CHAPITRE XV. — PÉRITONITE

La péritonite est une maladie bien moins fréquente que la pleurésie, plus rare même que la péricardite. L’arachnitis est • la seule inQammation simple des séreuses qui se présente moins souvent encore à l’observation.

La péritonite aiguë fera le sujet de ce chapitre. Nous décrirons dïms un autre l’inflammation qui accompagne les tubercules péritonéaux, et celle aussi qui, chronique par sa forme et sa marche, survient chez les enfants phthisiques dont le péritoine n’a pas subi la dégénérescence tuberculeuse. Cependant nous dirons quelques mois des lésions qui appartiennent aux suites de l’inflammation aiguë de cet organe, quelques uns des enfants dont nous avons recueilli l’histoire ayânt succombé à une affection intercurrente, après avoir été guéris de la phlegmasie. Mais nous ne possédons pas d’observations qui nous permettent de faire l’histoire de la péritonite chronique non tuberculeuse.

Art. I. — Anatomie pathologique.

Les caractères anatomiques de la péritonite offrent une grande analogie avec ceux de la pleurésie et de la péricardite.

Lésions de la membrane séreuse. — Nous avons souvent .observé de la rougeur' de l’enveloppe péritonéale 5 elle était presque toujours limitée au feuillet, qui tapisse les intestins ^ou qui constitue par ses replisles appendices épiploïques'. Elle était très vive, et consistait dans une injection intense des vàisseaux capillaires. Tantôt elle était générale, et occupait presque toute la surface du feuillet intestinal ^ d’autres fois eRé était‘ limitée à certaines parties du pér*itoine‘, telles que'de grand épiploon, ou la portion qui revêt la fosse iliaque droite , bien que, dans cescas, l’inflammation occupât en réalité toute l’étendue du péritoine. Lorsque l’épiploon était vivement injecté, on voyait en même temps une véritable turgescence de celte membrane. Un de nos malades nous a offert, indépendamment dé l’injection générale du péritoine, une tive rougeur des ap-

(i) Ce chapitre a été composé avec douze observations de. péritonite aiguë toutes recueillies par nous.

pendices graisseux accolés aux gros intestins. Ces appendices étaient rétractés , du volume d’une grosse noisette , et formaient autant de saillies d’un rouge intense. vivacité de l’injection de l’épiploon et de ses appendices dépend de la prodigieuse quantité de vaisseaux qui se rendent dans ces portions du péritoine. Une seule fois la rougeur a été la seule altération que nous ayons constatée. Dans ce cas, elle était générale', et occupait tout le feuillet viscéral les intestins étaient ratatinés, contractés, accolés les uns aux autres, de façon à ce que l’intervalle des circonvolutions était effacé comme s’il eût existé des fausses membranes. Dans tous les autres cas, nous avons observé, en môme temps que la rougeur, d’autres traces d’inflammation. Nous avons retrouvé l’injection du péritoine dans tous les cas où la maladie a suivi une marche très aiguë. Lorsqu’au contraire sa durée s’était prolongée, l’injection avait disparu. Dans un cas de cette espèce , non seulement la séreuse viscérale n’était pas injectée , mais les intestins étaient pâles et comme lavés, bien que le péritoine ne contînt qu’un verre de liquide trouble.

2'’ Lésion du tissu cellulaire. — La membrane péritonéale ellemême ne nous a pas offert d’autre lésion que de l’injection. Nous n’en dirons pas autant du tissu cellulaire qui l’unit aux autres tuniques de l’intestin, ou plutôt de la membrane musculeuse elle-même. Nous l’avons vue en effet se déchirer très facilement, de façon à ce qu’on pouvait séparer tout l’intestin de son enveloppe séreuse. Alors la partie de l’intestin arrachée était recouverte de fibres musculaires très visibles; on les retrouvait aussi sur le péritoine intestinal resté en place, en sorte que la musculeuse était pour ainsi dire dédoublée. Cet- effet dépend-il de ce que le tissu cellulaire enflammé est ramolli et favorise ainsi la dissection des membranes et l’énucléation de l’intestin?

3*^ Produits de secrétions liquides. — Quelle qu’ait été la durée de la maladie, nous avons toujours trouvé dans la cavité péritonéale (sauf en un cas précité) des produits liquides ou solides, résultat de l’inflammation. Le liquide nous a otfert des caractères differents , suivant la nature de la maladie dans le cours de laquelle la péritonite s’était développée , et aussi suivant l’espèce de péritonite elle-même. Tantôt c’était du liquide séreux , citrin , très abondant , dans lequel nageaient seulement quelques flocons albumineux; d’autres fois , le liquide était trouble.,

les flocons albumineux beaucoup plus nombi eux; dans d’autres cas enfin c’était un liquide jaune ou jaune verdâtre, homogène, du véritable pus. L’abondance en était très variable^ nous n’en avons jamais trouvé moins d’un vene , et c’était le cas le plus rare ^ les autres fois le péritoine contenait de un à plusieurs litres. Observons ici que cette quantité était en raison de la nature du liquide, qui était d’autant plus abondant qu’il était plus séreux, et d’autant moins qu’il était floconneux ou surtout purulent. Du reste, nous avons trouvé quelquefois chez le meme malade de la sérosité citrine, du liquide floconneux et du véritable pus. Le liquide occupait d’ordinaire la grande cavité du péritoine. Le pus a presque toujours, dans les cas où il était très liquide, occupé la cavité du petit bassin; lorsqu’au contraire il était plus consistant , nous l’avons vu étalé en couches d’un jaune verdâtre à la*surface des intestins ou du diaphra gme, tout aussi bien que dans le petit bassin. Il n’est pas nécessaire de dire que cette couche purulente n’avait aucun rapport avec les fausses membranes. Nous avons très rarement vu le liquide occuper un espace très limité ; une fois cependant il était circonscrit dans des petites cavités formées par l’intervalle des circonvolutions intestinales unies au moyen des fausses membranes; uneautre fois, du liquide séreux était retenu dans les cavités d’une fausse membrane mince et comme gélatineuse, de façon à simuler la sérosité sous-épidermique d’un vésicatoire. Nous disions tout-à-l’heure que la nature des liquides variait suivant l’espèce de péritonite : ainsi c’est dans la péritonite suite^ de scarlatine , ou lorsque l’inflammation est survenue dans le cours d’une ascite, que nous avons observé le liquide séreux abondant , et les cas de cette nature doivent être rapprochés des hydropisies. Dans la péritonite par perforation , .et aussi lorsque le péritoine était antérieurement le siège d’une hypersécrétion séreuse , nous avons rencontré du véritable pus ; dans le dernier cas, il était mêlé â la sérosité. Enfin, dans les autres , nous avons trouvé un liquide floconneux ou séro-purulent. Outre ces produits franchement inflammatoires, nous avons rencontré chez quelques enfants morts de péritonite une certaine quantité de liquide visqueux , sorte de colle qui unissait entre elles les anses intestinales, et rendait le pentoine poisseux au toucher. Ce produit de sécrétion est analogue à celui dont nous avons parlé dans la pleurésie.

F misses membranes. — Nous avons, chez la plupart des en-

fants qui ont succombé à une péritonite aiguë, constaté, en mê:rne^,j::einps des faussas membranes d’un aspect très difféfiçpt. |]llesnecpnsistaient, dans certains cas, que dans quelques linéaments minces, mous, allongés; d’autres fois, elles qtaient plus étendues, mais très minces, molles, comme gélatineuses; entre leurs mailles, pétait infiltrée une certaine quantité de. sérosité qui leur donnait l’apparence d’une gelée [uemblüttante : les fausses membranes qui avaient cette forme et pet aspect coïncidaient avec un épanchement aigu séreux abundant. Dans .Ins,, autres cas , au contraire,, elles étaient iaunes, molles, d’une épaisseur très variable , de un à plusieurs lUilbinètres.; d’ordinaire etles unissaient entre elles les circonyojutiqus intestinales, soit en -s’étalant à leur surface, soit en S’eufonçant dans leurs intervalles; dans ces derniers cas, elles Pî-gnaieut une forme triangulaire dont la base existait au pi' y^eau de la surface flottante de l’infestip. Ces. fausses membraneSnSe décomposaient quelquefois en plusieurs feuillets; gelip de leur face, qui était en confact avec le] péritoine, lui adhérait assez intimement : nous ayons vu dans un cas un commencement distinct de vascularisation.

, —Toutes les lésions que nous venons de décrire

appartiennent à la péritonite aiguë. Lorsque, la maladie passe à la^guérison , les fausses membranes subissent les memes transfqrnaaüons que celles de la plèvre et du péricarde, et il se forme alors, des adhérences , dont les caractères ne sont pas partout identiques. Ajnsi, nous les avons vues, à lasurface des intestins, jaunpSr homogènes > assez épaisses, très élastiques , résistantes ptjadhérentes ; tandis que dans d’autres cas, plus lâches, cellulpuses, , elles étaient touhà-fait semblables aux adhérences pleurales. . ; ,

péritonite chez les enfants est quelquefois circonscrile , eLdans .çeSvCas, .ilorsquedes sujets succombent à une époque un .peu éloignée du début , on retrouve soit des adhérences, soit des lésions aiguës limitées pai’ des adhérences.

yoiiCi.dans quel état nous avpps trouvé le péritoine, chez un enfant qui, vingt-sept jours après le début d’une péritonite aiguë circonscrite, avait succombé à une gangrène de la bouche.

Sur la face convexe du foie, à droite du ligament suspenseur, existe une Vaste Cavité circonscrite de tous côtés par des adhérences et formée yjar le foie, le diaphragme, une partie de la paroi abdominale elles fauijscs côtes. Toute cette partie du péritoine est tapissée par une fausse membrane que

l’on détache facilement du diaphragme ; elle est plus ^paisse sur le Ibie où elle est formée de plusieurs couches très denses. Cette cavité, vers sa partie eXiterne et inférieure, présente une espèce d infundibuhim qui se continue en bas et en dedans , le long du bord du foie ;,là elle se trouve circonscrite ep haut par son bord tranchant, en bas par des adhérences du gi1^s intestin avec le duodénum; en dehors et en avant par la paroi abdominale ; en arrière par le rein (1) .

, jChez une jeune fille de douze ans , nous avons aussi observé une péritonite circonscrite; dans ce cas, riiillammation était le résumai de la perforation de la vésiiiule biliaire ; et la marche de, la maladie, et les lésions trouvées à fautopsie indiquaient que l’affection locale était guérie.

Entre le foie, le pylore, le duodénum, adhérences celluleuses assez solides comprenant tout l’épiploon gastro-hépatique. Quand on les déchire, on trouve à leur centre une adhérence intime entre le pylore et la face inférieure du foie immédiatement à gauche de la vésicule biliaire. En dissé quant cette adhérence, on arrive dans une eavité du volume d’une grosse noix. Elle est comprise entre le foie ( face inférieure près le bord tranchant), le pylore et un peu le duodénum (face postérieure) , et la vésicule biliaire ( face gauche ). Remplie d’un liquide vert foncé bilieux, cette cavité semble tapissée par une membrane muqueuse teinte en ve.rl mais non mamelonnée; on dirait une succédanée de la vésicule biliaire. Sur la paroi de cette cavité qui formé cloison entre elle et la vésicule se trouve une ouverture de 4 millimètres de diamètre, arrondie, taillée à pic et qui conduit dans la vésicule biliaire. La muqueuse de celte dernière se continue sans solution apparente avec la muqueuse de la cavité accidentelle. La bile contenue dans la vésicule est identique avec celle de la cavité accidentelle.

Art. 22. — Symptômes.

Quelles qu’aient été les circonstances au niilieu desquelles la péritonite a pris naissance, elle nous a toujours offert un certain nombre de symptômes qui nous ont permis de la reconnaître. — Différente en cela de la péricardite, de la pleurésie, et de certaines formes de la pneumonie qui sont difficiles à diagnostiquer, nous pouvons dire que, chez les enfants dont nous avons recueilli les observations, la péritonite n’a jamais cto latente. Nous verrons cependant plus tard que plusieurs de ces symptômes laissent quelquefois du doute sur la nature de la maladie.

1» Douleur. Un des symptômes caractéristiques de la pé-

(i) Nous verrons dans rarlicle suivant que l’anatornie pa{holi)gi{|i)(; a partaitement reiulii compte des symptômes.

ritoîiite, et qui n’a manqué que citez les plus jeunes de nos malades, la douleur a toujours marqué le début. Elle était vive ou très vive , augmentait à la plus légère pression ; le changement dans le décubitus , les moindres mouvements l’exaspèraienf considérablement. Elle n’a pas toujours été générale dès le premier jour ; mais toujours, et au bout d’un temps court ( un , deux , trois jours) , elle a envahi la totalité de l’abdomen. Lorsqu’elle a été primitivement locale, deux fois nous Lavons constatée dans le tlanc droit , une fois à l’ombilic. Une seule fois, dans un cas de périt^iite circonscrite à la région du foie, la douleur, primitivement générale à l’abdomen , se fît sentir le dix-septieme jour à l’épaule droite. D’ordinaire la douleur obligeait les malades à rester dans le décubitus dorsal, immobiles. Nous avons vu cependant deux de nos jeunes malades couchés sur le côté, les cuisses fléchies et ramenées sur le bassin, se refuser opiniàtrément à changer de position ^ ils n’avaient ni l’un ni l’autre de complication de pleurésie). — Dans les cas qui se sont terminés rapidement par la mort, la douleur a persisté jusqu’à la terminaison fatale. Dans des cas de péritonite locale guérie, les enfants ayant succombé plus tard à une autre maladie, la douleur a diminué et disparu plusieurs jours avant la mort. Chez les enfants qui ont guéri, elle s’est prolongée ‘pendant un assez grand nombre de jours (23-39).

2« Examen du veMre. — Lien qu’une douleur aussi vive et aussi' persistante que celle que nous venons de décrire doive attirer d’une manière spéciale l’attention du praticien sur l’innammation du péritoine, elle ne suffirait pas cependant à caractériser la maladie , s’il ne se développait pas d’autres symptômes abdominaux. En même temps que survient la douleur, et dès le premier jour, l’abdomen augmente de volume. Ce symptôme est tellement sensible, qu’il frappe les parents des jeunes malades, qui d’eux-memes nous ont signalé son existence. Si la péritonite survient dans le cours d’une ascite, l’augmentation de volume n’en est pas moins manifeste. Cet accroissement dans le volume du ventre fut énorme du jour au lendemain chez une jeune fille de douze ans atteinte de péritonite dans le cours d’uneascite. En même temps que le ventre augmente de volume, il devient tendu, sonore en certains points, quelquefois dans toute son étendue; il est rénitent, dilïiciie à déprimer. Du reste, la vivacité de la douleur est telle, qu’elle s’oppose souvent à un examen approfondi de la tension

SYMPTOMES

abdominale. Lorsque la péritonite est générale, la tension occupe tout le ventre; dans le cas, au contraire, où l’inflammation est circonscrite , le palper fait percevoir une véritable tumeur qui occupe diflerents sièges. Ainsi chez un de nos malades , le ventre était volumineux, développé, rénitent; l’on sentait dans le flanc droit une élevure à large base , qui était très douloureuse, au point qu’il était impossible de la circonscrire par la pression. Les jours suivants cette tumeurdiminua progressivement ; mais l’on sentit toujours de la rénitence dans le flanc droit ; le foie débordait légèrement les côtes. A l’autopsie nous trouvâmes les restes d’une péritonite circonscrite ( voy. Anat. pathoL, p. 558). Dans un autre cas, chez une jeune fille de douzeans, la tumeur mal limitée occupait Thypochondre droit; elle était aussi le résultat d’une péritonite circonscrite, bornée au pourtour de la vésicule, p. 559. Enfin , chez un autre enfant de onze ans, qui guérit, une péritonite circonscrite, suite de cause externe , donna naissance à une tumeur assez volumineuse, siégeant dans la fosse iliaque et la région hypogastrique; elle disparut assez rapidement. Ces tumeurs ont ofl'ert comme caractères communs d’être mal limitées, douloureuses à la pression , mates à la percussion. Dans le dernier cas que nous venons de citer, nous sentîmes un seul jour une fluctuation douteuse dans les points tuméfiés. Dans les autres observations, nous n’avons noté de fluctuation que dans les cas où la maladie s’était développée dans le cours d’une ascite. Lorsque la péritonite n’est pas circonscrite, le ballonnement du ventre est général, et persiste jusqu’à la mort. En môme temps que l’abdomen devient le siège de vives douleurs, et augmente de, volume, il est quelquefois beaucoup plus chaud que dans l’état normal.

3” Vomissements. — Jusqu’ici la plupart des symptômes que nous venons d’énumérer sont analogues à ceux que l’on observe chez d’adulte; nous n’en dirons pas autant de l’état des fonctions du tube digestif. Personne n’ignore que les vomissements sont un syniptôme fréquent dans la péritonite des adultes; ils sont rares chez les enfants. Deux fois seulement ils ont marqué le début; ils ont alors été bilieux, abondants; dans un troisième cas ils sont survenus seulement le onzième et le dixhuitième jour de la maladie.

4" La constipation a manqué aussi chez la plupart de nos malades. Nous ne l’avons observée que chez un garçon de sept I. 36

PERITONITE.

ans atteint de péritonite à la suite d’une scarlatine, et chez un garçon de trois ans, dont la péritonite, suite de perforation intestinale, survenue dans le cours d’une fièvre typhoïde, supprima la diarrhée et les urines. Dans tous les autres cas, soit chez les enfants dont la maladie s’est terminée par la mort', soit chez ceux qui ont guéri , nous avons observé du dévoiement en général abondant, cinq, six, sept selles par jour. Il parut le premier jour et dura sans interruption jusqu’à la terminaison fatale chez les premiers, et pendant un assez grand nombre de jours chez les seconds : mais il est vrai de dire que les enfants qui ont succombé présentaient tous une lésion légère de la membrane muqueuse ( un peu de ramollissement, colite très partielle). Il n’est nullement prouvé d’ailleurs que ces lésions intestinales n’aient pas été postérieures à l’apparition de la péritonite.

5° Langue. — Nous n’avons observé la sécheresse de la langue que chez un seul de nos m.alades (garçon de onze ans). Dans ce cas le troisième jour de la maladie la langue fut sèche, grillée, noirâtre; les lèvres et les dents étaient fuligineuses. Cet état persista jusqu’à la mort. Dans tous les autres cas la langue est restée parfaitement humide, souvent nette, d’autres fois revêtue d’un enduit blanc ou jaune peu épais.

ô*" Ü appétit a toujours été perdu et la soif vive, ou très vive dès le début. Un seul enfant fait exception à cette règle. Bien que la fièvre fût intense , et que la péritonite fût compliquée d’une pleuro-pneumonie, l’appétit ne fut jamais complètement perdu.

7° Fades. — Le faciès exprimait la souffrance, l’anxiété; quëlquefois la face était grippée, presque toujours elle était très pâle; qu’il y eût ou non des complications thoraciques, les ailes du nez se dilataient largement.

8" Fièvre. — La peau était chaude et le pouls accéléré le premier jour ; nous n’avons pas observé de frissons. L’accélération du pouls était en général en raison directe de l’étendue et de la marche plus ou moins rapide de l’inflammation. Dans les cas de péritonite circonscrite simple, il n’a pas été très accéléré (lî6, 96); lorsqu’au contraire l’inflammation a envahi tout le péritoine , le pouls battait 120, 140. Une seule fois il a été noté assez plein dans les premiers jours. Dans tous les autres cas il était petit, ou très petit du début à la mort. Il était peu développé aussi chez les enfants qui ont guéri.