QUATRIÈME CLASSE

GANGRÈNES.

La gangrène est la mortification des tissus organiques; c'est l'absence de circulation et d'innervation dans un point limité du corps, et par suite la perte de la chaleur et de la sensibilité, la cessation du travail nutritif, la transformation de cette partie en un tissu désorganisé, privé à jamais de la possibilité de reprendre les attributs de la vie, et destiné à être éliminé du milieu des organes vivants.

Les gangrènes forment, dans la pathologie de l'enfance, une classe des plus tranchées et des plus distinctes par l'uniformité de leur aspect , de leur marche , de leurs causes et de leur gravité. Le plus souvent mortelles, elles sont heureusement assez rares, et surviennent d'ordinaire dans le cours de maladies déjà funestes par elles-mêmes.

Les parties mortifiées se présentent sous forme d'un tissu gris, jaune, brun, noir ou vert foncé lorsqu'elles sont en contact avec l'air extérieur, rarement gris blanchâtre. Lorsqu'au contraire elles ont été maintenues à l'abri du contact de l'air, elles sont d'un rouge terne, clair ou vineux.

Leur consistance est variable : tantôt humides , molles, putrilagineuses, elles se laissent déchirer à la moindre traction ; tantôt elles sont solides, sèches , comme parcheminées; leur odeur est caractéristique, d'une fétidité insupportable ; elle ne rappelle pas celle de la putréfaction ; mais elle est spéciale, et qui l'a sentie une fois, la reconnaît ensuite facilement. Cependant , dans quelques circonstances , l'odeur n'a pas ces caractères, ou manque complètement.

Les tissus gangrénés ne conservent presque aucune trace d'organisation, les divers organes se confondent, tendent a devenir homogènes; les membranes, le tissu cellulaire, les muscles, les vaisseaux, la graisse, ne conservent plus leur structure. Cependant la mortification n'envahit pas aussi rapidement tous ces tissus, et nous verrons qu'au centre des escarres on trouve souvent des lobules graisseux qui ont conservé leur apparence, des vaissenux dont les parois sont encore distinctes, et qui contiennent, au lieu de sang, un putrilage liquide. Mais dans un

degré plus avancé, toutes ces traces d'organisation ont disparu, et les tissus sont homogènes.

La mortification est circonscrite ou diffuse, c'est-à-dire qu'elle envahit une portion limitée des organes et n'a pas de tendance à gagner les parties environnantes, ou bien elle n'a aucune limite fixe, et s'étend en tous sens plus ou moins irrégulièrement, au milieu de tissus souvent œdématiés.

Tous les tissus de l'économie peuvent se mortifier ; mais, chez l'enfant, la peau, les membranes muqueuses et le poumon sont de tous, ceux qui y sont le plus sujets : aussi n'aurons-nous à nous occuper que de la gangrène d'un petit nombre d'organes; nous insisterons surtout sur celle de la bouche , du pharynx , des poumons et de la peau.

La gangrène est quelquefois précédée d'un travail inflammatoire d'où résultent le gonflement, l'injection, la douleur de la partie qui va être mortifiée ; mais en général ces symptômes sont peu intenses et de peu de durée; moins habituellement la mortification s'établit d'emblée, ou est précédée pendant peu de jours par un engorgement séreux, ou bien encore par la décoloration et l'abaissement de température des tissus qui vont se gangréner.

La gangrène occupe d'abord un point limité, et en général le centre des engorgements séreux ou inflammatoires, puis elle s'étend à la circonférence. Si elle doit être circonscrite, elle conserve d'habitude une forme assez régulière, s'entoure d'un cercle inflammatoire siégeant dans les parties voisines et bientôt remplacé par une suppuralion éliminatoire ; puis la partie mortifiée tombe soit en totalité, soit par lambeaux. Il reste un ulcère de bonne nature avec perte de substance, et la guérison peut avoir lieu après un temps plus ou moins long. Mais cette forme est la plus rare, et ordinairement la gangrène est diffuse; elle envahit indistinctement tous les tissus environnants jusqu'à ce que la mort en soit la conséquence. Ces tissus mortifiés se ramollissent et tombent par lambeaux pendant que la gangrène progresse d'ailleurs. Alors il se fait des pertes de substance d'où résultent, dans les organes volumineux , des excavations; dans les membranes, des perforations ; et les bords de ces pertes de substance sont couverts de débris et de lambeaux pulrilagineux adhérents que les enfants arrachent souvent, sans manifester la moindre douleur.

Les symptômes généraux qui accompagnent la gangrène sont assfz variables : tantôt les petits malades sont profondément débilités et prostrés; leur figure, souffrante, anxieuse, décomposée, offre d'un jour à l'autre une profonde altération qui les rend quelquefois méconnaissables ; tantôt, au contraire, ils conservent quelques forces, restent assis , causent , s'occupent de ce qui les environne , mangent avec appétit.

Le mouvement fébrile est aussi en rapport avec les maladies conçoit. 2!2

338 GANGHÈNES.

mitantes , et nous aurons occasion de citer quelques exemples dans lesquels la mortification s'est plutôt accompagnée de ralentissement que d'accélération du pouls. Celui-ci est toujours régulier et le plus ordinairement très petit; il devient presque insensible aux approches de la mort. La chaleur, vive suivant la nature des maladies concomitantes, est peu intense si la gangrène est la seule affection grave; la peau est sèche, et rarement couverte de sueurs visqueuses et froides.

Cet aperçu général des symptômes de la gangrène se modifie suivant l'espèce et suivant les affections concomitantes ; ce sont même ces dernières qui dominent toujours dans l'expression symptomatique. En effet, les gangrènes existent très rarement seules, et des maladies de diverse nature les accompagnent le plus habituellement. Tels sont des catarrhes bronchiques pulmonaires et intestinaux; moins fréquemment c'est une tuberculisation générale ou locale qui est la maladie dominante. Enfin il n'est pas rare de voir les gangrènes se compliquer elles-mêmes, et plusieurs organes se mortifier simultanément. Ce fait ne sera pas une des moindres preuves à l'appui de cette opinion , que les gangrènes sont le résultat d'une affection générale. D'autres fois la mortification reste locale alors même qu'elle envahit des organes différents ; dans ces cas elle se propage par continuité de tissu.

Les gangrènes , chez les enfants , marchent en général avec une grande rapidité ; mais la promptitude de leur terminaison par la mort dépend au moins autant des maladies qui les accompagnent que d'ellesmêmes. Cependant la nature du tissu et la forme de la mortification influent évidemment sur la rapidité de la marche; ainsi la gangrène diffuse des membranes muqueuses s'étend plus rapidement que celle de la peau et des parenchymes.

Les gangrènes peuvent-elles être primitives , c'est-à-dire peuventelles survenir spontanément pendant le cours de la bonne santé ? Nous n'en connaissons pas d'exemple. Nous verrons toutefois que la gangrène qui est le résultat d'une oblitération artérielle peut se développer chez un enfant très bien portant. Mais dans ce cas , c'est l'artérite qui est primitive, et la gangrène secondaire. Celle-ci toutefois succède si rapidement à l'autre, que l'on peut, en quelque sorte, la considérer comme primitive, puisqu'au moment où les premiers symptômes de gangrène ont apparu, l'enfant jouissait d'une bonne santé. Mais ces cas sont exceptionnels, et nous pensons avec la plupart des auteurs que les gangrènes ne surviennent que chez des enfants débilités par les circonstances hygiéniques au milieu desquelles ils ont vécu, ou chez ceux qui ont reçu de certaines maladies une prédisposition particulière.

Les gangrènes sont, en général, spéciales aux enfants des pauvres: a malpropreté au milieu de laquelle ils vivent , l'air infect qu'ils

PRÉLIMINAIRES. 339 respirent dans les chambres peu aérées où ils couchent en grand nombre, leur nourriture mauvaise et insuffisante, sont autant de causes prédisposantes. C'est sans doute à des influences de même nature et à l'entassement des malades dans quelques hôpitaux ou hospices qu'il faut rapporter la fréquence des gangrènes qui s'y développent. L'exactitude de cette proposition trouve sa contre-épreuve dans l'excessive rareté de la gangrène dans la pratique civile. Elle est inconnue chez les enfants appartenant aux classes supérieures, et cependant aussi bien que ceux des pauvres ils sont sujets aux maladies qui prédisposent à la gangrène.

Parmi ces maladies les fièvres, surtout la rougeole, sont certainement de toutes, celles qui déterminent le plus souvent la gangrène.

Cette lésion analomique est très rarement le résultat d'une violente phlegmasie. Cependant , tout en admettant que l'inflammation seule ne cause presque jamais la mortification des tissus, nous croyons qu'elle prédispose certains organes à en être affectés plutôt que d'autres. Ainsi, celle du pharynx se montre à la suite de la scarlatine, de la variule, de la rougeole , seules ou réunies, parce que l'angine fait partie intégrante de ces affections; celle du poumon succède à la rougeole , parce que cette fièvre éruptive s'accompagne d'irritation bronchique et pulmonaire; mais ce n'est pas à la suite des angines très graves et des pneumonies très intenses que l'on observe ce phénomène. Les gangrènes sont aussi très rarement le résultat des hydropisies. Elles peuvent, dans certaines circonstances, succéder à des hémorrhagies ; on voit alors de volumineux foyers sanguins se putréfier , et entraîner la mortification des tissus qui les avoisinent. faut aussi remarquer la coïncidence de la gangrène avec la bronchopneumonie ; en effet, bon nombre d'enfants sont atteints de catarrhe broncho-pulmonaire avant ou après la mortification.

Quelques auteurs ont remarqué qu'il est rare de voir coïncider la gangrène et la tuberculisation , et ils en ont conclu que ces deux maladies ont une sorte d'antipathie l'une pour l'autre. Nous croyons qu'il y a exagération clans cette manière de voir, et que ces deux affections, sans avoir une tendance notable à marcher conjointement, ne répugnent cependant pas l'une à l'autre.

En effet , plus de la moitié des enfants qui meurent par suite de gangrène présentent des tubercules. Il est vrai que dans la grande majorité des cas ces produits accidentels sont rares ; mais d'une autre part ils sont souvent soit ramollis, soit à l'état de granulations grises, rarement crétacés ; lorsque nous avons trouvé les tubercules ainsi convertis en une matière sèche et plâtreuse, ce n'était que chez des enfants dont la gangrène reconnaissait pour cause une scarlatine ou une variole. Or ce sont ces affections qui font passer les tubercules à l'état crétacé. Nous maintenons donc que la gangrène et la tuberculisation n'ont ni affinité ni répulsion l'une pour l'autre.

340 GANGRÈNES.

La gangrène est une affection du jeune âge, et nous l'avons notée surtout entre trois et cinq ans. Les deux sexes nous paraissent la contracter aussi facilement l'un que l'autre.

Enfin , cette maladie est endémique dans certaines localités : elle peut survenir épidémiquement, mais il n'existe aucune preuve qu'elle soit contagieuse. La forme épidémique est remarquable par sa tendance à envahir plusieurs organes à la fois.

Les gangrènes, comme la plupart des lésions organiques, doivent être divisées en deux classes, suivant qu'elles sont locales ou générales.

Parmi les premières il faut ranger : 1° celles qui résultent soit de l'application des caustiques, soit d'une brûlure ; nous n'avons pas à nous en occuper ici ; 2° celles qui surviennent par suite d'une compression prolongée; nous en parlerons plus tard, parce que d'ordinaire elles sont tout autant générales que locales ; 3° enfin celles qui résultent d'une oblitération artérielle. Une condition qui paraît indispensablepour quecette dernière espèce se produise, est que l'oblitération vasculaire soit complète et que les anastomoses ne puissent pas fournir une circulation supplémentaire. Cette disposition ne peut guère se présenter qu'aux membres qui sont en effet le siège exclusif de la gangrène par oblitération artérielle. Nous n'avons pas vu de mortification due exclusivement à une oblitération veineuse; nous savons , il est vrai , que des escarres peuvent se montrer sur les membres œdématiés par suite d'un obstacle au cours du sang veineux; mais comme alors la peau est toujours dans un état de tension excessive, il paraît probable que le résultat de cette tension est l'arrêt du sang dans les capillaires artériels.

Les hydropisies, les hémorrhagies et les gangrènes locales ont pour caractère commun de succéder à un obstacle au cours du sang. Le plus souvent la nature du vaisseau sanguin et le siège de l'obstacle déterminent l'espèce anatomique de la lésion. Ainsi la compression des veines est suivie d'hydropisie lorsqu'elle s'exerce au-dessous du diaphragme et dans les membres supérieurs; à la tête il en résulte soit une hydropisie, soit une hémorrhagie. L'arrêt du cours du sang dans les artères cause la gangrène aux membres et peut-être l'hémorrhagie dans la tête.

Les gangrènes générales, bien différentes des précédentes, sont liées à une modification de toute l'économie. A cet égard les auteurs sont unanimes. La nature des causes et l'absence d'un agent local suffisent pour justifier cette opinion. On a dit que le point de départ des gangrènes doit être cherché dans un état de débilité ou de cachexie et dans un appauvrissement du sang produit par les causes antihygiéniques et pathologiques. Mais il faut avouer que cette opinion est loin d'être assez précise, et que le mot de débilitation ne saurait tout expliquer, car le corps s'affaiblit et le sang s'appauvrit de diverses manières; et il ne suffit pas qu'il y ait débilitation pour qu'il y ait dis-

PRÉLIMINAIRES. SUl

position au développement d'une gangrène. Ainsi un enfant affaibli par la rougeole est bien plus exposé à la mortification des tissus qu'un enfant affaibli par l'affection tuberculeuse, par la maladie de Bright, ou même par la variole et la scarlatine.

Aussi a-t-on cherché à préciser les lésions des solides et des liquides qui déterminent les gangrènes infantiles. Beaucoup d'auteurs, surtout les Hollandais et les Allemands, et depuis eux Boudet et MM. Bouley et Caillault les ont rapprochées du scorbut ; Boudet et M. Becquerel ont signalé la diminution de la fibrine et l'augmentation des alcalis dans le sang. Il parait probable, en effet, que ces altérations du sang existent en réalité et précèdent le développement de la gangrène.

Le nom de scorbutique, tout en précisant mieux que celui de débilité la nature du mal, ne nous satisfait cependant pas. Certes, il existe quelques rapports entre l'état des enfants atteints de gangrène et celui des malades atteints du scorbut, tel qu'il était décret avant les recherches modernes sur l'hématologie. Les anciennes descriptions du scorbut ne laissent aucun doute sur l'existence des gangrènes dans cette maladie. Mais en réalité le mot scorbut est devenu fort peu précis depuis qu'on a constaté dans cette maladie tantôt l'augmentation ou la conservation de la quantité de la fibrine, tantôt la diminution de ce même principe. Nous avons déjà dit notre opinion à cet égard (1), et si l'on se rappelle que nous avons quelque tendance à croire que le scorbut avec augmentation de la fibrine est une hémorrhagie inflammatoire, on comprendra facilement que nous ne puissions pas admettre que la mortilîcation des tissus appartient à cette espèce de scorbut. Il est d'ailleurs certain qu'en donnant aux gangrènes le nom de scorbutiques on a voulu parler de cet état particulier de l'éco nomie dans lequel la fibrine du sang est diminuée ou modifiée. Ces mots état scorbutique et défibrination du sang sont, pour quelques médecins, à peu près synonymes.

Devons-nous donc admettre que c'est dans la défibrination seule du sang que se trouve la cause de toutes les gangrènes infantiles générales? Cette conclusion serait prématurée. La conséquence ordinaire de cette altération du sang est l'hémorrhagie et non pas la gangrène. Si c'était là en effet la seule cause de la mortification des tissus, on serait en droit de se demander pourquoi la rougeole est la cause la plus fréquente de la gangrène ; pourquoi cette dernière maladie est rarement le résultat de certaines affections qui sont remarquables par la défibrination du sang et par les hémorrhagies qui en sont la conséquence ; pourquoi enfin une même maladie qui ne se complique pas de gangrène lorsque la défibrination paraît évidente et avancée, s'en complique au contraire lorsque cette altération du sang paraît moins prononcée.

(î) Voy. Préliminaires pks hémorrhagie», p, 237

342 GANGRÈNES.

Ces assertions, qui seront confirmées par les chapitres qui vont suivre, méritent quelques explications dès à présent,

1° La rougeole n'est pas plus remarquable que les autres pyrexies par l'appauvrissement de la fibrine, et cependant la gangrène lui succède dans une proportion presque effrayante. Sur cent cas de gangrènes, quarante ont succédé à la rougeole (1).

2° S'il y a des maladies dans lesquelles la défibrination soit évidente, ce sont la variole hémorrhagique, la fièvre typhoïde hémorrhagique, certains purpura hemorrhagica apyréliques, et dans ces cas les gangrènes sont exceptionnelles, ou même n'existent pas; il sera facile de s'en convaincre en lisant les chapitres destinés à ces maladies. Nous ajoutons que la diminution de la fibrine a été constatée chez l'adulte dans bon nombre de maladies chroniques qui ne prédisposent nullement à la gangrène.

3° Enfin (et cette remarque est importante) lorsque la gangrène se développe après la variole, ce n'est pas lorsque celle-ci a été hémorrhagique, et cependant la variole hémorrhagique est fréquente. Par opposition la rougeole, cause si fréquente de gangrène, est bien plus rarement hémorrhagique que la variole; et ce n'est pas dans le cas où elle s'accompagne d'hémorrhagies qu'elle donne naissance à la mortification des tissus.

En insistant sur ce sujet, voulons-nous dire que la défibrination du sang ou l'état scorbutique n'est pas une des conditions du développement des gangrènes? Ce n'est certes pas là notre pensée.

L'hématologie est encore à son début : il faut que la science fasse pour les altérations du sang ce que quarante années dé travaux plus faciles ont commencé pour les lésions des solides. En attendant que ce progrès soit réalisé, nous admettrons, sauf à modifier plus tard notre opinion :

1° Que l'abaissement du chiffre de la fibrine ou sa transformation est une des conditions habituelles du développement des gangrènes.

2° Nous supposons que cette condition n'est pas indispensable, car si nous nous en rapportons à nos observations, nous avons trouvé à l'autopsie des individus morts de gangrène le sang tantôt diffluent, tantôt (mais plus rarement) concrété en caillots fibrineux (2).

3" Nous croyons qu'il faut autre chose que l'altération du sang pour expliquer la mortification des tissus: il y a là quelque altération spéciale de toute l'économie qui fait que la gangrène se développe de préférence chez certains enfants et à la suite de certaines maladies ; or ce quelque chose de spécial est précisément ce qui nous échappe, parce que cela tient à la cause de la vie.

h" Enfin nous ajoutons que cette altération de toute l'économie,

(1) Voy.

(2) Voy.

ci-après, Gangrène de la douche.

Gangrène pe la BOticnE.

sous l'influence de laquelle naissent les gangrènes générales, n'est pas unique, ou plutôt n'est pas toujours la même; car la mortification des tissus survient dans deux conditions très distinctes, 1° chez des enfants que n'ont pas encore débilités des maladies causes de la gangrène; cette espèce est rare; 2° chez les enfants dont la constitution a été affaiblie par les privations et par les maladies successives. Plus d'une fois déjà nous avons parlé de cet état de l'économie sous le nom d'état ou de maladies cachectiques. Il existe là une détérioration absolue, complète, générale, qui sans doute ne porte pas seulement sur le sang dans sa totalité ou sur un de ses principes , mais probablement sur tous les éléments organiques, et duquel peuvent résulter la plupart des lésions dont nous avons déjà parlé, à savoir : des congestions, des phlegmasies, certains catarrhes, des hydropisies, des hémorrhagies, et des gangrènes. Celte cachexie mériterait sans doute d'èlre spécialisée et de recevoir un nom qui permît de la placer à la suite des états morbides généraux dont nous avons déjà admis l'existence, et qui peuvent donner naissance à la plupart des mêmes lésions organiques (1).

En résumé, nous croyons que les gangrènes générales se développent sous deux influences:

1" Cet état cachectique ou scorbutique , presque spécial aux enfants, et qui résulte soit des conditions antihygiéniques au milieu desquelles ils vivent, soit de la prolongation ou de la succession des maladies dont ils sont atteints ;

T Un état spécial déterminé par certaines maladies, et notamment par la rougeole.

Nous ignorons le mode d'action de ces deux ordres de causes sur le développement des gangrènes ; mais nous reconnaissons qu'ils peuvent agir isolément, et que leur efficacité est bien plus certaine lorsqu'ils se réunissent.

Si nous ignorons le mode d'action des causes générales, nous n-3 connaissons pas mieux le mécanisme de la formation des gangrènes. Nous ne pouvons pas attribuer une grande importance à l'inflammation locale pour déterminer le siège de la gangrène (lourdes), car cette inflammation est très rare, et moins vive souvent là où se produit la mortification que dans d'autres parties du corps. Billard a

(I) On doit louer MM. Bouley et Caillault des efforts qu'ils ont faits pour spécialiser cet état et pour le dénommer. Nous accepterons volontiers !e nom de scorbutique lorsqu'on n'en fera plus (ainsi que nous le disions plus haut ) le synonyme de défibrination du sang, et lorsqu'il n'apportera pas de restriction à l'idée que nous avons de cette cachexie spéciale. Les pneumonies et es catarrhes qui accompagnent toujours la gangrène sont tout aussi cachectiques que la mortification des tissus, et mériteraient par conséquent le nom de scorbutiques aussi bien qu'elles. Le scorbut, tel que le décrivent MM. Bouley et Caillault, est donc encore trop restreint à nos yeux.

GANGRÈNES.

voulu faire jouer un rôle prépondérant à l'engorgement œdémateux et à l'interruption de la circulation capillaire. Mais nous verrons que l'engorgement œdémateux suit la gangrène loin de la précéder, et cette remarque suffit pour renverser toute la théorie de Billard.

Cependant nous ne pouvons pas rejeter tout à fait l'idée d'un arrêt de la circulation dans les petits vaisseaux artériels. Les quelques recherches que nous avons faites sur l'état des gros vaisseaux dans la gangrène de la bouche, nous avaient fait supposer que la coagulation du sang et l'oblitération du calibre étaient consécutifs au développement de la maladie. M. Tourdes suppose au contraire que la circulation s'arrête dans les plus gros vaisseaux par suite de son interruption dans les capillaires, ou que l'ulcère de mauvaise nature donne naissance à une artérite ou à une phlébite qui détermine l'oblitération du vaisseau. Si nous nous rappelons, 1° que nos recherches, confirmées depuis par celles d'autres pathologistes, ont pour résultat que l'oblitération artérielle est constante, tandis que les veines restent quelquefois perméables ; 2° que les gangrènes locales succèdent exclusivement à une oblitération artérielle; nous croyons ne pas nous éloigner beaucoup de la vérité en supposant que la cause générale agit en déterminant l'oblitération des petits vaisseaux artériels (1) ; celle-ci deviendrait alors une des causes locales de la gangrène, et expliquerait en partie la rapidité de sa marche. Cette rapidité augmente encore dès que la peau est comprise dans l'escarre. A ce moment, en effet, les artères qui aboutissentà l'enveloppe cutanée sontoblitérées, et comme celle-ci n'est nourrie que par une de ses faces, la mortification est non seulement inévitable, mais très rapide. Il est donc convenable de croire que l'oblitération est primitive dans les capillaires artériels, puis dans les grosses artères, et ne s'établit dans les troncs veineux qu'après la mortification des solides.

La gangrène une fois établie, quelle est son influence sur l'économie? Faut-il attacher une grande importance, soit à la déglutition, soit à l'absorption des matières putrides? La plupart des auteurs parlent d'une période de la maladie clans laquelle les symptômes rappellent l'injection des matières putrides dans les veines. M. Becquerel pense même que l'altération du sang est plutôt une conséquence qu'une cause de développement de la lésion anatomique. Ces idées

(1) « La chimie pathologique ne fournit aucun fait à l'histoire du noma, diî M. Tourdes; il eu est de même de l'examen microscopique; ici, comme dans les autres tissus, suivant la remarque de M. Lebert, les capillaires oblitérés sont un des premiers élémenls altérés dans la gangrène, et c'est peut-être leur contenu iliCflueut et putréfié qui communique aux tissus sphacélés leur teinte noirâtre. Les fibres cellulaires sont mélaugées à un liquide verdâtre ou noirâtre, dans lequel on aperçoit beaucoup de granules, de parties minérales, sablonneuses, amorphes et des cristaux de formes diverses, parmi lesquels il y a quelquefois des feuillets rhom boïdaux de rholestérine, »

sont certainement en partie justifiées par l'état de prostration et d'adynamie dans lequel tombent certains enfants atteints de gangrène. Cependant s'il en était ainsi nous ne comprendrions pas que ces symptômes d'infection ne fussent pas plus fréquents. Et lorsque nous voyons un bon nombre d'enfants conserver jusqu'à la fin les forces et l'apparence qu'ils avaient avant le développement de la gangrène, nous sommes obligés de croire que c'est accidentellement que la maladie locale détermine ou plutôt augmente une altération du sang qui la précédait certainement; et nous sommes tentés d'admettre que la gangrène marche comme une maladie locale devant laquelle l'organisme est le plus habituellement indifférent , lorsque les organes atteints ne sont pas essentiels à la vie. Nous croyons aussi que les symptômes généraux dépendent à peu près exclusivement de l'aggravation de cet état général, et de cette décomposition de tout l'individu qui a déterminé la gangrène. Cependant il est possible d'expliquer l'augmentation accidentelle de l'altération du sang par l'absorption qu'exercent les veines restées quelquefois libres au milieu des tissus putriiagineux.

Une maladie qui se développe sous des influences aussi fâcheuses que celles que nous venons de passer en revue, est nécessairement meurtrière. Aussi est-il peu d'enfants qui survivent a la gangrène. Bien plus, la mort arrive le plus souvent avec une rapidité qui déjoue les efforts de la thérapeutique la plus énergique.

On s'efforce, en général, de soutenir et de relever les forces de l'enfant au moyen d'une alimentation substantielle et de tous les toniques médicamenteux que fournit la matière médicale. Mais comme la gangrène a une marche trop rapide pour que les toniques généraux aient le temps d'agir avec efficacité, on doit chercher un moyen topique de limiter la mortification. Dans ce but, on a pensé qu'il fallait substituer à une gangrène générale qui s'étend presque toujours, une gangrène locale qui ne dépasse pas ses premières limites ; et l'on a porté les caustiques les plus puissants sur les parties mortifiées et autour d'elles, afin d'englober la maladie dans une gangrène artificielle. Nous verrons que ce moyen, bien que souvent infidèle, est le seul réellement applicable dans la grande majorité des cas.