CINQUIÈME CLASSE

L'anatomie pathologique, qui fournit au médecin de si précieuses indications sur le siège de la plupart des maladies, est cependant tout à fait inhabile à préciser celui de plusieurs affections graves: aussi lespathologistes ont-ilsété obligés d'introduire dans leurs cadres nosologiques un groupe de maladies sans lésion d'organes, auquel on a donné différents noms, et en particulier celui de névroses. Toutefois, on aurait une bien fausse idée de cette classe de maladies, si l'on en faisait le rendez-vous de toutes celles auxquelles le scalpel de l'anatomiste ne peut assigner une place déterminée. Aux renseignements négatifs que fournit l'anatomie pathologique il faut joindre des caractères symptomatiques qui indiquent un trouble plus ou moins profond du système nerveux.

La physiologie expérimentale et pathologique doit venir au secours de l'anatomiequi fait défaut. Prenons un exemple pour bien faire comprendre notre pensée.

Les maladies encéphalo-rachtdiennes, dont les lésions anatomiques sont bien connues, se révèlent à nous par un ensemble de symptômes caractéristiques, et la physiologie nous apprend à établir un rapport de cause à effet entre la lésion et le symptôme. De même, lorsque nous observons des phénomènes analogues, sans que l'examen attentif des organes démontre aucune altération matérielle, une puissante analogie doit nous porter à en placer le point de départ dans le système nerveux.

Un jour viendra peut-être où les progrès de la médecine permettront de préciser les altérations qui échappent maintenant à nos moyens d'investigation; mais, nous en sommes convaincus, cette lésion, quelle qu'elle soit, ne saurait siéger ailleurs que dans le système nerveux.

Cette considération nous engage à ne pas séparer complètement les phénomènes nerveux dépendants d'une modification dynamique d'avec ceux de même espèce dont peut rendrecompteune lésion organique. Si la distinction scientifique et pratique est fondamentale entre eux, il

est cependant utile de les comparer, au moins sous le point de vue du diagnostic. C'est pour cela que nous parlerons quelquefois des névroses symptomatiques, auxquelles ne saurait s'appliquer la définition suivante , qui est celle des névroses idiopatbiques ou sympathiques: Les névroses sont des maladies apyrétiques caractérisées par un trouble des fonctions du système nerveux qui ne présente, aucune lésion matérielle appréciable.

Si au contraire nous voulions réunir dans une seule division les névroses symptomatiques et celles qui sont essentielles, nous dirions que les névroses sont caractérisées par une modification des fonctions d'un ou de plusieurs organes due à un trouble des fonctions du système nerveux, avec ou sans lésion matérielle de ce système, mais sans lésion appréciable des organes dont les fonctions sont troublées.

La classe des névroses comprend un nombre considérable de maladies dont plusieurs sont rares dans l'enfance; nous citerons en particulier tout l'ordre des névralgies; tandis que d'autres sont plus fréquentes dans les premières années de la vie ou même sont spéciales au jeune âge.

Les névroses que l'on observe le plus souvent dans l'enfance se révèlent par différents troubles de la contraetilité musculaire, qui est tantôt pervertie, tantôt abolie. La plupart des maladies que nous nous proposons d'étudier ici mériteraient le nom d'affections convulsives; elles sont au nombre de trois : 1° les convulsions, qui forment ellesmêmes plusieurs maladies très distinctes, c'est-à-dire les convulsions ex ternes divisées en convulsions cloniques ou éclampsie, et contractures ou convulsions toniques : les convulsions internes connues sous le nom de spasme de la glotte; 2° la paralysie essentielle; 3° la chorée. Nous retranchons de notre cadre l'épilepsie; l'hystérie, qui appartient plus spécialement à l'adolescence et à l'âge adulte; le tétanos spontané, qui est le plus souvent lié à une affection de la moelle ou de ses enveloppes ; la coqueluche, que nous rangeons parmi les affections spécifiques.

Les trois espèces de névroses qui doivent nous occuper présentent des caractères communs et des différences. A leur état de simplicité, elles sont apyrétiques, et ne s'accompagnent d'aucune douleur. On pourrait, sous le rapport de leurs symptômes, les sous-diviser en deux groupes; dans le premier , on placerait celles qui se composent d'une ou de plusieurs attaques ; dans le second , celles dont les phénomènes morbides sont continus ou présentent de simples exacerbalions.

Les premières sont intermittentes , et constituées par des attaques plus ou moins violentes, rarement uniques, mais se produisant le plus souvent à intervalles irréguliers. Elles peuvent se répéter en augmentant progressivement de nombre et d'intensité; puiselles diminuent graduellement quand la maladie doit se terminer par la guérison, ou

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bien elles persistent au même degré jusqu'à la mort, qui a quelquefois lieu dans un paroxysme. Dans leurs intervalles la santé est d'ordinaire conservée; elles ont quelquefois une grande tendance à se produire ou à se reproduire sous l'influence de causes morales.

Dans les névroses dont la marche est continue et progressivement croissante, le désordre ou l'abolition des mouvements est le phénomène principal. La maladie, d'abord partielle, n'occupe qu'une extrémité; puis, progressivement, elle peut s'étendre aux autres.

La marche des névroses est suraiguë, subaiguë ou chronique. Elles sont toutes remarquables par leur tendance aux rechutes, la plupart même aux récidives. Quelquefois elles parcourent toutes leurs périodes sans qu'aucune complication se développe ; d'autres fois des complications de nature diverse viennent modifier leurs symptômes et leur marche. Tantôt ces affections intercurrentes sont de simples coïncidences : ce sont quelques unes des maladies que nous avons étudiées, ou que nous étudierons plus tard; tantôt, au contraire, les névroses se compliquent entre elles, nouvelle preuve de leur identité de nature: ainsi l'on voit l'éclampsie précéder la paralysie essentielle ou accompagner le spasmede la glotte et la chorée. Les complications exercent une influence très manifeste sur la plupart de ces névroses ; si leur type est intermittent, les maladies intercurrentes peuvent diminuer, suspendre ou modifier les attaques; si le type est continu, elles peuvent faire disparaître la névrose. C'est ici surtout que nous trouvons une grande différence entre les lésions organiques graves, et par cela même fixes, et les névroses qui, n'ayant pas altéré la trame des tissus, peuvent disparaître ou se modifier sous l'influence de la révulsion produite par les maladies intercurrentes. De là les succès de certaines médications.

Les maladies que nous étudions ne sont pas tellement tranchées, qu'il soit toujours facile de les reconnaître. La partie épineuse du diagnostic consiste à déterminer si les phénomènes que l'on a sous les yeux sontou non liésà une altération matérielle de l'encéphale, de la moelle ou des nerfs. D'ordinaire la marche de la maladie, les conditions qui lui ont donné naissance, fàge des sujets peuvent servir plus utilement au diagnostic que l'étude des phénomènes morbides euxmêmes. Cependant ceux-ci offrent quelquefois des différences qu'il importe de saisir.

Nous sommes heureux de dire que les maladies rangées dans cette classe sont toutes des affections curables, et qui peuvent céder aux ressources d'une sage thérapeutique secondée par une hygiène bien entendue. Cela ne veut pas dire cependant qu'elles soient sans dangers ; loin de la : leur gravité est très différente, suivant les espèces, et pour porter un pronostic juste, il faut tenir compte de l'état de simplicité de la maladie, de sa marche aiguë ou chronique, de sa forme primiil, 29

tive secondaire; si elle a lieu par accès, de la gravité de chacun d'eux pris à part ; si elle est continue, de l'intensité des désordres des mouvements. Ainsi, chez les entants qui ne sont pas très jeunes, les névroses primitives, sans complications, dont les attaques sont peu violentes, ou dont les symptômes continus ont une intensité médiocre, guérissent d'ordinaire facilement, tandis que dans les circonstances contraires la maladie peut se terminer par la mort. Celle-ci arrive, soit par des complications, soit par une violente perturbation nerveuse, soit enfin par asphyxie.

Les causes qui donnent naissance aux maladies de cette classe sont très variées : ainsi quelques névroses se développent exclusivement chez les très jeunes enfants, tandis que d'autres sont au contraire fort rares, ou même manquent complètement au-dessous de la troisième année. Les filles sont évidemment plus sujettes que les garçons à plusieurs d'entre elles, tandis que pour d'autres le rapport est inverse. Le tempérament dit nerveux y prédispose probablement plus que les autres. Ces affections se développent tantôt chez des entants qui sont dans un état de santé parfaite, tantôt, au contraire, chez des sujets déjà malades; dans ce cas, on leur donne quelquefois le nom de sympathiques. Le nombre des cas primitifs l'emporte le plus souvent sur celui des cas secondaires. L'état de santé antérieur ne nous a pas paru établir des différences aussi tranchées que pour les inflammations et les hémorrhagies. Les névroses succèdent souvent à des causes morales et à la douleur. L'influence morale est si grande que certaines de ces névroses peuvent être produites par imitation.

Il résulte de ces faits que les névroses n'ont pas toutes la même origine, et qu'on ne peut espérer de les bien connaître qu'après avoir établi quelle est leur nature.

Comme les phlegmasies, comme les hydropisies et comme toutes les altérations d'organes que nous avons étudiées jusqu'à présent, les névroses sont locales ou générales, c'est-à-dire que quelle que soit l'espèce de désordre fonctionnel (que la fonction soit pervertie ou abolie), ce désordre peut être le résultat d'une cause locale, ou d'un dérangement de la santé générale.

Les névroses symptomatiques sont en réalité des névroses locales, et nous regardons comme telles toutes les névralgies, les convulsions, les paralysies qui résultent d'une altération organique appréciable, quel que soit le siège de cette lésion sur le trajet des nerfs et dans les centres nerveux.

11 est probable qu'il faut aussi regarder comme locales certaines névroses dites rhumatismales, et qui résultent de l'action locale du froid ou d'un courant d'air froid sur le trajet d'un filet nerveux.

Les modifications de toute l'économie qui peuvent donner lieu aux névroses sont de trois sortes : l'affection nerveuse , l'affection

rhumatismale et la cachexie infantile (scorbutique de quelques auteurs).

1° L'affection nerveuse est une altération de la santé générale admise par un grand nombre de pathologistes, mais assez mal définie encore. C'est plutôt par exclusion que d'une manière directe qu'on parvient à la spécifier. Il y a des maladies qui ne dépendent ni d'une lésion locale, ni d'une affection, ni d'une diathèse connue , et qui cependant tiennent à une modification de toute l'économie. Cet état particulier de l'organisme a reçu le nom de nerveux, parce que c'est surtout par le trouble des fonctions du système nerveux qu'il se manifeste. L'affection nerveuse donne naissance à des maladies très différentes; les plus fréquentes sont les névroses (1). Jusqu'à présent il nous semble démontré que, lorsque ces maladies ne sont pas causées par une lésion organique, elles dépendent le plus souvent de l'affection nerveuse. Ici nous nous éloignons de quelques pathologistes qui croient qu'elles sont presque toujours rhumatismales.

2" Rhumatisme. — Depuis quelques années on s'est beaucoup occupé de cette affection et de ses manifestations organiques ou fonctionnelles. On a regardé comme émanant du même principe morbide, non seulement le rhumatisme articulaire, certaines phlegmasies des membranes séreuses, les douleurs musculaires, mais encore la plupart des névroses. Ces dernières seraient même dans l'enfance la manifestation la plus habituelle de cet état morbide, dont l'arthrite n'est à cet âge qu'une expression beaucoup plus rare (2).

Bien souvent nous avons émis cette opinion qu'une même affection

(1) Plusieurs de nos lecteurs nous reprocheront sans doute cette espèce de pléonasme: névrose nerveuse. La névrose est une maladie, c'est-à-dire, dans le cas actuel, un trouble foni tionnel. Le mot nerveux s'applique, à l'affection ou à la diathèse qui lui donne naissance. Si l'on se rappelle que nous avons admis l'esislence des phlegmasies catarrhales et cachectiques, aussi bien que des phlegmasies inflammatoires ou franches, on comprendra la différence que nous établissons entre les névroses rhumatismales et cachectiques et les névroses nerveuses ou franches.

(2) Pour que nos lecteurs puissent se former une idée de la manière dont la question du rhumatisme infantile a été conçue dans ces dernières années, nous croyons devoir transcrire ici les conclusions formulées dans l'intéressant travail du docteur Séc sur la chorée :

1° En résumé, le rhumatisme affecte fréquemment le système nerveux, en empruntant les caractères des névroses ou en simulant les phénomènes soit isolés, soit réunis, des maladies de l'encéphale, de la moel|e ou de leurs enveloppes.

2° Les formes qu'il revêt le plus fréquemment sont celles de la chorée, de la méningite cérébrale ou spinale, des contractures, du tétanos, de la paralysie ; quelquefois aussi il se montre sous l'apparence d'une attaque apoplectiformc ou convulsive.

3" Le rhumatisme grave et compliqué de phlegmasies internes semble s'attacher plus spécialement a imiter les méningites ou le tétanos. Quand il est moins intense,

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donne naissance aux maladies les plus variées, c'est-à-dire qu'un même état morbide se manifeste par des altérations anatomiques ou fonctionnelles très différentes les unes des autres. Aussi nous n'avons aucune répugnance à admettre en principe que beaucoup de névroses peuvent être rhumatismales. Cependant, quelque séduisante que soit cette opinion, nous ne pouvons pas nous y ranger sans discussion ni sans preuves.

En effet, lorsque l'on avance que des maladies aussi distinctes que l'arthrite, la chorée, la pleurésie, la contracture, la douleur musculaire, la méningite, la paralysie essentielle, la convulsion, etc., peuvent être le résultat d'une même diathèse rhumatique, il faut déterminer à quels caractères on reconnaît l'existence de cette diathèse, et comment on établit que tel cas isolé de chorée, de convulsion ou de paralysie est de nature rhumatismale. La coïncidence fréquente de ces névroses et des maladies que tout le monde rapporte au rhumatisme est certainement une preuve; mais elle nous paraît insuffisante si l'on n'y joint pas celle que fournit l'existence de caractères communs tirés de l'étiologie, de la symptomalologie, de l'analomie et de la thérapeutique.

L'analyse n'est pas assez avancée pour établir une solide synthèse, et nous préférons discuter ces points importants de doctrine à propos de chaque névrose en particulier. Nous pourrons alors porter un jugement motivé sur des faits dont nous aurons mûrement pesé toute la valeur.

3° État cachectique. Nous avons souvent appelé l'attention de nos lecteurs sur cet état de débililation si fréquent dans l'enfance, qui est la conséquence d'un grand nombre de maladies différentes ou d'une hygiène vicieuse, et qui est aussi l'origine d'une foule de symptômes graves. Parmi les plus fréquents nous devons ranger les

apyrétique ou subaigu, il produit plus particulièrement les contractures, la paralysie ou la chorée, qui peut se trouver d'ailleurs dans toutes les conditions de la diathèse rhumatique, et qui est au moins une fois sur deux le résultat de cette cause morbide.

4° Au point de vue des localisations, le rhumatisme nerveux se caractérise soit par les arthrites rhumatismales, soit par les douleurs articulaires isolées ou combinées avec les inflammations des méninges, du péricarde, de l'endocarde ou même de la plèvre et du péritoine.

5° Mais quels que soient le nombre et la forme de ces phlegmasies, le rhumatisme procède tantôt des synoviales vers les parties internes (ce qui se voit 5 fois sur 7); tantôt, au contraire, il marche en sens inverse, c'est-à-dire de dedans en dehors (ce qui ne s'observe que 1 fois sur 7); tantôt, enûn, il reste limité aux parties internes, et n'attaque que les séreuses viscérales, comme par exemple le péricarde et l'arachnoïde; ces cas-là sont tout à fait exceptionnels, et le plus ordinairement ils s'uciompagnenl de quelque manifestation extérieure peu marquée ou passagère.

troubles du système nerveux. Ainsi nous verrons les convulsions, la contracture, la chorée même, être l'expression de cette modification profonde de l'économie.

Le traitement des névroses offre une assez grande uniformité. Ainsi, lorsque le type est intermittent, il faut combattre et la maladie ellemême et l'attaque au moyen du sulfate de quinine. Le traitement général qui convient à toutes ces affections consiste dans l'emploi de moyens tantôt empiriques, tantôt rationnels. Parmi les seconds nous rangerons les antispasmodiques, les toniques, les révulsifs sur le canal intestinal. Ces différentes médications ne sont pas toutes également convenables à toutes les époques de la maladie; ainsi les unes doivent être réservées pour le début, d'autres pour la fin. La forme et la nature de la névrose, l'état de santé au début, l'intensité des symptômes, réclament souvent l'une plutôt que l'autre. Il va sans dire que tant que la maladie reste simple, les antiphlogistiques ne lui sont presque jamais applicables.

Les névroses dont nous devons parler sont peu nombreuses; nous suivrons pour les décrire l'ordre indiqué page 448 de ces préliminaires, et qui se trouve résumé dans le tableau suivant :

. gx{ernes ! Eclampsie [convulsion clonique). 1" Convulsions, j ' \ Contracture [convulsion tonique).

' Internes.

2° Paralysie.

3" Chorée.