ARTICLE V

INFLUENCE EXERCÉE PAU LE JEUNE AGE SUR LA SIMPLICITÉ ET LA COMPLICATION

Les maladies graves des enfants, à l'hôpital surtout, sont assez rarement simples, c'est-à-dire que si elles se développent pendant le cours de la bonne santé, il n'est pas ordinaire de les voir parcourir leurs périodes sans qu'aucune autre leur succède et aggrave le Y>rouostic. Bien souvent même cette première complication en crée une seconde, et toutes ces affections successives constituent une série non interrompue d'états morbides dont la mort est le dernier terme. D'autres fois ces maladies, au heu de se succéder, prennent naissance

avant la terminaison de celle qui a ouvert la marche, et il résulte de leur coexistence un mélange de symptômes inextricable au premier abord.

Les considérations qui se rattachent à ce sujet nous ont paru assez importantes pour que nous en ayons fait l'une des bases principales de notre travail sur chacune des maladies.

Nous insisterons donc sur quelques propositions générales qui nous paraissent dignes d'attention, parce qu'elles donnent la clef d'une partie des phénomènes propres à la pathologie de l'enfance.

Plus l'enfant est âgé, plus forte est sa constitution , plus il est probable que la maladie dont il est atteint restera simple. Cette probabilité augmentera beaucoup s'il est entouré des soins hygiéniques les plus judicieux, s'il appartient à des parents aisés, s'il ne vit pas au milieu de l'encombrement et de toutes les causes débilitantes qu'entraîne la pauvreté.

Les conditions contraires favorisent le développement des maladies secondaires : ainsi le très jeune âge, la débilité constitutionnelle ou acquise, la malpropreté, la mauvaise nourriture habituelle, l'encombrement, le séjour dans les hôpitaux, la pauvreté en un mot, sont autant de circonstances au milieu desquelles on voit naître ces interminables séries de maladies qui, se succédant les unes aux autres, sont si fréquemment suivies de la mort. A ces causes se joignent la qualité contagieuse de certaines affections et la tendance naturelle qu'ont plusieurs autres à ne pas rester simples.

L'étude attentive de ces faits conduit aux remarques suivantes :

Il est des maladies qui se développent presque exclusivement dans le cours de la bonne santé, c'est-à-dire qu'on ne les voit jamais ou presque jamais survenir comme complications de maladies préexistantes. Ces affections sont en petit nombre; la fièvre typhoïde est la plus importante de toutes.

D'autres au contraire, et celles-là sont plus nombreuses, sont à peu près constamment la conséquence d'un état morbide antérieur : telles sont les gangrènes diverses , la plupart des hydropisies.

Enfin, la plus grande partie, c'est-à-dire les phlegmasies, quelques névroses, les fièvres éruptives, la tuberculisation, naissent tantôt pendant la bonne santé , tantôt pendant le cours ou à la suite d'une autre affection. De là cette division très naturelle et très importante des maladies en primitives et en secondaires, que nous avons les premiers introduite clans la pathologie de l'enfance.

Or, il y a un enchaînement, une sorte de loi dans la succession de ces états morbides; on observe, pour ainsi dire, comme en physique, des attractions et des répulsions; en se compliquant, certaines maladies s'aggravent et d'autres se guérissent : preuve évidente de l'influence réciproque qu'elles exercent.

Quelques mots seulement sur cet intéressant sujet.

1° Chez les enfants comme chez les adultes , il existe des diathèses. Mais il est remarquable que dans le jeune âge elles se distinguent par la diffusion de leurs actes morbides. En sorte que loin de concentrer leur action sur un seul organe, elles la disséminent sur plusieurs simultanément ou successivement ; de là, on le comprend , une série nombreuse de complications. La diathèse tuberculeuse est le type du genre ; tout le monde sait, en effet, aujourd'hui , que chez les enfants les tuberculisations générales sont beaucoup plus nombreuses que les tuberculisations locales. Nous en dirons autant de la diathèse catarrhale. Rarement les phlegmasies qui en sont la conséquence restent isolées: un enfant atteint de coryza prend bientôt une bronchite, puis une pneumonie ; à cette pneumonie succède une entérite, ou réciproquement. En un mot, les inflammations catarrhales se succèdent avec la plus grande facilité, ou mieux, s'appelant pour ainsi dire, elles marchent simultanément.

Les névroses présentent un phénomène analogue, et s'il a sympathie, il y a sans doute aussi quelque chose de dialhésique dans ces faits de convulsions alternant avec la paralysie essentielle; de spasme de la glotte coïncidant avec la contracture des extrémités, etc.

2° Certaines affections ont naturellement des manifestations organiques multiples et d'espèce diverse: telles, par exemple, les fièvres éruptives et la fièvre typhoïde. Les maladies qui les compliquent habituellement sont aussi multiples et de diverse nature.

Tantôt c'est une exagération de la fluxion que la fièvre détermine dans les organes; c'est ainsi que la rougeole se complique si fréquemment de bronchite ou de pneumonie, la scarlatine d'angine, et la variole d'abcès sous-cutanés.

Tantôt les complications paraissent dépendre de l'altération du sang qui, comme la fluxion sur les organes, est un des phénomènes de la fièvre : telles sont les hémorrhagies, les gangrènes.

Tantôt, enfin, la complication est spéciale à la fièvre elle-même, et parait dépendre de sa nature intime sans que nous puissions saisir le lien qui les unit. Ainsi la parotide dans la fièvre typhoïde, les douleurs articulaires et l'albuminurie dans la scarlatine.

3° D'autres fois entre la maladie qui précède et celle qui suit on ne saurait trouver aucun rapport de nature ; mais la première est comme une sorte d'épine qui sollicite localement le développement de la complication.

Ainsi le tubercule détermine la phlegmasie de l'organe au sein duquel il s'est développé ; l'inflammation, de son côté, peut être le stimulant local qui sollicite le premier dépôt du tubercule chez un enfant prédisposé. Dans les cas de ce genre, la maladie secondaire se développe là où s'exerce l'action locale de l'affection primitive, et elle peut être indépendante d'une diathèse.

h" Dans les cas précédents il y a un rapport assez évident de nature.

26 COiNblDÉilAllOlNS SLiK L'ÉTAT 1'AïHOLOUIUUE,

de forme ou de siège, entre les maladies qui se compliquent. 11 en est d'autres dans lesquels ces rapports n'existent plus. Ainsi , lorsqu'une ou plusieurs maladies successives ont profondément débilité l'organisme, il peut survenir une maladie nouvelle qui est sous la dépendance de l'affaiblissement de la constitution : telles les hydropisies, les hémorrhagies, les gangrènes venant à la suite de certaines inflammations.

5° Enfin deux maladies peuvent se réunir ou se succéder par une simple coïncidence et par le fait seul de l'action simultanée de plusieurs causes.

La distinction des maladies en primitives et en secondaires est tout à fait justifiée par les différences considérables qu'elles présentent dans leurs caractères anatomiques, symptomatiques, et pronostiques, et dans le traitement qu'elles exigent. En effet, les maladies qui s'enclievètrent, si l'on peut dire, les unes dans les autres exercent une influence réciproque et se modifient mutuellement.

Par exemple, tous les médecins connaissent aujourd'bui l'intervalle qui sépare les pneumonies lobaire et lobulaire. La différence entre ces maladies qui, d'après le nom, semble n'être qu'anatomique, se retrouve dans les symptômes, dans le diagnostic, dans la marche, dans les causes, dans le traitement. Si bien que l'on peut dire qu'il n'y a de commun entre elles que le nom de pneumonie et que le fait d'une inflammation. Or, le point de départ presque unique de toute cette différence est l'état de santé dans lequel l'enfant se trouvait au moment du début de l'inflammation ; la pneumonie lobulaire est presque toujours, pour ne pas dire toujours, secondaire à un catarrhe simple ou compliqué ; la pneumonie lobaire est presque constamment primitive.

De même pour la laryngite pseudo-membraneuse : la touxrauque, le sifflement laryngé, l'altération delà voix, l'accès de suffocation, si apparents clans la maladie primitive, n'existent plus ou bien ont perdu leur caractère spécial quand elle est secondaire.

Les maladies primitives aiguës ont une allure plus décidée, plus nette, s'accompagnent d'une réaction plus franche, plus violente, et, si elles restent simples, se terminent par un retour plus rapide à la santé que les maladies secondaires ; elles ont, en un mot, au plus haut degré, les caractères indiqués plus haut, et qui marchent de concert avec l'état physiologique dont ils sont la conséquence. Si la maladie primitive aiguë est compliquée d'une autre affection, elle conserve le plus ordinairement sa marche naturelle. Mais il peut arriver qu'elle en dévie dans le cas où la complication survient pendant la période croissante. Ainsi, les lièvres éruptives deviennent anormales lorsqu'elles se compliquent d'une autre maladie avant d'arriver à leur période d'état.

Les maladies secondaires sont en général plus insidieuses , moins

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facilement reeonnaissables, plus graves que les primitives, et prolongent plus longtemps l'état maladif. C'est qu'alors, en effet, les organes naturellement faibles sont encore débilites, que la force vitale qui les anime a reçu aussi une atteinte et a perdu une partie de son énergie; de là moins d'intensité dans la réaction , moins de rapidité dans les phénomènes.

Cette modilication des maladies aiguës est bien plus profonde et bien plus extraordinaire encore lorsque la débilitation de l'enfant est portée à un baut degré. Il arrive alors que les caractères généraux de ces maladies se confondent tout à fait avec ceux de certaines affections chroniques.

Les maladies aiguës qui revêtent cette forme cachectique sont presque spéciales aux plus jeunes enfants. L'influence de l'âge est si réelle que la cachexie, dans la première enfance surtout, est la conséquence essentielle et rapide non seulement des affections secondaires, mais quelquefois aussi des primitives. Il en résulte une uniformité d'aspect que ne peuvent modifier les conditions plus ou moins favorables au milieu desquelles la maladie a pris naissance, et lors même que les enfants sont placés aux deux extrémités de l'échelle sociale l'influence morbide ne tarde pas à produire des effets identiques. Cette égalité de l'enfant devant la maladie est beaucoup plus manifeste qu'elle ne l'est chez l'adulte, dont les organes offrent une résistance plus énergique aux causes de destruction. Dans les cas de cette nature, l'enfant est faible et affaissé dans son lit; ses yeux sont caves, sa peau sèche, terreuse et jaune, sa maigreur extrême; sa ligure, couverte de rides, ressemble à celle d'un vieillard. On voit à peine se dessiner quelques saillies musculaires sous la peau sans vie et sans ressort. L'émaciation de la partie moyenne des membres donne aux extrémités articulaires une apparence de tuméfaction morbide; ou bien encore la figure est pâle, comme cireuse, œdématiée ; la peau est flasque, mince et semble laisser passer la lumière; les extrémités sont infiltrées, les chairs molles, et en résumé l'enfant présente l'apparence de la cachexie la plus avancée. Si on le touche, la peau est froide ; si l'on cherche sou pouls, on a peine à le sentir, tant il est petit et filiforme; si on lui offre des aliments, quelque peu appétissants qu'ils soient , il les saisit souvent avec avidité. C'est alors surtout qu'est juste la comparaison de l'enfance et de la vieillesse, sur laquelle Cuersant insistait avec raison.

Dans ce cas, en effet, les organes ont perdu tout ressort, toute résistance. L'activité vitale est presque anéantie : l'enfant ne se développe pas, il végète, et, comme le vieillard, il s'incline vers la tombe par excès de débilité organique et vitale. L'énergie de la force destinée à l'accroissement est détruite ou au moins momentanément suspendue; car on ne constate pas l'élongation du corps dont nous parlions naguère à propos des maladies fébriles. Bien plus, si cet état

persiste longtemps et si par une exception heureuse l'enfant vient à guérir, il se passe des années pendant lesquelles il se développe avec une lenteur extrême, conservant la taille, l'apparence d'un entant beaucoup plus jeune, état qui contraste avec l'aspect vieilli de son visage.

Nous venons de parler des maladies qui s'aggravent en se compliquant; sous l'influence d'une attraction mutuelle, elles ont concouru à un même résultat, la désorganisation. On conçoit que les complications de cette sorte soient fréquentes. Mais il est des cas beaucoup plus rares où, par une simple coïncidence, deux maladies se réunissant sur le même enfant, la seconde guérit la première ou bien en reçoit une influence favorable. On peut quelquefois attribuer cet effet à une véritable dérivation : tel est le cas, par exemple, d'une pneumonie faisant disparaître une éruption du cuir chevelu. Mais cette explication ne saurait être toujours invoquée. Ainsi l'un de nous, dans son mémoire sur la rougeole, a cité des exemples de maladies de la peau guéries par cet exanthème, et il a attribué la guérison aux modifications qu'imprime à l'organisme la maladie générale elle-même. Nous insisterons plus tard sur l'influence curative que la variole et la scarlatine paraissent quelquefois exercer sur la marche des tubercules ; nous citerons des observations de chorée, d'épilepsie, d'incontinence d'urine, etc., s'amendant sous l'influence des fièvres éruptives; il semblerait qu'on doive admettre dans les cas de ce genre une sorte d'antagonisme entre ces affections de nature différente; antagonisme qui n'est pas assez complet pour qu'elles ne puissent pas coexister quelquefois, mais qui est suffisant pour que l'une diminue ou même détruise l'autre. Cette idée paraît justifiée d'ailleurs par un fait qui semble établir l'antagonisme à peu près complet de certaines affections. Ainsi, il est peu de maladies plus fréquentes chez les enfants que les fièvres éruptives et la fièvre typhoïde. Il en est peu qui soient plus sujettes à se compliquer d'autres affections; bien plus, les trois fièvres éruptives coïncident quelquefois; et cependant nous n'avons jamais vu réunies sur le même sujet la fièvre typhoïde et l'une ou l'autre des trois pyrexies exanthématiques.

Résumons rapidement les considérations précédentes.

1° Les maladies des enfants sont rarement simples.

2° On doit les distinguer en primitives et en secondaires.

3° C'est surtout dans la nature même des états morbides qu'il faut chercher les lois de complication des diverses maladies.

4° En l'absence de rapport de nature, la maladie primitive peut jouer le rôle d'un irritant local pour donner naissance à ,la maladie secondaire.

5' La complication peut dépendre de l'état général de débilité qui succède à d'autres maladies ; en sorte que le rapport est indirect entre les maladies primitive et secondaire.

6° Lorsqu'il y a simple coïncidence entre deux maladies coexistantes, l'une peut guérir ou atténuer l'autre.

7° Il est probable qu'il existe un véritable antagonisme de nature entre certains états morbides.

8° La même affection présente une physionomie toute différente , suivant qu'elle est primitive et consécutive.

9° Les maladies primitives sont aiguës ou chroniques ; les maladies secondaires sont aiguës, ou cachectiques, ou chroniques.

10° L'état cachectique, qui imprime le cachet de la ressemblance aux maladies secondaires de toutes les périodes de l'enfance , est surtout fréquent dans le premier âge. A l'origine de la vie, il se manifeste avec une grande promptitude, et se montre même comme conséquence des maladies primitives très aiguë6.

En présence de faits pareils , les complications méritaient une étude approfondie, et nous ne devions pas nous borner à une énumération sèche, et par là même presque sans valeur. Après avoir décrit chaque maladie, nous avons passé en revue toutes les affections qui peuvent survenir pendant son cours ; nous avons parlé de leur époque d'apparition , de leur forme anatomique et surtout de leur forme symptomatique ; de leur durée , de leur influence sur la maladie qu'elles compliquent , des modifications qu'elles éprouvent ellesmêmes , de la gravité qu'elles donnent à l'affection première, etc.