CHAPITRE XI

PHARYNGITE PSEUDO-MEMBRANEUSE (2).

L'angine décrite par les auteurs sous le nom de gangreneuse , touenneuse , pseudo-membraneuse , et à laquelle M. Bretonneau a

(1) Gaz. méd., 1842, p. 39'1.

(2) Nous nous sommes servis, pour composer ce chapitre : 1° des observations publiées par M. Bretonneau dans son Traité de la diphthéritc ; 2° d'un certain nombre de faits rassemblés par les auteurs qui ont décrit des épidémies d'angine pseudo-membraneuse (Bard, Bourgeois, Ferrand, etc.); 3° de quelques observations de pharyngites pseudo-membraneuses primitives recueillies par nous-mêmes ,

2kh PHARYNX.

donné le nom de diphthéritique, est une maladie qui atteint spécialement les enfants, et doit être ici l'objet d'une étude attentive. La nature de cette affection, ses caractères anatomiques, ses symptômes et sa marche ont donné lieu à de nombreuses discussions. Poursuivre les progrès de la science et pour ne pas mériter le reproche d'avoir réuni dans un même cadre les maladies qui ont été regardées comme distinctes par les plus habiles pathologistes de nos jours, nous décrirons séparément : 1° l'angine pseudo-membraneuse primitive (gangréneuse des auteurs, diphthéritique de M. Bretonneau); 2° l'angine pseudo-membraneuse secondaire qui survient le plus ordinairement dans le cours des fièvres éruptives.

Nous nous attacherons surtout dans ce chapitre à décrire l'angine diphthéritique primitive, et nous passerons plus légèrement sur les angines secondaires, qui doivent être l'objet d'une nouvelle étude dans les chapitres consacrés aux maladies qu'elles compliquent.

Art. I. — Anatomie pathologique.

Angine pseudo-membraneuse primitive. — 1° Fausses membranes. — La luette, les tonsilles et le pharynx sont tapissés par des fausses membranes assez généralement denses; leur épaisseur est variable de 1 à 2 millimètres et plus, leur couleur est jaunâtre ou blanc jaunâtre, quelquefois grise. Elles n'exhalent après la mort aucune fétidité ; elles adhèrent ordinairement (celles du pharynx et du voile du palais surtout) d'une manière assez intime à la membrane muqueuse sousjacente. Les amygdales, rarement entourées d'une couche continue, sont d'ordinaire couvertes çà et là de plaques plus ou moins considérables dont plusieurs pénètrent dans les lacunes de ces organes. Dans le pharynx, la fausse membrane forme une large lame, une sorte de nappe jaunâtre qui recouvre la membrane muqueuse ; elle est tantôt continue, tantôt disposée par plaques brisées ou interrompues. Les fausses membranes ont quelquefois une teinte grise qui en a imposé longtemps pour la gangrène; mais, comme l'a fort bien observé M. Bretonneau [loc. cit., p. l'aspect gangréneux du pharynx tient à la fonte putride des concrétions pelliculaires. L'exsudation de sang, phénomène ordinaire de l'inflammation diphthéritique, complète l'erreur. La fausse membrane, colorée par ce fluide, prend successivement diverses teintes, indices de sa décomposition.

Les pseudo-membranes sont quelquefois composées de plusieurs feuillets superposés les uns aux autres ; nous avons observé nous-

soit à l'hôpital, soit en ville; 4° d'observations d'angines pseudo-membraneuses secondaires survenues dans le cours de diverses maladies, scarlatine, rougeole, fièvre typhoïde, etc. Ces derniers faits nous appartiennent en propre. Nous aurons toujours soin, dans notre analyse, de distinguer nos observations de celles que nous avons empruntées aux auteurs.

PHARYNGITE PSEUDO-MEMBRANEUSE. 245

mêmes cette disposition chez un de nos malades. Dans certains cas elles sont minces et demi-transparentes, et si la membrane muqueuse n'est pas injectée, il faut une grande attention pour les reconnaître. Deux des observations de M. Bretonneau offrent un exemple de ce fait (loc. cit., p. 165).

Leurs caractères chimiques étant semblables à ceux des fausses membranes laryngées, nous renvoyons pour leur étude au chapitre suivant. Les fausses membranes reposent directement sur la muqueuse; nous ne les avons pas vues recouvertes par l'épithélium. M. Bretonneau ne fait pas non plus mention de cette disposition particulière. D'après Guersant elle serait, au contraire, constante dans les premiers temps de la maladie.

2° Membrane muqueuse. — M. Bretonneau établit que la membrane muqueuse sous-jacente aux fausses membranes conserve le plus ordinairement son poli et sa consistance ordinaires. « Des ecchymoses » peu étendues, ainsi qu'une légère érosion des surfaces sur lesquelles « la durée du mal s'était prolongée, sont les plus graves altérations » de tissu » qu'il soit parvenu à constater (loc. cit. , p. 33). Nous avons vu dans quelques uns des faits soumis à notre observation, des lésions beaucoup plus intenses, et d'autre part nous n'avons pas constaté l'existence de ces lignes ponctuées noires, ecchymotiques , qui, diton , existent constamment dans le pharynx et sur le voile du palais. Deux de nos malades avaient le pharynx profondément ulcéré, comme on pourra s'en assurer d'après la description que nous copions textuellement sur nos notes.

Les amygdales sont tuméfiées, rouges, inégales ; leur surface, aussi bien que celle de la luette et du pharynx jusqu'à l'œsophage, est tapissée par une couche pseudo-membraneuse, tantôt continue, tantôt déposée par plaques assez résistantes, très adhérentes en certains points, beaucoup moins en d'autres; quelques unes sont formées de plusieurs couches. La membrane muqueuse sousjacente est inégale, chagrinée, assez molle; dans d'autres points elle a disparu, et là on trouve une véritable ulcération qui s'étend même au tissu sousmuqueux, de façon que la pseudo-membrane repose sur les fibres musculaires elles-mêmes.

La lésion de la membrane muqueuse était encore plus étendue dans une observation que nous avons citée page 194, chapitre Coryza. Ces deux faits nous semblent établir de la manière la plus positive la possibilité de la terminaison de l'inflammation pseudo- membraneuse primitive par ulcération ; mais nous devons les regarder comme tout à fait exceptionnels. Nous verrons que l'ulcération est, au contraire, fréquente dans la pharyngite pseudo-membraneuse secondaire. Nous n'ignorons pas que, d'après M. Bretonneau, il faut se tenir en garde contre certaines méprises d'anatomie pathologique. Ainsi la tuméfaction de la membrane muqueuse et du tissu sous-muqueux dans

2itë riiAUYNX.

tous les points qui entourent les plaques pseudo-membraneuses adhérentes, peut simuler une ulcération. Mais dans les cas que nous venons de citer, l'erreur n'était pas possible, puisque la fausse membrane reposait directement sur les fibres musculaires. D'ailleurs ces pseudo* ulcérations se remarquent principalement sur les tonsilles, la luette , et non dans le pharynx.

Guersant a indiqué aussi quelques particularités anatomiques qui pourraient faire croire à une perte de substance, telles que l'incurvation de la luette quand des fausses membranes la tapissent d'un côté seulement, l'échancrure apparente du voile du palais, la coarcta* tion des amygdales après la chute des pseudo-membranes. Ces différentes dispositions doivent être, du reste, fort rares, car nous ne les avons pas trouvées mentionnées dans les observations de M. Bretonneau que nous avons parcourues. M. Ferrand, dans une de ses observations, signale le resserrement des amygdales sous la fausse membrane.

D'après M. Becquerel, la gangrène pourrait succéder à l'angine membraneuse; il l'a observée principalement sur les amygdales. Voici sa description :

« Dans les amygdales. ■ — Au centre ou seulement à une certaine distance de la surface, existait une petite cavité variable en étendue^ en partie remplie d'un liquide gris verdàtre, sanieux, et en partie d'un détritus de même nature. Les parois de cette petite excavation étaient injectées, ramollies, converties en détritus gris verdâtre, fétide et d'une odeur gangréneuse.

» Dans le pharynx, les piliers, le voile dupalais, etc. — Les fausses membranes, au-dessous desquelles se développait la gangrène, devenaient plus molles, plus friables, d'un gris rougeâtre; elles étaient mélangées en même temps à de la sanie, à du sang ; leur odeur était fétide, caractéristique, gangréneuse. L'état gangréneux présentait deux périodes. Dans la première la membrane muqueuse, gonflée, inégale, rugueuse, était ramollie. Dans la seconde période, on observait une ulcération grisâtre, inégale, fétide, gangréneuse. »

3° Ganglions sous-maxillaires. ■ — Une lésion que M. Brutouneau regarde comme constante ou presque constante, est la tuméfaction des ganglions sous-maxillaires, et principalement de ceux situés audessous de l'angle de la mâchoire inférieure; ils peuvent acquérir jusqu'au volume d'une noix. Rarement ils sont entièrement en suppuration; nous en avons cependant observé nous-mêmes un exemple remarquable. La nature de leur altération paraît varier suivant la période à laquelle on les examine. Ainsi, quand la maladie n'est pas très avancée, ils sont tendres, homogènes, d'un blanc rosé; tandis que plus tard ils prennent la couleur et la consistance du rein (loc, cit., p. 163).

Les lésions des autres organes seront indiquées dans ie chapitre suivant. Ce n'est guère, en effet, que dans les cas où l'inflammation

PHARYNGITE PSlil'DO-M E MBKÀNli USE . 2kl

pseudo-membraneuse s'étend dans les voies aériennes que la mort survient.

Angine pseudo-membraneuse et ulcéreuse secondaire. — 1° La membrane muqueuse offre au plus haut degré les caractères de l'inflammation ; ainsi elle est toujours d'un rouge très vif, et le plus souvent chagrinée, dépolie, inégale à sa surface, très épaissie et très molle; les amygdales , volumineuses et molles, inégales et souvent déchiquetées, sont infiltrées de pus. En outre, on voit quelquefois la membrane muqueuse entamée par des ulcérations plus ou moins profondes de forme variable. Sinueuses et analogues aux traces que les vers laissent sur le drap, elles s'étendent en serpentant en différents points du pharynx ; ou bien circulaires, de la dimension d'une pièce de dix sous à une pièce d'un franc, elles intéressent toute l'épaisseur de la membrane muqueuse et du tissu sous-muqueux ; leurs bords sont rouges, tuméfiés, taillés à pic, non décollés, leur fond est constitué par les fibres musculaires, tantôt saines ou de couleur rosée , tantôt vivement injectées, mais jamais épaissies ni ramollies. L'ulcération est quelquefois limitée à la face interne des amygdales, qui paraissent alors profondément excavées. Ces différentes altérations de la membrane muqueuse sont presque toujours accompagnées d'une sécrétion pseudo- membraneuse.

2° Fausses membranes. — On voit en différents points de l'arrièregorgc, et plus rarement dans toute son étendue, des fausses membranes d'ordinaire assez minces et molles, blanchâtres, grisâtres ou jaunes, dispersées çà et là par fragments; presque jamais on ne peut les enlever en lames étendues : elles sont très fragiles; on retrouve aussi du liquide purulent abondant qui baigne toutes les parties enflammées. Quelquefois les fausses membranes petites et minces occupent la partie inférieure ou supérieure du pharynx, tandis que toutes les parties intermédiaires sont vivement enflammées et couvertes d'une couche de pus très abondant. Quand la maladie revêt la forme ulcéreuse, la muqueuse environnant les ulcérations présente une inflammation bien moins intense.

Les ganglions sous-maxillaires, gros, rouges et mous, sont évidemment enflammés.

Art. II, — Symptômes.

Lu description que nous venons de donner des caractères anatomiques de l'angine pseudo-membraneuse facilitera l'intelligence des symptômes.

Angine pseudo-membraneuse primitive. — 1° Examen, de la gorge. — Lorsqu'on explore la gorge, on y trouve quelquefois, dès le premier jour, le dépôt pseudo-membraneux (1). Nous avons pu nous en assurer nous-mêmes chez un garçon de dix ans; d'autres fois on n'observe

il) ISrelonneuu, p. 173

qu'une tuméfaction plus ou moins considérable des amygdales avec rougeur, et c'est le lendemain seulement qu'apparaissent les concrétions pseudo-membraneuses. D'après M. Daviot(l),on aperçoit sur les parties qui vont devenir le siège de l'exsudation pseudo-membraneuse une nouvelle coloration transparente, comme œdémateuse et comparable à la teinte d'un morceau de chair blanchi par le contact de l'eau bouillante. Bientôt après on voit apparaître sur les amygdales, la luette, le voile du palais, de petits points vésiculaires formés par des soulèvements partiels de l'épithélium , luisants , blanchâtres , qui ne tardent pas à se confondre en plaques jaunâtres d'un aspect lardacé. Les membranes se développent presque toujours primitivement sur l'une des deux amygdales. Cependant nous les avons vues envahir la luette de prime abord.

D'ordinaire, au moment de sa formation ou peu après, la fausse membrane apparaît sur les tonsillessous forme d'une tache blanche, ou d'un blanc jaunâtre , rarement grise , assez nettement circonscrite , mince sur les bords, un peu saillante à sa partie centrale, entourée d'un cercle d'un rouge vif. Quelquefois les fausses membranes sont demi-transparentes et forment une pellicule mince qui enveloppe les amygdales, et s'étend du bord tranchant des piliers à la surface interne des tonsilles (2) ; mais elles perdent bientôt cette transparence pour revêtir l'aspect blanc jaunâtre, auquel on a donné avec raison le nom de lardacé. Elles ne tardent pas ensuite à s'étendre avec une rapidité plus ou moins considérable, et qui varie suivant une infinité de circonstances, et surtout suivant la nature du traitement. La fausse membrane, après s'être développée sur les amygdales, se dépose aussi sur les piliers du voile du palais, sur la luette, et enfin dans le pharynx, s'étendant ainsi régulièrement de proche en proche. D'autres fois l'inflammation diphthéritique éclate en plusieurs points à la fois qui, convergeant les uns vers les autres, finissent par former une surface continue.

En même temps que les fausses membranes augmentent d'étendue, elles acquièrent une épaisseur plus considérable, par l'accroissement de couches successives. Elles ne se présentent plus alors sous forme de simples taches, mais ce sont des lames plus ou moins étendues et dont l'apparence varie suivant le point qu'elles occupent. Ainsi, sur les amygdales, elles offrent un aspect auquel M. Bretonneau a donné le nom de lichénoïde ; d'autres fois, au contraire, elles représentent assez exactement la forme d'une ulcération profonde, à fond jaunâtre, à bords saillants. Sur la luette leur apparence est différente d'après Guersant. Tantôt, en effet, elles entourent cet organe comme un doigt de gant ; tantôt, développées sur ses parties latérales , elles le

(1) Relation historique d'une épidémie de diphthêïopalhie, etc., extrait dans Gaz. méd., 1846, p. 178.

(2) Id., ho, cit., p. 391 et 240.

PHARYNGITE PSEUDO-MEMBRANEUSE. 2/l9

déforment et lui donnent l'aspect d'un crochet. Sur le voile du palais elles simulent une profonde échancrure , comme nous l'avons déjà dit.

Dans le pharynx il n'est pas toujours facile de distinguer les fausses membranes. Quelquefois une couche de mucus peut induire le praticien en erreur ; d'autres fois la pellicule couenneuse est demitransparente, et son aspect se confond entièrement avec celui de la muqueuse, surtout lorsque celle-ci n'offre pas d'injection (1). La difficulté de l'exploration augmente encore souvent l'incertitude du diagnostic.

A partir du moment où les fausses membranes ont commencé à se déposer jusqu'à celui où elles se détachent, il s'écoule un temps très variable et qu'il est d'ailleurs bien difficile d'évaluer, puisque la plupart des malades sont soumis au traitement topique. D'après les faits que nous avons analysés, nous voyons cet intervalle être d'un, deux ou trois jours. La fausse membrane une fois détachée se reproduit d'habitude plusieurs fois. Lorsque sa chute est spontanée, elle s'amincit, prend dans certains cas une teinte grise toute spéciale. C'est d'ordinaire le sixième et le septième jour qu'elle tombe pour ne plus se renouveler. D'autres fois, à cette époque, elle ne se détache pas, mais elle va constamment en s'amincissant et s'usant, jusqu'à ce qu'elle ait presque entièrement disparu (2).

Jusqu'ici nous avons décrit les fausses membranes telles que les a le plus ordinairement observées M. Bretonneau, et telles que nous les avons vues après lui; mais elles se présentent aussi sous un aspect différent. On voit alors des lambeaux grisâtres, marbrés quelquefois de fauve et de noir, appendus aux amygdales et au voile du palais. Les parties molles de ï'arrière-gorge paraissent profondément sphacélées ; le voile du palais, les amygdales et la membrane muqueuse du pharynx semblent en partie détachés; sur les amygdales, de larges taches grises circonscrites parmi bourrelet d'un rouge violacé simulent à s'y méprendre des escarres gangreneuses (3) . Voici la description que donne M. Becquerel de la gangrène compliquant l'angine : « Les fausses membranes devenaient plus friables, tombaient plus facilement : elles étaient grisâtres ou mêlées de sang quelquefois altéré et corrompu par son mélange avec la sanie : la quantité de sang qui s'écoulait devenait quelquefois assez considérable pour constituer une petite hémorrhagie. L'odeur, qui avait déjà un certain degré de fadeur ou même de fétidité, devenait beaucoup plus pénétrante, beaucoup plus fétide. Souvent les gencives, les lèvres et les fosses nasales laissaient écouler une petite quantité de sang qui

(1) Bretonneau, loc. cit., p. 105, 173.

(2) ld., loc. cil., p. 387, 400.

(3) Loc. cil., p, 19. 22, 113, 105.

s'arrêtait pour former des croûtes rougeàtres et sanguinolentes. » Cette forme est plus ou moins fréquente ; M. Bretonneau l'a rencontrée rarement, tandis qu'elle prédominait dans plusieurs des épidémies dont les auteurs nous ont laissé la relation. L'haleine acquiert une extrême fétidité ; la salive coule en abondance. Ces deux symptômes n'ont pas été notés dans les cas d'angine pseudo-membraneuse que nous avons observés nous-mêmes, et M. Bretonneau n'en fait mention que dans un petit nombre d'observations. La fétidité de l'haleine et la salivation n'ont pas été non plus mentionnées par Bard, qui a observé une épidémie presque en tous points semblable à celle décrite par le médecin de Tours. (Voyez l'article Historique.)

Lorsque les fausses membranes, quelle que soit leur nature, se sont détachées, les tissus sous-jacents offrent Une rougeur plus ou moins considérable, et certaines déformations , telles que la diminution de volume des amygdales et de la luette.

Les fausses membranes n'occupent pas toujours le même siège. ÎS'ous avons indiqué leur mode de propagation. Voici, sur vingt et une observations dans lesquelles on a tenu compte pendant la vie et après la mort du siège des fausses membranes, la manière dont elles ont été réparties :

Sur les amygdales seulement G

Sur les amygdales et uu point quelconque du voile du palais. 4

Sur les amygdales, le voile du palais et le pharynx. . . . t>

Sur les amygdales et le pharynx. 5

2° Ganglions sous-maxillaires. — Le gonflement des ganglions sous-maxillaires accompagne le plus souvent l'inflammation de la gorge. M. Bretonneau l'a constaté dans un grand nombre des obser-^ vations qu'il a recueillies. Il serait fort important pour le diagnostic de pouvoir déterminer l'époque à laquelle apparaît cette tuméfaction; malheureusement les faits que nous avons sous les yeux sont incomplets sous ce rapport. La tuméfaction est notée du premier au cinquième jour à partir du début ; mais comme on n'a pas indiqué si le symptôme avait été recherché auparavant , nous ne pouvons décider la question. Toutefois, chez un de nos malades, ce symptôme n'est survenu que quatre jours après l'apparition des fausses membranes. Ce sont principalement les ganglions situés au-dessous de l'angle de la mâchoire, dans les environs de l'apophyse mastoïde, qui sont le plus tuméfiés : ils le sont plus du côté où l'inflammation est plus intense. La tuméfaction est toujours accompagnée de douleur qui augmente à la pression.

Le tissu cellulaire participe quelquefois à la phlegmasie ; alors le col acquiert un volume considérable ; mais ce gonflement est autant œdémateux qu'inflammatoire. Dans ces cas, les mouvements du cou sont très gênés, et le faciès des malades présente l'aspect propre aux

PHARYNGITE l'SËHBO-MEMBRANJEUSfi.

angines graves (voy. ci-dessus Pharyngite érythémateuse). Le volume des ganglions s'accroît pendant deux ou trois jours ; il reste stationuaire, et diminue à partir du cinquième ou sixième jour, pour revenir à l'état normal le septième ou huitième, quand la terminaison est favorable. Dans plusieurs des observations de M. Bretonneau, on voit la tuméfaction des ganglions décroître très rapidement peu de temps après la cautérisation des amygdales. Il est fort rare que l'inflammation des ganglions se termine par abcès.

3° La douleur n'est pas un symptôme constant ; du moins elle n'est pas notée dans toutes les observations. Lorsqu'elle existe, c'est d'ordinaire au début qu'elle se montre, et attire ainsi l'attention sur la maladie. Cependant nous l'avons vue tout à fait nulle pendant cinq jours chez un garçon de dix ans, quoique, dès le premier jour de la maladie, le voile du palais fût couvert de fausses membranes. Rarement elle est intense; elle n'augmente pas d'une manière progressive, se maintient souvent clans les mêmes limites, et n'est nullement en rapport avec l'intensité apparente de la phlegmasie.

k° Déglutition. — M. Bretonneau a observé que la gène de la déglutition manquait souvent, tandis que d'autres fois il l'a notée dès les premiers jours, ou un peu plus tard (1). Chez un malade ce symptôme était très prononcé ; dans ce cas aussi d'énormes fausses membranes obturaient tout le pharynx. Un fait fort remarquable est que la gêne de la déglutition manquait dans des cas où les fausses membranes avaient l'aspect gangréneux, tandis qu'elle existait dans ceux où la couche diphthéritique était jaunâtre, moins étendue, et tapissait seulement les amygdales.

Chez un garçon de trois ans, dont l'observation nous appartient, la déglutition des boissons provoquait toujours la toux ; le pharynx était dans ce cas profondément ulcéré au-dessous des fausses membranes. Dans aucune des observations de M. Bretonneau nous n'avons vu mentionné le retour des boissons par le nez ; nous ne l'avons pas observé nous-mêmes; cependant ce symptôme, signalé dans plusieurs épidémies, l'a été en particulier par M. Gendron (2). ' Les désordres fonctionnels ne sont pas en général en rapport avec l'intensité de la maladie.

5° Fièvre. — Le plus ordinairement le mouvement fébrile est peu intense. Cependant nous voyons dans deux des observations de M. Bretonneau, et dans deux des nôtres, la lièvre être vive au début.

L'un de nos malades, âgé de dix ans, avait le pouls à 112-116 ; un autre garçon de trois ans fut pris de fièvre dès le début, et son pouls ne tarda pas à monter à 136-140, la chaleur était vive.

Le génie épidémique influe évidemment sur l'intensité du mouve-

(1) Loc. cit., p. 113, 196, 391, 400, 102, 405;

(2) Journal général, t, C1X, p. 36«

ment fébrile. Ainsi, dans l'épidémie observée par M. Ferrand (1), le premier et le second jour il n'y avait pas trace de fièvre, les enfants se livraient à leurs jeux comme d'babitude, et rien n'indiquait l'existence d'une maladie ; cependant à cette époque les fausses membranes étaient déjà développées dans la gorge. La fièvre était au contraire intense dans plusieurs des observations rapportées par M. Lespine (2); elle était presque nulle au début cbez les malades observés par Bard.

Donc en général le mouvement fébrile ne présente pas un caractère constant; toutefois on peut dire, après avoir parcouru la relation des diverses épidémies, que si la fièvre existe au début, elle tombe assez rapidement; et que si elle manque à ce moment, elle ne se développe pas à une époque plus avancée, à moins de complications.

6° Les désordres des fonctions digestives sont peu caractérisés ; l'appétit est souvent conservé ; la soif n'est pas augmentée ; les selles sont normales , il n'y a pas de vomissements.

7° Le système nerveux ne donne pas de signes de souffrance, et la dépression des forces est peu marquée.

Dans l'article suivant nous verrons que l'influence épidémique modifie plusieurs des symptômes, et en particulier l'étal des forces et l'aspect général du malade.

Angine pseudo-membraneuse secondaire. — Les symptômes que nous venons de décrire subissent quelques modifications dans les angines secondaires. 1° Elles débutent par une rougeur vive et générale et un gonflement de la membrane muqueuse palato-pliaryngée ; 2° puis au bout d'un temps variable, on voit apparaître sur les tonsilles de petites plaques blanchâtres ou jaunes, en général minces, superficielles, faciles à détacher; le plus souvent elles restent limitées aux amygdales; d'autres fois elles s'étendent sur la luette et le palais; plus rarement dans le pharynx. En consultant les auteurs, on voit que les fausses membranes dans les angines secondaires , et en particulier dans la scarlatine, peuvent revêtir l'apparence gangréneuse ; elles ont alors une grande analogie avec celles que nous avons décrites (p. 248) : nous n'avons pas observé nous-mêmes de faits de cette nature. 3° Le gonflement des ganglions sous-maxillaires est le même, h" La douleur, assez souvent plus intense que dans l'angine primitive, présente quelquefois les mêmes caractères. 5° La fièvre, toujours plus vive, est le plus ordinairement sous la dépendance de la maladie principale.

Il nous a été impossible de trouver des différences symptomatiques entre l'inflammation pseudo -membraneuse ou ulcéreuse; on le comprendra facilement, en se rappelant que les ulcérations sont toujours recouvertes de fausses membranes, et que les deux formes coexistent presque constamment.

( I) Thèse, 1827, n" 23i, p. 8.

(2) Arch.de méd., 1830, t; XXW, p. 521,

PHARYNGITE PSEUDO-MEMBRANEUSE .

Art. III. — Tableau de la maladie, marche, etc.

La diphthêrit'e pharyngienne débute par un mouvement fébrile ordinairement léger, qui, quelquefois même, manque complètement; les forces et l'appétit ne sont pas sensiblement diminués. L'enfant se plaint d'une douleur de gorge de médiocre intensité; la déglutition, qui l'augmente un peu , n'est pas d'abord sensiblement gênée. A une époque très rapprochée du début, on ne voit dans le pharynx qu'une légère tuméfaction des tonsilles, mais le plus souvent on trouve déjà le dépôt pseudo-membraneux formé; des taches blanches ou d'un blanc jaunâtre, plus rarement grisâtres, à bords minces, couvrent quelques points des amygdales; elles ne tardent pas à s'étendre, elles prennent un aspect lichénoïde ou lardacé, gagnent le voile du palais et souvent ensuite le pharynx; d'autres fois elles restent limitées aux amygdales et au voile du palais; elles perdent, dans certains cas leur couleur blanche ou jaune pour prendre une teinte gris fauve ou gris jaunâtre, elles exhalent alors une odeur très fétide, et une salive abondante découle des commissures labiales. Peu après le développement de l'inflammation gutturale, les ganglions du cou augmentent de volume, tantôt d'un côté, tantôt de l'autre, plus tard le cou est quelquefois considérablement tuméfié.

Au bout d'un temps variable, et suivant que leur adhérence est plus ou moins intime, les fausses membranes commencent à se détacher; c'est quelquefois à ce moment qu'elles prennent une teinte grisâtreetqu'elles tombent en déliquium ; elles sontalors rejetées ; d'autres fois elles restent adhérentes à la membrane muqueuse, s'amincissent peu à peu et finissent par disparaître; cette disparition est quelquefois définitive, d'autres fois les fausses membranes se reproduisent.

Pendant tout le cours de la maladie, l'appétit est en partie conservé, il n'y a ni vomissement ni diarrhée, et le mouvement fébrile est médiocrement intense.

Lorsque la guérison se dessine, les pseudo-membranes cessent de se former, il ne reste plus que de la rougeur dans la gorge, la tuméfaction des ganglions diminue, puis disparaît. Au bout de huit à dix jours arrive la convalescence.

Dans les cas malheureux, l'inflammation primitivement développée dans l'arrière-gorge s'étend ensuite dans les voies aériennes : alors surviennent les accidents du croup, que nous décrirons plus tard. D'autres fois l'inflammation pseudo-membraneuse des fosses nasales, antérieure ou postérieure à celle de la gorge, augmente la gravité de la maladie; elle est annoncée par un écoulement fétide, abondant, jaunâtre, par les narines. (Voyez le chapitre Coryza, p. 190.)

D'autres fois encore des fausses membranes se développent sur différentes parties des téguments et donnent à la maladie un aspect tout spécial.

Enfin, mais rarement, car M. Breionneau ne paraît pas l'avoir observé, la maladie revêt un aspect typhoïde ou adynamique. M. Bourgeois, qui a bien décrit cette forme, la regarde comme le résultat d'un empoisonnement déterminé par l'ingestion dans l'estomac des sécrétions putréfiées de la muqueuse (1). M. Lespine paraît avoir observé des faits analogues, et, autant qu'on peut en juger par la description très incomplète des voies digeslives, les lésions s'étaient étendues dans l'intérieur du canal alimentaire.

L'observation suivante, que nous empruntons à M. Bourgeois, donnera une idée de cette forme particulière de la maladie, dont la marche diffère évidemment de celle que l'on observe le plus ordinairement.

Chez une jeune fille de onze ans, la maladie, après avoir commencé par les narines et s'être étendue profondément dans la cavité gutturale et pharyngienne, s'était montrée à l'anus et à la vulve; les concrétions gutturales étaient rîiffluentes ; elles baignaient dans une sanie noirâtre ; elles exhalaient une odeur infecte; une sanie sanguinolente distillait continuellement du nez; la figure était pale, bouffie, les forces dans une sorte de prostration ; la toux était rauque, fréquente, peu sonore; légère dyspnée par intervalle; somnolence. Pendant plus de quinze jours les accidents augmentèrent; l'arrière-gorge était remplie d'un détritus putrilagineux , et semblait frappée d'une gangrène profonde. Toute l'économie portait l'empreinte de la putridité : la peau était livide, terreuse, et comme salie par la matière sanieuse transsudant par tous les porcs ; l'haleine et toutes les excrétions étaient d'une extrême fétidité; les lambeaux de fausses membranes putréfiées étaient, rendus par les selles ; ils augmentaient chaque jour de quantité et d'étendue. De longues défaillances semblaient à chaque instant marquer le terme fatal. L'estomac ne supportait aucun aliment ni aucune boisson ; la malade ne pouvait d'ailleurs qu'a peine avaler, et on ne la soutenait que par des lavements nutritifs. Elle resta cinq semaines dans cet état. Peu à peu et spontanément, les symptômes s'atténuèrent, une alimentation lactée, conduite avec ménagement, répara insensiblement les forces; la convalescence fut longue et très laborieuse.

D'après quelques médecins, cette forme typhoïde appartiendrait exclusivement aux maladies générales dont l'angine n'est qu'un symptôme (scarlatine). Cette assertion est démentie par les faits, car dans l'observation que nous venons de citer, la diphthérite était la seule maladie.

Nous ne présenterons pas le tableau des angines pseudo-membraneuses secondaires, la forme, la marche et la durée de la maladie étant subordonnées aux affections dans le cours desquelles elles surviennent. (Voyez Scarlatine, Fièvre typhoïde, etc.)

Lorsque l'angine pseudo-membraneuse parcourt toutes ses périodes sans complications, sa durée ne dépasse pas, en général, sept, huit ou

(1) Journal général, t. CIX, p. U\.

PHARYNGITE PSEUDO-MEMBRANEUSE.

neuf jours (1). Dans une observation rapportée succinctement par M. Bretonneau (2), la maladie dura seize jours; l'état dans lequel étaient les ganglions cervicaux semblait indiquer une sorte de chronicité : ils étaient durs, rénifiés. Lorsque l'angine est compliquée de croup, la durée de la période angïneuse est très variable; elle n'était que d'un à deux jours dans l'épidémie observée par M. Ferrand (voyez Croup). Lorsque, au contraire, il survient des accidents analogues à ceux décrits dans l'observation de M. Bourgeois, la maladie peut avoir une durée beaucoup plus considérable. D'après l'auteur que nous venons de citer, la durée moyenne aurait été de dix-huit jours; mais comme dans l'épidémie de la maison de Saint-Denis, il a observé des angines compliquées de croup, des angines pseudo-memaraneuses simples, et enfin des angines typhoïdes, le chiffre qu'il indique ne nous donne pas celui de la durée de l'angine pseudomembraneuse dégagée de toute complication.

Art. IV. — Diagnostic.

M. Bretonneau a mis un soin tout spécial à préciser les différences qui existent entre les diverses espèces d'angines. Après avoir successivement énuméré les symptômes de l'angine catarrhale, tonsillaire, mercurielle, pseudo-membraneuse commune et scariatineuse, il les compai'e à ceux de l'angine diphthéritique et tire la conclusion qu'il n'y a aucune analogie entre ces maladies.

En séparant les angines primitives et secondaires, nous avons par cela même établi le diagnostic différentiel de l'angine scariatineuse et de la diphthérite pharyngée primitive. Nous reviendrons sur ce sujet en parlant de la scarlatine.

Quant aux angines érythémateuses (catarrhales et tonsillaires), la fausse membrane établit entre elles et la pharyngite couenneuse une ; séparation des plus tranchées. Avouons cependant que le premier jour et avant l'apparition de la pellicule, il est souvent impossible de se prononcer sur la nature de l'angine. Dans l'une et l'autre espèce, en effet, l'aspect du pharynx est le même; la membrane muqueuse est injectée, les amygdales plus ou moins tuméfiées. La fièvre, la douleur et la gène de la déglutition sont, il est vrai, plus prononcées dans l'angine simple; mais ces symptômes ne lui appartiennent pas d'une manière tellement exclusive , qu'on ne puisse les retrouver aussi dans l'angine pseudo-membraneuse. L'apparition de la fausse membrane est donc en réalité le seul phénomène qui permette au praticien d'établir un diagnostic positif.

Nous avons dit tout à l'heure que M. Bretonneau distinguait de l'angine diphthéritique celle qu'il appelle couenneuse commune, et à la-

(1) Bretonneau, loc. cit., p. 387, 391, 396.

(2) Jd., lac. cit., p. 162.

quelle il assigne les caractères suivants (1) : « Tuméfaction de l'une » des tonsilles, quelquefois de toutes les deux, dépression centrale «ulcéreuse d'un blanc jaunâtre. Cette teinte est due à un enduit » couenneux intimement adhérent. Déglutition très douloureuse ; » fièvre ordinairement assez intense ; les villosités redressées de la » langue sont salies par un enduit limoneux ; teinte jaunâtre du pour- » tour de la bouche. Souvent une légère éruption herpétique se montre » au voisinage des lèvres; les ganglions lymphatiques cervicaux » sont médiocrement douloureux et peu tuméfiés. Lors même que la » durée de cette affection n'est pas abrégée par un traitement conve- » nable, elle se prolonge rarement au delà du septième jour. »

Il nous serait impossible, avec de pareils symptômes, de distinguer dès le début cette forme d'angine, de celle que nous avons décrite dans ce chapitre. La marche ultérieure de la maladie peut seule éclairer le diagnostic. Nous avons dit, en parlant des angines simples, que les cryptes des amygdales, distendus par leurs produits de sécrétion, en imposaient quelquefois pour des plaques pseudo-membraneuses. La rapidité avec laquelle les cryptes se vident, la nature du produit lui-même, sa localisation, permettront au médecin de se prononcer au bout de peu d'heures sur la nature de la maladie.

Art. V. — Complications.

Les complications de l'angine pseudo-membraneuse primitive peuvent être rangées sous les trois chefs suivants : 1° elles sont de la même nature que l'angine elle-même; T elles dépendent de l'état général de l'économie; 3° enfin elles ne peuvent être considérées comme une conséquence de la maladie première, et doivent être envisagées comme de simples accidents.

1° Aux complications de la première espèce appartiennent la diphthérite des autres membranes muqueuses et de la peau. Et, de même qu'on voit la trachéite, la bronchite, la pneumonie exister indépendamment les unes des autres ou se compliquer diversement, de même aussi on voit l'angine pseudo-membraneuse être tantôt isolée, tantôt unie au coryza, au croup, etc.

La coïncidence et la succession de ces différentes affections sont surtout fréquentes quand la diphthérite règne épidémiquement. Elles suivent alors, en général, un ordre régulier dans leur évolution. D'abord apparaît l'angine ou le coryza, puis la laryngite, puis la bronchite. M. Bretonneau a insisté d'une manière toute particulière sur cette loi de succession et cette marche envahissante de haut en bas. Elle est loin cependant d'être invariable; souvent un des anneaux de la chaîne manque ; rarement le développement se fait dans un ordre

(1) Bretonneau, loc. cit., p. 373.

PHARYNGITE PSEUDO-MEMBRANEUSE. 257

inverse des bronches au pharynx ; plus rarement encore il a lieu simultanément en ces différents points.

Lorsque l'angine couenneuse est sporadique, les différentes complications que nous venons d'énumérer sont beaucoup plus rares. Nous nous contenterons de ce simple aperçu sur les complications de la première espèce, les maladies que nous venons d'énumérer ayant déjà été étudiées, ou devant l'être plus lard.

2° Aux complications de la seconde espèce appartiennent les hémorrhagies qui existent dans certaines épidémies, et qui peuvent être considérées comme le résultat d'une altération du sang. M. Bretonneau ne fait pas mention de cette complication ; mais elle a été signalée par MM. Bourgeois (1) et Lespine (2). Dans les épidémies décrites par ces médecins, on observait le plus souvent de simples épistaxis; d'autres fois, cependant, à l'hémorrhagie nasale en succédaient d'autres qui avaient lieu par la peau et les muqueuses, et finissaient par entraîner la mort au milieu d'un état de prostration très grand.

C'est aussi sous l'influence d'un état général que surviennent ces accidents typhoïdes et ces désordres du côté des voies digestives qui caractérisent la seconde forme d'angine.

La gangrène du pharynx est une complication possible de l'angine pseudo-membraneuse. Nous en avons trouvé un exemple dans l'ouvrage de M. Bretonneau; mais dans ce cas: 1° l'angine était secondaire; 2° le traitement mercuriel paraît avoir eu une grande part au développement de cette complication , qui sera décrite ailleurs en détail. M. Becquerel en a observé plusieurs exemples.

3° Parmi les complications de la troisième espèce, nous rangerons la pneumonie, qui, d'après Guersant, se développe dans quelques cas pendant le cours de l'angine pseudo-membraneuse II survient quelquefois, dit ce médecin (3), du troisième au septième jour de la maladie, une broncho-pneumonie, ou pneumonie catarrhale, qui est insidieuse dans son début, et masquée en partie par les signes locaux de l'angine, à laquelle on est porté à attribuer la fièvre et la toux.

Les fièvres éruptives, les phlegmasies de toute espèce, entérite, érysipèle, etc., peuvent, aussi bien que toutes les maladies des enfants, compliquer l'angine; mais, nous le répétons, on ne doit voir dans ces faits que de simples coïncidences.

Art. VI. — Pronostic.

Le pronostic de l'angine pseudo -membraneuse est variable. Lorsque la maladie est sporadique, elle cède en général avec facilité; lorsqu'au

(1) Lac. cit., p. 124.

(2) Loc. cit., p. 520.

(3) Dkt. de méd., 1. III, p, 119.

contraire elle se montre sous forme épidémique, son pronostic varie en raison de l'influence qu'exerce sur elle le génie épidémique. Si l'inflammation reste bornée aux fosses gutturales, et s'il ne se développe pas de fausses membranes dans les fosses nasales, dans le larynx qu sur la peau , la maladie se termine ordinairement par la guérison (1) : témoin les observations de M. Bretonneau, témoin aussi les faits rapportés par M. Guimier, qui a guéri les trente-trois malades chez lesquels la diphthérite avait été limitée au pharynx. Cependant, d'après une observation de M. Bretonneau , il paraîtrait que l'angine pseudo-membraneuse, dégagée de toute complication, peut se terminer par la mort (2). Un de nos malades, dont l'angine était compliquée de coryza pseudo-membraneux sans autre lésion grave, a succombé après plusieurs jours de maladie. (Voy. p. 194.)

Lorsque l'inflammation s'est propagée au larynx, le pronostic est celui du croup. Lorsque des fausses membranes se sont développées sur quelques points des téguments, si les surfaces malades se couvrent de plaques épaisses et fournissent une suppuration abondante; si l'inflammation devient serpigineuse ; si un érysipèle en augmente l'étendue, le pronostic sera beaucoup plus grave, et la mort arrivera au milieu d'une profonde adynamie. Il en a été ainsi dans l'épidémie de diphthérite qui a régné en 1828 dans le département de Loir-et-Cber (3). Dans d'autres cas, les surfaces muqueuses qui sont en contact avec l'air libre (anus, vulve), se couvrent de fausses membranes diphthéritiques qui, par leur extension progressive, déterminent la mort des malades.

Le pronostic des angines pseudo-membraneuses secondaires est souvent subordonné à celui de la maladie dans le cours de laquelle elles se manifestent. Tantôt l'affection , ne consistant que dans quelques pellicules, est très légère; d'autres fois elle est aussi grave et même plus grave quel'angine pseudo-membraneuse primitive. (Voy. Scarlatine.)

Art. VÏI, — Causes. — Nature.

L'angine pseudo-membraneuse est souvent épidémique. Les épidémies ont été observées depuis longtemps par les anciens auteurs , comme on pourra s'en assurer en lisant notre article Historique. Dans ces dernières années elles sont devenues assez fréquentes. M. Bretonneau les a vues régner à Tours et dans ses environs ( années 1818 et suivantes); M. Girouard , à Sancheville (Eure-et-Loir), en 1825 ; M. Ferrand, en 1825, à la Cliapelle-Véronge; M. Guimier, à Vouvray (Indre-et-Loire), en 1826; M. Bourgeois, à la maison de la Légion

(1) Bretonneau, p. 196,387, 391,396. — Voyez aussi Guimier, Épidémie de Vouvray, etc., Journ. génér. deméd., t. CIV, p. 165.

(2) Loc. cit., p. 162.

(3) Trousseau, Archives, t, £111, 1830, p. 386 .

PHARYNGITE PSEUDO-MEMBRANEUSE.

d'honneur, à Saint-Denis, en 1827 et 1828 ; M. Trousseau, en Sologne, dans le département de Loir-et-Cher, en 1828; M. Lespine, à l'École militaire de la Flèche, et M. Baup, dans le canton de Vaud (Suisse), la même année, etc. Les causes de ces épidémies sont fort obscures; on a cru remarquer que le froid humide ou l'humidité seule avaient une influence assez prononcée sur leur apparition. Ainsi cette cause paraît avoir agi sur le développement de l'épidémie observée par M. Ferrand à la Chapelle- Véronge : « Auprès de ce village est une prairie assez » étendue, baignée par une petite rivière et environnée d'arbres, sur- » tout de peupliers. Cette prairie est assez souvent inondée à la fin de » l'automne. A cette époque les feuilles sont tombées, et comme l'eau » y séjourne longtemps, elles entrent en putréfaction. » Cependant cette cause seule est bien loin d'expliquer la production de l'épidémie; car, comme l'observe fort bien l'auteur que nous venons de citer, c'est en 1825 que s'est montrée pour la première fois l'angine membraneuse, et cependant, bien avant ce temps-là, il y avait eu des inondations, des mat ères végétales en putréfaction et des vents qui en portaient les émanations sur la Chapelle-Véronge. C'est aussi l'humidité et les émanations marécageuses qui ont été la cause prédisposante de l'épidémie observée par M. A. Gendron (1). « Toutes les fois, dit cet au- » teur, que les eaux rentrent dans le lit de la rivière en laissant à nu ces » prairies marécageuses, il se dégage des deux rives du Loir une odeur » de limon très prononcée qui affecte désagréablement l'odorat. »

On a signalé aussi parmi les causes susceptibles de favoriser le développement de l'angine épidémique, les rassemblements d'un grand nombre d'individus dans un espace resserré, témoin l'épidémie observée par M. Bourgeois à la maison de Saint-Denis.

Mais il faut l'avouer, combien n'est-il pas fréquent de voir des prairies inondées sans observer d'angine ! combien aussi n'y a-t-il pas de rassemblements considérables d'individus dans un même lieu sans que l'on observe d'épidémie de maux de gorge !

L'angine pseudo-membraneuse épidémique est-elle contagieuse? Les avis sont encore partagés sur ce sujet. Cependant, d'après les faits nombreux empruntés par Guersant aux auteurs que nous avons cités (Trousseau, Lespine, etc.), et d'après ceux qu'il a été à même d'observer, il lui paraît incontestable que la maladie est contagieuse. Nous partageons son opinion.

Les garçonssontplusexposésqueles filles à contracter l'anginepseudomembraneuse; ils y sont surtout sujets de l'âge de deux à huit et dix ans.

Nous renvoyons pour les autres détails étiologiques au chapitre suivant (Laryngite pseudo-membraneuse.)

L'angine secondaire se rencontre par ordre de fréquence dans la scarlatine, la lièvre typhoïde et la rougeole.

(1) Jw/rn al général, t. C1X, p. 34.

2fili VHARYNX.

La maladie que nous venons de décrire doit être rapportée à celte affection spécifique à laquelle M. Bretonneau a donné le nom de diphthêrite. Aujourd'hui toute discussion à cet égard serait superflue. Nous aurons d'ailleurs l'occasion d'y revenir à propos du croup. Nous établissons seulement que la diphthêrite pharyngienne est d'une autre nature que la pharyngite pseudo-membraneuse secondaire, connue aussi sous le nom de pharyngite pultacée. Quelques faits semblent démontrer que la pharyngite diphthéritique peut se développer dans le cours d'autres maladies, et réciproquement que la pharyngite pultacée peut être primitive; mais ce sont là des exceptions qui ne peuvent pas engager à confondre des maladies entièrement distinctes d'ailleurs, comme on a pu s'en convaincre par la description précédente.

Art. VIII. — Traitement.

1" Indications. — Les indications que nous avons posées dans notre chapitre précédent sont en partie applicables à l'angine diphthéritique, mais elles n'ont pas toutes un égal degré d'importance. Ainsi, tandis que dans les angines inflammatoires le traitement antiphlogistique doit être placé sur le premier plan, c'est au contraire la médication topique à laquelle il faut surtout avoir recours dans le traitement dë l'angine diphthéritique. En outre il est certains cas où il faut unir au traitement topique une médication générale qui ait pour but soit de favoriser la résorption des pseudo-membranes, soit de diminuer la plasticité du sang. Il est nécessaire aussi , lorsque l'épidémie revêt le caractère typhoïde, de soutenir les forces des malades par un traitement tonique convenable.

2° Examen des médications. — Topiques. — L'application de solutions ou de poudres caustiques sur la membrane muqueuse palatopharyngée est destinée, non seulement à prévenir l'extension du dépôt pseudo-membraneux dans les fosses nasales ou dans l'arbre laryngobronchique, mais aussi à substituer une phlegmasie locale à une inflammation spécifique. Les succès de la médication topique sont trop authentiques aujourd'hui pour qu'on puisse les contester. Nous devons cependant faire remarquer que la nature de l'épidémie est aussi pour quelque chose dans la réussite du traitement. Il y a, pour ainsi dire, des épidémies fatales dans lesquelles l'inflammation se propage dans les voies aériennes ; quel que soit le traitement employé, l'extension des fausses membranes est si rapide que la cautérisation s'opposerait en vain à leur développement. Dans d'autres cas, au contraire, la marche est plus lente, et la cautérisation a le temps d'agir. Comparez sous ce rapport l'épidémie décrite par M. Guimier à celle relatée par M. Ferrand.

Les caustiques les plus employés sont l'acide hydrochlorique , la solution de nitrate d'argent, la poudre d'alun et le chlorure de chaux, qui a sonvpnt réussi entre les mains du docteur Bouneau.

PHARYNGITE PSEUDO-MEMBRANEUSE. 261

M. Bretonneau s'est servi pendant longtemps de l'acide hydrochlorique. Il l'employait pur ou presque pur, lorsque les fausses membranes occupaient une étendue considérable dans l'arrière-gorge. L'acide était porté sur les parties malades au moyen d'un pinceau ou d'une éponge fixée à l'extrémité d'une baleine, et l'on avait soin de l'exprimer afin qu'elle fût simplement bumectée, et que le caustique ne fusât pas au loin. Les applications étaient renouvelées plusieurs fois par jour. M. Bretonneau conseille de débuter, quand la maladie est intense, par deux vigoureuses cautérisations à vingt-quatre heures de distance, et d'affaiblir ensuite l'action du caustique. Le premier effet de la cautérisation est quelquefois de détacher les fausses membranes qui restent adhérentes au pinceau ; cependant M. Bretonneau a observé que souvent la maladie paraissait momentanément aggravée, et les fausses membranes plus épaisses. La pseudo membrane une fois détachée, les surfaces malades sont d'un rouge assez vif, et souvent il en découle quelques gouttes de sang. La diminution de volume des amygdales et des ganglions sous-maxillaires succède assez rapidement à la cautérisation; cependant les plaques se reproduisent quelquefois sur la place qui a été cautérisée. Il faut en général que l'action du caustique soit portée un peu au delà des surfaces malades, afin de prévenir, autant que possible, l'extension de l'inflammation.

A l'acide hydrochlorique on a substitué la solution de nitrate d'argent, ou ce caustique lui-même porté directement dans l'arrièrebouche. La solution varie de concentration suivant l'intensité de la maladie. Lorsqu'on emploie le nitrate d'argent solide, il ne faut pas se servir d'un porte-crayon ordinaire, parce que le bâton caustique, mal fixé entre les mors de la pince, peut s'échapper et tomber dans l'estomac. D'après M. Guersant, cet accident est arrivé chez un enfant, qui heureusement eut l'instinct de rejeter le caustique. Un fait semblable a eu lieu à notre connaissance à l'hôpital des Enfants, mais ses suites ont été beaucoup plus graves. On pourrait aisément éviter ces inconvénients en faisant couler le nitrate d'argent dans un tube dont l'orifice inférieur, plus étroit que le supérieur, rendrait impossible la chute du caustique.

L'alun, le calomel et le chlorure de chaux peuvent être utilement employés; on les porte aisément sur les points malades, soit au moyen du pinceau, soit simplement avec le doigt. Il est bon d'ajouter à ces poudres une certaine proportion de gomme arabique, afin de faciliter leur adhésion à la surface malade. Le moyen le plus expéditif est le suivant : après avoir, avec la main gauche, fortement abaissé la mâchoire inférieure, on porte dans l'arrière-gorge le doigt indicateur de la main droite préalablement couvert de la poudre caustique et on le promène rapidement sur toutes les parties malades. Cette petite opération est simple, facile et promptement exécutée. Si reniant résiste

à cette application et terme obstinément la bouche, il faut agir comme il est dit page 38.

Antiphlogistiques. — On peut employer les émissions sanguines : 1° lorsque l'enfant est vigoureux et bien portant au début; 2° lorsque la fièvre est intense ; 3° lorsque la maladie suit une marche très rapide ; h" lorsque l'angine ne s'accompagne pas d'accidents adynamiques; 5° lorsqu'il n'y a pas de tendance à la production des hémorrhagies ou de la diphthérite cutanée. Les lésions cutanées provoquées par les piqûres de sangsues, la section de la veine ou la scarification de la peau, peuvent, en effet, devenir le point de départ d'une hémorrbagie mortelle , ou déterminer ces graves ulcérations qui envahissent une grande partie de la surface cutanée. La possibilité de pareils accidents doit, pour le dire en passant, faire repousser à tout jamais l'emploi des vésicatoires dans le traitement de l'angine pseudomembraneuse.

Si la maladie règne épidémiquement , le praticien devra s'enquérir avec soin de l'influence qu'a eue le traitement antiphlogistique dans les cas où il a été mis en usage ; et s'il apprenait qu'il est resté sans succès, il ne devrait pas hésiter à s'en abstenir. M. Bretonneau repousse l'emploi des émissions sanguines et des vésicatoires, et n'a en définitive de confiance que dans le traitement topique. On trouve dans ses observations particulières de nombreux exemples d'insuccès de la méthode antiphlogistique pure. Mais dans l'épidémie qu'il a observée, l'appareil fébrile était presque nul , la principale indication du traitement antiphlogistique n'existait donc pas. M. Lespine, au contraire, dans l'épidémie de la Flèche, a constaté que , lorsque le pouls était plein et dur, la peau chaude, la face colorée, une émission sanguine était avantageuse.

Lorsque, d'après les conseils que nous avons donnés, on croira devoir recourir aux émissions sanguines, il faudra appliquer de trois à dix sangsues chez les plus jeunes enfants. On les placera derrière les apophyses mastoïdes. On ne laissera pas couler le sang au delà d'une heure. A partir de l'âge de six ans on augmentera le nombre des sangsues ou l'on pratiquera une saignée générale. Le traitement ■intiphlogistique direct sera secondé par l'emploi des adjuvants conseillés en cas pareil, boissons nitrées, lavements laxatifs, etc.

Vomitifs. — L'emploi des vomitifs, qui ne doit jamais constituer la base du traitement de l'angine pseudo-membraneuse, peut cependant être utile dans certains cas. Ainsi lorsque la maladie marche rapidement et que l'on peut craindre de la voir envahir le larynx; les secousses de vomissements , en détachant la pellicule à peine formée, pourront peut-être s'opposer à son envahissement. En outre, les vomissements ont l'avantage de favoriser le rejet à l'extérieur des pseudomembranes qui encombrent le pharynx, et d'empêcher que ces produits, dont l'odeur est quelquefois fétide et la décomposition avancée,

PHARYNGITE PSEUDO-MEMBRANEUSE. 263

ne soient portés dans les voies digestives, où ils pourraient produire consécutivement des effets fâcheux. On prescrit l'émétique avec avantage aussi bien avant qu'après la cautérisation.

Médication spécifique. — C'est une grave question de savoir si l'on doit soumettre les malades atteints d'angine pseudo-membraneuse à un traitement général. Nous verrons dans le chapitre suivant (Laryngite pseudo-membraneuse) que cette question doit être résolue d'une manière affirmative dans les cas où la fausse membrane a envahi le larynx. Alors, en effet, on doit mettre en usage toutes les médications susceptibles de provoquer la résorption de la fausse membrane qui est le plus souvent la cause de la mort. Dans l'angine pseudo-membraneuse, au contraire, la pellicule couenneuse n'offre, par elle-même aucunegravité ; c'est son extension dans les voies aériennes ou les fosses nasales qui seule compromet lesjours de l'enfant. Nous croyons, en conséquence qu'avant de le soumettre à une médication énergique qui quelquefois n'est pas sans danger, il faudra avoir égard aux considérations suivantes : 1" l'angine est-elle sporadique ou épidémique? 2° si elle est épidémique, quelle marche la maladie suit-elle en général? a-t-elle de la propension à envahir les voies aériennes, ou bien reste-t-elle d'ordinaire limitée au pharynx? 3° l'épidémie revêt-elle une forme adynamique? Nous pensons que la médication altérante doit être réservée pour les cas où la maladie règne épidémiquement, et a une grande tendance à se propager aux voies aériennes.

Dans ce cas, on mettra en usage l'une des médications dont nous parlerons plus en détail dans le chapitre suivant (CalomEl, Sulfure de potasse, etc.). Si l'angine est sporadique, il faudra se borner à employer les émissions sanguines unies aux topiques et aux vomitifs. Si elle est épidémique avec caractère adynamique bien prononcé, il faudra avoir recours à la médication tonique.

Toniques. — Les toniques doivent être réservés pour les cas où l'angine revêt la forme gangreneuse , tandis qu'en même temps il existe un dévoiement abondant et des hémorrhagies par diverses voies. Le raisonnement indique ici que l'état général domine l'état local, et que c'est à lui que la médication doit s'adresser de préférence. On aura donc recours, en cas pareil, aux préparations de quinquina, à la serpentaire de Virginie, etc., tout en ne négligeant pas cependant le traitement topique, qui doit toujours être mis en usage, quelle que soit la forme de la maladie.

Dans tout ce que nous avons dit jusqu'ici, nous avons toujours eu en vue l'angine pseudo-membraneuse primitive. Quand la maladie est secondaire, son traitement est subordonné à celui de l'affection principale. Cette espèce d'angine réclame, en outre, quelquefois l'emploi de certains agents particuliers qui seront indiqués ailleurs. Obligés de nous restreindre à quelques considérations générales, nous conseillerons : 1° de mettre en usage le traitement topique, mais de substi-

26li PHARYNX .

tuer aux cautérisations énergiques les applications d'alun ou de chlorure de chaux ; 2° de n'avoir recours aux émissions sanguines que dans les cas où l'angine serait survenue à une époque rapprochée du début de la maladie primitive, et où, en outre, l'inflammation serait intense, la tuméfaction du cou considérable, l'enfant vigoureux et pas très jeune; 3° d'abandonner toute méthode générale débilitante (mercure, etc.); 4° d'insister sur la médication vomitive, et sur le traitement par les révulsifs sur les extrémités inférieures.

Résumé. — I. Un enfant se plaint de douleur à la déglutition, et l'examen de la gorge fait reconnaître sur une amygdale une tache blanche légèrement saillante; les ganglions sous-maxillaires sont un peu tuméfiés ; la fièvre est peu intense, la respiration facile; il ne règne pas actuellement d'épidémie de diphthérite ; mettez en usage le traitement suivant :

1° Portez, au moyen du doigt indicateur, de la poudre d'alun sur l'amygdale malade ; renouvelez cette application toutes les trois ou quatre heures, en examinant attentivement : 1° si la fausse membrane se détache avec facilité ; 2° si elle conserve les mêmes dimensions; 3° si elle s'agrandit. Dans les deux premiers cas, il faut faire encore deux ou trois applications topiques et attendre ; car il est probable que l'on a eu affaire h une de ces petites pellicules blanches ou de ces concrétions muqueuses qui se montrent parfois sur les amygdales, et simulent, h s'y méprendre, les plaques pseudo-membraneuses.

Si au contraire au bout de vingt-quatre heures la fausse membrane s'est étendue, ou si d'emblée d'autres taches se sont développées sur les amygdales ou le voile du palais, il faut, 1° immédiatement donner un émétiqueavec le tartre stibié; 2° après avoir laissé reposer l'enfant pendant deux heures, cautériser toutes les parties malades, soit au moyen du nitrate d'argent, soit avec l'acide hydrochlorique ; 3° si la fièvres'allume, appliquer des sangues aux apophyses mastoïdes ; et un large cataplasme, pas trop chaud et bien humide, que l'on placera autour du cou en ayant soin de le renouveler fréquemment ; h" s'il y a de l'agitation, prescrire des cataplasmes sinapisés aux extrémités inférieures.

Le lendemain au matin on fera une seconde application caustique, en diminuant sa force, si les fausses membranes n'ont pas augmenté d'étendue. Dans le cas contraire, on ne diminuerait en rien l'énergie du topique ; on prescrirait des boissons acidulées prises à petites gorgées. Si l'enfant est assez âgé, il se gargarisera plusieurs fois avec un gargarisme contenant 8 à 12 grammes d'alun pour 180 grammes de liquide; on administrera en outre un lavement laxatif, et l'on continuera l'application des cataplasmes sinapisés.

Les jours suivants, si la maladie ne s'étend pas, on persévérera dans l'emploi des gargarismes alumineux. des boissons acidulées, des lavements légèrement laxatifs,

PHARYNGITE PSEUDO-MEMBRAiNËUsE. 265

II. La diphthérite règne épidémiquement , l'épidémie n'est pas typhoïde ; mais on a observé déjà plusieurs fois l'extension de la phlegmasie au larynx; la maladie est arrivée à son deuxième jour; les fausses membranes sont assez étendues ; prescrivez :

1° Un vomitif avec l'émétique.

2° Deux heures après cautérisez fortement les surfaces malades avec une solution de nitrate d'argent (U grammes pour 16 grammes d'eau distillée).

3° Donnez toutes les deux heures de 3 à 5 centigrammes de calomel. U° Prescrivez des boissons émollientes.

Le lendemain, renouvelez la cautérisation ; continuez l'emploi du calomel. Si la peau n'est pas chaude, si le pouls n'est pas plein et fort, abstenez-vous de toute émission sanguine. Appliquez, dans le cas contraire, quelques sangsues derrière les apophyses mastoïdes ; prescrivez un lavement laxatif.

III. L'épidémie revêt le caractère typhoïde ; les fausses membranes exhalent une odeur fétide, la peau est pâle, la réaction peu marquée ; il y a de la tendance aux hémorrhagies ; la dépression des forces est grande; prescrivez :

1° La cautérisation d'après le procédé indiqué ci-dessus.

2° Dans la journée, l'enfant se gargarisera à plusieurs reprises avec un gargarisme fait de la manière suivante : faites bouillir pendant une demi-heure 30 grammes de quinquina royal dans une quantité d'eau suffisante; ajoutez au produit de la colature, qui sera de 240 grammes, 16 grammes d'esprit de cochléaria, 8 grammes de teinture de myrrhe et 30 grammes de miel rosat (Wendl).

3° Donnez deux lavements composés comme suit : faites bouillir pendant une demi-heure 30 grammes de quinquina, ajoutez au produit de la colature de 240 grammes 8 grammes de poudre de gomme ; mêlez. Chaque lavement sera composé d'un quart de cette décoction unie à une petite tasse d'eau (Wendt).

4° Toutes les deux heures donnez une cuillerée de la potion suivante :

Eau de tilleul 60 grammes.

Eau de mélisse )

„ , „ !aa lo grammes.

Eau de cannelle J

Extrait de quinquina 4 grammes.

Sirop d écorées d'oranges 30 grammes.

Les jours suivants continuez les applications topiques en diminuant leur activité. Si la déglutition devient plus facile, insistez sur le potion ; ajoutez même un mélange de limaille de fer et de poudre de quinquina ; supprimez les lavements.

Art. IX. — Historique.

N'ayant aucune considération historique intéressante à présenter sur les angines érythémateuses, nous consacrerons cet article à l'angine pseudo-membraneuse, en exposant les différentes phases parlésquelles a passé la science. Il serait à désirer que toutes les parties de la médecine fussent établies d'une manière aussi claire. M. Bretonneau, en reproduisant presque en entier les travaux de ses devanciers, et M. Deslandes, en se livrant à des recherches historiques et critiques du plus haut intérêt, ont rendu à la science un véritable service. Le court exposé que nous allons faire sera extrait presque en entier des ouvrages de ces médecins distingués.

Arétée est le premier auteur qui ait donné une histoire détaillée de l'angine gangreneuse, qu'il décrit sous les noms à'ulcus syriacum, ulcus egyptiacum. On retrouve dans sa description la plupart des caractères des deux variétés de l'angine pseudo-membraneuse, l'une dans laquelle les plaques sont blanches, petites, l'autre dafts laquelle elles sont larges, déprimées, et exhalent une odeur fétide. Arétée a aussi fait mention de la complication du croup avec l'angine gangréneuse. Depuis lui, on trouve à peine dans les auteurs quelques détails sur cette maladie, et ce n'est qu'en 1557 qu'elle reprend sa placedans le cadrenosologique. Pierre Forest observa cette année à Alkmaar, en Hollande, une épidémie d'angine; il en fut lui-même atteint. Cette affection se montra à la même époque dans d'autres parties de l'Europe. Elle reparut au commencement du xvn° siècle en Espagne, et fut décrite par un grand nombre des médecins de ce pays, Mercatus, Villareal , Nunez, etc.; la maladie, qui débutait par les amygdales, gagnait ensuite les voies respiratoires, et les malades mouraient suffoqués : aussi la maladie reçut-elle le nom de garotillo. L'épidémie d'Espagne durait encore lorsque la même maladie, non moins meurtrière, se développa dans la ville de Naples (1618). La description que nous en ont laissée Carnevale, Nola, Zacutus Lusitanus et Marc-Aurèle Severin, montre que cette angine était presque en tout semblable à celle décrite par les médecins espagnols. Elle débutait par une légère inflammation de la gorge ; bientôt les parties malades blanchissaient; l'haleine prenait une odeur fétide; la déglutition devenait impossible; la voix était éteinte ; puis la respiration s'embarrassait , et les enfants succombaient comme si on les eût étranglés avec une corde. Dix-sept années après l'épidémie de Naples, on en signalait une autre à Kingston, dans l'Amérique du Nord. La maladie atteignit spécialement les enfants, et l'on observa souvent derrière les oreilles , sur les places des vésicatoires, des altérations semblables à celles de l'arrière-bouche.

La France ne fut pas épargnée par le fléau épidémique, qui régna

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à Paris de 1743 à 1748, et eut pour historiens Malouin et Chomel. Apeu près à la même époque, d'autres épidémies sévissaient en Angleterre et à Crémone, où elles étaient décrites par Fothergill, Starr et Ghisi. L'angine observée par Fothergill était secondaire et liée à la scarlatine, tandis que celle que décrivit Starr était primitive. La description de ce médecin se rapproche de celle que nous avons donnée dans ce chapitre. Il eut plusieurs occasions d'observer l'extension de la phlegmasie aux voies aériennes. Ghisi fit les mêmes remarques ; mais en outre, il rencontra un cas isolé de laryngite membraneuse. Pour lui, comme pour ses prédécesseurs, la maladie de l'arrière -gorge est qualifiée d'ulcère ou de gangrène. Marteau de Grandvilliers, qui nous a laissé une excellente description de l'angine pseudo-membraneuse, partage les opinions de ses devanciers ; et si les recherches de M. Bretonneau n'avaient pas surabondamment démontré la facilité avec laquelle les fausses membranes putréfiées en imposent pour un véritable sphacèle, on serait tenté de voir un exemple de gangrène dans une observation qu'il a rapportée en détail.

Samuel Bard, de New-York, 1771, est sans contredit l'auteur qui a émis sur l'angine membraneuse les idées les plus justes. Ses opinions se rapprochent beaucoup de celles de M. Bretonneau ; il reconnut l'identité de nature qui existe entre l'angine et le croup , ainsi que le mode d'extension de la maladie delà gorge au larynx. Il eut, comme Ghisi, l'occasion d'observer l'angine seule, l'angine réunie à la laryngite, et la laryngite seule. Il cite même des observations de ces différentes formes. Pour lui, l'angine n'est nullement une affection gangréneuse ; il regarde les plaques pseudo-membraneuses comme le produit d'une concrétion. Les idées de Bard, comme le fait observer M. Deslandes, tombèrent dans l'oubli, et l'on continua, comme parle passé, à regarder le croup et l'angine comme des maladies distinctes, et plus que jamais on crut à la nature gangreneuse de l'angine. Cependant, comme nous le dirons dans le chapitre suivant, Jurine entrevit les liens qui unissaient l'angine au croup, et pressentit que l'inflammation de l'arrière-gorge n'était pas une gangrène. Mais de là à une démonstration complète le pas était grand. C'est à M. Bretonneau que la sciencedoit de l'avoir fait. Est-il nécessaire de dire ici que l'habile médecin de Tours a prouvé de la manière la plus positive l'identité de nature des différentes inflammations pseudo-membraneuses muqueuses et cutanées, désignées jusqu'alors sous le nom d'angine gangreneuse, de croup, d'ulcères, etc.; qu'il a démontré d'une manière irréfragable l'absence de la gangrène dans l'angine dite gangréneuse, et qu'enfin par ses recherches anatomico-pathologiques et thérapeutiques, il s'est placé au premier rang des médecins modernes.

Depuis M. Bretonneau, un grand nombre d'épidémies d'angine ont été observées en France et en Suisse par plusieurs médecins que nous

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avons eu occasion de citer dans le cours de ce chapitre. Leuv description se rapproche presque entièrement de celle du médecin de Tours. On aurait pu croire que cette question de la véritable nature de l'angine membraneuse était définitivement jugée, lorsque M. Becquerel publia, dans la Gazelle médicale (18/i3), un mémoire sur une épidémie d'affections pseudo-membraneuses et gangréneuses qui régna à l'hôpital des Enfants dans le cours de Vannée 1841. Pendant le cours de cette épidémie, M. Becquerel a observé des angines pseudomembraneuses simples, des croups, des diphthérites pharyngiennes compliquées de véritables gangrènes de l'arrière-gorge. — Les recherches de M. Becquerel n'inlirment point les conclusions que M. Bretonneau a tirées de ses propres observations; il faut admettre seulement que, dans un certain nombre de cas, il peut y avoir une coïncidence entre la diphthérite et la grangrène, fait qui n'a rien d'étonnant, puisque les deux maladies peuvent régner épidémiquement.