CHAPITRE IV

( STOMATITE ULCËUO-MEMIiKANlillSE.

Cette maladie, à laquelle on a donné le nom de couenneuse, d'ulcéreuse, est caractérisée par la sécrétion de plaques jaunâtres, épaisses, adhérentes, et par l'inflammation, l'érosion et l'ulcération des tissus sous-jacents. Pour nous , la stomatite est complètement différento de la gangrène de la bouche, dans laquelle la membrane muqueuse et les tissus sous-jacents, les parois molles ou solides de la bouche sont frappées de mort. Tout en reconnaissant qu'il existe plusieurs points de contact entre ces deux maladies, tout en admettant que souvent le point de départ anatomique est le même, nous trouvons, d'un autre côté, de si grandes dissemblances dans l'altération des tissus, dans la marche, dans le pronostic de ces affections, qu'il nous est impossible de les considérer comme deux variétés d'une même maladie. Il y a pour nous autant de différence entre la stomatite couenneuse et la gangrène de la bouche qu'entre une angine et la gangrène du pharynx. Plus tard, nous établirons d'une manière détaillée les motifs qui nous font adopter cette opinion.

Nous regrettons de ne pas partager, sur ce sujet, les opinions de notre ancien collègue le docteur Taupin, qui, dans un bon article sur la stomatite, auquel nous ferons plus d'un emprunt, a soutenu l'identité de nature des deux maladies (1).

Il nous a paru inutile de faire deux espèces distinctes des stomatites ulcéreuse et pseudo-membraneuse, les causes, la marche et les symptômes de ces deux formes étant presque identiques et ne différant

(\) Journal des connaissances médico-chirurgicales, 1839, avril; n' 10.

que par des nuances peu importantes pour la pratique. Nous donnerons, en conséquence, à la stomatite le nom & ulcéro-membraneuse.

Art. I. — Anatomie pathologique.

La stomatite ulcéro-membraneuse étant une maladie qui, par ellemême, ne se termine jamais par la mort, nous n'avons pas eu occasion de constater l'altération anatomique qui la constitue. Nous emprunterons, en conséquence, cette description au docteur Taupin {loc. cit., p. 139). « Le premier degré de la stomatite est constitué par de petits » points d'un blanc mat, un peu jaunâtres, qui forment une saillie fort » légère, bien moindre que celle des aphlhes. Si l'on enlève l'épithé- » lium qui est épaissi, on voit une petite production plastique, ana- » logue à celle que l'on trouve au huitième ou neuvième jour dans » les pustules varioliques. Cette concrétion est adhérente aux parties » sous-jacentes par de petits prolongements membraneux, et constam- » ment au-dessous d'elle on voit une petite ulcération à bords frangés » rouges, saignants. » Lorsque la maladie augmente, on voit (dans la forme pseudo-membraneuse des auteurs) une couche jaunâtre, large, épaisse, adhérente, au-dessous de laquelle la membrane muqueuse est érodée superficiellement. Dans la forme ulcéreuse, au contraire, l'ulcération est profonde, entourée de bords rouges et violacés, tapissée d'une petite couche grisâtre et molle Lorsque l'inflammation est bornée aux gencives, elles sont rouges, violacées, ramollies, couvertes d'une exsudation pultacée blanchâtre. Les dents sont déchaussées, souvent vacillantes. Les lésions des autres organes ne doivent pas attirer notre attention ; elles sont toutes accessoires, et dépendent de causes étrangères â la maladie.

Art. II. — Symptômes.

Le docteur Taupin affirme que la stomatite ulcéro-membraneuse débute toujours par les gencives, qui sont volumineuses, boursouflées; rouges ou violacées, saignantes ; elles se couvrent ensuite d'un enduit pultacé grisâtre qu'il ne faut pas confondre avec les petites plaques blanches, minces et molles que l'on observe dans beaucoup de maladies et qui s'accompagnent aussi de boursouflement et de rougeur. Des gencives, l'inflammation s'étend â la parlie correspondante de la paroi buccale; on voit alors de petites plaques jaunes très légèrement saillantes, qui se rapprochent, se réunissent, et finissent par former une large bande jaunâtre, saillante, un peu inégale à sa surface, très adhérente; lorsqu'on cherche à détacher cette couche pseudomembraneuse, on n'y parvient en général qu'avec difficulté, et l'on trouve au-dessous d'elle la membrane muqueuse rouge ou violette, saignante, excoriée. Ailleurs, et d'après les faits (pie nous avons recueillis, dans les cas surtout où la stomatite se développe sur la face

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postérieure de la lèvre inférieure, on voit une surface parfaitement arrondie, à bords rouges, violets, saignants et mous, à fond inégal d'un gris jaunâtre assez déprimé; si l'on enlève la couche grise, on trouve une ulcération parfaitement caractérisée et assez profonde, dont le fond est rouge et saignant. Lorsque la stomatite s'est développée dans le repli gengivo-buccal , l'ulcération est au contraire allongée, elle a à peine quelques millimètres de largeur et s'étend progressivement en longueur.

En général, la lésion reste bornée à une surface peu étendue; cependant il n'en est pas toujours ainsi, et l'on voit les plaques pseudomembraneuses gagner successivement les points voisins de ceux où elles se sont d'abord développées. Alors non seulement la face interne des joues, mais aussi le voile du palais sont envahis par l'inflammation ; toutefois le cas est fort rare.

Si la maladie n'est pas convenablement traitée, l'inflammation persiste. Les plaques augmentent d'épaisseur par la formation de couches successives; les ulcérations deviennent plus profondes; les fausses membranes se détachent, puis se renouvellent bientôt après, et la maladie se perpétue ainsi.

Lorsque au contraire elle tend à diminuer, les plaques se détachent, les ulcérations se détergent , les bords s'affaissent, le fond affleure le niveau de la membrane muqueuse, il est moins rouge et moins saignant. Bientôt l'épithélium se reforme; d ne reste plus alors que de la rougeur qui persiste pendant plusieurs jours après la guérison de la maladie. D'après M. Taupin, la membrane muqueuse reste dure et épaisse : elle n'est pas lisse et régulière, mais présente un aspect gauffré à larges alvéoles (/oc. cit. , p. \k\). La muqueuse, en effet, reste pendant quelque temps inégale et rugueuse à sa surface, mais non épaissie; et nous croyons que M. Taupin a confondu l'épaississement des tissus sous-jacents avec celui de la membrane muqueuse elle-même.

Les ulcérations plus ou moins profondes et les plaques pseudomembraneuses qui les recouvrent, sont le symptôme essentiel et pathognomonique de la stomatite ; mais on en observe d'autres qui doivent aussi attirer l'attention. Ainsi le plus ordinairement les ganglions sous-maxillaires du côté malade sont un peu tuméfiés, durs et douloureux; mais nous n'avons jamais vu le tissu cellulaire environnant participer à l'inflammation.

L'haleine est toujours plus ou moins fétide, et cette fétidité varie en raison de l'étendue et du siège de la stomatite; elle est quelquefois très prononcée, et tout à fait semblable à celle qu'exhalent les tissus gangrenés. 11 est fort rare de voir les parties qui correspondent aux plaques pseudo-membraneuses offrir une notable tuméfaction; cependant, lorsque la maladie occupe un espace un peu considérable, ou que les ulcérations sont étendues et profondes, les parois buccales

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ou labiales sont tuméfiées, et Ja saillie est visible à l'extérieur. La joue est alors enllée, la lèvre inférieure déjetée en bas; en même temps une salive abondante découle à chaque instant des commissures labiales. Cette salivation n'existe guère que dans les cas où la maladie est très intense; lorsqu'elle est circonscrite, la salive est quelquefois sécrétée assez abondamment, mais pas assez cependant pour couler hors de la bouche.

Lorsque l'on palpe avec soin les tissus tuméfiés, on s'assure facilement qu'ils sont mous et flasques, et qu'il n'existe pas de ces noyaux d'engorgements durs, résistants, faciles à circonscrire, que l'on retrouve dans les cas de gangrène; en outre, la peau n'est ni tendue, ni luisante, ni chaude, comme on le remarque aussi dans la gangrène. Nous insistons tout particulièrement sur ces caractères, qui sont d'une haute importance pour le diagnostic.

La stomatite ulcéio- membraneuse n'occupe pas indifféremment tous les points de la cavité buccale. Nous avons déjà eu occasion de dire qu'elle débutait presque toujours par les gencives; quelquefois elle reste circonscrite à cette région, d'autres fois elle occupe à la fois la gencive et la lèvre inférieure, la gencive et les points correspondants droit et gauche de la paroi buccale. Un fait que nous avons constaté après M. Taupin, est que, dans la grande majorité des cas, la stomatite n'occupe qu'un des côtés de la bouche. D'après nos observations, le côté gauche serait le plus fréquemment affecté, et lorsqu'elle siège sur les lèvres , elle occupe de préférence la lèvre inférieure.

Les symptômes locaux que nous avons énumérés sont les seuls que l'on observe dans la stomatite primitive ou secondaire, et lors même qu'elle est poussée à un haut degré, elle reste toujours apyrétique. Les dérangements des voies digestives et la toux que l'on observe quelquefois sont tout à fait accessoires et dépendent des lésions concomitantes.

Art. III. — Marche. — Durée. — Pronostic.

La stomatite mal soignée peut durer plusieurs mois; mais en général, à partir du moment où l'on prescrit un traitement rationnel, elle diminue avec rapidité, et cesse au bout d'un temps assez court. La lenteur plus ou moins grande de la guérison dépend dans certains cas du traitement mis en usage, d'autres fois de la forme de la maladie : ainsi , lorsque les ulcérations sont profondes et étendues, la cicatrisation est plus lente à obtenir que dans le cas où la membrane muqueuse est superficiellement excoriée. Lorsque les plaques occupent un espace limité, elles disparaissent plus rapidement que dans le cas où elles couvrent une grande surface.

La stomatite a une grande tendance à récidiver : nous avons vu des enfants traites de stomatite une première fois à l'hôpital en

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être atteints une seconde et une troisième; les causes qui avaient favorisé la première apparition de la maladie favorisaient aussi son retour. Dans d'autres cas, c'est à l'hôpital même qu'a eu lieu cette récidive, et quelquefois par suite de la cessation prématurée du traitement. L'un de nous a vu, à Paris, un enfant chez lequel une stomatite pseudo-membraneuse se développa au moment du sevrage, et qui persévéra, ou plutôt récidiva à courts intervalles, pendant plus de dix-huit mois. La maladie s'était développée concurremment avec des accidents gastro-intestinaux à la suite d'un mauvais régime alimentaire, que la fâcheuse indulgence des parents empêcha toujours de modifier.

La stomatite n'offre par elle-même aucun degré de gravité ; elle diffère grandement, sous ce rapport, de la gangrène de la bouche, qui est presque toujours mortelle.

M. Taupin, qui admet l'identité de nature entre la stomatite et la gangrène de la bouche, regarde les fausses membranes comme des escarres, et compare la stomatite à la pourriture d'hôpital. Nous ne saurions partager son avis : la fausse membrane est un produit d'inflammation, une altération de sécrétion, mais nullement une escarre ; et, pas plus que les fausses membranes qui tapissent le pharynx dans l'angine ulcéreuse , elle ne peut être considérée comme le résultat d'une gangrène,

Art. IV. — Causes. — Nature.

Les causes de la stomatite ont été étudiées d'une manière complète par M. Taupin. Nous avons peu de chose à ajouter à cette partie du travail de ce médecin.

La stomatite est plus fréquente de cinq à dix ans qu'à tout autre âge ; on l'observe plus souvent chez les garçons que chez les filles. Elle se développe en général chez des enfants mal soignés, mal nourris, mal logés, appartenant aux classes pauvres, habitant des lieux humides, malsains, peu aérés. Elle est endémique dans certaines salles de l'hôpital des Enfants. On la voit aussi survenir dans la convalescence des maladies aiguës, de la pneumonie, des fièvres éruptives, de l'affection typhoïde, des entéro-colites. En un mot, il n'est pas une des maladies de l'enfance dans le cours desquelles elle nepuisse survenir. Elle règne dans toutes les saisons; mais on l'observe plus fréquemment auprintemps et en automne : l'humidité a une grande part à son développement. Elle est épidémique ou sporadique.

D'après M. Taupin, la stomatite est contagieuse; enfin elle résulte quelquefois d'une cause mécanique, de la carie d'une dent, d'une fracture ou d'une nécrose des os de la mâchoire inférieure.

Si cette dernière cause indique que la stomatite peut être une maladie toute locale, les autres conditions qui lui donnent naissance prouvent qu'elle est dans l'immense majorité des cas liée à une modihea^

tion grave de l'économie. Elle appartient à cette classe de maladies qui résultent de la détérioration profonde que déterminent la misère, le défaut de soins, la nourriture insuffisante.

Sa coïncidence avec les catarrhes intestinaux, son développement possible sous l'influence des causes qui les produisent nous ont quelquefois engagés à la considérer comme une maladie catarrhale malgré la différence de la lésion locale. Son développement, dans certaines saisons, et sous une influence épidémique sembleraient justifier cette opinion sur son origine.

Nous n'avons jamais vu de stomatite que nous ayons pu rapporter à la diphthérite.

Art. V. — Traitement.

§1. Indications. — La première, et sans doute la plus importante indication à remplir, est de soustraire l'enfant à l'influence des causes prédisposantes et occasionnelles de la stomatite. Avec les seules précautions hygiéniques et les soins de propreté, on pourra empêcher le développement de la maladie, quelquefois la guérir, souvent en prévenir les récidives.

La seconde indication consiste à traiter directement la phlegmasie, et les applications topiques qui modifient le mode inflammatoire sont celles qui amènent le plus facilement et le plus promptement une. terminaison favorable.

Quelquefois cependant la violence de l'inflammation est telle qu'il est nécessaire d'avoir recours à un traitement antiphlogistique convenablement dirigé.

§ II. Examen des médications. — Il est impossible d'obtenir la guérison de la stomatite si l'on ne commence pas par soustraire les malades aux causes qui l'ont produite. Donner à l'enfant une meilleure nourriture, le loger dans une chambre suffisamment aérée, à l'abri de l'humidité; mais surtout recommander aux personnes qui lui donnent des soins de veiller à ce que la bouche soit dans le plus grand état de propreté : telles sont les premières recommandations que le praticien doit adresser aux parents. Il va sans dire que si la stomatite dépendait d'une cause externe évidente, de l'irritation produite par une dent cariée, il faudrait tout d'abord enlever la cause qui entretient l'inflammation.

Si la stomatite est peu intense, quelques gargarismes acidulés, ou, si l'enfant est trop jeune pour se gargariser, des injections émollientes, en nettoyant les surfaces malades, suffisent pour obtenir la guérison. Si la maladie est plus étendue, ou si elle augmente, il faudra recourir à une autre médication. Dans ce cas, il sera tout à fait inutile de persévérer dans l'emploi des gargarismes émollienls, et le traitement topique est celui qui réussit le mieux. C'est celui que nous avons vu mettre en usage par le docteur Bouneau. 11 consiste à ap-

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pliquer sur les parties malades du chlorure de chaux sec. Sous l'influence de ce topique, les fausses membranes se détachent : il s'écoule une petite quantité de sang. On voit alors la muqueuse rouge, violette et un peu saignante. Il faut persister pendant plusieurs jours dans l'emploi de cette médication, sous peine de voir reparaître la maladie. Maintes fois il nous est arrivé d'abandonner au bout de quelques jours l'usage du chlorure, et presque toujours l'affection a reparu.

Lorsque les ulcérations sont profondes, sinueuses, ou même lorsque les plaques pseudo-membraneuses occupent une grande surface et sont très épaisses, nous avons pratiqué quelques cautérisations, soit avec l'acide hydrochlorique , soit avec le nitrate d'argent, soit même avec le nitrate acide de mercure. L'escarre une fois détachée, nous mettions en usage le chlorure de chaux sec, d'après la manière indiquée ci-dessus. Nous avons aussi, chez quelques malades, employé la poudre d'alun à la place du chlorure de chaux. Mais nous sommes tout à fait d'accord avec M Bouneau sur la prééminence que doit conserver ce dernier médicament.

Si l'inflammation buccale est très vive et très étendue, et surtout s'il y a réaction fébrile, il est convenable de commencer le traitement par une application de sangsues, dont le nombre doit être proportionné à la force et à l'âge du sujet. On emploie ensuite le traitement topique. C'est la méthode que nous avons adoptée chez une malade dont nous avons rapporté l'observation dans notre première édition (t. I, p. 270) ; elle aété suivie d'un plein succès. On a conseillé comme très efficace l'usage du chlorate de potasse a l'intérieur et à la dose de 50 centigrammes à 1 gramme. Ce médicament a parfaitement réussi aux docteurs West et Chanal. Le médecin anglais (1) considère ce moyen presque comme un spécifique de la stomatite ulcéreuse. Il donne 15 à 25 centigrammes dissous dans l'eau sucrée à un enfant de trois à cinq ans, et renouvelle la dose toutes les quatre heures. S'il y a constipation, il fait précéder le remède par un purgatif. 11 n'y a, dit-il, aucune forme ni aucune période de la maladie dans laquelle le chlorate de potasse ne soit utile. Nous n'avons pas eu l'occasion d'employer ce traitement, mais nous ne verrions que de l'avantage à s'en servir dans le cas où la maladie serait rebelle à l'hygiène et au traitement topique.

§ III. Résumé. — Le médecin est appelé auprès d'un enfant qui a l'haleine fétide, la joue tuméfiée et molle, les gencives érodées; une inflammation ulcéro-membraneuse existe à l'intérieur de la bouche :

1° Il commencera par nettoyer la cavité buccale à grande eau : pour ce faire, un aide prendra l'enfant sur ses genoux, le maintiendra assis, incliné sur le côté; puis avec une petite seringue, le médecin

'I) Loc, cit., p. 355.

injectera de l'eau tiède simple ou émolliente, en dirigeant le jet d'abord sur les gencives, puis sur la face interne des joues, de manière à débarrasser complètement les parties malades des produits étrangers qui les recouvrent. Si l'enfant ne veut pas desserrer les dents, on aura plus de facilité à nettoyer les gencives. Lorsqu'il sera nécessaire d'écarter les mâchoires, on lui fera tenir la tête par un aide, et l'on pincera les narines de manière à nécessiter le passage de l'air par la bouche. Si l'enfant continue à serrer les dents et respire par leur intervalle, on appuiera légèrement le manche d'une cuiller surle bord libre des dents, et l'on restera quelques instants dans cette position. L'enfant se fatiguera facilement, et bientôt les dents se desserreront. On profitera de ce moment pour introduire la cuiller et l'appuyer sur la base de la langue. Dès lors on est maître d'agir, et l'on peut, s'il est nécessaire, introduire un morceau de liège entre les mâchoires pour les maintenir écartées.

La bouche étant ainsi nettoyée, on examinera jusqu'où s'étend l'ulcération.

2° Si la maladie est intense, on prendra un papier roulé, ou bien un pinceau un peu résistant, on en trempera l'extrémité humectée dans un flacon de chlorure de chaux sec ou d'alun en poudre, et l'on frottera les parties malades aussi fortement que possible sans trop causer de douleur. On pourra aussi frotter avec le doigt si son introduction est possible; c'est même, à notre avis, l'instrument le plus commode, comme le plus intelligent.

3° On laissera la poudre en contact avec les parties malades pendant quelques instants, puis l'on fera laver la bouche avec de l'eau simple si l'enfant est assez grand, ou bien on recommencera les injections s'il est trop jeune.

k" On renouvellera la même application de chlorure deux fois dans la journée, et dans l'intervalle on lavera la bouche deux ou trois fois avec de l'eau simple. On continuera le même traitement jusqu'à ce que les ulcérations se détergent et que la cicatrisation commence évidemment à se faire ; puis on se bornera aux soins de propreté et au collutoire suivant.

Mêlez pour collutoire.

5° Si la maladie est peu étendue, l'on se contentera de cette dernière médication, ou bien encore on promènera sur les parties malades un pinceau imbibé de miel rosat, ou de suc de citron, ou d'eau et de vinaigre mélangés à parties égales. Il ne faut pas oublier que ces acides employés sans précaution ont l'inconvénient de rendre les dents très sensibles,

2£ Mucilage de gomme . .

Sirop d'ccorce d'orauge Chlorure de chaux .

30 grammes.

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6° Dans tous les cas, on ne craindra pas de promener l'enfant à l'air libre; de lui donner une bonne nourriture, composée de bouillon gras, de viande rôtie, de bon vin en quantité convenable s'il est assez âgé ; de bon laitage s'il est plus jeune.

7° La maladie une fois guérie, on recommandera que la bouche soit fréquemment lavée, que les dents soient tenues aussi propres que possible, etc.

Art. VI. — Historique.

Bon nombre d'auteurs anciens ou modernes, depuis Van-Swiéten jusque dans ces dernières années, ont confondu dans leurs descriptions le scorbut, la gangrène de la bouche et la stomatite; en sorte qu'il est fort difficile de présenter un historique un peu complet de cette dernière affection (voir pour lecomplément de cet article I'Historique de la gangrène de la bouche). En France, la stomatite a été décrite d'une manière spéciale par les docteurs Guersant et Blache dans le Dictionnaire de médecine (1). Ces médecins divisent la maladie en quatre périodes. La première est caractérisée par le dépôt des plaques, la rougeur, la chaleur et la fétidité de l'haleine; la seconde par l'agrandissement des pseudo-membranes, qui deviennent noirâtres ou livides; la troisième par la résorption des plaques ; la quatrième par la solution de la maladie ou par son passage à l'état d'ulcération ou de gangrène. D'après ces auteurs, la membrane muqueuse sous-jacente aux fausses membranes est pointillée de rouge, est très rarement ulcérée, si ce n'est dans le cas de gangrène; opinion contraire à celle de M. Taupin.

M. Murdoch a publié quelques observations suivies de réflexions sur la stomatite (2) ; ce médecin reproche à M. Bretonneau d'avoir nié que les affections diphthériliques puissent se terminer par gangrène ; il affirme que cette terminaison survient fréquemment le cinquième ou sixième jour de la stomatite. M. Bretonneau (3) a décrit, sous le nom de gangrène scorbutique ou stomacace diphthéritique , une maladie qui nous paraît analogue à la stomatite que nous venons d'étudier, et qu'il a soin de distinguer du sphacèle de la bouche.

M. Taupin a, comme nous l'avons dit, publié des recherches intéressantes sur la stomatite des enfants ; mais, selon nous, il a eu le tort de décrire comme maladies identiques l'inflammation pseudo-membraneuse et la gangrène. Il a étudié la maladie dans tous ses détails ; mais il a surtout insisté sur ses causes et son traitement. Dans ce dernier article, il a exposé la thérapeutique du docteur Bouncau. M. Valleix(ft) traite à part les stomatites couenneuse ou diphthéri-

[\) T. XVIII, p. 580.

(2) Clinique, Annales de médecine, etc., t. II, p. 123.

(3) Loc. cil., p. 132-134 et seq.

\4) Guide du médecin praticien, 2e Mil,, 1830, t. II, p. 243, 257 et 264.

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tique, ulcéreuse et gangreneuse. C'est sous ce dernier nom qu'il parle de la maladie que nous venons de décrire, et qu'il confond, d'après M. Taupin, avec la gangrène de la bouche. Il n'en est pas de même de MM. Hardy et Behier (1), qui séparent ces deux dernières affections, et désignent notre stomatite ulcéro-membraneuse sous le nom de diphthéritiqve.

La plupart des auteurs anglais et allemands ont réuni dans une description commune la stomatite pseudo-membraneuse et la gangrène. Cependant MM. Evanson et Maunsell (2) ont traité à part de la stomatite ulcéreuse, qu'ils distinguent des aphthes et de la gangrène; leur description se rapproche de celle de Billard {'A). M. West a donné une description tout à la fois concise et complète de la stomatite ulcéreuse, qu'il distingue soigneusement de la gangrène de la bouche. D'après Frankel (k), la stomatite régnerait principalement au printemps et en automne. Suivant Kopp, Heimet Riecke, elle seraitcontagieuse. En lisant avec soin la description de Frankel, qui est en partie empruntée à un mémoire du docteur Yorg (5), on voit que la stomatite qu'il décrit n'est autre que les aphthes. Débutant par des vésicules pleines de liquide transparent, qui crèvent et laissent à nu des ulcères, elle s'accompagne de vives douleurs. La maladie dure une dizaine de jours, et chacun des ulcères en particulier quatre, cinq ou six jours.