CHAPITRE PREMIER

Art. X, — Considérations générales.

Les maladies de la peau offrent dans l'enfance plus de caractères communs qu'à une période plus avancée de la vie. 'Leur consanguinité, si nous pouvons nous servir de ce terme, est d'autant mieux établie qu'il s'agit d'enfants plus jeunes, et le mot de gourme par lequel on les désigne dans le langage familier indique que les rapports qui les unissent ont été saisis non seulement par les médecins, mais aussi par les gens du monde.

Cette parenté morbide se retrouve dans la nature de ces maladies, dans la facilité avec laquelle elles se compliquent, dans l'influence qu'elles ont sur la santé générale, dans l'action qu'elles exercent sur les maladies préexistantes et dans la réaction qu'elles en éprouvent à leur tour, dans le traitement qu'elles réclament, et enfin dans les causes qui leur donnent naissance.

Nous insisterons ici sur deux points qui prêtent à des considérations générales. L'un est relatif aux causes, l'autre à la thérapeutique.

Il y a des causes qui sont spéciales à l'enfance et d'autres qui exercent dans les premières années de la vie une bien plus grande influence qu'à un âge plus avancé.

Parmi les premières, nous citerons les conditions organiques et physiologiques du premier âge, et en particulier la dentition; parmi les secondes, l'irritabilité de la peau et la nature de l'alimentation.

Il est d'observation que la dentition est le point de départ de plusieurs maladies cutanées; on peut chaque jour en avoir la preuve et la contre-épreuve. La preuve, en voyant la peau s'irriter pendant la germination dentaire; la contre-épreuve, en voyant l'irritation disparaître après que ce travail est terminé. L'action de la dentition se fait surtout sentir au voisinage des parties qui sont le siège de la fluxion, et c'est alors que l'on voit apparaître l'intertrigo des oreilles et les différentes formes d'eczéma et d'impétigo de la face ou du cuir chevelu. Mais cetle influence peut aussi être plus générale, et provoquer des éruptions papuleuses, vésiculeuses et pustuleuses disséminées. Quelques unes d'entre elles, le slrophulus par exemple, et une éruption ressemblant à la varicelle, et à laquelle on pourrait donner le nom à'herpès disséminé, en sont évidemment la conséquence.

L'irritabilité spéciale de la peau dans l'enfance n'a pas échappé à la plupart des patliologistes ; mais on doit an professeur Trousseau et à M. Duclos d'avoir attiré de nouveau l'attention sur ce point important d'étiologie. M. Trousseau a rappelé avec quelle facilité la peau s'enilamme par l'application des emplâtres et des vésicatoires , ou par des frictions avec des pommades irritantes, ou même par la négligence des soins de propreté. Il a fait voir que ces lésions, primitivement locales, peuvent à leur tour être le point de départ d l'une maladie générale, d'une véritable diathèse. C'est aussi à l'irritabilité cutanée, si vive dans l'enfance, que l'on peut rattacher la fréquence des éruptions que M. Duclos a décrites sous le nom d'éruptions sudorales (1). Ce médecin a fait observer que dans les fortes chaleurs de l'été les jeunes enfants peuvent être atteints d'éruptions qui se développent dans les points le plus habituellement baignés par la sueur. D'après lui, les éruptions sudorales se montrent sous forme exanthématique vésiculeuse , pustuleuse et papuleuse , et peuvent simuler plusieurs maladies, et en particulier la rougeole et la scarlatine. Ces éruptions offrent comme caractères communs: 1" leur peu de ténacité; 2° la rapidité avec laquelle elles se généralisent; 3' la facilité avec laquelle elles se transforment. Ce n'est pas seulement à la surabondance de la sueur, c'est aussi aux altérations de cette sécrétion liées à un état général morbide, ou à l'administration de certains remèdes, que M. Duclos attribue les éruptions sudorales, sans méconnaître l'influence vitale toute-puissante exercée par la suractivité fonctionnelle.

C'est peut-être par des considérations de cette nature que l'on peut expliquer la part très réelle que prend l'alimentation dans la production et l'entretien des maladies de la peau. Pour certaines affections de l'adulte, cette action n'est pas douteuse et est connue depuis longtemps, témoin l'urticaire qui se montre constamment chez quelques personnes après l'ingestion de certaines substances alimentaires. Chez l'enfant, pour être moins immédiate, elle n'en est pas moins réelle. Chaque jour on peut s'en assurer en voyant des eczéma et des impétigo disparaître à la suite d'un changement de nourrice ou de sevrage. C'est un fait qu'il faut avoir toujours présent à l'esprit; il est très important pour la thérapeutique.

L'influence des maladies de la peau sur la santé générale est évidente dans bien des cas, obscure dans d'autres. On ne peut nier que les enfants sujets aux gourmes ne le soient aussi aux catarrhes bronchiques et intestinaux , et qu'il n'y ait souvent une sorte de bascule entre ces différentes maladies. Ce fait nous paraît prouver qu'elles dépendent du même principe général , et que le catarrhe peut quelquefois se localiser sur le tégument externe. En effet, suivant certaines

(1) Journal do médecine, septembre à novembre 1846.

conditions hygiéniques, physiologiques ou climatériques, lelimination des matières morbides a lieu tantôt par l'intestin , tantôt par les bronches, tantôt par la peau. C'est sur ce fait incontestable qu'a été établie la théorie de la répercussion.

Mais lorsqu'on interroge avec soin les faits cités comme preuve des dangers de la répercussion , on en trouve un bon nombre qui ne peuvent pas supporter l'analyse. Le plus souvent on n'a pas tenu un compte exact de l'état de la santé générale avant la disparition de la phlegmasie cutanée, en sorte qu'il est difficile de déterminer si le développement de l'affection interne est l'effet ou la cause de la disparition de la maladie externe. Nous avons pu, d'un autre côté, nous assurer, d'après un grand nombre de faits qui ont passé sous nos yeux, qu'en réalité la phlegmasie interne est presque toujours antérieure à l'autre. Nous sommes donc portés à restreindre l'influence que l'on accorde généralement à la rétrocession des dartres et des exanthèmes qui, d'âge en âge et d'école en école, a constitué la pierre angulaire de l'édifice des causes pathogéniques. Nous ne voulons pas nier cependant l'existence des accidents graves qui coïncident avec la brusque disparition d'une affection cutanée, mais nous prétendons qu'ils sont moins fréquents qu'on ne le croit généralement, et qu'en outre ils peuvent quelquefois être expliqués par une autre théorie que celle de la répercussion.

La nature de ces phénomènes morbides et l'explication qu'on peut en donner varient suivant que l'affection est aiguë ou chronique, générale ou partielle; elles diffèrent aussi suivant la région du corps qui est envahie et la médication qui a été mise en usage.

Dans l'impossibilité de traiter en quelques pages un sujet qui réclamerait à lui seul un volume tout entier, nous nous bornerons à étudier un point très circonscrit mais très pratique de la question ; à savoir les inconvénients qui peuvent résulter du traitement topique des inflammations chroniques de la peau et de celles du cuir chevelu en particulier. Nous terminerons en disant quelques mots des cas où il est plus sage d'abandonner la maladie à elle-même.

Voici ce que l'expérience nous a appris. Lorsque l'inflammation n'occupe qu'une surface limitée, on peut sans inconvénients, quelle que soit sa nature, favoriser sa disparition par les moyens appropriés. Lorsqu'au contraire elle est très étendue, la chute rapide de la totalité des croûtes qui couvrent le cuir chevelu, et le contact à l'air libre d'une vaste surface suppurante, peuvent avoir pour résultat la production d'une affection cérébrale.

Quelle est dans ce cas la cause du développement delà phlegmasie interne? Comme nous le disions tout à l'heure, on peut invoquer d'autres explications que la théorie de la rétrocession. Ainsi, le pus sécrété par les parties enflammées, et qui d'habitude se, cuncrétait pqur former Ja face profonde dey croûtes, a, pu, être porté en nature les ir,é ;,

ninges; ou bien les veinules qui font communiquer l'extérieur et l'intérieur du crâne ont propagé l'inflammation à la pie-mère ; ou bien enfin ces accidents sont le résultat de la congestion céphalique que déterminent les topiques chauds appliqués sur la tête.

Que ce soit l'une de ces causes qui ait agi, ou bien que l'on admette la rétrocession, le résultat lui-même n'en est pas moins grave et réclame toute l'attention du praticien. Le raisonnement indique que pour éviter de pareils accidents, il faut procéder avec prudence dans le traitement des maladies du cuir chevelu ; et, comme la gravité des phénomènes morbides est en raison directe de l'étendue de la surface malade exposée à l'air libre, il est nécessaire de n'attaquer la maladie que partiellement, d'éviter l'emploi de topiques trop chauds, et en outre d'exercer une dérivation sur le canal intestinal qui détourne la fluxion inflammatoire du cuir chevelu.

L'explication pathologique des accidents qui succèdent à la brusque disparition d'une dermatose , déjà difficile quand la rétrocession a coïncidé avec une maladie aiguë, devient bien plus obscure encore quand il s'agit d'une affection chronique. Le temps qui s'écoule entre la disparition de la maladie externe et le développement de la maladie interne, la possibilité de la naissance de cette dernière sous l'influence d'une prédisposition spéciale ou d'une foule de causes différentes, rendent le plus ordinairement impossible la solution du problème. Nous pensons toutefois que la prudence conseille d'agir comme si la possibilité du fait était admise, et qu'il est convenable d'établir une révulsion sur un point de l'économie, lorsqu'on sollicite la disparition d'une maladie qui, pendant plusieurs années, a été fixée sur l'enveloppe tégumentaire. Nous croyons aussi qu'il peut être nécessaire défavoriser le retour d'une affection cutanée qui coïncidait avec un bon état de la santé générale, lorsqu'il est bien démontré que l'harmonie des fonctions a été dérangée à la suite de sa disparition.

Ceci nous conduit à dire quelques mots des cas où une éruption doit être considérée comme salutaire, et par conséquent abandonnée à ellemême. Il est fort difficile de résoudre d'une manière positive ce point de pathologie. 11 nous semble toutefois qu'il vaut mieux ne pas traiter activement la maladie dans les cas suivants : 1° lorsqu'elle succède à une ophthalmie opiniâtre, et que celle-ci s'amende évidemment à la suite de l'éruption ; 2° lorsque après quelques jours de traitement on voit les paupières s'injecter, les conjonctives rougir, en un mot , une ophthalmie s'établir; 3° lorsque le développement de l'éruption chez un enfant délicat et très jeune coïncide avec une amélioration sensible de la santé générale; h" lorsque la diminution de la sécrétion inflammatoire est suivie de symptômes généraux, quelque légers qu'ils soient. En cas pareil, de la perte d'appétit, de l'inquiétude, de la morosité chez un enfant habituellement gai, un mouvement fébrile en apparence insignifiant, sont des symptômes suffisants pour ajourner

le traitement à une autre époque, ou le suspendre s'il était commencé.

Ces différentes règles sont surtout applicables aux éruptions cutanées qui s'accompagnent d'une abondante sécrétion séro-purulente.

Le professeur Trousseau a étudié après nous l'importante question (l)de l'opportunité de la curation des maladies de la peau. Nous souscrivons entièrement aux conclusions qui terminent son mémoire :

«A. Lorsqu'un enfant est bien portant, les gourmes ne sont jamais nécessaires; comme elles peuvent être nuisibles, il faut à tout prix les arrêter dès leur début.

»Z?. Lorsque par malheur les gourmes se sont établies chez un enfant bien portant, et que la sauté reste bonne, ces gourmes doivent être guéries, mais lentement et avec de grandes précautions.

» C. Lorsqu'un enfant était habituellement mal portant et qu'une florissante santé est survenue depuis l'explosion des gourmes, celles-ci doivent être respectées, entretenues ; et l'on ne doit songer à les guérir que lorsque la santé est depuis longtemps raffermie, et que la diminution ou la disparition spontanée des gourmes n'a pas semblé troubler la bonne santé de l'enfant.

» D. Quand les gourmes s'accompagnent d'inflammation ou de suppuration excessives, il faut modérer leur violence.

» E. Si elles envahissent quelques parties importantes, telles que les yeux, les fosses nasales, le conduit auditif, il faut s'opposer par tous les moyens à leur extension.»

Art. XI. — Description des différentes espèces.

Bon nombre de pathologistes, en étudiant les affections cutanées chez l'enfant et chez l'adulte, en indiquant la fréquence des formes suivant les âges, en précisant celles qui sont spéciales aux premières années de la vie, nous ont peu laissé à faire. Nous nous contenterons en conséquence de consacrer quelques pages aux maladies de la peau que nous avons eu le plus souvent occasion d'observer et qui, plus que d'autres, sont particulières à l'enfance. Nous suivrons la classification de Willan, modifiée par M. Rayer.

Obligés de faire un choix parmi le grand nombre d'affections qui sont classées dans le chapitre des phlegmasies, nous passerons rapidement en revue leurs différents ordres; nous indiquerons approximativement quelle est la fréquence de celles qui rentrent dans chacune de ces catégories, et nous signalerons eu quelques mots les particularités qu'elles présentent. Cette énumération terminée, nous décrirons avec plus de détails, dans l'ordre des pustules, X impétigo et le favus; dans celui des vésicules, Y eczéma; dans celui des exanthèmes, la roséole et l'érysipèle.

I. Exanthèmes. — Les pathologistes ont l'habitude de classer dans

(1) Journal de médecine, 1844, p. 288.

cet ordre la rougeole et la scarlatine; on connaît les motifs qui nous ont engagés à décrire ces affections dans une autre partie de cet ouvrage. Les autres genres de cette classe sont l'érysipèle et la roséole, dont nous parlerons plus tard, et enfin l'érythème et l'urticaire.

Erythème. — On observe chez les enfants, et surtout chez les plus jeunes, plusieurs variétés de l'érythème. Tantôt on voit de simples taches rouges sur les fesses ou les cuisses ; d'autres fois la rougeur occupe une surface plus étendue, à la partie interne des cuisses, et s'accompagne d'un suintement abondant et fétide. Résultat du défaut de soins et de propreté, cette affection disparaît aisément quand on éloigne les causes qui lui ont donné naissance. C'est surtout sous forme érythémateuse générale, pseudo-morbilleuse ou pseudo-scarlatineuse que, d'après M. Duclos, se montrent les éruptions sudorales chez les très jeunes enfants. Le fait est utile à enregistrer pour le diagnostic.

Enfin, et d'ordinaire chez des enfants âgés de plus de cinq ans, on observe cette curieuse variété d'éry thème à laquelle on adonné le nom à'erythema nodosum et qui peut en imposer pour une affection plus grave à un observateur inattentif.

Nous avons vu à Genève et à Paris un assez grand nombre d'érythèmes noueux, et d'ordinaire la maladie a été précédée pendant huit à quinze jours d'un dérangement de la santé générale, qui plus d'une fois nous a donné des inquiétudes. Les enfants maigrissaient, pâlissaient, perdaient leur appétit et leurs forces ; ils devenaient irritables; en un mot ils présentaient quelques uns des symptômes qui appartiennent aux prodromes de la méningite. L'éruption effectuée, d'ordinaire ces symptômes s'effacent graduellement. 11 nous est arrivé quelquefois de les voir persister après la disparition del'exaiithème: mais de nouveaux phénomènes s'étaient développés qui donnaient à la maladie un cachet particulier. La pâleur augmentait, il s'y joignait de l'essoufflement et des palpitations , quelquefois même des accès fébriles rémittents, et le stéthoscope faisait entendre un bruit de souffle des mieux caractérisés dans les carotides et dans le tronc branchio-céphalique. La chlorose avait succédé à l'érythème. On a signalé, et nous avons pu vérifier la justesse de cette remarque, les rapports qui existent entre l'érythème noueux et le rhumatisme ; mais nous ne sachons pas qu'on ait fait ressortir l'analogie de cette maladie et de la chlorose, et nous en sommes étonnés, car en voyant la nature de l'éruption, qui est évidemment hémorrhagique, et les troubles profonds de la santé générale, l'idée de ce rapprochement vient facilement à l'esprit.

Dans les cas soumis à notre observation le fer a admirablement réussi à combattre la maladie, et l'aphorisme: Curationes morborum naturam ostendunt , a trouvé une nouvelle application.

L'urticaire est un exanthème que nous avons eu occasion d'observer assez fréquemment chez les enfants, surtout à partir de l'âge de six ou sept ans.

Le plus souvent il est la conséquence d'une alimentation vicieuse. Le cas de ce genre qui nous a le plus frappé est celui d'un entant qui fut tourmenté pendant quatre ans par l'éruption la plus rebelle que nous ayons jamais eu à combattre, et dont la maladie était évidemment le résultat d'un mauvais système alimentaire. Cet enfant était d'un habile chasseur, et son père lui faisait manger du gibier en profusion. Un meilleur régime n'a pas peu contribué à sa guérison.

II. Bulles. — Deux maladies appartiennent à cet ordre: ce sont le pemphygus et le rupia.

Pemphygus. — Nousavonsrencontréplusieursexemplesdepemphygus aigu ; les bulles, au nombre de cinq ou six, occupaient les extrémités inférieures; leur marche était identique à celle décrite chez l'adulte. On sait que cette affection se développe quelquefois chez les enfants nouveau-nés, et depuis les recherches du docteur Depaul , il semble prouvé aujourd'hui que dans ce cas le pemphygus est toujours de nature syphilitique. Nous n'avons pas vu un seul exemple de pompholix diutinus, maladie dont nous avons recueilli quelques rares observations à l'hôpital Saint-Louis.

Le rupia est chez les enfants débiles et cachectiques plus fréquent que le pemphygus ; il laisse à sa suite des ulcérations difficiles à guérir. Cette affection est presque toujours secondaire.

III. Vésicules. — L'herpès, la gale, l'ezéma, font partie de ce groupe.

Herpès. — Les différentes variétés d'herpès ne sont pas toutes également fréquentes dans l'enfance ; celles que nous avons eu occasion de rencontrer le plus souvent sont Y herpès labiabis et Y herpès zoster. La première de ces maladies s'accompagne de fièvre éphémère; la seconde, de douleurs très vives et de symptômes aigus fébriles. Nous avons déjà dit quelques mots de cette maladie, qu'on pourrait nommer herpès disséminé, qui apparaît à l'époque de la première dentition ; elle est très sujette à récidive, ressemble beaucoup à la varicelle et se termine rapidement sous l'influence de simples soins hygiéniques. Cette légère indisposition, qui nous paraît tout à fait spéciale à l'enfance, est assez fréquente.

La gale n'est pas rare chez les enfants; nous avons pu nous assurer que cette éruption différait à quelques égards de la même maladie chez l'adulte. Ainsi, elle se présente d'ordinaire à l'état de simplicité. Très rarement, en effet, nous l'avons vue, comme chez l'adulte, compliquée de pustules d'ecthyma. Remarquons aussi qu'elle guérit promptement et facilement par une médication très simple, l'emploi des bains sulfureux. Nous ne l'avons guère vue durer plus d'une quinzaine de jours, et souvent beaucoup moins.

L'eczéma sera décrit plus lard.

IV. Pustules. — Dans ce groupe on classe Yacné, le sijcosis, Yecthyma, Y impétigo, le favus et la variole. La, première do ces maladies est très rare, chez les enfants, sauf à une, époque voisine de la puberté; alors

1k ORGANES EXTERNES.

on observe assez souvent des pustules d'acné sur le visage ou les épaules. Nous n'avons jamais rencontré la variété la plus importante de ce genre, Yacne rosacea. Nous en dirons autant du sycosis ; le fait n'a, du reste, rien d'étonnant, puisque cette affection a pour siège les follicules pilifères de la barbe qui, à cette époque de la vie, ne sont nullement développés. L'ecthyma, beaucoup moins fréquent que chez l'adulte, se présente d'ordinaire sous une forme moins grave. Les trois autres espèces seront décrites plus tard.

V. L'ordre des papules ne renferme que deux maladies , le lichen et le prurigo : la dernière est assez fréquente chez les enfants; la première est plus rare. Toutefois on a décrit sous le nom de strophulus une variété de lichen qui est spéciale aux enfants à la mamelle. Nous n'avons guère constaté que le lichen simplex à l'état aigu. Le lichen agrius est une maladie assez rare; cependant nous en avons vu quelques exemples en ville. L'inflammation était, dans ces cas, compliquée d'eczéma impetiginodes du cuir chevelu ou delà face; elle a toujours été très rebelle, et datait quelquefois d'une époque voisine de la naissance.

VI. A l'ordre des squames appartiennent quatre maladies : le psoriasis, la. lèpre, le pityriasis et l'ichthyose. Les deux premières sont rares; cependant nous en avons observé quelques exemples qui ne diffèrent pas sensiblement de la même maladie à un âge plus avancé. Nous remarquerons toutefois que le psoriasis est plus fréquent que la lèpre, et en outre que la première maladie se montre presque toujours sous la forme la plus bénigne, psoriasis guttata ou diffusa, limité. Nous n'avons pas observé un seul exemple de psoriasis inveterata.

Le pityriasis, borné au front, aux tempes, aux joues ou au pourtour des lèvres, est plus fréquent.

L' ichthyose étant le plus souvent congénitale, est une affection qui se montre plus fréquemment dans l'enfance qu'à toute autre époque de la vie ; nous en avons recueilli plusieurs observations. Sous le point de vue pratique, cette maladie offre, du reste, peu d'intérêt. Les bains, les onctions adoucissantes sont les seuls moyens qu'on doive lui opposer. Les remèdes plus violents, et en particulier les vésicatoires, non seulement ne guérissent pas la maladie quand elle est générale, mais peuvent en outre avoir les conséquences les plus fâcheuses, comme nous en avons observé des exemples.

Vif. Tubercules. — Le lupus et l'clcphantiasis des Grecs rentrent dans cette catégorie. Nous possédons de nombreux exemples de la première ; nous n'avons jamais rencontré un seul cas de la seconde. On sait, du reste, qu'à tout âge cette affection est en Europe d'une extrême rareté. A l'époque de notre internat à l'hôpital Saint-Louis, deux sujets seulement atteints d'éléphantiasis se trouvaient dans les salles de Biett.

Le lupus, chez l'enfant, est beaucoup plus fréquemment non exedens

IMPÉTIGO.

que exedens. La première variété s'accompagne d'habitude d'hypertrophie considérable de la peau et du tissu cellulaire; on l'observe principalement chez les enfants scrofuleux. Nous avons vu, clans les cas où la maladie était limitée et récente, les cautérisations énergiques modifier d'une manière heureuse la lésion locale.

L'eczéma et l'impétigo sont sans contredit les maladies de la peau les plus fréquentes de la première enfance. Souvent nettement séparées, elles sont quelquefois réunies et constituent cette variété à laquelle les dermalologistes ont donné le nom d'eczéma impetiginodes. Plus on s'éloigne de la première enfance, plus ces deux espèces tendent à s'individualiser. C'est particulièrement a l'impétigo et à l'eczéma, isolés ou réunis, qu'a été appliquée la qualification de gourmes.