CHAPITRE VIH

ASCITE (1).

Art. I. — Anatomie pathologique.

L'ascite est constituée par un épancliement de sérosité dans la grande cavité péritonéale. Le liquide transparent, limpide, citrin, très rarement mêlé de flocons en petite quantité , quelquefois visqueux et filant, varie considérablement d'abondance. A l'état normal, il n'en existe pas, ou bien il s'en épanche seulement quelques cuillerées. Nous disons donc qu'il y a ascite lorsque le péritoine renferme 120 grammes environ de sérosité; entre cette quantité minime et plusieurs litres constituant la maladie à son plus haut degré, il existe beaucoup d'intermédiaires.

La sérosité occupe la partie déclive de la cavité abdominale, à moins qu'elle ne se trouve emprisonnée par des adhérences entre le diaphragme et le foie ou la rate. Alors elle se présente sous forme d'une gelée citrine et tremblotante qui s'écoule dès qu'on incise les cloisons qui l'emprisonnent.

Souvent, mais non constamment, les intestins et les parois abdominales à leur face péritonéale, pâles, décolorés et comme lavés par la sérosité, ne présentent pas d'autre lésion, à moins que l'ascite ne résulte d'une maladie du péritoine lui-même ; mais dans ce cas l'épanchement ne rentre pas dans la catégorie de ceux que nous étudions ici, et il se rapporte soit à la péritonite simple, soit à la tuberculisation du péritoine.

Art. II. — Symptômes.

L'hydropéritonie considérable détermine une augmentation remarquable du volume de la totalité de l'abdomen ; en sorte qu'il est

fl) Nous possédons 25 observalions d*ascite aiguë ou chronique.

généralement arrondi et tendu. La peau devient luisante, et son épiderme se fendille; les veines abdominales se distendent et sillonnent largement la surface ventrale; quelquefois l'ombilic devient saillant et forme une tumeur plus ou moins proéminente et simulant une hernie. La main appliquée sur l'abdomen sent une résistance à peu près égale dans toutes les parties ; et un léger coup donné d'un côté pendant qu'une main est appliquée de l'autre, fait percevoir une évidente fluctuation. La percussion fait reconnaître une matité à peu près absolue dans les régions déclives, et une sonorité tympanique dans les parties supérieures; elle est due aux intestins refoulés ou plutôt maintenus à la surface supérieure du liquide par leur légèreté. Il est inutile de rappeler que le siège de la sonorité varie, en conséquence, suivant la position de l'enfant, et que le flanc droit, sonore dans le décubitus gauche, devient mat dans le décubitus droit. Dans les épanchements très considérables, la paroi du ventre devenant presque inextensible, les organes abdominaux ne peuvent plus obéir à l'impulsion du diaphragme, et celui-ci étant maintenu et refoulé dans la cavité thoracique , l'ampliation pulmonaire est diminuée et l'oppression est extrême.

Si l'épanchement est peu abondant, ces phénomènes n'ont plus lieu ; l'abdomen , peu ou pas développé , reste souple, flasque même, à moins qu'il ne soit distendu par les gaz. Le liquide occupant la profondeur du petit bassin, qu'il n'est pas assez abondant pour déborder, échappe à un examen même minutieux ; il faut pour le découvrir percuter avec soin les points les plus déclives et s'assurer d'une fluctuation bornée à ces parties ; on peut encore faire coucher les enfants sur le côté droit en soulevant le petit bassin au moyen d'un coussin, de telle sorte que le liquide s'écoule de l'arrière-cavité dans le flanc droit; là, il sera éloigné de l'hypochondre par le foie, et alors on pourra percevoir la fluctuation partielle. Si l'enfant est très jeune, on peut, en le plaçant dans le décubitus ventral, chercher la fluctuation aux environs de l'ombilic lui-même.

Tels sont les phénomènes que détermine à l'extérieur l'épanchement de sérosité dans le péritoine, phénomènes sur lesquels nous insistons fort peu, parce qu'à peu de différence près ils sont communs à l'adulte et à l'enfant. Cependant nous devons prémunir le lecteur contre quelques errreurs de diagnostic. Les plus jeunes enfants ont souvent l'abdomen gros et développé; on pourrait croire, à première vue, qu'il contient de la sérosité; et l'erreur devient plus probable s'il y a un peu d'oedème aux jambes et surtout aux parois abdominales : dans ce dernier cas, en effet, on perçoit souvent une fausse fluctuation. On s'assurera de la nature de la maladie: 1° par l'impression digitale que laisse le doigt ; 2° par l'interposition de la main appuyant légèrement sur l'abdomen, entre les deux points où sont appliqués les doigts chargés de rechercher la fluctuation.

ASCII Ë.

La sonorité générale et l'absence de fluctuation feront distinguer avec facilité la tension gazeuse de l'abdomen.

La rétention d'urine donne des symptômes assez analogues à ceux de l'ascite; tension du ventre, sonorité à sa partie supérieure, fluctuation à l'inférieure. Mais il existe, à la partie supérieure du pubis, une tumeur immobile et nettement circonscrite, au niveau de laquelle on perçoit la matité et la fluctuation, et qui diffère de l'ascite en ce que les changements de décubitus n'apportent aucune modification dans les symptômes.

Art. III. — Tableau. — Formes. — Marche, etc.

Les symptômes locaux de l'ascite présentent quelques variétés, et s'accompagnent de phénomènes généraux très différents les uns des autres suivant les espèces et la cause de la maladie.

1° Ascite primitive. — Cette forme est très rare, si nous nous en rapportons à nos seules observations. Deux malades seulement nous en ont offert l'exemple ; nous publierons une de ces observations à la fin de ce travail.

En même temps que primitive, la maladie, qui était sthénique, débuta par de la douleur de ventre assez peu intense, générale , puis il survint du gonflement de l'abdomen ; il y avait de la tension, de la fluctuation et tous les signes de l'ascite. La fièvre , légère au début, fut nulle au bout de peu de jours. Le ventre devint moins flasque et moins tendu à partir du vingt-sixième jour , et l'enfant était guéri le quarante-huitième.

Dans le second exemple, la marche fut analogue, mais plusieurs autres hydropisies se développèrent simultanément. Ces deux observations sont les seules que nous possédions , et nos faits sont assez nombreux pour que nous puissions conclure que l'ascite primitive est aussi rare chez l'enfant que chez l'adulte. Cependant un médecin allemand, le docteur Wolff, a publié un travail dans lequel il affirme avoir observé plus de cent cas de cette maladie dans l'espace de six années.

Bien que ce mémoire soit assez incomplet pour ne pas entraîner la conviction, nous en donnerons plus loin un extrait détaillé.

2° U ascite secondaire se présente sous deux formes, l'une plus fréquente, aiguë, active, sthénique, fébrile quelquefois et à marche rapide; l'autre plus rare, à forme chronique ou cachectique, passive et apyrétique.

La première, secondaire aiguë, se rapproche de certains cas de péritonite par la présence au milieu du liquide épanché de quelques flocons albumineux et inflammatoires, et aussi par l'analogie des symptômes et delà marche. Toutefois elle passe souvent inaperçue, parce que, peu intense, elle n'attire pas l'attention à côté des autres hydro-

pisios ou des affections concomitantes. Lorsque nous l'avons vue constituer l;i complication principale, elle s'est présentée sous la forme suivante :

La fièvre est vive ; la figure est pâle, grippée, altérée plus ou moins profondément; péritonéale en un mot, elle rappelle les affections suraiguës de la séreuse abdominale; le ventre est tendu, légèrement douloureux à la pression; la fluctuation n'est pas constante; et le liquide est rarement assez abondant pour distendre l'abdomen à un baut degré. La marche de la maladie peut être, en effet, suraiguë, et le malade peut périr rapidement par le fait de l'affection générale plutôt que par l'intensité de l'ascite. D'autres fois la maladie se prolonge quelques jours, et même un ou deux septénaires, avant de se terminer par la mort ou par la guérison.

Dans ce dernier cas, les symptômes diminuent peu à peu ; le ventre perd sa sensibilité et la figure reprend un aspect normal.

La distinction entre celte forme et la péritonite est difficile : nous lui aurions même conservé le titre de pblegmasie, si elle ne coïncidait pas avec d'autres bydropisies. L'erreur est, du reste, peu préjudiciable : car son traitement est le même que celui de la péritonite secondaire.

Lorsque l'ascite secondaire est cachectique ou chronique, l'enfant est pale et détérioré, sans réaction fébrile; sa peau est froide et son pouls lent et peu développé. D'une maigreur d'autant plus grande que la maladie est plus ancienne, son corps offre un contraste frappant entre l'atrophie des membres et le développement de l'abdomen, qui peut acquérir de grandes dimensions. Le ventre, en effet, est gros, tendu, luisant, fluctuant, assez régulièrement arrondi , sonore aux parties supérieures, mat aux parties déclives, peu ou pas douloureux. Si l'épanchement n'est pas considérable, le ventre est souple et la fluctuation est difficile à percevoir. D'autres symptômes se joignent à ceux-ci, tels que la fièvre hectique le soir, le dévoiement, la perte d'appétit, et enfin l'augmentation graduelle de la cacliexie jusqu'à ce que survienne la mort.

Nous avons vu l'ascite se transformer en une véritable péritonite, soit spontanément , soit à la suite de la paracentèse: alors les symptômes péritonéaux se montrent dans toute leur intensité. (Voy. Péritonite, p. 5.)

Art. IV. — yronostic.

Ascite primitive. — Si nous jugeons d'après nos observations et d'après cellesdu docteur Wolff, cette forme serait peu grave: sa marche régulière , son peu d'intensité, l'absence de complications , en feraient une maladie dont la guérison spontanée est facile. Elle sera plus sûre et plus rapide si un traitement bien entendu vient aider la marche naturelle de l'affection.

ASCITE.

L'ascite- secondaire aiguë est beaucoup plus grave , soit par ellemême, soit plutôt par la nature de la maladie première. Lorsqu'elle marche d'une manière suraiguë, et qu'elle simule la péritonite, elle cause rapidement la mort ; alors la petitesse extrême du pouls, l'aspect de la figure, la persistance des douleurs abdominales , l'aggravation des symptômes, annoncent l'issue fâcheuse.

Moins grave lorsqu'elle est moins aiguë, elle n'entraîne pas la mort par elle-même: ce sont alors l'affection première et les autres complications qui amènent la terminaison fatale.

L'ascite secondaire, chronique ou cachectique, souvent inaperçue, n'est grave par elle-même que lorsqu'elle acquiert un développement considérable.

Age. — Sexe. — Constitution. — L'épancbement séreux du péritoine semble se faire plus fréquemment chez les garçons que chez les filles, et après l'âge de six ans , que pendant les premières années de la vie (1) ; l'action des causes prédisposantes est la même, quelle que soit la forme de l'ascite ; nous devons toutefois noter que les deux ascites primitives dont nous avons déjà parlé se sont développées chez des garçons âgés de onze et treize ans.

La forme primitive, aussi bien que l'ascite secondaire aiguë, atteint de préférence les enfants forts et bien constitués. Nous n'avons constaté la forme chronique ou cachectique que chez des enfants débilités.

Causes anti-hygiéniques. — Nous avons rarement eu occasion de rencontrer une cause directe à l'ascite. Cependant nous remarquons qu'une fois la maladie est survenue chez un enfant qui travaillait habituellement dans un lieu humide. Peut-être aussi devons-nous attribuer à l'impression du froid l'ascite survenue chez quelques enfants à la suite de la scarlatine : ce sujet sera repris ailleurs.

Maladies antérieures. — La néphrite albumineuse aiguë, la scarlatine et la rougeole sont de toutes les maladies de l'enfance celles qui s'accompagnent le plss ordinairement d'ascite aiguë; tandis que la forme chronique ou cachectique survient de préférence chez les enfants affectés de maladies chroniques , telles que la néphrite, les maladies du cœur, la tuberculisation , la cirrhose, l'entéro-colite. Cependant nous avons vu l'ascite aiguë se développer dans le cours d'une cirrhose et d'une tuberculisation chronique: dans ce dernier cas il était survenu une rougeole terminale (2).

(1) Ascites, de 1 à Sans. ... 7 De6àl5ans . 18

Art. V. — Causes.

Filles,

5 Gi Causes.

Garçons,

Asciie aiguë.

Ascite chronique.

Néphrite chronique. . . . .

Tubercules, , . ,

Néphrite aiguë.

Scarlatine . .

Art. Vï. — Traitement.

Nous nous arrêterons peu sur le traitement de l'ascite, parce que 1° cette affection , qui passe souvent inaperçue , arrive rarement à un degré assez avancé pour nécessiter un traitement spécial.

2° La thérapeutique doit souvent être dirigée contre la maladie qui cause l'épancliement séreux.

3° La médication générale est commune à la plupart des autres liydropisies, et se trouve détaillée avec soin dans d'autres chapitres. (Voyez Préliminaires, Anasarque.)

§ I. Indications. — Les indications consistent: 1° à empêcher l'accroissement du flux séreux ;

2" A provoquer sa disparition ;

3° A diminuer les symptômes pénibles.

§ II. Examen des médications. — Lorsque la cause de l'ascite persiste et entretient l'épancliement, les efforts de la thérapeutique doivent être dirigés contre elle, afin d'entraver son action incessante; il pourra se faire alors que la maladie guérisse spontanément. Mais si, la cause n'existant plus , l'ascite persiste ou s'accroît, il faudra , pour remplir les indications , se guider d'après la forme et la marche de lepanchement.

1° Antipldogistiques. — Ces moyens seront réservés pour les cas où la maladie a une marche suraiguë, s'accompagne de fièvre et simule une péritonite (voyez le traitement de cette maladie, page 10).

2° Purgatifs. — On emploiera les purgatifs avec avantage dans les cas où le tube digestif sera sain. Les purgatifs salins, puis le calomel et la racine de jalap devront être préférés ; la diarrhée qu'on déterminera ainsi aura un effet salutaire.

3° Diurétiques. — Ces moyens sont d'autant mieux indiqués qu'ils sont d'un usage utile dans la maladie qui détermine le plus ordinairement l'ascite, nous voulons parler delà néphrite; aussi le nitrate de potasse ,. la digitale , etc. , devront-ils faire presque toujours partie du traitement. Il ne faudra pas négliger d'employer les topiques, dont l'action a le même résultat, c'est-à-dire les frictions avec la teinture de scille et de digitale ; les applications de flanelle imbibée des mêmes liquides, etc.

k° Toniques. — Les toniques à l'intérieur, ou en frictions sur l'abdo-

Rougeolc 1

Cirrhose 1

Tuberculisation aiguë \

Néphrite et scarlatine 3

Néphrite et rougeole 1

Rougeole termiuale chez un tuberculeux 1 \

Lésionsiu testiuales chroniques. . 2

Cirrhose et tubercules 1

Maladies du cœur 1

ASCITE. 209

men devront être employés dans les cas d'ascite chronique ou cachectique chez des entants faibles et détériorés par les maladies antérieures. L'un de nous (M. Rilliet) a guéri par l'huile de foie de morue plusieurs enfants atteints d'ascite chronique qui se reliait probablement à la diathèse strumeuse.

5° Compression. — On doit comprimer le ventre assez fortement lorsqu'il n'existe pas de douleur et lorsque la maladie est tout à fait apyrétique. Ce moyen s'oppose àl'augmentation du liquide et favorise sa résorption. Toutefois la compression n'a pas autant d'efficacité que pour l'anasarque, parce qu'elle ne peut être appliquée exactement sur toute la cavité abdominale, et parce qu'elle détermine, si elle est trop intense, une dyspnée pénible.

On la pratique, comme pour l'adulte, au moyen d'un bandage ou d'une serviette convenablement fixée.

6° Paracentèse. — On a rarement lieu de faire cette opération , parce que l'épanchement n'arrive que dans un très petit nombre de cas jusqu'à distendre assez la paroi abdominale pour déterminer la suffocation et les autres accidents qui nécessitent une prompte évacuation du liquide. Pour nous, nous ne l'avons pratiquée qu'une seule fois, et le triste résultat dont elle a été suivie nous la fait redouter; aussi ne la conseillons-nous que comme ressource ultime et dans des cas bien rares.

Art. VII. — Historique. — Observation.

On trouve dans la science peu de détails sur l'ascite des enfants; les médecins allemands eux-mêmes, qui ont écrit sur presque toutes les affections du jeune âge, parlent peu de l'épanchement séreux dans le péritoine. Toutefois nous trouvons clans le Journal d'ffufeland un mémoire du docteur Wolffqui semblerait indiquer que cette maladie est fréquente à l'état primitif et constitue une affection dont la physionomie toute spéciale n'a pas assez attiré l'attention des praticiens. Nous craignons qu'il n'existe ici quelque erreur de diagnostic; car, si d'un côté l'auteur affirme que la fluctuation n'était pas douteuse, de l'autre il dit que les glandes mésentériques se tuméfiaient : or nous nous demandons comment il a pu s'en assurer, puisqu'il avoue ensuite n'avoir pas eu l'occasion de faire une seule autopsie. Toutefois, pour bien mettre le lecteur à même de juger la question , nous transcrivons textuellement l'extrait du travail du docteur Wolff tel que nous le trouvons dans le Bulletin des sciences médicales (1).

« Depuis six ans environ, le docteur Wolff a observé sur des enfants plus de cent cas d'une forme de l'hydropisie ascite, dont aucun des

(1) Sur une forme particulière de Vhydropisie ascile chez les enfants, par le docteur H. WollT. — Journal d'ïïufeland, mai 1828. p. 78. — Dans Bulletin des sciences médicales, 1829, t. XVI , p 426,