V.WTOvüK p vtiiologïquk

noire description ne parait pas laisser de doute ; le tissu était infiltré d’un liquide sanieux gris-jaunâtre, d’apparence purulente. On n’en demanderait pas davantage pour croire à une pneumonie arrivée à suppuration.

Quoi qu’il en soit cependant, qu’il y ait ici ramollissement Jaune ou suppuration, ce serait chez un adulte une néphrite simple ; et cependant cet enfant mourut après dix jours de maladie; nous le vîmes pendant cinq jours, et ses urines nous fournirent après la mort, par la chaleur et par l’acide, un abondant coagulum albumineux. Jamais, du reste, il n'y eut la moindre trace d’anasarque.

Nous laisserons au lecteur à juger si cette maladie était une néphrite simple ou une néphrite albumineuse : mais pour nous , elle nous semble une preuve du rapprochement et de la confusion de ces deux maladies chez les enfants.

5” Jusqu’à présent nous avons parlé de l’aspect que présentent les reins affectés d’une inflammation aiguë. Dans un degré plus avancé , la maladie se présente, sous une autre forme. Alors les reins changent de coloration , tout en conservant les autres caractères que nous avons énumérés.

Iis restent volumineux, durs et consistants dans la néphrite simple, volumineux et ramollis dans la néphrite albumineuse ; mais leur coloration a changé.

i.orsque ce changement est le moins évident, des taches jaunes se montrent à la surface et à la profondeur de la substance corticale; à leur niveau, l’injection des autres parties existe à peine ou se montre sous la forme de quelques petits points violacés.

Dans un degré plus avancé, toute la substance corticale est décolorée; elle a pris une teinte jaune pâle ou grisâtre, que nous avons quelquefois comparée à celle du foie gras, ou bien à celle de quelques tumeurs squirreuses. Sur cette coloration générale tranchent quelques petites ramifications vasculaires, quelques petits points comme ecchymotiques , ou plutôt violacés, qui ne sont autres que les points dont nous avons déjà parlé dans le premier degré. La substance corticale est encore ici la seule profondément altérée; la tubuleuse tranche sur elle par une coloration plus foncée violette; mais elle semble encore plus petite et plus atténuée que dans le premier degré; on dirait que ses bords sont déjà envahis par un commencement de décoloration : c’est en effet ce qui a li<‘u plus tard; car il arrive un

NEPHRITES.

moment où les deux substances sont de la môme couleur , et seraient presque confondues au premier aspect; mais un examen un peu plus exact fait voir que la couleur seule est la même, et que la substance tubuleuse reste plus dense, plus lisse à la coupe , plus dure et plus résistante. Cette dernière remarque s’applique surtout à la néphrite albumineuse.

Arrivées à ce degré , les deux néphrites se distinguent plus facilement que dans le premier. Ainsi dans la néphrite simple, qui passe rarement à l’état chronique , les reins n’acquièrent pas un volume aussi considérable que dans l’autre ; leur surface devient inégale, raboteuse, dure, ou môme grenue, tandis que dans la néphrite albumineuse ces caractères n’existent pas. Enfin , l’endurcissement du rein est peut-ôtre encore plus prononcé d’un côté , tandis que le ramollissement l’est aussi plus de l’autre.

Il n’est pas nécessaire de dire que cette dernière description de la néphrite, telle que nous venons de la faire d’après nos observations, répond d’une part au second et troisième degré de la néphrite albumineuse de M. le docteur Rayer, et à la néphrite simple et chronique avec décoloration.

6° Il existe encore d’autres formes de la néphrite.

Dans l’une des plus remarquables qui appartient à la néphrite simple, le rein a son volume normal, ou bien môme il a diminué et semble s’être condensé : sa surface est d’un rouge foncé presque général ; elle est inégale, raboteuse ou grenue; à la coupe, la rougeur est la même, et la substance tubuleuse est d’un violet foncé. Le tissu est remarquablement dur et consistant : on dirait que la môme quantité de substance occupe une moindre place. Cette forme semblerait se rapporter à la néphrite simple chronique, décrite par M. Rayer, et dans laquelle il serait survenu un nouveau travail inflammatoire aigu. Cependant dans les cas observés par nous, la coloration rouge était générale, tandis que M. Rayer a vu ces reins présenter des petites bandes blanches et des indurations mamelonnées.

Deux fois seulement nous avons observé ce genre de néphrite; une fois aucun symptôme ne l’avait révélée, l’enfant était profondément tuberculeux. Dans l’autre circonstance l’enfant eut une longue maladie de soixante-neuf jours, avec anasarque considérable, pneumonie; les urines n 'étaient pas albumineuses.

A part l’anasarque, rien n’indiquait une néphrite. L’absence

d’albuminurie laisse donc dans l’incertitude de savoir si réellement l’inflammation des reins était aiguë ou chronique. Mais en la comparant aux descriptions de M. Rayer, nous devons admettre que la néphrite était chronique et simple.

Enfin l’altération, qui forme chez l’adulte le caractère principal de la néphrite albumineuse, doit attirer notre attention^ nous voulons parler des granulations de Bright.

M. Rayer dit que deux enfants morts d’une hydropisie avec urine albumineuse lui ont offert des granulations plus volumineuses, plus régulièrement arrondies que celles que l’on observe ordinairement.

M. Becquerel dit que les altérations des reins sont les mêmes dans ta néphrite albumineuse des adultes et dans celle des enfants.

Pour nous, nous n’avons eu occasion de constater l’existence des granulations que sur un seul de nos malades. Elles siégeaient à la surface et à la profondeur de la substance corticale, étaient arrondies, avaient le volume d’une tête d’épingle, et présentaient du reste les autres caractères donnés par tes au leurs. Chez cet enfant, qui eut une anasarque générale très intense, qui était cachectique et tuberculeux, nous ne pûmes essayer les urines pendant la vie 5 après la mort elles ne fournissaient aucun coagulum par la chaleur ni par l’acide.

Résumons donc ce que nous venons de dire sur les caractères anatomiques de la néphrite chez les enfants; et rappelons qu’en l’absence de matériaux dans les ouvrages jusqu’à présent publiés, nous ne parlons que d’après nos observations. D’ailleurs leur petit nombre nous est une raison de penser que des faits plus nombreux pourraient changer notre manière de voir.

Ea néphrite simple est constituée par une coloration morbide des reins avec augmentation de volume et de consistance. Nous n’avons pas vu de suppuration.

A un degré plus avancé et sous forme chronique, les reins présentent deux lésions différentes.

Décoloration partielle ou générale avec augmentation do volume, dureté du rein, irrégularité de sa surface.

Ou bien diminution de volume, ou volume normal avec condensation de tissu,. et coloration rouge très foncée.

La néphrite albumineuse a pour caractère l’augmentation de volume du rein ; sa coloration morbide, le ramollissement de la substance corticale.

i\r:i>muTi:s

A un secontl degrc^, le merne tissu est marhrv de taches jaii • nâtres plus ou moins étendues, qui , à un troisième degré, ont envahi toute la substance corticale et quelquefois môme la tubuleuse.

La néphrite albumineuse n’arrive pas aussi souvent que ciiez l’adulte au quatrième degré.

On nous excusera de ne pas pénétrer dans l’étude intime de la nature de cette maladie ^ n’ayant point fait de recherches spéciales sur ce sujet, mais nous en rapportant à l’aspect extérieur de l’altération pathologique telle que nous l’avcjns décrite, ou plutôt nous laissant guider par un homme dont la profonde connaissance du sujet doit faire loi , nous regardons avec M. Rayer la maladie comme de nature inflammatoii'e , tout en admettant (pie cette inflammation est d’une nalure particulière encore inconnue (1).

(ij Nous avons Fait la desciij)lion pirc.'dente d’après les cas dans h'Sfjuels nous avons pu essayer les nriin s un nombre de Fois suFfisant jiour établir l’existence ou ia non-existence de l’albuinine ; trois Fois cependant l’nrine n’a été examinée qu’après la tnort et recueillie sur le cadavre; deux fois les lésions rénales et l’aspect du malade peneiant sa vie étant identicjue à celui d’autres néplniles albumineuses bien complètes, nous avons cru pouvoir les re(’arder comme des néphrites albumineuses

A ces malades qui nous ont servi jusqu’à présent, nons pouvons joindre un certain nombre de guérisons bien évidentes.

Et aussi un certain nombre de malades qui étant morts sans avoir présenté aucun signe de néphrite, ont cependant oFlert à l’autopsie les altérations caractéristiques de cette maladie.

Or, pour que l’on puisse juger la valeur de nos observations (car nous ne saurions nous dissimuler qu’elles sont loin d’être toutes complètes), nous allons donner leur nombre, en itidiquant les t'irconsfances dans lesquelles nous les avons recueillies. On n’oubliera pas que ce sont les descriptions de M. le docteur Rayer qui nous ont servi pour établir nos espèces.

Chez huit malades, nous avons reconnu à l’autopsie les altérations caractéristiques de la néphrite simple.

Trois Fois aiguë; c’est-à-dire que les reins étaient gros , rouges et augmentés de consistance.

Cinq fois chronique : deux fois les reins avaient une coloration rouge, trois fois ils étaient décolorés.

Sur ces huit malades, les urines n’ont été examinées que chez deux pendant la vie et à plusieurs reprises. Jamais nous n’avous constaté d’albumine.

Vingt-trois enfants nous ont présenté des urines fortement albumineuses;

SYMPTOMES

Art. II. — Symptômes.

Les symptômes de la néphrite sont loin d’être aussi tranchés et aussi significatifs que chez l’adulte. Cependant cette remarque s’applique surtout à la néphrite simple ; car la né|)hrite albumineuse présente le plus habituellement ses deux principaux symptômes : hydropisies diverses, et albumine dans les urines.

1° Douleurs lombaires. — Parmi les symptômes locaux, un de ceux qui existent chez l’adulte, et que nous n’avons constaté que bien rarement chez l’enfant, est la douleur rénale. Nous ne l’avons observée que dans la néphrite albumineuse, deux fois seulement ; les deux malades ont guéri. Chez l’un, la marche de la maladie fut aiguë, et le troisième jour du début il se manefesta des douleurs de reins assez vives qui avaient disparu le lendemain ; chez l’autre, la marche de la néphrite fut chronique : les douleurs n’apparurent que le trente-troisième jour dans la région rénale droite, persistèrent jusqu’au trente-huitième, reparurent le quarante-unième, pour durer, peu intenses, jusqu’au quatre-vingtième jour. La malade sortit le cent vingtième n’ayant plus d’anasarque ^ ses urines cependant devaient être albumineuses, car cinq jours avant sa sortie elles se coagulaient abondamment par la chaleur et l’acide nitrique. Nous

douze ont gue'ri, onze sont mort|S. Nous en ajoutons un vingt-quatrième dont nous avons déjà parlé, ses urines ne furent pas albumineuses après la mort, mais il offrit des granulations.

Enfin seize autres enfants nous ont présenté après la mort une inflammation des reins qui, d’après ses caractères, a dû être r.mgée avec les néphrites albumineuses; mais les urines n’ayant jamais été essayées et la plupart de ces enfants n’ayant pas offert d’anasarque , nous avons dû en faire une classe à part que l’on éliminera si on juge devoir le faire ainsi.

Parmi ces seize malades, neuf avaient une néphiite au premier degré , deux au second , et cinq au troisième. A ces enfants nous en ajouterons un autre qui nous présenta à l’autopsie une néphrite albumineuse au premi<'r depré avec quelques débris calculeux.

Les dix-sept malades dont nous parlons ici ne nous serviront que dans l’élude des rapports de la néphrite albumineuse avec les autres maladies. En résumé donc, rétiule de la néphrite a été faite avec quarante-neuf obser¬

vations.

594 NEPHRITES.

croyons que , bien que très amendée , ia maladie n’était pas guérie.

La douleur lombaire est donc un symptôme très rare dans la néphrite. Toutefois, il est très possible qu’elle ait existé en réalité et n’ait pas été reconnue : les plus petits enfants ne sauraient s’en plaindre spontanément, et plusieurs fois nous n’avons pas exploré la région lombaire.

Chez les plus grands, la douleur n’a pu nous échapper aussi facilement.

Hydropisies, — Les hydropisies sont fréquentes, surtout dans les néphrites albumineuses^ elles sont plus rares dans la néphrite simple; dans ce dernier cas, quatre malades sur huit nous en ont offert, et chez trois d’entre eux l’anasarque simulait tout-à-fait celle des néphrites albumineuses.

Parmi ces hydropisies l’anasarque est certainement la plus habituelle, et comme en même temps elle est la plus apparente, il n’est pas étonnant qu’elle soit notée le plus souvent comme le premier symptôme : c’est au moins ce qui résulte de nos observations, soit d’après le dire des parents, soit d’après ce qui s’est passé sous nos yeux. Peut-être l’albuminurie (ce qui, pour nous, signifie le fait de la présence dans les urines d’une certaine quantité d’albumine) pouvait précéder l’épanchement séreux; mais les urines n’ayant jamais été examinées antérieurement , l’anasarque est le premier symptôme observé.

Le plus habituellement elle a été d’emblée générale; assez souvent elle a commencé par la face, plus rarement par les membres inférieurs pour envahir ensuite tout le corps. Il est très rare, en effet, qu’elle reste partielle: un seul de nos malades ne nous présenta d’œdème qu’à la face, pendant tout le temps de son albuminurie, qui ne dura que quatre jours, et se termina par la mort.

Lorsque l’anasarque est ainsi partielle au début, elle se généralise d’habitude rapidement en deux, trois ou quatre jours, rarement plus; mais elle est restée sujette à une variation considérable dans son intensité: sans cause apparente, elle augmentait et diminuait ensuite pour augmenter encore. Nous avons vu assez souvent la mort arriver peu de jours après une augmentation de l’anasarque; rarement, au contraire, suivre sa diminution. L’anasarque persiste donc jusqu’à la terminaison fatale; cependant nous l’avons vue plusieurs fois disparaître

SYMPT03IES.

bien que Talbuniinurie persistât. La mort survint plus tard ; les reins nous présentèrent leurs lésions caractéristiques.

Ces oscillations de l’anasarque sont importantes à noter^ en ce sens que la diminution, la disparition même de l’œdème ne doit pas inspirer trop de confiance, et faire croire à la guérison de la maladie. La cessation seule de l’albuminurie est un symptôme positif du rétablissement de la santé.

Toutefois , lorsque la maladie s’est heureusement terminée , l’anasarque a disparu dans un intervalle très variable, le plus ordinairement entre douze et vingt jours , mais quelquefois après cinquante jours et plus d’existence. Ce symptWe a présenté quelques différences suivant la marche aiguë ou chronique de la maladie. Nous en parlerons en étudiant les formes de la néphrite.

L’anasarque , telle que nous venons de la décrire , n’offre pas une grande différence dans les deux espèces de néphrites. Plus fréquente dans celle qui s’accompagne d’albuminurie, nous ne l’avons vue dans ce cas manquer que deux fois : chez un garçon affecté d’une pleurésie chronique. A la mort, nous trouvâmes une néphrite arrivée à son second degré. Les urines n’avaient pas été examinées; mais celles recueillies après la mort , essayées par les deux réactifs , étaient fortement albumineuses. 11 en fut de môme chez un autre garçon.

Tout ce que nous avons dit sur l’anasarque ne s’éloigne pas considérablement des descriptions de M. Rayer. Nous ne devons guère noter de différence que la plus grande mobilité de l’hydropisie, par conséquent les indications moins précises qu’elle peut fournir, et aussi la possibilité de son existence dans la néphrite simple.

En môme temps qu’il se fait un épanchement séreux dans le tissu cellulaire, les autres organes sont, plus souvent que chez l’adulte , le siège d’un travail analogue. Ainsi avons-nous observé des hydrothorax, des ascites, des œdèmes du poumon.

Ces épanchements séreux naissent en général à une époque plus éloignée du début que l’anasarque , quelquefois môme semblent la remplacer, ou plutôt débuter lorsqu’elle diminue ; fréquemment ils tiennent le milieu entre un des accidents normaux de la néphrite et une complication véritable. Souvent, en effet , ils s’accompagnent d’un certain degré de phlegmasie légère. Nous y reviendrons plus tard en nous occupant des complications.

\KPHRITES.

3' Urinn-. — Nos recherches, bien qu’inconip’.èles (Ij, [ions ont amenés à des résullats qui diffèrent assez peu de ceux de M. le docteur Rayer. Nous les abrégeons pour ne pas leur donner plus de valeur qu’ils n’en méritent.

Nous avons quelquefois observé une diminution dans la quantité des urines, quelquefois même une véritable suspension de la sécrétion ; toujours dans les premiers temps de la maladie, mais non constamment à partir du début. Nous l’avons observé dans la néphrite simple comme dans la néphrite albumineuse.

D’autres enfants au contraire nous ont offert une augmentation de sécrétion urinaire , une fois dès le sixième jour de la maladie, mais plus souvent à une époque plus avancée.

Ces deux symptômes, que nous n’avons jamais pu apprécier exactement, n’ont pas persisté long-temps.

Les urines rares nous ont paru d’habitude foncées en couleur, épaisses , troubles même parfois; les urines abondantes étaient claires , peu colorées , ou présentaient un nuage plus ou moins épais.

Plusieurs fois nous avons constaté la présence du sang, d’habitude au début de la maladie et pendant peu de temps ; une fois cependant un enfant nous en présenta jusqu’au cinquante-quatrième jour. Dans ce cas nous avons trouve un seul jour au fond du verre un petit caillot parfaitement reconnaissable. Dans les autres cas, le sang se présentait sous la forme d’un dépôt brun foncé trouble.

Toutes les fois que nous avons ainsi rencontré du sang dans les urines, le malade était affecté d’une néphrite albumineuse, et non pas d’une simple hématurie; l’ensemble des symptômes, et le plus habituellement l’autopsie, nous a prouvé la vérité de cette assertion.

Il nous a loiijonrs (5é très (litïirile et souvent impossible de nous pro- «îuver les uriiu^s des petits malades, suitout dans le serviee des tilles. Là, en effet, maljpè tous nos elforts, nous rencontrions dans la paresse et la mauvaise foi des infirmières un obstacle à nos travaux ; nous ne pouvions voir les urines , t|u’on medan^veait toujours, et lorscpi’à force d’instance et d’ar{*ent nous en obtenions quelques unes, nous avions le plus souvent la conscience (pi’on nous trompait. Il n’en était plus de même dans le service des garçons, oi'i nous avons rencontré beaucoup de bonne volonté et fl’inlelligenec. Mais tout le monde sait quelle difficulté on trouve à se procurer des urines des plus petits entants, (|ui, sans (ju’on puisse l’empêcdi r, laissent éi'ouler dans !<‘ méin<' ünne boirs matières fécales ( t leois urine-.

SYMPTOMES

Aous n’avons reucoiilro les urines sanguinolentes que dans la néphrite albumineuse , mais non pas constamment dans la Corme aiguë.

Enfin le symptôme le plus important, et qui différencie le mieux la néphrite albumineuse de la néphrite simple , est l’albuminurie. Nous avons déjà dit que chez quatre de nos malades nous ne pûmes examiner les urines qu’après la mort ; trois fois elles furent albumineuses.

A part ces cas , nous avons pu les étudier chez tous les autres enfants, sinon tous les jours (ce qui a été bien rare), au moins plusieurs Cois pendant le cours de la maladie, et nous avons pu constater qu’elles se coagulaient plus ou moins abondamment, et pendant un temps assez long, par la chaleur et par l’acide nitrique. Quelquefois le précipité était en partie soluble dans un excès d’acide ; quelquefois au contraire l’excès d’acide ne déterminait aucun changement.

Nos observations ne sont pas assez complètes pour que nous puissions dire à quelle époque de la maladie les urines deviennent albumineuses , ni pendant combien de temps elles conservent ce caractère.

Les urines d’un de nos malades (garçon âgé de sept ans et demi ) , examinées deux fois par jour pendant quelque temps , nous ont offert celte circonstance remarquable, que, très albumineuses le matin, elles se coagulaient en grande abondance sous l’influence des deux réactifs ; tandis que le soir elles ne se coagulaient que très peu, et quelquefois même ne présentaient aucune trace d’albumine.

4" Les autres symptômes offrent une importance bien moindre que les précédents. Nous devons cependant en dire quelques mots.

V appareil fébrile est en général peu développé: en sorte qu’il est curieux de voir des enfants, atteints d’une maladie grave , quelquefois très aiguë , rester froids et sans réaction , avec le pouls lent et normal, sauf une petitesse notable qu’on doit attribuer à l’épaisseur des tissus qui séparent l’artère de la peau. Toutefois cette absence de mouvement fébrile est sujette à de nombreuses exceptions sur lesquelles nous devons insister.

L’appareil fébrile est peut-être plus constant et plus intense dans la néphrite simple, qu’elle soit aiguë ou chronique, que dans la néphrite albumineuse. Dans celle-ci la fièvre est plus rare; cependant nous l’avons constatée intense, et indépen-

iVEPH RITES.

damment de toute complication antérieure ou postérieure à la néphrite; mais dans ces cas très rares, la fièvre existait seulement dans les premiers jours de la maladie , et l’accélération du pouls ne persistait^pas.

Cependant si la néphrite albumineuse à forme aiguë ou chronique vient se compliquer d’une lésion inflammatoire , l’appareil fébrile se développe et persiste avec cette complication. Dans ces différentes circonstances, a-t-il été précédé par un frisson, comme chez l’adulte? Nous ne saurions le dire.

Le mouvement fébrile est accompagné de quelques symptômes accessoires rares et de peu d'importance ; telles sont de la fatigue, des lassitudes, des douleurs dans les jambes, symptômes qu’on ne saurait reconnaître que chez les enfants d’un âge assez avancé. Chez ceux-là encore, et plus rarement chez les plus jeunes, la maladie s’accompagne , soit à son début , soit plus rarement à des époques indéterminées de sa durée, de vomissements bilieux ou alimentaires plus ou moins fréquemment répétés. Quelques malades ont du délire, de la perte d’appétit, de la constipation ou du dévoiement. Mais ces symptômes peu fréquents sont en général de peu de durée , à moins qu’ils ne dépendent d’une complication.

Quant à l’aspect général, il est en grande partie sous la dépendance de ces mêmes complications , et ne présente quelque chose de s[)écial que chez peu d’enfants. Nous y reviendrons en faisant le tableau des différentes formes.

Art, III. — Tableau. Bîarche , Formes, etc.

Nous devons ici séparer la néphrite simple de la néphrite albumineuse, et sous-diviser ces deux espèces en plusieurs variétés correspondantes à peu près à celles qu’a décrites M. le docteur Rayer.

Nos observations de néphrite simple avec symptômes sont tellement rares, qu’il nous est impossible d’en tracer un tableau qui puisse s’appliquer à la maladie telle qu’elle existe chez l’enfant; nous craindrions de donner des exceptions pour règles. Nous nous contenterons donc de rapporter une observation qui pourra justifier quelques unes des assertions que nous avons émises. (Yoyez la fin de ce chapitre.)

La néphrite albumineu.se nous arrêtera un peu plus longtemps. M. Rayer, qui admet six formes, dit que la néphrite

albumineuse aiguë a ordinairement pour caractères anatomiques les lésions qu’il a décrites sous les noms de première et de seconde forme ^ que rarement on observe celles qui correspondent à la troisième ou à la quatrième , tandis que les cinquième et sixième appartiennent exclusivement à la néphrite albumineuse chronique.

Pour nous qui n’avons pas observé de néphrite au cinquième et au sixième degré, nous avons cependant eu sous les yeux la marche chronique de la maladie, et l’autopsie nous a révélé la lésion correspondanfe à la troisième forme. Ce résultat, du reste, ne contredit nullement ceux de M. Pvayer, puisque pour lui la néphrite chronique , qui a succédé à une néphrite aiguë, a pour caractère anatomique les quatre dernières formes-, et que si elle est d’emblée et chronique , elle présente à son début les mêmes lésions à peu près que la néphrite aiguë: il existe donc chez l’enfant , comme chez l’adulte, quelques défauts de rapports entre la marche de la maladie et les lésions cadavériques.

Or, pendant la vie la néphrite albumineuse se présente chez les enfants sous la forme aiguë ou chronique. La forme aiguë est elle-même fébrile ou non fébrile , et la forme chronique est d’emblée chronique, ou succède à une néphrite aiguë ou subaiguë.

En outre, il faut encore faire une distinction entre la néphrite simple et celle qui se complique d’autres atTections , et enfin entre celle qui est primitive et celle qui est secondaire. Ces nombreuses divisions, qui cependant sont importantes, morcèlent considérablement le sujet et ne nous permetteut guère de présenter un tableau fidèle de l’ensemble de l’atTection, vu le petit nombre d’observations que nous possédons ou qui existent dans les auteurs.

Voici cependant les divers aspects sous lesquels s’est présentée à nous la néphrite albumineuse :

1° Forme aiguë fébrile simgüe. — Prenant le cas le plus simple et de beaucoup celui le plus rare, c’est-à-dire celui d’une néphrite albumineuse fébrile, qui ne se complique d’aucune autre maladie, nous pouvons tracer le tableau suivant ;

La maladie débute par une fièvre quelquefois assez violente pour s’accompagner de délire, de vomissements bilieux plusieurs fois répétés , et de constipation. La figure est rouge et anxieuse, ou abattue; l’appétit est perdu, la soif vive. En même

GOO XKPHKlTEb.

temps et soit dès le début , soit au bout de peu de jours de cet état, il se déclare une bouPussure générale ou bornée à la face , peu intense d’abord , prenant ensuite une extension plus grande , et pouvant devenir extrême en peu de jours ; le sang tiré de la veine est couenneux ; les urines sont supprimées ou seulement rares, foncées en couleur, sanguinolentes même, fortement albumineuses.

Lorsque la maladie doit guérir, l’état que nous venons de décrire persiste plusieurs jours à peu près le même. Cependant la lièvre ne conserve pas la même intensité, la chaleur de la peau est moindre; le pouls reste fréquent, mais diminue d’amplitude à mesure que l’anasarque augmente, ce qui tient à la plus grande épaisseur des tissus; puis entre le premier et le second septénaire , la fièvre tombe tout-à-fait. Les urines , qui depuis quelque temps sont devenues plus claires en même temps que plus abondantes, précipitent encore par Lacide nitrique et par la chaleur; mais le précipité est déjà moins considérable. L’œdème diminue aussi; mais il éprouve quelques variations danssa décroissance; il augmente et diminue alternativement, puis il disparaît ; peu à peu l’enfant revient à son état^normal, et la maladie peut être guérie en quinze ou vingt jours.

2° Forme aiguë fébrile compliquée. — Si la même maladie se complique d’une autre affection grave et fébrile par elle-mêine, telle qu’une pneumonie , une pleurésie, etc., l’état général persiste le môme ou s’aggrave ; la fièvre, au lieu de tomber, s’accroît ou plutôt suit sa marche habituelle dans la maladie intercurrente, et il en est de même de l’état de toutes les fonctions. Les symptômes fournis par les voies urinaires semblent participer à cette aggravation déterminée par les maladies intercurrente ; et sans assurer qu’il en est toujours ainsi, au moins avons-nous vu, dans tous les cas où un examen suivi nous a été permis, les urines rester bien plus long-temps albumineuses que dans ceux où la maladie fébrile existait sans complication. La néphrite ainsi compliquée peut entraîner la mort dans un assez court espace de temps. La complication en est la cause, aussi bien que la néphrite elle-même.

30 forme suraiguë fébrile compliquée. — A ces deux formes de la néphrite albumineuse aiguë, on peut en ajouter une troisième, plus rapide, plus grave que les précédentes , qui vient plus volontiejs à la suite d’une autre maladie, surtout de la scarlatine, et qui dès lors est secondaire, s’accompagne dès foi i-

gine (J intlammalion grave ou plutôt d'une congestion séreuse de tous les principaux organes. Cette congestion peut entraîner la mort avec une extrême rapidité.

Dans ce cas ce n’est pas à la néphrite qu’il faut attribuer la terminaison fatale, mais bien à des accidents suraigus, sorte d’apoplexie séreuse qui peut se faire non seulement au début de la néphrite, et en même temps que l’anasarque, mais aussi pendant le cours de la maladie lorsqu’elle revêt une des formes dont nous allons parler.

4° Formes aiguës apyrétiques. — Les dilférentes formes de néphrite albumineuse dont nous venons de tracer le tableau, peuvent toutes exister sans lièvre soit dès le début de la maladie , soit pendant toute sa durée. Et cependant cette nouvelle forme peut marcher encore avec rapidité et entraîner la mort dans un court espace de temps, en l’absence de toute complication importante.

S’il en survient quelqu’une, il peut se faire qu’elle enlraîne la mort très rapidement sans déterminer aucun mouvement fébrile; d’autres fois, on la voit s’accompagner d’une réaction proportionnée à son intensité.

5” La forme chronique de la néphrite albumineuse, si tVéquenle chez l’adulte , l’est bien moins chez l’enfant, en sorte qu’elle est loin de former la moitié des cas de néphrite albumineuse. iNos observations nous mènent à conclure que sur trois il en existe chez l’enfant deux aiguës et une chronique , et la proportion en faveur des néphrites aiguës serait encore bien plus considérable si nous faisions entrer en ligne de compte tous les enfants dont les reins nous ont présenté à l'autopsie une lésion que nous pouvions rapporter à la néphrite albumineuse. On sait déjà que nous avons distrait ces observations, parce que les urines n’ont jamais été examinées.

La néphrite chronique succède à la néphrite aiguë, ou bien naît d’emblée à cet état.

Lorsqu’elle succède à la forme aiguë, on voit les symptômes fébriles de celle-ci baisser peu à peu , puis disparaître, tandis que l’albuminurie et l’anasarque n’éprouvent que peu de diminution.

Lorsque la néphrite chronique naît d’emblée, elle ne s’annonce par aucun symptôme fébrile, ou à peine par une fièvre légère d’un jour de durée; puis l’anasarque s’établit soit partiellement et à la face, soit d’une manière générale; dans quel-

x^EPHRlTES.

ques cas il manque; les urines sont albumineuses, pâles, quelquefois abondantes.

La maladie une fois établie sous forme chronique , l’enfant est pâle, anémique, ses chairs sont flasques , à moins que l’œdème n’existe assez abondant pour les distendre et leur donner une rénitence factice.

Cet état persiste un temps plus ou moins long avec variations dans l’intensité de l’anasarque et dans l’abondance de l’albumine. Les urines restent claires, limpides, et présentent tous les caractères que nous leur avons assignés. Puis à l’anasarque se joignent des hydrothorax, des ascites , des hydropéricardes , et ces complications sont d’autant plus graves qu’elles sont plus considérables et se rapprochent davantage des inflammations réelles.

Celles-ci, en effet, ne sont pas rares, même dans la néphrite albumineuse, et alors elles déterminent, soit pour quelques jours, soit jusqu’à la mort, une réaction inflammatoire dont l’intensité varie considérablement.

La durée de la néphrite albumineuse chronique est variable ; cependant nous ne l’avons pas vue persister pendant plus de quatre mois; et la mort ,‘non plus que la guérison, ne sont jamais survenues avant le quarantième jour. Cependant il nous paraît que l’on pourrait parfaitement bien ranger parmi les for-' mes chroniques les formes aiguës apyrétiques dont l’apparence est presque la même ; la seule différence réelle consiste dans la durée dont la limite ne saurait être établie d’une manière fixe. Du reste, les mêmes complications peuvent survenir dans les deux espèces, et s’y montrer avec une apparence semblable. En résumé donc la néphrite albumineuse peut être ;

Primitive simple ou compliquée;

Secondaire simple ou compliquée ;

Et ces formes seront suraiguës, aiguës, ou chroniques, py rétiques ou apyrétiques.

COMPLICATIONS

Art. ÏV. — Complications.

Les complications delà néphrite simple (1) nous arrêteront peu : nous n’avons guère observé cette phlegmasie que dans le cours d’une autre afTection, et en conséquence les maladies intercurrentes pouvaient être rapportées à l’une aussi bien qu’à l’autre. Cependant nous devons dire que chez un de nos malades, il se développa une pneumoniequi récidiva plus tard; la maladie dura près de soixante-neuf jours : un autre enfant eut un hydrothorax double , la maladie fut suraiguë.

Nous avons déjà parlé des complications de la néphrite albumineuse; aussi nous ne leur consacrerons que quelques courtes considérations.

Les principales sont l’inflammation des mêmes organes dans lesquels il peut se faire une hydropisie. Les plus fréquentes de toutes sont donc certainement les phlegmasies des membranes séreuses, puis du poumon; comme nous avons vu les hydropisies siéger de préférence dans les séreuses, puis dans le parenchyme pulmonaire. Ces inflammations ont toutes, du reste, un cachet spécial qui les rapproche des hydropisies, c’est-à-dire qu’elles s’accompagnent d’un épanchement de liquides séreux ou troubles toujours abondants, tandis que les produits inflammatoires eux-mêmes sont rares. On ne trouve en effet que, quelques fausses membranes minces et peu étendues, presque jamais de suppuration réelle. Il en est de même de la pneumonie, qui est souvent gorgée de liquides, et prend ainsi le caractère d’une pneumonie œdémateuse.

Les inflammations des séreuses sont des pleurésies, des péritonites, et beaucoup plus rarement des péricardites. La pneumonie, plus rare que les premières, est plus fréquente que les secondes. Elle est ordinairement lobulaire comme toutes les pneumonies secondaires ; cependant nous l’avons aussi vue loba ire.

Après ces inflammations on trouve celles du tube digestif, et notamment les colites et les ramollissements de la muqueuse digestive : assez rares cependant , elles ne présentent rien à noter de bien remarquable. Nous devons dire toutefois qu’il

(i) On voit combien est vicieuse la dénomination de simple appliquée à la néphrite non albumineuse, puisque nous sommes obligés de parler des complications de la néphrite simple.

xNEPHlUTKS.

nous a paru, clans quelques circonstances , qu’une diarrhée sereuse abondante venait juger les hydropisies des autres organes, ou au moins coïncidait avec leur disparition ou leur diminution. Nous reparlerons ailleurs de ces diarrhées, qui n’ont qu’un rapport éloigné avec Talbuminurie.

Toutes les inflammations dont nous venons de parier naissent à des époques très variables pendant le cours de la néphrite albumineuse. J^es unes, réellement concomitantes de celle affection, débutent, soit avec elle, soit dès son origine, et pourraient ainsi masquer son existence , si le développement d’une anasarque ne venait mettre sur la voie, et n’élait une indication pour examiner les urines.

D’autres de ces inflammations naissent pendant le cours de la maladie déjà bien déclarée; complications véritables d’une affection dont l’existence est bien éiablie, elles ne sauraient entraver le diagnostic : mais, comme les premières, elles aggravent considérablement la maladie sans rien changer à sa marche essentielle. Elles en modifient cependant la forme en déterminant un mouvement fébrile et une réaction plus ou moins intense qui se manifeste par des signes d’autant plus évidents que la maladie a une marche plus chronique. Du reste, la marche et la durée de la complication elle-même ne présentent rien de plus Spécial que ce que nous en avons dit, soit ailleurs, soit dans le chapitre actuel.

Enfin, il peut encore se faire que les complications n’arrivent que lorsque la néphrite est déjà bien avancée. Ces affections, qui méritent le nom de terminales, enlèvent le malade en peu de jours.

Les complications aggravent toujours la maladie. En eflet, tous les enfants qui sont morts nous ont présenté une ou plu sieurs complications graves, et nous n’avons constaté des néphrites albumineuses simples que parmi des enfants guéris. Cependant l’absence de complications est rare, et si la guéri-, son survient, c’est le plus ordinairement malgré une ou plusieurs affections intercurrentes.

Les autres complications de la néphrite que nous avons eu l’occasion d’observer sont ou très rares ou tout-à-fait indépendantes de cette affection , et ne nous arrêteront pas : ce sont des purpura, des rougeoles, des varioles, etc.

PRONOSTIC

CAUSKS.

GOj

Art. V. — Pronostic.

La néphrite simple ou albumineuse est une maladie grave, plutôt par ses complications que par elle-même.

Nous n’avons jamais reconnu la néphrite non albumineuse qu’à l’autopsie-, aussi ne saurions-nous pas affirmer si elle est curable.

Assez souvent nous avons constaté la guérison de la néphrite albumineuse, puisque parmi les malades dont nous avons reconnu l’affection pendant la vie, une moitié a guéri. Deux de ces derniers étant morts plus tard de maladie étrangère, nous avons pu constater que la guérison était absolue et les reins à l’état noi’mal.

Mais par une circonstance singulière , la néphrite chroni(|ue s’est trouvée dans nos observations plus hab tuellement guérie que la néphrite aiguë. Celle-ci emporte rapidement les malades, tandis que la première semble céder plus facilement à une irsédication appropriée •• cependant nous n’affirmerions point qu’il ne restait pas quelques vestiges de la maladie, et qu’une rechute survenue plus tard n’a pas alors entraîné la mort, comme on l’observe souvent chez l’adulte. Enfin, on doit pour établir le pronostic tenir un grand compte de l’état antérieur de l’enfant. En effet, comme il arrive dans la plupart des maladies, celle qui est secondaire est beaucoup plus grave que la primitive.

Art VI. — Causes.

I.’étude des causes de la néphrite a été parfaitement faite pour l’adulte, et abi-ège de beaucoup notre travail. Il nous suffira, en effet, de constatei’, d’une part, l’action de certaines causes, telles que le froid et l’humidité^ d’autre part, d’établir la coïncidence de la néphrite avec cerlaines maladies, ou plutôt de reconnaître les affections à la suite et pendant le cours desquelles la néphrite peut se produire.

P Néphrite simple. — Le petit nombre d’exemples que nous possédons ne nous permet pas de donner de détails étendus sur les causes de cette forme.

Nous ne l’avons vue se produire qu’une seule fois pendant le cours d’une bonne sanlé. encore était-ce pendant la convales-

606 NEPHRITES.

cence d’une variole. La seule cause que nous ayons pu reconnaître dans ce cas, est que l’enfant n’avait jamais eu qu’une nourriture insuffisante, et avait habité pendant long-temps un logement peu aéré.

Chez tous les autres la néphrite a été secondaire, et nous nous contenterons d’énumérer les maladies antérieures.

Deux avaient une maladie du cœur, et ces faits sont assez rares chez l’enfant pour mériter l’attention ^ ils se rapprochent du reste de ce qu’on observe chez l’adulte; nous devons dire cependant que l’un de ces deux malades habitait un logement humide ^ et le séjour dans les lieux bas et humides doit avoir contribué avec la maladie du cœur au développement de la néphrite.

L’autre malade avait conjointement avec l’affection du cœur une colite très grave, et les maladies du tube digestif ne paraissent pas être sans influence sur la production de la néphrite simple ^ car nous les rencontrons encore chez deux autres enfants qui avaient, l’un une entérite, et l’autre un ramollissement de la muqueuse intestinale.

Chez un autre enfant rachitique, la maladie paraît s’être développée pendant le cours d’une pneumonie; un autre avait tout à la fois une péricardite chronique , une pleurésie chronique et une cyrrhose; un ^dernier était tuberculeux.

2" Néphrite albumineuse. — ■ Les causes des maladies , si obscures en général, le sont un peu moins pour la néphrite albumineuse; en effet , sauf un petit nombre de cas , nous avons presque toujours pu remonter à une cause appréciable.

Néphrile albumineuse primitive. — Commençant par cette première catégorie , nous trouvons que chez les uns la cause échappe complètement, et chez tous les autres sans exception nous constatons l’habitation prolongée dans un endroit bas, humide, peu aéré. Ici l’enfant passe ses journées dans une loge de portier infecte et humide, ou bien les parents nous disent d’eux-mêmes que les murs de leurs chambres ruissellent; à cette cause se joint d’habitude l’insuffisance de l’alimentation. On ne pourrait trop appuyer sur la réalité de ces causes communes à l’adulte et à l’enfant, mais peut-être plus fréquentes encore chez ce dernier ; du reste elles semblent de préférence donner naissance à la néphrite chronique.

La néphrite secondaire se déclare surtout après les fièvres éruptives et après la fièvre intermittente. Cette cause est si

CAUSES

fréquente et si tranchée, qu’on ne saurait la révoquer en doute, bien qu’il soit assez difficile de l’expliquer. Nous devons du reste nous contenter ici d’établir sa réalité; ailleurs nous discuterons le mode d’action.

Parmi les fièvres éruptives , la plus fréquente de toutes est certainement la scarlatine. Dans les cas assez nombreux que nous avons pu observer, puisqu’ils forment le tiers de nos néphrites albumineuses, la maladie a débuté pendant la desquamation de la scarlatine, entre le douzième et le dix-neuvième jour du début de l’affection première. Le plus souvent , dans ce cas, la néphrite reconnaît pour cause déterminante l’action de l’air froid; car, chez plusieurs de nos malades, l’œdème est sui venu immédiatement ou très peu de temps après la première sortie à l’air libre.

Habituellement la néphrite albumineuse , suite de scarlatine, est aiguë ou suraiguë, fébrile ou non fébrile; une seule fois elle a été chronique, encore avait-elle été fébrile à son début. Grave dans ces cas, elle est cependant susceptible de guérison.

La néphrite albumineuse est plus rare après la rougeole, et ne présente rien de plus remarquable.

Bien que nous possédions un moins grand nombre d’exemples de celte phlegmasie à la suite de la fièvre intermittente qu’à la suite de la scarlatine, nous regardons la première de ces deux maladies comme une cause aussi fréquente que la seconde , sinon d’une manière absolue, au moins d’une manière relative. La fièvre intermittente est certainement bien plus rare que la scarlatine, et cependant nous trouvons qu’environ une sur six de nos néphrites albumineuses reconnaît la fièvre intermittente pour cause; au moins est-ce pendant le cours de cette maladie que l’affection des reins s’est prononcée. Le plus souvent, dans ce cas, la néphrite a été chronique, et, jointe à d’autres complications, a contribué puissamment à la mort des enfants.

La néphrite albumineuse reconnaît peu de causes en dehors de celles que nous venons d’énumérer; cependant elle se développe quelquefois chez des enfants tuberculeux.

Ces résultats, que nous avons admis d’après la comparaison des malades chez lesquels la nature de la néphrite se trouve bien constatée, sont tout-à-fait pareils à ceux que donne une seconde série de faits où la maladie n’a été reconnue qu’après la mort. La seule remarque importante que nous ayons à faire