CHAPITRE XVI

Ce groupe de maladies, qui occupe une place si étendue dans le cadre nosoiogique, perd, à l'âge qui nous occupe, une partie de son importance. Nous n'avons pu en effet rassembler qu'un petit nombre d'observations d'affections du cœur, et dans l'impossibilité d'étudier la question sous toutes ses faces, nous avons dû la restreindre dans des limites assez étroites (lj.

Art. I. — Anatomie pathologique.

Lésions des valvules. — Nous rapportons à l'endocardite chronique toutes les altérations des valvules que nous avons constatées, et nous

(1) Les observations des malades qui nous serviront à faire l'analyse suivante sont au nombre de douze recueillies à l'hôpital des Enfants, de onze recueillies à Genève et une à Paris. Parmi les douze malades de l'hôpital, onze ont succombé; le douzième a quitté les salles sans être guéri. Parmi les douze malades de la ville, deux sont morts (non autopsiés); les dix autres vivent encore, bien que le début de leur maladie remonte à plusieurs années pour la plupart.

ENDOCARDITE CHRONIQUE ET MALADIES ORGANIQUES DU COEUR. 62î3

agissons ainsi parce que nous ne voyons aucune différence entre elles et quelques unes de celles que nous avons décrites aux chapitres de la péricardite et de la pleurésie.

Nous avons observé un seul exemple d'adhérence des valvules ; voici la description :

Un garçon de quatre ans ayant succombe" à une pleuro-pncumonie sans symptômes du côté du cœur, deux mois et demi après le début d'une rougeole, nous trouvâmes deux des valvules sigmoïdes de l'aorte réunies par leur bord libre, depuis le point d'adbérence jusqu'aux tubercules d'Aranlius; la ligne de réunion était formée par le bord des valvules épaissi et induré, en sorte que .celles-ci ne pouvaient plus s'appliquer contre les parois aorliques. II n'existait du reste aucune autre altération du cœur.

Il n'est pas nécessaire de rappeler que les adhérences des séreuses entre elles (conséquence de leur inflammation) sont loin d'être rares.

Chez un autre malade nous avons rencontré, outre un léger épaississement des valvules, quelques petits grains demi-cartilagineux, opaques, dans l'épaisseur du tendon et à leur point d'insertion ; d'autres fois nous avons trouvé les valvules épaissies et d'apparence fongueuse, demi-cartilagineuses ; à la coupe elles criaient sous le scalpel. Une lésion du même genre existait beaucoup plus avancée chez une malade âgée de onze ans ; en voici la description :

La lame de la valvule mitrale qui cacbe l'entrée de l'aorte est épaisse de plus d'un millimètre dans toute la bauteur, qui n'est guère que de 2 millimètres et demi; ses bords sont cartilagineux et aussi épais que la valvule est longue. Les tendons qui s'y insèrent sont très puissants. L'autre lame, plus longue que la première, n'a cependant qu'un centimètre de bauteur ; elle présente du reste les mêmes caractères, bien qu'elle soit plus épaisse à son bord libre.

Nous avons noté dans la péricardite chronique une pareille transformation demi-cartilagineuse.

Une seule foisl'endocarde présentait des végétations tout à fait semblables à celles que nous avons décrites dans le chapitre Péricarditk En même temps presque tous les tendons de la valvule mitrale s'inséraient au milieu de points durs et osseux.

D'après la description précédente nous croyons que ces altérations de l'endocarde doivent être regardées comme des produits de son inflammation, et nous les résumons en disant qu'il peut exister:

1° Des adhérences ;

2°Un ratatinement, une sorte de retrait ou de diminution de hauteur des valvules, d'où leur insuffisance;

3" Un épaississement simple, puis cartilagineux et enfin osseux ; U° Des végétations.

Toutes ces lésions de l'endocarde se rencontrent chez l'adulte plus nombreuses, plus avancées, plus tranchées; dans l'enfance elles sont

Ûhh VOIES CIRCULATOIRES.

le plus souvent presque à leur début, et portent plus évidemment le cachet des phlegmasies.

La valvule mitrale est celle de toutes qui est le plus souvent affectée comme chez l'adulte; vient ensuite la valvule triglochine.

Lésions du cœur. — Les altérations dont nous venons de parler s'accompagnent le plus ordinairement de lésions du cœur; mais elles peuvent exister sans elles, et réciproquement. La dilatation et l'hypertrophie sont à peu près également fréquentes. Nous avons observé cette dernière altération bornée à la cloison interventriculaire et indépendamment de toute autre lésion du cœur; nous avons aussi constaté l'hypertrophie des colonnes charnues avec maladie des valvules et de l'orifice ventriculaire gauche. Nous avons vu l'ampliation de la totalité du cœur; mais, d'après nos mesures, elle s'accompagne aussi souvent d'amincissement des parois que de leur hypertrophie, ou bien encore les parois conservent leur épaisseur normale.

En outre l'hypertrophie , lorsqu'elle existe, est peu considérable et nullement en rapport avec la dilatation totale de l'organe.

Il en résulterait donc, si l'on pouvait s'en rapporter à notre petit nombre d'observations, que les enfants sont beaucoup plus disposés aux dilatations du cœur qu'à l'hypertrophie. Et ce fait n'a rien qui nous étonne si nous réfléchissons que la faiblesse et l'atonie des organes sont l'origine ou la conséquence d'un grand nombre des maladies de l'enfance.

Il résulte de cette dilatation que la cavité des ventricules ou des oreillettes est agrandie, que les orifices sont élargis. Dans les cas de ce genre, si les valvules sont ratatinées et diminuées, elles sont nécessairement insuffisantes ; si elles conservent leur étendue normale, il est possible qu'elles le deviennent encore, mais nous n'en avons pas acquis la preuve directe, soit pour avoir négligé de la rechercher, soit parce que nous n'avions aucun moyen certain de nous en assurer. Quelques uns de nos malades nous ont offert un rétrécissement de l'un ou de l'autre de ces mêmes orifices dont les valvules étaient suffisantes.

Lorsque le cœur a subi une dilatation considérable, ses rapports avec les parties voisines changent à peu près comme chez l'adulte ; sa base s'élève vers les parties supérieures; nous l'avons vu atteindre jusqu'au second espace intercostal; sa pointe s'efface, se tourne plus à gauche et s'abaisse. Ainsi, le cœur dépasse le mamelon et arrive presque jusqu'à toucher la paroi latérale du thorax, tandis qu'il descend jusqu'au cinquième ou même sixième espace intercostal. Les poumons , surtout le gauche, sont refoulés ; l'échancrure cardiaque de ce dernier est agrandie, et le péricarde touche les parois costales dans une grande étendue.

Le tissu charnu du cœur hypertrophié ou dilaté est, dans nos observations, rouge, ferme et normal ; un seul malade fait exception ; il avait uneendocardite aiguë avec épaississementchroniquedes valvules,

ENDOCARDITE CHRONIQUE Eï MALADIES ORGANIQUES DU COEUR. 6/|5

hypertrophie du cœur et adhérences générales du péricarde. Le tissu musculaire était flasque, peu résistant, d'un jaune rougeâtre; en sorte qu'on doit peut-être considérer ce cas comme une cardite et une endocardite aiguës, entées sur une maladie chronique du cœur, de l'endocarde et du péricarde.

Art. XI. — Symptômes.

Symptômes physiques. — Chez trois de nos malades la lésion du cœur était peu avancée et ne présenta aucun symptôme à l'auscultation.

Chez tous ceux qui furent examinés avec soin les bruits du cœur ont éprouvé quelques modifications.

1° Toujours nous les avons perçus dans une étendue plus considérable qu'à l'état normal , soit dans tout le côté gauche en avant , soit dans toute la partie antérieure du thorax , soit même dans sa partie postérieure. Deux malades nous les ont présentés dans toute l'étendue de la poitrine, soit en avant, soit en arrière.

2° En même temps, les bruits étaient tantôt sourds et comme concentrés , mais énergiques, plus souvent clairs et superficiels.

Ordinairement distincts, une seule fois les deux bruits ont été confondus au point de ne pouvoir être séparés à l'oreille, et ce phénomène n'existait pas dans toute l'étendue où on percevait les battements. Ainsi, distincts près le mamelon, ils se confondaient au niveau du sternum. Une seule fois, nous les avons trouvés irréguliers et intermittents ; deux fois des battements énergiques avaient lieu dans les carotides.

Sous l'influence d'un mouvement trop prompt , d'une émotion ou de toute autre cause analogue, les bruits du cœur devenaient plus rapides, tumultueux , irréguliers. Il existait alors de véritables palpitations.

3° Un seul malade ne présenta pas d'autres symptômes qu'une grande énergie des battements du cœur ; l'hypertrophie était peu avancée et les lésions valvulaires peu graves. Tous les autres nous offrirent un bruit de souffle plus ou moins intense, qui, chez l'un d'eux , devint râpeux dans les derniers temps de la vie.

Quelle que fût la lésion, le souffle a toujours accompagné ou suivi le premier bruit du cœur ; chez un seul malade cependant les bruits étaient confus ou plutôt remplacés tous deux par un souille très prononcé qui, quelques jours plus tard, diminua d'intensité, existant surtout vers l'aisselle, où il se montrait à la lin des bruits du cœur. Tantôt le bruit se propageait dans l'aorte, tantôt il était plus apparent, un peu au dessous et en dehors du mamelon. Le premier cas a été le plus fréquent. Chez un enfant atteint de coqueluche compliquée de fréquents épistaxis , deux ans après le début d'une endocardite chronique, le bruit de souffle, déjà intense, devint énorme sous l'iuiluence

6/lG VOIES ClUCULATOlltES.

de l'hémorrhagie , à tel point qu'il tinit par masquer tout bruit respiratoire en avant à gauche; il avait lieu au premier temps. (Voy. Coqueluche.)

Le souffle , perçu dès lepoque où les malades furent examinés , persista sans interruption , mais souvent avec des irrégularités dans son intensité.

^° Chez quelques uns de nos malades on voyait les battements dans une grande étendue, forts, énergiques et ondulant de la base à la pointe. Un petit nombre présentait une légère voussure de la région précordiale. Chez presque tous, cette région donnait à la main une impulsion énergique. Jamais nous n'avons perçu de frémissement cataire.

Si nous cherchons maintenant à déterminer quels signes correspondaient à chacune des altérations cardiaques, nous éprouvons un véritable embarras en raison de la multiplicité des lésious chez le même individu , et du peu d'observations complètes que nous possédons. Cependant nous sommes arrivés aux conséquences suivantes : deux de nos malades avaient une insuffisance bien prouvée de la valvule initi ale avec dilatation de l'orifice correspondant ; tous deux avaient un bruit de souille au premier temps : chez l'un, il était plus évident en bas et en dehors du mamelon; chez l'autre, il était plus manifeste à la partie supérieure. Dans ce dernier cas, le cœur droit était plus dilaté (pie le gauche, bien que les valvules et les orifices droits fussent moins malades.

Le souffle était encore très notable et semblait remplacer les deux bruits du cœur, plus intense dans l'aisselle où il se montrait à la fin des deux temps, chez une tille qui avait une hypertrophie du cœur avec dilatation de l'orifice ventriculairc gauche, sans aucune lésion bien appréciable des valvules.

5° MatiLé. — Nous n'avons rien observé de constant relativement aux résultats fournis par la percussion. En général , la matilé a été normale ou peu augmentée. Cependant nous avons vu une fille de quatorze ans dont la région précordiale présentait une matité de 9 centimètres et demi verticalement et de (i centimètres transversalement ; chez une autre, elle s'étendait depuis la seconde cote jusqu'à la base de la poitrine. Ces deux malades étaient les seules dont le cœur eût acquis un volume très considérable.

Sijmj/iàiiujs rationnel*. — 1° Dyspnée. La plupart de nos malades avaient la respiration habituellement accélérée; cependant la dyspnée était en général peu intense lorsque la lésion du cœur était isolée. Elle augmentait lorsqu'à la maladie du cœur se joignait une lésion pulmonaire, et alors elle était plus considérable et plus soutenue que lorsque l'une ou l'autre maladie existait seule. 11 nous arrive tous les jours en ville de rencontrer quelques uns de nos jeunes malades atteints d'afléetions organiques du cœur très graves, si nous en ju-

geons par les résultats de l'auscultation ; et cependant ils marchent avec assez de facilité, ne sont guère essoufflés que lorsqu'ils courent; et quand nous nous informons s'ils ont des accès de suffocation pendant la nuit , la réponse est presque toujours négative.

2° Pouls. — Une fois que la maladie, dans le cours de laquelle l'affection du cœur a pris naissance, a disparu , s'il ne survient aucune complication , les enfants peuvent vivre pendant plusieurs années sans avoir un dérangement bien notable de la circulation , sauf chez quelques uns un peu plus de fréquence sans irrégularité. Mais dès qu'il survient une complication, un retour de rhunyitisme, un épanchement pleural, ou bien lorsque la maladie s'est aggravée et approche d'une terminaison fâcheuse , alors le pouls s'accélère, et dans ce dernier cas , il devient petit, peu développé, filant. — On voit , en résumé, combien le pouls est de peu d'utilité pour le diagnostic, surtout lorsque la maladie n'est pas arrivée à déterminer la gêne de la circulation , quelle que soit l'intensité des bruits anormaux.

3° Chaleur, sueurs, etc. — La chaleur vive, s'il existe une complication inflammatoire, est, en général, nulle ou se montre peu intense et par intervalles.

U° Hydropisies. — L'anasarque ou les autres hydropisies sont loin d'être, dans l'enfance, un accompagnement aussi fréquent, aussi important et aussi hâtif des maladies du cœur, que dans l'âge adulte. La statistique suivante en est la preuve. — Sur vingt-quatre enfants, nous n'avons observé l'anasarque que six fois. Deux fois seulement elle a été générale. Enfin, presque toujours, elle a été terminale et s'esl développée à une époque où la maladie organique avait acquis un développement notable , et compromettait déjà les jours du malade. Un de nos malades de la ville a eu un hydrothorax qui s'est terminé par le retour à la santé. Cette rareté des hydropisies, jointe à l'état du pouls et de la respiration, démontre que les enfants supportent bien mieux que les adultes des lésions organiques du cœur dont les signes physiques sont cependant aussi évidents qu'à un âge plus avancé

5° Douleurs. — Quelques enfants ont accusé une douleur plus ou moins vive de la région précordiale. Elle s'étendait d'ordinaire dans tout le côté gauche en avant ; une fois même elle existait à l'épaule droite. L'un d'eux se plaignit de cette douleur pendant quarante-sept jours qu'il resta à l'hôpital : chez un autre elle disparut le dernier jour ; un troisième , au contraire , ne l'accusa qu'à ce moment.

La douleur, en général peu vive, présentai! chez le même malade des variations notables d'intensité.

6° Toux et expectoration. — Sèche ou humide, fréquente ou rare, la toux était plutôt le sympôme des complications thoraciques que le résultat de la maladie du cœur.

7° Forces. — Conservées chez la plupart de nos malades, les forces ne se déprimèrent d'habitude que dans les derniers jours de la vie. H est

648 VOIES C1UCULAT01UES.

vrai que les mouvements étaient en général lents et mesurés ; mais plutôt par crainte de donner lieu à des palpitations , que par suite d'un manque réel de forces.

8° Décubitus. — Le plus souvent le décubitus n'était pas aussi forcément élevé que chez l'adulte. La plupart de nos malades pouvaient se coucher à gauche ou à droite indifféremment. Un seul préféra le décubitus assis, mais seulement dans les derniers temps de son existence.

9° Faciès. — L'aspect du visage a été loin d'être aussi caractéristique qu'il l'est en général chez l'adulte. Et si les maladies du cœur sont toujours telles que. nous les avons vues, nous croyons qu'il est souvent impossible de les soupçonner par la simple inspection de l'aspect extérieur. La coloration de la face était habituellement pâle ou cireuse, surtout au pourtour du nez et des lèvres. Rarement une coloration rosée ou rouge se montrait sur la pommette, ou bien encore quelques marbrures s'y dessinaient. Les lèvres étaient le plus souvent pâles et rarement violettes. Dans tous les cas graves et avancés la ligure était tirée , anxieuse , souffrante, et d'habitude avec persistance. Plusieurs des enfants observés en ville, et actuellement vivants, n'offrent rien qui les distingue des autres enfants de leur âge, sauf peut-être des traits plus délicats, une plus grande pâleur et de l'amaigrissement.

Art. III. — ■ Tableau de la maladie.

Il existe deux formes bien distinctes de maladies chroniques du cœur. L'une, à laquelle on peut donner le nom de latente, est plus fréquente que chez l'adulte; et l'autre, qui est apparente, offre, sauf les différences indiquées dans l'article précédent , une assez grande analogie avec la même maladie chez l'adulte.

A. La forme latente existe en général au-dessous de l'âge de six ans. L'étiologie (rhumatisme), un état aigu antécédent ou le hasard seuls la font reconnaître. Toute sa symptomatologie se réduit à du bruit de souffle très intense et très étendu, accompagné d'impulsion à la région précordiale et d'un peu de fréquence du pouls, de gêne à courir et de tendance au refroidissement des extrémités. Mais sauf cela, point de suffocation, point d'hydropisie, point d'irrégularité du pouls, point de faciès caractéristique; rien, en un mot, qui à l'extérieur distingue ces enfants, gravement atteints cependant, de ceux qui n'ont aucune lésion de l'organe central de la circulation.

La maladie peut rester latente pendant plusieurs années, ou bien elle revêt le second type.

B. La forme apparente peut exceptionnellement exister au-dessous de l'âge de six ans. Mais elle est surtout fréquente après cet âge, et d'autant plus qu'on s'approche de la puberté. Elle peut succéder à une endocardite primitive ou rhumatismale, ou bien se développer insensiblement. L'essoufflement et les palpitations marquent le début,

puis on coTistate les signes physiques énumérés plus haut. Ces enfants sont pâles, maigres, chétifs, rarement ils ont des accès de dyspnée. La maladie s'aggrave quelquefois momentanément par l'apparition d'une complication; puis la complication disparue, elle reprend son cours, et au bout de plusieurs mois, rarement de plus d'une année, la mort arrive; la grande suffocation, la petitesse extrême du pouls et l'anasarque n'ayant guère existé que dans les derniers jours.

Complications. — Un enfant atteint de maladie de cœur est plus particulièrement exposé à deux espèces de complications: l'hydropisie et les hémorrhagies. Nous avons vu un hydrothorax aigu faire courir un grand danger à un enfant atteint depuis deux ans d'un rélrécissement aortique. Nous avons aussi observé quelques cas d'épistaxis graves, et cru pouvoir rapporter à une hypertrophie du cœur un cas d'apoplexie méningée. L'hypertrophie du foie, qui est une complication fréquente et grave chez l'adulte , est beaucoup plus rare chez l'enfant.

Art. IV. — Diagnostic.

Si quelque symptôme attire l'attention sur la possibilité d'une affection du cœur, il n'est pas difficile de s'assurer de son existence. La matité et la voussure précordiale , le bruit de souffle ou de râpe , l'énergie des battements du cœur , les palpitations , l'œdème s'il existe, la durée du mal, différencieront facilement cette maladie de la péricardite et de toutes les affections que nous avons décrites jusqu'à présent. Nous verrons plus tard que l'on peut confondre les plaques tuberculeuses pleurales avec le cœur malade.

Nous ne connaissons aucune autre affection de l'enfance qui puisse en imposer pour une maladie du cœur, lorsqu'un indice met sur la voie de son existence. Nous en excepterons toutefois l'anémie. Il n'est pas toujours facile de décider si un enfant convalescent de rhumatisme, par exemple, et chez lequel on constate un bruit de souffle à la région du cœur, est simplement anémique, ou bien s'il est atteint d'une lésion organique. La marche de la maladie, le traitement employé et son influence, le caractère doux ou rude du bruit de souffle, sa prédominance à la base ou à la pointe du cœur, son existence ou son absence dans les vaisseaux du cou sont probablement, dans ces cas très rares d'ailleurs, les critériums les plus utiles pour établir un diagnostic positif.

Le grand nombre des affections latentes du cœur nous engage à donner le conseil de pratiquer l'auscultation de la région précordiale, chez tous les malades auxquels on est appelé à donner des soins, alors même qu'aucun trouble de la circulation ne dénote une maladie de l'organe central.

L'existence d'une maladie organique du cœur ou des valvules étant reconnue, il reste à en déterminer l'espèce. Nos observations nous

650 VOIKS CIUCUIATOIUES.

fournissent peu de ressources à cet égard, et jusqu'à ce q#e des travaux suffisants aient élucidé ces questions, nous croyons utile d'adopter les règles de diagnostic longuement détaillées dans les divers ouvrages où il est iraité des maladies du cœur chez les adultes.

Art. V. — Durée. — Terminaison. — Pronostic.

Durée. — Rien de plus indéterminé que la durée des maladies chroniques du cœur chez les enfants. A l'hôpital nous avons vu la plupart de nos malades succomber plusieurs mois seulement après le début, et en général avant que la maladie de l'organe fût très avancée. A Genève deux enfants sont morts, l'un après deux ans, l'autre après dix-huit mois de maladie. L'endocardite, chez plusieurs de ceux qui vivent encore, a débuté il y a un, deux, cinq et même six ans, et rien n'annonce qu'elle doive se terminer prochainement ; car elle a encore la forme latente. Nous sommes même portés à croire, d'après l'état tout à fait stationnaire de la lésion, et quelques faits observés chez l'adulte, que ces enfants arriveront à la puberté et peut-être même à un âge assez avancé.

Il est très fréquent chez l'adulte de voir la maladie se terminer brusquement par la mort. Dans l'enfance la mort subite est beaucoup plus rare. Nous ne l'avons observée qu'une fois , et , dans ce cas-là même, elle n'a l'ail que hâter la fin de peu de jours.

Pronostic. — Une maladie organique du cœur est à tout âge une alfection fort grave ; mais en pratique il existe une différence notable pour la gravité immédiate entre la forme latente et la forme apparente. La première est certainement moins lâcheuse que la seconde. Nous sommes, d'après tous les faits que nous avons observés, assez tentés de croire avec les docteurs Latham et West que le cœur, en croissant, peut prendre une forme et un volume adaptés aux lésions valvulaires, de manière à s'opposer aux accidents graves dont celles-ci sont la cause. Il faut tenir compte aussi de l'activité de la circulation dans l'enfance, et de la force d'impulsion du cœur qui lui permet de faire franchir au sang un obstacle qui chez l'adulte s'opposerait d'une manière plus énergique à l'accomplissement de ses fonctions. Cette double explication peut rendre compte du nombre des endocardites latentes proportionnellement plus considérables dans l'enfance que dans l'âge adulte. Nous avons été assez heureux pour voir les symptômes physiques d'une lésion organique se dissiper entièrement au bout de quatre mois chez un garçon de douze ans, et presque entièrement au bout de plusieurs années chez un autre enfant plus jeune.

Art. VI. — Causes.

Age. — Nous comptons, sur 2k malades, ïk enfants âgés de moins de six ans, et 10 âgés de six à quinze ans. Ce qui indique que les lé*

sions organiques du cœur ont plus de tendance à se développer chez les plus jeunes enfants que chez les plus âgés, surtout quand elles ne sont pas rhumatismales.

Parmi les plus jeunes, il en est deux (l'un examiné à l'âge de quinze mois, l'autre de dix-huit) dont la maladie était probablement congénitale, mais ils n'offraient aucun symptôme de cyanose.

Sexe. — L'endocardite chronique rhumatismale est, comme le rhumatisme, plus fréquente chez les garçons (sur six cas 5 garçons et 1 fille), tandis que les autres affections organiques du cœur non rhumatiques so.nt un peu plus fréquentes chez les filles, résultat qui ressort de nos chiffres de Paris et de Genève.

Constitution. — Ce sont surtout les enfants chétifs qui sont sujets aux maladies du cœur.

Maladies antérieures. — Rhumatisme. — A l'hôpital des Enfants, chez aucun de nos 12 malades, le rhumatisme n'a été la cause de la maladie du cœur. A Genève il n'en a pas été de même, puisque, sur 11 malades, nous comptons six cas d'endocardite rhumatismale. M. West a donc insisté avec raison sur l'influence de cette cause, Seulement il a peut-être eu le tort de trop la restreindre aux formes aiguës.

Scarlatine. — On cite des exemples de maladie organique du cœur survenue à la suite de la scarlatine; fait qui n'a rien d'étonnant pour celui qui connaît la tendance qu'à celte fièvre à se compliquer de lésions des membranes séreuses internes ou externes.

Rougeole. — M. Bouillaud, qui admet l'influence de la scarlatine, croit aussi que la rougeole est une cause prédisposante. Celui de nos malades qui nous offrit une adhérence des valvules sigmoïdes à l'aorte avait eu la rougeole deux mois avant sa mort; il succomba aux suites de cet exanthème.

Péricardite. — Trois des enfants qui sont morts à l'hôpital avaient des adhérences partielles ou générales du péricarde (voy. p. 623). La lésion du cœur était-elle primitive ou consécutive à celle de la séreuse? Nous avons peu d'éléments pour résoudre cette question ; d'ailleurs les adhérences générales coïncidant avec une endocardite chronique et avec des lésions notables des valvules, la maladie du cœur pouvait être la suite de l'une aussi bien que de l'autre. Un seul malade nous offrit un exemple d'hypertrophie légère sans lésion des valvules à la suite d'une péricardite dont nous constatâmes les restes (adhérences partielles). On trouve un exemple à peu près analogue dans la Lancette française (juin 1834). Quel est, dans les cas de ce genre, le mécanisme de la lésion du cœur? Cette question obscure ne saurait nous intéresser ; il nous suffit actuellement de constater le fait.

Le rachitisme du thorax peut, dans certains cas, occasionner une hypertrophie du cœur. Nous en avons rapporté un exemple dans un mémoire publié dans le Journal des connaissances médico-chirurgi-

cales (1). M. Sabatier a signalé un fait analogue dans la Clinique des hôpitaux (2); nous devons avouer cependant que cette cause est loin d'être fréquente.

Art. VII. — Traitement.

§ I. Indications. — On cherchera les indications dans les considérations suivantes : 1° Si l'enfant est maigre, débile, évidemment cachectique, les toniques seront indiqués.

Cependant, il peut arriver qu'en fortifiant la constitution on exagère encore les battements du cœur ; alors nous croyons qu'd faudrait faire un mélange de la médication tonique et de la sédative.

En effet, il existe une double indication : la débilitation générale coexiste avec la maladie du cœur, mais n'en est pas la cause, et peut plutôt en être la conséquence. Cependant, il faut remédier à cette débilitation et en même temps modérer l'action du cœur. Les toniques rempliront la première indication, et la digitale la seconde.

T Si, au contraire, l'enfant est encore fort et robuste, si la maladie, bien que chronique, présente un aspect sthénique, il faut enlever au cœur cette surabondance de force, et les indications se trouvent dans cette phrase de M. le professeur Bouillaud : « Par les émissions san- » guines on enlève au cœur une portion de son stimulus naturel et » l'aliment indispensable à sa nutrition ; par la digitale on engourdit, » on assoupit, en quelque sorte, le principe dynamique ou nerveux » de l'action du même organe. »

3° Enfin, on n'oubliera pas que les collections séreuses et les autres accidents secondaires auront chacun leur indication spéciale à laquelle il faudra répondre.

§ II. Médications et résumé. — Voici donc le traitement que nous conseillons :

A. Un enfant d'une constitution encore forte a des palpitations violentes et les signes d'une affection chronique du cœur; les battements énergiques, tumultueux, ne sont pas plus clairs que dans l'état normal, on prescrira ;

1° Une saignée générale proportionnée à l'âge du sujet, ou bien, ce qui suffira le plus souvent, une application de ventouses à la région précordiale.

2° Une potion contenant une infusion de 60 centigrammes à 1 gramme de digitale pour 120 grammes de véhicule : elle sera donnée par cuillerée toutes les deux heures ou toutes les heures, mais de manière à être prise en entier dans les vingt-quatre heures, ou bien 1 à 3 granules de digitaline.

3° On ordonnera le repos le plus absolu, l'absence de tout mouve-

(1) Recherches sur la cou formation de la poitrine, elc, avril 1810.

ment brusque et de tout ce qui pourrait procurer une agitation subite ou une émotion vive.

W L'alimentation sera légère.

Ce traitement doit être continué longtemps et avec persévérance ; la saignée ne sera renouvelée que si la dyspnée est considérable, les palpitations fréquentes, et surtout si les forces du malade se soutiennent.

La digitale pourra être augmentée graduellement, mais il faudra en surveiller l'emploi à cause des accidents cérébraux et gastriques qui pourraient en résulter. Alors on la suspendrait pendant quelques jours, pour la reprendre ensuite à dose moindre. On aurait soin de changer de temps à autre la saveur des potions dans lesquelles on la suspend au moyen de la fleur d'oranger, des émulsions d'amandes, etc. Enfin, si l'enfant se refusait à prendre les potions, et si la maigreur n'était pas trop grande, on pourrait appliquer un vésicatoire sur la région précordiale, au niveau des parties moins sonores, et y poser chaque jour de 10 à 30 centigrammes de poudre de digitale.

5° S'il se produit une anasarque, on fera sur les parties œdématiées des frictions avec la teinture de scille et de digitale, ou bien des applications de linges imbibés d'eau de sureau ; on emploiera entin les moyens que nous indiquerons plus tard au chapitre de I'Anasarque. Nous nous sommes très bien trouvés de l'emploi de l'hydriodate de potasse à la dose de 30 à 60 centigrammes par jour, pendant huit jours, dans un cas d'hydrothorax subaigu des plus graves, consécutif à une maladie organique du cœur qui datait de plus de deux ans. La digitale , le calomel , les vésicatoires, les purgatifs étaient restés sans résultat; l'effet de l'hydriodate fut aussi prompt et aussi sûr que celui de la quinine dans la fièvre d'accès.

6° S'il y a de la constipation, on donnera de temps à autre des pilules ou des prises de calomel qu'on pourra mêlera une certaine dose de jalap. Tel serait, par exemple, pour un enfant au-dessus de six ans, 15 centigrammes de calomel avec 50 centigrammes de poudre de racine de jalap dans une cuillerée de confitures. Si la prise était trop forte pour une seule cuillerée , on la disséminerait clans plusieurs.

B. Si l'enfant est chétif, si la maladie est latente, ou si elle reprend ce type après avoir été apparente; ou bien si, étant apparente, c'est la cachexie et non l'éréthisme qui domine, il ne faut pas hésiter à mettre en usage la médication tonique jointe dans une certaine mesure à la médication altérante. C'est au fer, à l'huile de foie de morue surtout quand l'affection a une origine rhumatismale, et aux eaux minérales iodurées, celle de Willdeg en particulier, que nous donnons la préférence. Il faut surveiller attentivement le malade et s'assurer si , tout en tonifiant la constitution, on n'exagère pas les pulsations du cœur. Dans les cas de ce genre, à la médication tonique par les ferrugineux et les aliments on joindra l'administration de la digitale, comme il est

654 VOIIÏS CIRCULATOIRES.

indiqué ci-dessus, et l'on prendra, du reste, toutes les précautions hygiéniques que nous avons énumérées.

Art. VIII. — Historique.

Nous avons peu de choses à dire sur l'historique des maladies dont nous venons de présenter un court aperçu : aucun travail n'est parvenu à notre connaissance qui ait embrassé la totalité ou une partie un peu considérable du sujet; quelques observations seulement sont rarement disséminées dans les collections de journaux ou dans des thèses inaugurales; nous en avons cité le plus grand nombre. Elles sont dues à Constant, à MM. Burnet, Maréchal, Sabatier, Legroux, Sonier, et ont toutes rapport soit à l'hypertrophie du cœur, soit aux lésions chroniques des valvules, soit aux concrétions polypitbrmes.

Les auteurs, dont nous avons cité les noms dans notre aperçu historique de la péricardite, ont rapporté plusieurs exemples d'alléclions chroniques du cœur, unies à des adhérences générales du péricarde.

Le docteur West est, après nous, le seul auteur qui ait consacré un chapitre assez détaillé aux maladies du cœur: il a insisté sur la tendance qu'ont les lésions valvulaires à s'accroître sans cesse ; il pense, avec le docteur Latham, que le cœur en s'accroissant peut adapter sa l'orme et son mode de développement aux lésions matérielles, de manière à combattre et même à détruire leurs fâcheuses conséquences. Le docteur "West ne s'est nullement occupé de rechercher les différences que l'âge peut apporter dans les lésions anatomiques ou dans les formes symptoinatiques; enfin il a vu les lésions organiques succéder à l'endocardite idiopathique.

On trouve dans la science plusieurs observations de persistance du trou de Botal avec hypertrophie du cœur ; nous ne nous sommes pas occupés de ce sujet. Nous avons aussi laissé de côté les ruptures de cet organe, car toutes les observations que l'on rencontre dans les livres ont rapport à des ruptures traumatiques.

GÉNÉRALITÉS SUR LES CATARRHES, LES PHLEGMASIES, ETC. 65o