CHAPITRE PREMIER

ÏIÉMORUHAGIES CÉPHALIQUES.

On rencontre chez les enfants des héraorrhagies dans toutes les parties de l'encéphale ; elles présentent cependant des différences considérables avec les maladies correspondantes de l'adulte. Les unes, en effet, sont comparativement fréquentes, les autres rares, et plusieurs sont accompagnées ou suivies d'accidents tout à fait insolites à un âge plus avancé.

On trouve du sang épanché dans l'épaisseur du cuir chevelu, sous le péricrâne, entre le crâne et la dure-mère, entre cette membrane fibreuse et la séreuse, dans la grande cavité arachnoïdienne, dans les inailles de la pie-mère, dans la substance cérébrale elle-même , et dans la cavité des ventricules.

Toutes ces hémorrhagies empruntent de leur siège une forme spéciale et une fréquence relative très différente.

Cependant des liens nombreux unissent ces divers épanchements sanguins, et nous ne croyons pas devoir séparer les unes des autres toutes les parties de leur histoire. Nous diviserons donc ce chapitre en plusieurs articles, dans lesquels nous parlerons de l'anatomie et de la syrnptomatologie de chaque hérnorrhagie en particulier ; nous consacrerons ensuite plusieurs autres articles aux causes, au pronostic et au traitement de ces affections réunies (1).

Art. I. — Historique.

Les hémorrhagies encéphalo-rachidiennes sont d'autant plus rares qu'on s'approche des seconde et troisième périodes de l'enfance. Chez les nouveaux-nés, au contraire, elles sont assez fréquentes pour avoir attiré l'attention de plusieurs médecins, qui les ont décrites sous le nom d'apoplexie, d'éclampsie, de tétanos. Mais tandis que dans la seconde enfance, c'est la pulpe cérébrale qui recèle le foyer hémorrhagique ; chez les nouveaux-nés et aussi pendant le cours des deux

(I) 40 observations ont servi à la composition de ce chapitre; sur ce nombre, ■26 nous appartiennent et 14 ont été empruntées à divers auteurs. Nous avons cri outre consulté quelques autres faits qui ne rentrent pas dans nos résumés analytiques chiffrés.

If. 16

'2l\2 ENCÉPHALE. — HACHIS.

premières années, 1 'épanchement sanguin a presque toujours lieu dans la grande cavité de l'arachnoïde.

Dugès (1), après avoir noté que chez les nouveaux-nés qui succombent à l'éclampsie on trouve presque toujours un épanchement sanguin dans la grande cavité arachrioïdienne , à la surface du cervelet et des lobes postérieurs du cerveau, concluait que l'hémorrhagie était tantôt le résultat, tantôt la cause des accidents convulsifs.

D'après M. Cruveilhier l'épanchement sanguin occupe le siège indiqué par Dugès, et s'étend en outre dans le canal rachidien. Il coïncide souvent avec le céphalaematome. M. Cruveilhier regarde l'apoplexie comme la cause de la mort d'un tiers des enfants qui succombent peu avant et pendant le travail de l'accouchement. Il l'a observée dans les cas que l'on rapporte ordinairement à l'asphyxie ou à la faiblesse de naissance. Tous les enfants apoplectiques ne sont pas morts en naissant. Chez un assez grand nombre la respiration s'établit plus ou moins complètement, quelques uns vivent dans un état de torpeur, d'immobilité, de refroidissement plus ou moins grand qu'on attribue à une faiblesse native. Il est probable que plusieurs survivent.

Dugès avait déjà rapproché le tétanos de l'éclampsie, et comme l'hémorrhagie méningée était pour lui une des causes de cette maladie, il donnait à entendre qu'elle pouvait aussi être celle du tétanos. Cette opinion a été soutenue par Billard , Abercrombie , Siebold , Dinterberger, et surtout par le docteur Matuszinsky (2). Ce dernier médecin a publié sur ce sujet un travail fort intéressant , dont nous allons donner un extrait qui remplacera une description que nous omettons dans notre texte, parce que nous n'avons pas eu l'occasion d'observer nous-mêmes cette maladie.

A l'autopsie on constate :

1° La roideur de tout le système musculaire.

2° Un épanchement sanguin ordinairement très abondant, occupant à la fois les enveloppes et les cavités de l'encéphale, et le canal rachidien. Dans ce cas il est situé entre les os et la dure-mère. Le sang est noirâtre, liquide, à demi coagulé, ordinairement très abondant.

3° Dans les autres organes on ne trouve à noter que la réplétion des cavités droites du cœur par du sang noir, et la pâleur de l'intestin.

Le tétanos débute dans le cours de la première semaine qui suit la naissance. Les enfants deviennent inquiets, poussent des cris aigus, caractéristiques. Leurs paupières restent ouvertes, la succion est difficile. La face porte l'empreinte d'une profonde souffrance; elle est grippée. Le trismus, d'abord passager, devient continuel, et la succion

(1) De l'éclampsie des jeunes enfants comparée avec l'apoplexie el le tétanos (Mémoires de l'Académie royale de médecine, 1833. t. III, p. 323). (2. Gaz. méd., 1337, p. 338.

HÊMOKRHAGIES CÉPBALIQUES. 243

impossible ; puis il s'y joint un véritable opisthotonos tantôt continu, tantôt intermittent , et alors il est accompagné d'une grande gêne de la respiration et d'un état convulsif ou crampoïde qui se répète tous les quarts d'heure ou toutes les demi-heures. Au bout de douze ou de vingt-quatre heures l'enfant tombe dans le collapsus , la figure pâlit, le pouls s'évanouit, les extrémités se refroidissent.

La maladie, dans la moitié des cas environ, ne dure que trente à trente-six heures; très rarement elle se prolonge au delà du cinquième jour.

D'après M. Matuszinsky la cause principale du tétanos est l'inflammation de l'ombilic. « Après la chute du cordon, dit-il, l'ombilic peut être envisagé comme une plaie qui doit provoquer une réaction d'autant plus vive , qu'elle existe sur un individu frêle. Celte plaie se trouve en outre au milieu d'un tissu fibreux par excellence (la ligne blanche). On peut donc assimiler le tétanos des nouveaux-nés à un vrai tétanos traumatique. » À cette cause prédisposante il faut joindre l'action du froid comme cause occasionnelle, c'est presque exclusivement en hiver que l'on observe le tétanos.

Pour M. Matuszinsky la cause anatomique est l'apoplexie du centre cérébro-spinal. Les phénomènes convulsifs et tétaniques coïncident avec la période de congestion. La paralysie et la mort arrivent quand l'état congestionne! est remplacé par l'épanchement.

Nous avouons que nous sommes portés à regarder l'épanchement plutôt comme le résultat que comme la cause de la maladie; n'est-ce pas d'ailleurs entrer dans les opinions de l'auteur, qui assimile le tétanos des nouveaux-nés au tétanos traumatique, affection essentiellement dynamique?

Le pronostic du tétanos est des plus graves. Les enfants vigoureux résistent plus longtemps que les enfants faibles.

Le seul traitement qui ait eu chance de succès est le traitement prophylactique, qui consiste principalement à surveiller la cicatrisation de l'ombilic et à mettre l'enfant à l'abri des causes de refroidissement. Quant au traitement curatif, ce sont les antispasmodiques et l'opium qui offrent le plus de chances de succès. En effet, on a cité quelques résultats heureux à la suite de l'administration de l'opium à la dose d'une goutte toutes les heures.

A l'époque où nous publiâmes notre première édition, nous n'avions trouvé dans la science que quelques courtes indications et quelques observations disséminées sur les hémorrhagies cérébrales de la seconde enfance, mais aucune monographie et aucun mémoire détaillé. La rareté des descriptions dépend de ce que plusieurs auteurs ont confondu certaines formes d'hémorrhagie avec d'autres lésions. Ainsi on a pris les fausses membranes sanguines pour des produits inflammatoires. Cette erreur a été évidemment commise par Constant, lors-

■2kk ENCÉPHALE. — RACUIS.

qu'il a dit (Gazette méd., 13 février 183i) : « Il importe de distinguer l'hémorrhagie des centres nerveux de cette affection que M. Serres a décrite sous le nom d'apoplexie méningée , et qui , suivant nous , n'est qu'une variété de la méningite aiguë. Cette dernière maladie n'est pas très rare chez les enfants. » D'autres médecins, au contraire, ont pris la forme chronique pour l'arachnoïdite chronique.

Nous sommes donc les premiers qui ayons décrit les hémorrhagies encéphaliques de la seconde enfance, d'abord dans un mémoire consacré à la description de l'apoplexie méningée (1) , et plus tard dans le tome II de notre première édition. Trois mois après la publication de notre mémoire , notre ami M. Legendre imprima dans la Bévue médicale un travail fort intéressant sur le même sujet. Nous aurons plus d'une occasion de citer l'œuvre de notre collègue qui , différente de la nôtre à quelques égards, s'en rapproche cependant sous le plus grand nombre.

Depuis notre première édition, M. Ozanam, dans ses recherches sur l'éclampsie des enfants, a étudié la pathogénie des hémorrhagies encéphaliques. L'idée qui a guidé ce médecin est que l'hémorrhagie est le résultat et non la cause des accidents éclamptiques que l'on observe si souvent dans l'enfance. Nous aurons à nous expliquer sur la valeur de cette opinion.

Tous les auteurs que nous avons cités jusqu'ici, excepté nous, n'ont eu en vue que les hémorrhagies méningées. Les hémorrhagies cérébrales sont en effet beaucoup plus rares que les autres; cependant on en a observé des exemples chez le fœtus , chez les enfants nouveaunés, et aussi à une période plus avancée de l'enfance. Ainsi M. Bérard a vu , sur un enfant de huit mois et demi, un caillot du volume d'une noix logé dans la substance cérébrale. Billard, sur un enfant de trois jours, a noté l'apoplexie du corps strié gauche.

Une observation beaucoup plus complète et plus intéressante appartient à M. Vernois. Dans le cas de Billard et dans celui-ci on observa les symptômes ordinaires de l'hémorrhagie cérébrale. D'après Bochoux l'apoplexie cérébrale clans l'enfance serait le résultat d'une lésion du cerveau différente de celle qui la produit chez l'adulte. Ce médecin en trouve la preuve dans la mort rapide des enfants et dans la non-cicatrisation des foyers sanguins. Cette opinion ne peut pas être soutenue d'une manière absolue en présence des observations rapportées par Dugès, Billard et M. Vernois, dans lesquelles les symptômes offerts parles malades ont été fort analogues à ceux de l'adulte; mais elle a quelque fondement si l'auteur a eu seulement en vue les hémor-

(1) La description la plus importante et la plus neuve contenue dans ce mémoire était celle des hydrocéphalies arachnoïdiennes chroniques, dont l'hémorrhagie est la cause première. En outre, nous avons , les premiers, énuméré les causes de l'é.panchement et nous y avons rattaché des considérations nouvelles.

HÉMORRHAGIES CKFaALIQLlJiS. 245

l'hagics cérébrales de la seconde enfance , dont les symptômes et la marche diffèrent notablement, comme nous le verrons, de ceux de l'apoplexie à un âge plus avancé.

M. West (1) a consacré un chapitre de son ouvrage aux hémorrhagies cérébrales ; il a insisté surtout sur le céphalsematome et sur les apoplexies méningées et cérébrales. Ce chapitre, qui est un résumé succinct de l'état de la science, contient deux faits d'hémorrhagie arachnoïdienne passive survenue chez des enfants débilités ; et deux autres observations d'hémorrhagie cérébrale, dans l'une desquelles Fépanchement sanguin fut causé par l'inflammation du tissu de la dure-mère.

Art. ïï. — Hémorrhagies autour du péricrâne.

Nous renvoyons nos lecteurs, pour l'étude du céphalaematome , aux mémoires spéciaux publiés sur cette maladie des enfants nouveau-nés, parmi lesquels nous citerons en première ligne l'excellent travail de M. Valleix. Nous nous bornerons à donner ici l'extrait de quelques faits d'hémorrhagie crânienne observés sur des enfants âgés de un à quinze ans.

Une jeune fille de quinze mois nous a présenté entre le cuir chevelu et le péricrâne un épanchement de sang situé sur la partie postérieure gauche de la tête, abondant, mais diffus et disposé en lame mince.

L'examen extérieur du crâne n'avait rien présenté de remarquable , et les renseignements n'indiquaient aucune cause traumalique. Ce même enfant avait un autre épanchement sanguin moins considérable entre la dure-mère et le crâne.

M. Tonnelé {Journ. hebd., 18*29, p. 352) a rapporté deux exemples d'épanchements extra-crâniens. Dans l'un, le péricrâne, infiltré d'une quantité considérable de sang, avait plus d'un pouce d'épaisseur ; cette infiltration était surtout très prononcée à la partie moyenne et dans la région occipitale postérieure, où l'on rencontrait en outre plusieurs petits caillots bien consistants. En même temps il existait une concrétion compacte dans les sinus longitudinal supérieur cl latéraux. Dans l'autre cas, le périoste de presque toute la partie supérieure du crâne était décollé et séparé des os par une couche de sang liquide de 3 à k lignes d'épaisseur. La peau et le tissu cellulaire sous-cutaué étaient remplis de petits foyers de sang liquide.

D'autre part , la Société anatomique de Paris a publié dans ses Bulletins (avril I8Z1I) l'observation d'une tille de deux ans chez laquelle une tumeur sanguine très volumineuse était située sur le cùlé droit du crâne, étendue en hauteur depuis le conduit auditif externe jusqu'à la suture bipariétale, et dans le sens antéro-postérienr depuis la moitié postérieure de l'os frontal jusqu'à la suture lambdoïde. Celte tumeur, qui coexistait avec un épanchement sanguin dans la grande cavité de l'arachnoïde, paraissait reconnaître pour cause l'habitude qu'avait prise l'enfant de s'endormir la, têle appuyée sur un tuyau de poêle

(t) Lcclureson the discases, ele,

assez fortement chauffé. Les renseignements cependant étaient assez obscurs pour laisser du doute sur l'influence réelle de cette cause. Une ponction faite sur cette tumeur amena un liquide rougeâtre de la consistance d'une dissolution de gomme. On fit écouler en deux fois 60 grammes de ce liquide.

A l'autopsie, la tumeur contenait une très grande quantité d'une matière lie de vin et de la consistance dé bouillie très épaisse; elle était appliquée immédiatement sur l'os temporal et sur la moitié postérieure du frontal dépouillés de leur périoste. Un raclage léger suffisait pour mettre à nu leur surface externe, qui neparaissaitpas évidemment altérée. Le périoste, détaché de dessus la table externe des os, était accolé à la peau, et enduit, comme la partie précédemment décrite, de celte matière sanguine coagulée.

Ces observations suffisent pour prouver l'existence des épanchements sanguins extra-crâniens, soit au-dessus, soit au-dessous du péricrâne, et pour indiquer qu'ils peuvent devenir considérables et être la source d'accidents graves.

Mais il nous faudrait un plus grand nombre de faits pour en tirer des conclusions sur la marche et le diagnostic de cette maladie.

Art. IIÏ. — Hémorrbagies de la dure-mère.

Nous ne nous arrêterons pas sur les épanchements situés entre la dure-mère et le crâne. La petite fille qui avait un épanchement diffus sous le cuir chevelu nous présenta une légère couche sanguine, un caillot mince entre la dure-mère et le crâne en arrière à gauche ; cette légère hémorrhagie n'était accompagnée d'aucune fracture crânienne; aucun symptôme cérébral n'avait dénoté sa présence. L'enfant mourut des suites d'un ramollissement des intestins et d'une hypertrophie de la rate.

Nous ne dirons que quelques mots sur les épanchements, ou plutôt sur les ecchymoses interposées entre l'arachnoïde et la dure-mère. Toutes nos observations confirment pour l'enfant les résultats auxquels MM. Longet, Baillarger, Boudet, sont arrivés pour l'adulte et le vieillard. Les hémorrbagies qu'on croyait siéger entre les deux feuillets de la membrane fibro-séreuse appartiennent en réalité à la grande cavité arachnoïdienne: cependant nous avons , comme MM. Cruveilhier et Piedagnel, observé de petites ecchymoses sous l'arachnoïde qui tapisse la dure-mère, analogues à celles que nous avons rencontrées entre les deux feuillets du péricarde pariétal: ecchymoses petites, arrondies, semblables à des morsures de puce, ne faisant aucunement saillie à la surface de l'arachnoïde, qui reste parfaitement lisse, polie, et sur laquelle il n'existe bien certainement aucun dépôt membraneux.

Mais laissant de côté ces lésions qui n'ont aucune importance diagnostique ou thérapeutique, nous passons à l'étude d'une maladie plus grave et plus fréquente, les épanchements sanguins dans la grande cavité de l'arachnoïde.

BÉM0RRHAG1ES GÉPHALIQUES. 2/l7 Art. IV. — Héjoorrhagies de l'arachnoïde (1).

L'existence et le siège de ces bémorrhagies est facile à prouver ; elles peuvent même se manifester par des altérations plus positives que chez l'adulte. La boîte crânienne souple, non complètement ossifiée, par là même dilatable, permet au sang de s'écouler en beaucoup plus grande quantité, de manière à simuler une véritable hydrocéphalie. Nous avons trois fois rencontré cette curieuse lésion.

§ I. Anatomie pathologique. — On trouve très rarement dans la grande cavité de l'arachnoïde du sang pur, liquide ; car après s'être épanché, il subit rapidement des transformations analogues à celles que l'on observe dans le sang tiré des veines par la phlébotomie, c'està-dire qu'il se coagule et constitue un corps solide dont la forme dépend de la partie dans laquelle il s'est épanché; le coagulum luimême se divise en deux portions, l'une liquide et séreuse, l'autre solide, qui constitue le caillot. A partir de ce moment, le caillot subit diverses transformations à la suite desquelles il passe à l'état de fausse membrane mince, élastique, plus ou moins résistante, et simulant tantôt l'arachnoïde, tantôt une membrane réellement fibreuse. Nous avons donc deux éléments à étudier dans les épancbements sanguins de l'arachnoïde, l'un solide, l'autre liquide.

La forme la plus simple sous laquelle se présente la portion solide est un caillot dont la couleur rouge foncé, presque noire, donne par transparence à la dure-mère encore appliquée sur le cerveau une teinte violette assez foncée. Aplati et lamellé, ce caillot est tantôt mou et friable sous le doigt qui le presse, tantôt assez résistant et doué d'une sorte d'élasticité. Sa surface est parfaitement lisse et polie, comme revêtue d'une séreuse ; ses bords, inégaux ou réguliers, plus minces que la partie centrale, sont assez distincts de la séreuse sur laquelle ils reposent; mais leur poli est si grand et leur minceur quelquefois telle, qu'ils se confondent avec l'arachnoïde sous laquelle la concrétion sanguine paraît ainsi s'être déposée.

Sa plus grande épaisseur, qui varie d'un demi-millimètre environ à trois, quatre ou même six millimètres, se trouve ordinairement au centre; cependant, si le caillot est déposé près de la scissure des hémisphères, il se peut que l'épaisseur la plus grande existe près de cette partie où la faux du cerveau a servi d'obstacle à l'expansion du liquide. L'étendue de ces caillots rouges ou noirs varie entre trois ou quatre millimètres et cinq ou six centimètres ; nous n'en avons pas rencontré de plus étendus sous cette forme. M. Tonnelé (lue. cit., p. 382) rapporte deux observations dans lesquelles le coagulum san-

(!) 20 malades ont servi à l'étude suivante : 17 de ces observations nous appartiennent; 3 ont été empruntées à MM. Greenhow et Tonnelé.

guin était bien plus considérable, car il couvrait toute la face supérieure de l'un et de l'autre bémispbère , et s'étendait même , dans un cas, sur les parties latérales de la faux du cerveau : il avait deux à trois lignes d'épaisseur.

Les caillots siègent sur toute l'étendue du cerveau , mais de préférence sur la surface convexe, soit en avant, soit en arrière, soit sur les côtés: le plus ordinairement ils adhèrent à la face pariétale de l'arachnoïde, plus rarement à sa face viscérale; mais, quel que soit leur siège, cette adhérence est légère, et la plus petite traction suffit pour les détacher. Au-dessous, on trouve la séreuse lisse, polie, sans aucune solution de continuité, transparente et saine ou à peine rosée; une fois cependant nous l'avons vue finement injectée. Lorsque nous avons constaté des altérations réelles de cette séreuse, c'est dans d'autres circonstances sur lesquelles nous reviendrons plus tard.

Appuyons ces détails par l'autorité d'un exemple.

Une fille de quatorze ans était à l'hôpital depuis plusieurs mois pour une cirrhose du foie et une tuberculisation ganglionnaire considérable ; elle mourut en octobre 1839, sans présenter aucun symptôme cérébral. L'autopsie fit voir que la grande cavité arachnoïdienne contenait ù droite, sur le sinciput, un caillot adhérent à l'arachnoïde pariétale de l'étendue d'un écu de six livres à peu près, à bords minces et irréguliers, ayant un millimètre dans sa plus grande épaisseur près de la scissure. Sa couleur était rouge-brunûtre, sa consistance médiocre, sa surface parfaitement lisse, polie, et comme séreuse, son adhérence très peu intime ; il reposait sur l'arachnoïde pariétale parfaitement lisse et transparente. Son point le plus épais répondait au tronc des veines cérébrales qui vont pénétrer dans le sinus supérieur. Ces veines, remplies de sang liquide, n'étaient perforées en aucun point; au moins une inspection attentive n'a-!-elle démontré l'existence d'aucune ouverture.

Dans cet exemple le caillot était unique; mais il peut arriver que plusieurs existent à la fois dans différents points de la cavité arachnoïdienne. On voit aussi, soit dans ces cas, soit lorsque les caillots sont isolés, leurs bords se prolonger en une fausse membrane jaunâtre ou parfaitement pellucide et transparente , et si mince qu'à la première vue on ne saurait distinguer ses limites , et qu'elle paraît se confondre avec l'arachnoïde. On peut croire alors que le caillot s'est déposé entre l'arachnoïde et la dure-mère ; mais en enlevant le coagulum on enlève en même temps cette fausse membrane encore molle et l'on constate très facilement qu'au-dessous d'elle existe la séreuse parfaitement saine.

Voici un nouveau fait à l'appui de cette description.

Un garçon de deux ans et demi, malade depuis cinq mois d'une fièvre mal caractérisée, ayant un purpura assez abondant, avec une anasarque, et de plus une hypertrophie de la rate, succomba aune pneumonie lobaire très étendue, le 2 février 1839. Il n'avait jamais présenté de symptômes cérébraux ; l'autopsie montra les lésions suivantes î

HÉMORttHAGlES CÉPHALIQUES. '2Wô La boîle crânienne étant enlevée, la face externe delà dure-mère présente, par transparence, une teinte violacée disposée par taches assez larges. Lorsqu'on a incisé cette membrane, on voit que cette coloration est produite par des caillots laniellés, noirâtres, déposés à la face interne de. la cavité arachnoïdienne. On en trouve sur l'hémisphère gauche, au niveau de sa partie externe et antérieure, et de sa partie moyenne; on en trouve aussi sur la partie postérieure de l'hémisphère droit. Ces caillots ont environ un demi-millimètre d'épaisseur au centre. Plus minces en dehors, ils forment des taches presque sanssaillie. Adhérents a la dure-mère, ils s'en séparent avec facilité, et au-dessous laissent une surface lisse, polie, un peu rosée par places, blanche en d'autres, et continue avec l'arachnoïde pariétale. L'arachnoïde viscérale correspondante est parfaitement lisse, et aucun vaisseau ne traverse les caillots : le plus volumineux, qui est à droite, a neuf centimètres de diamètre, (es autres à peine un ou deux. On en trouve d'autres pareils le long de la faux cérébrale; là seulement leur surface est tellement lisse et leurs bords sont si minces, qu'ils semblent continus avec l'arachnoïde voisine, en sorte qu'on croirait l'épancliement situé entre l'arachnoïde et la dure-mère ; mais en procédant avec soin, on voit que les petits caillots se continuent avec une fausse membrane opaque devenant de plus en plus mince et transparente à mesure qu'elle s'éloigne d'eux , jusqu'à sa terminaison ; dans tous ces points on retrouve évidemment au-dessous d'elle l'arachnoïde lisse et polie.

Ici le siège du caillot clans l'arachnoïde est parfaitement démontré, ainsi que sa continuité avec une fausse membrane mince, transparente.

Celte continuité indique déjà que tous deux (le caillot et la fausse membrane), ont une origine commune, et que l'un n'est que la transformation de l'autre par suite d'un travail d'absorption dont le résultat a été d'enlever la matière colorante. Le fait que nous venons de citer établit, nous le croyons, sans réplique la réalité de cette transformation.

Les remarques suivantes confirment encore notre opinion. Cette fausse membrane ne constitue pas toujours ainsi la circonférence du caillot; elle forme le plus souvent une surface assez large dans laquelle se trouvent disséminés ça et là un nombre plus ou moitis considérable de caillots d'étendue variable. Alors la fausse membrane elle-même se présente sous desaspects différents. Ainsi, là elle est aussi épaisse que le caillot, elle a sa consistance et s'écrase comme lui ; sa couleur est d'un jaune rougeàtre, elle est infiltrée d'un liquide de même couleur, elle mouille le doigt qui l'écrase comme un simple caillot. La différence du rouge brun au jaune rouge est la seule qu'on puisse constater; par son poli, sa forme, son épaisseur et sa consistance, elle rappelle exactement le sang privé de sa matière colorante.

Ailleurs, la membrane est plus mince, un peu plus transparente, moins rouge et plus jaune; elle n'est plus infiltrée, elle a pris un peu plus de résistance et une certaine élasticité : c'est presque une fausse membnne, à laquplle manquent cependant cette couleur jaune mat

-âO KNCEPHALt. — RACHIS.

et ce défaut de transparence assez spécial pour la rendre facilement reconnaissable.

Nous en trouvons un exemple dans l'autopsie suivante :

A l'ouverture de la grande cavité arachnoïdienne il s'échappe de chaque côté trois grandes cuillerées à bouche de sang liquide séreux et rouge. La surface viscérale est tapissée des deux côtés par une fausse membrane mince, transparente, d'un jaune rosé, assez élastique, et qui couvre sa presque totalité à la face convexe. Cetie fausse membrane se prolonge aussi à la base, où l'on trouve quelques caillots d'un rouge noirâtre parfaitement continus avec elle.

Ici la fausse membrane, plus élastique cpie dans les cas précédents, et ayant moins l'apparence d'un coagulum sanguin, était cependant encore parfaitement continue avec plusieurs caillots bien distincts, et ne saurait reconnaître une autre origine.

Cependant elle peut subir d'autres transformations qui l'éloignent plus encore de son point de départ.

Très mince et transparente, elle arrive à simuler presque parfaitement l'arachnoïde dans plusieurs points de son étendue, tandis qu'ailleurs elle a encore quelque ressemblance avec un caillot, ou même n'en présente aucune trace. Dans cet état, on méconnaîtrait son origine, si déjà on n'avait suivi les transformations qu'elle peut subir.

Cette pseudo-arachnoïde est en général plus étendue que le caillot ; et il n'est pas très rare de lui voir occuper la plus grande partie de la face convexe d'un hémisphère ou même sa totalité , et de là s'étendre jusqu'à sa base, formant une coque presque complète à l'encéphale. L'observation publiée par la Société anatomique est de ce genre; nous en avons nous-mêmes cité une autre dans notre première édition.

Cette fausse membrane, d'abord mince et transparente, peut acquérir par le temps une épaisseur considérable, devenir opaque, résistante, presque nacrée, et simuler une seconde dure-mère. Cette modification dans sa forme est le résultat de l'addition successive de plusieurs couches sanguines dégénérées. On trouve, en effet, en étudiant ces lames épaisses et denses, qu'elles sont stratifiées, et qu'on peut les décomposer en plusieurs lamelles minces et transparentes.

Chez reniant, nous n'avons jamais vu cette stratification des caillots eux-mêmes, mais seulement celle des membranes qui leur succèdent. Cependant ce cas doit se rencontrer, si ces lésions sont identiques chez l'enfant et chez l'adulte; car c'est un fait connu, et dont l'un de nous (M. Barthez) a présenté un exemple remarquable à la Société anatomique. On pouvait , dans ce cas , enlever sur la même partie de l'arachnoïde d'un adulte plusieurs couches de caillots rouges et minces, tous également polis, et résultant de plusieurs exhalations successives au même lieu.

Cette stratification, soit des caillots, soit des fausses membranes qui leur succèdent, est une preuve nouvelle que ces produits siègent bien

HÉUOHUHAUIES CÉI'HALIQUKS. "2;î 1

réellement dans la grande cavité de l'arachnoïde , et nullement entre cette membrane et la dure-mère. Pour en finir avec cette question , résumons-nous en quelques mots.

Les caillots et les fausses membranes dont nous parlons sont très certainement situés dans la grande cavité arachnoïdienne, et non entre cette membrane et la dure-mère; car :

1° Ils se détachent toujours avec facilité, sans déchirure, et laissent au-dessous d'eux une membrane mince et transparente, sans solution de continuité, et qu'on reconnaît facilement pour être l'arachnoïde.

2° S'il est vrai que le caillot reste adhérent de préférence à l'arachnoïde pariétale, il est vrai aussi qu'il reste quelquefois en contact avec l'arachnoïde cérébrale: nous en avons cité un exemple.

3° Si la première membrane que l'on enlève en étudiant ces produits est l'arachnoïde malade, ramollie, et doublée d'un caillot, que sera, dans la membrane stratifiée, la seconde couche, qui a tout à fait la même apparence, le même poli , et qui paraît se continuer comme la première avec l'arachnoïde?

U" Ajoutons pour dernière preuve que l'on voit quelquefois ces membranes, détachées par un de leurs bords, flotter au milieu du liquide, tandis que leur autre bord adhère encore à l'arachnoïde : alors cette dernière membrane ne présente aucune solution de continuité.

Enfin, dans des cas beaucoup plus tranchés, on voit la fausse membrane légèrement adhérente par tout son pourtour avec l'arachnoïde pariétale et viscérale, vers la base du cerveau , être à la face convexe complètement isolée de toutes deux, et séparée d'elles par deux couches épaisses de sérosité qui baignent ses deux faces. C'est alors une sorte de cloison qui sépare deux liquides.

Nous avons insisté à dessein sur ces différents détails, parce que bon nombre de médecins considèrent ces fausses membranes comme un produit de l'inflammation. De là l'opinion erronée qui attribue à une phlegmasie arachnoïdienne chronique certaines formes d'hydrocéphalies qui sont en réalité le résultat d'un épanchement sanguin.

Avant de passer à l'étude du liquide qui baigne les caillots, nous allons donner quelques détails sur leur fréquence, sur leur siège relatif, etc.

Il est rare de rencontrer des caillots seuls ou des fausses membranes seules ; le plus ordinairement ces deux produits sont réunis , mais en proportion très diverse (1).

Les caillots ou les fausses membranes siègent le plus ordinairement sur la face convexe et exclusivement sur elle, plus rarement sur la face plane, et jamais nous ne les avons vus exclusivement sur celles-ci.

(1) Sang liquida 1 Fausses membranes seulement. i

Caillot seulement. ... 6 Caillots et fausses membranes. . 9

Ils sont aussi fréquents à droite qu'à gauche, et le plus ordinairement on en constate des deux côtés à la t'ois (1).

Le caillot arachnoïdien existe quelquefois seul et ne s'accompagne d'aucune partie liquide, soit parce que, tout nouvellement formé, il n'a pas encore eu le temps de se séparer en ses deux parties, soit au contraire parce que, formé depuis longtemps, sa partie séreuse a été résorbée: aussi ne doit-on pas être étonné si l'on constate l'absence de liquide arachnoïdien, quel que soit l'état du caillot.

C'est là cependant le cas le plus rare, et il se rencontre à peine une fois sur trois ou quatre; dans tous les autres, la cavité arachnoïdienne contient un liquide dont la nature et la quantité varient considérablement.

Tantôt il est transparent, limpide et d'une coloration jaune plus ou moins foncée; en un mot, en tout semblable à la[sérosité. Ailleurs il est trouble, jaune-rougeàtre, et contient quelques particules sanguines. Dans quelques cas plus rares il conserve sa transparence; mais il a une coloration rouge assez foncée, c'est du sang mêlé de sérosité, et conséquemment plus liquide que dans l'état habituel. Enfin d'autres fois le liquide est épais, bourbeux, brun ou couleur chocolat, et semblable à celui des épanchements sanguins d'ancienne date ; on en trouve de pareils dans certaines hématocèles, dans des tumeurs sanguines, etc.

Il est très rare de rencontrer le sang pur et à l'état liquide; une fois cependant nous l'avons vu sous cette forme , renfermé entre des dédoublements de fausse membrane plus ancienne.

La nature du liquide n'est pas toujours la même dans les différentes parties de l'arachnoïde : ainsi , trouble et bourbeux à gauche, il peut être limpide et transparent à droite, la faux cérébrale étant un obstacle au mélange. Le liquide est ordinairement identique du même côté de l'encéphale , à moins cependant (et ce cas est très l'are) qu'une des fausses membranes adhérentes par son pourtour divise l'hémisphère en deux parties superposées, et contenant chacune un liquide de différente nature.

L'abondance en est très variable : quelquefois on n'en trouve qu'une ou deux cuillerées; ailleurs on en peut recueillir 30 à 00 grammes ; une fois nous avons estimé la quantité du liquide arachnoïdien à un demi-litre, une autre fois à un demi-litre de chaque côté, c'est-à-dire à un litre pour la totalité.

Une quantité de liquide aussi considérable ne se présente guère que chez les plus petits enfants et avant l'ossification des fontanelles : on dirait que chez eux la mollesse des parois et leur facilité à s'étendre, d'une part ont permis au sang de s'épancher en plus grande abon-

(1) A. droite 2 A gauche 2

Des deux côtés. ... 12 Côté ignore *

BÉMOftRHAGIES CÉPUALIQUES. 2f.3

dance, et d'autre part ont favorisé son séjour plus prolongé. On comprend très bien, en effet, que chez les enfants plus âgés, la pression exercée sur ce liquide par le cerveau et par les parois inextensibles soit un obstacle à l'épancheraent , et en sollicite une plus prompte résorption.

Lorsque l'épanchement sanguin arrive à cet état, il constitue une véritable hydrocéphalie située hors de la cavité des ventricules et à l'intérieur de l'arachnoïde. Elle se manifeste comme celle qui est ventriculaire par une ampliation extrême de la tête ou plutôt de la boîte crânienne avec saillie des bosses frontales et temporales, et par tous les caractères que nous avons assignés à l'hydrocéphalie chronique. On doit sans doute ranger dans cette catégorie le fait déjà cité et publié par la Société anatomique. Dans ce cas, la tête d'un enfant de deux ans contenait 300 grammes de sérosité, et cependant nulle part il n'est indiqué s'il y avait dilatation de la tête et apparence d'hydrocéphalie. M. Gouraud ( Bull. Soc. anatom., n° 40) a publié, sous le titre à1 Hydrocéphalie enkystée, un exemple analogue à ceux que nous avons observés.

Le tissu de l'arachnoïde présente souvent des lésions assez notables pour être remarquées: cependant, comme nous l'avons dit, elles n'existent pas à sa surface pariétale au point sur lequel repose le caillot. C'est toujours, au moins l'avons-nous vu ainsi, l'arachnoïde viscérale qui est épaisse, opaque ou opaline, résistante, s'enlevant en un seul lambeau de dessus toute la surface cérébrale. Cet épaississement n'est pas toujours aussi général ; borné à quelques places limitées, on le rencontre assez souvent le long de la grande scissure interlobaire dans une étendue considérable : presque toujours dans ce point les corps de Pacchioni sont en même temps plus volumineux, plus nombreux, plus jaunes que dans l'état naturel , et semblent participer à l'état de fluxion des organes encéphaliques.

Une seule fois nous avons rencontré l'arachnoïde viscérale mince, molle, se déchirant avec une extrême facilité , et dépourvue de toute glande de Pacchioni.

La pie-mère est souvent infiltrée d'une quantité considérable de sérosité, quelquefois comme gélatineuse: on dirait alors qu'il y a eu non seulement fluxion sanguine, mais en outre tendance véritable à la production d'une inflammation. L'un de nos malades présentait même une suppuration véritable à la face externe de l'arachnoïde viscérale; et cette méningite étendue et considérable était simple, inflammatoire et nullement tuberculeuse.

Cependant il est assez rare de constater en même temps que l'hémorrhagie araclmoïdienne une injection un peu considérable des petits vaisseaux de la pie-mère. Les grosses veines cérébrales ellesmêmes et les sinus de la dure-mère ne contiennent pas toujours du sang; plus souvent cependant ils en renferment une petite quantité

liquide et noire, ou bien une assez forte proportion de caillots mous, noirs et rarement décolorés. Dans deux observations de M. Tonnelé, les sinus étaient oblitérés par des concrétions sanguines.

Dans les faits que nous avons sous les yeux , la substance cérébrale est saine, peu piquetée, et ne présente rien de bien notable; rarement nous l'avons vue congestionnée. Dans un cas très remarquable, et que nous avons déjà mentionné, en disant que la tête contenait environ un litre de liquide, le cerveau était éloigné du crâne par un intervalle de 2 à k centimètres clans toute l'étendue de la surface convexe; sa substance était molle, anémiée, comme gélatineuse, et cependant les cavités ventriculaires contenaient encore 40 à 50 grammes de liquide: aussi dans ce cas comme dans tous ceux d'bydrocéphalie par la même cause, la pie-mère n'était pas infiltrée, et les circonvolutions étaient affaissées et aplaties comme lorsqu'il existe une hydrocépbalie ventriculaire.

Les os du crâne et la dure-mère ne nous ont jamais présenté d'autres lésions que celles qui résultent de leur distension; elles ont été indiquées ailleurs (voy. Hydrocéphalie). Une fois cependant, et dans le cas où l'épancliement arachnoïdien s'accompagnait de méningite, les parois osseuses, un peu plus épaisses que de coutume, étaient dures et injectées.

Dans une observation de Rufz, les os du crâne offraient une perforation assez étendue. « Sur le pariétal gauche on voyait une fente de 108 millimètres de longueur dirigée d'avant en arrière de la suture coronale à la suture occipito-pariétale : cette fente avait 5 millimètres de largeur; elle décrivait une courbe irrégulière en forme d'S romaine. »

Après cette description des hémorrhagies de la grande cavité aracbnoïdienne, il nous reste, pour en terminer l'anatomie, à dire quelques mots de leur origine. M. le docteur Piedagnel, dans l'intéressant rapport dont il a fait suivre l'observation insérée dans les Bulletins de la Société anatomique, indique plusieurs sources à cette hémorrhagie : 1° les épancheraents par suite de fracture et rupture de vaisseaux; 2° une exhalation sanguine; 3° une altération de l'arachnoïde. De ces trois sources, la seconde est la seule que nous ayons constatée chez les enfants, ou tout au moins la seule à laquelle nous ayons pu raisonnablement rapporter la maladie. Deux fois, il est vrai , nous avons vu le caillot situé au pourtour des grosses veines cérébrales. Dans l'un de ces faits les veines étaient certainement saines et nullement perforées. Dans le second, les vaisseaux entourés de caillots étaient ceux qui pénètrent dans le crâne par la fente sphénoïdale; dans ce cas l'examen ne put être parfait, et bien que nous n'ayons pas constaté de perforation vasculaire, nous ne saurions affirmer qu'il n'en existât pas.

D'après M. Legendre, les hémorrhagies ont presque toujours lieu par exhalation, ce qui explique pourquoi la mort n'est pas très ra-

HÉM0KKHAG1ES CÉPHALIQUES. 255

pide; il a vu cependant l'hërnorrhagie être le résultat d'une rupture vasculaire, et il conclut des exemples qu'il a eus sous les yeux , que les différences qu'on observe chez les enfants et chez les vieillards ne sont pas une conséquence de l'âge, mais de la source particulière de l'hémorrhagie.

Ses descriptions anatomiques ne diffèrent pas sensiblement des nôtres ; seulement il a trouvé que, toujours à l'état chronique, et souvent à l'état aigu, la fausse membrane tapissait à la fois l'arachnoïde viscérale et pariétale : il en a conclu qu'il existait presque toujours dans la grande cavité arachnoïdienne un kyste renfermant du liquide, et qu'ainsi ce liquide n'était pas en contact avec l'arachnoïde. Ici nous différons d'opinion avec M. Legendre: à l'état aigu , nous avons vu la fausse membrane appliquée sur l'une ou sur l'autre face de l'arachnoïde, mais jamais sur les deux à la l'ois. A l'état chronique, nous avons vu, il est vrai, le dédoublement de la fausse membrane et le kyste qui en résulte ; mais, ainsi qu'on pourra le constater dans une observation publiée dans notre première édition (t. II, p. 70), le kyste ne contenait qu'une partie de la sérosité, l'autre portion du liquide étant en contact avec l'arachnoïde elle-même. Bien plus, dans un autre cas, nous trouvâmes sur l'arachnoïde viscérale et pariétale des débris de caillots et de fausses membranes adhérents à la séreuse en quelques points, flottants en d'autres, n'étant pas assez étendus pour se rejoindre sur les parties latérales, postérieures et antérieures du crâne; en sorte que là encore le liquide était en quelques points en contact avec l'arachnoïde elle-même. Nous reconnaissons du reste que ces kystes peuvent être complets et former un sac sans ouverture.

Il est possible que la fausse membrane soit plus ou moins étendue, et forme un kyste parfait ou imparfait, suivant la proportion qui existe entre le sérum et le caillot dans le liquide primitivement épanché.

Nous avons cependant de la peine à croire, avec M. Legendre, que ces kystes aient une tendance naturelle à se rapprocher, à se souder, et par là à se guérir. Nous croyons que si cette union arrive, elle est la conséquence et non la cause de la guérison. Nous avons vu, en effet, un épanchement de sang pur et liquide dans une partie de l'un de ces kystes; et là nous avons eu la preuve que ces membranes peuvent aussi bien être le siège d'une nouvelle hémorrhagie que le point de départ de la guérison.

§ II. Symptômes. — D'après l'étude anatomo-pathologique à laquelle nous venons de nous livrer, et d'après les symptômes signalés par les auteurs qui se sont occupés de la même maladie chez l'adulte, on pourrait croire que dans l'enfance l'hémorrhagie arachnoïdienne doit offrir des signes qui permettent de la diagnostiquer aisément.

Il n'en est rien cependant; et sauf les cas où il se fait une hydrocéphalie, il est rare qu'on observe des symptômes, ou bien ils se

confondent avec ceux d'autres maladies cérébrales. Enfin il peut exister une autre lésion encéphalique en même temps que l'hémorrhagie, et il est souvent très difficile de décider à laquelle appartiennent les phénomènes morbides.

I. Hérnorrhagie arachnoïdienne primitive ou secondaire aiguë, ou cachectique. — Dans l'impossibilité où nous sommes de rien dire de général sur les symptômes de l'hémorrhagie arachnoïdienne aiguë, nous nous contenterons ici de donner l'analyse des observations des enfants chez lesquels nous avons noté quelques phénomènes morbides.

Chez un garçon âgé de deux ans, dont nous avons déjà cilé l'autopsie ( voy. page 250), la maladie débuta cinq semaines avant la mort par des convulsions qui dînaient dix minutes à un quart d'heure, et se renouvelaient tous les jours : huit jours avant la mort elles devinrent plus fréquentes, et avaient lieu jusqu'à deux et trois fois par jour. Dans l'intervalle des premiers accès, l'enfant suait beaucoup de la tête; il avait les pieds et les jambes froides: l'avant-veille et le jour de la mort, il montrait qu'il souffrait de la tête, il eut en même temps plusieurs épislaxis et perdit ainsi une grande quantité de sang. Un dévoiement très abondant persista pendant tout le cours de la maladie. L'autopsie montra un épanchement sanguin dans la grande cavité arachnoïdienne, arrivé à l'état de fausse membrane mêlée de caillots noirs, mous ; plus trois grandes cuillerées d'un sang rouge et séreux (1).

Aucune autre lésion n'existait chez ce petit malade, pas même dans les intestins, en sorte que les convulsions ne pouvaient être attribuées qu'à la présence du caillot, à moins que l'on n'admette que l'hémorrhagie a succédé à 1 eclampsie. Nous étudierons cette question plus tard.

L'autre exemple est celui d'une fille de deux ans et demi, qui dépérissait depuis l'âge de seize mois, à la suite d'une dentition très pénible, et qui succomba à un ramollissement de l'estomac et a une pneumonie. Elle était du reste intelligente et très tranquille, lorsque, quatre jours avant sa mort, on la trouva avec les mains fléchies et fermées, le pouce étant placé en dedans des autres doigts; il y avait à peine de la roideur ; tranquille du reste, elle poussait quelques plaintes de temps à autre. Le jour de la mort, la roideur était plus considérable et existait jusque dans les membres supérieurs.

Nous trouvâmes dans la cavité arachnoïdienne des fausses membranes jaunes, assez élastiques, mélangées de quelques caillots rouges. 11 n'y avait pas de liquide.

Enfin, une fille de quatre ans, gravement tuberculeuse, qui était toujours triste et tranquille, fut trouvée le matin de sa mort dans un coma que rien ne pouvait dissiper. Cependant un pincement un peu violent lui faisait ouvrir les yeux, qui se tournaient vers la partie supérieure; les pupilles étaient régu-

(1) Dans la forme aiguë, ce cas est le seul dans lequel nous ayons observé des convulsions. Au contraire, dans les trois observations de M. Legendre, les accidents convulsifs ont prédominé.

IIÉMOiUïHAGIES CKPI1ALIQUES . 257 lières et oscillantes, et les membres dans la résolution, bien que non paralysas. Elle mourut deux heures après. Ces phénomènes n'étaient certainement que les avant-coureurs de la mort, et non le symptôme de la lésion trouvée dans la grande cavité arachnoïdienne : lésion certainement plus ancienne, puisqu'elle consistait dans une fausse membrane mince et transparente, très étendue et continue à droite, petite à gauche, simulant des deux côtés l'arachnoïde, et baignée à droite dans un bon verre de sérosité citrine. Ce liquide seul pouvait être une production nouvelle, et constituer ainsi un épanehement séreux aigu.

Nous nous sommes demandé si l'apoplexie méningée, dans les cas où elle est primitive et se fait brusquement d'un seul côté de l'arachnoïde, ne pouvait pas produire des symptômes de compression dont le résultat serait la paralysie du côté du corps opposé à celui où s'est fait l'épanchement ; un seul de nos faits pourrait confirmer cette opinion. Nous allons donner le résumé succinct de cette longue observation en regrettant vivement que le défaut de place nous empêche de l'insérer en entier.

Une Tille âgée de douze ans, mal portante depuis près d'une année, entra une première fois à l'hôpital pour une affection mal caractérisée. Examinée avec grand soin, elle ne nous présenta d'autre symptôme morbide qu'une diminution dans l'intensité du bruit respiratoire en arrière à droite. Les autres fonctions n'offraient aucun dérangement. Pendant les cinq jours qu'elle passa à l'hôpital, il ne survint pas d'autre symptôme. De retour chez ses parenls, elle resta dans le même état pendant plusieurs jours. Le 1er novembre, onze jours après sa première entrée, elle était assise auprès d'un poêle, occupée à se laver les mains, quand subitement elle perdit connaissance, et lorsqu'on la releva, on put s'assurer que le côté gauche était complètement paralysé. La nuit suivante, elle eut des selles involontaires. Nous la vîmes trois jours après le début de l'accident, et nous constatâmes une paralysie du sentiment et du mouvement des plus caractérisées dans tout le côté gauche. La perle de connaissance avait été courte, et l'intelligence était de nouveau parfaitement nette. L'enfant rendait compte de son accident avec une précision remarquable; elle avait toutefois une grande tendance à pleurer pour la moindre cause; elle bredouillait un peu en parlant. L'appareil fébrile était nul. Au bout de peu de jours (le douzième), il survint déjà une amélioration marquée dans le mouvement de l'extrémité inférieure gauche ; elle persista, et s'étendit progressivement à l'extrémité supérieure. Le vingt-deuxième jour nous observâmes quelques mouvements choréiques du côté droit. Le trente-deuxième ils avaient diminué, et le quarantième ils n'existaient plus. Ce jour-là même la jeune malade commença a exercer quelques mouvements avec le bras. Le soixantième, elle levait l'avantbras et le fléchissait sur le bras, mais avec difficulté ; elle exécutait aussi des mouvements de l'articulation de l'épaule. A mesure cependant que l'état local faisait des progrès vers la gùérison, l'état général empirait ; l'enfant pâlissait, maigrissait, perdait ses forces et son appétit, et avait un abondant dévoiemenl. Cette détérioration générale se prononça encore davantage les six dernières semaines, et l'enfant finit par succomber trois mois et demi après le début de l'hémiplégie, qui, comme nous l'avons dit. avait considérablement diminué sans avoir cependant entièrement disparu.

il. 17

258 ENCÉPHALE. — IUCHIS. «

A l'autopsie, nous trouvâmes l'encéphale dans l'élat suivant : 1" la grande cavité de l'arachnoïde du côté droit contenait un peu de liquide séreux trouble. De ce même côté, nous trouvâmes un petit caillot formant une membrane mince, transparente, jaune en partie, rouge par places, lisse et polie, occupant la partie supérieure et antérieure de l'hémisphère dans une étendue de Z| à 5 centimètres carrés. L'arachnoïde était lisse, opaline par places: on trouva quelques glandes de Pacchioni le long de la grande scissure. La pie-mère et les veines cérébrales n'étaient pas injectées; elle s'enlevait avec facilité. Le sinus longitudinal supérieur contenait des caillots noirs et mous. 2° La consistance générale du cerveau était bonne, un peu diminuée en arrière et en dehors du corps strié droit dans une très petite étendue, sans aucune coloration spéciale. Le corps strié se détachait plus facilement du lobe par la déchirure que celui du côté opposé. Le cerveau était généralement pâle : seulement, dans l'intérieur d'une anfractuosilé en arrière a droite, la pie-mère avait une teinte d'un jaune orangé. Mais la substance cérébrale n'offrait pas trace de foyer, de cicatrices, ou d'autre lésion appréciable. Les ventricules contenaient une cuillerée de sérosité transparente.

Nous croyons qu'on peut établir de la manière suivante la relation entre les altérations anatomiques et les phénomènes morbides.

1° Un épanchement sanguin se sera brusquement effectué dans la grande cavité de l'arachnoïde du côté droit, peut-être aussi dans la piemère du même côté. L'existence d'une hémorrhagie arachnoïdienne est mise hors de doute par la nature des produits. La coloration jaune de la pie-mère porterait à croire que le sang s'est aussi épanché dans cette membrane. Les symptômes d'hémiplégie auront coïncidé avec l'époque à laquelle s'est fait l'épanchement.

2° La nature même du caillot indiquait que son origine n'était pas récente et qu'il avait subi plusieurs transformations. La marche des symptômes indiquait aussi une diminution progressive dans l'intensité de la compression. La relation des causes et des effets existait donc et était proportionnelle.

3" Enfin nous rapportons tous les symptômes à l'épanchement méningé, parce que la pulpe cérébrale ne nous a offert aucune lésion capable de les expliquer. Cette légère diminution de consistance du cerveau, la facilité plus grande avec laquelle le corps strié se déchirait , ne sauraient constituer un état pathologique proprement dit et être assimilé au ramollissement morbide de l'encéphale.

Les faits que nous avons empruntés aux auteurs ne nous fournissent aucune lumière sur le diagnostic de la maladie. Dans les observations de M. Greenhow et dans celles de M. Tonnelé, la mort a été subite ; le fait, du reste, n'a rien d'étonnant , puisque, dans ces trois cas , l'hémorrhagie était générale et très considérable.

La forme latente de la maladie est donc la plus fréquente ; elle nous paraît pouvoir être expliquée:

1" Par la nature de la lésion, qui ne s'accompagne d'aucune irritalion de la séreuse;

HÈMORRHACIES CÉPHA.LIQUES. . 259

2° Par la marche lente et progressive qu'elle suit d'ordinaire, résultat de la cause qui lui donne naissance (voy. ci-après page 68) ;

3" Par le peu d'abondance des produits épanchés , la résorption rapide et la transformation prompte de ceux qui existent ;

k° Enfin par l'état de débilitalion dans lequel sont plongés les jeunes sujets au début de la maladie. Un coup d'œil jeté sur les extraits d'observations que nous avons rapportés prouve l'exactitude de cette dernière remarque; car dans le seul cas où des symptômes réellement aigus (convulsions répétées) ont été le phénomène principal, la maladie pouvait être considérée comme primitive. -

D'après M. Legendre l'hémorrhagie méningée à la période aiguë a été souvent confondue sous le nom de lièvre cérébrale avec l'hydrocéphale aiguë; la maladie est caractérisée par le développement d'un état fébrile qui persiste pendant tout son cours, et qui s'accompagne dès le début d'accidents convulsifs légers vers les yeux, à la suite desquels il reste du strabisme : il y a peu ou pas de vomissements, pas de constipation. Bientôt apparaissent de la contracture des pieds et des mains, et des accès convulsifs cloniques ou toniques, qui deviennent plus fréquents et plus violents a mesure qu'on approche du terme fatal ; en outre, il y a de l'assoupissement, la sensibilité cutanée est un peu émoussée dans les derniers temps, mais on n'observe pas de symptômes de paralysie; la mort est toujours hâtée par des complications et en particulier par la pneumonie lobulaire.

II. Hémorrhagie arachnoïdïenne chronique. — Si, d'ordinaire, les hémorrhagies méningées ne se manifestent par aucun symptôme, la scène change complètement lorsque l'affection devient une hydrocéphalie.

Le volume considérable de la tête indique suffisamment le genre de maladie qu'on a sous les yeux. Nous avons, dans notre première édition, publié une observation dans laquelle on peut voir la marche lente et graduelle de l'effusion sanguine et la possibilité de plusieurs épanchements successifs. Du reste, cette affection ne présente pas des caractères bien tranchés qui la différencient de l'épanchement séreux ventriculaire. C'est aussi l'opinion de M. Legendre. Toutefois le plus souvent il n'a pas observé de symptômes de compression du côté du système musculaire, et l'intelligence était toujours plus altérée que le mouvement.

La distinction cependant serait importante à établir; mais on a vu dans le chapitre hydrocéphalie que la forme de la tète, que les symptômes cérébraux concomitants, que l'état des sens, des voies respiratoires et digestives sont les mêmes dans toutes les espèces. Nous devons donc chercher ailleurs des signes diagnostiques.

Or, ici l'âge nous paraît établir une différence entre les hydrocéphalies chroniques acquises qui sont le résultat d'une tumeur cérébrale (tuberculeuse ou autre), et les hydrocéphalies chroniques sanguines.

II. est extrêmement rare de voir un enfant de deux ans et au-dessous mourir hydrocéphale par suite de tubercules cérébraux ; presque toujours à cet âge 1 epanchement sanguin simule l'hydrocéphalie, et ce n'est guère qu'à partir de deux ans que l'on trouve avec l'hydrocéphalie des tubercules ou d'autres tumeurs cérébrales (1). Les épanchements sanguins peuvent-ils déterminer la formation d'une hydrocéphalie chronique passé l'âge de deux ans? Nous n'en avons pas d'exemples, mais nous ne voudrions pas ériger ce fait en règle générale , et nous ne parlons ici que d'après les malades dont nous avons l'histoire sous les yeux.

L'existence des convulsions au début constitue un autre élément de diagnostic entre les deux espèces d'hydrocéphalie chronique. Ce symptôme est moins fréquent dans les cas où la maladie résulte d'un épanchement sanguin que dans ceux où les tubercules sont la cause de l'hydropisie. Dans ce dernier cas, les convulsions marquent habituellement le début et précèdent l'amplialion de la tête ; il n'en est pas ainsi dans les hydrocéphalies sanguines dont nous avons les observations sous les yeux. Nous sommes loin, toutefois, d'attacher une grande importance à ce résultat, parce que nos observations sont peu nombreuses. En outre il serait fort possible que la forme chronique succédât à la forme convulsive aiguë , bien que nous n'en possédions pas d'exemples (2) ; et enfin les convulsions peuvent manquer au début des hydrocéphalies chroniques acquises.

Il résulte de ces remarques que l'âge de l'enfant et l'époque du début sont les deux conditions auxquelles il faut attacher le plus d'importance pour le diagnostic.

Les symptômes physiques et rationnels, devant laisser souvent le praticien dans l'indécision sur la nature intime de la maladie , nous pensons que pour éclairer le diagnostic on devrait, en cas pareil , mettre en usage la ponction exploratrice. La nature du liquide auquel l'instrument donnerait issue, la profondeur à laquelle il serait nécessaire de le faire pénétrer pour atteindre l'épanchement, indiqueraient

(1) Nous devons dire cependant que la seience possède des exemples d'hydrocéphalie ventriculaire tuberculeuse ayant débuté avant l'âge de deux ans. Constant en a cité un remarquable chez un enfant qui. à l'âge de trois mois, fut pris de convulsions répétées à la suite de la rougeole. Sa tète se développa trois semaines après environ, et il mourut sept mois après le début des accidents, avec une hydrocéphalie ventriculaire causée par plusieurs tubercules cérébraux. [Gazette médicale, 15 février 1834.)

(2) M. le docteur Legendre, comme nous l'avons dit, a constaté que des accidents aigus avaient précédé le développement de la tète, et que ces accidents consistaient souvent dans des convulsions. Les résultats auxquels nous sommes arrivés, contraires à ceux de notre savant confrère, prouvent qu'il ne faut pas attacher trop d'importance à ce symptôme pour distinguer l'hydrocéphalie arachnoïdienne sanguine de l'hydrocéphalie ventriculaire, suite de tubercules.

HÉMORRHAGIES CÉPHÂLIOUES. 1261

d'une manière presque certaine le siège de la maladie. 11 est bien évident, en effet , que si la ponction donnait issue à du sang , à de la sérosité sanguinolente ou même albumineuse, on serait fixé par là même sur l'espèce d'hydrocéphalie. Le diagnostic ne nous semblerait pas moins positif si l'instrument , après avoir traversé la dure-mère seulement, donnait issue à du liquide. Il faut savoir cependant que dans l'hydrocéphalie ventriculaire la distension et la condensation de la substance cérébrale sont telles , que l'on peut très bien croire que l'on perce le kyste tandis que l'on traverse la pulpe endurcie (voy. notre observation d'hydrocéphalie, t. If, p. 163) ; en sorte que les caractères chimiques du liquide sont plus utiles pour le diagnostic que les indications tirées de la profondeur à laquelle pénètre l'instrument et de la résistance qu'il rencontre sur son passage.

L'importance du diagnostic est telle, en cas pareil, que nous n'hésitons pas à proposer l'emploi de cette méthode.

Celte opération a été pratiquée par M. Rufz, qui a publié sous le titre de Méningite ( Gazette médicale, 1841, p. 50) l'observation fort intéressante d'un enfant qui fut pris à l'âge d'un an de vomissements avec agitation des membres qui se roidissaient, ce que la nourrice crut être le résultat de convulsions. Quinze jours plus laid on s'aperçut d'une grosseur à la tète (qui dès la naissance avait été volumineuse). Lorsque le malade eut atteint l'âge de quatorze mois, on constata une tumeur à la partie latérale gauche de la tète ; elle s'étendait plus en arrière qu'en avant; elle était tendue, fluctuante, transparente à la lumière; sa compression ne déterminait aucun accident. On pratiqua la ponction à plusieurs reprises; elle donna presque toujours issue, les premiers jours, à de la sérosité sanguinolente. Après chaque ponction l'enfant fut pris de tremblement et de refroidissement. Il succomba à la suite d'un muguet.

Art. V. — Hémorrhagies de la pie-mère.

L'épanchement sanguin dans les mailles de la pie-mère est, chez l'enfant, beaucoup plus rare que celui de la grande cavité arachnoïdienne. Nous n'en avons pas recueilli d'exemples nous-mêmes, mais nous en avons trouvé un dans le mémoire de M. Tonnelé. L'épanchement était, dans ce cas, le résultat de l'oblitération des sinus.

La dure-mère élait fortement tendue; une couche de sang coagulé, dense, d'une couleur foncée et d'une très grande épaisseur, s'était épanchée sous l'arachnoïde à la voûte de chaque hémisphère, qui en était pour ainsi dire coiffé. Les veines qui rampent à la partie supérieure du cerveau étaient remplies par un caillot consistant et fortement gonflées, comme si l'on y eût poussé une injection solide; quelques unes étaient rompues en plusieurs points. On observa les symptômes suivants : le premier jour, abattement, fixité insolite du regard par instants, quelques mouvements convulsifs. Le deuxième, le tronc cl les membres inférieurs étaient dans un état de rigidité extrême; la déglutition se faisait avec peine; les pupilles étaient largement dilatées, immobiles, la face pâle, le pouls petit, intermittent. La mort arriva promptement.

Nous allons transcrire le résumé d'une autre observation que nous devons à l'obligeance des docteurs Lombard et Panchaud de Genève.

11 s'agit dans ce fait d'une petite fille âgée de treize mois qui, après avoir présenté pendant quinze jours environ des symptômes de bronchite, de pneumonie tabulaire et d'entérite, entrait en convalescence, lorsqu'elle fut prise subitement de convulsions générales. On observe des secousses du tronc, du cou et du visage ; la bouche et les yeux sont grandement ouverts, les globes oculaires roulent dans leur orbite, mais sont d'ordinaire tournés en haut; les pupilles sont contractées; les bras sont roides et agités de mouvements convulsifs; les deux mains sont fermées convulsivement ; le bras gauche est un peu plus roide que le droit ; mais ni l'un ni l'autre ne sont paralysés : le pouls est fréquent, irrégulier, tantôt à 100, tantôt à 150; impossibilité d'avaler; teint pâle. Au bout de deux heures, il survient un peu de sommeil pendant un quart d'heure ; puis les convulsions reparaissent avec une nouvelle violence; la perle de connaissance est complète, et la mort survient dix-neuf heures après les premiers accidents cérébraux.

A l'autopsie, les sinus sont gorgés de caillots durs et consistants. Presque toute la surface des lobes supérieurs du cerveau présente un épanchement de sang au-dessous de la pie-mère, dont les veines sont distendues par des caillots noirs et durs, comme si une injection coagulable y avait été poussée avec force. Cette distension des vaisseaux se rencontre aussi à la base du cerveau, mais sans épanchement. L'hémorrhagie occupe toute la partie supérieure des deux lobes, excepté immédiatement en avant. Elle se prolonge jusqu'à la base de lu scissure interlobaire et pénètre dans toutes les circonvolutions. La substance grise est changée en une bouillie d'un rouge noir ; elle s'enlève avec 1rs veines de la pie-mèic lorsqu'on veut les détacher. La substance blanche est teinte en rouge ; elle est ramollie, et présente à la coupe dans toutes ses parties des groupes de taches d'un rouge brun, formant des mouchetures nombreuses; les corps striés présentent les mêmes taches que le cerveau; leur consistance est bonne.

Dans l'observation de M. Tonnelé, la substance cérébrale était saine, ou tout au moins elle n'offrait qu'un léger piqueté, tandis que dans le fait que nous venons de rapporter elle était ramollie et en outre frappée d'apoplexie en plusieurs points. Cette observation établit donc la transition entre les épanchements sanguins dont le siège est dans la pie-mère seulement, et ceux qui occupent la substance cérébrale elle-même. Nous allons terminer ce chapitre en passant à l'étude de ces derniers.

Art. VI. — Hémorrhagies cérébrales (1).

Fréquente chez le vieillard , l'apoplexie cérébrale perd toute son importance chez l'enfant. Peu étendue et rarement primitive , elle ne se montre guère que dans les derniers jours de la vie ou dans le cours d'une maladie déjà mortelle par elle-même. Elle est quelquefois alors

(1) 10 observations ont été analysées pour la composition de cet article : 8 nous appartiennent; 8 ont été empruntées à différents auteurs.

MÉMOKUHAGIES CEPHALKJLItS. 2t)3

complètement latente; l'anatomo-pathologïste seul la découvre, le praticien ne saurait la reconnaître.

§ I. Anatomie pathologique. — L'apoplexie cérébrale se présente, chez les enfants, sous deux formes anatomiques distinctes :

1° Apoplexie capillaire;

T Apoplexie en foyer.

La première est constituée par une multitude de points ayant à peine l'étendue d'une très petite tête d'épingle, tranchant en noir ou en brun sur le tissu cérébral ; on les trouve dans la substance blanche et dans la grise , quelquefois même ils se prolongent dans la pie-mère. Ces petits points sont formés par de véritables caillots qu'on peut enlever , ce qui permet d'en constater parfaitement la nature ; parfois ils sont entourés d'une petite auréole jaune plus ou moins foncée, et qui nous a toujours semblé être une petite portion de substance cérébrale ramollie. Cette auréole manque assez souvent; mais, qu'elle existe ou non, le tissu cérébral au milieu duquel se trouve le semis sanguin peut être parfaitement sain , blanc et ferme, ou bien ramolli soit en blanc, soit en rouge, ou en jaune-ocre, clair ou foncé. L'apoplexie capillaire est limitée dans un espace circonscrit, et forme ainsi des noyaux qui ont depuis un jusqu'à trois ou quatre centimètres de diamètre; ces noyaux, assez réguliers et arrondis, tranchent sur la substance cérébrale environnante , et semblent en être une portion tout à fait distincte.

D'autres fois , au contraire , l'apoplexie capillaire n'est nullement limitée; elle est répandue en profusion dans les hémisphères cérébraux, les criblant dans une grande étendue, et leur donnant un aspect tigré tout spécial.

Quelquefois le même sujet présente des foyers d'apoplexie et le semis apoplectique ; ces foyers, petits et ne dépassant guère un ou deux centimètres de diamètre, forment une cavité anormale dans l'intérieur de la substance cérébrale et sont remplis de caillots noirs, mous, et quelquefois de sang liquide; les parois sont formées tarrtôt par de la substance à peine teinte en rose et ayant sa consistance normale, tantôt par du tissu cérébral mou et de couleur jaune, tantôt par des points d'apoplexie capillaire plus ou moins nombreux.

L'apoplexie était capillaire chez huit malades et en foyers chez dix (deux d'entre eux étant à la fois atteints des deux formes d'hémorrhagie); quelques uns présentaient plusieurs foyers apoplectiques.

Nous avons vu l'apoplexie capillaire limitée cinq fois , et trois fois étendue sans limites à une grande partie de la substance cérébrale des hémisphères. Nous avons rencontré les noyaux d'apoplexie capillaire une fois à la face inférieure du septùm , une fois au-dessus des corps striés et dans les couches optiques des deux côtes, et les trois autres fois dans l'hémisphère gauche, soit en avant , soit en arrière, soit au milieu, soit sur la face interne.

Les foyers bémorrhagiques occupent différents points de la substance cérébrale; ils sont beaucoup moins fréquents dans le cervelet que dans le cerveau (1).

En même temps que la substance cérébrale présente les lésions que nous venons de décrire, il existe le plus ordinairement une congestion sanguine assez considérable des vaisseaux de la pie-mère , des sinus de la dure-mère qui contiennent quelquefois des concrétions fibrineuses , ou de la substance cérébrale elle-même qui est fortement sablée.

Ces lésions, du reste, sont rarement les seules ; on trouve conjointement soit des tubercules, soit une méningite, soit toute autre lésion sur laquelle nous reviendrons plus tard en traitant des causes de cette apoplexie.

Voici la description d'un vaste foyer qui, cbez une de nos malades, occupait toute la coucbe optique.

La substance grise est généralement rosée, et la blanche assez vivement sablée et un peu llasque. lin ouvrant les ventricules latéraux, on donne issue à environ 100 grammes de sérosité transparente. Leur cavité est dilatée, et leur membrane interne, épaissie, louche, inégale et comme granulée, revêt un tissu rouge et ramolli dans l'épaisseur de deux lignes environ. Ce ramollissement existe dans toute l'étendue des parois ventriculaires, soit en arrière, -soit en avant. En soulevant la voûte à trois piliers, on trouve sur sa face inférieure un détritus rouge très mou de l'épaisseur de deux millimètres environ, et qui en arrière, \is-à vis le corps calleux , aboutit à un petit noyau jaune d'ocre assez mou, autour duquel est un détritus rouge très abondant. Toutes ces lésions ne tout que des caillots d'ancienne formation, remplissant le troisième ventricule : une partie est demeurée confondue avec la toile choroïdienne, et s'en distingue à peine. Il y avait donc un épanclicment sanguin dans la cavité ventriculaire, dont les parois ne présentaient aucune lésion importante. Les caillots n'occupaient cependant que sa partie supérieure, car l'inférieure était remplie par une tumeur que l'on reconnut pour être la couche optique gauche, énormément tuméfiée.

Celle lumeur ouverte laisse voir un foyer sanguin contenant a sa surface des caillots d'un rouge foncé couleur de raisiné et à sa partie inférieure une grande quantité d'un détritus jaune très mou. Beaucoup plus volumineuse que n'est

(1) Foyers apoplectiques 10

Couche optique gauche 1

Couche optique, corps strié et partie voisine de l'hémisphère

gauche 1