CHAPITRE XII
Avant d'entrer dans l'étude de cette maladie, nous devons établir les mêmes divisions que pour l'angine couenneuse. La laryngite pseudo-membraneuse peut, en eftét, se développer chez un enfant bien portant et être primitive, ou bien compliquer une autre maladie fébrile {fièvre typhoïde, pneumonie , scarlatine , etc.), et alors être secondaire (2). La différence est grande entre ces deux affections : la première constitue le croup, la diphtliérite laryngée, dont les caractères anatomiques et symptomatiques bien tranchés ne sauraient être confondus avec ceux de la laryngite pseudo-membraneuse secon-
. (1) Nous nous sommes servis pour composer ce chapitre : 1° de l'analyse de cinq observations de croup recueillies à l'hôpital ; 2° de l'analyse des faits publiés dans la thèse de M. Hache, qui a travaillé sur le même terrain que nous; 3° d'un nombre assez considérable d'observations ou de notes(plus de cinquaute)recueillies dans notre pratique particulière; 4° nous avons en outre consulté la plupart des observations consignées dans les traités sur le croup ou dans les recueils périodiques ; 5" enfin pour l'histoire de la laryngite secondaire, nous avons analysé onze observations que nous avons recueillies nous-mêmes à l'hôpital.
(2) 11 va sans dire que nous regardons comme un croup primitif celui qui accompagne l'angine pseudo-membraneuse, ces deux maladies n'en faisant en réalité qu'une seule.
claire : celle-ci diffère peu des laryngites érythémateuse et ulcéreuse. Ces maladies sont d'ailleurs tout à fait distinctes par leur nature. Le croup est une expression de cet état morbide auquel M. Bretonneau a donné le nom de diphthérite; il a donc sa spécificité qui lui appartient en propre. Au contraire, la laryngite pseudomembraneuse secondaire n'est pas spécifique, ou lorsqu'elle le devient c'est, si l'on peut dire , parce qu'elle revêt la spécificité des maladies qui lui donnent naissance.
Ces motifs nous engageraient volontiers à séparer en deux chapitres distincts l'histoire de ces deux affections. Mais nous avons préféré conserver la forme descriptive de notre première édition, afin de mieux faire saisir les différences, et de prouver, avec M. Bretonneau, que la présence d'une fausse membrane n'est pas suffisante pour caractériser le croup (1).
Mais il est une question incidente dont il n'est pas indifférent de rechercher la solution. Nous admettons ici que le mot laryngite pseudo-membraneuse primitive est synonyme du mot croup : mais le croup survient-il donc toujours pendant la bonne santé, et un enfant atteint de pneumonie, ou de fièvre typhoïde, ne peut-il pas présenter les symptômes que nous attribuerons à la laryngite pseudomembraneuse primitive? La réponse étant affirmative, les caractères de ce croup secondaire sont-ils analogues à ceux du croup primitif ou à ceux de la laryngite pseudo-membraneuse secondaire? Les éléments nous manquent pour résoudre définitivement ces questions, soit parce que, dans les observations publiées, l'état de santé antérieur n'est pas toujours indiqué, soit parce qu'elles sont privées d'autres détails nécessaires. Toutefois en consultant les faits publiés par Boudet, M. Vauthier, etc. , et un petit nombre de ceux que nous avons observés dans ces derniers temps, nous croyons pouvoir établir les propositions suivantes : 1" le croup peut être secondaire ; 2° dans ce cas ses caractères tiennent à la fois de ceux du croup primitif et de ceux de
(1) Notre manière de voira cet égard s'accorde assez bien avec celle du docteur Pidoux, qui veut que l'on distingue avec soin deux espèces de croups membraneux: l'un qu'il appelle diphthéritique, et l'autre auquel il donne le nom de catarrhe plastique {Journal de médecine, 1843, p. 154). L'un est spécifique; dans l'autre la sécrétion pseudo-membraneuse n'est peut-être qu'une circonstance tout individuelle. Cependant la description abrégée que donne M. Pidoux de cette seconde espèce diffère de la nôtre par beaucoup de points. En outre, ce qu'il dit de l'inefficacité des vomitifs et des mercuriaux dans la véritable dipbiliérite est trop contraire à ce qu'avancent plusieurs des auteurs qui ont réellement vu cette maladie, pour que nous n'élevions pas quelques doutes sur la vérité des distinctions si nettement formulées par notre savant confrère. Peut-être ne tient-il pas assez compte des différences qu'entraîne le génie particulier de chaque épidémie. Enfin, il nous parait certain que la diphthérite peut coïncider avec le catarrhe, et présenter par le fait de cette alliance quelques modifications dans ses caractères.
la laryngite pseudo-membraneuse secondaire ; 3° dans aucune circonstance le croup secondaire ne doit être confondu avec la laryngite pseudo -membraneuse consécutive, parce qu'il conserve sa spécificité, quelle que soit la maladie dans le cours de laquelle il survient. Ainsi, la variole reste toujours elle-même, quelle que soit l'état morbide qui la précède.
Nous aurions voulu décrire ces modifications du croup, mais le manque de faits suffisants s'y oppose.
Art. X. — Anatomie pathologique.
Croup. — Nous décrirons dans cet article : 1° la fausse membrane croupale ; 2° les lésions de la muqueuse sous-jacente ; 3° les altérations des autres organes.
A. Fausses membranes. — 1° Aspect, forme, consistance, siège, étendue, etc. — La fausse membrane qui tapisse le larynx, la trachée ou les bronches se présente en général sous forme d'une couche d'un blanc jaunâtre, d une épaisseur variable d'un demi à 1 ou 2 millimètres. Quelquefois très peu étendue, elle ne consiste que dans des grains assez mous, confluents ou laissant entre eux des intervalles où l'on aperçoit la muqueuse; d'autres fois ce sont de petites plaques de la dimension d'une lentille à une pièce de dix sous et plus, occupant différents points du tronc laryngo-trachéal ; à un degré plus avancé, on trouve de longs demi-cylindres et rarement des cylindres complets tapissant les parties antérieures et postérieures de la trachée et s'étendant même jusqu'aux dernières ramifications bronchiques. Il est d'une haute importance pratique de déterminer si les fausses membranes laryugotrachéales s'étendent fréquemment dans les bronches ; or il résulte d'un tableau emprunté par Guersant à la thèse de M. Hussenot (1), que, sur 120 cas dans lesquels on a tenu compte de l'existence de ces produits dans le larynx, la trachée et les bronches, 78 fois ils ne dépassaient pas la trachée, tandis que 42 fois ils avaient envahi les bronches, ou, en d'autres termes, que dans le tiers environ des cas la concrétion pseudo-membraneuse s'étend dans les grosses bronches; mais on peut conclure en outre du même tableau que rarement les fausses membranes pénètrent dans les petites ramifications.
Leur surface libre est quelquefois recouverte d'une couche de mucus puriforme qui peut aussi exister au-dessous de la pseudomembrane. Cependant souvent la face profonde adhère fortement à la muqueuse. Nous avons vu cette adhérence se faire au moyen de filaments très fins, de même couleur que la fausse membrane, un peu élastiques, mais qu'une traction légère rompait facilement. D'autres fois l'union était tellement intime que par la traction on enlevait à la
(!) Thèse île la Faculté", 1833, il" G3.
fois et la fausse membrane et la muqueuse. Les pseudo-membranes étaient alors disposées par petites plaques ; lorsque, au contraire, leur étendue était plus considérable et qu'elles tapissaient uniformément le pharynx et le larynx, on les détachait plus facilement; on pouvait ainsi enlever des lambeaux considérables assez cohérents pour résister à une traction un peu forte. Les fausses membranes sont toujours plus fragiles dans le larynx que dans la trachée; elles sont plus résistantes pendant la vie qu'après la mort. M. Hache rapporte (1) : « Que » dans un cas où la trachéotomie avait été pratiquée, ayant saisi avec » une pince à disséquer l'extrémité d'un lambeau de fausse membrane » qui paraissait détachée par ses bords, il fit plusieurs tractions assez » fortes pour soulever la trachée sans pouvoir réussir à rompre les «adhérences. » Dans d'autres cas, il n'en est plus de même; ainsi, chez une de nos malades, nous trouvâmes à la partie postérieure de la trachée et du côté droit une fausse membrane de U millimètres de large s'étendant du bas du larynx à la bronche droite; elle était transparente, très molle, comme gélatineuse, se déchirait facilement et laissait voir à sa face postérieure des lignes longitudinales tout à fait analogues à celles que l'on observait sur la trachée.
La face profonde de la pseudo-membrane, enlevée en larges lambeaux, est en général lisse, le plus souvent d'un blanc jaunâtre comme la face libre ; elle présente quelquefois, comme dans le cas que nous venons de citer, des stries longitudinales qui correspondent à des lignes analogues delà trachée et qui sont dues probablement à la contraction des fibres musculaires transversales, qui, en plissant la membrane muqueuse, détermine des saillies sur lesquelles s'imprime la fausse membrane. Nous n'avons jamais vu l'épithélium recouvrir la concrétion couenneuse.
2° Organisation. — La face adhérente des fausses membranes présente quelquefois des petits points rouges qui, d'après M. Hache (2), correspondent exactement par leur nombre, leur volume et leur disposition, à une ponctuation ecchymotique de la membrane muqueuse sous-jacente. Ces points rouges, qui résistent à la macération, sont-ils le simple résultat de l'imbibition? indiquent-ils, au contraire, un commencement de vascularisation de la fausse membrane? Quelques auteurs, parmi lesquels on compte Sœmmerring, Royer-Collard, Guersant, M. Blache, etc., croient à la possibilité de son organisation, et ont vu des stries vasculaires qui pénétraient dans son épaisseur. D'autres, tels que Portai, Valentin, et dans ces derniers temps M. Vauthier, ont nié le développement des vaisseaux. Nous n'avons pas constaté non plus l'organisation des fausses membranes. Mais, si elle ne nous paraît pas impossible, elle doit être très rare en raison de la rapidité de la mort.
(1) Lac. cit., p. 27.
(2) Loc. cit., p. 26.
27/l LARYNX.
Un fait plus certain est la décomposition rapide de ces produits pseudo-membraneux. Quelques heures suffisent (1) pour que la couche la plus superficielle se convertisse en une matière qui forme les crachats épais que rendent les malades atteints de croup. Cette décomposition successive des couches membraneuse s'oppose à leur épaississement, et explique l'absence d'organisation.
3" Caractères chimiques. — Nous empruntons à M. Bretonneau les détails suivants (2) :
«J'ai cherché, à l'aide de la diversité d'actions des réactifs chimi- « ques, à établir des caractères différentiels entre les concrétions crou- » pales, les concrétions albumineuses qui sont le produit de l'inflam- » mation des membranes séreuses, et la couenne fibrineuse du sang : » je n'ai pu en découvrir.
» En comparant entre eux les résultats de l'analyse que les chi- » mistes ont donnée de la fibrine et de l'albumine, on voit, en effet, » que les différences échappent dès que cette dernière substance est à » l'état concret; tout se réduit alors à une question de mots, et ce » n'est plus qu'à la faveur de deux dénominations différentes qu'on » distingue des objets identiques. Les acides sulfurique , nitrique , » hydrochlorique, crispent tous ces produits. L'acide acétique, l'am- » moniaque liquide, les solutions alcalines, les dissolvent et les con- » vertissent en un mucus diffluent et transparent, exactement à la » même température et dans le même vase. »
Un habile chimiste de Genève, M. Pyrame Morin, ayant bien voulu analyser comparativement une pseudo-membrane croupale et la concrétion ramifiée que nous avions trouvée dans les poumons d'une jeune phthisique (voy. Bronchite pseudo-membraneuse chronique), a constaté que ces deux produits contenaient de l'albumine, de la fibrine et du phosphate calcaire; mais que le premier était presque exclusivement composé d'albumine, tandis que l'autre contenait autant de fibrine que d'albumine.
B. La membrane muqueuse sous-jacente aux fausses membranes se présente sous des aspects très variés. Elle est quelquefois parfaitement saine : c'est un fait que nous avons constaté nous-mêmes; M. Hache a vu des cas où la muqueuse était seulement rosée. Le docteur Albers avait aussi observé que la membrane muqueuse n'offrait pas trace d'inflammation : in nonnullis casibus nullam amplius detegi inflammationem (3). L'auteur allemand explique ensuite l'absence des caractères inflammatoires, en disant que la sécrétion plastique est le résultat définitif de l'inflammation, et que l'effet une fois produit : hœc inflammatio non solum minuilur, sed forsitan plane dcsinit. Il re-
(1) Miqucl (d'Amboise), Lettre, etc., p. 11.
(2) Loc. cit.,]). 293-294.
(3) Manuscrit cité, p. 15!»,
marque, en outre, qu'il arrive quelquefois que la fausse membrane, en contact immédiat avec la trachée, la recouvre comme d'un voile, et que l'on peut méconnaître ainsi les lésions anatomiques, qui, cependant, deviennent évidentes par la macération de la trachée dans l'esprit-de-vin. On peut alors enlever le lambeau pseudo-membraneux devenu solide.
Dans les cas où l'on trouve des lésions inflammatoires de la membrane muqueuse du larynx et de la trachée, elles ne sont pas d'ordinaire considérables; elles consistent dans une rougeur assez vive, tantôt générale, tantôt partielle. M. Haclie a aussi constaté de petites ecchymoses au pourtour des orifices folliculaires. Elles avaient été déjà indiquées par Jurine, qui avait en outre observé la dilatation de ces mêmes orifices. Voici en quels termes il s'exprime (1) :
« Ce que ces parties nous ont offert de plus remarquable était une » dilatation de l'orifice des vaisseaux excréteurs de la membrane mu- » queuse, de sorte qu'on eût dit que cette membrane était colorée par » une multitude de points noirs, disséminés sans ordre, voisins les » uns des autres. Ces points noirs étaient plus gros le long de la partie » membraneuse de la trachée et rangés longitudinalement en suivant » la direction de ses fibres et dans leurs intervalles. »
Nous devons avouer cependant que dans les faits que nous avons observés, il nous a été impossible de saisir une différence entre la coloration de la membrane muqueuse chez les sujets qui avaient succombé à la diphthérite laryngée et chez ceux qui nous ont présenté après la mort une laryngite érythémateuse : c'était exactement le même mode d'injection.
M. Bretonneau a eu raison de dire qu'il était rare de voir la muqueuse épaissie et ramollie ; cependant nous avons vu chez deux de nos malades l'orifice supérieur du larynx considérablement rétréci par la tuméfaction des replis aryténo-épiglottiques ; l'épiglotte était en même temps tirée en bas, de façon à recouvrir la partie des ligaments qui tendaient à converger; la membrane muqueuse était en même temps un peu molle et très rouge. Dans l'intérieur du larynx (sauf les cordes vocales) et dans la trachée, il est fort rare d'observer la tuméfaction de la membrane muqueuse ; mais on constate quelquefois du ramollissement, qui est loin aussi d'être fréquent. Nous l'avons observé une fois.
C. Autres organes. — V Pharynx. — On constate souvent les lésions caractéristiques de l'angine pseudo-membraneuse que nous avons décrites précédemment ; d'autres fois elles manquent complètement, soit qu'elles n'aient existé à aucune époque, soit qu'elles aient disparu avant la mort sous l'influence du traitement. Dans les cas où les fausses membranes existent, tantôt elles tapissent quelques
(1 ) Manuscrit cité, p. 89.
points du palais ou du pharynx , tantôt elles sont plus étendues, tantôt elles passent sans interruption du pharynx dans le larynx. L'inflammation des ganglions sous-maxillaires accompagne l'angine.
2° Les bronches , indépendamment des fausses membranes , sont souvent enflammées ; elles l'étaient à divers degrés chez tous les malades que nous avons observés. Cette inflammation consiste tantôt dans de la simple rougeur, tantôt dans de la rougeur avec ramollissement; en outre, les conduits aériens contiennent un liquide muqueux ou purulent plus ou moins aéré et assez abondant.
3° Les ganglions bronchiques sont le plus souvent volumineux , rouges et mous.
k° La pneumonie lobulaire a existé plus ou moins étendue chez les cinq sixièmes de nos malades réunis à ceux de M. Hache ; elle était généralisée et très considérable chez une fille de huit ans, lobulaire et disséminé dans les autres cas. L'existence des fausses membranes dans les bronches n'est pas la condition nécessaire qui lui donne naissance, puisque, soit clans les cas que nous avons observés, soit dans ceux rapportés par M. Hache, l'inflammation du poumon ne correspondait pas nécessairement à des bronches contenant des fausses membranes.
5° V emphysème, tel que nous le décrirons plus tard, existe chez la plus grande partie des malades. Nous n'avons pas vu la rupture des cellules pulmonaires et le passage de l'air dans les gros vaisseaux, comme M. Bretonneau l'a observé chez un adulte.
6U Le système veineux renferme, en général , une grande quantité de sang. Nous avons vu chez un de nos malades les veines du cou considérablement développées et pleines de sang liquide.
7° L'appareil digestif offre des lésions bien moins nombreuses que celles de l'appareil respiratoire. L'œsophage est habituellement sain. Il en a été de même dans la plupart des observations publiées par les auteurs ; cependant M. Bretonneau a observé deux cas dans lesquels la fausse membrane pénétrait dans cet organe (1). « L'œso- » phage est doublé dans toute son étendue d'une fausse membrane » épaisse, consistante, qui adhère fortement à la partie supérieure de » ce conduit, devient ensuite presque libre, et s'étend un peu au delà » de l'orifice cardiaque. » Dans la deuxième observation de M. Ferrand (2), la fausse membrane s'étendait au commencement de l'œsophage ; elle occupait le tiers supérieur de ce conduit dans un des faits de M. Lespine (3).
L'estomac est sain dans la grande majorité des cas ; il offrait un pointillé ecchymotique chez un seul de nos malades ; mais on a cité des
(1) Loc. cit., p. 177.
(2) Loc. cit., p. 20.
(3) Loc. cit., p. 50.
exemples du développement de la fausse membrane dans cet organe. Les follicules isolés de l'intestin grêle sont très développés chez un bon nombre des malades ; mais la membrane muqueuse reste à l'état normal. Rarement nous avons constaté l'inflammation du gros intestin.
Les organes parenchymateux de l'abdomen et le système encéphalo-méningé n'offrent d'autres lésions qu'une congestion veineuse plus ou moins marquée.
II. Laryngite pseudo-membraneuse secondaire. — Les caractères inflammatoires que nous venons de décrire existent dans cette forme, mais ils sont beaucoup plus prononcés ; la rougeur est plus vive, le ramollissement, l'épaississement et l'altération du poli de la surface laryngée beaucoup plus étendus et plus intenses. Tandis que dans le croup la rougeur existe le plus souvent seule , ici elle est en outre toujours unie à d'autres caractères de l'inflammation. En un mot, les altérations de la muqueuse sont tout à fait analogues à celles de la laryngite érythémateuse grave. (Voyez cette maladie.)
Les fausses membranes de couleur jaunâtre sont d'ordinaire plus petites, plus minces, moins adhérentes, plus molles que celles que nous venons d'étudier ; jamais elles ne forment de couches décomposables en plusieurs feuillets. Assez souvent elles sont mélangées à du liquide purulent ou muqueux. Il est fort rare de les voir envahir le larynx tout entier, souvent elles tapissent la face inférieure de l'épiglotte et de la partie supérieure du larynx jusqu'au niveau des cordes vocales supérieures, plus rarement elles recouvrent les cordes vocales elles-mêmes et s'insinuent dans les ventricules du larynx. Nous ne les avons jamais vues s'étendre en larges bandes du larynx dans la trachée. Une seule fois sur onze elles existèrent en même temps dans un point élevé du larynx et à la partie inférieure de la trachée. Dans un autre cas, on les trouvait à la fois dans le larynx et dans les bronches, mais la trachée en était exempte. Ce que nous venons de dire de la trachée n'est pas applicable au pharynx ; chez la plupart de nos malades, il était enflammé, et chez près des deux tiers cette inflammation présentait les caractères de l'angine pseudo-membraneuse secondaire.
En comparant la description des altérations anatomiques des deux formes de laryngite, on trouvera des ressemblances et des différences : des ressemblances dans la nature du produit et dans la coïncidence du dépôt pseudo-membraneux sur les membranes muqueuses pharyngiennes et laryngées ; des différences dans le siège , dans l'épaisseur, dans l'étendue des fausses membranes et dans l'intensité de la phlegmasie de la muqueuse. Ces différences ou ces analogies résultent d'un coup d' œil d'ensemble, car il est évident qu'on n'aurait pas de peine à trouver un cas isolé de croup qui ressemblât de tout point à la laryngite pseudo-membraneuse secondaire, et il pourrait se faire aussi qu'une laryngite secondaire ressemblât parfaitement au croup.
Art. XI. — Symptômes.
1. Dïpht hérite laryngée. — Le croup étant souvent précédé d'une angine pseudo-membraneuse, ce sont les symptômes de cette affection que l'on constate d'abord. Nous renvoyons pour les détails au chapitre précédent.
Lorsque la fausse membrane s'est propagée au larynx, ou lorsqu'elle l'a envahi d'emblée, on observe les symptômes suivants :
19 Toux. — Elle ne marque pas toujours le début ; mais nous l'avons vue survenir à une époque distante du début de trois à six jours, c'est-à-dire après l'apparition des symptômes fébriles. Il est bien difficile de donner des caractères précis au moyen desquels on puisse la distinguer, et c'est avec raison que Jurine (1) après avoir rejeté la plupart des dénominations qui lui ont été données par les auteurs, s'en tient simplement aux termes de rauque ou creuse ; ce sont aussi ces caractères que nous lui avons le plus souvent assignés; dans d'autres cas, cependant, elle était basse, comme étouffée ; une seule fois son timbre était tout à fait analogue à celui de l'aboiement d'un chien. Du reste, la toux ne revêt pas toujours d'emblée ces caractères, elle est quelquefois d'abord sèche ou aiguë, et ce n'est que plus tard qu'elle devient rauque et étouffée , caractère presque constant à une époque voisine de la terminaison fatale. Dans des cas fort rares, le timbre de la toux n'offre rien de caractéristique ; on en trouve un exemple dans le Journal des connaissances médico - chirurgicales , année 1841.
Le bruit que produit l'expiration qui constitue la toux a été distingué avec soin par Jurine du sifflement qui lui succède, et qui se produit pendant l'inspiration. La fréquence de la toux est très variable ; elle a lieu quelquefois, mais non pas toujours, par véritables quintes; tantôt elle est très rare, tantôt elle augmente progressivement de fréquence à mesure que la maladie fait des progrès. Cependant nous avons vu chez une jeune fille de huit ans la toux diminuer d'une manière très sensible le dernier jour. Nous ne connaissons pas d'exemples du croup primitif dans lequel la toux ait manqué. La frayeur, une excitation quelconque, les mouvements que l'on imprime à l'enfant pour l'examiner, déterminent les quintes.
Valentin dit avoir observé que la toux revenait plus fréquemment lorsque les malades étaient couchés sur le dos et la tête basse, que lorsqu'ils étaient debout ou assis.
M. Trousseau (2), après avoir cherché à distinguer par les caractères de la toux, si les fausses membranes avaient ou non envahi le larynx,, a conclu que : « Dans les cas où la toux, d'abord rauque, éclatante,
(1) Manuscrit cité, p. 2.
(2) Journal dçs connaissancçs mçdic-vhir,, 2e année, 1834, p, 3.
devient ensuite de plus en plus rare, et finit par être presque insonore avec suffocation, il y a véritable croup, c'est-à-dire exsudation plastique dans le larynx. »
M. Vauthier (1), qui n'admet pas cette opinion de M. Trousseau, attribue l'extinction de la toux à la fatigue des organes , tout en confirmant les remarques du savant professeur sur la marche de ce symptôme. En effet, la toux qui existe constamment dans les premiers jours de la maladie va diminuant et s'éteignant à mesure que le mal suit ses périodes. Aussi, lorsqu'il doit se terminer par la mort, il arrive un moment où l'enfant ne tousse plus. Si, au contraire, la guérison doit avoir lieu, la toux reparaît plus fréquente, humide et semblable à une toux de rhume.
2° Sifflement laryngé. — Jurine, comme nous l'avons dit, avait fort bien observé que la toux était suivie de sifflement; on a constaté depuis qu'il se produisait aussi dans l'intervalle des quintes, et qu'il avait lieu dans les deux temps de la respiration. Ce symptôme n'est pas constant; il a manqué chez un entant qui ne nous a pas présenté non plus d'accès de suffocation. Le mot de sifflement ne peut pas s'appliquer à tous les cas, car ce bruit est tantôt rauque, tantôt rude, tantôt ronflant, tantôt aigu : nous l'avons entendu tout à fait analogue à un gros râle humide, et à une époque trop distante de la mort pour qu'on pût le comparer au râle des agonisants.
MM. Geridron et Hache ont signalé comme un caractère important la prolongation de l'expiration , qui fait que les deux temps inspiratoire et expiratoire ont à peu près la même longueur. Mais on observe ce caractère dans d'autres affections que le croup (angine, coryza). M. Vauthier, qui a décrit avec soin ce symptôme, dit que l'inspiration est longue et accompagnée d'un bruit particulier qui a quelque chose de déchiré et mérite le nom de serratique. L'expiration, au contraire, est relativement courte et soufflante.
Le sifflement laryngé ne survient, en général, qu'à une époque avancée de la maladie, et tou jours après celle où la toux s'est manifestée. Sa durée n'a rien de régulier : \\ disparaît et reparaît souvent à plusieurs reprises. Une forte quinte de toux, l'expectoration des fausses membranes, suffisent pour le dissiper.
3" Voix. — Les modifications de la voix accompagnent, en général, celles de la toux, et offrent avec elles d'assez grands rapports, bien qu'elles en diffèrent à certains égards par l'époque à laquelle elles se manifestent. L'altération de la voix marque souvent le début, surtout dans le croup sporadique; ainsi, chez plusieurs de nos malades, un simple enrouement, sans toux, sans fièvre, fut le premier symptôme observé; il en a été de même chez les malades de M. Hache.
Que la voix se modifie, au début de la maladie, ou à une époque plus avancée, elle revêt bien rarement de prime abord les caractères
'!) Archives, 1348, t. XVII, p, 18-20.
de la voix dite croupale; elle est dans l'origine simplement enrouée, et quoi qu'on en ait dit, cet enrouement ne diffère pas d'une manière sensible de celui que l'on observe dans les autres formes de laryngite.
A une époque variable, suivant la marche plus ou moins rapide de la maladie, l'enrouement se transforme parfois en un timbre rauque tout particulier; puis, à cette raucité, succède une aphonie complète qui est constante les derniers jours de la maladie: on dirait alors que l'enfant souffle ses paroles. Nous devons dire, toutefois, que chez un de nos malades, le jour même de la mort, l'aphonie était incomplète; on entendait encore les paroles de l'enfant, bien que la voix fût à demi éteinte. L'enrouement, quelquefois la raucité, puis l'étouffement de la voix terminé rapidement par une aphonie complète, constituent un des meilleurs caractères du croup, en raison de leur permanence.
Il ne faudrait pas croire cependant que la progression que nous indiquons soit constante; elle est souvent très irrégulière. Ainsi, la voix est enrouée, éteinte même ; puis des efforts de toux, l'expulsion des fausses membranes, lui restituent en grande partie son timbre normal ; d'autres fois, ces alternatives d'extinction, d'enrouement ou même de clarté de la voix, sont tout à fait indépendantes du rejet des fausses membranes, et tiennent probablement au spasme de la glotte. Nous avons vu une jeune fille de trois ans reprendre pendant les trente-six dernières heures de sa vie une voix parfaitement claire, malgré la persistance de tous les autres symptômes. A aucune époque elle n'expectora de fausses membranes.
La plupart des auteurs ont évidemment confondu dans leurs descriptions la toux et la voix, comme on peut s'en assurer en lisant l'article de Valentin sur ce sujet (1). Lorsque l'enfant est très jeune, et lorsque l'on n'entend que son cri, celui-ci peut bien avoir une certaine analogie avec le bruit produit par la toux. Pinel, dans l'impossibilité de donner à la voix un nom convenable, proposa de l'appeler croupale, dénomination qu'elle a conservée.
On trouve dans les auteurs, et nous avons observé nous-mêmes, un certain nombre de cas dans lesquels l'enrouement ou l'aphonie ont persisté, après la guérison du croup, de quinze jours à plusieurs mois. Home, Bard, Vieusseux, en ont rapporté des exemples incontestables (2).
La phonation est quelquefois douloureuse, et les enfants refusent de parler, comme l'ont observé MM. les docteurs Brewer et de Laroche.
k" Expectoration. — Si, à juste titre, on a généralement regardé les symptômes fournis par la voix et la toux comme ayant une grande utilité pour le diagnostic, il est cependant un autre symptôme dont la valeur est plus grande encore: nous voulons parler de l'expectora-
(1) Valentin, p. 17j a 185.
tion des fausses membranes. Cependant différentes circonstances viennent diminuer l'importance qu'on doit lui accorder : 1° ce symptôme ne survient, en général, qu'à une époque où la maladie est déjà confirmée; 2° il est loin d'être fréquent, puisque, en réunissant nos observations à celles de M. Hache, nous voyons que le rejet des fausses membranes n'a guère eu lieu que chez le tiers des malades, résultat qui confirme les observations de la plupart des auteurs ; 3° enfin, pour que la fausse membrane soit un signe certain de l'existence du croup, il faut qu'elle coïncide avec d'autres symptômes qui appartiennent à cette maladie. Il faut, en outre, qu'elle présente les caractères que nous lui avons assignés dans notre chapitre d'anatomie pathologique. Nos remarques à cet égard sont tout à fait confirmées par le docteur Miquel. Il insiste sur ce point que la présence des crachats membraniformes et l'absence des fausses membranes ne sont pas décisives pour le diagnostic. Celles-ci , en effet, se décomposent rapidement, et, en outre, il existe des laryngites pseudo-membraneuses non diphthéritiques.
Il est quelquefois assez difficile de distinguer les petits fragments de fausse membrane des concrétions purement muqueuses et des produits des vomissements. Il faut avoir la précaution de mettre dans un verre d'eau toutes les particules dont on soupçonne l'origine pseudomembraneuse, afin de pouvoir ensuite les examiner plus attentivement.
Le docteur Hegewisch (1) a conseillé de mettre dans l'eau chaude les produits de l'expectoration : s'il se forme des flocons transparents qui, retirés de l'eau, deviennent semblables à des lambeaux membraneux, on peut être sûr qu'on a affaire à un vrai croup. Le docteur Jansecowich (2) dit avoir répété ces expériences sans être arrivé au même résultat.
En consultant les observations dans lesquelles il est fait mention de l'expectoration des fausses membranes, on peut s'assurer, comme nous l'avons déjà dit, que c'est en général à une époque avancée de la maladie qu'elle s'établit, souvent la veille, le jour même de la mort, mais guère avant le troisième ou le quatrième jour. C'est le quatrième jour qu'un de nos malades rejeta, à la suite de violents efforts de toux accompagnée d'une oppression excessive , des fausses membranes , qui étaient aplaties, de k à 5 centimètres de long et très difficiles à écraser. Le plus ordinairement l'expectoration pseudo-membraneuse ne se répète pas. Cependant nous avons vu chez le malade dont nous parlions tout à l'heure l'expectoration se reproduire deux fois dans la nuit du quatrième au cinquième jour, une fois le cinquième, et encore le septième sous l'influence de l'émétique.
D'ordinaire un soulagement très marqué suit l'expectoration
(1) Rusfs Magasin, etc., Bd. XXXII,. Heft 2.
(2) Mezler, Bd. IX, p. 13.
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pseudo-membraneuse, dans les cas surtout où les lambeaux sont volumineux ; cependant il ne faut pas se fier à ces apparentes rémissions, car elles sont souvent suivies de la réapparition de presque tous les symptômes graves. C'est ce que nous avons observé chez un de nos jeunes malades. Après avoir expectoré à plusieurs reprises des fausses membranes, il ne conservait plus qu'un peu de toux et d'enrouement; il avait joué comme d'ordinaire toute la journée; la nuit avait été bonne. Le lendemain à midi il demande subitement à se coucher, la voix s'éteint, les accidents de suffocation reparaissent, et la maladie suit ultérieurement sa marche fatale. Une observation analogue a été citée par Callisen.
Chacun sait que les jeunes enfants expectorent difficilement, et qu'en général ils avalent leurs crachats. Aussi quelques auteurs, et en particulier Valentin, ont dit avoir retrouvé quelquefois des lambeaux membraneux dans la matière des vomissements et des évacuations alvines. Mais ce fait ne prouverait que les fausses membranes ont pris naissance dans le larynx et la trachée que dans les cas où elles auraient une forme tubulée; car la laryngite pseudo-membraneuse s'accompagne quelquefois d'une sécrétion diphthéritique de l'estomac.
En consultant les observations des auteurs dans lesquelles il est fait mention de l'influence de l'expectoration pseudo-membraneuse sur la terminaison de la maladie, on voit, comme nous l'avons déjà dit, que le rejet des fausses membranes est loin d'être toujours suivi de la guérison ; il en a été de même dans les observations que nous avons recueillies ainsi que dans celles de M. Hache. Pour que le rejet de la fausse membrane donne de légitimes espérances, il faut que l'hématose ne soit pas déjà profondément altérée, et qu'en outre le produit de sécrétion ne se reforme pas; or les fausses membranes se reproduisent quelquefois avec une étonnante rapidité, témoin l'observation du docteur Albers (1).
Lorsque l'expectoration pseudo-membraneuse manque, les enfants rejettent quelquefois des crachats muqueux ou purement salivaires. D'après M. Vauthier, l'expectoration, quand elle existe, a lieu dès le début et va peu à peu en diminuant jusqu'à la terminaison fatale. Les auteurs ont cité des observations d'expectoration puriforme, noirâtre, etc.; mais ces faits ne doivent être admis qu'avec réserve, vu qu'il n'est nullement prouvé que dans les cas de cette nature on ait eu affaire à une laryngite pseudo-membraneuse.
5° La douleur au-devant du larynx, signalée par un grand nombre d'auteurs, n'est pas constante; d'autre part, elle est inappréciable chez les plus jeunes sujets. Elle a manqué chez plusieurs de nos malades, tandis que M. Hache l'a constatée chez tous les siens dès le
(1) Valentin, loc, cit., p. 589,
début. Un seul portait fréquemment la main au larynx; il est bien difficile d'assigner les caractères de cette douleur. Ghisi, dans l'épidémie de Crémone, la compara à une sensation de brûlure; d'autres auteurs ont dit qu'elle était tantôt pongitive, tantôt obtuse. Elle est le plus souvent augmentée par la toux. La douleur ne doit pas être confondue avec un sentiment de strangulation qu'éprouvent plusieurs enfants ; pour s'y soustraire, ils cherchent à se débarrasser des linges qui enveloppent leur cou. Un de nos malades se plaignait sans cesse que le cataplasme qu'il avait autour du cou l'étouffait, et il demandait instamment qu'on l'en débarrassât.
6° Respiration et aspect général. — La gêne de la respiration se montre sous deux formes : tantôt elle a lieu par accès, tantôt elle est permanente. Elle est habituelle à partir du moment où la toux et la voix se sont modifiées, et où l'on entend le sifflement laryngo-trachéal. On voit alors d'ordinaire les inspirations augmenter de fréquence, et atteindre les chiffres 28, 32, kO et Éi8 ; nous ne les avons jamais vues dépasser ce nombre ; il en a été de même chez les malades de M. Hache. Elles sont difficiles , pénibles , abdominales profondes. Jurine a observé avec raison que la respiration était beaucoup plus gênée la nuit que le jour; nous avons nous-mêmes répété cette remarque.
Indépendamment de la dyspnée habituelle, les enfants sont pris à intervalles très irréguliers d'accès de suffocation, quelquefois spontanés, d'autres fois provoqués tantôt par la toux, tantôt par le changement de position ; quelquefois par une simple contrariété. L'enfant qui va être pris d'un accès (1) commence par avoir une oppression plus marquée. Sa physionomie trahit une certaine inquiétude, et il commence à s'agiter; en même temps les bruits respiratoires se prononcent, le sifflement laryngé se fait entendre, et les accès peuvent ainsi se préparer pendant plusieurs heures quand l'enfant est tranquille. Jurine Jes a dépeints d'une manière si vive et si complète, que nous ne saurions mieux faire que de reproduire ses propres expressions : « La dyspnée, dit-il (2), est effrayante, la respiration sterto- » reuse, et la suffocation, avec tout ce qu'elle a d'affreux en fait d'an- » goisses, d'anxiétés et de souffrance, menace à chaque instant la vie » de l'enfant. Dans ces moments il porte inutilement la tête en arriéré » pour allonger la trachée et ouvrir ainsi un plus grand passage à » l'air ; son cou se gonfle, son pouls est faible et intermittent, ses » yeux semblent s'enfoncer dans leur orbite, et son corps est couvert » d'une sueur froide. » Nous ajouterons quelques traits à ce tableau fidèle en disant que l'enfant, au moment où il est saisi de l'accès de suffocation, se met brusquement sur son séant, que son regard
(1) Vnuthier, loc. cit., p. 29.
(2) Manuscrit cité, p. 3 et 4,
exprime une anxiété extrême; les ailes du nez sont largement dilatées, la face tuméfiée et violette ; les globes oculaires, portés tantôt à droite, tantôt à gauche, sont quelquefois convulsés en haut ; il y a des mouvements de projection du tronc et des extrémités supérieures. Si l'accès se prolonge, les inspirations se ralentissent ; le petit malade concentre toutes ses forces pour produire quelques faibles inspirations, les extrémités se refroidissent, le pouls devient de plus en plus petit, et l'asphyxie est imminente. L'accès dure ainsi de quelques minutes à un quart d'heure. Rarement il se prolonge pendant unedemiheure ou une heure ; il peut se terminer par une expectoration plus ou moins abondante ; et il laisse après lui une fatigue et un épuisement extrêmes.
Nous venons de présenter le tableau de L'accès porté au plus haut degré ; mais il n'est pas toujours aussi effrayant ; il ne consiste quelquefois que dans l'anxiété et la jactitation. Il est impossible de rien dire de général sur le nombre, la longueur et le retour des accès de suffocation. Comme l'a observé M. Hache (1), ils sont tantôt rares et prolongés, tantôt courts et fréquents, de manière à se répéter plusieurs fois en un quart d'heure. Le danger de l'accès est d'autant plus grand qu'il dure plus longtemps, et qu'il est plus intense. Il ne faudrait pas croire cependant que cette effrayante suffocation doive ôter toute espérance ; mais nous reviendrons sur ce sujet en parlant du pronostic.
Les accès de suffocation marquent bien rarement le début de la maladie ; pour notre part, nous ne les avons observés qu'à une époque où la toux et l'enrouement étaient déjà très prononcés. M. Hache parait avoir fait la même observation. Les passages où les auteurs traitent de la dyspnée pouvant s'appliquer à d'autres maladies qu'à la laryngite pseudo-membraneuse, il nous est impossible de nous étayer de leurs opinions pour éclairer ce sujet ; cependant dansquelques observations particulières, et dans des cas où il s'agissait évidemment du croup , la maladie a débuté par un accès de suffocation.
Ces accès ne sont pas constants ; ils ont manqué chez plus du tiers de nos malades réunis à ceux de M. Hache. Dans deux des observations qui nous appartiennent, le croup débuta et parcourut toutes ses phases sous nos yeux sans que nous en ayons constaté à aucune époque. Nous insistons sur ces faits, parce que, dans la plupart des traités sur le croup, on a indiqué l'accès de suffocation comme un symptôme constant, et qu'il serait dangereux de voir une pareille opinion s'accréditer.
Hors le temps des accès, l'habitude extérieure des jeunes malades n'offre rien de bien spécial ; ils ont souvent la tête un peu penchée en
(l) Loo. cil , p. I 2,
arrière, le globe oculaire saillant, et le regard exprime une légère inquiétude ; les yeux, un peu cernés, le deviennent de plus en plus.
7° Auscultation. — D'après M. Barth, le stéthoscope, appliqué sur le larynx, fait percevoir une sorte de tremblotement, comme si un voile mobile était agité par l'air. Ce tremblotement indique infailliblement l'existence d'un croup avec fausses membranes flottantes; et si on le trouvait borné au larynx, il serait un signe assez favorable, en ce qu'il annoncerait la présence de concrétions couenneusesnon adhérentes, et susceptibles d'être rejetées par expectoration. Si, au contraire, ce tremblotement se prolonge dans la trachée et les tuyaux bronchiques, le pronostic est fâcheux, et l'on doit conclure que les fausses membranes occupent une grande étendue du tube aérien (1). Nous rappellerons ici que les symptômes fournis par l'auscultation dans la bronchite pseudo-membraneuse ne nous ont pas paru sensiblement différents de ceux de la bronchite capillaire ordinaire. Mais il est vrai que dans les cas soumis à notre observation, les fausses membranes étaient minces et mêlées à une certaine quantité de liquide. Elles ne formaient jamais de longs cylindres flottants dans l'arbre bronchique.
A l'auscultation de la poitrine, quand le sifflement laryngé est très marqué, le murmure vésiculaire ne peut plus être perçu, en raison du retentissement général du bruit laryngé. En l'absence de ce dernier, on entend le bruit respiratoire ou divers symptômes stéthoscopiques appartenant à des complications. Il ne faut pas oublier cependant que l'examen des jeunes malades et les mouvements qu'on leur imprime les irritent vivement, et occasionnent quelquefois la réapparition des accès de suffocation.
8° Le gonflement des ganglions lymphatiques du cou, si commun dans l'angine diphthéritique, paraît manquer lorsque le croup débute d'emblée par le larynx. Dans l'épidémie observée par M. Vauthier, il n'a été constaté qu'une seule fois sur trente-sept cas. A Genève, on ne l'observe presque jamais ; il en a été de même dans les cas sporadiques vus à Paris par l'un de nous. Mais, ainsi que le fait remarquer M. Valleix, comme dans la majorité des cas l'inflammation diphthéritique envahit d'abord le pharynx, on peut placer le gonflement douloureux des ganglions du cou parmi les symptômes du début du croup.
9" Fièvre. — L'appareil fébrile existe dans presque tous les cas de laryngite pseudo-membraneuse; il marque d'ordinaire le début; cependant il a manqué les premiers jours chez un de nos malades Mais la fièvre n'est jamais violente ; la chaleur n'est pas brûlante, et le pouls n'offre pas cette accélération et cette plénitude que l'on
(1) Archiv. de méd., juillet 1838; et Traité pratique d'auscultation, p. 22C et 232.
observe dans les cas d'inflammation aiguë des poumons, par exemple. Au reste, les caractères du pouls et le nombre des pulsations varient considérablement, suivant 1 époque de la maladie. Dans les cas où elle a débuté sous nos yeux, nous avons noté le pouls le premier jour à 112 cbez un enfant de dix ans, à 128 chez un garçon de trois ans. A mesure que la maladie marche, le pouls devient de plus en plus accéléré ; il l'est surtout avant et après les accès de suffocation ; il atteint alors le chiffre de \UÙ à 160. M. Hache a compté jusqu'à 170 pulsations clans un cas où la maladie avait atteint son maximum. En général régulier au début, le pouls devient, à une période un peu avancée de la maladie, très petit, faible, difficile à compter. Ces caractères sont exagérés pendant les accès de suffocation ; on a peine alors à sentir les battements de l'artère.
Rarement la chaleur est très vive; la peau, sèche dans l'intervalle des accès , s'échauffe quelquefois et se couvre de sueur pendant les crises de médiocre intensité; tandis que, lorsque la dyspnée est excessive, les extrémités se refroidissent d'une manière remarquable.
On observe d'habitude, à l'époque où l'affection croupale est déclarée, une teinte violacée de la face, des lèvres, et quelquefois des extrémités, indices certains de l'imperfection de l'hématose et de la gêne de la circulation capillaire; c'est surtout, comme nous l'avons dit, au moment des accès de suffocation que ces caractères sont très prononcés.
10° Symptômes nervevx. — Sauf la perte de la gaieté, l'irritabilité souvent portée à un haut degré, et l'anxiété, qui dépend surtout de la suffocation, les malades ne présentent guère de symptômes cérébraux proprement dits. M. Bretonneau a rapporté l'observation d'un enfant dont l'excitabilité était portée à un degré extrême, et qu'il compare à un état d'ivresse. Il explique ce fait par la viciation de l'hématose. Guersant a signalé comme constante une somnolence que l'on observe d'ordinaire dans les derniers temps de la maladie. Ce symptôme, qui manque quelquefois, n'est pas spécial au croup; il a lieu dans toutes les affections où la mort arrive par asphyxie. Les forces sont conservées au début, et même jusqu'à une période assez avancée. Lorsqu'il survient une rémission, les enfants demandent quelquefois à se lever et à jouer.
11° Fonctions digestives. — Les troubles des fonctions digestives n'offrent rien de bien spécial. L'appétit est en grande partie conservé dans les premiers jours. 11 ne se perd qu'à la suite des accès de suffocation. La soif est le plus ordinairement médiocre. Dans les cas où elle devient vive , c'est seulement les derniers jours qu'elle prend ce caractère; dans ces cas aussi, le mouvement fébrile est assez intense.
Le dévotement spontané est rare; et si nous l'avons constaté, ainsi
LARYNGITE PSELTDO-MEMBRANEOSE. 287
que M. Hache, chez tous les malades, cela tenait à ce qu'il avait été provoqué par la médication.
Nous en dirons autant des vomissements , qui cependant ont été quelquefois spontanés. Ainsi un de nos malades eut le quatrième jour plusieurs vomissements bilieux. Nous remarquerons ici qu'il peut être difficile chez les enfants atteints de croup d'obtenir, même à l'aide de médicaments énergiques, des vomissements abondants. Nous avons vu un enfant de dix ans être réfractaire à l'ipécacuanha et à l'émétique administrés à plusieurs reprises, et n'avoir pas un seul vomissement pendant tout le cours de la maladie.
\J abdomen conserve d'ordinaire son volume habituel; le plus souvent il est indolent, d'autres fois nous l'avons vu douloureux à l'ombilic. La langue est toujours humide, recouverte souvent d'un enduit jaunâtre, surtout à la fin de la maladie.
12° Urines. — Nous n'avons pas porté une attention suffisante sur les modifications de la sécrétion urinaire. La plupart des auteurs ont longuement disserté sur ce sujet sans être arrivés à des conséquences positives. Home avait dit qu'à une certaine époque de la maladie l'urine déposait un sédiment purulent; Schwilgué a prouvé par des expériences directes que ce liquide ne présentait aucune des propriétés des mucosités et des concrétions albumineuses que l'on trouve dans le tube aérien (1).
II. Laryngite pseudo-membraneuse secondaire. — Les symptômes de la laryngite pseudo-membraneuse secondaire diffèrent considérablement des précédents et se rapprochent presque entièrement de ceux qui appartiennent à la laryngite simple ou ulcéreuse, comme on pourra s'en assurer par l'analyse numérique suivante :
1° La toux, tantôt sèche, tantôt humide, tantôt fréquente, tantôt rare, facile ou pénible, a été notée une seule fois légèrement métallique; dans un autre cas, un peu rauque le jour de la mort seulement. Elle n'a présenté aucun caractère spécial chez les neuf autres enfants.
2° Sifflement. — Deux malades dont la toux n'était pas rauque avaient l'expiration bruyante, un peu sifflante; elle égalait l'inspiration en longueur, mais n'était en aucune façon semblable au sifflement laryngo-trachéal que nous avons décrit plus haut.
3" Voix. — Chez cinq enfants la voix n était pas altérée; chez deux autres, elle était nasonnée, embarrassée, mais non éteinte; chez trois des quatre derniers, la voix fut d'abord basse, voilée; chez le quatrième, de prime abord elle fut éteinte; l'extinction alla en augmentant et persista jusqu'à la mort. Le siège des fausses membranes n'a pas toujours pu expliquer la différence de ces résultats.
k" Expectoration. — Aucun de nos onze malades n'a rejeté de
(1) Thèse, p. 81.
fausses membranes ; résultat important, et que nous ne devons pas regarder comme une simple coïncidence. On en trouve l'explication dans le peu d'étendue des plaques couenneuses, et dans l'absence des accès de suffocation qui nécessitent de violents efforts expiratoires.
5° Un seul de nos malades s'est plaint de douleur au larynx ; elle était peu vive; cet enfant avait en même temps la voix voilée.
6° Un seul malade (il n'avait pas la toux rauque, sa voix était seulement un peu voilée) a eu le jour de sa mort un accès de dyspnée.
11 s'agit dans ce cas d'un garçon de deux ans et demi. A la suite d'une coqueluche, il fut pris de scarlatine, puis d'une rougeole compliquée d'angine pseudomembraneuse , avec gonflement énorme des ganglions sous-maxillaires. Le jour de sa mort, il fut pris d'une anxiété qui alla toujours en augmentant. Elle devint extrême, et s'accompagna d'accès de suffocation. Le petit malade se mettait brusquement sur son séant, puis il se jetait à plat ventre à l'autre extrémité de son lit, et ainsi toutes les fois que l'on cherchait à le changer de position. Cet état persista pendant les six dernières heures. A l'autopsie, nous constatâmes des fausses membranes petites, minces, molles, jaunes, qui occupaient exclusivement la face interne des cordes vocales.
L'accès de suffocation dépendait-il du siège particulier des fausses membranes ? Nous sommes plutôt disposés à le rapporter à l'énorme tuméfaction du cou ; car plusieurs de nos malades, chez lesquels les fausses membranes occupaient le même siège, n'ont pas eu d'accès de suffocation.
Si la respiration était accélérée chez quelques malades, on en trouvait l'explication dans d'autres maladies.
7° Sept de ces enfants étaient atteints de pharyngite pseudo-membraneuse secondaire présentant tous les caractères que nous avons assignés plus haut à cette variété de la phlegmasie du pharynx.
Nous nous contentons de cette énumération de symptômes locaux, les symptômes généraux appartenant aux complications.
Art. III. — Physiologie pathologique.
Après avoir étudié, dans des chapitres séparés, les lésions anatomiques et les symptômes de la laryngite pseudo-membraneuse, nous devons les rapprocher, et voir si les lésions que l'autopsie nous révèle rendent compte des symptômes observés pendant la vie.
Recherchons en premier lieu si l'étendue des lésions est en rapport avec l'intensité des symptômes.
Évidemment oui , dans un grand nombre de cas ; mais dans plusieurs autres il est loin d'en être ainsi; et si de larges cylindres pseudo-membraneux qui obturent en grande partie le larynx, la trachée et les bronches, sont accompagnés d'accidents formidables, des accidents non moins graves existent dans des cas où la lésion est beaucoup plus limitée, où quelquefois même elle est à l'état rudimentaire.
Les auteurs ont publié des exemples nombreux de croup accompagné de l'appared symptomatique le plus effrayant, et dans lesquels cependant ils n'ont trouvé, à l'autopsie, que quelques débris de pseudo-membranes occupant le larynx, ou quelquefois même seulement la trachée. Nous avons observé nous-mêmes un fait de cette nature.
N'existe-t-il pas d'ailleurs une maladie qui offre une si grande similitude avec le croup, qu'elle a été confondue avec lui par la plupart des auteurs, et dans laquelle on ne trouve après la mort, soit aucune altération de la muqueuse laryngée, soit une simple inflammation sans boursouflement capable d'oblitérer les voies aériennes? Enfin les laryngites pseudo-membraneuses secondaires ne sont-elles pas là pour prouver que la fausse membrane ou l'inflammation de la muqueuse ne peuvent pas rendre compte de tous les phénomènes?
Jurine, Albers de Brème et beaucoup d'autres auteurs, ont expliqué ces faits, singuliers en apparence, par la contraction spasmodique de la trachée ou du larynx. L'intermittence des accès de suffocation et la rémission si notable des symptômes leur suffisaient pour justifier l'idée d'une influence nerveuse. M. Bretonneau a rejeté cette manière de voir. Il a remarqué qu'on avait trop l'habitude de rapporter au système nerveux les phénomènes intermittents, et qu'il en était un certain nombre qui évidemment ne pouvaient pas être sous sa dépendance. «. Aucune conslriction , dit ce célèbre praticien , ne peut res- » serrer ni diminuer le calibre des narines, et cependant l'enchifrè- » nement cesse et augmente plusieurs fois dans la même heure ; il » suffit d'un léger changement de température pour opérer ces vicis- » situdes... On voit donc que l'air, sans que le spasme y ait aucune » part, peut avoir alternativement un accès plus ou moins facile dans » les canaux aérifères (1). » Cette opinion a bientôt passé dans la science, et nous la trouvons répétée par le docteur Valleix. Nous ne saurions cependant l'adopter complètement et rejeter toute idée de contraction spasmodique du larynx ; car nous admettons sans peine que celle de la trachée n'a aucune influence sur la production des phénomènes morbides.
Nous croyons qu'il existe ici deux ordres de faits qu'on n'a pas assez distingués : l'enrouement, la raucité de la toux, la suffocation, peuvent être expliqués par la présence des fausses membranes et par le gonflement de la muqueuse des cordes vocales; l'intermittence de ces symptômes, soit dans le croup, soit dans la laryngite simple, peut, jusqu'à un certain point, reconnaître pour cause l'intermittence de ce gonflement et l'enchifrènement momentané de la glotte. Mais le sifflement laryngé ne saurait admettre la même explication ; nous voulons parler de ce sifllement aigu et momentané qui se produit à i'inspi-
(1) Loc. cit., p. 270-271,
ration pendant l'accès de suffocation et les quintes de toux ; ce phénomène, essentiellement nerveux , n'a pas lieu dans les cas où il n'existe qu'un gonflement de la glotte. Ainsi l'enrouement qui succède à un léger changement de température, la laryngite simple, ne s'accompagnent pas de cette espèce de sifflement. Au contraire, ce phénomène se produit dans des circonstances où rien ne justifie un enchifrènement et où il est impossible de ne pas reconnaître une constriction de la glotte. Dans les cas de cette nature, le sifflement se fait instantanément et cesse de même, souvent sans être précédé ni suivi d'aucun autre symptôme laryngé. Ainsi : 1° chacun peut produire un sifflement analogue en faisant d'une certaine manière une profonde inspiration, et ce phénomène, qui est tout à fait volontaire, est le résultat de la contraction de la glotte. 2° Le sifflement de la coqueluche est un fait physiologique du même ordre. Les quintes, en effet, débutent quelquefois sous l'influence d'une émotion , d'une contrariété , de la colère, et non d'un refroidissement. Il existe d'ailleurs bien évidemment, dans cette maladie, un élément nerveux, ainsi que nous le prouverons plus tard. 3° Le spasme de la glotte est une affection nerveuse dont on ne saurait nier l'existence. h° Enfin nous retrouverons encore ce sifflement dans la laryngite striduleuse; mais ici les deux ordres de phénomènes sont réunis. Il y a tout à la fois gonflement de la muqueuse et contraction spasmodique. Nous reviendrons ailleurs sur ce sujet.
D'après ces remarques, il nous semble incontestable que les muscles du larynx peuvent se contracter d'une manière spasmodique, et qu'il en résulte l'occlusion plus ou moins complète de la glotte ; d'où le sifflement laryngé, et peut-être la suffocation. Nous dirons donc, en retournant la proposition de M. Bretonneau : Aucune influence nerveuse ne peut produire un gonflement subit et momentané de la muqueuse nasale, et cependant cette même influence produit subitement un accès de suffocation qui disparaît aussi instantanément qu'il a paru. Dans ce cas, aucun gonflement de la muqueuse laryngée ne saurait expliquer ce phénomène.
Les symptômes laryngés du croup nous paraissent donc dépendre simultanément ou isolément de la présence des fausses membranes, de l'inflammation de la muqueuse et de la contraction spasmodique du larynx. Cette dernière peut à elle seule produire les accès de suffocation et le sifflement aigu laryngé; et cela est ainsi lorsque la fausse membrane ne recouvre pas les cordes vocales. Nous ne pouvons attribuer une grande influence à l'inflammation de la muqueuse, puisqu'un des caractères anatomiques du croup est le peu de tuméfaction de cette membrane.
Nous croyons rarement à l'existence d'un gonflement momentané de la glotte, parce que le sifflement laryngé et les accès de suffocation se montrent subitement sans cause connue, ou sous l'influence d'une
cause morale, d'une contrariété , d'une colère, des mêmes causes en un mot qui déterminent les quintes de coqueluche.
L'influence nerveuse paraît encore plus évidente lorsqu'on voit la suffocation augmentera mesure que l'enfant devient plus anxieux , plus inquiet, et qu'il sent davantage l'imminence de l'asphyxie. On sait en effet quelle influence a sur le système nerveux la vue d'un danger grave et inévitable.
La présence d'une fausse membrane rend compte, en dernière analyse, d'une partie des symptômes du croup. Mais l'existence de ces symptômes en l'absence de concrétions pseudo-membraneuses exige une autre explication. L'enchifrènement momentané de la glotte ne saurait rendre compte de tons les phénomènes ; tandis que le spasme du larynx les explique parfaitement , et en outre son existence se trouve justifiée par l'analogie avec d'autres maladies nerveuses.
Nous nous abstenons ici de toute remarque sur la nature même delà maladie. Nous croyons avoir suffisamment traité ce sujet dans nos préliminaires, pages79-81, et au commencement de ce chapitre, page 270.
Art. ÏV. — Tableau delà maladie. — Marche. — Terminaison.
La laryn go-trachéite pseudo-membraneuse offre de grandes différences dans son début et dans sa marche. L'inflammation peut se développer primitivement dans le larynx; ou bien la phlegmasie laryngée n'est que consécutive à l'inflammation des tonsilles, du voile du palais et du pharynx ; ou bien enfin ce sont les bronches ou la trachée qui sont atteintes les premières.
I. DipJtthérite. — Souvent le croup débute par les symptômes d'un simple catarrhe qui dure plusieurs jours. D'autres fois cette période prodromique manque entièrement, et la diphthérite commence d'emblée par le larynx , le pharynx ou la trachée.
Nous ne croyons pas que dans l'état actuel do la science on puisse donner un chiffre qui exprime la fréquence proportionnelle du début par l'un ou l'autre de ces organes, ce chiffre devant varier considérablement, suivant que la maladie est épidémique ou sporadique : ainsi, chez la plupart des enfants observés par M. Hache, le croup a évidemment débuté par le larynx ; il en a été de même chez quelques uns de nos malades de l'hôpital et chez plusieurs de ceux que nous avons observés à Paris et à Genève. Dans l'épidémie décrite par M. Vauthier, l'angine pseudo-membraneuse a manqué dans la moitié des cas.
De l'ensemble de ces faits il résulte que la proportion indiquée par Guersant, qui porte seulement à un vingtième le nombre des enfants chez lesquels le croup débute par le larynx, est beaucoup trop faible.
Si l'on étudie la question sous un autre point de vue, c'est-à-dire sous celui de la propagation par continuité de la fausse membrane de la gorge au larynx, on voit l'angine membraneuse perdre encore de son importance. Ainsi: l°dans presque tous les cas que l'un de
nous a observés à Genève (et il l'a fait avec l'intention d'élucider ce sujet qui n'était pas clair pour nous), les fausses membranes ont été limitées aux amygdales ; il n'en a pas observé dans le pharynx ; 2° dans plus de la moitié des cas où il a trouvé des fausses membranes, elles se sont développées sur le pharynx postérieurement aux symptômes laryngés (toux rauque, enrouement). Il y a peu de jours encore (novembre 1851), il en a vu un exemple remarquable sur une jeune fille de quatre ans placée dans un foyer épidémique, et dont pour ce motif il examinait la gorge chaque jour en commençant même avant le début de toute indisposition. C'est le cinquième jour seulement , et à l'époque où les symptômes laryngés étaient à leur apogée, que les fausses membranes se sont montrées sur les amygdales.
Lorsque la maladie débute par l'arrière-gorge, les premiers symptômes observés sont ceux de l'angine pseudo-membraneuse, que nous avons déjà suffisamment décrits. La longueur de la période angineuse est très variable; le génie épidémique paraît surtout influer sur elle. Dans l'épidémie observée par M. Bretonneau, la durée de cette période, lorsqu'elle a été recherchée, était comprise entre deux et sept jours, tandis qu'au contraire dans celle dont M. Ferrand a donné la relation, la première période ne durait guère qu'un seul jour; dès le second apparaissaient des accidents de suffocation qui entraînaient rapidement la mort.
Le passage de la fausse membrane du pharynx dans le larynx est indiqué par de la toux, de l'enrouement, et la maladie marche ensuite comme dans les cas où elle a débuté d'abord par le larynx.
Lorsque la phlegmasie se développe primitivement dans les bronches, on observe d'abord les symptômes de la bronchite pseudomembraneuse ; c'est-à-dire une fièvre intense, une accélératien considérable du pouls et de la respiration, l'aspect violacé de la face; l'auscultation laisse percevoir du râle sous-crépitant des deux côtés en arrière; puis, au bout d'un temps variable, la voix devient enrouée, aphone; la toux prend le timbre croupal, etc.
Enfin, lorsque la maladie débute par le larynx, l'enfant est pris d'abord d'enrouement, de toux, avec ou sans fièvre; il a un peu d'abattement; il a perdu de sa gaieté; l'appétit n'est pas sensiblement diminué, et la soif est à peine augmentée. Souvent il continue à sortir et à se livrer à ses jeux ou à ses occupations ; il parait à peine malade, et les parents ne réclament d'ordinaire les secours du médecin qu'au moment où le timbre rauque de la toux et l'augmentation de l'enrouement les tirent forcément d'une trompeuse sécurité.
Dans des cas très rares, les accès de suffocation accompagnés de toux croupale marquent le début. La maladie suit alors une marche extrêmement rapide, et se termine presque toujours par la mort.
A la suite d'un enrouement, quelquefois en même temps, arrive la toux avec les caractères que nous lui avons assignés ; la voix n'est plus
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simplement enrouée ; elle est rauque, en partie ou même complètement éteinte. La fièvre est alors assez vive; chaque secousse de toux est précédée d'un sifflement particulier ; la respiration est accélérée, et dans l'intervalle de la toux, qui a lieu par quintes, on entend un sifflement laryngo-trachéal bruyant et rude; puis, à la suite des quintes, ou sans cette circonstance, surviennent des accès de suffocation , accompagnés de tuméfaction de la face qui est violacée , d'anxiété extrême, de jactitation, et souvent suivis de l'expectoration de fragments ou de tubes pseudo-membraneux.
A cette expectoration succède quelquefois du calme et une apparente rémission dans les symptômes ; le mouvement fébrile diminue; la respiration est plus facile, le faciès plus naturel ; la congestion veineuse a en partie disparu ; l'enfant retourne à ses jeux ; tout semble présager une terminaison heureuse. Mais le plus ordinairement les accidents ne tardent pas à reparaître dans l'ordre que nous leur avons assigné : la voix, qui était redevenue momentanément plus claire, est complètement éteinte ; la toux est remarquablement rauque ; le sifflement laryngo-trachéal se rapproche d'un véritable stertor; les accès de suffocation deviennent plus fréquents, plus intenses, et arrivent enfin à leur apogée. L'asphyxie est alors imminente, le pouls d'une petitesse extrême, souvent insensible, l'œil convulsé en haut ou oscillant dans l'orbite, le regard éteint, le corps couvert d'une sueur froide.
Cependant les accès se suspendent encore, puis ils reviennent moins intenses; l'enfant concentre ses forces pour respirer; mais il ne peut faire que de rares inspirations, et la mort arrive.
En consultant les auteurs (1), on voit que la mort ne survient pas toujours accompagnée des mêmes circonstances : ainsi, quelquefois au milieu d'une rémission, on voit tout à coup les malades pâlir et défaillir; le pouls est petit et irrégulier, la respiration difficile; la face prend une couleur plombée, etc.
Lorsque la maladie se termine par la guérison, le retour à la santé a lieu quelquefois, quoique bien rarement, d'une manière brusque à la suite de l'expectoration d'un tuyau pseudo-membraneux; d'autres fois les accidents graves s'éloignent peu à peu, et l'enfant passe insensiblement de la maladie à la santé. Il peut arriver aussi que la guérison ne soit pas franche, et que le malade conserve pendant longtemps encore de l'enrouement ou même une extinction de voix complète. Un enfant, dont Bard a rapporté l'observation intéressante, resta aphone pendant deux mois après sa guérison.
Le croup suit ordinairement la marche progressivement croissante que nous lui avons assignée; mais, comme nous l'avons dit, la maladie présente quelquefois des rémissions très marquées: nous les avons
(1) Vaientiu, loc, cit., p, 250-251.
observées chez un de nos malades. Alors il reste presque toujours quelque symptôme, et en particulier de l'altération de la voix. Cependant on trouve dans les auteurs des exemples incontestables d'intermission complète des accidents, souvent, il est vrai, pour un temps très court (1). Lorsqu'il en est ainsi, c'est d'ordinaire après le rejet des fausses membranes. Dans ces cas la maladie est véritablement intermittente.
Doit-on regarder comme des croups chroniques les altérations de la voix, dont la laryngite pseudo-membraneuse est quelquefois suivie? Évidemment non, car ce symptôme unique ne dépend pas de la persistance de la fausse membrane.
Nous rappellerons ici que bon nombre d'auteurs ont décrit comme un croup chronique cette forme de bronchite qui s'accompagne d'expectoration pseudo-membraneuse. Nous renvoyons le lecteur à notre chapitre Bronchite pseudo-membraneuse chronique.
II. Laryngite pseudo-membraneuse secondaire. — Cette forme, toute différente de la première, ressemble presque entièrement à la laryngite secondaire simple.
Elle débute par une toux fréquente, sèche ou humide, qui n'est presque jamais rauque; la voix reste souvent naturelle, ou bien elle est basse et voilée, puis éteinte; il n'y a presque jamais d'accès de suffocation; le sifflement laryngo-trachéal manque; l'expectoration est nulle ou muqueuse, jamais pseudo-membraneuse.
Comme nous l'avons dit en commençant, il est des croups secondaires qui se rapprochent tantôt de notre première, tantôt de notre seconde forme. Pour présenter un tableau fidèle de ces différentes variétés de la maladie, il faudrait une description isolée pour chaque fait particulier. Ainsi, chez l'un, c'est la toux qui n'offre pas le timbre croupal, et la voix qui reste simplement enrouée, tandis que les accès de suffocation sont très marqués et suivis du rejet de pseudo-membranes. Chez un autre, la toux est creuse ou rauque, la voix aphone, mais en même temps la respiration est médiocrement accélérée ; une seule fois l'un de nous, à Paris, a pu observer des accès de suffocation et du sifflement laryngo-trachéal. Dans tous les autres cas ces symptômes ont manqué.
Art. V. — Durée. — Récidives.
I. Dipkthërite. — La durée totale de la maladie est difficile à préciser. En thèse générale, sa marche est d'autant plus rapide que l'enfant est plus jeune, plus faible, et que ses antécédents de santé ou
(1) Observât. d'Odier cité par Vieusseux, p. 236. Le docteur Strœhlin nous a dit avoir vu un enfant atteint de croup retourner à l'école après avoir expectoré des fausses membranes. Au bout de quelques jours, il fut repris des mômes symptômes zt succomba.
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les conditions hygiéniques au milieu desquelles il vit , sont plus défavorables. L'épidémie exerce aussi une influence très marquée sur la marche et la terminaison du croup. Quel qu'ait été le mode de début (pharyngé, bronchique ou laryngé), une fois le larynx pris, on peut distinguer deux périodes : l'une, qui s'étend du début à l'époque où survient la dyspnée ou les accès de suffocation, et qui est caractérisée par l'abattement , l'enrouement , la toux plus ou moins rauque; l'autre, qui commence avec la dyspnée et dure jusqu'à la mort ou jusqu'cà la guérison ; elle a pour principaux symptômes l'aphonie, la toux métallique, le sifflement laryngé et les accès de suffocation.
La première période dure en général de quatre à huit jours; la seconde de deux à six dans les cas malheureux ; dans les cas heureux elle est plus longue. En résumé, la durée totale serait de six à dix ou quatorze jours. Cependant on a cité des exemples incontestables de croup terminés parla mort le premier jour (1). Lobstein a rapporté l'observation d'une petite fdle de trois ans dont la maladie ne dura que quatorze heures, et se termina par la mort (2). On l'a vue survenir le deuxième, le troisième ou le quatrième jour.
Si les observations des malades qui ont succombé au bout de vingtquatre heures appartiennent évidemment à la laryngite pseudomembraneuse (l'autopsie le prouve), il ne peut en être de même des cas terminés par la guérison dans le même espace de temps. Ainsi les observations citées par Brewer et de Laroche, Jurine, etc., appartiennent à la laryngite spasmodique, et non à la pseudo-membraneuse.
On s'est demandé si la diphthérite laryngo-trachéale était susceptible de récidive; nous n'en avons pas trouvé d'exemple évident parmi les faits que nous avons analysés. Une foule d'observations intitulées récidives de croup se rapportent évidemment à la laryngite spasmodique : telles sont celles relatées par Jurine, Vieusseux, etc. Il en est cependant quelques unes dans lesquelles on voit que des enfants qui avaient eu le croup deux ou trois fois ont fini par mourir de la laryngite pseudo-membraneuse. Mais ceci ne prouve rien autre chose, si ce n'est que le faux croup ne préserve pas des atteintes du vrai croup.
' On trouve une cause bien simple de l'absence de récidive dans ce fait qu'une première attaque est presque toujours mortelle.
II. Laryngite pseudo-membraneuse secondaire. — La durée de cette forme est souvent difficile à estimer ; l'époque à laquelle survient la mort dépend en grande partie du nombre et de la gravité des complications. Nous l'avons vue durer de deux à douze jours.
(1) Vieusseux, obs. 17, p. 225.
(2) Mémoires de la Société médicale d'émulation, 1817, 8e année, p. 530.
Ail. VI. — diagnostic.
I. Diphthéritc. — Les maladies avec lesquelles on peut confondre le croup sont, en commençant par celles qui, occupant le larynx, peuvent le plus facilement induire le praticien en erreur :
1° La laryngite striduleuse (voyez chapitre XIII ) ;
2° La laryngite primitive ou secondaire grave (voyez chapitre XIV et le chapitre Variole) ;
3° L'œdème de la glotte (voyez chapitre XIV et Hïdropisies);
k° Les corps étrangers dans le larynx (voyez Vers intestinaux) ;
5° Les tubercules et ulcérations du larynx (voyez ce chapitre).
Ces maladies, très dissemblables en nature, mais occupant le même siège, donnent naissance à des symptômes qui offrent entre eux une grande similitude.
Les symptômes communs au croup et à une ou plusieurs des affections que nous venons d'énumérer sont : 1° la toux rauque, creuse, éteinte; 2° l'altération du timbre de la voix depuis le simple enrouement jusqu'à l'aphonie; 3° la dyspnée continue, les accès de suffocation et le sifflement laryngo-trachéal.
Ces différents symptômes, il est vrai, sont diversement groupés, et c'est plutôt par la manière dont ils débutent ou se succèdent que par leurs caractères propres qu'ils peuvent servir utilement au diagnostic. Un seul symptôme appartient exclusivement au croup, c'est l'expectoration pseudo-membraneuse, qui n'existe dans aucune des maladies précédemment énumérées. Cependant, comme nous avons eu déjà occasion de le dire, le rejet des fausses membranes ne caractérise pas nécessairement le croup. Il faut, en outre, qu'elles présentent certains caractères qui indiquent leur origine , puisque d'autres maladies (l'angine, la bronchite), s'accompagnent quelquefois d'expectoration pseudo -membraneuse. Mais si ces trois affections ont ce symptôme commun, et si les caractères de la fausse membrane laissent quelquefois du doute sur son point d'origine , les autres phénomènes morbides sont tellement différents , qu'il est impossible de les confondre.
Dans l'angine, en effet, il y a des fausses membranes appréciables à la vue dans le fond de la gorge, une tuméfaction considérable du cou et des ganglions, de la fétidité de l'haleine; la toux est nulle ou insignifiante, la voix nasonnée, empêchée, embarrassée, mais non rauque ou éteinte; le sifflement laryngo-trachéal manque; il n'y a pas d'accès de suffocation.
Dans la bronchite aiguë, la toux est fréquente, la dyspnée continue et progressive ; le sifflement est extrêmement rare; les râles, secs ou humides, soutirés abondants. Ce simple aperçu suffit pour empêcher ton le méprise.
Les symptômes des abcès rétro-pharyngiens et œsophagiens ressemblent bien plus à ceux du croup. Nous avons indiqué plus haut (voyez p. 242) les caractères différentiels de ces deux maladies si souvent prises l'une pour l'autre.
Bien que les détails dans lesquels nous venons d'entrer, aussi bien que ceux dans lesquels nous entrerons plus tard, soient assez précis, il pourra se faire qu'on éprouve une difficulté réelle à porter un diagnostic. Alors, dit le docteur Miquel, il faut agir comme si l'on avait affaire a un véritable croup. Car le traitement qui convient à la diphthérite ne saurait être nuisible aux maladies qui peuvent être confondues avec elles. Nous ne pouvons, du reste, mieux faire que de transcrire quelques uns des préceptes donnés par cet habile praticien à propos des cas douteux (1).
« Si l'on me signale seulement une légère souffrance de la gorge, accompagnée d'un malaise qui n'est pas suffisamment expliqué par autre chose, j'examine le pharynx... Si le malade n'a eu que peu de fièvre, s'il n'a pas les signes de la scarlatine ou de la rougeole, ou bien encore ceux de ces fièvres dites éphémères avec des aphthes, si les ganglions du cou ne sont pas gonflés, ou s'ils le sont sans qu'une éruption à la peau explique ce gonflement, si le malade n'a pas eu déjà la diphthérite, si la toux et la voix sont croupales, quoiqu'il n'y ait point eu de fausses membranes expulsées, et quoique, je le répète, le pharynx soit net, je me comporte comme si le malade était atteint de la diphthérite laryngo-trachéale. Mais il aura beau éprouver la toux et la voix croupale, s'il est dans d(js conditions opposées à celles que je viens de noter, je suis dans l'habitude d'attendre pour me prononcer ; je fais quelquefois part de mes doutes, mais voila tout. J'hésite encore bien plus à reconnaître le croup, si l'enfant a déjà éprouvé une ou plusieurs fois des accidents de poitrine avec la voix rauque, la toux gloussante... »
II. Laryngite pseudo-membraneuse secondaire. — Cette phlegmasie ne peut guère être confondue avec les maladies précédentes; elle offre, au contraire, une si grande ressemblance avec la laryngite érythémateuse ou ulcéreuse, que nous ne croyons pas possible d'établir actuellement les différences symptomatiques qui séparent ces formes anatomiques.
Art. VIS. — Complications.
I. Diphthérite. — L'identité de nature du croup et de l'angine couenneuse doit faire pressentir que plusieurs complications leur sont communes. Nous admettrons donc des divisions en partie correspondantes à celles du chapitre précédent.
1° Complications de même nature que la laryngite;
(1) Loc. cil. , p, T.
2° Complications liées à l'état général ; 3° Complications liées à l'état local ;
h" Complications sans rapport direct avec la maladie première.
1° L'inflammation pseudo - membraneuse des différentes membranes muqueuses peut compliquer le croup aussi bien que l'angine. Nous nous contenterons de faire observer que d'après la marche que suivent en général les phlegmasies couenneuses, l'angine et le coryza sont rarement une complication de la laryngite, puisqu'elles précèdent son début. Cependant l'ordre d'évolution est quelquefois interverti, et alors l'angine peut être considérée comme une complication du croup. Ainsi, M. Contour a observé un enfant chez lequel les fausses membranes se sont développées dans le pharynx à une époque où la laryngite pseudo-membraneuse était confirmée depuis plusieurs jours (1). Nous avons vu nous-mêmes plusieurs faits de cette espèce (voy. p. 291).
La bronchite pseudo-membraneuse est au contraire une complication fréquente. Nous avons indiqué plus haut les symptômes qui, d'après M. Barth, permettront dans quelques cas de la reconnaître. Rappelons enfin que les diphthérites œsophagienne, gastrique et cutanée peuvent succéder à la laryngite diphthéritique, ou coïncider avec elle.
2-f Parmi les complications liées à l'état général, nous mentionnerons les hémorrhagies et l'état typhoïde dont nous avons parlé dans le chapitre précédent.
3° Au nombre des complications qui appartiennent à l'état local, nous citerons de nouveau l'hémorrhagie qui est le résultat de violents efforts de toux et qui dépend peut-être d'une érosion de la trachée et du larynx.
Martin le jeune (2) a rapporté l'observation d'un enfant chez lequel un violent accès de toux fut suivi d'un vomissement d'une demitasse de sang. L'ipécacuanha que l'on administra plus tard rappela le vomissement de sang, et donna lieu à une épistaxis qui dura plus d'un quart d'heure.
D'autres accidents locaux sont liés à la dyspnée extrême ; ainsi elle est quelquefois poussée au point de produire la rupture, soit des cellules pulmonaires, soit même de l'intervalle des premiers cerceaux de la trachée. Latour, dans son Manuel du croup (3), a cité l'observation curieuse d'un enfant chez lequel il se fit, dans les efforts de la suffocation, une déchirure entre les deux premiers cerceaux de la trachée. On peut rapprocher de cette observation celle du docteur Bourgeois.
Il s'agit dans ce cas d'une fille de douze ans qui, dit l'auteur
(1) Bulletin de la Société anatomique, 1841, p. 108.
(2) liée, périod. de la Soc. rnéd. de Paris, avril 1810.
(3) P. 62 et suiv. ; dans Valentin, p. 625.
(4) Journal général de médecine, t. CIV, p. 127.
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au septième jour d'un croup grave, se débattait avec violence contre les crises affreuses d'une suffocation de plus en plus imminente, quand on entendit clans sa poitrine lebruit distinct d'un déchirement ; un gonflement emphysémateux survint immédiatement, et la malade expira. A l'ouverture du cadavre, la tumeur emphysémateuse qui occupait la partie antérieure de la poitrine et le pourtour du cou était encore très marquée ; le point de la rupture bronchique échappa cependant aux recherches.
C'est probablement aussi à la gêne de la circulation et à la viciation de l'hématose, résultat de l'obstacle que l'air éprouve à pénétrerdans le poumon, qu'il faut attribuer l'œdème qui a été observé chez quelques malades.
Nous rangeons la bronchite et la pneumonie parmi les complications de la troisième espèce, parce que nous croyons que la phlegmasie laryngo-trachéale n'est pas étrangère à leur développement. Le docteur Miquel croit que ces maladies sont déterminées par les applications topiques et qu'on a eu tort de les attribuer au croup. Cette opinion, qui a certainement quelque chose de vrai (ainsi que le prouvent les observations et les expériences de ce médecin), est cependant trop absolue. La broncho-pneumonie, en effet, se développe dans des cas où nul caustique n'a pu pénétrerdans les bronches. Mais on peut dire que la phlegmasie pulmonaire, complication si fréquente de toutes les affections du jeune âge, n'offre rien de spécial à la diphthérite. Nous avons vu dans notre article d'anatomie pathologique que la pneumonie se montrait toujours sous forme lobulaire. Cette complication est difficile à reconnaître. Les symptômes stéthoscopiques sont masqués par le sifflement laryngo-trachéal. M. Hache a pu entendre chez plusieurs de ses malades des râles humides, indice de l'inflammation du poumon. Nous avons méconnu chez une fille de huit ans l'existence d'une pneumonie très étendue; nous ne constatâmes dans ce cas d'autre altération du bruit respiratoire qu'un gros ronflement à la partie postérieure du thorax.
Guersant pense que la bronchite est une complication fréquente du croup ; il regarde comme favorable la coïncidence des deux maladies, parce que, dit-il, la sécrétion des liquides bronchiques favorise le décollement de la pseudo-membrane.
k" Les complications de la quatrième espèce ne sont pas en général fréquentes, autant du moins que nous pouvons en juger par les observations qui ont passé sous nos yeux. La rapidité de la marche de la maladie rend parfaitement compte de ce résultat. Cependant on voit quelquefois les fièvres éruptives ou diverses phlegmasies compliquer le croup.
Art. VSII. — Pronostic.
I. Diphthérite. — La terminaison la plus ordinaire du croup est malheureusement la mort. 11 serait sans doute intéressant de rechercher
quelle est la proportion de la mortalité, mais nous croyons qu'il est imposssible de l'indiquer, même approximativement. Elle doit varier suivant une infinité de circonstances; suivant que le croup est épidémique ou sporadique ; suivant l'époque à laquelle le traitement a été commencé; suivant l'âge des sujets, la force de leur constitution, etc. On ne peut, pour éclairer cette question, s'en rapporter aux assertions des auteurs, qui ont évidemment confondu, sous la dénomination de croup, un grand nombre d'affections différentes. En nous bornant à consulter les faits qui nous appartiennent et les observations particulières publiées par les auteurs, nous voyons que l'âge est de toutes les conditions étiologiques celle qui exerce la plus grande influence sur le pronostic. La maladie est d'autant plus grave que l'enfant est plus jeune. Toute autre circonstance égale d'ailleurs, on a beaucoup plus de cbance de voir guérir les enfants âgés de cinq à sept ans que ceux qui n'ont pas encore quatre ans.
La faiblesse de la constitution, les causes antihygiéniques, l'épidémie, la marche rapide de la maladie, la multiplicité des accès de suffocation, les complications pulmonaires, sont des circonstances très défavorables. Nous avons cependant été assez heureux pour guérir une jeune fille de cinq ans qui, au neuvième jour d'un croup des plus graves, fut atteinte d'une broncho-pneunomie très intense. Elle n'avait pas été opérée.
La congestion considérable du cou et de la face, les convulsions des globes oculaires , la diminution du nombre des inspirations, la suppression de la toux, la concentration des forces du malade pour produire des efforts inspiratoires, le refroidissement des extrémités, la petitesse et l'irrégularité du pouls , les sueurs froides , annoncent une mort prochaine.
L'éloignement progressif des accès de suffocation, le rejet des concrétions pseudo-membraneuses, suivi d'une amélioration dans l'état général et les symptômes locaux; les caractères de la toux qui devient plus humide; la diminution du sifflement laryngo-trachéal, sont des signes qui peuvent faire espérer une terminaison heureuse.
Il ne faut jamais désespérer du salut du malade ; l'opération de la trachéotomie, comme ressource ultime, laisse des espérances que l'on ne peut concevoir dans aucune autre maladie, à une époque aussi rapprochée de la terminaison fatale. En outre, on a observé des cas de guérison lorsque tout semblait indiquer l'imminence de la mort. Bard et Jurine (1) ont rapporté des exemples de cette espèce, et nous en avons observé nous-mêmes.
II. Laryngite pseudo-membraneuse secondaire. — Le pronostic de cette forme est en grande partie subordonné à celui de la maladie dans le cours de laquelle elle se développe. Contentons-nous d'observer que,
(l) Manuscrit cité, p. 185,
dans le cas où l'affection première ne serait pas elle-même très grave, le peu d'étendue des fausses membranes, l'absence de suffocation et de dyspnée extrême, pourraient laisser de l'espoir.
Ait. ÏX. — Causes.
I. Croup. — Les causes de la laryngite pseudo-membraneuse sont en partie les mêmes que celles de l'angine ; aussi nous insisterons ici sur celles qui ont moins spécialement attiré notre attention dans le chapitre précédent.
Age. — Si la laryngite pseudo-membraneuse n'épargne aucune période de l'existence; si l'enfant peu après sa naissance (1) et le vieillard sur la fin de ses jours (2) peuvent en être atteints, il est constant que c'est à l'âge de deux à sept ans que les enfants y sont principalement exposés (3). M. Bricheteau a reproduit dans son ouvrage (page 267) un tableau du docteur Caillau qui compare les opinions des différents auteurs ; le résultat de cette comparaison ne s'éloigne pas d'une manière sensible de celui que nous venons d'exprimer. Il est encore confirmé par tous les faits que nous avons recueillis à l'hôpital des Enfants et dans notre pratique particulière.
Sexe. — En réunissant les observations des auteurs qui ont étudié dans ces dernières années la laryngite pseudo-membraneuse, et en y joignant les nôtres, nous voyons que la proportion des garçons atteints du croup dépasse de beaucoup celle des filles. Ainsi (/i) parmi les 80 malades opérés par M. Trousseau, il y avait 22 garçons et 8 filles. Sur les 25 malades de M. Jansecowich , il y avait 17 garçons et 5 filles (5). Nous voyons donc, en définitive, que l'opinion de Jurine est sur ce sujet, comme sur beaucoup d'autres, entièrement conforme à la vérité. On a cherché à expliquer ce fait par la différence des circonstances hygiéniques au milieu desquelles vivent les deux sexes (6).
Tempérament . — Hérédité. — L'un de nous, M. Pulliet, a pu étudier à fond ce point important d'étiologie, et il est arrivé à ces conclusions bien dignes d'intérêt : 1" que les enfants atteints de croup ont pour la plupart les attributs du tempérament lymphatique; 2° qu'ils appartiennent à des familles où règnentles tubercules, les dartres ou le cancer, ou qu'ils sont nés de parents consanguins; 3" qu'il est infiniment rare de voir cette maladie sur un bel enfant dont les conditions héréditaires sont favorables, sauf toutefois le cas où sévit
(1) Bielonneau, loc. cit., p. 36.
(2) Louis, Mémoire sur le croup.
(3) Guersant, loc. cit., p. 363.
(4) Trousseau, Journal des connaissances méà.-chir., 2e année, p. 2.
(5) Einige Bemerkungcn iïbzr den Croup , etc. (OEslerreichische Jahrliicher, XXIII Bd., 3 Heft, 1837, S. 443-453).
(6) Bricheteau, loc. cit., p. 270,
une épidémie très générale, et même alors le croup choisit d'ordinaire pour victimes les enfants placés dans les conditions sus-indiquées; k° que plusieurs enfants de la même famille sont quelquefois simultanément atteints.
Condition sociale. — Il est d'observation que le croup atteint plus spécialement les enfants pauvres. Cependant nous en avons vu quelques exemples dans les classes supérieure et moyenne de la société.
Climat. — Le croup peut se développer dans tous les climats ; mais il est une observation faite pour la première fois par Home, et répétée depuis par. tous les auteurs, c'est qu'il a une grande tendance à se développer dans les lieux bas et humides. On trouve dans l'ouvrage de Valentin les renseignements les plus détaillés à cet égard (1) ; ce médecin conclut son chapitre étiologique en disant que l'air froid et humide des lieux aquatiques et de ceux qui ont été récemment submergés, certains vents dans les gorges et les vallées, concourent à y répandre plus généralement le croup, que dans ceux qui ont une exposition contraire : cependant cette loi n'est pas absolue, et la maladie peut régner dans les localités sèches et élevées.
Altération de l'air. — Entassement. — Guersant a mis au nombre des causes du croup la viciation de l'air produite par l'entassement d'un grand nombre d'enfants dans un espace resserré , et il a trouvé dans la diminution du nombre des cas de croup à l'hôpital des Enfants, depuis l'assainissement de la maison, une preuve en faveur de son opinion : cependant les épidémies qui ont régné en 18M, 18^6, 18^7 viennent contredire cette assertion.
Épidémies. — Le croup est sporadique ou épidémique. L'aperçu historique qui termine le chapitre précédent a prouvé d'une manière surabondante la dernière partie de cette proposition.
Le croup épidémique est souvent uni à l'angine pseudo-membraneuse qui en constitue alors la première période; tandis que lorsqu'il est sporadique, il peut débuter par le larynx.
Saisons. — Les faits recueillis dans notre pratique particulière confirment l'opinion des auteurs qui admettent que lecroup estplus fréquent dans les saisons froides et humides qu'à toute autre époque de l'année.
Contagion. — • Les opinions des auteurs sont très partagées sur ce sujet. Jur'me et M. Bricheteau nient la contagion , tandis que Wichmann, Boëhmer. Field, Rosen, Guersant, MM. Bretonneau et Miquel l'admettent. Les faits rapportés par ces auteurs ont une véritable importance, et doivent engager les médecins à isoler les enfants atteints de croup. Cependant la transmissibilité de cette maladie est loin d'être aussi évidente que celle des fièvres éruptives et de la coqueluche ; de nouveaux faits sont sans doute nécessaires pour décider définitivement la question.
(1) Loc.cit., p. 380,
Causes occasionnelles. — Le croup peut-il être produit par des causes occasionnelles. De ce qu'une fausse membrane s'était développée chez des animaux à la suite d'une irritation artificielle (1), on a conclu que les causes ordinaires de l'inflammation pouvaient chez l'homme produire cette même affection.
Un fait cité par le docteur Palloni, et rapporté par Valentin (2), prouve que l'inspiration d'un gaz irritant peut chez l'enfant déterminer la production d'une fausse membrane dans le larynx. « Le doc- » teur Palloni , secrétaire de l'Académie italienne à Livourne, m'a » mandé, dit Valentin, qu'il a connu l'enfant d'un apothicaire attaqué » d'une angine ayant tous les caractères du croup, et dont il périt, » pour avoir été exposé longtemps au gaz muriatique oxygéné. L'ou- » verture du cadavre, dit-il , fit découvrir clans l'intérieur de la tra- » chée-artère et d'une partie des bronches une fausse membrane » blanche , mais que l'on ne pouvait détacher que difficilement avec » l'instrument. » Nous ne trouvons pas dans ce fait la preuve qu'on ait eu affaire à une véritable diphthérite.
Peut-on regarder comme une cause du croup la suppression de la transpiration , le passage du chaud au froid et les autres causes de l'inflammation? Les faits nous manquent pour résoudre la question; et, tandis que nous verrons l'impression de l'air froid être la cause déterminante de la laryngite striduleuse, nous trouvons à peine dans la science quelques faits qui mènent aux mêmes conclusions pour la laryngite pseudo-membraneuse.
Quelques auteurs ont regardé les fièvres éruptives comme une cause du croup. Nous ne saurions admettre cette opinion : dans ces cas, en effet, la diphthérite laryngée n'est qu'une complication; il n'existe aucun rapport de cause à effet. Pour prendre un exemple, la rougeole ne donne pas plus naissance au croup qui la complique que le croup ne donne naissance à la rougeole qui peut débuter pendant le cours de l'affection laryngée.
Tout en niant le rapport de cause à effet, nous ne refusons pas à la maladie primitive une grande influence sur celle qui lui est secondaire. Ainsi le croup qui survient pendant une rougeole pourra être irrégulier; de même que la rougeole survenue pendant un croup sera anormale.
II. Laryngite pseudo-membraneuse secondaire. — Age. — Parmi nos 11 malades, il y en avait 6 de deux à cinq ans, 5 qui avaient dépassé cet âge.
Sexe. — Nous comptons dans nos observations dix garçons et une fille.
(1) Voyez les différents mémoires envoyés au concours de 1807, et les articles spéciaux publiés sur ce sujet par le docteur Horsch, Bibl. rnéd., 1811, t. XXX11I, p, 881, Acide suif, et solution de potasse produisant UDe fausse membrane bien caractérisée, etc.
(2) Loc. cU.,p, *83.
