CHAPITRE II. — PNEUMONIE
Les principaux faits contenus dans ce chapitre se trouvent déjà consignés dans une monographie publiée en 1838 (2 . Depuis lors nous avons recueilli un nombre considérable d’observations qui nous permettront d’établir sur une base plus large les résultats de notre expérience, et d’ajouter quelques détails nouveaux qui ne seront pas dénués d’intérêt. A l’époque où
(i) Recherches sur la bronchite capillaire purulente et pseudo-membraneuse. Thèses (te la Faculté, i84o.
(jj Maladies des enfants. — Affections de poitrine ; F* partie, Pneumonie^ par MM. Rilliet et Barthe*.
ANATOMIE PATHOLOGIQUE, 6l
nous publiâmes nos recherches sur les maladies de poitrine des entants, nous réunîmes dans un meme cadre toutes les différentes formes de pneumonies, en indiquant toutefois ce que chacune d’elles offrait de spécial. Aujourd’hui, nous avons dû modifier l’ordre dans lequel nous avions disposé les matériaux d’une monographie isolée. La pneumonie , chez l’enfant comme chez l’adulte, peut se développer, soit au milieu d’une parfaite santé, soit dans le cours d’une autre nialadie-, mais tandis que dans l’âge adulte la pneumonie primitive est très fréquente, elle est rare , au contraire , dans l’enfance, et surtout dans les premières années de la vie. Si ces deux espèces de pneumonies présentent quelquefois, dans leur marche et dans leurs symptômes rationnels, des caractères différents, elles offrent néanmoins dans les lésions anatomiques et dans les signes stéthoscopiques qui indiquent leur existence, une similitude presque complète. Par conséquent nous devons embrasser dans une description générale les caractères anatomiques et les symptômes fournis par l’auscultation dans les pneumonies primitives et secondaires. Mais lorsqu’il s’agira d’étudier les symptômes dits rationnels , la toux , l’expectoration , la fièvre, la dyspnée, etc., nous distinguerons dans notre analyse les symptômes de la pneumosiie primitive de ceux des pneumonies secondaires aiguës ou cachectiques. Obligé d’ailleurs de revenir sur la pneumonie à propos des maladies dans le cours desquelles elle se manifeste, nous insisterons moins sur les symptômes rationnels des secondes formes que sur ceux de la première. Le lecteur trouvera aux articles Piougeole, Variole, Fièvre typhoïde , etc. , le complément et le conlrôle de ces descriptions.
Art. I. — Anatomie pathologique.
Dans l’étude des lésions anatomiques, les auteurs n’ont pas cherché à établir les connexions qui existent entre les diverses espèces de pneumonies ; au contraire ils ont étudié chacune de ces variétés en particulier , en les séparant les unes des autres , au lieu de les réunir en un seul et meme cadre , comme il nous semble qu’elles doivent l’etre.
Pour tracer un tableau complet de ces altérations , nous décrirons d’abord chaque espèce en particulier, en indiquant autant que nous le pourrons la nature de chacune, et nous aurons à traiter dans autant de paragraphes distincts la pneumonie
PNEUMONIE
lobulaire, la pneumonie lobaire , la carnification , et à dire quelques mots de la pneumonie chronique. *
§ Pneumonie lobulaire. — On appelle pneumonie lobulaire celte variété de l’intlammation qui occupe un ou plusieurs lobules isolés. Les auteurs Font aussi décrite sous les noms de mamelonnée , partielle , disséminée. Sa fréquence et sa gravité méritent que nous en fassions l’objet d’un examen attentif.
Lorsqu on examine le poumon des sujets qui ont succombé à cette maladie, on voit qu’à l’extérieur il est généralement mou et flasque; sa coloration est d’un gris rose plus ou moins foncé; il présente, disséminées par places, des taches d^un rouge violet généralementbien circonscrites, saillantes, solides sous le doigt, ne s’affaissant pas par l’ouverture de la poitrine comme le tissu pulmonaire environnant. Ces taches, ordinairement circulaires, parfois allongées, surtout de haut en bas, siègent préférablement au bord postérieur; mais on en voit aussi dans toutes les autres parties de l’organe ; quelquefois elles manquent , et le poumon paraît sain à la vue ; mais le doigt y sent des nodosités plus ou moins profondes.
f A la coupe, le poumon est marbré de gris rosé et de rouge foncé violet ; les taches rouges extérieures répondent aux parties foncées de l’intérieur, et l’on voit que ces taches, aussi bien que d’autres tout- à-fait centrales, forment des noyaux d’engorgement dont l’aspect est assez semblable au tissu pneumonique ordinaire , c’est-à-dire qu’il est lisse à la coupe , grenu à la déchirure, qu’il se laisse facilement pénétrer par le doigt, qu’il plonge au fond de l’eau. Mais pour constater ces caractères , il faut isoler bien parfaitement le point hépatisé, et prendre surtout la partie centrale. A la pression, ce tissu crépite peu ou pas ; fournit un liquide sanieux et aéré; mais si l’on presse le centre seul, le liquide est rouge, sanieux, non aéré, comme dans la pneumonie lobaire.
On rencontre la pneumonie lobulaire au premier, au deuxième et au troisième degré.
Ainsi , on voit la coupe du tissu pulmonaire marbrée de rouge et de gris rosé ; les parties rouges, pins ou moins régulièrement limitées, sont un peu moins résistantes que les parties voisines , surnagent, quel que soit le soin avec lequel on les isole , et fournissent à la pression un liquide partout aéré ; elles crépitent encere^^ods le doigt : c’est le premier degré.
Le deuxième est celui que nous avons précédemment décrit.
.... -V, ..AÜIATCpMIE ^fXHQLOGIQÏJE,, , , j i. ' 6S
troisième degré est caractérisé par une coloration jaunâtre pu ^ri^-jaunàtre y ou simplement grise , due à rinfiUration du pusjd^nsje parenchyme pulmonaire^ le tissu est très friable, et pression enjfeit suinter du liquide purulent. Lorsque la teinte de^ lissus; malades est seulement grise , on pourrait, > si Ton ne po^rtait pas quelque attention à l’examen, méconnaître facilement lailésion qui a causé la mort. r. ■ > ... . . ..
. .^n effet, le, tissu devenu grisâtre présente à* peu près le même aspect que les parties saines environnantes, et l’on conçoit que s’il faut dU( Soin pour biemconstater les caractères de la pneumonie lobulaire au second degré, il en faut bien davantage pour la reconnaître, lorsque le symptôme le plus frappant , la colora-
tion.rouge , vient à manquer. O, ..
^ JVIais si f’on examine attentivement les points enflammés, on voit queja. coupe de certains lobules est saillante, que les vésicules ne s’ y. sont pas affaissées comme dans les parties environ^ nantes ; en pressant sur ces lobules , on amène un liquide qui n’est pas séreux, mais purulent, et on constate les autres caractères déjà donnés-. ’ (•./
..Çette description des trois degrés de la pneumonie lobulaire,; qui résulte de ce que nous avons écrit ayant sous les yeux les organes malades , et qui est à peu près le résumé de ce qu’on trouve dansjes auteurs, ne nous a pas paru suffire pour donner une idée parfaite de l’altération pathologique et de la marche de la maladie. Nous avons cru remarquer deux formes dans la pneumonie lobulaire,.; l’une parfaitement circonscrite que nous appellerons mq^melonnée , l’autre mal circonscrite que nous appellerons par En leur donnant ces noms, nous ne vou-*, Ions pas dire que ce sont deux maladies différentes ; i nous crqyons seulemerit que. ce sont. deux variétés dont l’origine es,t la même J mais dont la. marche diffère;, qui fînissentipar. présenter quelques modifications dans leurs symptômes, et dont l’une, la pneumonie partielle’, est un passage entre la pneumonie lobulaire et la pneumonie lobaire. ^ ^
A^^Pneumanie mamelonme. — • La pneumonie mamelonnée forme un noyaUj d’hépatisation idont la couleur et, l’appareneei tranchent parfaitement sur celles du tissu environnant. C’est un point pneumonique bien isolé, jeté au milieu d’un tissu sain ou à peu prés, et sa limite est nettement tranchée, quand même les tissus ambiants seraient engoués.' Il 'pîBut môme arrivé?; ainsi que nous f avons constaté plusieurs fois, que la limite soit
PISEUMOIVÏE.
établie parun cercleou plutôt par une sphèreÿlanche résistante d’un demi-millimetre environ d’épaisseur, et qui a l’aspect fibreux (1). Ordinairement la démarcation n’est pas seulement établie par le changement de couleur, mais aussi par une très légère saillie que forme la coupe de la partie enflammée , et qui résulte de ce que la section a affaissé les parties voisines remplies d’air.
Le volume de ces noyaux d’engorgement varie entre celui d’un grain de chènevis et celui d’un œuf de pigeon j leur pourtour est le plus souvent régulier; ils représentent une sphère ou quelque forme analogue; leur nombre est très variable, depuis un seul dans tout un poumon , jusqu’à vingt, trente et plus.
Cette forme de pneumonie lobulaire résulte de la phlegmasie d’un ou de plusieurs lobules, sans que les lobules environnants participent à la maladie. L’inflammation est, si nous osons employer ce terme , centripète, c’est-à-dire qu’elle tend à se concentrer dans les lobules primitivement affectés.
Toutefois nous avons vu autour de la pneumonie mamelonnée un cercle d’engouement ; alors elle devient centrifuge, ou plutôt elle s’entoure d’une nouvelle pneumonie comme le tubercule miliaire qui développe souvent une inflammation lobulaire autour de lui.
Abcès du poumon. — Il n’est pas rare de voir la pneumonie mamelonnée alieiîidre le troisième degré, et se terminer par abcès.
L’inflammation, en se concentrant dans un lobule isolé , parcourt une série de phases dont le premier terme est la congestion sanguine, et le dernier la formation d’une cavité purulente. Ainsi , dans un meme poumon , l’on aperçoit là des noyaux hépatisés bien limités au premier et deuxième degré, plus loin de petites masses pneumoniques au troisième degré parfaitement arrondies , dont la teinte est jaune paille et la coupe très humide.
A un degré plus avancé, le pus primitivement déposé dans les interstices du tissu pulmonaire se réunit en une petite collection qui occupe le centre du noyau inflammatoire. Cette goutte purulente est enveloppée par deux zones concentriques, l’une
(i) D’ap rès M. Grisolle, qui a observé la meme lésion chez l’adulte, le cercle qui entoure quelquefois les lobules serait dû à une fausse membrane forjiamssition est très rapide.
A N ATOM lE PAT U OLOGIQ Ü K .
interne jaunâtre (pneumonie au troisième degré), rautre périphérique, rouge et plus consistante (pneumonie au deuxième degré). Plus tard le cercle rouge extérieur est envahi par la suppuration ; les dimensions de la cavité centrale s’accroissent aux dépens du cercle jaune, et enfin dans un dernier degré la coupe des points malades fait voir des vacuoles dont les dimensions varient de quelques millimètres à un ou deux centimètres. Ell^ sont en général parfaitement arrondies, plus rarement ovalaires. Elles contiennent d’ordinaire un liquide jaunâtre ou jaune verdâtre bien lié, épais, non aéré. Il est très rare de voir ce liquide rougeâtî’e et ténu ; mais quelquefois de véritables caillots sanguins sont mélangés avec le pus. L’intérieur de ces cavités , lorsqu’elles ne sont pas encore arrivées à leur summum de développement, est formé par une couche de tissu pulmonaire hépatisé au deuxième ou troisième degré, tapissé quelquefois d’une couche de pus concret, d’autres fois d’une fausse membrane jauriâtre, molle et facile à détacher. Plus tard, cette fausse membrane se transforme en une lame mince, lisse, polie, analogue à une membrane séreuse. Souvent ces abcès sont tou t-à- fait isolés des bronches qui les contournent-, d’autres fois ils communiquent largement avec elles ^ et au point où la bronche pénètre dans la cavité, la membrane muqueuse est taillée à pic et présente une véritable solution de continuité, ce dont on peut s’assurer en formant des lambeaux, si toutefois le calibre de la bronche le
permet.
Si l’inflammation a envahi séparément plusieurs lobules voisins, la cavité est multüocniaire, et chacune des loges purulentes est isolée de sa voisine par une lame de tissu hépatisé, ou communique avec elle, lorsque ces cloisons viennent à SC rompre. Ces abcès peuvent siéger en différents points des poumons 5 mais iis ont en général une assez grande tendance à s’approcher de la surface de l’organe ; il en résulte quelquefois alors, comme nous avons pu nous en assurer, une inflammation
adhésive entre les deux feuillets de la plèvre. Une petite fausse membrane mince et molle, tout-à-fait analogue à celle qui recouvre les granulations tuhei'culeuses sous-pleurales, réunit les plèvres costale et pulmonaire, et quand on enlève le poumon , la fausse membrane se rompt et laisse voir un f)etit pertuis con¬
duisant dans rintérieur de l’excavation. Si l’inflammation adhésive ne se forme pas, la plèvre pulmonaire s’amincit gracuelie-
P.MÎIJMOME.
ment, se perfore, et il en résulte un pneumo-thorax (1). (Voyez P neumo -thorax.) Dans le cas où l’abcès communique avec la plèvre, l’on trouve la poche purulente entièrement vide. Mais nous avons rencontré aussi quelquefois des cavités vides tapissées pai‘ des membranes lisses et placées tout à côté d’abcès encore remplis de liquide. Il est bien probable quecescavitésétaient les restes d’anciens abcès, et que le fluide qu’ils contenaient avait disparu par absorption. On comprend la j^ssibilité de leur cicatrisation, mais nous n’en avons pas observé d’exemple.
Une seule fois nous avons vu une inflammation adhésive établie entre la base du poumon gauche et le diaphragme, et l’abcès primitivement développé dans le poumon commuliquer par la perforation du diaphragme avec la cavité péritonéale (2).
Les abcès pulmonaires sont souvent tout-à-fait isolés, et sauf la couche mince de parenchyme hépatisé qui les entoure, ils sont enveloppés de tous côtés par un tissu pulmonaire parfaitement sain ^ d’autres fois il n’en est pas ainsi, un lobe tout entier ou une grande partie d’un lobe a été envahie par l’inllammation. La coupe des tissus malades présente alors les caractères que nous assignerons tout-à l’heure à la pneumonie lobulaire généralisée; mais, en outre, on découvre, soit au centre, soit à la surface des parties enflammées, des collections purulentes, dont on reconnaît l’origine mamelonnée à leur forme régulière, à la circonscription de leur contour par un cercle hépatisé jaunâtre, tandis que les parties intermédiaires sont inégalement mélangées de points au premier et au deuxième degré.
Nous ne voulons pas prétendre pourtant que les abcès pulmonaires ne puissent reconnaître pour origine une pneumonie partielle généralisée, car nous en possédons des exemples évi-
(1) Nous avons observé cet accident chez deux de nos malades. Dans un cas, la perforation eut lieu à la partie inférieure et externe dû lobe inférieur; dans l’autre, à la partie interne et moyenne du lobe supérieur gauche. Dans ces deux cas, la cavité communiquait largement avec les bronches.
(2) Voici la description de cette curieuse lésion, copiée textuellement sur nos notes : « La partie centrale de la base qui repose sur le dia- » pbragme présente une petite cavité qui s’est ouverte lorsqu’on a détruit )> les adhérences <jui l’unissaient au diaphragme, et l’on a pu voir alors les » viscères abdominaux au travers de l’ouverture des muscles. La cavité >• avait le volume d’une aveline; elle était entourée de tissu hépatisé, et nü M communiquait pas évidemmcut^avec^les bronches, n
\NATOMIK PATHOLOGIQUE. G7
dents. Nous en avons môme rencontré, mais rarement, dans la pneumonie lobaire.
Le nombre des abcès du poumon est très variable : tantôt il n’y en a qu’un seul , tantôt ils sont tellement nombreux qu’on ne peut les compter; mais ce dernier cas est rare. Leur dimension est en général d’autant plus considérable qu’ils sont moins abondants. Il est infiniment plus fréquent de les voir bornés à un seul poumon que de les rencontrer à la fois dans les deux organes. On les observe plus souvent dans le poumon gauche que dans le poumon droit. Par une coïncidence singulière, nous les avons rencontrés plus fréquemment dans le lobe inférieur gauche que dans le supérieur, et dans le lobe supérieur droit que dans l’inférieur. Ces abcès se développent plus habituellement avant l’âge de six ans (1).
Les abcès pulmonaires , tels que nous venons de les décrire, sont, comme nous l’avons dit, le plus ordinairement le résultat d’une inflammation bornée à un seul lobule. Nous avons eu occasion de rencontrer une seule fois une autre forme de suppuration, dans laquelle le pus entourait la surface externe de ramifications bronchiques. L’on voyait au niveau de la parti antérieure du poumon droit des traînées jaunâtres peu larges , ramifiées comme des vaisseaux : en disséquant les bronches , leur surface interne était parfaitement saine , tandis que leur surface extérieure était jaune et entourée d’un pus concret, semblable à celui que l’on retrouve dans la méningite répandu au pourtour des veines cérébrales.
B. Pneumonie lobulaire partielle et lobulaire généralisée. — La pneumonie partielle est moins bien limitée que la pneumonie mamelonnée; sa circonférence se confond insensiblement avec les tissus environnants, sans qu’on puisse établir une limite bien distincte ni en couleur ni en saillie. Son volume , assez souvent plus considérable que celui de la pneumonie mamelonnée, est quelquefois le meme; sa forme n’est pas toujours régulière ; l’inflammation se prolonge en divers sens et se trouve
(i) Nombre total des abcès. . 26
Poumon droit seulement . 7
— {gauche — i5
Deux poumons . 4
1 an à 2 ans i . 8
3 ans à 5 ans i j 1 . i o
Lol3e supérieur droit . 6
— moyen — . 2
— inférieur — . 5
Lobe supéi'ieur gauche . 7
Lobe inférieur . 16
6 ans à 10 ans 1/2 . 3
1 1 ans à 1 5 ans . . . 4
t)8 PNEÜ-MOiME.
être partout au second degré , ou bien le centre seul est au second, et la circonférence est au premier. Dans ce dernier cas, il peut arriver que la partie engouée des points malades se réunisse à celle de plusieurs autres points pneumoniques environnants , d’où il résulte qu’une assez grande partie d’un lobe se trouve enflammée et présente les caractères entremêlés de la pneumonie au premier et au second degré.
Cette forme de pneumonie à laquelle nous avons donné les premiers le nom de pneumonie lobulaire généralisée , était autrefois confondue par tous les pathologistes avec la pneumonie lobaire.
Si la pneumonie lobulaire généralisée a passé au troisième degré, elle est devenue tout-à-fait lobaire, et la coupe du poumon présente un aspect que l’on peut prévoir, d’après la description que nous avons déjà donnée ; les points qui étaient au premier degré ont passé au second, et ceux qui étaient au second ont passé au troisième. Le tissu est marbré de rouge et de gris jaunâtre entremêlés.
Il y a donc une différence entre la pneumonie lobaire et la pneumonie partielle généralisée ; car, si dans toutes les deux il peut y avoir réunion de plusieurs degrés, iis y sont différemment disposés. Ainsi, dans la pneumonie lobaire commune, lorsque la maladie commence par la base , elle s’élève successivement , et tandis que la base passe au second degré , les parties supérieures se prennent au premier degré, et ainsi de suite ^ dans l’autre cas, au contraire, plusieurs lobuk s indistinctement disséminés se sont enflammés et ont fini par se réunir.
Cette considération peut servir à distinguer sur le cadavre si Ton a affaire à une pneumonie lobaire ou lobulaire; cependant elle ne convient pas dans tous les cas, parce qu’il en est où la pneumonie, en se généralisant , ne passe pas au troisième degré, mais reste entièrement au second, et simule ainsi* parfaitement la pneumonie lobaire.
Mais dans ce cas, comme dans les précédents, on trouve ordinairement dans le môme poumon, ou dans celui du côté opposé, des lobules enflammés au second degié, des restes de pneumonie lobulaire bien dessinés; lésions que l’on a regardées jusqu’à présent comme des mélanges de pneumonie lobaire et lobulaire.
Enfin, l’étude des causes et des symptômes observés pendant la vie pourra quelquefois compléter le diagnostic.
Nous ne voulons pas affirmer cependant que les formes lobulaires et lobaires ne puissent exister chez le môme individu ; mais nous regardons le tait comme fort rare, et nous maintenons qu’avec un peu d’attention on parvient toujours à reconnaître la forme lobulaire généralisée aux caractères que nous lui avons assignés. Voici une des circonstances dans lesquelles nous avons, à l’autopsie , constaté chez un môme sujet la pneumonie lobulaire et lobaire. De jeunes enfants avaient été pris d’une pneumonie lobaire bien caractéi isée ; la maladie n’avait qu’imparfaitement passé à la résolution-, il était survenu différentes complications sous rintluence desquelles une pneumonie lobulaire s’était développée. I.es malades succombaient, et nous retrouvions à l’aulopsie les restes d’une pneumonie lo])aire, et en outre une pneumonie lobulaire double. D’autre paît, chez quelques malades atteints de jineumonie lobaire secondaire occupant tout un lobe ou tout un poumon , nous avons retrouvé du C(Mé opposé, ou dans le môme poumon, quelques rares noyaux de pneumonie mamelonnée (1).
Terminons cet article sur la pneumonie lobulaire en résu-
(i) Oisons ici queUjues mois tl’une forme de pneumonie indiquée [tar do La soiis le nom tie pneumonie marginale. Il arrive ([U(d<juefois ,
en effet, que l’on trouve des hépatisations peu étendues siégeant au pourtour de la base des lobes, ou au bord antérieur; res hépatisations sont toutà-fait semblables, comme altérations pathologiques, aux inflammations ordinaires, et leurs raiacières pliysir|ues sont les mêmes. La seule circonstance du siège et du peu d’étendue de la maladie sufiii pour attiier l’attention : ses symptômes sont inap|)réciables en i aisotj del’cspace (ju’elle occupe, et ses causes nous semblent se résumer dans la faiblesse de l’enfant et le défaut de réaction de l’organe pulmonaire, (pii n’aide pas la circulation ( t laisse engouer scs parties les [dus éloignées du centre circulatoire, g' La pneumonie marginale ne doit être considérée que comme une variété peu importante de la pneumonie partielle. Elle est beaucoup plus rare que la pneumonie mamelonnée, partielle oei généralisée. Elle n’occupe presque jamais qu’un seul poumon, également le droit ou le gauche ; mais l’on retrouve dans le poumon du C(')té opposé l’une des trois fornu's précédentf s. Elle est beaucoup plus frécjuente dans le bord inférieur que dans le bord antérieur. On l’observe presque exclusivement chez les enfants au-dessous de I âge de cinq ans.
Ainsi, sur exemples de pneumonie marginale, nous la trouvons i6 lois avant l’âge de six ans, et t fois après.
En outre, elle a existé i fois des deux côtés, 8 fois à droite et 8 foi» à gauche.
7i) PNEÜMONÎË.
mant la fréquence proportionnelle de ses différentes variétés. Les conclusions que nous allons exprimer d’une manière 'générale sont extraites d’un nombre considérable de tableaux numériques qu’il nous a été impossible de reproduire ici.
La pneumonie lobulaire , quelle que soit sa forme , est beaucoup plus fréquente que la pneumonie lobaire ; — les pneumonies lobulaires partielle et généralisée sont beaucoup plus fréquentes que la pneumonie mamelonnée ; — la pneumonie partielle est plus fréquente que la pneumonie généralisée.
Dans l’immense majorité des cas, la pneumonie lobulaire est double; nous n’avons trouvé d’exceptions que dans les cas suivants, qui , en détînitive, peuvent être considérés comme rentrant dans la règle générale :
1” Quelquefois la pneumonie lobulaire n’existait que d’un seul côté ; mais dans le côté opposé on trouvait de la carnification, et comme cette lésion doit être rattachée à la pneumonie , la phlegmasie était en réalité double.
2" Nous avons vu chez des tuberculeux la pneumonie lobulaire être bornée à un seul côté 5 mais dans ces cas l’inflammation s’était développée autour des tubercules (voy. Tubercules).
3^ A la suite de la variole et de la scarlatine, nous avons constaté quelquefois des lobules hépatisés dans un seul poumon ; mais ces noyaux se rapprochaient presque entièrement, pour leur forme, des noyaux apoplectiques.
En définitive , sur 203 malades qui nous ont offert à l’autopsie des traces de pneumonie mamelonnée parlielle ou généralisée , 5 fois seulement nous n’avons trouvé de pneumonie que d’un seul côté. Dans ces cinq cas, l’inflammation était partielle ou mamelonnée, et le nombre des noyaux n’a jamais dépassé quatre ou cinq. La maladie était donc tout-à-fait insignifiante.
Souvent la pneumonie est beaucoup plus étendue d’un côté que de fautre : ainsi elle est partielle dans un poumon , lobulaire généralisée dans un autre.
On trouve quelquefois chez un meme malade la réunion des trois formes de pneumonies, mamelonnée, partielle et généralisée.
Ces trois espèces ne sont pas également réparties dans tous les lobes. Ainsi la pneumonie mamelonnée est également fréquente dans toutes les parties des deux poumons, tandis que la pneumonie généralisée est infiniment plus fréquente dans le lobe inférieur que dans le supérieur. La pneumonie partielle
ANATOMÎE PATHOLO€:;iQUE. / 1
tient le milieu entre les deux i-récédentes ; elle est souvent disséminée dans les trois lobes-, cependant on l’observe plus fréquemment dans Finrérieur.
Les différentes espèces ne se rencontrent pas avec une égale fréquence et abondance dans le poumon droit ou gauche : ainsi la pneumonie mamelonnée est d’ordinaire également répandue à droite et à gauche, tandis que la pneumonie généralisée prédomine à gauche.
On ne retrouve pas non plus également les différentes formes aux différents âges : ainsi la pneumonie mamelonnée est beaucoup plus rare au-dessus de l’âge de six ans que la pneumonie partielle , tandis que la pneumonie généralisée est encore plus rare que la mamelonnée de six à quinze ans (1).
§n. Pneumonie lobaire. — Nous dirons peu de chose des caractères anatomiques de la pneumonie lobaire car ils sonttoutà-fait semblables à ceux indiqués par tous les auteurs pour la pneumonie de l’adulte. On retrouve chez les enfants, comme à une époque plus avancée de ia vie, les périodes d’engouement, d’hépatisation rouge et d’hépatisation grise, et la marche successive de ces lésions de la base au sommet. Mais, comme nous l’avons dit précédemment, cette pneumonie se termine rarement par abcès. Nous n’attachons pas une graîide importance à la distinction établie par quelques auteurs entre l’aspect lisse ou grenu de la coupe du parenchyme enflammé. On rencontre l’un ou l’autre indifféremment. Le grenu, souvent très fin, demande à être examiné avec soin, il est d’ordinaire très apparent à la déchirure. Dans les cas où le poumon est fortement congestionné de sang noir, nous avons remarqué que sa coupe était en général parfaitement lisse (2).
(1) ISos autopsies nous donnent 70 pneumonies mamelonnées, i4o partielles, io4 généralisées. Ces trois cliifïres font un total de 3 14. Mais comme la pneumonie mamelonnée se trouve 32 fois réunie aux deux autres, et la généralisée 79 fois avec la partielle, il en résulte une répétition de 1 1 1 autopsies. Nous avons en effet 2o3 autopsies de pneumonie lobulaire.
(2) Quelques auteurs ont décrit, sous le nomade splénisation, une altération du parenchyme pulmonaire que nous avons rencontrée chez quelques enfants rachitiques, ou chez d’auties qui avaient succombé à une fièvre typhoïde ou éruptive. Le tissu malade différait de l’iiépatisalion ordinaire par sa plus grande friabilité, par sa coloration d’un rouge noir, par la grande quantité de sang épais qui en découlait à la coupe. Celte altération nous paraît résulter de ia combinaison du sang vdnenx dont la circulation avait été
p.Nr:üi>iorsîE.
Coliiî'airemeili a la pîieumoiiie lobulaire, celle-ci est le plus ordinairement simple; elle est plus fréquente à droite qu’à gauche, et plus à la base qu’au somm^et. Les pneumonies du sommet sont rares à gauche et très fréquentes à droite (1).
Après avoir décrit les différentes formes anatomiques de la pneumonie aiguë, arrêtons-nous un instant pour faire remarquer que toutes ces lésions ne sont que des variétés d’une môme maladie , sans qu'il y ait rien de spécial à aucune d’elles, puisque de l’une à l’autre il n’y a qu’un pas; puisque l’une peut se transformer en l’autre. Partant en effet de la bronchite capillaire et vésiculaire dont nous avons déjà parié , nous arrivons à la pneumonie lobulaire, et le passage entre les deux espèces est établi par ces cas où la bronchite vésiculaire est entourée de pneumonie lobulaire. D’autre part, comme nous nous sommes efforcés de montrer le passage de la pneumonie lobulaire à la pneumonie lobaire, nous avons ainsi complété la chaîne des inflammations pulmonaires dont le premier anneau est la bronchite capillaire, et le dernier la pneumonie lobaire, et nous avons prouvé que la seule différence anatomique qui existe entre ces maladies est une différence d’étendue.
Cependant, il ne faudrait pas trop généraliser ces idées, et croire que toutes les inflammations du poumon chez l’enfant commencent par la bronchite capillaire, et passent successive-
entravée dans le poumon, avec le parenchyme he'patisé. Du reste, dans tons les cas où nous avons trouve de la splénisation , nous avons, pendant la vie, constate les signes d’uue pneumonie. Chez plusieurs malades, nous avons vu, dans le côté opposé, le poumon franchement liépatisé, ou tout an moins une dégradation de teinte indic|uant le passage de l’hépatisation à la splénisaiion. Celle-ci s’est présentée à nous sous forme partielle, lobulaire généralisée ou lobaire, comme la pneumonie; en sorte que nous ne voyons dans ces deux altérations qu’une différence qui n’est pas assez importante pour en faire deux espèces distinctes.
Nous en avons constaté 7 exemples, dont 2 à droite, 2 à gauclie, et 3 doubles.
(i) Ces résultats nous sont fournis par l’analyse de 84 observations d’enfants morts ou guéris. Sur ce nombre, nous comptons 9 pneumoniesdoubles, 43 droites et 27 gauches. Nous verrons pins tard que les circonstances dans le cours desquelles survient la pneumonie modihent ce résultat. Dans les cas où la maladie a eùé double , elle était à peu près égale à droite et à gauche. Sur les "5 pneumonies bornées à un seul ptjumon , 4^ fois l’iiillamniaiion occupait in base du poumon, et 27 lois le sommet. — Sur les 27 pneumonies du sommet, il y en avait 23 à dioite et 4 à gauche.
A^ATOMiR PATHOLOGIQUE. 73
nient par tons les degrés admis ; nous montrerons que dans bon nombre de pneumonies lobulaires, et dans presque toutes les lobaires , la bronchite n’est pas assez étendue, et les symptômes généraux arrivent tiop briisquement pour qu’on puisse admettre la propagation de l’intlammation de tissu à tissu.
Nous voulons donc étalilir seulement l’existence de ces variétés, le peu de distance qui les sépare, et la possibilité de leur transformation de l’une en l’autre.
§ III. Carnification. ~ Cette altération assez fréquente n’a pas été décrite par les auteurs, et se trouve seulement indiquée dans une note du mémoire de M. Rufz. La description qu’il en donne est exacte et concorde parfaitement avec ce que nous trouvons dans nos observations.
Le poumon carnifié est, à l’extérieur, déprimé, mou et basque, au lieu d’ètre, comme dans la pneumonie, saillant, dur et résistant sous le doigt. Sa couleur est violacée ou rouge pâle , marbrée par des raies blanches disposées en losanges ou carrés qui dessinent les lobules ; il ne crépite pas.
Sa coupe présente un tissu rouge, lisse, résistant sous le doigt qui le presse , et le laissant pénéti er avec peine. Il fournit à la pression un liquide séreux , sanglant, non aéré^ son aspect est à peu près celui d’un muscle à fibres serrées et peu distinctes, ce qui a valu à cette altération le nom qu’elle porte.
La carnification occupe souvent le pourtour de la base d’un des poumons;, elle est alors marginale, ou bien elle occupe une partie assez considérable d’un lobe ; le lobe moyen est le seul que nous ayons vu entièrement envahi; d’autres fois , au contraire, elle a son siège dans des lobules disséminés, et affecte la forme lobulaire.
Il résulte de là que cette lésion représente pour le siège et la forme toutes les espèces d’hépatisations, pourvu qu’elles ne soient pas très considérables. Souvent, d’ailleurs, elle existe chez des sujets qui otlVent de la pneumonie h baire ou lobulaire.
La première idée qui vient à l’esprit lorsqu’on examine ce tissu , est qu’il ressemble à celui d’un poumon de fœtus qui n’a pas respiré; on dirait que les vésicules pulmonaires ne se sont pas encore dilatées sous l’inlluence de l’expansion thoracique, et n’ont pas encore admis l’air dans leur intérieur. Ou plutôt il semblerait qu’elles se sont oblitérées à la suite de quelque maladie, d’une inflammation peut-être, sans conserver d’engorgement et en perdant la faculté de se dilater.
74 PNEÜxMONÎE.
D’après cela , on serait porté à regarder la carnification comme une sorte de terminaison de la pneumonie , ou comme une pneumonie chronique. Nous possédons en effet quelques observations qui semblent justifier celle idée; et entre autres, celle d’un enfant qui, ayant présenté long-temps des signes de pneumonie à droite, finit par succomber à une pneumonie gauche, et offrit, à i’autopsie , une assez vaste carnitication du côté droit, dans les points où l’auscultation avait primitivement annoncé l’existence d’une pneumonie.
L’on peut en outre, dans quelques cas., suivre les transformations par lesquelles passe le parenchyme pulmonaire, depuis le premier degré de la pneumonie jusqu’à la carnification complète. Ainsi fou retrouve là un tissu simplement engoué; plus loin des noyaux de pneumonie partielle, rouges , friables ; plus loin encore, d’autres noyaux dont la couleur est moins foncée, et se rapproche plus de la teinte rose. Ces lobules se laissent beaucoup plus difflcilement que les premiers pénétrer par le doigt ; ils sont plus résistants ; cependant ils sont encore friables; ailleurs enfin Ion trouve des noyaux tout-à-fait carniliés. C’est quelquefois dans des pneumonies lobulaires généralisées qu’on observe ces différentes variétés de consistance des tissus.
La carnification est à peu près aussi fréquente à droite qu’à gauche; elle est plus souvent simple que double. Les points où on la rencontre le plus fréquemment sont : à gauche, la languette du cœur; à droite, le lobe moyen. Il n’est pas nécessaire de dire que toute cette description de la carnification se rapporte à celle qui succède à la pneumonie et non à celle qui est le résultat mécanique d’un épanchement (1).
§ IV. Pneumonie chronique. — Les auteurs ne sont pas d’accord sur l’altération du tissu qui constitue la pneumonie chronique chez les enfants, et pour faire voir combien peu les idées sont fixées à ce sujet , il suffira de dire que les uns la regardent comme très fréquente, les autres comme très rare.
De La Berge indique la coloration gris-jaune comme établissant le passage à la pneumonie chronique : nous ne pouvons être de son avis ; nous regardons cette coloration comme celle qui est propre au troisième degré, et il faudrait autre chose
(i) Nous possédons 42 exemples de carnificalion. Sur ce nombre, il y a 16 doubles, 17 à droite seulement , et 9 à gauche seulement.
ANATOÎ^IÎE PATHOLOGIQUE. 75
qii^un changement de couleur pour caractériser le passage à l’état chronique. Sauf la carnification, nous n’avons jamais rencontré chez les enfants dont les poumons étaient exempts de tubercules, une altération de tissu que l’on pût regarder comme une pneumonie chronique. Dans le chapitre consacré aux tubercules pulmonaires , nous décrirons une lésion spéciale qui mérite ce nom. (Voyez Tubercules.)
• § V- Complications. — Les lésions que nous venons de décrire ne sont pas les seules altérations pulmonaires que nous devions étudier ici ; il en est d’autres qui accompagnant fréquemment la pneumonie doivent attirer notre attention. Ces lésions secondaires, concomitantes ou consécutives appartiens nent à toutes les variétés de pneumonie; elles se rencontrent, soit dans le poumon lui-meme , soit dans ses dépendances. Nous allons donc dire quelques mots de l’emphysème du poumon, de la bronchite, de l’inflammation des ganglions bronchiques et de la pleurésie.
V Bronchite. — On trouve dans la grande majorité des cas , chez les enfants qui succombent à la pneumonie, une inOammation des bronches. Nous avons constaté cette phlegmasie sous toutes ses formes et à tous ses degrés, depuis la simple injection avec sécrétion muqueuse jusqu’à la dilatation aiguë des canaux bronchiques remplis de liquide purulent ou de pseudomembranes. Nous ne reviendrons ‘pas ici sur les caradtères anatomiques de cette inflammation, que nous avons longuement décrite ailleurs (Voy. Broncinie); nousnous contenterons de rappeler : D que la bronchite qui coïncide avec la pneumonie occupe presque toujours les petites bronches; '2° que dans la grande majorité des cas la phlegmasie coexiste avec les pneumonies lobulaires, mamelonnées, partielles et généralisées , plus rarement avec la pneumonie lobaire; 3" que la bronchite avec dilatation se rencontre presque exclusivement chez les enfants qui ont succombé aux pneumonies partielles ou généralisées; presque jamais chez ceux qui sont morts de pneumonie lobaire^ 4° que l’inflammation bronchique existe presque toujours, soit au pourtour, soit au centre des parties hépatisées, mais qu’on peut aussi la retrouver ailleurs; 5” que la dilatation des bronches est très fréauente dans le tissu car-
nifié.
La bronchite qui accompagne la pneumonie est dans certains’ cas tellement mélangée et pour ainsi dire identifiée avec elle,
PNEUMONIE
que leur réunion forme une maladie qu’on pourrait appeler , avec Seiferl, bronchio-pneumonie. Celle affection serait 'e plus souvent lobulaire et quelquefois lobaire. Nous n adoplons pas cependant celte division, qui est inutile pour l’étude de la mai’che et de l’ensemble des symptômes. Nous aurons soin toutefois d’indiquer plus tard les modifications symptomatiques qui résultent de la réunion des deux phlegmasies.
2” Nous nous contenterons de mentionner V Inflammation des ganglions bronchiques ^ cette complication fréquente de la bronchite et de la pneumonie étariUsans importance pratique.
3^^ Pleurérie. — La pleurésie est une complication fréquente de la pneumonie, et son intensité est quelquefois telle, que la maladie niérite bien le nom de pleuro - pneumonie, et la réunion de celle-ci avec la bronchite constitue la bronchio-pleuropneumonie. Nous ne parlons pas ici des adhérences et autres lésions anciennes de la plèvre, mais seulement des altérations récentes. On jugera de la fréquence de ces lésions lorsque nous dirons qu’environ un quarts de nos malades atteints de pneumonie lobulaire nous ont présenté des traces de pleurésie plus ou moins intense. Dans ce nombre se trouvent quelques pneumonies mamelonnées sans autre lésion du parenchyme pulmonaire. La proportion, beaucoup plus forte pour la pneumonie lobaire, s’élève jusqu’à la moitié.
Nous renvoyons du reste pour de plus amples détails au chapitre de la pleurésie.
4" Emphysème. — L’emphysème aigu du poumon est une lésion qui complique fréquemment la pneumonie. Son intensité est en rapport avec plusieurs éléments dont il faut tenir compte : r avec l’étendue de la phlegmasie pulmonaire; T avec celle de la bronchite; 3" avec l’acuité plus ou moins grande de la maladie; 4'’ avec la suffocation qui l’a accompagnée. Cet emphysème occupe le sommet de l’organe ou son bord tranchant-, il est plus souvent sous forme vésiculaire que sous forme interlobulaire. Le plus ordinairement il est double comme la pneumonie. Quand celle-ci est unilatérale, l’emphysème est en général borné au côté malade- il est toujours plus prononcé du côté où l’intlammation est le plus considérable.
5'’ Organes situés hors du thorax. — 11 est extrêmement rare de rencontrer ces organes à l’état normaQ mais aussi dans l’immense majorité des cas, ces lésions sont sous la dépendance d’une maladie, première cause de la pneumonie elle-même. Nous
croyons donc devoir renvoyer l’étude «matomique de ces lésions au chapitre qui leur est destiné. Lorsqu’elles soid sous la dépendance immédiate de la pneumonie, elles constituent des complications qui seront décrites dans un chapitre spécial, et dont l’anatomie ne doit pas être étudiée ici.
Art. lï. — Symptômes physiques.
Le chapitre précédent n’aurait aucune utilité pratique , si nous négligions de rapprocher les lésions que nous venons d’étudier des symptômes qui révèlent leur existence à l’oreille de l’observateur. Nous devons donc recliercher s’il est certains signes stéthoscopiques qui correspondent nécessairement à certaines lésions anatomiques.
Pour faire cette comparaison, nous suivrons la marche que nous avons adoptée en anatomie pathologique. Et de meme que dans la série des altérations pulmonaires nous avons constaté une chaîne dont l’origine est la bronchite capillaire, et dont la terminaison est la pneumonie lohaire , de même aussi, dans rétude des symptômes, nous pourrons établir une gradation qui nous permettra de faire un parallèle complet. Les signes stéthoscopiques de la bronchite capillaire et de la pneumonie lohaire, qui font les extrémités de celte chaîne, diffèrent entre eux autant que les altérations cadavériques; et comme les lésions intermédiaires résultent de la réunion des lésions extrêmes, de même les symptômes tie ces variétés dépendent de la combinaison des symptômes extrêmes.
Pour nous faire bien comprendre, nous rappellerons que les signes de la bronchite consistent dans la production des râles sonores ou humides (sibilants, ronOants, muqueux ou souscrépitants), tandis qu’au contraire ceux de l’inflammation du poumon sont le râle crépitant, la respiration dure, l’e.xpiration longue, et enfin la respiration bronchique.
C’est le degré de mélange de ces bruits si différents qui nous donnera la mesure de l’intensité plus ou moins grande de ces deux affections, inflammation de la membrane muqueuse et du parenchyme pulmonaii’c. Ceci une fois établi, il nous reste à compléter le parallèle, à juger et spécifier le înélange; cette étude sera basée entièrement sur La na lyse des faits. La théorie ne nous servira qu’à expliquer les résultats auxquels l’observation directe nous aura conduits.
PNEUMONIE
§ Pneximonie partielle et xnamelonnée, — Il est fort difficile d’étudier les caracîères de cette inflammation à l’état de simplicité parfaite, parce qm’on ne la rencontre presque jamais qu’avec la présence simultanée de la bronchite, ou au moins des mucosités bronchiques ; en sorte qu’au lieu de trouver des signes d’hépatisation seule, on constate un mélange des deux éléments bronchiques et pulmonaires.
Mais de combien de circonstances dépend la prédominance de l’un ou de l’autre? Ayez, par exemple, quelques points pneumoniques rarement disséminés et beaucoup de mucosités, l’élément bronchique sera plus abondant; ayez, au contraire , peu de mucus et des points pneumoniques rapprochés, ce sera l’élément pulmonaire qui dominera : meme différence si les noyaux sont superficiels ou centraux, s’ils sont volumineux ou peu étendus. Lorsque les lobules enflammés sont rares, lorsqu’ils siègent tout-à-fait à la base ou à la partie mterne du poumon, il est inipossible de reconnaître leur existence par l’auscultation ou la percussion; mais alors la maladie est tout-à-fait limitée-, elle complique d’ordinaire une affection grave , et cette erreur d’auscultation n’entraîne aucun préjudice pour le malade. Lorsque les noyaux hépatisés sont plus abondants, les symptômes sont encore très irréguliers. Remarquons, toutefois, que l’élément bronchique existe toujours plus général que l’autre, l’entourant en quelque sorte, et qu’il doit par conséquent se faire entendre de préférence: aussi, lorsque nous avons constaté à l’autopsie de la pneumonie lobulaire , nous avons le plus ordinairement entendu des râles muqueux ou sous-crépitants souvent remarquables par leur persistance, puisqu’ils durèrent du début à la mort sans interruption. Dans ces cas, la percussion ne nous a pas fourni de lumière, car la sonorité est presque toujours restée la meme qu’à l’état normal. C’est principalement chez les plus jeunes enfants que le râle sous-crépitant a la valeur que nous lui assignons ici. A pai tir de l’âge de cinq ans il est souvent l’indice d’une simple bronchite. Il faut cependant établir plusieurs distinctions qui seront mieux placées à l’article Diagnostic.
Le râle s’entend d’ordinaire des deux côtés en arrière , surtout à la base, quelquefois en avant; ses bulles sont, en général, assez fines, abondantes et serrées; il existe dans les deux temps. Il est souvent le seul symptôme stéthoscopique que l’on observe dans la pneumonie lobulaire pendant toute la durée de
la maladie. Lorsque les noyaux sont plus nombreux et surtout plus superficiels, nous avons entendu un râle plus sec, se rapprochant par son timbre du râle crépitant et dont les bulles fines et serrées se distinguaient parfaitement des bulles plus volumineuses et plus humides des râles sous-crépitants et muqueux environnants. D’autres fois et lorsque le râle diminue d’abondance, on entend çà et là de l’expiration prolongée ou de ■ la respiration dure, quelquefois de l’expiration bronchique, mais jamais de véritable souffle. Le cri retentit souvent d’une manière diffuse. Ce dertiier symptôme est dans bien des cas le seul qui révèle l’existence de l’inflammation du parenchyme, l’abondance des râles humides couvrant tous les autres symptômes pulmonaires. Les différents signes stéthoscopiques dont nous venons de parler sont remarquables par leur diffusion, leur dissémination , leur irrégularité; mais ils sont toujours plus faciles à constater dans les poinls où le râle est moins abondant et tend à manquer par moment, comme, par exemple, aux parties supérieure et moyenne du poumon. Dès qu’au moyen d’un des signes précédents, on a reconnu l’existence de la pneumonie lobulaire en un point, on peut être assuré qu’elle existe plus générale; car, comme nous l’avons dit dans notre chapitre d’Anatornie pathologique, cette forme de pneumonie a une grande tendance à se disséminer irrégulièrement dans plusieurs parties de f organe.
On ne doit pas porter un diagnostic positif après un premier examen; mais il faut explorer le malade à plusieurs reprises dans la môme journée : la mobilité des signes stéthoscopiques de la bronchite permettra de saisir les symptômes de l’inflammation du parenchyme pulmonaire qui avaient été masqués lors du premier examen. 11 va sans dire qu’il faudra aussi , avant de se prononcer sur la nature de la maladie, s’etre assuré de la marche qu’elle a suivie, des conditions qui lui ont donné naissance, des symptômes généraux qui font accompagnée, etc.
Dans les cas rares où l’hépatisation lobulaire existait seule, nous avons constaté l’absence de râles humides et l’existence isolée des symptômes pulmonaires.
§ 11. Pneumonie lobulaire généralisée. — Lorsque la pneumonie s’est généralisée, les symptômes stéthoscopiques précédemment décrits subissent les modifications suivantes : la respiration bronchique s'étend , elle est perçue dans les deux temps et souvent dans une grande étendue des deux poumons en arrière. On
PNEUMONIE
rentend alors dans l’inspiration et l’expiration , ou dans l’in» spiration seule. Le râle diminue d’abondance, et à cette période il est impossible de distinguer par l’auscultation seule la forme de la pneumonie , les symptômes étant identiques à ceux de la pneumonie lobaire, que nous allons bientôt décrire. Nous avons plusieurs fois entendu du râle crépitant parfaitement pur dans la pneumonie lobulaire généralisée lorsque l'inOammation était superficielle. Ce l àle sec et fin apparaissait par bouffées , et des myriades de bulles venaient crever dans l’oreille, comme dans la pneumonie lobaire, tandis qu’ailleurs on entendait un râle sous-crépitant gros et humide parfaitement distinct de celui-ci: Dans tous ces cas la percussion était peu sonore, et cette diminution de sonorité indiquait, jusqu’à un certain point, l’accroissement de l’hépatisation. Les signes fournis par l’inflammation du parenchyme pulmonaire sont quelquefois entièrement couverts par les râles humides de la bronchite.
Ainsi nous avons observé bon nombre de cas dans lesquels la percussion et les symptômes généraux annonçaient évidemment une hépatisation très étendue, tandis que par fauscultation on percevait seulement des râles humides très abondants. Mais alors ces râles avaient souvent un timbre métallique remarquable , et eu outre le cri ou la voix retentissaient d’une manière toute spéciale, et ces deux symptômes, joints à la diminution de sonorité , mettaient sur la voie du diagnostic. Nous
ne saurions trop recommander, dans les cas où on soupçonne l’existence d’une pneumonie lobulaire généralisée , d'au.sculter les enfanls de sude après la toux. Ces secousses, en déplaçant les raies, facililenl la perception de certains bruits qu’ils elTacent par leur abondance. D’ailleurs le retentissement particulier de la toux et celui du cri qui faccoiiipagrie sont des signes précieux pour le diagnostic.
Lorsque l’on assiste au début de la pneumonie lobulaire généralisée, on peut suivre la progi'ession que nous avons indi- (juée des râles hmmides au soutOe br(mchique^ mais il est bien difllcde d’élabbr en chiilVes la durée de ces deux périodes, ou, en d’autres ternies, d’indiquer d'une manière précise le temps qu’une pneumonie lobulaire met à se généraliser. Cette marche plus ou moins rajiide de rbépatisaiion varie suivant uneinOnifé de circonstances que nous apprécierons uUérieureînent en présentant le tableau de la maladie. Nous pouvons allhaner cependant que dans plusieurs cas la généi’alisaison de fhépatisalion a été très rapide et s’est eiTectuée en un ou deux jours.
Marche et durée des symjytômes physiques de la pneumonie lobu-^ laîre. — ^n résumé, la totalité de nos observations nous fait voir que dans les cas où la broncho-pneumonie a suivi une marche aiguë, très rarement les signes de l’ hépatisation se sont montrés avant le troisième jour, le plus ordinairement du troisième au huitième. Lorsque la maladie a marché plus lentement, c’est à une époque bien plus éloignée que l’on a constaté les premiers symptômes de la phlegmasie pulmonaire.
Quand elle doit se terminer par la mort , les symptômes précédents persistent, ou présentent, les uns par rapport aux autres, de fréquentes oscillations, sans que pour cela ils aient diminué d’intensité dans leur ensemble. Lorsqu’au contraire, dans les cas de guérison, la résolution commence, l’abondance des râles humides, leur persistance, empêchent souvent d’en préciser répoque. En thèse générale, la résolution est beaucoup plus tardive que dans la pneumonie lobaire, soit que l’inflammation reste plus long-temps stationnaire, soit que la résolution des points primitivement enflammés coïncide avec l’hépatisation d’autres portions du poumon, ce qui rend la marche de la maladie très irrégulière. Ici ce ne sera pas le râle de retour qui indiquera la résolution de la phlegmasie, puisque ce râle existe presque toujours en permanence; maison reconnaîtra la décroissance de l’inflammation à la réapparition de la sonorité; à la diminution de l’étendue du souffle, du retentissement delà voix, delà toux et du cri; et enfin à la disparition des symptômes généraux. Malgré ces signes favorables, on constatera encore pendant bien des jours l’existence des râles humides.
§ ni. Pneumonie lohaire» — La pneumonie lobaire se manifeste chez l’enfant par du râle crépitant ou sous-crépi tant, de la respiration bronchique, de la bronchophonie , du retentissement de la toux ou du cri et de la matité. Si l’âge n’apporte aucune différence dans les symptômes de la pneumonie lobulaire , il n’en est pas de même pour la pneumonie lobaire, qui , chez les plus jeunes enfants (au-dessous de cinq ans), débute quelquefois par du râle sous-crépitant , tandis que chez les enfants plus âgés le râle crépitant ou la respiration obscure sont les premiers symptômes stéthoscopiques.
Mais ici encore les conditions dans lesquelles l’inflammation se développe viennent restreindre l’influence de l’âge. En effet, si la pneumonie lobaire survient dans le cours d’une autre ma-
PNEUMONIE
ladie compliquée de bronchite , le râle sous-crépitant ou la faiblesse de bruit respiratoire marquent quelquefois le début, quel que soit l’âge du jeune malade.
Quoi qu’il en soit, au râle sous-crépitant ou crépitant succède assez rapidement, de quelques heures à deux ou trois jours, la respiration bronchique; perçue d’abord dans l’expiration , puis dans les deux temps respiratoires, elle s’accompagne de retentissement de la voix , de la toux ou du cri, et de diminution du son.
Dans la grande majorité des cas, ces altérations du bruit respiratoire sont perçues d’un seul côté en arrière, et le plus ordinairement dans la région dorsale. Lorsque la pneumonie a envahi le lobe supérieur exclusivement, et que nous avons été à meme de suivre, dès le début , la marche de l’hépatisation , nous avons vu quelquefois la respiration bronchique n’exister manifestement qu’au bout de quelques jours, et arriver à l’oreille à peu près à la même époque à la partie antérieure et postérieure du poumon. Il nous a semblé alors que l’hépatisation avait marché du centre à la circonférence. Dans la pneumonie du lobe inférieur, au contraire , le souffle a succédé rapidement au râle et suivi une progression régulière de la base à la partie supérieure. Jamais nous n’avons vu la respiration bronchique disparaître avant le cinquième jour; et dans la grande majorité des cas, elle disparaissait le septième , huitième, et neuvième jour, lorsque la phlegmasie se terminait par la guérison; tandis que lorsque celle-ci avait une issue funeste , le souffle persistait jusqu’à la mort. Ici cependant nous devons placer une distinction relative â l’âge. Chez les plus jeunes enfants , lorsque dans la pneumonie lobaire, le souffle dure au-delà des limites de temps que nous lui avons assignées, ce fait indique un haut degré de gravité de la maladie; tandis que chez ceux qui sont plus âgés, la respiration bronchique, comme nous lavons observé, et comme on le remarque aussi chez l’adulte, peut se prolonger pendant plusieurs jours et plusieurs semaines , lors même que les symptômes généraux ont entièrement disparu.
Le râle sous-crépitant persiste très rarement dans la pneumonie lobulaire primitive en môme temps que le souffle s’accroît; mais on le voit constamment reparaître ou apparaître du sixième au neuvième jour, époque à laquelle survient la résolution; il dure alors un , deux ou trois jours, rarement une
OU deux semaines; et le souffle diminue progressivement pour disparaître ensuite presque en entier à l’époque que nous avons assignée. Il ne faut pas croire, cependant, que la respiration vésiculaire succède immédiatement à la disparition du souffle; carie jour où l’on n’entend plus celui-ci, on perçoit encore de la dureté de l’inspiration, de l’expiration prolongée, du retentissement de la toux et du cri, accompagnés de quelques bulles de râle sous-crépitant, d’un peu d’obscurité du bruit respiratoire et d’une très légère diminution de son. Il suit de là que les symptômes stéthoscopiques de la pneumonie lobaire qui disparaît sont à peu près les mômes que ceux de la pneumonie qui commence. L’expiration prolongée, le retentissement de la toux et du cri , disparaissent à leur tour, et il ne reste plus en définitive qu’une légère diminution de l’intensité du bruit respiratoire qui fait place enfin à la respiration pure. Dans les cas où le râle se prolonge, ce n’est qu’aux environs du vingt et unième jour que ses dernières traces ont disparu.
Telle est , dans la grande majorité des cas , la marche des pneumonies lobaires terminées par guérison. Cependant, lorsque l’inflammation est secondaire, la résolution est moins régulière et s’effectue en général plus tardivement.
Nous devons citer ici, comme cas tout-à-fait exceptionnel, l’observation d’un enfant atteint de pneumonie lobaire , chez lequel nous ne constatâmes pendant toute la durée de la maladie, avant comme après la toux, qu’une absence complète du bruit respiratoire ; nous diagnostiquâmes en conséquence un épanchement pleurétique; mais, à l’autopsie, la séreuse était parfaitement saine , et le poumon entièrement hépatisé.
Nous avons vu, dans notre chapitre d’anatomie pathologique , que les pneumonies lobulaires et lobaires pouvaient, dans certaines circonstances très rares , être réunies chez le môme individu. Dans les cas de cette nature , la pneumonie lobaire occupe en général le sommet; elle suit sa marche accoutumée, se termine môme quelquefois par résolution , ou se résout en partie à l’époque ordinaire. Mais il survient du râle sous-crépitant, entendu des deux côtés en arrière , qui persiste en s’accompagnant quelquefois d’autres symptômes de pneumonie lobulaire. Si l’enfant meurt, on trouve à son autopsie les lésions de la pneum.onie lobulaire et lobaire dont on avait constaté les signes pendant la vie.
PNEUMONIE
§ IV. Symptômes stéthoscopiques des divers degrés de pneumonie. — Dans tout ce qui précède , nous avons parlé des signes stéthoscopiques qui correspondent aux différentes variétés de pneumonie, mais nous n’avons rien dit de ceux qui indiquent que l’inflammation a passé du deuxième au troisième degré. Nous avouons que cette distinction est bien difficile à établir par l’auscultation seule. L’infiltration purulente du parenchyme, quand nous avons eu occasion de l’observer, ne s’est révélée à nous que par les symptômes propres à l’hépatisation ordinaire. En effet , toutes les fois que nous avons rencontré de l’hépatisation grise, il n’y avait pas de ramollissement considérable du parenchyme pulmonaire. Or tout le monde sait que, d’après Laënnec, l’infiltration de pus dans le poumon ne donne lieu à aucun symptôme particulier , tant que ce pus est concret. D’ailleurs , à supposer qu’il eût commencé à se liquéfier , le râle muqueux, qui, en pareil cas , indique chez l’adulte le passage de la pneumonie au troisième degré, serait peu utile chez l’enfant, vu sa grande fréquence. Aucun signe physique n’a pu nous mettre sur la voie de la formation des abcès du poumon. Lorsque ces collections purulentes sont d’un petit volume, lorsqu’elles sont situées à la base ou à la face interne du poumon , il est tout-à-fait impossible de les diagnostiquer. Les abcès sont-ils plus nombreux, communiquent-ils largement avec les bronches, ils ne donnent d’autres symptômes que ceux de la pneumonie lobulaire accompagnée de dilatation bronchique. Lorsqu’un de ces abcès a perforé la plèvre, on observe des symptômes qui seront décrits ailleurs (voy. Pneumo-thoraæ).
§ Y. Carnification. — La carnification est généralement trop peu étendue pour se manifester par un symptôme extérieur bien tranché. Le plus souvent nous n’avons noté que du râle muqueux ou sous-crépitant avec un peu de diminution dans la sonorité. Et môme, l’idée générale qui nous reste après avoir examiné avec soin nos observations est qu’à égalité d’étendue la carnification se dénote par moins de symptômes stéthoscopiques que la pneumonie. Deux fois, cependant, dans une vaste carnification, nous constatâmes à plusieurs reprises de la respiration bronchique.
§ VL Réunion des diverses especes de pneumonie et complica^ lions. — Nous venons de donner ici l’histoire des cas simples. Mais la pneumonie peut se compliquer, ce qufdoit entraîner des modifications dans les signes que nous venons d’énumérer. Ces
complications sont de deux espèces : ou bien plusieurs sortes de pneumonies simples se trouvent réunies dans le même point, ou bien il se joint à l’une d’elles quelqu’une des lésions dont nous avons déjà donné ou dont nous donnerons ailleurs les symptômes.
Dans les cas de ce genre, les symptômes dépendent tout-à-fait du mélange plus ou moins considérable des deux éléments; nous avons vu des cas de réunion des bronchites capillaire ou vésiculaire, avec la pneumonie lobaire ou la carnification. Nous n’avons pas le moyen de distinguer à l’auscultation ces lésions compliquées de celles qui sont simples.
Ailleurs la pneumonie est compliquée de dilatation des bronches , d’emphysème , d’inflammation des ganglions bronchiques, etc., etc.
Il est ditïicile d’indiquer à priori quels sont les symptômes qui révèlent à l’oreille la dilatation des bronches , car si d’une part elle favorise la production du soufile par l’agrandissement du calibre, d’autre part elle rend le râle muqueux plus gros, plus abondant et plus humide , et fait ainsi prédominer l’élément bronchique. Ce dernier cas est celui que nous avons rencontré le plus fréquemment.
Dans notre Monographie sur la pneumonie (1), nous avons cité un cas d’emphysème chronique dans lequel nous observâmes une diminution notable de l’intensité de la respiration. Depuis lors nous avons recueilli un nombre considérable d’observations de pneumonies compliquées d’emphysème aigu, et plusieurs fois nous avons noté au niveau des points où l’emphysème était le plus considérable une exagération manifeste de l’intensité du bruit respiratoire. Mais nous reviendrons sur ce sujet dans un court chapitre consacré à cette maladie.
Nous n’avons jamais observé aucun symptôme qui pût nous mettre à meme de reconnaître l’inflammation des ganglions bronchiques, ces organes n’ayant pas acquis un volume et une densité assez considérables pour donner lieu aux symptômes" de la phthisie bronchique. Lorsque la pneumonie a été compliquée de pleurésie avec épanchement, nous avons observé quelquefois une absence complète du bruit respiratoire et une matité absolue qui, succédant au souffle tubaire et à une matité peu considérable, indiquaient évidemment la nature de
PNEÜMONIË.
la complication. Dans d’autres cas nous avons noté un retentissement très considérable du cri , que nous avons comparé à la pectoriloquie , et une exagération manifeste de souffle bronchique. Nous ne faisons qii’indiquer ici ces modifications de l’auscultation, et nous renvoyons pour de plus amples détails à notre chapitre de la Pleurésie.
Art. ïîl. “ Symptômes rationnels.
L’atïscultation et la percussion nous ont appris à reconnaître la forme anatomique de la pneumonie; les autres symptômes locaux et généraux nous apprendront à distinguer ses formes symptomatiques.
10 Toux. — La toux a existé dans tous les cas de pneumonie franche et à tous les âges; elle a constamment marqué le début, sauf chez les plus jeunes enfants, ou elle l’a quelquefois précédé de quelques jours. Le premier et le second jour elle était peu fréquente et sèche; puis à partir du quatrième ou cinquième, elle augmentait d’abondance; elle devenait humide à une époque variable. En comparant toutes nos observations de pneumonie primitive, nous voyons qu’une seule fois, chez un garçon âgé de sept ans, la toux a été rare pendant toute la durée de la maladie. Dans tous les cas de pneumonie du sommet et à tous les âges, la toux a offert quelque caractère spécial: ainsi elle était petite, courte, comme empêchée, d’autres fois éclatante, déchirante ou un peu rauque; dans un autre cas, elle se répétait fréquemment, par petites quintes, sans sifflement. Disons cependant que nous avons observé le môme caractère de la toux chez un enfant de trois ans, atteint de pneumonie du lobe inférieur. La durée de ce symptôme est variable; nous ne l’avons jamais vu disparaître avant le neuvième jour. Dans les cas terminés par la guérison, quelle qu’ait été la forme de la pneumonie, il a cessé en général du neuvième au seizième jour. Nous citerons comme cas exceptionnels deux observations dans lesquelles la toux a duré jusqu'au vingt-septième jour; mais la pneumonie, quoique survenue au milieu d’un état de santé parfaite, était compliquée dans un cas d’anasarque, et dans l’autre d’accès d’asthme d’une forme toutà-fait insolite. Lorsque la maladie s’est terminée par la mort, la toux a persisté jusqu’à la fin, et tantôt elle a augmenté, tantôt diminué les derniers jours sans aucune régularité. Nous
SYMPTOMES RATIONNELS. 87
Favons vue cependant devenir très pénible à une époque voisine de la terminaison fatale.
Dans les pneumonies secondaires aiguës , la toux a toujours existé, tantôt rare, tantôt fréquente , offrant quelquefois un timbre particulier dépendant de la maladie première (rougeole, laryngite, etc.). Du reste, elle a été de longue durée, précédant l’apparition de la pneumonie , et durant souvent longtemps après elle (broncho-pneumonie). Dans les pneumonies cachectiques , la toux a manqué quelquefois , surtout les derniers jours. Dans presque tous les cas, elle a été peu abondante et sans caractère particulier.
2° Expectoration, — Nous n’avons jamais vu des enfanls au-dessous de l’âge de cinq ans rejeter les crachats rouillés caractéristiques de la pneumonie. Cette variété de l’expectoration est môme rare chez les enfants plus avancés en âge , qui , lorsqu’ils expectorent , rejettent seulement des crachats teints de sang. Nos observations concordent tout-à-fait sur ce point avec celles de M. Gerhard. Nous n’avons jamais observé cette écume sanguinolente signalée par M. Valleix dans la pneumonie des enfants nouveau-nés.
Les crachats sanglants ou rouillés sont encore plus rares dans les pneumonies secondaires aiguës *, nous ne les avons jamais notés dans les pneumonies cachectiques, fait qui n’a rien d’étonnant, puisque presque tous les enfants étaient âgés de moins de cinq ans. On a prétendu qu’on pouvait retrouver les crachats rouillés dans les selles ou dans les matières vomies des jeunes enhmts qui avalent les produits de l’expectoration. Nous n’avons jamais rien vu de semblable.
3® Douleurs thoraciques, — Il est très difficile de s’assurer de l’existence des douleurs thoraciques chez les jeunes sujets , vu qu’ils sont souvent hors d’état d’exprimer leur souflrance, et qu’il est presque impossible de les apprécier par la percussion des parois de la poitrine. Cependant nous les avons constatées chez quelques enfants âgés de vingt-huit mois à quatre ans et demi. Lorsque les enfanls sont plus avancés en âge, la douleur est â la fois plus fréquente et plus facilement appréciable. L’époque d'apparition du point de côté est variable; nous l’avons observé le plus souvent au début de la maladie, rarement à partir du troisième jour. Dans une circonstance exceptionnelle, nous l’avons noté à la fin de la maladie. Le siège de la douleur était en rapport avec le côté malade; elle occupait d’ordinaire le
PNEUMONIE
creux de l’aisselle ; presque toujours elle était peu vive; cependant la toux, le décubitus et la percussion l’exagéraient évidemment. Sa durée était courte ; nous ne l’avons jamais vue se prolonger au-delà du septième ou huitième jour.
Dans les pneumonies secondaires aiguës, les douleurs thoraciques manquent plus fréquemment , et quand elles existent , leur durée est plus courte. Nous ne les avons pas trouvées dans les pneumonies cachectiques.
4° Décuhitus. — Le décubitus était le plus ordinairement dorsal chez les plus jeunes sujets. Quelques uns en ont changé sous l’influence d’une douleur thoracique , tandis que d’autres, quelques jours après le début, se couchaient tantôt à droite, tantôt à gauche. Le décubitus ne nous a rien offert de spécial chez les enfants plus âgés. Dans les pneumonies secondaires, il n’offre rien de particulier. Il est habituellement dorsal , immobile, dans les pneumonies cachectiques.
5® Hesjnration. — L’accélération de la respiration est considérable au début de la pneumonie primitive, surtout chez les jeunes ' enfants; elle varie entre 40 et 60. Chez les plus âgés, elle ne dépasse guère le chiffre 40. A mesure que la maladie fait des progrès, le nombre des inspirations augmente, et on les voit atteindre les chiffres 72 et 80 pour les plus jeunes , 48 , 60 et 68 pour les plus âgés. L’accélération suit d’ordinaire la môme marche que le pouls ; elle s’accroît avec lui et diminue à l’époque où il diminue. Dans tous les cas qui se sont terminés par la guérison, sauf un seul, l’accélération de la respiration a disparu au plus tôt le sixième jour, au plus tard le douzième, et en général le septième, huitième et neuvième jour.
Lorsque la maladie a eu une issue funeste , l’accélération de la respiration a persisté jusqu’à la mort ; elle diminuait cependant les derniers jours dans le cas où la pneumonie se prolongeait, tandis que si elle parcourait rapidement ses périodes, la respiration allait progressivement en augmentant de fréquence jusqu’à la mort.
Ses caractères étaient variables : nous l’avons vue égale, régulière, dans plus de la moitié des cas ; d’autres fois elle était courte , plaintive , abdominale , inégale ou saccadée. Parfois l’inspiration se faisait normalement; l’expiration seule était dure, bruyante, ditîicile à son commencement, semblant exiger un effort et être un phénomène actif et non passif. Du reste , ces différents caractères n’otfrirent rien de constant , et
SYMPTOMES RATIONrs’ELS.
fréquemment môme changèrent plusieurs fois dans la journée. Nous n’avons pas observé que ces variétés de la respiration dépendissent d’une étendue plus ou moins considérable de l’hépatisation ; mais nous avons remarqué que l’inégalité de la respiration, et surtout le rhylhme saccadé, appartenaient presque exclusivement aux pneumonies du sommet chez les jeunes enfants. Ce fait, que nous avions déjà énoncé dans notre Monograjphie de la g^neiimonie , a donc été confirmé par nos recherches ultérieures.
L’accroissement simultané du nombre des pulsations efdes inspirations existe au début; et dans bien des cas ces deux symptômes suivent une progression et une décroissance 'proportionnelles. Nous devons dire cependant qu’il n’en est pas toujours ainsi; quelquefois, soit sous l’influence du traitement, soit sous l’influence de causes qui nous échappent, la marche comparée du pouls et des inspirations devient irrégulière, à partir du troisième ou quatrième jour de la maladie.
Dans les pneumonies secondaires aiguës , les caractères des mouvements inspiratoires ne diffèrent pas de ceux que nous venons de décrire : seulement l’accélération est souvent de plus longue durée. En outre, elle n’est pas toujours en rapport avec l’étendue de l’inflammation, la maladie primitive exerçant une influence évidente sur le nombre des mouvements inspiratoires. Dans quelques cas de pneumonies secondaires aiguës (bronchopneumonies), nous avons vu la dyspnée extrême , tout-à-fait suffocante, analogue , en un mot , à celle de la bronchite de ce nom.
Dans les pneumonies cachectiques, l’accélération de la respiration est infiniment moins considérable que dans les cas précédents; quelquefois elle est à peine marquée (24-28); jamais dans cette forme nous n’avons observé de suffocation.
6o Examen du fades. — Nous n’avons rien observé dans les différents plis de la peau du visage qui pût nous mettre sur la voie du diagnostic de la maladie; ou, en d’autres termes, la pneumonie, pas plus que les autres inflammations , ne nous paraît avoir son trait facial.
Ce que nous venons de dire cependant ne s’applique pas à la dilatation des ailes du nez. Nous l’avons observée presque dans tous les cas; elle précédait immédiatement l’inspiration, et se montrait rarement pendant toute la durée de la maladie. Elle était d’ordinaire beaucoup plus marquée les premiers jours;
PNEUMONIE
son intensité était en raison directe de l’étendue et de l’acuité de l’inflammation et du nombre des mouvements inspiratoires, et d’autant plus prononcée que la respiration était plus sac» cadée.
La paupière inférieure présentait d’ordinaire un cercle bleuâtre très manifeste chez les plus jeunes enfants, et qui devenait de plus en plus marqué à mesure que la maladie faisait des progrès, et surtout que l’amaigrissement de la face se prononçait davantage. Les narines et les lèvres étaient sèches. Le faciès, dans son ensemble, exprimait l’anxiété; dans les premiers jours, i’œil était brillant, le regard inquiet-, d’autres fois, au contraire, l’expression anxieuse était remplacée par un abattement très remarquable.
La face était le plus souvent colorée, tantôt sur les deux joues, tantôt sur une seule, sans rapport évident avec le côté malade. Cette coloration plus prononcée chez les jeunes enfants que chez les plus âgés , existait surtout dans les premiers jours de la maladie. Nous n’avons pas remarqué qu’elle fût en rapport avec le décubitus ( la plupart de nos jeunes malades étant couchés sur le dos ). Nous n’avons pas vu non plus cette coloration être plus prononcée dans les pneumonies du sommet que dans celles de la base. Lors môme que les joues étaient très colorées, le masque était, en général, pâle ou légèrement jaunâtre, et cette pâleur faisait paraître encore plus vive la coloration des pommettes. Celle-ci offrait, du reste, plusieurs variations dans le courant d’une meme journée , et était assez en rapport avec la chaleur et l’intensité du mouvement fébrile. Presque toujours la coloration avait disparu le septième jour, souvent auparavant^ elle était alors remplacée par une pâleur générale ou bien une légère nuance violette des joues. Nous avons vu cependant une jeune fille de trois ans atteinte de pneumonie franche du sommet, dont la face était pâle et le masque jaune le jour môme du début. La face était aussi d’une pâleur extrême chez un garçon de sept ans, atteint d’une pneumonie généralisée double, survenue dans le cours d’une bonne santé. Lorsque la maladie a une issue fâcheuse, la pâleur de la face se prononce de plus en plus, la peau prend une teinte jaune, et le visage maigrit rapidement.
Dans les pneumonies secondaires, dont la marche est rapide, le faciès présente souvent le môme aspect que dans la pneumonie franche -, quelquefois cependant il olîrc dès le début
SYMPTOMES RATIONNELS
une altération profonde et caractéristique suivie d’un rapide amaigrissement. Lorsque la pneumonie est d’apparence cachectique, le faciès est très différent, la face est pâle, souvent bouffie, le regard éteint sans anxiété.
7» Coloration générale de la peau. — L’injection des téguments dont nous venons de parler n’est pas toujours bornée à la face, mais on l’observe aussi sur toute l’étendue de la peau. Nous avons vu chez deux jeunes enfants de trois ans, le jour même du début de la pneumonie, une teinte générale d’un rose très vif répandue sur toute la surface de la peau. Cette injection différait grandement de la scarlatine par sa teinte, et de la rougeole par l’uniformité de sa distribution et l’absence complète de saillie. Les cris et l’agitation de l’enfant augmentaient l’intensité de la coloration ; ajoutons que la peau des deux petits malades était d’une finesse extrême. Nous insistons sur ce symptôme , parce qu’en pareille circonstance un observateur inattentif pourrait prendre cette coloration de la peau pour une fièvre éruptive à son début, et méconnaître l’inflammation du poumon. La rapidité avec laquelle cette injection disparaît suffit, du reste, pour empêcher toute erreur.
8° Fièvre. — La fièvre a existé intense dans tous les cas de pneumonie franche. Nous n’avons pu, chez les plus jeunes sujets, nous assurer de l'existence du frisson , qui est bien appréciable chez les enfants plus âgés. Quel qu’ait été l’âge, le pouls n’a jamais battu moins de 120 pulsations du premier au sixième ou septième jour de la maladie ; chez les plus jeunes enfants, il a atteint dans cet intervalle le chiffre 140 , 160 et même 180, tandis qu’il n’a guère dépassé le chiffre 140 chez les plus âgés. Au début, nous l’avons trouvé vibrant et régulier. Nous n’avons qu’une seule exception à cette règle. Il s’agit, dans ce cas, d’un garçon de sept ans, dont le pouls était d’une petitesse extrême dès le premier jour, et qui succomba le troisième à une pneumonie lobulaire généralisée très étendue. Lorsque la maladie s’est terminée par la guérison , nous avons vu la fréquence du pouls diminuer progressivement, à partir du cinquième, sixième ou septième jour. Cette diminution, quelquefois très rapide, a été dans certains cas sous l’influence évidente du traitement. Dans les cas malheureux, le pouls a diminué aussi à peu prés à la même époque ^ mais il a bientôt repris sa fréquence première et l’a conservée jusqu’à la mort ; dans les derniers jours, surtout chez les plus jeunes entants, il
PrsEU3I0NIE.
était d’une petitesse extrême , quelquefois môme insensible la veille ou le jour de la mort.
Au début de la maladie, la chaleur de la peau est brûlante , et persiste aussi long-temps que dure l’accélération du pouls. Ajoutons cependant que, dans les cas terminés par la mort, la chaleur est presque nulle dans les derniers jours , tandis que le nombre des pulsations ne diminue pas. La fièvre est ordinairement en raison directe de l’étendue plus ou moins considérable de l’inflammation. Nous n’avons pas observé que la forme ou le siège de la pneumonie eût une influence marquée sur l’intensité du mouvement fébrile. Nous devons dire cependant qu’un garçon de sept ans, atteint de pneumonie généralisée double , eut de premier jour le pouls à 148. La fièvre est à peu près la môme, que l’inflammation ait envahi le sommet ou la base du poumon.
Dans la pneumonie secondaire aiguë ^ les caractères du poids ne diffèrent pas d’une manière sensible de ceux que nous venons de décrire. La fièvre est en général proportionnée à l’étendue de la phlegmasie. Nous remarquerons seulement qu’il est souvent fort difficile de décider si l’intensité de ces symptômes dépend de la pneumonie ou de la maladie aiguë dans le cours de laquelle la phlegmasie pulmonaire se déclare. Ainsi nous avons vu dans des fièvres éruptives une accélération considérable du pouls , dans des cas où la pneumonie était très limitée. La marche de la fièvre n’est pas tout-à-fait la même que dans les pneumonies primitives; elle est, en général, plus persistante; elle n’offre pas cette progression croissante, régulière, jusqu’au septième jour, et cette diminution rapide à partir de ce jour-là : fait qui s’explique du reste parfaitement par l’irrégularité de la marche de l’inflammation.
Dans les pneumonies cachectiques, l’accélération du pouls, quand elle existe , ne s’accompagne presque jamais de chaleur. Le plus habituellement le pouls reste petit, peu fréquent, et les mains froides et violacées. Quand il s’accélère, il conserve sa petitesse sans accroître la chaleur.
9° Système nerveux. — La respiration et la circulation ne sont pas les seules fonctions qui offrent des désordres remarquables. Le système nerveux, si impressionnable, présente souvent quelque lésion fonctionnelle. Chez le plus grand nombre , les symptômes cérébraux consistent seulement dans de l’anxiété , de l’agitation, la nuit principalement; d’autres fois cette anxiété
s YM PTOMES R ATI O A A E LS.
est remplacée par de l’assoupissement. Ces symptômes ne durent souvent qu’un ou deux jours. On les observe principalement au début de la maladie , puis ils disparaissent. Cependant nous avons vu le délire être très prononcé chez des enfants de sept à dix ans, précisément à l’époque où la pneumonie passait à la résolution , c’est-à-dire du septième au dixième jour. L’anxiété, l’agitation, quelquefois l’assoupissement, étaient surtout prononcés chez les jeunes enfants, tandis que le délire proprement dit et la céphalalgie ont été plus souvent observés à un âge plus avancé.
Dans les cas où la maladie s’est prolongée chez les plus jeunes sujets, nous avons plusieurs fois. observé une extrême irritabilité. Les enfants qui, à Tépoque où l’inflammation était très considérable, se laissaient souvent examiner passivement, devenaient plus tard très irritables, criaient constamment, se refusaient obstinément à l’exploration. Dans des cas de cette nature la maladie s’est souvent terminée d’une manière fâcheuse. Les accidents dont nous venons de parler ne diffèrent pas sensiblement de ceux que l’on observe dans la plupart des maladies aiguës de l’enfance, mais dans d’autres cas les symptômes nerveux sont beaucoup plus intenses. La maladie débute alors subitement par de violentes convulsions qui se répètent à plusieurs reprises , et sont souvent suivies de perte de connaissance; puis ces symptômes disparaissent, et il ne reste qu’une accélération considérable du pouls et de la respiration qui doit toujours faire soupçonner une lésion du poumon ; car lorsque les accidents dépendent d’une phlegmasie de l’encéphale ou de ses dépendances , la respiration est en général ralentie. C’est presque exclusivement dans des cas de pneumonie du sommet que nous avons observé ces phénomènes. D’autres symptômes nerveux sont quelquefois le résultat de la médication. Ainsi nous avons vu trois enfants de trois ans tomber dans un assoupissement considérable, après avoir pris une potion stibiée contenant 6 gouttes de laudanum.
Dans les pneumonies secondaires aiguës on observe aussi les accidents cérébraux dont nous venons de parler; quelquefois même ils reparaissent sous l’influence de la phlegmasie pulmonaire. Nous ne les avons jamais observés dans la pneumonie cachectique.
Iflo Forces. — îl n’est pas nécessaire d’ajouter que quelle que soit la forme de la pneumonie;, elle s’accompagne en général de
PNEUMONIE
dépression des forces. Mais elle est surtout marquée dans des pneumonies aiguës, plutôt par opposition avec l’état antérieur que par affaiblissement réellement plus considérable.
1 10 Voies digestives. — Les troubles des fonctions digestives , dans les pneumonies franches, sont des symptômes accessoires dont il faut cependant tenir compte. Dans tous les cas sans exception l’appétit a été perdu dès le début ^ la soif était d’une vivacité extrême ^ beaucoup plus intense qu’on ne l’observe dans la plupart des autres maladies fébriles chez les enfants. Ainsi nous avons vu les jeunes malades avaler avec avidité les liquides qu’on leur présentait , et ne cesser de boire que pour reprendre haleine. Dans tous les cas, la langue est restée parfaitement humide ^ chez la moitié de nos malades, elle était légèrement grisâtre, avec une coloration rouge ou rosée au pourtour. Chez les autres, elle était couverte d’un enduit jaunâtre plus ou moins épais. Les gencives étaient souvent recouvertes de petites pellicules blanches et molles, les dents parfaitement humides. L’haleine ne nous a rien offert de particulier ; nous n’avons pas observé qu’elle fût plus chaude que dans d’autres affeclions, comme Henke dit l’avoir vu. L’abdomen avait son volume ordinaire^ rarement il était douloureux , plus rarement encore ballonné.
Les vomissements spontanés et bilieux ont eu lieu au début presque toujours le premier jour, rarement le second, chez près de la moitié de nos malades. Lorsqu’ils sont survenus dans le courant de la maladie, ils étaient provoqués par la potion stibiée. Très rarement ils duraient plus de deux iours. Ce que nous venons de dire des vomissements est applicable au dévoiement ; nous l’avons vu survenir au début chez le meme nombre de malades. Sa durée a été extrêmement variable; dans les cas terminés par la mort, il a persisté jusqu’à la fin, et alors il a constitué une véritable complication. Lorsque la maladie s’est terminée par la guérison , sa durée a été en général beaucoup plus courte-, le dévoiement et les vomissements ont existé ensemble chez plusieurs de nos malades. Lorsque la diarrhée a paru à une époque plus avancée de la maladie, elle a été le plus ordinairement le résultat de la médication ( potion çtibiée). Les vomissements et la diarrhée ont eu lieu à peu près également à tous les âges. Cependant le dévoiement prolongé s’est montré exclusivement chez les plus jeunes. L’appétit, la
SYMPTOMES RATIONNELS
soif, le dévoiement, les vomissements, Fétat du yentre et de la langue étant, dans les pneumonies secondaires, dans la dépendance des maladies dans le cours desquelles elles se développent, nous n’avons rien à dire ici de spécial.
Art. ÏIT» ““ TaLleâti de îa maladie. — formes j marche § durée,
terminaison!
S’il était vrai , comme le pensent quelques médecins , que la pneumonie lobulaire soit toujours une maladie secondaire et la pneumonie lobaire une inflammation primitive , rien de mieux assurément que de prendre pour base des différentes formes l’anatomie pathologique seule. Mais, comme nous l’avons déjà dit, les formes anatomiques ne correspondant pas invariablement aux formes symptomatiques , nous avons dû établir celles-ci d’après d’autres considérations.
Deux principes nous ont servi de guide : le premier, c’est que la forme de la maladie dépend de la cause qui lui donne naissance ; le second , c’est que la marche quelle suit et la physionomie qu’elle revet sont en rapport avec celle de la maladie dans le cours de laquelle elles se manifestent. Ainsi, r les pneumonies iobaires, broncbo-lobaires, lobulaires ou broncho-lobulaires, qui surviennent dans le cours d’une bonne santé, ont un cachet spécial et suivent une marche aiguë; T les memes pneumonies , lorsqu’elles viennent à se manifester dans le cours d’une maladie aiguë, ont aussi une physionomie spéciale et une marche en général aiguë; 3^ tandis que celles qui surviennent chez des enfants profondément débilités ou atteints d’une maladie chronique, ont une apparence cachectique, revotant ïaspect propre aux maladies de long cours.
Première forme. — Pneumonie primitive , lobaire ou lobulaire. — La pneumonie franche débute à tous les âges par une fièvre intense, quelquefois précédée, chez les plus jeunes enfants, des symptômes d’une bronchite légère (broncho-pneumonie). L’accélération de la respiration est constante, la douleur thoracique rare, la toux petite et sèche. L’auscultation pratiquée le premier jour fait entendre, si la pneumonie est lobaire, du râle crépitant ou sous-crépitant, parfois meme du souffle, bornés à uu des côtés du thorax, ordinairement à la base; si elle est fobulâii’O, du râle sous-crépitant général, et très rarement de l’expiration
PNELMOME.
bronchique. Quelquefois le premier jour on observe des vomissements-, et chez les plus jeunes enfants du dévoiement. La soif est très vive, l’appétit complètement perdu. Souvent il y a de l’agitation et de l’anxiété, ou de l’assoupissement chez lès plus jeunes, rarement des convulsions.
Les jours suivînis, un grand nombre des symptômes précédemment énumérés augmentent, d’autres disparaissent, d’autres apparaissent pour la première fois : ainsi on voit progressivement augmenter l’intensité de la fièvre et l’étendue du souffle bronchique, tandis qu’au contraire les râles tendent à disparaître. Les ailes du nez sont largement dilatées ^ les inspirations se succèdent avec rapidité -, elles sont quelquefois inégales , saccadées. Alors aussi la toux est fréquente, courte, sèche, pénible, saccadéej le faciès exprime l’anxiété; si les convulsions existaient au début, elles ont cessé, et il ne reste plus que les symptômes de la pneumonie. L’expectoration se manifeste ; elle est peu abondante, souvent sanglante, rarement rouillée; elle' manque chez les plus jeunes sujets. Il en est de même de la douleur thoracique , qui du reste est peu fréquente et peu vive chez les enfants plus âgés. A partir du quatrième ou cinquième jour, l’accélération du pouls et de la respiration a atteint son maximum; il en est de même de l’étendue de l’hépatisation. Le souffle est intense; on le perçoit dans les deux temps ; il est accompagné de bronchophonie ou de retentissement du cri , et de matité assez étendue. L’inflammation reste ainsi â sa période d’état pendant un ou deux jours. A partir du septième au neuvième jour, la scène change : la chaleur de la peau , la fréquence du pouls, diminuent; les mouvements inspiratoires sont moins nombreux; les ailes du nez ne se dilatent plus; la coloration de la face a disparu ; le faciès est naturel ; la toux est devenue humide. A l’auscultation, on entend du râle sous-crépitant assez abondant; le souffle est limité â l’expiration ; la voix retentit dilTuse; la matité est beaucoup moins marquée. Alors la fièvre a disparu ; la respiration a repris son rhythme normal; la soif n’existe plus; l’appétit reparaît; la toux a beaucoup diminué. Du dixièm.e au quinzième jour, la convalescence s’établit; mais l’auscultation fait encore entendre un peu d’expiration prolongée, et de retentissement diffus de la voix ; la respiration reste quelquefois faible pendant peu de jours et ne reprend que plus tard son timbre vésiculaire , quoique la guérison soit déjà complète.
Nous venons de décrire la marche régulière de la |)neumonie qui se termine par la guérison. Lorsque la maladie doit avoir une issue funeste, la mort survient d’ordinaire à une époque éloignée du début, très rarement dans les premiers jours. Dans ce dernier cas, dès le début, l’oppression est excessive, le pouls d’une petitesse extrême, la face très pâle, les pommettes violacées; des râles humides sont perçus dans toute la poitrine , entremêlés de râles plus secs ou d’expiration broncliique et de retentissement diffus de la voix^ les symptômes généraux vont incessamment en s’accroissant, et la mort peut survenir au bout de soixante-douze heures de maladie. Dans d’autres cas, au contraire (J), la pneumonie, qui avait présenté les cinq ou six premiers jours les symptômes que nous avons précédemment énumérés , arrivée à la période de résolution , reste stationnaire, ou bien la résolution se fait d’une manière incomplète. L’intensité de la fièvre a diminué, cependant le pouls reste accéléré , le visage pâlit, le corps s’amaigrit, les chairs deviennent flasques, la peau s’étiole; l’appétit est presque nul, la soif moins vive, le dévoiement persiste-, la toux, qui avait diminué, reparaît pénible, diflicile- Les symptômes fournis par l’auscultation indiquent une hépatisation assez étendue, ou bien le développement d’une pneumonie secondaire double, quelquefois tuberculeuse ; et au bout de trois à quatre semaiiK's, la mort survient, les enfants étant dans un état d’émaciation et de faiblesse extrême. La terminaison fatale peut être hâtée de quelques jours par le développement d’une pneumonie secondaire , d’une pleurésie , d’une rougeole , d’une gangrène de la bouche , ou enfin d’une hémorrhagie.
Deuxième forme. - — Pneumonie lobulaire smple ou généralisée , ou lobaire , survenant dans le cours d’une maladie aiguë , ou chez des enfants dont la constitution n’est pas profondément détériorée. — Les symptômes et surtout la marche de la pneumonie primitive, telle que nous venons de la décrire , ne s’observent que par exception , dans les cas où la maladie survient chez les enfants dont la santé n’est pas parfaite; et l’on peut dire en thèse générale que la marche de la pneumonie s’éloigne d’autant plus de ce type que la santé de l’enfant s’éloigne plus aussi de l’état noimal. Expliquons-nous par quelque
(i) 'tout ce que nous allons dire s’appii(|iie aux enlanls au-dessous de l’âge de < iuq ans.
98 PNEUMONIE
exemple. Lorsqu’une pneumonie survient dans la convalescence d’une maladie aiguë , mais à une époque éloignée du début , elle peut fort bien suivre la marche des pneumonies primitives. Ainsi , nous avons vu des pneumonies survenir dans la convalescence d’une variole , d’une rougeole ( au vingt-cinquième ou trentième jour du début ), présenter tous les symptômes d’une pneumonie franche, et se terminer par le retour à la santé. Nous avons aussi observé chez de jeunes sujets des pneumonies survenues dans le cours d’une maladie mal caractérisée ( un peu d’amaigrissement, diminution d’appétit, irrégularité de la digestion, dévoiement intermittent ) suivre aussi la marche des pneumonies franches.
Hors les cas dont nous venons de parler, la pneumonie qui survient dans le cours d’une maladie aiguë offre une physionomie spéciale. Si elle reste à l’état lobulaire simple , le pouls, la respiration et le faciès ne présentent que peu de modifications. La toux est assez intense , la douleur thoracique nulle ^ il n’y a pas d’expectoration. L’auscultation fait entendre du râle sous-crépitant d’un seul côté , ou plus souvent des deux côtés, en arrière. Si l’inflammation passe rapidement à là généralisation, ou que, d’emblée, elle soit lobaire, la fièvre, si elle existait déjà, augmente; la respiration s’accélère , et l’on observe quelquefois une suffocation analogue à celle de la bronchite capillaire. La dépression des forces s’accroît ; le faciès offre souvent une altération profonde ; la toux est intense, mais ses caractères sont en rapport avec la nature de la maladie dans le cours de laquelle elle survient; il n’y a pas d’ordinaire de douleur thoracique, et rarement de l’expectoration. La coloration de la face est très variable. Les résultats fournis par l’auscultation pratiquée le premier jour ne sont pas toujours les mômes : tantôt on perçoit du râle sous-crépitant d’un côté ou des deux côtés en arrière; tantôt de l’expiration bronchique disséminée; tantôt, enfin , de la faiblesse du bruit respiratoire. En un mot, l’on constate les signes stéthoscopiques des pneumonies lôbairesou lobulaires. Les jours suivants, les symptômes généraux conservent leur intensité; il survient souvent différentes modifications dans les symptômes de la maladie principale ( fièvre éruptive , coqueluche , fièvre typhoïde , etc. ). L’auscultation indique aussi l’extension de la phlegmasie qui occupe souvent les deux poumons. L’altération des traits, la petitesse du pouls , la teinte violacée de la face, le
refroidissement des extrémités , annoncent une mort prochaine.
La mort survient souvent en très peu de jours ^ d’autres fois la vie se prolonge au-delà d’une , deux ou trois semaines. Lorsque la maladie se termine par la guérison, on n’observe en aucune façon la marche régulière que nous avons précédemment décrite.
Ce n’est plus du septième au neuvième jour que la maladie tend à passer à la résolution, et l’on ne remarque pas cette progression régulière que nous avons indiquée dans la pneumonie primitive, les râles sont beaucoup plus abondants, plus humides-, le souffle, très irrégulier dans sa marche, est, en général, disséminé, apparaît un jour pour disparaître un autre et reparaître plus tard. Les symptômes généraux diminuent progressivement d’intensité , le faciès est meilleur, l’appétit reparaît, et le malade entre en convalescence.
La durée de la pneumonie secondaire aiguë est variable, et modifiée par un grand nombre de circonstances qui seront mieux appréciées plus tard, quand nous étudierons chacune des affections qu’elle complique. Cependant, nous pouvons dire en thèse générale que la maladie dépasse rarement le vingt-cin- ' quième jour. Observons ici que nous entendons parler de la broncho-pneumonie, envisagée comme maladie unique, aussi bien que de la pneumonie seules car, si nous voulions distinguer la durée de la bronchite de celle de la pneumonie, nous arriverions à cette conséquence, que le temps pendant lequel on constate les signes positifs de l’hépatisation du parenchyme pulmonaire est très court et ne dépasse guère quatre à cinq jours au plus. On ne sera donc pas étonné quand nous dirons que la broncho-pneumonie est plus persistante que la pneumonie seule, quelle que soit sa forme , lobaire ou lobulaire (l).
Troisième forme. — Pneumonie lobulaire simple ou généralisée ou lobaires survenant dans le cours d’une affection chronique, ou chez des sujets profondément débilités et revêtant V aspect propre
(i) Sur 83 cas dans lesquels nous avons pu dëtertniner d’une manière exacte la durée des pneumonies secondaires, la maladie a duré
20 fois . là 5 jours
19 — . 6 à 10 jours.
16 — . iiài5 jours.
20 — . 16 à 25 jours.
8 — . '. 26 et au-dessus.
Dans les 8 cas où la maladie a dépassé le 25“ jour, il y avait y bronchopneumonies et une seule pneumonie généralisée sans bronchite.
PNEUMONIE
miœ maladies chroniques. — Presque spéciale aux plus jeunes enfants, cette espèce survient le plus ordinairement dans le cours des entérites chroniques , qui sont si fréquentes à cet âge, quelquefois à la suite des fièvres exanthématiques, mais alors long-temps après que l’éruption a disparu.
Comme elle se manifeste chez des individus émaciés , affaiblis par des maladies de long cours , ses symptômes extérieurs sont peu tranchés. La toux est rare ; quelquefois même elle n’existe pas. La douleur thoracique est nulle -, l’expectoration manque; la peau est pâle et froide, le pouls d’une petitesse extrême , la face et les extrémités œdématiées. Cependant il survient d’ordinaire un mouvement de réaction au moment où la maladie tend à la généralisation ; le pouls et la respiration s’accélèrent alors, la peau devient rarement chaude; mais celte acuité momentanée est de courte durée.
La maladie resterait souvent complètement latente si l’auscultation ne venait pas révéler la série des symptômes que nous avons exposés plus haut , et sur lesquels nous ne croyons pas devoir revenir ici.
Malgré le dévoiement, qui est en général colliquatif, l’appétit est souvent conservé, la soif n’est pas augmentée ; la peau se couvre quelquefois de furoncles ou d’ecchymoses; des ulcérations se manifestent, soit au siège, soit dans les points où l’on a appliqué des exutoires ; la maigreur fait d’incessants progrès, et l’enfant finit par succomber dans le dernier degré de marasme. La marche de cette variété est souvent lente, et sa durée difficile à assigner (1).
De toutes les espèces de pneumonies, elle est, surtout à l’état lobulaire simple, la plus difficile à reconnaître, mais aussi de toutes elle est la moins importante; épiphénomène d’une autre affection survenant dans les conditions les plus défavorables, et à une époque où la maladie qui la précède a déjà produit de graves désordres dans l’organisme, elle n’ajoute que peu de gravité au pronostic. Certes elle mérite bien le nom d’asthénique que lui donne de La Berge; mais ce nom doit lui être appliqué pendant toute sa durée, et non pas dans une secon le
(i) Chez 29 malades, nou,^ avons pu estimer la duree de la maladie* :
5 fois elle a duré. i à 5 jours.
— . . 6 à i5 jours.
3 fois . 2() à 35 jours.
: . au-delà de 35],
période qui, nous l’avouerons, nous a toujours échappé. Kt môme, si nous voulions établir deux époques dans cette maladie, la première serait asthénique^ la seconde, au contraire, sthénique, puisque c’est seulement (comme nous l’avons déjà dit) dans les cas où la pneunn nie se généralise que de légers symptômes de réaction apparaissent, et que la généralisation est la dernière période, celle qui entraîne la mort.
Nous pensons qu’on peut rattacher toutes les pneumonies des entants aux trois formes dont nous venons de présenter le tableau. Nous aurions pu multiplier beaucoup les divisions, mais sans utilité pratique. Ce que nous avons dit en jiaiiant des symptômes sulîit pour compléter les lacunes de ces tableaux. Ainsi nous n’avons pas pensé qudl fût nécessaire de faire une forme spéciale de la pneumonie , qui débute par des accidents cérébraux, et de traiter à part les pneumonies primitives dites bilieuses ou typhoïdes. Ces dernières espèces, assez fréquentes chez Tadulte, sont beaucoup plus rares chez les enfants. Nous avons cependant observé dans quelques cas la réunion des symptômes que l’on attribue à la pneumonie bilieuse : enduit épais, jaune, de la langue, teinte jaunâtre de la face, vomissements bilieux abondants, etc. Trois fois seulement la maladie a revêtu une forme typhoïde, ataxique dans un cas, adynamique dans deux autres. Nous n’avons jamais observé la pneumonie rémittente ou intermittente. Cette affection n’est pas rare chez l’adulte. Nous renvoyons le lecteur, pour l’étude de cette forme particulière, à l’excellent article que lui a consacré le docteur Grisolle dans son Traité de la pneumonie (l)
Il ne nous est jamais arrivé non plus de constater l’existence d’une pneumonie arthritique ou vermineuse. Nous devons dire cependant que nous avons trouvé dans les recueils périodiques de médecine plusieurs observations intitulées Pneumonies vermineuses^ mais dans ces cas la maladie n’a rien offert d’insolite 5 elle a suivi la marche habituelle, et a passé à la résolution à l’époque ordinaire. (Noy. Vers intestinaux,)
Art. V. — Diagnostic.
Les différentes espèces de pneumonies que nous avons décrites présentent des caractères communs qui empêchent qu’on
(1} Loc, cit, , p. 4'^à et seq.
PNEUMONIE
ne puisse toujours les distinguer aisément les unes des autres. Lorsqu’on assiste au début de la maladie, l’erreur de diagnostic est rare. Les pneumonies lobulaires, s’annonçant en général par des râles humides abondants, tantôt d’un seul côté, tantôt des deux côtés en arrière, ne sauraient être confondues avec la forme lobaire. 11 n’en est plus de meme lorsque l’on n’a pas pu suivre la succession des symptômes stéthoscopiques. Eclaircissons ce sujet par quelques exemples.
Ainsi on peut confondre une pneumonie lobulaire généralisée avec une pneumonie lobaire. Si vous arrivez près d’un enfant malade depuis plusieurs jours et que l’auscultation vous révèle de la respiration bronchique dans une grande étendue, et la percussion une notable diminution de son^ restez dans le doute entre une pneumonie lobaire ou lobulaire généralisée ; croyez cependant de préférence à la première si elle est primitive, bornée à un seul côté s’il n’y a pas ou peu de râle humide. Au contraire , croyez à la seconde si la maladie est consécutive, si elle est double , s’il y a une grande abondance de râles. Suivez en outre la marche de la phlegmasie , et la manière dont survient la résolution éclairera bientôt votre diagnostic. Dans la pneumonie lobulaire, la respiration bronchique disparaît et reparaît plusieurs fois quand les râles augmentent ou diminuent; dans la pneumonie lobaire, elle s’accompagne de râle de retour assez peu abondant, et en général de courte durée.
Mais le diagnostic des pneumonies entre elles ne doit pas nous arrêter plus long-temps, puisque, en déhnitive, la forme anatomique a moins d’importance que la forme symptomatique. Nous passons de suite à l’exposition des ditlerences qui séparent la bronchite de la pneumonie. On ne pourra jamais confondre une hépatisation lobaire avec une bronchite; il est même douteux que la pneumonie broncho-lobaire puisse prêter à une erreur de diagnostic, il n’en est pas de même de la bronchopneumonie lobulaire. Le diagnostic est d'autant plus difficile que les deux maladies ont des éléments communs qui peuvent se masquer alternativement : aussi il est souvent impossible de distinguer par l’auscultation seule la broncho-pneumonie mamelonnée ou partielle de la bronchite simple. Lorsque l’inflammation s’est généralisée, la distinction est encore, dans certains cas, très difficile, l’abondance du râle couvrant les symptômes de rinflammation du parenchyme. Le retentissement de la voix ou du cri et la percussion fournissent seules quelque lu-
dîâgnostîc.
mière, les symptômes généraux, loppression, la toux, ie {Vicies étant identiques. L’àge et les circonstances dans lesquelles la maladie est survenue établiront plus sûrement le diagnostic.
Si les râles humides se manifestent d’emblée chez un entVint âgé de plus de six ans, il est très probable que l’intlammation des bronches existe seules si au contraire les memes symptômes se présentent chez un très jeune sujet, il est presque certain que la maladie est compliquée de pneumonie.
A tout âge, si la bronchite est consécutive, il est très probable que l’inflammation des t3ronches et du poumon marchent ensemble.
D’autres fois, au contraire , l’inflammation du poumon masque celle des bronches. Nous citerons pour exemple les deux cas suivants.
Un garçon de quatre ans et demi est atteint d’une bronchite pseudo-membraneuse, développée probablement en meme temps qu’une pneumonie qui avait envahi une grande étendue des deux poumons. Nous assistons au début delà maladie. L’enfant étant très débilité à l’époque où est survenue cette double phlegmasie, n’a présenté aucun des caractères que nous avons assignés à la bronchite intense. La pneumonie seule a pu être diagnostiquée -, elle a suivi la marche des phlegmasies cachectiques , c’est-à-dire que la réaction a été très médiocre, l’oppression nulle, la respiration n’ayant jamais dépassé 32. — Dans un autre cas de pneumonie double compliquée de bronchite pseudomembraneuse , les râles ont entièrement manqué; l’intensité de l’oppression et le faciès asphyxique porté au plus haut degré nous ont paru pouvoir être attribués presque exclusivement à la pneumonie, qui dans ce cas était évidemment l’affection principale en étendue et en intensité.
La pneumonie peut en outre être confondue avec les maladies suivantes :
A. La pneumonie lobaire aiguë avec — la pleurésie, la pneumonie tuberculeuse, la phthisie pulmonaire chronique.
B. La pneumonie lobulaire aiguë avec — l’apoplexie pulmonaire , l’œdème des ;poumons , la tuberculisation aiguë.
C. La pneumonie cachectique avec la tuberculisation chronique.
Nous renvoyons le lecteur aux différents chapitres où ces affections sont étudiées en détail.
PNEUMONIE
Art. VI. — Complications.
Nous ne parlerons ici que des compiicalions des pneumonies primitives, celles des pneumonies secondaires ne devant pas être séparées de l’étude de la maladie générale sous l’influence de laquelle elles se sont développées.
La pneumonie primitive, comme toutes les maladies des enfants, peut être compliquée par une autre affection qui, suivant l’époque à laquelle elle survient, rend sa marche anormale, ou aggrave considérablemerd, son pronostic. Voici les différentes complications que nous avons eu occasion d’observer. Deux fois seulement nous avons vu en même temps que la pneumonie une anasarque intense générale. Les deux enfants qui ont offert cette complication étaient âgés de trois et cinq ans; tous deux étaient attients de pneumonie du sommet. Les urines ne con tenaient pas d’albumine; l’oedème se prolongea au-delà de la convalescence; mais les petits malades recouvrèrent la santé. Dans deux autres cas, c’est seulement à partir du huitième jour qu’est survenu un œdème borné à la face, il a disparu rapidement. Un de ces deux enfants a succombé.
Une seule fois nous avons vu une méningite survenir dans les premiers jours d’une pneumonie. L’inflammation de la piemère étaitsimple; elle entraîna rapidement la mort.
Nous devons mettre aussi au nombre des complications que l’on peut observer dans les premiers jours d’une pneumonie franche les convulsions, dont nous avons déjà parlé, les fièvres éruptives, et en particulier la rougeole. Nous renvoyons à notre chapitre Rougeole l’étude de l’influence que l’exanthème exerce sur l’inflammation du poumon. Nous devons regarder aussi comme une véritable complication le dévoiement qui survient à une époque rapprochée du début dans !a pneumonie: dans certains cas il est l’indice d’une colite.
' La pleurésie assez intense pour constituer une véritable complication s'est présentée dans un très petit nombre des pneumonies primitives qui ont été soumises à notre examen. Nous renvoyons au chapitre de la pleurésie l’étude des symptômes qui résultent de l’union des deux phlegmasies.
A une époque plus éloignée du début, nous avons observé deux autres complications résultant de la détérioration générale qui avait succédé à la pneumonie prolongée au-delà de certaines limites. Ainsi, un des deux malades, garçon de quatre ans,
COMPLICATÏOISS. — PRONOSTIC. 105
fut atteint d’une gangrène de la bouche, au vingt-neuvième jour de la pneumonie, et cette complication entraîna la mort qui survint le trente-troisième jour. Dans Tautre cas, il s’agit d’un garçon de trois ans, très vigoureux, atteint de pneumonie franche du côlé gauche qui passe à la résolution à partir du sixième jour; plus tard , il se développe une pneumonie du côté droit, qui augmente progressivement d’étendue et finit’ par envahir toute la partie postérieure du poumon. La fièvre et l’accélération de la respiration persistent intenses. Le vingtdeuxième jour, il est pris d’une épistaxis: le sang est pâle, séreux ; l’écoulement sanguin continue avec intermittences jusqu’au soir; le faciès est altéré, d’une pâleur extrême; le pouls est petit et fréquent; la respiration accélérée; à neuf heures du soir, il rend par le vomissement plus d’un demi-kilogramme de sang liquide ; plus tard , il rend encore des caillots de sang qu’on peut évaluer à 82 grammes. L’oppression est excessive , il y a plus de 100 inspirations par minute; l’anxiété est excessive, et la mort survient à deux heures du matin.
A l’autopsie, nous constatons une hépatisation de toute la partie postérieure du poumon droit au deuxième et troisième degré; l’estomac offre des ecchymoses pointillées, bornées à la membrane muqueuse. Les huit à dix derniers pieds de l’intestin grêle sont d’un rouge noir à l’extérieur; à l’intérieur on voit de larges taches d’un rouge noir couvertes d’une exsudation sanguine; au voisinage du cæcum elles se réunissent et forment une surface continue d’un noir foncé. La membrane muqueuse n’a pas perdu sa consistance, elle est seulement infiltrée de sang. Le gros intestin présente le môme aspect jusqu’à un derni-pied du rectum. Nulle part nous ne trouvâmes de vaisseau déchiré qui pût expliquer l’hémorrhagie; il est donc infiniment probable qu’elle dépendait d’une simple exhalation sanguine, et qu’elle ne reconnaissait d’autre cause que la débilité générale (1).
Art. VIX. — Pronostic,
Le pronostic de la pneumonie varie suivant les âges et aussi suivant les différentes espèces— Primitive chez de jeunes sujets ( de deux à cinq ans ) , elle se termine par la guérison dans
(i) Cette observation, recueillie en ville il y a peu de temps, nVst pas entrée dans noire analyse (générale.
PNEüMOMË.
la grande majorité des cas , pourvu qu’elle ait parcouru ses périodes sans complication. Ainsi, sur vingt-quatre enfants âgés de un à cinq ans, vingt et un ont guéri. Mais*si elle est compliquée d’accidents cérébraux et intestinaux , de gangrène de la bouche, etc. , etc. , le pronostic devient grave : des accidents de cette nature ont fait périr trois enfants sur vingt-quatre. Il faut, de plus, placer ici une remarque importante. De jeunes enfants pris de pneumonie lobaire au milieu d’une parfaite santé guérissent de cette inflammation franche^ mais les conditions au milieu desquelles ils se trouvent placés les prédisposent ensuite au développement d’une pneumonie secondaire. Le séjour prolongé à riiôpital, les conditions hygiéniques défavorables, le décubitus dorsal long-temps prolongé, favorisent alors la recrudescence de l’inflammation ou plutôt l’apparition d’une seconde pneumonie, ordinairement lobulaire double , qui les conduit au tombeau. Il est de toute évidence que dans ces cas l’issue funeste dépend de cette seconde maladie, et ne doit pas infirmer la règle générale que nous avons posée; placez, en effet, ces jeunes malades dans des conditions différentes, respirant un air pur, recevant tous les soins que réclame leur jeune âge , il est inOniment probable qu’ils auraient guéri. C’est surtout dans des cas de cette nature que la statistique , pour être vraie, doit être intelligente.
Lorsque l’inflammation du poumon atteint les enfants plus âgés (de six à quinze ans) au milieu d’un état de santé parfait, elle se termine, en général, par la guérison. Cette règle, proclamée dans le mémoire de MM. Gerhard et Rufz, confirmée par nos précédentes recherches sur la pneumonie , présente cependant quelques exceptions, dont les faits récents que nous avons recueillis nous ont donné la preuve.
r La forme anatomique de la maladie influe évidemment sur sa gravité. Ainsi, nous avons vu mourir, après soixantedouze heures de maladie, un garçon de sept ans, parfaitement bien portant lors du début. A l’autopsie, nous constatâmes une pneumonie partielle et généralisée assez étendue. Une jeune fille de huit ans succomba le treizième jour à une bronchopneumonie primitive généralisée double.
2" Ce que nous venons de dire de la forme peut s’appliquer au siège delà maladie: évidemment la pneumonie primitive double lobaire est beaucoup plus grave que celle qui n’occupe qu’un poumon.
PRONOSTÎC. 107
3® Les différentes complications ont aussi une très grande influence sur la terminaison de la maladie. C’est ainsi que nous avons vu un enfant de onze ans, dont la pneumonie était primitive, mourir d’une scarlatine intercurrente, un autre succomber à une méningite, une pleurésie.
4“ Enfin, nous devons dire que nous avons rangé parmi les pneumonies primitives celles qui surviennent chez les enfants scrofuleux, qui ne sont pas atteints d’une lésion influant d’une manière appréciable sur la santé générale. Ce fait explique peutêtre l’augmentation de la mortalité-, car deux des enfants qui ont succombé sont rangés dans cette catégorie -, ils étaient , du reste, tous deux atteints de pneumonie double.
IN’ous croyons donc devoir modifier nos règles de pronostic en disant : la pneumonie lobaire des enfants de six à quinze ans, parfaitement bien portants lors du début, lorsqu’elle n’occupe qu’un seul poumon, et ne se complique d’aucune maladie se condaire, guérit dans la grande majorité des cas.
En étudiant chacun des symptômes de la pneumonie franche, nous avons indiqué quels étaient ceux qui pouvaient faire redouter une terminaison fâcheuse. Nous les résumons ici rapidement. Ce sont : les convulsions au début ; la petitesse du pouls notée, soit au début, soit à une période plus avancée ; l’accélération extrême de la respiration; la persistance de la respiration bronchique chez les plus jeunes sujets , et la résolution incomplète de la pneumonie dans les limites de temps où on l’observe ordinairement ; l’abondance et la persistance de la diarrhée et les symptômes cérébraux. Ajoutons enfin qu’un amaigrissement considérable, la détérioration du faciès qui exprime une tristesse profonde ou un abattement extrême , une irritabilité excessive, une teinte jaune générale de la peau, sont des signes d’un mauvais augure.
En outre, la gravité des pneumonies compliquées dépend de la nature de la maladie secondaire. Nous anticipons un peu sur un sujet qui sera traité ailleurs en détail (voy. /Jowgeole), en indiquant au nombre des complications les plus funestes la rougeole, qui, dans la grande majorité des cas, provoque la réapparition de la phlegmasie, et lui fait revêtir une forme toujours très grave (pneumonie généralisée double).
On voit se terminer par guérison et quelquefois par la mort les pneumonies qui tiennent le milieu entre les pneumonies primitives et les secondaires; telles, par exemple, que celles
PNEUMONIE
qui surviennent dans la convalescence avancée d’une autre maladie ou au début d'une affection légère.
Nous n’avons que peu de chose à dire du pronostic des pneumonies secondaires ; nous renvoyons son étude à celle de chaque maladie en particulier. ( Voy. Rougeole y Variole, Fièvre tyjjhoïde, etc., etc.). Reconnaissons, toutefois, d’une manière générale, que ces maladies offrent un haut degré de gravité ; mais que les plus fâcheuses de toutes sont celles qui atteignent les sujets profondément débilités par une maladie antérieure , tandis qu’au contraire celles qui surviennent dans le cours d’une maladie aiguë sont plus susceptibles de guérison. Les signes qui, dans les pneumonies secondaires, annoncent une mort plus ou moins prochaine , sont les mômes que ceux observés dans les pneumonies franches aux approches de la terminaison fatale, altéralion du faciès, petitesse du pouls, refroidissement des extrémités, etc.
Art. Vlll. — Causes.
Les causes prédisposantes de la pneumonie sont facilement appréciables. Observons tout d’abord que, chez les enfants, la pneumonie comme la bronchite survient le plus ordinairement dans le cours d’une autre maladie. On a même été jusqu’à dire que la pneumonie idiopathique n’existe pas chez les enfants âgés de moins de cinq ans Gerhard et Rufz). Nous nous étions déjà élevés contre cette assertion dans le travail que nous avons publié en 1838 (1). Les observations que nous avons recueillies depuis lors n’ont fait que nous confirmer dans notre opinion. Sur 246 malades i2) atteints de pneumonie, 58 seulement étaient bien portants au début. Sur ces 58 enfants, il y en avait 24 âgés de un à cinq ans (dont 5 de un à deux ans et 19 de trois à cinq) , 34 avaient dépassé l’âge de cinq ans. La santé antérieure exerce donc une influence bien réelle sur le développement de la pneumonie ; nous verrons tout-à-l’heure quelles sont les maladies qui prédisposent plus que d’autres au développement des phlegmasiesdu poumon.
(i) Loc. cit, , p. yG.
{2 J Ce chitfre 2^5 représente le nombre des malades qui nous ont servi à taire l’analyse des symptômes, et ne correspond pas aux cliiflres donnés à l’article Anatomie pathologique : nous possédons, en effet, un certain nombre d’autopsies de pneumonie sans observation complète.
CAUSES
Nous devons ajouter ici une remarque bien importante, c’est que non seulement la santé antérieure influe sur le développement de la pneumonie, mais qu’elle exerce aussi une action très évidente sur sa forme anatomique et sur son siège. Ainsi la pneumonie primitive est le plus ordinairement lobaire, quel que soit l’âge auquel elle se manifeste. Sur nos 58 pneumonies primitives, cinquante-cinq fois la pneumonie était lobaire; trois fois seulement lobulaire. Parmi les 55 premières se trouvent 4 doubles, 38 à droite et 13 à gauche.) Ce qui ne veut pas dire cependant que la réciproque soit parfaitement juste, c’est-àdire que la pneumonie lobaire ne soit jamais secondaire , car , sur 187 pneumonies secondaires, nous avons observé 29 pneumonies lobaires. Sur ce nombre nous en trouvons 5 doubles , 10 à droite et 13 à gauche. Mais ici encore l’influence de la maladie première se fait sentir, et la pneumonie lobaire se montre presque exclusivement dans le cours d’une maladie aiguë, et fort rarement chez des individus cachectiques et profondément débilités. Ainsi, parmi les 28 pneumonies lobaires secondaires , nous n’en avons observé que 4 survenues dans ces dernières conditions.
Vdge de un à cinq ans est une des causes prédisposantes les plus efficaces ; sur 245 malades , 172 n’avaient pas dépassé l’âge de cinq ans, tandis que 73 étaient âgés de plus de cinq ans. Parmi ces derniers, il y en avait 44 de six à dix ans et 29 de onze à quinze. La pneumonie est donc fréquente d’un an jusqu’à cinq, puis cette fréquence diminue progressivement à mesure qu’on s’approche de la puberté. Non seulement lage influe sur la fréquence de la maladie, mais il paraît agir aussi sur la forme anatomique et symptomatique, qui est loin d’être également fréquente à tous les âges. Nous croyons que l’on a. émis une proposition beaucoup trop générale en disant que la pneumonie lobulaire est spéciale aux enfants âgés de deux à six ans : sans aucun doute, elle est beaucoup plus fréquente chez eux qu’à tout autre âge; cependant on l’observe aussi dans la seconde période de l’enfance. Ainsi, en évaluant le nombre des malades seulement d’après celui des autopsies, nous voyons que sur 203 enfants la pneumonie lobulaire a été observée i60 fois chez des enfants âgés de un à cinq et demi , 43 fois chez ceux de six à quinze.
Quant à la forme symptomatique, nous en avons déjà dit quelques mots en commençant, l.a pneumonie primitive est
PNEUMONIE
plus fréquente cliez les enfants âgés de plus de cinq ans.
La pneumonie secondaire aiguë, au contraire, est beaucoup plus fréquente chez ceux qui n’ont pas atteint cet âge.
Enfin la pneumonie dite cachectique est presque exclusive aux plus jeunes, comme on pourra s’en assurer en jetant un coup d’œil sur les chiffres suivants :
Age. Pneumonie primit. Secondaire aigue. Secondaire cachectique.
làSans. . . 24 . 102 . 45
6ài5ans. . 34 . 36 . 4
Sexe. — L’influence du sexe est multiple, et comme celle de l’âge elle s’exerce à la fois sur le nombre total des pneumonies et sur leur forme anatomique et symptomatique. Ainsi, nous sommes arrivés à cette conclusion que, quelque soit l’âge, la pneumonie est plus fréquente chez les garçons que chez les filles. Nous ne voudrions pas , cependant , que l’on tirât une conséquence absolue du chiffre que nous allons donner, car nous avons recueilli un plus grand nombre d’observations de garçons que de filles. Sur 245 pneumonies, il y a eu 95 filles et 150 garçons. En tenant compte du plus grand nombre de garçons, l’assertion que nous avons émise n’en persiste pas moins. Mais en groupant les faits en catégories , nous arrivons à ce résultat intéressant ;
1“ Que la prédominance du sexe masculin est plus marquée dans les pneumonieslobaires quedans les pneumonies lobulaires;
2° Que cette influence est d’autant plus prononcée que les enfants ont été atteints de pneumonies dans un état de santé plus satisfaisant. Ainsi les pneumonies primitives sont incontestablement beaucoup plus fréquentes chez les garçons que chez les filles, tandis que l’influence du sexe est beaucoup moins marquée dans les pneumonies secondaires aiguës, et que dans les pneumonies cachectiques la prédominance devient presque nulle, c’est-à-dire que les filles en sont aussi souvent atteintes que les garçons. Cette différence est assez tranchée quand on compare les enfants de un à cinq ans atteints de pneumonie lobaire primitive à ceux du même âge atteints de pneumonie cachectique.
Pneumonie primitive.
Pneum
onie cachectique.
Age. Garçons. Filles.
Age.
Garçons. Filles.
CAUSES. 111
Constitution. — L’influence de la constitution étudiée d’une manière absolue dans toutes les formes de pneumonies et à tous les âges nous conduirait à des résultats erronés, si nous n’établissons pas les mêmes divisions que précédemment. En procédant ainsi, nous voyons que les enfants atteints de pneumonie primitive sont, en général, bien constitués et assez forts, un peu plus souvent bruns que blonds.
La règle que nous venons d’établir subit d’assez nombreuses modifications, quand la pneumonie est secondaire aiguë-, l’on voit alors le nombre des sujets blonds augmenter, celui des enfants robustes diminuer. La différence est bien plus sensible encore quand la pneumonie est cachectique; le nombre des enfants blonds et grêles est encore plus considérable (l).
Saisons. — Les opinions des auteurs varient sur l’époque de l’année où les phlegmasies pulmonaires sont le plus fréquentes. De La Berge, s’appuyant sur le grand nombre de fièvres éruptives qui régnent au printemps et en automne, avance que la pneumonie lobulaire est plus fréquente dans ces deux saisons qu’à toute autre époque. M. Léger a fait la m.ême remarque. M. Gerhard afiirrne que la pneumonie primitive se rencontre le plus ordinairement dans les mois d’avril et de mai. Comme nous l’avons déjà dit dans notre chapitre sur la bronchite , la fréquence de h pneumonie secondaire est en raison de celle des maladies qui lui donnent naissance. Nous devons par conséquent nous borner à étudier ici l’influence de la saison sur les pneumonies idiopathiques; mais même, en restreignant ainsi la question, il nous est impossible d’arriver à une conclusion générale. En effet, en opposant, par exemple, le nombre des pneumonies recueillies en 1837, avec celui des pneumonies recueillies en 1840, nous avons une proportion tout-à-fait différente.
^ J ^ Bruns
' ' ou
châtains forts
Blonds forts.
Bruns faibles.
Blondsfaibles.
Constitution
non
déterminée.
Total.
Pneumonie i primitive. |
Secondaire ( ^
aigue. (
Secondaire ( .
cachectique. ( ^
lO
PNEUMONIE
Ainsi, il résulte du tableau que nous avons publié en 1837 que dans les six mois d’avril, mai, juin , juillet, août, septembre , il n’est entré dans la division consacrée au service des filles que six malades atteintes de pneumonie primitive, tandis que dans le même espace de temps nous en avons observé vingt-deux en 1840. Il est vrai que les enfants de 1837 étaient des filles et ceux de 1840 des garçons; cependant la différence est trop considérable pour que nous devions attribuer ce résultat au sexe seulement. Un fait remarquable que nous ne devons pas omettre de noter ici , c’est que presque tous les enfants entrés à l’hôpital dans les mois d’avril, mai et juin 1840, étaient atteints de pneumonie du sommet. Nous avons pour ainsi dire à cette époque observé une sorte d’épidémie de pneumonie du sommet , inflammation rare en général chez les enfants.
Maladies antérieures. — L’étatde santé antérieure excerce une action réelle sur la production de la pneumonie ; nous avons déjà eu occasion d’insister plusieurs fois sur cette influence puissante. Il n’est pas une des maladies de l’enfance qui ne puisse être compliquée de pneumonie. Nous ne pouvons les énumérer toutes; nous nous contenterons, comme nous l’avons fait pour la bronchite, de dire ici que la rougeole, la gangrène de la bouche, le croup, la coqueluche et la fièvre typhoïde, sont les maladies qui se compliquent le plus souvent de pneumonies secondaires aiguës; tandis que l’entérite cachectique et cet état de débilitation profonde qui accompagne la convalescence de quelques maladies aiguës et certaines formes de gangrènes se compliquent le plus souvent de pneumonies cachectiques.
Causes anti-Injgiéniques. — L’influence de la débilitation générale qui résulte d’une maladie antérieure est encore accrue par d’autres causes tout-à-fait spéciales aux enfants. Tous les auteui s qui ont étudié la pneumonie du jeune âge ont reconnu avec M. Léger que le décubitus dorsal long-temps prolongé, l’inspiration d’un air vicié, la mauvaise alimentation, la négligence des soins de propreté, avaient une influence réelle sur le développement de la pneumonie secondaire; nous avons pu nous convaincre nous-mêmes de la vérité de cette assertion, car nous possédons des observations dans lesquelles la seule cause qui puisse expliquer le développement de la pneumonie secondaire est le séjour dans des salles encombrées, l’inaction dans laquelle on laisse les jeunes malades. Dans le jeune âge, la faiblesse, la difiiculté
CADSES.
de l’expectora lion favorisent la stase des liquides dans les parties les plus déclives, et leur séjour détermine la phiegmasie des bronches et du poumon. Nous disons détermine la phlegmasie, parce que les caractères anatomiques de la piieumonie des enfants, dans le plus grand nombre des cas, ne nous ont point paru analogues à ceux de la pneumonie hypostatique, et que nous répugnons à expliquer d’une manière seulement mécanique l’hépatisation lobaire ou lobulaire. Nous professons ici une opinion directement contraire à celle de M. Gerhard, qui prétend que chez les enfants de deux à cinq ans la pneumonie offre la plus grande analogie avec les congestions sanguines, résultat d’un obstacle mécanique apporté à la circulation du sang à travers les poumons. Il nous semble que refuser toujours à la pneumonie des jeunes enfants un caractère franchement inflammatoire, c’est se mettre en opposition directe avec les faits Marche rapide, formidables symptômes de réaction, traces évidentes de phlegmasie dans le poumon et dans ses dépendances, n’est ce pas assez pour caractéidser une maladie inflammatoire?
Dans ces dernières années, MM. Burnet et de La Berge ont étudié d’une manière complète les liens qui unissent la bronchite et la pneumonie lobulaire , et posé en principe que celle-ci succédait toujours à l’inflammation des bronches Nous croyons avoir fait à la bronchite une part assez large en établissant, en 1838, que cette phlegmasie exerçait une influence évidente sur la production de la pneumonie, quelle que fût sa forme chez les plus jeunes enhints.» L’examen des symptômes nous apprend, disions-nous (l), que dans la grande majorité des cas , non seulement dans la variété de pneumonie décrite parM. de La Berge, mais aussi dans les pneumonies lobulaires généralisées, même dans celles qui revêtent la forme lobaire chez les plus jeunes enfants, il existe depuis un certain temps de la toux et diflérentes altérations du bruit respiratoire (jui sont regardées comme propres à la bronchite, avant que des signes positifs viennent révéler l’existence d’une inflammation du poumon. Par conséquent, sans nier les pneumonies d’emblée chez les enfants de deux à cinq ans, car nous en possédons desexemples, nous les regardons comme très rares. ]>îais nous reconnaisson ; que fréquemment il n’y a aucun rapport , soit de gj-avité, soit
(j) Loc. cit.^ paf;. 85.
PNEUMO?<IE
d étendue , entre le catarrhe qui précède et la pneumonie qui
dée comme une cause prédisposante à la phlegmasie du parenchyme pulmonaire que comme une cause occasionnelle active, comme une propagation de l’inflammation de tissu à tissu. » Les faits nombreux que nous avons recueillis depuis lors ont peu modilié nos convictions. Nous reconnaissons toutefois r que les pneumonies lohaires sansbronchite, chez les enfants âgés de moins de cinq ans, sont plus fréquentes que nous ne le pensions en 1838^ 2' que les broncho-pneumonies lobulaires sont beaucoup plus fréquentes que les pneumonies lobulaires simples^ 3“ qu’il est cependant incontestable que la pneumonie lobulaire, mamelonnée, partielle ou généralisée, peut, chez les enfants, exister sans bronchite; 4° que l’inflammation des bronches et du poumon est dans quelques cas simultanée (1).
Nous voyons donc que les causes prédisposantes se résument:
Pour la pneumonie primitive, dans une constitution forte, le tempérament sanguin, le sexe masculin, la saison printanière, l’âge de six à quinze ans;
2“ Pour les pneumonies secondaires aiguës, dans une constitution moins forte, le tempérament lymphatique, les maladies fébriles antérieures, et surtout celles qui s’accompagnent de bronchite, l’âge de un à cinq ans ^
3° Pour les pneumonies cachectiques, dans une constitution débile, le tempérament lymphatique, le sexe féminin, le séjour prolongé à l’hopltal, le décubitus dorsal , les maladies chroniques antérieures , et l’âge de un à cinq ans.
On ne s’est pas contenté des causes que nous venons d’énumérer; on a voulu remonter plus haut, et trouver la cause de
(i) Donnons la preuve de ces assertions par des chiffres.
Age.
'’neum. lobaire.
Bronclio-pneum lobaire.
Pneuni. lobul.
Broncho-pneutn. lobut.
1 à 2 ans i/a
3 à 5 ans 1 /a.
6 à lO ans.
Il à 1 5 ans.
Totaux. . .
Ces résultats ont été constatés toujours pendant la vie, et vérilie's à l’autopsie sur ceux de ces enfants qui ont succombé.
TKAITEMEiNT.
la pneumonie dans la densité du lissu pulmonaire, les modilications brusques que la circulation éprouve dans les premiers moments de Fexistence , la rapidité avec laquelle s’exécute l’hématose, le grand nombre des mouvements inspiratoires (de la Berge). Nous nous contentons de signaler ces conditions physiologiques, sans chercher à discuter leur influence réelle.
Les causes occasionnelles de la pneumonie sont bien plus difficiles à apprécier. Chez un petit nombre de nos malades , nous avons vu la phlegmasie primitive résulter d’une violence extérieure. Ainsi une pneumonie intense se déclara chez un enfant de deux ans et demi qui avait fait une chute, et dont le côté avait heurté une pierre : la phlegmasie se développa du côté contusionné. Dans quelques autres cas en bien petit nombre , nous avons vu la pneumonie primitive ou secondaire prendre naissance sous l’influence d’un brusque changement de température. Nous rappellerons ici les exemples que nous citions en 1838. Une jeune tille atteinte de rougeole est prise de tous les symptômes d'une pneumonie après avoir posé les pieds sur un sol froid, l’éruption étant en pleine activité. Un jeune garçon étant sorti au huitième jour d’une éruption de variole, fut pris quatre jours plus tard des symptômes d’une pneumonie. Nous avons observé un fait analogue en 1840. Une sortie trop hâtive à l’époque de la convalescence fut la cause de la phlegmasie. Bien que nous ayons mis un soin tout particulier à interroger les parents de nos jeunes malades, nous avons très rarement obtenu des renseignements suffisants pour établir la cause probable de la maladie dont ils étaient atteints. Nous n’avons jamais vu la suppression d’un écoulement muqueux ou d’une dermatose chronique produire la pneumonie. Nous avons souvent remarqué, chez desenfantsatteints demaladieschroniques de la peau ou du cuir chevelu, que la chute des croûtes ou l’arrêt dans l’exsudation, loin d’être la cause de la phlegmasie pulmonaire, en étaient bien plus souvent au contraire le résultat ; et que, consécutivement au développement de l’inflammation, les symptômes de l’affection cutanée se modifiaient d’une manière sensible.
Nous avons dit ailleurs que l’influence des vers intestinaux dans la produciion de la phlegmasie du poumon devait être reléguée au rang des fables.
P.NEÜMOME.
Art. ÏX. — Traitement,
^ l. Indications. — l.es praticiens sont assez généralement (l’accord sur 1(^ traitement de la pneumonie des enfants, et l’on trouve dans toutes les monographies une énumération complète des médications mises en usage contre cette intkmmation. Il nous semble cependant que bon nombre de médecins n’ont pas étudié la question sous son véritable point de vue. Absorbés dans la contemplation de la phlegmasie pulmonaire, il n’ont pas vu que bien souvent l’état local était dominé par l’état général, et que les indications du traitement antiphlogistique n’étaient pas applicables partout et toujours. Autant certaines formes d’inflammations sont heureusement modifiées par le traitement débilitant ou la méthode contro-stiinulante , autant ces deux médications sont nuisibles lorsque l’intlammation se présente sous un autre aspect.
En outre l’union de la bronchite et de la pneumonie {broncho-pneunomie lobulaire) fournit quelques indications qu’il est utile de saisir, et sur lesquelles nous avons appelé l’attention de nos lecteursdans le chapitre précédent. Elles se résument, dans la nécessité, tout en attaquant la phlegmasie pulmonaire, de diminuer la sécrétion bronchique, de favoriser son rejeta l’extérieur, d’empêcher son accumulation. Nous nous con' entons de cette appréciation générale, nous réservant de revenir sur ces considérations quand nous nous occuperons du traitement de chacune des formes en particulier.
L’inutilité, le danger môme des méthodes antiphlogistiques et contro-stimulantes étant prouvé par la théorie et l’expérience pour les pneumonies cachectiques, on devra chercher dans les toniques et les vomitifs le moyen . e relever les forces du malade, et d’empêcher la stase des liquides bronchiques.
§ IL Examen des médications. Emissions sanguines. — Employées à une époque rapprochée du début, elles ont pour elTet de diminuer la chaleur de la peau , la coloration du visage, et l’accélération du pouls chez lesplusjeunessujets.Chez les enfants plus âgés, leur action inuuédiate est encore plus positive. La céphala gie, l’agitalion el fnppression diminuent Cependant à tout âge la durée de la maladie ne parait pas abrégée d’une manière très sensible par l’emploi de cette médication, etson intluencesur l’étenduede l’hépatieation est à peu près nulle. Les résultats que nous énonçons ici d’une manière générale ressortent de l’analyse
THAITEME^^T.
de nos observations et d’autres buts publiés par MM. Blache et Constant dans les Archives de Médecine et la Gazette médicale, et enfin des conclusions qui terminent le mémoire de M. Gerhard.
Les émissions sanguines, telles {}ueces auteurs et nous-mêmes les avons vu employer, ne sauraient donc juguler la pneumonie; cependant elles constituent une médication utile en diminuant le mouvement fébrile, et nous conseillons leur emploi modéré dans la pneumonie primitive. Là, en etTet, rintlamjnation locale est toute la maladie, et réclame les anliplilogisliques directs.
Il n’en est plus de même pour les pneumonies secondaires. Ici nous ne saurions être partisans de cette médication, et les auteurs sont généralement d’accord avec nous sur ce point. Ils reconnaissent que les applications de sangsues et la saignée, dans les pneumonies secondaires, doivent constituer Texception et non la règle. Les faits sont là d’aiileurs pour prouver les insuccès de cette méthode, que la connaissance de l’organisme de l’entant et de la marche de ses maladies pouvait du rt'ste faire prévoir. Nous restreignons donc à un petit nombre de cas l’emploi des émissions sanguines. Ainsi, lorsque l’enfant n’est pas très jeune, lorsque la maladie dans le cours de laquelle survient la pneumonie n’existe pas depuis long-temps et ne l’a pas profondément débilité, on peut employer une émission sanguine mo lérée. Dans le cas contraire il faut s’en abstenir, et recourir à une autre médication. Nous ne voudrions pas cependant donner des règles fixes et invariables, car le précepte que nous venons de poser subit quelques modifications que nous chercherons à apprécier ailleurs. (Voyez Rougeole , Typhoïde, etc.) Est-il nécessaire d’ajouter que les émissions sanguines doivent être proscrites du traitement des pneumonies cachectiques ?
Les émissions sanguines , presque toujours locales chez les plus jeunes enfants, doivent consister dans l’application de quatre à six sangsues sur le côté rnaiadè ; chez les enfants plus âgés on peut en appliquer huit, dix et quinze. J.a saignée générale doit aussi être réservée pour cet âge. On peut tirer à la fois de une palette et demie à tiois palettes de sang. Les sangsues doivent être appliquées sur le côié correspondant à la pandie malade ou au bas de la poitrine, et en général sur le côté opposé au décubitus. Chez les plus jeunes enfants, on laissera saigner les piqûres de sangsues pendant deux heures seulement, et l’on s’assurera au bout de ce temps que l’écoulenient de sang est suspendu. Nous avons insisté ailleurs sur les inconvénients d’une perte san-
Px\EUMONIE.
guiiie trof) coiisidérable. L’on pourra , chez ies sujets plus âgés, laisser couler le sang pendanl trois ou quatre heures. Si ees différentes éniissions sanguines ont été employées le premier jour, on pourra les renouveler le second ou le troisième, soit au moyen de la lancette, soit par de nouvelles applications de sangsues ou de ventouses.
2'’ Eméûque. — L’émétiqueadministré à dosecontro-stimulante peut être prescrit dans la pneumonie primitive à tous les âges.
Un de ses effels physiologiques les plus remarquables est la diminution du nombre des pulsations et des inspirations après les premières prises. 11 est rare que cet effet se soutienne pendant long-temps. Du reste, la baisse du pouls n’est pas suivie immédiatement de la résolution de la phlegmasie, Ainsi /si l’émétique a été administré le premier, le second , le troisième jour, il n’empêche pas l’inflammation de poursuivre son cours, tandis qu’au contraire si on le prescrit seulement le cinquième ou le sixième jour, ou voit succéder à son administration tous les symptômes de la résolution de l’inflammation. Est-ce dans ce cas à l’émétique qu’il faut attribuer tout l’honneur de la résolution ? nous ne le pensons pas. Elle dépend bien plus, ce nous semble, de l’époque à laquelle la maladie était parvenue. L’émétique administré sagement est cependant un médicament utile dans la pneumonie primitive. En diminuant l’intensité du mouvement fébrile et l’accélération de la respiration, il peut empêcher la phlegmasie d’acquéi ir une étendue très considérable.
Dans les pneumonies secondaires, l’émétique sera encore utile, commerexpérience nous le prouve. Mais ici il faudra observer certaines règles. Ainsi on évitera d’employer le tartre slibié dans le cas où la phlegmasie pulmonaire complique une tièvre éruptive, lorsque la constitution épidémique prédispose au développement d’une inflammation gastro-intestinale.
L’existence d’un dévoiement abondant antérieur à la pneumonie sera un motif pour en rejeter l’emploi.
Ce médicament sera proscrit du Iraitement des maladies qui ont revêtu l’aspect propre aux maladies chroniques.
On prescrit l’émétique aux jeunes sujets à la dose de 0,1 à 0,2 dans 120 grammes de liquide à prendre dans ies vingtquatre heures. Pour ies plus âgés, cette dose peut être |)ortée jusqu’à 0,3. La potion émétisée doit être administrée par cuillerées toutes les demi-heures. Si la première prise fait vomir, • on éloigne les suivantes. La potion donnée le jour du début
TRAITEMEi^T.
peut être continuée pendant deux , trois ou quatre jours. Nous conseillerons toutefois de mettre de la mesure dans l’administration de l’émétique, surtout chez les plus jeunes enfants. Il faut surveiller aüentivement l’état des voies digestives, et, s’il survenait des vomissements trop abondants ou une diarrhée très intense, il ne faudrait pas hésiter à suspendre de suite l’emploi de ce médicament. Si l’état de l’inflammation réclame de nouveau l’émétique, il faudrait le prescrire à doses très fractionnées, et le supprimer immédiatement si les accidents intestinaux reparaissaient.
3"' Méthode mixte, émissions sanguines et tartre stibié. — Après avoir cherché à apprécier séparément la valeur du tartre stibié et des émissions sanguines, nous devons étudier le mode d’action de ces deux médications réunies.
L’effet immédiat produit par leur emploi simultané est une diminution considérable dans le nombre des pulsations et des inspirations, diminution beaucoup plus prononcée qu’on ne l’observe en employant chaque méthode isolément. Ainsi, nous avons vu, dans un espace de quinze à vingt heures, le pouls baisser de 20, 30 et 44 pulsations, et à une époque antérieure à celle où d’après l’évolution naturelle de la maladie la fièvre doit diminuer d’une manière sensible; en même temps, on observe un ralentissement analogue dans les mouvements inspiratoires; nous les avons vu chez les plus jeunes sujets tomber brusquement de 60 à 40. Malgré une influence aussi évidente sur le mouvement fébrile et l’oppression, nous n’avons observé qu’un seul cas où la pneumonie ait passé à la résolution avant l’époque ordinaire. En examinant et comparant avec soin les observations que nous avons analysées, nous avons pu nous convaincre que l’influence heureuse exercée par la méthode mixte sur les symptômes généraux dépendait de l’eniploi presque simultané des émissions sanguines et de Témétique. Ainsi nous avons vu des cas dans lesquels une première émission sanguine n’avait exercé aucune influence sur le pouls et la respiration, tandis que le lendemain une seconde émission sanguine suivie de l’administration de l’émétique déterminait une notable amélioration dans l’état des symptômes généraux.
Nous disons d’avance que de toutes les médications mises en usage dans la pneumonie des enfants, la méthode de Laënnec est celle qui paraît le plus souvent suivie de succès. C’est donc cette méthode que nous conseillerons dans les pneumonies idiopathi-
i20 PNEUMONtÉ.
ques. Elle nous a aussi parfaitement réussi chez les malades qui établissaient le passage entre les pneumonies primitives et secondaires. C’est à cette méthode que nous avons dû la guérison d’enfants che^î lesquels la pneumonie était survenue dans la convalescence d'une rougeole ou d’une variole, mais à une époque assez éloignée du début de la maladie.
Lorsque la phlegmasie est secondaire, la méthode mixte ne doit être employée qu’avec réserve et dans des cas bien déterminés. Nous renvoyons à ce que nous avons dit au sujet des émissions sanguines et du tartre stibié dans cette forme particulière de pneumonie.
Elle doit être proscrite dans notre dernière variété.
Voici la manière d’employer cette médication. On commence par les émissions sanguines, que l’on piescrit comme nous l'avons déjà eût; puis après que la saignée a été pratiquée ou que les piqûres de sangsues ont cessé de couler, on laisse reposer l’enfant quelques heures et l’on commence l’administration de l’émétique d’après les règles et avec les précautions que nous avons indiquées; on en continue ensuite l’emploi jusqu’à l’époque de la résolution , où l’on cesse toute médication active.
4*^ Oxide blanc d’aniimoine. — L’oxide blanc d’antimoine est un médicament que l’on peut administrer à des doses assez élevées chez les enfants. L’influence de cette médication nous a paru, en général, à peu près nulle sur le pouls, la respiration et la résolution de la phlegmasie pulmonaire, soit après la première prise, soit après plusieurs jours d’usage. Si queliiuefois les pulsations diminuaient de nombre , d’autres fois elles augmentaient ou restaient aussi nombreuses. Il en était de môme de la respiration, dont les variations ne s’accordaient pas avec celles du pouls. Mais l’action fut encore bien moindre sur la marche de la maladie elle-même : presque jamais il n’y eut d’amélioration notable. Chez un de nos malades qui guérit, ce fut après la sixième prise ( au huitième jour ) que le mieux se manifesta; la maladie dura en tout dix-huit ou dix-neuf jouis, ce qui semble indiquer que l’antimoine n’en a pas abrégé la durée. Voici cependant ce qui arriva chez un de nos malades : après la première prise le pouls monta de 120 à lùo, la respiration de 46 à 50, l’auscultation était la meme; mais après quatre jours d’administration, un mieux manifeste se déclara dans tous les symptômes , le pouls avait baissé de 30 pulsations, les inspirations étaient à 44 au lieu de 50 :
TRAITEMENT
in
rauscuUation indiquait une grande amélioration. On crut devoir diminuer la dose d’oxide, et dès le lendemain les symptômes reparurent aussi violents que jamais. On l’augmenta de nouveau , et le pouls retomba à lOo, la respiration à 34 , sans que rauscultation indiquât d’amélioration sensible. Mais le mieux ne se soutint pas; bientôt tous les symptômes s’aggravèrent, et la mort ne tarda pas à survenir.
Dans ce cas , si l’oxide blanc d’antimoitie ii’a pas eu une influence bien manifeste, au moins y a-t-il eu une coïnc/ulence singulière entre l’époque de l’administration du médicament et celle de l’amélioration des symptômes.
Nous n’avons lemarqué aucune action de cet oxiiie sur les voies digestives^ jamais nous n’avons observé d’accidents qui aient été causés par son emploi. 11 faut avouer cependant qu’il peut agir comme un léger irritant de la muqueuse gastrique , puisque, sur deux de nos malades traités, l’un à petite dose , l’autre à dose considérable, et chez lesquels nous trouvâmes , après la mort, de l’oxide blanc dans l’estomac, nous constatâmes des rougeurs plus ou moins vives au niveau des points de la muqueuse qui étaient en contact avec l’oxide.
Les différentes observations publiées sur l’emploi de l’oxide blanc dans la pneumonie des enfants ne contredisent en rien les résultats auxquels nous sommes parvenus. Dans plusieurs d’entre elles nous n’avons pas vu que le médicament ait eu aucune action sur le pouls, la respiration et la phlegmasic ellemême ; et dans d’autres, où l’on invoque son influence sur la marche de la maladie, il nous a été impossible de décider si l’amélioration était due au médicament ou si la nature seule avait fait les frais de la guérison, l’époque précise du début de la pneumonie n étant pas indiquée.
Nous conclurons, en conséquence, que l’oxide blanc d’antimoine ne doit pas être employé dans la pneumonie primitive toutes les fois que l’on désire produire un effet énergique, mais que ce médicament , dont l’innocuité sur les voies digestives est démontrée, peut être administré dans ces cas, si nombreux dans la pratique, où il faut varier les méthodes et gagner du temps.
Nous l’avons vu prescrire à des doses élevées, depuis 0,75 à 1 jus([u’à 2 ou 4 grammes, chez des enfants de deux à cinq ans ; et chez les plus âgés , depuis 4 jusqu’à 16 grammes.
On l’emploie â toutes les époques de la maladie, mais de préférence à celle de la résolution.
122 PNEUMONIE
5" Kermès. — Souvent administré dans ie traitement delapneumonie, le kermès n’est cependant qu’un médicament secondaire : moins actif que l’émélique , il est tout à la fois moins utile et moins dangereux que lui. Pendant son administration, on voit les symptômes généraux et locaux suivre le plus ordinairement leur marche propre, et s’accroître ou diminuer, suivant la période à laquelle est parvenue la phlegmasie.
Cependant , il est plusieurs de nos observations dans lesquelles nous ne pouvons nous refuser à admettre une certaine action produite par le kermès à dose un peu élevée. Nous avons , en effet, constaté alors la diminution du nombre des pulsations et des inspirations, soit après la première prise, soit après plusieurs jours de traitement^ la guérison môme est venue quelquefois à la suite de cette amélioration dans les symptômes fébriles.
Nous croyons donc qu’il est un certain nombre de malades qu’on peut traiter par cette préparation antimoniale, et nous la réservons pour les cas où la maladie, peu grave, nécessite cependant une médication réellement agissante, mais non très active.
Nous avons vu administrer le ker rès à des doses très diverses, depuis 0,05 jusqu’à 0,80. Il est préférable de débuter par des quantités )ninimes pour arriver insensiblement à de plus considérables. Nous avons dit ailleurs quels accidents peuvent résulter de l’emploi de doses trop élevées , nous conseillons donc de ne pas aller au-delà de 0,30 pour les plus jeunes enfants, et de 0,50 pour les plus âgés.
En terminant l’iiistoiredu kermès, nousallonsdonner l’extrait succinct de l’observation d’un de nos malades ,, traité parla saignée, l’émétique et le kermès; on pourra juger ainsi de l’action combinée des trois méthodes.
Il s’agit d’un enfant âgé de dix ans, qui , au cinquième jour de la maladie, nous présenta les symptômes d’une pneumonie au deuxième degré, occupant la moitié inférieure du poumon gauche^ respiration bronchique, pas de râle, matilé ( mauve, sirop dégommé avec gr. ij d’émétique, loocb, saignée de deux palettes, diète d îdémétique, ainsi administré, amena de nombreux vomissements , et le lendemain matin, le pouls était monté de 122 à 132; les inspirations étaient descendues de 82 à 60; la respiration bronchique s’était un peu étendue à la partie supérieure, mais on entendait du râle crépitant après la
TRAlTExMENT.
toux dans ia partie inférieure. Cette première médication avait tout à la fois amélioré et aggravé les sympîômes. ( Mauve, sirop de gomme, looch avec kermès, gr. ij, deiîii-lavement émoi., diète.)
Le lendemain de celte première prise de kermès, septième jour de la maladie, moins de respiration bronchique, raie plus abondant ; la respiration est tombée de 60 à 36, le pouls de 132 à G6. On continua le meme traitement^ on ajouta seulement du bouillon -, mais au huitième jour , le râle avait disparu , la respiration bronchique avait cessé de diminuer, le pouls était à 150, la respiration â 36. (Sérum émétisé, gr. ijj vésicatoire aux jambes.
Le lendemain, la respiration bronchique s’était étendue , mais il y avait un peu de râle; ia respiration était à 50, le pouls à 13*2. Ce jour meme , on reprit le kermès à deux grains , avec demionce de sirop de pavot. La maladie alla en augmentant jusqu’au treizième jour ; alors le malade prenait cinq grains de kermès. Mais le quatorzième jour, la respiration bronchique était moins étendue; le râle crépitant, de retour, se montrait partout avec elle.
Dès ce moment, le mieux continua jusqu’à guérison parfaite, et au dix-neuvième jour , la respiration était pure des deux côtés. Le kermiès fut continué, en diminuant la dose, quelques jours après la guérison. Nous voyons, dans ce cas, la saignée et rérnétique n’amener qu’une amélioration douteuse; et ce fut le lendemain seulement (c’est-à-dire le septième jour delà maladie ) que le mieux se montra ; le kermès ne fut pas sufllsant pour soutenir cette amélioration , et une rechute eut lieu. On redonna l’émétique, qui amena encore le meme résultat que la première fois; mais ce ne fut qu’au quatorzième jour depuis le début, au sixième de la rechute, que l’amélioratiosî détinitive eut lieu , sous l’influence du kermès. Devons nous, dans ce cas, attribuer la guérison à l’emploi du médicament, ou devons-nous croire que la maladie a marché sans subir son inOuence?
6® Vomitifs-pm^gaiifs-eœpeclorants. — Les différentes médications que nous venons de passer en revue ( émissions sanguines et antimoniaux ) sont celles qui conviennent dans presque tous les cas de pneumonies primitives et dans la plupart des pneumonies secondaires; ce sont celles aussi qui sont le plus généralement mises en usage en France. On a cependant proposé plusieurs autres méthodes dont nous devons dire quelques mots.
PPsEUMOME.
La plupart des praticiens de l’Allemagne traitent les pneumonies des enfants par les vomitifs; mais dans la grande majorité des cas, iis font précéder leur emploi de celui des émissions sanguines. Ils administrent les vomitifs à plusieurs reprises, et pendant plusieurs jours de suite. C’est en général le tartre stibié qu’ils emploient, mais comme émétique, et non comme controstimulant. Ils recommandent le vomitif, non seulement dans la première période , mais aussi à une époque plus avancée et dans les cas où l’inflammation, après s’ètre dissipée, tend à reparaître.
Lorsque l’hépatisation persiste après la disparition du mouvement fébrile, l’administration du calomel et de la digitale est souvent d’après eux suivie de succès. Il faut continuer l’emploi de ce médicament aussi long-temps que l’hépatisation ne passe pas à la ré olution. Si l’emploi du calomel et de la digitale n’est pas suivi de guérison, il faut avoir recours à la scilleetau polygaia.
Nous n’avons employé ces différentes méthodes que dans un trop petit nombre de cas pour avoir une opinion arretée sur leur efficacité. Nous devons dire cependant que la médication vomitive sera employée utilement dans les pneumonies lobulaires ou lobulaires généralisées, accompagnées d'une bronchite intense. Les secousses produites par le vomitif pourront faciliter le rejet des mucosités qui remplissent les bronches.
Nous ne saurions conseiller l’emploi du calomel dans les pneumonies de notre troisième catégorie. L’action purgative de ce médicament, en débilitant les jeunes malades, empêche plutôt qu’elle ne favorise la résolution de l’inflammation. Le dévoiement contre-indique aussi, dans ces cas, l’emploi du calomel. Quant aux pneumonies primitives, nous n’avons aucun motif pour substituer à l’emploi d’une médication dont nous avons presque toujours observé les bons effets un traitement beaucoup plus incertain. Nous devons dire cependant que, dans les cas où l’é^ métique ne serait pas toléré, on pourrait peut-être le remplacer avec avantage par le calomel, administré à doses fractionnées et comme altérant. Le polygaia seneka, que nous n’avons du reste jamais administré qu’après l’emploi des antimoniaux ou concurremment avec eux dans des pneumonies secondaires, ne nous a paru exercer aucune influence sur la marche de la maladie.
7’ Médication tonique. — La médication tonique ne doit dans aucun cas faire la base du traitement delà pneumonie primitive; mais comme méthode adjuvante et dans des circonstances bien déterminées elle peut rendre des services importants. Voici les
TRAITEMENT
cas auxquels on doit réserver l’emploi de cette méthode : Dans les pneumonies franches, chez les jeunes sujets, lorsque la maladie se résout incomplètement, que les malades maigrissent, que le mouvement fébrile n’est plus très intense, que l’état général commence à prédominer sur l’état local et que la faiblesse fait d’incessants progrès. Il faut alors négliger l’élément inflammatoire pour s’opposer aux progrès.de la débilité générale par un sage emploi des toniques. Une bonne nourriture , des préparations de fer ou de quinquina, une petite quantité de bon vin rendent alors beaucoup plus de service que l'emploi inconsidéré des médicaments altérants ou des émissions sanguines. L’on évitera ainsi ces supersécrétions de la membrane muqueuse intestinale, ces gangrènes de la bouche, ces héjnorrhagies générales qui sont un résultat évident de la faiblesse.
Ce que nous venons de dire de la pneumonie franche est entièrement applicable aux pneumonies secondaires, et suilout à cette variété qui constitue notre troisième catégorie.
8° Des eœîitoircs. — Jusqu’ici nous n’avons rien dit de la médication externe dans la pneumonie; mais nous avouerons que nous en sommes peu partisans. Nous n’avons jamais vu l’application des vésicatoires, des emplâtres de poix de Bourgogne simples ou saupoudrés de tartre stibié, avoir la moindre influence sur un seul des symptômes de la pneumonie ^ ils semblent, au contraire, augmenter la fièvre. La ilouleur qu’ils occasionnent, les déplacements qu’ils nécessitent, l’irritabilité qu’ils déterminent chez les jeunes enfants, seraient des motifs suffisants pour en faire proscrire l’usage ou tout au moins pour le restreindre à un très petit nombre de cas , s’ils n’avaient pas d’autres inconvénients. (Voyez Thérapeutique générale. )
C’est surlout dans les pneumonies secondaires que nous proscrivons l’application des vésicatoires, car l’amaigrissement et la faiblesse qui les accompagnent tendent à fiivoriser l’apparition des accidents qui succèdent à leur emploi.
Cependant ils peuvent être de quelque utilité pour produire une excitation temporaire dans les broncho- pneumonies qui offrent les symptômes de la bronchite grave, et dans lesquelles il est nécessaire de produire momentanément une vive excitation ; alors on les emploie avec les précautions indiquées ailleurs, (Voyez Bronchite.)
§ III. llésumé. — A. Un enfant fort et robuste est pris au milieu de la bonne santé d’une pneumonie intense.
PNEUMONIE
Si le médecin est appelé pendant la période croissante de la maladie , il prescrira :
1» Une saignée immédiate de 1 à 3 palettes, suivant Tàge de l’enfant; si l’àge ne permet pas la saignée générale, il ordonnera une application de 2 à 6 sangsues sur le côté malade.
2" Quelques heures après il fera commencer une potion stibiée suivant la formule indiquée ailleurs; cette potion sera donnée d’heure en heure, et ne sera suspendue que dans les cas où les évacuations seraient abondantes et persistantes.
3" Si après l’emploi de ces moyens, c’est-à-dire après vingtquatre heures environ du début delà médication, la fièvre persiste la meme et si le pouls conserve sa force, on renouvellera la saignée et la potion stibiée.
U Dans le cas où la fièvre aurait baissé, on continuerait la potion stibiée, qui, à moins d’intolérance, sera renouvelée jusqu’à ce que la résolution se dessine. On aura soin de ne faire prendre qu’une seule potion dans les vingt-quatre heures.
•5“ Pendant tout cet intervalle, on prescrira des boissons tièdes émollientes , telles que l’eau de mauve, de violette, de capillaire, etc. , etc., édulcorées avec le sirop simple, le miel , ou le sirop des memes plantes. L’enfant boira à sa soif. En meme temps, on fera prendre des cuillerées d’un looch ou d’un julep, avec addition de thridace 0,20 à 0,50, et de sirop diacode à la dose de 4 à 12 grammes. On ajoutera de feau de fleurs d’oranger pour aromatiser. Les cuillerées de cette potion calmante seront alternées avec celles de la potion stibiée. On peut aussi donner la potion stibiée exclusive.ment le jour, et réserver celle-ci pour le soir et la nuit, de maniéré à procurer un peu de repos à l’enfant.
L’enfant sera maintenu à la diète absolue.
7*^ Il sera placé dans une chambre d’une température modérée, et maintenue la môme. Il sera couvert de manière à conserver la chaleur, sans exciter une transpiration surabondante.
B, Dans les memes circonstances, si la maladie est peu intense, ou bien si le médecin est appelé à l’époque de la résolution de la pneumonie, ou encore si l’enfant, quoique bien portant, n’est pas d’une constitution robuste, il prescrira :
U Si la lièvre est encore notable, une petite saignée ou f application d’un petit nombre de sangsues; si la fièvre est légère, il s’abstiendra d’émissions sanguines.
2’ Si la constitution de l’enfant s’oppose aux émissions san-
TRAITEMENT
guines, on prescrira la potion stibiée de 0,i à 0,3, suivant l’âge, et ne la renouvellera pas, à înoins de nécessité absolue.
3° Après l’emploi de l’un de ces deux moyens, ou d’emblée ^ s’il n’y a pas lieu de les mettre en usage, le médecin prescrira la môme potion calmante que ci-dessus, ou autre analogue dans laquelle il ajoutera du kermès à la dose de 0,05 , en augmentant chaque jour de 0,05 jusqu’à 0,^0, ou bien de l’oxide blanc d’antimoine à la dose de 0,50 , jusqu’à 1 ou 2 grammes, en augmentant progressivement. La môme potion sera prescrite jusqu’à la chute complète du mouvement fébrile et l’amélioration très notable des symptômes.
4^ La partie hygiénique du traitement ci-dessus exposée ne subira pas de modifications^ toutes les fois que l’enfant deman- ! dera de lui-môme de la nourriture, on lui permettra, s’il est j jeune, du lait en petite quantité; s’il est plus âgé, un peu de j bouillon coupé d’eau à moitié; on augmentera peu à peu l’alimentation en surveillant soigneusement les voies digestives, en 1 s’assurant qu’il n’existe ni dévoiement ni douleurs abdominales, auquel cas on suspendrait toute nourriture.
5“ L’enfant pourra quitter le lit lorsque la fièvre aura complètement disparu depuis plusieurs jours; on lui permettra la promenade à l’air libre, seulement après la disparition complète : des symptômes stéthoscopiques, et si le temps est favorable.
C. Un enfant bien portant est pris de pneumonie avec accii dents cérébraux graves, convulsions , etc.
I Dans les cas de ce genre, qui sont assez rares et qui surviennent de préférence chez les plus jeunes enfants, la médication ; doit avoir pour but :
De traiter la maladie première cause des accidents ;
2“ D’atténuer ces accidents et de les faire disparaître s’ils : sont assez graves pour inspirer de l’inquiétude. Souvent, en
I effet, les convulsions et autres symptômes nerveux cessent
II spontanément au bout de peu de temps, et la pneumonie peri siste seule. Si les accidents nerveux sont graves, mais si en !' môme temps la pneumonie est étendue, la fièvre violente et le ; pouls plein et fréquent, on prescrira :
1® L’application de sangsues en petit nombre sur la poitrine, let la potion émétisée, administrée de la môme manière que dans des cas précédents.
: 2« Dans l’intervalle de chaque prise, on fera prendre une
Il cuillerée à café de sirop d’éther.
