CHAPITRE IX
Dans l'enfance comme dans l'âge adulte, il existe plusieurs espèces de pleurésies; nous ne traiterons dans ce chapitre que de l'inflammation de la plèvre, indépendante des tubercules pulmonaires ou pieu-
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raux. Nous renvoyons à notre troisième volume pour tous les détails qui concernent la pleurésie tuberculeuse.
Art. X. — Anatomie pathologique.
§ Ier. Lésions de la membrane séreuse. — La plèvre offre quelquefois une injection fine et délicate d'un rouge assez vif; d'autres fois, des taches ponctuées ecchymotiques, principalement dans les points qui sont recouverts parles fausses membranes. Dans des cas beaucoup plus nombreux, cette injection manque complètement, et la membrane lisse, polie, diaphane, n'offre aucune altération ; ou bien encore, la rougeur n'existe pas dans la plèvre ; mais le tissu sous-jacent offre de nombreuses arborisations. Les changements d'épaisseur et de consistance de la membrane séreuse sont fort rares. Nous avons vu une seule fois la plèvre, d'un rouge vif et continu, évidemment ramollie et recouverte d'une fausse membrane très mince; tandis qu'au contraire, dans les points pâles, elle n'avait subi aucune altération de consistance. Une fois aussi elle était inégale et dépolie. Nous avons trouvé chez quelques sujets la plèvre blanche, opaque, lisse, manifestement épaissie, et nous avons pu nous assurer que cet épaississement était dù en entier à la plèvre elle-même. Du moins, une dissection attentive ne nous a pas permis de reconnaître la juxta-positionde plusieurs feuillets. Cette lésion appartient à la pleurésie chronique.
§ IL Produits de sécrétion. — Les produits liquides sécrétés par la plèvre varient de nature : tantôt c'est de la sérosité transparente dans laquelle nagent quelques flocons albumineux, et dont la quantité est très variable ; tantôt le liquide est beaucoup plus épais, jaunâtre, purulent. Entre ces deux extrêmes, sérosité un peu trouble et véritable pus, on trouve tous les intermédiaires de couleur et de consistance. Nous regardons encore comme produit inflammatoire un liquide visqueux , filant et incolore qui rend la membrane poisseuse au toucher. Une seule fois, l'épanchement avait contracté une odeur fétide; dans ce cas, la cavité pleurale communiquait avec l'air extérieur (1). D'ordinaire, le liquide occupe la partie la plus déclive de la plèvre et s'élève à une hauteur plus ou moins considérable. Dans plusieurs cas, cependant, nous l'avons vu rassemblé dans des foyers limités, soit par des fausses membranes récentes, soit par des adhérences anciennes, soit enfin par un des lobes du poumon frappé d'inflammation.
Ainsi, nous avons vu auniveau de la partie postérieure et inférieure du poumon des plaques pseudo-membraneuses jaunâtres, disséminées par places assez larges, déprimées et circonscrivant des cavités assez vastes, dont la plus grande avait k centimètres de haut sur 6 de large. Ces cavités contenaient un liquide séro-purulent, avec flocons albu-
(1) Nous ne parlons pas ici de la gangrène du poumon et de la plèvre.
milieux, abondants. D'autres fois, nous avons trouvé du pus jaunâtre bien lié dans de petites loges situées à la partie antérieure du poumon. Les parois de ces loges étaient formées par des adhérences celluleuses vivement injectées, tandis que le reste de la plèvre contenaitun liquide beaucoup plus séreux. Dans d'autres cas, un foyer rempli d'un verre de pus crémeux était limité supérieurement par une inflammation du tiers moyen du poumon à sa partie externe et postérieure. Enfin, nous avons vu au niveau de l'angle externe et postérieur du lobe moyen, au point d'union des trois lobes du poumon droit, une cavité de la grosseur d'un œuf de poule, close de toutes parts par des adhérences, et contenant une à deux bonnes cuillerées de pus vert, homogène, épais. Le poumon, du reste, était parfaitement sain. On trouve dans la science quelques exemples d'épanchements interlobulaires profonds, simulant un abcès (1) ; mais nous n'en avons pas observé nousmêmes.
Fréquemment des fausses membranes récentes , plus ou moins larges, tapissent les plèvres costale ou pulmonaire. Elles varient considérablement dans leur largeur et dans leur épaisseur. Tantôt elles sont très molles, déposées sous forme de petits points ; d'autres fois, plus étendues, mais très minces, comme une feuille de papier ; dans d'autres cas, plus épaisses, plus solides, d'une à trois lignes d'épaisseur, elles peuvent se décomposer en plusieurs feuillets. Les plus superficiels sont jaunes, élastiques, mous, et les plus profonds, soit du côté des parois thoraciques, soit du côté du poumon, sont rouges, plus résistants, et parcourus par de fines arborisations vasculaires. A leur surface libre, les fausses membranes, d'une dimension un peu considérable, sont plus ou moins inégales, irrégulières, chagrinées, et quelquefois hérissées d'inégalités, circonscrivant des loges dans lesquelles est contenu un liquide séro-purulent. Nous avons vu aussi les plèvres costale et pulmonaire unies l'une à l'autre par des brides molles.
A un degré plus avancé, les fausses membranes se transforment en adhérences celluleuses, tantôt très lâches, tantôt beaucoup plus serrées, et unissant intimement le poumon aux parois costales. Nous ne répéterons pas ici la description de Laënnec, qui a si bien indiqué le passage de la fausse membrane aux adhérences ; nous nous contenterons de faire observer que, chez les enfants, elles sont en général minces, transparentes, souvent sous forme de brides assez lâches, tandis que les adhérences très intimes sont beaucoup plus rares. Une seule fois, dans la pleurésie non tuberculeuse, nous avons vu des fausses membranes demi-cartilagineuses. Dans un cas de pleurésie chronique, avec perforation ancienne des muscles intercostaux, nous avons trouvé la plèvre pulmonaire tapissée d'une fausse membrane
(1) Constant, Gazelle médicale, 1834, p. 106.
assez dense, inégale, grisâtre, que l'on ne pouvait détacher en promenant le scalpel à la surface du poumon. Il était impossible, à la coupe, de distinguer le feuillet pleural entre la fausse membrane et le parenchyme pulmonaire. La plèvre contenait plus d'un verre d'un liquide noirâtre excessivement fétide.
Les adhérences arrivées à leur période d'état jouent le rôle d'une seconde séreuse ; elles en ont tous les caractères, la minceur, la diaphanéité; et, comme la plèvre elle-même, elles sont susceptibles de s'enflammer. L'inflammation des adhérences celluleuses avait, du reste, été parfaitement indiquée par Laënnec. « Quelquefois même les lames » séreuses accidentelles s'enflamment (dit le célèbre auteur de l'aus- » cultation), et alors leur surface est recouverte de fausses membranes » tout à fait analogues à celles qui leur ont donné naissance, et leurs » intervalles sont remplis de sérosité ; mais ce cas est très rare (l). »
§ lli. Etat du poumon. — L'état du poumon, en contact avec les différents produits de sécrétion dont nous venons de parler, doit attirer notre attention. L'examen des lésions de cet organe nous permettra d'établir si l'épanchement complique une hépatisation du poumon, et dans ces cas, s'il est antérieur ou postérieur à l'inflammation pulmonaire. Dans les cas d'épauchement, le poumon présente l'un ou l'autre des états suivants :
1" Il est refoulé contre la colonne vertébrale, soit en totalité, soit partiellement ; son volume est beaucoup diminué, son tissu flasque, lisse à la coupe, impénétrable au doigt, en un mot, carnifié. Dans les cas où l'épanchement est circonscrit, la carnification est superficielle.
2° D'autres fois, tout le lobe inférieur du poumon qui baigne dans le liquide pleural est gros, lourd, et en général peu refoulé contre la colonne vertébrale. A la coupe, son tissu est charnu, assez dur, plus difficilement pénétrable au doigt que dans l'hépatisation simple, ne donnant issue par la pression qu'à une petite quantité de sang.
On peut facilement se rendre compte de ces différents états. Ainsi dans le premier cas, lorsque le poumon est refoulé entre la colonne vertébrale et complètement carnifié, il est évident que la compression s'est exercée sur l'organe non hépatisé et perméable à l'air. Dans le second cas, au contraire, il est très probable que l'épanchement est postérieur ou concomitant à l'hépatisation. Le poumon enflammé est devenu plus solide et n'a pu être complètement affaissé par le liquide. De là est résultée cette altération du tissu qui participe à la fois des caractères de l'inflammation et de la carnification. D'ailleurs, en suivant pendant la vie la marche de la maladie et la succession des phénomènes stéthoscopiques, nous avons pu nous convaincre que l'hépatisation avait été antérieure à l'épanchement. H nous a semblé que le tissu était plus résistantet plus refoulé, c'est-à-dire dans un état plus
'l) Laënnec, p. il 5, édit, d'Andial, t, I.
voisin de la carnifîcatioa lorsque la pneumonie était tabulaire, effet qui s'explique assez aisément par la perméabilité des portions pulmonaires non hépatiséeset facilement compressibles. Nous nous sommes demandé dans quel état serait le poumon si son inflammation succédait à l'épancliement. Nos observations ne nous ont pas fourni de solution positive : seulement, chez un malade dont la pleurésie semblait s'être développée antérieurement à la pneumonie qui occupait le lobe inférieur, nous avons trouvé le poumon dans l'état suivant :
Le lobe supérieur est flasque, aplati, n'a guère qu'un centimètre d'épaisseur: sa coupe est lisse ; ii n'est pas friable, ne donne, issue à aucun liquide, et se précipite en totalité au fond de l'eau. Les bronches sont lisses, sans injection, et ne contiennent pas de liquide.
Le lobe inférieur tout entier est lourd, dense ; sa moitié supérieure et postérieure est lisse, tuméfiée, d'un rouge vif; sa partie inférieure est déprimée; cette surface est blanche, marbrée de sinuosités rouges; une ligne jaunâtre parfaitement dessinée sépare la portion rouge et tuméfiée de celle qui lui est inférieure. A la coupe, le tissu est manifestement grenu partout; il est d'un rouge brun mêlé de gris à la partie moyenne, tandis qu'à la partie antérieure le rouge prédomine, et à la partie postérieure le tissu gris. Tout le lobe est extrêmement friable, et précipite en totalité au fond de l'eau. La pression fait découler de la section une quantité considérable de liquide sanieux,non aéré, rougeûtre, fétide. Les bronches de ce lobe sont lisses, à peine injectées, et ne contiennent pas de liquide.
La plèvre correspondante contient environ un litre de liquide.
Dans ce cas l'épancliement avait probablement commencé à exercer une compi-ession sur le lobe inférieur du poumon ; l'inflammation avait ensuite envahi le parenchyme et occupé tout le lobe inférieur ; mais cette phlegmasie dont nous avons constaté les caractères anatomiques n'avait pas pu restituer à l'organe son volume primitif. La dépression du lobe inférieur avait persisté, taudis qu'au contraire la partie supérieure qui n'avait été comprimée que plus tard par le liquide paraissait tuméfiée et saillante.
Enfin, nous avons observé des cas dans lesquels le poumon, du côté OÙ l'épancliement avait existé, était souple et crépitant, mais alors il ne restait plus dans la plèvre qu'une petite quantité de liquide, la plus grande partie ayant été résorbée.
Nous ne croyons pas nécessaire d'étudier d'une manière détaillée les lésions des autres organes, puisqu'elles sont presque toutes antérieures à la pleurésie, et que, même dans les cas où elles lui sont pos '■ térieures, il est fort difficile d'établir si elles sont dans la dépendance de cette inflammation ou de la maladie première dans le cours de laquelle elle est survenue. Nous allons, en terminant, donner quelques chiffres qui établissent les rapports de fréquence et de siège des .(différentes espèces de pleurésies. Nous aurons toujours soin d'indiquer
les cas où nous réunirons toutes les espèces de pleurésies et ceux où nous étudierons seulement la pleurésie simple.
1° Siège. — La pleurésie, dégagée de toute complication pulmonaire, est beaucoup plus souvent unilatérale que double, et un peu plus souvent droite que gauche.
La pleurésie, qui complique la pneumonie, est aussi plus souvent unilatérale que double, mais elle est plus souvent gauche que droite.
En réunissant les pleurésies compliquées ou non d'inflammation pulmonaire, on les trouve plus souvent unilatérales que doubles et plus fréquentes à gauche qu'à droite.
Il en résulte que la pneumonie influe sur le siège de la pleurésie. Ce fait est si vrai qu'en réunissant aux malades qui ont succombé ceux atteints de pleurésies simples, primitives ou secondaires quiontguéri, nous trouvons encore que la maladie est aussi fréquente à droite qu'à gauche. On serait peut-être tenté de voir dans cette assertion une contradiction apparente avec ce que nous avons dit ailleurs (voyez Pneumonie) delà plus grande fréquence de la pneumonie droite. Mais n'oublions pas que la pneumonie droite lobaire primitive seulement est plus fréquente que la pneumonie gauche. Or, les observations que nous résumons ici appartiennent presque toutes aux pleuro-pneumonies secondaires (1).
2° Fréquence proportionnelle et siège comparé des différents produits inflammatoires. — De tous les produits de l'inflammation, le plus fréquent est sans contredit la fausse membrane, qui est quelquefois la seule lésion phlegmasique (2), puis vient la sérosité trouble; le pus est de tous le plus rare. La quantité de ces différents produits est en général peu considérable ; rarement nous avons vu l'épanchement de pus ou de sérosité trouble s'élever jusqu'à un litre. Cependant M. Heyfelder a rapporté des observations dans lesquelles on avait évacué par la ponction six chopines de pus, chez des enfants de six à sept ans, et nous avons nous-mêmes observé des faits analogues. Il est infiniment rare de rencontrer ces deux produits sans fausses membranes, cependant nous l'avons observé quelquefois. Comme nous l'avons dit précédemment, les liquides, sauf quelquescas exceptionnels, occupent
(1) Sur 85 enfants à l'autopsie desquels nous avons constate, seules ou réunies, les altérations caractéristiques de la pleurésie ( rougeur avec sérosité trouble, pus ou fausses membranes), nous avons compté : à droite seulement, 30 ; ù gauche seulement, 38 ; dans les deux plèvres, 17.
Sur 21 enfants dont la pleurésie était simple, l'inflammation siégeait: à droite seulement, 11 ; à gauche seulement, 8; dans les deux plèvres, 2.
(2) Sur les 83 cas de pleurésie, nous l dans la plèvre droite seulement. 27
avons observé des fausses membranes 79 fois.
\ dans les deux plèvres H
I dans la plèvre droite 14
— gauche 13
\ dans les deux plèvres 1
Sur les 79 cas où il y avait des fausses membranes, elles existaient seules ou avec de la rougeur 28 fois,
TLEURÉSIE. 553
la partiela plus déclive. Il en est de même pour les fausses membranes qui tapissent très rarement la paroi costale seule ou l'espace interlobulaire ; souvent elles sont pulmonaires, plus souvent encore pariéto ou plutôt costo-pulmonaires. La fréquence des pleurésies pulmonaires et costo-pulmonaires trouve son explication toute naturelle dans la cause qui produit la pleurésie (pneumonie). Nous avons très fréquemment rencontré des adhérences celluleuses plus ou moins intimes : elles existent tantôt seules, tantôt avec d'autres produits inflammatoires. Leur siège par ordre de fréquence est la plèvre droite, les deux plèvres, la plèvre gauche. Ce résultat n'infirme nullement ce que nous avons dit tout à l'heure de la rareté des pleurésies doubles, puisque les adhérences que l'on constate dans les deux plèvres peuvent très bien être le résultat de pleurésies unilatérales développées à plusieurs semaines, plusieurs mois ou même plusieurs années de distance. On comprend à quels résultats erronés conduirait la réunion des adhérences aux produits phlegmasiques pour la détermination du siège de la pleurésie.
Dans la grande majorité des cas, les adhérences sont pariéto-pulmonaires, puis pulmonaires et interlobulaires seules. Elles siègent beaucoup plus souvent au niveau du lobe inférieur que du supérieur, et de la base que du sommet.
Art. II. — Symptômes physiques (1).
Les symptômes fournis par l'auscultation et la percussion méritent une attention toute spéciale, car dans un grand nombre de cas ce sont les seuls que l'on puisse constater. Il va sans dire que pour les apprécier convenablement il est indispensable de séparer les cas où la pleurésie est compliquée de ceux où elle est simple.
Ces symptômes se succèdent en général dans un ordre assez régulier que nous suivrons dans leur histoire.
1° Bruit de frottement. — La plupart des auteurs ont décrit le bruit de frottement comme spécial au début de l'inflammation ; mais nous devons reconnaître avec M. Baron qu'il est fort rare de le constater à cette époque de la maladie, tandis qu'assez souvent on l'observe pendant la résorption de l'épanchement. Nous n'attachons pas une grande
(1) Nous devons avertir le lecteur que pour l'appréciation des symptômes nous avons étudié seulement les pleurésies accompagnées d'épanchement ou de fausses membranes épaisses, celles en un mot qui sont diagnosticables; nous laissons de côté toutes celles qui , à proprement parler, ne constituent pas une maladie (adhérences celluleuses, fausses membranes molles et peu étendues); si nous diminuons ainsi le nombre de nos observations, nous avons l'avantage de gagner en qualité ce que nous perdons en quantité. L'analyse suivante porte sur (10 faits recueillis à l'hôpital des Enfants, et sur un grand nombre d'autres observés en ville ou consignés dans les recueils de médecine. Il va sans dire que nous ne comprenons pas dans ce nombre les pleurésies latentes par défaut d'examen.
j5U VOIES RESPIRATOIRES.
valeur à ce symptôme, parce qu'il survient à une époque où d'autres signes fournis par l'auscultation et la percussion indiquent d'une manière plus précise et plus certaine la marche et la disparition de l'épanchement. L'âge parait influer sur la production du bruit de frottement. Nous ne l'avons jamais entendu chez les enfants âgés de moins de cinq ans.
2° Jlespirution bronchique. — On sera peut-être étonné que nous rangions la respiration bronchique parmi les symptômes du début ; c'est cependant celui que nous avons constaté à l'époque la plus rapprochée de l'origine de la maladie, les premier, deuxième et troisième jours (nous verrons tout à l'heure qu'on peut aussi le percevoir à une époque plus éloignée) (1). Dans les premiers jours, nous avons le plus ordinairement constaté la respiration bronchique dans l'inspiration. Son timbre nous a presque toujours offert quelque chose de spécial ; il était métallique, superficiel ou profond, et alors on l'entendait seulement dans de très fortes inspirations. Cette respiration bronchique, différait du véritable souffle de la pneumonie par son timbre, et surtout par sa marche et sa durée.
Dans la très grande majorité des cas nous l'avons entendue en arrière, presque toujours d'un seul côté. La hauteur à laquelle elle est perçue varie suivant l'époque de l'examen; ainsi, à une période rapprochée du début, c'est dans presque toute la hauteur ; plus tard seulement, aux environs de l'angle inférieur de l'omoplate ou de l'espace inter scapulaire.
Sa durée est très variable; nous l'avons vuedisparaîtreavec unegrande rapidité au bout de un, deux ou trois jours ; d'autres fois elle persiste beaucoup plus longtemps, et alors on l'entend tantôt dans les deux temps, tantôt dans l'expiration, tantôt dans l'inspiration seulement, sans aucune régularité. Nous l'avons notée jusqu'au vingt-septième jour chez un garçon de trois ans dont la maladie se termina par la mort le vingt-huitième. Lorsque la pleurésie a eu une issue funeste, nous avons plusieurs fois entendu du souffle, comme dans le cas précédent, jusqu'au dernier jour. A l'autopsie, nous n'avons pas observé la plus légère trace de pneumonie. Il est donc incontestable pour nous que la respiration bronchique peut être le résultat de l'épanchement.
Dans les cas où la maladie se termine par la guérison, le plus ordinairement et à des époques variables, le souffle est remplacé par de la faiblesse du bruit respiratoire, plus rarement par du bruit de frottement, quelquefois par de la respiration pure.
Ajoutons enfin que la respiration bronchique a manqué chez
(1) M. Monneret, dans un travail intéressant publié clans la Gazelle médicale (1342, p. 849), a signalé la respiration bronchique comme un symptôme fréquent dans la pleurésie de l'adulte; ses remarques ont été confirmées par MM. Natlo et Damoiseau.
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quelques sujets; mais alors l'examen de la poitrine n'avait pas, en général , été pratiqué au début. Dans presque tous les cas où nous avons nolé du souffle au début, la pleurésie a suivi une marche très aiguë, et l'épanchement s'est probablement effectué avec une grande rapidité. Lorsqu'au contraire l'inflammation a marché dès l'origine avec lenteur, et que l'épanchement a augmenté progressivement, la respiration bronchique a manqué pendant les premiers jours.
L'âge, dans la pleurésie simple, n'apporte pas de différence sensible dans les symptômes précédents. Ainsi nous avons observé la respiration bronchique chez des enfants de deux, trois et quatre ans, aussi bien que chez ceux de six, huit et quinze. Nous devons ajouter que si nous l'avons rencontrée beaucoup plus fréquemment chez les entants qui avaient dépassé l'âge de cinq ans que chez les autres, cela tient à ce que la pleurésie simple est fort rare dans la première enfance.
On peut, ce nous semble, expliquer la fréquence de la respiration bronchique par : 1» la capacité proportionnellement beaucoup plus étroite du thorax chez l'enfant que chez l'adulte; 2° la quantité des mouvements inspiratoires; 3° le peu d'abondance de l'épanchement; k° le peu de densité du liquide.
Ces deux dernières conditions ne sont pas indispensables, car depuis la publication de notre première édition nous avons recueilli quelques faits qui tendent à prouver que, dans certaines pleurésies chroniques avec épanchement plus ou moins considérable, probablement purulent, on peut, pendant plusieurs jours, plusieurs semaines, plusieurs mois même, percevoir une respiration bronchique, qui, par son intensité et par son timbre, simule, à s'y méprendre, la respiration caverneuse, et même cette variété de respiration amphorique que l'on perçoit dans les grandes cavernes. L'illusion est quelquefois rendue plus complète encore par l'apparition d'un gros râle humide qui ressemble h un véritable gargouillement (1). Il va sans dire qu'on ne peut, dans les cas auxquels nous faisons allusion, expliquer ces modifications du bruit respiratoire ni par l'union de la pieurésieetde la pneumonie (voyez p. 561), ni par la communication de la cavité pleurale avec les bronches.
La première fois que nous eonstalàmcs ce curieux phénomène, ce fut sur une jeune fille <!e treize ans atteinte d'une pleurésie latente gauche compliquée de bronchite, et soignée par l'un de nous ( M. Ililliet). Nous crûmes à la formation d'une excavation dans le poumon, mais comme répanchemenl se dissipa complètement , et que la respiration redevint parfaitement pure, nous
(1) M. Chomel avait déjà trouvé ce gargouillement chez l'adulte dans quelques cas de pleurésie chronique. H suppose qu'il peut se produite, lorsqu'il existe une cavité pulmonaire séparée de l'épanchement pleurétique par une pellicule mince. Il croit que le gargouillement produit dans la cavité pulmonaire est transmis à toute la périphérie de la poitrine par le liquide contenu dans la plèvre. ( Pathologie générale, p. 219.)
fûmes forcé de reconnaître que nous n'avions affaire qu'à un simple épanchement pleurétique. Deux ans plus tard cette même jeune fille eut une récidive ; Pépauchement fut plus considérable que la première fois, car il finit par occuper les trois quarts de la poitrine, et il ne fut entièrement dissipé qu'au bout de cinq mois. Pendant plus de trois mois nous perçûmes dans toute l'étendue de la région dorsale inférieure une respiration bronchique ayant véritablement le timbre caverneux, et accompagnée d'un gargouillement gros, humide, identique avec celui que l'on entend au niveau des grandes cavernes des phthisiques. Averti par l'expérience, nous ne retombâmes pas dans la même erreur; nous annonçâmes que nous n'avions affaire qu'à un épanchement pleurétique. Nos prévisions furent justifiées par l'événement: l'épanchement disparut, l'enfant guérit. Redoutant pour celte jeune fille le climat sévère de Genève, nous conseillâmes à ses parents de lui faire passer l'hiver suivant dans le Midi. Pour éviter au praticien qui pourrait être appelé à lui donner des soins, si la maladie récidivait, la chance de porter un diagnostic fautif et partant un pronostic erroné, nous eûmes soin , dans notre consultation écrite, de bien préciser la nature des symptômes d'auscultation qui pourraient se développer, et d'indiquer leur signification. Ce que nous avions prévu arriva; la maladie récidiva ; un médecin fut appelé. Les symptômes stélhoscopiques lui parurent si graves, que sans tenir compte de nos avertissements il n'hésita pas à penser que le poumon était creusé d'une vaste excavaiion, et prononça que l'enfant était perdu. L'illusion ne fut pas de longue durée, car au bout de trois semaines celte jeune fille entrait en convalescence, et la respiration avait en grande partie recouvré son timbre normal. Depuis cette époque, plusieurs années se sont passées et la maladie n'a pas reparu.
Voici un second exemple de ces méprises d'auscultation qui n'est pas moins instructif que le précédent.
L'un de nous, M. Rilliet, fut appelé en consultation pour voir un enfant de huit ans atteint d'une pleurésie chronique. Ce jeune malade recevait des soins d'un de nos confrères fort habile et fort expérimenté en auscultation , qui nous raconta que l'épanchement, caractérisé par de la inalité et de la faiblesse de la respiration dans la région dorsale droiic, avait subi plusieurs oscillations, soit en accroissement, soit en décroissance, lorsqu'au bout de trois semaines il avait perçu à la partie moyenne et postérieure du poumon une respiration amphorique bien caractérisée qui, nous disait-il, persistait encore. Cependant l'enfant n'avait point eu d'accès de suffocation, et n'avait ni vomi ni craché du pus en abondance. Nous le répétons, ces renseignements nous étaient fournis par un praticien rompu à toutes les difficultés de la stéthoscopie.
En nous approchant de l'enfant, nous remarquâmes d'abord qu'il produisait en respirant un bruit laryngé très intense et creux, n'ayant cependant aucun rapport avec le raucedo du croup. En auscultant en arrière à droite, nous entendîmes dans toute la région dorsale inférieure et dans l'aisselle un bruit respiratoire qui, pour son timbre et son intensité, tenait le milieu entre un souffle bronchique très intense, la respiration caverneuse et la respiration amphorique, et paraissait se faire plutôt dans un grand tube que dans une large cavité. Cette respiration pseudo-amphorique différait de la véritable par l'absence de la vibration métallique si caractéristique ; il n'y avait non plus ni tintement métallique, ni toux, ni voix amphorique; celle-:i paraissait plutôt caverneuse.
La matité était absolue dans la région dorsale, et, au sommet, où le son aurait du" être très clair si l'on avait eu affaire à un pneumo-lliorax , la percussion était seulement assez sonore et la respiration, au lieu d'être absente, s'entendait très bien. En avant, la percussion était mate à partir de la troisième côte jusqu'à la base ; la respiration était silencieuse, et par moments après la toux, elle prenait un timbre bronchique. Sous la clavicule, elle s'entendait bien et la percussion était assez sonore. L'ensemble de ces caractères, joint à l'absence des symptômes locaux et généraux d'un pneumo-thorax, nous fit annoncer que nous n'avions pas affaire dans ce cas à une perforation du poumon, mais à une de ces bizarreries de l'auscultation qui ne sont pas toujours faciles à expliquer. Nous annonçâmes que le bruit pseudo-broncliique ne tarderait pas à se dissiper si l'épanchement augmentait. Le fait arriva comme nous l'avions prévu ; dès le lendemain la respiration avait seulement le timbre bronchique, et peu de jours après, répanchemenl ayant encore augmenté, elle fut elle-même remplacée par l'obscurité du bruit respiratoire. La meilleure preuve de l'absence du pneumo-thorax fut fournie plus tard par l'apparition d'un abcès thoracique communiquant avec la plèvre, mais sans emphysème sous-cutané, et plus tard encore par la thoracentèse qui, pratiquée au bout de cinq semaines, ne donna pas issue à une seule bulle d'air.
Nous disions tout à l'heure que la cause de ces bizarreries d'auscultation était difficile à expliquer : nous sommes portés à croire que le retentissement intense du bruit laryngé était, dans le cas particulier que nous venons de rapporter, l'une des causes de la modification du bruit respiratoire, mais ce n'était pas la seule, et dans ce fait, comme clans le précédent et dans d'autres encore, il faut chercher une autre explication. En voyant les modifications que l'union de la pleurésie et de la pneumonie apporte à l'auscultation , nous sommes assez tentés de croire que, dans les cas où l'on perçoit dans la pleurésie chronique une respiration bronchique simulant le timbre caverneux, il coexiste avec l'épanchement une induration plus ou moins considérable du parenchyme pulmonaire. Dans ces cas, et suivant le point de la cage thoracique sur lequel appuie le poumon comprimé, on peut percevoir des effets acoustiques analogues à ceux que nous indiquerons à propos de la phthisie bronchique. L'exemple suivant nous a paru pouvoir être compris de cette manière.
1 Au mois de septembre 18A8, l'un de nous, M. Barthez, fut appelé dans la clientèle du docteur de Saint-Laurent pour voir une jeune fille de quatorze ans, blonde, délicate, maigre, ayant quelque chose de Vhabitus des phihisiques, et présentant à l'examen de la poitrine les symptômes suivants:
En arrière, à droite, matité dans les deux tiers inférieurs se prolongeant jusque dans l'aisselle. Tout à fait à la base, absence du bruit respiratoire remplacé, à mesure qu'on ausculte une région plus élevée, par une respiration bronchique de plus en plus intense qui, vers le milieu du bord spinal de l'omoplate, atteint les proportions d'un véritable souffle caverneux. En ce point, retentissement considérable de la voix, véritable pectoriloquie qui, en dehors, devient de l'égophonie simple et disparaît à mesure qu'on descend vers la base du thorax. En outre, au point où existe la respiration caverneuse et la pectori-
loquie, il arrive, en faisant lousscr la malade, d'entendre par moments un véritable gargouillement.
Au sommet du poumon, en arrière, la sonorité est normale et la respiration pure ; en avant, au sommet et dans presque toute la hauteur, résonnance considérable à la percussion et respiration puérile.
Du côté gauche, le bruit respiratoire est normal et même puéril en avant.
Voici dans quelles circonstances la maladie s'était développée :
Cette jeune lille, née d'un pére rhumatisant, avait été atteinte à l'âge de onze ans, et pour la seconde fois, d'un rhumatisme articulaire compliqué de pleurésie gauche et de péricardite. La pleurésie, qui se révéla par ses symptômes habituels, dura longtemps cl se termina par résolution avec rétrécissement de la cage thoracique, et légère incurvation de la colonne vertébrale. L'enfant rcsla sujette à des rhumes fréquents avec expectoration abondante, malgré le retour des forces et l'apparence (l'une bonne santé.
Au mois de novembre 18/i7, elle fut prise de nouveau de quelques douleurs articulaires suivies de frissons, de lièvre, de douleur dans le côté droit, de toux quiulcuse très fatigante, avec expectoration muqueuse et salivaire. Bientôt l'uu^cultalion démontra l'existence d'une pleurésie ( malité dans la moitié infélieUre droite de la poitrine, souille bronchique, surtout à la partie moyenne, silence de la respiration à la base, égophonie ).
Ces symptômes persistèrent en augmentant jusqu'à prendre en peu de mois les caractères .signalés plus haut, qui existaient déjà depuis quelque temps lorsque nous fûmes appelé à voir celte jeune lille, dix mois après le début de la maladie.
A cette époque, l'idée d'une phthisie pulmonaire existait , avec bien des doutes, dans l'esprit du médecin ordinaire, et dans le fait, l'amaigrissement graduel de la malade, son apparence extérieure, la toux , l'expectoralion abondante, la respiration caverneuse, la pectoi iloquie, le gargouillement, jusiilîaient ces craintes.
Cependant, en constatant la cause rhumatismale, l'absence de sueurs, de fièvre à accès quotidiens, de diarrhée, d'hémoptysie ; en établi. sant le siège précis des lésions, et l'état parfaitement sain du sommet des poumons ; en considérant la marche de la maladie, et nous rappelant les modilicalions possibles des symptômes sléthoscopiques de la pleurésie, et aussi les effets acoustiques de l'application des corps denses contre la colonne verlébrale, nous rejetâmes l'idée d'une phthisie pulmonaire.
La conclusion fut l'existence très probable d'une pleurésie chronique dont [es symptômes sléthoscopiques étaient modiliés par une circonstance accidentelle et inconnue , peut-èlre par une perforation pleuro-pulmonaire ou par une dilatation des bronches avec induration du poumon, application de l'organe contre la colonne vertébrale et propagation des sons par les côtes.
La suite de la maladie prouva la justesse de ce diagnostic.
Pendant longtemps l'auscultation donna le même résultat , puis les symptômes diminuèrent graduellement, et vers la fin de 1851 on entendait la respiration pure et sans râle partout, sauf entre le milieu du bord libre de l'omoplate et la colonne verlébrale, où l'on percevait une respiration un peu souillante, mais n'ayant rien de commun avec le souffle caverneux. La guérison fut définitive, et aujourd'hui celte jeune personne, qui s'est réglée dans l'intervalle, jouit d'une bonne santé (1).
(1) Dans le courant de cette année (1852) l'un de nous, M. Bardiez, a pu constater
Puisque nous parlons des anomalies de l'auscultation dans la pleurésie chronique, il en est une autre sur laquelle nous devons appeler l'attention. Lorsque l'épancliement est très considérable, il peut arriver qu'il dépasse le médiaslin antérieur et refoule le poumon du côté opposé. Dans ce cas on constate une matité considérable sous la clavicule, et, comme la trachée est comprimée et refoulée par l'épancliement, il en résulte une respiration trachéale intense, brujante, entendue à distance. Si l'on applique l'oreille sur la clavicule du côté sain, on perçoit une respiration qui simule la respiration caverneuse; ce caractère, joint à la matité, peut faire croire à une caverne et exclure toute idée d'opération. Pour ne pas se laisser abuser, il faut bien étudier le siège de la matité; on voit alors qu'elle est verticale, et non horizontale sous-claviculaire, ce qui aurait nécessairement lieu si elle était le résultat d'une induration du poumon. Du reste, les faitsétant, dans ce genre, ce qu'il y a de plus instructif, nous copions textuellement dans nos notes les résultats fournis par l'examen de la poitrine d'un jeune enfant atieint d'un énorme épanchement du côté droit, tels que nous les avons inscrits avant de pratiquer l'opération de l'empyème (1).
L'épancliement occupe lout le côté droit, niais, chose curieuse, la matité dépasse la ligne médiane et s'étend à gauche dans la moitié interne de la région sous-claviculaire (le poumon gauche est probablement refoulé par lepanchement). On entend en auscultant en ce point un bruit intense, comme caverneux, résultant du retentissement du bruit laryngo-trachéal, perçu à dislance et transmis à l'oreille, soit par le liquide, soit par le poumon condensé. 11 faut bien de l'attention pour ne pas s'en laisser imposer et croire à une vaste excavation ou à une induration du sommet du poumon; on arrive à la vérité en observant que la partie externe de la région sous-claviculaire gauche est bien, sonore. Evidemment, si le poumon était induré ou excavé, il ne serait pas ainsi partagé en deux zones verticales, la matité serait horizontale et occuperait toute la région sous-claviculaire. Dans l'aisselle gauche, la percussion est bien sonore, le son est éclatant dans toute la partie postérieure de ce côté, surtout dans la région dorsale. La respiration est ultra-puérile, surtout en bas.
Après l'opération tous ces symptômes disparurent; mais l'épancliement s'étant reproduit, ils reparurent pour disparaître encore après une nouvelle évacuation du liquide.
3° Egophonie. — La respiration bronchique s'accompagne quelquefois d'égophonie. Ce symptôme se montre au début, dans les cas très aigus, à la partie postérieure de la poitrine, le plus ordinairement au bas de l'espace inter-scapulaire et dans la région dorsale inférieure. Une seule fois nous l'avons perçu dans toute l'étendue de cette région. Dans tous les cas, sauf un seul , l'égoplionie coexistait avec de la respiration bronchique. (Dans le cas exceptionnel dont nous parlons, elle coïncidait avec une diminution du bruit respiratoire.) L'égoplionie est
chez deux pleurétiques adultes des phénomènes analogues à ceux que nous venons de décrire. ( Voy. Comptes rendus de la Société des hôpitaux.) (1) Observation recueillie par M. Rilliet.
remarquable par sa brièveté; on l'entend un, deux, trois et quatre jours au plus. Quelquefois intermittente, elle disparaît pour reparaître au bout de quelque temps; dans certains cas, on la perçoit le matin, et le soir elle n'existe plus. Chez quelques malades l'égopbonie est remplacée par un retentissement diffus de la voix. Ce symptôme a entièrement manqué lorsque la quantité de liquide était très abondante.
L'âge n'apporte pas de grandes différences dans l'égophonie; cependant elle est plus distincte chez les sujets plus âgés; mais nous l'avons très bien constatée chez des enfants de deux, trois et quatre ans.
Nous n'avons jamais pu tirer partie de Yautophonie pour le diagnostic de la pleurésie. Il est à regretter que ce mode d'exploration ne soit pas plus utile, car il est souvent difficile d'obtenir des jeunes malades quelques paroles qui permettent de reconnaître l'altération de la voix.
k" Faiblesse ou absence du bruit respiratoire. — Ce symptôme marque rarement le début de la pleurésie aiguë; il existe, au contraire, lorsque la maladie suit une marche subaiguë ou chronique, et que l'épanchement, s'effectuant peu à peu, comprime successivement le poumon de bas en haut; ou bien, lorsque l'inflammation se développe chez des sujets très affaiblis, qu'il y a peu de réaction, et surtout que les mouvements inspiratoires sont peu nombreux et peu amples. La diminution du bruit respiratoire, constatée d'abord à la base, gagne ensuite les régions supérieures et antérieures, et finit souvent par occuper toute l'étendue du côté malade. Dans ce cas, le bruit respiratoire diminue progressivement jusqu'à ce que la respiration soit complètement silencieuse.
Dans d'autres cas plus nombreux où la maladie suit une marche aiguë, l'absence du bruit respiratoire survient à différentes époques de la maladie. Lorsqu'elle se montre à une période voisine du début, elle coexiste dans le même poumon, mais dans des points différents, avec la respiration bronchique. Ainsi on avait primitivement entendu ie souffle dans toute la hauteur ou dans les trois quarts inférieurs du poumon ; bientôt on ne le perçoit plus qu'au niveau de l'espace interscapulaire ou de l'angle inférieur de l'omoplate, et la respiration est faible ou nulle dans la région dorsale.
Si la maladie suit une marche très aiguë, l'obscurité de la respiration reste bornée à la région dorsale , et ne tarde pas à disparaître. Dans des cas de cette espèce nous l'avons vue se dissiper au bout d'un, deux, trois ou six jours.
Quand, au contraire, la maladie est primitivement chronique ou passe à l'état chronique après une période aiguë très courte, le silence du bruit respiratoire persiste à la partie postérieure de l'un des côtés de la poitrine pendant plusieurs mois, et même à une époque où les symptômes généraux ont disparu depuis longtemps , et où les malades peuvent être considérés comme entièrement guéris. Très probablement il dépend alors de la présence des fausses membranes.
Dans ce cas la percussion est seulement médiocrement sonore. Dans d'autres, au contraire, l'absence du bruit respiratoire occupe toute l'étendue d'un des côtés de la poitrine : elle est absolue et s'accompagne d'une matité complète et de symptômes généraux graves qui indiquent l'existence d'un épancbement considérable (Heyïelder).
5° Percussion. — Lorsque la pleurésie ne consiste pas seulement dans des adhérences ou des fausses membranes minces, ou dans quelques cuillerées de liquide, la percussion est d'une grande utilité pour le diagnostic.
Si la pleurésie marche d'une manière très aiguë, la percussion est presque toujours médiocrement sonore, et presque jamais complètement mate, les deuxième, troisième ou quatrième jours, pendant le moment où l'on perçoit le souffle bronchique. Lorsque la maladie se prolonge ou revêt d'emblée la forme chronique, la matité devient de plus en plus considérable et suit dans ses oscillations et son intensité l'accroissement ou la diminution de la faiblesse du bruit respiratoire.
Dans les cas qui se sont terminés par la guérison, nous l'avons vue passer graduellement par plusieurs intermédiaires, soit en augmentation, soit en décroissance. Si la maladie est très aiguë, la matité disparaît quelquefois brusquement, et pour ainsi dire du jour au lendemain, en même temps que la respiration redevient parfaitement pure.
Nous répéterons au sujet de la percussion une remarque que nous avons déjà faite ailleurs ; savoir, qu'il faut se pénétrer du son normal de la poitrine chez les enfants , afin de ne pas s'exposer à regarder comme naturel celui qui ne l'est pas en réalité. L'erreur est moins facilement commise dans la pleurésie que dans la pneumonie, parce que le plus ordinairement l'inflammation de la plèvre n'occupe qu'un des côtés de la poitrine , tandis que celle du poumon est souvent double.
Les changements de position chez l'enfant comme chez l'adulte, modifient les signes fournis par l'auscultation et la percussion ; mais dans la pleurésie aiguë le plus souvent l'indocilité du petit malade s'oppose à ce que l'on puisse convenablement constater ces modifications.
6° Modifications des symptômes stéthoscopiques par V union de la pleurésie et de la "pneumonie. — Après avoir décrit les altérations du bruit respiratoire et les signes fournis par la percussion dans la pleurésie simple, nous allons voir si ces symptômes n'offrent pas quelques différences lorsque l'inflammation de la plèvre complique celle du poumon. Nous appelons d'une manière spéciale l'attention du lecteur sur ces faits qui sont peu connus et qui cependant ont une certaine importance.
Ce que nous allons dire ici ne s'applique pas aux cas où la pneumonie ne consiste que dans quelques noyaux isolés, et la pleurésie dans quelques fausses membranes ; mais nous entendons parler des pleurésies avec épancbement et des pneumonies lobulaires généralisées ou t. 3G
lobaires assez étendues et se révélant à l'auscultation par leurs symptômes caractéristiques.
Lorsqu'un épanchement vient se surajouter à une pneumonie, ii arrive quelquefois (mais c'est le cas le plus rare) qu'une absence presque complète du bruit respiratoire remplace la respiration bronchique. Le plus ordinairement, au contraire, le souffle augmente considérablement d'intensité, quelquefois même il prend un véritable timbre caverneux; et si quelques mucosités bronchiques, agitées par la colonne d'air, donnent naissance à des bulles de râles, on croirait, à s'y méprendre, qu'il s'est formé une véritable excavation dans le poumon. En même temps la voix retentit avec tant de force qu'elle fait littéralement mal à l'oreille. Si l'on percute la poitrine, la matité est devenue complète, tandis que peu auparavant elle était relative. Nous poserons donc en principe que lorsqu'un épanchement pleurétique survient chez un enfant atteint d'une hépatisation de la partie postérieure du poumon, tous les bruits anormaux qui étaient perçus au niveau du point malade sont considérablement exagérés, et la sonorité disparait.
Nous avons dit tout à l'heure que ce curieux phénomène ne survenait pas dans tous les cas. La condition nécessaire est que l'hépatisation soit assez étendue et assez profonde pour que le poumon ne puisse pas s'affaisser. Ainsi lorsqu'une absence complète de bruit respiratoire succède aux symptômes d'une pneumonie bien constatée, on peut en inférer que l'hépatisation était peu étendue et peu profonde; tandis que, au contraire, si le souffle, le retentissement de la voix et la matité sont subitement exagérés, on doit conclure que la pneumonie, à laquelle vient se joindre l'épanchement pleurétique, occupe une grande étendue en profondeur et en surface.
7° V inspection de la poitrine, sa palpation, sa mensuration, peuvent fournir des symptômes utiles; mais la difficulté avec laquelle les petits malades se prêtent à l'examen rend souvent impossibles ces moyens d'exploration. Lorsque nous avons examiné avec soin les parois thoraciques , nous avons vu les côtes maintenues par l'épanchement n'exécuter que des mouvements bornés du côté malade en même temps que les espaces intercostaux étaient écartés.
Quand on pratique la mensuration dans des cas où la pleurésie est très aiguë et à une courte durée, on n'observe pas de différence dans les deux côtés de la poitrine. Toutes les fois, au contraire, que la maladie a persisté pendant plusieurs semaines, qu'elle est accompagnée d'un épanchement abondant, on observe une dilatation du côté correspondant à celui de l'épanchement; on trouve alors une différence de 1 à 2 centimètres du côté malade. Elle a été plus considérable chez les sujets âgés de plus de cinq ans que chez les plus jeunes, toutes choses égales d'aillem^s. L'épanchement ayant été résorbé, la dilatation est remplacée par un rétrécissement qui ne nous a jamais paru très considérable. M. Heyfelder, dans son mémoire sur la pleurésie
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chronique, a rapporté plusieurs observations d'enfants de six et sept ans chez lesquels il a constaté une déformation considérable de la poitrine, une courbure de la colonne vertébrale et du sternum, une déviation dans la position du cœur, dont les battements n'étaient plus perçus dans le lieu où on les constate d'ordinaire (1).
La distinction entre la pleurésie et la pneumonie est si difficile chez les jeunes enfants, qu'il faut tirer parti de tous les moyens d'investigation propres à différencier ces deux maladies: c'est sous ce rapport que l'application de la main sur la poitrine, soit pendant la respiration, soit pendant la phonation, peut être très utile. Les recherches de M. Mouneret ont donné une assez grande valeur a ce mode d'exploration, en démontrant que, si le retentissement vibratoire de la voix était supprimé dans la pleurésie, il était, au contraire, notablement augmenté dans la pneumonie. Nous avons vérifié l'exactitude de la proposition de M. Mouneret. L'application de la main pendant la respiration ne permet de percevoir aucune vibration des parois thoraciques. Ce symptôme était très marqué chez un enfant de trois ans, qui succomba au vingt-huitième jour de la maladie.
Il est ti'ès important d'examiner souvent et avec soin les parois de la poitrine dans la pleurésie chronique, afin de s'assurer s'il ne se développe point d'abcès, celte terminaison n'étant pas très rare chez les enfants. Dans ces cas on observe de l'œdème du côté malade, de la rougeur à la peau, et plus tard une fluctuation manifeste. L'un de nous, M. Rilliet, a observé un remarquable exemple de cette terminaison de la pleurésie sur un enfant de huit ans.
« Six semaines après le début de la maladie, on commença à s'apercevoir qu'indépendamment de la dilatation générale du côté droit envahi par l'épaacliement, la région thoracique antérieure et latérale était plus bombée que les jours précédents; au dessous de l'aisselle, la peau avait pris une coloration rouge diffuse, en outre il y avait un œdème très évident. Pendant trois jours, ces symptômes allèrent en croissant ; le quatrième on observa, entre la première et la seconde cote, une légère saillie sans rougeur au niveau de laquelle on percevait une sensation de mollesse qui n'était ni celle de l'œdème, ni celle d'une véritable fluctuation. Le sixième jour, les symptômes étaient encore plus caractérisés, la rénitence plus marquée. La peau de la région mamelonienne était devenue luisante , rosée ; entre la sixième cl la septième côte on sentait une fluctuation mal caractérisée. Le septième jour, la saillie de la peau, entre la deuxième et la troisième côte, avait encore augmenté; la fluctuation était devenue, distincte ; on sentait le liquide sous-jacent a la peau osciller d'un doigt à l'autre; par une pression un peu continue, la tumeur s'effaçait pour repa-
M) Au inornent où nous corrigeons cette épreuve, nous prenons connaissance d'un mémoire fort intéressant du docteur Riecke, de Berlin {Journal fur Kinderkrankheilen, janvier et février 1852), sur l'influence de la pleurésie chronique sutla scoliose; le temps et l'espace nous manquant pour analyser ce mémoire, nous renvoyons nos lecteurs à l'ouvrage original.
56k VOIES RESPIRATOIRES.
raître assez rapidement, dès qu'on supprimait la compression, qui du reste n'était pas douloureuse. Les jours suivants, l'ampliation générale du côté alla en augmentant; la fluctuation et la rougeur étaient de plus en plus marquées. Le treizième jour on donna issue au pus, en incisant le point le plus rouge, le plus déclive et le plus saillant. »
C'est ordinairement au bout de six semaines à deux mois que les abcès tboraciques apparaissent.
Art. III. — Symptômes rationnels.
Les signes physiques que nous venons d'étudier ne sont pas les seuls que l'on observe dans la pleurésie , il est d'autres symptômes locaux qui sont d'une grande importance pour le diagnostic, mais qui ne se rencontrent pas indistinctement dans toutes les espèces de pleurésies.
1° Douleur. — Un des symptômes qui, chez l'adulte, marque le début de la pleurésie, la douleur thoracique est souvent inappréciable chez les jeunes enfants. Cependant, lorsque la maladie est très aiguë, on la constate quelquefois; ainsi nous avons recueilli l'histoire d'un enfant de trois ans qui se plaignit spontanément d'une violente douleur dans le côté droit de la poitrine. Cinq jours plus tard on constata les signes d'un épanchement dans ce côté du thorax. Lorsque la pleurésie est très légère, lorsqu'elle survient chez des sujets affaiblis ou atteints d'une maladie aiguë adynamique, la douleur est souvent inappréciable. Dans presque tous les cas, au contraire, où l'inflammation est aiguë, la douleur existe dès le premier jour, c'est du moins le fait qui résulte de toutes nos observations. Deux fois seulement nous l'avons notée à une époque plus avancée : le deuxième et le huitième jour.
Lorsque les malades sont assez âgés pour rendre compte de la nature de la douleur, ils la comparent à des picotements, et ils indiquent clairement qu'elle augmente parla toux, la respiration, le décubitus et la percussion.
Chez les plus jeunes enfants la percussion est quelquefois le seul moyen de la reconnaître (1). L'âge établit une différence sensible, pour la fréquence de la douleur thoracique, entre les pleurésies aiguës primitives et les secondaires. Son siège est en rapport avec celui du côté malade. Presque toujours elle existe en avant, tantôt mal limitée dans toute l'étendue d'un des côtés de la poitrine, le plus souvent bornée aux fausses côtés et plus rarement au niveau du mamelon. Cette rareté de la douleur dans la région mamelonienne avait déjà été notée par M. Baron. Une seule fois, le deuxième jour de la maladie, un jeune garçon de dix ans accusa une douleur de la région lombaire ;
(I) M. Baron recommande avec raison de percuter d'abord le cô'.é présumé sain.
trois jours plus tard elle s'était localisée au niveau des fausses côtes gauches. Quelle que soit la marche que suive la maladie, la douleur n'est pas, en général, de longue durée; nous l'avons le plus souvent vu disparaître au bout de trois à six jours; dans des cas exceptionnels elle a duré douze et quinze jours. Du reste sa vivacité avait déjà beaucoup diminué lorsqu'elle dépassait le sixième jour. Dans la pleurésie primitivement chronique, la douleur est peu vive au début (Heyfelder).
11 est possible que chez les plus jeunes sujets l'anxiété, l'agitation, les accès d'étouffement et même les convulsions que l'on observe quelquefois, soient le mode de manifestation de la douleur.
2° La toux existe clans tous les cas de pleurésie primitive et presque toujours au début : dans des cas exceptionnels , elle survient le deuxième et le troisième jour. Habituellement fréquente et sèche, elle conserve ce caractère, dans les cas très aigus, pendant quatre, cinq, six jours, puis elle diminue et disparaît rapidement du septième au onzième jour. Lorsque la durée de la maladie se prolonge, la toux persiste ; mais elle diminue beaucoup d'intensité, sa durée n'a alors rien de constant, elle dure un mois et plus. Nous avons dit tout à l'heure que la toux était fréquente et sèche au début, rarement elle nous a présenté d'autres caractères qui pussent la faire distinguerde la toux de la pneumonie. Quelquefois elle est courte, pénible, empêchée, ou bien elle a lieu par petites quintes; dans ce dernier cas elle ne prend ce caractère que plusieurs jours après le début. Dans la pleurésie secondaire aiguë, nous n'avons pas observé que la toux présentât des caractères particuliers.
Elle est constante dans la pleurésie chronique et souvent fatigante.
3° L' expectoration ne nous a jamais rien offert de spécial dans la pleurésie aiguë.
Dans la pleurésie chronique, il arrive quelquefois que les enfants rejettent ou avalent des crachats qui ont une fétidité et une saveur détestables. Cette expectoration externe ou interne mérite une grande attention, car elle indique en général qu'il s'établit une communication entre la cavité pleurale et le poumon. C'est probablement dans les cas où la communication est étroite que le pus est rendu sous forme de crachats; tandis que, si la perforation est plus large, les enfants rejettent du pus en abondance et avec efforts de vomissement. En même temps que cette expectoration se produit, la toux revêt des caractères spéciaux; elle devient sèche, quinteuse, pénible, saccadée, incessante, s'accompagne d'une grande dyspnée, quelquefois même d'accès de suffocation.
h° Respiration. — Dans les pleurésies aiguës primitives, la respiration est habituellement accélérée au début en même temps que régulière, égale et large ; mais la dyspnée est loin d'être aussi considérable que dans la pneumonie.
Lorsque la pleurésie aiguë est secondaire et surtout à une pneu-
monie, l'oppression devient subitement extrême, la respiration s'élève de dix, quinze mouvements et plus au delà de ce qu'elle était avant l'invasion de la complication ; parfois même chez les plus jeunes sujets on observe au début de l'épanchement des accès d etouffement. Nous avions déjà signalé ce symptôme dans notre monographie sur la pneumonie ; depuis il a été observé par M. Baron.
Dans les pleurésies chroniques, la respiration est habituellement peu accélérée et régulière.
Indépendamment du caractère que chaque forme de pleurésie imprime aux mouvements respiratoires, on doit dire en outre d'une manière générale que la dyspnée est d'autant plus considérable que les enfants sont moins âgés, que l'épancliement s'est effectué avec une plus grande rapidité et qu'il occupe une étendue plus considérable.
Dans la pleurésie simple primitive, la dyspnée est en général de courte durée ; elle disparaît du quatrième au sixième jour, et la respiration reste alors à peine plus accélérée que dans l'état normal.
5° Fièvre. — Dans la pleurésie primitive très aiguë, le frisson n'est pas fréquent; le mouvement fébrile n'est presque jamais très intense et surtout sa durée est courte. Ainsi du premier au troisième jour le pouls atteint quelquefois le chiffre de 108 à 120 ; mais il ne tarde pas à diminuer rapidement, de façon à ce que du quatrième au septième jour au plus, il ne bat que 96, 72 ou même 68. La chaleur n'est pas très vive, et si la coloration du visage est assez intense les premiers jours, elle ne tarde pas à disparaître. Ainsi nous avons vu la face pâle le troisième jour.
Dans la pleurésie secondaire aiguë, le mouvement fébrile est en général plus intense en raison des affections concomitantes, et cela aussi explique sa durée plus prolongée.
Lorsque la pleurésie tend à passer à l'état chronique, le mouvement fébrile disparaît quelquefois, mais il se reproduit plus tard et alors d'une manière très irrégulière, ou se montre par exacerbations le soir, et la fièvre devient hectique.
La pleurésie cachectique présente sous le rapport du mouvement fébrile les mêmes caractères que la pneumonie de même nature.
Avant d'aller plus loin faisons remarquer combien il est important pour le diagnostic de la pneumonie et delà pleurésie primitive de tenir compte de l'intensité du mouvement fébrile et de l'accélération de la respiration, puisque dans la seconde de ces deux maladies les symptômes de réaction sont tou jours moins intenses et ont une durée plus courte que dans la première. Aussi, dans les cas où l'on voit la respiration rester très accélérée et la réaction fébrile être intense au delà du cinquième jour dans une maladie qui a débuté d'une manière très aiguë et comme une pleurésie, on peut être à peu près certain qu'il existe une complication et probablement une pneumonie.
6° Faciès et habitude extérieure. — Dans la pleurésie primitive chez
PLELUiESlE. 567
les enfants âgés de plus de six ans, le faciès n'exprime pas en général la souffrance; il est naturel, indifférent ou abattu. Nous devons dire cependant que chez deux enfants de huit ans le faciès exprimait la souffrance le troisième et le cinquième jour de la maladie ; mais cette altération des traits du visage ne fut que momentanée.
Nous n'avons noté de la dilatation des ailes du nez que dans les premiers jours ; elle n'existait guère qu'à l'époque où la respiration était accélérée.
Lorsque la pleurésie survient dans le cours d'une maladie aiguë, d'une pneumonie, par exemple, chez les jeunes enfants, le faciès exprime l'agitation ou l'anxiété à l'époque où l'épanchement apparaît.
Lorsqu'à tout âge l'inflammation se développe chez les sujets profondément débilités, c'est à peine si l'on observe des changements dans le faciès.
Dans la pleurésie chronique, le visage est amaigri, les pommettes sont saillantes, le nez effilé, et peu à peu le faciès revêt l'aspect hippocratique.
Dans presque tous les cas de pleurésie primitive, le décubitus est dorsal ou indifférent; dans le petit nombre de ceux où il est latéral, on n'observe rien de constant relativement au côté du décubitus, comparé à celui de l'inflammation. Ce que nous disons ici en parlant des pleurésies primitives, est tout à fait applicable aux pleurésies secondaires aiguës. Nous ajouterons toutefois que, dans ce dernier cas et surtout lorsque la maladie survient dans le cours de la convalescence des fièvres éruptives, le décubitus est quelquefois élevé, à cause de la gêne extrême de la respiration. Lorsqu'au contraire la maladie survient chez des enfants peu avancés en âge et très affaiblis par des maladies antérieures, le décubitus reste toujours indifférent.
D'après M. Heyfelder, la position accroupie sur le côté malade est, dans la pleurésie chronique, un symptôme qui mérite l'attention du médecin ; elle est d'autant plus prononcée que l'épanchement est plus considérable. D'après notre expérience , ce symptôme n'est pas constant; et en outre il existe dans d'autres maladies chroniques des voies respiratoires.
7° Symptômes neigeux. — Chez plus de la moitié des enfants âgés de plusdesix ans et atteints de pleurésie primitive, nous avonsobservé delà céphalalgie du premier au troisième jour, à partir du début. Elle était frontale, peu vive et de courte durée (de un à quatre jours). Une seule fois, chez un garçon de trois ans, nous avons vu, Le jour du début, du délire, de l'agitation et des soubresauts de tendons; Je délire dura trois jours. Les mêmes symptômes ont eu lieu chez un garçon de huit ans. Dans ces divers cas, la maladie suivit une marche très aiguë. Dans la pleurésie secondaire des enfants âgés de plus de six ans, nous n'avons pas observé de symptômes nerveux. Chez les plus jeunes, nous avons vu, dans quelques cas, la maladie débuter
par de violentes convulsions. Ainsi, un garçon de (rois ans fut pris, dans le cours d'une entérite chronique, d'une attaque convulsive intense. Nous avions constaté le matin la pureté du bruit respiratoire; le lendemain, l'épanchement était déjà formé, et l'on entendait du souffle bronchique clans toute l'étendue d'un des côtés de la poitrine. A l'autopsie, nous constatâmes l'existence d'une pleuro-pneumonie.
8° La dépression des forces n'existe guère qu'au début en même temps que la fièvre : dès que celle-ci a disparu, les enfants se lèvent. Nous en avons vu venir à pied à l'hôpital le quatrième jour de la maladie.
9° L'amaigrissement dans la pleurésie aiguë n'offre rien de particulier. Ce symptôme prend au contraire une grande importance dans la pleurésie chronique. Les enfants dans ce dernier cas tombent très rapidement dans le marasme. Au bout de six semaines de maladie, ils sont souvent réduits à un état squelettique. La rapidité et l'intensité de l'amaigrissement sont en rapport avec la diminution de l'appétit et surtout avec l'intensité de la fièvre liectique.
10° Voies digestives. — Dans la pleurésie aiguë primitive, X appétit diminue, et la soif augmente; mais ces deux symptômes ne sont jamais aussi prononcés que dans la pneumonie. La langue est presque toujours humide, quelquefois légèrement blanchâtre; X abdomen est souple et indolent. Deux de nos malades se sont plaints de coliques; plus de la moitié ont eu des vomissements bilieux spontanés le jour du début, le second ou le troisième jour. Dans d'autres cas, les vomissements sont survenus un peu plus tard et ont été provoqués par la médication. Les selles, au début, sont le plus souvent régulières. Cependant quelques malades, et en particulier les plus jeunes, ont eu du dévoiement, qui persista pendant plusieurs jours.
L'étal des voies digestives, dans les pleurésies consécutives, est sous la dépendance des maladies qui ont précédé l'inflammation pleurale.
Dans la pleurésie chronique, au bout d'un certain temps l'appétit disparaît, les déjections deviennent difficiles; il y a des alternatives de diarrhée et de constipation. L'un de nous (M. Rilliet) a observé sur un de ses malades âgé de huit ans un symptôme signalé déjà par quelques auteurs, savoir : l'abaissement du foie. Un mois après le début on percevait une saillie manifeste de cet organe, surtout de son lobe gauche. La pression était douloureuse à l'épigastre; il y avait en outre une légère fluctuation et un dérangement complet des fonctions digestives. Tous ces symptômes disparurent rapidement après l'évacuation d'une portion de l'épanchement par une ouverture pratiquée à la paroi thoracique.
Art. IV. — Tableau de la maladie. — Tonnes. — Marche. — 3>urée.
En étudiant les symptômes, nous avons cherché, autant que possible, à faire la part d'influence des circonstances dans le cours des-
TLEURÉSIK. 569
quelles survient la maladie; nous suivrons la même marche dans letude des formes.
Entremêler, en effet, dans un cadre unique toutes les espèces de pleurésies, aiguës ou chroniques, primitives ou secondaires, inflammatoires ou tuberculeuses, légères ou graves; ne pas établir les distinctions que réclament l'âge, la constitution et la force du malade, c'est s'exposer à présenter au praticien un tableau tout à la fois infidèle et confus, qui lui sera d'une inutilité complète au lit du malade.
La pleurésie se présente sous quatre formes différentes :
1° Pleurésie primitive (c'est le type du genre);
2° Pleurésie secondaire aiguë;
3° Pleurésie secondaire cachectique;
k° Pleurésie primitive ou secondaire chronique.
Première forme. — Pleurésie primitive aiguë. — Cette première variété de pleurésie est spéciale aux enfants âgés de plus de six ans; ce n'est que par exception qu'on la rencontre au-dessous de cet âge. Elle débute par une douleur thoracique ordinairement très vive, de la toux, une gêne médiocre delà respiration, une accélération du pouls qui n'est pas très considérable, de la soif, de la perte d'appétit, souvent des vomissements bilieux, quelquefois de la céphalalgie, presque jamais du délire. L'auscultation pratiquée à une époque voisine du début fait le plus souvent entendre de l'inspiration bronchique sans râle; la percussion est peu sonore. La toux, la douleur thoracique, la fièvre et la gêne de la respiration continuent pendant quelques jours; puis les trois derniers symptômes disparaissent, et la toux persiste. Cependant, à cette époque, les forces sont bonnes, l'appétit reparaît, la soif est modérée, et l'auscultation, après avoir subi différentes phases que nous avons indiquées plus haut, ne révèle plus que de légères altérations du bruit respiratoire; la respiration est encore faible, la percussion légèrement moins sonore. Ces derniers symptômes ne tardent pas à se dissiper, et le malade est entièrement guéri dans un espace de temps qui varie entre sept et dix-huit jours. Cependant, à cette époque, la faiblesse du bruit respiratoire et la diminution du son persistent quelquefois, alors même que les symptômes généraux ont entièrement disparu. Nous n'avons jamais vu La pleurésie aiguë primitive être double; cependant Constant paraît en avoir observé un exemple.
Récidives. — Les récidives de pleurésie aiguë ne sont pas très rares. L'un de nous (M. Rilliet) en a observé plusieurs exemples dans sa pratique particulière. Il a vu la phlegmasie se reproduire jusqu'à trois fois, à trois années de distance, à la même époque de l'année, avec les mêmes caractères et la même durée. C'est seulement dans la seconde période de l'enfance, et plus spécialement sur des jeunes filles chlorotiques et lymphatiques, que nous avons observé des récidives.
Deuxième forme. — Pleurésie secondaire aigtyë. — Cette espèce de
570 VOIES KESHKATOIRES.
pleurésie se développe dans le cours d'une maladie aiguë, tantôt d'une pneumonie, tantôt d'une autre affection. Ses symptômes de début sont variables. Dans des cas rares, elle s'annonce chez les plus jeunes entants par de violentes convulsions, ou par des accès d'étouffenaent. Chez les plus âgés, c'est la douleur thoracique qui marque le début. Cependant elle n'est pas constante; la toux, lorsqu'elle existait avant l'apparition de la douleur, n'est pas en général modifiée. L'accélération de la respiration et du pouls sont quelquefois très intenses. Les signes fournis par l'auscultation et la percussion, souvent identiques à ceux de la pleurésie simple, subissent certaines modifications dont nous avons parlé à propos de l'union de la pleurésie et de la pneumonie. La maladie suit alors une marche très aiguë et se termine beaucoup plus promptement que dans les cas où la pleurésie est simple; dans les autres cas, sa durée varie suivant une infinité de circonstances qui seront mieux appréciées en étudiant la pleurésie comme complication des différentes maladies dans le cours desquelles elle se développe. Lorsque la pleurésie se termine par le retour à la santé, les symptômes disparaissent peu à peu; ils vont, au contraire, en augmentant, quand elle a une issue funeste. Le refroidissement des extrémités, la pâleur de la face, la petitesse du pouls ; en un mot, tout le cortège des symptômes qui accompagnent la terminaison des maladies aiguës se manifeste, et l'enfant succombe.
Cette forme est, comme la précédente, susceptible de passer à l'état chronique.
Troisième forme. — Pleurésie cachectique. — Cette forme, plus spéciale aux jeunes enfants et souvent latente, accompagne presque toujours la pneumonie cachectique. Les symptômes de réaction sont peu caractérisés, la douleur est nulle. Lorsque l'épanchement s'est effectué progressivement, il n'y a pas de symptômes de suffocation; l'auscultation et la percussion seules peuvent fournir quelques lumières pour le diagnostic. La faiblesse du pouls, la pâleur de la face, un dévoiement abondant, accompagnent en général cette variété de pleurésie; ces différents symptômes dépendent des complications accessoires à la pleurésie et non de la pleurésie elle-même. Cette forme assez rare est tellement analogue dans sa manifestation extérieure à la pneumonie cachectique, que nous ne croyons pas nécessaire d'insister davantage sur elle. Nous nous bornerons à remarquer qu'elle est le plus souvent aiguë, fait qui n'a rien d'étonnant, puisque l'inflammation de la plèvre se joint à celle du poumon, et que la réunion des deux maladies entraîne rapidement la mort.
Quatrième forme. — • Pleurésie chronique. — La pleurésie chronique n'est pas très rare chez les enfants (1). Elle peut être primitivement
(1) Nous en avions recueilli cinq observations à l'hôpital des Enfants. Depuis lors nous avons observé huit nouveaux cas dans notre pratique particulière,
chronique, mais il est beaucoup plus fréquent de la voir succéder à la pleurésie aiguë ou subaiguë primitive ou secondaire (1). La facilité avec laquelle s'établit la réaction fébrile, l'impressionnabilité nerveuse des enfants, leur exquise sensibilité rendent facilement compte de la rareté des pleurésies latentes dans l'enfance. Dans la pleurésie primitivement chronique , les symptômes fébriles manquent quelquefois complètement ou sont mal dessinés, la douleur thoracique est vague, peu intense ou nulle, la toux rare.
Dans la pleurésie chronique consécutive à la pleurésie aiguë, les symptômes aigus diminuent ou disparaissent comme dans la pleurésie aiguë; au bout de quelques jours, la douleur ne se fait plus sentir, la dyspnée est peu marquée, la toux rare; mais la fièvre ne disparaît pas complètement; l'épanchement, qui n'occupait d'abord qu'une partie de la région dorsale inférieure, augmente graduellement; l'appétit diminue, l'amaigrissement se prononce, l'enfant devient irritable, capricieux; l'épanchement augmente encore et finit par remplir toute la capacité de la poitrine. Alors (à la fin du premier mois) l'appétit est nul, les fonctions digestives sont dérangées, la lièvre va graduellement en augmentant, elle revêt le type hectique, le redoublement du soir est très intense, la respiration est accélérée. L'enfant, qui, dans le premier temps, était couché sur le dos ou indifféremment sur l'un ou l'autre côté, se tient obstinément couché sur le côté malade qui est œdématié. Au bout de six semaines ou deux mois la maladie a atteint son apogée : l'amaigrissement a fait de grands progrès, il est comparable à celui des phthisiques au troisième degré; le teint est pâle, les traits sont tirés, les doigts effilés, l'appétit est complètement perdu, il y a des alternatives de diarrhée et de constipation ; l'inspection de la poitrine fait reconnaître une déformation considérable, les signes physiques indiquent un épanchement énorme. Alors si l'art ou la nature n'interviennent pas, les symptômes persistent pendant un temps variable et l'enfant finit par succomber dans le dernier degré de marasme. Si la nature doit faire les frais de laguérison, il peut arriver encore à cette période (six semaines à deux mois, ou plus tard même) que l'épanchement soit graduellement résorbé et que l'enfant guérisse. Cette terminaison est rare dans le cas où la fièvre hectique et l'amaigrissement sont très prononcés; elle est plus fréquente quand ces symptômes manquent ou sont peu intenses.
Il peut arriver aussi, sans que l'état des malades se modifie, que l'on voie apparaître graduellement une tuméfaction partielle du côté malade, d'abord mal limitée et sans changement de couleur de la
dont sept à Genève et un à Paris. Nous avons consulté en outre un assez grand nombre de faits consignés dans les recueils de médecine.
(1) Nos observations, celles de Heyfclder, Cruveilhier, Fleury, etc., en sont la preuve.
peau, puis au bout de quelques jours mieux circonscrite, colorée, fluctuante. Ces tumeurs abandonnées h elles-mêmes s'ouvrent au bout de deux ou trois semaines, ou bien le médecin hâte l'évacuation du pus au moyen de l'instrument tranchant. Le pus s'écoule en abondance; il est d'abord jaune, bien lié; plus tard l'ouverture fournit une sérosité mêlée de flocons albumineux, puis de nouveau du pus dont l'odeur est nauséabonde. Après l'évacuation du liquide, l'exploration de la poitrine indique la pénétration de l'air dans la plèvre; en même temps l'état général s'améliore assez rapidement, la gaieté reparaît, l'appétit se prononce de plus en plus, il devient même dévorant, les digestions se rétablissent; mais la fièvre persiste pendant assez longtemps tout en diminuant d'intensité.
Quant à l'écoulement purulent, il continue, mais il est moins abondant. Après bien des oscillations, bien des alternatives d'amélioration et d'aggravation dans les symptômes physiques et dans l'état général, l'écoulement continuant toujours, l'enfant finit par guérir au bout de plusieurs mois, de plus d'une année même (1), ou bien il succombe épuisé par la continuité et l'abondance de la suppuration. L'un de nous a vu mourir un enfant de huit ans six mois après l'opération de l'empyème, et au bout d'un an de maladie. Lorsque l'art intervient au bout de six semaines à deux mois, avant la formation de la tumeur fluctuante, si répanchement est évacué en totalité, les suites de la maladie sont bien plus courtes, puisque au bout de sept jours la fistule peut être cicatrisée (2) . Une dernière terminaison de la pleurésie chronique, lorsque la nature vient en aide au malade, est l'évacuation du pus par les bronches (3). C'est aussi au bout d'un ou deux mois que s'établit la communication entre la cavité pleurale et le poumon. Au milieu de la pleurésie, qui suivait sa marche chronique sans modification apparente, les enfants sont saisis d'une toux courte, précipitée, pénible, avec augmentation de la dyspnée, et alors ils rejettent, par l'expectoration ou le vomissement une matière purulente, fétide, mélangée ou non de sang. Cette expectoration purulente peut persister pendant plusieurs mois, mais le plus souvent elle est de courte durée, et l'enfant ne tarde pas à se rétablir. Après l'expectoration purulente, on observe, en général, les mêmes phénomènes locaux et généraux que nous avons signalés plus haut comme la conséquence de l'évacuation de liquide. Enfin on a observé dans l'enfance des cas où l'évacuation purulente avait lieu à la fois par la paroi thoracique et par le poumon. Telle est l'observation d'un garçon de douze ans qui, à la suite d'un effort, éprouva une vive douleur au niveau du mamelon droit; il survint un abcès qui fut ouvert: cet abcès commu-
( 1 ) Cruveilhier, Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques, t. XIII, p. 3 1 2.
(2) Heyfelder, Obs. I.
(3) Rilliet, deux observations; Heyfelder, Observ. V.
niquait évidemment avec les bronches, car des injections faites dans sa cavité occasionnaient une toux insupportable. L'enfant guérit.
Art. V. — Diagnostic.
Quelles sont les maladies que l'on peut confondre avec la pleurésie? Pour répondre à cette question , nous devons , comme nous l'avons fait dans le tableau de la maladie, rapprocher les uns des autres des faits comparables , et chercher à établir les différences qui existent entre la pleurésie et les maladies qui, pendant la vie, peuvent en imposer pour cette inflammation.
En nous guidant d'après ces principes, nous voyons qu'on peut confondre :
1° La pleurésie primitive aiguë avec la pneumonie lobaire;
2° La pleurésie simple aiguë secondaire avec la pleuro-pneumonie ;
3° La pleurésie secondaire avec l'hydro-thorax ;
U° La pleurésie aiguë avec la péricardite ;
5° La pleurésie chronique simple avec la pleurésie tuberculeuse;
6° La pleurésie chronique avec la phthisie pleurale.
Les maladies que nous venons d'énumérer sont les seules qui offrent, dans leur marche et dans leurs principaux symptômes, une certaine analogie avec la pleurésie. Nous aurions pu étendre beaucoup ces considérations en comparant la pleurésie à toutes les maladies qui peuvent s'accompagner de dyspnée ou de suffocation. Nous aurions ainsi parcouru presque tout le cadre nosologique, car il n'est pas une des maladies aiguës de l'enfance qui ne puisse s'accompagner à son début d'une oppression intense. Ainsi les différentes variétés de laryngites, la bronchite, les fièvres éruptives, la fièvre typhoïde, etc., auraient été tour à tour passées en revue, mais fort inutilement pour le lecteur. Du reste, nous nous bornerons ici à présenter le diagnostic de la pleurésie et de la pneumonie, renvoyant aux chapitres Hydrothorax, Péricardite , Pleurésie tuberculeuse, Phthisie pleurale, le complément de ce que nous avons à dire.
Nous devons l'avouer, il est quelquefois difficile de distinguer une pleurésie aiguë franche d'une pneumonie de même forme; les conditions d'âge, de début, et les principaux symptômes, offrent entre eux une grande analogie, comme on pourra le voir dans le tableau synoptique suivant:
Pleurésie aicjuë franche.
Fréquente depuis l'âge de six ans.
Très rare au-dessous de cet âge.
Début par de la tous sèche, une douleur thoracique assez vive, de la respiration bronchique métallique dans
Pneumonie lobaire franche.]
Fréquente depuis l'âge de six ans.
Beaucoup moins rare au-dessous de cet âge.
Début par de la toux, une douleur thoracique peu vive et du râle crépitant ou sous-crépitant, et plus tard de la res-
l'inspiration, soit le jour du début, soit piration bronchique dans l'expiration avec plus tard ; plus rarement par de l'obscu- bronebophonie. rité du bruit respiratoire.
Modification des symptômes par le Pas de modification dans les mêmes changementdeposilion.Pasdevibralion circonstances. Vibration très marquée de de la paroi thoracique peudaut la pho- la paroi thoracique pendant la phonation, nation.
Mouvement fébrile et accélération de Mouvement fébrile intense, accélérala respiration en géuéral médiocre. Di- tion considérable de la respiration. Dimirninution rapide du quatrième au mition moindre et moins rapide du sixième septième jour. au neuvième jour.
Expectoration nulle ou insignifiante. Expectoration muqueuse, quelquefois
sanglante, très rarement rouillée.
Marche irrégulière de la maladie, dis- Marche régulière de la maladie, proparition très rapide dans certains cas, gression d'ordinaire croissante , puis didurée prolongée en d'autres. Le souffle minution à partir du sixième au ueuest remplacé ou masqué par de la fai- vième jour. La respiration bronchique se blesse du bruit respiratoire. dissémine et s'accompagne de râle sous-
crépitant.
Possibilité du passage de la maladie La maladie reste toujours aiguë, à l'état chronique.
Lorsque la pneumonie est secondaire, le diagnostic est plus facile; elle est le plus ordinairement disséminée ou généralisée, et l'abondance des râles humides, la dissémination du souffle, le peu d'intensité de la matité établissent une différence bien tranchée entre la pneumonie et la pleurésie. 11 n'en est pas cependant toujours ainsi; à ce propos nous rappellerons ici l'observation, que nous avons déjà citée dans notre chapitre Pneumonie, et dans laquelle il s'agit d'un enfant dont la maladie débuta sous nos yeux , et ne se révéla que par une absence complète de bruit respiratoire avec matité très prononcée.
Le peu d'intensité de la toux et l'absence du point de côté dans les deux maladies ne peuvent pas mettre sur la voie du diagnostic. Le changement de position et la mensuration pourraient seuls dans ce cas lever tous les doutes.
Nous avons énuméré plus haut quels étaient les symptômes qui indiquaient qu'une pleurésie venait compliquer une pneumonie; nous les résumerons rapidement ici. Lorsque chez les jeunes enfants on voit subitement survenir, dans le cours d'une pneumonie, des accès d'étouffement très caractérisés, on doit craindre le développement d'une pleurésie. Cette crainte sera presque transformée en certitude si (a tous les âges) une douleur thoracique vive se déclare, si une matité absolue vient rapidement remplacer la matité relative qui existait auparavant, si en même temps la respiration est complètement nulle dans le côté malade. Le diagnostic ne sera pas moins positif si , à l'époque où la matité est devenue absolue, la respiration bronchique
a doublé d'intensité, et si le retentissement de la voix est devenu analogue à de la pectoriloquie.
Art. VI. — Complications.
Les complications de la pleurésie nous arrêteront peu. Dans les cas où la maladie est primitive et simple, nous n'avons pas observé de complications qui pussent être considérées comme le résultat de la pblegmasie. L'inflammation de la plèvre survenant dans la grande majorité des cas chez des enfants robustes et qui ont dépassé l'âge de six ans, suivant en outre une marche rapide, et ne s accompagnant pas d'une réaction intense, on conçoit qu'elle doit parcourir ses périodes sans qu'une lésion intercurrente ait le temps de se développer. Ces idées à priori sont confirmées par les résultats de l'expérience. On comprend cependant sans peine que dans les cas où la maladie se prolonge, si l'enfant est placé dans des conditions capables de favoriser le développement des maladies secondaires, il n'y échappera pas. Ainsi la pleurésie ne le préservera pas d'une rougeole, d'une variole, d'une scarlatine, d'une diphthérite, etc.; mais ce seront là de simples coïncidences, et il n'y aura aucun rapport de cause à effet.
Ce que nous venons de dire ici s'applique aussi aux pleurésies secondaires. Il est cependant une complication qui peut être regardée comme étant dans fa dépendance de la pleurésie ; nous voulons parler des convulsions et de quelques accidents cérébraux irréguliers que l'on observe quelquefois au début des pleurésies secondaires. Rappelons, en terminant, une remarque déjà faite, savoir, que dans les maladies secondaires, lorsque plusieurs lésions se succèdent, il est souvent très difficile de décider si une complication appartient à la maladie primitive ou à celle qui est développée immédiatement après elle. Ainsi nous avons vu une méningite survenir dans le cours d'une pleurésie; mais cette pleurésie elle-même s'était développée dans le cours de la maladie de Bright. La phlegmasie cérébrale était-elle une complication de l'inflammation de la plèvre ou de celle des reins?
Art. VII. — Pronostic.
Le pronostic de la pleurésie offre de grandes différences suivant l'âge des jeunes malades et surtout suivant les conditions qui ont donné naissance à l'inflammation.
La pleurésie primitive simple chez les enfants âgés de plus de six ans est une maladie en général bénigne, et l'on peut être presque certain de la voir se terminer par le retour à la santé dans les cas où elle suit une marche très aiguë (1).
(1) Vingt et un malades atteints de pleurésie primitive aiguë à l'hôpital ont guéri, et nous n'en avons point perdu en ville,
Les pleuro-pneumonies primitives sont plus graves que les pleurésies et que les pneumonies primitives simples (1).
Lorsque la pleurésie idiopathique survient chez de jeunes enfants, elle est probablement plus grave. Les observations de cette espèce sont tellement rares qu'il nous est bien difficile d'établir à cet égard des règles générales (2).
Le pronostic est bien plus difficile à établir quand il s'agit des pleurésies secondaires aiguës. Nous pouvons dire, cependant, 1° que la pleurésie secondaire simple est en général moins grave que la pneumonie secondaire ; toutefois le pronostic est modifié par la nature et la marche de la maladie primitive (scarlatine, par exemple); 2° que la pleuro-pneumonie secondaire aiguë est une maladie fort grave (3).
A tous les âges, lorsque la pleurésie est cachectique, elle entraîne presque constamment la mort. Compliquant d'ordinaire une pneumonie de même forme, elle est plus grave encore que la pneumonie cachectique simple.
La pleurésie chronique qui offre un si haut degré de gravité chez l'adulte est certainement bien moins dangereuse chez l'enfant (4). Les circonstances les plus importantes pour asseoir le pronostic sont : l'intensité de la fièvre hectique, l'amaigrissement, le dérangement des voies digestives, l'abondance et la nature de l'épanchement.
Dans tout ce que nous avons dit jusqu'ici nous avons parlé des pleurésies accompagnées d epanchement et qui se révèlent pendant la vie par des symptômes positifs. Est- il nécessaire d'ajouter qu'une douleur thoracique accompagnée d'une petite exsudation albumineuse qui deviendra plus tard une adhérence celluleuse, est une maladie peu grave? Non seulement elle se termine par le retour à la santé, mais nous n'avons jamais observé qu'elle ait exercé une influence fâcheuse sur les fonctions des organes respiratoires. Nous n'avons rien à ajouter sur le sexe et les saisons, qui ne nous paraissent exercer aucune influence appréciable sur le pronostic de la pleurésie.
(1) Sur cinq malades observas à l'hôpital, deux sont morts.
(2) A l'hôpital, sur deux malades l'un a guéri, l'autre a succombé au bout de \ingt-huit jours de maladie. En ville, trois enfants âgés de dix-huit mois à trois ans ont guéri.
(3) A l'hôpital sur dix malades huit sont morts.
(i) Un grand nombre d'observations de guérison ont été publiées par Heyfelder, Cruveilhier, Ch. Gérard, etc. A l'hôpital nous avons recueilli sur cinq malades trois cas de guérison par résorption, et depuis lors, en ville, sur huit pleurésies chroniques, sept fois la maladie s'est terminée par le retour à la santé : quatre fois par résorption, deux fois par l'évacuation du pus par les bronches, une fois par l'ouverture de la paroi thoracique. Un enfant a succombé six mois après l'opération de l'empyème.
Art. VIII. — Causes.
Etat de santé antérieur. — La pleurésie peut être primitive ou secondaire ; mais l'état de santé antérieur est loin d'exercer sur son développement une influence aussi évidente que sur celui de la pneumonie ; et s'il est vrai de dire que les pleurésies secondaires sont plus fréquentes que les primitives, nous devons reconnaître cependant que la différence n'est pas très considérable. Les faits que nous avons recueillis ne sont pas assez nombreux pour que nous puissions en tirer des conclusions générales sur la fréquence comparative des différentes formes. Cependant la pleurésie aiguë, simple, primitive, est celle qui nous semble la plus fréquente à l'hôpital et en ville (1).
Arje. — La pleurésie simple aiguë ou chronique existe à tous les âges; mais elle est eu général beaucoup plus fréquente chez les enfants qui ont dépassé cinq ans. L'influence de l'âge est encore bien plus tranchée quand on compare les pleurésies primitives aiguës ou chroniques aux secondaires aiguës ou cachectiques.
Au contraire, si la pleurésie complique la pneumonie, et que ces deux maladies soient primitives, elles sont plus fréquentes au-dessus de six ans; sont-elles secondaires aiguës ou cachectiques, le rapport devient inverse (2).
(1) A l'hôpital, en ne tenant, compte que des pleurésies reconnues pendant la vie, nous voyons que, sur soixante cas, vingt-cinq fois la plilegmasic était primitive, trente-cinq fois secondaire. Ces soixante cas se décomposent de la manière suivante :
Pleurésies aiguës simples primi- Pleurésies simples secondaires ai-
tives 21 gués 12
Pleurésies avec pneumonie primi- Pleurésies secondaires aiguës avec
tive 5 pneumonie. 10
Pleurésies ( primitives .... 4 Pleurésies j avec pneum. . 5
chroniq. j secondaires. ... 1 cachcctiq. I sans pneum. . 2
(2) Pleurésies sans pneumonie.
Primitives aiguës ou ) ( de 1 à 5 ans 3
chroniques. j ( de G à 15 ans. . .* 23
Secondaires aiguës ) f de 1 à 5 ans 5
îs 9
:condaires aiguës ) ( de 1 à 5 ans ou cachectiques, j ' [ de C à 10 ans
Pleurésies compliquées de pneumonie.
Primitives aiguës .... 5 |
de 1 à 5 ans 0
de G à 15 ans. 5
Secondaires aiguës ) l de 1 à 5 ans. 11
ou cachectiques. I J { de 6 à 15 ans 4
Sur 18 cas de pleurésie chronique recueillis à l'hôpital et en ville ou empruntés a différents auteurs, nous n'en comptons qu'un au-dessous de cinq ans.
Si, taisant abstraction des formes symptomatiques, nous nous bornons à consulter l'anatomie pathologique, nous arriverons à un résultat différent. Ce fait s'explique d'une manière toute naturelle par l'influence de la pneumonie sur le développement de ces pleurésies partielles qui, n'étant pas diagnosticables, ne sont pas entrées en ligne de compte dans les analyses précédentes (1).
Sexe. — Il est incontestable que les garçons sont beaucoup plus sujets à la pleurésie que les filles ; mais, comme nous l'avons vu en parlant de la pneumonie, la prédisposition est d'autant plus évidente que la maladie est primitive (2).
L'influence du sexe masculin reparaît dans la pleurésie chronique; ainsi presque toutes les observations que nous avons recueillies (3) à l'hôpital ou en ville, et la plupart de celles que nous avons consultées appartiennent à des garçons.
Constitution. — L'élude de la constitution complète l'analogie des causes prédisposantes des différentes formes de pleurésies avec les formes correspondantes de pneumonie. Ainsi, les enfants bruns ou blonds forts sont principalement exposés à la pleurésie primitive ou secondaire aiguë, tandis que les pleurésies chroniques ou cachectiques surviennent le plus souvent chez des enfants bruns ou blonds dont la constitution est peu forte.
Maladies antérieures. — La pneumonie exerce une influence évidente sur la production de la pleurésie. Mais souvent l'inflammation de la plèvre ne consiste que dans quelques fausses membranes ou dans un épanchement de liquide peu abondant, et ne constitue pas une maladie sérieuse. Cependant, dans d'autres cas, il n'en est pas ainsi, et la pleurésie est aussi grave que la pneumonie qu'elle complique. Nous
, , > , , . . i de 1 à 5 ans 8
(1) Pleurésies sans pneumonie. 21 i de 6 a 15 ans. 13
n. , . ( de I à 5 ans 44
Pleurésies avec pneumonie. 61 < , „ a„
^ ( de 6 à 15 ans 17
Dans 3 cas qui, réunis aux chiffres précédents, complètent nos 85 autopsies, la pleurésie était double, la pneumonie n'existant que d'un seul côté, et ces trois enfants étaient âgés de 1 à 5 ans.
Adhérences cellulcuses sans autres ( de 1 à 5 ans 55
lésions de la plèvre. . . . 93 ( de 6 à 15 ans 38
(2) A l'hôpital, sur 21 entants atteints de pleurésie simple, nous comptons 20 garçons et une fille; tandis que sur 12 cas de pleurésie secondaire simple, il y avait 6 garçons et C filles.
Nomlirc de ros. Garçons. Filles.
(3) A l'hôpital. 5 5 0 En ville. 7 6 1 Dans les auteurs. 7 6 1
avons déjà détaillé toutes les circonstances dans lesquelles celte complication a lieu. Une foule de maladies qui sont considérées comme causes prédisposantes de la pleurésie n'ont par elles-mêmes aucune influence directe sur elle; mais comme elles donnent fréquemment naissance à la pneumonie, on trouve dans cette inflammation la cause réelle du développement de la phlegmasie pleurale; ainsi, rien de plus rare que de voir la rougeole se compliquer de pleurésie simple, etc.
Le rhumatisme, la scarlatine, la maladie de Bright, sont les maladies dans le cours desquelles la pleurésie survient le plus ordinairement. N'oublions pas cependant qu'il ne faut pas confondre avec cette phlegmasie les hydro- thorax aigus qui sont aussi une complication assez fréquente des maladies que nous venons d enumérer.
Saisons. — Nous répéterons, au sujet des saisons, ce que nous avons déjà dit en parlant de la pneumonie, savoir, que nos chiffres sont trop peu nombreux et nos observations recueillies dans des conditions trop différentes pour que nous puissions en tirer des conclusions positives. Nous dirons cependant que le mois d'avril est celui qui évidemment a présenté le plus grand nombre de pleurésies simples primitives, il nous est impossible de combler cette lacune en faisant un emprunt aux auteurs qui nous ont précédés, car ils n'ont pas posé d'une manière convenable les termes de la question. M. Baron, par exemple, en dressant un tableau dont la conclusion est que la pleurésie est plus fréquente eu hiver, a négligé d'établir plusieurs préliminaires indispensables a la solution de la question. Ainsi, 1° il n'a pas séparé les pleurésies idiopathiques des consécutives ; par conséquent, il n'a pas pu décider si, primitive ou secondaire, l'inflammation du poumon accompagnait celle de la plèvre. 2" 11 a omis d'étudier à part les inflammations simples ou tuberculeuses. 3" Il a oublié d'indiquer si les observations qu'il a analysées avaient été recueillies dans le même service pendant toute l'année, ou bien, au contraire, plus particulièrement dans certaines saisons, ce qui expliquerait tout naturellement la plus grande fréquence de la maladie a différentes époques de l'année. Il n'est pas nécessaire d'insister pour faire comprendre que la solution du problème est impossible , quand on laisse de côté des distinctions aussi nécessaires.
Les causes hygiéniques débilitantes, une mauvaise alimentation, l'inspiration d'un air vicié, le coucher sur le dos longtemps continué, le séjour prolongé à l'hôpital , ne nous ont pas semblé exercer sur la production de la pleurésie une influence aussi évidente que sur les inflammations des bronches et du poumon ; ou, tout au moins, elles n'ont agi que d'une manière médiate en déterminant une pneumonie, cause réelle du développement de l'inflammation pleurale.
Les causes occasionnelles, comme celles de toutes les inflammations, nous ont le plus ordinairement échappé. Cependant, chez quelques
uns de nos malades, la pleurésie a été le résultat évident d'un brusque changement de température. M. Baron (1) a cité aussi plusieurs observations de pleurésies contractées sous l'influence de la même cause, et il a rappelé que MM. Cruveilhier, Favrot, Delens et Ch. Gérard avaient rapporté des observations analogues. Nous avons vu chez quelques entants la maladie être le résultat d'une violence extérieure. Nous ne pouvons que répéter ici ce que nous avons dit ailleurs, savoir, que la répercussion d'un exanthème, d'une dermatose, d'un écoulement habituel, n'a jamais été la cause occasionnelle du développement de la phlegmasie.
Ari. TIC. — Mature de la maladie.
La pleurésie n'est pas toujours une phlegmasie franche, et nous croyons qu'il faudra un jour établir entre les diverses pleurésies de l'enfance des divisions aussi fondamentales que celles que nous avons admises entre les diverses inflammations des bronches et du poumon. Ce que nous avons pu faire pour ces derniers organes, parce que l'abondance des cas particuliers nous a permis de saisir avec quelque facilité leurs différences de nature, nous nous voyons obligés de l'ajourner pour les phlegmasies de la plèvre. Ici les faits sont plus rares; ils ne naissent pas sous cette influence épidémique qui leur donne un cachet d'ensemble si frappant; et leur dissémination rend difficile l'étude des rapports et des différences qu'on doit établir entre eux. Nous ne pouvons donc que poser des jalons pour l'avenir, et nous devons même dans ce travail préparatoire faire plus d'une excursion dans la pathologie de tous les âges. Ce qui nous justifie à cet égard, c'est que la pleurésie de l'enfance se rapproche de celle de l'adulte beaucoup plus que ne le font les inflammations broncho-pulmonaires.
Et d'abord, il s'agit bien ici d'une phlegmasie; toutes les fois que l'autopsie a pu être faite, les produits d'une inflammation locale ont été surabondamment trouvés.
Mais que de différences et de variétés dans cette lésion analomique? Ici les produits plastiques dominent, et les fausses membranes jaunes, élastiques, résistantes, unies à une injection plus ou moins vive de la plèvre, sont presque le seul résultat de l'inflammation ; là, au contraire, c'est l'abondance des liquides qui frappe à première vue, l'injection et les produits plastiques sont presque nuls; ailleurs, c'est une suppuration si abondante qu'on dirait une diathèse purulente localisée dans la plèvre.
Or ces différences si capitales dans les caractères anatomiques de la phlegmasie locale sont-elles le résultat du hasard? tiennent-elles à des causes accidentelles ou individuelles? Ou bien, ne vaut-il pas
(1) loc. ci'/., p 9G.
TLEUREblK. 581
mieux se rappeler ce principe trop méconnu et sur lequel nous avons insisté déjà plus d'une l'ois, à savoir: que les différences dans la phlegmasie d'un même organe sont le résultat d'une différence dans la nature même de la maladie?
Cette idée, vers laquelle l'anatomie pathologique nous conduit tout d'abord, s'appuie tout aussi fortement sur les variétés de la marche, des symptômes et des causes. Que la maladie soit primitive ou secondaire, on la voit tantôt s'accompagner de symptômes inflammatoires locaux et généraux qui appellent le traitement antiphlogistique; tantôt se développer sourdement et s'accroître presque sans que le malade en ait conscience. Alors elle est latente (1), ou mieux elle participe des hydropisies. Ailleurs, elle s'accompagne de tous les symptômes généraux de la fièvre hectique et simule la marche et l'aspect de la phthisie pulmonaire.
Dans certaines circonstances que nous avons cherché à déterminer dans les articles précédents, la maladie est courte, se termine rapidement par le retour à la santé; dans d'autres, sa tendance à s'accroître résiste à toutes les médications, tout aussi bien qu'il lui arrive de rester stationnaire avec une déplorable opiniâtreté.
Toutes ces différences ne sont-elles pas suffisantes pour caractériser des affections d'une nature entièrement opposée et qui n'ont de commun que leur localisation dans la plèvre et leur nom trompeur de phlegmasie?
S'il pouvait rester des doutes , l'appréciation des causes les détruirait facilement. Ici la pleurésie accompagne la phlegmasie la plus franche (la pneumonie lobaire), elle se développe avec elle sous l'influence des mêmes causes, guérit avec elle et participe de sa nature. Là elle se développe sous l'influence d'une affection rhumatismale; ailleurs ce sont les maladies qui se compliquent d'hydropisies qui lui donnent naissance (scarlatine, maladie de Bright) ; dans bien des cas la cause échappe ou bien elle réside dans une de ces modifications profondes et graves de l'économie dont la nature est inconnue et dont le résultat est la formation du pus.
C'est là, nous n'en doutons pas, que l'on devra chercher le point de départ d'une division naturelle des phlegmasies de la plèvre dans l'enfance , divisions déjà admises par bien des médecins pour l'adulte (2), et que nous eussions transportées dans notre ouvrage, si nous eussions été suffisamment certains de la concordance des ca-
(1) Voyez à ce sujet l'excellent mémoire lu à la Société médicale des hôpitaux par le docteur Pidoux, dont nous consultons toujours les travaux avec le plus vif intérêt, lorsque, se bornant à la médecine, il oublie la polémique. (Mémoire sur le pronostic de la pleurésie latente, etc., dans les Actes de la Société médicale des hôpitaux de Paris, \" fascicule, p. 89. )
(2) Voyez surtout le mémoire de M. Tidoux et les caractères qu'il atiribuc à chaque espèce de pleurésie.
ractères anatomiques, symptomatiques, étiologiques et thérapeutiques de chacune de ces pleurésies.
Un jour viendra peut-être où, classant les maladies d'après leurs affinités de nature et non pas d'espèce anatomique, nous décrirons la pleurésie rhumatismale à côté des autres maladies de même nature, la pleurésie inflammatoire à côté des autres maladies inflammatoires, etc. Aujourd'hui nous nous sommes bornés à décrire la pleurésie comme une simple phlegmasie de la plèvre parce que:
Nous ne sommes pas fixés sur le nombre des diverses espèces naturelles qu'on doit admettre;
Parce que nous ne pouvons pas caractériser suffisamment les espèces dont l'existence nous semble prouvée dès aujourd'hui ;
Parce qu'enfin (et ceci est d'une importance extrême) sur le même enfant l'affection inflammatoire peut s'unir à l'affection rhumatismale ou à toute autre diathèse, pour produire une pleurésie qui participera plus ou moins de l'une ou de l'autre cause qui lui aura donné naissance. C'est ainsi que nous avons vu l'affection catarrhale s'unir à l'inflammation et produire des maladies intermédiaires entre la pneumonie inflammatoire et le catarrhe broncho-pulmonaire. Or s'il nous est impossible aujourd'hui de donner les caractères des pleurésies de nature simple, à bien plus forte raison ne pouvons-nous pas décrire celles qui sont complexes.
Art. X. — Traitement
Quelques praticiens ont conseillé d'abandonner à elle-même la pleurésie des enfants ; nous ne saurions partager complètement leur avis. La médecine expectante, applicable à bon nombre de pleurésies aiguës primitives, ne saurait cependant être admise comme méthode unique ; car si certaines formes guérissent avec une grande facilité, elles peuvent aussi passer à l'état chronique, et il est toujours prudent d'agir dans l'éventualité d'une pareille terminaison.
§ I. Indications. — Les indications que réclame le traitement de la pleurésie nous paraissent être en partie les mêmes que celles de la bronchite et de la pneumonie.
1° Ainsi l'inflammation de la séreuse, comme celle de la muqueuse bronchique ou du parenchyme pulmonaire, nécessite la soustraction d'une certaine quantité de sang. Le traitement antiphlogistique doit cependant être administré avec la mesure et les précautions qu'exigent l'âge du sujet, l'intensité et surtout la forme de la maladie.
T Si cette première indication est commune aux trois inflammations que nous avons étudiées, les autres règles de thérapeutique ne sont plus les mêmes. Ici il n'y a pas de produit sécrété dont on puisse provoquer le rejet à l'extérieur au moyen des expectorants ou des vomitifs , puisque les liquides et les fausses membranes sont conte-
PLEUHÉS1E. 583
nus dans une cavité close de toutes parts ; mais à une certaine période et dans des circonstances bien déterminées il -faut chercher à favoriser la résorption du liquide soit eu employant les médicaments qui ont une action spéciale sur l'absorption (altérants), soit en activant certaines sécrétions (diurétiques, sudorifiques, purgatifs).
3° La débilitation générale réclame aussi dans certains cas l'emploi du traitement tonique.
k° Enfin si ces diverses médications échouent et si 1 epanchement est très considérable, l'évacuation du liquide par une opération chirurgicale devient quelquefois nécessaire.
§ II. Examen des diverses médications. — 1° Emissions sanguines. — Les émissions sanguines doivent être employées dans la pleurésie aiguë franche des enfants, quel que soit l'âge. Chez les plus jeunes (de deux à cinq ans) on posera de trois à six sangsues sur le côté malade avec les précautions indiquées dans le chapitre précédent. Chez les plus âgés on pratiquera une saignée de deux à trois palettes suivant l'âge. Eu même temps on recouvrira le côté malade de cataplasmes émollients, et l'on administrera des boissons diaphorétiques ou diurétiques. Les émissions sanguines seront employées à une époque voisine du début; bien rarement il sera nécessaire de les répéter ; on y aurait recours toutefois de nouveau si la douleur reparaissait très vive. On observe en général , après l'emploi des émissions sanguines, une diminution assez sensible dans la douleur thoracique et dans l'intensité du mouvement fébrile. Si le médecin n'est appelé que plus tard, le point de côté et la fièvre ayant presque entièrement disparu , il sera inutile de revenir à cette médication. Il faudra de même s'en abstenir si la pleurésie est secondaire aiguë. Nous en exceptons cependant les cas où la maladie s'accompagne d'une réaction très intense et d'une suffocation imminente, comme on l'observe dans les épanchements suraigus qui succèdent aux fièvres éruptives. Dans ces cas une émission sanguine diminuera les angoisses qui accompagnent la dyspnée extrême, en ralentissant les mouvements inspira toi) es et l'accélération du pouls. Les cas de cette espèce marchent avec une telle rapidité qu'on ne saurait employer des moyens trop actifs. On évitera cependant que la déperdition sanguine soit trop abondante. Dans la pleurésie subaiguë ou même chronique, lorsque les enfants ne sont pas très jeunes et que les symptômes de fièvre hectique n'existent pas encore, on pourra quelquefois débuter par une émission sanguine locale peu abondante. Hors les cas que nous venons de préciser, nous ne pensons pas que les émissions sanguines puissent être employées avec avantage dans la pleurésie des enfants ; elles seraient évidemment inutiles et même nuisibles dans les pleurésies cachectiques et à une époque éloignée du début dans les pleurésies secondaires aiguës.
2" Tartre stiOié. — L'émétique administré après les émissions sanguines produit les mêmes effets (pie dans la pneumonie , c'est-à-dire
58ft VOIES RESPIRATOIRES.
qu'il exerce une influence évidente sur la diminution de la fièvre et de la dyspnée.
La potion émétisée unie aux émissions sanguines pourra donc être utile dans la pleurésie aiguë ; mais il faudra en limiter l'usage aux cas suivants : 1° à la pleurésie primitive, et alors que la fièvre n'aurait pas cédé après l'émission sanguine ou se prolongerait au delà de l'époque que nous lui avons assignée; 2° à certains cas de pleuropneumonie secondaire , dans lesquels les indications sont les mêmes que dans la pneumonie de même forme. (V. Pneumonie.)
Nous avons vu l'émétique échouer dans des pleurésies secondaires simples qui s'accompagnaient d'une grande orthopnée. Nous ne saurions donc conseiller l'emploi de la méthode mixte dans cette forme de la maladie. D'après les faits que nous avons vus ou consultés, il nous a semhlé qu'elle avait peu de chances de succès (1).
3<> Altérants. — L'emploi de ces médicaments, et du mercure en particulier, doit être réservé pour des cas bien déterminés. Ainsi il sera tout à fait inutile d'y avoir recours dans les pleurésies primitives lorsque la maladie suit sa marche habituelle; mais si de l'état aigu l'inflammation passe au type subaigu, c'est le moment de recourir à cette méthode. Il n'en est pas de même dans les pleurésies secondaires aiguës qui s'accompagnent d'accidents considérables d'orthopnée , et dans lesquelles l'émétique échoue. Alors le calomel uni à la digitale pourra rendre de grands services ; il a été conseillé par les auteurs allemands dans des cas de cette nature (Wendt). Riais c'est dans les pleurésies chroniques que le mercure est particulièrement indiqué. Avertissons cependant le praticien qu'il ne saurait mettre trop de mesure dans l'emploi de ce médicament énergique, et qu'il doit le bannir de sa thérapeutique lorsque la débilitalion générale est trop avancée. Il devra aussi en suspendre l'usage dès qu'il verra les voies digestives ou la membrane muqueuse buccale être influencées d'une manière fâcheuse. Le mercure peut être administré soit à l'intérieur, soit à l'extérieur. Dans le premier cas, on doit préférer le calomel ; dans le second l'onguent napolitain . en frictions sur le côté malade, ou placé sous les aisselles.
h° Diurétiques. — Le nitrate de potasse, la digitale et la scille ont été spécialement conseillés dans la pleurésie. Ces médicaments peuvent être employés comme adjuvants et à petites doses dans les pleurésies primitives. Ainsi la tisane habituelle du malade contiendra une certaine quantité de nitrate de potasse. En outre on lui donnera une potion additionnée de quelques gouttes de teinture, ou de quelques centigrammes de poudre de digitale.
(I) Le docteur Legendre a publié une observation de pleurésie suraiguë, survenue dans la convalescence d'une scarlatine, qui confirme notre assertion. La méthode mixte employée avec vigueur ne l'ut suivie d'aucun succès, bien cependant que la lièvre et la dyspnée aient momentanément diminué.
Dans les pleurésies secondaires aiguës qui s'accompagnent d'une suffocation intense et marchent avec une grande rapidité, et surtout dans celles qui succèdent aux fièvres éruptives, il faudra avoir recours , si les préparations mercurielles ont échoué, aux diurétiques employés à haute dose, aux teintures de scille et de digitale en potion , ou mieux encore aux infusions de ces plantes convenablement aromatisées. Dans les pleurésies chroniques les diurétiques sont conseillés par plusieurs auteurs. Comme leur emploi, sous peine d'insuccès, doit être continué pendant bon nombre de jours , il faudra débuter par de petites doses, et varier le médicament si celui primitivement employé n'a pas réussi. L'état des voies digestives contre-indiquant l'emploi de cette médication à l'intérieur, on pourrait employer la scille et la digitale en frictions, ou plutôt placer sous les aisselles des pommades contenant une certaine dose de ces médicaments.
5° Purgatifs. — M. Baron a beaucoup préconisé l'emploi des purgatifs; nous ne croyons pas qu'ils puissent être d'une grande utilité dans les pleurésies aiguës, les moyens précédemment indiqués étant suffisants pour faire disparaître l'épanchement. Nous ne saurions non plus les conseiller dans les pleurésies secondaires qui le plus souvent sont accompagnées d'accidents du côté des voies digestives. Dans la pleurésie chronique, au contraire, ils peuventêtre utiles au même degré et dans les mêmes conditions que les diurétiques. M. Baron dit avoir vu employer avec succès la manne, l'eau de Sedlitz , l'huile de ricin, le tartre stibié en lavage. B conseille fortement l'emploi de la potion purgative au café, mise en usage par Baudelocque à l'hôpital des Enfants. Nous sommes complètement d'accord avec M. Baron sur le mode d'administration des purgatifs, et nous pensons comme lui quo dans les cas où l'on juge convenable de les prescrire, il faut employer de préférence les plus doux, les donner à faible dose, et si l'on juge convenable d'en faire la base de la médication , en cesser momentanément l'usage pour le reprendre plus tard.
6° Dérivatifs cutanés. — L'emploi des vésicatoires et des cautères a été conseillé par la plupart des praticiens. Notre expérience personnelle n'est nullement favorable à ce genre de médication (au moins dans la période fébrile de la maladie), et nous ne pourrions que répéter ici ce que nous avons dit en parlant de la pneumonie lobaire. Nous faisons cependant une exception pour les pleurésies accompagnées d'une grande dyspnée; dans ces cas un large vésicatoire peut être utile, et nous avons vu un soulagement marqué succéder à chaque application nouvelle du vésicatoire. Ces circonstances exceptées, nous ne croyons pas que ce moyen puisse rendre de grands services dans les pleurésies primitives ou secondaires. En est-il de même de la pleurésie chronique? Ici les faits nous manquent pour résoudre la question : contentons-nous de rappeler que presque tous les praticiens appliquent des vésicatoires ou des cautères, soit sur le côté malade,
soit dans un point éloigné du thorax (le bras , par exemple). En repoussant , en thèse générale, de la thérapeutique de la pleurésie, l'emploi des révulsifs cutanés énergiques, nous croyons cependant qu'il pourra être de quelque utilité d'envelopper le côté malade d'un large emplâtre de diachylon ; non pas que le sparadrap favorise par lui-même l'absorption, mais il a l'avantage de mettre la peau à l'abri du contact de l'air et de produire une légère excitation cutanée.
7° Toniques. — Les médicaments toniques, inutiles dans les pleurésies primitives ou secondaires aiguës, doivent être réservés pour les pleurésies cachectiques et chroniques. Les préparations de quinquina et de fer, une bonne alimentation , et à l'extérieur les bains sulfureux ou aromatiques, sont particulièrement indiqués.
8" Traitement hygiénique. — Observer les règles d'une sage hygiène est d'une absolue nécessité pour la curation de la pleurésie des enfants. Ainsi le repos au lit, une chaleur suffisante, et les précautions les plus minutieuses pour que l'enfant ne se refroidisse pas, sont indispensables dans les pleurésies aiguës. Les mêmes précautions sont utiles dans la pleurésie chronique. Cependant nous croyons que lorsque les forces sont peu déprimées, que la fièvre ou les sueurs sont presque nulles, il est beaucoup plus avantageux que l'enfant respire le grand air et fasse chaque jour une promenade, si la saison le permet. La diète sera sévère, sans être absolue, dans les pleurésies aiguës, chez les enfants âgés de plus de cinq ans; plus courte et moins absolue chez les plus jeunes. Dans les pleurésies chroniques, on cherchera à remonter les forces au moyen d'une bonne alimentation. L'abondance de la suppuration et l'âge des jeunes malades nous font attacher une grande importance à leur régime alimentaire.
9" Opération de la thoracentèse. — Dans ces dernières années l'opération de l'empyème a repris beaucoup de faveur. Nous nous étions déjà prononcés d'une manière aflirmative dans notre première édition sur l'opportunité de l'opération , les nouveaux faits que nous avons observés ou consultés n'ont fait que nous confirmer dans notre opinion. Diverses circonstances donnent, à priori, à l'opération de l'empyème chez les enfants plus de chances de réussite que chez l'adulte.
1° La pleurésie chronique non tuberculeuse est assez fréquente dans l'enfance.
2" Le poumon n'est presque jamais enveloppé de fausses membranes cartilagineuses qui empêchent sa dilatation.
3* Cette dilatation s'opère avec une grande facilité et une grande rapidité.
4° Enfla l'expérience a démontré que l'opération a été pratiquée souvent avec succès sur des enfants (1).
(1) MM. Monneret et Fleury, qui, dans uu excellent article sur l'hydrothorax
A quelle époque l'opérât ion doit-elle être pratiquée? — C'est l'état général, l'abondance de l'épanchement et la dyspnée qui doivent iécider de l'opportunité de l'opération. Si l'épanchement, quoique considérable, ne s'accompagne pas de symptômes généraux graves, 1 n'y a aucun inconvénient à attendre. Nous avons vu dans ces 3as la résorption avoir lieu au bout de deux, quatre ou cinq mois même. Si l'épanchement est limité, les symptômes généraux étant graves, il n'y aura pas non plus grand avantage à opérer; car, dans ze cas, l'état fébrile est très probablement dans la dépendance d'une tffection tuberculeuse, et il n'y aurait rien à gagner à extraire une petite quantité de liquide.
Lorsqu'au contraire un épanchement considérable s'accompagne le symptômes généraux intenses et d'une grande dyspnée, il ne faut pas îésiter à opérer. C'est ordinairement au bout de six semaines ou deux ïiois que la pleurésie chronique, accompagnée de fièvre hectique et l'amaigrissement, a atteint son apogée ; c'est à cette époque que la nature fait quelquefois les frais de la guérison ; c'est à cette époque aussi juenous conseillons d'opérer. Nous pensons qu'il vaut mieux le faire ivant l'apparition de l'abcès thoracique (empyème de nécessité), parce jue l'on n'a qu'à perdre en laissant se produire ces vastes suppurations lu tissu cellulaire thoracique, et ces perforations multiples des espaces ntercostaux. Le seul avantage que l'on pourrait invoquer en faveur le l'expectation est la dilatation du poumon qui s'opère graduellenent à mesure que le pus émigré de l'intérieur de la cavité pleurale lans le tissu cellulaire. Mais cet avantage est plus que compensé par 'inconvénient d'une suppuration qui peut durer pendant plusieurs ïïois, pendant plus d'une année même; tandis qu'en opérant plus tôt, le pus peut être évacué en totalité et la fistule rapidement cicatrisée. Le docteur Heyfelder donne le conseil d'évacuer en une seule fois la otalité de l'épanchement, et c'est en suivant cette méthode qu'il a )btenu ses plus beaux succès.
La dilatation du poumon n'est jamais tellement prompte que le changement qui s'opère dans la circulation doive faire craindre des accilents analogues à ceux que l'on observe dans certains cas de paracentèse abdominale. Mais si la syncope ne peut pas être le résultat de
Compendium, t. V, p. 29), ont traité avec tous les développements possibles l'imlorfante question de la thoracentèse, donnent les résultats statistiques suivants : iur un relevé de 49 malades guéris à la suite de l'opération de rempyème, 5 avaient noins de six ans, 6 avaient de six à dix ans, 8 de dix à vingt ans, 8 de vingt à rente ans, 4 de trente à quarante ans.
Depuis l'époque de la publication du Compendium de nombreuses opérations de horacenthesc ont été pratiquées à Paris chez des enfants atteints de pleurésie bionique. Voyez à ce sujet la thèse du docteur Lacaze-Duthiers et l'intéressante 'bservation publiée récemment par le docteur Marrotte. (Revue médico-chirurgiale, septembre 1852.)
l'arapliation rapide du poumon, elle peut arriver pendant l'opération sous une autre influence. Il est indispensable, quand on opère, de placer les enfants sur le côté sain ; mais il résulte de cette position forcée une gêne de la respiration qui peut s'accompagner de syncope, et si l'on n'a pas la précaution de changer rapidement la position du patient, la mort peut être la conséquence soit de l'asphyxie, soit de la syncope.
Voici le fait dont l'un de nous (M. Rilliet) a été témoin.
« Un garçon de huit ans et demi est opéré de l'empyeme ; l'épanclicment existait depuis trois mois environ, il était énorme et occupait le côté droit. L'opération est pratiquée très adroitement et rapidement par M. le docteur Bizot. L'enfant est couché sur le côté gauche; la dyspnée augmente à chaque instant; le pus s'écoule, mais point en trop grande abondance ; la dyspnée augmente encore. Nous retournons précipitamment l'enfant sur le côté droit; tout semble annoncer une mort prochaine; en effet, le [pouls se ralentit , devient inégal ; quelques pulsations manquent , l'œil est fixe, la pupille se dilate, la respiration se fait par longues inspirations, inégales, saccadées ; les exlrémités se refroidissent, la face est d'une pâleur extrême. Nous ouvrons largement la fenêtre ; l'enfant est aspergé d'eau de Cologne, et peu à peu le pouls se règle, les mains se réchauffent, le regard prend de l'éclat et la crise passe. »
Les détails précédents ont trait à la thoracentèse appliquée à la pleurésie chronique; nous n'avons pas observé, au moins chez l'enfant (1), d'exemple de pleurésie aiguë simple primitive qui ait produit des accidents tels que l'opération devînt urgente, et nous n'avons vu aucun avantage à pratiquer cette opération dans des cas où la nature pouvait faire seule les frais de la guérison.
En parlant ainsi nous ne voulons pas poser en principe que celte opération ne doit jamais être pratiquée dans la pleurésie aiguë de l'enfance. Nous savons que M. Trousseau s'est vu contraint de ponctionner la poitrine dans des cas de cette nature. Ainsi chez un enfant de dix ans atteint d'un épanchement aigu primitif, il évacua 1,000 grammes de liquide; mais l'épanchement se reproduisit, et il fallut, au bout de huit jours, avoir recours à une seconde ponction : la guérison a été définitive (2).
En outre, un élève de ce professeur, M. Lacaze-Duthiers, a, dans une thèse importante (1851), rassemhlé un grand nombre d'observations de thoracentèse, pratiquées pour la plupart par M. Trousseau dans des pleurésies de toute sorte et à différents âges. Sur les quarante-six
(1) L'un de nous (M. Bartliez)a vu à Paris, à l'hôpital, un exemple de pleurésie simple, chez l'adulte, terminée par la mort, et il a eu depuis le vif regret de n'avoir pas pratiqué la thoracentèse.
(2) Journal de médecine cl de chirurgie pratiques, avril 1850.)
observations que contient cette thèse, il en est neuf qui ont trait à des infants de six à seize ans, parmi lesquels six étaient atteints de pleu- •ésie et d'hydrothorax aigus. M. Lacaze-Duthiers s'est efforcé de pré- :iser les cas dans lesquels l'opération doit être faite, et sa conclusion :st qu'elle est un moyen efficace de guérison des hydrothorax tigus.
Quelque temps avant la publication de la thèse de ce jeune mélecin, M. le docteur Pidoux avait cherché dans la nature de la raaadie les indications de la thoracentèse appliquée à la pleurésie aiguë.
Bien que ce travail, lu à la Société des hôpitaux de Paris, ait spéîialement trait à la pleurésie de l'adulte, nous en reproduisons les inclusions, parce que nous les croyons applicables à l'enfant. Nous îous abstenons de les discuter, parce que la question qu'elles soulèvent st encore en litige, et que nous n'avons pas par devers nous les élénents de la discussion.
Après avoir cherché à établir la différence des pleurésies inflammaoire, rhumatismale, latente, grave, tuberculeuse, M. Pidoux conclut:
« La thoracentèse est spécialement applicable à l'hydrothorax aigu >u pleurésie latente.
» Renfermée dans cette indication, la thoracentèse est un moyen jui peut devenir indispensable.
«Pratiquée selon la méthode de M. Reybard, et avec les précauions recommandées par M. Trousseau , elle est très généralement ixempte des dangers qu'on lui impute. Ces dangers ne reposent que ;ur la confusion qu'on fait entre les épanchements où dominent les caractères inflammatoires, et ceux où dominent les caractères hydro- )iques de la maladie.
» Ces derniers caractères sont : l'absence de symptômes ihflammaoires excessifs; l'abondance extrême de l'épanchement, sa tendance i augmenter indéfiniment.
» Lorsque l'épanchement est assez considérable pour que dans tous es points du côté affecté, accessibles à l'auscuhation et à la percussion, e son plessimétrique et les bruits respiratoires naturels et morbides lient absolument disparu , l'indication de pratiquer la thoracentèse jxiste pour plusieurs raisons. »
Ces raisons, dont nous abrégeons l'énoncé, sont : l'inutilité de la .hérapeutique, la possibilité de la mort subite, la lenteur de la résoution, la transformation possible du liquide séreux en liquide puruent, les déformations de la poitrine et du rachis. Avouons, jusqu'à dus ample informé, que la seconde de ces raisons est la seule qui nous paraisse réellement importante.
§ III. Résumé. — A. Prescrivez à un enfant atteint de pleurésie aiguë primitive simple, si vous êtes appelé au début :
1" Une application de sangsues sur le côté malade; on laissera couler les piqûres pendant une heure et demie.
2° Un large cataplasme que l'on aura soin de renouveler fréquemment.
3° Un looch donné par cuillerées d'heure en heure, auquel vous ajouterez 5 à 10 grammes de sirop de diacode, si la douleur est vive ou s'il y a beaucoup d'agitation.
4° Pour tisane, une décoction de chiendent avec addition de nitrate de potasse.
5° La diète absolue.
Les jours suivants, ne renouvelez pas l'émission sanguine ; remplacez le cataplasme par un large emplâtre de diachylon ; supprimez les potions diacodées si la douleur a disparu et si l'entant est calme ; continuez l'emploi du nitrate de potasse ; insistez sur le repos au lit, en diminuant progressivement la sévérité de la diète. Si, au contraire, la fièvre persistait après l'application des sangsues, donnez pendant deux jours la potion émétisée, aux mêmes doses et de la même manière que dans la pneumonie.
D. Si la pleurésie est secondaire aiguë, si la suffocation est considérable, la peau brûlante, le pouls accéléré, l'enfant n'étant pas débilité et âgé de plus de six ans, prescrivez :
1° Une émission sanguine locale ou générale, suivant l'âge;
2° Toutes les deux heures l'une des poudres suivantes :
Divisez en 8 parties égales.
3° Une tisane non acide, bourrache, quatre fleurs, tilleul , coquelicot, orgeat, etc. ; h° La diète absolue.
Si le calomel occasionne des évacuations alvines fréquentes, vous diminuerez les doses ; si la sécrétion urinaire devient abondante et si la diarrhée ne s'établit pas, vous continuerez la médication tant qu'il ne surviendra pas d'amendement.
C. Lorsque la fièvre a disparu, si l'épanchement persiste et reste stationnaire ; si surtout il augmente, l'enfant conservant ses forces, appliquez sur le côté malade un large vésicaloire volant, que vous renouvellerez s'il est besoin.
D. Si malgré ces moyens l'épanchement fait des progrès, s'il remplit la poitrine, si l'oppression devient extrême et que la suffocation soit imminente, n'hésitez pas à recourir à la thoracentèse.
E. Si la pleurésie est chronique, mais si les forces sont en partie conservées, si la fièvre hectique est nulle, si les voies digestives sont en bon état, prescrivez :
1° Une infusion de digitale (0,50 pour 120 grammes de véhicule)
Calomel. . . .
Poudre de digitale Poudre de gomme.
(Wendt).
prise par cuillerée à dessert toutes les deux heures. (Persévérez dans la médication si vous voyez les urines augmenter et l'épanchement diminuer.)
2° Des bains aromatiques deux ou trois fois par semaine ;
3° Une alimentation tonique ;
4° L'usage de la flanelle sur la peau ;
F. S'il ne survient pas de changement après l'usage de la digitale , 1° remplacez-la par des frictions mercurielles sur le côté malade, en commençant par 3 grammes et augmentant progressivement jusqu'à 12 grammes pour un enfant au-dessus de six ans, s'il ne se développe aucun signe de saturation mercurielle ;
2" A une époque plus avancée de la maladie, suspendez les médications internes, remplacez les bains aromatiques par des bains sulfureux ;
3° Si la fièvre, l'émaciation, les sueurs augmentent, pratiquez l'opération de l'empyème.
Art. XI. — Historique.
La distinction entre la pleurésie et la pneumonie n'est pas très ancienne : aussi l'on comprendra facilement que l'inflammation de la plèvre, chez les enfants, n'ait pas été décrite d'une manière spéciale par les anciens auteurs. Dans ces dernières années, elle a été étudiée en Allemagne, en Angleterre, et surtout en France.
En Allemagne, Meissner et Henke sont les seuls auteurs qui, dans leurs traités des maladies des enfants, aient consacré un chapitre spécial à la pleurésie. Mais en parcourant leurs ouvrages, on voit qu'ils ont confondu dans une même description la pleurésie et la pneumonie. Cette dernière affection est la seule qui ait spécialement attiré leur attention, la seule, en réalité, qu'ils aient décrite. Nous n'avons trouvé dans les riches collections de mémoires publiés à Leipzig et à Prague, sur les maladies des enfants, aucune monographie sur l'inflammation de la plèvre. Le docteur Heyfelder, de Sigmaringen, a publié un excellent mémoire sur la pleurésie chronique (1), dans lequel il a rapporté bon nombre d'observations relatives à des enfants. Nous avons eu occasion, dans le cours de notre travail , d'en citer plusieurs qui offrent pour la plupart beaucoup d'intérêt.
En Angleterre, MM. Evanson et Maunsell ont consacré quelques lignes à la pleurésie. «Souvent, disent-ils, on trouve à l'autopsie des traces de pleurésie; mais pendant la vie aucun symptôme ne peut servir à la faire distinguer des autres inflammations des organes de la respiration. D'ailleurs il n'est pas très important de savoir si la plèvre est spécialement enflammée, puisque le traitement est le même que celui des autres inflammations de poitrine. »
(1) Archives, 3e série, t. V, p. 59.
Le docteur West (1) a consacré un court chapitre à l'histoire de la pleurésie aiguë idiopathique ; il dit avoir vu quatre fois la maladie se terminer par la mort chez des enfants âgés de moins de neuf ans. Enfin il insiste surtout sur les diverses causes d'erreur de diagnostic particulières à l'enfance.
En France, on trouve quelques détails sur la pleurésie dans deux articles, publiés par Constant, dans la Gazette médicale (2) et la Lancette (3). Constant affirme que la terminaison de la pleurésie franche par la guérison est le cas le plus ordinaire chez les enfants, quel que soit du reste le traitement employé.
L'un de nous (M. Rilliet) a présenté, en 1839, au concours des hôpitaux , un mémoire sur la pleurésie des enfants {h). Ce mémoire inédit, déposé au secrétariat général de l'administration des hôpitaux, au mois de septembre 1 839, contenait une partie des faits et des idées qui nous ont servi dans le travail que nous avons soumis à nos lecteurs. Le grand nombre d'observations que nous avons recueillies depuis cette époque, réunies à celles que l'un de nous (M. Barthez) possédait déjà sur le même sujet, nous a permis d'agrandir notre cadre, et d'appuyer sur des chiffres plus nombreux les résultats exposés dans le mémoire dont nous venons de parler.
Un de nos collègues, M. le docteur Baron , a soutenu , à la Faculté de médecine (le 10 mars 1841), une thèse sur la pleurésie dans l'enfance. Ce travail, très considérable et très complet, embrasse l'histoire de toutes les espèces de pleurésies, depuis la naissance jusqu'à la puberté. Les recherches de M. Baron sont intéressantes à plus d'un titre. Nous regrettons toutefois que ce médecin n'ait pas mis plus d'ordre dans la distribution de ses matériaux. Nous eussions désiré qu'il eût établi d'une manière plus nette les différences qui séparent les formes symptomatiques, et étudié l'influence de l'état de santé antérieur sur la marche, la terminaison et le traitement de la maladie.
Ce que nous avons dit en parlant des causes (voyez Saisons), et ce que nous aurions pu répéter au sujet des symptômes du diagnostic et du pronostic, montre quels sont, suivant nous, les desiderata du travail de M. Baron. Malgré ces critiques, nous n'en regardons pas moins son œuvre comme celle d'un médecin laborieux et consciencieux, et nous pensons que les pathologistes qui s'occupent de recherches spéciales sur les maladies des enfants pourront consulter avec avantage les nombreux documents qu'il a rassemblés.
(1) Lectures on tho diseasesof infartcy and childhood, p. 211.
(2) Gazette médicale, 1836, p. 265.
(3) Lancette, 1837, p. 146.
(i) Ce mémoire et celui sur la fièvre typhoïde des enfants ont été couronnés par le jury.
M. Barrier (1) a consacré un court chapitre à l'histoire de la pleurésie. On comprend qu'avec huit faits ce médecin n'ait pu présenter que quelques considérations sur la maladie que nous venons d'étudier en détail. Mais , en hon observateur, il en a tiré le meilleur parti possible. M. Barrier a reconnu, avec Constant, la rareté de la pleurésie primitive avant l'âge de six ans : il va cependant trop loin en disant qu'elle n'existe pas. Il a vu, sur six pleurésies simples, l'inflammation occuper cinq fois le côté droit, une fois le côté gauche.
Nous n'avons cité ici que les travaux un peu considérables sur la pleurésie des enfants ; mais on trouvera dans les thèses de la Faculté de Paris, de Montpellier et de Strasbourg, et dans les collections de journaux de médecine, bon nombre d'observations qui pourront être consultées avec fruit. Nous renvoyons pour l'examen de ces documents à la thèse de M. Baron, qui a puisé à toutes les sources.
