CHAPITRE IX

Les dermatologistes ont distingué plusieurs espèces de purpura auxquels ils ont donné le nom de simpïex, hemorrhagica, urticans, febrilis, eachectica. Ces divisions peuvent être ramenées à deux principales : l'une, le purpura simplex, caractérisé par des ecchymoses cutanées, sans complication d'hémorrhagie parles membranes muqueuses; l'autre, le purpura hemorrhagica, dans lequel l'éruption cutanée estaccom-

pagnée de flux sanguin à la surface du tégument interne. Cette dernière espèce est acquise ou constitutionnelle. En outre, le purpura est tantôt primitif, tantôt secondaire, et offre, comme toutes les hémorrhagies, les formes primitive aiguë, secondaire aiguë, ou cachectique.

Nous donnerons dans deux articles séparés la description du purpura simplex et hemorrhagica; puis nous étudierons collectivement les causes, le pronostic et le traitement des deux espèces (1).

Art. I. — Purpura simples.

A. Purpura simplex primitif. — La maladie est caractérisée par un épanchemement sanguin dans l'épaisseur du derme , et quelquefois dans le tissu cellulaire sous-cutané. La surface de la peau est couverte de taches dont la couleur varie entre une teinte rouge vineux, brun noirâtre, ou même entièrement noire. Leurs dimensions sont très variables: les unes ne dépassent pas l'étendue d'un simpie point ou d'une lète d'épingle, d'autres ont la dimension d'une grosse lentille. Quelquefois les pétéchies sont beaucoup plus larges, surtout lorsqu'elles sont produites par la pression ou qu'elles sont le résultat d'une cause externe: elles ont alors une forme très irrégulière, et la même tache est diversement nuancée en divers points de sa surface. Quand elles se sont développées spontanément, leur forme est d'ordinaire arrondie; elles ne disparaissent jamais par la pression du doigt, et ne font d'ordinaire aucune saillie à la surface de la peau. Cependant, lorsque le sang est épanché à la fois dans la peau et le tissu cellulaire sous-cutané, on sent sous le doigt des nodosités plus ou moins volumineuses. La surface des taches est lisse, unie, sans desquamation ni éraillure de l'épiderme; la pression n'occasionne aucune douleur.

L'éruption tantôt est limitée à quelques parties des téguments , tantôt occupe toute la surface du corps ; mais ce dernier cas est le plus rare. Le plus souvent l'éruption s'opère successivement, d'autres fois elle a lieu d'emblée, et au bout de quelques heures toute la peau en est couverte. Chaque tache acquiert en général rapidement la dimension qu'elle doit avoir plus lard, et conserve sa teinte pendant un temps qui varie en raison de la marche de la maladie ; puis elle perd sa couleur noire, prend une coloration d'un rouge brun qui passe ensuite au jaune ; puis la teinte jaune elle-même disparaît, et la peau

(1) Pour composer ce chapitre, nous avons réuni aux observations que nous avons recueillies plusieurs autres empruntées à différents auteurs, tels que Ferris, Spielman, Stoll , Planehon, Latour, Guibert, Papavoine, Constant, et à différents

recueils périodiques, les Transactions philosophiques, le Journal de Vandermonde, le Journal d' Ilufeland , la Gazelle des hôpitaux, le Journal hebdomadaire, la Gazette médicale, les Archives do médecine. L'ouvrage de Latour nous a aussi fourni quelques faits et l'indication de plusieurs autres. Ces observations sont au nombre de 42.

reprend sa couleur ordinaire. Elle suit, en un mot, la même marche que les ecchymoses , résultat d'une cause externe. On voit le plus souvent chez le même malade, là des taches d'un noir de jais, plus loin des taches brunes ou rouge violet , plus loin encore des taches jaunes. Le purpura simplex primitif, tel que nous venons de le décrire, est presque toujours apyrétique et ne s'accompagne d'aucun trouble fonctionnel. Cependant il est fébrile dans certains cas, et se complique de chaleur et de tuméfaction aiguë et douloureuse du tissu cellulaire, et les ecchymoses sont précédées de taches rouges, signes de congestion cutanée active. M. Ollivier d'Angers a rapporté l'observation intéressante d'une petite fdle de trois ans, chez laquelle la maladie s'et.1 présentée sous cette forme [Archives de médecine, t. XV, 1827, p. 206 - 216). Nous en avons nous-mêmes recueilli une autre que nous allons citer ici .

Observation. — Garçon de trois ans. — Purpura accompagné d'œdème dur et de fièvre. — Guérison rapide.

Gautier (François), âgé de trois ans, est pris le 30 mars, au milieu de la bonne santé, de douleurs dans les pieds, qui enflent, aussi bien que les bourses. 11 était brûlant la nuit; mais on n'a pas constaté de frissons; il n'a jamais voulu s'aliter. Le troisième jour, il a pris un bain d'une heure; peu après, l'anasarque a augmenté, et sa mère a remarqué des rougeurs par plaques larges, arrondies, telles qu'elles existent actuellement; auparavant on n'avait constaté aucune éruption de variole, rougeole ou scarlatine. L'appétit n'a point été diminué; l'enfant a vomi le quatrième jour de la maladie pour la première fois après avoir mangé; la soif n'a pas été vive. Pas de dévoiement, pas de toux , pas d'épistaxis. Depuis le Ie' avril, le caractère de l'enfant a changé; il est devenu méchant et intraitable, tandis qu'auparavant il était très doux et tranquille.

Très fort et gras, il n'a jamais eu de maladies graves, et a toujours été bien logé et bien nourri.

Le 3 avril au malin , cinquième jour de la maladie, il était dans l'étal suivant : Cheveux blonds, yeux bleus, joues colorées, face bouffie, faciès naturel ; pas de dilatation des ailes du nez. L'enfant est liés intelligent, et se laisse examiner facilement.

Les extrémités supérieures et inférieures sont notablement œdématiées, mais l'œdème est dur; les tissus ont la consistance de la graisse; la peau, luisante, douloureuse au toucher, est couverte, sur les extrémités inférieures seulement, de taches, les unes d'un rouge vineux, les autres jaunâtres, analogues à celles qui succèdent aux ecchymoses. Ces taches sont en général de forme arrondie, vaiiabies en dimension entre 1 ou 2 millimètres jusqu'à 1 ou 2 centimètres de diamètre. Les taches rouges sont très légèrement saillantes, entourées pour la plupart d'un cercle rosé pâle, tandis que le centre de la plaque est d'un rouge vineux et ne disparaît pas à la pression. C'est surtout au niveau des taches qi<Ç la peau est très sensible ; elle est chaude ; le pouls est à i 12, régulier, assez plein. La respiration, à 28, est parfaitement pure en avant et en arrière. La percussion est sonore; les battements du cœur distincts, sans bruits anormaux. La poitrine est bien conformée: pas de toux. La langue est médiocrement humide, un peu grisâtre ; l'abdomen un peu mou, parfaitement souple. Pas de

idles ; un pou de soif, appétit nul (Traitement : chiendent nitré, acide citrique; !mulsion nitrée, 120 grammes.)

Sixième jour. Peau un peu chaude; pouls à 116; l'œdème des extrémités >st le môme, sauf que celui du bras gauche a diminué. Il ne s'est pas développé le nouvelles péléchies; la plupart des taches rouges vineuses ont déjà passé à 'état de taches jaunes ; la soif est assez vive. Pas de selles ; trois ou quatre vouissemenls; urines abondantes. (Oxymel, 2 pois ; lavement miellé.)

Septième jour. La peau est peu chaude, le pouls à 104- 11 ne s'est pas déveoppé d'aunes taches rouges; toutes les anciennes sont, les unes à l'état de aches jaunes, les autres à l'état de taches violettes entourées d'une auréole aunâtre.

L'œdème a diminué d'une manière assez sensible; la peau ne paraît plus louloureuse.

La respiration est toujours parfaitement pure des deux côtés en arrière, la percussion bien sonore.

Langue humide, abdomen souple; pas de selles, même après le lavement; la soif n'est pas vive. (Oxymel ; lavement ; dièle.)

Depuis le huitième jour de la maladie, l'amélioration alla en augmentant ; l'œdème se dissipa , les taches passèrent prompiement à la couleur jaune, et lisparurent en peu de temps. L'enfant quitta l'hôpital dans un état de santé parfaite.

L'observation de M. Ollivier est tout à fait analogue à celle que nous venons de rapporter : seulement la maladie l'ut plus intense, les ecchymoses plus abondantes et plus larges, la fièvre plus vive; en outre, il y eut une complication d'entérite qui n'existait pas chez notre malade. Observons enfin qu'il y eut plusieurs éruptions successives de taches ecchymotiques, presque toujours accompagnées de la réapparition de l'œdème. Ces deux faits paraissent se rapprocher de la variété à laquelle on a donné le nom de purpura urticans.

B. Purpura simplex secondaire. — Le 'purpura simplex secondaire complique quelquefois des affections aiguës ; mois, dans la grande majorité des cas, il se développe dans Secours des maladies chroniques, des entérites, des affections tuberculeuses, ou chez des sujets profondément débilités. L'éruption est en général rare ; elle est souvent bornée aux points sur lesquels s'exerce la pression; d'autres fois on la remarque exclusivement sur l'abdomen ou sur les extrémités. Les taches offrent l'aspect que nous avons décrit dans le purpura simple primitif : même coloration noire, même persistance de la teinte sous la pression du doigt; cependant elles sont en général plus irrégulières et souvent plus larges. D'ordinaire l'éruption reste stationnaire dans les points où elle s'est primitivement développée; presque jamais elle ne couvre toute la surface du corps.

Le purpura simple secondaire n'offre en lui-même aucune gravité; mais, indice d'une lésion du sang et de toute l'économie, il présage en général une terminaison fatale.

Art. II. — Purpura hernorrkagica.

A. Purpura hemorrhagica primitif. — Le purpura aigu débute quelquefois avec un appareil fébrile, accélération du pouls, rougeur de la face, chaleur de la peau, soif vive, lassitude dans les membres, céphalalgie. C'est quelquefois le jour même de ces prodromes, ou bien seulement au bout de deux ou trois jours qu'apparaissent leshémorrhagies muqueuses ou l'éruption cutanée. Dans d'autres cas la maladie débute sans symptômes précurseurs; enfin l'hémorrhagie muqueuse peut précéder l'éruption pétéchiale. Ainsi, un garçon de douze ans, dont M. Guibert a rapporté l'observation , reçoit un coup violent sur le nez, auquel succède une épistaxis abondante, et le purpura ne se développe que consécutivement. Dans deux observations qui nous appartiennent, une fille et un garçon de dix ans rendent pendant deux jours une assez grande quantité de sang par la bouche , et c'est le troisième seulement que survient le purpura.

Les tacbes présentent tous les caractères que nous leur avons assignés en décrivant la variété précédente.

Nous n'avons rien observé de régulier relativement au point du corps par lequel débute le purpura aigu : tantôt c'est par la face , tantôt par les extrémités. Nous l'avons vu une fois se développer primitivement sur le thorax. On trouve un fait analogue dans le Journal de Vandermonde. Une fois développée , l'éruption s'étend en général rapidement, et a bientôt couvert toute la surface du corps; mais d'ordinaire elle est beaucoup plus abondante sur le tronc et sur les membres qu'au visage. Dans quelques cas où il a été tenu un compte exact de la période croissante de la maladie, nous voyons qu'elle avait presque toujours atteint son maximum le quatrième ou le cinquième jour; elle restait statioimaire jusqu'au septième, puis décroissait rapidement; très rarement il se faisait une éruption qui prolongeait alors la durée du purpura. Chez nos malades et chez tous ceux dont nous avons analysé l'histoire, la peau n'a été le siège d'aucune hémorrhagie. On trouve cependant dans les auteurs quelques exemples d'écoulement de sang à la surface de la peau chez des enfants. Ainsi, on lit dans les Transactions; philosophiques de la Société royale de Londres (Latour, loc. cit., p. 290), qu'un enfant fut attaqué pendant trois jours d'une épistaxis ; l'hémorrhagie eut lieu simultanément aux oreilles, aux coudes, aux bouts des doigts, aux orteils; le malade mourut'peu de temps après , presque complètement exsangue.

Van-Swiéten a rapporté aussi l'observation d'une jeune fille de douze ans qui, à chaque époque menstruelle, avait des transsudations ou des tumeurs sanguines qui paraissaient en plusieurs points et disparaissaient ensuite.

Hémorrha,gies muqueuses. — Nous avons dit tout à l'heure que les

hémorrhagies par les membranes muqueuses, tantôt précédaient , tantôt accompagnaient l'éruption ; nous trouvons cependant dans une observation que le purpura fut suivi d'bémorrhagies nasales au bout de deux jours ; dans un fait rapporté par Horst , c'est le troisième jour seulement que survient l'épistaxis, c'est le premier dans l'observation de Samuel Ferris. Les hémorrbagies peuvent se produire en différents points.

L'épistaxis est la plus fréquente dans le purpura primitif." Nous la trouvons notée onze fois sur dix-neuf. Quatre fois elle a existé seule ; dans les autres cas elle était unie à d'autres hémorrbagies , mais le plus souvent à celle de la bouche. L'abondance de la perte sanguine était variable; cependant chez presque tous les malades elle a été notée très abondante. En général, elle a été continue pendant plusieurs heures ; dans d'autres cas elle s'est renouvelée au bout de peu de temps. Un garçon de huit ans, dont nous avons recueilli l'observation, fut pris, le second jour, d'une épistaxis qui dura pendant cinq heures, et se renouvela plus tard. Dans l'observation de Samuel Ferris, l'hémorrhagie dura toute une journée et une partie de la nuit. Elle a évidemment entraîné la mort dans un fait rapporté par Spielman.

L'hémorrhagie buccale est la plus fréquente après la nasale. Elle a été notée neuf fois sur dix-neuf; mais presque toujours elle était unie à d'autres hémorrhagies. L'examen attentif de la bouche ne faisait, dans certains cas, reconnaître aucune lésion appréciable de la membrane muqueuse ; d'autres fois on a noté une rougeur insolite des gencives. Dans une observation de M. Papavoine elles éiaient gonflées ; dans celle déjà citée par Ferris, les amygdales tuméfiées laissaient transsuder du sang noir. Quand l'hémorrhagie avait lieu par la bouche, les malades rendaient, sans efforts, par la sputation, quelques caillots noirâtres, mais le plus souvent du sang liquide qui découlait des commissures. L'abondance de l'hémorrhagie n'a pas toujours été indiquée. Cependant il ne parait pas qu'elle ait jamais égale celle de l'épistaxis ; nous avons vu une de nos malades remplir en vingt-quatre heures la moitié d'un crachoir de quatre palettes. En même temps que le sang coulait, on voyait les lèvres et les dents noirâtres, et quelquefois on trouvait des caillots sur les gencives et sur la langue, l'haleine devenait souvent fétide.

Hémorrhagie de l'estomac. — L'hérnatémèse est bien plus rare que les hémorrhagies précédentes ; elle n'a été notée que chez trois malades; dans ces trois cas elle a été précédée d'hémorrhagie nasale et buccale.

La nature du liquide rejeté, dont l'odeur est très fétide, el qui est souvent coagulé en caillots ou mêlé de liquide purilôrme, tendrait à nous faire adopter l'opinion émise ailleurs, savoir, que l'estomac est seulement la cavité de dépôt du sang venu des parties supérieures. La quantité rejelée par nos malades a toujours été considérable ; ainsi

un garçon de dix ans vomit en deux ibis plusieurs palettes de sang.

Hémorrhagie intestinale. — L'hémorrhagie intestinale est presque aussi fréquenle que les hémorrliagies nasales et buccales (dix fois sur dix-neuf), et comme nous l'avons dit pour l'hématémèse, il est possible que dans certains cas les selles sanguines soient le résultat de l'accumulation du sang venu des parties supérieures. Dans les observations que nous avons sous les yeux, la quantité du sang n'a jamais été très considérable. Ainsi les malades rendaient des selles , tantôt liquides, tantôt solides , d'un brun foncé, les matières étant intimement combinées avec le sang; d'autres fois des fèces moulées étaient revêtues d'une légère couche sanguine, qui, dans d'autres cas, pénétrait intimement leur masse, de façon à leur donner l'apparence d'un caillot irrégulier et dur. Dans une observation du Journal de Vanderrnonde, une jeune fdle de sept ans eut des évacuations dont la couleur fut comparée à celle de l'encre d'imprimerie ; elles étaient très fétides. Quelquefois les enfants n'ont rendu qu'une seule selle sanguine; d'autres fois l'hémorrhagie a persisté pendant deux ou trois jours, mais en diminuant d'abondance , ce que l'on reconnaissait à la modification dans la coloration des matières.

En général les selles sont rendues sans douleurs ; cependant nous avons publié l'observation d'un jeune garçon dont l'enlérorrhagie fut accompagnée de vives coliques au niveau de la fosse iliaque droite qui donnèrent lieu à une erreur de diagnostic (1).

Hématurie. — Le pissement de sang s'observe quelquefois dans le purpura hemorrhagica : il a été noté chez trois malades; nous no voulons tirer aucune conséquence, comme fréquence, dece chiffre trop restreint. Un de nos malades rendit pendant deux jours de l'urine qui avait la couleur de la gelée de groseilles. Celte hématurie fut de courte durée (deux jours), et les urines reprirent du jour au lendemain leurs caractères normaux.

Hémoptysie. — Si nous voulions tirer des conclusions absolues des faits qui ont passé sous nos yeux , nous dirions que l'hémoptysie est extrêmement rare dans le purpura. Dans aucune des observations que nous avons consultées il n'en est fait mention , sauf peut-être dans le fait suivant que nous empruntons à Planchon {Journal de médecine, année 1770). Une pauvre paysanne âgée de quinze ans environ crachait du sang depuis quelques jours. Elle avait une toux sèche, une fièvre lente, toute la peau était couverte de taches petites et noires. Le crachement de sang, la toux et le purpura se dissipèrent rapidement à la suite d'un traitement par le quinquina. On ne peut pas s'en rapporter au simple mot de crachement de sang pour admettre l'existence d'une hémoptysie ; car nous avons vu des enfants cracher le sang , et

(1) Voy. le. mémoire rte M. Rilliet sur l'invagination, observation VIT {Gazelle des hôpitaux, 1852\

cette lïémorrhagie provenait évidemment de la bouche ; c'est donc avec doute que nous signalons cette observation; cependant l'existence de la toux peut confirmer la réalité d'une hémoptysie.

Dans des cas tout à fait exceptionnels , on a vu des ecchymoses se développer sous la conjonctive , et une hémorrhagie se faire par les yeux et par les oreilles (Papavoine).

Symptômes généraux. — Comme nous l'avons dit, le purpura débute quelquefois par des symptômes fébriles , mais c'est là le cas le plus rare. Nous avons vu chez quelques enfants le pouls monter à 112-120, et rester accéléré pendant trois jours, puis diminuer rapidement. Dans ces cas, la peau était chaude et le pouls n'était pas petit. Lorsque les hémorrhagies sont abondantes, le pouls s'accélère, mais alors il change de caractère; il devient concentré, petit, serré, irrégulier ; en même temps la face est d'une pâleur extrême, la peau du visage est diaphane, tout à fait semblable à celle des figures de cire , et cette pâleur contraste avec la coloration noire des lèvres et des dents , souvent encroûtées de caillots desséchés ; en même temps il survient des défaillances, du refroidissement des extrémités, en un, mot, tout le cortège des symptômes qui accompagnent les grandes déperditions sanguines. Nous avons noté chez un de nos malades un bruit de diable très intense dans les carotides à la suite d'hémorrhagies abondantes. Lorsque l'appareil fébrile existe au début, on observe une augmentation de la soif et de la perte d'appétit , de l'abattement, rarement de l'anxiété ; tandis que dans les cas où la maladie est apyrétique, ces phénomènes n'existent pas. Les enfants conservent en général leur entrain et leur gaieté ; ils ne sont nullement dans un état adynamique, tant que l'bémorrhagie n'a pas été très abondante; ils sont au contraire fort affaiblis dans le cas où la perte de sang s'est prolongée pendant longtemps ou a été très considérable.

Les phénomènes dont nous venons de parler sont les seuls que nous ayons observés dans le purpura hemorrhagica, et nous n'avons noté d'autre symptôme cérébral que la céphalalgie. Nous devons rappeler cependant qu'une fille de treize ans fut prise, quatre jours après le début, de violentes convulsions. Dépendaient-elles d'une apoplexie méningée? reconnaissaient-elles pour cause une simple anémie de l'encéphale? C'est ce qu'il nous a été impossible de décider, l'enfant ayant survécu. Nous citerons aussi comme fait exceptionnel, l'observation d'une jeune jeune fille de dix ans, qui nous présenta le troisième jour les symptômes suivants :

La toux est presque nulle; quand elle a lieu, elle est un peu rauque ; la voix est basse; une phonation plus forte occasionne des douleurs au niveau du larynx. La respiration n'est nullement accélérée, 20-24, égale; elle est un peu obscure des deux côtés en arrière, mais également ; pas de différence dans la percussion. Les battements du cœur sont distincts, sans bruit anormal. Le pouls est régulier, sans petitesse, 10/|. Elle se plaint de douleurs à la déglutition. On II. 21

n'aperçoit ni rougeur ni ecchymose sur la membrane muqueuse gingivale, buccale et palatine. Les amygdales ne sont pas tuméfiées. Les lèvres sont croûteuses, noirâtres, ainsi que les dents ; la langue, d'un rouge assez foncé, non ecchymotique, est couverte de débris de caillots. L'enfant crache sans effort du sang noir très fluide qui remplit à moitié le crachoir de quatre palettes. La peau est partout tigrée de taches noirâtres, arrondies, ne disparaissant pas par la pression ; elles varient entre le volume d'une lentille et celui d'un simple point. Très nombreuses sur les extrémités inférieures, de façon à former une surface où la peau malade égale presque en étendue la peau saine, elles sont beaucoup plus rares sur l'abdomen, où elles sont plus volumineuses; il n'y en a qu'une douzaine en ce point. Plus rares encore sur le visage, où il y en a quatre à six de la dimension d'un point, on les retrouve nombreuses et larges sur le dos. Au bout de trois jours, l'aphonie et les douleurs avaient entièrement disparu.

L'altération de la voix tenait-elle au développement de quelques ecchymoses dans la membrane muqueuse laryngée, ou à l'arrêt dans le larynx d'une petite concrétion sanguine? Le fait est possible ; mais ici, heureusement encore, la preuve anatomique a manqué.

Marche, durée, terminaison. — Ce que nous avons dit jusqu'ici de l'éruption pétéchiale, et des hémorrhagies qui la compliquent fréquemment, nous dispense d'entrer dans de longs détails sur la marche générale de la maladie. Le purpura hemorrhagica primitif est aigu. Qnand il est fébrile, il offre quelques points d'analogie avec les fièvres éruptives. Ainsi l'on retrouve, comme dans la rougeole, la variole et la scarlatine , une période de prodromes et une période d'éruption , une période d'état et de décroissance ; mais là s'arrête l'analogie. En effet, on ne voit pas, comme dans les fièvres éruptives, le mouvement fébrile avoir une durée à peu près égale à celle de la période croissante de l'éruption ; on ne remarque pas cette multiplicité d'accidents qui donnent aux exanthèmes cutanés aigus des formes si variées ; on n'observe pas ces nombreuses lésions secondaires qui sont dans la dépendance du génie particulier de l'éruption. Enfin l'affection n'est pas contagieuse.

La durée de la maladie est d'ordinaire assez courte. En général elle parcourt ses différentes périodes dans un intervalle de onze à vingt-un jours ; et ici nous entendons parler de la durée de la maladie du début à la disparition complète de l 'éruption ; car si nous voulions calculer sa longueur du moment où l'éruption pétéchiale débute à celui où de nouvelles taches cessent de se former , et où les hémorrhagies s'arrêtent, la durée serait beaucoup plus courte : sept ou dix jours au plus. Dans quelques cas exceptionnels, la maladie s'est prolongée beaucoup plus longtemps.

Ainsi nous avons vu un enfant avoir pendant un mois des éruptions successives et très abondantes de purpura. Il guérit.

Dans d'autres cas bien plus rares encore, le purpura est foudroyant.

Nous devons à l'obligeance du docteur Lombard, de Genève, la communication d'un fait de cette espèce. En voici l'abrégé.

Un garçon de seize mois, né de parents lymphatiques (père tuberculeux, mère lymphatique et hystérique au plus haut degré), atteint lui-même d'un eczéma de la face et du cuir chevelu, mais du reste bien portant, est pris tout à coup, dans la nuit, de vomissements et de diarrhée. A huit heures du matin, M. Lombard est appelé ; il trouve à l'enfant le regard éteint et les yeux fixes ; la face est pâle; la respiration et le pouls sont accélérés ; il y a quelques mouvements convulsifs dans les extrémités inférieures ; ces symptômes persistent jusqu'à la mort, qui. a lieu deux heures plus tard, sept à huit heures après le début.

A l'autopsie, on trouve plusieurs foyers d'hémorrhagie sousrcutanée ; la substance blanche du cerveau présentait de véritables petites ecchymoses médiocrement nombreuses, qui ne dépendaient nullement de la section des petits vaisseaux qui forment des gouttelettes comme dans le piqueté ordinaire. Le cerveau et le tissu cellulaire sous cutané n'étaient pas les seuls organes qui offrissent des traces d'hémorrhagie, la membrane muqueuse de l'intestin et la substance corticale des reins étaient tachetées d'ecchymoses; et l'on retrouva même un noyau apoplectique dans un des poumons.

On ne peut se refuser à voir dans ce fait un exemple d'une maladie générale se traduisant par une altération du sang , et tout à fait analogue à certains cas d'empoisonnement. Les causes prédisposantes constitutionnelles héréditaires sont évidentes ; quant à la cause occasionnelle, elle nous échappe entièrement. Nous avons demandé à M. le docteur Lombard si les hémorrhagies générales n'étaient peut-être pas le résultat de la gêne de la respiration ; mais il nous a répondu que l'aspect du malade, et en particulier celui du visage, rendait cette supposition inadmissible.

La maladie dura environ six semaines chez un enfant dont M. Papavoine a rapporté l'histoire. Elle se termina par la mort. Dans un autie cas, au contraire, cité par Spielman, le purpura parut avoir marché rapidement (bien que l'auteur ait négligé de donner le chiffre exact de la durée). Dans ce cas aussi la terminaison fut fatale, et la mort accélérée par d'abondantes hémorrhagies nasales.

B. Purpura constitutionnel {Hémorrhagie constitutionnelle des auteurs). — On a observé dans l'enfance une forme d'hémorrhagie fort singulière, à laquelle on a donné le nom de constitutionnelle. Cette maladie a été étudiée presque exclusivement en Allemagne, en Angleterre et en Amérique , par les docteurs Frank , Schœnlein , Nase de Bonn, et Otto de Philadelphie. Dans ces dernières années, MM. Lebert {Archives, t. V, 1837) et Dubois de Neufchâtel {Gaz. médic, 1838, p. Zt3) ont recueilli quelques faits et en ont rapproché ceux des auteurs qui avaient écrit sur le même sujet. Les détails suivants sont extraits des travaux de ces deux médecins.

La maladie, qualifiée par Schœnlein d'hémorrbaphylie, débute peu

après la naissance. On observe d'abord que la moindre pression produit des taches de purpura ou des ecchymoses sous-cutanées; plus tard surviennent d'abondantes épistaxis qui se répètent à intervalles rapprochés; les hémorrhagies par les autres muqueuses sont beauconp plus rares, le plus souvent elles manquent. Toute hémorrhagie par les autres muqueuses est accompagnée de la réapparition du purpura. Du reste , quelle que soit l'origine de l'écoulement sanguin , il offre pour caractère constantde résister aux traitements les mieux dirigés, de ne cesser souvent qu'avec la vie, et de se reproduire sous l'influence des causes les plus légères. Ainsi, chez l'un, un écoulement intarissable de sang succède à la piqûre d'une sangsue: chez un autre, à un cautère ou à un vésicatoire; chez un troisième, c'est une morsure de la langue qui est la cause accidentelle d'une hémorrhagie assez grave pour entraîner la mort (Dubois). En outre, chez quelques enfants, on observe à plusieurs reprises, pendant le cours delà maladie, des douleurs qualifiées rhumatismales ou arthritiques, et qui sont le résultat, d'un épanchement sanguin dans les articulations. Cet accident a été bien décrit par M. Dubois, qui l'a observé chez plusieurs enfants de la même famille; mais il avait été signalé avant lui par d'autres auteurs (voyez Archives, octobre 1833, juillet 1835). « Cette espèce d'arthrite se manifeste, dit-il, par un gonflement et une douleur presque subite de l'articulation. Ces symptômes vont en augmentant pendant environ vingt-quatre heures, accompagnés d'une réaction fébrile. Alors apparaissent de larges ecchymoses noirâtres sur l'articulation, et la tuméfaction, ainsi que les douleurs, diminuent lentement jusqu'à ce qu'elles disparaissent complètement au bout de quinze jours à trois semaines. Les articulations affectées sont, en général, les tibio-tarsiennes ; cependant on a vu aussi celles du coude et du genou ou de l'épaule présenter les mêmes symptômes. Il y a plusieurs attaques pendant tout ïe cours de la maladie. » Bien que les auteurs traitent cette allée tion de rhumatismale ou d'arthritique, il est très probable qu'elle est caractérisée par un épanchement sanguin intra et extra-articulaire, comme le pi^ouve la large ecchymose qui se montre au niveau des points malades. Du reste, l'existence d'une hémorrhagie articulaire, accompagnée de douleurs dites rhumatismales, a été démontrée par l'autopsie. Nous en avons cité ailleurs un exemple remarquable. (Voy. Rhumatisme, t. II, p. 118).

A mesure que les hémorrhagies se renouvellent, à mesure aussi les forces physiques et morales diminuent ; la peau est pâle, la maigreur fait des progrès, et de nouvelles hémorrhagies peuvent occasion ner subitement la mort.

Lorsque l'écoulement sanguin est modéré, et se répète à des intervalles éloignés, la maladie peut avoir une très longue durée ; les enfants atteignent alors l'époque de la puberté, et la tendance aux hémorrhagies cesse.

La durée de cette maladie est extrêmement variable ; elle peut être très abrégée par des causes accidentelles. Ainsi une piqûre, une plaie, un ulcère, une morsure, ou d'abondantes épistaxis peuvent occasionner promptement la mort.

C. Le purpura hemorrhagica secondaire complique tantôt une maladie aiguë, tantôt une affection chronique. Il a beaucoup plus de tendance à se développer dans le cours des fièvres éruptives, et surtout dansla variole, quedans toute autre affection etlorsqu'il complique une maladie chronique: on l'a signalé dans celles de la peau et dans les scrofules.

Le docteur Gregory (1) a publié l'observation fort intéressante d'une jeune fille de quatre ans, très bien portante, qui fut prise de purpura hemorrhagica cinq jours après l'inoculation de la vaccine. Le sang s'épancha dans les pustules en différents points de la peau et dans l'intestin. Le frère et la sœur de cette enfant, vaccinés avec le même vaccin, n'eurent aucune complication.

Les caractères de l'éruption pétéchiale sont quelquefois identiques à ceux du purpura simplex. Nous signalerons cependant quelques différences. Ainsi c'est seulement dans le purpura hemorrhagica secondaire, concomitant de la variole, que nous avons vu l'épiderme soulevé par une plus ou moins grande quantité de sang, et formant des bulles volumineuses que nous avons comparées à des grains de cassis. C'est seu • lement aussi dans des purpura secondaires à une affection scrofuleuse, et à un impétigo chronique (observ. de Papavoine et de Payen), que l'on a vu le sang sourdre en une infinité de gouttelettes sanguines à la surface de la peau, superficiellement ulcérée chez un malade, évidemment privée de son épiderme chez l'autre. M. le docteur Maunoir nous a dit avoir observé sur un enfant atteint d'impétigo larvalis une hémorrhagie cutanée assez abondante pour nécessiter l'emploi de moyens hémostatiques puissants.

L'éruption est le plus souvent générale, comme dans le purpura primitif. Les hémorrhagies des membranes muqueuses ont lieu par différentes voies, le plus souvent par les gencives, quelquefois par la membrane muqueuse oculaire, par les reins et l'intestin, par le nez, et jamais par l'estomac. Mais il est très possible que ces différences soient purement accidentelles, etdépendentseulement du petit nombre de faits que nous avons recueillis. L'abondance de l'hémorrhagie a été assez considérable dans les cas où le purpura secondaire était survenu chez des individus vigoureux, atteints de fièvres éruptives graves; elle a été beaucoup plus lente et plus rare dans les cas où le purpura secondaire s'était développé dans le cours d'une maladie chronique. Du reste, dans l'un ou l'autre cas, il n'en a pas moins marché avec une

(1) Medic. chirurg, transit. XXV, el Journ, deméd. et de chirurg. pral., 1843, p. 410.

assez grande rapidité. Dans une observation fort intéressante, rapportée par Stoll, l'héraorrhagie se développa à la suite d'une fièvre intermittente et suivit une marche très aiguë.

Disons, en terminant, que la physionomie du purpura est loin d'être la même, suivant qu'elle débute en même temps que la maladie aiguë qu'elle complique, ou bien à une époque voisine de sa terminaison, ou enfin chez un sujet profondément débilité et miné par une affection chronique. Dans le premier cas , le purpura participe aux caractères de la maladie aiguë; dans le second, il mérite tout à fait le nom de cachectique, qui lui a été donné par bon nombre d'auteurs.

Dans les cas où le purpura primitif ou secondaire se termine par la mort, on constate à l'autopsie une diflluence notable du sang, et une ou plusieurs des lésions que nous avons énuméréés dans les chapitres précédents.

Art. III, — Pronostic.

Le purpura simplex primitif est une maladie qui se termine toujours par le retour à la santé.

Le purpura hemorrhagica primitif, chez des enfants bien portants, ne paraît pas très grave. La plupart des malades dont nous avons consulté les observations ont recouvré la santé : on comprend cependant que nous ne voulons pas dire que la maladie soit innocente, les exemples que nous avons cités seraient là pour nous démentir. Du reste, on aura toute raison de porter un pronostic favorable dans les cas où la maladie atteindra des sujets vigoureux, qui n'auront pas été soumis pendant longtemps à l'influence de causes antihygiéniques, et lorsque les hémorrhagies parles membranes muqueuses seront peu abondantes et ne se répéteront pas fréquemment. Les faits ne nous permettent pas d'établir si le purpura hemorrhagica avec fièvre est plus grave que celui qui est apyrélique: disons toutefois que trois de nos malades, atteints de purpura hemorrhagica febrilis, ont rapidement recouvré la santé sous l'influence du traitement tonique.

Le pronostic est loin d'être aussi favorable quand la maladie est constitutionnelle ou secondaire. Dans le premier cas, la tendance du purpura à se renouveler sans cesse , jointe à l'abondance des hémorrhagies muqueuses ou cutanées sous l'influence de la cause la plus légère; dans le second, la détérioration générale du sang, dont le purpura est un indice certain, aggravent considérablement le pronostic.

Quelle que soit la variété dé purpura hemorrhagica, il est un ensemble de symptômes qui peut faire prévoir une terminaison promptement funeste: ce sont la pâleur extrême delà face et des lèvres, la pe-

titesse du pouls, la fixité du regard, etc. , symptômes communs du reste à toute déperdition sanguine abondante.

Art. IV. — Causes.

Les causes du purpura sont quelquefois assez faciles à apprécier. Age. — Le purpura hemorrhagica primitif ou secondaire est beaucoup plus fréquent chez les enfants âgés de plus de cinq ans que chez ceux qui n'ont pas atteint cet âge. On le rencontre d'ordinaire de neuf à quinze ans. Ainsi nous n'avons recueilli qu'une seule observation de purpura hemorrhagica primitif au-dessous de l'âge de quatre ans. Il en est à peu près de même du purpura hemorrhagica secondaire ; cependant on le rencontre quelquefois chez de très jeunes enfants, atteints de fièvres éruptives. Le purpura constitutionnel se développe , au contraire , dans les premiers mois de la vie, rarement plus tard. Le purpura simplex se rencontre à tous les âges ; mais il nous a semblé que le secondaire était plus fréquent chez les très jeunes enfants, et ce fait n'a rien d'étonnant, puisque sous cette forme, cette maladie complique surtout les entérites chroniques, fréquentes àcetâge.

Sexe. — Il nous est impossible d'établir l'influence du sexe sur la production du purpura primitif. Nous nous contenterons de faire observer que, parmi les faits que nous avons consultés ou recueillis, il y a un nombre égal de garçons et de filles. Il n'eu est pas de môme du purpura constitutionnel ; en effet, d'après tous les auteurs qui ont étudié cette curieuse affection, les garçons seuls y sont sujets.

Constitution. — On peut dire, en règle générale, que les enfants atteints de purpura hemorrhagica ont la peau fine, blanche, lisse, transparente, les membres un peu grêles, les chairs peu fermes, la constitution délicate. Les enfants atteints de purpura constitutionnel, dont M. Dubois a rapporté des observations, étaient blonds, et avaient la peau pâle, mince et transparente. D'après les auteurs, le purpura simplex primitif peut se développer indifféremment chez des enfants vigoureux ou délicats. Deux enfants attaqués de purpura aigu avec œdème avaient une forte constitution ; au contraire, le purpura simplex secondaire se développe de préférence chez des enfants maigres, chétifs, qui ont la peau flasque ou sèche et terreuse.

Saison. — Les auteurs ayant souvent négligé d'indiquer la saison pendant laquelle ils ont recueilli leurs observations, il nous est bien difficile de rien dire de général à cet égard. Le purpura primitif hémorrhagique serait-il plus fréquent au printemps et en hiver qu'en été? Le fait est possible, car les observations que nous avons consultées ou recueillies l'ont été seulement dans ces deux saisons; mais, nous le répétons, nos chiffres sont trop peu nombreux.

Épidémies. — On trouve dans la science quelques exemples d'épidémies de purpura primitif, mais nous n'en connaissons pas qui se

soient développées exclusivement chez des enfants. Nous n'en dirons pas autant du purpura secondaire. (Voy. Variole.)

Hérédité. — Le purpura constitutionnel est évidemment héréditaire, ou tout au moins il résulte d'une prédisposition originelle, puisqu'on voit presque toujours plusieurs individus de la même famille en être atteints. D'après M. Dubois, il y a en Allemagne des familles dans lesquelles cette maladie existe depuis plusieurs générations, et où il est rare qu'un garçon arrive à l'âge de la puberté. Il est curieux de voir ainsi la maladie se transmettre par les femmes, qui jouissent ellesmêmes du privilège d'y échapper.

Causes hygiéniques. — Les auteurs sont d'accord pour reconnaître que le purpura se développe de préférence chez les enfants placés dans de mauvaises conditions hygiéniques, mal vêtus, mal nourris, habitant des lieux bas, humides et malsains. Une de nos malades habitait une loge humide de portier. Un garçon de six ans, dont Constant a rapporté l'observation , était mal logé, mal nourri; il en était de même chez les malades observés par Planchon. Reconnaissons cependant que, dans bon nombre de cas, le purpura se développe sans qu'on puisse invoquer l'action d'aucune de ces causes, et que , en outre, chez un certain nombre d'enfants placés exactement dans les mêmes conditions, elle en frappe un seul à l'exclusion de tous les autres.

Altération du sang. — Nous n'avons fait aucune expérience qui pût nous mettre à même de déterminer si le purpura, quelle que soit sa forme, était accompagné d'altération du sang, et si la lésion de ce liquide consistait dans une diminution de la quantité normale de fibrine, comme le pensent MM. Monneret et Fleury. Il y a des cas où il nous semble évident que la maladie réside dans une altération primitive des liquides; tel est le purpura secondaire aigu ou cachectique, simplex ou hemorrhagica ; tel est encore le purpura hemorrhagica primitif apyrétique.

D'après M. Dubois, le sang fourni par les hémorrhagies dans le purpura constitutionnel est très liquide, de couleur ordinaire, et se coagule comme un autre sang. Le même auteur cite une observation extraite du Zcitschrift fur Natur und Heilkunde , dans laquelle le sang, d'abord d'un rouge vif, devenait aussi pâle que du sérum. M. Lebert est porté à croire que la maladie peut reconnaître pour cause à la fois une atonie du système capillaire et une altération du sang.

Sans nier cette dernière cause, bien que les preuves n'en soient pas très positives, il nous semble incontestable que l'on doit remonter plus haut. En effet, la longue durée de la maladie présuppose que la masse totale du sang a été renouvelée à plusieurs reprises; et si la tendance aux hémorrhagies persiste la même, il est logique de placer le siège de la maladie, non dans le sang lui-même, mais dans les agents qui président à sa formation, ou dans les vaisseaux capillaires qui le laissent transsuder.

PDRPDRA. 329

Causes occasionnelles. — Le purpura se développe bien rarement à la suite de causes occasionnelles; cependant Horst cile un fait dans lequel l'éruption pétéchiale survint après un brusque refroidissement; chez un enfant dont M. Guibert a rapporté l'observation, elle apparut à la suite d'une violente épistaxis résultat d'une cause externe.

Art. V. — Traitement.

§ I. Indications. — Le praticien doit satisfaire à plusieurs indications dans le traitement du purpura; mais elles sont un peu différentes suivant les formes, l'intensité et les complications de la maladie. Comme celui de toute hémorrhagie, le traitement doit être préservatif, général et local.

1° Il faut soustraire l'enfant aux causes qui peuvent influer sur le développement de la maladie ou favoriser son extension. Pour atteindre ce but, il faut bien connaître les causes qui lui donnentnaissance. Le purpura est-il dans une famille une affection constitutionnelle, il est évident que le sûr moyen d'empêcher sa propagation serait de conseiller le célibat.

En cas de mariage, il serait prudent que, pendant la gestation, la mère subît un traitement général qui pût modifier la constitution du fœtus. Dans des cas de cette nature, l'emploi des préparations ferrugineuses serait peut-être suivi de succès.

Si les jeunes malades sont placés dans des circonstances hygiéniques défavorables; s'ils sont exposés au froid, à l'humidité, mal nourris ou mal vêtus, il faut les soustraire à l'influence de ces causes débilitantes, capables, à elles seules, de produire la maladie, et toujours suffisantes pour l'entretenir quand elle existe. Quand le purpura est secondaire, et lorsque la constitution épidémique paraît prédisposer aux hémorrhagies, il faut attaquer avec prudence les maladies dans le cours desquelles il s'est manifesté ou a de la tendance à se manifester. On doit alors s'abstenir de certaines médications qui seraient évidemment suivies des plus funestes résultats. Ainsi, dans les cas de cette espèce, on proscrira tous les agents qui auraient pour effet d'altérer plus ou mois la structure de la peau ou des membranes muqueuses, et tous ceux qui tendraient à débiliter la constitution. Cette précaution est encore plus nécessaire lorsque le purpura est constitutionnel. L'expérience l'a prouvé, toute irritation, érosion ou ulcération de la peau est en cas pareil suivie d'accidents redoutables : de simples vésicatoires et à plus forte raison des cautères, des sangsues, la piqûre d'une saignée, sont, dans bon nombre de cas, le point de départ d'une hémorrhagie mortelle.

2° La seconde indication consiste à modifier, par une médication générale, soit la masse du sang, soit l'état morbide des vaisseaux capillaires.

3° Enfin, il faut favoriser par des agents topiques l'arrêt, puis la résolution des hémorrhagies locales.

§ IL Examendes médications. — 1° Antiphlogistiques. — Bien que le purpura soit quelquefois précédé de fièvre, et qu'il puisse se développer chez des enfants bien portants, nous ne croyons pas que dans aucun cas les émissions sanguines doivent faire partie du traitement. Nous n'avons pas, en effet, ici affaire à une hémorrhagie purement locale, et l'on ne peut espérer arrêter le flux hémorrhagique par une ouverture à la veine: aussi avons-nous vu le traitement par les émissions sanguines être plus nuisible qu'utile, même dans le purpura simplex. Dans l'observation rapportée par M. Ollivier, la maladie fut exaspérée à la suite d'une application de sangsues, les ecchymoses augmentèrent considérablement de nombre. Mais les effets des émissions sanguines sont encore bien plus désastreux dans les cas où on a l'imprudence de les mettre en usage dans le purpura constitutionnel, ou dans le purpura secondaire. Dans le premier elles sont , comme nous l'avons déjà vu, le plus souvent suivies d'une hémorrhagie mortelle; dans le second, non seulement elles aggravent considérablement la maladie, mais elles suffisent même pour la produire chez des sujets qui y sont prédisposés par la constitution épidémique*

En repoussant d'une manière générale de la thérapeutique du purpura les émissions sanguines proprement dites, nous admettons cependant que lorsque la maladie est primitive et fébrile, quelle que soit sa variété, la diète autiphiogistique peut être utile. Ainsi les jeunes malades ne prendront qu'une petite quantité d'aliments; ils boiront des tisanes légèrement acidulés, qus l'on aura toujours soin de donner froides; en même temps l'on prescrira les bains frais et des lotions générales avec un mélange d'eau et de vinaigre.

2° Purgatifs. — Plusieurs médecins ont conseillé l'emploi des purgatifs ( Kayer, p. 526) dans le purpura qui n'est pas accompagné de fièvre. Latour ( t. I,p. 105) rapporte que Otto, médecin à Philadelphie, employa avec succès le sulfate de soude à dose purgative, pendant quelques jours de suite, chez plusieurs enfants atteints de purpura constitutionnel. Sous l'influence de ce médicament les hémorrhagies s'arrêtèrent. Les purgatifs ont-ils agi dans ce cas en déterminant un flux séreux à la surface des intestins, et en dépouillant ainsi le sang d'une partie de sonsérum ?C'est ce qu'il nous serait difficile dedécider. Nous ne pensons pas toutefois que la médication par les purgatifs trouve souvent son application dans le traitement du purpura; mais elle peut être utile dans les cas où les différentes médications que l'on met d'ordinaire en usage contre cette maladie déterminent une constipation opiniâtre.

3° Toniques. — Cette médication est celle qui nous paraît applicable au plus grand nombre des variétés de la maladie; nous en excepterons toutefois le purpura simplex primitif, et le purpura he-

morrhagica febrilis, dans les premiers jours de son apparition, lorsque l'éruption pétéchialeest rare et que les hémorrhagies muqueuses sont peu abondantes. Le traitement tonique au contraire est applicable au purpura secondaire aigu et cachectique, à toutes leurs périodes, au purpura febrilis lui-même, dès que le mouvement fébrile est tombé.

Quinquina. — On mettra en usage les préparations de quinquina: le sirop, qui est d'ordinaire bien supporté par les enfants, à la dose de deux petites cuillerées à bouche, ou bien l'extrait sec à la dose de 2 à lx grammes, dissous dans 90 à 120 grammes d'eau. La potion sera édulcorée avec du sirop d'écorces d'orange, 30 grammes ; on donnera une ou deux cuillerées à thé toutes les trois heures. Ou bien encore une infusion faite h froid, en faisant digérer 15 grammes de quinquina jaune dans 180 grammes d'eau, et en édulcorant avec fiO grammes de sirop d'écorces d'orange. Le sulfate de quinine pourrait aussi être prescrit à la dose de 20 à 40 centigrammes suivant l'âge. Nous citerons ailleurs (voy. Variole hémorrhagique) un cas de purpura secondaire où l'emploi de ce médicament a été suivi de succès.

Ferrugineux. — Les préparations ferrugineuses pourront aussi être administrées seules ou unies aux précédentes. Les plus convenables sont la limaille de fer, dont l'insipidité favorise l'administration. On en donne 10 à 50 centigrammes par jour, au début des repas, dans une cuillerée de soupe. MM. Evanson et Maunsell emploient le tartratede fer, qui, d'après eux, a l'avantage d'avoir une saveur ferrugineuse peu marquée, et d'être très soluble. Ils le donnent en poudre d'après la formule suivante :

Tarlrate de fer et de potasse 10 centigrammes.

Poudre aromatique 7 centigrammes.

Sucre blanc 10 centigrammes.

La préparation doit être faite extemporanemenl, et donnée deux ou trois fois par jour.

Nous avons vu employer avec succès la limaille de fer unie à l'extrait de quinquina, et donnée à très petites doses, 5 à 10 centigrammes de chaque, trois à quatre fois par jour.

Le peroxyde de fer sert à préparer le chocolat et le pain ferrugineux, mode d'administration fort utile chez les enfants.

C'est surtout dans les cas où la faiblesse est très prononcée, le pouls petit, la peau très pâle, qu'il faut mettre en usage le quinquina et le fer. Cette médication nous parait la plus convenable dans les cas où l'héinorrhagie est constitutionnelle. Peut-être qu'un traitement longtemps prolongé par les toniques, et en particulier par le fer, pourrait être suivi de succès; nous sommes étonnés qu'il n'ait pas encore été conseillé dans cette maladie.

Le traitement tonique doit être continué pendant plusieurs jours,

même après la cessation des hémorrhagies. S'il fatiguait l'estomac, on le suspendrait pour le reprendre bientôt, et l'on échangerait une des préparations indiquées ci-dessus contre une autre analogue. En même temps que l'on mettra en usage le traitement tonique, il faudra que le régime alimentaire le soit aussi : les bouillons, un peu de viande, le vin de Bordeaux à petite close, feront la base du dîner. On donnera une infusion de glands torréfiés pour le déjeuner.

Astringents. — Nous venons de préciser les circonstances dans lesquelles on devrait avoir recours aux toniques ; disons quelques mots des astringents proprement dits. On doit les administrer d'emblée dans le cas où l'éruption pétéchiale est très abondante, se fait avec une grande rapidité et s'accompagne d'hémorrhagies muqueuses graves et répétées. Les médicaments qu'on pourra mettre en usage sont les préparations de ratanhia, de cachou, de tannin, de bistorte, de tormentille, de roses, les acides minéraux étendus. La saveur très désagréable de ces médicaments rend souvent leur administration difficile chez les enfants. Le ratanhia peut être prescrit sous forme d'extrait, à la dose de 2 à h grammes; on emploie aussi le sirop, qui sert à édulcorer les tisanes. Les acides seront donnés aussi en tisane étendus dans une grande quantité d'eau. Ainsi l'on prescrira 2 à h grammes d'acides citrique, tartrique, ou mieux encore 20 gouttes d'acide sulfurique par pinte de liquide, et l'on ajoutera 60 à 90 grammes de sirop de ratanhia.

Lorsque les astringents seront donnés sous forme liquide, on aura grand soin de les prescrire froids.

Cette médication purement astringente, applicable surtout aux cas spécifiés plus haut, ne doit pas être continuée pendant longtemps ; dès que les hémorrhagies se seront arrêtées, il faudra la suspendre pour revenir au traitement tonique.

Nous ne connaissons pas de remède hémostatique supérieur à l'ergotine. Nous en faisons souvent usage chez l'adulte, et si nous avons eu moins souvent l'occasion de l'employer chez l'enfant, nous ne l'avons pas trouvé moins efficace. Nous le donnons à la dose de 50 centigrammes à 1,50, en potion ou en pilules. L'estomac le supporte très bien.

Le docteur Neligan, de Dublin, qui a conseillé l'usage de l'huile de térébenthine seule , ou associée à l'huile de ricin , l'administre à la dose de 8 à 12 grammes. Nous ne pouvons nous prononcer sur l'efficacité de ce remède, n'ayant pas eu occasion de l'employer.

Traitement local. — Les différentes médications que nous venons de passer en revue ont pour but d'agir sur l'état général ; nous allons terminer en parlant du traitement local.

Chacune des espèces d'hémorrhagies nécessite sous ce rapport un traitement différent ; nous en avons déjà dit quelques mots au sujet

PURPURA. 333 des hémorrhagies des membranes muqueuses. Quant à celle de la peau , si le purpura s'accompagne naturellement ou accidentellement d'hémorrhàgie abondante par cette membrane, il serait nécessaire de l'arrêter par l'application de poudres astringentes, par la compression, et enfin par la cautérisation. Ces trois moyens échouent quel quefois dans le purpura constitutionnel , et l'hémorrhagie est alors réellement incoercible. Si l'éruption est très abondante , mais non fluente, on favorisera la résolution des ecchymoses cutanées ou souscutanées par des applications de compresses trempées dans des liquides résolutifs et astringents, dans une solution d'acétate de plomb, d'eau-de-vie camphrée, ou de tout autre alcoolat. La complication arthritique du purpura ne sera, sous aucun prétexte, traitée par les émissions sanguines: on se contentera de faire des applications émollientes et narcotiques au niveau des articulations douloureuses. Lorsque l'éruption est générale, il faut prescrire tous les deux jours des bains frais. Nous ne craindrions pas de conseiller des bains par immersion dans l'eau froide.

Résumé. — A. Un enfant de trois ans est atteint de purpura simplex primitif. Prescrivez :

1° Pour tisane, de la limonade citrique.

2° Un bain frais.

3° Matin et soir des lotions sur la surface du corps avec une éponge trempée dans un mélange d'eau et de vinaigre.

W La diète, s'il y a de la fièvre ; une nourriture légèrement tonique, s'il n'y en a pas.

5° La température de la chambre sera fraîche ; on aura soin que l'enfant soit exposé au grand air dans la journée.

Les jours suivants on continuera l'emploi des mêmes moyens, et la guérison arrivera d'ordinaire facilement.

Si le purpura simplex est secondaire, les bains seront peut-être contre-indiqués par la maladie première; en outre l'éruption pétéchiale étant l'indice d'une maladie plus générale, il faudra adopter un traitement différent et analogue à celui dont nous allons parler au sujet du purpura hemorrhagica.

B. Un enfant âgé de plus de cinq ans est atteint de purpura hemorrhagica. La maladie est à son début et s'accompagne de fièvre. Prescrivez , si les hémorrhagies sont peu abondantes, le même traitement que ci-dessus.

C. Si le purpura hemorrhagica est d'emblée apyrétique, ou si le médecin est appelé après la chute de la fièvre, et que les hémor rhagies soient très abondantes, la médication sera différente. Il devra prescrire :

1° Une tisane d'orge édulcorée avec 60 à 90 grammes de sirop de ralanhia par pinte; elle sera donnée froide, et l'enfant en prendra wJ libitum.

2° Une potion composée comme suit :

^Eau de roses. . . .

Extrait de ratauhia. .

Sirop d'éeorces d'orange.

La potion sera donnée par cuillerées et prise en totalité dans les vingt-quatre heures.

Si à cause de sa saveur astringente l'enfant refusait de la prendre, on pourrait la remplacer par la même dose d'extrait divisée en huit ou dix prises que l'on donnerait dans des confitures ou dans du pain azyme.

3° Un bain frais d'une demi-heure, si toutefois la saison le permet.

W La médication locale spéciale à chacune des hémorrhagies indiquées ci-dessus. Des injections d'une solution alumineuse contre l'épistaxis, des lavements d'eau froide ou de décoction de ratauhia dans l'hémorrhagie intestinale, la compression et la cautérisation dans l'hémorrhagie cutanée, etc.

5° Pour nourriture, l'enfant prendra de bons bouillons, des viandes noires rôties, du pain ferrugineux, et pour boisson du vin de Bordeaux.

D. Lorsque les hémorrhagies ont diminué d'abondance, et qu'il ne reste plus à combattre que la débilitation générale qui succède à la déperdition sanguine, il faut remplacer la médication astringente par le traitement tonique sans rien changer à la diète.

1° L'enfant prendra chaque jour une infusion de glands de chêne torréfiés.

2° Trois fois par jour la poudre suivante :

3° Tous les deux jours un bain sulfureux.

4° Deux ou trois fois par semaine un lavement émollient ou purgatif pour s'opposer à la constipation, résultat nécessaire de la médication précédente.

E. Dans le purpura secondaire, il faut suivre les indications fournies par la maladie première, mais en outre insister particulièrement sur la médication tonique exposée au titre D. On pourra remplacer la poudre de fer et de quinquina par le sulfate de quinine à la dose de 20 à ùO centigrammes.

F. Le purpura est-il constitutionnel, on mettra en usage le traitement par les ferrugineux, soit pendant l'attaque hémorrhagique pour l'arrêter, soit après pour en prévenir le retour.

^Extrait de quinquina.

Limaille de fer. .

Sucre candi pulvérisé.

15 centigrammes.

10 centigrammes.

25 centigrammes.

Dans le premier cas, le traitement sera, suivant l'occurrence, celui indiqué aux titres C ou D.

Dans le second cas, on donnera le 1er sous toutes ses formes ; ainsi :

r La boisson de l'enfant sera de l'eau ferrugineuse.

2' L'alimentation sera tonique, et l'enfant mangera du chocolat et du pain ferrugineux.

3° Il faudra suspendre de temps en temps la médication pour la reprendre ensuite et la continuer pendant plusieurs mois. De temps à autre on donnera un purgatif salin.