CHAPITRE IL

CONTRACTURE (CONVULSION EXTERNE TONIQUE ) (1). Art. Z. — Historique.

C'est seulement dans ces dernières années que la maladie dont nous allons faire l'histoire a spécialement attiré l'attention des palhologistes. 11 est probable toutefois qu'elle n'était point inconnue à la plupart des auteurs qui ont étudié les maladies de l'enfance; mais elle était sans doute confondue avec l'éclampsie et faisait partie de ce cortège de symptômes auquel les gens du monde ont donné le nom de convulsions internes. 11 n'est pas étonnant, du reste, que la contracture ait passé inaperçue; car elle survient d'ordinaire dans le cours d'une affection plus grave qui seule attire l'attention de l'observateur, et de plus son siège et l'âge des sujets qu'elle atteint plus spécialement sont encore des motifs qui la font méconnaître.

C'est en France que la contracture a été décrite pour la première fois par Dance (qui signala son existence chez l'adulte), et par

(t) Nous avions pour ce chapitre de notre première édition analysé 23 observations dont 7 nous appartenaient, et dont les autres avaient été publiées par de la Berge, Constant et par M. Tonnelé. Depuis lors nous avons dans notre pratique particulière recueilli plusieurs faits intéressants que nous citerons successivement, et consulté les principaux travaux publiés dernièrement sur la contracture.

M. Tonnelé, qui la décrivit chez l'enfant sous le nom de nouvelle maladie convulsive [Gazette médicale, n° 1, janvier 1832). Il la regarda comme sympathique d'une affection d'un des viscères de la poitrine et de l'abdomen , et crut en trouver la cause prochaine dans une exagération de l'innervation, qui se traduit par une augmentation de la contractilité musculaire. Sans nous prononcer sur la justesse de cette théorie, nous reconnaîtrons que M. Tonnelé a le mérite d'avoir le premier attiré l'attention des praticiens sur la contracture des extrémités chez les enfants, d'en avoir donné une bonne description appuyée sur des observations particulières, et enfin d'avoir signalé l'absence de lésion du système nerveux clans cette maladie. Un mois plus tard, dans le même journal (février 1832, n° 8), Constant publia sur cette affection un article rédigé sous les inspirations de Guersant. Il confondit avec la contracture des extrémités toutes les contractures musculaires, et en particulier la contracture générale à forme tétanique, comme on peut s'en assurer en lisant sa première observation. Les nouveaux faits que nous avons recueillis nous font aujourd'hui partager l'opinion de Constant, et ranger dans la même catégorie toutes les contractures musculaires essentielles, tout en admettant qu'elles peuvent reconnaître des causes différentes, et suivre une marche qui n'est pas toujours la même.

M. Murdoch, dans le Journal hebdomadaire et dans sa thèse, a décrit avec soin les principaux phénomènes de cette curieuse affection, à laquelle il donne le nom de rétraction musculaire spasmodique. Il est tenté de la regarder, soit comme une lésion de l'innervation, soit comme un tétanos partiel , opinion qui se rapproche de celle émise par Dance.

De la Berge, après avoir résumé les travaux des auteurs qui l'avaient précédé, inséra dans le Journal hebdomadaire (tome II, pag. 161-246- 289) un mémoire fort intéressant, suivi de quatre observations. On lui doit d'avoir le premier noté la tuméfaction œdémateuse qui siège quelquefois dans le voisinage des extrémités contracturées, et la rougeur de la peau qui les recouvre. Ses remarques sur le diagnostic différentiel sont intéressantes, et les observations qu'il a consignées dans son travail sont détaillées et bien recueillies.

De la Berge conclut en disant qu'il est porté à placer le siège de cette maladie dans les muscles fléchisseurs des doigts et des orteils, les extenseurs des membres pelviens et les fléchisseurs des membres thoraciques à la fois. Dans l'article Convulsions du Compendium de médecine pratique, il reproduit quelques uns des faits indiqués plus au long dans son mémoire. Constant a aussi publié en 1837, dans la Lancette, quelques nouvelles observations qui n'ont rien ajouté aux résultats déjà connus.

Dans notre première édition nous avons résumé les travaux que nous venons d'énumérer, en y ajoutant les résultats de l'analyse de

plusieurs observations recueillies par nous-mêmes à l'hôpital des Enfants. Depuis cette époque, la contracture a été étudiée par les docteurs Imbert-Gourbeyre, Delpech, L. Corvisart. Le docteur Delpech, qui lui a donné le nom de spasme musculaire idiopathique, a publié un grand nombre d'observations intéressantes; mais ces laits ayant été exclusivement recueillis sur des adultes n'ont pu nous servir à augmenter le nombre de ceux sur lesquels porte notre analyse.

Art. ÏI. — Symptômes. — Marche.

Comme les convulsions, la contracture est primitive, sympathique ou symptomatique. Nous nous bornerons ici à étudier les deux premières espèces; on trouvera dans les différents chapitres destinés aux affections cérébrales des détails sur la troisième.

Il est très rare de voir la maladie survenir d'emblée chez des enfants auparavant bien portants. D'ordinaire c'est dans le cours d'une maladie qui existe depuis un certain temps que se développe la contracture, et, comme nous l'avons dit plus haut, c'est probablement à cause de cela que l'on méconnaît souvent son existence. Mais nous reviendrons plus tard sur ces différentes questions.

Les doigts sont fléchis sur la paume de la main dans l'articulation métacarpo-phalangienne, tandis que les articulations dés phalanges entre elles restent dans l'extension. En même temps les doigts sont écartés les uns des autres, et le pouce porté en dedans est recouvert par les phalanges. Lorsque la maladie est légère, on a peu de peine à redresser les doigts ; tandis que dans les cas où elle est plus intense, leur redressement devient très difficile et s'accompagne de vives douleurs. Les poignets sont aussi entraînés dans la flexion , et la concavité de la main en paraît souvent augmentée; quelquefois la flexion est telle que la main forme avec l'avant-bras un angle très aigu. Des doigts et des poignets la roideur peut s'étendre à l'articulation huméro-cubitale, mais ce cas est plus rare. Lorsque la contracture est intense, les muscles se dessinent sous la peau ; ils ont alors acquis une rigidité toute particulière ; leur consistance a été comparée à celle du marbre par MM. Tonnelé et Constant, mais ce sont là des cas exceptionnels. Rarement la maladie reste bornée aux extrémités supérieures par lesquelles elle débute d'ordinaire, mais bientôt elle gagne les extrémités inférieures. Les orteils sont tantôt fléchis, tantôt étendus ; le pied est dans une extension forcée sur la jambe, sa pointe quelquefois tournée en dedans; et l'on observe les mêmes douleurs, les mêmes difficultés au redressement, la même tension des muscles que nous avons signalées au sujet des extrémités supérieures ; très rarement la contraction s'étend aux muscles de la cuisse. Dans une observation rapportée par Constant, la rigidité était permanente dans les muscles des extrémités inférieures; la tension était

plus inarquée dans les adducteurs, et le malade tenait ses jambes

croisées.

La contracture est quelquefois limitée aux muscles du flanc d'un seul côté, et elle produit une rétraction de la cuisse sur le bassin, qui simule dans certains cas une maladie de la hanche. L'erreur est d'autant plus facile à commettre que la contracture peut passer à l'état chronique et durer pendant plusieurs mois de suite. 11 n'est pas de praticien qui n'ait rencontré des faits semblables. Pour notre part, nous en avons observé plusieurs. Béclard raconte qu'il fut consulté pour un enfant de sept à huit ans qui fut pris subilement de claudication : il y avait un raccourcissement du membre inférieur droit. Un chirurgien fort instruit fit appliquer des sangsues et des vésicatoires, croyant avoir affaire à une affection de l'articulation coxofémorale. Béclard reconnut un spasme tonique des muscles du flanc droit; il prescrivit un traitement convenable, et l'enfant guérit.

Est-il besoin de dire que la marche et la préhension des objets sont impossibles dans la contracture des quatre extrémités? La maladie peut dépasser les extrémités et gagner les muscles du tronc et même de la mâchoire. L'un de nous (M. Rilliet) en a observé un exemple remarquable sur un petit garçon de seize mois, qu'il vit en consultation avec le docteur d'Espine.

Cet enfant, convalescent d'une trachéo-bronchite épidéniique, était depuis deux jouis atteint de constipation, lorsque tout à coup il fut pris d'une contracture qui débuta par les extrémités inférieures. La pointe des deux pieds était dirigée en bas et presque en arrière; les muscles de la jambe étaient assez fortement contractés; ceux des cuisses l'étaient à peine. En outre, tous les quarts d'beure, l'enfant était saisi d'accès d'opisthotonos avec renversement de la tête en arrière accompagné de trismus. Au moment du spasme, il poussait des cris aigus, indices d'une vive souffrance. Pendant dix beures, les accès conservèrent toute leur violence ; la contracture gagna les mains ; les pouces étaient étranglés par le médius et l'indicateur, et aucun effort ne pouvait les redresser. A partir de la dixième heure les accès s'éloignèrent; au bout de vingt-quatre heures ils étaient très rares. Quarante-huil heures après le début l'enfant paraissait guéri , cependant le troisième jour il y eut encore un ou deux accès légers ; depuis lors la maladie a disparu pour ne plus se reproduire.

L'intensité du mal nous fit apporter une attention très sérieuse à l'examen de toutes les fonctions, et spécialement de celles du système nerveux; mais le résultat de cet examen fut négutif L'enfant conservait toute sa connaissance, et la pression sur les apophyses épineuses ne dénotait aucun signe de souffrance.

Dans l'observation précédente, nous venons de voir la contracture intermittente du tronc unie à celle des extrémités. Nous possédons d'autres faits où la contracture a été limitée aux muscles de la nuque et du tronc, ou aux muscles du cou seulement.

Ainsi l'opisthotonos était porté au plus haut degré chez une jeune fille de douze ans, chélive et chlorolique, que l'un de nous (M. Rilliet) vit en consul-

Z»88 NMKOSiiS.

talion avec le docteur Jacquier. A la raideur permanente du tronc et au renversement de la tôle en arrière, assez intense pour que l'occiput fût presque en contact avec la colonne vertébrale, se joignirent des contractions intermittentes tout à fait analogues à celles du tétanos ; mais le trismns manquait. Les fonctions végétatives s'exécutaient comme a l'état normal, à l'exception de la circulation qui était très accélérée. La maladie dura un mois, et se termina par la guérison.

Chez un autre enfant que l'un de nous a vu aussi en consultation avec le docteur Jacquier, la maladie a offert des symptômes encore plus curieux: la contracture était limitée aux muscles du cou du côté gauche : c'était un véritable torticolis. La tête était fléchie sur l'épaule gauche; les muscles du côté malade étaient fortement contractures; on ne pouvait redresser la tète, et les efforts que l'on cherchait à faire pour y parvenir occasionnaient les plus vives douleurs. L'examen le plus attentif de la colonne épinière,des fonctions cérébrales et des membres ne nous fit rien découvrir d'anormal. Jusqu'ici le fait du torticolis n'a rien de bien extraordinaire; mais ce qui rend l'observation intéressante c'est la marche de la maladie. Lorsque nous vîmes l'enfant il avait quatre ans. Ses parents nous apprirent que sa maladie avait débuté à l'âge de deux ans. Déjà auparavant on avait remarqué qu'il était très nerveux, qu'il criait et pleu rait sans cesse, et se roulait par terre sans cause appréciable. A l'âge de deux ans, il fut pris d'un état fébrile qui dura quarante-huit heures, puis apparut le torticolis qui se prolongea pendant deux ou trois jours. Depuis cette époque, et dans un intervalle de trois années, les accès se sont répétés très fréquemment. A une époque voisine du début, ils avaient lieu tous les quinze jours, toutes les trois semaines; mais à mesure que la maladie a marché, à mesure aussi ils se sont éloignés. Au bout de deux ans ils avaient lieu seulement tous les trois mois. A l'âge de cinq ans ils ont disparu.

Les principaux phénomènes que nous avons passés en revue caractérisent la contracture des extrémités; il en est d'autres qui sont accessoires. Ainsi de la Berge a constaté chez deux malades l'infiltration du tissu cellulaire sous-cutané au pourtour des articulations, et la rougeur des téguments. La même remarque a été faite par M. Grisolle sur un enfant de neuf mois (1). M. Richard, de Nancy (2), a vu sur un enfant de quatre mois, atteint à la fois de paralysie de l'extrémité supérieure et de contracture des doigts, un léger engorgement occupant l'avant-bras ; la place avait une nuance légèrement ardoisée. D'après M. Delpech, ce symptôme serait fréquent. « La tuméfaction, dit ce médecin, n'est pas toujours, comme l'avait indiqué de la Berge , située au pourtour des articulations. Nous l'avons observée sur la région dorsale de la main et sur les métacarpiens ; elle s'accompagne de chaleur, de gonflement et répond aux points où existe la douleur. » Nous devons considérer ces phénomènes comme très rares, et probablement comme une coïncidence.

On a aussi noté de l'engourdissement et de la douleur dans les

'I) Gaz. des hôpitaux, 1847, p. 254.

'2) Bullelin de thérapeutique.

membres affectés, chez quelques enfants, à iepoque voisine de la puberté. De pareils symptômes sont tout à fait inappréciables chez les plus jeunes sujets. A cet âge on ne constate guère la douleur que par le redressement forcé des doigts.

L'intelligence des jeunes malades reste toujours nette : nous n'avons vu le délire mentionné dans aucune observation ; mais presque tous les enfants de deux, trois et cinq ans sont tristes, ils crient sans cesse. Chez un garçon de deux ans dont nous avons recueilli l'observation, les cris étaient très aigus, et se reproduisaient par intervalles sans causes appréciables (peut-être dépendaient-ils delà douleur). On avait beaucoup de peine à examiner l'enfant à cause de son agitation et de sa maussaderie ; en même temps le regard était remarquablement concentré. Comme, dans ce cas, la maladie était simple, il est bien évident que cet état cérébral était lié à la contracture. Dans d'autres circonstances, il est souvent difficile d'établir la relation des symptômes secondaires au symptôme principal, car presque toujours l'affection est compliquée (1).

Tous les auteurs reconnaissent que la contracturequi n'est pas symptomatique d'une affection cérébrale, n'est accompagnée d'aucun autre symptôme (convulsions, strabisme, etc.) : le fait, vrai dans sa généralité, n'existe cependant pas toujours. Ainsi, nous avons observé chez quelques malades (sept fois sur vingt- trois) des convulsions, du strabisme, un peu de diminution de la sensibilité, etc. De tous ces symptômes, les plus fréquents sont les convulsions : elles sont survenues trois ou quatre jours après l'apparition de la contracture, ou bien elles ont été terminales ; les accès se sont répétés chez quelques sujets, d'autres fois il n'y en a eu qu'un seul. Générales ou partielles, elles.ne paraissent pas avoir eu une influence évidente sur la contracture, qui a persisté pendant et après l'attaque. Toutefois, nous avons vu chez une fille de deux ans la contracture disparaître pendant les convulsions, tandis que les doigts restaient fléchis. Les autres symptômes cérébraux que nous avons observés (très rarement du reste) étaient en général remarquables par leur peu de durée et leur irrégularité ; c'étaient un peu de tremblement dans les mains, de l'oscillation convulsive des paupières, un léger strabisme, de la dilatation et de la contraction des pupilles, quelques mouvements ascensionnels des globes oculaires qui étaient portés en dedans, un peu d'insensibilité dans les extrémités contractées. Ces symptômes existaient seuls ou réunis, ou bien ils alternaient chez le même malade.

Dans tous les cas (sauf un seul garçon de six ans), ces différents

(1) M. Delpech nous fait dire que nous attribuons à une affection cérébrale la tristesse, la maussaderie, les cris de l'enfant, tandis que nous avons eu soin, dans le fait que nous venons de rapporter, d'indiquer que ces symptômes étaient probablement l cspression de la douleur.

phénomènes cérébraux ont éfé notés chez de très jeunes enfants.

Tous les auteurs qui ont écrit sur le spasme de la glotte ont signalé la contracture comme précédant le spasme, lui succédant ou coïncidant avec lui. On a indiqué aussi la coïncidence de la contracture et de la paralysie.

Les fonctions organiques offrent-elles quelque désordre chez les enfants atteints de contractures des extrémités? La question serait facile à résoudre si la maladie survenait au milieu de la bonne santé ; mais comme dans la grande majorité des cas elle se manifeste chez des sujets déjà malades, on comprend qu'il est fort difficile de faire la part des symptômes propres à la maladie convulsive, et de ceux qui ne sont que le résultat de la maladie préexistante. Ainsi, comme de la Berge l'a remarqué avec raison, il est de toute évidence que les vomissements, les douleurs de ventre, la diarrhée, la perte d'appétit, la toux et l'oppression notés chez plusieurs malades, n'ont aucun rapport avec la contracture des extrémités, et dépendent uniquement de l'entérite, du ramollissement de l'estomac, de la pneumonie, de là bronchite, ou de la pleurésie, qui d'ordinaire ont occasionné la mort. Nous sommes étonnés que de la Berge n'ait pas étendu cette remarque au mouvement fébrile. N'est-il pas bien naturel de rapporter la fièvre aux différentes maladies que nous venons d'énumérer, plutôt qu'à la contracture des extrémités?

Le mouvement fébrile a manqué dans les cas de contracture primitive, et dans ceux de contracture secondaire, lorsque la maladie première avait disparu. Ainsi, chez des enfants de deux ans, nous avons vu le pouls ne battre que 72 à 80 pulsations. Bien que les observations que nous avons empruntées aux auteurs soient souvent très incomplètes sous ce rapport, le résultat de leur analyse ne s'éloigne cependant pas beaucoup de cette conclusion. La science réclame toutefois de nouveaux faits pour éclaircir ce point de symptomatologie. Chez nos malades le pouls n'était pas irrégulier : c'est là un caractère fort important, et sur lequel nous devons insister ; il est précieux pour le diagnostic des affections cérébrales.

La contracture guérie, les membres reprennent d'ordinaire toute leur liberté. Il n'en est cependant pas toujours ainsi, et nous citerons dans le chapitre suivant un exemple fort remarquable de paralysie essentielle qui fut la conséquence d'une contracture douloureuse.

Marche. — Dans la grande majorité des cas , la contracture débute par les extrémités supérieures, auxquelles elle reste rarement bornée, puis elle s'étend aux extrémités inférieures. Elle suit donc sous ce rapport une marche tout à fait analogue à celle de la chorée. Une fois établie, la maladie persiste pendant un temps très variable, soit en augmentant d'intensité, soit en restant slationnaire ; mais presque toujours on observe, au bout d'un certain temps, une remarquable intermittence: la maladie disparait pour reparaître et disparaitre

CONTRACITRE. 'l9l

encore de nouveau, sans aucune régularité, sans que ces changements amènent de modifications dans l'état général, et, le plus souvent, sans qu'ils dépendent d'une cause spéciale. Cependant, dans une des observations que nous avons sous les yeux, nous voyons la contracture reparaître sous l'influence d'une émotion morale. La durée des intermittences est très variable ; ainsi, dans la première observation de M. Tonnelé, elle ne fut que de deux heures; d'autres fois l'intervalle qui sépare les accès est de un a plusieurs jours; mais il peut être bien plus court quand la maladie est intense, puisque nous les avons vus se répéter tous les quarts d'heure.

«Suivant M. Delpech, la maladie est composée d'une série d'accès de contraction musculaire douloureuse qui durent depuis quelques minutes jusqu'à plusieurs heures, et même plus d'un jour... La réunion des paroxysmes, séparés ou non par des intervalles de santé complète, constitue la durée totale de la maladie. Cette durée varie de cinq jours à plus de deux mois (1). >:

Quelquefois on observe de véritables récidives, analogues à celles de la chorée: ainsi, Constant a rapporté l'observation d'un enfant de quatre ans qui avait eu une première attaque de contracture à l'âge d'un an, et chez lequel la maladie récidiva, à quatre ans, trois fois en trois mois. Nous rappelons ici le fait cité plus haut du torticolis intermittent qui récidiva plus de trente fois en trois ans.

Art. III. — Diagnostic.

Avec quelle maladie la contracture peut-elle être confondue?

En première ligne , nous devons placer la contracture symplomatique d'une affection de l'encéphale ou de la moelle. Chez les enfants, comme nous l'avons déjà vu et comme nous le verrons ailleurs, la contracture des extrémités survient dans le cours de plusieurs affections du cerveau, de la moelle épinière ou de leurs enveloppes. Nous ne pouvons faire ici l'éuumération complète de tous les symptômes qui appartiennent à ces différentes maladies ; nous nous contenterons de présenter dans un tableau synoptique les caractères différentiels des deux espèces de contractures.

Contracture symptomatique.

Symptômes cérébraux , troubles fonctiouuéls spéciaux ( convulsions, strabisme, dilatation des pupilles, etc.) précédant ou accompagnant la contracture.

Fréquemment irrégularité du pouls.

Contracture essentielle.

Mômes symptômes cérébraux, mais seulement dans des cas exceptionnels, accompagnant quelquefois, mais ne précédant presque jamais la contracture.

Pas d'irrégularité du pouls.

(1) Delpecli , loc. cit., p. 49,

Ordinairement partielle et débutant Binaire, débutant par le» doigts et le plus souvent dans les articulations les orteils, huméro-eubitalcs et l'émoro-tibiales, et dans une seule extrémité.

Presque toujours permanente. Remarquablement intermittente.

De toutes les affections cérébrales, les tubercules cérébraux et les hémorrhagies méningées sont celles qui peuvent être le plus facilement confondues avec la contracture. Nous parlerons ailleurs des

tubercules cérébraux. Disons ici quelques mots de l'apoplexie arachnoïdienne.

Lorsque la maladie se présente sous une forme semblable à celle signalée par le docteur Legendre, c'est-à-dire lorsqu'elle débule par de la fièvre, des accidents convulsifs légers vers les yeux, à la suite desquels reste du strabisme et se développe la contracture des pieds et des mains, ce dernier caractère lui donne une grande analogie avec la contracture primitive. En cas pareil, cette maladie ne nous paraît avoir d'autres caractères dislinctifs que l'absence de fièvre et de convulsions au début.

Le tétanos traumatique, et celui qui est lié à une maladie organique de la moelle épinière et de ses membranes, est très différent de la contracture. Les causes de ces maladies peuvent servir à les distinguer, mais en outre leurs symptômes propres offrent aussi de grandes dissemblances. Comme de la Berge l'a observé avec raison, et comme Bayer l'avait signalé depuis longtemps, le tétanos débute presque toujours par de la roideur à la nuque, de la difficulté dans les mouvements des màcboires, et delà gêne à la déglutition ; puis la roideur s'étend au tronc, etc. Dans la contracture la roideur apparaît d'abord dans les extrémités ou dans les muscles du tronc, et ne gagne que consécutivement les parties supérieures. Cependant dans les cas où elle est devenue générale et a atteint son apogée, elle offre une très grande ressemblance avec le tétanos (voy. notre observation et celle de Constant), mais elle en diffère en ce que la mâchoire est le plus souvent libre; ou bien, si elle est prise, on n'observe le trismus qu'au moment de l'accès; ou bien enfin, si la contraction des masseters est permanente, elle est consécutive à celle des autres parties du système nerveux. Enfin est-il nécessaire de rappeler que la contracture des extrémités n'a aucun rapport avec celle qui reconnaît pour cause une altération de l'aponévrose palmaire, une cicatrice vicieuse, etc. ? Le diagnostic est en vérité trop facile pour que nous croyions devoir insister.

Nous n'en dirons pas autant du diagnostic différentiel de la rétraction musculaire de la cuisse et de la coxalgie. Fréquemment on se trompe. Le diagnostic est assez important et assez difficile pour que dans les cas douteux on cherche à s'éclairer en annihilant l'exquise sensibilité qui entretient la contracture, au moyen du chloroforme ou

de i'éther. Si, sous l'influence des anesthésiques, on peut, quand l'enfant est endormi , faire exécuter au membre tous ses mouvements normaux, la question sera jugée dans le sens de la contracture; si, au contraire , le jeu de l'articulation reste empêché, on croira de préférence à une maladie de la hanche. A défaut de ce mode d'expérimentation, il faut pour le diagnostic accorder beaucoup d'importance à l'état de contraction du muscle, au siège et à l'intermittence des douleurs et à la cause de la maladie.

Art. IV. — Pronostic. — Complications.

Comme le remarque avec raison de la Berge, si on' établissait le pronostic de la contracture d'après lenombre des maladesqui ont succombé, on serait tenté de regarder cette maladie comme très grave; mais en analysant les faits il est facile de s'assurer que la contracture seule n'a jamais été la cause de la mort. Tous les enfants qui ont succombé ont péri par suite de maladies antérieures ou concomitantes , et c'est à peine si l'on peut attribuer à la contracture une part même légère dans la terminaison funeste. Ce que nous avons dit des symptômes et deia marche de la maladie devait déjà faire prévoir ce résultat. Cependant si la contracture n'est pas mortelle par elle-même, le praticien ne doit pas porter constamment un pronostic favorable ; il serait souvent démenti à son grand détriment par la mort subite du malade succombant à une attaque d'éclampsie. C'est donc la crainte des convulsions qui doit engager le praticien à être prudent dans son pronostic.

Art. V. — Causes.

Les causes prédisposantes de la contracture nous offriront quelques considérations qui ne sont pas dénuées d'intérêt.

Age. — La maladie est plus fréquente chez les plus jeunes enfants que chez les plus âgés; elle l'est surtout de un à trois ans (1).

Sexe. — Sur vingt-huit enfants il y avait vingt garçons et huit filles.

Hérédité. — On n'a presque, jamais fait mention de la santé des parents dans les observations que nous avons analysées, en soilc qu'il nous est impossible de savoir si la contracture des extrémités peut

(I) Age. Nombre de sujets. Age. Nombre de

9 mois 1 7 ans 1

1 à 2 ans 13 12 ans 1

3 ans 5 13 ans 2

i ans 1 14 ans 1

5 ans 1 15 ans 1

6 ans 1 —

Total 28

/|9/| NÉVftOsES.

être héréditaire: disons toutefois que M. Murdoch a vu deux enfants de la même famille atteints de contracture.

Constitution. — Le plus souvent on a noté que la constitution était chétive; mais ii est vrai de dire que les jeunes enfants, à l'époque où ils ont été admis à l'hôpital, étaient atteints de différentes maladies, qui les avaient déjà débilités.

Saisons. — La contracture des extrémités se développerait-elle dans toutes les saisons, ou bien, au contraire, serait-elle plus spéciale aux unes qu'aux autres? De la Berge a remarqué que dans la grande majorité des cas elle survenait dans les mois les plus froids ; ainsi il n'a compté qu'un seul cas de contracture pendant les mois de mai, juin, juillet et août.

Maladies antérieures. — La contracture essentielle est beaucoup plus souvent sympathique que primitive.

Les maladies dans le cours desquelles elle se développe doivent-elles être considérées comme exerçant une grande influence? Cette influence étant prouvée, peut-on établir quelles sont celles auxquelles elle est plus spécialement départie? Nous pensons avec de la Berge que le plus souvent il n'y a qu'une simple coïncidence, ou, en d'autres termes, que le rapport direct de cause à effet nous échappe. Par conséquent, les maladies antérieures (pleurésie, pneumonie, bronchite, entérite, etc.) ne doivent pas être considérées comme causes occasionnelles de la contracture. Nous sommes très disposés à croire que la débilitalion dans laquelle elles plongent les jeunes malades les prédispose aux accidents nerveux, dont la contracture est un des éléments. L'onanisme, et les causes hygiéniques défavorables notées dans quelques observations confirment ce que nous venons de dire tout à l'heure. On a signalé la puberté, et surtout l'état général qui accompagne la menstruation , comme une cause prédisposante de la contracture. Nous voyons, en effet, cet accident apparaître à l'époque où les règles se sont établies. Constant a l'apporté deux faits de ce genre qu'il avait empruntés à M. Tonnelé. Existe-t-il d'autres causes que celles que nous venons d'énumérer? La contracture, comme les convulsions, peut-elle survenir à la suited'une émotion morale, d'un coup, d'une chute, d'une indigestion, etc.? Les faits que nous avons analysés ne nous fournissent aucune indication à cet égard.

Nature. — Cette question de causes nous amène tout naturellement à dire quelques mots sur la nature de la maladie. Doit-elle être considérée comme une affection locale? Dépend-elle, au contraire, d'un trouble fonctionnel des centres nerveux? La première opinion est celle de de la Berge, de MM. Murdoch et Delpech. Voici en quels termes ce dernier médecin formule sa pensée : a La discussion des symptômes, aussi bien que l'anatomie pathologique, constatent la localisation sur les cordons nerveux de la cause des contractures, et indiquent de plus qu'elles se dirigent de la périphérie vers le centre. »

CONTRACTURE. /i95

Sans dire avec M. Tonnelé qu'il y a exagération de l'innervation, et partant exagération de la contraction musculaire, nous croyons que la contracture des extrémités est une maladie de même nature que les convulsions des jeunes enfants. Notre opinion se fonde sur les considérations suivantes : Les contractures comme les convulsions sont fréquentes chez les jeunes sujets; elles récidivent souvent; elles surviennent principalement chez des enfants affaiblis , d'une constitution délicate ; elles se développent quelquefois chez ceux qui ont eu antérieurement des convulsions ; elles se compliquent dans quelques cas d'attaques d'éclampsie, et même de certains symptômes cérébraux qui indiquent un trouble général du système nerveux. Elles s'accompagnent de la convulsion interne (spasme de la glotte), affection éminemment nerveuse. Enfin, la contracture occupant successivement les quatre extrémités, ne peut, ce nous semble, reconnaître une cause purement locale. Du reste, de la Berge, après avoir admis que le siège de la maladie existait dans les muscles, s'exprime ainsi sur la place à assigner aux contractures dans le cadre nosologique : « Dépourvus que nous sommes de données positives, nous la placerions volontiers dans la catégorie des affections dont l'essence est si obscure, et que l'on distingue tour à tour sous le nom de rhumatisme, de névralgie, de névrose. » (Loc. cit., p. 300.)

C'est à cette opinion que s'est rangé M. Delpech, qui conclut en ces termes son article sur la nature de la maladie :

« Les rétractions spasmodiques sont placées au point d'intersection et de contact qui rapproche les névralgies, le rhumatisme et les fièvres intermittentes. Par leur siège et par plusieurs autres caractères, elles touchent aux névralgies; par leurs causes, leur coïncidence, leurs métastases , leur mobilité et leurs transformations, au rhumatisme; par leur périodicité, leur type, certaines altérations organiques qu'elles font naître, et peut-être leur traitement, aux affections intermittentes.»

La plupart des auteurs modernes qui ont écrit sur la contracture, se sont rattachés à l'opinion que cette maladie est une névrose de nature rhumatismale. M. Sée n'établit aucun doute à cet égard ; et nous croyons utile de rapporter ici les conclusions de la thèse du docteur L. Corvisart, parce qu'elles résument un certain nombre des preuves que l'on peut donner à l'appui de cette opinion :

« 1° Nous venons de voir que la contracture, si réellement de la nature des névroses, pouvait présenter parfois les signes hémalologiques de l'inflammation;

» 2° Qu'elle naissait en hiver sous l'influence du froid ; » 3° Qu'elle frappait symétriquement les organes; » h° Que lorsqu'elle envahissait un petit nombre de muscles, comme ceux des mains et des poignets, on pouvait admettre à la rigueur que les muscles seuls étaient atteints; mais que lorsque les membres et le corps en étaient frappés, on était porté à admettre sans démonstra-

tion rigoureuse que cette affection était une maladie générale, frappant plutôt le centre rachidien que les muscles isolément, c'est-à-dire qu'elle ressemble tantôt à une maladie locale, tantôt à une maladie générale ;

» 5° Qu'elle revient par accès, composant des attaques sujettes à récidive ;

» 6° Qu'elle ressemble beaucoup au tétanos.

» Eh bien, je ne vois de comparable à cela qu'une maladie :

» 1° Qui tantôt touche à la névrose, tantôt à l'inflammation, et en présente alors seulement les caractères hématologiques;

» 2° Qui naît en hiver surtout, et sous l'influence du froid ;

« 3" Qui attaque très souvent symétriquement les parties qu'elle atteint ;

» h" Qui est si près de la maladie locale, qu'on la localise dans les muscles et les jointures; et qui cependant est si près de la maladie générale, qu'elle atteint et rend malade le cœur, les plèvres, les méninges;

» 5° Qui survient par accès formant des attaques sujettes à récidive ;

» 6° Qui revêt quelquefois tellement la forme du tétanos qu'on l'appelle tétanos rhumatismal.

» Le rhumatisme se rapproche donc beaucoup plus de la manière d'être de la contracture que de toute autre affection. »

Rien ne nous répugne à admettre deux espèces de contractures, les unes franchement rhumatismales, les autres liées à une perturbation fonctionnelle du système nerveux. La première espèce serait fréquente chez l'adulte, la seconde chez l'enfant, et occuperait surtout les extrémités. Quant à l'assimilation que M. Delpech établit entre les contractures et la fièvre intermittente, elle nous paraît superflue; l'élément rhumatismal suffit amplement pour rendre compte des intermittences.

Art. VI. — Traitement.

§ I. Indications. — La méditation attentive des différents traitements mis en usage chez les enfants atteints de contracture des extrémités nous permet de poser quelques règles thérapeutiques.

Le praticien qui n'est pas familiarisé avec celte maladie croyant avoir affaire à une affection encéphalique ou rachidienne, serait peutêtre tenté d'employer, pour la faire disparaître, les remèdes énergiques mis en usage contre ces différentes maladies, les émissions sanguines, le mercure, les révulsifs. Mais nous ne craignons pas de prédire qu'en cas pareil la maladie ne ferait que s'accroître, et que le plus ordinairement cette médication ne pourrait avoir que des inconvénients. Ces remarques ne sont pas purement théoriques, elles sont le résultat de l'expérience.

Le traitement doit être différent suivant les circonstances dans les-

quelles la maladie s'est développée. Ainsi, si la contracture est survenue chez un jeune entant déjà atteint d'une autre maladie, il est évident qu'il faut s'attacher à combattre l'affection qui compromet la vie. Si la maladie antérieure est peu intense, ou si la contracture est primitive, c'est contre cette dernière que le traitement doit être institué.

§ 1t. Examen des médications. On prescrira aux jeunes malades une boisson antispasmodique, telle quelatisanede fleurs de tilleul ou defeuilles d'oranger. En même temps on leur fera prendre des bains tièdes. Le docteur Kennedy a rapporté une observation de disparition rapide d'une contracture douloureuse à la suite d'un bain tiède. Nous ne conseillons pas l'emploi des bains sulfureux quiréussissentbien dans lachorée,mais qui paraissent moins efficaces dans, la contracture. On pourra joindre aux moyens précédents des frictions avec une flanelle ou une brosse, pour exciter les fonctions de la peau. Des onctions calmantes ou antispasmodiques ont été aussi mises en usage chez plusieurs malades; on s'est servi tour à tour de laudanum, d'éther, de teinture éthérée de digitale, d'huile camphrée, etc. Ces frictions doivent être pratiquées à plusieurs reprises dans la journée. Si les moyens dirigés contre la maladie principale agissent et que cette affection cède, on verra d'ordinaire la contracture se dissiper rapidement. Si toutefois il n'en était pas ainsi, il faudrait avoir recours à l'emploi de quelques préparations antispasmodiques à l'intérieur. Dans un cas de cetteespèce, nous avons employé avec succès l'oxyde de zinc uni à la jusquiame, d'après la formule de M. Brachet. En même temps que l'on insistera sur la médication antispasmodique, il faudra (sauf contre-indication) soutenir les forces par un bon régime. C'est à ces moyens que deux des malades dont Constant a rapporté l'observation ont dù leur guérison.

Si la contracture est survenue dans le cours d'une bonne santé, le traitement que nous avons preberitprécédemment lui sera en tout applicable. Il est cependant une circonstance qui nécessiterait l'emploi d'une médication un peu plus active; ce serait celle où la contracture, accompagnée de troubles fonctionnels, se serait manifestée chez une jeune fille à l'époque de la puberté, et dépendrait de la difficulté de la menstruation ; il faudrait alors avoir recours aux moyens usités en pareil cas, et en particulier aux émissions sanguines locales.

L'intensité des symptômes, et en particulier la douleur, réclament aussi l'emploi d'une médication spéciale. C'est au moyen de l'opium, dont l'enfant prit environ 10 centigrammes en vingt-quatre heures, que nous avons réussi à faire rapidement disparaître ces spasmes si violents et si douloureux. Bien que le petit malade ne fût âgé que de seize mois, il a parfaitement supporté celte médication.

C'est à l'oxyde de zinc que nous avons eu recours chez le jeune garçon atteint de torticolis intermittent. A la suite d'un traitement très prolongé et à haute dose, la maladie a disparu.

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498 NÉVUOSES.

La jeune fille de douze ans atteinte d'une contracture tétanique fut traitée par les émissions sanguines et par le sulfate de quinine à dose assez élevée. Cette médication ne nous ayant pas paru avoir modifié la maladie d'une manière avantageuse, nous prescrivîmes le sous-carbonate de fer, et la guérison eut lieu pendant l'administration de ce remède.