CONVULSION INTERNE ( SPASME DE LA GLOTTE

La maladie dont nous entreprenons l'histoire est connue sous les noms d'asthme de Kopp, asthme thymique, spasme de la glotte, larijngismus strididus, phréno-glottisme, convulsion partielle, convulsion des muscles respiratoires , apnœa infantum , ietanus apnoicus infantum , apnœaperiodica, etc.

Le nom que nous lui donnons, après MM. Pidoux et Trousseau, et qui préjuge la question de nature, devrait nous engager à joindre sa description à celle de l'éclampsie. Nous serions d'autant plus autorisés à le faire, que depuis le travail de M. Valleix on s'accorde assez généralement, en France, à considérer cette maladie comme une convulsion partielle (2).

Un jour peut être nous suivrons cette voie; mais aujourd'hui nous croyons encore devoir décrire cette convulsion comme une maladie distincte, et cela pour deux raisons. D'une part, cette affection, récemment décrite, a soulevé de nombreuses discussions qui lui sont spé-

(1) Ce chapitre a été composé d'après l'analyse de deux observations recueillies par nous à l'hôpital, de sept autres faits observés par l'un de nous (M. Barlhez), de sept observations insérées dans la thèse de M. Hérard. Nous avons en outre consulté les meilleurs travaux publiés sur cette maladie, et en particulier l'excellente monographie du docteur Reid, et les notes instructives de son savant traducteur, le docteur Lorent, de Brème.

(2) Le nom de convulsion interne est, de tous ceux que nous venons d'énumérer, le mieux approprié à cette maladie, et nous le préférons parce que : 1" le spasme de la glotte est bien une convulsion ; 2" cette convulsion siège dans les muscles de la respiration, et probablement dans le cœur aussi bien que dans une partie des muscles des voies digestives , c'est-à-dire dans un bon nombre des muscles de la vie organique ; 3° c'est une dénomination parfaitement opposée à celle de convulsion externe, ou des muscles de la vie de relation ; i° enfin c'est une manière de préciser un tenue vulgaire, mais encore vague et mal défini dans le monde aussi bien que parmi les médecins. Tous ces motifs que nous énumérons ici, pour être compris, seront discutés plus tard. Pour la commodité de la rédaction, nous nous servirous indifféremment des termes de convulsion interne, spasme de la glotte, convulsion des muscles respirateurs.

ciales et qu'il eut été difficile d'exposer à propos des convulsions en général. D'autre part, la convulsion interne nous paraît être, comme l'externe, tantôt tonique, tantôt clonique ; et par conséquent elle appartient tout aussi bien au chapitre de la contracture qu'à celui de l'éclampsie. Mais cette opinion a besoin d'être prouvée, et il serait d'ailleurs impossible aujourd'hui de séparer la description en deux chapitres distincts.

Comme toutes les maladies convulsives, la convulsion interne est: 1° primitive et idiopathique ; 2° secondaire et sympathique, c'est-àdire que, dans la maladie qu'elle complique, on ne peut trouver aucune lésion organique apparente qui la produise directement; 3° secondaire et symptomatique, c'est-à-dire qu'elle dépend d'une lésion matérielle, soit des centres nerveux, soit des organes que meuvent les muscles convulsés.

C'est presque exclusivement dans la première enfance que la convulsion interne est primitive ou sympathique, et constitue la maladie bien distincte que nous allons décrire. Dans la seconde enfance, au contraire, la convulsion interne n'est guère qu'un symptôme accessoire dont nous devrons dire à peine quelques mots.

Art. X. — Mis torique

Depuis peu d'années seulement le spasme :de la glotte a pris rang dans le cadre nosologique, et déjà le nombre des travaux qui le concernent est tellement considérable qu'il nous est impossible de les analyser et de les citer tous (1). Il y a même quelque difficulté à indiquer la marche de la science à propos d'une maladie souvent confondue avec d'autres, et dont le symptôme principal a été rapporté à des altérations organiques ou fonctionnelles très différentes, suivant les temps et suivant les pays où elle a été observée.

Pour donner une idée de la confusion qui a régné dans la science à cet égard , il suffit de rappeler que le spasme de la glotte, regardé par les uns comme une maladie purement convulsive, n'a pas été distingué par d'autres de la laryngite spasmodique, de la coqueluche et du croup ; qu'il a été rattaché par un bon nombre d'auteurs à l'hypertrophie du thymus, à la dégénérescence des ganglions bronchiques, à la persistance du trou de Botal , à une maladie de l'encéphale ou de la moelle épinière, à une compression des nerfs pneumogastriques, etc. C'est en Angleterre, et surtout en Allemagne, que le spasme de la glotte a été l'objet de nombreuses publications. La plu-

(1) Nous ne pouvons mieux faire pour suppléer à cette lacune que de renvoyer le lecteur à la thèse importante du docteur Hérard (janvier 1847), où Ton trouvera l'indication des travaux de plus de cent vingt-cinq auteurs, et à l'ouvrage du docteur Reid.

NîVftOSËà

part des pathologistes anglais ont admis la nature nerveuse de la maladie, tandis que les médecins allemands ont surtout insisté sur les causes anatomiques, et en particulier sur l'hypertrophie du thymus. Les médecins français ne sont venus que plus tard donner gain de cause à l'opinion des médecins anglais, en assignant à la maladie sa véritable place dans le cadre nosologique.

On peut reconnaître trois époques distinctes dans l'histoire de la convulsion interne. La première comprend tous les travaux qui ont précédé l'année 1830 ; alors la maladie n'était pas spécialisée et n'avait suscité aucune discussion importante. A partir de 1830, une seconde période commence, caractérisée surtout par les travaux de l'école allemande. La troisième période date de l'année 18^5, époque à laquelle les auteurs français, niant l'existence de l'asthme thymique, considèrent le spasme de la glotte comme une convulsion localisée dans les muscles de la respiration.

Première période. — Il est difficile d'établir si les anciens ont connu cette maladie, et nous pensons, avec le docteur Hérard, qu'au milieu de leurs descriptions vagues et confuses on a peine à trouver celle du spasme de la glotte. Il est d'ailleurs peu important de déterminer si Hippocrate et Galien, si Félix Plater, Hoffmann et Lieutaud ont eu quelques notions sur ce sujet, car les indications qne l'on trouve dans leurs ouvrages sont plus que succinctes. Cependant l'observation de Félix Plater doit être indiquée, puisqu'il s'agit d'une enfant de cinq mois qui succomba évidemment à une attaque de spasme semblable à celle qui avait déjà fait périr un de ses frères. Faisant donc commencer cette première période à Hamilton (l),qui en 1813 a donné une description qui s'applique assez bien au spasme, nous trouvons que depuis cette époque jusqu'en 1830 les auteurs anglais, et surtout Hamilton, Clarke (2), Cheyne (3), sont ceux qui ont le mieux connu et le mieux décrit la convulsion du larynx. On la trouve aussi indiquée par Cox (4), Porter (5), Pretty (6) et North (7). La plupart des médecins anglais regardent cette maladie comme convulsive. Que la convulsion soit essentielle ou dépende d'une maladie cérébrale, elle est, suivant eux , localisée dans le larynx. Quelques uns lui donnent le nom d'espèce particulière de convulsion; mais plusieurs d'entre eux , et notamment le docteur North, confondent le spasme de la glotte avec la laryngite striduleuse. Ce même reproche

(1) Hints for the trealment oflhe principal deseases of infants and children, 1313.

(2) Commentaries on some of the most important deseases of children, 1815.

(3) Essays on hydrocephalus or water in thebrain, 1819.

(4) On a peculiar convulsion in children, ia Lond. med. reposit,, 1825.

(6) Valuable observation on the surgical pathelogy of the larynx and trachea.

(6) London physical andmedicalJournal,v. 14, p. 9.

(7) Praotieal observations on the convulsions of infants.

doit être adressé aux médecins français, tels que Gardien (1) et Capuron (2), bien qu'ils aient décrit la maladie sous le nom que l'on pourrait encore lui conserver aujourd'hui, à' affection ou de contraction spasmoài que du thorax et de laglotte.

C'est à peine si avant 1830 les auteurs allemands, tels que Gœlis (S), Eck (/i), Stiebel (5), Brodliag (6), Bock (7), etc., ont donné sur cette maladie, et surtout sur ses causes, quelques renseignements succincts ; tandis que Eberhard (8) l'a très bien décrite sous le nom do singularis infantum apnea periodica.

En résumé, dans cette période, les auteurs anglaispresque seuls méritent d'être cités; la maladie, bien que confondue avec plusieurs autres espèces morbides, est cependant rangée parmi les convulsions, soitidiopatliiques, soit symptoma tiques ; et la question d'une lésion locale agissant sur le larynx ou les nerfs laryngés, n'est pas encore soulevée. Quelques auteurs, cependant, avaient déjà parlé de l'hypertrophie du thymus et des glandes bronchiques. Ainsi Richa, en 1723 [Constitutiones epidemicœ taurinenses) , Verdries en 1726 (Dissert, de asthmate pueror.), avaient indiqué que le thymus hypertrophié était une des causes principales de l'asthme des enfants.

P. Frank (9) avait aussi avancé que dans l'asthme des enfants on constatait souvent après la mort la tuméfaction du thymus et des

(1) Traité des accouchements, t. IV.

(2) Traité des maladies des enfants, p. 170.

(3) Abhandlung iiber den Hydrocephalus acutus, 1821.

(4) In Rust's Magazine, 1825.

(5) In Rust's Magazine, Bd. 21, 1826.

(6) Hufeland's Journal, mars 1825.

(7) Asthma systematice tractation (Friburg, 1826).

(8) Cette description du docteur Eberhard n'ayant encore été reproduise par personne, nous croyons devoir en donner un extrait. « Haud rarissimum est inve- » nire neonatos , provectiorisque jamjam aetatis infantes qui, cœteroquin, sani , » qualibet vice vel sallem sœpissime, cum clamore risu ve! fletu fortius exspirant, » in ipso clamandi , ridendi, vcl flertdi momento pulmonis corripiuntur spasnio » expirationem ultra raodum producente novamque inspirationem peraliqwot tern- » poris momentum impediente, dutn interea faciei oculorumquc rubor, venarum » colli tumescentia, oris deduclio, anxia pectoris membrorumque commotio, vio- » lentaque cordis palpitatio, spiritus interruptioneni aperte indieant : omnia illa » symptomata ulut celeriter invadunt, relcriter quoque, spasrno finito, ëvanescunt » rcstiluta respiratiouc, totusque istius morbi insultas haud ultra duo hora? mi- » mita perdurât, donec infans celeriter ad pristinam sanitatem redire videlur.

» Constringuntur... pulmoncs cum sibilo gradatim exiliore, gradalivam pul- » monis ab acre depletionem perspicue auribus indicante. . . acceduntque subinde » majores, minores artuum convulsiones, tetanus... » Relatio de singulari infantum apnœa periodica nonnunquam occurenle. Ch.-YV. Eberhard, Dissertatio inaugura-lis, Marburgi, 1817.

(9) Epilome, VI, 2, p. 175.

glandes bronchiques. In asthmate, ut nommant puerili, glandulas branchiales prœter sanitatismodum turgidas, maxime vero thymum insigniicr tumefactum invenerunt anatomici. Mais il nous paraît évident que ces auteurs en parlant de l'asthme des enfants, n'ont pas eu en vue la même maladie que les Anglais décrivaient sous le nom d; 'espèce particulière de convulsion.

La seconde période commence en 1830 avec les premières publications de Kopp (1). Ce médecin avança que l'hypertrophie et la dégénérescence du thymus peuvent être une cause d'accès d'asthme ; et ces idées, accueillies avec faveur, firent bientôt donner à la maladie le nom d'asthme thymique, ou d'asthme de Kopp. A partir de ce moment, les publications se multiplièrent en Allemagne et en Italie pour combattre ou pour soutenir les idées du médecin allemand. Nous citerons en premier lieu Caspari (2) et Pagenstecher (3) qui rapportèrent d'excellentes observations, déjà recueillies depuis longtemps, et qui furent livrées à la publicité dans le but de démontrer que l'hypothèse de Kopp était inadmissible. A cette époque aussi, parurent les travaux de Conradi (U), Schneider (5), Bruck (6), Pitschaft (7), Wunderlich(8), Bruno (9), Kornmaul (10), Hecker (11), etc.

En 1835, le docteur Hirsch (12), auquel nous empruntons l'énumération précédente, publia un mémoire important dans lequel il résume toute la discussion et adopte les idées de Kopp.

Voici, d'après M. Hirsch, les lésions que l'on constate à l'autopsie ; ce sont celles que l'on observe chez les sujets qui sont morts d'asphyxie, et en outre une augmentation du volume du thymus. Les poumons sont quelquefois refoulés en arrière ; d'autres fois le thymus est intimement uni au système veineux artériel et bronchique de la poitrine et du cou, qu'il enveloppe en entier. Son parenchyme est

(1) Aslhma thymicum in Denkwurdigkeiten incler àrztlichen Praxis, 1830.

(2) Caspari, Beschreibung des Aslhma thymicum, in den Heidelberg. Min. Annalen, V. 7, 1831.

(3) Pagenstecher, iiber das Aslhma dealienlhtm , das sogennanto Aslhma lliymicim, in den Beidelb. Min. Annal., Y. 7, 1831.

(4) Conradi, Gœttinger gelehrle Anzeigen, 1832, n" 62.

(5) Schneider, Medicinisches Conversationsblatt , von Hohnbaiim und Jalin, 1830, n° 46.

(6) Bruck, ibid., 1832, n" 22.

(7) Pitschaft, ibid., 1832, u° 28.

(8) Wunderlich, Correspondenzblatl der Wurlembergischen àrztlichen Vereins, 1832, n" 7.

(9) Brunn, Casper's Wochenschrift, 1833, n" 49.

(10) Kornmaul, Inaugural Abhandlung iiber das Aslhma thymicum, Zweibrucken, 1834.

(11) Hecker, Neue Annalen, II.

(12) Hufeland's Journal, août 1835.

quelquefois parfaitement sain; mais le plus ordinairement il est plus dur, plus charnu, plus rouge qu'à l'état normal, mais sans trace de tubercules ni de suppuration ; souvent il s'écoule à la section un liquide laiteux. Le poids de l'organe est considérablement accru : on l'a vu peser jusqu'à 45 grammes ; d'ordinaire il varie entre 24 et 28 grammes.

De nombreuses objections ont été adressées aux médecins qui partagent les opinions de Kopp sur la cause prochaine de la maladie. Ainsi l'on a prétendu que l'on avait observé un développement considérable du thymus sans asthme, et que, d'un autre côté, on avait observé l'asthme thymique sans hypertrophie du thymus. On a dit aussi qu'une maladie périodique ne pouvait pas être le résultat d'une lésion organique constante; qu'en outre, l'augmentation de volume du thymus devait occasionner des accidents du côté du cœur plutôt que des accès d'asthme. On a tiré un autre argument de la marche de la maladie, des succès obtenus au moyen des médicaments antispasmodiques, et de la rapidité de la guérison. Enfin, l'on a prétendu que le développement du thymus, bien loin d'être la cause de la maladie, n'en était que l'effet. M. Hirsch s'est efforcé de réfuter ces différentes objections, dont quelques unes cependant sont très justes, bien qu'il ne veuille pas en convenir : ainsi les cas de spasme de la glotte sans hypertrophie du thymus sont positifs et nombreux.

Parmi les auteurs qui prirent part à cette discussion et dont les noms doivent être cités, nous mentionnerons Fingerhut (1) ; — Kyll (2), qui assigne quatre causes à cette maladie : 1° l'inflammation du cerveau ; 2" celle de la portion supérieure de la moelle ; 3° l'altération des ganglions lympathiques du cou et de la poitrine; 4° l'hypertrophie du thymus; — Hachmann (3), qui nie l'influence des causes locales et croit que la maladie est de nature convulsive ; — Hauff (4), qui admet que le spasme de la glotte peut naître tantôt par une excitation centrale, tantôt par une excitation périphérique du nerf vague, le plus souvent consécutive à une pression ; — Holschutter (5) et Canstatt (6), qui reconnaissent aussi plusieurs causes au spasme de la glotte.

Pendant que cette discussion avait lieu en Allemagne, les Anglais, qui ne paraissent pas l'avoir tous connue, continuaient à regarder la maladie comme une convulsion qu'ils décrivaient sous le nom de spasme de la glotte ou de larijngismus stridulus . Il faut rappeler ici le

(1) Fiûgerhut, Uber Hypertrophie der Glandula Thymus, in Casper's Wochenschrift, 1835.

(2) Kyll, in Rust' s Magazine, 1837, Bd. 49.

(3) Hachmann, iaHamb. Zeitschrift. der ges. Med. Bd. 5, Heft. 3.

(4) Ueber das Asthma thymicum, etc., 1836, dans Hérard, p. 93.

(5) Holschutter, Schmidt's Encyclopédie : STiMMnn,ZENKRAMPF,*1842.

(6) Canstatt, Specielle Pathologie; Asthma laryngeum infantum.

mémoire du docteur Marsh (1), qui publia une série d'observations sur cette affection. Il rapporte qu'elle avait été déjà décrite par plusieurs médecins ; mais il ne pratiqua lui-même aucune autopsie, et ne parla pas de l'état du thymus. D'après le docteur Marsh, le siège du mal serait dans le nerf pneumo-gastrique , et dans le cas où l'on observe des convulsions générales, la maladie s'étendrait au cerveau et àses membranes. La description qu'il donne du spasme de la glotte (si nous en jugeons par les extraits de son travail dans l'ouvrage de MM. Evanson et Maunsell) se rapprocherait en grande partie de celle de Kopp. Après ce mémoire du docteur Marsh, on doit citer ceux de Joy (2), H. Ley (3), Keer {k), Grif'fin (5), Evanson et Maunsell (6), Bon nombre d'entre eux ont eu le tort de confondre la laryngite striduleuse avec le spasme de la glotte proprement dit. Cette erreur nous paraît en particulier avoir été commise par le docteur Joy, et par MM. Evanson et Maunsell, qui disent que la maladie décrite par Marsh sous le nom de spasme de la glotte parait être identique avec l'asthme de Millar et avec celui de Kopp. Leur description est du reste empruntée presque en entier au premier auteur que nous venons de citer. La même erreur a été aussi commise par le docteur H. Ley, dont le travail mérite cependant une mention spéciale parce qu'il est^e premier et presque le seul des auteurs anglais qui, niant la nature convulsive de la maladie, l'ait attribuée à une lésion locale. Pour lui, l'altération des ganglions bronchiques en est la cause la plus fréquente. Ces organes, en se développant, compriment non pas la trachée, mais les nerfs pneumo-gastriques et récurrents. De là résulte une paralysie des muscles dilatateurs de la glotte, et les constricteurs, ne trouvant plus d'antagonistes, ferment l'ouverture du larynx, d'où résulte l'accès de suffocation (Hérard,p. 89).

; Le docteur Griflin , qui combat cette théorie, croit que la maladie est spasmodique et se termine souvent par des convulsions. En outre, il admet qu'elle se développe de préférence chez les sciofuleux.

En France, la maladie que nous décrivons n'a attiré l'attention des médecins que dans ces dernières années. La plupart, tels que MM. Delaberge et Monneret (7), Blache (8), Barrier (9), ont emprunté aux

(1) Dublin hospilal reports and communications, vol. V, 1830-31.

(2) Joy, Spasm of the glottis, in Cyclopedia, 1853.

(3) H. Ley, an Essay on the laryngismus stridulus, etc., 1836. (4j Keer, Edinburg Journal, 1838.

(5) Griffiti, Inquiry as to whelher laryngismus stridulus, is a spasmodic or paralytic affection, in Dubl. Journ. of mcd. se, 1838.

(6) Evanson an<J Maunsell, As practical Trtalise of the manag. and deseases of 'chÛdr., 1840, p. 337.

(7) Compendium, asthme thymique, 1. 1, p. 456.

(8) Dictionnaire de médecine, t. XVII, p. 58}.

(9) Barrier, t. II.

auteurs anglais et allemands la plus grande partie de leurs descriptions. Constant avait déjà publié sous le nom de névrose du larynx (1) la première observation française de convulsion delà glotte; nous en avons inséré une autre dans notre première édition.

Les médecins français , qui avaient peu observé cette maladie , mirent en doute la compression exercée par le thymus hypertrophié ou par d'autres organes, et', inclinèrent presque tous à considérer l'asthme thymique comme une maladie convulsive.

Ainsi, M. Blache dit formellement que le spasme de la glotte, tantôt idiopathique, tantôt symptomatique, peut n'être qu'une convulsion locale liée à l'état convulsif général. M. Valleix (2) a, par des raisons très plausibles, mis en doute l'existence de l'hypertrophie du thymus, et a très sagement rattaché la maladie à l'éclampsie avec suffocation.

En résumé, dans cette période, les publications furent très nombreuses, les opinions dissemblables, les discussions très vives : le résultat général de tous ces travaux fut la négation de l'asthme thymique, et l'admission de la nature convulsive de la maladie.;Mais à cette époque encore, le larynx est regardé comme le siège du mal, et en outre on nie l'hypertrophie du thymus plutôt qu'on ne prouve en réalité qu'elle n'est jamais la cause des phénomènes morbides. Ce n'est que dans la troisième période (18/4-5-52), presque uniquement remplie par les travaux des pathologistes français, que l'absence des lésions organiques, la nature et le siège exact de la maladie sont parfaitement établis.

M. Trousseau (3), adoptant l'idée de M. Valleix, prouve que le spasme de la glotte n'est qu'une convulsion partielle. Le tableau qu'il trace de la convulsion générale , passant graduellement aux diverses espèces de convulsions partielles, est aussi exact que probant. Ce qui est réellement neuf dans son travail, c'est qu'il démontre que la convulsion ne siège pas seulement dans le larynx, mais qu'elle occupe tout l'appareil respiratoire. Il insiste aussi sur le défaut ^d'harmonie entre les contractions convulsives de tous les muscles de cet appareil.

Ce travail de M. Trousseau fut bientôt suivi de celui beaucoup plus important du docteur Hérard. Dans cette thèse, l'histoire du spasme de la glotte est tracée jusque dans ses moindres détails. Après une description générale de la maladie, l'auteur la divise en trois formes, suivant que le spasme occupe le larynx, le diaphragme, ou ces deux organes simultanément. Il parle, sans y insister suffisamment, de la convulsion des muscles expirateurs. A propos de l'anatomie pathologique, il démontre, par des recherches aussi patientes que sérieuses, l'absence de lésions anatomiques. Il étudie l'état du thymus, des

(1) Bulletin de thérapeutique, 1833.

(2) Guide du médecin praticien, 1" et 2" édit. c>) Journal de médecine, 1843.

glandes cervicales, du cœur, du cerveau, de la moelle épinière, non seulement chez les enfants qui ont succombé au spasme de la glotte, mais aussi dans d'autres circonstances.

Voici les conclusions auxquelles ce médecin distingué est arrivé après l'examen du thymus chez 60 enfants :

1° Le thymus est un organe dont le volume et le poids sont excessivement variables chez les enfants en bonne santé.

2° La constitution de l'enfant, son état de maigreur et d'embonpoint, semblent être les principales conditions qui Influencent ces variations.

3° Dans l'asthme soi-disant thymique, aussi bien que dans toutes les maladies du premier âge, le thymus a dû nécessairement être rencontré tantôt petit, tantôt volumineux, suivant que l'enfant était faible ou robuste ; mais il n'entre pour rien dans ces affections ( p. 39).

A propos du développement des ganglions bronchiques, M. Hérard afiîrme que la compression exercée par ces organes détermine d'autres symptômes que ceux du spasme de la glotte. On sait que dans plusieurs publications nous avons nous-mêmes exposé d'une manière détaillée tous ces phénomènes (1).

La persistance du trou de Botal ne donne pas davantage naissance à la maladie convulsive. En effet, cette ouverture persiste chez le plus grand nombre des nouveaux-nés, et, une fois sur deux, à l'âge de deux à trois ans. En outre, la disposition des valvules s'oppose dans tous les cas au mélange du sang artériel et du sang veineux.

M. Hérard admet en théorie que le spasme de la glotte peut être la conséquence d'une affection cérébrale ou rachidienne; mais il fait remarquer qu'aucun auteur n'en a donné la preuve fondée sur des observations directes. Maintenant que l'attention est attirée sur ce point, nous pensons qu'on verra plus souvent la convulsion des muscles respirateurs accompagner les convulsions symptomatiques générales.

Dans celte thèse, l'étude des causes, du diagnostic et de la nature de la maladie est faite avec tout autant de soin que les parties précédentes. Enfin on y trouve une longue analyse des principaux travaux qui ont paru sur le spasme de la glotte et plusieurs observations pleines d'intérêt. Les nombreux emprunts que nous ferons encore à celte thèse sont la meilleure preuve que nous puissions donner de la valeur que nous lui reconnaissons.

Nous devons rappeler ici d'une manière toute spéciale la thèse du docteur Duclos, que nous avons déjà analysée dans le chapitre de l'éclampsie. Ce médecin a décrit les convulsions internes et distingué, ainsi que nous le ferons bientôt, la contracture du diaphragme de sa convulsion clonique.

(1) Mémoire sur la tuberculisation des ganglions bronchiques, dans Archives de médecine et Traité des maladies des enfants, Ve édit. , 3e vol.

CONVULSION INTERNE. t 507

En 1S48, M. Ch. West inséra dans son ouvrage un long article sur le spasme de la glotte, décrit d'après 27 observations recueillies par lui. Il admet que la maladie consiste en un trouble du système nerveux, et principalement des nerfs respirateurs. 11 reconnaît qu'elle est fréquemment accompagnée de dérangement des voies digestives, et notamment de constipation. La dentition est, à ses yeux, la cause la plus fréquente de la convulsion laryngée qui survient à la suite detoutes les perturbations de la santé qui accompagnent la sortie des dents. Enfin il admet l'existence de l'asthme thymique, et il en rapporte un exemple; mais il a soin de faire observer que dans ce cas les symptômes ne furent pas exactement ceux du spasme de la glotte.

Enfin nous devons mentionner comme la monographie, sans aucune comparaison, la plus importante celle publiée par le docteur Reid, sous le titre de: « On infantile ïaryngismus, with observations on artificial feeding, as a fréquent cause of this complaint and others convulsive diseases of infants. » Cet ouvrage a été traduit en allemand en 1850 par le docteur Lorent, de Brème, qui l'a enrichi de notes précieuses. Ce travail de l'auteur, joint à celui de son commentateur, est l'exposé le plus complet qui existe de l'état passé et présent de la science; mais l'auteur a eu l'avantage de pouvoir appuyer ses descriptions sur les faits observés dans sa grande pratique. En effet, il a recueilli 50 observations, dont 26 sont textuellement rapportées. Sur ces 50 malades il n'en a perdu que sept, résultat fort avantageux et tout à fait en faveur de la méthode de traitement, autant hygiénique que médicale , qu'il a mise en usage. Une analyse plus étendue nous ferait anticiper sur les nombreuses citations que nous ferons d'un ouvrage dont nous ne saurions trop recommander la lecture.

Si nous avons insisté sur l'historique de la maladie que nous allons décrire, c'est pour éviter plus tard des discussions devenues aujourd'hui inutiles. Il ressort en effet des travaux que nous avons cités que la maladie décrite sous le nom de spasme de la glotte, asthme de Kopp, asthme thymique, est une convulsion partielle limitée aux muscles res pirateurs et tout à fait indépendante d'une lésion locale.

Il existe cependant une espèce d'asthme ou, si l'on préfère, des accès de suffocation dus à toute espèce de tumeur qui comprime soit la trachée, soit les nerfs pneumo-gastriques, ou seulement les nerfs récurrents; mais cette variété d'asthme a des symptômes tout à fait différents de ceux de la convulsion interne , et nous ne devons nous en occuper qu'au point de vue du diagnostic. Il peut arriver cependant, surtout chez les enfants nouveau-nés, que les deux ordres de symptômes, se rattachant chacun à des causes différentes, coïncident sur le même sujet (1).

(1) Au moment de livrer ces ligues à l'impression, nous prenons connaissance d'un mémoire du docteur A.-J. Hourmann (Hevue médico-chirurgicale, janvier

Art. II. — Tableau des accès.

La maladie se déclare le plus souvent pendant la santé la plus parfaite, ou bien pendant le travail naturel de la dentition, quelquelois pendant le cours ou dans la convalescence de maladies aiguës ou chroniques diverses. Quel que soit l'état au début, l'entant est pris subitement, et sans symptômes précurseurs, d'une attaque de suffocation convulsive, dont voici les caractères :

La respiration est suspendue, la ligure se colore et s'injecte, la tête est renversée en arrière, la bouche est largement ouverte; l'enfant s'agite et quelquefois porte les mains à son cou comme pour enlever l'obstacle qui s'oppose à la respiration ; puis, après quelques secondes de cette apnée, il fait une ou plusieurs inspirations courtes, sifflantes, aiguës, saccadées, subitement arrêtées et sans expirations intermédiaires, suivies bientôt d'une inspiration insonore ou gémissante, ou quelquefois d'une expiration convulsive , bruyante et saccadée; eu même temps les membres se roidissent, le pouce se porte en dedans de la paume de la main, les doigts étant allongés ou fléchis suv le métacarpe. Plus rarement il survient des convulsions cloniques générales. Pendant cet accès, «la plupart des fonctions éprouvent un trouble passager (1). Le pouls s'accélère, devient petit, souvent à peine sensible; les battements du cœur sont tumultueux, irréguliers; la poitrine reste immobile, mais cbaque inspiration lui communique un léger ébranlement; et si l'on pratique l'auscultation, on n'entend plus l'expansion vésiculaire; les veines du cou et du visage se gonflent ; la peau se couvre d'une sueur froide; des évacuations involontaires ont lieu. « Le plus souvent l'intelligence est conservée, quelquefois elle est abolie.

Ces symptômes cessent un peu moins rapidement qu'ils n'ont paru ; les inspirations se font plus larges et plus longues; les membres cou • fracturés se relâchent peu à peu; la tête et les yeux reprennent leur position ordinaire; la coloration de la face redevient naturelle, et l'accès est terminé.

Cette attaque présente quelques variétés, suivant que l'apnée, l'inspiration sifflante, ou l'expiration convulsive, existent seules, alternent

1853) sur quelques effets peu connus de l'engorgement des ganglions bronchique*. Ce médecin, revenant à l'opinion du docteur Ley, croit que le spasme de la glolk' est de nature paralytique et doit être attribué au gonflement des ganglions bronchiques agissant sur les nerfs récurrents. Toutes les remarques contenues dans ce travail sur les effets de la compression de ces nerfs sont très justes et confirment tout ce que nous venons de dire. Mais M. Hourmann nous paraît avoir confondu deux maladies très distinctes : les lésions des nerfs récurrents et les convulsions internes.

(I) Hérard, p. 12.

ou dominent, suivant que la face est colorée ou pale, que la suffocation est plus ou moins intense; mais en tous cas elle est courte et cesse après quelques secondes, et quelquefois après une ou deux minutes. Alors, si l'enfant est fort et si l'accès a été peu violent, le retour à l'état normal est rapide et complet; si au contraire l'accès a été intense, ou si l'enfant est malade ou d'une faible constitution, il reste longtemps pâle, triste et somnolent.

Dans l'intervalle des accès il est tout à fait gai, ne présente aucun trouble de la respiration, et n'offre aucune différence avec un enfant bien portant. Kopp assure que pendant l'intermission on ne sent pas les battements du cœur, et que la langue reste pendante hors de la bouche, serrée entre les dents. Mais ce symptôme n'a pas été constaté par d'autres pathologistes qui l'ont recherché.

Art. XXI. — Analyse des symptômes.

Les symptômes sont de deux espèces : 1° ceux qui constituent l'accès ; 2" ceux qu'on observe dans leur intervalle,

1° Symptômes constituants de l'accès. — Pour se faire une idée bien nette de l'accès , il faut étudier séparément les phénomènes qui se passent pendant l'inspiration, pendant l'expiration et pendant la suspension des mouvements respiratoires.

L'inspiration est sifflante, aiguë, grêle et claire, analogue à la reprise de la coqueluche, ou au sifflement qui constitue le hoquet; on peut aisément produire soi-même ce phénomène en faisant une inspiration brusque en même temps qu'on diminue l'orifice de la glotfe par la contraction des muscles constricteurs. Rarement cette inspiration sifflante est prolongée et unique ; presque toujours elle est brève , courte, brusquement arrêtée, et souvent elle se répèle plusieurs fois de suite sans inspiration intermédiaire. Vers la fin de l'accès, elle devient habituellement plus longue, 'moins sifflante, puis elle finit par être tout à fait insonore. Cette inspiration est pour ainsi dire le symptôme palhognomonique de la maladie. Il suffit de l'avoir entendue une fois pour la reconnaître tou jours. Elle est à peu près constante, et si elle manque à une certaine période de la maladie, on peut toujours la constater pendant une partie de son cours.

L'expiration est habituellement suspendue pendant la série des inspirations sifflantes, et revient à la fin de l'accès, d'abord courte et difficile, puis plus longue et naturelle. Alors elle se fait sans bruit, quelquefois elle est un peu bruyante et comme gémissante; chez un certain nombre de malades, elle est sonore, courte, saccadée, convulsive comme l'inspiration, et prend ce caractère, soit après la série des inspirations sifflantes, soit après chaque inspiration. Dans le premier cas , la série des convulsions expiratrices suit la série des convulsions inspiratrices ; dans le second, chaque inspiration sifflante est suivie

510 NEVROSES.

d'une expiration correspondante. Ces phénomènes d'expiration morbide succèdent donc presque toujours aux phénomènes de l'inspiration ; mais dans des cas très rares ils constituent le symptôme initial, et la maladie débute par une série d'expirations convulsives.

La suspension des mouvements respiratoires est plus rare que les deux symptômes précédents. Cette apnée n'est jamais delongue durée, car sa persistance serait promptement suivie de la mort. Très rarement elle constitue à elle seule toute l'attaque; lorsqu'elle existe, elle en est presque toujours le phénomène initial. Quelquefois la respiration se suspend au milieu ou vers la fin del'accès, qui semble alors se faire en deux temps.

Coloration de la face. — La figure est injectée , violette , cyanosée même. Cette couleur, qui s'accompagne quelquefois de la turgescence de la face, de la saillie des globes oculaires, du gonflement des veines du cou, débute avec l'accès , va croissant et diminue avec lui. Elle accompagne l'apnée et les séries un peu longues d'inspirations sifflantes et courtes. Elle nous a paru manquer plus habituellement lorsque les inspirations sifflantes sont coupées d'expirations intermédiaires, et surtout lorsque la convulsion domine au second temps de la respiration. Dans ces cas la face conserve sa couleur naturelle, ou même pâlit surtout au pourtour du nez et des lèvres.

Les autres symptômes de l'accès n'ont rien de plus remarquable que ce que nous avons dit dans l'article précédent. Ainsi la plupart des enfants renversent la tète en arrière et ouvrent largement la bouche, comme pour faire pénétrer dans leurs poumons un plus grand volume d'air. Un bon nombre sont agités, anxieux et portent sur leur figure l'expression d'une inexprimable angoisse; d'autres ne donnent aucun signe d'inquiétude ou d'agitation, et paraissent à peine s'apercevoir de l'accès; quelquefois celui-ci est assez intense pour que l'enfant semble perdre connaissance ; d'autres fois le petit malade a la conscience du mal qu'il éprouve.

Nous appelons l'attention des observateurs sur les symptômes que peuvent offrir les voies digestives et circulatoires : ces phénomènes, peu étudiés jusqu'à présent, indiquent toutefois la part que les organes internes prennent à la convulsion. Tels sont, d'une part, la petitesse et l'accélération du pouls, le tumulte et l'irrégularité des battements du cœur, et, d'autre part, les évacuations involontaires. Il reste à rechercher s'il existe de la dysphagie et d'autres symptômes pharyngés.

Un des symptômes concomitants de l'accès, tellement habituel qu'on peut le regarder comme en faisant partie intégrante, est la contracture; quelquefois elle précède le début de plusieurs jours ou de quelques heures, plus rarement elle succède à l'attaque ; le plus souvent elle se montre pendant la période croissante et diminue avec elle. Cette convulsion tonique est générale ou partielle, et alors bornée à Tune ou l'autre extrémité ou même à la face.

Beaucoup plus rarement la convulsion externe est clonique, épi leptiforme, générale ou partielle. Elle ne paraît guère qu'à la fin de l'accès et lorsqu'il a été violent. D'ailleurs, que la convulsion soit clonique ou tonique, elle ne présente aucun caractère différent de ceux que nous avons indiqués dans les deux chapitres consacrés à l'éclampsie et à la contracture.

2° Symptômes de l'intervalle des accès. — Plusieurs enfants sont fatigués et abattus apiès l'attaque. Cet effet est d'autant plus marqué que la secousse a été plus violente et plus fréquemment répétée. D'autres fois l'accès est à peine terminé que le petit malade revient à lui et reprend son aspect habituel et ses jeux, sans qu'il persiste aucune trace du danger auquel il vient d'échapper. Le plus ordinairement en effet l'enfant respire largement, ne tousse pas, conserve son appétit et ses forces, ou, s'il présente quelques phénomènes morbides, ils doivent être attribués à des maladies concomitantes.

Cependant, lorsque les accès sont fréquents, intenses et rapprochés, lorsqu'ils ont lieu la nuit aussi bien que le jour, l'enfant ne larde pas à maigrir, à pâlir, à perdre ses forces et son appétit.

3° Symptômes précurseurs. — Le docteur Reid (loc. cit., p. 45) a particulièrement insisté sur le râle muqueux laryngé (voy. t. I, p. 487) qui, dit-il, précède assez souvent l'apparition de l'accès. Il lui est arrivé plusieurs fois, en se plaçant en observation auprès du lit d'un enfant sujet à des accès nocturnes de spasme de la glotte, de pouvoir annoncer l'apparition d'une attaque à l'audition du râle laryngé. D'autres médecins, en particulier Caspari, ont fait la même remarque. Le râle a paru si caractéristique à ce dernier auteur qu'il donne le nom de calarrhale à la variété de spasme qui s'en accompagne. Mais on peutse demander s'il n'a point confondu la laryngite spasmodique avec le spasme, tandis que la même objection ne peut être faite à Reid. Ce médecin (loc. cit. , p. 53) a aussi mis au nombre des symptômes précurseurs et concomitants de la maladie le dérangement des voies digestives spécialement caractérisé par des évacuations qui ont l'apparence de ciment et d'argile, et qui évidemment n'ont pas subi l'action du liquide biliaire. En outre, on observe tous les symptômes de l'indigestion, les rapports acides, les vents, etc. Landsberg a signalé aussi le caractère des évacuations alvines, qui sont dures, sèches, globuleuses.

Nous n'avons pas eu l'occasion de constater l'existence d'aucun de ces symptômes précurseurs.

Art. HT, -—Durée, intensité, nombre, retour des accès, — Formes de la maladie.

Les accès sont en général très courts; mais rien n'est plus variable que leur nombre, leur retour et leur intensité. Ainsi la convulsion est quelquefois si légère, qu'elle peut facilement passer inaperçue; quel-

ques inspirations sifflantes, qui n'empêchent pas l'enfant de se livrer à ses jeux et qui, cessant bientôt, ne s'accompagnent pas de dyspnée , n'alarment pas les parents; et il faut en appeler à leurs souvenirs les plus précis pour qu'ils y reportent leur attention. D'autres fois, au contraire, la violence du spasme et l'intensité de la suffocation inspirent à ceux qui en sont les témoins un effroi qui n'est que trop justifié par la fréquence et la rapidité de la terminaison fatale. Les nuances d'intensité varient à l'infini entre ces deux extrêmes.

Il est des accès qui durent à peine quelques secondes; les plus longs que nous ayons pu constater par nous-mêmes n'ont pas eu plus d'une demi-minute de durée. Quelques médecins ont vu l'accès persister pendant plusieurs minutes ; une fois les parents nous ont affirmé, comme un fait très certain, qu'un accès unique, terminé par la mort, avait duré deux heures ; mais la gravité des symptômes et l'effroi qu'ils causaient permettent de supposer qu'on a exagéré la longueur du temps, ou plutôt qu'on a confondu avec un seul accès une série d'attaques rapprochées.

Hugh Ley estime à deux ou trois minutes le temps pendant lequel la respiration peut être suspendue. Mais Reid fait observer avec raison que dans les accès ainsi prolongés , et en apparence continus, il pénètre à plusieurs reprises, et pendant une ou deux secondes, une certaine quantité d'air dans les poumons. Il a pu s'en assurer par luimême (Reid, loc. cit., p. 122).

Il est rare que la maladie consiste en un seul accès terminé par la guérison ou par la mort. Nous avons vu cependant la mort frapper d'une manière aussi rapide qu'inattendue un enfant robuste et bien portant (1).

Le plus souvent il y a plusieurs accès. Tantôt ils ne se montrent qu'à des intervalles éloignés : tantôt ils se répètent très fréquemment, jusqu'à quinze ou vingt fois et plus dans les vingt-quatre heures. On peut les constater la nuit aussi bien que le jour ; pendant le sommeil qu'ils interrompent, comme pendant la veille, ou au moment du réveil.

Quelle que soit l'irrégularité du nombre et du retour des accès, il

(1) P. D. ,., garçon Agé de six mois, fort et bien portant, n'ayant jamais fait de maladie, était élevé au sein. Il tetait avec beaucoup de force et d'avidité, tirait beaucoup de lait et souvent il avalait de travers; il avait alors une petite quinte de toux qui cessait bientôt', après quoi il recommençait à teter. Le 13 mars 1851, étant bien portant et affamé, il est mis au sein, tète avec vigueur, avale de travers, tousse deux ou trois fois, puis tout d'un coup fai! quelques inspirations sifflantes, courtes, saccadées, et il succombe dans un intervalle de temps qui est évalué par les parents à quelques minutes. J'arrivai peu après pour trouver l'enfant mort. J<! n'ai pas pu m'assurer s'il y avait eu des expirations convulsives ou seulement une suspension de la respiration avec coloration violacée de la face. ( Observation recueillie par M. Barlhez.)

est possible de reconnaître différents types qui permettent d'établir des variétés symptomatiques assez tranchées.

Dans une première on ne peut constater qu'un seul accès, qui reste unique ou se répète à des intervalles éloignés ; c'est une simple attaque de convulsion. Cette forme est certainement la plus rare: le fait que nous citions tout à l'heure en est un exemple.

Dans une seconde variété, il existe une crise composée de plusieurs accès convulsif'squi se répètent coup sur coup pendant plusieurs heures de suite, ou même pendant une journée, et cessent pour ne plus reparaître avant un temps éloigné ; ce sont plusieurs attaques de convulsions successives, mais qui forment une série isolée et accidentelle. Cette forme est encore très rare (1).

Le plus habituellement le retour des accès a lieu de manière à constituer une véritable maladie, qui a ses périodes d'augment, d'état et de déclin, mais qui dans la grande majorité des cas se termine par la mort dans la période d'augment. Dans cette forme l'enfant est pris d'accès d'abord rares et courts, séparés par l'intervalle d'une semaine ou de plusieurs jours; leur brièveté, leur éloignement, leur petit nombre, n'effraient pas les parents, rassurés d'ailleurs par le peu d'influence que ces phénomènes légers ont sur la santé de leur enfant. Au bout d'un temps variable, quelques jours ou quelques semaines, les accès se rapprochent, ils ont lieu tous les jours, puis plusieurs fois par jour, et les enfants commencent à pâlir et à maigrir. Arrivée à ce point, la maladie peut prendre plusieurs aspects assez différents. Un accès plus violent que les autres emporte subitement le malade; ou bien les attaques se répètent coup sur coup, et la mort survient rapidement ; ou bien encore, si l'enfant survit à ces crises rapprochées, il maigrit et dépérit promptement.

D'autres fois les accès augmentent graduellement dénombre, de fréquence et d'intensité, puis décroissent, s'éloignent et la maladie se termine par la guérison. Nous en citerons un exemple à la fin de ce chapitre. Dans tous les cas que nous avons sous les yeux, la maladie a eu une durée très variable, et ne s'est terminée par la mort ou par la guérison qu'après avoir persisté pendant quelques jours, pen-

(1) En voici un exemple :

0. E..., fille âgée de huit mois, est prise subitement, pendant le travail de la dentition, d'un accès de suffocation caractérisé par une série d'inspirations courtes, aiguës, sifflantes, avec coloration violacée de la face, perte de connaissance et contracture des membres. L'accès, qui cesse bientôt, se répète fréquemment dans la journée et à intervalles très courts; on parvieut cependant à faire vomir l'enfant, et à la fin du jour la crise cesse; le retour à la santé fut complet. Ce bon état persista pendant cinq semaines ; alors, sans cause connue, l'enfant fut prise de nouveau d'un accès de suffocation en tout semblable aux précédents, et elle mourut un peu d'instants avant qu'où ait pu lui porter aucun secours. (Observation de M. Lîartîicz. j

dant une ou deux semaines, et même pendant plus de deux mois.

Dans ces cas la maladie se compose d'une série d'attaques de convulsions, constituant à proprement parler une crise unique ; mais il peut se faire que ces crises si longues se répètent à intervalles plus ou moins^éloignés, et aient ainsi, par leur nature et par leur marche, un rapport évident avec l'épilepsie. Nous transcrivons ici le seul fait de ce genre que nous possédions.

A..., garçon, né bien portant, n'a fait aucune maladie sérieuse jusqu'à l'âge de sept mois ; à ce. moment pour la première fois, et sans cause connue, il fut pris de convulsions des muscles de la respiration. Les accès étaient constitués par un léger sifflement à l'inspiration, suivi de la suspension des mouvements respiratoires pendant quelques instants; alors la figure devenait violette; toutefois l'enfant ne perdait pas connaissance. Ces attaques, qui étaient très courtes, étaient en même temps très fréquentes, se répétaient quelquefois toutes les demi-heures, et avaient lieu la nuit et le jour. Celte crise si violente dura pendant deux mois environ , puis les accès furent suspendus pendant quelques jours. Alors une nouvelle crise eut lieu, suivie au bout de deux ou trois mois de quelques jours de répit, et les choses continuèrent ainsi pendant dixsept mois, sans autre différence que la complication de quelques convulsions générales.

Tous les moyens employés pour mettre un terme ù celte cruelle maladie échouèrent; et vers l'âge de deux ans, l'enfant fut pris de quelques symptômes plus graves qui indiquèrent le développement d'une méningite tuberculeuse à laquelle il succomba.

L'autopsie ne put être faite. Nous soupçonnâmes que ces convulsions si ré pétées étaient symptomatiques de tubercules cérébraux (1).

Les formes que nous venons d'indiquer ne diffèrent que par la répétition et la durée des accès et des crises; mais elles ne présentent aucune dissemblance au point de vue de l'accès lui-même et de ses symptômes. Aussi tout en regardant comme utile de les connaître, nous ne pensons pas qu'il faille les prendre pour base d'une division fondamentale, d'autant plus que le même enfant peut présenter successivement l'une ou l'autre variété. La même objection peut être adressée aux espèces établies par le docteur Hérard, qui a cherché dans les différences des symptômes de l'accès la base de ses divisions.

Il distingue trois formes : 1° l'accès caractérisé uniquement par la suppression de la respiration; 2° celui qui ne consiste qu'en une ou plusieurs inspirations convulsives ; 3° celui qui offre à la fois la suppression de la respiration et l'inspiration convulsive (2). On pourrait reconnaître une quatrième espèce dans laquelle l'expiration est coimil-

(1) Observation recueillie par M. Barthez.

(2) M. Hérard donne à ces trois formes le nom de spasme du diaphragme, spasme du larynx, spasme simultané du larynx et du diaphragme. Nous verrons à l'article Physiologie pathologique que cette localisation est discutable.

sive, mais ces diverses formes sont si habituellement réunies, soit chez le même enfant, soit surtout dans le même accès, qu'il nous paraît superflu d'insister davantage sur ce point.

Art. V, — 'S'errainaisoïi. — EVoaostic.

La convulsion interne est grave et se termine souvent par la morf. Si nous nous en rapportions même aux seules observations que nous avons sous les yeux, peu de maladies de l'enfance donneraient lieu à une mortalité plus effrayante. Nous avons un fait de guérison sur neuf, et M. Hérard en cite un aussi sur sept (i). Mais en prenant la masse des faits connus et dont nous avons trouvé le relevé dans une note du traducteur de Keid (loc. cit.., p. 122), nous voyons que sur 289 malades, 115 sont morts , ce qui donne environ une mortalité de hO pour 1 00 , résultat bien différent du nôtre. En outre M. Lorent fait observer que cette moyenne est peut-être encore au-dessus de la vérité, parce que les auteurs n'ont guère relaté que les cas graves, et ont passé sous le silence les cas légers on insignifiants. En effet, il est à priori permis de supposer que la mort ne devait pas être aussi fréquente que l'indiquent nos observations. Lorsque l'accès est court et léger, lorsqu'il reste unique on lorsqu'il ne se répète qu'à iongs intervalles, il n'effraie pas les parents, qui en outre n'ont pas le temps de solliciter les .secours do l'art. Alors si les accès ne se représentent plus, comme cela est si fréquent pour les convulsions externes, la maladie passe inaperçue, et surtout ignorée du médecin, il est donc probable que celte convulsion est tout à la fois plus fréquente et moins grave que la statistique ne l'indique.

Quoi qu'il en soit, si nous en jugeons par des faits trop peu nombreux, et par les souvenirs incomplots de quelques parents, nous indiquerons comme caractères d'une maladie peu grave : 1° la brièveté des accès bornés à quelques inspirations sifflantes ; 2° le fait d'expirations, même convulsives, alternant avec chaque inspiration sifflante; 3° la conservation de la couleur naturelle de la face, ou sa pâleur; h" l'éloignement des accès; 5° le sexe féminin (2); 6° une bonne constitution ; 7° la forme primitive ; 8° une bonne hygiène alimentaire.

Mais ces circonstances favorables ne doivent pas inspirer une sécu-

(1) Nous ignorons si M. Hérard a compté comme un fait de guérison une observation dans laquelle les accès ont été suspendus par le développement d'une maladie fébrile intercurrente, qui a causé la mort peu de jours après; ou bien une autre dans laquelle il s'agit d'un enfant qu'il a vu une seule fois à la consultation de l'hôpital. Il nous semble que dans aucun de ces deux cas il ne peut être question d'une guérison bien avérée.

(2) M. Lorent a note dans ses relevés statistiques que la mortalité chez les garçons était de 43 pour 100, et chez les filles de 32 pour 100 seulement (lor. cit., p. 122, note).

rite trompeuse; car si chaque accès est bénin, il peut être suivi tout à coup, sans que rien l'annonce, des symptômes les plus graves.

La mort arrive en effet dans des circonstances très différentes : tantôt elle a lieu par le fait de maladies concomitantes, qui ontplusou moins de rapport avecle spasme de laglotte, et qui ont pu influer sur les accès pour les diminuer ou les aggraver. Lorsque la terminaison est due a la convulsion elle-même, elle survient, soit avec une grande rapidité, soit avec lenteur. Dans le premier cas un seul accès emporte le malade en quelques instants, et la mort est subite; ou bien les accès se répètent toutà coup avec une effrayante rapidité, et la mort arrive en quelques heures. Lorsque les accès se succèdent à courts intervalles, l'enfant peut résister à chacun d'eux, mais il s'épuise dans cette lutte si souvent renouvelée, et il succombe à cet épuisement plutôt qu'il n'est emporté parla violence des accès.

Dans tous ces cas, les symptômes qui annoncent l'imminence du danger sont: la longueur et l'intensité des accès avec cyanose de la face et suffocation violente, et aussi la pâleur très grande avec petitesse excessive du pouls. On doit craindre une terminaison promptement funeste lorsqu'à des accès éloignés et peu graves succèdent tout à coup des accès graves et répétés à très courts intervalles, c'est-à-dire toutes les demi-heures, tous les trois quarts d'heure.

11 faut s'attendre à une terminaison fâcheuse, moins rapide peut être, mais presque aussi certaine, lorsque l'enfant maigrit, dépérit, perd' son appétit et ses forces sous l'influence d'accès plus ou moins rapprochés.

Art. VI. — Diagnostic.

Une fois que l'on a été témoin d'un accès de convulsion des muscles respirateurs, il n'est plus permis de le confondre avec aucune autre maladie. Les phénomènes convulsifs, leur siège spécial, leur généralisation dans la majorité des cas, ne peuvent laisser aucun doute. Tout au plus on peut craindre, comme le remarque M. Hérard, de laisser passer inaperçue une maladie mortelle dont les accès très rapides ne laissent aucune trace dans leur intervalle.

Aussi nous nous bornerons à quelques courtes considérations.

Le croup, la coqueluche et l'œdème de la glotte n'ont que des rapports très éloignés avec la convulsion des muscles respirateurs. Le caractère commun à ces quatre maladies est l'accès de suffocation. Mais quelles différences dans la durée de l'accès, dans les bruits produits à l'inspiration et à l'expiration , dans l'ensemble de l'attaque, en un mot, aussi bien que dans l'aspect général du malade !

En outre la continuité des symptômes, le timbre de l'inspiration sonore, l'absence de convulsions laryngées ou générales, la fièvre, la toux, sont autant de moyens de distinguer l'œdème du larynx de la convulsion du même organe.

De même le croup se caractérise par la toux rauque et spéciale, par le sifflement laryngé, par la continuité des symptômes avec exacerbation, par l'expectoration défausses membranes et par l'existence du mouvement fébrile.

La longueur et la force de l'inspiration sifflante, la toux à secousses convulsives, les vomissements après la quinte, ne permettent pas de confondre la coqueluche avec l'inspiration brève et saccadée et avec l'apnée qui constituent seules l'accès du spasme.

Pour être vrai cependant, il faut reconnaître que les deux dernières maladies touchent par un point à la convulsion simple des voies respiratoires, c'est-à-dire qu'un véritable spasme se joint aux autres symptômes de ces maladies. Mais ce spasme local et symptomatique est un phénomène trop accessoire pour modifier l'opinion qu'on doit avoir sur la nature de ces affections, et trop peu saillant pour entraîner aucune erreur du diagnostic.

La laryngite spasmodique a beaucoup plus de rapport que les maladies précédentes avec la convulsion interne. Il n'y a là qu'un élément de plus, la congestion ou la phlegmasie catarrhale, mais toujours légère, de la muqueuse laryngée. lAussi le plus grand nombre des médecins ont-ils, jusque dans ces dernières années, confondu ces deux affections. Cependant il ne faut pas beaucoup de peine pour re- • connaître que dans la laryngite, comme dans le croup, la convulsion est secondaire, accessoire et subordonnée à l'autre élément morbide; et que si le spasme est plus apparent dans la laryngite que dans le croup, cela tient seulement à l'appareil effrayant des symptômes de cette dernière maladie comparé au peu de violence des phénomènes de la première.

Aussi nous croyons que le tableau suivant suffira pour faire voir qu'il n'est pas plus permis de confondre en théorie la laryngite spasmodique et le spasme de la glotte, qu'il n'est possible de se méprendre au lit du malade.

Laryngite spasmodique.

Extrêmement rare au-dessous de l'âge d'un an.

Précédée de coryza et d'un léger mouvement fébrile.

Le premier accès survient la nuit; il n'y en a au maximum que cinq ou six pendant toute la maladie, et en général un ou deux seulement.

Les accès sont accompagnés et suivis de toux rauque, bruyante, d'enrouement, avec ou sans apnée. La respiration est insonore.

Spasme de la glotte.

On l'observe presque exclusivement depuis la naissance jusqu'à l'âge d'un an à dix-huit mois.

Pas de coryza ni de mouvement fébrile.

Le premier accès survient indifféremment la nuit ou le jour; on en peut observer jusqu'à vingt dans la même journée.

La toux n'existe pas, et l'accès no consiste que dans une ou plusieurs inspirations sifflantes aiguës. L'inspiration est sonore et entendue à distance.

La durée des accès varie de quelques La durée des accès est de quelques minutes à plusieurs heures. secondes à une minute.

Dans l'intervalle des accès, la santé Dans l'intervalle des accès, surtout peut être bonne; plus souvent, surtout au début, la santé est parfaite. Apyau début, il reste de la toux et de la rexie constante tant que la maladie est fièvre. simple.

Lorsqu'il y a plusieurs accès, ils se Les accès se répètent à des intermontrent dans un intervalle de deux ou valles très indéterminés; souvent après trois jours, au plus de huit ou dix. La une semaine ou un mois au début; et maladie est donc aiguë. plus tard coup sur coup. La maladie

est chronique.

Les convulsions sont rares; on n'ob- Contractures ou convulsions à peu serve pas de contractures. près constantes avant, pendant ou après

l'accès.

Maladie presque jamais mortelle. Maladie souvent mortelle.

Il est peu d'autres maladies suffocantes de l'enfance que l'on puisse confondre avec le spasme de la glotte. Ainsi les accès d'asthme liés à la bronchite et à l'emphysème du poumon (voy. t. I. p. 600) se distinguent trop par leurs symptômes thoraciques et par l'expiration sibilante, pour qu'on puisse commettre une erreur de diagnostic.

Il existe une autre espèce d'asthme aigu très distinct du spasme 'de la glotte, et qui est dù à la compression de la trachée ou des nerfs pneumo-gastriques par des tumeurs de diverses natures ( ganglions dégénérés et peut-être thymus hypertrophié). Nous avons déjà parlé (t. I, p. 485 et suiv.) de l'espèce d'asthme qui est le résultat probable de la compression , et nous aurons occasion de revenir sur ce sujet à propos de la tuberculisation des ganglions bronchiques. Mais nous pouvons dire dès à présent que la forme des accès de suffocation et leur longueur, que le stertor habituel de la respiration, que la toux bruyante et convulsive, que la persistance de plusieurs symptômes dans l'intervalle des accès, différencient complètement cet asthme par suite de tumeur des accès de suffocation du spasme de la glotte. Cependant il peut arriver, chez les enfants nouveau-nés , que les phénomènes de compression soient accompagnés de symptômes simulant ceux du spasme ; on a dans ce cas une maladie complexe, et, quand on est prévenu , on peut rapporter les différents accidents chacun à leur véritable cause (1).

(l) Depuis que ces ligues sont écrites, l'un de nous (M. Barthez) a pu observer sur l'un de ses enfants la réunion des symptômes du spasme et de la compression. Ce fait, bien qu'heureusement termiué par la guérison, justifie d'une manière frappante l'opinion que nous venons d'émettre, et nous a paru assez instructif pour être inséré ici :

Observalio:!. — L'enfant, du sexe masculin, est venu à terme, après un accouchement prompt et assez facile, sauf un temps d'arrêt au passage externe. Au moment de la naissance il avait une coloration géuéra'e un peu violette, assez peu intense pour qu'on n'ait pas jugé convenable de laisser saigner le cordon. Le cri était

On doit au docteur Hachmânn d'avoir nettement établi les différences qui séparent la cyanose du spasme de la glotte, maladies plus faciles à confondre qu'on ne pourrait le croire au premier abord.

Cyanose.

Maladie congénitale liée à un vice de conformation du cœur et des gros vaisseaux.

Les accès de suffocation ont une longue durée; ils sont accompagnés de toux et de raie trachéal ou bronchique, et d'une coloration violette de la face.

La maladie présente des rémissions seulement; la dyspnée persiste dans l'intervalle des accès , les lèvres et les extrémités sont habituellement violettes et froides , le pouls est irrégulier.

Pendant la vie on constate les symptômes des altérations du cœur et des gros vaisseaux que l'on retrouve à l'autopsie.

Spasme de la glotte.

Maladie qui se développe en général avec la première dentition.

L'accès est court et ne consiste que dans quelques inspirations sifflantes sans toux.

Les intermissions sont complètes, et dans leur intervalle le petit malade n'offre rien de morbide.

Le cœur est à l'état normal

( Lorent, loc. cit., p. 1 16, note.)

Nous ne croyons pas nécessaire de faire avec Reid (loc. cit. , p. 1 13 ît lîk) un exposé détaillé des symptômes différentiels de l'hydro-

fort et prolongé, mais il avait un timbre grave et sonore tout particulier. Au bout de peu d'instants, comme on tenait l'enfant couché sur le dos, sa respiration parut s'embarrasser, sa figure devint violette; il restait la bouche ouverte presque sans respirer. On enleva quelques mucosités qui obstruaient le pharynx, on releva l'enfant et sa respiration se rétablit.

Somme toute, lorsqu'on l'habilla il était d'une couleur rose foncé, avait le corps grus et ferme; la figure était en proportion plus volumineuse que le reste du corps et bouffie. L'enfant était d'ailleurs tranquille, dormait bien, criait fort peu et avalait facilement de l'eau sucrée.

Djns la journée je crus in'a percevoir d'un peu de difficulté dans la respiration, qui devenait légèrement bruyante aux deux temps, avec coloration plus foncée de la figure toutes les fois que le décubitus était dorsal.

Les deux nuits suivantes et le jour intermédiaire ne présentèrent que peu de phénomènes différents. L'enfant était tranquille, dormait beaucoup, criait peu, prenait le sein assez facilement, et toutes ses fonctions s'exécutaient bien. Cependant sa figure et ses mains restaieut très bouffies, et d'une coloration plus foncée que le tronc et les extrémités inférieures, qui étaient d'un rose clair et naturel. En outre il survint, à de rares intervalles, une inspiration sifflante et aigue, mais longue et unique, l'expiration restant insonore ou quelquefois un peu bruyante. Ces phénomènes étaient tous plus tranchés lorsque l'enfant était étendu sur le dos.

Au commencement du troisième jour, ces légers symptômes s'accrurent et allèrent en s'aggravant pendant toute cette journée et la suivante. Alors l'enfant ne put plus teter; dès qu'on le mettait au sein, il se retirait, jetait la tète en arrière, devenant

céphale (méningite tuberculeuse) et du spasme de la glotte, tant les deux maladies se ressemblent peu. C'est tout au plus si dans les cas

violet foucé et ouvrant la bouche très grande; puis il poussait des cris qui étaient immédiatement suivis d'inspirations sifflantes, aiguës, grêles, un peu moins longues qu'elles n'étaient les jours précédents, assez brusquement arrêtées et séparées parune expiration insonore ou légèrement slerloreusc ; quelquefois les inspirations sifflantes se succédaient au nombre de deux ou trois sans expirations intermédiaires, et dans deux ou trois des crises les plus fortes l'œil gauche fut porté convulsivement en haut et en dehors. Plusieurs fois, comme on insistait maladroitement pour le faire teter, il y eut quelques moments pendant lesquels la respiration était tout à fait suspendue. Alors l'enfant restait la bouche ouverte, la tête portée en arrière; le visage se gonflait et se colorait, puis venaient les cris suivis des inspirations sifflantes. D'autres phénomènes accompagnaient les précédents. Ainsi, soit pendant le sommeil , soit à la fin des crises de suffocation , que la face fût ou non violette, on entendait souvent un slertor sec, ronflant, a l'inspiration et à l'expiration, diminutif de celui qui existe dans les cas de compression de la trachée ou des grosses bronches. Il durait quelques minutes et se représentait fréquemment.

A partir de ce moment, et pendant quelques jours, il fut tout à fait impossible de donner à teter et même de laisser l'enfant couché sur le dos ou sur le côté. On devait le tenir presque assis, et il ne pouvait boire quelques cuillerées d'eau laiteuse que dans cette position: il était placé dans son lit sur un plan incliné presque vertical ; mais il dormait fort peu et il fallait presque toujours le tenir dans les bras. Il supportait assez bien le décubitus ventral ; c'était seulement dans cette position qu'il souffrait d'être couché horizontalement.

En outre il était impossible d'exercer aucune compression sur le ventre. Il fallut enlever la bande qui maintenait l'ombilic. A la moindre pression exercée sur l'abdomen, l'enfant s'agitait, poussait des cris et était pris d'une crise. Il fallait le changer sans l'incliner et presque sans le mouvoir. Toute cause de contrariété amenait immédiatement des cris suivis de suffocation.

Le quatrième jour de la naissance , je donne une cuillerée à café de sirop d'ipécacuanha, suivie après cinq quarts d'heure de vomissements glaireux assez abondants et d'une selle bien digérée. A la suite il y a un sommeil assez tranquille. Le soir je répète la prise de sirop, qui est suivie des mêmes effets. En outre j'administre 0,10 d'oxyde de zinc dans les vingt-quatre heures, et je fais des frictions sur le devant de la poitrine avec la pommade d'iodure de potassium additionnée d'extrait de belladone ; enfin un bain de dix minutes est donné.

Dès le jour môme je puis constater une amélioration légère dans tous les symptômes. Outre le sommeil tranquille, qui a lieu à deux reprises, les accès de suffocation sont moins longs et moins violents; dans leur intervalle il y a un hoquet fréquent. La figure est amincie par le bas, mais les paupières, le front et les mains sont toujours infiltrés et bleuâtres. L'auscultation et la percussion du cœur et de la poitrine ne donnent que des symptômes négatifs. Cependant il semble que la percussion indique une légère diminution de sonorité au-dessous de la fourchette sternale (*). Le cou n'est pas gonflé, le corps thyroïde n'est pas volumineux.

Jusqu'au septième jour les symptômes allèrent en diminuant; les crises étaient moins longues, moins fréquentes et moins intenses, et même le sixième et le

(') Nous n'insistons pas sur ce symptôme, parce qu'il a été douteux, et parce que l'état normal sous ce rapport n'a encore été' suffisamment décrit par aucun auteur.

où l'on est mal renseigné sur le début, et lorsque les convulsions deviennent fréquentes, on pourrait confondre le spasme de la glotte

septième jour il n'y en eut pas. La figure et les mains étaient dégonflées et ne conservaient plus que quelques sugillations violettes. Les Coudions s'exécutaient bien. L'enfant buvait au biberon avec assez d'avidité, mais il préférait la cuiller; il ne pouvait pas encore prendre le sein , parce qu'il était indispensable de le tenir constamment dans le décubitus vertical.

Le traitement (sauf le vomitif) avait été continué jusque-là ; mais le septième jour on le suspendit; et la nuit suivante les accidents se montrèrent de nouveau , moins intenses que dans l'origine, mais avec les mêmes caractères. La reprise du traitement (oxyde de zinc, pommade iodée et belladonée , bains) fut suivie d'une amélioration rapide, et le onzième jour les accès avaient de nouveau disparu.

A ce moment l'enfant doit presque constamment d'un sommeil tranquille; sa figure est rosée, naturelle, complètement débouffie. Lorsqu'il est éveillé, il promène ses yeux de côté et d'autre, bâille de temps en temps, ne jette pas un cri et parait être tout à fait à son aise; il peut rester couché sans souffrir ni témoigner d'impatience. Depuis deux jours déjà il a pu prendre le sein, et il tette avec avidité; mais quelquefois il avale de travers, et alors il a une crise très atténuée et très courte. De temps à autre aussi il a un peu de hoquet, et à longs intervalles une inspiration sifflante et prolongée.

De nouveau on se relâche de la rigueur du traitement, en même temps que l'on diminue l'alimentation par le biberon pour donner le seiu presque exclusivement. Un peu de constipation en est la suite; et le douzième jour les accidents se montrent de nouveau et plus intenses qu'à la rechute précédente. La bouffissure de la Face reparait avec coloration rouge terne plus foncée ; le décubitus horizontal est de nouveau impossible; la respiration est courte et souvent stertoreuse; le hoquet et les accès d'inspirations sifflantes après les cris se font entendre assez fréquemment.

Une cuillerée à café d'huile d'amandes douces n'ayant pas amené de garderobes douze heures après son administration, une seconde détermina quatre ou cinq selles, après trente-six heures de constipation absolue. Depuis ce moment les accidents diminuent d'intensité et s'éloignent, puis, à des intervalles irréguliers, ils se monrent de nouveau et cèdent dès qu'on fait prendre un peu de sirop d'ipécacuanha. Pendant ce temps l'enfant se développe et se fortifie; son corps est gras et assez rerme ; la peau est devenue très blanche, d'une manière égale sur toutes les parties du corps. A partir du vingt-cinquième jour après la naissance, il n'y eut plus de crises. Cependant, assez souvent après les cris et au moment où l'enfant commence à teter, l'inspiration est sifflante, le sifflement est tantôt court et répété, tantôt prolongé et unique , mais nullement convulsif. Peu à peu ces symptômes eux-mêmes s'évanouissent, et au moment où nous écrivons ces lignes l'enfant, âgé de quatre mois, n'en présente plus de traces; il a même eu un catarrhe trachéo-bronchique qui a duré nie douzaine de jours, qui a déterminé une pâleur anémique et de l'amaigrissement promptement disparus , mais sous l'influence duquel aucun des accidents primitifs ne s'est montré de nouveau.

Remarques. — Les symptômes qui nous frappent dans cette observation sont irincipalemcnl : la bouffissure et la coloration violette bornées à la face et aux nembres supérieurs; l'augmentation ou la disparition de ce dernier phénomène, suivant la position de l'enfant; le stertor à l'inspiration et à l'expiration : la sus-

522 névroses.

avec les accidents cérébraux irréguliers qui se rattachent à la tuberculisation des méninges. Il nous suffit de mentionner le fait sans y insister davantage.

Disons enfui, pour terminer* qu'il n'est pas possible de séparer du

pension momentanée de la respiration; l'inspiration sifflante; le hoquet; la convulsion des yeux.

Plusieurs de ces symptômes prouvent l'existence d'une cause de compression située à la partie inférieure du cou et supérieure de la poitrine. Nous ajoutons que cette compression peut rendre compte de la plupart des phénomènes suivâftt l'organe sur lequel elle s'est exercée.

La bouffissure et la coloration violette exactement limitées à la face et aux membres supérieurs sont non seulement une preuve irréfragable de l'existence d'une compression niais aussi elles démontrent qu'elle était exercée sur la veine c'a\e supérieure, au-dessus et eu dehors du cœur.

La respiration stertoreuse, c'est-à-dire l'espèce de rnonchus grave perçu à l'inspiration et à l'expiration, démontre l'existence d'un obstacle direct opposé au passage de l'air dans la trachée ou dans les grosses bronches. Les cerceaux cartilagineux sont si peu résistants à cet âge, que l'on peut peut-être expliquer aussi par leur compression l'embarras de la respiration, et même sa suspension momentanée.

Ces symptômes peuvent, il est vrai, résulter de la présence des mucosités dans le tube aérien ; mais leur apparition exclusivement après les cris ou pendant le décubitus dorsal, lorsque la ligure devenait violette, prouve qu'il faut les rattacher à la même cause que les autres phénomènes. Ou sait d'ailleurs qu'un stcrlor analogue peut se faire entendre dans les cas où les ganglions bronchiques hypertrophiés compliment le tube aérien. On peut varier d'opinion sur la cause de ce bruit et l'attribuer à la compression exercée plutôt sur les nerfs que sur la trachée et les bronches; mais il est impossible de nier l'existence de la compression.

C'est aussi par la lésion des nerfs que l'on peut expliquer la sonorité du cri et son timbre spécial au moment de la naissance, aussi bien que le sifflement iuspiratoirc aigu, à peu près pareil à celui du spasme de la glotte, mais moins saccadé et moins convulsif. On peut croire avec les docteurs H. Ley et Hôiiiv rnanu que la compression des nerfs récurrents a eu pour résultat la paralysie des muscles dilatateurs de la glotte plutôt que le spasme des muscles constricteurs, il suffit en effet que les muscles dildtaleurs cessent de se contracter pour que le courant de l'air inspiré rapproche les lèvres de la glotte et produise le sifflement.

Lst-ce à dire cependant qu'il n'y ait eu là rien do spasmodique? Le hoquet qui prouve le spasme du diaphragme, la convulsion des yeux, l'apnée si commune dans la convulsion interne, et qui indique la contracture des muscles respirateurs, l'influence si évidente des antispasmodiques , sont sans doute des raisons de croire à l'existence de celte dernière affection. Cependant le hoquet est si fréquent en dehors de toute convulsion générale, que son existence n'implique pas celie d'une affection convulsive; la convulsion des yeux, très rare et bornée à un strabisme divergent et momentané, peut bien être expliquée par la congestion cêphalique; et cnCn l'apnée peut résulter de la même cause que l'inspiration sifflante, et nou convulsive. Quoi qu'il en soit, si l'on veut voir dans ces symptômes quelque chose de spasmodique, il peut paraître rationnel d'éliminer toute idée d'affection convulsive générale, et d'admettre un spasme local, c'est-à-

CONVULSION INÏ'iULNE. 523

spasme de la glotte cette suspension de la respiration accompagnée l'inspiration suffocante , qui survient quelquefois chez les enfants

iire déterminé par la même lésiou organique qui a produit tous les autres symptômes.

En effet, si cette inspiration sifflante avait le môme timbre que celle qui carac- .érise la convulsion du larynx et du diaphragme, elle en différait en ce qu'elle îtail moins prolongée, et en ce qu'elle n'avait pas ce caractère saccadé qui indique i'éclampsie du diaphragme.

En tout cas, ce sifflement spàsmôdiqùe ou paralytique était le résultat d'une lésion locale. Celte lésion elle-même, quelle était-elle? L'intégrité des bruits respiratoires et cardiaques ne permet pas de supposer que l'altération siégeaitdans le poumon et dans le cœur. D'ailleurs les limites si précises de la bouffissure et de Sa coloration violette mettent hors de cause l'organe central de la circulation. Nous ne pouvous donc pas croire à la persistance du trou de Botal , ni au mélange du sang artériel et veineux.

Une tumeur siégeant au bas du cou ou à la partie supérieure de la poitrine est la scuic lésion à l'existence de laquelle il paraisse permis de penser ; et cette tumeur ne peut guère être constituée que par l'hypertrophie du corps thyroïde, des ganglions bronchiques ou du thymus.

Le premier de ces organes n'était pas volumineux ; il a suffi d'examiner le cou pour s'eu assurer. L'hypertrophie aiguë des ganglions bronchiques rendrait compté d'une bonne partie des phéuomènes, qui sont en effet ceux que nous avons indiqués comme étant la conséquence de la phtbisie bronchique. Mais rien ne prouve ni n'explique le développement anormal de ces ganglions, que nous n'avons jamais trouvés volumineux chez l'enfant nouveau-né. L'apparition immédiate des accidents graves sous l'influence de tout retard de ia circulation supérieure, et leur disparition rapide dans les circonstances opposées indiquaient dans le volume de la tumeur un changement très rapide auquel ne se prêtent pas les ganglions lymphatiques. Aussi il est plus rationnel d'expliquer les symptômes par le gonflement d'un organe spongieux, comme le thymus, qui sous l'influence d'une stase sanguine peut augmenter ou diminuer rapidement de volume. Ou comprendra très bietl l'effet que nous voulons indiquer ici, si l'on se rappelle le gonflement momentané du corps thyroïde produit par les cris et les efforts chez quelques personnes qui ont cet organe habituellement volumineux.

Presque tous les phénomènes peuvent être ainsi facilement compris. Le thymus trop volumineux, parcouru par des veines de gros calibre, susceptible de s'accroître et de diminuer rapidement, s'appuie sur la veine cave supérieure, sur la trachée et les grosses bronches et touche aux pneumo-gastriques. D'autre part, le décubitus horizontal et dorsal, les cris, la compression du ventre, la constipation même, ont pour effet de retarder le cours du sang dans la veine cave supérieure, de congestionner tous les organes dont les veines déversent le sang d'ans ce vaisseau principal. De là l'augmentation momentanée du Volume du thymus qui , devenant lui-même un agent de compression de la veine, déterminait les symptômes effrayants que nous avons décrits.

Âùisi se trouvent parfaitement expliquées la nécessité du déeubktts vertical, la possibilité du décubitus' ventral , l'influence favorable des vomitifs, des purgatifs et des fondants.

Toute position qui permettait au sang de revenir facilement au cœur était celle que devait préférer l'enfant, Les évacuants facilitaient aussi !e mouvement de la

colères. Alors la figure devient violette, les membres s'agitent ou se rendissent , quelquefois la scène se termine par une attaque d'éclàmpsie. Evidemment il existe là une contraction convulsive des muscles du larynx. C'est une forme bénigne, passagère et accidentelle de la maladie; et nous n'avons pas plus, de raison de la séparer de la convulsion interne que nous n'en aurions de séparer des convulsions externes l'attaque d'éclàmpsie qui succède à certains accès de colère.

Ari. VÏI. — Complications.

Nous ne regardons point comme des complications les convulsions des membres, compagnes fréquentes de l'accès : elles font partie constituante de la maladie.

Il n'est que peu d'accidents morbides qui soient la conséquence directe de l'attaque. La somnolence notée dans quelques observations est sans doute causée par la congestion cérébrale que détermine la répétition des accès. Nous avons déjà parlé de l'influence exercée sur la santé générale par l'hématose incomplète.

Pendant le temps que dure la maladie spasmodique, bien des complications qui lui sont étrangères peuvent se développer ; on a vu la rougeole, la pneumonie, l'entéro-colite, l'ophthalmie purulente, naître pendant son cours, et entraîner la terminaison fatale. Ces maladies ne présentent rien qui doive particulièrement attirer ici l'attention; mais il n'est pas inutile de noter l'influence qu'elles ont sur le spasme.

Une fois nous avons vu les accès diminuer pendant le développement d'une pneumonie généralisée, et se suspendre la veille de la mort, en môme temps qu'une laryngite ulcéreuse aiguë naissait à la suite des cris incessants que poussait le petit malade. De même chez un des enfants observés par M. Hérard les accès cessèrent complètement pendant le développement d'une rougeole compliquée de pneumonie.

Cette influence n'est cependant pas constante , et dans d'autres occasions la complication n'a produit aucun effet appréciable sur le spasme, ou même a paru l'aggraver.

circulation, et l'iodure de potassium activait la résolution naturelle de la glande. Les antispasmodiques ont aussi paru avoir une action utile, notamment lors de la première rechute où ils furent presque seuls employés; et cette action est peutêtre une des meilleures preuves que Ton puisse invoquer à l'appui de cette opinion qu'une partie des phénomènes était de nature convulsive.

Quoi qu'il en soit, ce fait nous semble indiquer que la maladie connue sous le nom A'aslhme thymique n'est peut-être pas aussi chimérique que l'ont dit quelques paihologistcs. Il faut seulement ne pas la confondre avec la convulsion interne qui s'en rapproche par quelques symptômes; l'une appartient aux enfants naissants, l'autre se montre à l'âge où l'on observe toutes les espèces de convulsions.

Art. VIÏÎ. — Anatoiviie pathologique.

Après les détails dans lesquels nous sommes entrés dans l'article historique, nous croyons inutile d'insister sur les lésions matérielles des organes. Nous ne pourrions d'ailleurs que répéter ce qu'a dit sur ce sujet le docteur Hérard, dont les recherches anatomiques ont surabondamment prouvé le peu de fondement des assertions de Kopp et de tous les auteurs qui ont établi leur théorie du spasme de la glotte sur la compression mécanique des nerfs pneumo gastriques ou du conduit aérien.

Nous nous contenterons de dire, après le docteur Hérard , que le plus souvent, et clans les cas simples, on ne constate aucune lésion appréciable, ou que si l'on rencontre quelques altérations, elles sont tout à fait secondaires et presque toutes le résultat de la maladie et non pas sa cause.

Parmi ces lésions, une des plus communes est sans doute l'emphysème pulmonaire, que M. Hérard n'a jamais vu manquer; mais qui ne s'est pas rencontré dans l'une de nos autopsies.

Un autre fait important à noter est la présence d'une grande quantité de sang liquide, et noir dans le cœur, dans les grands vaisseaux et quelquefois aussi dans les poumons. Cette congestion de sang noir manque au contraire dans un certain nombre de cas, et le cœur contient alors quelques caillots, ou bien est presque vide.

Enfin il faut noter une infiltration séreuse plus ou moins abondante sous les méninges, et une congestion sanguine plus considérable qu'on n'a l'habitude de la trouver dans l'encéphale.

Art. IX. — Causes.

L'étude des causes est naturellement divisée en deux parties distinctes: 1° causes prédisposantes ou déterminantes de la maladie; 2° causes des accès et de leur répétition.

A. Causes de la maladie.— Age. — La convulsion interne apparaît à peu près exclusivement dans la première'enfance. Toutes nos observations ont trait à des enfants qui n'ont pas dépassé l'âge de deux ans. Le plus jeune, qui est mort âgé de quarante-six jours , avait eu des accès dès les premiers jours de sa vie ; le plus âgé, qui est mort à deux ans, les avait depuis l'âge de sept mois (1). Les sept malades observés par

(I) Age de neufeufauls au début de la maladie :

Quelques jours 1 *4 ™0's 1

5 mois ••• 1 13 mois 1

C mois 1 18 mois 1

7 mois •

M. Hérard avaient plus de deux ans (1), deux d'entre eux même avaient trois et quatre ans, et M. Hérard a bien établi que la maladie s'était développée depuis l'entrée des enfants à l'hôpital. Mais ce sont là des exceptions, et l'on doit reconnaître avec l'immense majorité des pathologisies que la maladie se montre presque exclusivement chez des enfants âgés de trois semaines à dix-huit mois, mais surtout de quatre à dix mois (Reid). Ulrich est le seul des auteurs allemands qui ait cité l'observation d'un enfant de trois ans, et encore ce fait est-il sujet à contestation. (Lorent, loc. cit., p. 31, note.) Porter en a publié un exemple incontestable sur un garçon de sept ans; tandis que d'un autre côté Marsh, Reid et nous-mêmes , avons vu la maladie commencer peu après la naissance.

Sexe. — - Les garçons sont beaucoup plus que les filles sujets à cette maladie convulsive ; tous les patbologistes sont d'accord à cet égard, et nos observations , jointes à celles du docteur Hérard, viennent tout ii fait à l'appui de cette opinion (2); ce fait est d'autant plus remarquable que l'éclampsie ne suit pas la même loi. M. Hérard explique cette prédisposition du sexe masculin en faisant remarquer que les garçons sont plus que les filles sujets aux maladies du larynx. Nous ne nions pas absolument cette influence d'une prédisposition toute locale; mais en considérant que la convulsion interne est loin d'être exclusivement une maladie laryngée, nous préférons la rapprocher de la contracture, qui est plus commune chez les garçons que chez les filles. Dans l'enfance, en effet, la convulsion tonique paraît appartenir de préférence au sexe masculin et la clonique au sexe féminin .

Constitution. — Plusieurs de nos malades étaient d'une constitution délicate; ils étaient petits, peu gras, nerveux, impressionnables, irritables ; quelques uns étaient rachitiques ; plusieurs autres étaient robustes, avaient une forte constitution et un caractère doux et tranquille. La grande expérience du docteur Reid lui a démontré que les enfants nerveux , ceux que le moindre bruit réveille, et qui ne sont satisfaits que quand ils sont toujours en mouvement, étaient particulièrement sujets à cette maladie ( Reid, loc. cit., p. 35).

Hérédité. — Il ne peut s'agir ici de l'hérédité directe de la convulsion interne, la question doit être envisagée d'une manière plus générale, c'est-à-dire qu'il faut déterminer si les enfants atteints de

(1) Peut-ôtre faut-il remarquer qu'à l'hôpital des Enfants les malades ne sont admis que s'ils ont deux ans. Or nous savons par expérience que pour jouir du bénéfice de l'hôpital, les parents trompent sur l'âge de leurs enfants; en sorte que la majorité des plus jeunes a en réalité de un à deux ans. Il est donc possible que deux seulement des malades de M. Hérard aient dépassé l'âge moyen dans lequel on observe cette maladie.

(2) i2 garçons, 4 filles. Le docteur Lorent, sur 183 cas où le sexe a élé noté, compte 125 garçons et 58 filles. (Loc. cit., p. 122, note.)

CONVULSION ISTEHNE. 527

cette convulsion partielle appartiennent à des familles dans lesquelles sont communes les maladies convulsives de toute espèce.

Les faits contenus dans la science permettent de supposer que la convulsion interne est une maladie héréditaire, et que cette cause prédisposante est une des plus puissantes et des plus communes. Mais il faut reconnaître qu'il est besoin d'observations nouvelles pour prouver le fait d'une manière péremptoire et pour établir son degré de fréquence.

Cependant une circonstance dont la vérité paraît aujourd'hui hors de doute , est l'existence delà convulsion interne chez plusieurs enfants d'une même famille (1). Le grand nombre des auteurs sont d'accord sur ce point, et le fait le plus anciennement connu, celui de Plater, en est la preuve. L'influence héréditaire eût été encore plus souvent constatée , si l'on eût tenu compte de tous les cas où les enfants d'une même famille étaient atteints d'autres maladies convulsives.

Une seconde preuve d'hérédité doit être cherchée dans la constitution ? le tempérament et les maladies des parents. Or on a bien dit que quelques enfants étaientnés de mères délicates, phthisiques ou atteintes de maladies de l'utérus. Mais, ainsi que le remarque avec raison M. Hérard, ce sont là de pures hypothèses. Il eût fallu rechercher si les parents ont été sujets aux convulsions, à la chorée, à l'éclampsie; si ces maladies de l'utérus, sur lesquelles on insiste, ont déterminé chez la mère les formes diverses de l'hystérie. Les observations des auteurs sont encore muettes sur ce point; quant aux nôtres, elles sont trop peu nombreuses, et nous avons trop rarement pu' avoir des détails suffisants pour que nous puissions donner une conclusion positive (2).

Saisons. — Climats. — Il est assez remarquable de voir que la maladie se développe de préférence dans l'hiver, et plus particulièrement dans le mois de mars. Excepté un enfant qui fut pris de son premier et unique accès au mois de septembre, un autre qui, né en septembre, mourut en octobre, et un troisième dont la maladie dura dix-sept mois, chez tous les autres la convulsion interne débuta et se termina en hi-

(1) Davies et Henrich ont vu quatre et Toogood cinq enfants de la même famille atteints par le spasme de la glotte. Une observation bien plus curieuse a été faite par Powell, qui sur treize enfants nés des mêmes parents n'en a vu qu'un seul échapper à la convulsion interne. (Reid, loc. cit., p. 37.)

(2) Cinq fois seulement nous avons pu obtenir des renseignements exacts. Deux fois les frères ou sœurs des malades avaient eu des convulsions; deux autres fois les petits malades étaient Cls uniques et premiers-nés ; une fois les parents ou grands parents avaient des maladies convulsives (hystérie et épilepsie).

11 est évident d'ailleurs que cette question ne sera tout à fait résolue que lorsqu'un nombre suffisant d'observations aura établi non seulement le fait que nous regrettons de ne pouvoir préciser, mais encore la contre-épreuve, c'est-à-dire l'absence de toute maladie convulsive dans un certain nombre de familles dont un des membres est sujet au spasme de la glotte.

ver (1). Les résultats auxquels sont arrivés les auteurs, et en particulier M. Hérard, sont tout à fait conformes aux nôtres, et nous permettent d'expliquer avec lui pourquoi la maladie, si fréquente dans les pays du Nord, semble au contraire rare dans les contrées méridionales. Marshal-Hall, Burgess et Kerr ont spécialement insisté sur l'influence du froid. Voici en quels termes s'exprime Kerr: « Le laryngisme est une maladie de la saison froide, qui survient principalement de janvier à mars, et lorsque le vent vient du nord-est ou du nord-ouest. »

Dentition. — Le travail de la dentition est certainement une des causes prédisposantes et même déterminantes les plus communes de la convulsion. La plupart des auteurs sont d'accord sur ce fait, qui pouvait être prévu d'après l'âge auquel survient la maladie, et d'après la fréquence des convulsions externes pendant l'évolution dentaire. Cependant il faut distinguer les cas dans lesquels la sortie difficile ou douloureuse d'une ou de plusieurs dents est la cause déterminante de la maladie, de ceux dans lesquels le travail général de la dentition met l'enfant dans un état de susceptibilité nerveuse qui le prédispose au spasme. Or c'est ici que les observations laissent peut-être encore quelque cbose à désirer. Il est vrai que la plupart des auteurs, surtout les Anglais, ont insisté sur la coïncidence du spasme et de la sortie difficile des dents, et sur la disparition de la convulsion par l'incision des gencives. Ces faits , qui paraissent prouvés , démontrent que la dentition estime cause occasionnelle et déterminante de la maladie. Il n'en est cependant pas toujours ainsi : le docteur West remarque que le gonflement des gencives et la sortie procbaine des dents sont loin de coïncider toujours avec les accidents spasmodiques. Aussi croit-il que la convulsion est tout autant le résultat du travail d'accroissement général qui se fait à l'époque de la dentition, que la dentition laborieuse. Il rapprocbe le spasme des catarrhes, des congestions et des autres maladies qui se développent à la même époque, et qui reconnaissent la même cause générale. Nous ne sommes pas éloignés d'adopter cette opinion qui concorde tout à fait avec les idées que nous avons émises sur les diverses périodes du développement physiologique et pathologique. ( Voy. t. I, p. 5, 10 et 707.)

Causes antihygiéniques. — Le docteur Reid (2) est de tous les auteurs celui qui a le plus insisté sur l'influence fâcheuse d'une mauvaise aération. Il a puisé ses arguments dans l'énorme disproportion du nombre des cas observés à la ville ou à la campagne ; dans la disparition de la maladie par le changement d'air, et dans son retour quand l'enfant est de nouveau placé dans les conditions d'aération défavo-

(1) Novembre 1 Mars

Décembre et janvier l Mars et avril.

De janvier à mars 1

(2) Lcc. cit., p. 83 et 92.

rable d'où on l'avait sorti. Le docteur Lorent fait observer que la nature de l'atmosphère de Londres , qui est habituellement nuageuse et chargée de fumée, peut bien, indépendamment des autres causes antihygiéniques si nombreuses dans cette grande capitale, expliquer pourquoi dans cette ville le spasme de la glotte a été plus souvent observé qu'ailleurs.

Nourriture. — Le docteur Reid attache une si grande importance à l'alimentation, qu'il a intitulé son livre : Du laryngisme chez les enfants, avec des remarques sur l'allaitement artificiel , envisagé comme une des causes les plus fréquentes de cette maladie et des autres affections convulsives chez les enfants. Les faits nombreux rapportés par ce médecin, et les citations multipliées qu'il a empruntées aux auteurs, ne peuvent laisser aucun doute sur l'influence défavorable d'un sevrage prématuré, d'une alimentation peu en rapport avec l'âge de l'enfant, d'un allaitement artificiel, etc. La guérison des malades par la suppression des causes est un des arguments les plus puissants que puisse à bon droit invoquer l'auteur en faveur de l'opinion qu'il cherche à faire prévaloir (1).

Maladies antérieures. — Chez presque tous les malades que nous avons vus, la convulsion interne s'est développée pendant le cours de la bonne santé ou pendant le travail de la dentition. Elle a été presque toujours primitive ou sympathique. Nos observations confirment donc celles du docteur Hérard, qui a nié avec beaucoup de raison que la maladie soit commune chez les scrofuleux, ainsi que l'ont avancé beaucoup de pathologistes allemands et anglais. Lorsque l'on compare l'âge auquel se développe la scrofule et celui auquel apparaît le spasme de la glotte, on ne comprend pas qu'on ait pu avoir l'idée d'établir entre ces deux affections une relation de cause à effet. Cette

(I) Les résultats négatifs de la pratique de l'un de nous (M. Billiet) confirment enlièrement les conclusions du médecin anglais. M. Rilliet peut dire sans exagération qu'à Genève il soigne seul, ou en consultation avec ses confrères, tous ou presque tous les enfants appartenant aux classes moyennes ou supérieures de la société qui sont atteints de maladies graves ou insolites. Eh bien, depuis qu'il pratique la médecine dans sa ville natale, il n'a pas, chez des enfants placés dans les conditions sus-indiquées, observé un seul cas de spasme de la glotte. Les quelques exemples qui à sa connaissance ont été vus par ses confrères, l'ont été sur des enfants de la classe pauvre. La maladie est du reste fort rare à Genève, ville très avancée sous le rapport de l'hygiène, et où les parents éclairés, dociles aux conseils de l'homme de l'art, préfèrent, dans l'immense majorité des cas, l'allaitement par une bonne nourrice à cette alimentation artificielle, qui n'est que trop souvent suivie de mauvais résultats. Les faits de convulsion interne observés à Paris viennent tout à fait en confirmalion des résultats de la pratique de Genève; car aucun des sept malades que l'un de nous (M. Barthez) a eu l'occasion de voir n'appartenait à la classe riche. Bien plus, tous, excepté deux , appartenaient à ces familles pauvres aux besoins desquelles subvient la charité publique ou privée.

erreur ne peut dépendre que d'une double confusion. Nous savons en effet que le spasme de la glotte n'a pas toujours été distingué de la laryngite spasmodique, si commune de deux à six ans. Et d'autre part il faut croire, avec M. Hérard, que bien des patliologistes allemands, en parlant sans les décrire de scrofules et d'habitus scrofuleux, ne les ont pas suffisamment distingués du racbitisme, qui coïncide évidemment assez fréquemment avec le spasme de la glotte, témoin le nom de craniotabes que lui a donné Elsaesser, parce qu'il avait observé les altérations du rachitisme dans la région occipitale chez des sujets qui succombaient au tetanus apnoicm infantum. Un critique s'est moqué avec raison de ce néologisme ; mais le fait de la coïncidence du rachitisme et de la convulsion interne n'en reste pas moins bien établi. Nous trouvons dans la réunion des deux maladies sur le même individu une preuve nouvelle de l'influence des causes antihygiéniques, et en particulier d'une alimentation vicieuse qui, comme chacun le sait, est toute-puissante pour produire le rachitisme.

Il faut de nouveaux laits pour établir quelles sont les maladies dont la convulsion des muscles respirateurs peut être le symptôme. Cette question doit être envisagée de deux manières: le spasme de la glotte, faisant partie de la famille des convulsions, peut être le symptôme d'une lésion cérébrale ; mais aussi, en raison de son siège, il peut être l'accompagnement d'une maladie des voies respiratoires. Ainsi dans le croup, dans la laryngite spasmodique, dans la coqueluche, on observe une véritable convulsion des muscles respirateurs. D'autre part , dans les altérations matérielles des centres nerveux (tubercules, phlegmasies, épanchements sanguins) la convulsion peut-elle se localiser dans les muscles respirateurs, comme elle se localise dans ceux des membres ou de la face? Gœlis l'affirme; mais M. Marshal-Hall, et après lui M. Hérard, le nient formellement. Nous ne nous rappelons pas non plus avoir vu cette convulsion locale se joindre aux convulsions générales, si fréquentes dans les maladies que nous venons de citer. Cependant notre attention n'ayant pas été suffisamment portée sur ce point particulier, nous croyons que de nouvelles observations sont nécessaires. On pourrait expliquer la rareté de ce symptôme par le peu de fréquence des maladies organiques encéplialo-rachidiennes, à l'époque de la vie où le spasme de la glotte est surtout fréquent.

Le spasme de la glotte peut être secondaire et se développer pendant le cours dé diverses maladies qui n'ont pas de rapport avec lui et qui n'en sont pas modifiées. Ainsi l'on cite des faits dans lesquels on voit la convulsion compliquer les fièvres éruptives, le catarrhe bronchique ou intestinal, la pneumonie, l'ophthalmie purulente, la tuberculisation.

B. Causes des accès. — Telles sont les causes prédisposantes ou déterminantes de la maladie ; il nous reste à connaître celles qui influent

sur les accès eux -mêmes et sur leur retour. Une fois la maladie produite, les attaques se renouvellent avec la plus grande facilité et souvent sans cause apparente. Ainsi les accidents se montrent au milieu du sommeil le plus paisible, aussi bien que dans le moment où l'enfantest parfaitement tranquille, ou joue dans les bras de sa mère ou de sa nourrice.

Mais d'habitude la cause en apparence la plus légère leur donne naissance. Ainsi le docteur Reid a observé que le bruit le plus insignifiant, par exemple le frottement d'un objet sur une table, pouvaitêtre la cause occasionnelle de l'accès. Le docteur Hérard a avec raison insisté sur l'influence de la déglutition. Il est, dit-il, des enfants chez lesquels l'effet suit si invariablement la cause, que l'on n'ose plus leur donner de boissons. Nos observations confirment celles de ce médecin, et nous devons ajouter que plusieurs fois nous avons vu le spasme se produire chez des enfants qui avaient l'habitude d'avaler de travers. Il semblerait qu'il existe chez eux une sorte de prédispor sition à un défaut d'harmonie entre les mouvements musculaires, et qu'il y a dans leur organisation quelque chose d'imparfait qui les empêche de coordonner toujours la série si régulière des contractions des muscles qui servent à la déglutition et à la respiration. (Voy. Nature de la maladie. )

Aussi toutes les causes qui peuvent amener une contraction de quelques uns de ces muscles doivent être rangées parmi celles du spasme de la glotte. Ainsi la colère, le rire, les pleurs, la contrariété, la toux, la frayeur, les émotions morales de toute sorte sont de ce nombre. Souvent nous avons produit tous les phénomènes du spasme en abaissant fortement la langue avec une spatule pour explorer l'arrière- gorge ; et plus d'une fois nous avons été effrayés par cette expression delà face et cette apnée, qui sont très évidemment le résultat d'une contraction forcée des muscles respirateurs.

Art. X. — Nature de la maladie. — Physiologie pathologique. — Causes de la mort.

I. Nature de la maladie. — Après les détails dans lesquels nous sommes entrés jusqu'ici, il n'est pas nécessaire d'insister sur les preuves de la nature convulsive de la maladie. Il ne peut pas s'agir ici d'une compression exercée sur les nerfs laryngés, sur le pneumo-gastrique lui-même ou sur les conduits de la respiration. Les phénomènes sont de la même nature que les convulsions: ils constituent une convulsion partielle. Cette opinion des médecins anglais, nettement formulée en France par M. Valleix, a été démontrée d'une manière aussi lucide que péremptoire par M. Trousseau. En effet, que l'on mette en regard laconvulsion générale et celle qui est bornée à un membre ou à la face ; que l'on compare cette convulsion partielle avec celle plus localisée

encore qui occupe une portion du visage, et qui s'accompagne en même temps d'une difficulté extrême à la déglutition, d'une respiration inégale, tantôt à peine perceptible, tantôt large et profonde, et l'on commencera à voir que le spasme envahit non seulement les muscles qui servent aux fonctions de la vie de relation, mais aussi ceux qui font partie de la vie organique. On comprend alors quels phénomènes doit produire la convulsion du pharynx, du larynx et des muscles respirateurs. Ces phénomènes sont en réalité ceux que nous avons décrits dans ce chapitre.

Celle maladie est donc une convulsion partielle, et s'il fallait en donner quelques autres preuves, nous rappellerions avec la plupart des auteurs :

1° Qu'elle se montre à peu près exclusivement à l'époque de la vie où l'éclampsie est commune ;

2° Qu'elle se développe souvent chez des enfants qui ont déjà eu des convulsions, et qu'elle attaque plusieurs membres d'une même famille;

3° Qu'elle accompagne les convulsions, ou s'en complique presque toujours , en sorte qu'il est exceptionnel de voir l'asthme de Kopp sans contracture ou sans éclampsie ;

Zi°Que la maladie revêt dans sa marche les mêmes caractères et le même type que la convulsion, c'est-à-dire qu'elle se montre par accès subits, rapides, uniques ou muitipliés, séparés par des intervalles de santé parfaite ;

5° Que, comme la convulsion, elle apparaît tout à coup et sans symptômes laryngés antécédents, et enfin que, comme elle, elle peut tuer en quelques instants.

La maladie connue sous le nom d'asthme thymique ou de spasme de la glotte, est donc une convulsion partielle, ou, si l'on veut, elle fait partie de cette affection qu'on nomme les convulsions, et qui est caractérisée par la contraction tonique ou clonique des muscles de la vie de relation ou de la vie organique, ou des deux espèces en même temps (1).

(1) Nous ne comprenons pas la restriction suivante que M. HérarcI a voulu mettre à cette idée, qu'il a d'ailleurs si bien mise en lumière : « Je n'ai pas » besoin de dire que tout en cherchant à démontrer l'analogie du spasme de >■ la glotte et de l'éclampsie, en tant qu'affections convulsives, je n'ai pas la pensée » de les réunir et de n'en faire qu'une seule maladie. Le spasme de la glotte peut » exister indépendamment de l'éclampsie, de même que toute éclampsie n'est pas » nécessairement accompagnée de spasme (p. 73). » Tout démontre, ce nous semble, qu'il s'agit là d'une seule affection localisée sur des organes différents. Faut-il séparer la convulsion des muscles de la face de la convulsion des muscles du pied, parce que l'une peut exister sans l'autre; et ne sont-elles pas toutes les deux le symptôme d'une même maladie générale: l'éclampsie? Nous sommes tellement persuadés de la vérité de celte opinion, que si nous n'eussions pas cru nécessaire

Tout en admettant que la convulsion est partielle, nous ne voulons pas la comparer à la névralgie , et chercher dans la lésion d'un nerf en particulier la cause des contractions des muscles auxquels il se distribue : sur ce point nous sommes tout à fait de l'avis du docteur Hérard. Les convulsions procèdent du centre a la circonférence. Il suffit pour en être convaincu de se rappeler : 1° que le plus souvent cette convulsion partielle devient générale ; 2° que les causes qui prédisposent à la maladie ou la déterminent, frappent presque toutes sur l'économie entière (hérédité, constitution , âge , dentition , saisons, mauvaise hygiène ) ; 3° que beaucoup des causes des accès agissent aussi d'abord sur le centre nerveux ( frayeur, contrariété, colère); h° enfin si quelques causes des accès paraissent agir, comme la déglutition, d'une manière toute locale, on peut sans doute trouver dans ce fait la cause de la localisation du mouvement convulsif , mais non pas la preuve que le centre nerveux n'est pas le point de départ des mouvements spasmodiques.

II. Physiologie pathologique. — Maintenant il nous reste à déterminer le siège réel de cette convulsion, son espèce et le mécanisme des phénomènes morbides. La description des symptômes suffit pour démontrer que les muscles convulsés reçoivent pour la plupart les filets du nerf pneumo-gastrique. Ainsi les muscles du larynx sont convulsés, aussi bien que les' muscles inspirateurs, et notamment le diaphragme, aussi bien que les muscies expirateurs. Nous ajoutons que le cœur n'est pas toujours étranger à cette convulsion interne, qui se prolonge peut-être jusqu'aux intestins. Les muscles que nous venons d'énumérer ne sont pas constamment tous convulsés; et les phénomènes varient suivant que l'éclampsie se localise sur les uns ou sur les autres ; en sorte que les convulsions internes , comme les externes, peuvent être générales ou partielles.

Mais pour se rendre un compte exact des phénomènes, il faut avoir égard, non pas seulement au muscle convulsé, mais encore à l'espèce de la convulsion. Il existe deux formes de la convulsion externe : la tonique et la clonique. Ôr il nous paraît certain que le spasme interne revêt aussi ces deux formes (1). En effet, les secousses saccadées indiquent la clonicité de la convulsion ; quelques uns des phénomènes prouvent que la contraction spasmodique a une certaine durée, et n'est pas toujours constituée par la succession si courte et

d'entrer dans quelques détails à propos de cette espèce particulière de convulsions, nous eussions, comme nous l'avons déjà dit , suivi le même plan que M. Valleix , c'est-à-dire que nous eussions donné une histoire de la convulsion en général, dans laquelle nous eussions intercalé, à propos des symptômes seulement, la description des diverses convulsions locales ou partielles. Le docteur Duclos a, dans sa thèse, suivi cette voie, qu'il a parcourue avec un véritable succès.

(1) Le docteur Duclos a reconnu et prouvé l'existence de ces deux espèces de convulsion interne.

si saccadée des secousses éclamptiques ; telle est la suspension des mouvements respirateurs. Cette contracture d'ailleurs nepeutpas êtreaussi prolongée que celle des extrémités : la mort devant être îa conséquence immédiate de la suspension des mouvements, ce qui a lieu en effet.

Nous dirions volontiers que la convulsion interne se rapproche plus de la contracture que de l'éclampsie ; car elle se complique presque toujours de la première et rarement de la seconde :

En outre, comme la contracture, et contrairement à l'éclampsie, elle est commune chez les garçons et rare chez les fdles:

Comme la contracture, elle se développe de préférence dans les mois les plus froids de l'année.

Enfin il nous paraît que M. Trousseau a tout à fait eu raison d'admettre un défaut d'harmonie entre les mouvements spasmodiques des divers muscles. En effet, la déglutition, comme l'inspiration et l'expiration, exige une série très régulière de contractions musculaires; et il suffit que celle marche soit intervertie par une cause quelconque, et en l'absence de tout spasme, pour qu'il se produise des phénomènes qui rappellent la convulsion partielle. Que le diaphragme s'abaisse pendant que le pharynx se contracte pour la déglutition des liquides, et ceux-ci pénétreront dans le larynx. De même, que le diaphragme s'abaisse pendant que les muscles constricteurs de la glotte se contractent, ou simplement sans que les muscles dilatateurs maintiennent celte ouverture béante, l'air pénétrera dans la poitrine en petite quantité et en sifflant, ou même pourra ne pas pénétrer. Il n'y a pas besoin de convulsion pour produire cet effet que nous pouvons tous déterminer à volonté.

Il résulte des considérations précédentes que la convulsion interne est un phénomène beaucoup plus complexe qu'on ne le croirait au premier abord, et qui est constitué: 1° par les secousses de l'éclampsie ; 2° par la convulsion tonique ou contracture ; 3° par le dérangement de la succession habituelle des contractions musculaires.

Est-il bien utile d'analyser sous tous ces points de vue tous les phénomènes dont nous avons parlé, et ne serait-il pas aussi long que fastidieux d'étudier chaque muscle au point de vue de l'effet qu'il produit lorsqu'il est convulsé ou contracturé, ou lorsque ses mouvements ne sont plus en harmonie avec ceux des autres muscles? Cette étude, curieuse au point de vue physiologique, n'est que d'un intérêt secondaire pour la théorie, et nul pour la pratique. Quelques lignes suffiront donc.

L'apnée, ou suspension des mouvements respiratoires, peut dépendre : 1° de la contracture des muscles constricteurs de la glotte qui ferment complètement l'orifice du larynx ; 2° de la contracture du diaphragme et des muscles inspirateurs dont l'immobilité suffit pour arrêter toute introduction d'air dans la poitrine (1); 3" peut-être même

(1) M. Duclos localise la convulsion interne presque exclusivement dans le diaphragme ; il admet avec doute et réserve la convulsion des muscles de la glotte. II

la contracture des expirateurs peut-elle produire le même effet; hn il est possible que l'apnée résulte quelquefois de ces trois causes réunies. Les deux premières nous semblent les plus communes.

L'inspiration sifflante résulte de la fermeture incomplète de la glotte qui, par défaut d'harmonie, se fait en même temps que la contraction des inspirateurs. Il est probable qu'une seule inspiration sifflante suivie d'apnée est due à la contracture, d'abord incomplète puis croissante de ces muscles (1); tandis que la série des inspirations courtes et sifflantes indique la convulsion clonique des mêmes muscles. Dans ce cas le diaphragme peut être seul convulsé (comme le fait remarquer M. Trousseau ) ou contracturé; il se peut aussi que ses mouvements très naturels coïncident avec la fermeture incomplète de la glotte par des muscles contractures ou convulsés (2).

L'expiration sonore et prolongée est sans doute déterminée par la contracture des muscles expirateurs jointe, par un défaut d'harmonie, à la fermeture des muscles delà glotte qui ne peuvent pas s'opposer à la sortie de l'air, mais qui la rendent bruyante. Lorsque l'expiration est inégale et saccadée, la convulsion est clonique dans les muscles expirateurs.

Ces détails, que l'on pourrait étendre beaucoup plus, suffisent pour démontrer que la théorie de chacun des mouvements convulsifsest très compliquée, et que les symptômesdu spasmedu larynx etdu diaphragme ne sont pas aussi simples que les ont compris 3L Hérard et M. Duclos.

Notre opinion h cet égard est confirmée par cette autre remarque que, dans certains cas, la convulsion atteint probablement le cœur aussi bien que les voies respiratoires. La convulsion clonique du cœur est en effet le seul moyen d'expliquer le tumulte et l'irrégularité de ses battemen's. C'est sans doute aussi à sa convulsion tonique ou contracture qu'il faut attribuer la petitesse excessive du pouls, la pâleur, et en un mot la syncope que nous avons vue déterminer la mort dans quelques circonstances.

Enfin il est probable que les deux extrémités du tube digestif participent souvent à la convulsion. L'influence de la déglutition sur la production des accès prouve que les contractions du pharynx ne sont

nous semble que les phénomènes convnlsifs se produisent dans un nombre bien plus considérable de muscles.

(1) C'est ainsi que dans la contracture des extrémités ou peut suivie l'adduction, d'abord incomplète et lente, puis forcée et slationnaire, du pouce vers la paume de la main.

(2) Il suftit, en effet, d'une inspiration très naturelle et longue, ou de la contraction graduellement établie du diaphragme, coïncidant avec le spasme clonique de la glotte, pour déterminer la série des inspirations sifflantes et saccadées, sans expiration intermédiaire. Le même résultat peut être produit par la convulsion saccadée du diaphragme, unie ou non à la contraction de la glotte. M. Trousseau a très bien établi ce dernier point , mais il a oublié le premier.

pas normales; d'autre part, les évacuations involontaires, signalées par tous les auteurs, semblent indiquer que le sphincter anal, et peut-être les intestins ne sont pas étrangers à la convulsion ou au défaut d'harmonie dans les contractions musculaires.

III. Causes de la mort. — Les détails dans lesquels nous venons d'entrer doivent faire présumer que les causes de la mort sont tout aussi variées que le siège et l'espèce des phénomènes convulsifs.

Il semble hors de doute que l'asphyxie détermine souvent la terminaison fatale.

La suffocation, la coloration violette de la face, la suspension du mouvement respiratoire, la quantité de sang noir et liquide que contiennent les poumons et le cœur le démontrent d'une manière péremptoire.

M. Duclos a parfaitement établi que l'asphyxie se produit de trois manières : « 1° Lorsque la convulsion occupe le diaphragme ou les muscles de la glotte et y détermine des mouvements trop multipliés et trop peu étendus pour permettre à la respiration de s'exécuter librement; 2° dès le début des convulsions internes lorsque la convulsion tonique se prolonge au delà d'un certain temps avant que. des mouvements apparaissent dans les muscles respiratoires; lorsque la convulsion ayant longtemps duré, et la respiration étant restée difficile pendant ce même temps, les tissus se sont gorgés de sang noir : l'asphyxie continue alors, même quand la convulsion a déjà cessé ; c'est un effet qui persiste après la cause. »

D'autres fois la très grande rapidité delà mort, la petitesse extrême du pouls, la pâleur de la face, l'absence d'une suffocation évidente, Je peu de sang contenu dans l'organe central de la circulation, indidiquent plutôt une syncope.

L'amaigrissement, la perle des forces, le dépérissement général démontrent l'influence que la répétition des accès exerce sur toute l'économie et prouvent que l'enfant succombe à la fatigue que lui causent ces secousses répétées autant qu'à l'altération du sang occasionnée par l'asphyxie lente et par l'hématose incomplète.

Enfin l'assoupissement qui succède à certaines attaques, la congestion sanguine de l'encéphale et la suffusion séreuse des méninges ne sont sans doute pas étrangers à la terminaison funeste.

Art. XI. — Traitement.

Bien que la maladie que nous venons de décrire ait été nouvellement introduite dans les cadres nosologiques, on n'a pas moins employé presque tous les agents de la matière médicale pour en obtenir la guérison. Les médecins ont d'ordinaire prôné tel ou tel médicament d'après l'idée qu'ils se sont faite de la nature de la maladie : ainsi ceux qui n'ont vu dans cette affection qu'un simple spasme de la glotte,

ont conseillé surtout les antispasmodiques ; ceux au contraire qui placent la cause des accidents dans l'hypertrophie du thymus, ont principalement insisté sur l'emploi des médicaments propres à favoriser l'absorption interstitielle, et la diminution du volume de la glande.

Aujourd'hui qu'il n'est plus permis d'admettre la compression comme la cause exclusive ou principale du spasme, nous pouvons nous abstenir de parler longuement des moyens propres à faire disparaître l'engorgement du thymus, qui le plus souvent n'existe pas ou ne joue aucun rôle. Cependant, il ne faut pas méconnaître que quelquefois le spasme coïncide avec la compression, s'il n'en est pas le résultat direct. Alors, tout en attaquant par les moyens appropriés l'élément spasmodique de la maladie , il ne faut pas cependant tout à fait négliger l'hypertrophie du thymus ou de la thyroïde, qui produit une gêne incontestable de la respiration.

§ I. Indications. — Lorsque des antécédents de famille, ou bien le développement antérieur de convulsions peuvent faire soupçonner qu'un enfant sera sujet au spasme de la glotte, il faut s'efforcer de prévenir le mal. Dans une maladie si souvent et si rapidement mortelle, la prophylaxie tient la première place.

Malheureusement on ne prévoit guère les accès futurs que lorsqu'un ou plusieurs accès ont déjà eu lieu ; alors la prophylaxie des crises à venir se confond avec le traitement curatif de la maladie, en y joignant les indications fournies par les causes accidentelles de l'attaque.

La nature convulsive de la maladie fournit les principales indications thérapeutiques. Le traitement se rapproche donc de celui de l'éclampsie et de la contracture. Aussi n'est-il pas étonnant de voir la plupart des auteurs préconiser les antispasmodiques, les narcotiques et les calmants.

Cette médication, indiquée par la théorie, doit être secondée par d'autres moyens dont l'expérience a fait connaître l'utilité : tels sont les évacuants, quand le spasme coïncide avec un dérangement des voies digestives, les toniques quand l'état général les commande; et les résolutifs, quand la compression paraît exercer quelque influence.

Plusieurs indications doivent être tirées des causes, et en première ligne de la dentition laborieuse, et des conditions hygiéniques ou climatériques dans lesquelles l'enfant est placé.

Enfin les causes accidentelles si nombreuses sous l'influence desquelles paraissent les accès, nécessitent une foule de précautions hygiéniques et des soins minutieux auxquels il n'est pas toujours très facile de s'astreindre et qui sont loin d'avoir toujours l'effet favorable que l'on semble être en droit d'en attendre. Le fait est facile à concevoir puisque les accès naissent souvent sans cause apparente.

§ II. — Examen des médications. — 1° Antispasmodiques. — Le plus employé de tous ces médicaments est certainement l'oxyde de zinc,

donné à la dose de 0,10, à 0,75 en plusieurs prises dans du sirop ou dans des confitures. On a aussi conseillé l'hydrocyanate de zinc (Pagenstecher) à la dose de 0,02, à 0,05 deux ou trois fois par jour. L'assa fœtida jouit d'une réputation égale à celle du zinc et il a réussi entre les mains de Caspari, Kyll, Hachmann, Ebers, ïïirsch ; ce dernier médecin préfère cependant l'eau de laurier-cerise. Le musc a été recommandé par Reid lorsqu'il y a une complication de convulsions. Heer a réussi avec le nitrate d'argent dans trois cas désespérés. (1/25° de grain, trois fois par jour.)

Bien que ces divers remèdes soient rationnellement indiqués parla nature de la maladie, il n'est pas possible d'avoir en eux une confiance exclusive. La fréquence des cas mortels indique que ces moyens échouent trop souvent et qu'il est utile de leur en adjoindre d'autres. C'est en employant cette médecine complexe que nous avons pu réussir dans un cas que nous citerons à la fin de ce travail.

2° A côté des antispasmodiques se placent naturellement les narcotiques et toutes les substances qui agissent sur le système nerveux. Ainsi la belladone et la jusquiame ont été employés ; ces médicaments, qui rendent quelquefois de si grands services contre l'état nerveux, peuvent être essayés avec les précautions qu'exige l'âge des enfants. L'extrait de belladone serait essayé à la dose de 0,005 et 0,01 à 0,05 ou même plus, graduellement suivant l'âge. L'extrait de jusquiame à dose quadruple de la précédente.

Nousemploierions-avec plus de répugnance lespréparations d'opium, dont l'effet n'est pas toujours sans danger chez les très jeunes enfants. Cependant le résultat heureux obtenu par l'un de nous (M. Rilliet), dans mi cas de méningite (t. Ier, p. 137), semble indiquer que ces accidents sont moins à redouter qu'on ne le pense communément, puisqu'on a pu les donner avec avantage même dans des cas où les centres nerveux étaient organiquement malades.

3° Evacuants et révulsifs gastro-intestinaux. — L'effet favorable de ces médicaments contre les convulsions, et l'utilité d'une diarrhée peu abondante au moment du travail de la dentition, indiquent l'emploi de ces moyens que justifient d'ailleurs les résultats de l'expérience. Aussi, avec beaucoup de praticiens, nous n'hésitons pas à donner dans l'intervalle de crises quelques doses de sirop et de poudre d'ipécacuanha, de manière à déterminer des vomissements, soit plusieurs de suite, soit par intervalles, suivant la fréquence des accès et l'état des voies digestives. Nous donnons aussi des prises de calomel, à close réfractée, de manière à faire prendre chaque jour 0,05 à 0,20 du médicament.

Zi° Bains. — Les bains sont un des calmants les plus utiles dans la médecine du jeune âge, et nous croyons que, donnés dans l'intervalle des accès, ils exercent une influence très avantageuse. Il est plus difficile de les employer pendant l'accès. Cependant lorsque les crises

se répètent coup sur coup et font prévoir une terminaison rapidement funeste, nous ne verrions que de l'avantage à maintenir l'enfant dans un bain pendant une heure de suite, eu prenant d'ailleurs toutes les précautions nécessitées par le retour des accès.

5° Incision des gencives. — Les observations citées par plusieurs médecins empêchent d'élever aucun doute sur l'utilité réelle de ce moyen. Il ne faut pas cependant pratiquer cette petite opération sans une indication précise. Nous ne voyons pas, en effet, quel bien pourrait résulter de la scarification de gencives qui ne sont ni tuméfiées ni douloureuses, et qu'on ne peut pas accuser d'être la cause immédiate des accès. Les réflexions du docteur West à cet égard nous paraissent pleines de justesse, et nous bornerons l'emploi de ce moyen au cas où le gonflement et la douleur des gencives augmentent l'irritabilité des enfants et semblent être le point de départ de la convulsion.

6° Émissions sanguines. — Bien des auteurs les ont conseillées, et l'on a peine à comprendre que quelques uns aient été jusqu'à faire appliquer des sangsues tous les quatrejoursàdes enfants en bas âge. Leur but était de diminuer le volume du thymus qui , d'après eux, était la cause de tous les accidents. Il n'est pas nécessaire de dire qu'en aucun cas, cette pratique meurtrière ne saurait être mise en usage. Plusieurs pathologistes, dont les idées sont moins exagérées, conseillent quelques émissions sanguines en se fondant sur la congestion cérébrale qui leur paraît être la cause ou l'accompagnement de certains accès. La coloration violette de la face pendant l'attaque, et l'assoupissement qui la suit quelquefois, justifient cette idée jusqu'à un certain point. En outre , le succès des applications de sangsues dans certaines attaques d'éclampsie en indique aussi l'emploi, plutôt comme moyen perturbateur que comme antiphlogistique. D'autre part il ne faut pas oublier que bon nombre d'enfants sont rachitiques, nerveux et irritables, et que les émissions sanguines augmentent plutôt qu'elles ne combattent l'état nerveux. Enfin la tendance à la syncope, sur laquelle nous avons insisté, est une puissante contre-indication.

Nous concluons de ces remarques que l'application des sangsues est un des points les plus délicats du traitement de la convulsion des muscles respirateurs , et nous en bornons l'emploi aux cas où l'enfant, âgé de plus de six mois, est fort et bien constitué; où la congestion de la face est considérable et persiste après l'accès, en s'accompagnant de somnolence ; où le pouls est résistant et large ; aux cas enfin où il ne paraît exister aucune tendance à la syncope. Alors nous préférons à tout autre moyen l'application de deux à six sangsues derrière les oreilles. Le docteur West a cité un cas remarquable de guérison chez un enfant de deux ans et demi qui fut traité par l'application de huit sangsues aux tempes et auquel on pratiqua en outre une saignée du bras de 120 grammes.

7" Toniques et reconstituants. — Ces moyens nous semblent plus

fréquemment indiqués que les précédents par la nature du mal aussi bien que par la constitution des entants. Aussi nous croyons devoir les conseiller, bien qu'on les ait préconisés d'après l'idée fausse de la nature scrof'uleuse delà maladie. C'est dans le but de fortifier la constitution que nous indiquons, après plusieurs pathologistes, l'usage de l'huile de foie de morue et du sirop de proto-iodure de fer, à la dose d'une cuillerée à thé à une cuillerée à bouche chaque jour.

8° Altérants et résolutifs. — Dans les cas où le spasme de la glotte coïncide avec une hypertrophie de la glande thyroïde ou du thymus, il peut être utile, comme nous l'avons dit, de faire disparaître par un traitement approprié cette cause, sinon provocatrice, du moins aggravante de la maladie. L'hydriodate de potasse et le sirop de noyer sont les préparations les plus avantageuses et les plus innocentes.

9° Hygiène. — C'est surtout au docteur Reid que l'on doit d'avoir mis en lumière l'influence fâcheuse d'une mauvaise hygiène alimentaire, et d'avoir indiqué le mode de vivre le plus convenable pour les jeunes enfants. Il a particulièrement insisté sur les inconvénients d'un sevrage prématuré ou d'un allaitement artificiel. Nous partageons entièrement sa manière de voir et nous sommes entrés ailleurs dans des détails assez étendus sur ce point de l'hygiène infantile pour qu'il nous suffise d'y renvoyer le lecteur (t. I, p. 721 et suiv.).

M. Reid {loc. cit., p. 182) est aussi de tous les auteurs celui qui a le plus insisté sur les avantages du changement d'air. Les faits nombreux qu'il rapporte à la fin de son mémoire sont très encourageants, et nous n'hésiterions pas dans un cas de cette espèce, surtout pour un enfant habitant une grande vilie ou un pays froid, à conseiller le séjour de la campagne ou même le changement de climat si le choix était possible.

Il sera utile aussi d'éviter toutes les causes accidentelles des accès, telles que la contrariété, la colère, la frayeur, le bruit, etc. Nous savons que le conseil est aisé à donner et difficile à suivre. Ce sont là de ces questions qui concernent encore plus l'éducation que la médecine. Combien avons-nous vu d'enfants qui sont devenus d'autant plus exigeants et plus colères qu'on cédait plus souvent à leurs volontés et qu'on s'efforçait de leur éviter toutes les causes de contrariété ! Tandis que d'autres étaient d'autant plus calmes que leurs parents se rendaient moins les esclaves de leurs caprices. Aussi tout en recommandant d'écarter de l'enfant malade toutes les causes d'émotion ou de chagrin, nous conseillons aussi d'éviter la faiblesse qui résulte d'une tendresse exagérée ou d'une indulgence mal entendue.

Il est très important de donner les boissons avec un soin extrême; d'empêcher l'enfant de boire avec avidité et à grandes gorgées, surtout s'il a l'habitude d'avaler de travers. Autant que possible les boissons seront remplacées par des potages en purées épaisses, parce que les

substances solides donnent plus de prise que les liquides au pharynx et désharmonisent moins les contractions musculaires. Nous recommandons de donner les potages sous forme de purée, parce que ceux qui contiennent des substances granuleuses en nature (semoule, pâtes, riz, etc.) sont quelquefois, pour les enfants bien portants, une cause de crise spasmodique ou de suffocation passagère.

'10° Traitement de l'accès. — Le plus grand nombre des médications précédentes est applicable exclusivement à l'intervalle des accès; c'est a peine si l'on peut penser aux bains ou aux émissions sanguines, lorsque le spasme se répète coup sur coup. Mais on comprend que dans la majorité des cas la brièveté de l'accès s'oppose â tout traitement. Aussi peut-on se borner à recommander aux parents d.e lever l'enfant au moment où il est pris de l'accès, a(in qu'il puisse, en portant la tête en arrière, employer toutes ses forces inspiratrices. On peut aussi projeter de l'eau froide sur le visage, tremper les pieds dans l'eau chaude, frictionner les membres avec le bniment ammoniacal'; ou mieux encore employer l'urtication, la flagellation ou l'électricité. Rien de plus facile quand on est prévenu, que d'avoir sous la main les objets nécessaires.

On a aussi conseillé, comme le moyen le plus efficace de briser le spasme, l'inhalation de l'éther et du chloroforme. Cox et Smage ont, en effet, cité des cas de guérison instantanée par l'inspiration du chloroforme. «L'effet du remède, dit Cox, est vraiment magique, les » muscles sont relâchés, le spasme est rompu de manière a ce que. » l'enfant peut instantanément respirer avec une entière liberté. » (Lorent, loc. cit., p. 136.) Nous croyons que dans les cas où les accès se répéteraient très fréquemment et iraient graduellement en augmentant de violence, on devrait essayer l'emploi des agents anesthésiques. Melius anceps remcdium quam nullum.

Le docteur Reid {loc. cit., p. 136) a discuté la question de l'opportunité de la trachéotomie ; il conclut contre l'emploi de cette opération, en faisant observer qu'indépendamment d'une foule de contre-indications ou d'impossibilités qui se présentent tout naturellement a l'esprit, l'objection la plus forte est l'existence d'une maladie nerveuse générale, dont le spasme de la glotte n'est qu'un symptôme. Or, la trachéotomie guérirait-elle l'éclampsie ? A en croire le docteur Marshall-Hall, le fait ne serait pas impossible, puisqu'il conseille très sérieusement cette opération comme traitement radical de l'épilepsie; mais nous croyons que cet habile médecin est seul de son avis, et nous préférons nous ranger à l'opinion du docteur Reid.

§ 111. Résumé. A. — Un enfant prédisposé aux convulsions vient d'avoir un court accès de spasme. Le médecin arrive après l'accès, trouve l'enfant bien portant et revenu à son état normal ; mais il remarque qu'il est petit et assez chétif ; il doit prescrire :

1° Le changement d'air, s'il est possible ;

2° L'usage chaque matin d'une cuillerée à thé d'huile de foie de morue, ou de sirop de proto-iodure de fer ;

3° Trois fois par jour l'administration de 0,05 à 0,2 d'oxyde de zinc dans une cuillerée de sirop dégomme.

4° Le médecin insiste sur les soins hygiéniques que nous avons énumérés page 540, et prévient les parents de ce qu'ils doivent faire si l'accès se renouvelle (pages 540-541.)

Le même traitement sera applicable, à l'exception du n° 2, si l'enfant est robuste et bien constitué.

B. L'accès est survenu pendant le travail de la dentition ; la gencive est grosse, tendue et douloureuse ; il faut :

1° Inciser la gencive; 2° Donner les prises d'oxyde de zinc ; 3° Baigner l'enfant tous les jours pendant un quart d'heure ; 4° Donner le sirop d'ipécacuanha jusqu'à ce qu'il y ait quelques vomissements ou des évacuations;

5° Prescrire la même hygiène que ci-dessus.

C. Malgré ces moyens les accès se représentent ; ils sont plus fréquents et plus violents.

1° Augmentez les doses d'oxyde de zinc, et joignez-y l'extrait de belladone, 0,005 à 0,01;

2° Donnez le calomel dont vous alternez les prises d'heure en heure avec celles d'oxyde de zinc.

D. Les accès, qui ont été rares et éloignés, se rapprochent tout d'un coup ; ils ont lieu toutes les heures ; la ligure est congestionnée ; l'enfant est d'ailleurs fort.

1° Appliquez deux à quatre sangsues derrière les oreilles ; 2° Si l'enfant ne peut pas les supporter, donnez un bain ; 3° S'il y à tendance à la syncope, appliquez des sinapismes; faites sur les membres des frictions excitantes.

E. Les accès, sans être très fréquents, sont cependant assez fatigants et assez rapprochés pour que l'enfant maigrisse sous leur in fluence; on doit:

1° Employer toujours, en les variant, les antispasmodiques ;

2° Insister surtout sur l'huile de foie de morue ou sur le sirop de proto-iodure de fer;

3° Donner une alimentation aussi substantielle que pourront les tolérer les voies digestives de l'enfant.

Oservation (1). — Garçon de dix-huit mois. — Dentition. — Convulsion interne avec contracture. — 18 à 20 accès par jour. — Traitement par les antispasmodiques, les vomitifs et les bains. — Guérison après une durée de 8 à 9 semaines.

T..., garçon âgé de dix-huit mois, sans antécédents héréditaires fâcheux,

(1) Recueillie par M. Barlhez.

CONVULSION INTERNE. 543 né chétif el faible, a élé mal portant jusqu'à l'âge de six mois. Depuis il est resté petit et médiocrement développé ; sa dentition n'a commencé qu'à l'âge de treize mois.

On me l'amène six semaines après le début de la maladie actuelle, pendant le cours de la bonne santé. Cependant quinze jours avant il était devenu grognon, et paraissait souffrir des dents.

La maladie débuta pendant la nuit. Après deux heures d'un sommeil tranquille dans son berceau , l'enfant fut subitement réveillé par un accès d'une sorte de suffocation avec sifflement; il resta complètement réveillé pendant deux à trois minutes, prit le sein et se rendormit. Le même accident se répéta ainsi trois fois dans la nuit et revint les nuits suivantes avec les mômes caractères. Le troisième jour un accès eut lieu vers les trois heures de l'après-midi pendant que l'enfant, bien éveillé, était tenu dans les bras de sa mère, et sans cause apparente. Dès lors les accès revinrent tous les jours et toutes les nuits, douze à quatorze fois dans le jour, cinq à six fois dans la nuit. Ils se répétaient pour la moindre cause; une contrariété, une colère, en étaient habituellement suivies. D'autres fois ils paraissaient venir spontanément.

Dans l'intervalle des crises l'enfant était gai, avait son apparence habituelle, jouissait d'un bon appétit, n'avait ni diarrhée, ni vomissement, ni rhume, sauf un léger coryza. Toutefois, au bout de quelque temps, il parut maigrir et pâlir.

Cependant les crises, sans augmenter de nombre, devinrent plus intenses et plus longues ; au vingtième jour il s'y joignit de la contracture de la main gauche seulement.

Lorsqu'on me l'amena, je vis un enfant petit, ayant les membres grêles et les chairs molles, mais bien conformé. 11 n'avait que les quatre incisives médianes. Une grosse molaire semblait devoir sortir ; !«i gencive était à son niveau grosse, rouge, chaude, el lorsqu'on mettait le doigt sur elle, l'enfant le pressait avec plaisir.

11 était d'ailleurs vif et irritable; dès qu'on ne suivait pas immédiatement ses caprices, il se mettait dans une violente colère, poussait des cris furieux, déclarait avec ses ongles la figure de sa mère.

L'expression générale de la figure était vivante et gaie dans l'intervalle des moments de colère. L'examen détaillé auquel je me livrai me démontra l'intégrité de tous les organes et de toutes les fonctions.

Pendant que je l'examinais, il fut pris d'un accès subitement et sans que rien le fît prévoir.

L'enfant fit alors une série d'inspirations très courtes, très incomplètes, sifflantes, mais le son en était très faible et aigu; elles n'étaient séparées par aucune expiration. En même temps le visage pâlit au pourtour des lèvres et du nez; les joues restant un peu rouges, la tète se renversa en arrière ; les yeux étant légèrement convulsés en haut et très ouverts, la bouche était béante; le bras gauche s'étendit avec roideur, le pouce se portant en dedans de ' la paume de la main, les doigts étant droits au niveau des phalanges et fléchis sur le métacarpe. Cet état dura quelques secondes, puis il se fit des inspirations plus larges et plus longues, suivies d'une série d'expirations courtes et saccadées. Le brascontracturé se relâcha peu à peu, la tête et les yeux prirent leur position ordinaire. L'enfant revint à son état naturel avant qu'il se fût passé une. minute entière à partir du commencement de l'accès.

Le traitement employé jusqu'alors avait élé purement expectant. Je conseillai :

1° Des prises d'oxyde de zinc données à la dose de 1 0 à 30 centigrammes par jour;

1" Des frictions au-devant du cou avec la pommade suivante :

3° Tous les deux jours 15 grammes de sirop d'ipéca mêlés de 0,30 de poudre. W Deux bains tièdes par semaine.

Je revis l'enfant seulement huit jours plus tard. Pendant cet intervalle les accès n'avaient pas diminué de fréquence, mais ils étaient beaucoup plus courts et moins graves. Ainsi il n'y avait pas de renversement de la tête en arrière , la figure devenait à peine pâle ; il n'y avait plus de contracture. L'accès que j'observai alors consistait en une suspension de la respiration coupée par quelques petites saccades inspiratoires presque insonores; le pourtour des lèvres palissait à peine ; l'enfant relevait un peu la tête. Cet accès durait environ quelques secondes, et le petit malade ne semblait pas même en avoir conscience.

Le traitement avait été scrupuleusement suivi, et chaque prise de sirop avait produit des vomissements glaireux très abondants. A partir du huitième jour du traitement, les accès allèrent en diminuant de fréquence, et vers le 12 mars ils n'existaient plus du tout. La maladie avait duré en tout huit à neuf semaines.

Je revis l'enfant plus d'un mois après la guérison, et j'eus des renscignemenis sur sa santé pendant plusieurs mois de suite. 11 n'avait eu aucun accès semblable aux précédents.

Remarques. — Ce fait confirme plusieurs des détails dans lesquels nous sommes entrés, en même temps qu'il est un des rares exemples de guérison du spasme; c'est à ce double titre que nous l'insérons ici. On ne peut méconnaître une convulsion des muscles respirateurs et une contracture des membres survenue pendant le travail de la dentition citez un enfant délicat, nerveux et irritable; dans ce cas la convulsion nous paraît avoir été clonique ; elle occupait le larynx, les muscles inspirateurs et les muscles expirateurs.

L'inspiration siftlante, aiguë, grêle, prouvait le spasme des muscles de la glotte; le spasme clonique du diaphragme explique pourquoi les inspirations étaient si courtes, si brèves, si saccadées et si rapprochées.

On comprend du reste assez bien que la rapidité des mouvements spasmodiques de la glotte et du diaphragme s'opposait à la mise en jeu des muscles expirateurs, en sorte que l'enfant n'avait réellement pas le temps de faire les mouvements d'expiration.

Heureusement pour lui que ce spasme ne durait pas longtemps; il cessait bientôt dans le larynx et dans le diaphragme, pour être remplacé par des inspirations plus longues. Alors c'était l'expiration qui se faisait par saccades brèves et rapides qui, à leur tour, mettaient obstacle aux mouvements inspiratoires. Or dans ce cas le

Axonge

Onguent gris.

Extrait de belladone,

aa 15 grammes.

1 gramme.

spasme n'existait plus à la glotte, card'inie part l'inspiration était libre, et d'autre part la constriction de la glotte ne peut pas s'opposer à la sortie de l'air inspiré. Le spasme n'existait pas non plus au diaphragme, qui est essentiellement inspirateur. Il ne pouvait donc avoir lieu que dans les muscles expirateurs, et notamment dans ceux de la paroi abdominale, qui sont les antagonistes réels du diaphragme.

L'heureuse terminaison de la maladie, et surtout l'amélioration rapide survenue sous l'influence du traitement, nous a dispensé d'inciser les gencives. Nous regrettons cependant que l'incision n'ait pas été pratiquée lors du premier examen. Toutefois ce fait montre que cette petite opération n'est pas indispensable à la guérison , et que les antispasmodiques unis aux évacuants et aux bains peuvent triompher du mal. Nous sommes au moins autorisés à le penser en voyant la maladie croître pendant six semaines, lorsqu'on n'opposait aucun remède à sa marche envahissante, et décroître peu de jours après la première administration des médicaments.