ETAT SAIN

tués indistinctement sur toutes les parties delà membrane, quelquefois assez nombreux pour donnera celle-ci une couleur gris noir ou presque noir : s'ils occupent la muqueuse elle- même , les points sont très petits , très abondants et presque imperceptibles; s’ils occupent les plaques, ils sont plus volumineux , plus rares, et siègent au centre, là où est l’oritice du follicule qui occupe le fond de l’aréole ; ils donnent alors à la plaque cet aspect que l’on a comparé à celui de la barbe récemment traite. En voulant étudier ce point noir folliculaire , nous l’avons vu souvent se disséminer et disparaître par la simple section du follicule.

Les opinions sont encore divisées au sujet de cette coloration, que quelques personnes considèrent comme la trace d’une ancienne inflammation ou congestion. Nous n’avons pas cherché la solution de cette question ; seulement nous constatons que ce dépôt de matière noire n’entraîne aucune altération dans les fonctions digestives, et peut-être doit-on le rapprocher de celui qui se fait dans le parenchyme pulmonaire et les ganglions bronchiques.

Dans le gros intestin ^ la muqueuse, très mince à la partie supérieure, va en augmentant légèrement vers la partie inférieui e, en sorte qu’à la terminaison du rectum elle a en général une épaisseur de moitié en sus ou peut-être même double de ce qu’elle est dans le cæcum. Et ici nous ne pouvons nous empêcher de remarquer que la muqueuse gastro-intestinale présente dans son ensemble des variations d’épaisseur dont le point de départ est au niveau de chacun des obstacles naturels de ce canal. Ainsi, mince au cardia, la muqueuse s’épaissit au pylore; de là elle va s’amincissant jusqu’à la valvule de Bauhin, d’où elle recommence à épaissir jusqu’à l’anus. Cette disposition est sans doute ep rapport avec les fonctions de chacune des parties de cette longue muqueuse ; mais en tout cas il est utile de la noter et de la connaître, afin de ne pas prendre l’état normal pour un état pathologique.

La muqueuse du cæcum présente souvent des arborisations qui disparaissent en totalité ou en grande partie dans le reste du canal ou reparaissent à peine à sa terminaison. En général donc la muqueuse du colon est pâle et mince; en même temps elle adhère très peu au tissu sous-jacent, en sorte qu’on obtient facilement des lambeaux de un, deux et même trois centimètres.

La muqueuse du gros intestin , surtout celle du colon et du rectum , est parsemée d’un nombre considérable de follicules

PHI.EGM. KT RAMOL. GASTRO-IÎN TEST.

à peine visibles dans l’état sain. Ils se présentent sous la forme d’une petite tache grise sous-muqneuse ofirant à son centre un petit pertuis de couleur plus foncée, souvent marqué d’un point noir, et par lequel on pénètre assez facilement dans l’intérieur du follicule sans déchirer la muqueuse. Cette petite cavité, dont l’ouverture est aussi à la surface, est cependant sous-muqueuse, et ses parois adhèrent au tissu fibreux, car en raclant la membrane elles laissent leur trace sur ce tissu.

Celui-ci suit en général l’épaississement de la muqueuse, en sorte qu’à la partie inférieure il est le double au moins de ce qu’il est -au cæcum. Peut-être cette disposition est-elle l’effet de l’état de contraction dans lequel se présente d’habitude le rectum des enfants , opposé à l’état de dilatation du eœcum (1).

Art. II. — Altérations cadavériques.

Les principales altérations que détermine la putréfaction dans la muqueuse gastro-intestinale sont des changements de couleur, de consistance, et la production de gaz sous-muqueux.

Après la mort, les liquides soumis désormais aux lois physiques s’écoulent peu à peu vers les parties déclives, contournent d’abord les obstacles membraneux qu’ils rencontrent , puis les traversent et s’épanchent au sein des tissus. Cette loi générale se vérifie dans les intestins , où l’on voit le sang s’accumuler d’abord dans les vaisseaux veineux des parties déclives, et y former des arborisations plus ou moins étendues.

Cependant celles-ci, bien que volumineuses dans les parties inférieures, pourront, en raison des phénomènes de capillarité et du petit calibre des intestins, siéger dans tout le pourtour d’une anse intestinale. Ces arborisations veineuses cadavériques sont loin d’être constantes, et se rencontrent de préférence chez les enfants qui Sont morts dessuites de ces maladies qui laissent après elles une congestion veineuse de tous les organes , ou bien encore lorsque la vie a été terminée par asphyxie. Cette dernière circonstance n’est pas rare chez les plus petits en-

(i) Nous avons éliminé de cet article toute reclierche d’anatomie de struc» ture, et nous nous sommes bornés à décrire la muqueuse telle qu’elle se présente à simple vue. Notre but en effet est seulement de justifier les articles suivants et de faciliter l’étude des lésions patboîoj^iques telles qu’elles apparaissent sans le secours du microscope et des injections.

ALTER/VTIOi^S CADAVERIQUES. 439

fants, dans -les bronches desquels il s’accumule , vers la tin de la vie, des quantités considérables de mucosités.

Il en résulte que les arborisations dont nous parlons ne sont pas toujours cadavériques , mais se produisent dans les derniers temps de la vie ; la coloration bleuâtre de la face , des lèvres et de la langue qui se fait à cette époque et qui persiste après la mort , est une preuve de ce qui se passe à l’intérieur sur les autres surfaces. La congestion veineuse intestinale doit donc être considérée , soit comme un phénomène cadavérique , soit comme le résultat de ce qui s’est passé peu avant la mort. Alors , nous le répétons , les arborisations ont une couleur violet terne et foncé , siègent plutôt dans le tissu sous-muqueux que dans la muqueuse même , et, si elles sont cadavériques, occupent de préférence les parties déclives.

Plus tard le sang s’échappe des vaisseaux, colore en un rouge moins foncé la muqueuse, qu’il pénètre comme par imbibition, formant de larges plaques d’un rouge terne dans lesquelles on ne saurait* plus reconnaître ni vaisseaux ni pointillé. Cette imbibition du sang peut môme aller jusqu’à traverser la muqueuse pour colorer en rose la couche de mucus qui tapisse la surface interne du tube digestif. Dans une autre forme d’imbibition , on voit de larges vergetures violettes sinueuses se dessiner sous la membrane. Elles suivent les gros troncs veineux , et résultent de rimbibition du sang le long de ces vaisseaux 5 les plaques résultent, au contraire, derimbibilion du sang contenu dans les arborisations vasculaires plus fines.

Plus tard encore la muqueuse prend une teinte verte qui n’est que l’extension de celle qu’on voit déjà depuis quelque temps sur la paroi abdominale ; alors dans le fait la putréfaction est avancée, et les parties du corps vont subir les décompositions chimiques.

Il est une autre altération cadavérique de la muqueuse gastrointestinale, le ramollissement, que nous devons étudier, parce qu’il peut être aussi le résultat d’une désorganisation morbide, et que cette double origine peut donner lieu à plus d’une erreur. Nous ne voulons pas parler ici du ramollissement inflammatoire, dont les caractères bien tranchés seront bientôt étudiés, mais de ce ramollissement qui ne s’accompagne pas de rougeur.

Ici la muqueuse s’écrase facilement sous la pince, fournit à peine des lambeaux , ou meme se déchire sans qu’on puisse en former, et cependant elle n’a pas changé d’aspect. Dans d’autres circonstances l’apparence n’est plus la mêuie, la muqueuse

440 PHLEGM. ET KAMOL. GASTRO-INTEST.

est devenue comme transparente et comme gélatineuse -, quelquefois elle s’est amincie et a disparu par places; ailleurs elle paraît un peu épaissie, etc. Toutes ces altérations, que nous décrirons bientôt en détail, ont été regardées par quelques personnes comme exclusivement cadavériques; par d’autres comme exclusivement morbides; le ramollissement, étant d’ailleurs une des plus fréquentes lésions de la muqueuse gastro-intestinale des enfants , a dû attirer spécialement notre attention.

Or, si la muqueuse peut se ramollir après la mort , ce doit être surtout dans les circonstances qui favorisent la putréfaction générale du cadavre.

Nous avons donc dû tenir compte de l’état de l’atmosphère sous le rapport de la température et de l’humidité, de la quantité de liquide contenue dans les voies digestives , de l’époque à laquelle a été faite l’autopsie, et aussi de la maladie qui a déterminé la mort. Il ne faut pas croire du reste que la question soit facile à résoudre. La multitude des éléments qu’il faut combiner entre eux, rinfluence individuelle de chacun ,’et la nouvelle influence qu’ils prennent par suite de leur réunion avec d’autres, apportent de grands obstacles à la solution du problème. La plupart de ceux qui ont cherché à décider ce sujet n’ont pas, ce nous semble, assez tenu compte de toutes ces difficultés.

Or, voici un aperçu des résultats auxquels nous sommes arrivés. Si nous n’entrons pas dans les détails très étendus, on nous excusera en pensant à l’espace considérable que nous aurait pris cette discussion.

Il existe ici une dissemblance complète entre la muqueuse stomacale, surtout celle du grand cul-de-sac , et la muqueuse intestinale. La première se ramollit assez facilement sous l’influence de la chaleur humide, et surtout des liquides contenus dans la cavité gastrique. Nous nous rangeons complètement à l’avis de ceux qui pensent que la muqueuse stomacale peut se ramollir et se dissoudre dans les acides que l’estomac contient accidentellement ou normalement. La décomposition cadavérique de l’estomac doit cependant reconnaître d’autres influences que celles dont nous parlons ; car, d’une part, nous avons sous les yeux des exemples d’enfants morts pendant un temps chaud et humide, dont l’estomac contenait des liquides assez abondants pour le ramollir, dont l’autopsie ne put être faite que lorsque les parois abdominales et thoraciques annon-

ALTÉRATIOINS CADAVERIQUES. 44 1

çaient déjà une putréfaction assez avancée, dont la muqueuse gastrique offrait déjà des vergetures ou même une coloration verdâtre , et qui cependant ne présentaient que peu ou pas de ramollissement de cette membrane : on pouvait obtenir des lambeaux de 4 à 5 millimètres dans le grand cul-de-sac. D’autre part, nous avons des exemples de ramollissement très avancé chez des enfants morts en hiver, par un temps froid , môme glacial , avec peu ou pas de liquides dans l’estomac.

11 existe donc à ce ramollissement une autre cause que nous n’avons pas toujours trouvée dans la nature de la maladie; en sorte que quelquefois nous n’avons pas pu décider si le ramollissement de l’estomac était cadavérique^ peu de différences, en effet , le séparent anatomiquement de celui qui est morbide. Nous chercherons à les établir dans le chapitre suivant.

En résumé, nous croyons que le ramollissement simple de l’estomac, et surtout celui du grand cul-de-sac, peut exister comme maladie et comme phénomène cadavérique ; mais aussi, en raison des circonstances de température et de putréfaction dans lesquelles nous le rencontrons le plus souvent, nous pensons que le ramoitissement trouvé dans une autopsie faite au bout de vingt-quatre à quarante-huit heures est plus souvent cadavérique que morbide.

La muqueuse intestinale suit, nous le croyons, une règle tout opposée, c’est-à-dire que son ramollissement simple est beaucoup plus souvent morbide que cadavérique. INous avons pu si fréquemment , sur des intestins dont la muqueuse présentait des signes évidents de putréfaction, faire des lambeaux de un et même deux centimètres, que nous ne pouvons regarder le ramollissement comme la preuve d’un commencement de décomposition putride. Or, nous disons qu’il y a des signes évidents de putréfaction , lorsque le cadavre présente sur l’abdomen et la poitrine une teinte verte étendue et profonde, lorsque les intestins eux-mêmes offrent une coloration rouge terne , en plaques ou en bandes : si alors il existe un ramollissement de la muqueuse, nous pouvons croire, sans en être certains, qu’il est cadavérique; dans le cas contraire, il est morbide, surtout si les intestins ne contiennent que peu ou pas de matières liquides. Or, nous le répétons, le ramollissement simple de la muqueuse, lorsque nous l’avons constaté , s’est montré à nous plus fréquemment dans ces dernières circonstances.

Ajoutons encore que nous avons toujours regardé comme

441 PHLEGM. ET RAMOL. GASTRO-IMEST.

cadavérique le développement de gaz sous la muqueuse intestinale ou stomacale ; développement que nous avons eu rarement l’occasion d’observer, parce que nous nous sommes toujours efforcés de ne pas attendre, pour pratiquer l’autopsie, que le sujet tut dans un état de putréfaction avancée.

Art. III. — liésions pathologiques.

Lorsque la muqueuse gastro-intestinale s’enflamme, elle s’injecte vivement et de diverses manières; elle se ramollit, s’épaissit , s’ulcère même ou se recouvre d’une fausse membrane .plus ou moins étendue. Toutes ces altérations n’existent pas constamment ensemble, leur réunion sur un seul individu est môme assez rare : aussi est il nécessaire de bien établir ce qui constitue une inflammation.

§ I. Coloration rouge. — Un des caractères essentiels, mais non suffisant, de l’inflammation est la coloration. Toutes les fois que la muqueuse intestinale n’est pas rouge , quelles que soient ses autres altérations , elle n’est pas enflammée ; elle a pu l’être , mais ne l’est plus actuellement. La rougeur ne doit pas exister seule non plus, parce qu’alors elle n’est (sauf quelques rares exceptions) qu’une congestion sanguine, une hypérémie.

Voici du reste les caractères de la rougeur inflammatoire :

Elle est disposée par lignes ou par bandes longitudinales largement sinueuses, peu ramifiées, ou rarement entrecroisées, occupant presque toujours le sommet des plis. Les lignes se composent, soit de très petites ramifications, soit d’un fin pointillé situé dans l’épaisseur même de la muqueuse; leur couleur est d’un rouge plus ou moins vif, et elles ne doivent pas être confondues avec des ramifications nombreuses entrecroisées en tous sens, plus volumineuses, plus visibles,, quelquefois serrées, et qui siègent à la fois dans la muqueuse et le tissu sous-muqueux, ou exclusivement dans ce dernier. Les lignes ou bandes dont nous parlons sont toujours ou presque toujours inflammatoires, et, si elles ne s’accompagnent pas de ramollissement, doivent être considérées commeTinehypérémie active, premier degré d’une inflammation qui a commencé pendant la vie et qui se serait développée si la mort n’était survenue.

Au contraire, les ramifications capillaires muqueuses ou sous-

LÉSIOi^^ PATHÜI.ÜGIQÜES. 443

muqueuses, souvent cadavériques ou mécaniques, sont rarement intlammatoires ; on ne doit leur reconnaître ce dernier caractère que si elles s’accompagnent du ramollissement de la muqueuse , ce qui est assez rare. Elles sont quelquefois tellement serrées qu’elles laissent fort peu d’intervalle entre elles , et donnent à la muqueuse une couleur noire ou brun foncé; elles sont donc en général veineuses. L’intensité de la congestion peut être assez grande pour déterminer la formation d’ecchymoses qui, siégeant comme les arborisations dans la muqueuse ou sous elle, sont ordinairement très petites; elles forment comme un point noir ou une étoile de laquelle s’échappent une multitude de petits vaisseaux. Ces ecchymoses stellées s’accompagnent rarement de l’épaississement de la muqueuse; quelquefois elles coïncident avec son ramollissement.

La coloration de la muqueuse est quelquefois beaucoup plus intense que les deux espèces que nous venons de décrire; alors, en effet, on voit qu’une partie considérable de la membrane a pris une teinte d’un rouge foncé qui n’a pas le violet terne cadavérique ni l’apparence d’imbibition dont nous avons parlé (page 439). Cette coloration, uniforme, quelquefois plus rose par places, souvent rouge brun , est générale , et n’est nullement le résultat d’une réunion de ramifications vasculaires; quelquefois cependant elle offre de petites ecchymoses stellées. Elle s’accompagne toujours d’un ramollissement considérable avec boursouflement et quelquefois d’un dépôt de fausses membranes. Sa nature inflammatoire ne saurait en aucun cas être mise en doute.

En résumé donc la rougeur inflammatoire se présente sous trois formes qui peuvent varier en intensité de coloration.

Rougeur par arborisations veineuses avec ou sans ecchy-r moses stellées;

T R.ougeur par bandes ou lignes vasculaires ou pointillées ;

3° Rougeur intense uniforme.

Ces deux dernières sont toujours inflammatoires, et s’accompagnent d’ordinaire de ramollissement et souvent d’épaississement.

§ IL Ramollissement inflammatoire, — Un caractère presque aussi important que la coloration rouge, et sans l’existence duquel il est très difficile de prouver la réalité cadavérique de l’inflammation', est le ramollissement. Il est quelquefois porté à un

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tel degré, que le moindre raclement sur la muqueuse la réduit en une bouillie amorphe et laisse à nu le tissu sous-muqueux: aussi arrive- t-il que le frottement de l’entérotome en enlève quelquefois des traînées, et ferait croire à dés érosions ou des ulcérations si l’on n’avait pas l’habitude de distinguer ces pertes de substances artificielles par leur direction , leur forme, etc.

Le ramollissement n’arrive à ce degré que dans les cas très graves, et il coïncide presque toujours avec la troisième forme décoloration inllammatoire. Dans les cas plus ordinaires, la muqueuse, qui a conservé encore une certaine consistance, cède cependant à un grattage modéré et s’enlève facilement; elle ne fournit aucun lambeau. Ailleurs encore elle permet d’en commencer un qui se casse dès son origine, et n’a pas alors plus de 1 à 2 ou 3 millimètres. On conçoit du reste que la limite variera suivant la consistance normale des diverses parties de la muqueuse, et qu’on ne devra admettre un ramollissement réel que lorsqu’il existe une différence notable avec l’état sain.

§ III. Epaississement. — La coloration rouge et le ramollissement réunis suffisent pour caractériser l’intlammation sur l’existence de laquelle il ne saurait rester aucun doute lorsqu’il s’y joint l’épaississement. 11 est très difficile de préciser son intensité, et môme quelquefois de prouver son existence En général, les parties épaissies font une légère saillie au-dessus des parties saines, saillie qui se fait peu à peu sans limite bien tranchée.

L’épaississement occupe quelquefois plusieurs points très petits et très rapprochés de la muqueuse; on dirait que les villosités se sont gonflées, et sont devenues saillantes, fermes etélargies. Il en résulte que la muqueuse a perdu son poli, et présente un aspect grenu tout spécial et comme chagriné. Cette forme coïncide le plus souvent avec un épaississement plus général de la muqueuse, et indique une violente inflammation.

L’épaississement, tel que nous venons de le décrire, appartient spécialement à la muqueuse, et ne s’étend pas jusqu’au tissu fibreux. Dans un certain nombre de circonstances, et surtout lorsque la maladie est chronique , les tissus sous-jacents s’hypertrophient , peuvent acquérir jusqu’à 5 et 6 millimètres d’épaisseur; le tissu sous-muqueux est fibreux, nacré, résistant; la portion du tube digestif malade est lourde et comme formée de plus de substance que d’habitude. Cependant il faut se garder

LESIONS PATHOLOGIQUES. 445

de prendre pour un épaississement réel l’apparence trompeuse qu’offrent certaines parties du tube digestif fortement contractées et revenues sur elle-mômes.

Les trois caractères réunis , tels que nous venons de les indiquer, forment l’inflammation la plus simple et en même temps la plus commune de beaucoup du tube gastro-intestinal 5 elle constitue la gastrite, l’entérite et plus souvent la colite érythémateuse.

A côté d’elle vient se ranger l’entéro-colite folliculaire : cette inflammation est commune chez l’enfant et constitue une maladie dissemblable de la fièvre typhoïde. Les caractères anatomiques sont, il est vrai, sous beaucoup de rapports, identiques à ceux de cette affection, mais ils en diffèrent totalement sous un bon nombre de points importants. Les différences principales sont ici l’intensité bien moindre de l’inflammation, la rareté, nous dirions presque l’absence d’ulcéralion des plaques, l’ulcération fréquente au contraire d’un certain ordre de Â>llicules isolés, et surtout l’état normal des ganglions mésentériques, en sorte que si la fièvre typhoïde mérite par ses caractères anatomiques le nom d’entéro-mésentérique , la maladie dont nous parlons ici mérite celui d’entérite folliculeuse ou folliculaire, pour éviter toute confusion avec les pathologistes qui appellent de ce nom la dothinentérie.

Nous parlerons ailleurs cependantde cette inflammation, parce que, différente dans l’intestin grêle et dans le gros, elle ne saurait se prêter à une description générale de l’inflammation du tube digestif.

§ IV. Fausses membranes. — L’inflammation pseudo-membraneuse est très probablement plus fréquente que ne le démontre l’autopsie. Le cours continuel des liquides, l’abondance delà sécrétion muqueuse ou purulente, entraînent les fausses membranes lorsqu’elles ne sont ni assez étendues ni assez adhérentes pour résister à l’impulsion des matières et à la contraction des fibres musculaires: aussi une entérite simple à l’autopsie peut-elle avoir été pseudo-membraneuse , comme on a vu des croups terminés par la mort ne présenter aucune fausse membrane, tandis que pendant la vie on avait constaté l’expulsion de ce produit.

La fausse membrane intestinale est quelquefois déposée sous forme de petites plaques d’un blanc de lait, lisse, polie, de forme

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inégale et fragmentée. Ce cas, le plus rare de tous à l’âge dont nous nous occupons, est l’analogue de ce qui est si fréquent sur les gencives, et doit être rapproché du muguet des enfants nouveau-nés.

La fausse membrane gastro-intestinale se montre encore sous forme d’une lame mince, molle, grenue et chagrinée de couleur jaune fauve plus ou moins foncée. Elle adhère assez peu à la muqueuse, et lorsqu’on la racle avec le scalpel, elle ne fournit quelquefois qu’une bouillie jaune distincte des matières fécales. Aux points où elle commence, disposée par petites plaques inégales , irrégulières, rares, isolées, et situées sur le sommet des plis, la fausse membrane devient bientôt plus abondante, plus étendue, et finit par former de larges plaques qui suivent la muqueuse dans tous ses replis et couvrent presque tout le calibre du tube intestinal. Son épaisseur va rarement au-delà de 1 à 2 millimètres. Cette forme est la plus fréquente de toutes, et s’accompagne toujours d’une inflammation grave de la muqueuse sous-jacente , et beaucoup plus étendue en surface que la fausse membrane elle-même.

Il est assez rare de voir dans le tube digestif des fausses membranes jaunes , lisses et semblables à celles que nous avons décrites dans l’angine et la laryngite: celles-ci occupent assez souvent le sommet des plis, rarement leur fond; on peut les détacher en lambeaux plus ou moins étendus, et au-dessous on retrouve la muqueuse enflammée, mais à un degré bien moindre que dans la forme précédente.

§ V. Ulcérations.— Vmüammaiion ulcéreuse du tube gastrointestinal est loin d’être rare ; on la rencontre dans la fièvre typhoïde et la tuberculisation de l’intestin , maladies qui nous occuperont dans d’autres chapitres. Celle dont nous devons parler maintenant a pour point de départ la muqueuse elle-même ou les follicules intestinaux. Les ulcérations folliculaires seront étudiées dans le chapitre consacré aux inflammations intestinales. Les ulcérations de la muqueuse se présentent sous la forme de lignes de 1 à 2 ou 3 millimètres de large qui, serpigineuses et plus ou moins allongées, simulent parfaitement les traînées que les vers laissent sur le drap ; leurs bords sont très mous , quelquefois plus rouges que le reste de la muqueuse ; leur fond, gris-blanchâtre, est formé par le tissu sous-muqueux. Elles débutent par une simple érosion qui a la même forme et le môme aspect que l’ulcération elle-même : seulement