CHAPITRE X

ABCÈS RÉTRO-PHARYNGIENS ET RÉTRO-OESOPHAGIENS.

L'inflammation du tissu cellulaire qui sépare le pharynx rie la colonne vertébrale n'est pas très rare dans l'enfance. Ce fait ressort des relevés du docteur Mondière (1) qui, sur 18 malades, a observé 7 enfants âgés de onze semaines à quatre ans. Les faits publiés depuis le mémoire de ce médecin ont encore augmenté la proportion des jeunes enfants. M. Duparcque (2) a démontré que l'inflammation du tissu cellulaire occupe quelquefois la région œsophagienne, et il a (ait ressortir les différences qui existent entre les abcès rélrc-pbaryngiens et rétro-œsophagiens. — Quelques années auparavant (1834), le docteur Lowcnhard (3) avait décrit, sous le lïlred' angina faucium infantum, une maladie dont le tableau correspond assez exactement à celui tracé dans cet article. Ce médecin paraît l'avoir surtout observée sur les enfants à la mamelle. Nous empruntons à ces différents auteurs et aux observations publiées depuis leurs travaux par les docteurs Flemrning(4),Grave(5),Bessems (6), Hocken (7), Peacock (8) et Worthington, tout pe qui est relatif à une maladieque nousn'avons pasobservée nous-mêmes.

Les collections purulentes prévertébrales peuvent reconnaître deux origines très différentes : ou bien elles sont le résultat de la carie ou de la tuberculisation de la colonne cervicale; ou bien elles succèdent à une inflammation aiguo franche du tissu cellulaire qui sépare le pharynx ou l'œsophage de la colonne épinière. Il ne s'agit ici que de ces dernières.

Dans les cas où l'autopsie a été pratiquée, on a constaté les caractères anatomiques d'une inflammation franchement phlegmoueuse et l'intégrité parfaite des ligaments prévertébraux et des vertèbres elles-mêmes.

Les abcès rétro-pharyngiens sont tantôt primitifs, tantôt consécutifs à une inflammation de la gorge, qui elle-même peut être franche ou secondaire à une fièvre éruptive (rougeole, scarlatine).

(1) L1 Expérience (janv.-niars 1842).

(2) Annales <T obstétrique, etc., t. Il, p. 213.

(3) Siebold's Journal fiir Gcburtshulfc, etc., bd. IX, 2 licft, dans Analevten, etc., 2 hcft, S. 169.

(!) Journal fur Kinder Kranlchcilcn, t. XIV, p. Ail. (')) Archives de médecine, ! S i 2, t. XIII, p. 492. ((•) Gazelle médicale, IHUi, p. SOI.

(") J'iurual des connaissanc es mvWc.-ïhir., juillet 1843. 18) Gaz,, méd., 184a, p ÎK',

Art. X. — Symptômes. x

Le début est insidieux et l'obscurité du diagnostic ne cesse qu'à l'époque ou la collection purulente étant formée, peut être vue et touchée, ou bien lorsqu'elle produit des symptômes par la pression qu'elle exerce sur les organes voisins. D'après le docteur Lowenhard, la première période (stadium inflammationis) serait caractérisée par des cris, des alternatives de froid et de chaud, de l'agitation, de la toux. L'enfant refuse le sein, cependant il paraît avaler sans difficulté, et si l'on examine la gorge, c'est à peine si l'on aperçoit de la rougeur. Au bout de quelques jours la fièvre augmente, les lèvres et l'intérieur de la bouche sont chauds et secs, et l'on voit apparaître les symptômes d'un coryza intense sans que l'examen du nez et des narines indique aucune inflammation; signe précieux pour le diagnostic. Chez les enfants plus âgés, la fièvre, la gêne de la déglutition, la difficulté des mouvements du cou et la douleur à la pression, sont les symptômes que l'on a le plus souvent occasion d'observer.

Au bout d'un temps variable, huit, dix jours et plus, la respiration (levient gênée, d'une manière continue, mais avec des exacerbations qui coïncident avec le moment de la déglutition. Les accèsde dyspnée sont analogues à ceux qu'on observe dans le croup ; ils sont accompagnés d'un sifflement laryngo-trachéal intense; la voix est voilée, ou bien son timbre est modifié, elle est nasonnée; dans quelques cas cependant elle reste claire. La gêne de la déglutition va en augmentant jusqu'à la dysphagie complète, surtout pour les aliments solides. Cependant Abercrombie a noté dans une de ses observations que la déglutition était facile.

A l'époque où la dysphagie et la gêne de la respiration sont très prononcées, si l'on explore le pharynx, on peut voir et toucher une tumeur rouge, lisse, tendue, fluctuante, qui résulte du refoulement en avant de la membrane muqueuse du pharynx. Il peut arriver que celte tumeur soit méconnue, soit à cause de la difficulté de l'exploration de la gorge, soit à cause de sa situation trop profonde. L'indocilité des petits malades et le serrement spasmodique des mâchoires sont des difficultés qu'il n'est pas toujours facile de vaincre. Dans le cas où l'examen de la gorge n'a pas fait découvrir de tumeur, il ne faut pas conclure qu'elle n'existe pas avant d'avoir pratiqué le toucher: c'est ainsi qu'Abercrombie et M. Bessems ont reconnu des abcès rétro-pharyngiens inaccessibles à la vue. Il faut faire cette exploration très rapidement et avoir soin d'envelopper le doigtexplorateur avec une bande de linge pour éviter les morsures de l'enfant. Le cou est souvent roide, ses mouvements sont fort difficiles. On a quelquefois mentionné la tuméfaction de la partie supérieure latérale et postérieure de la région cervicale, mais ce symptôme manque fréquemment.

Si l'art et la nature n'interviennent pas, l'oppression, la dysphagie

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vont en augmentant, le pouls faiblit, la face est bleuâtre et l'enfant meurt asphyxié; si l'abcès est ouvert ou s'ouvre spontanément, des flots de pus s'écoulent par la bouche et par le nez, et les symptômes graves disparaissent comme par enchantement. Quelquefois ils se reproduisent quand la tumeur se remplit de nouveau ; une nouvelle issue donnée au pus les fait disparaître. Abercrombie cite une observation où il fallut faire trois ouvertures successives pour vider complètement la tumeur.

Chez les jeunes enfants, des symptômes cérébraux (éclampsie) marquent quelquefois le début du phlegmon et se répètent à plusieurs reprises ; d'autres fois l'éclampsie est terminale. Le fait publié par le docteur Hocken en est un exemple remarquable. Il s'agit d'un enfant de neuf semaines dont la maladie débuta par des convulsions générales qui se répétèrent très intenses pendant trois jours ; dans l'intervalle, l'enfant avait des accès de suffocation et de toux croupale.

Chez un malade du docteur Flemming, les muscles du cou étaient, les sterno-mastoïdiens surtout, dans un état de demi-contracture, et quand l'enfant parlait, son visage ressemblait à celui des tétaniques. L'enfant ne pouvait ni lever la tête ni la faire mouvoir à droite ou à gauche. Ces symptômes, joints à une vive sensibilité à la pression au niveau des vertèbres du cou, avaient fait craindre une carie, crainte qui ne se réalisa pas.

La tumeur ne déborde pas ordinairement sur les côtés du cou. Cependant le docteur Hocken a publié l'observation d'un enfant de neuf semaines chez lequel il constata derrière l'apophyse mastoïde gauche une tumeur dure, mobile, de la dimension d'une bille et de formation récente. Cette tumeur communiquait avec l'abcès comme l'autopsie l'a prouvé.

Quand on fait asseoir le malade, le plus ordinairement la suffocation augmente à un haut degré.

Lorsque l'abcès siège entre l'œsophage et la colonne vertébrale, il présente quelques différences symptomatiques qui ont été bien indiquées par M. Duparcque. D'après ce médecin, les abcès rétro-œsophagiens diffèrent des abcès rétro- pharyngiens : 1° parla tuméfaction plus prononcée à la partie moyenne du cou et au côté gauche de l'œsophage; 2° par la possibilité du séjour des boissons dans le pharynx, et par la déglutition qui se fait en deux temps; 3° par la modification de la voix qui est plus sonore, plus vibrante, plus éclatante , plus grave, et que l'auteur compare au cri du canard ; 4° par la facilité avec laquelle l'enfant respire quand on le met sur son séant.

Les abcès rétro-œsophagiens présentent, en outre, comme signes caractéristiques : 1° une douleur vive par la pression au niveau du larynx et de la partie supérieure de la mâchoire ; 2° la menace d'asphyxie qui en résulte; 3° le déjettement du larynx en avant et à droite. La constatation de la tumeur est beaucoup plus difficile que dans les cas I. 10

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d'abcès rétro-pharyngiens : il faut enfoncer le doigt jusque dans l'arrière-gorge et le faire plonger derrière le larynx.

Enfin les abcès peuvent exister entre la trachée et l'œsophage dans la région inférieure du cou, comme le docteur Graves en a publié une observation sur un enfant de douze ans.

Dans ce cas les symptômes principaux étaient, une douleur à la partie inférieure du cou avec induration des parties molles au-dessus delà fourchettesternale, sans gonflement considérable. Le menton était rapproché de la poitrine, on avait peine à redresser la tête, il y avait delà dysphagie, la respiration était difficile et précipitée, mais sans sifflement. Le malade mourut le quatrième jour à la suite d'une attaque de convulsion.

Les abcès rétro-pharyngiens suivent dans la grande majorité des cas une marche aiguë. Cependant il arrive quelquefois qu'ils marchent avec beaucoup plus de lenteur et simulent une carie de la colonne cervicale (voir observation du docteur Flemming). Dans ce cas, il se passe environ deux mois entre le début des premiers accidents et l'ouverture de l'abcès.

Art. IX. - — Diagnostic.

Les abcès rétro- pharyngiens et rétro-œsophagiens ont donné lieu k bien des erreurs de diagnostic. La maladie avec laquelle on les a confondus le plus souvent est le croup. Dans d'autres cas, les praticiens ne considérant que les symptômes cérébraux sympathiques ont cru à l'existence d'une affection cérébrale. La roideur du cou, l'empâtement de cette région, la difficulté des mouvements de la tête, ont aussi fait craindre une carie de la colonne épinière.

Les symptômes communs au croup et aux abcès rétro-pharyngiens et œsophagiens sont :

La dyspnée, le sifflement laryngo-trachéal, l'altération de la voix. Les caractères différentiels sont: pour le croup, l'épidémie, la préexistence de l'angine membraneuse, la suffocation intermittente, le. rejet des fausses membranes ; pour l'abcès, la tumeur pharyngienne reconnaissable au doigt ou à l'œil, la tuméfaction et la roideur du cou, la dysphagie, la dyspnée extrême.

Les symptômes que nous avons énumérés serviront à distinguer l'abcès d'une affection cérébrale. 11 suffit d'indiquer la possibilité de l'erreur, pour mettre en garde le praticien. Quant à la carie de la colonne, le diagnostic est beaucoup plus délicat. L'absence des symptômes du côté de la moelle épinière, jointe à l'examen attentif de la région cervicale, doit être prise en sérieuse considération,

Art. III. — Pronostic. — Causes.

Le plus ordinairement la maladie se termine par le retour à la santé à la suite de l'évacuation spontanée ou artificielle du pus. Cependant la mort est quelquefois la conséquence de l'abcès, et alors les

PHARYNGITE PSEFDO-MEMnRANRUSE. â&B

entants périssent d'asphyxie lente, ou instantanée par l'irruption du pus dans la trachée ; ou bien ils sont emportés par des accidents cérébraux. La maladie se développe à toutes les périodes de l'enfance, depuis l'âge de neuf semaines jusqu'à quatorze ans. Mais elle est plus fréquente dans les quatre premières années, et surtout dans la première. Ce fait n'a rien d'étonnant, quand on se rappelle combien les abcès du cou sont fréquents chez les enfants de cet âge, surtout à l'occasion du travail de la dentition. Elle est plus souvent primitive que secondaire ; cependant on en a observé des exemples à la suite de la rougeole et de la scarlatine.

Art. IV. -— Traitement.

Dans la plupart des cas, le traitement antiphlogistique a été employé avec énergie pendant la première période, mais sans succès. Ni les sangsues, ni le calomel, ni l'émétique, ni les frictions mercurielles n'ont empêché l'abcès de se former.

L'indication la plus urgente est d'ouvrir la collection purulente dès qu'elle est reconnue. Cette ouverture a pu être faite quelquefois au moyen du doigt ; dans d'autres cas elle a été spontanée par suite des efforts auxquels l'enfant se livrait en luttant contre le médecin qui voulait explorer la gorge; enfin elle a été pratiquée par le bistouri ou la lancette. On a aussi proposé (1) l'emploi de ciseaux coudés sur les bords et construits de façon qu'une de leurs pointes aiguës fût cachée par l'autre, même lorsque les deux branches seraient rapprochées. On peut ainsi porter l'instrument jusqu'au fond de l'arrière-gorge, sans avoir à redouter de léser les parties voisines. Lorsqu'on arrive sur la paroi postérieure du pharynx, on écarte les branches et l'on dirige celle qui est aiguë d'avant en arrière, de manière à la faire pénétrer un peu obliquement dans le foyer. Sans retirer l'instrument, on rapproche les deux branches et l'on effectue ainsi instantanément l'ouverture.