CHAPITRE PREMIER

GANGRÈNE DE LA BOUCHE (l).

Nous voulons décrire ici cette maladie spéciale à l'enfance et presque nécessairement mortelle , connue sous les noms de cancer aqueux , stomacaee, charbon des joues, affection gangreneuse de la bouche (Baron), noma, gangrène charbonneuse, gangrène noire, etc. Cette espèce, la plus commune de toutes les gangrènes infantiles, consiste dans la mortification des parois de la bouche , commençant par la muqueuse, s'étendant avec rapidité de dedans en dehors à toute l'épaisseur de la paroi, qu'elle convertit en une escarre noire et dont la guérison ne peut avoir iieu qu'après une perte de substance qui ne peut pas être régénérée.

Nous distinguons ainsi celte maladie de l'aphthe gangréneux, de la gangrène circonscrite de la peau des joues, de la pustule maligne, du furoncle ou anthrax, de l'érysipèle gangréneux, et enfin de la stomatite gangréneuse, nom sous lequel on a rangé plusieurs maladies d'espèce et de nature très différentes. Nous la distinguons aussi par là des ulcères phagédéniques récemment décrits par MM. Bouley etCaiilault.

Art. ï. — Historique.

Bien que la gangrène de la bouche telle que nous venons de la définir soit une maladie parfaitement caractérisée et distincte de toute autre, il est cependant assez difficile de constituer son histoire médicale. La cause de cette difficulté réside non seulement dans la variété des maladies dans lesquelles la bouche est mortifiée, mais aussi dans les noms qu'on a donnés à la gangrène charbonneuse , noms qui ont été aussi appliqués aux diverses gangrènes et phlegmasies que l'on a confondues avec cette maladie.

(1) Nous uous sommes servis pour la composition de ce chapitre de vingt et une obsenations que nous avons recueillies, de sept autres publiées en 1816 par Baron dans les Bulletins de la Faculté de médecine, et enfin d'une dernière publiée par le doclcur Désirées dans le Journal général de médecine, ou Recueil de la Société de médecine, t. LaXV. Nous avons aussi consulté bon nombre d'autres faits disséminés dans les recueils périodiques ou dans des monographies.

Aujourd'hui cependant, grâce à l'impulsion donnée par le docteur Richter à l'étude du noma, sou histoire bibliographique est aussi complète qu'on peut le désirer. Nous emprunterons au médecin allemand la plupart des détails historiques dans lesquels nous allons entrer.

Quelques passages extraits des ouvrages des médecins de l'antiquité permettent de croire que les pères de la médecine connaissaient le sphacèle delà bouche, bien qu'ils l'aient confondu avec des maladies de toute autre espèce. Galien est celui de tous qui paraît avoir eu les idées les plus précises sur ce sujet. Celse, Àrélée, Cœlius Aurclianus, ne donnent que des indications vagues et qui s'appliquent tout aussi bien à d'autres maladies. Il est probable, ainsi que le remarque M. Tourdes, que clans l'antiquité la maladie était plus rare que de nos jours, car les causes qui lui donnent habituellement naissance n'existaient pas toutes alors. Les anciens n'avaient pas d'hôpitaux et tout porte à croire que les fièvres éruptives n'avaient pas encore paru.

La première notion précise que l'on trouve dans la science sur la gangrène de la bouche a été donnée par Battus, médecin hollandais, au commencement du xvir siècle. Dans son Manuel de chirurgie, il a décrit en peu de mots la destruction rapide des diverses parties de la bouche, en avertissant les chirurgiens d'apporter la plus grande attention à l'origine de cette maladie. Van de Voorde parait être le premier qui ait désigné la gangrène de la bouche sous le nom de ivater-kanker, ou cancer aqueux. Ce nom, tout à fait impropre et mal appliqué, passa dans la science chez les Hollandais, qui le conservent encore. Cependant J. Muys resta indécis sur le nom qu'il devait donner à la maladie, et Van Swieten la désigna sous celui de gangrène, qu'elle mérite réellement. A. Van Ringh a donné de la gangrène delà bouche une description tellement différente de celle de ses contemporains et de la nôtre, qn'il ne nous paraît pas probable qu'il ait eu en vue la même maladie, bien qu'il l'appelle cancer scorbutique, et qu'il rappelle le nom de water-kanker. Suivant lui, la gangrène commence par une tumeur d'un bleu noirâtre qui s'enflamme, se transforme en abcès, et lorsqu'on l'ouvre, laisse échapper une quantité plus ou moins considérable de sanie fétide, claire et sanguinolente. De petites ulcérations s'étendent en tous sens, se réunissent, deviennent gangréneuses, et occasionnent la mort si de prompts secours ne sont pas administrés. J. Van Lil assigne à la maladie les noms (Vidais noma, stomacace, ivater-kanker. Il en donna une description exacte dans l'observation d'une fille de six ans, qui perdit une grande partie de l'os maxillaire supérieur droit. Il cite un grand nombre d'auteurs hollandais qui ont vu la maladie régner épidémiquement dans les Pays-Bas, à la suite de fièvres exanthématiques. Bruinemapn et Courcelles employèrent avec succès l'acide sulfuriqne contre la gangrène de la bouche. L. Stevaîgen mit en usage l'acide hydrocblorique.et chez un enfant enleva avec succès tontes les partie? frappées de mort.

On voit donc que depuis longues années la gangrène de la bouche était connue et traitée par les caustiques dans les Pays-Bas.

Les médecins suédois n'ignorèrent pas non plus la nature ni la marche de la maladie. Lund en traça l'histoire d'après onze observations, parmi lesquelles il y eut un exemple deguérison. Il reconnaît que la gangrène de la bouche n'affecte que les enfants des pauvres qui vivent dans une atmosphère humide, malsaine et sont mal nourris. Il remarque que l'intelligence et le désir de manger persistent jusqu'à la mort. 11 recommande le quinquina. Lentin désigne la maladie sous le nom de ulocace, et d'après Kichter, ce qu'il a écrit sur ce sujet est ce que l'on possède de plus exact.

En Angleterre, Boot paraît avoir décrit le premier la gangrène de la bouche, qui, suivant lui, est plus fréquente à la lèvre supérieure qu'à l'inférieure. Underwood, Symmonds, Pearson et S. Cooper, concordent avec les autres médecins sur la nature, l'origine, la terminaison et le traitement de cette maladie. Marshall-Hall (1) a publié sur cette maladie un mémoire fondé sur six observations, dans l'une desquelles la maladie se termina par la guérison. — Evanson et Maunsell (2) décrivent séparément la gangrène de la bouche d'après Marshall-Hall, et le cancrum oris, d'après un mémoire du docteur Cuming. Ce dernier auteur, qui reconnaît que la maladie se développe chez les sujets affaiblis par la misère et par les affections graves, emploie cependant (on ne sait trop dans quel but) les purgatifs et surtout le calomel.

Le docteur Hunt a vanté le traitement par le chlorate de potasse, qui aujourd'hui paraît jouir parmi les médecins anglais d'une grande réputation. Nous voyons, en effet, le docteur West (3) préconiser ce médicament ; ce médecin, qui a donné une bonne description de la maladie, en a vu six exemples, dont un terminé par guérison. Il cite un cas d'association de la diphthérite avec la gangrène; il confirme nos recherches anatomiques, et insiste sur l'époque à laquelle il faut pratiquer la cautérisation ; il croit que ce moyen employé d'une manière insuffisante est inutile et même nuisible.

Les médecins américains ont aussi observé et décrit la gangrène de la bouche. Poupail dit que sur 240 enfants 72 en furent attaqués à la suite des fièvres intermittentes ou rémittentes.

On a souvent agité en Amérique [h) la question de savoir si le calomel pouvait occasionner le noma. William Moore et Wortignon ont observé la gangrène de la bouche à la suite de la salivation mercurielle.

(1) Edinburgh med. and surg. Joum.,XV, 547.

(2) A practical treatise, etc., p. 221.

(3) Lectures on thedeseases, p. 355.

0,) Voy. J. lourdes, toc. cit., p. 10.

GANGRÈNE DE LA BOUCHE. 3 'l 9

Les médecins allemands sont certainement ceux qui ont publié les plus nombreuses et les plus importantes monographies sur le sujet qui nous occupe. Fabricede Hilden, sousle titre de De catarrhoad gengivas, donne trois observations de destruction gangreneuse des joues et des gencives. A. -G. Richter considère cette maladie, tantôt comme une affection des gencives, tantôt comme appartenant au scorbut. Jawandt l'appelle nomaou pourriture de la bouche, dénominations que Stark et Neuhof regardent comme synonymes, en réservant le mot cancer aqueux pour le dernier degré de la maladie. Wendt la regarde comme l'accident consécutif le plus à craindre à la suite de la scarlatine et de la rougeole; il la nomme spbacèle de la bouebe.

Mais c'est principalement Ch. -F. Fischer etSiebert qui ont cherché à rappeler l'attention sur cette maladie. Le dernier soutient qu'une disposition scorbutique est absolument nécessaire au développement du cancer aqueux, et que les remèdes locaux, et surtout les acides, possèdent seuls la propriété de limiter la gangrène. Klaatsch vante l'emploi de l'acide pyroligneux, regarde la mortification comme la suite d'une décomposition des parties animales, et compare le cancer aqueux àla putrescence de l'utérus et au ramollissement de l'estomac. Cette opinion ne se trouve nullement confirmée par l'anatomie pathologique, et la différence des lésions est telle, que l'on ne comprend pas comment cette manière de voir a pu être émise et répétée par d'autres pathologistes. Hildenbrand, Girtanner, Fleisch, Feiler, Henke, Jœrg et Raïmann regardent le cancer aqueux comme un symptôme propre au dernier degré du scorbut. Z. Raïmann rejette le mot cancer, et propose d'y substituer la dénomination de gangrène très aiguë pulpeuse ou caséeuse. Weigand admet les idées de Klaatsch, et cherche comme lui à taire voir la différence qui existe entre le cancer aqueux et le scorbut, la stomacace scorbutique, le cancer des lèvres, leur gonflement syphilitique et herpétique, le cancer aqueux de Lentin et la gangrène.

En 1828, le docteur A. -L. Richter fit paraître sur le cancer aqueux des enfants la monographie la plus étendue qui ait été publiée sur ce sujet. Nous ne partageons pas toutes les opinions émises par ce médecin, et par conséquent nous n'avons pas mis autant son mémoire à contribution qu'il le mérite peut-être ; mais nous en donnerons une analyse aussi complète que possible, afin que nos lecteurs puissent en prendre une notion suffisante et juger les questions sans avoir besoin de recourir à l'original.

Le chapitre premier est consacré à l'historique de la maladie. Le second chapitre est consacré à la bibliographie. Le troisième, au diagnostic, divisé en général et en particulier. Sous le premier chef, l'auteur décrit la marche générale de la gangrène de la bouche, admet, contrairement à Baron, qu'elle débute par dos symptômes généraux, et remarque que la mortification commence par les gencives, par les lèvres ou par les parois buccales. Sous le

second chef, il distingue trois espèces : le cancer aqueux scorbutique, le cancer aqueux gastrique, le cancer aqueux métastatique.

La première espèce, la plus fréquente, est endémique dans les hôpitaux ; l'invasion de la maladie est lente et est précédée par une série de causes débilitantes. La description qu'il en donne ressemble beaucoup à la nôtre.

La seconde espèce, ou cancer aqueux gastrique, est très rare : elle diffère de la première, parce que l'état général n'est pas gravement altéré, et que la maladie ne fixe l'attention que lorsque la mortification commence. Celle-ci ne débute pas par les gencives, mais bien par la joue ou la commissure des lèvres, dont l'intérieur présente une ou plusieurs vésicules de mauvais aspect, et qui sont remplacées par un ulcère malin d'un gris sale. Rarement on aperçoit ces ulcérations, parce que toute l'attention est portée sur le gonflement extérieur de la joue. La gencive se gangrène consécutivement et dans une petite étendue; cependant si l'on est appelé à la fin de la maladie, elle est largement envahie, et il est impossible d'établir une distinction entre cette espèce et la première. Les symptômes généraux qui accompagnent cette espèce ne nous paraissent pas très différents de ceux de la forme précédente.

Enfin la troisième espèce, nommée métastatique, succède aux fièvres éruptives qui n'ont pas parcouru régulièrement leurs périodes, ou qui ont été supprimées dans leur évolution. La maladie se développe subitement et sans prodromes ; elle débute souvent par une tumeur dure centrale, située profondément ; aucune ulcération n'existe à l'intérieur nia l'extérieur: ce n'est que consécutivement que la peau, la muqueuse et les gencives, sont envahies.

Nous n'avons pas admis ces trois formes, parce qu'elles ne nous ont pas paru bien tranchées, et que les différences qui les séparentn'existent pas dans les observations que nous avons sous les yeux. Nous ne possédons pas, il est vrai, d'exemple du cancer aqueux gastrique, qui, d'après le dire de l'auteur, paraît se développer pendant la bonne santé et être ainsi primitif. Il ne nous a pas paru qu'il existât des différences entre la gangrène qui survient après une fièvre éruptive et celle qui se développe dans d'autres circonstances. La marche locale de la maladie a été la même à peu près, quelle que fût sa cause, ou du moins nous n'avons pas pu retrouver les distinctions établies par l'auteur. La forme qu'il nomme métastatique commence par les gencives ou par des ulcérations de la muqueuse buccale, aussi bien que la forme scorbutique, et réciproquement ; de même plusieurs enfants atteints de gangrène secondaire nous ont offert des phénomènes identiques à ceux que Richter attribue au cancer aqueux gastrique primitif.

Il nous est donc impossible d'admettre ces trois espèces, dont la dénomination est d'ailleurs aussi vicieuse que le nom générique de la

maladie. Les rapports de la première forme avec le scorbut ne sont pas suffisamment motivés; il est d'ailleurs indispensable aujourd'hui de préciser la signification du mot scorbut. Rien ne révèle une complication ou une autre cause gastrique pour la seconde forme, et enfin la troisième ne saurait être considérée comme une métastase ; car elle survient plutôt lorsque la fièvre éruptive a suivi ses phases naturelles que lorsqu'elle a été irrégulière ou a disparu subitement peu avant le développement de la mortification.

Dans un quatrième chapitre, l'auteur discute la nature de la maladie, et prouve que c'est une gangrène. Il insiste aussi sur l'état de débilitation des enfants qui en sont affectés.

Le cinquième chapitre est destiné à l'étude des causes : parmi elles se trouvent rangées toutes celles qui tendent à débiliter l'économie. Richler fait remarquer que le cancer aqueux est endémique en Hollande et sur les bords de la mer. Il met au premier rang des causes le scorbut, et il semblerait qu'il fait ce rapprochement, parce que les mêmes causes débilitantes président au développement des deux maladies, habitations humides, mauvaise nourriture, etc. Richter croit aussi que l'irritation gastrique joue un grand rôle dans la production de la gangrène de la bouche : rien ne justifie cette idée.

Dans le chapitre sixième, destiné au pronostic, l'auteur, en reconnaissant toute la gravité de la maladie, croit que l'on a d'autant plus de chances de succès que l'on prend la gangrène plus près de son début.

Le chapitre septième est consacré au traitement, divisé en général et en local : il ne diffère pas beaucoup de celui que nous avons adopté.

Un dernier chapitre enfin renferme trois observations. Dans deux mémoires ultérieurs (1832 et 183k), Richter apporta quelques perfectionnements à son premier travail et généralisa l'histoire de la gangrène de la bouche en la comparant à celle de la peau et des parties génitales.

En 1829, le docteur Hueter publia un mémoire sur le cancer aqueux des enfants (1). Ce travail contient trois observations de gangrène de la bouche. D'après ce médecin, la salivation, suite de l'irritation des glandes salivaires, peut accélérer la mort par la déperdition qu'elle occasionne. Son accroissement dépend de l'irritation qui précède la gangrène de quelques jours. Du reste, Hueter admet la nature gangreneuse de la maladie; mais il prétend qu'elle est le résultat d'un principe morbide particulier. Il conseille fortement l'emploi des acides hydrochlorique et acétique, et à l'extérieur l'application de compresses trempées dans du suc de laitue cultivée. Cette appliea-

(1) Observations cl remarques sur le cancer aqueux, par le docteur C.-C. Hueter, médecin adjoint a l'hôpital de Marbourg. — Gracfe's und V/alihe/s Journal, etc., 13, Bd. S. 26. - Dans Journal des progrès, 1829, 6' vol., t. XVIII, p. l.

tion a réussi, dit-il, dans beaucoup de cas, à diminuer les sécrétions abondantes.

Depuis cette époque, les journaux, les thèses et les traités généraux de médecine édités en Allemagne, publièrent de nombreux matériaux (observations, descriptions, traitements) dont on trouvera les détails dans la thèse de M. Tourdes. Parmi les traités généraux, il faut citer ceux de Neumann el de Canstatt ; parmi les dissertations inaugurales, celles de Knœpfelmacher, de Morgen, de Samelson, de Deutschbein, de Eckert.

En France, on trouve épars çà et là quelques mémoires et quelques observations sur cette terrible maladie. Poupart et Saviart virent à différentes époques la gangrène de la bouche sur les entants réunis à l'Hôtel-Dieu. Berthe décrivit la maladie sous le nom de gangrène scorbutique des ^enc^es. Capdeville l'observa chez une fille de six ans qui en six jours eut la lèvre supérieure et les autres parties molles jusqu'au frontal frappées de mort. Sauvages la range parmi les cachexies anormales, et la décrit sous le nom de necrosis infantilis.

En 1816 , Baron publia dans les Bulletins de la Faculté de médecine un mémoire court, mais excellent, sur une affection gangreneuse de la bouche particulière aux enfants. Il commence par rapporter six observations qui, bien que manquant de détails importants, établissent cependant la nature de la maladie; puis dans un court résumé il étudie les causes, la marche, l'état général des enfants qui en sont atteints. Ce médecin dit ensuite quelques mots sur les résultats néeropsiques, discute la nature de la maladie, affirme que l'observation insérée dans le mémoire de Berthe offre de grandes différences avec l'affection qu'il vient de décrire. Il établit ensuite le diagnostic différentiel avec la pustule maligne, les aphtbes gangreneux, l'affection connue sous le nom de fégarite, etc. Enfin il décrit le traitement, propose l'emploi du fer rouge, et appuie ce conseil thérapeutique par l'observation assez détaillée d'une guérison sous l'influence de ce moyen. Il termine son mémoire par les conclusions suivantes : 1° La gangrène de la bouche est une affection particulière, sui generis, qu'il ne faut pas confondre avec d'autres qui lui ressemblent plus ou moins; 2° c'est une affection locale, suite d'ulcérations de l'intérieur de la bouche ; 3° elle commence à la face interne des joues et des lèvres, et gagnesuccessivementde dedans en dehors ; 4° les symptômes généraux sont toujours consécutifs ; 5° le meilleur moyen de la guérir est l'application du fer rouge lorsque l'escarre est perforée.

Depuis le mémoire de Baron, Hébréard ( Dict. des sciences médicales, t. XVII, p. 325) consacra quelques mots à celte maladie, et conseilla les antiscorbutiques et les lotions fréquentes avec l'acide muriatique.

Bientôt après, en 1818, J.-C. Isnard publia sa thèse inaugurale Sur

une affection gangreneuse particulière aux enfants, et il décrivit simul-

tanément la gangrène de la bouche et celle de la vulve. Dans ce travail, bien présenté, l'auteur ne l'ait presque que confirmer les opinions de Baron? Cependant sa bibliographie est plus étendue, et le tableau qu'il présente de la maladie est très exactement tracé. ïl dit que la gangrène commence à l'intérieur de la bouche par une ulcération de la muqueuse, suivie du gonflement de la joue. Il affirme que cette stomatite peut persister pendant un temps assez long sans que la gangrène se déclare : c'est là pour lui la première période de la maladie. Il parle un peu trop brièvement de l'anatomie pathologique et du traitement. Il préfère la méthode de Baron , c'est-à-dire les cautérisations par le fer rouge après excision des escarres. Son mémoire est terminé par trois observations de gangrène delà bouche, dont une chez une femme de trente-six ans, et par trois autres observations assez courtes de gangrène de la vulve.

Après lsnard, Gliet, Bey, Destrées, ont donné des observations détaillées de la maladie qui nous occupe. Celle de Bey semble être un exemple de gangrène commençant par le centre des parties molles.

En 1828, Billard entre dans quelques détails sur la gangrène de la bouche, et en donne trois observations. Il prétend que la maladie débute toujours par un gonflement œdémateux circonscrit, caractérisé par l'aspect huileux de la peau et par un noyau central plus ou moins dur. Ce n'est que plus tard que la muqueuse ou la peau sont affectées. 11 trouve la cause de la gangrène « dans l'œdème et la tuméfac- -> tion indolente qui précède toujours la formation de l'escarre. Celle- » ci résulterait-elle donc de ce que le sang ne circulant plus dans les » vaisseaux capillaires, et faisant place à la lymphe ou à la sérosité « qui se répand et Rengorge dans le tissu cellulaire ambiant, les » parties que le fluide sanguin devrait animer et nourrir se flétrissent » et se désorganisent? Je ne puis répondre positivement à cette » question.... » Il ajoute que la muqueuse pressée entre les dents et la tuméfaction de la joue doit se gangrener, et que la mortification n'est que l'effet de la tuméfaction œdémateuse. Nous croyons cette opinion erronée, et nous espérons que la lecture des articles suivants fera partager notre conviction à nos lecteurs.

En 1830, M. Murdoch rendit compte de la clinique de Guersant (Journal hebdom., année 1832, t. VIII, p. 232). D'après ce médecin, la gangrène de la bouche est tout à fait différente de la stomatite couenneuse. Il ne pense pas, comme Baron, qu'elle commence toujours par une tache blanche non couenneuse qui se gangrène rapidement; il croit qu'elle succède souvent à une gingivite inflammatoire ou à une carie des os de la face. Comme traitement, il préconise le cautère actuel, et conseille l'emploi de la médication tonique et antiseptique.

En 1832, le docteur Bœckel (de Strasbourg) (1) observa neuf cas de

(t) Tourdes, p. 19, (t.

35li BOUCHE. — COU.

gangrène de là bouche dont six furent mortels; cinq se présentèrent dans le même mois à la suite d'une épidémie de rougeole, yn se développa chez un vieillard de soixante-douze ans, à la suite d'une fièvre typhoïde. Nous regrettons de ne pas connaître les détails de cette observation exceptionnelle à tous égards.

En 183k et 1835, Constant [Bullet. de thérapeut., décembre 1835 ; et Gazette médicale, février 183/i) préconisa l'emploi des caustiques et surtout da nitrate acide de mercure. 11 recommanda un régime fortifiant, l'usage du quinquina et des gargarismes chlorurés.

En 1837, les auteurs du Compendium firent paraître un long article sur cette affection; ils reproduisirent textuellement une partie du mémoire de Richter et analysèrent la plupart des ouvrages des auteurs antérieurs à leur publication. Bien que nous ne partagions pas toutes leurs opinions, nous reconnaissons tout le mérite du travail consciencieux de ces patliologistes, auxquels on ne doit peut-être reprocher que de n'avoir pas assez jugé d'après la vue des malades.

M. le docteur Taupin (1) confondit les stomatites couenneuse, ulcéreuse et charbonneuse, sous le nom commun de stomatite gangreneuse. Nous ferons voir que cette opinion est inadmissible, et nous partageons cellede Billard, de Baron et Guersant,et detous lesauteurs qui séparent la stomatite de la gangrène de la bouche. Du reste, en ne prenant du mémoire de M. Taupin que ce qui appartient à la forme charbonneuse, on a un résumé de cette maladie aussi exact que bien présenté, parce qu'il est uniquement l'expression de faits nombreux et consciencieusement observés.

En 1843, nous nous sommes efforcés, dans notre première édition, de prouver la différence qui existe entre la gangrène de la bouche et la stomatite; nous avons fait quelques recherches sur l'état des vaisseaux, et nos travaux à cet égard ont été depuis confirmés par ceux de M. West. Guersant et M. Blache ont donné dans le Dictionnaire de médecine (1844, t. XXVIII, p. 588), un très bon résumé de l'histoire de la stomatite gangréneuse.

Le docteur Weber a publié en \%kk quelques observations dans la Gazette médicale de Strasbourg. Une description abrégée de la maladie a été donnée par MM. Grisolle, Valleix, Barrier, Bouchut. Mais les travaux les plus importants qui aient été récemment publiés en France, sont la thèse de M. J. Tourdes et le mémoire de MM. Bouley etCaillault.

La thèse de M. J. Tourdes (2) est une monographie très complète. Elle contient l'analyse du plus grand nombre des travaux connus surla gangrène de la bouche et le plus riche bulletin bibliographique

(1) Journal des connaissances médico-chirurgicales, avril 1839, p. 13i.

(2) Du noma ou du spliacèlc de la bouche chez les enfanls, par J. Tourdes. Strasbourg, 1818, in-i".

qui ait encore élé publié sur ce sujet. A propos de trois faits dont il a été témoin, M. lourdes a colligé tous ceux qui sont épars dans la science et a donné le résumé de 239 observations. Ces faits, il est vrai, ne consistent souvent que dans un simple énoncé, ce qui, pour plusieurs, diminue la valeur qu'on pourrait leur attribuer au premier abord. Toutes les parties de l'histoiredu noma ont été abordées par M. lourdes. Dans les pages qui vont suivre, nous mettrons largement à contribution le travail de ce médecin distingué.

Un mémoire d'une tout autre nature, moins complet que celui de M. Tourdes, mais plus original, est celui de MM. Bouley et Caillault (1). Revenant en partie aux opinions du docteur Taupin, ces deux pathologistés décrivent trois formes anatomiques de la gangrène de la boucbe : 1° les ulcérations phagédéniques, d'aspect et de marclie astbéniques, qui sont pour eux le résultat d'un travail gangréneux moléculaire, à marclie lente, sans aucune production bétéi omorphe. C'est une gangrène phagédénique ; 2" les ulcérations suraiguë à marche rapidement gangréneuse, dont le caractère est de convertir les tissus en escarres noires et solides peu après l'invasion de la maladie. Elles sont toujours précédées par les ulcérations précédentes ; 3° les escarres jaunes, ultimes. La gangrène survient alors d'emblée sans aucun travail préalable ; les escarres ne sont jamais sèches, noires et solides; ce n'est qu'accidentellement qu'elles sont éliminées, parce que la mort du malade survient avant qu'elles subissent d'altérations ultérieures.

Ces trois lésions identiques, gangreneuses, ne sont que des variétés d'une même maladie dont la nature est scorbutique. Nous avons déjà exposé et discuté celte dernière opinion dans nos préliminaires (voy. t. II, p. 3il). Nous reviendrons sur l'espèce gangréneuse des lésions anatomiques lorsque nous parlerons de la gangrène de la peau. Mais nous devons reconnaître dès aujourd'hui que le travail de M M. Bouley et Caillaulta une importance réelle : 1° parce qu'il confirme beaucoup de travaux antérieurs en reliant entre elles les diverses gangrènes qu'on observe chez les enfants et en démontrant leur identité quels que soient leur siège et leur forme anatoinique ; 2° parce qu'il tend à faire disparaître la confusion qui existe encore dans la science entre certaines phlegmasies et certaines gangrènes. Il concilie delà sorte l'opinion de M. Taupin et la nôtre. En effet, si M. Taupin a eu le tort de ranger toutes les stomatites membraneuses parmi les gangrènes, nous avons eu peut-être celui de regarder toutes les stomatites ulcéreuses comme des phlegmasies simples ou catarrhales. 11 nous paraît évident aujourd'hui qu'd faut séparer de ces dernières ces ulcérations auxquelles

(1) Mémoire sur les affections phagédéniques et gangreneuses chez les enfants et sur leur nature scorbutique. [Gazette médicale, juillet 1832, p. 4 1 8, 433 et suivantes.)

356 BoucnE. — cou.

MM. Bouley et Caillault ont à juste litre donné le nom de phagédéniques et qu'ils ont rapprochées des gangrènes. En nous rangeant à leur avis, nous n'admettons cependant pas encore que ces ulcères soient de véritables gangrènes ; c'est là une question que nous discuterons plus tard (voy. Gangrène disséminée ou diffuse de la. peau, chap. VII).

Nous sommes entrés dans ces détails à propos du mémoire de MM. Bouley et Caillault pour que l'on puisse en saisir l'esprit et pour que l'on comprenne que si nous ne jugeons pas encore convenable de décrire la gangrène comme ils l'ont t'ait, nous reconnaissons cependant toute l'importance de leur manière de voir. Nous désirons enfin prévenir nos lecteurs que dans les pages qui vont suivre, nous n'avonseu en vue que leur seconde espèce de gangrène, c'est-à-dire la gangrène noire ou charbonneuse de la bouche.

Les éloges que nous adressons au travail de ces deux médecins distingués ne doivent pas empêcher de leur adresser une critique. Nous avons été surpris de lire la phrase suivante dans un travail aussi consciencieux : « On s'étonne que parmi les nombreux auteurs qui se sont » occupés des gangrènes infantiles, aucun d'entre eux ne les aitrap- » prochéesdans un même groupe. Au contraire, le plus grand nombre » s'est laissé conduire exclusivement dans leur observation par lesdif- » férences de siége'des gangrènes et les différents tissus qu'elles peuvent » affecter. Il est évident, en effet, lorsqu'on les étudie cliniquement, » quelque soit leur siège, qu'elles sont exactement identiques. » A lire cette phrase, on pourrait se demander si MM. Bouley et Caillault ont pris connaissance d'un seul des travaux importants publiés sur les gangrènes infantiles. L'historique qui précède fait voir, en effet, que tous les auteurs, loin de se diriger d'après le siège du mal et les tissus envahis, ont eu surtout en vue l'unité de la maladie gangreneuse. Bichtern'a-t-il pas dit que la gangrène de la bouche, de la peau et des parties génitales, sont des variétés d'une même maladie qui ne diffèrent que par le siège ; qu'elles se développent sous l'influence des mêmes causes, qu'elles ont les mêmes symptômes et la même marche, qu'elles exigent le même traitement (1) ? Le rapprochement du scorbut et des gangrènes est vulgaire dans la science; en effet, Richter a décrit la gangrène scorbutique; et Boudet, à propos de la gangrène du poumon, a parlé de la diathèse gangreneuse, a insisté sur la défibiinatiou du sang, sur l'état scorbutique, sur les hémorrhagies concomitantes. Nous-mêmes , dans nos préliminaires sur les gangrènes (2), nous avons tracé l'histoire générale de ces maladies et fait voir l'unité de leurs lésions, de leurs symptômes et de leurs causes , c'est-à-dire l'unité de leur nature indépendamment du siège, et la nécessité, pour qu'elles se produisent, d'un principe particulier et d'une détériora-

(1) Tourdes, p. 14, loc. cit.

(2) Tome II, p. S9, Ve édit.

tion de tout l'individu. Ces remarques engageront sans doute MM. Bouley et Gaillault à modifier leur opinion et à rendre à chacun la justice qu'il mérite.

Art. ïî. — Auatomie pathologique.

La gangrène de la bouche envahit tous les éléments anatomiques qui entrent dans la composition des parois buccales ; de là des lésions qui, bien que de même nature, offrent cependant certaines différences suivant l'espèce du tissu. Nous passerons donc en revue successivement la peau, la membrane muqueuse, les gencives, les os et les dents, les tissus cellulaire , graisseux et musculaire de la joue, les vaisseaux et les nerfs.

1° Peau. — Lorsqu'un enfant a succombé à la gangrène de la bouche, la putréfaction s'empare assez rapidement de la surface cutanée qui environne les points frappés de mort ; on voit alors la joue ou la lèvre tuméfiée, violette ou verdàtre, tendue et luisante, dure au toucher, et présentant un engorgement profond , circonscrit. Souvent, au point culminant de la tuméfaction, la peau offre une escarre arrondie ou ovalaire, régulièrement limitée et d'une étendue variable, depuis celle d'une lentille environ jusqu'à celle d'une pièce de un à deux ou même cinq francs. D'autres fois l'escarre est beaucoup plus considérable , la mortification a irrégulièrement envahi les diverses parties de la face et s'est étendue jusqu'au menton, au col , au nez, aux paupières, et même jusque près de l'oreille; nous avons vu ainsi la gangrène occuper tout un côté de la face. Dans les cas de ce genre , la tuméfaction n'est ni si considérable ni si régulière que lorsque l'escarre est limitée ; en tout cas, celle-ci , toujours noire, est plus ordinairement sècbe et comme parcheminée, s'étend à 1 ou 2 millimètres de profondeur, ou à toute l'épaisseur de la peau. Il est rare que les tissus sous-jacents en fassent partie : dans quelques circonstances cette escarre est détachée, et il existe une perforation plus ou moins vaste à travers laquelle on peut apercevoir les arcades dentaires.

2° Muqueuse. — Si la surface cutanée est souvent frappée de mortification, la muqueuse l'est toujours; et jamais il ne nous est arrivé de constater à l'autopsie une gangrène de la bouche, sans qu'une partie quelconque de la muqueuse buccale n'y participât.

Quelquefois la maladie est limitée comme à la peau, et se présente sous la forme d'une ulcération allongée, à fond gris noirâtre, assez nettement circonscrite et située dans le fond du repli gingivo-buccal inférieur, ou plus souvent à la face interne de la joue, au niveau de l'intervalle des arcades dentaires. Ailleurs, la gangrène prend une extension bien plus considérable, et envahit tout ou partie de la face interne de la joue, depuis la commissure labiale jusqu'à la branche de la mâchoire. Alors, presque toujours détruite dans toute son épaisseur, la niem-

brane présente à sa surface un putrilage noir ou brun presque liquide, s'enlevant par le grattage du scalpel, et laissant au-dessous de lui des lambeaux flottants, débris de la muqueuse, dans lesquels il est impossible de retrouver aucune trace d'organisation.

Les gencives elles-mêmes participent le plus ordinairement à la gangrène, et forment des lambeaux flottants, ou même sont complètement détruites.

S" Os maxillaires et dents. — Lorsque les gencives ont ainsi disparu, ou même seulement lorsqu'elles sont mortifiées, les os sont dénudés, noircis, quelquefois nécrosés : on a trouvé des esquilles en parties détachées. Cet état existe dans une étendue proportionnée à la désorganisation de Ja muqueuse; en sorte que l'on constate assez souvent qu'un côté du corps du maxillaire inférieur, une face du maxillaire supérieur, sont dénudés ou n'adlièrent plus ci la gencive et à la muqueuse que par des filaments ténus noirs et très faciles à rompre : nous avons ainsi vu chez le même enfant la dénudation des os s'étendre à :tout un côté des deux maxillaires, à la voûte palatine et à une partie des fosses nasales ; on a même constaté la nécrose d'une partie du coronal.

Les dents sont presque toujours déchaussées et vacillantes; le moindre effort suffît pour les enlever; plusieurs sont déjà tombées. Suivant le siège de la gangrène, ce sont les incisives, les canines ou les molaires que les enfants perdent ainsi.

k° Tissus intermédiaires à la peau et à la membrane muqueuse. — Ces tissus forment un noyau d'engorgement qui participe plus ou moins à l'état gangreneux des surfaces muqueuse et cutanée. Dans l'état le plus simple et le moins grave, le tissu cellulaire graisseux de la joue est infiltré de sérosité, aussi bien que lés muscles; et toutes ces parties conservant leur organisation sont bien reconnaissables.

Mais dans un degré plus avancé, la mortification frappe tous ces tissus, et toujours de préférence ceux qui avoisinent la membrane muqueuse; en sorte que le putrilage brun a une épaisseur de 5 à S millimètres environ; puis au-dessous l'on trouve le tissu cellulaire graisseux et les muscles, infiltrés d'un liquide sanieux , tendant à devenir homogènes et à perdre tout caractère d'organisation ; tandis que vers la peau il existe encore des lobules graisseux seulement infiltrés. Il est donc assez rare de constater la mortification de toute l'épaisseur de la joue ou de la lèvre, en sorte que les deux escarres cutanée et muqueuse sont séparées par une portion de tissu infiltré et endurci , mais non gangrené. Déjà, en 1816, M. le docteur Baron avait énoncé ce fait : « Cependant il est remarquable qu'on trouve presque » toujours dans l'épaisseur même de l'escarre quelques portions de * » tissu graisseux non gangrené et infiltré d'une sérosité jaunâtre. » {Bulletin de la Société de médecine, 1816, t. V, p. 161.) Nous ajou-

tons que c'est toujours du côté de la peau et non du côté de la muqueuse qu'il en est ainsi.

Cependant il arrive un moment où toute l'épaisseur des parties est envahie par la gangrène; alors, à la suite d'un travail éliminatoire, l'escarre se détache, et il se fait une perforation.

5° Vaisseaux et nerfs. — Lorsque la gangrène a envahi les parties moyennes, que deviennent les vaisseaux et les nerfs? Billard affirme n'y avoir rien trouvé de remarquable ; mais il paraît n'avoir fait cette recherche qu'une seule fois ( Traité des maladies des enfants, p. 230). M. le docteur ïaupin [Journal des connaissances médico-chirurgicales , avril 1830, p. 140) dit avoir souvent cherché à reconnaître ce que devenaient les vaisseaux et les nerfs dans les parties gangrenées, et les avoir toujours trouvés confondus avec les autres tissus et impossibles à distinguer. Nous nous étonnons de ces assertions, car toutes les fois que nous avons disséqué les vaisseaux au milieu des tissus mortifiés, nous sommes arrivés à un résultat positif, et qui nous servira plus tard à expliquer quelques unes des particularités de la gangrène de la bouche. Toutefois nous appelons de nouvelles recherches sur ce sujet, parce que nous n'avons par devers nous qu'un petit nombre d'observations. Nous avons fait six lois cette dissection longue et minutieuse (1), et nous avons trouvé que si les vaisseaux plongent dans une portion de tissu seulement infiltrée, mais non gangrenée, ils sont parfaitement sains, perméables, et leurs parois sont à peine un peu épaissies ; que s'ils rampent sur la limite de la gangrène (nous avons constaté ce cas chez un malade seulement,' et pour la veine faciale, l'artère ayant échappé à notre investigation), ils sont encore perméables, mais leurs parois sont épaissies et commencent à prendre l'aspect des tissus gangrenés. Enfin, s'ils plongent au milieu de ceux-ci , il est encore possible de les retrouver et de suivre le trajet de la veine et de l'artère faciale traversant la gangrène et allant au delà. Alors on constate que le calibre du vaisseau est fermé par un caillot qui occupe toute l'étendue de la gangrène, ou bien encore qu'au point de pénétration et au point de sortie se trouve un caillot plus ou moins adhérent, mais bouchant exactement le calibre du vaisseau, terminé brusquement là où commence la gangrène, et se prolongeant en pointe dans le vaisseau en deçà et au delà des parties mortifiées. Il en résulte qu'une portion du vaisseau qui dépasse un peu l'étendue de la gangrène est soustraite à la circulation ; la ses parois épaissies tendent à prendre la couleur et la mollesse des parties putréfiées ; à son intérieur, on constate un putrilage gangréneux. Trois fois seulement nous avons disséqué les vaisseaux au centre de la gangrène, et trois fois les artères étaient

(1) C'est d'après la recommandation de Buudelocque que nous avons clicrchd à élucider cette question.

BOUCUE. — COU.

ainsi oblitérées, tandis que sur deux des trois malades la veine avait conservé sa perméabilité, tout en renfermant un putrilage liquide ; dans l'un de ces cas les parois étaient extrêmement épaissies et molles.

Une seule fois nous avons recherché l'état des nerfs, et nous avons vu qu'au milieu de la gangrène, ils prenaient la teinte et l'aspect des autres tissus. Mais il n'en était ainsi qu'à leur extérieur ; leur névrilème était gangrené, tandis que la pulpe avait conservé sa couleur et son aspect normal et semblait avoir résisté à la mortification.

Une seule fois aussi nous avons suivi le conduit de Sténon dans tout son trajet; il restait perméable au milieu des tissus gangrenés, les traversant en prenant leur aspect, et s'ouvrant dans la boucbe par un orifice libre au milieu du putrilage de la muqueuse.

Ces détails sont assez nouveaux, et nous semblent assez importants pour que nous croyions devoir les justifier par l'extrait de deux observations :

Dans la première, il s'agit d'un garçon de sept ans qui succomba 5 une gangrène de la bouche consécutive ù une péritonite circonscrite à la face convexe du foie.

A l'autopsie, la joue gauche est tuméfiée comme pendant la vie ; elle présente, à quelques lignes de la commissure, une petite escarre de la dimension d'une pièce de cinquante centimes. Au-dessous, les tissus sont infiltrés, et cependant formés par une graisse qui présente une résistance assez grande, et qui crie sous le scalpel. La face interne de la joue et la face correspondante des deux mâchoires est recouverte d'un putrilage d'un noir grisâtre formé par la muqueuse, qui laisse les os à nu et les dents branlantes. Entre la muqueuse cl la peau, les tissus forment un putrilage grisâtre, homogène, et d'autant plus gangrené qu'il se rapproche plus de la muqueuse, de telle sorte que les tissus sous-culanés ne sont pas mortifiés, mais seulement infiltrés. L'artère faciale est saine tant qu'elle ne plonge pas dans la gangrène; mais dès qu'elle y pénètre, elle est oblitérée par un caillot rouge adhérent par places, et bouchant complètement le calibre; du reste, ses parois sont saines ou à peine épaissies. La veine faciale est saine là où elle ne touche pas la gangrène; mais le point où elle y pénètre et celui où elle en sort sont limités par deux caillots prolongés en pointe en deçà et au delà de la gangrène, et qui, lorsqu'ils sont enlevés, laissent une coloration assez vive de la membrane interne. Leur intervalle est rempli par un putrilage analogue à celui des parties environnantes. Les parois de la veine sont épaissies et grisâtres.

Voici maintenant une observation dans laquelle la gangrène était beaucoup plus étendue et les vaisseaux non moins malades :

La gangrène occupe toute la joue droite, depuis l'oreille jusqu'à la bouche, depuis le Iront jusqu'au menton ; le côté gauche de la bouche commence à être envahi; le nez a presque disparu; des lambeaux de la lèvre à droite sont en partie détachés. La mortification s'étend dans toute i'épaisseur des parties; il y a peu d'infiltration autour. Les tissus ont changé d'aspect, et sont constituée par

nn-pulrilage rosé ou noirâtre dans lequel on ne trouve que quelques traces de tissu graisseux encore distinct.

La veine faciale droile a pu être suivie au milieu du putrilage depuis la mâchoire inférieure jusqu'à l'œil ; elle longe les lambeaux qui sont détachés, et forme la limite des parties encore adhérentes. Elle semble augmenter de calibre à mesure qu'elle pénètre le putrilage, en sorte qu'elle est comme fusiforme, très petite dans l'angle de l'œil, 1res petite à sou embouchure dans là veine jugulaire, grosse dans l'intervalle. Le développement dépend aulant de l'épaississcment des parois que de l'augmentation de calibre du vaisseau, qui est partout très perméable, l'as de caillots dans son intérieur, mais seulement un putrilage semblable à celui qui environne les parois de la veine; toutefois il est beaucoup plus liquide. Les parois sont molles, se déchirent facilement; cependant la membrane interne a conservé son poli, bien que par la dissection on ne puisse la séparer des autres tuniques.

L'artère faciale droite ne put être retrouvée au milieu de la gangrène. La gauche, suivie sur la partie non mortifiée de la joue, y était saine; mais au point où elle se plongeait dans la partie gangrenée de la lèvre supérieure, elle était fermée par un caillot rouge, un peu adhérent dans le point le plus rapproché de la gangrène, allant en s'amincissant vers l'origine de l'artère, et ayant à peine 3 à h lignes de long.

Dans les parties gangrenées, l'artère était plus épaisse, son calibre perméable ; sa membrane interne, lisse, n'avait pas un autre aspect que celle de la veine du côté opposé ; on n'y trouvait pas distinctement de putrilage ; mais le calibre était si petit, qu'il était très difficile de distinguer tous ces détails. En elfet le calibre de l'artère, loin d'être augmenté, avait diminué.

6° Siège. — On a déjà pu comprendre d'après les détails précédents que la gangrène de la bouche occupe de préférence la joue et les lèvres; l'inférieure est bien plus fréquemment attaquée que la supérieure; le repli gingivo -buccal en est le siège. 11 est très rare que la mortification occupe à la fois les deux côtés de la face, et cela n'a guère lieu que lorsque la gangrène est peu étendue, limitée à la membrane muqueuse, et occupe les côtés des freins des lèvres. Toutefois nous avons constaté sur deux enfants trois escarres, dont une assez étendue.

D'après nos observations, les deux côtés de la bouche sont presque aussi souvent atteints l'un que l'autre. M. Tourdes, en réunissant un plus grand nombre de faits, établit que le côté gauche est plus fréquemment envahi que le droit (1).

(1; Nous reproduisons ici le tableau donné par M. Tourdes, en rectifiant une erreur légère qu'il y a commise.

Barthez et Rilliet.

Eckert. . . .

Richter. . . .

J. lourdes. . .

gauche,

Côté droit.

Les deux côtes. Partie moyei 2 4

362 tfOUCLIE. — cou.

7° Ganglions sous, -ntacillairex, — Ces orgc\nes sont le plus ordinairement à l'état normal ; cependant une fois nous en avons trouvé plusieurs du volume d'un œuf de pigeon , gris rosés et ramollis, gorgés de liquide séreux grisâtre, mais non encore arrivés à suppuration.

8° Autres organes. — Dans aucune des observations que nous avons sous les yeux la gangrène n'a été la seule lésion observée : les autres organes nous ont toujours offert une maladie qui avait été antérieure, concomitante ou consécutive; nous nous contenterons ici d'en faire l'énumération, et nous discuterons plus tard leur importance comme cause ou effet. Les plus fréquentes de toutes sont certainement les affections pulmonaires aiguës. Souvent nous avons entendu le docteur Baudelocque insister sur la coïncidence de la pneumonie et de la gangrène de la bouche; nous avions déjà fait cette remarque dans notre Monographie sur la pneumonie ; M. Taupin l'a répétée clans son mémoire sur la stomatite. Il n'existe pas de rapport entre le côté où se développe la pneumonie et celui où existe la gangrène; d'ailleurs l'inflammation pulmonaire étant presque toujours lobulaire est conséquemment double , tandis que la gangrène est habituellement simple (1 ).

Après le poumon vient l'intestin, que nous avons presque toujours aussi trouvé affecté, soit d'une entéro-colite aiguë ou chronique, soit d'un ramollissement.

Plus rarement nous avons rencontré la coïncidence de tubercules qui n'ont été abondants que chez un malade.

Enfin quelques enfants nous ont offert une gangrène dans un autre

(1) Voici les chiffres de la pueumonic comparée a la gangrène d'après les observations qui nous appartiennent ( vingt autopsies) :

Forme et siège de lapneumom

Lobulaire double à peu près également

Lobulaire double, droite surtout, dont deux avec carnification. .

Lobulaire double gauche surtout. .

Lobaire droite

Lobaire gauche

Carnification gauche. . . . .

Pas de pneumonie

Donc, sur vingt autopsies de gangrènes, il y a eu dix-huit fois de la broncho-pneumonie, et assez rarement les deux affections ont eu un siège correspondant. Sur 63 observations dont M. Tourdes a fait le relevé, la pneumonie a été notée 58 fois.

Siège de la gangrène.

f Joue droite 1

\ Double surtout à gauche. ... 1

4 j Lèvre inférieure 1

\ Lèvre inférieure et joue droite. . 1

j JoUc gauche 3

5 | Lèvre inférieure 2

^ £ Joue droite 3

1 Joue gauche 3

t Lèvre supérieure et inférieure. . 1

1 Joue gauche 1

1 Joue droite 1

l Joue droite 1

( Joue gauche. . 1

organe; mais cette coïncidence doit être regardée comme assez fréquente eu égard au petit nombre d'observations de gangrène que nous possédons.

D'après les faits plus nombreux que M. Tourdes a consultés, les organes que la gangrène envahit en même temps que la bouche sont, par ordre de fréquence, les poumons, puis les parties génitales, le pharynx, les extrémités, l'œsophage et l'estomac.

Après ces lésions qui sont les plus habituelles, nous avons vu coïncider, mais plus rarement, les affections suivantes : pleurésie, pneumothorax, péritonite, pharyngite, néphrite (1).

9° État du sang. — On sait peu de chose sur les modifications que la masse du sang subit dans la gangrène de la bouche. Guersant, M. Blache, Eckert ont constaté la diffluence du sang et le peu d'abondance des caillots. M. Tourdes, au contraire, a noté une fois que le cœur contenait des caillots jaunâtres et denses. Nos observations nous donnent aussi des résultats contradictoires. Dans quelques cas nous avons trouvé que le cœur et les autres organes contenaient un sang liquide et noir sans caillots. Dans d'autres, ceux-ci étaient peu abondants, mous et noirs; ailleurs, au milieu du sang liquide, nous trouvions dans le cœur des caillots jaunes et infiltrés, ou denses, fibrineux et résistants; ces derniers mêmes étaient quelquefois en grande abondance. Ces résultats nous étonnent peu. La question en effet est complexe et ne saurait être résolue seulement par l'examen cadavérique.

Sansrevenir ici surce que nous avons dit dans les pré!iminaires(p. 3/tl), rappelons que la gangrène de la bouche succède à des maladies générales dans lesquelles le sang est altéré. Il faudrait donc rechercher, 1° si cette lésion du liquide nourricier, antérieure à la gangrène, est toujours la même et peut être considérée comme la cause exclusive de la maladie de la bouche; 2° si cette dernière maladie, lorsqu'elle est établie, modifie de nouveau le sang, et de quelle manière; 3° quelle inlluence peuvent avoir les autres affections intercurrentes, telles que les phlegmasies. Or nous pensons que ces questions sont pour longtemps encore insolubles, car pour les résoudre il faudrait analyser le

(1) Entéro-colites ou colites, ou ramollissement des intestins. 14

Tubercules 9

Gangrènes du poumon. . . 3 ) ^ — du pharynx. . . 1 )

Pleurésie 1

Pneumothorax 1

Péritonite 1

Pharyngite 1

Néphrite I

Infiltration considérable de la pie-nière 2

liémorrhagie arachnoïdienne. . . .* 1

Rachitisme 2

36i BOUCHE. — cou.

sang pendant la vie. Et quel sera le praticien assez avisé pour tirer du sang avant le développement d'une gangrène de la bouche ou assez osé pour le faire après?

s Pour terminer cet article anatomo-pathologique, nous rappellerons quelques détails qui nous serviront à tirer dès à présent plusieurs conclusions.

1° Dans toutes les autopsies que nous avons sous les yeux, la gangrène a constamment envahi la membrane muqueuse, tandis que nous avons vu que toutes les autres parties de la bouche peuvent en être exemptes; d'autre part, la muqueuse est presque constamment aussi plus malade que les autres tissus. Ces remarques pourraient induire à conclure que le point de départ de la gangrène doit être dans la muqueuse buccale : la marche de la maladie nous montrera bientôt la vérité de cette assertion ; et si nous avions recueilli un plus grand nombre de faits, nous affirmerions qu'il en est toujours ainsi; cependant nous nous tenons dans la réserve en présence des auteurs qui assurent que la gangrène débute souvent par les tissus intermédiaires à la peau et à la muqueuse (1).

2° D'après les détails dans lesquels nous sommes entrés sur l'état des vaisseaux, on pourrait croire que nous serons amenés à considérer la gangrène comme la suite d'une oblitération artérielle par un caillot sanguin. On trouverait peut-être un appui à celte opinion dans la remarque faite par Billard, que la gangrène est toujours précédée d'une infiltration de la joue. Cependant telle n'est pas notre manière de voir, et nous croyons que l'oblitération des gros vaisseaux est seulement consécutive à la gangrène. Nous les avons vus en effet parfaitement libres et sains au milieu des tissus infiltrés et lorsque la mortification avait déjà envahi la muqueuse. Au contraire, ils n'étaient oblitérés que lorsqu'ils plongeaient au milieu des tissus gangrenés. 11 est donc très probable que, par le fait de la mortification, la circulalion ne se fait plus dans les gros vaisseaux de la face; qu'un caillot s'y dépose, et par les progrès de la gangrène se convertit en putrilage, après avoir oblitéré le vaisseau à l'endroit où il se plonge dans les tissus mortifiés. Ce dernier fait nous servira plus tard à expliquer pourquoi la chute des escarres estsirarement suivie d'hémorrhagies (2).

(1) « La mortification commence par les parties molles qui entourent la bouche, !i et une tumeur dure, située profondément, du volume d'une amande, indolente, » accompagnée d'un peu de rougeur de la joue, en est souvent le premier signe. » En examinant la bouche ou n'y aperçoit rien de morbide. » (Cancer aqueux métastatique. ) Du cancer aqueux des enfanls, par A.-L. Richter; Berlin, 1828. Dans Journal des progrès, 1830, t. III, p. 15.

(2) Ce que nous disons ici des vaisseaux volumineux de la face ne contredit en rien la possibilité d'uue oblitération antérieure des capillaires artériels. (Voy. Préliminaires, t. II, p. 3-44.)

Art. XII. — Symptômes physiques.

La gangrène de la bouche débute ordinairement par la membrane muqueuse, qui s'ulcère et se couvre d'une escarre d'un gris brun plus ou moins foncé. Il en a été ainsi dans toutes celles de nos observations dans lesquelles nous avons pu constater le début de l'affection, aussi bien que dans celles des docteurs Destrées, Baron, Tourdes, Bouley et Caillault. Cependant quelques auteurs croient que la gangrène débute par un noyau d'engorgement dur situé dans l'épaisseur des parties molles. Nous avons déjà cité l'opinion du docteur Ricliter ; voici celle exprimée par les auteurs du Compendium (t. I, p. 628) : « Avec Billard, nous pensons qu'un gonflement œdémateux, circon- » scrit, caractérisé par l'aspect huileux de la peau, et par un noyau » central plus ou moins dur au niveau duquel se manifeste quelquefois » une tache d'un rouge obscur, soit à la face interne, soit à la face » externe de la paroi buccale, est l'indice de l'invasion du mal. Nous » n'admettons pas que la gangrène de la bouche procède de la dégé- » nérescence d'une ulcération portant sur la membrane muqueuse; nous » avons observé qu'elle résulte presque constamment d'une altération » qui porte d'abord dans l'épaisseur de la paroi. » Cetteopinion, directement contraire à celle de Baron et à la nôtre, mériterait d'être appuyée par des preuves positives, car il existe ici une application thérapeutique importante. Si, en effet, la maladie commence par la muqueuse, on peut dès l'origine employer une médication topique énergique. Dans le cas contraire, on ne peut agir localement que lorsque la gangrène est déjà très avancée.

Or, nous le répétons, dans toutes ses observations, Baron trouva des aphthes ou des ulcérations sur la muqueuse au point où se déclara la gangrène. Sur nos vingt-une observations, il en est huit où nous avons pu voir le début de la mortification, et dans ces huit cas, l'ulcération et la gangrène de la muqueuse précédèrent l'engorgement dur, profond et circonscrit de la joue ou de la lèvre. Deux fois seulement l'altération de la muqueuse fut précédée pendant peu de jours d'un œdème de la joue, pareil à celui qui existe dans la stomatite simple; mais il n'y avait pas l'engorgement circonscrit qui doit devenir gangréneux. MM. les auteurs du Compendium ne citent aucun fait à l'appui de leur opinion, et se fondent en grande partie sur celle de Billard; or cet auteur rapporte seulement trois observations : dans les deux premières, le tissu de la joue est infiltré, mais ne présente pas de noyau central dur et n'est nullement mortifié. La muqueuse est ulcérée, et la maladie, qui serait sans doute devenue une gangrène, ne l'était pas lors de la mort. La troisième observation est bien un exemple de la maladie que nous étudions. Le premier jour où l'on constata l'œdème de la joue, i! n'est pas dit si le

gonflement était dur et limité, ni si la bouche a été examinée à l'intérieur, a Mais, dit Billard, on voit continuellement une expuition » de matières muqueuses et sanguinolentes découler de la bouche et » s'accoler aux lèvres [loc. cit., p. 229). » Il y a donc toute raison de croire que dès le premier jour du gonflement, la muqueuse était au moins ulcérée.

Si nous rappelons eu outre ce que nous avons avancé dans l'article précédent sur la constance de la mortification de la muqueuse, sur son extension plus grande que celle des autres organes, sur l'état des tissus intermédiaires qui sont mortifiés d'abord au voisinage de la muqueuse, on conviendra avec nous que cette membrane est la première partie frappée de mort.

D'ailleurs, ce n'est pas là une théorie; c'est un fait qu'il s'agit de constater ; pour s'assurer de la vérité, il ne faut qu'observer avec attention ; et comme les exemples que nous avons sous les yeux sont peu nombreux, nous ne voulons pas en tirer une conclusion absolue. Aussi nous admettrons, jusqu'à preuve du contraire, que la gangrène de la bouche peut débuter de trois manières : l°le plus fréquemment par ulcération, puis par une gangrène de la muqueuse ; 2° par un gonflement œdémateux des tissus, puis par une gangrène de la muqueuse ; 3° enfin par la gangrène des parties moyennes, puis de la muqueuseou de la peau. Nousn'avons jamais vu, et nous ne connaissons pas d'exemple bien prouvé de ce dernier mode de début (1).

Ces préliminaires établis, voyons les symptômes fournis par l'inspection de chacune des parties de la bouche.

1" Membrane muqueuse. — MM. Baron et Destrées ont toujours constaté que la muqueuse offrait d'abord de petits aphthes ou des phlyctènes, qui plus tard s'agrandissaient; mais ils ont négligé de suivre la lésion de la muqueuse les jours suivants. Nous avons vu celte membrane présenter le premier jour d'examen une ulcération à fond grisâtre, rappelant celles de la stomatite et siégeant, soit sur le bord alvéolaire des gencives, soit sur le repli gengivo-buccal, soit sur la partie moyenne de la joue et vis-à-vis de l'intervalle des arcades dentaires. Quelquefois, dès le premier jour, l'ulcération encore petite et ayantquelques millimètres d'étendue, était recouverte d'un putrilage gris et évidemment gangréneux; une fois nous avons trouvé, le premier jour d'examen, à la face interne de la lèvre inférieure, une ulcération circulaire, profonde, taillée à pic comme par un emportepièce et ayant près d'un centimètre d'étendue : aucun gonflement n'existait à l'extérieur, et l'enfant ne s'était nullement plaint de la bouche les jours précédents.

MM. Bouley et Caillault croient que l'ulcération est toujours gangréneus-e dès le premier jour. Le fait précédent est une preuve du

(I) Il faut peut-être en excepter une observation publiée par le docteur Rey.

contraire ; nous ajoutons que l'ulcère persiste quelquefois deux ou trois jours avant de se couvrir d'un putrilage gangreneux. Plus rarement enfin (au moins dans les observations que nous avons sous les yeux) l'ulcération persiste plus longtemps et constitue une véritable stomatite parcourant ses phases comme nous l'avons dit dans un autre chapitre (t. ï, p. 198), mais se terminant par la gangrène.

Les ulcérations s'étendent ensuite assez rapidement ; elles sont facilement saignantes, deviennent grises, puis noires, se couvrent d'un putrilage liquide ; leurs bords sont quelquefois décollés, ou entourés d'un liséré rouge livide et saillant; mais cet état ne persiste pas, et la gangrène a bientôt dépassé cette limite. Elle se communique aux parties de la muqueuse qui sont en contact avec la portion déjà gangrenée : ainsi des gencives elle passe à la paroi buccale, et réciproquement. Dans le repli gingivo-génal elle s'étend à la fois dans sa longueur et sur ses deux faces ; et bientôt la mortification a gagné tout le côté de la bouche, ou bien toute la lèvre inférieure. Le temps que la gangrène met ainsi à envahir toute la muqueuse est très variable, entre trois à seize jours. Mais toujours est-il que, dans un degré avancé, des débris mortifiés tombent dans la boucbe ; quelquefois même les enfants les saisissent lorsqu'ils sont encore adhérents, et les arrachent sans manifester aucune douleur.

2" Dents, os maxillaires. — Les dents, rapidement déchaussées, couvertesde putrilage, perdent bientôt leur solidité; elles s'ébranlent, le moindre effort les t'ait tomber ; quelquefois même l'enfant les rejette avec les détritus gangreneux. D'une autre part, les maxillaires dénudés se nécrosent, et l'on voit des esquilles se détacher et tomber. Nous n'avons jamais été témoins de ce fait : M. Taupin dit que cela n'arrive guère que dans les cas suivis deguérison [loc. cit., p. ihl). Ce fait se comprendrait par la prolongation de la vie; car la mort est d'ailleurs assez rapide pour que les parties osseuses nécrosées n'aient pas le temps de se détacher.

3° Écoulement de la salive. — Il est rare que ce liquide ne s'écoule pas hors de la bouche, soit qu'il soit sécrété en plus grande abondance, soit que la lésion de la paroi empêche l'occlusion des lèvres. Les liquides, d'abord purement salivaires ou sanguinolents, se colorent bientôt en noir ou en brun , et se mélangent de détritus putrilagineux.

k" Odeur. — L'intérieur de la bouche, et les liquides qui s'en échappent exhalent une odeur des plus fétides, et dont le caractère est assez tranché pour qu'il soit impossible de méconnaître l'existence d'une gangrène. Le docteur Richter a comparé l'odeur des premiers jours à celle qu'exhalent les sujets affectés de salivation mercurielle. Il nous semble qu'elle est franchement gangreneuse ; et ce caractère seul suffirait pour diagnostiquer une mortification de la bouche, si la stomatite ulcéreuse on couenneuse ne répandait souvent une fétidité à

368 BOUCflE. — cou.

peu près pareille. L'haleine est ordinairement fétide dès les premiers jours, quelquefois même avant qu'il soit possible de constater aucune lésion sur la muqueuse buccale : alors elle n'est pas encore gangreneuse ; mais elle prend toujours plus tard ce dernier caractère.

6° État de la peau et des tissus sous-jaccnts. — La joue ou les lèvres se tuméfient et s'œdématient quelquefois avant le développement de la gangrène de la muqueuse; mais le gonflement qui en résulte est mou, nullement tendu, sans changement de couleur à la peau; c'est un véritable œdème, en tout semblable à celui de la stomatite ulcéreuse.

Le plus ordinairement il débute dès les premiers jours de l'ulcération ou de son passage à la gangrène, et précède d'un ou deux jours l'apparition d'un noyau d'engorgement dur et central; quelquefois il manque, et la joue ou la lèvre présente du jour au lendemain l'endurcissement profond. Alors les parties sont tendues, luisantes, comme huileuses, souvent marbrées de violet; à la pression on découvre au centre un noyau dur, circonscrit, qui paraît avoir de 1 à 2 centimètres de diamètre. C'est ordinairement du premier au troisième jour de la gangrène de la muqueuse qu'il se forme; nous l'avons vu se développer seulement le sixième jour et l'avant-veille de la mort, et une fois le neuvième jour; mais, quelle que soit l'époque de sa formation, il n'a jamais manqué dans les observations qui nous appartiennent.

Ce noyau dur est formé par un engorgement du tissu cellulaire qui en précède la mortification ; il est constitué, en effet, par des portions de tissu graisseux infiltré et induré. Lorsque la gangrène a envahi ces parties, elles sont ramollies, et elles tombent en lambeaux. Il n'est donc pas étonnant qu'on voie quelquefois, pendant les derniers jours , ce noyau s'étendre et perdre sa dureté.

Souvent une escarre se forme sur la joue; Baron dit que cette mortification s'établit le second ou le troisième jour de la maladie ; dans l'observation de M. Destrées, elle parut le sixième jour. Nous l'avons constatée huit fois sur vingt et une; elle se manifesta du troisième au septième jour, une fois le douzième et une autre le dixseptième, mais dans ces deux cas la maladie ne se développa pas sous nos yeux, et nous avons pu être trompés par les parents sur les renseignements qu'ils nous ont donnés.

Lorsque cette escarre doit se former, la peau devient violacée, puis noire; quelquefois une phlyclène apparaît au sommet de la tumeur, soit à la joue, soit aux lèvres ; bientôt, et dans la même journée, cette phlyetène, lorsqu'elle existe, est remplacée par une tache gangreneuse qui a la dimension d'une lentille, puis s'étend assez régulièrement jusqu'aux limites que nous lui avons assignées dans l'article précédent; elle est toujours entourée d'un œdème plus ou moins prononcé des parties environnantes.

MM. Bouley etCaillault(l) ont signalé l'existence, autour de l'escarre noire, d'une zone grise, qui est à leurs yeux identique avec les ulcérations gangreneuses de la membrane muqueuse dont nous parlions tout à l'heure (page 366). Nous ne pouvons mieux faire que de répéter leur description, dont une observation plus attentive nous permettra sans doute un jour de constater la vérité : « Autour de l'escarre arrondie on trouve deux zones très remarquables : la première en allant du centre cà la circonférence, est constituée par une ligne de 5 à 6 millimètres de largeur qui circonscrit exactement l'escarre. Cette ligne, très régulière, est grise, finement grenue; elle saigne très facilement, et jamais elle n'offre d'apparence pelliculaire. La seconde zone est constituée par un œdème diffus qui s'étend plus ou moins loin, suivant les tissus qu'il rencontre. La peau, aux limites de cet œdème, e^t habituellement décolorée, tandis qu'au voisinage de la zone grise elle a quelquefois une légère teinte rouge, et même parfois éry sipélateuse. »

« Quand la maladie marche rapidement, une observation de quelques heures suffit pour démontrer que la ligne grise (phagédénique) s'avance par sa grande circonférence sur la zone œdémateuse, tandis qu'elle se convertit par derrière en escarre noire; celle-ci, par conséquent, s'agrandit d'autant sans aucune transition. »

Lorsque l'escarre s'est limitée, un travail éliminatoire s'établit autour d'elle, et elle finit par tomber, entraînant dans sa chute celle de toutes les parties intermédiaires jusqu'à la muqueuse; en sorte qu'il existe une perforation complète à travers laquelle s'écoulent incessamment la salive, le putrilage et tous les liquides contenus dans la cavité buccale. Dans les cas graves, les bords de la perforation restent engorgés, durs et rouges ou couverts de lambeaux gangreneux; dans ceux où la guérison doit avoir lieu , les bords se détergent, et finissent par prendre l'aspect d'une plaie ordinaire en suppuration ; puis ils se rapprochent, et il ne reste plus en définitive qu'un orifice fîstuleux de plus en plus étroit qui disparait quelquefois complètement ou bien qui persiste. La maladie peut aussi atteindre les os maxillaires, dont le périoste s'exfolie, puis se recouvre de bourgeons charnus, comme on peut le voir dans une observation fort intéressante du docteur Hueter ; dans ce cas il y eut récidive et guérison presque complète au bout de sept mois : il ne restait à cette époque qu'un orifice iistuleux d'un très petit diamètre.

Il s'agit d'une fille de dix ans, prise de fièvre tierce six semaines avanl le début de la gangrène. L'haleine devint fétide; la salivation augmenta, et peu après la joue gauche présenta un gonflement considérable. Deux à trois jouis après, il survint une vésicule d'un brun noirâtre. La mortification succéda; au bout de trente-six heures, elle avait la dimension d'une pièce de vingt sous.

(I) Gazette médicale, 1RS2, hc. cit., p. 434.

La maladie suivit sa marche ordinaire. On cautérisa avec l'acide acétique a plusieurs reprises. L'os maxillaire inférieur se nécrosa, et trente-trois jours après le début de la gangrène, il commença à se développer des bourgeons charnus de bonne nature, qui furent recouverts, ainsi que ceux de. l'os, de charpie sèche. La plaie continua à marcher vers la guérison; puis il se développa de nouveau une tache gangréneuse que l'on cautérisa. On fut ensuite obligé d'enlever plusieurs dents, et au bout de cinq mois la plaie marcha vers la guérison. Le septième mois l'orifice fistuleux était d'un très pelit diamètre.

Dans un fait'publié par le docteur Rey , la maladie a suivi une marche beaucoup plus rapide; il n'y a pas eu de récidive, et la guérison a été prompte (1).

11 s'agit dans ce cas d'un enfant de trente mois,. atteint de rougeole irrégulière ataxique. Le onzième jour de la maladie, l'enfant était levé; il jouait; la joue gauche était un peu plus volumineuse que l'autre, et l'on constatait au toucher dans l'épaisseur de la joue une petite tumeur de la forme et du volume d'une amande. Deux jours plus tard, elle augmenta de volume ; l'haleine devint fétide; le sixième jour, la fièvre augmenta. Le septième jour, on constata une escarre ; l'haleine était gangréneuse. On scarifia la face externe de la joue, et l'on toucha ensuite toute la surface scarifiée avec un pinceau de charpie imbibé de teinture de quinquina. Le lendemain la tumeur avait encore augmenté. On employa alors le chlorure de soude au moyen de boulettes de charpie appliquées sur la plaie. On continua l'emploi du chlorure les jours suivants. L'escarre se limite ; le pouls est fréqupnt ; mais l'enfant conserve de l'appélit. L'effet du chlore continue à enlever l'odeur gangréneuse. Une partie de l'alvéole se nécrosa; on eideva le fragment, et, au bout de trente jours à partir du moment où l'on avait senti la tumeur dure dans la joue, la réunion de la plaie était obtenue, ù l'exception d'une petite ouverture à l'angle supérieur qui a persisté quelque temps. Plus tard cette fistule a disparu.

Art. IV. — Symptômes rationnels.

La gangrène de la bouche survenant chez des enfants déjà malades ou débilités, les symptômes rationnels se mêlent à ceux d'autres affections; cependant elle influe sur eux d'une manière assez notable pour que nous devions les étudier avec soin.

1° Aspect de la face. — La figure devient habituellement pâle peu avant le développement de la maladie, et conserve ce caractère pendant toute sa durée. Une fois cependant nous l'avons vue se colorer un peu dans les derniers jours, et une autre fois prendre une teinte jaunâtre ; il n'est pas très rare non plus de voir s'y développer des marbrures violacées là même où n'existe pas la gangrène. Les narines sont fréquemment croûteuses aussi bien que les paupières; celles-ci, souvent infiltrées, sont aussi, dans le cas contraire, caves et cernées.

(1) Observation sur une affection gangréneuse de la joue chez un enfant de trente mois traité avec le chlorure de soude, par le docteur Rey.

Les lèvres sont croùteuses et grosses, ou bien encore sèches; les ailes du nez se dilatent habituellement. Si la gangrène ou l'infiltration qui l'accompagne ne s'étend pas jusqu'au nez, celui-ci se pince et s'effile, sinon il participe à l'œdème ou à la mortification. La partie de la face qui se gangrène perd toute expression, en sorte qu'il existe un contraste remarquable entre l'aspect des deux côtés de la figure ; il arrive même parfois que les traits sont tirés du côté opposé à la gangrène.

2" L'expression générale est ordinairement tranquille et triste, souvent abattue ou grippée ; quelquefois l'enfant est grognon et méchant; plus souvent il se laisse examiner avec facilité; très rarement il conserve de la gaieté. L'aspect est souvent celui d'une maladie cachectique, quelquefois d'une affection secondaire aiguë.

3° Forces et décubitus. — Toutes les fois que Baron a signalé l'état des forces, elles étaient prostrées ; le malade de M. Destrées paraît, au contraire, avoir conservé les siennes pendant tout le cours de sa maladie. Neuf fois seulement nous avons noté leur état; quatre fois elles étaient médiocres ou complètement abattues; cinq fois elles étaient conservées, et les enfants restaient assis, s'occupant de ce qui se passait autour d'eux. Il en était ainsi jusqu'au dernier jour, et même l'une de nos malades descendit seule de son lit pour satisfaire à ses besoins la veille de la mort. Dans l'observation de M. Destrées, l'enfant jouait aux cartes, «ce qu'il n'a pas cessé de faire dans le plus fort » de sa gangrène, » dit ce médecin. Il faut donc se garder d'adopter l'opinion des auteurs qui affirment que « la prostration des forces est » complète, que le malade est faible, peut à peine se tenir dans son » lit lors même qu'on lui donne du soutien. » Cette opinion est certainement très exagérée, et les enfants ainsi affaiblis sont en général ceux qui étaient antérieurement en proie à une maladie grave qui avait déjà prostré leurs forces.

h" Pouls. — La plupart des auteurs disent que le pouls est fréquent et très petit ; c'est, en effet, ce que nous avons noté le plus souvent. Cependant cette appréciation générale est insuffisante, parce que l'état du pouls peut dépendre des affections concomitantes. Nous avons remarqué, dans un petit nombre de cas où la gangrène était évidemment la maladie principale , que le pouls, peu fréquent au début, allait ensuite croissant, mais dans une proportion peu considérable, s'élevant de 80 à 100, 120, et ne dépassant guère ce chiffre, même chez les plus jeunes enfants; alors il était toujours petit, et devenait insensible à la fin. Dans quelques autres exemples où nous avons assisté au début de la gangrène pendant le cours d'une autre affection aiguë ou chronique, le pouls a monté presque subitement d'un chiffre assez considérable, soit le jour du début, soit quelques jours plus tôt; alors il a passé de 100 à 142, de 108 à 128, etc. Dans un cas de ce genre nous l'avons vu conserver sa plénitude et son ampleur.

5° Chaleur. — Plusieurs malades ont la peau sensiblement chaude et fébrile, tandis que d'autres l'ont plutôt fraîche ou froide. Cette différence tient le plus ordinairement aux maladies concomitantes. Cet état persiste le plus habituellement depuis le début de la gangrène jusqu'à la mort. Nous avons vu cependant une fois la chaleur vive avant le jour du début être bien moins intense ce jour même où le pouls monta subitement de 100 à 142, et redevenir très vive deux jours avant la mort. Une fois aussi nous avons noté que la peau du tronc était le siège d'une vive chaleur, en même temps qu'il existait un refroidissement des extrémités. Quelques auteurs ont noté comme constant ce dernier symptôme ; mais ordinairement il n'a lieu, comme dans la plupart des autres maladies, qu'au moment de la mort.

6° Sueurs. — Dans aucune de nos observations, non plus que dans celles de Baron et M. Destrées, nous ne trouvons notées les sueurs visqueuses indiquées par quelques pathologistes. Au contraire, la peau fut toujours plutôt sèche qu'humide.

7" Anasarquc. — Sauf l'œdème de la face qui accompagne la gangrène, nous avons rarement eu l'occasion de constater l'infiltration séreuse : un seul malade nous l'offrit peu intense aux membres inférieurs. Cette rareté de l'anasarque nous paraît d'autant plus étonnante, que la maladie survient souvent chez des enfants déjà débilités. Billard, qui attachait une grande importance à l'infiltration séreuse, parce qu'il faisait dériver la gangrène de l'œdème , n'a cependant noté l'anasarque des membres que dans une seule de ses observations, et avance à tort que plusieurs des enfants qui font le sujet du mémoire de Baron avaient les membres œdématiés : cette complication n'est notée dans aucune des observations de ce médecin.

8° Système digestif. — Il est remarquable que, malgré une maladie aussi grave, les enfants conservent le plus ordinairement leur appétit, et demandent à manger jusqu'au dernier moment; chez un de nos malades même, l'appétit, en partie perdu par suite d'une autre affection, devint meilleur et reprit sa vivacité pendant le cours de la gangrène. Cependant la règle n'est pas générale, et plusieurs enfants refusent toute nourriture; mais constamment (dans nos observations du moins) c'était une pneumonie intense ou toute autre affection qui entraînait la perte de l'appétit.

Que l'anorexie existât ou non, la plupart de nos malades éprouvaient une soif intense, et se jetaient avec ardeur sur les boissons qu'on leur offrait.

La langue était toujours humide, quelquefois jaunâtre, rarement rouge; plus rarement encore teinte en noir du côté de la gangrène, elle semblait participer à la maladie; une fois elle présentait quelques aphthes. Chez aucun de nos malades nous n'avons observé de vomissements; tous avaient du dévoiement; mais chez la plupart il n'était que le symptôme d'une complication intestinale.

9" Système respiratoire. — Les symptômes fournis par les organes respiratoires doivent être rapportés à des complications, et nullement à la gangrène. Il nous suffira donc de rappeler que la plupart de nos malades nous ont offert des signes de pneumonie ou de bronchopneumonie.

10" Si/sterne nerveux. — Aucun enfant ne nous a présenté de symptômes nerveux ; mais celui du docteur Destrées et plusieurs de ceux de Baron avaient de l'insomnie, du délire , jetaient des cris perçants, se levaient de leur lit , et voulaient frapper les personnes qui les environnaient.

Art. V. — Tableau de la maladie. — Marche. — Durée, etc.

La gangrène de la bouche débute, pendant le cours ou pendant la convalescence d'une autre maladie aiguë ou chronique, par une ulcération, par des aphthes, plus rarement par un œdème de la partie où se développera la mortification. A ce moment la figure est pâle, l'haleine fétide, la fièvre peu intense, à moins qu'il n'existe une maladie fébrile, et alors le pouls peut s'élever considérablement; l'enfant devient plus triste, mais il se plaint peu ou pas de sa bouche; plus rarement il accuse une douleur vive.

L'ulcération , petite d'abord et à fond grisâtre, située sur le milieu de la face interne de la .bouche, ou bien dans le repli gingivo buccal ou labial , se recouvre bientôt d'un détritus putrilagineux grisâtre, fétide, et à odeur caractéristique. En même temps il se fait une infiltration de la joue malade ou de la lèvre; cet œdème est mou , assez régulièrement circonscrit; bientôt il devient plus intense; il se forme profondément à son centre un noyau dur, régulier, arrondi. Alors la joue est tendue, luisante, pâle, ou marquée de marbrures violacées, plus apparentes sur la partie saillante de la tumeur : à l'intérieur de la bouche l'escarre a pris une couleur brune, elle s'est étendue considérablement, a gagné les gencives ; elle est quelquefois entourée d'un cercle violacé.

L'enfant est assis dans son lit et s'occupe des objets qui l'entourent; d'autres fois il est sans forces et couché indifféremment; sa figure, bouffie et sans expression d'un côté, est triste et abattue de l'autre ; une salive sanguinolente ou déjà noirâtre s'écoule de ses lèvres entrouvertes ; il demande cependant à manger, prend avec assez d'avidité ce qu'on lui offre, et avale tout à la fois sa nourriture et les détritus putrilagineux qui se détachent des parties gangrenées. Sa peau est fraîche, et son pouls peu développé, médiocrement fréquent, à moins qu'il n'existe quelque complication fébrile grave; son intelligence est nette, cependant il a quelquefois du délire pendant la nuit.

Du troisième au sixième jour de la maladie la scène change; une escarre se déclare sur le point le plus culminant et le plus violacé de

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la tumeur, soit sur la joue , soit sur la lèvre inférieure ; petite, noire et sèche, cette escarre s'étend de jour en jour, et quelquefois parvient à des dimensions considérables, envahissant un côté presque entier de la face, ou même descendant sur le cou; en même temps celle de la muqueuse se propage à l'intérieur. L'aspect de l'enfant est aussi triste que hideux à voir : tantôt assis et conservant ses forces, il arrache des lambeaux gangrenés de l'intérieur de sa bouche; tantôt abattu , il laisse écouler sur lui avec indifférence une sanie fétide et noirâtre.

Cet aspect peut cependant devenir encore plus repoussant, lorsque l'escarre se détache en partie et qu'on voit pendre des lambeaux de chairs mortifiées, ou bien lorsqu'elle tombe et laisse une perforation à travers laquelle on aperçoit les dents déchaussées et vacillantes, et les maxillaires dénudés et noircis. L'odeur est alors des plus infectes ; l'enfant conserve encore quelques forces et demande à manger, ou bien il est dans le dernier état de prostration et refuse toute nourriture. Sa soif est toujours vive ; il ne vomit pas, mais il a un dévoiement abondant ; il maigrit rapidement ; sa peau est sèche, peu chaude ; son pouls, très petit, devient insensible, et la mort arrive sans autres phénomènes.

Elle a lieu le plus souvent avant que la détérioration soit aussi profonde, et avant que la perforation se soit effectuée, c'est-à-dire au bout de huit à quinze jours de maladie. Cependant une de nos malades dont la gangrène avait envahi toute la face avait passé dix-huit jours à l'hôpital.

Lorsque la guérison arrive, ce qui est de beaucoup le cas le plus rare, elle peut avoir lieu clans la première période, avant la manifestation de l'escarre cutanée, et par la chute de la portion de la muqueuse mortifiée. La guérison a lieu aussi dans la dernière période et après la chute de l'escarre extérieure.

Dans le premier cas, la mortification se limite, les parties se détachent peu à peu; il reste des ulcérations à fond grisâtre; le gonllement diminue, puis disparaît; les symptômes généraux s'amendent, la guérison s'établit et il ne persiste aucune difformité apparente à l'extérieur.

Dans le second cas, les bords de la perforation s'affaissent, se nettoient; la gangrène se limite à l'intérieur comme à l'extérieur; une suppuration de bonne nature s'établit; il se fait une exfoliation des parties osseuses nécrosées; puis enfin la plaie se rétrécit insensiblement, et la guérison a lieu au bout d'un temps plus ou moins long ; mais elle est achetée au prix de difformités graves ou d'infirmités cruelles. « La gangrène des gencives avait non seulement détruit les dents qui étaient déjà venues, mais elle avait encore corrompu dans les alvéoles les rudiments de celles qui devaient pousser, de façon que ces petits malheureux étaient destinés, dès le commencement de leur

vie, à supporter les incommodités de ]a vieillesse, leur bouche ayant été démeublée. » (Van Swieten, dans Tourdes, p. 55.)

«La mastication, l'introduction des aliments dans la bouche, la parole même peuvent être notablement gênés ou empêchés par les suites du noma. L'autoplastie est alors une précieuse ressource. »

Rechutes. — « La gravité de la maladie et sa rareté même expliquent le petit nombre des rechutes et des récidives ; on en connaît cependant quelques exemples. Berthe a vu un enfant de deux ans atteint de gangrène de la bouche en avril 1754 eu être de nouveau frappé en avril 1755, et mourir. » (Tourdes, p. 56.) Nous avons rapporté plus haut une observation de Hueter dans laquelle une récidive fut suivie de guérison.

Art. V2. — diagnostic.

On pourrait croire qu'aucune des maladies de l'enfance ne peut être confondue avec la gangrène de la bouche; il est cependant des affections de nature évidemment gangréneuse qu'on a l'habitude d'en distinguer. En outre, quelques auteurs ont cru devoir confondre la stomatite ulcéreuse et couenneuse avec la maladie qui nous occupe. Pour nous ces affections sont différentes ; et pour le prouver nous allons, suivant notre habitude, établir dans un tableau synoptique les points de contact et les dissemblances diagnostiques.

Stomatite.

Début par une ulcération ou un dépôt plastique pseudo-membraneux.

Odeur très fétide et parfois gangreneuse.

Extension peu considérable de la lésion locale , qui conserve toujours le même aspect.

Peu de gonflement de la joue ou des lèvres, ou simplement œdème de celte partie, et sans noyau central dur, sans tension et sans aspect huileux.

Salivation rarement assez considérable pour s'écouler hors de la bouche : alors elle est quelquefois sanguinolente, jamais mêlée de débris gangrenés.

Jamais d'escarre à l'extérieur.

Jamais de perforation des parties molles; jamais de dénudation des os; la chute des dents est très rare.

Gangrène.

Début par une ulcération qui est quelquefois d'emblée gangréneuse, ou par un œdème de la joue.

Odeur toujours gangreneuse.

Extension considérable et rapide :

les tissus prennent une teinte gris noirâtre spéciale.

Gonflement et œdème très étendu de la joue avec noyau d'engorgement centrai; tension; aspect huileux, marbrures violacées.

Salivation abondante; écoulement continuel d'un liquide sanguinolent , puis putrilagineux et noir.

Souvent une escarre sur la joue ou les lèvres.

Souvent perforation des parties molles ; dénudation constante des os ; ébranlement constant ei chute très fréquente des dents,

Marche lente de la maladie abandonnée à elle-même; guérison rapide sous l'influence des médications.