CHAPITRE XVIII

Assez fréquente, la maladie de Bright se présente chez l'enfant avec des caractères à peu près semblables à ceux qu'on lui connaît chez l'adulte. Une seule partie de son histoire mérite ici une étude spéciale. Nous voulons parler de la forme aiguë qui est fréquente dans le jeune âge, surtout si l'on regarde comme étant le résultat d'une néphrite albumineuse l'anasarque qui complique si fréquemment la convalescence de la scarlatine. Cette question, dont la solution par l'affirmative a été combattue dans ces derniers temps, sera discutée lorsque nous parlerons des complications de cette fièvre éruptive.

Aujourd'hui nous donnons la description de la maladie de Bright d'après les faits que nous avons observés (1), dans lesquels la maladie n'était pas douteuse, et en ajoutant aux résultats de nos observations ies remarques faites sur le môme sujet par MM. Rayer, Becquerel et West.

Art. 3. — Anatomie pathologique.

'fous les auteurs qui ont décrit les lésions anatomiques de la maladie de Bright chez les enfants s'accordent a dire qu'elles sont les mêmes à peu près que chez l'adulte. La seule différence que nos observations nous permettent de constater, est la fréquence plus grande des premiers degrés de la lésion anatoinique, d'où suit une sorte de

(1) Aux vingt-trois observations qui nous avaient servi dans notre première édition, nous ajoutons l'histoire détaillée de deux enfants , observés l'un à Paris, l'autre à Genève, atteints de néphrite pi iiniti\p, et des notes sur un grand nombre de néphrites starlatineuses.

-rl2 ORGANES URINAIRES.

rapprocliement entre les néphrites simple et albumineuse. Nous insisterons donc peu sur les lésions cadavériques, notre description ne devant pas s'éloigner de celle que l'on trouve dans l'important ouvrage de M. Rayer.

Dans un premier degré les reins sont rouges, gonflés, ramollis. La rougeur générale est piquetée d'une foule de petits points d'un rouge plus foncé, non saillants. La tuméfaction, qui, à l'extérieur, occupe la totalité de l'organe, n'est pas habituellement très considérable. Enfin le tissu beaucoup moins ferme que dans l'état ordinaire, flasque et quelquefois même comme tremblotant, se laisse pénétrer par le doigt ou même écraser avec facilité. La coupe fait voir que ces trois altérations occupent exclusivement la substance corticale. La substance tubuleuse, au contraire, parait être à l'état naturel; ou, comme comprimée par le développement de la corticale, elle paraît petite et amoindrie.

Si la maladie passe à l'état chronique , les reins se décolorent. Lorsque ce changement est le moins évident, des taches jaunes se montrent à la surface et à la profondeur de la substance corticale ; à leur niveau, l'injection des autres parties existe à peine ou se montre sous la forme de quelques petits points violacés.

Dans un degré plus avancé, toute la substance corticale est décolorée; elle a pris une teinte jaune pâle ou grisâtre, que nous avons quelquefois comparée à celle du foie gras, ou bien à celle de quelques tumeurs squirrheuses. Sur celte coloration générale tranchentquelques petites ramifications vasculaires, quelques petits points comme ecchymotiques, ou plutôt violacés, qui ne sont autres que les points dont nous avons déjà parlé dans le premier degré. La substance corticale est encore ici la seule profondément altérée ; la tubuleuse tranche sur elle par une coloration plus foncée violette ; mais elle semble encore plus petite et plus atténuée que dans le premier degré; on dirait que ses bords sont déjà envahis par un commencement de décoloration : c'est en effet ce qui a lieu plus tard. Car il arrive un moment où les deux substances sont de la même couleur, et seraient presque confondues au premier aspect. Mais un examen un peu plus exact fait voir que la couleur seule est la même, et que la substance tubuleuse reste plus dense, plus lisse à la coupe, plus dure et plus résistante.

Enfin le caractère anatomique le plus distinctif, les granulations de Bright, se développent comme chez l'adulte au milieu des reins ainsi malades. Nous les avons constatées une seule fois; elles siégeaient à la surface et à la profondeur de la substance corticale, étaient arrondies, avaient le volume d'une tête d'épingle et présentaient les autres caractères qu'on leur connaît chez l'adulte.

M. Rayer dit que deux enfants morts d'hydropisie avec urine albumineuse lui ont offert des granulations plus volumineuses, plus régulièrement arrondies que celles que l'on observe ordinairement.

MALADIE DE BR1UBT OU NÉPHH1TE ALBUMINEUSE. ti'6

M. Becquerel pense que les altérations des reins sont les mêmes dans la néphrite albumineuse des adultes et dans celle des enfants.

Il décrit cependant deux formes qui lui paraissent appartenir au jeune âge. Dans l'une la substance corticale présente des bosselures d'un blanc bleuâtre, constituées par l'agglomération d'un grand nombre de granulations pressées les unes contre les autres. Dans la seconde la substance corticale a une teinte jaune chamois générale, et présente un semis extrêmement nombreux de granulations d'une couleur analogue, mais plus claire.

Art. II. — Symptômes.

1° Douleurs lombaires. — Ce symptôme, très rare, que nous avons noté deux fois seulement, n'est pas indiqué dans le travail de M. Becquerel : son absence est mentionnée dans les observations consignées dans l'ouvrage de M. Bayer. M. West, au contraire, dit que la douleur des reins est habituelle. Chez l'un de nos malades l'affection de Bright était aiguë; les douleurs rénales se développèrent le troisième jour et disparurent le lendemain. Dans l'autre cas la maladie était chronique; les douleurs, assez persistantes, se firent sentir et disparurent a plusieurs reprises du trente-troisième au quatre-vingtunième jour.

2° Hydropisies. — Les épanchements séreux sont, comme chez l'adulte, un des caractères essentiels de la maladie de Bright. De toutes les hydropisies l'anasarque est certainement la plus habituelle, et comme en m,ême temps elle est la plus apparente, il n'est pas étonnant qu'elle soit notée le plus souvent comme le premier symptôme : c'est au moins ce qui résulte de nos observations, soit d'après le dire des parents, soit d'après ce qui s'est passé sous nos yeux. L'albuminurie peut précéder, et précède peut-être bien plus souvent qu'on ne le croit (vu l'absence d'un examen des urines fait en temps opportun) l'apparition de l'épanchement séreux.

L'anasarque est d'emblée générale, ou bien elle débute par la figure, plus rarement par les membres inférieurs pour envahir ensuite tout le corps. Il est très rare, en effet, qu'elle reste partielle : un seul de nos malades ne nous présenta d'oedème qu'à la face pendant tout le temps de son albuminurie, qui ne dura que quatre jours et se termina par la mort. Lorsque l'anasarque est ainsi partielle au début, elle se généralise d'habitude rapidement en deux, trois ou quatre jours; rarement plus ; mais elle reste sujette a une variation considérable dans son intensité: sans cause apparente, elle augmente et diminue ensuite pour augmenter encore. M. West affirme qu'habituellement il existe un rapport évident entre le degré de l'anasarque et l'intensité des symptômes généraux. Nous avons vu assez souvent la mort arriver peu de jours après une augmentation de l'anasarque; rarement, au

hk ORGANES U1UNA1UES.

contraire, suivre sa diminution. L'épanchement séreux persiste donc jusqu'à la terminaison fatale; cependant nous l'avons vu plusieurs t'ois disparaître, malgré la persistance de l'albuminurie. La mort survint plus tard; les reins nous présentèrent leurs lésions caractéristiques.

Ces oscillations sont importantes à noter, en ce sens que la diminution, la disparition même de l'œdème ne doivent pas inspirer trop de confiance, et faire croire à la guérison de la maladie. La cessation seule de l'albuminurie est le signe du rétablissement de la santé.

Nous avons vu cbez une jeune fille de neuf ans l'hydropisie disparaître à deux reprises , une fois entre autres sous l'influence de la cbolérine, et se reproduire avec la même intensité qu'auparavant, les urines restant toujours albumineuses. Aujourd'bui la guérison peut être regardée comme assurée depuis plus de deux ans, et cependant on retrouve encore clans les urines une petite proportion d'albumine qui quatre mois après la disparition de l'hydropisie avait pendant un mois cessé de se produire (1).

Lorsque la maladie se termine heureusement, l'anasarque disparaît dans un intervalle très variable, le plus ordinairement après douze et vingt jours, mais quelquefois après cinquante jours et plus d'existence. Ce symptôme peut manquer; ainsi deux fois l'autopsie seule nous a révélé l'existence de la maladie. Alors seulement nous constatâmes la lésion des reins et la présence de l'albumine dans les urines. M. Becquerel dit aussi que les hydropisies peuvent manquer, surtout lorsque la maladie aiguë se développe à la suite de la scarlatine, et chez les scrofuleux. Nous en avons observé nous-mêmes des exemples soit à la suite de la scarlatine, soit dans la forme primitive. Ainsi une jeune fille de neuf ans fut atteinte d'une néphrite caractérisée par des urines brunes, des envies fréquentes d'uriner, de la pâleur, de l'amaigrissement; ces symptômes durèrent six semaines. L'enfant se rétablit. Neuf mois plus tard les mêmes symptômes se reproduisirent, et au bout de six semaines seulement apparut l'anasarque.

Tout ce que nous avons dit sur l'anasarque ne s'éloigne pas considérablement des descriptions de M. Rayer. Nous ne devons guère noter de différence que la plus grande mobilité de l'hydropisie.

En même temps qu'il se fait un épanchement séreux dans le tissu cellulaire, les autres organes sont, plus souvent et plus promptement (jue chez l'adulte, le siège d'un travail analogue. Ainsi avons-nous observé des hydrothorax, des ascites, des œdèmes du poumon et des hydrocéphalies.

Ces épanchements séreux naissent en général à une époque plus

(l)Voir l'observation I du mdmoire du docteur liillict sur Ycncéphalopathie albuviinurique, dans Recueil des travaux de la Société de médecine de Genève, Ve anode, cahier,

éloignée du début que l'anasarque, quelquefois même semblent la remplacer, ou plutôt débuter lorsqu'elle diminue; fréquemment ils tiennent le milieu entre un des accidents normaux de la néphrite et une complication véritable. Souvent, en effet, ils s'accompagnent d'un certain degré de phlegmasie.

Cette marche de l'hydropisie du tissu cellulaire aux organes internes est quelquefois intervertie, et les cavités splanclmiques sont les premières le siège de l'épanchement séreux. Le fait de ce genre le plus remarquable que nous ayons observé est celui d'un enfant de six ans, qui au quinzième jour d'une scarlatine légère commença à avoir des urines de la couleur du jus de pruneaux, fortement albumineuses, sans autre altération apparente de sa santé. Six jours plus tard il fut pris d'un violent mouvement fébrile et d'un hydrothorax double; nulle part il n'existait d'anasarque. L'épanchement thoracique ayant disparu , l'anasarque se montra d'abord au visage puis aux membres inférieurs, et se dissipa au bout de peu de jours. Vingt-six jours après celui où l'albumine s'était montrée pour la première fois, on ne la retrouvait plus dans les urines. La guérison a été complète. La maladie avait paru sans cause appréciable; le refroidissement en particulier n'avait joué aucun rôle.

3° Urines. — Nos recherches, bien qu'incomplètes (1), nous ont conduit à des résultats qui diffèrent assez peu de ceux de Ri. le docteur Rayer. Nous les abrégeons pour ne pas leur donner plus de valeur qu'ils n'en méritent.

Nous avons quelquefois observé une diminution dans la quantité des urines, quelquefois même une véritable suspension de la sécrétion ; toujours dans les premiers temps de la maladie, mais non constamment à partir du début.

D'autres enfants au contraire nous ont offert une augmentation de sécrétion urinaire, une fois dès le sixième jour de la maladie, mais plus souvent à une époque plus avancée.

Ces deux symptômes, que nous n'avons jamais pu apprécier exactement, n'ont pas persisté longtemps.

Les urines rares nous ont paru d'habitude foncées en couleur, épaisses, troubles même parfois; les urines abondantes étaient claires, peu colorées, ou présentaient un nuage plus ou moins épais.

Plusieurs lois nous avons constaté la présence du sang, d'habitude au début de la maladie et pendant peu de temps ; une fois cependant un enfant nous en présenta jusqu'au cinquante-quatrième jour. Dans ce cas nous avons trouvé un seul jour au fond du verre un petit caillot parfaitement reconnaissable. Dans les autres cas, le sang se présentait sous la forme d'un dépôt brun foncé trouble.

(1) Il nous a toujours été très difficile et souvent impossible de nous procurer les urines des petits malades, surtout dans le service des filles.

/|6 ORGANES URlNAiRËS.

Toutes les fois que nous avons ainsi rencontré du sang dans les urines, le malade était alfecté d'une néphrite albumineuse, et non pas d'une simple hématurie; l'ensemble des symptômes, et le plus habituellement l'autopsie, nous a prouvé la vérité de celte assertion. Nous devrons revenir sur cette question en parlant des complications de la scarlatine, parce qu'en effet c'est surtout a la suite de cette maladie que les urines sont aussi fortement sanguinolentes. Nous n'ignorons pas que c'est là une ries raisons données par le docteur Legendre pour nier dans ces cas l'existence de la maladie de Bright. Nous affirmons cependant avoir observé ces urines dans des cas aigus bien caractérisés et en l'absence de la fièvre éruptive.

Bien plus, nous avons rencontré des urines fortement sanguinolentes, troubles, fournissant par le repos un dépôt brun pendant le cours de deux néphrites albumineuses chroniques et au moment d'une aggravation manifeste des symptômes généraux.

Dans tous les cas où nous avons pu faire l'examen des urines, sinon tous les jours ( ce qui a été bien rare ), au moins plusieurs fois pendant le cours de la maladie, nous avons pu constater qu'elles se coagulaient plus ou moins abondamment, par la chaleur et par l'acide nitrique. Quelquefois le précipité était en partie soluble dans un excès d'acide; quelquefois au contraire l'excès d'acide ne déterminait aucun changement.

Nos observations ne sont pas assez complètes pour que nous puissions dire a quelle époque de la maladie les urines deviennent albumineuses, ni pendant combien de temps elles conservent ce caractère. M. Becquerel et M. West n'ont d'ailleurs constaté, sous ce rapport, aucune différence notable entre l'albuminurie des adultes et celle des enfants.

Les urines d'un de nos malades (garçon âgé de sept ans et demi), examinées deux fois par jour pendant quelque temps, nous ont offert celle circonstance que, très albumineuses le matin, elles se coagulaient en grande abondance sous l'influence des deux réactifs; tandis que le soir elles ne se coagulaient que très peu, et quelquefois même ne présentaient aucune trace d'albumine.

U° Le mouvement fébrile est en général peu intense, ou même il manque, en sorte qu'il est curieux de voir des enfants, atteints d'une maladie grave, quelquefois très aiguë, rester froids et sans réaction, avec le pouls lent et normal, sauf une petitesse notable qu'on doit attribuer a l'épaisseur des tissus qui séparent l'artère de la peau. Toutefois cette absence de mouvement fébrile est sujette à de nombreuses exceptions sur lesquelles nous devons insister.

La fièvre est quelquefois très vive et indépendante de toute complication antérieure ou postérieure à la néphrite; mais dans ces cas très rares, la fièvre existe habituellement au début, et l'accélération du pouls ne persiste pas.

MALADIE DE BRtGHT OU NÉPHRITE ALBUMINEUSE. kl

Cependant si la néphrite albumineuse à forme aiguë ou chronique vient à se compliquer d'une lésion inflammatoire, l'appareil fébrile se développe et persisteavec cette complication. Dans ces dirlëren tes circonstances est-il précédé par un frisson, comme chez l'adulte? Nous ne saurions le dire.

Le mouvement fébrile est accompagné de quelques symptômes accessoires rares et de peu d'importance; tels sont de la fatigue, des lassitudes, des douleurs dans les jambes, symptômes qu'on ne saurait reconnaître que cbez les enfants d'un âge assez avancé. Chez ceux-là encore, et plus rarement chez les plus jeunes, la maladie s'accompagne, soit à son début, soit plus rarement a des époques indéterminées de sa durée, de vomissements bilieux ou alimentaires plus ou moins fréquemment répétés. Quelques malades ont du délire, de la perte d'appétit, de la constipation ou du dévoiement. Mais ces symptômes peu fréquents sont en général de peu dedurée, a moinsqu'ils ne dépendent d'une complication.

Quant à l'aspect général, il est en grande parliesous la dépendance de ces mêmes complications, et ne présente quelque chose de spécial que chez peu d'enfants. Nous y reviendrons en faisant le tableau des différentes formes.

Le docteur Landouzy affirme que les symptômes caractéristiques delà néphrite albumineuse sont souvent précédés d'un trouble dans la vue. Cette remarque, vraie chez l'adulte dans un certain nombre de cas, est-elle applicable a l'enfance? Nous eu douions. C'est surtout dans la forme chronique que l'on observe la berlue albuminurique. Or cette espèce est rare chez les enfants. En outre si, laissant de côté les faits antérieurs aux recherches du docteur Landouzy, nous interrogeons seulement ceux qui leur sont postérieurs, et dans lesquels la recherche de ce symptôme n'a pas été négligée, ils répondent par la négative. Les troubles de la vue, et en particulier l'amaurose, sont cependant loin d'être rares dans la néphrite; mais ils surviennent quand la maladie est établie depuis un certain temps, et se relient très probablement a l'épanchement séreux encéphalique. (Voy. Hydrocéphalie. ) (1).

Art. III. — Tableau. — Marche. — Formes, etc.

La maladie de Bright peut être primitive ou secondaire, simple ou compliquée, pyrétique ou apyrétique, suraiguë, aiguë ou chronique. En raison de ces conditions variées, la maladie revêt des formes très différentes, dont nous voudrions présenter le tableau fidèle. Le petit nombre de nos observations et les détails insuffisants consignés dans

(1) Les accidents cérébraux sont tellement plus fréquents dans l'albuminurie scarlatineuse, que, nous renvoyons pour leur description au chapitre relatif à la scarlatine, et au mémoire piescité sur Vencéphalopathic albuminurique.

US ORGANES URINAIFIES.

les livres nous engagent à l'abréger. Toulefois nous avons sous les yeux des exemples de chacune des formes que nous allons décrire.

1° Forme aiguë fébrile simple. — Prenant le cas le plus simple et de beaucoup celui le plus rare, c'est-à-dire celui d'une néphrite albumineuse fébrile, qui ne se complique d'aucune autre maladie, nous pouvons tracer le tableau suivant:

La maladie débute par une fièvre quelquefois assez violente pour s'accompagner de délire, de vomissements bilieux plusieurs fois répétés, et de constipation. La figure est rouge et anxieuse, ou abattue; l'appétit est perdu, la soif vive. Les urines sont supprimées ou seulement rares, foncées en couleur, sanguinolentes mêmes, fortementalbumirieuses. En même temps et soit dès le début, soit au bout de peu de jours, il se déclare une bouffissure générale ou bornée à la face, peu intense d'abord, prenant ensuite une extension plus grande, et pouvant rapidement devenir extrême; dans des cas très rares l'anasarque manque.

Lorsque la maladie doit guérir, l'état que nous venons de décrire persiste pendant plusieurs jours à peu près le même. Cependant la lièvre ne conserve pas la même intensité, la chaleur de la pèau est moindre; le pouls reste fréquent, mais diminue d'amplitude à mesure que l'anasarque augmente, ce qui tient à la plus grande épaisseur des tissus ; puis entre le premier et le second septénaire, la lièvre tombe tout à fait. Les urines, qui depuis quelque temps sont devenues plus claires en même temps que plus abondantes, précipitent encore par l'acide nitrique et par la chaleur; mais le précipité est déjà moins considérable. L'œdème diminue aussi ; maisil éprouve quelques oscillations dans sa décroissance, puis il disparaît; peu à peu l'enfant revient à son état normal, et le malade peut être guéri eu quinze ou vingt jours.

2° Forme aiguë fébrile compliquée.— Si la même maladie se complique d'une autre allèction grave et fébrile par elle-même, telle qu'une pneumonie, une pleurésie, etc. , l'état général persiste le même ou s'aggrave; la fièvre, au lieu de tomber, s'accroît ou plutôt suit la marche que lui imprime la maladie intercurrente ; il en est de même de l'élat de toutes les fonctions. Quant aux urines, elles restent bien plus longtemps albumineuses que dans les cas où la maladie fébrile existe sans complication. La néphrite ainsi compliquée peut entraîner la mort dans un assez court espace de temps.

3" Forme suraiguë fébrile compliquée. — A ces deux formes de la néphrite albumineuse aiguë, ou peut en ajouter une troisième, plus rapide, plus grave que les précédentes, qui survient plus ordinairement à la suite d'une autre maladie, surtout de la scarlatine, et qui s'accompagne dès l'origine d'une inflammation grave ou plutôt d'une congestion séreuse de tous les principaux organes. Celle congeslion peut entraîner la mort aven une extrême rapidité.

MALADIE DE BRIC HT OU NÉPHRITE ALBUMINliUSE. 49

Dans ce cas ce n'est pas à la néphrite qu'il faut attribuer la terminaison fatale, mais bien à des accidents suraigus, causés par une sorte d'apoplexie séreuse, et qui se déclarent non seulement au début de la néphrite, et en même temps que l'anasarque, mais aussi pendant le cours de la maladie, lorsqu'elle revêt une des formes dont nous allons parler.

4° Forme aiguë apyrctique. — La néphrite albu mineuse aiguë peut exister sans fièvre soit dès le début de la maladie, soit pendant toute sa durée; et cependant cette forme marche quelquefois avec rapidité et entraîne la mort dans un court espace de temps, en l'absence de toute complication importante.

S'il en survient quelqu'une, elle peut causer la mort très rapidement et sans qu'il se développe aucun mouvement fébrile ; d'autres fois elle s'accompagne d'une réaction proportionnée à son intensité.

5" La forme chronique de la maladie de Bright, si fréquente chez l'adulte, l'est bien moins chez l'enfant. Une fois sur trois seulement nous avons vu la maladie revêtir la forme chronique; et même dans plusieurs de ces cas elle se rapproche plus des maladies subaiguës que des affections franchement chroniques.

Lorsqu'elle succède à la forme aiguë, on voit les symptômes fébriles de celle-ci céder peu à peu, puis disparaître, tandis que l'albuminurie et l'anasarque n'éprouvent que peu de diminution.

Lorsqu'elle naît d'emblée, elle ne s'annonce par aucun symptôme fébrile, ou à peine par une fièvre légère de peu de jours de durée. On peut aussi observer les symptômes suivants: les enfants pâlissent, maigrissent , perdent l'appétit , ont de fréquentes envies d'uriner accompagnées de cuisson. Les urines sont albumineuses, quelquefois brunes et rares, plus souvent pâles et abondantes. Au bout d'un temps variable l'anasarque s'établit soit partiellement et à la face, soit d'une manière générale; dans quelques cas exceptionnels elle manque.

Une fois la maladie passée à l'état chronique, l'enfant est pâle, anémique ; ses chairs sont flasques, à moins que l'œdème n'existe assez abondant pour les distendre et leur donner une rénitence factice.

Cet état persiste pendant un temps plus ou moins long avec variations dans l'intensité de l'anasarque et dans l'abondance de l'albumine. Les urines, si elles ont été brunes, deviennent claires, limpides, et présentent tous les caractères que nous leur avons assignés. Puis à l'anasarque se joignent des hydrothorax, des ascites, des hydropéricardes, des hydrocéphalies, et ces complications sont d'autant plus graves qu'elles sont plus considérables et se rapprochent davantage des inflammations réelles.

Celles-ci, en effet, ne sont pas rares, et alors elles déterminent, soit pendant quelques jours, soit jusqu'à la mort, une réaction fébrile dont l'intensité varie considérablement.

La durée de la néphrite albumineuse chronique est variable; nous II. h

ne l'avons pas vue persister pendant plus de quatre mois; et la mort, non plus que la guérison, n'est jamais survenue avant le quarantième jour. Cependant il nous paraît que l'on pourrait sans inconvénient ranger parmi les formes chroniques les formes aiguës apyrétiques dont l'apparence est presque la même; la seule différence réelle consiste dans la durée dont la limite ne saurait être établie d'une manière fixe.

Art. IV. — Complications.

Les phlegmasiessont les principales complications de la maladie de Bright. Les plus fréquentes de toutes sont certainement les inflammations des membranes séreuses, puis celles du poumon. Ces inflammations ont un cachet spécial qui les rapproche des hydropisies, c'est-à-dire qu'elles s'accompagnent d'un épanchement de liquides séreux ou troubles toujours abondants, tandis que les produits inflammatoires eux-mêmes sont rares. On ne trouve en effet que quelques fausses membranes minces et peu étendues, presque jamais de suppuration réelle. Il en est de même de l'hépatisation, qui est souvent gorgée de liquides, et revêt ainsi les caractères d'une pneumonie œdémateuse.

Les inflammations des séreuses sont des pleurésies, des péritonites, et beaucoup plus rarement des péricardites et des méningites. La pneumonie, plus rare que les premières, est plus fréquente que les secondes. Elle est ordinairement lobulaire comme toutes les pneumonies secondaires ; cependant nous l'avons aussi vue lobaire.

Après ces inflammations on trouve celles du tube digestif, et notamment les colites et les ramollissements de la membrane muqueuse : assez rares cependant, elles ne présentent rien à noter de bien remarquable. Toutefois, dans quelques circonstances, une diarrhée séreuse abondante nous a paru juger les hydropisies des autres organes, ou au moins coïncider avec leur disparition. Nous parlerons ailleurs de ces diarrhées, qui n'ont qu'un rapport éloigné avec l'albuminurie.

Toutes les inflammations dont nous venons de parler naissent à des époques très variables. Les unes, concomitantes de la néphrite, débutent, soit avec elle, soit peu après, et pourraient ainsi la masquer, si l'anasarque ne servait d'indication pour l'examen des urines. Les autres,- complications véritables d'une affection parfaitement caractérisée, ne sauraient entraver le diagnostic: mais comme les premières, elles aggravent considérablement la maladie sans rien changer à sa marche. Elles en modifient cependant la forme en déterminant un mouvement fébrile plus ou moins intense qui se manifeste par des signes d'autant plus évidents que la néphrite a une allure plus chronique. La marche et la durée de la complication elle-même ne présentent rien de plus spécial que ce que nous en avons dit, soit ailleurs, soit dans le chapitre actuel.

Enfin, il peut encore se faire que les maladies secondaires arrivent lorsque la néphrite est déjà très avancée. Elles méritent alors le nom de terminales et enlèvent le malade en peu de jours.

Les affections intercurrentes aggravent toujours la maladie. En effet, tous les enfants qui sont morts nous ont présenté une ou plusieurs complications fâcheuses, et nous n'avons constaté des néphrites albumineuses simples que parmi des enfants guéris. Cependant l'absence de complications est rare, et si la guérison survient, c'est le plus ordinairement malgré une ou plusieurs affections intercurrentes.

Les autres maladies secondaires que nous avons pu observer sont, ou très rares, ou tout à fait indépendantes de la maladie principale et ne nous arrêteront pas: ce sont des purpura, des rougeoles, des varioles, etc.

Art. V. — Pronostic.

La maladie de Bright se termine fréquemment par la mort. Cependant si nous ne consultions que nos seules observations, il nous paraîtrait évident qu'elle est moins fâcheuse chez l'enfant que chez l'adulte; car parmi les malades dont nous avons reconnu l'affection pendant la vie , une moitié a guéri (13 sur 25) (1). Deux de ces derniers étant morts plus tard d'une autre maladie, nous avons pu constater par l'autopsie que la guérison était absolue.

La néphrite albumineuse aiguë peut emporter rapidement les malades ou passer à l'état chronique; mais plus fréquemment elle se termine par la guérison ; la diminution graduelle de l'œdème et de l'albuminurie annoncent son déclin ; mais il ne faut croire à une terminaison favorable qu'après la disparition complète du dernier symptôme. La forme chronique nous a paru céder plus facilement qu'à un autre âge aux remèdes appropriés ; car nous comptons quatre guérisons sur huit cas. Cependant nous ne voudrions pas affirmer qu'il ne restait pas quelques vestiges de la maladie, et qu'une rechute survenue plus tard n'a pas alors entraîné la mort , comme on l'observe souvent chez l'adulte. D'ailleurs, on doit, pour établir le pronostic, tenir compte de l'état antérieur et des complications. Les formes primitives et simples sont, comme toujours, les moins graves.

Froid humide. — Lorsque la maladie s'est développée dans le cours delà bonne santé, une seule cause a été évidente, savoir : l'habitation prolongée dans un endroit bas, humide, peu aéré. Ici l'enfant passe ses journées dans une loge de portier infecte et bumide, ou bien les

(1) La proportion des cas de guérison serait beaucoup plus forte si nous ne tenions compte que des observations recueillies en ville, en y joignant les faits dont nous avons conservé le souvenir, ou sur lesquels nous n'avons que de simples notes-

52 ORGANES URINAMES.

parents nous disent d'eux-mêmes que les murs de leurs chambres ruissellent; à cette cause se joint d'habitude l'insuffisance de l'alimentation. On ne saurait trop insister sur la réalité de ces causes communes à l'adulte et à l'enfant , mais peut-être plus fréquentes encore chez ce dernier, et qui semblent de préférence donner naissance à la néphrite chronique. Pour que l'humidité produise ces fâcheux effets, il faut qu'elle agisse sur un enfant prédisposé. Cette prédisposition organique doit être cherchée dans l'imperfection des fonctions que la peau est appelée à remplir, et cette imperfection résulte probablement d'un état organique spécial de cette membrane.

Maladies antérieures. — La néphrite secondaire se déclare surtout après les fièvres éruptives et après la fièvre intermittente.

Parmi les fièvres éruptives celle qui est la cause la plus fréquente de la maladie de Bright est certainement la scarlatine. Celte assertion, soutenue par MM. Rayer, Becquerel, West et par nous-mêmes dans notre première édition, a été fortement attaquée par MM. Guersant, Blache et Lcgendre. Sans admettre que tous les cas d'hydropisie scarlatineuse doivent être rattachés à la maladie de Bright , nous croyons devoir admettre la fréquence de ce rapport. Le plus souvent, dans ce cas, la néphrite reconnaît pour cause déterminante l'action de l'air froid ; car, chez plusieurs de nos malades, l'œdème est survenu immédiatement ou très peu de temps après la première sortie à l'air libre. La complication s'est développée souvent pendant la desquamation de la scarlatine entre le douzième et le dix-neuvième jour du début.

Habituellement la néphrite albumineuse, suite de scarlatine, est aiguë ou suraiguë, fébrile ou non fébrile ; une seule fois elle a été chronique, encore avait-elle été fébrile à son début. Grave dans ces cas, elle est cependant susceptible de guérison.

La néphrite albumineuse est plus rare après la rougeole, et ne présente alors rien de particulier.

Bien que nous possédions un moins grand nombre d'exemples de cette phlegmasie à la suite de la fièvre intermittente qu'à la suite de la scarlatine, nous regardons la première de ces deux maladies comme une cause aussi fréquente que la seconde, sinon d'une manière absolue, au moins d'une manière relative. Nous avons observé la fièvre intermittente plus rarement que la scarlatine, et cependant nous trouvons qu'environ une sur six de nos néphrites albumineuses reconnaît la fièvre intermittente pour cause; au moins est-ce pendant le cours de cette maladie que l'affection des reins s'est prononcée. Le plus souvent, dans ce cas, la néphrite a été chronique, et, jointe à d'autres complications, a contribué puissamment à la mort des enfants.

La maladie de Bright reconnaît peu de causes en dehors de celles que nous venons d enumérer ; cependant elle se développe quelquefois chez des enfants tuberculeux.

C?s résultats, auxquels nous sommes arrivés d'après l'étude des

malades chez lesquels lanature de la néphrite a été constatée, pendant la vie sont tout à fait pareils à ceux que donne une seconde série de faits où la maladie n'a été reconnue qu'après la mort. La seule remarque importante que nous ayons à faire et qui s'accorde avec l'une des opinions émises par M. Rayer, est que la fièvre typhoïde peut se compliquer de néphrite albumineuse. Nous en trouvons quelques exemples peu nombreux dans cette seconde catégorie de malades.

Telles sont les causes de la néphrite albumineuse ; elles sont importantes à établir, parce qu'elles mettent sur la voie de la prophylaxie en indiquant la nécessité d'éviter le froid humide et de placer les enfants dans les meilleures circonstances hygiéniques possibles.

Age. — Remarquons en terminant que les enfants âgés de moins de cinq ans y sont bien moins sujets que les autres. Cependant, d'après M. Charcelay, la néphrite albumineuse serait très fréquente chez les nouveaux-nés (puisqu'il lui attribue la production de l'œdème dur) , mais il est , nous le croyons, le seul à soutenir cette opinion.

Sexe. — Si nous nous en rapportions à nos seules notes, les filles y seraient moins exposées que les garçons. La différence même est si grande, que nous ne pouvons nous empêcher de croire qu'il y a quelque chose de vrai dans ce résultat.

Art. VII. — Nature de la maladie.

Il y a peu d'années que la maladie de Bright est découverte , et déjà son histoire anatomique est complète. Les altérations des solides et des liquides ont été étudiées et classées ; leurs rapports ont été discutés et établis. Mais, comme cela est arrivé pour le plus grand nombre des travaux modernes, les pathologistes, préoccupés des lésions organiques, ont voulu leur rapporter toute la maladie. On a constaté, il est vrai, une discordance réelle entre les diverses lésions des solides et des liquides, mais on s'est efforcé de l'expliquer ou de la dissimuler. Les reins étaient malades, c'était aux reins qu'il fallait rapporter toute la maladie. Personne ne s'est occupé de rechercher la cause générale qui, en réalité, coordonne tous les phénomènes. Nous en exceptons toutefois le docteur Landouzy, qui attribue la maladie de Bright à une affection du système nerveux ganglionnaire, et le docteur L. Barre (1), au travail duquel nous ferons plus d'un emprunt dans les pages qui vont suivre.

Les lésions qui appartiennent à la maladie de Bright et qui la spécialisent sont : l'altération des reins, la modification dans la composition chimique de l'urine et du sang, la suffusion de la sérosité dans les divers organes.

La lésion rénale est-elle, comme le veut M. Rayer, une phlegmasie

fl) Recherches cliniques et philosophiques pour servir à l'histoire de la maladie de Bright, par L, B.irre, Montpellier. 184?,

54 ORGANES URINÀ1RES.

tantôt aiguë, tantôt chronique? Est-elle, suivant l'opinion de M. Becquerel, une hypertrophie des glandes de Malpighi avec infiltration de matière albumineuse? Est-elle une altération spéciale dont l'espèce est encore inconnue? Nous sommes peu compétents pour résoudre ces questions. Mais nous n'avons aucune répugnance à admettre l'existence de l'hypertrophie et de l'infiltration albumineuse des glandes de Malphigi précédée et accompagnée d'un certain degré d'inflammation, surtout dans la forme aiguë de la maladie. La phlegmasie des organes est l'effet d'un si grand nombre d'affections très différentes, que son existence n'implique pas celle d'une affection primitivement inflammatoire. D'ailleurs l'hypérémie , le gonflement , le ramollissement de l'organe, justifient l'opinion de M. Rayer pour le premier degré de la lésion rénale.

Mais faut-il rapporter à cette altération, quelle que soit son espèce, l'albuminurie, l'hydropisie et l'altération du sang?

« Par suite d'un mécanisme incompréhensible (1) qui est la suite » de son altération, dit M. Becquerel, la substance corticale laisse passer » une certaine quantité d'albumine... »

S'il en était ainsi, il faudrait admettre que toutes les fois que l'urine est albumineuse, cette même lésion des reins préexiste, c'est-à-dire que tous les cas d'albuminurie sont autant d'exemples de maladie de Bright. Or c'est là une opinion qui n'est admise par personne.

La congestion, la phlegmasie, l'infiltration albumineuse des glandules, nous semblent bien mieux expliquées par le passage inaccoutumé du corps étranger, l'albumine, qui serait ainsi la cause de la maladie locale et non sa conséquence. Les faits justifient cette idée, car : 1° l'albumine peut passer dans l'urine sans que les reins soient malades ; 2" l'albuminurie est le premier phénomène de la maladie de Bright dans les cas surtout où on la voit paraître peu d'heures après la suppression de la transpiration ; 3° les lésions sont presque nulles au début de la maladie.

Continuons : « Par suite de cette déperdition continuelle de l'albu- » mine, le sang s'appauvrit, la quantité de l'albumine et celle du sé- » rum diminuent; il en résulte un état général qui participe de l'état » anémique ou qui est un état anémique particulier. C'est sous l'in- » fluence de cet état général que se produisent les hydropisies. »

Cette opinion n'est admissible que dans une certaine mesure; car il est certain que les hydropisies paraissent quelquefois dès les premiers jours de la maladie, avant que la perte de l'albumine ait été considérable, et lorsque le malade conserve encore toutes ses forces. Dans ce cas il n'est pas permis de croire que l'hydropisie se lie à la déperdition de l'albumine et à un état général anémique qui n'existe pas.

L'hydropisie doit-elle être rattachée uniquement à la lésion des

(l) Becquerel, Se'me'iotique des urines, 18H, l vol. in-8, p, 511.

reins? Nous ne le croyons pas davantage; car d'une part la suffusion séreuse manque dans des cas nombreux où la maladie dure depuis longtemps et est arrivée à ses dernières périodes; et d'autre part la sérosité peut se déposer rapidement et avec abondance dans des cas où la lésion est presque nulle. Les remarques de M. Barre à cet égard nous paraissent irréfutables et nous concluons avec lui :

« Ces trois faits , l'albuminurie, l'hydropisie et la lésion rénale, ne » sont donc pas toute la maladie de Bright. Ils sont régis par un fait )) supérieur qui en est le lien et la raison suffisante. »

L'altération du sang est-elle ce fait supérieur? Les recherches modernes tendent à prouver que c'est dans une diminution ou une transformation de l'albumine du sérum qu'il faut chercher la cause des bydropisies (voy. Hydropisies). Mais il n'est pas prouvé que cette modification de l'albumine précède toujours l'hydropisie de la maladie de Bright, surtout lorsque celle-ci est aiguë. Et d'ailleurs si nous nous en rapportons à la plupart des résultats fournis jusqu'à ce jour par la chimie au sujet de toutes les affections dans lesquelles le sang a été analysé, nous voyons que l'existence de l'altération du liquide nourricier a été constatée seulement à l'époque où la maladie est confirmée et qu'elle s'accroît avec la marche envahissante du mal: en un mot, la lésion du sang, appréciable par nos analyses, paraît souvent consécutive aux autres phénomènes, loin d'en être la cause. « Je ne prétends pas, dit le docteur Barre, soutenir que ce double phénomène (albuminurie, collections séreuses) qui, entre les mains de la nature, paraît être l'instrument de la viciation du sang, ne puisse à son tour subir le contre-coup de cette viciation. IL en est tout autrement : une fois l'anasarque établie, on conçoit qu'à mesure que l'appauvrissement du sang augmente par le progrès delà maladie, la pléthore séreuse qui en résulte favorise singulièrement le développement des hydropisies. «C'est ce qui nous paraît prouvé aujourd'hui par les expériences de MM. Miallie, Becquerel et Bodier.

En effet, nous aurions de la peine à croire que le liquide nourricier ne soit pas le premier organe atteint par la cause morbifique. Outre les expériences que nous citions tout à l'heure, l'étiologie de la maladie fait voir l'intime corrélation qui existe entre la perturbation des fonctions de la peau et le passage de l'albumine dans l'urine. Cette influence est frappante quand il s'agit de la forme aiguë; elle ne l'est pas moins quand il s'agit de la forme chronique. Nous avons déjà parlé des effets de la scarlatine, nous citerons plus bas une observation où un eczéma chronique répercuté a produit un résultat analogue; nous en possédons une autre où la maladie s'est développée sur un enfant dont la peau fonctionnait habituellement mal et chez lequel l'exercice corporel ne parvenait pas à développer une sueur salutaire. L'humidité, cause fréquente de la forme chronique , n'agit-elle pas 'dans le même sens?

OKGAMiS UHINAIRES.

Partant de ce principe, que les fonctions de la peau sont perverties, et que ce grand émonctoire ne fonctionne plus comme à l'état sain, ne doit-on pas en tirer la conséquence que le sang n'est pas à l'état normal parce qu'il conserve les matériaux que la peau est chargée d'éliminer.

Nous retrouvons donc , pour la maladie de Bright , une nouvelle application de la théorie humorale que nous avons émise en parlant du catarrhe. Ici ce n'est plus sur les membranes muqueuses que se fait l'élimination des matériaux morbides, c'est sur le rein. La différence des organes ne change rien à la justesse de la théorie.

Quoi qu'il en soit de ces idées théoriques, dont la chimie organique pourra démontrer la vérité, nous pouvons difficilement saisir une corrélation purement chimique ou physique entre la suppression de la transpiration ou toute autre cause morbifique et l'altération du sang ; nous voyons là un phénomène dynamique et vital, et en conséquence nous devons dès à présent ranger la maladie de Bright parmi les maladies générales , c'est-à-dire, comme nous l'avons établi dans notre introduction, parmi celles qui résultent d'une modification inconnue dans son essence de tout l'organisme, et « comme nous ne pouvons » juger de cette essence que par les phénomènes qui concourent à la » manifestation de la maladie, il s'ensuit que, si leur ensemble offre » une physionomie particulière, force nous est de reconnaître que la « lésion dynamique d'où procèdent ces phénomènes a aussi quelque » chose de particulier, bien que dans le fond il nous soit impossible » de déterminer en quoi consiste cette chose. » (L. Barre.)

Il nous reste maintenant à rechercher s'il existe une différence de nature entre la forme aiguë et la forme chronique de la maladie. Cette question devra être reprise lorsque nous parlerons des hydropisies scarlatineuses ; cependant nous devons dès à présent poser quelques prémisses.

Et d'abord nous établissons que la forme aiguë ne reconnaît pas la scarlatine pour cause unique. On en a cité des exemples, nous en rapporterons un à la fin de ce chapitre.

Nous ajoutons que la forme aiguë est identique et constitue bieu une même maladie, quelle que soit la cause qui lui a donné naissance. L'observation prouve , en effet , que dans ces cas divers on peut constater les mêmes urines sanglantes, la même albuminurie pendant ou après l'hématurie, la même anasarque, la même soudaineté des accidents, les mêmes terminaisons.

Donc, si avec MM. Blache, Guersant et Legendre, on veut rayer du nombre des maladies de Bright celles qui succèdent à la scarlatine, il faut faire de même pour l'observation que nous citerons plus bas, et pour toutes celles qui sont analogues. Il faut admettre que dans tous ces cas l'hématurie et l'albuminurie qui la suit sont indépendantes de l 'anasarque, et que la réunion de ces symptômes est une pure coïnçi-

dence. Or, on le voit, la question est par là élargie ; ce n'est plus seulement l'anasarque scarlatineuse qu'il faut séparer de la maladie de Bright, mais bien tous les cas décrits sous le nom de néphrite albumineuse aiguë; il faut affirmer, en un mot, que la maladie de Bright n'existe pas à l'état aigu.

Ceux qui soutiennent cette opinion se fondent : 1° sur l'existence de l'hématurie, de l'albuminurie, de l'anasarque, indépendantes dans certains cas ; 2° sur la différence des symptômes urinaires dans la maladie aiguë et dans la maladie chronique; 3° sur les caractères de la lésion anatomique qui est purement congestive et jamais granuleuse dans la forme aiguë.

Ces motifs, dont plusieurs sont très plausibles, nous semblent cependant victorieusement réfutés par les considérations suivantes.

La maladie qui débute avec des symptômes aigus peut passer à l'état chronique; nous en avons observé un exemple. M. West admet ce passage; M. Bayer l'a longuement décrit.

L'absence d'hydropisie a été constatée dans la forme chronique aussi bien que dans la forme aiguë, et ce défaut de rapport entre les divers symptômes communs aux deux formes de la maladie doit engager à les rapprocher plutôt qu'à les séparer.

L'absence des granulations dans la forme aiguë n'a pas plus de valeur. En effet, tous les médecins qui ont écrit sur la maladie de Bright sont d'accord pour reconnaître que cette lésion spéciale se manifeste seulement lorsque le mal a duré longtemps, et qu'elle n'existe pas dans les premières périodes, même dans la forme chronique. Nous concluons donc qu'il existe une forme aiguë et une forme chronique de la maladie de Bright, et nous continuons à les rapprocher comme ayant la même nature pathologique.

Art. VIII. — Traitement.

Prophylaxie. — S'il est vrai que la néphrite albumineuse reconnaisse presque uniquement pour cause l'habitation dans un lieu humide et froid, ou l'impression de l'air froid après une fièvre éruptive ou pendant une fièvre intermittente, on trouvera dans cette remarque l'indication première à remplir.

Ainsi on ne permettra jamais qu'un enfant couche dans une chambre humide et privée d'air; on évitera autant que possible qu'il se refroidisse subitement ayant le corps couvert de sueur; on redoublera de précautions si l'enfant a été atteint d'une fièvre éruptive ou d'une fièvre intermittente. Il suffit d'énoncer ces préceptes.

Malheureusement les parents dont les enfants vivent au milieu de circonstances hygiéniques défavorables ne peuvent pas, en général, modifier leur genre de vie; et dans ce cas, comme dans beaucoup d'autres, les règles les plus sensées sont inapplicables,

ORGANES U1UNAIRES.

§ I. Indications. — Il faut puiser les indications dans la forme de la néphrite, dans sa marche, dans son état de simplicité ou de complication.

Les formes aiguës fébriles simples ou compliquées , primitives ou secondaires , réclament l'emploi des antiphlogistiques directs , des purgatifs, des diurétiques. Les formes chroniques ou apyrétiques aiguës doivent être traitées par les sudorifiques, les diurétiques et quelquefois les toniques. La nature des complications, l'extension et la persistance de l'anasarque, l'inutilité des remèdes internes, indiquent dans quelques cas la nécessité des mouchetures.

§ II. Examen des médications. — 1° Antiphlogistiques. — Si la maladie suit une marche aiguë, qu'elle soit fébrile ou non, primitive ou secondaire, les émissions sanguines locales et générales peuvent être employées avec avantage; et bien qu'elles aient échoué dans bon nombre de cas , elles nous ont cependant paru avoir eu une action efficace dans plusieurs.

Nous n'avons jamais vu pratiquer plus d'une saignée générale de 250 à 350 grammes chez des enfants de sept à quinze ans. Le nombre des sangsues, appliquées de préférence chez les enfants plus jeunes ou dans certains cas chez les plus âgés, a été proportionné à l'âge du malade et à l'intensité de la lésion. M. Rayer conseille de soustraire, chez les enfants moins vigoureux et dont la maladie est peu fébrile, 120 à 160 grammes de sang par une première application de ventouses.

On ajoute à ces moyens l'emploi de larges cataplasmes sur la région lombaire, l'usage de boissons tièdes mucilagineuses et légèrement nitrées.

En outre, les bains sont un des calmants les plus convenables. Nous ne pouvons, du reste, trop insister sur la recommandation faite par M. Rayer de donner le bain auprès du lit du malade, et d'éviter les refroidissements dans le passage du bain au lit. Ne pas agir ainsi serait aggraver la néphrite qui reconnaît pour cause l'impression du froid.

2° Purgatifs. — Un second genre de médication qui peut être employée de prime abord, mais qui plutôt doit succéder à la médication antiphlogistique, est la méthode purgative. On la met en usage:

Lorsque l'enfant, fort et assez vigoureux, a déjà été traité par la métliode antiphlogistique qui a amendé la maladie sans la détruire, et que l'on craint de revenir aux émissions sanguines ; et aussi lorsque la néphrite se développe chez un enfant déjà détérioré ou naturellement peu fort, et qui ne pourrait sans inconvénient être soumis à un traitement débilitant.

Il n'est pas inutile de dire que cette médication doit être réservée pour les enfants dont le tube digestif est parfaitement sain, et qu'on doit l'abandonner dès que cet organe présente des signes évidents d'une irritation trop violente.

Si l'on se décide à mettre en usage les purgatifs, nous croyons qu'il faut donner la préférence aux préparations salines et en particulier à la crème de tartre, et qu'on ne doit employer que rarement les drastiques, tels que le jalap, la gomme-gutte et la scammonée.

Telles sont les deux méthodes préconisées par les auteurs dans la néphrite albumineuse aiguë. Celles dont nous allons parler sont appliquées de préférence à la forme chronique; cependant nous les avons vu employer indifféremment dans l'une et l'autre espèce. Ce que nous en dirons leur sera commun. Aucune de ces médications n'a été spécialement dirigée contre l'inflammation des reins, et presque toujours on a eu pour but de déterminer la disparition de l'anasarque.

Les deux médicaments qui répondent à cette indication sont les sudorifiques et les diurétiques.

3° Sudorifiques. — Les bains de vapeur donnés dans le lit même de l'enfant sont en réalité le sudorifique le 'meilleur et le plus usité. Cependant dans quelques cas nous avons administré les poudres de James et de Dower, et la teinture d'aconit.

Les bains de vapeur employés, soit seuls, soit conjointement avec d'autres médications, ont fait la base du traitement de plusieurs de nos malades ; ils ont été donnés à toutes les époques de la néphrite soit aiguë, soit chronique, assez souvent avec persévérance pendant un long espace de temps ; d'autres fois au nombre de un , deux ou trois pendant tout le cours de la maladie.

Les sueurs abondantes qu'ils provoquent nous ont paru en général utiles , et la diminution de l'anasarque a souvent coïncidé avec leur administration; mais nos études sur les urines n'ont pas été assez complètes pour que nous puissions dire si l'emploi des bains de vapeur a été suivi d'une diminution immédiate dans la coagulabilité de l'urine.

Cependant nous devons reconnaître que ceux de nos malades qui ont guéri sont aussi pour la plupart ceux chez lesquels les bains de vapeur ont été employés avec le plus de suite et de régularité. Nous nous expliquons cette influence favorable par l'habitude que prend ainsi la peau de subvenir à l'action des reins et par le rétablissement d'une fonction dont la perversion a été le plus souvent le point de départ de la maladie.

On conçoit , en effet, que plus les reins agiront comme organe de sécrétion, plus ils auront de tendance à s'enflammer; et de même qu'un estomac qui ne peut plus supporter les aliments souffre d'autant plus qu'on sollicite davantage son action , de même l'altération des reins s'accroît à mesure que leur action est plus considérable et plus continue.

D'autre part, il faut que la peau supplée aux fonctions des reins, non pas pendant peu de jours , mais constamment , afin que l'organe

60 ORGANES UHINAIRliS.

puisse , s'il est permis de parler ainsi , se reposer d'une manière continue.

Cette explication rend, jusqu'à un certain point, compte de l'action favorable exercée par les bains de vapeur prolongés pendant longtemps; mais elle paraît contre-indiquer l'emploi d'une médication que nous avons vu mettre en usage conjointement avec les bains de vapeur, et à laquelle nous ne pouvons refuser, au moins dans certains cas, une valeur thérapeutique réelle: la médication diurétique.

4° Diurétiques. — Nous n'entendons pas par méthode diurétique l'habitude d'ajouter dans la tisane émolliente des malades quelques centigrammes de nitrate de potasse, dont l'action est toujours faible ou nulle.

Nous voulons parler ici des diurétiques portés à une dose élevée et constituant la base du traitement. Les deux médicaments de ce genre que nous avons employés assez souvent sont le nitrate de potasse et la digitale.

Le premier a été administré depuis 0,75 centigrammes jusqu'à 1, 2 et 3 grammes ; on y joignait de l'oxymel scillitique et des frictions avec la teinture de scille. Cette médication employée avec persévérance sur un malade détermina un ralentissement du pouls, qui en même temps devint petit et irrégulier; au bout de peu de jours les urines, qui étaient très colorées et sanglantes, prirent une couleur claire, tout en conservant une quantité d'albumine assez considérable ; mais celle-ci diminua, et au dix-septième jour de la maladie les urines ne contenaient plus d'albumine, en même temps que l'anasarque avait disparu.

Le docteur Lombard nous a communiqué un beau cas de guérison obtenue sur un enfant de six ans atteint d'une néphrite chronique. Le traitement consista dans l'emploi persévérant du nitrate de chaux à la dose de 1 à 2 grammes dans les vingt-quatre heures. Nous avons employé aussi ce remède, mais avec des succès variables.

Nous avons eu plusieurs fois l'occasion de constater l'heureuse influence de la digitale seule ou combinée avec les bains de vapeur. A l'hôpital deux enfants furent soumis à cette médication : c'étaient deux garçons âgés de huit et neuf ans; leur maladie avait la forme chronique. Tous deux prirent la digitale pendant plusieurs jours de suite, et chez tous deux l'action sur le pouls et les urines fut évidente. Le premier diminua considérablement de fréquence; l'abondance des urines fut au contraire augmentée ; l'anasarque disparut, et la guérison fut complète, c'est-à-dire que les urines perdirent toute trace d'albumine.

Ces deux exemples, joints à celui déjà cité sur l'emploi du nitrate de potasse et à plusieurs autres recueillis en ville, nous portent à croire que les remèdes qui agissent directement sur le rein peuvent ^yoir

chez l'enfant une influence plus marquée que chez l'adulte, et méritent en conséquence une attention sérieuse. Nous n'hésitons donc pas à conseiller l'emploi de la médication diurétique combinée ou alternée avec l'usage des bains de vapeur, jusqu'à ce que des exemples plus nombreux viennent infirmer les résultats de notre expérience. Nous croyons qu'il est utile de persévérer pendant longtemps dans l'emploi de cette médication ; mais nous recommandons de la suspendre de temps à autre, pendant un jour ou deux, afin d'éviter les accidents qui peuvent résulter de l'emploi trop prolongé de la digitale.

Mouchetures. — Lorsque l'hydropisie fait chaque jour des progrès malgré le traitement le mieux combiné, ou bien lorsqu'à l'anasarque se joignent des épanchements suraigus qui , par le siège qu'ils occupent et par leur abondance, compromettent gravement la vie, il ne faut pas hésiter à pratiquer des mouchetures. Cette petite opération n'a aucun inconvénient, et nous connaissons des malades auxquels elle a sauvé la vie. Il est remarquable de voir combien la diurèse se prononce à mesure que la sérosité s'écoule.

§ III. Résumé. — A. Un enfant fort est pris, pendant le cours de la bonne santé, ou dans la convalescence d'une maladie fébrile, d'albuminurie avec douleurs de reins, anasarque et fièvre; on prescrira :

1" A un enfantdesept à quinze ans, une saignée de 250 à 300 grammes; à un enfant plus jeune, l'application de quatre à huit sangsues à la région lombaire.

2° De larges cataplasmes émollients dans le même point.

3° Des tisanes émollientes et mucilagineuses, légèrement nitrées, U0 à 50 centigrammes par litre.

k° Un bain tiède auprès du lit du malade, en évitant tout refroidissement. Ce bain sera donné quelques heures après l'émission sanguine.

5° La médication précédente sera continuée pendant plusieurs jours de suite; cependant la perte de sang ne sera renouvelée que dans les cas où la fièvre persisterait, et où les forces de l'enfant le permettraient.

6" La diète sera absolue dans l'origine ; puis, après deux ou trois jours, on permettra l'usage du lait. La diète lactée sera continuée tant qu'il existera des symptômes aigus; et lorsqu'une alimentation plus solide sera nécessaire, on donnera des potages au lait. On permettra une alimentation plus substantielle lorsque la quantité d'albumine aura diminué d'une manière notable.

B. Après l'emploi pendant une ou deux semaines du traitement précédent, la maladie ne tend pas franchement vers la guérison : les émissions sanguines ne sont plus praticables; ou bien encore on est appelé tout d'abord auprès d'un enfant peu robuste, et qui ne pourrait supporter une perte de sang : on la remplacera avec avantage en

faisant prendre chaque matin un ou deux verres d'eau de Sedlitz, ou bien h à 8 grammes de crème de tartre soluble, 15 à ZiO centigrammes de calomel, ou bien la potion purgative au café. — On surveillera avec soin 1 état des voies digestives.

C. Les traitements précédents n'ont aucune influence favorable; la maladie progresse, la fièvre tombe, mais l'anasarque augmente, la quantité d'albumine devient plus abondante; ou bien encore la maladie a d'emblée un aspect chronique. Prescrivez le traitement suivant:

1° Tous les deux jours un bain de vapeur donné dans le lit du malade, avec toutes les précautions voulues pour éviter le refroidissement.

2° Une potion avec une infusion de digitale (de 50 centigrammes à 1 gramme, pour 120 grammes de liquide), ou bien 3 ou au plus h granules de digitaline.

3° L'oxymel scillitique pour tisane, 8 à 16 grammes par litre.

h" Quelques frictions sur les membres et la région lombaire, avec une flanelle imbibée de teinture de scille et de digitale.

5° La diète lactée.

Cette médication sera soutenue avec persistance pendant une, deux, trois semaines, ou même plus suivant le besoin ; toutefois on la suspendra de temps à autre pour donner un purgatif léger.

D. Si la maladie résiste et que la vie de l'enfant soit menacée par la nature et l'abondance des hydropisies, il faut pratiquer plusieurs mouchetures à la face interne des extrémités inférieures.

E. Les complications, et en particulier l'encéphalopathie, seront traitées par les moyens appropriés. (Voy. le chapitre relatif à la Scarlatine.)

Historique.

La maladie de Bright n'a été décrite que par un petit nombre des auteurs qui se sont occupés de la pathologie du jeune âge. La plupart ont surtout parlé de la forme aiguë en raison de sa fréquence à la suite de la scarlatine. Ces remarques s'appliquent aux travaux publiés en Angleterre aussi bien qu'à ceux des observateurs français. On trouvera dans le riche historique qui termine le second volume de M. Rayer, et dans les histoires de malades disséminées dans son ouvrage, plusieurs faits relatifs à la néphrite albumineuse des enfants.

Constant a inséré quatre observations dans la Lancette médicale (1834, p. 105 et 553). Deux ont trait à la forme idiopathique ; dans les deux autres la maladie a succédé à la scarlatine, et l'autopsie révéla dans l'une d'elles la présence des granulations.

M. Becquerel a publié un résumé statistique portant sur vingt-cinq observations de maladie de Bright. D'après ce médecin , la maladie n'offre pas de différences importantes chez l'enfant et chez l'adulte.

M. Legendre, dans un mémoire intéressant sur les complications

de la scarlatine , s'est efforcé d'apporter des preuves à l'appui de l'opinion déjà émise par MM. Guersant et Blache, à savoir : « Qu'il » n'existe pas de corrélation entre les caractères morbides cju'ofïrent » les urines et la production de l'anasarque, et qu'on ne doit voir » dans ces phénomènes morbides que deux résultats de la même » cause. »

Cette opinion n'a pas été admise par le docteur West, qui a donné une description très bien faite de la néphrite albumineuse. Cet habile praticien n'élève pas même un doute sur la corrélation qu'il admet entre la lésion rénale et l'anasarque ; et la description qu'il donne est presque exclusivement celle de la maladie de Bright suite de scarlatine.

Nous n'avons pas abordé ici la discussion approfondie de cette question, sur laquelle nous aurons occasion de revenir, et nous nous bornons aujourd'hui à donner l'abrégé d'une observation qui, tout en confirmant les détails descriptifs que nous avons présentés, rapprochera la néphrite idiopathique aiguë de celle qui succède à la scarlatine.

Observation. — Séjour dans un endroit humide. — Eruption chronique dès le bas âge. — Disparition rapide de l'éruption. — Maladie de Bright, aiguë avec urines bourbeuses et sanglantes , albuminurie. — Guérison rapide (1).

H..., garçon né bien portant, quoique chétif, est élevé avec tous les soins que permet la fortune.

Il était âgé de six semaines lorsqu'après la vaccination sa peau se couvrit d'une éruption mêlée d'eczéma, d'impétigo et de lichen, qui s'étendit sur la tête et les membres supérieurs, et qui , traitée de diverses manières, persista cependant tout en présentant des variations fréquentes dans son intensité ; elle fut surtout abondante un an après la naissance de l'enfant, à une époque où il fut transporté dans un appartement humide, dans une maison neuve qu'il habite encore.

L'enfant avait deux ans au mois de mars 1849 lorsqu'on commença un traijtement par l'eau d'Enghien administrée à la dose d'une cuillerée par jour, et jpar des lotions avec une solution de deutochlorure de mercure à 10 centigrammes pour 250 grammes.

Sous l'influence de ce traitement, il s'établit une diarrhée muqueuse peu abondante, mais continue. L'éruption sécha assez rapidement, car en quatre jours il ne restait que des croûtes assez peu nombreuses sur la figure, le tronc et les membres; la tête présentait encore un léger suintement.

Le k mai, l'enfant sort comme de coutume, porté par sa bonne, qui, dit-on, lui donne 5 boire, contre l'ordinaire, de l'eau fraîche : il rentre bien portant. Le lendemain soir il refuse de manger ; il a une soif ardente, une chaleur vive, de l'insomnie ; en un mot, il est pris d'un violent accès de fièvre, qui dure jusqu'à deux heures du matin ; alors il s'endort et s'éveille à dix heures. A ce moment la fièvre est calmée; l'enfant demande à manger; mais les parents constatent une enflure générale assez considérable. Le soir et pendant la nuit la fièvre est encore vive avec insomnie, et le matin l'enflure est augmentée.

fi) Recueillie par M. Barthez,

Dans la matinée il y a deux ou trois évacuations liquides muqueuses, et de la toux peu fréquente.

Nous voyons l'enfant le 7 au milieu du jour, le troisième des accidents. C'est un enfant blond, aux yeux bleus, à la peau fine et blancbe, très vif et turbulent. . La peau est très chaude, sèche, injectée; le pouls est très rapide, incomptable; la respiration est fréquente et courte; il y a de la somnolence. La peau du visage, du cou et des bras est couverte d'une éruption au milieu de laquelle on découvre par petites places les croûtes jaunes, flavescentes, irrégulières, un peu épaisses de l'impétigo; ailleurs, à peine un léger suintement séreux, indice d'eczéma, dont nous ne pouvons pas d'ailleurs trouver les vésicules, et enfin les surfaces rugueuses, papuleuses et sèches du lichen : mais ces caractères sont difficiles à constater, parce que presque partout on ne trouve que des surfaces saignantes, arrachées par les ongles de l'enfant, qui se déchire avec une vivacité et une obstination contre lesquelles les parents sont sans force. Il existe en outre une anasarque considérable étendue à toutes les parties du corps. L'auscultation ne donne que des résultats négatifs; le ventre est un peu douloureux à la pression, mais ne paraît pas contenir de liquide séreux. ( Bains de vapeur. — Chiendent nitré, — 5 centigrammes de poudre de digitale. )

La nuit suivante est marquée par de l'agitation et de l'augmentation de la diarrhée.

Le 8 au matin la fièvre est bien moindre ; l'éruption fournit plus que la veille un suintement séreux ; elle est le siège de vives démangeaisons. La diarrhée est toujours fréquente; les selles sont formées de matières muqueuses verdàtres. La toux est augmentée, mais l'auscultation ne donne aucun résultat. L'œdème a évidemment diminué. Les urines, vues alors pour la première fois, sont très rouges; elles contiennent du sang en grande quantité, fournissent par l'acide nitrique et la chaleur un précipité abondant. (Riz gommé. — Lavement d'eau de riz et d'amidon , un peu de lait coupé. — Bain de vapeur.)

9. — La nuit a été calme et le sommeil paisible. Le matin l'enfant est tranquille, sans fièvre, mais un peu abattu; la tête est moins enflée, mais les membres inférieurs le sont beaucoup. L'éruption est de nouveau sèche. Les urines sont toujours épaisses, bourbeuses, d'un rouge-brun et fournissent un abondant précipité par l'acide nitrique. (Vésicatoire derrière les deux oreilles.)

Dans la journée l'enfant a un accès de fièvre, vomit sa boisson ; la diarrhée persiste. Le soir, cet accès est passé ; le pouls est à 80, et les urines pour la première fois sont claires et transparentes, mais fournissent un abondant précipité par l'acide nitrique et la chaleur. La nuit est calme, et le 10 au matin l'enfant demande à manger. L'anasarque a considérablement diminué ; le visage est pâle et tiré, mais les yeux sont vifs. L'éruption, presque sèche, est le siège de vives démangeaisons.

10. — La diarrhée persiste, mais peu abondante. Les urines troubles, épaisses, jumenteuses, donnent par le repos un abondant précipité, qu'une douce chaleur fait dissoudre. En continuant à chauffer, il se produit, un peu avant l'ébullition, un léger précipité blanchâtre. Les mêmes effets sont produits par l'acide nitrique. (Les deux vésicaloires suppurent abondamment. — Eau de îiz. — Lavement amidon pavot. — l'otage.)

11-12. — Même état des urines. L'anasarque, qui avait à peu près disparu, a légèrement augmenté. Même diarrhée.

Bain de vapeur suivi de sueurs abondantes, et le soir, plusieurs heures après,

MALADIE DE BRIGHT OU NÉPHRITE ALBDM1NEDSE. 65 il se développe un accès de fièvre assez violenl qui dure une partie de la nuit.

13-14. — Pas de fièvre. Diminution de l'anasarque et de la coagulabililé des urines, qui est presque inappréciable. Appétit. Diminution de la diarrhée. (Deux soupes.)

15. — L'anasarque a un peu reparu à la figure. Elle est nulle aux membres ; cependant la chaleur ne précipite nullement les urines, qui sont à peine un peu troublées par l'acide nitrique, et qui sont d'ailleurs claires, limpides, non huileuses.

L'éruption de la tète fournit un peu plus de suintement.

16-17. — L'anasarque a augmenté partout ; les parois abdominales sont un peu tuméfiées. La matité de la percussion dans les parties déclives du ventre indique la présence d'un léger épancliement. Les urines, toujours claires, transparentes, fournissent par l'acide nitrique et la chaleur un coagulum à peine plus abondant que les jours précédents. Pas de lièvre, mais agitation et colère excessive rappelant l'état normal. Diminution de la diarrhée.

(Nouveau vésicaloire derrière les oreilles. — Sirop de tannin. Huile de foie de morue. )

Cette recrudescence n'a pas de suites graves. Les jours suivants l'anasarque diminue, puis disparaît. Le 30 il n'en reste plus de traces : dès le 21 les urines n'étaient plus coagulables.

Depuis lors l'enfant revient à son état naturel. L'éruption a reparu comme avant l'accident, causant de vives démangeaisons, écorchée à chaque instant par les ongles de l'enfant et saignant alors avec facilité. L'appétit, le caractère, le sommeil sont naturels. Pendant plus de deux ans, depuis celte époque, l'enfant conserva cette bonne santé ; l'éruption disparut graduellement pendant ce temps; et lorsque l'enfant partit pour l'Amérique, à la fin de 1851, il était en parfaite santé.

Remarques. — Nous avons cru utile de donner cette observation parce qu'elle peut servir à la solution de deux points importants de l'histoire des maladies éruptives et de la maladie de Briglit. L'allèction aiguë décrite dans cette observation, et développée pendant le cours d'une maladie chronique de la peau, est-elle une néphrite albumineuse aiguë , et quelle est sa cause?

Lors du développement de la maladie aiguë l'on a pu croire que la suppression trop rapide de l'exanthème était la cause de ces accidents. Une éruption constitutionnelle, ancienne, traitée par des moyens abortif's, disparaît avec rapidité, et presque immédiatement des phénomènes aigus (hématurie, albuminurie, anasarque) se manifestent. Il n'y a là rien que de très compréhensible, et il ne répugne pas d'admettre entre ces actes morbides une relation de cause à effet. Les idées médicales qui ont, et surtout qui avaient cours autrefois viennent tout à fait à l'appui de cette manière de voir. La suppression de l'eczéma ayant d'ailleurs précédé l'apparition de la maladie aiguë, la filiation est naturellement établie, et il est impossible de considérer la lièvre et la fluxion séreuse comme les causes de la disparition de l'exanthème. C'est de cette manière que le fait fut jugé et apprécié par nous dans les premiers jours, et plus tard dans une consultation II. 5

avec les docteurs Rayer et Vigla. C'est dans cette idée que nous conseillâmes d'une part les bains de vapeur qui, poussant à la peau, devaient favoriser la réapparition de l'exanthème ; et d'autre part les vésicatoires derrière les oreilles, dont la suppuration devait suppléer, puis rappeler l'écoulement cutané.

Cependant, ayant appris depuis que l'enfant avait fait un séjour prolongé dans un appartement humide, nous nous sommes demandé s'il n'avait pas été prédisposé à la maladie de Bright par cette cause antihygiénique. On sait en effet que c'est principalement dans de telles circonstances que la maladie se développe. Mais, en admettant l'existence de cette prédisposition, il est difficile de croire qu'elle ait suffi seule à produire la maladie. Une cause lente détermine rarement des accidents suraigus ; il faut pour ainsi dire un prétexte.

Or, dans le cas actuel un refroidissement et un traitement abortif sont des causes occasionnelles qui expliquent très bien le développement subit des accidents aigus chez un enfant prédisposé.

Nous trouvons une grande analogie entre cette hydropisie et celle qui succède à la scarlatine. En effet, cette fièvre prédispose à des accidents de même nature , et il faut le plus souvent une cause aiguë (un refroidissement par exemple) pour que la complication se développe. L'analogie est donc complète. Nul doute que la maladie du jeune H... ne soit identique à celle de même genre qui se développe à la suite de la scarlatine: même cause déterminante, mêmes urines sanglantes, même albuminurie pendant ou après l'hématurie, même anasarque, même soudaineté des accidents, même terminaison ; tout est semblable.

Ainsi cette maladie aiguë, dans laquelle il y a trois symptômes concomitants : anasarque, hématurie, albuminurie, cette maladie, que nous avons décrite comme une des formes de la néphrite albumineuse aiguë, et qui est si fréquente après la scarlatine, ne se développe pas seulement après cette fièvre éruptive.

Dans l'exemple qui précède elle est survenue pendant le cours d'une affection de la peau; on la voit naître aussi pendant la bonne santé. Nous rapprochons des faits de cette nature celui sur lequel M. Vigla a bien voulu nous donner quelques détails, et que l'un de nous a vu avec ce médecin distingué. Il s'agit d'un enfant chétif , quoique non malade, qui, âgé de quelques semaines, présenta une anasarque assez considérable. M. Vigla constata immédiatement que les urines étaient sanguinolentes et albumineuses. L'enfant fut traité par les vésicatoires et les bains de vapeur; au bout de trois semaines à un mois il était guéri. Aujourd'hui il a cinq ans, et n'a plus offert aucun des symptômes de cette première affection, véritable néphrite albumineuse aiguë développée en dehors de toute maladie aiguë ou chronique de la peau.