ont fini par mourir de la laryngite pseudo-membraneuse. Mais ceci ne prouve rien autre chose , si ce n’est que le faux croup ne préserve pas des atteintes du vrai croup.
On trouve une cause bien simple de l’absence de récidive
(1) Vieusseux, obs. 17, p. 225.
(2) Mémoires de la Société médicale d'émulation^ 8® année, p, 53o, 1817.
DIAGISOSTiC. 545
dans ce fait qu’une première attaque est presque toujours mortelle.
IL Laryngite pseudo-membraneuse secondaire,
La durée de cette forme est souvent difficile à estimer ; l’époque à laquelle survient la mort dépend en grande partie du nombre et de la gravité des complications. Nous l’avons vue durer de deux à douze jours.
Art. VI. — Diagnostic.
L Laryngite pseudo-membraneuse primitive.
Les maladies avec lesquelles on peut confondre le croup sont, en commençant par celles qui , occupant le larynx, peuvent le plus facilement induire le praticien en erreur :
1° La laryngite striduleuse (voyez article B de ce chapitre)^
2® La laryngite primitive ou secondaire grave ( voyez troisième article C et le chapitre Variole) ;
3® L’œdème de la glotte (voyez article E) ;
4” Corps étrangers dans le larynx (voyez Vers intestinaux) ;
5® Les tubercules et ulcérations du larynx (voy. ce chapitre.)
Ces maladies , très dissemblables en nature , mais occupant cependant le môme siège, donnent naissance à des symptômes qui offrent entre eux une grande similitude.
Les symptômes communs au croup et à une ou plusieurs des affections que nous venons d’énumérer, sont : la toux rauque, creuse , éteinte ^ 2" l’altération du timbre de la voix depuis le simple enrouement jusqu’à l’aphonie ; 3® la dyspnée continue , les accès de suffocation et le sifflement laryngo-trachéal.
Ces différents symptômes, il est vrai, sont diversement groupés, et c’est plutôt par la manière dont ils débutent ou se succèdent que par leurs caractères propres qu’ils peuvent servir utilement au diagnostic. Un seul symptôme appartient exclusivement au croup , c’est l’expectoration pseudo-membraneuse , qui n’existe dans aucune des maladies précédemment énumérées. Cependant, comme nous avons eu déjà occasion de le dire , le rejet des fausses membranes ne caractérise pas nécessairement le croup. Il faut, en outre, qu’elles présentent certains caractères qui indiquent leur origine, d’autres maladies, l’angine et la bronchite, s’accompagnant quelquefois d’expec-
toratiori pseudo-membraneuse. Mais si ces trois affections ont ce symptôme commun , et si les caractères de la fausse membrane laissent quelquefois du doute sur son point d’origine , les autres phénomènes morbides sont tellement différents, qu’il est impossible qu’on puisse les confondre.
Dans Y angine , en effet , il y a des fausses membranes appréciables à la vue dans le fond de la gorge , une tuméfaction considérable du cou et des ganglions , de la fétidité de l’haleine ; la toux est nulle ou insignifiante , la voix nasonnée , empêchée , embarrassée , mais non rauque ou éteinte -, le sifflement laryngotrachéal manque ; il n’y a pas d’accès de suffocation.
Dans la bronchite aiguë , la toux est fréquente , la dyspnée continue et progressive; le sifflement est extrêmement rare; les râles , secs ou humides , sont très abondants. Ce simple aperçu suffit pour empêcher toute méprise..
n. Laryngite pseudo-membraneuse secondaire.
Cette phlegmasie ne peut guère être confondue avec les maladies précédentes; elle offre au contraire une si grande ressemblance avec la laryngite érythémateuse ou ulcéreuse , que nous ne croyons pas possible d’établir actuellement les différences symptomatiques qui séparent ces différentes formes.
Art. Vlî. -- Complications.
L’identité de nature de la laryngite pseudo-membraneuse et de l’angine couenneuse doit faire pressentir que plusieurs complications leur sont communes. Nous admettrons du reste des divisions en partie correspondantes à celles du chapitre précédent.
Complications de même nature que la laryngite ;
T Complications liées à l’état général ;
3° Complications liées à l’état local ;
4° Complications sans rapport direct avec la maladie première.
■ 1” L’inflammation pseudo- membraneuse des différentes membranes muqueuses peut compliquer le croup aussi bien que l’angine. Nous nous contenterons de faire observer que d’après la marche que suivent en général les phlegmasies couenneuses,
COMPLICATIONS
l’angine et le coryza sont très rarement une complication de la laryngite. Dans l’immense majorité des cas, en effet, elles précèdent son début. Cependant l’ordre d’évolution est quelquefois interverti, et alors l’angine peut être considérée comme une complication du croup. Ainsi , M. Contour a observé un enfant chez lequel les fausses membranes se sont développées dans le pharynx à une époque où la laryngite pseudo-membraneuse était contirmée depuis plusieurs jours (1).
La bronchite pseudo-membraneuse est au contraire une complication fréquente. Nous avons indiqué plus haut les symptômes qui, d’après M. Barth, permettront dans quelques cas de la reconnaître. Rappelons enfin que la diphthérite œsophagienne gastrique et cutanée peut succéder à la laryngite diphthéritique, ou coïncider avec elle.
2” Parmi les complications liées à l’état général , nous mentionnerons les hémorrhagies et l’état typhoïde dont nous avons parlé dans le chapitre précédent.
3° Au nombre des complications qui appartiennent à l’état local, nous citerons de nouveau l’hémorrhagie, qui est le résultat de violents efforts de toux et dépend peut-être d’une érosion de la trachée et du larynx.
Martin le jeune (2) a rapporté l’observation d’un enfant chez lequel un violent accès de toux fut suivi d’un vomissement d’une demi-tasse de sang. L’ipécacuanha que l’on administra plus tard rappela le vomissement de sang , et donna lieu à une épistaxis qui dura plus d’un quart d’heure.
D’autres accidents locaux sont liés à la dyspnée extrême ; ainsi elle est quelquefois poussée au point de produire la rupture, soit des cellules pulmonaires, soit môme de l’intervalle des premiers cerceaux de la trachée. Latour, dans son Manuel du croup (3), a cité l’observation curieuse d’un enfant chez lequel il se fit, dans les efforts de suffocation, une déchirure entre les deux premiers cerceaux de la trachée. On peut rapprocher de cette observation celle du docteur Bourgeois.
J1 s’agit dans ce cas d’une fille de douze ans qui, dit l’auteur (4), au septième jour d’un croup grave, se débattait avec
(1) Bulletin (le la Société anatomique ^ io8, i84i-
(2) Rec. périod, de la Soc. de méd. de Paris., avril i8io.
(3) P. 62 et suiv; dans Valentin, p. 625.
(4) Journal général de médecine., t. CVI , p, 127.
violence contre les crises affreuses d’une suffocation de plus en plus imminente , quand on entendit dans sa poitrine le bruit distinct d’un déchirement; un gonflement emphysémateux survint immédiatement, et la malade expira. A l'ouverture du cadavre, la tumeur emphysémateuse qui occupait la partie antérieure de la poitrine et le pourtour du cou était encore très marquée ; le point de la rupture bronchique échappa cependant aux recherches.
C’est probablement aussi à la gêne de la circulation et à la viciation de l’hématose, résultat de l’obstacle que Tair éprouve à pénétrer dans le poumon , qu’il faut attribuer l’oedème qui a été observé chez quelques malades.
Nous rangeons la bronchite et la pneumonie parmi les complications de la seconde espèce, parce que nous croyons que la phlegmasie laryngo-trachéale n’est pas étrangère à leur développement. Nous avons vu dans notre article d’anatomie pathologique que la pneumonie se montrait toujours sous forme lobulaire. Cette complication estdiffîcileàreconnaître. Lessymptômes stéthoscopiques sont masqués par le sifflement laryngo-trachéal. M. Hache a pu entendre chez plusieurs de ses malades des râles humides, indice de l’inflammation du poumon. Nous avons méconnu chez une fille de huit ans l’existence d’une pneumonie très étendue ; nous ne constatâmes dans ce cas d’autre altération du bruit respiratoire qu’un gros ronflement à la partie postérieure du thorax.
M. Guersant pense que la bronchite est une complication fréquente du croup ; il regarde comme favorable la coïncidence des deux maladies , parce que , dit-il , la sécrétion des liquides bronchiques favorise le décollement de la pseudo-membrane.
3“ Les complications de la troisième espèce ne sont pas en général fréquentes, autant du moins que nous pouvons en juger par les observations qui ont passé sous nos yeux. La rapidité de la marche de la maladie rend du reste parfaitement compte de ce résultat. Cependant on voit quelquefois les fièvres éruptives ou diverses phlegmasies compliquer le croup.
CAUSES
Art. VIII. — Pronostic.
La terminaison la plus ordinaire du croup est malheureusement la miÿ’t. Il serait sans doute intéressant de rechercher quelle est la proportion de la mortalité ; mais nous croyons qu’il est impossible de l’indiquer, môme approximativement. Elle doit varier suivant une infinité de circonstances, suivant que le croup est épidémique ou sporadique, suivant l’époque à laquelle le traitement a été commencé, l’àge des sujets, la force de leur constitution, etc., etc. On ne peut, pour éclairer cette question, s’en rapporter aux assertions des auteurs, qui ont évidemment confondu, sous la dénomination de croup, un grand nombre d’affections différentes.
La maladie est d’autant plus grave que le sujet est plus jeune , plus faible, et a été placé dans des circonstances hygiéniques plus défavorables; que la marche est plus rapide , les accès de suffocation plus rapprochés, les signes d’asphyxie plus évidents. La congestion considérable du cou et de la face, les convulsions des globes oculaires , la diminution du nombre des inspirations, la concentration des forces du malade pour produire des efforts inspiratoires, le refroidissement des extrémités, la petitesse et l’irrégularité du pouls, les sueurs froides , annoncent une mort prochaine. L’éloignement progressif des accès de suffocation, le rejet des concrétions pseudo-membraneuses, suivi d’une amélioration dans l’état général et les symptômes locaux; les caractères de la toux, qui devient plus humide^ la diminution du sifflement laryngo-trachéal, sont des signes qui peuvent faire espérer une terminaison heureuse.
Le croup est une maladie dans laquelle il ne faut jamais désespérer du salut du malade^ l’opération de la trachéotomie, comme ressource ultime , laisse des espérances que l’on ne peut concevoir dans aucune autre maladie , à une époque aussi rapprochée de la terminaison fatale. En outre , on a observé des cas de guérison lorsque tout semblait indiquer l’imminence de la mort. Bard et Jurine (1) ont rapporté des exemples de cette espèce.
(i) Manuscrit cité, P . i85.
Le pronostic de cette forme est en grande partie subordonné à celui de la maladie dans le cours de laquelle elle se développe. Contentons-nous d’observer que , dans le cas où l’affection première ne serait pas elle-même très grave, Ig peu d’étendue des fausses membranes, l’absence de suffocation et de dyspnée extrême , pourraient laisser de l’espoir.
Art. IX. — Causes.
Les causes de la laryngite pseudo -membraneuse sont en partie les mêmes que celles de l’angine ; aussi nous insisterons ici sur celles qui ont moins spécialement attiré notre attention dans le chapitre précédent.
Age. — Si la laryngite pseudo-membraneuse n’épargne aucune période de l’existence; si l’enfant peu après sa naissance(l) et le vieillard sur la fin de ses jours (2) peuvent en être atteints , il est constant que c’est à l’âge de deux à sept ans que les enfants y sont principalement exposés (3)- M. Bricheteau a reproduit dans son ouvrage (page 267) un tableau du docteur Caillau qui compare les opinions des différents auteurs ; le résultat de cette comparaison ne s’éloigne pas d’une manière sensible de celui que nous venons d’exprimer.
Sexe. — En réunissant les observations des auteurs qui ont étudié dans ces dernières années la laryngite pseudo-membraneuse , on voit que la proportion des garçons atteints du croup dépasse de beaucoup celle des filles. Ainsi (4), parmi les 30 malades opérés par M. Trousseau , il y avait 22 garçons et 8 filles. Sur les 25 malades de M. Jansecowicb , il y avait 17 garçons et 5 filles (5). Nous voyons donc, en définitive, que l’opinion de Jurine est sur ce sujet, comme sur beaucoup d’autres , entièrement conforme à la vérité. On a cherché à expliquer ce fait par
(1) Bretonneau, toc. cit. , p. 36.
(2) Louis, Mémoire sur le croup.
(3) Guers'int, loc. cit. y p. 363.
(4) Trousseau, Journal des connaissances med.-chir. y 1* année, p. 2.
(5) Emiye Bemerkungen über den croup y etc., etc., oesterreicliische Jakbüiclier, 23 Bd. 3 Heft , S. 443-453.
CAUSES. 349
la différence des circonstances hygiéniques au milieu desquelles vivent les deux sexes (1).
Constitution. — Bon nombre des auteurs qui ont écrit sur le croup n’ont pas parlé de la constitution et du tempérament des malades qui en étaient atteints. La plupart de nos malades et de ceux de M. Hache étaient doués d’une forte constitution, leurs chairs étaient fermes , leurs membres étaient bien proportionnés.
Climat. — Le croup peut se développer dans tous les climats; mais il est une observation faite pour la première fois par Home, et répétée depuis par tous les auteurs, c’est qu’il a une grande tendance à se développer dans les lieux bas et humides. On trouve dans l’ouvrage de Valentin les renseignements les plus détaillés à cet égard (2)*, ce médecin conclut son chapitre étiologique en disant que l’air froid et humide des lieux aquatiques et de ceux qui ont été récemment submergés, certains vents dans les gorges et les vallées , concourent à y répandre plus généralement le croup, que dans ceux qui ont une exposition contraire : cependant cette loi n’est pas absolue , et la maladie peut régner dans les localités sèches et élevées.
Altération de l’air. — Entassement. — M. Guersant a mis au nombre des causes du croup la viciation de l’air produite par l’entassement d’un grand nombre d’enfants dans un espace resserré; et il a trouvé dans la diminution du nombre des cas de croup à l’hôpital des enfants, depuis l’assainissement de la maison, une preuve en faveur de son opinion : cependant l’épidémie qui a régné en 1841 vient contredire cette assertion.
Epidémies. — Le croup est sporadique ou épidémique. L’aperçu historique qui termine le chapitre précédent a prouvé d’une manière surabondante la dernière partie de cette proposition.
Le croup épidémique est , comme nous l’avons vu , presque constamment uni à l’angine pseudo-membraneuse qui constitue alors la première période ; tandis que lorsqu’il est sporadique, il peut fort bien débuter par le larynx.
On a prétendu que les épidémies étaient plus fréquentes dans les saisons humides : nous avons déjà traité cette question dans le chapitre précédent.
(i) Bricheteau, toc. cit..^ p. 270.
(3) Loc. cit, , p. 38o.
Là aussi nous avons dit que l’angine diphthéritique était contagieuse, en est-il de même pour le croup? Les opinions des auteurs sont très partagées sur ce sujet. Jurine et M. Bricheteau nient la contagion, tandis que Wichmann, Boëhmer, Field, Rosen, etc., l’admettent. De nouveaux faits sont nécessaires pour décider la question.
Causes occasionnelles. — Le croup peut-il être produit par des causes occasionnelles. De ce qu’une fausse membrane s’était développée chez des animaux à la suite d’une irritation artiticielle (1) , on a conclu que les causes ordinaires de rinflammation pourraient chez l’homme reproduire cette même affection.
Un fait cité par le docteur Palloni, et rapporté par Valentin (2), prouve que l’inspiration d’un gaz irritant peut chez l’enfant produire le croup. « Le docteur Palloni , secrétaire de «l’académie italienne à Livourne, m’a mandé, ditYalenlin, » qu’il a connu l’enfant d’un apothicaire attaqué d’une angine » ayant tous les caractères du croup, et dont il périt, pour avoir « été exposé long-temps au gaz muriatique oxigéné. L’ouver- » ture du cadavre, diUil, fit découvrir dans l’intérieur de la « trachée ari ère et d’une partie des bronches une fausse mem- »> brane blanche , mais que l’on ne pouvait détacher que difiî- >» cilement avec l’instrument. »
Si la cause dont nous venons de parler est incontestable , en est-il de même de la suppression de la transpiration , du passage du chaud au froid et des autres causes de l’inflammation? Les faits nous manquent pour résoudre la question -, et , tandis que nous verrons l’impression de l’air froid être la cause évidente de la laryngite striduleuse, nous trouvons à peine dans la science quelques faits qui mènent aux mêmes conclusions pour la laryngite pseudo-membraneuse.
Quelques auteurs ont regardé les fièvres éruptives comme une cause du croup. Nous ne saurions admettre cette opinion : dans ces cas, en effet, la diphthérite laryngée n’est qu’une complication, et il n’existe aucun rapport de cause à effet. Pour
(1) Voyez les différents mémoires envoyés au concours de 1807, et les articles spéciaux publiés sur ce sujet par le docteur Horsch , Bibl. méd. 1811, t. XXXIII, p. 881, acide suif, et solution de potasse produisant iVie fausse membrane bien caraciérisée , etc.
(2) Loc, cit. , p. 4B3.
TRAITEMENT
prendre un exemple, la rougeole ne donne pas plus naissance au croup qui la complique , que le croup ne donne naissance à la rougeole , qui peut débuter pendant le cours de l’affection laryngée.
Tout en niant le rapport de cause à effet, nous ne refusons pas à la maladie primitive une grande influence sur celle qui lui est secondaire. Ainsi le croup qui survient pendant une rougeole pourra être irrégulier ; de même que la rougeole survenue pendant un croup sera anormale.
Age. — Parmi nos 11 malades, il y en avait 6 de deux à cinq ans, 5 qui avaient dépassé cet âge.
Sexe. — Nous comptons dans nos observations 10 garçons et une fille.
Maladies antérieures. — Presque tous les enfants étaient débilités par des maladies antérieures, et l’affection dans le cours de laquelle se développait la laryngite était le plus souvent une affection ternaire ou quaternaire, c’est-à-dire que deux, trois ou quatre maladies s’étaient succédé chez le même individu. Cependant c’est principalement dans le cours de la scarlatine primitive et secondaire que nous avons le plus fréquemment observé la laryngite (5 fois), puis dans la rougeole secondaire et compliquée (2 fois), la pneumonie secondaire (2 fois), la fièvre typhoïde et f entérite ^1 fois).
Aucune cause occasionnelle n’a pu nous rendre compte du développement de la maladie.
Art. X. — Traitement.
La thérapeutique du croup, est de toutes les parties de l’histoire de cette maladie, celle qui a été plus longuement traitée; malheureusement l’abondance des biens est ici plus nuisible qu’utile; et, au milieu du dédale des médicaments vantés par les uns, dépréciés par les autres, le praticien manque d’un fil qui puisse lui servir de guide dans cet inextricable labyrinthe.
Les idées spéculatives des auteurs sur la nature de la maladie, le peu de certitude de leur diagnostic , la réunion de plusieurs affections en une seule, n’ont pas peu contribué à embrouiller la matière.
Désirant nous en rapporter à des faits positifs, et non à des assertions purement gratuites, nous avons iu la plus grande parties des observations rappoilées par les auteurs. Une analyse sévère n’a laissé à notre disposition qu’un nombre de faits bien peu considérable, beaucoup de ceux que nous avons examinés manquant de détails , ou se rapportant à des maladies très différentes de la laryngite pseudo-membraneuse. Nous avons cherché cependant par la méditation et le rapprochement de ces observations à établir les règles de thérapeutique qui nous paraissent les plus conformes à l’expérience et au raisonnement.
§ I. Indications. — Les indications auxquelles le praticien doit se proposer de satisfaire, dépendent du mode de début de la maladie, de sa nature et des accidenls qu’elle entraîne. Ainsi quand la période angineuse existe , il faut mettre immédiatement en usage le traitement que nous avons conseillé plus haut. (Voyez Angine pseudo-membraneuse ^ page 329.)
La nature de la maladie fournit de nombreuses indications, dont quelques unes sont analogues à celles que nous avons exposées dans le chapitre précédent ; on peut les résumer sous les cinq chefs suivants.
U Favoriser par une médication générale la dissolution de la fausse membrane , ou diminuer son adhérence.
2” Provoquer son expectoration et empêcher sa reproduction.
3“ Enrayer la diathèse inflammatoire.
4“ Calmer les symptômes pénibles.
5*^ Enfin ouvrir artificiellement une voie à l’air extérieur, dans les cas où les médicatious générales sont restées sans succès. {Trachéotomie.)
§ IL Examen des médications. — L Altérants. —Mercure. — Parmi les médicaments propres à remplir la premièreUndication, le mercure tient le premier rang. Cet agent thérapeutique, qui jouit de la réputation de diminuer la plasticité du sang, et de favoriser l’absorption des produits organiques , a été employé d’abord par les Américains, et depuis lors son usage s’est répandu en Angleterre , en Allemagne et en France. M. Bretonneau a obtenu par le traitement mercuriel des succès évidents , comme on peut s’en assurer en lisant quelques unes de ses observations (1).
Ainsi, chez un malade, peu après l’administration du calo-
(i) Loc. cit., p. 104-187-188.
TRAITEMENT
mel , on voit l’expectoration devenir plus facile et un long tube mem bran i forme être rejeté -, chez un autre , c’est par la rémission de la toux que s’annonce l’influence bienfaisante du mercure; dans un dernier cas, s’il n’y a pas d’effet appréciable, soit sur la toux, soit sur l’expectoration , la suffocation qui était imminente cesse tout-à^coup , le traitement ayant en peu de temps été poussé avec activité. Tous les malades n’ont pas rejeté des fausses membranes, mais on a pu quelquefois présumer qu’elles étaient résorbées; opinion que semblait confirmer l’examen de la gorge , dont les plaques diphthéritiques paraissaient s’user progressivement.
Dans ces cas le mercure a provoqué des évacuations alvines médiocrement abondantes , et une fois seulement des vomissements. La bouche et les glandes salivaires n’ont été nullement affectées; un effet consécutif, qui s’est montré d’une manière très marquée, a été un amaigrissement rapide souvent à l’époque de la convalescence ; du reste la guérison , bien que définitive , n’a pas été franche , la toux ayant persisté assez longtemps chez deux enfants.
Le traitement mercuriel a été le seul mis en usage chez les malades dont nous avons analysé l’histoire , sauf quelques doses de polygala qui ont été données à un enfant de trente mois, et qui ont déterminé des vomissements abondants.
M. Bretonneau a remarqué que le traitement mercuriel avait été suivi dans quelques cas de symptômes graves, tels qu’une liquéfaction extrême du sang, la gangrène de la bouche, la nécrose des os maxillaires ; il attribue une partie de ces effets à l’abaissement de la température. Il fait aussi observer avec raison qu’il faut examiner attentivement, avant de commencer le traitement, si la bouche n’est pas le siège de quelque ulcération, cette lésion favorisant le développement de l’affection mercurielle des parois buccales. Nous conseillerons aussi de ne pas continuer cette médication pendant trop long-temps, surtout s’il ne survient aucun amendement, et dans le cas où l’amélioration se manifeste, de diminuer graduellement les doses. La quantité de mercure employé par M. Bretonneau était considérable ; il donnait 20 centigr. de calomel d’heure en heure , et faisait faire en outre des frictions avec deux grammes d’onguent napolitain toutes les trois heures. Cette pratique , qui consiste à donner le mercure à haute dose pendant un temps assez court, nous paraît exigée par la nature, l’instantanéité î. q3
des accidents de la laryngite pseudo-membraneuse , et par Timminence du danger. Comme l’on n’a devant soi qu’un temps court pour agir, , il faut évidemment modifier le plus promptement possible la masse totale du sang.
Quelques médecins ont associé l’opium au mercure dans le but de favoriser son absorption en empêchant ses effets sur les voies digestives. Autenrieth l’unissait à la magnésie.
Le docteur Weber (1) administre le mercure de la manière suivante. Après avoir donné un émétique avec 5 centigr. de tartre stibié, il prescrit ensuite 5 centigr. de calomel, puis 3 centigr. chaque quart d’heure suivant, et au bout d’une heure 5 centigr. chaque demi-heure seulement.
Billard a rapporté des observations d’enfants de deux , trois et cinq ans traités avec succès par le calomel, auquel il accorde la propriété d’exercer une influence spéciale sur les fausses membranes. La dose administrée était de 1 gramme dans les vingt-quatre heures.
Schenk (2) préfère au calomel l’emploi du mercure soluble d’Hahnemann, 1° parce qu’il agit à petites doses; 2° parce qu’il n’occasionne pas de salivation ni de diarrhée abondante. Ce médecin en prescrit 25 milligr. toutes les demi-heures ; il emploie en outre les vomitifs et les frictions mercurielles.
D’après le docteur Sachse (3) , qui préconise l’emploi du calomel joint aux frictions napolitaines, il ne faut administrer le mercure qu’après les émissions sanguines et l’emploi des vomitifs. Il blâme en outre l’usage des doses trop élevées , comme le faisait Marcus , qui le portait jusqu’à la quantité prodigieuse de 20 grammes en quarante-huit heures , et chez les enfants de deux ans commençait d’emblée le traitement par 50 centig. de calomel. D’après le docteur Sachse, il faut, 1“ s’abstenir de l’emploi du mercure quand la maladie prend un aspect gangréneux; 2“ cesser.son administration lorsque la fausse membrane est sulhsamment détachée et qu’il survient de la salivation; 3“ suivant les indications , le combiner à d’autres médicaments ; 4° on ne doit jamais employer ni acides ni sels neutres pendant que l’on prescrit le calomel.
2*^ Le sulfure dépotasse^ proposé pour la première fois par l’au-
(i) Clinique, Annales, etc., tome I*', p. 191 , 1829.
X (2) liufeland journal^ etc., dans Frankel, p. 429*
(3) Journal Hufeland, l8ii, dans Jüibl. méd., i8t2, p. 389.
TRAITEMENT
leur d’un des mémoires envoyés au grand concours de l’année 1808, a été vanté comme un spécifique assuré; puis il est tombé dans un discrédit presque complet. Sa saveur désagréable, la difficulté de le faire prendre aux jeunes malades , ont été sans doute la cause de son exclusion. Nous avons trouvé dans les auteurs des exemples incontestables de guérison du croup , et l’un de nous a vu l’année dernière un cas dans lequel le sulfure de potasse combiné avec la méthode Yomitive a eu un plein succès.
Nous ne rangerons pas cependant parmi les observations de croup guéri par le sulfure de potasse le fait rapporté par le docteur Gallot (1) : la jeune fille dont il parle ayant été prise de suffocation à la suite d’un refroidissement, il est probable qu’elle a été atteinte d’une laryngite spasmodique. Nous en dirons autant des faits racontés par M. Lejeune (2).
Dans l’observation de M. Barbier (3), il s’agit d’un véritable croup , et ce fut après l’administration du sulfure de potasse que la toux devint plus humide, et que le malade rejeta un tube pseudo-membraneux. La dose de sulfure était de 25 centigr. toutes les deux heures. La dose totale administrée fut de 6 grammes. Cependant la malade succomba. Il s’agit probablement aussi d’un vrai croup dans le fait rapporté par M. Seux (4). L’enfant dont il s’agit fut pris de fièvre , de toux sèche, d’accès de suffocation et d’aphonie; la maladie dura huit jours, et se termina par la guérison.
Un des médecins les plus distingués de Genève , M. le docteur Maunoir, membre de la Société médicale d’observation de Paris , nous a écrit tout récemment qu’il avait été assez heureux pour voir guérir quatre enfants atteints de laryngite pseudo-membraneuse, chez lesquels il n’avait employé d’autre médicament que le foie de soufre (à la dose de 60 à 90 centigr. dans les vingt-quatre heures , incorporés dans un looch blanc ] et quelques vomitifs dans les crises d’étouffement. Il nous cite en particulier le fait d’une petite fille dont l’asphyxie faisait d’incessants progrès, et était arrivée au point que l’enfant paraissait devoir succomber dans la nuit. M. Maunoir la traita exclusivement par le foie de soufre, et l’enfant guérit.
(1) Bibl. méd.^ tome XXXIX, p. 219.
(2) Journal de méd. ch. j pharm..^ 1812, tome XX V, p. i3i.
(3) Bulletin de la Faculté de Médecine ^ août 181 1.
(4) BibL méd.^ i8i4î XLIlf.
Le sulfure de potasse dans quelques cas ne produit pas d’évacuations alvines ni de vomissements ; d’autres fois il purge assez abondamment. On lui a reproché de provoquer des accidents graves, des vomissements, des coliques et une diarrhée colliquative (l). D’après Frankel, il blanchit l’intérieur de la bouche , et occasionne une sensation de brûlure à l’épigastre. D’après M. Chailly , qui est cependant partisan du traitement par le sulfure de potasse , la première et la seconde dose provoquent constamment des vomissements (*2). La possibilité des accidents qu’il peut produire doit engager le praticien à l’administrer avec prudence.
Aussi il ne faut pas le prescrire aux jeunes enfants qui contractent très facilement la diarrhée ; son emploi doit être suspendu s’il détermine des superpurgations ; sa dose ne doit pas être trop considérable.
Voici quels sont les doses et le mode d’administration de ce médicament. D’après Senf (3), on doit donner le foie de soufre aux enfants d’un à deux ans à la dose de 5 à 7 centigr. , aux plus âgés à la dose de 10 à 20 centigr. toutes les deux heures, dissous dans l’eau et mêlé avec du sirops on peut aussi le donner en pilules en l’incorporant à de l’extrait de réglisse. Cette dose nous paraît trop considérable ; nous préférons n’administrer que 5 à 10 centigr. toutes les deux heures , de manière à faire prendre de 50 centigr. à un gramme dans les vingt-quatre heures. Klaproth (4) en faisait un sirop dont la composition ne diffère pas sensiblement de celui de Ghaussier, dont voici la formule : Mêlez 80 centigr. de sulfure de potasse avec 30 grammes de sirop simple ; administrez toutes les deux heures une cuillerée à thé de ce mélange.
3® Le sulfate de cuivre est un troisième médicament qui a été considéré comme spécifique par les auteurs allemands. Le docteur Hoffmann (6) a le premier préconisé son emploi , d’abord à dose vomitive, puis à doses fractionnées de 1 à 2 et 3 centig. Mais le peu de détails dans lesquels il est entré ne permet pas de
(i) Quelques considérations sur l'usage du sulfure de potasse dans U eroup<, par M. Bourgeois. Bibl. méd, ^ tome LXVII, p. 72.
(a) Bulletin de la Faculté de Médecine de Paris ^ 3
(3) Frankel, etc,, p. 433.
(4) id,, id.
(5) Hoftniann, Journal d'HufeUmd, fe'vrier 1821.
TRAITEMEIST.
juger de l’efficacité de sa méthode. Le docteur Zimmermann (1) a rapporté deux observations de guérison de croup par le sulfate de cuivre 5 mais on peut se convaincre en lisant ces deux faits que le diagnostic n’est pas suffisamment établi pour qu’on puisse reconnaître une véritable laryngite pseudo - membraneuse. Nous en dirons autant des six observations rapportées par le docteur Droste (2) ; les enfants qu’il a traités étaient évidemment atteints de laryngite spasmodique. Il est infiniment probable qu’il en était de même de celles du docteur Serlo (3), si du moins elles ressemblent toutes à celles que nous trouvons citées dans la collection deMezler : il s’agit dans ce cas d"un enfant de quinze mois qui guérit en quatre jours par la méthode combinée des émissions sanguines et du sulfate de cuivre. Le docteur Heyfelder dit n’avoir jamais retiré aucun avantage de ce médicament, tandis que les docteurs Harless, Korting, Dürr (4), disent en avoir obtenu les meilleurs effets.
C’est donc à l’expérience à prononcer sur l’emploi de ce médicament. Il est hors de doute que si son efficacité comme altérant est contestable, il n’en est pas de même de son action vomitive. Nous reviendrons ailleurs sur ce sujet.
On administre le sulfate de cuivre aux enfants d’un à quatre ans à la dose de 1 centigr. à 1 centigr. 5 milligr. , et aux plus âgés à la dose de 2 centigr. à 2 centigr. 5 milligr. tous les quarts d’heure , et après les vomissements on éloigne les prises et on donne le médicament toutes les deux heures. Dans les cas où l’on veut obtenir un vomissement abondant, on débute par 10 à 15 centigr. mêlés à une petite quantité de sucre. On donne la poudre en une seule fois, puis on continue ensuite l’emploi du médicament à doses réfractées.
• 4® Un quatrième médicament, lepolygala^ a été prôné comme exerçant une action spéciale sur la fausse membrane trachéale. Le docteur Archer (5) , qui l’a vanté le premier , l’a regardé comme un dés meilleurs médicaments contre le croup. Il faisait
(1) Zimmermann^ Journal cFHufetand f mars i83o.
(2) Heidelb., Klin. , ann,.f lo. Bd. x834.
(3) Hufeland journal^ januar. Heft. , 1834^ S 17. Dans Mezler, VI. Bd.
S. xig.
(4) Frankel, /oc. cif, , p. 429.
(5) Dissertation inaugurale sur le croup , par John Archer de Philadelphie. ^nn, de Litt. méd, Etr., fév. 1809.
358 LARYNGITE PSEÜDO-IVfEMBRANEUSE.
bouillir 15 grammes de polygala dans 250 grammes d’eau jusqu’à réduction à 125. Il administrait cette potion par cuillerées à café d’heure en heure. Mais ce qui tendrait à prouver qu’il n’avait pas une confiance exagérée dans ce médicament, c’est que dans les cas graves il lui adjoignait le calomel et les frictions mercurielles. Il fit observer du reste que le polygala agissait principalement dans le cas où la membrane n’était pas encore formée.
Depuis Archer, on a reconnu que ce médicament ne jouissait pas de propriétés spéciales, quec’étaitsimplementun expectorant et un émétique. M. Bretonneau l’emploie quelquefois comme vomitif. D’après le docteur Sachse (1) , il ne faudrait pas employer le polygala à l’époque où la fièvre est vive et l’inflammation très aiguë ^ mais on devrait le réserver pour les cas où l’on a affaire à des enfants scrofuleux et lymphatiques, quand l’œil est terne et fatigué, la peau froide et sèche, le pouls inégal et sans dureté, l’urine aqueuse. Dans les cas de cette nature, ce médicament sera très efficace. C’est aussi dans la seconde période que le docteur Stieglitz le conseille. Le polygala était donné en décoction par Archer ; le docteur Albers préfère l’infusion, qui, dit-il, a l’avantage de s’emparer du principe volatil. Il unit du reste la racine de salep ou. celle de guimauve au polygala pour l’infusion , et il ajoute du sirop diacode.
5” Nous ne ferons que mentionner ici l’emploi du carbonate de potasse et d' ammoniaque, proposé aussi par quelques praticiens dans l’espérance hypothétique de dissoudre les fausses membranes. Ce médicament a été surtout prôné par le docteur Recbou , qui l’employait à l’extérieur , espérant qu’il serait absorbé, et agirait ainsi sur la fausse membrane.
II. r Vomitifs. — Les différents moyens que nous venons d’énumérer ont été vantés dans le but de modifier la nature du sang, défavoriser la sécrétion des fluides, le ramollissement ou l’absorption de la fausse membrane. Les émétiques ont pour but d’en déterminer le décollement-, ceux que l’on administre le plus généralement sont le sirop et la poudre d’ipécacuanha, le tartre stibié , et dans les cas où ils ne produisent pas d’effets, le sulfate de cuivre ou le sulfate de zinc.
Nous n’avons pas trouvé d’observations dans lesquelles la médication vomitive ait été la seule mise en usage ; mais il y en
(i) Frankel, toc. cit., p. 43o.
TRAITEMENT
a plusieurs où , employée concurremment avec d’autres, elle paraît évidemment avoir coiUribué à )a guérison. Ainsi, dans l’observation de M. Coulet (1), il s’agit d’une fille de sept ans atteinte de croup, qui, à la suite d’un émétique, rejeta un tube pseudo-membraneux; les accidents disparurent, puis iis se reproduisirent. Le lendemain , on appliqua des sangsues, l’enfant guérit. L’observation de M. Saissy (2) est plus concluante encore; l’enfant de trois ans dont il s’agit expectora le quatrième jour des fausses membranes très caractérisées à la suite d’un émétique; on prescrivit ensuite l’emploi du quinquina; la guérison fut obtenue malgré l’apparition d’une scarlatine. La guérison fut encore plus prompte chez l’enfant traité par M. Poussin (3) , et chez lequel on fit succéder à l’administration de l’émétique une application de sangsues. Elle fut obtenue le cinquième jour; il y eut expectoration de fausses membranes.
La première observation de M. Blaud (4) est un exemple de guérison à la suite des émissions sanguines et de l’émétique; mais évidemment les sangsues ont eu plus de part à la guérison que le vomitif lui-même.
Dans le fait rapporté par M. Lesage (5), il s’agit d’un garçon de onze ans dont la guérison fut obtenue le neuvième jour au moyen du traitement par l’émétique, les sangsues et le vésicatoire.
M. Gendrin a publié une observation remarquable (6), dans laquelle l’émétique paraît évidemment avoir eu une heureuse influence sur la guérison. Il produisit des vomissements qui furent accompagnés du rejet de fausses membranes provenant évidemment du larynx. Avant de l’administrer on avait appliqué quelques sangsues dont les piqûres n’avaient fourni que peu de sang; on plaça en outre un vésicatoire.
Des faits que nous venons de rapporter, et de plusieurs autres que nous passons sous silence, il résulte que les vomitifs exercent une influence heureuse sur le croup. On doit les employer dès le début , les renouveler fréquemment , les administrer sur-
(1) Nouv. journ. de Méd.y etc., 1821, tome X, p, 3o8.
(2) Bibl, med., 1810, tome XXIX, p. 222.
(3) /f/., 1812, tome XXXV, p. 92.
(4) Obs. de laryngo-’trachéite y par Blaud. Nouv. Bibl. méd.y tome III > p. 358.
{b) Journ, Boyer^ Corvîsart et Leroux y i8ia, p. 272*
(6) Journal général y tome CIX, p. 4**
tout lorsque la dyspnée augmente progressivement, et que l’on peut craindre l’apparition ou la réapparition d’un accès de suffocation. Comme le médicament doit être renouvelé à plusieurs reprises, il faut suivre dans son administration les mêmes règles que nous avons données pour la bronchite ; savoir : d’employer d’abord les plus doux , puis de recourir ensuite aux plus énergiques.
Le conseil que nous donnons d’insister sur les vomitifs se trouve confirmé par les résultats auxquels est arrivé tout récemment M. le docteur Valleix, par l’analyse d’un grand nombre d’observations.
«« Ainsi , dit ce médecin dans son excellent résumé de thérapeutique générale, dans 63 cas on a employé trente et une fois, comme médication principale, l’émétique et Tipécacuanha, et il y a eu 16 guérisons , c’est-à-dire près de la moitié ; tandis que dans les 22 autres où les vomitifs ont été donnés avec parcimonie , il n’y a eu qu’une guérison. Parmi les 31 sujets qui ont été traités par les vomitifs énergiques, 26 ont rendu des fausses membranes dans les efforts de vomissements , et de ce nombre 15 , ou près des trois cinquièmes, ont guéri (1). »
2“ Sternutatoires. — L’emploi des sternutatoires a été proposé par quelques médecins ; ils sont aujourd’hui tombés dans un discrédit complet. Nous n’avons pas trouvé dans la science d’observations qui démontrent leur eflicacité^ mais il nous semble à priori que l’éternument, qui n’est autre chose qu’une violente expiration , doit être un moyen précieux de favoriser le décollement et le rejet de la fausse membrane, et sous ce rapport cette médication peut être assimilée, jusqu’à un certain point, au traitement par les vomitifs. On pourra donc introduire dans les narines de l’enfant de la poudre de tabac , ou mieux de la poudre Saint-Ange (préparation officinale composée d’un mélange de poudres d’asarum, de bétoine et de verveine ).
Dans une observation rapportée par Térade (2), une fille de cinq ans guérit après avoir expectoré des fausses membranes ; on lui avait administré des sternutatoires , mais en meme temps on avait prescrit des potions émétisées , des sangsues au cou , des vésicatoires, des bains de pieds, des lavements purgatifs,
(i) Guide du Médecin praticien; 4* livraison, p. 358.
(a) Joum. de méd.^ chir. et pharm. , fév. 1819.
des fumigations émollientes. On comprend qu’au milieu d’une médication aussi compliquée , il n’est pas possible de démêler l’influence des sternutatoires.
3° Afftisioiis froides. — Les affusions froides employées dans un grand nombre des maladies des enfants ont été conseillées dans le croup, d’abord par Harder, et plus tard par Baumbach, Düsterberg , Bischof (1).
On trouve dans le journal de Hufeland (2) un mémoire dans lequel on cite quelques observations que nous allons succinctement rapporter, afin que le lecteur puisse juger par lui-même du mode d’action de ce remède énergique. Dans l’une d’elles, il s’agit d’un enfant de sept ans chez lequel un traitement par les émissions sanguines, les frictions mercurielles et le calomel était resté sans succès. La suffocation était imminente et le cas désespéré ; on entreprit alors d’administrer les affusions froides : le malade rejeta de larges lambeaux de pseudo-membranes à plusieurs reprises ; la guérison fut rapide et complète- Ces affusions étaient administrées de la manière suivante : on plaçait l’enfant dans une baignoire et on lui versait sur toute la partie postérieure du tronc deux seaux d’eau à 12 ou 13^. Nous devons ajouter que tous les malades n’ont pas guéri ; mais l’expectoration pseudo-membraneuse a paru , dans d’autres cas, être le résultat immédiat de l’affusion. Il va sans dire que nous ne saurions conseiller l’emploi d’une médication aussi énergique au début même du croup ; mais il nous semble qu’elle doit être réservée pour les cas désespérés , où l’on a épuisé tous les moyens d’action , et où une secousse vigoureuse , en facilitant l’expulsion d’une fausse membrane, peut, comme dans l’observation citée ci-dessus, amener la guérison.
III. V Emissions sanguines . — Quelques praticiens basent toute leur thérapeutique sur l’emploi de ce moyen; ils ne craignent pas de conseiller d’abondantes déperditions sanguines , et prescrivent à de jeunes enfants jusqu’à vingt et trente sangsues (4); la plupart les associent à d’autres médicaments ; plusieurs enfin les proscrivent d’une manière absolue (4).
Nous avons trouvé dans les auteurs des observations dans
sr
(1) Frankel, loc. cit.^ p. 436.
(2) Journ. Hufeland^ tome IX. Dans Nouv. Bihl. méd. , tome I*"^, p. 449*
(3) |^Blaud, loc. cit,
(4) Bretonneau.
lesquelles cette médication a été évidemment suivie d’un amendement notable, quelquefois même d’une guérison complète. Nous citerons comme exemple les observations rapportées par les docteurs Cagère (1) et Pingeon (2). Mais il est vrai de dire que dans les. faits que nous venons de citer, et dans presque tous ceux que nous avons consultés, d’autres agents thérapeutiques ont été employés concurremment aux émissions sanguines.
De l ’examen des faits, de la lecture des livres , et de la connaissance que nous avons acquise de l’organisme de l’enfant et de la nature de ses maladies, il est résulté pour nous la conviction que l’on devait réserver l’emploi des émissions sanguines pour les cas où l’enfant est vigoureux , la maladie sporadique et au début, la réaction fébrile intense, les accidents de suffocation très marqués : que l’on devait s’en abstenir quand la diphthérite règne épidémiquement et s’accompagne d’accidents adynamiques, quand l’enfant est très jeune, pâle, lymphatique, le mouvement fébrile mal dessiné, la dyspnée peu prononcée, et qu’enfîn il ne faut jamais y avoir recours lorsque la maladie est arrivée à une époque avancée.
Nous ne sommes pas en outre partisans des émissions sanguines trop abondantes. N’oublions pas, en effet, qu’il faut, tout en parant aux accidents présents , songer en même temps à l’avenir, et que la débilitation dans laquelle d’abondantes pertes de sang plongent les jeunes malades peut avoir les plus funestes effets. En conséquence, si le cas le requiert, nous conseillons une application de trois à dix sangsues , suivant l’âge.
2° Révulsifs. — L’inflammation a été aussi combattue par l’usage des révulsifs cutanés. Les uns ont employé les vésicatoires seulement rubéflants, d’autres des vésicatoires permanents; on a aussi proposé l’emploi du séton et même du cautère actuel (3). Jurine n’appliquait pas les vésicatoires sur le larynx lui-même, mais il les promenait sur différents points du corps. Nous préférons beaucoup l’emploi des vésicatoires simplement rubéflants, ou même des sinapismes, dans les cas surtout où l’on a affaire à un croup épidémique; l’on sait, en effet, que dans ces circonstances le derme dénudé tend à se recouvrir d’une exsuda-
(i) Ann. Soc. rnéd. prat. de Montp, , i8ii, tome XXV, p. 33.
(a) Rev. méd.f tom. XLI, p. iSa, i83i.
(3) Valentin.
TRAITEMENT.. 363
tion pseudo-membraneuse tout-à-fait analogue à celle du croup. L’on sait aussi avec quelle rapidité se produisent dans de pareilles circonstances les gangrènes de la peau , dont les suites sont si souvent funestes. Nous ne conseillons les révulsifs cutanés qu’à titre d’excitants, et nous les réservons pour une époque avancée de la maladie. ^
ly. Les médicaments antispasmodiques remplissent la quatrième indication, mais ils ne doivent être employés que d’une manière tout-à-fait accessoire. Nous n’avons pas trouvé dans les auteurs une seule observation de vrai croup traité par cette méthode seule. Dans tous les cas où ces médicaments ont été prescrits, on les a dirigés contre certains symptômes spéciaux , la toux, les accès de suffocation , etc. ; et si bon nombre d’observations sont intitulées croups guéris par la méthode antispasmodique, il s’agit évidemment dans ces cas de laryngites spasmodiques. L’assa-fœtida , le musc, le camphre, le zinc, sont les médicaments qui ont été le plus vantés par les auteurs. Il est , ce nous semble , rationnel d’avoir recours à ces médicaments, quand les accès de suffocation sont nombreux et rapprochés; 2" quand ils persistent après le rejet des fausses membranes, et que l’examen attentif du malade prouve qu’ils ne sont liés à aucune lésion organique évidente. Nous renvoyons du reste à la laryngite spasmodique pour tous les détails sur le mode d’administration de ces médicaments.
V. Les soins hygiéniques (\\x^ réclame un enfant atteint de laryngite pseudo-membraneuse doivent occuper sérieusement le praticien. Ainsi , 1® l’enfant sera tenu à la diète si la fièvre est intense; si au contraire le mouvement fébrile est peu marqué , on lui permettra quelques aliments légers, du bouillon ou du lait. Il faudra avoir grand soin de suspendre la médication interne quelque temps avant l’ingestion des aliments, et pendant la digestion. 2® La chambre dans laquelle l’enfant sera placé sera suffisamment aérée et modérément chaude. 3° L’enfant sera tenu au lit; sous aucun prétexte il ne lui sera permis de le quitter, alors môme qu’il surviendrait une amélioration notable dans son état.
IL Laryngite pseudo^membraneuse secondaire.
Toute la thérapeutique que nous venons d’exposer est relative à la laryngite pseudo-membraneuse primitive , et aux va-
364 L4RYNGITE PSEUDO-MEMBRANEUSE.
riétés de croup secondaire qui s’en rapprochent par leurs ^mptômes. Le traitement de la laryngite pseudo-membraneuse consécutive, que nous avons décrite d’après nos observations, est en tout pareil à celui des laryngites secondaires ordinaires ; il est d’ailleurs en grande partie subordonné à la médication que réclame la maladie première. C’est donc au praticien seul qu’il appartient de faire choix d’une méthode pour les cas de cette espèce. Nous laissons à sa judiciaire de combiner les agents thérapeutiques de façon à satisfaire aux indications que réclament la forme et l’expression symptomatique de la maladie. (Voyez Laryngite érythémateuse, Fièvres éruptives , etc., etc. )
§ III. Résumé. — Nous venons , dans le paragraphe précédent, d’exposer la série des médicaments qui répondaient aux principales indications que nous avons posées ^ le praticien aurait peut-être de la peine à faire un choix parmi ces médications diverses ; notre résumé est destiné à lui éviter cet embarras : ici plus que partout ailleurs il est nécessaire.
A. Le médecin est appelé auprès d’un enfant bien constitué qui se plaint depuis peu de douleurs à la déglutition. L’examen de la gorge fait voir les amygdales couvertes de fausses membranes. Ici le traitement n’est pas douteux ; c’est celui que nous avons conseillé dans le chapitre précédent (p. 310).
B. L’enfant auquel le praticien est appelé à donner des soins présente pour tout phénomène morbide de l’enrouement et une toux un peu rauque ; ces symptômes existent depuis peu de temps ^ le pouls est légèrement accéléré, la respiration normale, la gorge saine ; il ne règne pas d’épidémie de diphthérite. Le cas est douteux *, néanmoins il est prudent d’agir. L’on devra prescrire le traitement suivant :
1" L’enfant prendra immédiatement un mélange de sirop et de poudre d’ipécacuanha.
Le vomitif ayant produit son effet, on prescrira un looch contenant de 6 à 10 centigr. de kermès , suivant l’âge. On le donnera d’heure en heure par cuillerées.
3" Le soir on administrera un lavement rendu légèrement laxatif par l’addition du miel , de l’huile ou de la manne.
4® La tisane sera une infusion de violette , édulcorée avec le sirop depolygala.
5° L’enfant sera maintenu au lit, modérément couvert ; sous aucun prétexte on ne lui permettra de se lever.
6*’ II pourra prendre de légers bouillons.
TRAITEMENT. 365
Le médecin revoit l’enfant dans la soirée et lui trouve la face colorée, la fièvre plus vive que le matin. Le vomitif n’a pas diminué l’enrouement^ la toux retentit, rauque. Il doit prescrire :
1“ L’application de quatre à dix sangsues (suivant fâge), et, à son choix, au-dessous des apophyses mastoïdes ou aux extrémités inférieures : on laissera saigner les piqûres pendant une heure.
2° Des cataplasmes chauds entretenus constamment aux pieds.
Le lendemain les accidents n’ont pas diminué ; la voix est encore plus voilée; on commence à entendre du sifflement laryngo-trachéal; la respiration devient gênée. Le médecin modifie ainsi le traitement :
1° Il prescrit un vomitif avec 3 à 10 centigr. de tartre stibié , suivant l’âge. La dose est divisée en deux ; si des vomissements abondants sont produits , on ne la renouvelle pas. On iaisse reposer l’enfant pendant deux heures.
2"" On donne alors un looch de 120 grammes contenant de 60 à 80 centigr. de sulfure de potasse. Ce looch est pris par cuillerées , de façon à ce que toute la dose , autant que possible, soit prise dans les vingt-quatre heures.
Si l’enfant témoigne une répugnance invincible pour ce médicament, et qu’il soit impossible de le lui faire avaler, on peut le remplacer par du calomel incorporé à une cuillerée de conlitures non acides. L’enfant en prendra de 3 à 7 centigr., suivant l’âge , toutes les deux heures.
3“ Si la respiration s’accélère davantage , et s’il survient de véritables accès de suffocation, on donnera la seconde dose du vomitif; mais il faudra avoir soin d’éloigner alors les prises de calomel.
Si la suffocation prédomine , la nécessité d’avoir recours de nouveau au vomitif obligera de suspendre l’emploi du calomel, que l’on remplacerait alors par des frictions mercurielles ; on en ferait une toutes les quatre heures à la partie interne des cuisses avec 2 à 4 grammes d’onguent napolitain pour chaque friction.
4*^ Si la fièvre n’est pas très vive, on donnera du bouillon coupé, sinon la diète sera absolue.
Supposons le traitement suivi d’amélioration ; l’enfant a rejeté des fausses membranes ; la respiration est devenue plus
facile ; le petit malade est plus gai , demande à jouer ou à se lever. Cependant V enrouement persiste avec raueité de la toux et accélération légère du pouls. Le médecin doit-il modifier le traitement? Évidemment non. Il continuera donc le sulfure de potasse , ou le calomel , ou les frictions , comme nous l’avons prescrit , jusqu’à ce qu’il y ait une modification plus positive dans les accidents. Le timbre de la toux et de la voix servira de guide. Si au quatrième, cinquième ou sixième jour la toux devient humide; si la voix reprend peu à peu son timbre primitif, il sera convenable d’abandonner une médication active,* dont la prolongation pourrait avoir des effets funestes. Il faudra aussi suspendre, soit le calomel, soit le sulfure de potasse si le premier affecte fortement la muqueuse buccale, et si le second produit des coliques trop vives ou une diarrhée abondante .
C. L’enfant est très jeune, il n’est pas robuste; les chairs sont flasques, le tempérament est lymphatique; ou bien le croup est survenu dans le cours d’une autre affection. Les voies digestives sont cependant à l’état normal ; la saison est humide et froide ; le petit malade a des aphthes ou des ulcérations dans la bouche.
Il faut abandonner le traitement mercuriel et antiphlogistique et prescrire la médication suivante :
On donnera un vomitif avec l’ipécacuanha.
2" On commencera , deux heures après, l’emploi du looch avec le sulfure de potasse , à doses moitié moindres que cidessus.
3° On appliquera des cataplasmes sinapisés aux extrémités inférieures.
Les jours suivants, on se guidera , pour la répétition de l’émétique et la continuation du sulfure de potasse, d’après les règles exposées ci-dessus. Si le sulfure de potasse n’est pas toléré, ou si la faiblesse de l’enfant est grande, on le remplacera par une infusion de polygala. '
D. Dans tous les cas précédents la médication est restée sans succès, ou bien l’on n’est appelé que le cinquième ou sixième jour du croup : l’enfant est anxieux , les accès de suffocation se répètent, l’aphonie est complète, le sifflement laryngo-trachéal des plus marqués; le petit malade a rejeté ou non des fausses membranes :
Il ne faut pas hésiter à avoir recours à la trachéotomie.
TRACHEOTOMIE.
2“ Si les parents se refusent à l’opération , ou s’il se présente d’autres empêchements, on prescrira des vomitifs énergiques; 20 centigrammes de sulfate de zinc ou de sulfate de cuivre en deux doses.
3*^ Si ces médicaments restent sans effet, on pourra, comme dernière ressource, recourir aux affusions froides prescrites ci-dessus.
E, Supposons enfin que sous l’influence du traitement interne l’enfant arrive à convalescence. Soyez-en certain , ce ne sera pas impunément qu’il aura traversé une si rude maladie et subi un traitement actif; vous le verrez pâle, maigre, débilité, exposé par conséquent à toutes les affections auxquelles la faiblesse donne naissance. Hâtez-vous alors de changer complètement le mode de médication ; prescrivez :
r Deux à quatre cuillerées à bouche de sirop de quinquina.
2° Des aliments nutritifs et facilement assimilables sous un petit volume, des bouillons de viande noire, un peu de vin de Bordeaux coupé d’eau , etc.
3® Faites prendre quelques bains sulfureux ou aromatiques , si la saison le permet , et s’il n’existe aucun accident secondaire du côté des voies respiratoires.
TRACHÉOTOMIE (l).
« Quand , malgré l’énergie des médications que l’expérience nous a appris à considérer comme les plus efficaces, nous voyons le mal se propager au larynx , et le passage de l’air se rétrécir de plus en plus , une opération chirurgicale est la ressource unique et suprême.
» Faut-il, pour la pratiquer, attendre que le malade soit sur le point de mourir? Faut-il, au contraire, procéder à l’opération dès que les symptômes indiquent d’une manière à peu près certaine que la mort aura lieu?
(i) Désirant compléter notre travail sur le croup par quelques détails sur la trachéotomie , nous n'avons pas cru pouvoir mieux faire que de nous adresser à M. le professeur Trousseau , qui a mis à notre disposition un manuscrit dont nous avons extrait les pages suivantes.
Personne mieux que ce savant professeur ne pouvait fournir des préceptes utiles sur une opération qu’il a si souvent pratiquée. Nous sommes heureux qu’il ait bien voulu disposer en notre faveur des pages inédites qui renferment les résultats de sa longue et habile pratique.
») Pour répondre à cette question , il faut , d’une part , se rendre compte du danger que l’opération en elle-même peut faire courir, indépendamment de la maladie pour laquelle on la pratique ^ d’autre part , bien examiner les chances de guérison que nous offre le croup confirmé.
» La trachéotomie et la laryngo-trachéotomie, pratiquées souvent pour retirer un corps étranger des voies aériennes , ne sont presque jamais suivies d’accidents mortels : l’opération en elle-même n’est donc pas dangereuse. D’un autre côté, il est malheureusement assez commun de voir succomber, dans les premiers jours qui suivent l’opération , des malades qui étaient atteints de phlegmasies chroniques du larynx : mais il y a ici quelque chose de complexe. Lorsque l’on pratique la trachéotomie chez un malade atteint de laryngite chronique , on attend ordinairement que l’asphyxie soit imminente, et il est naturel de penser que l’obstacle à l’hématose , que l’engouement pulmonaire, que la congestion passive du cerveau observés dans les derniers jours, n’ont pas été sans influence sur la production et sur l’aggravation des accidents pulmonaires auxquels succombent quelquefois ceux qui ont été trachéotomisés.
» Ces résultats démontrent, non pas que la trachéotomie est dangereuse , absolument parlant, mais qu’elle peut l’être lorsque, avant de la pratiquer, on a laissé durer long-temps les phénomènes de l’asphyxie.
La conséquence est qu’il faut, dans le cas de laryngite membraneuse, opérer le plus tôt possible, dès que l’on a lieu de penser que la mort est inévitable.
JO De graves objections se sont élevées contre cette dernière proposition , que j’avais jadis formulée ; une seule me paraît sérieuse. On a dit que le croup confirmé guérissait quelquefois, et que par conséquent on était coupable de tenter une opération lorsque la mort n’était pas imminente.
» Si la diphthérite laryngée a été précédée, et s’accompagne encore de diphthérite pharyngienne ^ si l’enfant a eu déjà plusieurs accès de suffocation, et si, dans l’intervalle des paroxysmes , la respiration leste sifflante, métallique, difficile, la mort arrive à peu près invariablement , quelque médication qu’on oppose à la maladie.
» Si donc nous faisons une loi d’opérer le plus tôt possible , nous n’entendons pas par là que l’on doive ouvrir la trachéeartère aux premiers signes d’une phlegmasie aiguë du larynx ;
TRACHÉOTOMIE. 360
mais on doit le faire dès que l’on est certain de la présence des fausses membranes dans le larynx.
)) En pratiquant l’opération de très bonne heure, on augmente singulièrement les chances de succès de la trachéotomie ; il est facile de le concevoir.
» 1° L’asphyxie n’a pas modifié l’état du sang, et causé d’engouement pulmonaire et de congestion cérébrale.
» 2^ Les fausses membranes se sont étendues moins profondément, et les médications que vous opposerez à leur extension dans les bronches seront probablement plus efficaces.
» S’il est nécessaire de pratiquer l’opération de très bonne heure sur les jeunes enfants, il est bien plus nécessaire encore de le faire chez ceux qui approchent de l’adolescence et chez les adultes , parce que , chez ces derniers, le larynx étant plus large, les phénomènes extrêmes de l’asphyxie se montrent beaucoup plus tard, et lorsqu’ils apparaissent, déjà, dans le plus grand nombre des cas , les fausses membranes ont envahi les rameaux de l’arbre bronchique; ce qui explique pourquoi jusqu’ici les trachéotomies pratiquées sur des adolescents ou sur des adultes, pour des cas de croup, n’ont pas été suivies de succès.
» Pour formuler notre pensée tout entière, relativement à la trachéotomie , nous dirons : qu’il faut faire l’opération dès que nous avons acquis la certitude qu’il existe des fausses membranes dans le larynx.
)) L’opération décidée, faut-il faire la trachéotomie ou la laryngo-trachéotomie? '
)) Ceux qui apprécient surtout la simplicité dans une opération préfèrent la laryngo-trachéotomie; ils se fondent sur les considérations suivantes :
» On intéresse moins départies; on trouve peu de vaisseaux veineux; le canal aérien est plus superficiel , avantage inappréciable chez les enfants dont le col est gros et court. On ne risque jamais de blesser le tronc innominé ou la carotide primitive du côté gauche, qui, dans certaines dispositions anomales , croisent la trachée-artère.
» Ces considérations ne sont pas sans quelque valeur.
)) Je confesse que l’opération est plus facile; quant aux dangers immédiats de la trachéotomie , comparés à ceux de la laryngé bronchotomie, je ne saurais trop les comparer, car ayant piatiqué cent vingt et une fois l’ouverture de la trachée-artère, i. a4
je n’ai jamais eu d’accidents immédiats à déplorer, excepté chez un adulte qui mourut de syncope au moment où je fis la section de ta peau. Il pourrait se faire, sans doute, que je rencontrasse quelque anomalie artérielle ; mais comme je me suis fait un devoir d’opérer avec beaucoup de lenteur, et de ne jamais donner un coup de bistouri sans être dirigé sûrement par le doigt et par l’œil, je suis persuadé que j’éviterais la carotide gauche, quand bien meme elle naîtrait du tronc innominé et croiserait la partie supérieure de la trachée. Quant au tronc innominé, je l’ai eu plusieurs fois sous le tranchant de mon bistouri ; mais en inclinant à gauche ma section , et en écartant tous les tissus avec le doigt et avec l’érigne, j’ai terminé sans craintes et sans accidents ces opérations en apparence si périlleuses. Les chirurgiens qui se piquent de faire l’opération avec une merveilleuse vitesse, et qui plongent hardiment lebislouri dans la trachée pour la diviser de bas en haut, dès qu’lis ont terminé rincision de la peau, finiront par déplorer cette imprudenle et inutile céléiaté, quand ils auront trouvé sous le tranchant du couteau des vaisseaux qu’ii est si facile d’éviter lorsqu’on tient plus à opérer sûrement qu’à opérer vilement.
)) A côté de ces avantages de la laryngo trachéotomie, avantages qui n’ont pas une bien grande valeur, essayons de placer les inconvénients.
)) Dans le cas de croup, l’introduction d’une canule à demeure est une condition indispensable. Cette canule doit être très volumineuse ; elle doit rester au moins six jours, et, quelquefois, cinquante. Or, la canule est engagée au-dessous du cartilage thyroïde, au travers de la membrane crico-thyroïdienne , et entre les lèvres du cartilage cricoide divisé. Au point de contact de la canule, il survient une violente inflammation de l’iniiltration purulente, ce qui, lois de la trachéotomie, amène à peu près constamment la dénudation et la nécrose des cartilages qui avoisinent les lèvres de la plaie de la trachée. Ce qui arrive pour les cartilages de la trachée va arriver pour les cartilages cricoïde et thyroïde ; et ce qui dans la trachée ne peut entraîner aucune espèce d’accident, parce que l’élimination des produits nécrosés se fait aisément et sans rétrécissement appréciable du conduit aérien, deviendra au contraire dans le larynx luimême la cause des accidents les plus sérieux; car, le croup guéri , il faudra encore gué«âr la néci-ose des cartilages cricoïde et thyroïde'. Or, ici l’énucléation des portions nécrosées s’ac-
TRACHEOTOMIE.
compagne d’inllamniation chronique , de suppuration , et il faut craindre, ou que le squelette du larynx ne reste à tout jamais déformé, ou que la tuméfaction de la membrane muqueuse laryngienne ne cause des accidents orlhopnéiques aussi graves que ceux du croup, ou que tout au moins la voix ne reste à tout jamais compromise.
a Ces considérations toutes seules seraient suffisantes pour faire rejeter la laryngotomie dans le cas de croup. Il en est une dernière qui , pour avoir moins de valeur, n’en mérite pas moins d’entrer dans la balance; c’est que, nar la trachéotomie, on ouvre l’arbre aérien beaucoup plus bas, et dans un point que les fausses membranes n’auront point encore atteint, ou du moins qu’elles doivent atteindre plus tard que le larynx ; de sorte qu’en ouvrant la trachée nous avons plus de chances de pouvoir prévenir, par une médication opportune , l’extension du mal dans les bronches,
» La trachéotoniie décidée, comment convient-il de la pratiquer?
)) L’epfant est couché sur une table , un oreiller roqlé placé sous la nuque, de manière à faire saillir fortement la partie antérieure du col , circonstance fort essentielle; le chirurgien, assisté au moins de trois aides, incise rapidement la peau, puis il pénètre lentement jusqu’à la trachée, dont il met à nu plusieurs anneaux. Il inc se alors assez largement la trachée-artere. Il devra autant que possible éviter les vaisseaux veineux; s’il ne peut les éviter, il les coupera franchement et continuera l’opération sans les lier, l’hémorrhagie s’arrêtant toujours dès que la canule est introduite dans la trachée.
)) Dès que la trachée-artère est incisée, il faut introduire entre les levi es de l’incision les deux branches d’un instrument dilataleur, relever rapidement l’enfant, et attendre quelques instants que la respiration soit entièrement rétablie et que l’hémorrhagie soit arretée.
» Si, malgré l’ouverture de la trachée artère, fenfant reste dans une espèce d’asphyxie ou de syncope, il faut projeter sur le visage de l’eau froide, introduire dans la trachée-artère l’extrémité empennée d’une plume, et réveiller de cette façon la contraction des muscles inspirateurs.
» S’d y a de l’orthopnée, on injecte dans la trachée-artère quelques gouttes d’eau froide, et l’on parcourt rapidement la trachée avec un écouvillon, qui consiste en une petite éponge
fixée à l’extrémité d’une tige de baleine extrêmement flexible. Cette manœuvre , que l’on répète une ou plusieurs fois, a pour but d’aider à l’expulsion du sang et des fausses membranes qui peuvent exister dans la trachèe-artère ou dans les bronches.
)) Je viens de faire un précepte d’éviter les vaisseaux veineux et de ne jamais les lier. Je comprends que ces deux recommandations ne soient pas suivies par tous les chirurgiens, et je dois justifier en peu de mots la pratique que M. Bretonneau et moi avons constamment suivie.
)) Si l’on incise lentement et successivement les tissus qui séparent la peau de la trachée-artère, on voit, dans Chaque mouvement inspirateur, les veines thyroïdiennes se gonfler dans la plaie. Quand elles sont placées sur les côtés de la voie que se fait le bistouri , on va en avant; mais, si elles se placent sous le tranchant de l’instrument, on les écarte avec des érignes mousses, et cela se fait sans difficulté.
» Quelquefois pourtant, les veines thyroïdiennes des deux cotés s’anastomosent ensemble et forment des espèces de ponts qui se placent en travers au-devant de la trachée; dans ce cas, il faut bien se décider à les couper. Il s’écoule alors beaucoup de sang, que l’on peut arrêter le plus souvent par la pression exercée avec la pulpe du doigt, d’un côté par l’opérateur, de l’autre par un aide. Cependant on continue d’inciser en se dirigeant sur l’ongle de l’indicateur enfoncé dans la plaie, et en ayant soin d’éponger souvent, on aperçoit la trachée. On l’incise alors rapidement et l’on introduit le dilatateur. L’hémor- ' rhagie s’arrête à l’instant.
)) Je fais donc un précepte de ne pas lier les veines, parce que, ayant maintenant (!<'*’ juin 1842) pratiqué cent vingt et une trachéotomies, je n’ai jamais été dans la nécessité de le faire; que M. Bretonneau, M. Bérard jeune, M. Guersant fils , qui ont fait très souvent cette opération , ne lient non plus jamais les veines. Cette ligature d’ailleurs pourrait n’être pas sans inconvénients , d’une part en faisant courir les chances d’une phlébite , si grave dans cette région du corps , d’autre part en rendant très longue une opération qui souvent est pratiquée dans des circonstances où il est urgent de ne pas perdre de temps.
» Accidents 'pendant l’opération. — Les accidents qui surviennent pendant l’opération sont: l’hémorrhagie. Nous venons de dire combien elle était rare, combien peu elle était grave. S’il avait fallu couper un grand nombre de veines thyroïdiennes et
TRACHEOTOMIE.
que le sang s’écoulât à flots, il faudrait fixer la trachée-artère entre le bord cubital de l’indicateur et le bord radial du médius, enfoncés jusqu’à la colonne vertébrale , et inciser la trachée nettement et rapidement de bas en haut, puis introduire à l’instant même le dilatateur: l’hémorrhagie s’arrêtera. Je ne parle pas d’une hémorrhagie qui pourrait résulter de la section d’une artère thyroïdienne ou même du tronc trachéo-céphalique; évidemment ici, il faudrait, sous peine de la vie du malade, lier les vaisseaux avant de terminer l’opération. Je ne sache pas que ce malheur soit encore arrivé ; mais plusieurs fois j’ai senti battre sous la pulpe de l’indicateur le tronc innominé , que j’aurais indubitablement divisé , si j’avais porté sans ménagement mon bistouri dans la commissure inférieure de la plaie.
)) J’ai vu mourir un malade de convulsions pendant l’opération : c’était un homme de cinquante-deux ans que j’opérais à l’Hôtel-Dieu pour une affection laryngée qui déterminait une suffocation extrême Le malade, au lieu d’être couché, fut placé sur un fauteuil, ce qui était de ma part une grande faute. J’eus à peine incisé la peau qu’il survint une convulsion épileptiforme. Je fus assez imprudent pour vouloir continuer, et avant que j’eusse atteint les aponévroses cervicales profondes, une seconde convulsion se déclara qui fut immédiatement suivie de mort. Je plaçai le malade sur un lit, j’incisai la trachée, j’introduisis une canule; mais les vaisseaux divisés laissaient écouler dans la trachée-artère le sang qui n’était pas expulsé, et rien ne put ranimer ce malade , qui avait été peut-être victime de mon inexpérience.
» J’ai vu plusieurs fois l’asphyxie arriver, et la respiration cesser pendant l’opération; le malade était dans un état de mort apparent. Je terminais le plus vite possible le trachéotomie, j’introduisais la canule ; puis, faisant placer le malade sur le côté s’il s’écoulait du sang dans la trachée, et sur le dos dans le cas contraire, je faisais sur le ventre et sur la poitrine des pressions alternatives qui chassaient l’air de la poitrine et l’y appelaient de nouveau, et tous mes malades sont revenus à la vie.
» La syncope est un accident beaucoup plus commun. Elle se manifeste ordinairement immédiatement après l’opération, au moment où la respiration devenant libre la congestion cérébrale cesse subitement; je l’ai vue durer une fois pendant près d’une
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heure; jamais elle n’a élé m('rtelle. Je mécontente d’ihstillerdë l’eau Fraîclie au visage et d’en jeter également (jüelqués goutteâ dans la trachée-artère en écouvillônnfint un peu vivement*, en même temps je fais coucher lé malade à plat.
» Quant à l’introduction (lu sang dans la trachée-artère dont on s’est beaucoup occupé, je n’ai jamais VU que cet accident eût. la moindre gravité^ pourvu que l’on se serve imméiliatement d’un dilatateur qui maitiliettne béantes les lèvres de la trachée, ou bien que par un moyen quelconque on parvienne à introduire tout de suite une large canule-, car si , après avoir incisé la trachée; le chirurgien tâtonne et ne peut introduire la canu'e, dans chaque mouvement d’inspiration, du sang s’engouffre dans la trachée-artère; et comrhe l’air h’ÿ peut pénétrer en même temps , une asphyxie presque immédiate peut en être la conséquence I ajoutez à cela l’hémorihagie «qui contihüe, parce que la respiration reste toujours gênée.
>) Que si , âu contraire^ un dilatateur lient ouvèrte la plaie de la trachée-artère. Pair pénètre avec facilité, rejette puissamment le péu de sang qui s’est introduit, et le retour de la respiration normale faisant cesser l’hémorrhagie, l’introduction du sang n’a plus lieu; et si , par hasard , quelque peu de sang s’écoule encore en bavant dans les bronches, le malade s’en débarrasse ordinairement tout seul, et quelques écouvillonnements suffisent pour aider à cette répulsion pour peu qu’elle soit dif- * ficile.
» Ordinairement la respiration devient très facile immédiatement apres l’opération. Si elle reste embarrassée, c’est qué quelques caillots de sang ou des fausses membranes remplissent les principales bronches. Quand il ne s’agit que de caillots de sang, il suffit, pendant qu’on tient la trachée-artère ouverte à l’aide du dilatateur, ou même après l’introduction delà canule, de faire une Ou deux instillations d’eau froide daUs les bronches et d’écouvillonner.
» Quand il y à des fausses membranes dans la trachée-artère, il convient de laisser le dilatateur dans la plaie jusqu’à ce qu’elles soient expulsées , ét l’on favorise leur expulsion d’abord par quelques instillations d’eau froide dans les bronches, puis par des écouvillonnements répétés. Quelquefois pourtant, malgré ces moyens, les fausses membranes restent fixées par les racines qu’elles ont jetées dans le poumon , en même temps que la partie supérieure est rompue et flottante. Dans ce cas on peut ,
TRACHKOtOMtE.
dans quelques cas, les saisir avec une pince entre les lèvrSês dé la plaie, et exercer sur elles de très légères tractions qui sutïjserlt ordi fiai renient.
» Si l’enfant est vigoureux, s’il a énergi(]uenient expulsé les fausses membranes contenues dans les canaux aériens, et si, après l’opération, la respiration est très facile, avant d’introduire la canule on instille dans la trachée, à deux ou trois reprises, quinze ou vingt gouttes d’une solution faite avec du nitrate d’argent, 30 centigrammes pour 30 grammes d’eau distillée^ ou bien si l’on a lieu de penser que le larynx seul éiait envahi par la diphthérite, on promène seulement dans la trachée-artère l’écouvitlon imbibé d’une solution très concentrée , un gramme de nitrate d’argent pour 5 grammes d’eau distillée.
» On introduit alors la canule; mais l’introduction de la canule se fera immédiatement chez les enfants que l’on a opérés dans la période extrême du croup, et l’on se contentera d’instiller quelques gouttes d’eau froide et d'écouvillonner rapidement, sauf à recourir plus tard à l’application des solutions cathéretiques.
» Des canules. — La canule pleine et courbé de M. Bretonneau, la canule bivalve de Gendron, me paraissent préférables à toutes celles qui ont été inventées jusqu’à ce jour; mais pour les enfants un peu grands et pour les adultes, il faut toujours choisir la canule double concentrique. La canule doit avoir assez de longueur pour que, au moment où on l’introduit immédiatement après l’opération, elle pénètre dans la trachée d’une longueur de 2 centimètres. Cette condition est indispensable, car le second j(mr de l’opération la tuméfaction de la peau et des tissus intéressés dans l’opération sera telle qu’elle permettra à peine à la canule de pénétrer de 5 à 6 millimètres. Si la canule n’est pas assez longue, elle sort de la trachée dans les secousses de toux, et l’enfant peut être asphyxié.
» S’il est essentiel d’avoir une canule assez longue, il est plus important encore de l’avoir assez large. Pour les enfants de six mois à deux ans , le diamètre de l’ouverture trachéale de la canule devra être de 5 millimètres-, de deux à quatre ans, de 6 millimètres; de quatre à six ans, de 7 millimètres; de six à dix ans, de 8 millimètres; pour les adolescents, de 9 mdlimètres ; enfin pour les hommes de très grande taille, de 12 et môme de 13 millimètres.
'» Il faut retirer la canule toutes les fois que la respiration
s’ettibarrasse , quand on a lieu de supposer que cet embarras siège dans le conduit artificiel. En général, il suffit de changer la canule deux fois en vingt-quatre heures. L’expulsion de fausses membranes qui viendraient en obstruer le passage, l’abondance des mucosités, pourront faire un devoir d’y revenir plus souvent
Quand, au lieu d’une canule simple, on en a une à double calibre, il faut de trois en trois heures retirer la canule intérieure et la remplacer aussitôt; cette manœuvre s’exécute sans que le malade s’en aperçoive, et rend impossible, à moins de causes extraordinaires, l’oblitération du conduit artificiel.
» Pendant les deux ou trois premiers jours , au moment où l’on retire la canule , la plaie de la trachée se ferme presque immédiatement et assez complètement pour amener des signes d’asphyxie; aussi faut-il introduire tout de suite ou une autre canule ou le dilatateur , et meme le dilatateur est fort utile lorsque l’on réintroduit une canule à l’instant où l’on enlève l’autre ; par cet instrument on évite au malade des douleurs assez vives.
» Le moment où l’on retire la canule et où l’on tient la plaie de la trachée béante à l’aide du dilatateur est celui que l’on doit choisir pour toucher la membrane muqueuse avec les solutions cathérétiques et pour écouvillonner à fond.
» Au bout de deux ou trois jours la plaie de la trachée reste béante pendant quelques minutes après l’ablation de la canule, que l’on peut alors remplacer aisément sans le secours du dilatateur. Vers le huitième jourj’ouverture de la trachée se maintient quelquefois pendant une heure; plus tard elle peut persister au même degré pendant un jour entier et meme davantage.
» Quand, à partir du quatrième ou du cinquième jour, la maladie semble marcher vers une solution favorable, il ne faut pas craindre de laisser la canule s’embarrasser un peu, afin que l’air, en faisant effort contre le larynx, déplace les mucosités et les fausses membranes, et se fraie une voie à travers cet organe. On peut ainsi mesurer assez bien le degré de perméabilité du larynx. Cela est d’autant plus important que le précepte capital dans la trachéotomie est de retirer la canule le plus tôt possible.
» Si l’on a vu que l’air passait un peu par le larynx , on introduit une canule nouvelle que l’on oblitère incomplètement avec un petit bouchon de liège.
TRACHEOTOMIE.
>» Pendant les premières minutes la respiration semble se faire aisément, quand bien meme le passage de l’air serait insuffisant^ mais peu après la respiration devient anxieuse, et l’enfant mourrait asphyxié si l’on ne levait l’obstacle qui s’oppose à l’introduction de l’air. Que si la respiiation reste peu gênée, on laisse le bouchon dans la canule , et quelques elTorts de toux en poussant l’air expiré et les mucosités contre le larynx détachent les fausses membranes, et la voie devieîit beaucoup plus libre. De jour en jour on rétrécit le calibre de la canule, et on l’enlève déiinitivement quand le malade peut respirer complètement, la canule restant fermée.
>' Dès que la canule est enlevée, on rapproche avec du taffetas d’Angleterre les bords de la plaie. Ce pansement, que l’on renouvelle deux ou trois fois par jour, suffit dans le plus grand nombre des cas. Peu de jours suffisent ordinairement pour que la plaie de la trachée-artère se ferme complètement^ reste alors la solution de continuité des tissus profonds et delà peau, qui ne tarde pas à se cicatriser 'en laissant une cicatrice peu difforme.
>» Une seule fois j’ai pu ôter définitivement la canule au bout de quatre jours; quelquefois du sixième au huitième^ ordinairementdu dixième au treizième; une fois le quarante-deuxième jour; une fois enfin le cinquante-troisième jour. Quand il ne survient pas d’accidents, la liberté du larynx se rétablit donc du quatrième au treizième jour.
» Je n’ai pas encore vu une seule fois persister une fistule aérienne après la trachéotomie.
» Du traitement apres l’opération. — Pour quelques médecins une seule indication se présente chez un enfant arrivé à la période extrême du croup : faire la trachéotomie pour placer une canule. Pour moi la trachéotomie est un moyen de parer avant tout à l’asphyxie qui va tuer le malade, et ensuite de porter sur la membrane muqueuse de la trachée et des bronches des médications qui puissent empêcher la reproduction ou l’extension des fausses membranes. Je sais que plusieursMe mes confrères ont fait avec bonheur des trachéotomies en se contentant de changer la canule assez souvent et d’écouvillonner de temps en temps; mais j’ai voulu moi-même savoir à quoi m’en tenir sur l’influence des médications topiques. J’ai traité de suite vingt enfants trachéotomisés sans porter sur la membrane muqueuse de médications cathérétiques, et les résultats ont été si déplo-
378 LARYNGITE PSEÜDÔ-MEMÊRANEUSE.
râbles que j’ai dû revenir à la médication topique qui m’avait auparavant beaucoup mieux réussi.
>» La médication topique que j’ai adoptée est la suivante^ c’est aussi celle de M. Bretonneau de Tours.
» Ainsi qu’il a été dit plus haut . si l’enfant est vigoureux , s’il a énergiquement expulsé les fausses membranes contenues dans les canaux aériens, et si, après l’opération, la respiration est très facile, avant d’introduire la canule on instille dans la trachée, à deux ou trois reprises , quinze ou vingt gouttes d’une solution faite avec 30 centigrammes de nitrate d’argent pour 30 grammes d’eau distillée. Cette instillation est répétée quatre fois le premier jour, trois fois le second , et le troisième jour^ une ou deux fois, le quatrième j(jur : on cesse alors.
» Concurremment on promènedansla trachée-artère un écouvillon fait avec une très petite éponge fixée à l’extrémité d’une baleine extrêmement flexible et imbibée d’une solution concentrée, 1 gramme de nitrate d’argent pour 5 grammes d’eau distillée.
'> On se contente de ce dernier moyen si l’on a lieu de supposer que le larynx seul avait été envahi. La cautérisation à l’aide de l’éponge doit être faite aussi souvent et aussi longtemps que les installations de solutions cathérétiques.
» Les instillations d’eau et les écouvilionn'i^ments tiennent encore une place importante dans le traitement.
’> Si la toux est grasse, si l’expectoration reste facile, on n’aura pas besoin d’instiller de l’eau. Dans le cas contraire on instillera une ou deux fois par heure huit ou dix gouttes d’eau tiède qui se mêleront aux mucosités, les ramolliront et en faciliteront l’éjection.
» Il faudra toujours instiller de l’eau après avoir mis dans la trachée de la solution de nitrate d’argent, afin de diviser les mucosités qui auraient pu être coagulées et en facifiter l’expectoration. Les instillations d’eau devront être faites plusieurs fois par heure; lorsque la respiration sera fréquente et serratique ^ c’est-à-dire imitant le bruit d’une scie qui coupe la pierre, il conviendra d’en faire immédiatement avani chaque écouvillonnement.
» Il faut écouvillonner toutes les fois que la canule ou la trachée-artère semblent embarrassées. L’écouvillonnement sera rendu plus efficace par une instillation préalable d’eau. Si l’on entend dans la trachée un bruit de soupape ou un siffiernent
TRACHEOTOMIE.
particulier qui donne lieu de penser qu’il y a quelques fausses membranes tlotlanles, il faut écouvillouner à plusieurs reprises, jusqu’à ce que les fausses membranes soient détachées et expulsées. L’écuuvillonnement ne sera jamais plus efficace que lorsqu’il se fera au moment où l’on vient de retirer la canule, et lorsque l’on tient les lèvres de la plaie de la trachée-artère ouverte àl’aidedudilataleur. L’écouvillonnement est d’autant plus nécessaire que les accidents qui suivent l'opération sont plus graves. Jamais il ne cause d’accidents; toujours il est suivi d’un plus grand calme de la respiration, lors môme que les enfants sont à leurs derniers moments, et que l’épbnge n’entraîne ni mucosités ni fausses membranes.
«Avec ces moyens de traitement, qui sont employés avec soin par M. Bretonneau et par moi , le succès n’a pas été très brillant^ mais enfin M. Bretonneau, sur vingt opérations, a sauvé six enfants; sur cent douze j’en ai sauvé vingt-sept. M. Leclerc, de Tours, qui a adopté la môme médication, compte un succès sur deux opérations qu’il a faites. M. Velpeau, comme moi élève de M. Bretonneau, a guéri deux enfants sur dix. M. Petel , de Cateau-Cambrésis , qui a suivi les mômes errements, a fait trois opérations avec succès sur six qu’il a tentées. Ainsi , sur cent cinquante trachéotomies nous comptons trenteneuf succès, c’est-à-dire un peu plus du quart. Je regrette de ne pouvoir donner ici les résultats obtenus par beaucoup d’autres de nos confrères qui ont adopté la thérapeutique suivie par M. Bretonneau et par moi, ou qui se sont contentés de changer les canules et d’instiller de l’eau. La comparaison de ces résultats eût été intéressante, mais les matériaux pour la faire nous manquent entièrement. Ce que nous savons très bien, c’est que dans la pratique de MM Gerdy, Robert, Güersantfils, Boniface, Després, Blandin, etc., etc., il y a vivants à Paris près de quinze enfants qui ont été trachéotomisés dans la période extrême du croup, et chez lesquels notre méthode n’a pas été suivie.
» Nous croyons maintenant devoir ajouter plusieurs propositions relatives à quelques signes pronostiques d’un certain intérêt.
H 1. Si le début de la maladie remonte à plusieurs jours, si, par conséquent, le croup a eu une marche lente, quelle que soit d’ailleurs l’étendue des fausses membranes dans la trachée et dans les bronches, les enfants ou guérissent^ ou vivent au moins plusieurs jours.
» 2. Mais si la maladie a été très rapide , quand bien même , au moment de l’opération , on constaterait que les fausses membranes ne s’étendent pas au-delà du larynx, les enfants meurent très promptement.
» 3. Si , avant l’opération, les fausses membranes ont envahi le nez, si elles recouvrent la surface des vésicatoires; si l’enfant est pâle, un peu bouffi sans avoir pris de mercure et sans avoir été saigné , ou s’il a perdu beaucoup de sang, l’opération a peu de chance de succès.
» 4. Si, avant l’opération, le pouls est médiocrement fréquent, et si, après l’opération, le pouls reste calme, il faut espérer.
» 5. Si, immédiatement après l’opération, la respiration devient très fréquente , l’enfant ne toussant pas ou toussant peu , c’est un mauvais signe.
» 6. On guérit plus de garçons que de filles.
» 7. Les enfants au-dessous de deux ans et au-dessus de six guérissent rarement.
>> 8. Toutes choses étant égales d’ailleurs, le danger est d’autant plus grand que les fausses membranes se sont étendues plus profondément.
« 9. Si l’enfant est sujet aux catarrhes chroniques et s’il était enrhumé depuis quelque temps lorsqu’il a été pris du croup, la trachéotomie réussit mieux.
» 10. Lors môme que tout va bien, la grande fréquence de la respiration est un mauvais signe.
» 11. Plus rapide et plus énergique est l’inflammation qui envahit la plaie, plus nombreuses sont les chances de guérison ; l’affaissement subit de la plaie est un signe mortel.
» 1 2. Il n’y a jamais rien à craindre tant que la respiration est silencieuse ou que le bruit n’est produit que par le déplacement des mucosités; mais si la respiration devient serratique ^ c’està-dire si elle fait entendre un bruit semblable à celui de la scie qui coupe de la pierre , la mort est certaine.
» 13. S’il survient une pneumonie ou une pleurésie, ce n’est pas une raison pour désespérer du malade.
'* 14. L’agitation, l’insomnie, sont un mauvais signe.
» 15. Si la plaie se recouvre de fausses membranes, si, après l’ablation de la canule, elle reste long-temps béante; si, presque entièrement cicatrisée, elle se rouvre largement, jugez que l’enfant est en danger.
TRACHEOTOMIE.
» 16. Plus vite le larynx se débarrasse après l’opération, plus vite on peut enlever la canule, plus certaine et plus rapide est la guérison.
»' 17. Si le croup est survenu après la rougeole, la scarlatine, la variole ou la coqueluche, bien qu’il n’y ait ordinairement aucune liaison entre l’angine maligne et ces diverses pyrexies, la trachéotomie ne réussit pas.
» 18. Si, le troisième jour après la trachéotomie, l’expectoration devient muqueuse et catarrhale, les enfants guérissent. Si elle est nulle, ou séreuse, ou semblable à de petits morceaux de gomme arabique à demi desséchés, ils meurent.
>• 19. Si les malades réagissent énergiquement contre les instillations d’eau oade nitrate d’argent et contre les écouvillonnements, il ne faut pas perdre espoir , si funestes d’ailleurs que soient les autres signes.
20. Les enfants pris de convulsions meurent, et les convulsions surviennent d’autant plus souvent que les malades sont plus jeunes et qu’ils ont perdu plus de sang avant ou pendant l’opération
» 21. Quand, après le dixième jour, les boissons passent presque tout entières du pharynx dans le larynx et dans la trachée , quoiqu’elles soient facilement rejetées, les enfants meurent le plus souvent.
»> 22. L’augmentation de la fièvre après le quatrième jour, l’agitation, l’affaissement de la plaie et la sécheresse de la trachée, la fréquence des mouvements respiratoires et des efforts de toux annoncent l’invasion d’une pneumonie qui d’abord lobulaire devient quelquefois pseudo-lobaire, et doit être traitée par les moyens que l’on oppose ordinairement à la pneumonie des enfants; il faut toutefois exclure du traitement les vésicatoires, qui trop souvent se recouvrent de fausses membranes. »
Historique.
L’histoire du croup est tellement unie à celle de l’angine pseudo-membraneuse , qu’il est nécessaire que le lecteur rapproche cet article de celui qui termine le chapitre précédent. Nous avons déjà dit , en effet , que plusieurs des auteurs qui ont décrit des épidémies d’angine pseudo-membraneuse , avaient clairement indiqué que les fausses membranes en s’étendant dans les voies aériennes pouvaient produire des accidents de suffocation. Nous rappellerons en particulier que Ghisi , dans l’épidémie de Crémone >
aignala de la manière la plus positive l’existence de l«i laryngite pseudomembraneuse sans complication pharyngée.
C’est à Bâillon que Cheyne, Michaelis, Valentin, Jurine, et la plupart des historiographes , sont d’accord de rapporter l’honneur d’avoir indiqué le premier les caractères anatomiques du croup.
Voici ce passage de Bâillon tel qu’il a été cité par les auteurs : Chirurgus affirrnavit se secuisse cadaver piieri , ista d fficili spiratione el morbo, {ut dix i) incognito sublati: inventa est pituita tenta, coutumax , quçe instar membranœ cujusdam, arteriœ asperœ erat obtenla, ut 7ionesset liber exitus et introitus spiritui exlerno. Sic suffocatio repentina.
Depuis Baiilou, on a cité successivement les observations de Fabrice de Hilden(l), sur l’enfant de Rodolphe d’Erlach , de Horstius, Bontius , Tulpius, Etmuller, Struve, comme des exemples de croup. Mais si le premier de ces faits nous paraît devoir être rapporté à cette maladie, comme semble l’indiquer la marche rapide des accidents et leur nature même , il n’en es| évidemment pas ainsi de ceux des autres auteurs que nous venons de citer. Fn les lisant avec attention , on peut se convaincre qu’il s’agit , dans ces cas , de bronchites chroniques avec expectoration pseudomembraneuse , ou bien de concrétions polypiformes , résultat d’une ancienne hémorrhagie bronchique. Bontius et ïulpius indiquent clairement le mode de formation de la concrétion , et la comparent à de la chair fraîche.
Le catarrhe suffocant d’Etmuller a bien , dit Home , quelques rapports avec le croup, mais il en diffère par plusieurs de ses symptômes , et par les résultats de l’autopsie cadavérique. Jurine et M. Double partagent l’avis de Home, tandis que d’après Valentin, tout observateur dégagé d’esprit de système ne doit pas hésiter à ranger cette maladie dans la même catégorie que le croup. Si l’observation d’Elmuller, rapportée par M. Double , pavait plutôt devoir être regai'dée comme un simple cas d’asthme , nous devons avouer cependant que la description de la maladie , l’indication spéciale de son siège et de la cause des accidents , semblent indiquer qu’Ltmuller a eu en vue le véritable croup.
Nous dépasserions les limites assignées à cet article en citant les passages de tous les auteurs qui ont parlé du croup depuis Etmuller jusqu’à Home* Nous nous contenterons de rappeler que Molloi en 17^3, Malouin en 1746 Ghisi en 1747, Starz 1749, Middieton 1752, Bergius 1755, Ruddberg 1755, Berghen 1759, Wahlbom 1761, ont parlé du croup à propos des épidémies d’angines gangréneuses (pseudo-membraneuses) qu’ils ont décrites avec soin. Des observations particulières ont en outre été ci’ées par Schultz (1761), Halenius (1762'. Enlin 1 année qui précéda la publication du mémoire de Home, Wilcke (1764), dans une thèse intitulée. De o/ngina in~ fantam in pair ia recent ionibus annis observata, Dpsaliœ, décrivit la laryngite pseudo-membraneuse principalement d’après les observations publiées par d’autres auteurs.
Nous résumerons cette première période de l’histoire du croup en disant, avec M. Deslandes : jusqu’à l’époque où Home publia son mémoire,
(i) Guilelm. Fabr. Hild. Cent III, obs. X. De peric. catarrh. suffoc.
on avait bien observé les symptômes du croup ; mais comme ils étaient unis à ceux de l’angine maligne , on le considérait comme une phase , une période de cette affection. Le croup n’avait i)as encore attiré l’attention comme maladie isolée, parce qu’il n’est guère indépendant de l’angine que dans les cas où il est sporadique , et que toutes les observations précédentes avaient été faites dans les épidémies.
Home , qui n’avait aucune connaissance des travaux de ses devanciers , crut avoir fait une véritable découverte , et revendiqua la gloire^ d’avoir le premier attiré l’attention du monde médical sur une maladie jusqu’alors inconnue. Cette prétention de Home nous paraît entièrement justifiée par l’habileté avec laquelle il a traité son sujet. Ce n’est pas, en effet, au médecin qui indique vaguement l’existence d’une maladie que doivept s’adresser nos éloges , mais bien à celui dont le savoir et la sagacité font ressortir d’un sujet nouveau des conséquences fertiles et enrichissent ainsi le domaine de la pathologie.
Home décrivit d’une manière très exacte la fausse membrane du larynx et de la trachée. Cette lésion ne manqua que cliez un seul de ses malades. Dans ce cas, le produit inflammatoire était purulent et non ijseudo-membraneux; il plaça le siège de la maladie dans la cavité des voies aériennes, et attribua la production de la fausse membrane à la concrétion du mucus. |1 est impossible du reste de s’exprimer plus clairement que ne le fait Home sur l’absence de la gangrène dans le croup. Il dit, en effet, en critiquant une observation qui lui avait été communiquée : « Le praticien qui a eu occasion de faire plusieurs ouvertures de cadavres, dans cette maladie , sera bien plus porté à croire que ce qu’on a regardé ici comme une gangrène de la inembrane interne de la trachée, n’était autre qu’une fausse membrane devenue noire jjar suite d’une affection morbifique. »
11 reconnut que le croup attaquait principalement les enfants de deux à douze an,s ; qu’il régnait d’ordinaire en hiver, et était plus commun dans les lieux humides.
Après avoir décrit les symptômes avec exactitude, et en avoir donné une explication physiologique basée sur la structure et les fonctions de la trachée et du larynx, il termine en parlant du pronostic , qu’il établit d’après l'àge des sujets et l’époque à laquelle le traitement avait été commencé. D’aprçs lui, la médication doit être presque exclusivement antiphlogistique ; il conseille dans les cas désespérés l’opération de la trachéotomie.
La monographie de Home , abondante en faits pratiques , est l’œuvre d’un observateur distingué ; et, si certaines parties du sujet n’ont pas été traitées avec tout le déveloijpement qu’elles comportaient, il ne faut pas oublier combien il est rare qu’un seul auteur puisse embrasser dans toute leur étenduç toutes les parties du sujet nouveau.
Depuis Home, les observations se multiplièrent ; nous citerons, avec IVI. Double, Eller (176Gj, Wahlbom (1769) ,. Bloom •A766), Engstroem (1767), Rosen (1771 , Bœck ^1771), Brocke (1771), Bayley (1774), Callisen (1775 , Zobel (1775), Unzer (1776), Buchan (1776), Thurnbull (1776)^ Lentin (1777 , Mahon (1777), qui rapportèrent plusieurs observations intéressantes. En 1778, iMichaelis publia son traité du croup, travail presque entièrement d’érudition, puisque l’auteur n’avait observé qu’un seul exem-
pie de celte maladie. C’est là , comme le remarque avec raison M. Double , la cause des nombreuses erreurs qu’il a commises.
En 1784 , le docteur Bard , de New-York , fit faire un grand pas à la science en démontrant , comme nous l’avons dit ailleurs , que l’angine membraneuse (ou gangréneuse), l’angine membraneuse unie au croup et le croup d’emblée, étaient trois maladies dont la nature était la même, et en établissant en outre l’identité de l’affection qu’il observait avec celle décrite par Home.
La même année, où les résultats de l’observation de Bard étaient publiés dans la bibliothèque de Richter , la Société royale de médecine mettait au concours la question du croup , et Vieusseux de Genève remportait le prix. Cet auteur décrivit trois variétés de croup : l’inflammatoire, le nerveux et le chronic^e.
Depuis l’époque du premier concours sur le croup , jusqu’à celle où l’Empereur institua un grand prix sur cette même question , nous pourrions citer, avec M. Double, un grand nombre d’auteurs , Borsieri, Stoll , Reil , Girtarmer, etc. , qui ont parlé de cette affection en quelques endroits de leurs écrits, ou publié des observations importantes ; nous nous contenterons d’attirer l’attention sur le travail de Schwilgué, dont la dissertation inaugurale sur le crouj) aigu est digne d’éloge , et auquel , d’ailleurs , la science est redevable de la rédaction des matériaux rassemblés par l’Ecole de médecine pour le grand prix de 1808. Ce travail, intitulé Recueil des observations et des faits relatifs au croup , est une simple compilation dans laquelle on trouve analysées, réunies et rapprochées les opinions des différents auteurs, non seulement sur la nature, la marche et le traitement de la maladie, mais aussi sur chacun de ses symptômes en particulier : c’est pour ainsi dire la méthode numérique appliquée à un travail d’érudition.
L’on sait quel fut le résultat du concours : sur soixante-dix-neuf mémoires cinq seulement furent l’objet d’une récompense spéciale. Jurine, de Genève , et Albers , de Brème , partagèrent le prix ; Vieusseux , de Genève, Caillau et M. Double furent mentionnés honorablement. Royer- Collard, dans un excellent rapport que l’on ne saurait trop consulter, analysa en détail et critiqua les travaux des candidats couronnés.
Depuis la publication de ce rapport , un grand nombre d’observations particulières ont été insérées dans les dilférents journaux de médecine , et en outre plusieurs monographies importantes. Nous citerons en particulier celle de Valentin , travail considérable dans lequel l’auteur a suivi la marche analytique du rédacteur du recueil des faits réunis par l’Ecole de médecine ; l’article Crotip, de Royer-Collard , dans le Dictionnaire des sciences médicales; le Traité théorique et pratique du croup, du docteur Desruelles, ouvrage composé trop exclusivement sous l’inspiration des doctrines de l’école physiologique; les nouvelles recherches sur lalaryngotrachéite, par le docteur Blaud, de Bcaucaire, travail dans lequel abondent les faits et où l’on trouve plusieurs hypothèses ingénieuses. Pour M. Blaud, le croup est une inflammation qui s’accompagne d’une sécrétion tantôt muqueuse , tantôt purulente, tantôt pseudo-membraneuse. C’est d’après ces distinctions qu’il donne aux variétés du laryngo-trachéite les noms de méningo-gène, inyxa-gène, pyo-gène. Nous citerons enfin une seconde édition
du rapport de Royer-Collard , publiée par le docteur Bricheteau , qui y a joint des notes importantes et un excellent précis analytique sur le croup. Les auteurs que nous venons de citer ont pour la plupart étudie le croup comme maladie simple , isolée , et n’ont pas cherché à établir les relations qui unissent cette maladie à l’angine pseudo-membraneuse. Jurine cependant , comme l’a observé M. Bricheteau, et comme noifs avons pu nous en assurer en consultant le manuscrit du médecin genevois , a reconnu que le croup compliquait souvent l’angine maligne des enfants, et il a en outre exprimé les doutes les plus formels sur la nature gangréneuse de cette angine. Voici les propres expressions de ce praticien distingué (p. 96 du manuscrit cité) : « Il est une autre maladie épidémique, peut-être, et contagieuse, avec laquelle le croup se complique ordinairement, et qui , sous quelques rapports, ressemble à l’angine gangréneuse ordinaire, tandis qu’elle en diffère assez sensiblement sous d’autres pour mériter de fixer l’attention des médecins. Cette maladie est l’angine gangréneuse des enfants. Lorsqu’on lit les ouvrages des auteurs qui ont décrit les symptômes de cette maladie et qu’on réfléchit sur la disposition que les enfants ont à la prendre, sur la promptitude avec laquelle la concrétion se forme dans la trachée, sur la nature des taches ou ulcères qui tapissent les amygdales et le fond de la gorge, et enfin sur sa terminaison, on sent s’élever des incertitudes sur l’existence de la gangrène dans la plupart des angines, de sorte qu’on serait tenté de supposer que ce n’est que le croup lui-même déguisé par l’influence putride de l’épidémie, et en conséquence de le nommer croup aphteux, putride ou malin. >
Jurine, cherchant ensuite à s’éclairer par la lecture des auteurs, avait conclu comme Bard, 1*^ que l’angine gangréneuse peut exister seule et faire périr les malades sans suffocation ; 2® qu’elle peut se compliquer de croup {manus. cit. 101). En rapprochant les passages que nous venons de citer de ceux où Jurine établit l’identité qui existe entre le croup laryngé et trachéal et la bronchite pseudo-membraneuse, à laquelle il donne le nom de croup bronchique , on peut s’assurer qu’il appréciait parfaitement les liens qui unissent ces diverses maladies. Pour lui, le siège seul établissait des différences entre ces affections de la même famille. Il est en outre incontestable que Jurine examinait la gorge chez les enfants atteints de croup, car il dit positivement après avoir rapporté une observation intitulée Croup compliqué d’aphtes , (p. 93 du manuscrit) : « Nous observâmes dans l’arrièrebouche un symptôme particulier que l’on n’observe que très rarement chez nous dans le croup, et qui consistait dans une couche de matière muqueuse , concrète, blanchâtre, ressemblant parfaitement à une couche aphteuse bien cernée, mais qui n’olfrait aucun des caractères de l’angine gangréneuse. A l’autopsie, nous trouvâmes toute l’arri^e-bouche, les amygdales, le voile du palais, et même la base de la langue, tapissés de l’enduit aphteux dont nous venons de parler. »*
Les idées de Bard et celles de Jurine étaient, comme nous l’avons dit, restées en partie ensevelies dans l’oubli, lorsque M. Bretonneau vint par de nouvelles observations en confirmer l’exactitude.
Nous avons indiqué ailleurs tous les services que M. Bretonneau a rendus à cette partie de la pathologie. Nous rappellerons seulement ici que c’est à ses efforts persévérants que l’on doit d’avoir vu la trachéotomie re-
«lise en honneur. Le précieux article que nous devons à l’obligeance de M. Trousseau a pu convaincre le lecteur de l’utilité de cette opération , lorsque surtout elle est pratiquée par des mains aussi habiles et expérimentées que celles de ce savant professeur.
Les opinions du médecin de Tours ont été confirmées par les observations du docteur Guersant > qui en outre ^ à l’exemple de Vichmann et avec M. Bretonneau, a nettement séparé du croup une affection que l’on confondait généralement en France avec la laryngite pseudo-membraneuse. Cette maladie, décrite d’abord par Millar sous le nom d’asthme, par M. Bretonneau sous celui d’angine striduleuse , et à laquelle M. Guersant a donné le nom de pseudo-croup ou de laryngite striduleuse , fera le sujet desfe pages suivaatesT. Nous y renvoyons le lecteur.
B. Laryngite spasmodique.
La maladie qoi fait le sujet de ee chapitre a été, en France, confondue aYec le croup pendant de longues années ; tandis qu’‘en Angleterre, et surtout en Allemagne, elle en était soigneusement distinguée. Dans Tétât actuel de la science, il était impossihle de ne pas décrire à part une affection spéciale à Tenfance què se présente sous une forme insolite, et dont le diagnostic réclame toute Tattention du praticien. Pour mettre tout (fabord le lecteur au courant du sujet, nous lui dirons que la maladie à laquelle nous donnons le ncrm de laryngite spasmodique n’est autre que Taffection laryngée , décrite sous celui d’asthme par Millar et Wichmann ; d’angine striduleuse , par M. Bretonneau ; de faux croup, de laryngite striduleuse, par ‘ M. Guersant. Nous préférons , à ces différentes dénominations, celte de laryngite spasmodique , parce qu’elle indique les deux éléments inflammatoire et nerveux qui, suivant nous, constituent la maladie.
Le trop petit nombre de faits que nous avons recueillis ne nous permettant pas de tracer l’histoire de cette maladie avec nos seules observations , nous avons puisé dans la riche collection que renferme te manusarit de Jurine la plus grande partie des matériaux qui nous ont servi ; nous y avons joint un fait rapporté par M. Bretonneau et deux autfes cités dans les Ani^aks (h i^niédeewe umversel^ Nous avons en outre consulté, prineipatement pour te‘ traitement, bon nombre d’observations éparses dans les recueils périodiques et dans les divers ouvrages qui ont eu te croup pour objet.
Nous suivrons un ordre un peu différent de celui que nous
