CHAPITRE VIL

Les nouvelles recherches que nous avons eu l'occasion de faire sur le mélama des nouveaux-nés et sur l'invagination donnent à la gastroentérorrhagie une importance beaucoup plus grande que celle que nous lui avions attribuée dans notre première édition (1).

(1) Les lignes qui suiveot sont extraites d'un mémoire sur l'invagination publié par l'un de nous (M. Rilliet) dans la Gazçltç dçs hôpitaux, 1852.

On a observé l'hémorrhagie du tube digestif dans les circonstances suivantes :

1° Chez les enfants nouveau-nés, où elle constitue une maladie essentielle décrite sous le nom de mélœna et analogue à celle que l'on observe assez souvent chez l'adulte, et dans quelques cas très rares à une époque plus avancée de l'enfance.

2° Dans les fièvres typhoïdes et éruptives, dans la dyssenterie, dans le purpura et clans toutes les maladies qui peuvent se compliquer d'une diathèse hémorrhagique.

3° Comme expression d'une lésion locale. Ainsi on a vu l'hémorrhagie gastro-intestinale être le résultat :

a. De l'érosion d'un vaisseau au niveau d'une ulcération dans des cas de fièvre typhoïde et de tuberculisation. On a cité aussi des exemples de perforation d'une artériole par des vers lombrics. On trouve, dans le London médical Gazette, l'observation fort curieuse d'un enfant de dix ans qui fut pris d'une hématémèse mortelle un mois après avoir avalé une pièce de monnaie de cuivre. A l'autopsie on constata dans l'estomac une ulcération exactement de la dimension de la pièce que l'on retrouva dans le côlon (1).

b. De l'invagination de l'intestin.

c. De maladies toutes locales siégeant à l'extrémité inférieure du rectum, telles que les polypes, la fissure à l'anus, etc.

Suivant la cause qui produit l'hémorrhagie, elle est gastrique, intestinale ou gastro-intestinale.

La perte sanguine peut être assez abondante pour entraîner la mort ou bien n'avoir qu'une signification diagnostique ou pronostique. Le tube digestif n'est pas toujours le point de départ de l'hémorrhagie, et c'est avec raison que l'on a distingué deux espèces de méleena : vera et spuria. Cette distinction est encore plus importante chez l'enfant que chez l'adulte. Nous y reviendrons dans les pages suivantes. Nous renvoyons aux chapitres qui contiennent la description des différentes maladies dans le cours desquelles se produit l'hémorrhagie intestinale pour tout ce qui est relatif à cet accident, et nous ne traiterons ici en détail que du mélsena essentiel , maladie qui dans l'enfance est presque spéciale aux nouveaux-nés.

Art. I. — Historique (2).

Les auteurs anciens qui ont écrit sur toutes les branches de la médecine , et ceux qui se sont plus spécialement occupés des maladies des enfants, ont presque entièrement passé sous silence le mélœna des

[\) Gaz. méd., 184», p. 716.

(2) Ce chapitre est la reproduction d'un mémoire publié par l'un de nous (M. Rilliet) dans la Gazette médicale, 30 décembre 1848.

nouveau-nés (1). Storch est le premier qui en ait fait mention (1750). Depuis lui, on trouve dans la science quelques observations disséminées qui appartiennent à Brebis, Etlinger, Riedlin, Hoffmann, Trew et Trnka ( ces dernières publiées sous le nom d'iiémorrhoïdes). Plus récemment Lafaurie et Carus ont aussi cité des faits isolés.

La première monographie que nous possédions est celle du docteur liesse (1825). Ce médecin a ajouté aux. observations de ses prédécesseurs d'autres faits qui lui ont été communiqués ou qu'il a recueillis lui-même. Son mémoire mérite d'être lu et médité avec soin ; il est évidemment l'œuvre d'un observateur distingué et consciencieux. Si notre travail offre quelque intérêt, il le devra en partie aux recherches du médecin allemand, qui, bien qu'ayant plus de vingt ans de date, paraissent complètement ignorées des pathologistes français.

Dix ans après Hesse le docteur Rahn-Escher (de Zurich), qui n'avait pas connaissance du travail de son devancier, a publié quelques faits fort intéressants, relatifs surtout aux conséquences de la maladie et à son étiologie.

Depuis ces deux travaux, dont le premier a été reproduit presque textuellement dans le traité de Meissner (1838) et dans celui de Selmilzer (1863), il n'a paru en Allemagne que quelques observations isolées sur la maladie qui fait le sujet de ce mémoire; elles appartiennent aux docteurs Kivisch (1861), Lumpe (1861) (2), Hoffmann (1862) (3), Helmbrecht (1863) (6).

Kivisch, qui a donné à la maladie le nom d'apoplexie abdominale des nouveaux-nés (Unterleibs apoplexien der Neugeborenen), dit qu'elle doit être distinguée de l'hématémèseoudu mélama. La nécessité de cette distinction n'est point justifiée par les faits qu'il rapporte: car ils offrent la plus grande analogie avec toutes les observations connues de mélœna»

Eu France, Billard (5) a consacré deux paragraphes aux congestions et aux hémorrhagies intestinales, auxquelles il donne le nom de passives. Sa description est très incomplète , et il a eu le tort de ne pas assez distinguer les hémorrhagies primitives des secondaires. Les faits qu'il rapporte appartiennent exclusivement h cette dernière catégorie.

On doit au docteur Gendrin quelques remarques sur les caractères anatomiquesde la maladie (6).

(1) La partie de ce court historique, antérieure à l'année 1845, est empruntée

au mémoire du docteur Hesse, Von Blulbrechen und der melœna der Neugebornen , dans Allgemeinen medicin. Annalen von Piorer, 1823, Heft, 6.

(2) OHcr. med. ivochenscrift, 1841, nos 4 et 5, et W 51.

(3) Badisclie medicin. Annalen, 1842.

(4) Badische medicin. Annalen, 1843, Bd. IX.

(5) Traité des maladies des enfants nouveau-nés et à la mamelle, 3a édition , p. 38-i.

(6) Traiic philosophique de médecine pratique, t. I, p. 189.

M. Barrier, dans son Traité des maladies de l'enfance (1845), a reproduit les recherches de Billard, Bahn-Escher et Gendrin.

Depuis l'apparition du mémoire de M. Billiet, M. Bouchut a publié (1) une observation d'enlérorrhagie abondante chez un enfant de quatre mois. Il attribue l'hémorrhagie à la phlegmasie aiguë de l'intestin. Nous devons dire cependant que rien ne justifie cette opinion. L'hémorrhagie est survenue après deux jours de diarrhée, et M. Bouchut sait aussi bien que nous que deux jours de diarrhée ne suffisent pas pour prouver l'existence d'une phlegmasie intestinale; le douzième jour, l'enfant était guéri ; pendant six jours il avait eu des évacuations noires, sans qu'aucun autre symptôme annonçât une inflammation des intestins, et nous avons dit ailleurs que très probablement il avait été atteint d'une invagination.

En résumé, M. Bouchut rapporte toutes les hémorrhagies intestinales des nouveaux-nés à trois variétés : suivant qu'elles dépendent de la constitution morbide accidentelle des enfants; d'un accident, comme la compression du cordon du fœtus; enfin du travail ulcérateur des phlegmasies aiguës ou chroniques des intestins, des invaginations, des fissures, etc.

Nous n'avons eu connaissance que de deux observations, publiées en Angleterre par les docteurs Dorington et Gairdner, et les traités anglais sur les maladies de l'enfance ne font pas mention du mélaena.

L'un de nous a observé à Genève un cas unique dans la science d'hémorrhagie de l'estomac et des intestins chez deux jumeaux. C'est en réunissant ce fait aux différents documents dont nous venons d'indiquer les sources que nous allons essayer de tracer l'histoire de la maladie.

Art. ÏI. — Causes (2).

L'étiologie du mélaena des enfants est encore enveloppée d'une grande obscurité. On a tour à tour invoqué des causes prédisposantes ou occasionnelles, que l'on a cherchées dans la santé des parents, les circonstances de l'accouchement, la ligature trop prompte du cordon, la faiblesse de l'enfant à sa naissance, ou au contraire son état pléthorique, le séjour dans les intestins de matières irritantes, les violences extérieures exercées sur l'abdomen, la rupture d'un vaisseau, etc.

L'analyse des observations a laissé dans notre esprit une grande incertitude sur l'influence de la plupart de ces causes. Nous mettrons les résultats sous les yeux du lecteur, qui jugera.

1° Age, sexe. — D'après les faits que nous avons consultés, les garçons seraient plus sujets que les filles à cette maladie, qui est essen-

(1) Traité pratique des maladies des nouveaux-nés, p. 592.

(2) Les observations que nous avons consultées n'étant pas toutes complètes, on ne sera pas surpris que les chiffres que nous citons soient variables.

tiellement une affection des premiers jours de la vie; la plupart des sujets ont de un à quatre jours, cependant on l'a observée le sixième jour(Gairdner), et même au bout de quinze à vingt semaines. Nous avons vu le mélgena sur un garçon de quatorze ans ; la maladie a été grave et s'est répétée a trois reprises , à un et deux ans de distance (Etlinger) (1).

2° Hérédité. — Le docteur Ralm-Escher a surtout insisté sur l'influence de cette cause. Les mères des enfantsdont il a recueilli l'histoire avaient été sujettes à une irritation du système ganglionnaire, à des désordres de la circulation abdominale, à un trouble des fonctions digestives pendant et souvent hors l'état de gestation. Il en conclut que cette disposition, communiquée au fœtus, avait produit un désordre dans la circulation abdominale et une atonie des vaisseaux qui, déjà pendant la vie intra-utérine, aurait donné lieu à une sécrétion morbide des intestins, comme le prouve la couleur plus foncée du méconium. Sans nier les fâcheux effets que la santé détériorée des parents produit sur la constitution des enfants, ne peut-on pas objecter au savant médecin de Zurich la fréquence des conditions héréditaires dont il invoque l'influence , comparée à l'extrême rareté du mélaena. Cette objection a, nous le reconnaissons, moins de valeur lorsque les parents sont eux-mêmes sujets aux hémorrhagies ( comme Hesse en a cité des exemples empruntés h Vogel et d'autres), ou bien lorsque plusieurs enfants de la même famille sont atteints simultanément, comme nous l'avons vu nous-mêmes ou successivement, comme Rahn-Escher l'a constaté.

On voit donc, en résumé, que tout en admettant l'influence héréditaire, il faut reconnaître qu'elle est restreinte dans des limites assez étroites.

Agi-. Nomljie de sujets.

(1) De 12 heures à 30 heures A

1 jour 5

36 heures 1

2 jours 2

3 jours • , , l

4 jours 2

6 jours 2

11 jours 1

15 semaines 1

20 semaiaes 1

Billard, sur 15 cas d'hémorrhngies passives, a observé :

Ag.\ Noml>re <3e sujets.

De 1 à 6 jours . 8

3" Les circonstances de l'accouchement, l'état de l'enfant à sa naissance et les premiers soins qu'on lui donne, rendent-ils un compte plus satisfaisant de l'hémorrhagie?

On a dit que le séjour des enfants dans des bassins trop étroits , la prolongation du travail, la difficulté de la parturition, étaient des causes efficaces de mélœna. En analysant les faits, du reste bien incomplets sous ce rapport, nous nous sommes assuré que la proportion des accouchements difficiles était un peu supérieure à celle des accouchements faciles ; mais cela n'a rien de bien étonnant, la plupart des femmes étant primipares; d'ailleurs, la différence est si peu considérable qu'il ne vaut pas la peine d'en tenir compte.

On a dit aussi que la ligature prématurée du cordon était une des causes les plus efficaces. Sans.nier les inconvénients de cette pratique, surtout chez lesenfants pléthoriques, nous ferons observer que Kivisch est le seul auteur qui en ait fait mention dans ses observations particulières. Sur quatre enfants, deux avaient eu le cordon lié trop hâtivement, et sur un troisième des symptômes de cyanose avaient obligé la sage-femme à couper la ligature.

D'après Billard, sur quinze enfants nouveau-nés qui ont succombé à des hémorrhagies intestinales, le plus grand nombre étaient remarquables par l'étatpléthorique de leur corps et par la congestion générale des téguments. Les observations des auteurs et les nôtres ne font pas mention de l'état pléthorique. Sur 16 enfants, 8 étaient délicats et faibles, 7 bien portants, 1 seul asphyxié. La rétention du méconium est une cause sans valeur, car les cas où son évacuation a devancé l'hémorrhagie sont plus nombreux que ceux où la perte sanguine a précédé la selle méconiale.

k° Que dire de l'opinion de Brebis, qui admet au nombre des causes la rupture d'un vaisseau, si ce n'est que cette hypothèse est entièrement contredite par l'anatomie pathologique? En effet, les médecins qui ont eu occasion d'ouvrir le tube digestif des enfants morts de mélœna, Billard, Bahn-Escher , Gendrin , Kivisch, Hoffmann, Helmbrecht, Dorington, sont d'accord pour signaler l'absence de lésion grave des vaisseaux. Dans quelques cas, on n'a constaté d'autre altération que la présence du sang extravasé dans l'estomac et dans l'intestin grêle, la membrane muqueuse n'étant pas plus injectée qu'elle ne l'est d'ordinaire chez les nouveaux-nés (Gendrin, Kivisch). Dans d'autres , cette membrane n'offrait pas non plus de lésion, mais les gros vaisseaux abdominaux , le foie, la rate, le cœur, les poumons et le système encéphalo-rachidien étaient gorgés de sang (Billard). La dilatation des veines du mésentère et du mésocôlon qui, en quelques points, avaient la dimension d'une plume de corbeau, a été signalée par Bëhler ; Helmbrecht a observé la dilatation des vaisseaux capillaires , avec amincissement de la membrane muqueuse. Dorington et Bahn-Escher ont constaté, indépendamment de l'extravasation du sang dans l'in-

testin grêle, du ramollissement, de l'inégalité et de la rougeur de la membrane muqueuse.

Les véritables causes prédisposantes doivent être cherchées : 1° Dans l'injection du tube intestinal, qui est normale chez l'enfant nouveau-né, comme Billard l'a démontré. On comprend facilement que l'exagération de cette disposition, résultant de l'atonie des vaisseaux ou d'une gêne dans la circulation abdominale , produite par un arrêt du sang dans la veine porte , ou par le volume exagéré du foie et de la rate, prédispose éminemment à une hémorrhagie. 2° Dans la difficulté avec laquelle la respiration s'établit. Ne pouvant affluer au poumon, qui ne se dilate qu'incomplètement, le sang engorge tous les autres organes, et en particulier l'intestin, qui, déjà congestionné, ne peut supporter ce nouvel effort et laisse sourdre le liquide dans sa cavité.

Art. XXX. — Tableau de la maladie. — Observations.

Nous ne saurions mieux faire, pour donner une bonne description delà maladie et de sa marche , que de mettre sous les yeux du lecteur les deux observations que nous avons recueillies, et qui sont plus complètes que la plupart de celles publiées par les auteurs. Dans le paragraphe suivant, nous étudierons dans tous leurs détails les différents symptômes, envisagés isolément.

Obs. I. — Le 30 janvier 1846 l'un de nous fut appelé, à une heure de l'aprèsmidi, pour voir un enfant nouveau-né qui, disait-on, était dans le plus grand danger, Les renseignements suivants recueillis de la bouclie de la garde furent plus lard confirmés par le docteur Maunoir.

Ce petit garçon, né la veille, à quatre heures du matin, était un jumeau. L'accouchement n'avait pas été très difficile; cependant M. Maunoir avait dû employer le forceps. Les placentas étaient séparés, les eaux de l'amnios peu abondantes. Le cordon n'offrait rien de remarquable; il fut lié de la manière et dans le temps ordinaires. L'enfant était à terme, pas très gros, mais bien proportionné, bien vivant, criant avec force et non pléthorique.

Toutes ses fonctions paraissaient a l'état normal. Le méconiuui avait été expulsé quelques heures après l'accouchement, à la suite d'une demi-cuillerée à café d'huile de ricin. L'enfant avait ensuite pris quelque repos, puis il avait teté avec avidité ; rien, en un mot, ne pouvait faire supposer un accident quelconque, lorsque la garde s'aperçut, en changeant son linge, qu'un reste de méconium était mélangé avec une certaine quantité de sang. Deux heures après, l'enfant rendit une deuxième selle abondante de sang pur, liquide et mêlé de caillots; à une heure de l'après-midi, une troisième selle de sang, riche en cruor. C'est alors que nous fûmes appelé.

Lorsque nous examinâmes le petit malade, nous le trouvâmes d'une pâleur mortelle. La garde nous dit qu'il avait prodigieusement changé. Son pouls était imperceptible, ses jambes et ses bras froids; ses yeux étaient habituellement fermés, ainsi que sa bouche. 11 ne pouvait ni ne voulait rien avaler; cependant la molilité était conservée, ainsi que le cri. Le ventre était assez souple, non

tuméfié ; la pression ne paraissait pas douloureuse ; il n'y avait ni vomissements ni renvois. La bouche, examinée après rabaissement forcé de la mâchoire, n'offrait aucune lésion ; il n'y avait pas de symptômes nerveux. Nous fîmes appliquer sur le ventre des compresses trempées dans du vinaigre froid, tandis que les extiémilés étaient enveloppées dans des flanelles chaudes; nous prescrivîmes deux lavements avec une solution de 12 grains d'extrait de ratanhia. Ils furent presque immédiatement rendus, accompagnés d'une assez grande quantité de sang.

A quatre heures de l'après-midi, l'enfant est dans le même état; nous le voyons avec M. 'le docteur Maunoir, et nous prescrivons l'application sur le ventre de compresses trempées dans une forte décoction de ratanhia (2 onces pour une livre) et des lavements avec 12 grains d'extrait. Ils sont, comme les précédents, presque aussitôt rejelés et suivis d'une abondante hémorrhagie de sang liquide et coagulé. La sixième selle sanguine a lieu à six heures du soir ; on se contente alors d'appliquer les compresses. Le pouls s'est un peu relevé, 120 ; l'enfant a un léger tremblement des mains et une oscillation des globes oculaires , mais pas de convulsions proprement dites. Le ventre n'est pas ballonné.

De dix heures du soir au 31 au matin, on lui fait prendre de huit à dix cuillerées de lait froid, qui passe bien. A. huit heures du malin, on le met au sein; il saisit facilement le mamelon et à plusieurs reprises; le pouls est régulier et bien senti. A midi, deux selles peu abondantes, verdàtres, digérées, ne contenant ni sang ni caséum. A une heure, le faciès est bon, pas très pâle, le pouls bien senti, à 10& ; il tette facilement et avidement. Le tremblement des bras et l'oscillation des yeux ont disparu, mais l'amaigrissement est considérable et les chairs sont très flasques.

Le 8 février, à huit heures du malin, il rend deux selles jaunâtres; pendant la nuit, il avait teté à plusieurs reprises pendant deux ou trois minutes. Le pouls est petit, mais les cris sont énergiques et les mouvements annoncent de la vie. La figure est amoindrie ; elle a celte teinte jaune caractéristique des hémorrhagies. Le ventre ne présente d'autres symptômes qu'une matilé de trois travers de doigt dans l'hypochondi e gauche, sans que l'on sente la raie déborder les côtés.

Ce jour-là la guérison pouvait être considérée comme assurée, et en effet elle s*est soutenue. L'enfant a rapidement prospéré, les fonctions digeslives s'exéculant normalement; mais la pâleur a persisté pendant longtemps. A l'âge de six semaines on l'a vacciné, et la peau, bien qu'à peine écorchéc par la lancette, a fourni une assez grande quantité de sang. Aujourd'hui il a sept ans, il est bien portant, mais toujours pâle et un peu fluet.

Aucune cause appréciable externe ou interne, héréditaire ou acquise, antérieure, concomitante ou postérieure à la parturition, n'a pu rendre compte de l'invasion de la maladie.

Obs. II. — Le premier enfant était encore dans un état alarmant, lorsqu'à six heures du soir on vint nous chercher en toute hâte pour le second, qui avait une hématémèse, et qui immédiatement après avait rendu plusieurs selles de sang liquide, mélangées de caillots couleur de raisiné, couvrant les langes, et assez abondants pour que nous ayons pu en remplir nos deux mains, Nous lui

HÉMOURHAGIES DE l/ESTOMAC ET DES INTESTINS. 303 fîmes donner des lavements de ratanhia; mais ils amenèrent, comme cliez son frère, des selles sanguines abondantes. Aussi nous nous contentâmes d'appliquer sur le ventre des compresses froides trempées dans une décoction de ratanhia, et d'envelopper les extrémités inférieures dans des flanelles imbibées d'une infusion aromatique ebaude. Mêmes symptômes généraux que dans le premier cas: pâleur, refroidissement; petitesse du pouls; tremblement des membres et du tronc; oscillation des yeux ; pas de développement du ventre. Les évacuations sanguines se lépètent dans la nuit, mais en diminuant d'abondance. Il y en a encore le 31 à onze heures du matin ; elles sont abondantes : c'est un mélange de sang et de méconium. Aune heure, le petit garçon est plus mal que son frère ; le pouls est moins relevé (112), l'assoupissement plus marqué; il lelte moins bien (c'est le malin seulement qu'il a commencé à avaler quelques cuillerées de lait). Il est aussi considérablement amaigri.

1" février, à neuf heures du matin. Depuis hier à une heure encore deux petites selles de sang, la dernière entre cinq et six heures du malin. Il n'a pas eu encore d'évacuations normales; il a pris le sein à plusieurs reprises et avec assez de force, et ce matin en particulier en ma présence. Le pouls bat 120 ; il y a de la chaleur partout; rien de particulier dans les autres fonctions. Dans la journée il commence à avoir des selles jaunes qui continuent le lendemain ; il prend très souvent le sein et avec avidité.

2 février. Pouls à 104. Le petit malade a déjà repris une meilleure apparence; le visage est moins maigre; bonne chaleur.

La guérison a été aussi prompte et complète que celle de son frère, mais il est resté comme lui pâle et un peu délicat.

Nous avons dit que la double observation que nous venons de rapporter était unique dans la science. C'est le seul fait parvenu à notre connaissance de deux jumeaux simultanément atteints d'une maladie aussi rare que le mélaena. Ce n'est donc pas la grossesse gémellaire qui les a prédisposés à cet accident ; mais il est arrivé clans ce cas-ci ce que l'on a maintes fois observé chez les jumeaux ; savoir : que lorsque l'un d'eux est atteint d'une maladie, l'autre est par cela même prédisposé à la contracter. C'est donc évidemment à l'identité de leur organisation qu'ils ont dû leur maladie. Quelle autre cause pourrait-on invoquer (lj? La santé des parents était parfaite, sauf cette circonstance que, pendant les trois mois qui avaient précédé le mariage, la mère avait eu une aménorrhée. Aucun des membres de la famille pa-

(1) M. Bouchut [lôc. cit., p. 599) croit qu'il y a eu chez ce"s enfants obstacle à la circulation dans l'intérieur de l'utérus, pression générale et prolongée au moment des tractions du forceps, circonstances daus lesquelles se produit la cougestion passive de l'intestin. Celte explication n'est guère plausible en présence de la tendance hémorrhagique qui s'est manifestée chez l'un de ces enfanls, et qui nous justiDe tout à fait d'admettre l'identité d'organisation de préférence à des pressions prolongées dont rien ne prouve l'existence. M. Bouchut ignore probablement qu'un des principes de M. Maunoir, en fait d'accouchement, est d'employer beaucoup plus souvent le forceps que ne le font les chirurgiens français, précisément pour éviter les pressions et les tiraillements prolongés.

ternelle ou maternelle n'est sujet aux hémorrhagies. La grossesse avait été heureuse, l'accouchement un peu difficile, mais comme on le voit si souvent chez les primipares. Les jumeaux n'étaient ni pâles ni pléthoriques; le placenta, le cordon n'offraient rien de remarquable: celui-ci avait été lié dans le temps voulu; la respiration s'était bien établie, puisque le cri avait été énergique; l'état des forces était satisfaisant, les enfants avaient pris le sein avec avidité, tous leurs mouvements étaient normaux ; le méconium n'avait pas séjourné trop longtemps, puisqu'on avait pris la précaution de l'évacuer par un purgatif; en un mot, aucune cause prédisposante ou occasionnelle, sauf l'exagération probable delà disposition anatomique du réseau vasculaire de l'intestin, et peut-être la tuméfaction delà rate constatée chez l'un des enfants par la matité de l'hypochondre gauche, n'a pu rendre un compte satisfaisant de l'bémorrhagie.

Les symptômes et la marche de la maladie chez les jumeaux ont offert la plus grande analogie. La seule différence est que chez le premier né l'hémorrhagie a été seulement intestinale , d'une très-courle durée, tandis que chez le second elle a été plus longue, et à la fois gastriqueet intestinale. Malgré l'abondance des évacuations sanguines, il est remarquable avec quelle promptitude les enfants se sont rétablis, et surtout avec quelle facilité la membrane muqueuse gastro-intestinale a repris ses fonctions naturelles. Vingt-quatre heures ne s'étaient pas écoulées, que déjà la digestion du premier né était complète, nouvelle preuve que l'affection n'est pas la conséquence de la rupture d'un vaisseau ou d'une altération profonde de la membrane muqueuse. Ce prompt rétablissement de l'assimilation doit engager le praticien à ne suspendre l'alimentation que pendant un temps très restreint, le plus grand danger que courent les malades étant de périr de faiblesse et d'inanition.

La guérison des deux jumeaux a été franche ; ils n'ont éprouvé aucun ressentiment de leur maladie : seulement la pâleur qu'ils ont longtemps conservée est restée comme un témoignage de l'abondance de l'hémorrhagie.

Nous ne devons pas omettre d'attirer l'attention sur ce fait, que l'un des jumeaux ayant été vacciné, la piqûre fut suivie d'un écoulement de sang abondant. C'est là un symptôme de prédisposition hémorrhagique dont il faut tenir grand compte; aussi nous croyons que, pour les enfants qui ont le bonheur d'échapper au mélama, il faut éviter, avec plus de soin encore que pour d'autres, les coups, les plaies, les piqûres, l'application des sangsues ou des vésicatoire?, l'arrachement des dents, en un mot toutes les causes externes susceptibles d'entamer la peau ou les membranes muqueuses.

Il est assez difficile de dire pourquoi, chez quelques enfants, le rétablissement est complet, et pourquoi, au contraire, chez d'autres, l'hémorrhagie est suivie d'un état de chlorose et d'affaiblissement. En in-

terrogeant les faits, nous sommes portés à croire que la période chronique est surtout à redouter chez les enfants nés faibles, de parents mal portants, et auxquels on n'a pas eu le soin de donner une bonne alimentation. L'observation citée par le docteur Rahn-Escher rentrerait dans cette catégorie. Les enfants dont il a recueilli l'histoire étaient très délicats, leur nourriture avait été insuffisante ; car, au lieu d'avoir une bonne nourrice, ils ne mangeaient que des soupes et buvaient du lait de vache; et ce mode d'alimentation, défectueux en général, a dù avoir, dans le cas dont il s'agit, de bien plus graves inconvénients.

Art. XV. — Symptômes.

La maladie débute tantôt avant l'évacuation du méconium (4/10), tantôt après; ce dernier cas est plus fréquent que le premier (6/10). Rarement les médecins ou les personnes qui entourent l'enfant sont averties par des symptômes précurseurs que l'hémorrhagie va se faire (3/12); dans la majorité des cas (9/12), l'apparition du sang est le premier phénomène. Il est plus fréquent (8/14) de voir la maladie débuter par l'hémorrhagie intestinale que par l'hématémèse (4/14). Le cas plus rare est le début simultané par les vomissements et les selles sanguines (2/14).

Les symptômes précurseurs n'ont été notés que par le docteur Rahn- Escher. Voici ceux dont il fait mention. Un enfant, le jour de sa naissance, dormait presque continuellement ; il changeait souventde couleur, et avait des convulsions dans les membres et les muscles de la face; la déglutition était difficile et provoquait souvent des nausées. Le lendemain survint l'hémorrhagie. — .Dans un autre cas , un peu d'agitation et un changement fréquent et subit de la couleur de tout le corps, et principalement du visage, furent les seuls prodromes. Enfin, un autre enfant fut pris, quatre jours après sa naissance , de selles aqueuses, jaunes, et d'agitation extrême, avec convulsions, pâleur du visage et abattement notable. La respiration était spasmodique, le ventre un peu ballonné, mais sans chaleur ni tension ; il paraissait légèrement douloureux, surtout avant chaque évacuation. L'hémorrhagie se montra le soir de ce même jour.

L'hémorrhagie, une fois déclarée , est presque toujours (13/15) très abondante ; les enfants nagent dans le liquide, leurs linges en sont imbibés ; les selles se succèdent à intervalles rapprochés: elles contiennent une grande quantité de sang, le plus souvent bien coloré, riche en cruor , tantôt liquide, tantôt mélangé de caillots volumineux et abondants. Les premières selles peuvent être composées d'un mélange de méconium et de sang, mais les suivantes sont presque toujours de sang pur.

L'hématémèse, plus rare que l'hémorrhagie, peut être aussi considérable ; on a vu des enfants avoir jusqu'à huit et douze vomissements