CHAPITRE VIII

Lorsqu'une phlegmasie s'est développée et a suivi ses phases dans tout un poumon ou dans tout un lobe, ou dans une seule portion d'un lobe, ou bien lorsqu'ayant envahi d'abord un seul point, elle a progressivement gagné les parties voisines, s'étendant ainsi de proche en proche ;

Lorsque, d'ailleurs, cette phlegmasie a revêtu le caractère de l'engouement ou de l'hépatisation, nous disons qu'il existe une pneumonie lobaire, ou si l'on veut, une pneumonie franche, légitime, régulière, normale, ou mieux encore, une pneumonie inflammatoire. En effet, cette phlegmasie différente de celle qui a reçu le nom de

broncho-pneumonie, pneumonie lobulaire, disséminée, calarrhaie, est liée à un état inflammatoire qui se révèle par l'ensemble des symptômes locaux et généraux, et par les nécessités du traitement aussi bien que par la lésion anatomique.

La pneumonie lobaire, ordinairement primitive, se développe chez des enfants robustes et jouissant d'une bonne santé. Revêtant alors le caractère de l'inflammation la plus franche, elle se termine clans la grande majorité des cas par une guérison rapide. Beaucoup plus rarement secondaire, et alors souvent mortelle, elle conserve la plupart des caractères qui annoncent une inflammation véritable; mais elle emprunte à la maladie qui l'a précédée quelques uns des symptômes généraux qui la font ressembler à certaines formes de broncho-pneumonies décrites dans le chapitre précédent. L'irrégularité de sa marche complète la ressemblance. Enfin, la pneumonie lobaire peut atteindre des enfants faibles et débilités par les maladies antérieures ; alors elle revêt la forme des maladies cachectiques et rappelle tout à fait les broncho-pneumonies terminales que nous avons décrites plus haut.

La pneumonie lobaire primitive attirera surtout notre attention; nous passerons plus rapidement, sans les négliger cependant, sur les symptômes et la marche des pneumonies secondaires.

Art. ï. — Ànatomie pathotogique.

Nous avons eu assez rarement l'occasion de faire l'autopsie d'enfants qui avaient succombé à une pneumonie lobaire. Cependant l'étude du petit nombre de faits que nous avons eus à notre disposition nous permet d'affirmer que les caractères anatomiques de cette phlegmasie sont à peu près les mêmes chez l'enfant que chez l'adulte. On peut constater les trois degrés de l'inflammation : engouement, bépatisation rouge, hépatisation grise, tels que Laénnec les a décrits. Il est donc inutile d'insister sur ces caractères.

Nous ferons seulement les remarques suivantes :

1° Dans la plupart des cas, nous avons noté l'aspect grenu, soit à la coupe, soit surtout en déchirant le parenchyme. Les granulations sont souvent très fines et demandent à être recherchées avec soin. Il faut peut-être attribuer ce fait à la petitesse des vésicules pulmonaires dans le jeune âge. Cependant, quelques autres circonstances déterminent sans doute l'absence de ce caractère habituel de l'hépatisation lobaire.

Telle est une pleurésie concomitante avec épanchement considérable. Il est vraisemblable aussi que le dépôt de matière plastique propre à l'hépatisation peut se faire primitivement en dehors des vésicules (voyez ce que nous avons dit à cet égard en parlant de l'hépatisation partielle, page C'est de cette seule manière que nous pou-

vous expliquer les faits rares, du reste, clans lesquels nous trouvons notée dans nos observations une absence complète de granulations, soit à la coupe, soit à la déchirure.

2° Nous n'avons pas eu l'occasion de pratiquer l'insufflation ; mais en nous rappelant que ce procédé ne modifie en rien l'hépatisation partielle chez l'enfant, non plus que l'hépatisation lobaire chez l'adulte (faits que nous avons constatés après d'autres pathologistes (1) ), nous sommes convaincus que l'insufflation ne pourrait déterminer aucun changement dans l'hépatisation lobaire chez l'enfant.

3° La pneumonie lobaire se termine rarement par une collection purulente ; nous n'en avons constaté que deux exemples.

4° Les traces d'inflammation des bronches sont beaucoup plus rares dans la pneumonie lobaire que dans la pneumonie catarrhale. On peut dire même que plus la pneumonie est franche et légitime, et moins les bronches elles-mêmes participent à la phlegmasie du parenchyme. Ainsi, nous trouvons inscrites dans nos notes, soit la rougeur de la muqueuse, soit la présence d'un liquide purulent abondant, et une fois même des fausses membranes, lorsque la pneumonie s'est développée chez des enfants débilités par une ou plusieurs maladies antérieures, et qui se trouvaient dans des circonstances où la broncho-pneumonie est ordinaire.

La pleurésie est habituelle et intense dans la plupart des cas d'hépatisations lobaires terminées par la mort. L'injection de la plèvre ou du tissu sous-jacent, des fausses membranes épaisses, étendues, un épanchement plus ou moins abondant, sont notés chez presque tous nos malades. Les exceptions à cet égard portent presque exclusivement sur des cas de pneumonie lobaire secondaire ayant revêtu la forme propre à la broncho-pneumonie.

Contrairement à la pneumonie lobulaire, la pneumonie lobaire est le plus ordinairement simple; elle est plus fréquente à droite qu'à gauche, et plus à la base qu'au sommet. Les pneumonies du sommet sont rares à gauche et très fréquentes à droite.

Ces résultats, qui nous avaient été fournis par les observations prises à l'hôpital, ont été confirmés par les faits observés en ville (2).

(1) Nous savons que le docleur Bouehut croit avoir insuffle1 des poumons hépatisés. Mais nous espérons qu'une étude plus approfondie l'engagera à revenir sur l'opinion qu'il a exprimée à cet égard , et que nous pensons être une erreur.

(2) A l'hôpital, sur 84 observations d'enfants morts ou guéris, nous comptons 9 pneumonies doubles, 48 droites, 27 gauches. Dans les cas où la maladie a été double, elle était à peu près égale à droite et à gauche. Sur les 75 pneumonies bornées à un seul poumon, 48 fois l'inflammation occupait la base du poumon , 27 fois le sommet. Sur les 27 pneumonies du sommet, il y en avait 23 à droite, 4 à gauche.

En ville, sur 3f> malades, ia pneumonie occupait 15 fois le sommet droit, et pas

Les pneumonies lobaires et tabulaires, clans des cas rares, coexistent chez le même individu. Nous avons déjà dit (page 440) quelles sont les conditions qui favorisent cette coïncidence.

Art. II. — Symptômes physiques.

La pneumonie lobaire se manifeste chez l'enfant par du râle cré- i pitant ou sous-crépitant, de l'obscurité de la respiration, de la respiration bronchique, de la bronchophonie, du retentissement de la toux ou du cri et delà matité. Si l'âge n'apporte aucune différence dans les I symptômes de la pneumonie tabulaire, il n'en est pas de même pour la pneumonie lobaire, qui, chez les plus jeunes enfants (au-dessous de cinq ans), débute quelquefois par du râle sous-crépitant, tandis que chez les enfants plus âgés le râle crépitant ou la respiration obscure sont les premiers symptômes stéthoscopiques.

Mais ici encore les conditions dans lesquelles l'inflammation se développe viennent restreindre l'influence de l'âge. En effet, si la pneumonie lobaire survient dans le cours d'une autre maladie compliquée de bronchite, le râle sous-crépitant ou la faiblesse de la respiration, quelquefois même le râle sibilant, peuvent marquer le début, quel que soit l'âge du jeune malade.

Quoi qu'il en soit, au râle sous-crépitant ou crépitant, ou à l'obscurité de la respiration, succède assez rapidement, de quelques heures à deux ou trois jours, la respiration bronchique; perçue d'abord dans l'expiration, puis dans les deux temps respiratoires, elle s'accompagne de retentissement de la voix, de la toux ou du cri, et de diminution de la sonorité.

La rapidité avec laquelle apparaît le souffle, l'intervalle qui s'écoule j d'ordinaire entre l'époque du début de la maladie et celle où l'homme de l'art est appelé, fait que dans l'immense majorité des cas, la respiration bronchique est le premier symptôme stéthoscopique constaté ' par le médecin.

Le plus souvent, les altérations du bruit respiratoire sont perçues d'un seul côté en arrière, et le plus ordinairement en bas de la région dorsale. Lorsque la pneumonie a envahi le lobe supérieur exclusivement, et que nous avons été à même de suivre, dès le début, la marche de l'hépatisation, nous avons vu quelquefois la respiration bronchique n'exister manifestement qu'au bout de quelques jours, et arriver à l'oreille à peu près à la même époque à la partie antérieure et postéune fois le sommet gauche; 3 fois le poumon entier élait malade, 1 fois à droite, 2 fois à gauche; 15 fois les lobes inférieurs étaient enflammés; 3 fois la pneumonie était double et occupait les deux lobes inférieurs; dans ces cas elle avait été précédée d'un léger catarrhe ; mais les symptômes et la marche de la maladie indiquaient évidemment une hépatisation lobaire très étendue et persistante.

518 VOIES RliSi'UWÏ'OlHJiS.

rieure du poumon. Il nousa semblé alors que l'hépatisation avaitmarché du centre à la circonférence. Dans la pneumonie du lobe inférieur, au contraire, le souffle a succédé rapidement au râle, ou est apparu ensuite, et a suivi une progression régulière de la base à la partie supérieure. Jamais nous n'avons vu la respiration bronchique disparaître avant le cinquième jour; et dans la grande majorité des cas, nous avons cessé de la percevoir le septième, huitième, et neuvième jour, lorsque la phlegmasie se terminait par la guérison ; tandis que lorsque celle-ci avait une issue funeste, le souffle persistait jusqu'à la mort. Ici cependant nous devons placer une distinction relative à l'âge. Chez les plus jeunes enfants, lorsque clans la pneumonie lobaire le souffle dure au delà des limites de temps que nous lui avons assignées, ce fait indique en général un haut degré de gravité de la maladie ; tandis que chez ceux qui sont plus âgés, la respiration bronchique, comme on le remarque chez l'adulte, peut se prolonger pendant plusieurs jours et plusieurs semaines, lors même que les symptômes généraux ont entièrement disparu.

Le râle sous-crépitant persiste très rarement dans la pneumonie primitive en même temps que le souffle s'accroît; mais on le voit presque constamment reparaître ou apparaître du sixième au neuvième jour, époque à laquelle survient la résolution; il dure alors un, deux ou trois jours, rarement une ou deux semaines; et le souffle diminue progressivement pour disparaître ensuite presque entièrement à l'époque que nous avons assignée. Il ne faut pas croire, cependant, quela respiration vésiculaire succède immédiatement à ladisparition du souffle; car le jour où l'on n'entend plus celui-ci, on perçoit encore delà dureté de l'inspiration, de l'expiration prolongée, du retentissement de la toux et du cri, accompagnés de quelques bulles de râle sous-crépitant, d'un peu d'obscurité du bruitrespiratoire et d'une très légère diminution de son. Il suit de là que les symptômes stéthoscopiques de la pneumonie lobaire qui disparaît sont à peu près les mêmes que ceux de la pneumonie qui commence. L'expiration prolongée, le retentissement de la toux et du cri s'effacent à leur tour ; et il ne reste plus en définitive qu'une légère diminution de l'intensité du bruit respiratoire qui fait place enfin à la respiration pure. Dans les cas où le râle se prolonge, ce n'est qu'aux environs du vingtet-unième jour que ses dernières traces ont disparu.

Telle est, dans la grande majorité des cas, la marche des pneumonies lobaires terminées par guérison. Cependant, lorsque l'inflammation est secondaire, la résolution est moins régulière et s'effectue en général plus tardivement.

Nous devons citer ici, comme cas tout à fait exceptionnel, l'observation d'un enfant atteint de pneumonie lobaire, chez lequel nous ne constatâmes pendant toute la durée de la maladie, avant comme après la toux, qu'uneabseuce complète du bruitrespiratoire; nous diagnosti-

Httmttmu. 519

quàmes en conséquence un épanchement pleurétique ; mais à l'autopsie, la séreuse était parfaitement saine, et le poumon entièrement hépatisé.

Nous avons vu, dans l'article précédent, que les pneumonies tabulaires et lobaires pouvaient, dans certaines circonstances très rares, être réunies chez le même individu. Dans les cas de cette nature, la pneumonie lobaire occupe en général le sommet; elle suit sa marche accoutumée, se termine même quelquefois par résolution, ou se résout en partie à l'époque ordinaire. Mais il survient du râle sous-crépitant, entendu des deux côtés en arrière, qui persiste en s'accompagnant quelquefois d'autres symptômes de pneumonie tabulaire. Si l'enfant meurt, on trouve à l'autopsie les lésions de la pneumonie tabulaire et lobaire dont on avait constaté les signes pendant la vie.

Dans tout ce qui précède, nous n'avons rien dit des signes qui indiquent que l'inflammation a passé du deuxième au troisième degré. Nous avouons que cette distinction est bien difficile à établir par l'auscultation seule. L'infiltration purulente du parenchyme, quand nous avons eu occasion de l'observer, ne s'est révélée à nous que par les symptômes propres à l'hépatisation ordinaire. En effet, toutes les fois que nous avons rencontré de l'hépatisation grise , il n'y avait pas de ramollissement considérable du parenchyme pulmonaire. Or tout le monde sait que, d'après Laënnec, l'infiltration de pus dans le poumon ne donne lieu à aucun symptôme particulier, tant que ce pus est concret. D'ailleurs, à supposer qu'il eût commencé à se liquéfier, le râle muqueux, qui, en pareil cas, indique chez l'adulte le passage de la pneumonie du deuxième au troisième degré, serait peu utile chez l'enfant, vu sa grande fréquence.

Art. III. — Symptômes rationnels.

1° La toux, dans la pneumonie franche, marque le début; chez les jeunes enfants, elle le précède quelquefois de plusieurs jours. Le premier et le second jour, elle est fréquente et sèche ; puis à partir du quatrième ou du cinquième, elle augmente d'abondance. A l'époque de la résolution, elle devient humide.

Dans presque tous les cas de pneumonie du sommet et à tous les âges, la toux offre un caractère spécial ; elle est courte, petite, sèche, répétée, quelquefois comme empêchée, d'autres fois éclatante, déchirante, ou un peu rauque. Nous l'avons vue aussi se répéter par petites quintes sans sifflement. Le caractère quinteux de la toux n'est pas spécial à la pneumonie du sommet; nous l'avons notée chez quelques enfants au moment de la résolution. Nous nous rappelons, entre autres, une petite fille de six semaines, atteinte d'une pneumonie lobaire de la totalité du poumon droit, et chez laquelle la toux quinteuse coïncidant avec un râle de retour très abondant.

520 VOIES H15SHKAÏOIRES.

était si intense, que le médecin qui lui donnait des soins crut à une coqueluche.

La durée de la toux est variable, elle ne disparaît guère avant le neuvième jour, et d'ordinaire, dans les cas terminés par la guérison, du neuvième au seizième. Nous citerons comme cas exceptionnels les observations de deux enfants chez lesquels la toux a duré jusqu'au vingt-septième jour; mais la pneumonie, quoique survenue au milieu d'un état de santé parfaite, était compliquée dans un cas d'anasarque, et dans l'autre d'accès d'asthme d'une forme tout à fait insolite. Lorsque la maladie s'est terminée par la mort, la toux a persisté jusqu'à la fin.

, 2" Expectoration. — Nous n'avons jamais vu des enfants au-dessous de l'âge de cinq ans rejeter les crachats rouillés caractéristiques de la

, pneumonie. Cette variété de l'expectoration est même rare chez les. enfants plus avancés en âge, qui, lorsqu'ils expectorent, rejettent

, seulement des crachats teints de sang. Nos observations concordent

j tout à fait sur ce point avec celles de M. Gerhard. Nous n'avons pas observé cette écume sanguinolente signalée par M. Valleix dans la pneumonie des enfants nouveau-nés.

On a prétendu qu'on pouvait retrouver les crachats rouillés dans les selles ou dans les matières vomies des jeunes enfants qui avalent les produits de l'expectoration. Nous n'avons pas constaté ce fait.

3° Douleurs thoraciques. — Il est très difficile de s'assurer de l'existence de douleurs thoraciques chez les jeunes sujets, vu qu'ils sont souvent hors d'état d'exprimer leurs souffrances, et qu'il est presque impossible de les apprécier par la percussion des parois de la poitrine. Cependant nous les avons constatées chez quelques enfants âgés de vingt-huit mois à quatre ans et demi. Lorsque les enfants sont plus avancés en âge, la douleur est à la fois plus fréquente et plus facilement appréciable. L'époque d'apparition du point de côté est variable; le plus souvent on l'observe au début de la maladie, rarement à partir du troisième jour. Dans une circonstance exceptionnelle, nous l'avons noté à la fin de la maladie. Son siège est en rapport avec le côté malade; il occupe d'ordinaire le creux de l'aisselle. Presque toujours la douleur est peu vive; cependant la toux, le décubitus et la percussion l'exagèrent évidemment. Sa durée est courte; nous ne l'avons pas vue se prolonger au delà du septième ou du huitième jour.

k° Décubitus. — Le décubitus est le plus ordinairement dorsal chez les plus jeunes sujets. Quelques uns en changent sous l'influence d'une douleur thoiacique, tandis que d'autres, quelques jours après le début, se couchent tantôt à droite, tantôt à gauche. Le décubitus ne nous a rien offert de spécial chez les enfants plus âgés.

5° Respiration. — L'accélération de la respiration est considérable au début de la pneumonie primitive, surtout chez les jeunes enfants;

mais elle n'a pas le caractère suffocant; elle varie entre et 60. Chez les plus âgés, elle ne dépasse guère le chiffre U0. A mesure que la maladie fait des progrès, le nombre des inspirations augmente, et on les voit atteindre les chiffres 72 et 80 pour les plus jeunes; 48, 60 et 68 pour les plus âgés. La fréquence des mouvements respiratoires suit d'ordinaire la fréquence des pulsations artérielles ; elle s'accroît avec elle et diminue à l'époque où le nombre des pulsations diminue. Dans les cas qui se terminent par la guérison, l'accélération delà respiration disparait au plus tôt le sixième jour, au plus tard le douzième, et en général le septième, huitième et neuvième jour.

Lorsque la maladie a une issue funeste, ce symptôme persiste jusqu'à la mort; il diminue cependant les derniers jours dans le cas où la pneumonie se prolonge; tandis que si elle parcourt rapidement ses périodes , la respiration va progressivement en augmentant de fréquence jusqu'à la mort.

Ses caractères sont variables : nous l'avons vue égale , régulière , dans plus de la moitié des cas; d'autres fois elle était courte, plaintive, abdominale, inégale ou saccadée. Parfois l'inspiration se fait normalement, l'expiration seule étant dure, bruyante, difficile à son commencement, semblant exiger un effort et être un phénomène actif et non passif. Du reste, ces différents caractères n'offrent rien de constant, et fréquemment même changent plusieurs fois dans la journée. Nous n'avons pas observé que ces variétés de la respiration dépendissent d'une étendue plus ou moins considérable de la phlegmasie; mais nous avons remarqué que l'inégalité des mouvements respiratoires, et surtout le rhythme saccadé, appartenaient presque exclusivement aux pneumonies du sommet chez les jeunes enfants. Ce fait, que nous avions déjà énoncé dans notre Monographie de la -pneumonie , a été confirmé par nos recherches ultérieures.

L'accroissement simultané du nombre des pulsations et des inspi rations existe au début; et dans bien des cas ces deux symptômes suivent une progression et une décroissance proportionnelles. Nous devons dire cependant qu'il n'en est pas toujours ainsi; quelquefois, soit sous l'influence du traitement, soit sous l'influence de causes qui nous échappent, la marche comparée du pouls et des inspirations devient irrégulière, à partir du troisième ou du quatrième jour de la maladie.

6" Faciès. — Nous n'avons rien observé dans les différents plis de la peau du visage qui pût nous mettre sur la voie du diagnostic de la maladie; ou, en d'autres termes, la pneumonie, pas plus que les autres inflammations, ne nous paraît avoir son trait facial.

Ce que nous venons de dire cependant ne s'applique pas à la dilatation des ailes du nez. Nous l'avons observée presque dans tous les cas; elle précède immédiatement l'inspiration, et se montre rarement pendant toute la durée de la maladie. Elle est d'ordinaire beaucoup

VOIES llbSPlHATOiKliS.

plus marquée les premiers jours ; son intensité est en raison directe de l'étendue et de l'acuité de l'inflammation et du nombre des mouvements i n sp ira to ires, et d'autant plus prononcée que la respiration est plus saccadée.

La paupière inférieure présente d'ordinaire un cercle bleuâtre très manifeste chez les plus jeunes enfants, et qui devient de plus en plus marqué â mesure que la maladie fait des progrès , et surtout que l'amaigrissement de la face se prononce davantage, Les narines et les lèvres sont sèches. Le faciès, dans son ensemble, exprime l'anxiété ; dans les premiers jours, l'œil est brillant, le regard inquiet; d'autres fois, au contraire, l'expression anxieuse est remplacée par un abattement très remarquable.

La face est le plus souvent colorée, tantôt sur les deux joues, tantôt sur une seule, sans rapport évident avec le côté malade. Cette coloration plus prononcée chez les jeunes enfants que chez les plus âgés, existe surtout dans les premiers jours de la maladie. Nous n'avons pas remarqué qu'elle fût en rapport avec le décubitus (la plupart de nos jeunes malades étant couchés sur le dos). Nous n'avons pas vu non plus cette coloration être plus prononcée dans les pneumonies du sommet que dans celles de la base. Lors même que les joues sont très colorées, le masque est, en général, pâle ou légèrement jaunâtre, et cette pâleur fait paraître encore plus vive la coloration des pommettes. Celle-ci offre, du reste, plusieurs variations dans le courant d'une même journée; elle est assez en rapport avec la chaleur et l'intensité du mouvement fébrile. Presque toujours la coloration a disparu le septième jour, souvent auparavant; elle est alors remplacée par une pâleur générale ou bien par une légère nuance violette des joues. Nous avons vu, cependant, une jeune fille de trois ans atteinte de pneumonie franche du sommet, dont la face était pâle et le masque jaune le jour même du début. Lorsque la maladie a une issue fâcheuse, la pâleur de la face se prononce de plus en plus, la peau prend une teinte jaune, et le visage maigrit rapidement.

7° Coloration générale de la peau. — L'injection des téguments dont nous venons de parler n'est pas toujours bornée à la face, mais on l'observe aussi sur toute l'étendue de la peau. A l'hôpital nous avons vu chez deux jeunes enfants de trois ans, le jour même du début de la pneumonie, une coloration d'un rose très vif répandue sur toute la surface de la peau. Cette injection différait grandement de la scarlatine par sa teinte, et de la rougeole par l'uniformité de sa distribution et l'absence complète de saillie. Les cris et l'agitation des enfants dont la peau était d'une finesse extrême augmentèrent l'intensité de la coloration. Nous insistons sur ce symptôme, parce qu'en pareille circonstance un observateur inattentif pourrait prendre cette coloration de la peau pour une fièvre éruptive à son début, et méconnaître l'inflammation du poumon. La nature de celte injection et la rapidité

avec laquelle elle disparait suffisent, en général, pour empêcher toute ) erreur. De nouveaux faits observés, soit à Paris, soit à Genève, sont venus, depuis la première édition de notre ouvrage, confirmer l'exactitude de cette remarque. Nous citerons en particulier le suivant : « L'un de nous (M. Rilliet) fut appelé en consultation non point par un observateur inattentif, mais par un très habile médecin, pour voir un enfant qui était, disait-on, atteint de scarlatine. La rougeur de la peau était si vive que, si nous n'eussions pas été prévenu de la possibilité d'une erreur, nous l'aurions commise comme notre confrère; mais l'auscultation leva tous les doutes, et la vive coloration de la peau, qui n'était accompagnée d'aucun des symptômes locaux ou généraux de la scarlatine, disparut au bout de quelques heures. »

Cette coloration de la peau, que nous avons aussi constatée dans le catarrhe pulmonaire fébrile, ne simule pas exclusivement la scarlatine. Elle est quelquefois disséminée sur la surface du corps en taches isolées; et l'un de nous (M. Barthez) les a vu confondre avec une éruption de rougeole à son début.

8° Fièvre. — La fièvre est intense dans tous les cas de pneumonie franche. Nous n'avons pu, chez les plus jeunes sujets, nous assurer de l'existence du frisson, qui est bien appréciable chez les enfants plus âgés. Quel que soit l'âge, le pouls ne bat jamais moins de 120 pulsations du premier au sixième ou septième jour de la maladie ; chez les plus jeunes enfants, il a atteint dans cet intervalle le chiffre 1&0, 160 et même 180, tandis qu'il ne dépasse guère le chiffre 1^0 chez les plus âgés. Au début, on le trouve vibrant et régulier. Lorsque la maladie se termine par la guérison, la fréquence du pouls diminue progressivement, à partir du cinquième, sixième ou septième jour. Cette diminution, quejquefois très rapide, est dans certains cas sous l'influence évidente du traitement. Dans les cas malheureux, la fréquence du pouls diminue aussi à peu près à la même époque; mais il a bientôt repris son accélération première, et il la conserve jusqu'à la mort; dans les derniers jours, surtout chez les plus jeunes enfants, il est d'une petitesse extrême, quelquefois même insensible la veille ou le jour de la mort.

Au début de la maladie, la chaleur de la peau est brûlante, sèche, et persiste aussi longtemps que dure l'accélération du pouls. Ajoutons cependant que, dans les cas terminés par la mort, la chaleur est presque nulle dans les derniers jours, tandis que le nombre des pulsations ne diminue pas. L'élévation de la température de la peau au début est un symptôme qui a une très grande importance pour le diagnostic. On ne retrouve une aussi grande chaleur que dans la lièvre éphémère, la scarlatine et la fièvre typhoïde. Cette observation, que le toucher seul nous avait lait faire, a été confirmée par les expériences du docteur H. Roger. La différence entre les pneumonies lobulaircs et lobaires est remarquable sous ce rapport. Le type de la fièvre est

VOIES HEsl'lKATOMliS.

beaucoup plus continu dans l'hépatisation lobaire où les exacerbations nocturnes manquent en général. L'allure de la fièvre est aussi bien plus régulière dans sa période d'accroissement et de décroissance ; elle l'est tellement que, ainsi que nous le disions au commencement, on peut prédire à l'avance, et presque sans cbance d'erreur, la marche qu'elle doit suivre. La fièvre est ordinairement en raison directe de l'étendue plus ou moins considérable de l'inflammation. Nous n'avons pas observé que la forme ou le siège de la pneumonie eussent une influence marquée sur l'intensité du mouvement fébrile.

9° Système nerveux. — La pneumonie des jeunes enfants est souvent compliquée par des accidents cérébraux qui lui impriment une physionomie assez caractéristique pour que nous ayons cru devoir en donner une description particulière sous le nom de Pneumonie cérébrale. Il ne sera question ici que des symptômes nerveux qu'on observe dans la plupart des maladies de l'enfance : ce sont, l'anxiété, l'agitation qui surviennent pendant la nuit principalement, et qui sont ensuite remplacées par de l'assoupissement.

Dans les cas où la maladie se prolonge chez les plus jeunes sujets , nous avons plusieurs fois observé une extrême irritabilité. Les enfants qui, à l'époque où l'inflammation était très considérable, se laissaient souvent examiner passivement, devenaient plus tard très excitables, criaient constamment, se refusaient obstinément à l'exploration. Dans des cas de cette nature la maladie s'est souvent terminée d'une manière fâcheuse.

10° Forces. — Il n'est pas nécessaire d'ajouter que, quelle que soit la forme de la pneumonie, elle s'accompagne en général de dépression des forces. Mais cette dépression est plus apparente que réelle. Dans la pneumonie inflammatoire les forces sont dissimulées plutôt que détruites.

11° Voies digestives. — Les troubles des fonctions digestives, dans les pneumonies franches, sont des symptômes accessoires dont il faut cependant tenir compte. Dans tous les cas sans exception l'appétit est perdu dès le début ; la soif est d'une vivacité extrême , beaucoup plus intense qu'on ne l'observe dans la plupart des autres maladies fébriles chez les enfants. Ainsi nous avons vu les jeunes malades avaler avec avidité les liquides qu'on leur présentait, et ne cesser de boire que pour reprendre haleine. La langue reste parfaitement humide; chez la moitié des enfants, elle est légèrement grisâtre, avec une coloration rouge ou rosée au pourtour. Cliez les autres, elle est couverte d'un enduit jaunâtre plus ou moins épais. Les gencives sont souvent recouvertes de petites pellicules blanches et molles, les dents sont humides. L'haleine ne nous a rien offert de particulier; nous n'avons pas observé qu'elle fût plus chaude que dans d'autres affections, comme Henke dit l'avoir constaté. L'abdomen a son volume ordinaire ; rarement il est douloureux, plus rarement encore ballonné.

Les vomissements spontanés et bilieux ont lieu au début presque toujours le premier jour, rarement le second, cbez près de la moitié des malades. Dans le courant de la maladie, les vomissements n'ont lieu que s'ils sont provoqués. Très rarement ils durent plus de deux jours. Ce que nous venons de dire des vomissements est applicable au dévoiement : nous l'avons vu survenir au début chez le même nombre de malades. Sa durée est extrêmement variable ; dans les cas terminés par la mort, il persiste jusqu'à la fin, et alors il constitue une véritable complication. Lorsque la maladie se termine par la guérison, la diarrhée est en général beaucoup moins persistante. Le dévoiement et les vomissements coexistent chez plusieurs malades. Lorsque la diarrhée paraît à une époque plus avancée de la maladie, elle est le plus ordinairement le résultat de la médication (potion stibiée). Les vomissements et la diarrhée ont lieu à peu près également à tous les âges. Cependant le dévoiement prolongé se montre exclusivement chez les plus jeunes enfants.

Art. IV. — Formes. — Marche. — Durée. — Terminaison.

Première farine. — Pneumonie 'primitive normale. — La pneumonie franche débute à tous les âges par une fièvre intense, quelquefois précédée, chez les plus jeunes enfants, des symptômes d'une bronchite légère (broncho-pneumonie). L'accélération de la respiration est constante, la douleur thoracique rare, la toux petite et sèche. L'auscultation pratiquée le premier jour fait entendre du râle crépitant ou sous-crépitant, parfois même du souffle, bornés à un des côtés du thorax, ordinairement à la base. L'obscurité de la respiration précède, dans certains cas, tous les autres symptômes. Quelquefois le premier jour on observe des vomissements; et chez les plus jeunes enfants du dévoiement. La soif est très vive, l'appétit complètement perdu. L'enfant est d'ordinaire couché dans le décubitus dorsal; les joues sont assez vivement colorées, la peau est ardente, l'œil est brillant; mais le faciès n'exprime presque jamais cette anxiété dyspnéique si caractéristique dans la broncho pneumonie. On voit du premier coup d'ceil, malgré la fréquence de la respiration , que le type de la maladie n'est pas suffocant. Chez les plus jeunes sujets, il y a de l'agitation, de l'angoisse, mais cet état nerveux n'a pas le cachet de l'orlhopnée.

Les jours suivants, un grand nombre des symptômes précédemment énumérés augmentent, d'autres disparaissent, d'autres apparaissent pour la première fois : ainsi on voit progressivement augmenter l'intensité de la fièvre et l'étendue du souffle bronchique, tandis qu'au contraire les râles tendent à disparaître. Les ailes du nez sont largement dilatées; les inspirations se succèdent avec rapidité; elles sont quelquefois inégales, saccadées, si l'inflammation siège au sommet;

VOIES RESPflUTOIKKS.

alors aussi ia toux est fréquente, courte, sèche, pénible, saccadée, quinteuse. L'expectoration se manifeste; elle est peu abondante, souvent sanglante, rarement rouillée ; elle manque chez les plus jeunes sujets. Il en est de même de la douleur thoracique, qui, du reste, est peu fréquente et peu vive chez les enfants plus âgés. A partir du quatrième ou cinquième jour, l'accélération du pouls et de la respiration a atteint son maximum ; il en est de même de l'étendue de l'hépatisation. Le souffle est intense; on le perçoit dans les deux temps; il est accompagné de bronchophonie ou de retentissement du cri, et d'une inalité qui n'est pas absolue. L'inflammation reste ainsi à sa période d'état pendant un ou deux jours. A partir du sixième au neuvième jour, la scène change : la chaleur de la peau, la fréquence du pouls diminuent; les mouvements inspiratoires sont moins nombreux ; les ailes du nez ne se dilatent plus ; la coloration de la face a disparu ; le faciès est naturel; la toux est devenue humide. A l'auscultation, on entend du râle sous-crépitant assez abondant; le souftle est limité à l'expiration; la voix retentit diffuse; la matité est beaucoup moins marquée. Alors la fièvre a disparu ; la respiration a repris son rhythme normal; la soif n'existe plus; l'appétit reparaît; la toux a beaucoup diminué. Du dixième au quinzième jour, la convalescence s'établit; mais l'auscultation fait encore entendre un peu d'expiration prolongée, et de retentissement diffus de la voix; la respiration reste quelquefois faible pendant peu de jours et ne reprend que plus tard son timbre vésiculaire, quoique la guérison soit déjà complète.

Nous venons de décrire la marche régulière de la pneumonie qui se termine par la guérison. Lorsque la maladie doit avoir une issue funeste, la mort survient d'ordinaire à une époque éloignée du début. Dans ces cas, la pneumonie, qui avait présenté les cinq ou six premiers jours les symptômes que nous avons précédemment énumérés, arrivée à la période de résolution, reste stationnaire ; ou bien la résolution se fait d'une manière incomplète. L'intensité de la fièvre a diminué; cependant le pouls reste accéléré, le visage pâlit, le corps s'amaigrit, les chairs deviennent flasques, la peau s'étiole; l'appétit est presque nul, la soif moins vive, le dévoiement persiste; la toux, qui avait diminué, reparaît pénible, difficile. Les symptômes fournis par l'auscultation indiquent une hépatisation assez étendue, ou bien le développement d'une pneumonie secondaire double, quelquefois tuberculeuse; et au bout de trois à quatre semaines, la mort survient, les enfants étant dans un état d'émaciation et de faiblesse extrême. La terminaison fatale peut être hâtée de quelques jours par le développement d'une pneumonie secondaire, d'une pleurésie, d'une rougeole, d'une gangrène de la bouche, d'une hémorrhagie, d'une attaque d'éclampsie, etc.

Deuxième forme. — Pneumonie cérébrale primitive. — Nous croyons devoir consacrer un paragraphe particulier à la pneumonie compliquée

d'accidents cérébraux. Sa fréquence, son apparence trompeuse, les erreurs de diagnostic qu'elle fait commettre aux praticiens même les plus exercés justifient cette description spéciale. Pour montrer combien ! l'erreur est aisée et fréquente, nous dirons que, dans tous les cas sans exception où nous avons été appelés en consultation pour des eid'ants j atteints de pneumonie compliquée de symptômes nerveux graves, la maladie avait été prise pour une affection encéphalique. La pneumonie i cérébrale se présente sous deux formes : l'une que nous appellerons éclamptique ; l'autre à laquelle nous donnerons le nom de méningée, celle-ci étant comateuse ou délirante. C'est presque exclusivement dans les pneumonies du sommet que l'on observe les symptômes convulsifs ou comateux ; notre expérience de plusieurs années confirme 1 les résultats de nos recherches de l'hôpital des Enfants.

La pneumonie convulsive est spéciale aux jeunes enfants et surtout à ceux qui souffrent d'une dentition laborieuse, tandis que la pneumonie comateuse est surtout l'apanage des enfants de deux à cinq ans, et la pneumonie délirante de ceux de cinq h dix.

Dans la pneumonie cérébrale éclamptique, ce sont les convulsions partielles et générales qui donnent à la maladie son cachet spécial. L'éclampsie accompagnée ou précédée de fièvre marque le début ; d'autres fois l'assoupissement et la fièvre sont les premiers symptômes, et les convulsions ne se montrent qu'à une période plus éloignée, du quatrième au sixième jour ; quelquefois même elles sont terminales. Elles sont tantôt générales, épileptiformes, tantôt partielles. Dans ce dernier cas, on n'observe que quelques mouvements saccadés des extrémités supérieures, accompagnés d'une sorte de carpologie et de beaucoup d'agitation; les globes oculaires seuls sont réellement convulsés, car il n'y a ni écume à la bouche ni distorsion des traits. Quand les convulsions sont épileptiformes et générales, les attaques sont peu nombreuses. Elles peuvent se répéter un grand nombre de fois dans le jour si elles sont partielles. Après la disparition des convulsions générales, dans le cas où elles ont eu lieu au début, l'enfant reprend toute sa connaissance ; cependant il conserve quelquefois encore dans son faciès quelque chose de cérébral ; l'œil est fixe, les mouvements sont saccadés, les bras tremblants, il y a de la tendance à l'assoupissement. Si les convulsions surviennent dans le cours de la maladie et surtout à la fin, elles sont suivies de roideur des membres, de contraction, d'assoupissement et même de coma.

Dans la forme méningée, l'assoupissement, le délire, la céphalalgie, les vomissements sont dans certains cas les principaux symptômes. L'assoupissement est d'autant plus trompeur qu'aux symptômes précités, se joint quelquefois la constipation. Le faciès revêt aussi l'aspect propre aux affections cérébrales, l'œil peut même êtrestrabique. Mais la somnolence n'est jamais aussi caractérisée que celle des maladies encéphaliques proprement dites, on peut en sortir l'enfant; et elle n'est

accompagnée ni de cris automatiques, ni de soupirs, ni de grincements de dents, ni de changement fréquent de coloration du visage, ni de cette expression d'indifférence et de sécheresse, si caractéristique de la méningite. L'assoupissement disparaît le plus souvent à partir du quatrième ou du cinquième jour ; cependant il peut persister sans interruption jusqu'à l'époque de la résolution de la pneumonie. Voici en quel état nous trouvâmes le huitième jour un jeune enfant de cinq ans atteint de pneumonie du sommet droit, et dont la maladie avait débuté par de l'agitation, de l'assoupissement, de la céphalalgie et du strabisme. « L'enfant est couché sur le dos les yeux demi-ouverts, le regard est tantôt éteint, tantôt étonné, les pupilles sont plutôt contractées que dilatées, le faciès a tout à fait l'expression de la méningite, le petit malade répond difficilement aux questions. »

Le délire est, dans des cas beaucoup plus rares, le symptôme le plus apparent; il a lieu alors au début et disparaît au bout de deux ou trois jours, il n'est pas violent. Nous l'avons vu très prononcé chez des enfants de sept à dix ans à l'époque où la maladie passait à la résolution; il faut être prévenu du fait pour ne pas croire à une complication de méningite.

Les symptômes cérébraux qui donnent à la maladie sa physionomie spéciale effacent par leur nombre et leur intensité les symptômes ordinaires de la pneumonie : c'est à peine si l'on fait attention à la toux qui, du reste, est rare ; le point de côté et l'expectoration manquent. Cependant la peau est brûlante, la respiration accélérée, le visage coloré, et l'auscultation permet quelquefois (mais non pas toujours comme nous le verrons dans l'article Diagnostic) de reconnaître l'inflammation du poumon. La marche de la pneumonie cérébrale est moins régulière que celle de la pneumonie normale, et sa gravité est beaucoup plus grande.

Troisième forme. — Pneumonie secondaire . — On peut dire en thèse générale que la marche de la pneumonie s'éloigne d'autant plus du type primitif que la santé de l'enfant s'éloigne plus de l'état normal. Expliquons-nous par quelque exemple : Lorsque la pneumonie survient dans la convalescence d'une maladie aiguë, mais à une époque un peu éloignée du début, elle peut fort bien suivre la marche et offrir l'ensemble des symptômes qui caractérisent les pneumonies primitives. Ainsi nous avons vu des pneumonies développées dans la convalescence d'une variole, d'une rougeole, d'une coqueluche, présenter tous les symptômes d'une pneumonie franche et se terminer parle retour à la santé, les enfants n'étant plus sous l'influence catarrhale. Nous avons aussi observé chez déjeunes sujets des pneumonies survenues dans le cours d'une maladie mal caractérisée (amaigrissement, diminution de l'appétit, irrégularité de la digestion , dévoiement intermittent) suivre aussi la marche des pneumonies primitives.

Les pneumonies secondaires diffèrent en général des primitives par leur début plus insidieux; par leurs symptômes moins nombreux et moins tranchés (soit qu'ils manquent, soit que la maladie première les masque) ; parleur marche moins régulière, leur terminaison plus rapide parla mort ou plus lente par la guérison ; et enfin par leur tendance à envahir les deux poumons. Sous ces différents rapports elles offrent une très grande ressemblance avec les broncho-pneumonies généralisées, que nous avons décrites précédemment. Mais elles en diffèrent par la fixité, l'étendue, la persistance des symptômes parenchymateux comparés au peu d'abondance et d'intensité des symptômes bronchiques. L'influence catarrhale se retrouve, au contraire, un peu plus apparente dans les symptômes généraux, la fièvre tend à être rémittente et s'accompagne de sueurs abondantes, la dyspnée est plus grande, le point de côté et l'expectoration sanglante manquent presque toujours.

La pneumonie lobaire secondaire peut revêtir la forme aiguë ou la forme cachectique; la première est beaucoup plus fréquente que la seconde: nous l'avons observée dans la proportion de sept à un. Nous renvoyons au chapitre précédent pour tous les détails relatifs à la pneumonie cachectique ; l'identité entre ces deux formes, à l'exception de quelques symptômes stéthoscopiques, étant complète, cette description ne doit pas nous arrrêter plus longtemps.

Art. V. — Diagnostic.

Le diagnostic de la pneumonie, chez l'adulte, n'offre pas d'ordinaire de grandes difficultés ; l'invasion brusque de la maladie, l'apparition du point de côté, l'expectoration caractéristique, jointes aux autres symptômes dont les malades peuvent rendre un compte exact, laissent rarement de l'incertitude dans l'esprit du médecin. Chez l'enfant, il n'en est plus de même, car les symptômes rationnels les plus caractéristiques manquent et sont souvent remplacés par d'autres qui contribuent à introduire de nouvelles causes d'erreur dans le diagnostic. Il résulte de là que la pneumonie, qui chez l'adulte, ne peut guère être confondue qu'avec d'autres maladies de poitrine, est souvent chez l'enfant difficile à distinguer de plusieurs alïections complètement étrangères à celles de l'appareil respiratoire. Nous citerons en particulier : la fièvre éphémère, la scarlatine, la fièvre typhoïde, les affections cérébrales. Les caractères communs aux trois ' pyrexies et à la pneumonie sont : l'intensité de la lièvre et surtout l'élévation de la température de la peau, la vivecoloration du visage, l'accélération de la respiration jointe à un mouvement fébrile considérable, quelquefois aussi la toux. Comme le point de côté et l'expectoration rouillée manquent le plus souvent, et que les symptômes fournis par l'auscultation et la percussion ne sont pas toujours très faciles à constater, on comprend que le diagnostic doit présenter dans J. 24

quelques cas d'assez sérieuses difficultés le premier et le second jour. C'est l'auscultation qui doit lever tous les doutes ; aussi l'incertitude n'est-elle pas de longue durée quand la pneumonie est lobaire et occupe le lobe inférieur. Mais il n'en est pas de même quand on a affaire à une pneumonie du sommet : l'indocilité des jeunes malades; la difficulté de l'application de l'oreille à la partie supérieure de leur petite poitrine; la marche de la phlegmasie du centre à la circonférence, qui empêche les bruits pathologiques d'être perçus à la surface pendant un temps plus ou moins long, sont des difficultés qu'il n'est pas toujours facile de surmonter. En cas pareil, le médecin doit s'aider des caractères différentiels des pyrexies : ainsi il doit tenir grand compte pour la fièvre éphémère de l'instantanéité du début, de la rapidité avec laquelle le mouvement fébrile atteint son apogée, de l'habitude de ces accès fébriles chez l'enfant; pour la scarlatine, de l'épidémie régnante, de la rougeur de la langue, de la rougeur et de la douleur de la gorge, de l'absence de la toux et de l'accélération de la respiration; pour la fièvre typhoïde, des prodromes, de l'invasion moins rapide du mal, de l'âge de l'enfant, de l'absence de la toux au début. A propos de cette dernière maladie, nous insistons sur l'âge; car les pneumonies difficiles à diagnostiquer sont surtout celles qui atteignent les enfants dans le cours de la première et de la seconde année, et à cette époque de la vie, la fièvre typhoïde est d'une extrême rareté.

La distinction entre la pneumonie et les affections cérébrales est quelquefois très difficile; nous en avons déjà dit quelques mots ailleurs (page 118) , mais l'importance du sujet nous engage à y revenir. Les symptômes qui attirent l'attention sont en effet plus cérébraux que pulmonaires ; et comme d'ordinaire , c'est à une pneumonie du sommet que l'on a affaire, les difficultés que nous signalions tout à l'heure deviennent quelquefois des impossibilités. Une nouvelle cause d'incertitude chez les très jeunes enfants dépend de l'accélération de la respiration qui, dans certains cas de méningite franche, est aussi grande que dans la pneumonie. Il faut alors tenir grand compte de l'intensité de la chaleur et de la toux. Le premier de ces symptômes est beaucoup plus prononcé dans la pneumonie que dans la méningite, et le second manque complètement dans cette dernière maladie. En outre, dans la méningite, les convulsions sont suivies de symptômes cérébraux graves et continus qui n'existent pas dans la pneumonie. L'assoupissement des pneumoniques présente des caractères différents de ceux des enfants atteints de méningite: nous les avons énumérés plus haut; la céphalalgie est beaucoup moins intense, et il n'y a aucun trouble des fonctions des organes des sens.

Nous avons placé sur le premier plan du diagnostic les maladies générales ou encéphaliques qui pouvaient être confondues avec la pneumonie; mais il en est d'autres qui réclament aussi notre attention : telles sont les différentes espèces de broncho-pneumonies et cer-

PNEUMONIE. 53i

Urines maladies de poitrine, telles que la pleurésie, la phthisie, etc.

Les différentes espèces de broncho-pneumonies que nous avons décrites présentent des caractères qui empêchent qu'on ne puisse toujours les distinguer aisément de la pneumonie lobaire. Lorsqu'on assiste au début de la maladie, l'erreur de diagnostic est rare. Les pneumonies lobulaires, s'annonçant en général par des râles humides abondants , tantôt d'un seul côté , tantôt des deux côtés en arrière , ne sauraient être confondues avec la phlegmasie lobaire. 11 n'en est plus de même lorsque l'on n'a pas pu suivre la succession des symptômes stéthoscopiques. Éclaircissons ce sujet par quelques exemples.

Si vous arrivez près d'un entant malade depuis plusieurs jours, et que l'auscultation vous révèle de la respiration bronchique dans une grande étendue, et la percussion une, notable diminution de son, restez dans le doute entre une pneumonie lobaire ou lobulaire généralisée; croyez cependant de préférence à la première si elle est primitive, bornée a un seul côté s'il n'y a pas ou peu de râle humide. Au contraire, croyez à la seconde, si la maladie est consécutive, si elle est double, s'il y a une grande abondance de râles. Suivez en outre la marche de la phlegmasie, et la manière dont survient la résolution achèvera d'assurer votre diagnostic. Dans la pneumonie lobulaire, la respiration bronchique disparait et reparaît à plusieurs reprises quand les râles augmentent ou diminuent; dans la pneumonie lobaire, elle s'accompagne de râle de retour assez peu abondant et en général de courte durée.

Nous renvoyons le lecteur pour le diagnostic différentiel de la pleurésie, de la pneumonie tuberculeuse et de la phthisie pulmonaire aux différents chapitres où ces affections sont étudiées en détail.

Art. Vî. — Complications.

Nous ne parlerons ici que des complications des pneumonies primitives, celles des pneumonies secondaires ne devant pas être séparées de l'étude de la maladie générale sous l'influence de laquelle elles se sont développées.

La pneumonie primitive, comme toutes les maladies des enfants, peut être compliquée par une autre affection qui , suivant l'époque à laquelle elle survient, rend sa marche anormale, ou aggrave considérablement son pronostic. Yoici les différentes complications que nous avons eu occasion d'observer. Deux fois seulement nous avons vu en même temps que la pneumonie une anasarque intense générale. Les deux enfants qui ont offert cette complication étaient âgés de trois et cinq ans; tous deux étaient atteints de pneumonie du sommet. Les urines ne contenaient pas d'albumine; l'œdème se prolongea au delà de la convalescence; mais les petits malades recouvrèrent la santé. Dans deux autres cas, c'est seulement à partir du huitième jour qu'est

f>32 VOIES RESPIRATOIRES.

survenu un œdème borné à la face; il a disparu rapidement. Un de ces deux enfants a succombé.

Une seule fois nous avons vu une méningite survenir dans les premiers jours d'une pneumonie. L'inflammation de la pie-mère était simple ; elle entraîna rapidement la mort.

Nous devons mettre aussi au nombre des complications que l'on peut observer dans les premiers jours d'une pneumonie franche les convulsions, dont nous avons déjà parlé, les fièvres éruptives, et en particulier la rougeole. Nous étudierons plus tard (voy. Rougeole) l'influence que l'exanthème exerce sur l'inflammation du poumon. Nous devons regarder aussi comme une véritable complication le dévoiement qui survient à une époque rapprochée du début de la pneumonie : dans certains cas il est l'indice d'une colite.

La pleurésie assez intense pour constituer une véritable complication s'est présentée dans un très petit nombre des pneumonies primitives qui ont été soumises à notre examen. L'étude des symptômes qui résultent de l'union des deux phlegmasies sera l'objet d'un examen approfondi dans le chapitre Pleurésie.

A une époque plus éloignée du début, nous avons observé deux autres complications résultant de la détérioration générale qui avait succédé à la pneumonie prolongée au delà de certaines limites. Ainsi, un des deux malades, garçon de quatre ans, fut atteint d'une gangrène de la bouche au vingt-neuvième jour de la pneumonie, et cette complication entraîna la mort le trente-troisième jour. Dans l'autre cas, il s'agit d'un garçon de trois ans, très vigoureux, atteint de pneumonie franche du côté gauche ; la phlegmasie passe à la résolution à partir du sixième jour; plus tard, il se développe une pneumonie du côté droit. Cette nouvelle inflammation augmente progressivement d'étendue et finit par envahir toute la partie postérieure du poumon. La fièvre et l'accélération de la respiration persistent intenses. Le vingt-deuxième jour, le malade est pris d'une épistaxis : le sang est pâle, séreux; l'écoulement sanguin continue avec intermittence jusqu'au soir ; le faciès est altéré, d'une pâleur extrême; le pouls est petit et fréquent; la respiration accélérée. A neuf heures du soir, l'enfant rend par le vomissement plus d'un demi-kilogramme de sang liquide; plus tard, il rend encore des caillots de sang qu'on peut évaluer à 32 grammes. L'oppression est excessive, il y a plus de 100 inspirations par minute; l'anxiété est extrême, et la mort survient à deux heures du matin.

A l'autopsie, nous constatons une hépatisation de toute la partie postérieure du poumon droit au deuxième et troisième degré; l'estomac offre des ecchymoses pointillées, bornées à la membrane muqueuse. Les huit à dix derniers pieds de l'intestin grêle sont d'un rouge noir à l'extérieur; à l'intérieur on voit de larges taches d'un rouge noir couvertes d'une exsudation sanguine; au voisinage du cœcum elles se réunissent et forment une surface continue d'un noir

foncé. La membrane muqueuse n'a pas perdu sa consistance, elle est seulement infiltrée de sang. Le gros intestin présente le même aspect jusqu'à un demi-pied du rectum. Nulle part nous ne trouvâmes de vaisseau déchiré qui pût expliquer l'hémorrhagie ; il est donc très probable qu'elle dépendait d'une simple exhalation sanguine, et qu'elle ne reconnaissait pas d'autre cause que la débilité générale.

Art. VII. — Pronostic.

Pronostic. — Les conditions les plus importantes à bien connaître pour porter un pronostic exact sont :

La santé au début; l'âge; la position sociale ; la forme anatomique de la phlegmasie; son siège, son état de simplicité ou de complication; le traitement déjà employé.

Les conditions favorables sont, en thèse générale :

Le bon état de santé au début; l'âge de trois à quinze ans; une position aisée; la forme unilatérale; le siège à la base; la simplicité; un traitement judicieux.

Les conditions défavorables sont :

Une maladie antérieure; le très jeune âge, principalement celui de moins de deux ans, et surtout l'époque de la dentition; le séjour à l'hôpital; le siège au sommet ou dans les deux poumons; les complications ; un traitement intempestif.

Mais ce seul énoncé ne suffit pas : il faut grouper ces différentes conditions, afin de tirer de leur combinaison de véritables formules de pronostic qui puissent s'appliquer à la grande majorité des cas qui se rencontrent dans la pratique.

Propositions. — I. Les pneumonies lobaires primitives, unilatérales, du lobe inférieur, judicieusement traitées, quel que soit l'âge, se terminent presque toujours par le retour à la santé.

II. Les pneumonies lobaires primitives, unilatérales, du sommet chez les enfants de un à deux ans, surtout chez ceux qui souffrent d'une dentition laborieuse, sont très dangereuses, parce que souvent elles se compliquent d'accidents cérébraux graves. La pneumonie du sommet, passé l'âge de trois ans, n'est guère plus souvent mortelle que celle de la base.

III. Les pneumonies lobaires primitives, unilatérales, compliquées, sont graves à tous les âges, quelle que soit la nature de la complication. Indépendamment des symptômes cérébraux, les complications les plus dangereuses chez les jeunes enfants sont : l'entérite, la gangrène de la bouche, les hémorrhagies et les récidives de pneumonie; mais elles sont plus à redouter à l'hôpital que dans la pratique civile, plus dans la classe pauvre que dans la classe aisée. Chez les enfants qui ont dépassé l'âge de quatre à cinq ans, les complications toujours ou souvent mortelles sont : les fièvres éruptives et diverses inflamma» tions, telles que la pleurésie, la méningite.

IV. La pneumonie double est à tous les âges beaucoup plus grave que la pneumonie unilatérale.

V. Les pneumonies qui tiennent le milieu entre les primitives et les secondaires participent pour la gravité de cette origine mixte : telles sont celles qui surviennent dans la convalescence avancée d'une autre maladie, au début d'une affection légère, ou bien encore chez des enfants très délicats ou placés dans des circonstances hygiéniques débilitantes.

VI. Les pneumonies secondaires sont beaucoup plus graves que les pneumonies primitives : d'une part, parce que l'organisme est déjà profondément atteint; d'autre part, parce qu'elles attaquent les enfants les plus jeunes et les plus délicats. Le pronostic est, du reste, subordonné à la nature, à la période de la maladie dans le cours de laquelle elles se manifestent, et à l'existence ou l'absence d'autres complications. (Voy. Rougeole, Coqueluche.) Les plus fâcheuses de toutes sont celles qui atteignent des sujets profondément débilités par une maladie longue, tandis que celles qui surviennent dans le cours d'une maladie aiguë sont plus susceptibles de guérison.

Les différentes règles que nous venons de poser seront sans doute utiles au praticien, mais elles ne seraient pas complètes si nous ne faisions pas pour les symptômes le même résumé que nous avons fait pour l'étiologie. En étudiant chacun des symptômes de la pneumonie franche, nous avons indiqué ceux qui étaient favorables ou défavorables; maintenant nous devons résumer cette analyse dans la synthèse suivante.

Propositions. — I. Tant que la pueumonie suit une marche normale, le praticien doit porter un pronostic favorable. Ainsi, si la fièvre est modérée, si la respiration n'est pas trop accélérée, si le visage n'exprime l'angoisse ou l'accablement qu'à un médiocre degré, si les symptômes d'auscultation suivent une marche régulière dans leur accroissement et leur décroissance, s'il n'y a pas de diarrhée abondante, si les symptômes cérébraux manquent, il y a tout lieu de croire que la maladie se terminera par le retour à la santé, surtout si l'enfant est placé dans les conditions indiquées au paragraphe I. (Voy. p. 533.)

II. Toute circonstance qui sort de la règle précédente doit tenir le médecin en éveil : tels sont, au début, la petitesse du pouls, son extrême fréquence, ainsi que celle de la respiration; les convulsions, lors même qu'après leur disparition l'enfant aurait repris connaissance; un assoupissement profond, une grande irritabilité, la difficulté de constater les signes physiques de la pneumonie.

A une époque plus avancée, la persistance de la fièvre, ou sa réapparition passé le neuvième jour, coïncidant avec la résolution incomplète de la pneumonie à la période où d'ordinaire elle est presque achevée; l'apparition des symptômes de l'inflammation du côté opposé à celui primitivement atteint; la persistance de la diarrhée et des

symptômes cérébraux; une altération profonde des traits qui expriment une tristesse profonde; un amaigrissement considérable; la teinte jaune de la peau; une irritabilité excessive, sont des signes d'un très mauvais augure, surtout si on les observe chez des enfants placés dans les conditions mentionnées dans les paragraphes 111 àVI (p. 533) (1).

Art. VIII. — Causes.

Age. — Plusieurs auteurs, en particulier MM. Gerhard et Rufz, ont prétendu que la pneumonie franche, idiopathique, lobaireenun mot, n'existait pas chez des enfants âgés de moins de cinq ans. Nous nous étions déjà élevés contre l'inexactitude de cette assertion dans notre travail publié en 1838 et dans notre première édition. Les nouveaux faits que nous avons recueillis dans notre pratique civile n'ont fait que nous confirmer dans notre opinion. Ils nous ont aussi démontré qu'en ville la proportion entre les pneumonies primitives et secondaires était bien différente de celles qu'on observe à l'hôpital (2).

Nous avons en ville observé des cas de pneumonies primitives sur des enfants âgés de six semaines, quatre ou six mois. La maladie a été beaucoup plus fréquente (voyez la note précédente) au-dessous qu'audessus de l'âge de six ans. Ce résultat ne concorde pas avec, celui obtenu à l'hôpital, mais nous le croyons plus exact.

Sexe. — En ville comme à l'hôpital, le nombre des garçons est supérieur à celui des fi lies dans la proportion de trois contre un.

Constitution. — Les enfants atteints de pneumonie primitive sont en général bien constitués, assez forts, un peu plus souvent bruns que

(1) Eu ville, nous avons perdu environ un huitième de nos malades: le plus jeune avait un an , le plus ùgé trois ans. Les uns ont succombé évidemment à des accidents produits par la médication (empoisonnement par l'émctique ) , un autre a été victime d'une rechute due à de mauvais soins hygiéniques, d'autres sont morts d'une pneumonie cérébrale du sommet; ils étaient en travail de dentition.

A l'hôpital, nous avons perdu un septième de. nos malades. Les enfants âgés de moins de cinq ans ont succombé à des complications cérébrales , gangreneuses ou intestinales. Ceux âgés de plus de cinq ans sont morts, les uns parce qu'ils étaient scrofuleux ou débiles et que l'inflammation, quoique lohaire, était double; les autres parce qu'elle s'était compliquée de pleurésie, de, scarlatine et de méningite.

A l'hôpital, les six septièmes des sujets atteints de pneumonie secondaire ont succombé.

(2) A l'hôpital nous avons observé 55 cas de pneumonie lobairc primitive; 23 sur des sujets âgés de un à cinq ans, dont 5 de un à deux ans, et 18 de trois à cinq ans. Nous avons aussi observé à l'hôpital 28 cas de pneumonies lobaires secondaires.

En ville, presque toutes les pneumonies lobaires sont primitives; nous en comptons prés de la moitié sur des enfants âgés de moins de deux ans, et seulement un cinquième sur des enfants ayant dépassé l'âge de six ans.

blonds. Ils ne présentent pas d'ordinaire les attributs du tempérament calarrhal. Il ne faut cependant pas trop généraliser et croire que cette maladie ne choisit que les enfants robustes et sanguins. Nous avons vu assez souvent des enfants lymphatiques, scrofuleux même, être atteints de pneumonie primitive.

La pneumonie à répétition n'atteint guère que les enfants lymphatiques; ne peut-on pas admettre, comme nous l'avons dit à propos du catarrhe des voies respiratoires, qu'il se fait sur le poumon lui-même une élimination des matériaux hétérogènes, et que l'inflammation du parenchyme, comme celle des bronches, est la conséquence de cet acte morbide. Ces pneumonies à répétition offrent en effet une grande analogie avec les catarrhes à répétition et sont un nouveau lien qui rattache les affections catarrhales aux affections inflammatoires du parenchyme.

Saisons. — M. Gerhard affirme que la pneumonie primitive est plus fréquente dans les mois d'avril et de mai ; les observations que nous avons faites en ville confirment l'opinion de ce médecin.

Nous avons vu quelquefois la pneumonie primitive régner épidémiquement; dans ces cas, la forme était broncho-lobaire et l'élément catarrhal faisait sentir son influence. Un fait assez remarquable a été observé par nous à l'hôpital en 1840 : dans les mois d'avril, mai et juin, chez presque tous les enfants atteints de pneumonie, cette phlegmasie occupait le sommet.

Maladies antérieures , pneumonies secondaires. — Dans l'immense majorité des cas, les pneumonies secondaires sont lobulaires, simples ou généralisées; il est hors de doute, pour nous cependant, que la pneumonie lobaire peut compliquer plusieurs des maladies de l'enfance. Nous en avons observé à l'hôpital des exemples incontestables etdans lesquels la preuve anatomique n'a pu laisser le moindre doute. Nous en avons vu d'autres en ville où les symptômes et la marche de la maladie n'ont pas été moins convaincants. Les maladies que la pneumonie lobaire complique sont des affections dans lesquelles le catarrhe pulmonaire joue un rôle principal ( trachéo-bronclute plus ou moins intense), ou accessoire (fièvre typhoïde, rougeolo, coqueluche), ou nul (gangrène, purpura, entérite, rachitisme, variole, maladies du cœur).

Dans les deux premiers cas, la maladie mérite le nom de bronchopneumonie lobaire et secondaire ; dans le second, celui de pneumonie lobaire consécutive (1).

Causes occasionnelles. — Presque toute l'étiologie de la pneumonie se réduit aux causes prédisposantes ; nous avons cependant observé quelques cas dans lesquels un coup, une chute, un brusque refroidis-

(I) Nous avons vu des exemples «Je pneumonie lobaire compliquant les différentes maladies que nous venons d'énuméier, soit à l'hôpital , soit eq ville.

sèment ont déterminé l'apparition de la maladie. L'influence du i'roid nous a paru plus évidente quand il s'agit soit de la rechute d'une pneumonie primitive, soit d'une pneumonie secondaire. Nous avons dit d'ailleurs que l'influence des vers intestinaux sur la production d'une phlegmasie pulmonaire devait être reléguée au rang des fables.

Art. IX. — KTatsire de la maladie.

La pneumonie est le type des maladies inflammatoires. La lésion locale estime phlegmasie dont les caractères sont identiques dans tous les cas où il est possible de les constater.

L'augmentation de la quantité de fibrine, prouvée par la présence de la couenne sur le sang des saignées et par les recherches de la chimie, est constante.

Le mouvement fébrile présente au plus haut degré les caractères attribués de tout temps à la fièvre inflammatoire.

Les causes sont celles qui favorisent les inflammations, et nous verrons que la médication antiphlogistique est la plus appropriée à cet état morbide.

Ainsi, l'ensemble des phénomènes morbides locaux et généraux, les causes, la thérapeutique, prouvent la nature inflammatoire du mal : aucun doute ne peut exister à cet égard.

La phlegmasie locale est-elle la cause ou l'effet de l'état inflammatoire général ? Nous ne croyons pas qu'il y ait un grand intérêt à résoudre ici cette question, elle appartient à la pathologie de tous les âges. Il nous suffit d'établir qu'il existe un état inflammatoire, et que jusqu'à présent tout semble prouver qu'il existe seul.

Nous pouvons cependant reconnaître la vérité des faits suivants :

L'altération du sang se développe dès que la phlegmasie locale commence (1).

La fièvre et les autres symptômes généraux sont le plus souvent en rapport avec l'étendue et la marche de la phlegmasie locale.

D'où il suit que celle-ci peut être regardée comme la cause de la souffrance de toute l'économie, et est en réalité le phénomène le plus important.

Cependant l'influence des causes générales prédisposantes, la préexistence, dans certains cas, des symptômes généraux, semblent prouver alors la préexistence d'une modification générale de l'économie dont l'altération du sang et la lésion du poumon seraient la conséquence simultanée.

La pneumonie lobaire, lorsqu'elle est consécutive, cesse- t-el le d'être inflammatoire? Nous ne le pensons pas. La phlegmasie du poumon et l'altération du sang restant les mêmes, cela nous suffit pour recqn-

(I) Andral, Hématologie, p. 97.

naître que l'inflammation locale et générale peut se développer à la suite d'autres affections qui modifient à peine ses caractères.

Nous ne voyons pas en effet pourquoi des enfants déjà malades ne seraient pas disposés à contracter une pneumonie lobaire aussi bien qu'une péritonite, une pleurésie, une méningite, etc.; si les bronchites, les congestions et les hépatisations partielles qui constituent la broncho-pneumonie lobulaire sont bien plus souvent secondaires, c'est que l'influence catarrhale l'emporte sur la prédisposition à^la phlegmasie franche, et que la rapidité avec laquelle se produit la broncho-pneumonie lobulaire et la nature même des lésions qui l'accompagnent s'opposent au développement régulier de la pneumonie normale. Mais il n'y a rien d'absurde à admettre que, dans certains cas, c'est l'élément inflammatoire qui domine; tandis que dans d'autres les deux influences pathologiques se balancent.

Art. X. — • Traitement.

§ I. Indications. — Les praticiens sont assez généralement d'accord sur le traitement de la pneumonie des enfants, et l'on trouve dans toutes les monographies une énumération complète des médications mises en usage contre cette inflammation. Il nous semble cependant qu'un certain nombre de médecins n'ont pas étudié la question sous son véritable point de vue. Absorbés dans la contemplation de la phlegmasie pulmonaire, ils n'ont pas vu que bien souvent l'état local était dominé par l'état général, et que les indications du traitement antiphlogistique n'étaient pas applicables partout et toujours. Autant certaines formes d'inflammation sont heureusement modifiées par le traitement débilitant ou la méthode contro-stimulante , autant ces deux médications sont nuisibles lorsque l'inflammation se présente sous un autre aspect. Cependant il faut bien reconnaître que la nature de la maladie indique dans la majorité des cas un traitement exclusivement antiphlogistique.

§ II. Examen des médications. — 1° Emissions sanguines. — Employées à une époque rapprochée du début, elles ont pour effet de diminuer la chaleur de la peau, la coloration du visage, et l'accélération du pouls chez les plus jeunes sujets. Chez les enfants plus âgés, leur action immédiate est encore plus positive. La céphalalgie, l'agitation et l'oppression diminuent. Cependant à tout âge la durée de la maladie ne paraît pas abrégée d'une manière très sensible par l'emploi de cette médication , et son influence sur l'étendue de l'hépatisation est à peu près nulle. Les résultats que nous énonçons ici d'une manière générale ressortent de l'analyse de nos observations et d'autres faits publiés par MM. Blache et Constant dans les Archives de médecine et la Gazette médicale, et enfin des conclusions qui terminent le mémoire de M. Gerhard,

Les émissions sanguines, telles que ces auteurs et nous-mêmes les avons employées, ne sauraient donc juguler la pneumonie (1) ; cependant elles constituent une médication utile en diminuant le mouvement fébrile, et nous conseillons leur emploi modéré dans la pneumonie primitive. Là, en effet, l'inflammation locale est le fait important, et réclame les antiphlogistiques directs.

Il n'en est plus de même pour les pneumonies secondaires. Ici nous ne saurions être partisans de cette médication, et la plupart des auteurs sont d'accord avec nous sur ce point. Ils reconnaissent que les applications de sangsues et la saignée, dans les pneumonies secondaires, doivent constituer l'exception et non la règle. Les faits sont là d'ailleurs pour prouver les insuccès de cette méthode, que la connaissance de l'organisme de l'enfant et de la marche de ses maladies pouvait du reste faire prévoir. Nous restreignons donc à un petit nombre de cas l'emploi des émissions sanguines. Ainsi, lorsque l'enfant n'est pas très jeune, lorsque la maladie dans le cours de laquelle survient la pneumonie n'existe pas depuis longtemps et ne l'a pas profondément débilité, on peut employer une émission sanguine modérée. Dans le cas contraire il faut s'en abstenir, et recourir à une autre médication. Nous ne voudrions pas cependant donner des règles fixes et invariables; car le précepte que nous venons de poser subit quelques modifications que nous chercherons à apprécier ailleurs. Est- il nécessaire d'ajouter que les émissions sanguines doivent être proscrites du traitement des pneumonies cachectiques?

Les émissions sanguines , qui presque toujours doivent être locales chez les plus jeunes enfants, consisteront dans l'application de ventouses scarifiées ou de quatre à six sangsues sur le côté malade; chez les enfants plus âgés on pourra en appliquer huit, dix et quinze. La saignée générale devra aussi être réservée pour cet âge ; et l'on pourra tirer à la fois de une palette et demie à trois palettes de sang. Chez les plus jeunes enfants, on laissera saigner les piqûres de sangsues pendant deux heures seulement, et l'on s'assurera au bout de ce temps que l'écoulement de sang est suspendu. On pourra, chez les sujets plus âgés, laisser couler le sang pendant trois ou quatre heures. Si ces émissions sanguines ont été employées le premier jour, on pourra les renouveler le second ou le troisième, soit au moyen de la lancette, soit par de nouvelles applications de sangsues ou de ventouses.

2° Emétique. — L'émétique administré à dose contro-stimulante peut être prescrit dans la pneumonie primitive à tous les âges. Un de ses effets physiologiques les plus remarquables est la con-

(I) Dans quelques cas rares, et lorsque nous avons pu employer le traitement anliphlogistique dès le début do la pneumonie franche et primitive, sa durée a évidemment été abrégée, la résolution ayant commencé alors dès le quatrième jour et In guérison étant complète le huitième ou le neuvième.

VOIiiS RESPIRATOIRES.

centratiou du pouls, la diminution du nombre des pulsations et des inspirations après les premières prises. Il est rare que cet effet se soutienne pendant longtemps. Du reste, la baisse du pouls n'est pas suivie immédiatement de la résolution de la plilegmasie. Ainsi, si l'émétique a été administré le premier, le second, le troisième jour, il n'empêche pas l'inflammation de poursuivre son cours; tandis qu'au contraire si on le prescrit seulement le cinquième ou le sixième jour, on voit succéder à son emploi tous les signes de la résolution. Est-ce dans ce cas à l'émétique qu'il faut attribuer tout l'honneur de cet effet favorable? Nous ne le pensons pas. Il dépend bien plus, ce nous semble, de l'époque à laquelle la maladie est parvenue. L'émétique administré sagement est cependant un médicament utile dans la pneumonie primitive. Son influence sur le mouvement fébrile et la respiration indique qu'il peut empêcher la plilegmasie d'acquérir une étendue très considérable.

Nous avons dit que l'émétique devait être administré sagement; car nous nous l'appelons des cas où des doses trop élevées données à de jeunes enfants ont produit des effets désastreux. On observe alors les symptômes d'un véritable empoisonnement ; les vomissements sont incessants, accompagnés d'une diarrhée extrême; la peau est froide, les yeux sont caves, le faciès profondément altéré, le pouls presque insensible, l'ataxie alterne avec la prostration, et l'enfant finit par succomber par suite de la médication plutôt que par la marche envahissante de la maladie.

Dans les pneumonies secondaires, l'émétique sera encore utile, comme l'expérience nous le prouve. Mais ici il faudra observer certaines règles. Ainsi on évitera d'employer le tartre slibié dans le cas où la plilegmasie pulmonaire complique une lièvre éruptive, lorsque la constitution épidémique prédispose au développement d'une inflammation gastro-intestinale.

L'existence d'un dévoiement abondant antérieur à la pneumonie sera un motif pour en rejeter l'emploi.

Ce médicament sera proscrit du traitement des maladies qui ont ■ revêtu l'aspect propre aux maladies chroniques.

On prescrit l'émétique aux jeunes sujets à la dose de 0,1 à 0,2 dans 120 grammes de liquide à prendre dans les vingt-quatre heures. Pour les plus âgés, cette dose peut être portée jusqu'à 0,3. La potion émétisée doit être administrée par cuillerée toutes les deux heures. Si la première prise fait vomir, on éloigne les suivantes. La potion donnée le jour du début peut être continuée pendant deux, trois ou quatre jours. Nous conseillons toutefois de mettre de la mesure dans l'administration de l'émétique, surtout chez les plus jeunes enfants. Il faut surveiller attentivement l'état des voies digestives, et, s'il survenait des vomissements trop abondants ou une diarrhée très intense, si le pouls faiblissait outre mesure, si la peau devenait froide, l'œil cave,

si le visage était profondément altéré, il ne faudrait pas hésiter de suspendre promptement le remède. On a conseillé, pour prévenir ces effets désastreux, l'association de l'émétiqueet des stimulants diffusibles, de l'ammoniaque en particulier. Nous ne voyons que de l'avantage à adopter cette méthode. Si l'intensité de l'inflammation obligeait de recourir de nouveau à l'émétique, il faudrait le prescrire à doses très fractionnées, et le supprimer immédiatement si les accidents intestinaux reparaissaient.

3° Méthode mixte, émissions sanguines et tartre stibié. — Après avoir cherché à apprécier séparément la valeur du tartre stibié et des émissions sanguines , nous devons étudier le mode d'action de ces deux médications réunies.

L'effet immédiat produit par leur emploi simultané est une diminution considérable dans le nombre des pulsations et des inspirations, diminution beaucoup plus prononcée qu'on ne l'observe en employant chaque méthode isolément. Ainsi nous avons vu, dans un espace de quinze à vingt heures, le pouls baisser de 20, 30 pulsations, et à une époque antérieure à celle où d'après l'évolution naturelle de la maladie la fièvre doit diminuer d'une manière sensible; en même temps, on observe un ralentissement analogue dans les mouvements inspiratoires : nous les avons vus chez les plus jeunes sujets tomber brusquement de 60 à 40. Malgré une influence aussi évidente sur le mouvement fébrile et l'oppression , nous n'avons observé qu'un petit nombre de cas où la pneumonie ait passé à la résolution avant l'époque ordinaire.

En examinant et comparant avec soin les observations que nous avons analysées, nous avons pu nous convaincre que l'influence heureuse exercée par la méthode mixte sur les symptômes généraux dépendait de l'emploi presque simultané des émissions sanguines et de l'émétique. Ainsi nous avons vu des cas dans lesquels une première émission sanguine n'avait exercé aucune influence sur le pouls et la respiration, tandis que le lendemain une seconde émission sanguine suivie de l'administration de l'émétique déterminait une notable amélioration dans les symptômes généraux.

De toutes les médications mises en usage dans la pneumonie des enfants, la méthode de Laënnec est celle qui paraît le plus souvent suivie de succès. C'est donc cette méthode que nous conseillons dans les pneumonies idiopathiques. Elle nous a aussi parfaitement réussi dans la forme qui établit le passage entre les pneumonies primitives et secondaires. C'est à cette méthode que nous avons dù la guérison d'enfants chez lesquels la pneumonie était survenue dans la convalescence d'une rougeole ou d'une variole, mais à une époque assez éloignée du début de la maladie.

Lorsque la phlegmasie est secondaire, la méthode mixte ne doit être employée qu'avec réserve et dans des cas bien déterminés Nous ren-

5k"2 VOIES KESP1RATOIRES.

voyons à ce que nous avons dit au sujet des émissions sanguines et du tartre stibié dans cette variété de pneumonie (p. 539-540).

Voici la manière d'employer cette médication. On commence par les émissions sanguines, que l'on prescrit comme nous l'avons déjà dit; puis après que la saignée a été pratiquée ou que les piqûres de sangsues ont cessé de couler, on laisse reposer l'enfant quelques heures, et l'on commence l'administration de l'émétique d'après les règles et avec les précautions que nous avons indiquées ; on en continue ensuite l'emploi jusqu'à l'époque de la résolution, où l'on cesse toute médication active.

U" Oxyde blanc d'antimoine. — ■ L'oxyde blanc d'antimoine peut être donné aux enfants à des doses assez élevées. L'influence de cette médication nous a paru, en général, à peu près nulle sur le pouls, la respiration et la résolution de La phlegmasie pulmonaire, soit après la première prise, soit après plusieurs jours d'usage. Si quelquefois les pulsations diminuaient de nombre, d'autres fois elles augmentaient ou restaient aussi nombreuses. Il en était de même de la respiration, dont les variations ne s'accordaient pas avec celles du pouls. Mais l'action du remède est encore bien moindre sur la marche de la maladie elle-même : presque jamais il n'y a d'amélioration notable.

Nous n'avons remarqué aucune action de cet oxyde sur les voies digestives ; jamais nous n'avons observé d'accidents qui aient été causés par son emploi. Cependant il peut agir comme un léger irritant de la muqueuse gastrique, puisque, sur deux de nos malades traités, l'un à petite dose, l'autre à dose considérable, et chez lesquels nous trouvâmes, après la mort, de l'oxyde blanc dans l'estomac, nous constatâmes des rougeurs plus ou moins vives au niveau des points de la muqueuse qui étaient en contact avec l'oxyde.

Les différentes observations publiées sur l'emploi de l'oxyde blanc d'antimoine dans la pneumonie des enfants ne contredisent en rien les résultats auxquels nous sommes parvenus. Dans plusieurs d'entre elles nous n'avons pas vu qu'il ait eu aucune action sur le pouls, la respiration et la phlegmasie elle-même; et dans d'autres, où l'on invoque son influence sur la marche de la maladie, il nous a été impossible de décider si l'amélioration était due au médicament ou si la nature seule avait fait les frais de la guérison , l'époque précise du début de la pneumonie n'étant pas indiquée.

Nous concluons, en conséquence, que l'oxyde blanc d'antimoine ne doit pas être employé dans la pneumonie primitive toutes les fois que l'on désire produire une action énergique ; mais que ce médicament peut être administré dans ces cas, si nombreux dans la pratique, où il faut varier les méthodes et gagner du temps.

Nous l'avons prescrit à des doses élevées, depuis 0,75 à 1 jusqu'à 2 ou k grammes, chez des enfants de deux à cinq ans; et chez les plus âgés, depuis 4 jusqu'à 16 grammes.

On l'emploie à toutes les époques de la maladie, mais de préférence à celle de la résolution.

5° Kermès. — Souvent utile dans le traitement delà broncho-pneumonie , le kermès n'est qu'un médicament secondaire dans celui de la pneumonie lobaire; moins actif que l'émétique, il est tout à la fois moins avantageux et moins dangereux que lui. Pendant son administration , on voit les symptômes généraux et locaux suivre le plus ordinairement leur marche naturelle, et s'accroître ou diminuer, suivant la période à laquelle est parvenue la phlegmasie.

Cependant, il est plusieurs de nos observations dans lesquelles nous ne pouvons nous refuser à admettre une certaine action produite par le kermès à dose un peu élevée. Nous avons, en effet, constaté alors la diminution du nombre des pulsations et des inspirations, soit après les premières prises, soit après plusieurs jours du traitement ; la guérison même est venue quelquefois à la suite de cette amélioration dans les symptômes fébriles.

Nous ne voyons aucune raison pour substituer le kermès au tartre stibié dans le traitement de la pneumonie primitive. Mais il n'en est plus de même dans la broncho-pneumonie lobaire; il peut alors rendre de grands services , surtout quand l'élément bronchique domine.

Nous donnons le kermès à des doses très diverses , depuis 0,05 jusqu'à 0,80. Il est préférable de débuter par des quantités minimes pour arriver insensiblement à de plus considérables.

6" Poudre de James {putois antimonialis). — Ce médicament est précieux, il est d'un grand usage en Angleterre et à Genève. Il a sur les autres préparations antimoniales l'avantage de n'occasionner ni vomissement ni diarrhée, et cependant d'abaisser le pouls et de provoquer des sueurs abondantes. Nous le recommandons d'une manière spéciale, comme succédané de l'émétique, dans les pneumonies primitives des très jeunes enfants, dans celles des enfants délicats, et surtout dans les formes secondaires. Nous nous sommes souvent bien trouvés de suspendre l'émétique pendant un ou deux jours, pour le remplacer par la poudre antimoniale. La poudre de James se donne à la dose de 0,2 à 0,6 dans les vingt-quatre heures. Nous l'avons souvent unie à la teinture d'aconit dans un julep gommeux.

7° Vomitifs, purgatifs, expectorants. — Les différentes médications que nous venons de passer en revue (émissions sanguines et antimoniaux) sont celles qui conviennent dans presque tous les cas de pneumonies primitives et dans la plupart des pneumonies secondaires; ce sont celles aussi qui sont le plus généralement mises en usage en France. On a cependant proposé plusieurs autres méthodes dont nous devons dire quelques mots.

La plupart des praticiens de l'Allemagne traitent les pneumonies des entants par les vomitifs; mais dans la grande majorité des cas, ils

5hh VOIES RESPIRATOIRES.

font précéder leur emploi de celui des émissions sanguines. Ils administrent les vomitifs à plusieurs reprises, et pendant plusieurs jours de suite. C'est en général le tartre stibié qu'ils emploient , mais comme émétique et non comme contro-stimulant. Ils recommandent le vomitif non seulement dans la première période, mais aussi à une époque plus avancée et dans les cas où l'inflammation, après s'être dissipée, tend à reparaître.

Lorsque l'hépatisation persiste après la disparition du mouvement fébrile, l'administration du calomel et delà digitale est souvent d'après eux suivie de succès. Il faut continuer l'emploi de ces médicaments aussi longtemps que l'hépatisation ne passe pas à la résolution. Si la guérison tarde à se prononcer, il faut avoir recours à la scille et au poiygala.

Nous n'avons employé ces différentes méthodes que dans un trop petit nombre de cas pour avoir une opinion arrêtée sur leur efficacité. Nous devons dire cependant que la médication vomitive, combinée avec les émissions sanguines , peut être utile dans la pneumonie franche (1).

Nous ne saurions conseiller l'emploi du calomel dans les pneumonies secondaires. Quant aux primitives, nous n'avons aucun motif pour substituer à l'emploi d'une médication dont nous avons presque toujours observé les bons effets, un traitement beaucoup plus incertain. Nous devons dire cependant que, dans les cas où l'émétique ne serait pas toléré, ou pourrait peut-être le remplacer avec avantage par le calomel , administré à doses fractionnées et comme altérant. Le poiygala seneka, que nous n'avons du reste jamais administré qu'après l'emploi des antimoniaux ou concurremment avec eux dans des pneumonies secondaires, ne nous a paru exercer aucune influence sur la marche de la maladie.

8° Médication tonique. — La médication tonique ne doit dans aucun cas faire la base du traitement de la pneumonie primitive; mais comme méthode adjuvante et dans des circonstances bien déterminées elle peut rendre des services importants. Voici les cas auxquels on doit réserver l'emploi de celte méthode : dans les pneumonies franches, chez les jeunes sujets, lorsque la maladie se résout incomplètement, que les malades maigrissent, que le mouvement fébrile n'est plus très intense, que l'état général commence à prédominer sur l'état local et que la faiblesse fait d'incessants progrès. Il faut alors négliger l'élément inflammatoire pour s'opposer au progrès de la débilité générale par un sage emploi des toniques. Une bonne nourriture, des préparations de fer ou de quinquina, une petite quantité de bon vin rendent alors beaucoup plus de services que remploi inconsidéré des médicaments altérants ou des émissions sanguines. On évitera ainsi ces

(I) Voypz un mémoire du docteur Legendre {Clinique des inaJadict des enfante)'

supersécrétions de la membrane muqueuse intestinale, ces gangrènes de la bouche, ces hémorrhagies générales qui sont un résultat évident de la faiblesse.

Ce que nous venons de dire de la pneumonie franche est entièrement applicable aux pneumonies secondaires.

9° Des exutoires. — Jusqu'ici nous n'avons rien dit de la médication révulsive dans la pneumonie; mais nous avouerons que nous en sommes peu partisans. Nous n'avons jamais vu l'application des vésicatoires, des emplâtres de poix de Bourgogne simples ou saupoudrés de tartre stibié, avoir la moindre influence sur un seul des symptômes de la pneumonie; ils semblent, au contraire, augmenter la fièvre; tandis que leur utilité dans la bronchite et la broncho-pneumonie est incontestable. Cependant dans les cas où la fièvre est tombée, où l'état inflammatoire n'existe plus et où la phlegmasie locale tarde à se résoudre, nous avons appliqué avec avantage un large vésicatoire au niveau du point malade.

§ III. Résumé. — A. Un enfant fort et robuste est pris au milieu de la bonne santé d'une pneumonie intense.

Si le médecin est appelé pendant la période croissante de la maladie, il prescrira:

1° Une saignée immédiate de 1 à 3 palettes, suivant l'âge de l'enfant; si l'âge ne permet pas la saignée générale, il ordonnera une application de 2 à 12 sangsues, ou mieux de ventouses scarifiées sur le côté malade.

2° Quelques heures après, il fera commencer une potion stibiée, suivant la formule indiquée ailleurs ; cette potion sera donnée par cuillerées toutes les deux heures, et ne sera suspendue que dans les cas où les évacuations seraient abondantes et persistantes.

3° Si après l'emploi de ces moyens, c'est-à-dire après vingt-quatre heures environ du début de la médication, la fièvre persiste la même, et si le pouls conserve sa force, on renouvellera la saignée et la potion stibiée.

h" Dans le cas où la fièvre aurait baissé, on continuerait la potion stibiée, qui, à moins d'intolérance, sera renouvelée jusqu'à ce que la résolution se dessine. On aura soin de ne faire prendre qu'une seule potion dans les vingt-quatre heures.

5° Pendant tout cet intervalle, on prescrira des boissons tièdes émollientes, telles que l'eau de mauve, de violette, de capillaire, etc., édulcorées avec le sirop simple, le miel, ou le sirop des mômes plantes. En même temps, on fera prendre des cuillerées d'un looch ou d'un julep, avec addition de thridace 0,20 à 0,50, et de sirop diacode à la dose de k à 12 grammes. Les cuillerées de cette potion calmante seront alternées avec celles de la potion stibiée. On peut aussi donner cette dernière exclusivement le jour, et réserver l'autre pour le soir et la nuit, de manière à laisser un peu de repos,

ylïê VOIES RESPIRATOIRES.

6° L'entant sera maintenu à la diète absolue.

7° Il sera placé dans une chambre d'une température modérée, et sera couvert de manière à conserver la chaleur, sans exciter une transpiration surabondante.

B. Dans les mêmes circonstances, si la maladie est peu intense, ou bien si le médecin est appelé à l'époque de la résolution de la pneumonie, ou encore si l'enfant, quoique bien portant, n'est pas d'une constitution robuste, on prescrira :

1° Si la fièvre est encore notable, une petite saignée ou l'application d'un petit nombre de sangsues; si la fièvre est légère, on s'abstiendra d'émissions sanguines.

2° Si la constitution de l'enfant s'oppose aux émissions sanguines, on donnera la potion stibiée de 0,1 à 0,3, suivant l'âge, et on ne la renouvellera pas, à moins de nécessité absolue.

3° Après l'emploi de l'un de ces deux moyens, ou d'emblée s'il n'y a pas lieu de les mettre en usage, le médecin prescrira l'aconit et les poudres de James, et continuera ces remèdes jusqu'à la chute complète du mouvement fébrile et jusqu'à l'amélioration très notable des autres symptômes.

W La partie hygiénique du traitement ci-dessus exposé ne subira pas de modifications; toutes les fois que l'enfant demandera de luimême de la nourriture, on lui permettra: s'il est jeune, du lait en petite quantité; s'il est plus âgé, un peu de bouillon coupé d'eau à moitié; on augmentera peu à peu l'alimentation en surveillant soigneusement les voies digestives et en s'assurant qu'il n'existe ni dévoiement ni douleurs abdominales, auquel cas on suspendrait toute nourriture.

5° L'enfant pourra quitter le lit lorsque la fièvre aura complètement disparu depuis plusieurs jours ; on lui permettra la promenade à l'air libre, seulement après la disparition complète des symptômes stéthoscopiques, et si le temps est favorable.

C. Un enfant bien portant est pris de pneumonie avec accidents cérébraux graves, convulsions, etc.

Dans les cas de ce genre, la médication doit avoir pour but :

1" D'attaquer la maladie première cause des accidents;

2° D'atténuer ces accidents et de les faire disparaître s'ils sont assez graves pour inspirer de l'inquiétude. Souvent, en effet, les convulsions et autres symptômes nerveux cessent spontanément au bout de peu de temps, et la pneumonie persiste seule. Si les accidents nerveux sont graves, mais si en même temps la pneumonie est étendue, la fièvre violente et le pouls plein et fréquent, on prescrira :

1° L'application de ventouses ou de sangsues en petit nombre sur la poitrine, et la potion émétisée, administrée de la même manière que dans les cas précédents.

2° Dans l'intervalle de chaque prise, on fera prendre une cuillerée à café de sirop d'éther.

Si les accidents nerveux dominent , et si ia pneumonie est peu étendue, on traitera l'enfant comme s'il avait simplement des convulsions, c'est-à-dire par la valériane, le musc, l'oxyde de zinc, la jusquiame, le calomel, etc. (Voy. Convulsions.) Toutefois, on surveillera la pneumonie, afin de la traiter directement dans le cas où elle marcherait rapidement conjointement avec les accidents nerveux.

3' Après la disparition des symptômes cérébraux, on reprendra le traitement ordinaire de la pneumonie, en ayant soin d'introduire dans la potion calmante une plus grande quantité d'eau de fleurs d'oranger et de donner de temps à autre quelques prises d'oxyde de zinc à la dose de 0,20 à 0,70.

D. La pneumonie est secondaire, mais à forme aiguë; l'enfant n'est pas détérioré.

11 faut encore ici faire deux distinctions :

1° La pneumonie est survenue au début de la maladie première, et les deux affections marchent simultanément. Dans ce cas, l'affection primitive fournira des contre-indications, soit de l'émétique, soit des émissions sanguines.

2° La pneumonie survient lors de la convalescence de la maladie première; alors le médecin emploie le traitement indiqué sous le titre B.

E. Chez les plus petits enfants, on pourra préférer le traitement suivant :

1° Donner le matin, jusqu'à vomissement, une ou plusieurs cuillerées à bouche d'un mélange de sirop et de poudre d'ipécacuanha ;

2° Dans la journée, une potion avec l'eau de laitue, l'eau de fleurs d'oranger, le sirop de pavot blanc et le sirop de chicorée mélangés;

3° Pour le reste, même traitement que pour la pneumonie primitive.

F. La maladie première a déterminé une détérioration assez profonde pour contre-indiquer les médications énergiques, et cependant la pneumonie est fébrile et à forme aiguë; ou bien encore l'enfant est primitivement peu robuste. On prescrira chez les plus âgés le traitement indiqué au titre B, nos 3 et k. Si l'enfant est plus jeune, on préférera le traitement indiqué au titre E.