I.AUYNX

Maladies antérieures. — Presque tous les enfants étaient débilités par des maladies antérieures, et l'affection dans le cours de laquelle se développait la laryngite était le plus souvent une affection ternaire ou quaternaire, c'est-à-dire que deux, trois ou quatre maladies s'étaient succédé chez le même individu. Cependant c'est principalement dans le cours de la scarlatine primitive et secondaire que nous avons le plus fréquemment observé la laryngite (5 fois), puis dans la rougeole secondaire et compliquée (2 fois), la pneumonie secondaire (2 fois), la fièvre typhoïde et l'entérite (1 fois).

Aucune cause occasionnelle n'a pu nous rendre compte du développement de la maladie.

Art. X. -— Traitement.

La thérapeutique du croup est de toutes les parties de l'histoire de cette maladie celle qui a été le plus longuement traitée; malheureusement l'abondance des biens est ici plus nuisible qu'utile , et, au milieu du dédale des médicaments vantés par les uns, dépréciés par les autres, le praticien manque d'un fd qui puisse lui servir de guide dans cet inextricable labyrinthe.

Les idées spéculatives des auteurs sur la nature de la maladie, le peu de certitude de leur diagnostic, la réunion de plusieurs affections en une seule, n'ont pas peu contribué à embrouiller la matière. On doit reconnaître cependant que tous ces efforts sont loin d'avoir été infructueux; et il faut avouer qu'aujourd'hui une thérapeutique bien entendue arrache souvent à la mort des enfants qui , à une autre époque, y étaient presque fatalement destinés.

Désirant nous en rapporter à des faits positifs, et non à des assertions purement gratuites, nous avons lu la plus grande partie des observations rapportées par les auteurs. Une analyse sévère n'a laissé à notre disposition qu'un nombre de faits bien peu considérable ; car beaucoup de ceux que nous avons examinés manquent de détails, ou se rapportent à des maladies très différentes de la laryngite pseudomembraneuse. D'autre part, suivant la remarque très juste de M. Valleix, il est bien peu de cas dans lesquels le traitement n'ait été compliqué. Aussi est-il très difficile de s'assurer de la valeur thérapeutique de chacun des remèdes employés. Nous avons cherché cependant par la méditation et le rapprochement de ces observations , jointes à un grand nombre d'autres fournies par notre pratique particulière, à établir les règles de thérapeutique qui nous paraissent les plus conformes à l'expérience et au raisonnement.

§ I. Indications. — Les indications auxquelles le praticien doit se proposer de satisfaire dépendent du mode de début de la maladie, de sa nature et des accidents qu'elle entraîne. Ainsi quand la période angineusc existe, il faut mettre immédiatement en usage le traitement

que nous avons conseillé plus haut. (Pharyngite pseudo-membraneuse, page 329.)

La nature de la maladie fournit de nombreuses indications, dont quelques unes sont analogues à celles que nous avons exposées dans le chapitre précédent: on peut les résumer sous les cinq chefs suivants :

1° Au moyen d'une médication locale ou générale, favoriser la dissolution de la fausse membrane, diminuer son adhérence, s'opposer à son extension , empêcher sa reproduction.

La spécificité reconnue de la diphthérite appelle, pour ainsi dire, la spécificité du remède. Nous ne pouvons cependant pas dire qu'on ait trouvé un traitement réellement spécifique du croup. Les moyens thérapeutiques qui peuvent remplir cette première indication ont été cherchés parmi ceux auxquels on attribue une action altérante , ou bien parmi les expectorants qui augmentent et liquéfient les sécrétions muqueuses, ou bien parmi les topiques qui substituent à la phlegmasie diphthéritique un mode inflammatoire différent et plus facile à guérir.

2° Provoquer l'expulsion des produits pseudo-membraneux.

Le docteur Miquel pense que cette indication est le plus souvent inutile à remplir, en raison de la décomposition rapide des fausses membranes et de la facilité de leur reproduction. 11 réserve ce genre d'action pour le moment où les corps étrangers obstruent les voies aériennes et où il est impossible d'attendre. Nous ne comprenons pas l'utilité de cette réserve. La fausse membrane pouvant être une cause mécanique d'accidents graves, nous préférons l'expulser le plus tôt possible. Il est d'ailleurs des malades chez lesquels une première fausse membrane rejetée ne se reproduit plus. En tous cas, cette expulsion répétée aussi souvent qu'il est nécessaire peut avoir pour résultat de diminuer le nombre, l'intensité ou la durée des accès de suffocation, et de retarder cette asphyxie lente qui se termine si souvent par la mort; les résultats de l'expérience viennent d'ailleurs à l'appui de cette opinion.

3° Combattre l'état inflammatoire.

W Calmer les symptômes pénibles.

5° Enfin ouvrir artificiellement une voie à l'air extérieur, dans les cas où les médications générales sont restées sans succès. (Trachéotomie. )

§ II. Examen des médications. — I. Altérants et expectorants. — 1° Mercure. — Parmi les médicaments propres à remplir la première indication, le mercure tient le premier rang. Cet agent thérapeutique, qui jouit de la réputation de diminuer la plasticité du sang et de favoriser l'absorption des produits organiques, a été employé d'abord par les Américains, et depuis lors son usage s'est répandu en Angleterre, en Allemagne et en France. M. Bretonneau a obtenu par le trai-

lemenl mercuriel des succès évidents, comme on peut s'en assurer en lisant quelques unes de ses observations (1).

Ainsi, chez un malade, peu après l'administration du calomel, on voit l'expectoration devenir plus facile et un long tube membraniforme être rejeté; chez un autre, c'est par la rémission de la toux que s'annonce l'influence bienfaisante du mercure; dans un dernier cas, s'il n'y a pas d'effet appréciable, soit sur la toux, soit sur l'expectoration, la suffocation qui était imminente cesse tout à coup, le traitement ayant en peu de temps été poussé avec activité. Tous les ma lades n'ont pas rejeté des fausses membranes, mais on a pu quelquefois présumer qu'elles étaient résorbées ; opinion que semblait confirmer l'examen de la gorge, dont les plaques diphthéritiques paraissaient s'user progressivement.

Dans ces cas le mercure a provoqué des évacuations alvines médiocrement abondantes, et une fois seulement des vomissements. La bouche et les glandes salivaires n'ont été nullement affectées; un effet consécutif, qui s'est montré d'une manière très marquée, a été un amaigrissement rapide souvent à l'époque de la convalescence; du reste la guérison, bien que définitive, n'a pas été franche, la toux ayant persisté assez longtemps chez deux enfants.

Le traitement mercuriel a été le seul mis en usage chez les malades dont nous avons analysé l'histoire, sauf quelques doses de polygala qui ont été données à un enfant de trente mois, et qui ont déterminé des vomissements abondants.

M. Bretonneau a remarqué que le traitement mercuriel avait été suivi dans quelques cas de symptômes graves, tels qu'une liquéfaction extrême du sang , la gangrène de la bouche, la nécrose des os maxillaires; il attribue une partie de ces effets à l'abaissement de la température. 11 fait aussi observer avec raison qu'il faut examiner attentivement, avant de commencer le traitement, si la bouche n'est pas le siège de quelque ulcération , cette lésion favorisant le développement de la.maladie mercurielle des parois buccales. Nous conseillerons aussi de ne pas continuer cette médication pendant trop longtemps, surtout s'il ne survient aucun amendement, et dans le cas où l'amélioration se manifeste, de diminuer graduellement les doses. La quantité de mercure employé par M. Bretonneau est considérable ; il donne 20 centigrammes de calomel d'heure en heure, et fait faire en outre des frictions avec 2 grammes d'onguent napolitain toutes les trois heures. Celte pratique, qui consiste à donner le mercure à haute dose pendant un temps assez court , nous paraît exigée par la nature, par la rapidité des accidents et par l'imminence du danger. Comme on n'a devant soi qu'un temps court pour agir, il faut évidemment modifier le plus promptement possible la masse totale du sang.

(l) Loc. cit., p. 10 s, 187, 188.

Quelques médecins ont associé l'opium au mercure dans le but de favoriser son absorption en empêchant ses effets sur les voies digestives. Autenrieth l'unissait à la magnésie.

Le docteur Weber (1) administre le mercure de la manière suivante. Après avoir donné un émétique avec 5 centigrammes de tartre stibié, il prescrit ensuite 5 centigrammes de calomel , puis 3 centigrammes chaque quart d'heure suivant, et au bout d'une heure 5 centigrammes chaque demi-heure seulement.

Billard a rapporté des observations d'enfants de deux , trois et cinq ans traités avec succès par le calomel , auquel il accorde la propriété d'exercer une influence spéciale sur les fausses membi-anes. La dose administrée était de 1 gramme dans les vingt-quatre heures.

Schenk (2) préfère au calomel l'emploi du mercure soluble d'Hahnemann: 1° parce qu'il agit à petites doses; 2" parce qu'il n'occasionne pas de salivation ni de diarrhée abondante. Ce médecin en prescrit 25 milligrammes toutes les demi-heures; il emploie en outre les vomitifs et les frictions mercurielles.

D'après le docteur Sachse (3), qui préconise l'emploi du calomel joint aux frictions napolitaines , il ne faut administrer le mercure qu'après les émissions sanguines et l'emploi des vomitifs. Il blâme en outre l'usage des doses trop élevées, comme le faisait Marcus, qui le portait jusqu'à la quantité prodigieuse de 20 grammes en quarante-huit heures, et qui, chez les enfants de deux ans, commençait d'emblée le traitement par 50 centigrammes. D'après le docteur Sachse, il faut: 1° s'abstenir de l'emploi du mercure quand la maladie prend un aspect gangréneux; 2" cesser son administration lorsque la fausse membrane est suffisamment détachée et qu'il survient de la salivation; 3° suivant les indications, le combiner à d'autres médicaments; U° on ne doit jamais employer ni acides ni sels neutres pendant que l'on prescrit le calomel.

Le docteur Miquel, qui attribue les effets obtenus par le calomel à une intoxication spéciale, et à l'action sui generis de cette substance sur la muqueuse laryngo-trachéale , donne 10 centigrammes delà poudre chaque deux heures, et le suspend lorsqu'il voit apparaître un signe d'intoxication. En outre, il alterne ces prises avec d'autres composées de 15 centigrammes d'alun données aussi toutes les deux heures. En agissant ainsi, il croit prévenir les accidents inercuriels et circonscrire l'action bydrargyrique là où elle est nécessaire c'està-dire dans le canal aérien et les fosses nasales. 11 croit en outre à une action topique sur laquelle nous reviendrons bientôt. Les faits publiés par ce médecin, et un cas dans lequel l'un de nous (M. Barthez) a fait

(1) Clinique, Annales, etc., 1829, t. Ier, p. 191.

(2) Hufeland' s journal , etc., dans Frankel, p. 429.

(3) Journal d'Hufeland, 1811, dans Bibl. rnéd., 1812, p. 389.

usage avec succès de cette médication , nous engagent à préconiser son emploi.

Frictions mercurielles. — La plupart des praticiens ajoutent les frictions hydrargyriques au calomel dans le but de rendre son action plus efficace. On les fait soit sur les parties latérales du cou, soit, comme le veut le docteur Couch , sur les parties internes des cuisses, et l'on emploie 4 à 15 grammes d'onguent par jour. Il est difficile d'affirmer que ce moyen ait une utilité réelle.

2° Le sulfure de potasse, proposé pour la première fois par l'auteur d'un des mémoires envoyés au grand concours de l'année 1808, a été vanté comme un spécifique assuré ; puis il est tombé dans un discrédit presque complet. Ce médicament ne mérite ni l'éloge exagéré ni le blâme dont il a été l'objet : c'est un des remèdes le plus souvent employés à Genève; et l'opinion de nos confrères, conforme à la nôtre, est qu'il a souvent rendu de grands services, et doit être conservé dans la thérapeutique du croup. Malgré sa saveur et son odeur désagréables, nous n'avons jamais éprouvé de grande difficulté à le faire prendre à nos jeunes malades , et nous ne l'avons pas vu produire d'accidents gastro-intestinaux. Cependant quelques praticiens l'accusent de provoquer des vomissements, des coliques et une diarrhée colliquative (1). D'après Frankel, il blanchit l'intérieur de la bouche et occasionne une sensation de brûlure à l'épigastre. D'aprèsM. Chailly, qui est cependant partisan de ce traitement, la première et la seconde dose provoquent constamment des vomissements (2).

La possibilité des accidents qu'il peut produire doit engager le praticien à l'administrer avec prudence. Anisi il ne faut pas le prescrire aux jeunes enfants qui contractent très facilement la diarrhée; son emploi doit être suspendu s'il détermine des superpurgations ; sa dose ne doit pas être trop considérable.

Voici quels sont les doses et le mode d'administration de ce médicament. D'après Senf (3), on doit donner le foie de soufre aux enfants d'un à deux ans à la dose de 5 à 7 centigrammes, aux plus âgés à la dose de 10 à 20 centigrammes toutes les deux heures, dissous dans l'eau et mêlé avec du sirop ; on peut aussi le donner en pilules en l'incorporant à de l'extrait de réglisse. Cette dose nous paraît trop considérable; nous préférons n'administrer que 5 à 10 centigrammes toutes les deux heures, de manière à faire prendre de 50 centigrammes à 1 gramme dans les vingt-quatre heures, soit en poudre, soit dans un looeh. Klaproth {k) en faisait un sirop dont la composition ne diffère

(1) Quelques considérations sur Vusage du sulfure de potasse dans le croup, par M. Bourgeois {Bill, tnéd., t. LXVII, p. 72).

(2) Bulletin de la Faculté de médecine de Paris, 1814, ri° 3.

(3) Frankel, etc., p. 433.

(4) Id.. ibiâ.

LARYNGITE PSEUDO-MEMBftANEUSE.

pas sensiblement de celui de Chaussier, dont voici la formule : Mêlez 80 centigrammes de sulfure de potasse avec 30 grammes de sirop simple ; administrez toutes les deux heures une cuillerée à thé de ce mélange.

3° Le sulfate de cuivre est un troisième médicament qui a été considéré comme spécifique par les auteurs allemands. Le docteur Hoffmann (1) a le premier préconisé son emploi, d'abord à close vomitive, puis à doses fractionnées de 1 à 2 et 3 centigrammes. Mais le peu de détails dans lesquels il est entré ne permet pas de juger de l'efficacité de sa méthode. Le docteur Zimmermann (2) a rapporté deux observations de guérison de croup par le sulfate de cuivre; mais on peut se convaincre en lisant ces deux faits que le diagnostic n'est pas suffisamment établi pour qu'on puisse reconnaître une véritable laryngite pseudo-membraneuse. Nous en dirons autant des six observations rapportées par le docteur Droste (3); les enfants qu'il a traités étaient évidemment atteints de laryngite spasmodique. 11 est infiniment probable qu'il en était de même de celles du docteur Serlo (4), si du moins elles ressemblent toutes à celle que nous trouvons citée dans la collection de Mezler : il s'agit dans ce cas d'un enfant de quinze mois qui guérit en quatre jours par la méthode combinée des émissions sanguines et du sulfate de cuivre. Le docteur Heyfelder dit n'avoir jamais retiré aucun avantage de ce médicament, tandis que les docteurs Harless, Korting, Dùrr (5), disent en avoir obtenu les meilleurs effets.

C'est donc à l'expérience à prononcer sur l'emploi de ce médicament. Il est cependant hors de doute que si son efficacité comme altérant est contestable, il n'en est pas de même de son action vomitive.

En effet, c'est comme vomitif que le sulfate de cuivre a été employé parle docteur Bérenguier (6), qui a cité six faits de guérison dans lesquels le diagnostic ne peut pas être contesté. Il administre ce sel de la manière suivante: sulfate de cuivre non effleuré, 0,20; sucre en poudre, 0,60. Faites une poudre homogène divisée en deux paquets. Dissolvez dans une tasse de porcelaine avec une cuillerée d'eau tiède, et faites prendre sur-le-champ. Au bout de cinq minutes, donnez le second paquet si le vomissement n'a pas encore eu lieu. Ce vomitif a pu être administré douze fois chez un jeune enfant.

Si l'on voulait donner le médicament à dose altérante, il faudrait le

(1) Hoffmann, Journal d'Hufeland, février 1821.

(2) Zimmermann, Journal d'Hufeland, mars 1830.

(3) Heidelb., Klin. Ann., X Bd., 1834.

(4) Hufeland's journal, januar. Heft., 1834, S. 17. Dans Mezler, VI Bd., S. 119.

(5) Frankel , loc. cit., p. 429.

(6) Journal deméd. et do chir. de Toulouse. Voyez Guide du méd. prat., par le docteur Valleix, t. I, p. 184, 2e édit.

310 LARÏNX.

faire prendre aux entants d'un à quatre ans à la dose de 1 centigramme à 1 centigramme 5 milligrammes, et aux plus âgés à la dose de 2 centigrammes à 2 centigrammes 5 milligrammes tous les quarts d'heure, et après les vomissements éloigner les prises et les administrer tontes les deux heures.

W Un quatrième médicament , le polygala , a été prôné comme exerçant une action spéciale sur la fausse memhrane trachéale. Le docteur Archer (1), qui l'a vanté le premier, l'a regardé comme un des meilleurs remèdes contre le croup. Il faisait bouillir 15 grammes de polygala dans 250 grammes d'eau jusqu'à réduction à 125. Il donnait cette potion par cuillerée à café d'heure en heure. Mais ce qui tendrait à prouver qu'il n'avait pas une confiance exagérée dans ce médicament, c'est que dans les cas graves il lui adjoignait le ealomel et les frictions mercurielles. 11 fait observer, du reste, que le polygala agit principalement dans le cas où la membrane n'est pas encore formée.

Depuis Archer, on a reconnu que ce médicament ne jouissait pas de propriétés spéciales, que c'était simplement un expectorant et un émétique. M. Bretonneau l'emploie quelquefois comme vomitif. D'après le docteur Sachse (2), il ne faudrait pas employer le polygala à l'époque où la fièvre est vive et l'inflammation très aiguë; mais on devrait le réserver pour les cas où l'on a affaire à des enfants scrofuleux et lymphatiques, quand l'œil est terne et fatigué, la peau froide et sèche, le pouls inégal et sans dureté, l'urine aqueuse. Dans les cas de cette nature, ce médicament sera très efficace. C'est aussi dans la seconde période que le docteur Stieglitz le conseille. Le polygala était donné en décoction par Archer ; le docteur Albers préfère l'infusion, qui , dit-il , a l'avantage de s'emparer du principe volatil. Il unit la racine de salep ou celle de guimauve au polygala pour l'infusion, et il ajoute du sirop diacode. M. Valleix (3) préfère donner le polygala en poudre à la dose de 0,20 délayé dans k grammes d'eau ; il a une vertu vomitive plus forte, l'eau ne dissolvant qu'imparfaitement son principe actif.

5° Nous ne ferons que mentionner l'emploi du carbonate de po tasse et d' ammoniaque, proposé aussi par quelques praticiens dans l'espérance hypothétique de dissoudre les fausses membranes. Ce médicament a été surtout prôné par le docteur Rechou , qui l'employait à l'extérieur, espérant qu'il serait absorbé, et agirait ainsi sur la fausse membrane. Nous dirons la même chose du bicarbonate de soude proposé par M. Mouremans, à la dose de 2 grammes 50 centigrammes

(1) Dissertation inaugurale sur le croup, par John Archer, de Philadelphie (Ann. de MU. méd. étr., fév. 1809).

(2) Frankel , loc. cit., p. 430.

(3) Loc. cit., p, 187. .»;••', •:■ ." tf î ? xiMi»Y \u*h&

LARYNGITE rSEUDO-MlîMBUANEUSli. 311

dissous dans 120 grammes d'eau de laitue additionnée de 30 grammes de sirop de mûres.

6° Topiques. — L'utilité, la nécessité même de l'usage des topiques dans l'angine couenneuse ont engagé les praticiens à tenter des moyens analogues lorsque la fausse membrane occupe le larynx. Les topiques qu'on a employés sont pulvérulents, liquides ou gazeux.

Topiques pulvérulents. — Les poudres d'alun, de calomel, de chlorure de chaux, si utiles tant que la fausse membrane est bornée au pharynx, sont d'un emploi difficile et à peu près nul, lorsque l'on veut atteindre le larynx.

Liquides caustiques et styptiques. ■ — Les caustiques liquides sont d'un usage plus facile et plus réellement efficace. Ceux que l'on emploie de préférence sont, ainsi que nous l'avons dit dans le chapitre précédent, l'acide hydrochlorique pur ou mêlé de miel rosat. Le nitrate d'argentà la dose de 15 ou même 30 grammes pour 30 grammes d'eau (Guersant fils); 15 grammes pour U5 grammes (Bretonneau et Charcelay) ; 2 à 3 grammes pour 15 grammes (Marotte). Le docteur Miquel insiste pour que les liquides soient seulement fortement astringents, styptiques même, et non pas caustiques. Guersant père craignait les dangers que pourrait amener la fausse membrane déterminée par le nitrate d'argent. L'observation n'a pasjustifié cette crainte.

M. Valleix fait remarquer très justement que c'est aux praticiens a graduer la force du caustique selon l'effet produit.

Le liquide étant choisi, la manière de l'employer est celle qui a été conseillée par M. B.retonneau et que nous transcrivons ici telle à peu près que nous la trouvons dans l'excellent résumé de M. Valleix.

Choisissez une éponge fine de la grosseur environ de la moitié d'un œuf de pigeon (1) et solidement fixée sur une tige de baleine recourbée. Placez le malade sur une chaise, ou bien faites-le asseoir dans son lit, la face tournée vers une fenêtre ou vers la lumière d'une bougie. Un aide maintiendra la tête en arrière et la fixera contre sa poitrine (2).

Alors imbibez l'éponge d'acide concentré, et pressez-la de manière qu'elle reste simplement humectée (3) si l'on aperçoit dans le

(1) L'acide chlorhydriquc crispe l'éponge ; le nitrate d'argent ne produit pas cet effet. Il est donc utile dans ce dernier cas de prendre une éponge un peu plus volumineuse.

(2) M. Guersant fils recommande à l'opérateur de se placer sur le côte pour éviter que l'enfant eu toussant ne lui lance au visage et aux yeux des mucosités, des débris pseudo-membraneux et même, ajoutons-nous, du caustique.

(3) M. Bretonneau prend cette précaution afin que dans les mouvements coiivulsifs de l'isthme du gosier le liquide exprimé n'étende pas son action au delà du point qu'il veut cautériser. De cette manière il est plus facile de diriger l'action du caustique et de la graduer qu'en l'affaiblissant avec diverses proportions de miel.

Quand on emploie la solution de nitrate d'argent, il faut avoir soin d'exprimer légèrement l'éponge, afin qu'elle no, soit, pas trop fortement imbibée du caustique»

pharynx les limites de la pseudo-membrane. Mais si celle-ci est déjà hors de la portée de la vue, mêlez le caustique à une quantité égale de miel, et imbibez davantagel'éponge, afin que le liquide se répande, autant que possible, sur toutes les parties affectées.

Abaissez ensuite la langue avec une cuiller tenue de la main gauche, et portant rapidement l'éponge dans l'arrière-gorge, cautérisez légèrement si le mal est borné au pharynx et si vous vous servez d'acide concentré. Si, au contraire, l'inflammation diphthéritique a gagné le larynx, tâchez de porter dans sa cavité le caustique adouci, en prenant les précautions suivantes :

Portez l'éponge au-dessus de la glotte, en relevant fortement l'extrémité que vous tenez à la main, puis exprimez quelques gouttes de liquide en exerçant un mouvement rapide de compression sur la base de la langue. Répétez cette manœuvre trois ou quatre fois de suite, afin de faire ruisseler une quantité suffisante de caustique sur la muqueuse laryngée.

La cautérisation sera faite une ou deux fois par jour suivant les cas.

M. Guersant fils (1) qui emploie de préférence la solution très concentrée de nitrate d'argent, et qui répète les cautérisations trois ou quatre fois dans les vingt-quatre heures, recommande, lorsqu'on a introduit l'éponge jusqu'à la base de la langue, d'exécuter brusquement quelques mouvements de demi-rotation qui ont pour effet non seulement de nettoyer la face supérieure de l'épiglotte, mais aussi de la soulever et de porter le liquide sur sa face inférieure : on reconnaît qu'on a soulevé l'épiglotte à la suffocation qui a lieu instantanément et à la toux qui en est la conséquence.

Cette opération, dit M. Bouchut (2), est fort désagréable pour l'enfant, lui laisse un mauvais goût dans la bouche, et détermine de violents efforts de vomissements qui sont très pénibles, mais salutaires.

La cautérisation laryngée, ainsi pratiquée, a rendu de vrais services, et l'on peut citer, entre autres succès, deux faits qui appartiennent à M. Guersant fils, et dans lesquels la cautérisation à haute dose a été combinée avec le traitement par les vomitifs et les mercuriaux (3), et trois autres faits qui appartiennent à M. Bouchut (^i), dans lesquels les cautérisations, répétées trois ou quatre fois par jour, ont été alternées avec les vomitifs.

Est-ce à dire cependant que cette opération soit tout à fait innocente et qu'elle ne puisse pas être l'origine d'accidents graves? Sans parler de ce qu'a de pénible l'accès de suffocation qui lui succède, nous mentionnerons la cautérisation assez forte de la bouche et de la

(1) Gazette des hôpitaux, mai 1846, p. 206.

(2) Manuel pratique des maladies des nouveaux-nés, p. 27 1 .

(3) Considérations pratiques sur le traitement du croup. Thèse par M. Uuiet.- . (4) Loc. cit., p. 272.

langue qui a lieu lorsque les malades, faisant un violent effort de déglutition, viennent à rapprocher convulsivement les mâchoires avant qu'on ait eu le temps de retirer l'éponge. Nous n'insistons pas cependant, parce qu'il est possible d'éviter cet inconvénient en maintenant la mâchoire fortement abaissée avec la cuiller, ou mieux encore en mettant un bouchon ou un coin de bois tendre entre les dents. Mais nous devons noter que M. Guiet a publié un fait de mort par asphyxie à la suite du spasme déterminé par la cautérisation ; et un autre de cautérisation de l'œsophage depuis le pharynx jusqu'au cardia. Chez un autre malade, il se développa une double pneumonie des plusétendues, à laquelle n'était sans doute pas étrangère la cautérisation faite auparavant. Depuis, le docteur Miquel a cité des observations et des expériences qui mettent le fait hors de doute.

C'est donc avec une certaine réserve qu'on doit employer ce moyen et sans jamais se départir des précautions suivantes :

Il faut que l'éponge soit mince et peu imbibée. Il faut que le liquide ne se présente pas devant la glotte en assez grande quantité pour couler : il suffit qu'il suinte légèrement sur les bords de l'ouverture (1). Il est convenable que la maladie soit à son début et que l'enfant ait conservé assez de forces pour résister aux accidents immédiats de l'opération.

Topiques gazeux. — Les succès de la médication topique dans l'angine couenneuse devaient conduire à essayer les inspirations gazeuses, dans le but de mettre les substances actives en contact immédiat avec toutes les surfaces malades. Mais les essais faits avec le chlore et l'ammoniaque furent bientôt abandonnés. En effet, comme le dit le docteur Miquel, si les gaz sont trop irritants, ils agissent défavorablement sur le poumon ; et si l'on diminue leur activité assez pour ne pas léser les viscères, ils perdent leur action curative.

Malgré ces insuccès, le docteur Homolle (2), en présence de la mortalité si fréquente à la suite du croup, et convaincu, dit-il, de l'inefficacité presque constante d'un traitement général qui n'est pas aidé de la médication topique, a depuis plusieurs années employé les inspirations de gaz acide chlorhydrique. Il veut qu'elles soient faites sans interruption et de manière que l'air de la chambre soit constamment saturé de ces vapeurs. 11 affirme que ces inspirations sont d'une complète innocuité pour le malade et pour les personnes qui le soignent, et enfin qu'elles ont la plus heureuse influence sur la marche de la maladie pour laquelle on emploie en outre la médication habituelle. A l'appui de son opinion, il cite neuf cas de croup sur lesquels il n'a perdu que deux malades. C'est là certainement un des plus beaux

(1) Miquel, loi: cit., p. 19.

(2) Société médico-pratique. Compte rendu dans Gazelle des hôpitaux, 1846, p. 24 et 419.

succès que puisse enregistrer la thérapeutique de cette terrible maladie. L'usage simultané d'une médication très complexe ne contredit pas l'opinion deM. Homolle sur l'utilité du moyen qu'il préconise, puisque les remèdes ordinaires employés seuls n'ont jamais fourni sept guérisons sur neuf. Un pareil succès nous fait regretter de n'avoir pu lire dans tous leurs détails les observations de notre confrère ; il nous engage cependant à conseiller l'essai de ce moyen qui nous paraît être innocent et qui n'empêche pas l'emploi d'autres remèdes.

II. 1° Vomitifs. — Les différents moyens que nous venons d'énumérer ont été vantés dans le but de modifier la crase du sang, de favoriser la sécrétion des fluides, le ramollissement ou l'absorption de la fausse membrane. Les émétiques ont pour but d'en déterminer le décollement et le rejet ; ceux, que l'on administre le plus généralement sont : le sirop et la poudre d'ipécacuanha, le tartre stibié, et dans les cas où ils ne produisent pas d'effets, le sulfate de cuivre ou le sulfate de zinc.

Nous n'avons pas trouvé d'observations dans lesquelles la médication vomitive ait été la seule mise en usage ; mais il y en a plusieurs où, employée concurremment avec d'autres moyens, elle paraît évidemment avoir contribué à la guérison. Le dépouillement d'un nombre considérable d'observations publiées par les docteurs Goulet (1), Saissy (2), Poussin (3), Blaud (4), Lesage (5), Gendrin (6), Marotte (7), Jousset (8), Cœurderoi et Sée (9), etc.; tous les faits qui ont passé sous nos yeux depuis notre première édition, et les résultats obtenus par nos confrères, nous ont de plus en plus convaincus que les vomitifs exercent une influence heureuse sur le croup. On doit les employer dès le début, les renouveler fréquemment, les administrer surtout lorsque la dyspnée augmente progressivement, et que l'on peut craindre l'apparition ou la réapparition d'un accès de suffocation. Comme le médicament doit être renouvelé à plusieurs reprises, il faut employer d'abord les plus doux, puis les plus énergiques. Voici la progression que nous avons l'habitude de suivre. Nous commençons par un mélange de sirop et de poudre d'ipécacuanha (60 centigr. de poudre pour 30 grammes de sirop), puis nous donnons une potion composée de 10 à 20 centigr. d emétique, 60 grammes d'eau et 60 grammes de sirop d'ipécacuanha. Une cuillerée à soupe toutes les huit minutes jusqu'à effet vomitif.

(1) Nouv. journ. de méd., etc., 1821, t. X, p. 308.

(2) Bibl. méd., 1810, t. XXIX, p. 222.

(3) kl., 1812, t. XXXV, p. 92.

(4) Obs. de laryngo-trachéite, par Blaud (Nouv. Bibl. méd., l. IH, p. 358 ).

(5) Journ. Boyer, Corvisart et Leroux, 1812, p. 272.

(6) Journal général, t. CIX, p. 41.

(7) Gaz. méd., 1842, p. 6.

(8) Archives, 1844, t. V, p. 401.

(9) Bévue médicale. 1848, p. 197.

Quand l'effet de ce médicament est épuisé, nous remplaçons dans cette potion l'eau par une infusion concentrée de polygala, 3 à /i grammes pour 90 grammes de véhicule. Il est bien rare que ce vomitif ne produise pas l'effet désiré. Nous aidons son action en plongeant les jambes de l'enfant dans un bain chaud sinapisé. Nous avons donné jusqu'à quarante et cinquante vomitifs à un enfant qui a guéri..

11 est prudent cependant, à une période très avancée de la maladie, d'éviter les superpurgations qui suivent les vomitifs infructueux, et de remplacer momentanément ou définitivement l'émétique par les stimulants diffusibles.

Le conseil que nous donnons d'insister sur les vomitifs se trouve confirmé par les résultats auxquels est arrivé M. le docteur Vallcix, par l'analyse d'un grand nombre d'observations.

« Ainsi, dit ce médecin dans son excellent résumé de thérapeutique générale, clans 53 cas on a employé trente et une fois, comme médication principale, l'émétique et l'ipécacuanha, et il y a eu 15 guérisons, c'est-à-dire près de la moitié ; tandis que dans les 22 autres où les vomitifs ont été donnés avec parcimonie, il n'y a eu qu'une guérison. En envisageant le sujet sous un autre point de vue, on arrive à un résultat qui se rapproche beaucoup du précédent. Parmi les 31 su jets qui ont été traités par les vomitifs énergiques, 26 ont rendu des fausses membranes dans les efforts des vomissements, et de ce nombre 15, ou près des trois cinquièmes, ont guéri. Les cinq autres, au contraire, n'ont pas rendu un seul fragment de fausse membrane, et ils sont tous morts. Restent maintenant les 22 sujets chez lesquels les vomitifs n'ont été employés que d'une manière timide et comme médication secondaire. De ce nombre, 2 ont rejeté des fausses membranes et 1 a guéri ; les 20 autres n'ont pas rendu de lambeaux pseudomembraneux et ils sont tous morts (1). »

Ces faits sont tout à fait contraires à l'opinion ci-dessus indiquée du docteur Miquel ; à savoir qu'il est inutile de provoquer l'expulsion des fausses membranes.

Kermès. — Le docteur Herpin, de Genève, a conseillé l'emploi du kermès (2). Il a publié l'observation fort intéressante d'une petite fille de six ans guérie par l'usage exclusif de ce médicament. Nous avons plusieurs fois donné le kermès ; nous indiquerons dans notre résumé les cas où il est plus spécialement applicable.

2° Sternulatoires. — L'emploi des sternutatoires a été proposé par quelques médecins ; ils sont aujourd'hui tombés dans un discrédit complet. Nous n'avons pas trouvé dans la science d'observations qui démontrent leur efficacité; mais il nous semble à priori que l'étern liment, qui n'est autre chose qu'une violente expiration, doit être un

(1) T. [,p. 180, 2e édit.

(2) Cas, mM,e 4847, p. 36.

moyen précieux pour favoriser le décollement et le rejet de la fausse membrane, et sous ce rapport cette médication peut être assimilée, jusqu'à un certain point, au traitement par les vomitifs. On pourra donc introduire dans les narines de l'enfant de la poudre de tabac, ou mieux de la poudre Saint-Ange (préparation officinale composée d'un mélange de poudres d'asarum, debétoineetde verveine).

Dans une observation rapportée par Térade (1), une fille de cinq ans guérit après avoir expectoré des fausses membranes ; on lui avait administré des sternutatoires, mais en même temps on avait prescrit des potions émétisées, des sangsues au cou, des vésicatoires, des bains de pied, des lavements purgatifs, des fumigations émollientes. On comprend qu'au milieu d'une médication aussi compliquée, il n'est pas possible de démêler l'influence des sternutatoires. Deux fois seulement nous avons employé la poudre Saint-Ange, mais sans aucun résultat.

3° A/fusions froides. — Les affusions froides employées dans un grand nombre des maladies des enfants ont été conseillées dans le croup, d'abord par Harder, et plus tard par Baumbacb, Diisterberg, Bischof(2).

On trouve dans le journal de Hufeland (3) un mémoire dans lequel on cite quelques observations que nous allons succinctement rapporter, afin que le lecteur puisse juger par lui-même du mode d'action de ce remède énergique. Dans l'une d'elles, il s'agit d'un enfant de sept ans cbez lequel un traitement par les émissions sanguines, les frictions mercurielles et le calomel était resté sans succès. La suffocation était imminente et le cas désespéré ; on entreprit alors d'administrer les affusions froides; le malade rejeta de larges lambeaux de pseudomembranes à plusieurs reprises ; la guérison fut rapide et complète. Ces affusions étaient administrées de la manière suivante : On plaçait l'enfant dans une baignoire et on lui versait sur toute la partie postérieure du tronc deux seaux d'eau à 12 ou 13 degrés. Nous devons ajouter que tous les malades n'ont pas guéri ; mais l'expectoration pseudo-membraneuse a paru, dans d'autres cas, être le résultat immédiat de l'affusion. Il va sans dire que nous ne saurions conseiller l'emploi d'une médication aussi énergique au début même du croup ; mais il nous semble qu'elle doit être réservée pour les cas désespérés, où l'on a épuisé tous les moyens d'action, et où une secousse vigoureuse, en facilitant l'expulsion d'une fausse membrane, peut, comme dans l'observation citée ci-dessus, amener la guérison.

III. 1° Emissions sanguines. — Quelques praticiens basent toute leur thérapeutique sur l'emploi de ce moyen ; ils ne craignent pas de con-

(1) Jouni. de méd. , dur . et pharm., février 1819.

(2) Frankel, loc. cit., p. 436.

(3) Joum. d'Hufeland, t. IX, Dans Nouv. Bibl. méd., t. I, p. 449.

seiller d'abondantes déperditions sanguines, et prescrivent à déjeunes enfants jusqu'à vingt et trente sangsues (1) ; la plupart les associent à d'autres médicaments ; plusieurs enfin les proscrivent d'une manière absolue (2).

Nous avons trouvé dans les auteurs des observations dans lesquelles cette médication a été évidemment suivie d'un amendement notable, quelquefois même d'une guérison complète. Nous citerons comme exemple les observations rapportées par les docteurs Cagère (3) et Pingeon (4) . Mais il est vrai de dire que dans les faits que nous venons de citer, et dans presque tous ceux que nous avons consultés, d'autres agents thérapeutiques ont été employés concurremment aux émissions sanguines.

De l'examen des faits, de la lecture des livres, de la connaissance que nous avons des conditions étiologiques qui président au développement du croup, et de l'expérience pratique que nous avons acquise, il est résulté pour nous la conviction que l'on peut et que l'on doit presque toujours s'abstenir des émissions sanguines ; que si l'on croit devoir en faire usage, il faut les réserver pour les cas où l'enfant est vigoureux, la maladie sporadique et au début, la réaction fébrile intense, les accidents de suffocation très marqués ; que l'on doit s'en abstenir quand la diphthérite règne épidémiquement et s'accompagne d'accidents adynamiques ; quand l'enfant est très jeune, pâle, lymphatique; quand le mouvement fébrile est mal dessiné et la dyspnée peu prononcée ; et qu'enfin il ne faut jamais y avoir recours lorsque la maladie est arrivée à une époque avancée.

Nous ne sommes pas en outre partisans des émissions sanguines trop abondantes. N'oublions pas, en effet, qu'il faut, tout en parant aux accidents présents, songer en même temps à l'avenir, et que la débilitalion dans laquelle d'abondantes pertes de sang plongent les jeunes malades peut avoir les plus funestes effets, et s'opposer à un traitement énergique ultérieur. En conséquence, si le cas le requiert, on peut permettre une application de trois à six sangsues, suivant l'âge. Ces préceptes nous semblent s'accorder avec l'expérience du docteur Miquel, et avec les résultats de la discussion si longue et si consciencieuse à laquelle M. Valleix s'est livré sur ce sujet (5), en même temps qu'ils ne vont pas trop à rencontre de la réprobation absolue dont M. Trousseau, si expérimenté en pareille matière, frappe les émissions sanguines (6).

2° Révulsifs. — L'inflammation a été aussi combattue par l'usage

(1) Blaud, loc. cit.

(2) Bretonneau.

(3) Ann. Soc.méd. pral. de Montp., 1811, t. XXV, p. 33.

(4) Rev. méd., 1831, t. XLI, p. 132.

(3) Guide du méd. pral., t. I, p. 177.

(6) Nouvelles recherches sur la trachéotomie (Union médicale, 1851).

318 LAKYNX.

des révulsifs culanés. Les uns ont employé les vésicatoires seulement rubéfiants, d'autres des vésicatoires permanents ; on a aussi proposé l'emploi du séton et même du cautère actuel (1). Jurine n'appliquait pas les vésicatoires sur le larynx lui-même, mais il les promenait sur différents points du corps. Nous préférons beaucoup l'emploi des vésicatoires simplement rubéfiants, ou même des sinapismes, dans les cas surtout où l'on a affaire à un croup épidémique; on sait, en effet, que dans ces circonstances le derme dénudé tend à se recouvrir d'une exsudation pseudo-membraneuse tout à fait analogue à celle du croup. On sait aussi avec quelle rapidité se produisent dans de pareilles circonstances les gangrènes de la peau, dont les suites sont si souvent funestes. Nous ne conseillons les révulsifs cutanés qu'à titre d'excitants, et nous les réservons pour une époque avancée de la maladie. Nous avons vu guérir un enfant arrivé à la période extrême du croup, après douze jours de maladie, sous l'influence d'un enveloppement dans un drap plongé clans une forte infusion de moutarde et maintenu collé au corps pendant plusieurs heures au moyen d'une couverture de laine. Une violente réaction fébrile succéda à l'emploi de ce topique qui produisit une vive rougeur à la peau. Le vomitif, qui n'opérait plus, agit de nouveau, et l'enfant fut sauvé ; la fièvre dura très intense pendant trente-six heures.

IV. Les médicaments antispasmodiques et stimulants remplissent la quatrième indication, mais ils ne doivent être employés que d'une manière tout à fait accessoire. Nous n'avons pas trouvé dans les auteurs une seule observation de Vrai croup traité par cette méthode seule. Dans tous les cas où ces médicaments ont été prescrits, on les a dirigés contre certains symptômes spéciaux, la toux, les accès de suffocation, etc.; et si bon nombre d'observations sont intitulées croups guéris par la méthode antispasmodique, il s'agit évidemment dans ces cas de la laryngite striduleuse. L'assa fœtida , le musc, le camphre, le zinc, sont les médicaments qui ont été le plus vantés. Il est, ce nous semble, rationnel d'avoir recours à ces remèdes : 1° quand les accès de suffocation sont nombreux et rapprochés ; 2" quand ils persistent après le rejet des fausses membranes, et que l'examen attentif du malade prouve qu'ils ne sont liés à aucune lésion organique évidente ; 3" quand l'enfant est très affaissé et que les vomitifs n'opèrent plus. C'est au musc que nous donnons la préférence. Nous lui avons du dernièrement un beau succès sur une petite fille de cinq ans, qui était au sixième jour de la période grave et paraissait n'avoir que peu d'heures à vivre. Nous donnâmes de 30 à 60 centigrammes de musc unis à 30 centigrammes de kermès. L'effet de cette potion fut des plus évidents, et nous avons conservé la conviction que c'était à elle que l'enfant avait dû sa guérison. Nous

(1) Valentin.

renvoyons à la Laryngite spasmodique pour tous les détails relatifs au mode d'administration de ces médicaments.

V. Les soins hygiéniques que réclame un enfant atteint de laryngite pseudo-membraneuse doivent occuper sérieusement le praticien, Ainsi : 1° l'enfant sera tenu à la diète, si la fièvre est intense; si, au contraire, le mouvement fébrile est peu marqué, on lui permettra quelques aliments légers , du bouillon ou du lait. Il faudra avoir grand soin de suspendre la médication interne quelque temps avant l'ingestion des aliments et pendant la digestion; 2° la chambre dans laquelle l'enfant sera placé sera suffisamment aérée et modérément chaude; 3° l'enfant sera tenu au lit; sous aucun prétexte il ne lui sera permis de quitter la chambre, alors même qu'il surviendrait une amélioration notable dans son état.

Laryngite pseudo -membraneuse secondaire. — Toute la thérapeutique que nous venons d'exposer est relative à la laryngite pseudomembraneuse primitive, et aux variétés du croup secondaire qui s'en rapprochent par leurs symptômes. Le traitement de la laryngite pseudo-membraneuse consécutive est en tout pareil à celui des laryngites secondaires ordinaires ; il est d'ailleurs en grande partie subordonné à la médication que réclame la maladie première. C'est donc au praticien seul qu'il appartient de faire choix d'une méthode pour les cas de cette espèce. Nous laissons à sa judiciaire de combiner les agents thérapeutiques de façon à satisfaire aux indications que réclament la forme et l'expression symptomatique de la maladie. ( Voyez Laryngite érytbémateuse , Fièvres éruptives, etc.)

§ III. Résumé. — Nous venons , dans le paragraphe précédent , d'exposer la série des médicaments qui répondent aux principales indications que nous avons posées ; le praticien aurait peut-être de la peine à faire un choix parmi ces médications diverses ; notre résumé est destiné à lui épargner cet embarras : ici plus que partout ailleurs il est nécessaire. Dans une maladie qui marche aussi rapidement que le croup, ce n'est pas la multiplicité des remèdes et le changement de médication qui sont utiles, mais bien l'application opportune d'un petit nombre de moyens s'adressant directement à des indications bien déterminées. Parmi ceux que nous avons énumérés, il en est quatre qui nous paraissent répondre à ce besoin : les topiques, les ■vomitifs, le sulfure de potasse et les mercuriaux. Avec ces quatre médications convenablement combinées, on peut répondre aux principales indications du croup, sauver un certain nombre d'enfants ou bien les conduire, en conservant leurs forces, jusqu'au moment où la trachéotomie devient la ressource dernière.

Quelques indications secondaires sont facilement remplies par des moyens accessoires.

Quant aux autres médications, nous attendons, pour les préférer, que

l'expérience d'un plus grand nombre de médecins ait démontré leur efficacité.

A. Le médecin est appelé auprès d'un enfant bien constitué qui se plaint depuis peu de douleurs à la déglutition. L'examen de la gorge fait voir les amygdales couvertes de fausses membranes. Ici le traitement n'est pas douteux : c'est celui que nous avons conseillé dans le chapitre précédent (p. 260).

B. L'enfant auquel le praticien est appelé à donner des soins présente pour tout phénomène morbide de l'enrouement et une toux un peu rauque; ces symptômes existent depuis peu de temps; le pouls est légèrement accéléré, la respiration normale, la gorge saine; il ne règne pas d'épidémie de diphthérite. Le cas est douteux ; néanmoins il est prudent d'agir. On devra prescrire le traitement suivant :

1° L'enfant prendra immédiatement un mélange de sirop et de poudre d'ipécacuanha ;

2° Le vomitif ayant produit son effet, on prescrira un looch contenant de 5 à 10 centigrammes de kermès suivant l'âge. On le donnera d'heure en heure par cuillerée';

3° Le soir on administrera un lavement rendu légèrement laxatif par l'addition du miel, de l'huile ou de la manne ;

k° La tisane sera une infusion de violette, édulcorée avec le sirop de polygala ;

5° L'enfant sera maintenu au lit, modérément couvert ; sous aucun prétexte on ne lui permettra de se lever; 6° Il pourra prendre de légers bouillons.

Le médecin revoit l'enfant dans la soirée et lui trouve la face colorée, la fièvre plus vive que le matin. Le vomitif n'a pas diminué l'enrouement; la toux retentit, rauque. Il faut prescrire :

1° Si l'enfant est vigoureux, le pouls fort et fréquent, l'application de quatre à six sangsues (suivant l'âge), au-dessous des apophyses mastoïdes ou aux extrémités inférieures: on laissera saigner les piqûres pendant une heure. Dans la grande majorité des cas il vaudra mieux s'abstenir de l'émission sanguine.

2" On donnera les prises alternées de calomel et d'alun suivant la méthode du docteur Miquel (page 307), ou le sulfure de potasse ( page 308). On préférera l'un ou l'autre de ces médicaments suivant les indications et contre-indications exposées ci-dessus.

3° Des cataplasmes chauds seront constamment entretenus aux pieds.

Le lendemain les accidents n'ont pas diminué ; la voix est encore plus voilée; on commence à entendre du sifflemennt laryngo-trachéal ; la respiration devient gênée. Le médecin modifie ainsi le traitement :

1° Il fait une application de caustiques en s'efforçanl d'arriver jusque sur la glotte, et en observant toutes les précautions indiquées page 311.

LAUYNGITE PSEtJBO^MEMiRANEUSE, 321

Cette cautérisation est répétée deux ou trois fois dans les vingtquatre heures, suivant le besoin.

2° 11 prescrit un des vomitifs indiqués page 314, et le fait prendre plusieurs fois dans la journée, surtout si la suffocation prédomine.

3° Dans ce cas aussi, et surtout au moment des accès, on fera des applications de cataplasmes sinapisés embrassant les deux extrémités inférieures dans toute leur longueur.

h" Après les cautérisations et les vomitifs, on laissera reposer l'enfant, puis on lui donnera des prises de calomel et d'alun alternés, suivant la formule du docteur Miquel, ou bien suivant celle-ci :

Donner, d'heure en heure et alternativement, une demi-cuillerée à café des deux mixtures suivantes :

Alun iO grammes. Calomel 1 gramme.

Miel 50 grammes. Miel 50 grammes (1).

5° Cette médication ne peut pas être faite avec une grande activité tant que l'on fait usage des vomitifs. Mais s'il arrive, comme cela a souvent lieu après un ou deux jours de leur emploi, qu'ils ne produisent plus d'effet, ou que l'enfant en soit tellement fatigué qu'il ne soit plus possible de persévérer, on insistera d'autant plus sur le traitement mercuriel, et l'on ajoutera :

6° Des frictions sur les côtés du cou ou sur les aines avec 2 à h grammes d'onguent napolitain : on les renouvellera toutes les quatre heures.

Ces frictions seraient également faites dans le cas où la répétition des vomitifs serait un obstacle à donner le calomel.

7" Si la fièvre n'est pas très vive, on donnera du bouillon coupé, sinon la diète sera absolue.

Supposons le traitement suivi d'amélioration : l'enfant a rejeté des fausses membranes, la respiration est devenue plus facile; le petit malade est plus gai, il demande à jouer ou à se lever. Cependant l'enrouement persiste avec raucité de la toux et accélération légère du pouls. Le médecin doit-il modifier le traitement? Evidemment non. Les cautérisations, il est vrai, ne seront renouvelées que si elles paraissent nécessaires d'après l'état du pharynx; mais on insistera sur le traitement par le calomel et l'alun , ou par le sulfure de potasse, jusqu'à ce qu'il y ait modification plus positive clans les accidents. Le timbre de la toux et de la voix servira de guide. Si au quatrième, cinquième ou sixième jour, la toux devient humide ; si la voix reprend peu à peu son timbre primitif , il sera convenable d'abandonner une médication active, dont la prolongation pourrait avoir des effets funestes. Il faudra aussi suspendre le mercure s'il affecte trop la

(1) Trousseau, Union médicale

muqueuse buccale ou l'économie tout entière, et le sulfure de potasse s'il produit des accidents gastro-intestinaux graves.

C. L'enfant est très jeune, il n'est pas robuste; les chairs sont flasques, le tempérament est lymphatique ; ou bien le croup est survenu dans le cours d'une autre affection. Les voies digestives sont cependant à l'état normal; la saison est humide et froide.

Il faut abandonner le traitement altérant et prescrire la médication suivante :

1" On cautérisera le pharynx et le larynx ;

2° On donnera un vomitif avec l'ipécacuanha ;

3° Si le vomitif mal supporté amène une prostration trop grande, on se contentera du traitement par le kermès et le musc ;

k° On continuera, avec persévérance, l'usage du looch additionné de musc et de kermès, et l'on soutiendra les forces au moyen des bouillons et même du vin;

5° Si les forces se relèvent et que le larynx soit toujours embarrassé, on donnera de nouveau un vomitif.

D. Dans tous les cas précédents la médication est restée sans succès, ou bien on n'est appelé que le cinquième ou sixième jour du croup: l'enfant est anxieux, les accès de suffocation se répètent, l'aphonie est complète, le sifflement laryngo-trachéal des plus marqués; le petit malade a rejeté ou non des fausses membranes :

1° 11 ne faut pas hésiter à avoir recours à la trachéotomie ;

2° Si les parents se refusent à l'opération, ou s'il se présente d'autres empêchements, l'enveloppement dans le drap sinapisé et le musc à haute dose, alternant avec le vin de Malaga , sont des ressources dernières qu'il ne faut pas dédaigner. C'est aussi dans ce cas que l'on devrait recourir aux affusions froides.

E. Supposons enfin que, sous l'influence du traitement interne, l'enfant arrive à convalescence. Soyez-en certain, ce ne sera pas impunément qu'il aura traversé une si rude maladie et subi un traitement actif; vous le verrez pâle, maigre, débilité, exposé par conséquent à toutes les affections auxquelles la faiblesse donne naissance. Hâtez-vous alors de changer complètement le mode de médication , et prescrivez :

4° Deux à quatre cuillerées à bouche de sirop de quinquina;

2" Des aliments nutritifs et facilement assimilables sous un petit volume, du iait d'ànesse, des bouillons de viande noire, un peu de vin de Bordeaux coupé d'eau, etc. ;

3° Faites prendre quelques bains sulfureux ou aromatiques, si la saison le permet, et s'il n'existe aucun accident secondaire du côté des voies respiratoires.

TRACHÉOTOMIE (1).

Les détails que comporte le traitement du croup par une opération chirurgicale, et les questions importantes qu'd soulève, nous engagent à diviser ce paragraphe en trois parties. Dans la première, nous indiquons le procède opératoire, le traitement ullérieur, les accidents immédiats et les suites de l'opération. Nous ne discutons pas la valeur respective des diverses méthodes, mais nous décrivons sans commentaires celle qui nous parait mériter la préférence; c'est a nos yeux le véritable guide-pratique du médecin. Dans la seconde partie, nous faisons connaître les modifications du procédé, des instruments, ou de la thérapeutique qui peuvent avoir de l'utilité; nous insistons surtout sur celles qui sont a la portée de tous les médecins, quelle que soit la localité qu'ils habitent. Dans la troisième, nous discutons la valeur de la trachéotomie , ses indications et contre-indications, et l'époque de la maladie qu'il convient de choisir pour opérer.

A. Procédé opératoire. — Le procédé que nous préférons est celui qui est conseille par M. Trousseau, et que nous reproduisons textuellement (2j. Il ne faut pas oublier qu'un médecin, quelque peu habitué qu'il soit a manier le bistouri , peut être appelé a pratiquer la trachéotomie. Or, les détails circonstanciés dans lesquels est entré le savant professeur, la lenteur calculée qu'il conseille, nous ont paru être le meilleur guide pour les médecins étrangers a la chirurgie.

« L'appareil pour l'opération se compose d'une table, sur laquelle on place un petit matelas, ou tout simplement une couverture en plusieurs doubles; un petit coussin bien serré et roulé qui doit être place sous le cou de l'entant; deux cuvettes avec plusieurs éponges ; du fil ciré et une aiguille a ligature.

» Les instruments sont : un bistouri droit ordinaire, un bistouri boutonné, deux engnes mousses que l'on peut aisément remplacer par deux morceaux de lii de fer recourbe, par des épingles de coiffure de femme, un dilatateur, une canule double, dont le diamètre variera suivant 1 âge. La même canule peut servir d'un a trois ans ; une, de calibre supérieur, de trois a six ; une, plus grande encore, de six a douze.

» Le pavillon de celte double canule doit être large et avoir un bord

(1) Notre première édition contenait un remarquable travail de M. Trousseau sur la trachéotomie. Quelques unes des idées émises alors par le savant professeur ont été depuis grandement modifiées. Nous reproduisons aujourd'hui toutes celles qui nous ont paru devoir être conservées, et nous les complétons au moyeu des publications laites par les médecins et chirurgiens qui ont eu l'occasion de pratiquer la trachéotomie, et par M. Trousseau lui-même.

(2) Trousseau, dans VUnion médicale, 1831. Nous ajoutons cependant quelques détails d'après la description du procédé opératoire emprunté par M. Valleix à la thèse de M. Lcnoir sur la brouchotomie.

parfaitement mousse (1). Les modèles de ces instruments se trouvent chez les principaux fabricants de Paris, qui y ont apporté de petits perfectionnements.

» Il est bon de joindre à ces instruments une paire de ciseaux un peu forts, des pinces, des écouvillons, une sonde cannelée et une sonde de gomme élastique.

» Il est indispensable d'avoir au moins trois aides (2). Le premier, placé en face de l'opérateur, a principalement pour fonctions d'éponger, de comprimer les vaisseaux, ouverts et d'écarter les lèvres de la plaie; par là il s'oppose aux accidents de l'hémorrhagie, à la suffocation que peut produire l'afflux du sang dans la trachée, et peut-être aussi à l'entrée de l'air dans les veines. Le second maintient la tête fixe, et le troisième empêche les mouvements des membres qui pourraient déranger l'opérateur. Il serait bon d'en avoir un quatrième qui présenterait les instruments à mesure qu'ils deviendraient nécessaires.

» Pendant la nuit un aide de plus est indispensable pour éclairer.

» L'enfant est couché sur le matelas ; le coussin est placé sous le cou et les épaules, de telle sorte que la tète soit bien renversée en arrière, et que la trachée soit saillante. Si le coussin est seulement sous le cou, le petit malade, au premier coup de bistouri, rapproche le menton du sternum, tend à glisser en bas, et la trachée s'enfonce et se raccourcit, si bien qu'il est quelquefois difficile de l'atteindre. Bien des fois j'ai vu une opération extrêmement laborieuse se simplifier en un clin d'oeil, seulement lorsqu'on plaçait le coussin sous les épaules en même temps que sous le cou.

» Avant de faire l'incision de la peau, je trace avec un bouchon de liège brûlé, ou avec un peu d'encre, une ligne qui va du bas du cartilage thyroïde à l'échancrure supérieure du sternum. De cette manière, l'incision de la peau se fait droit, et la direction du bistouri n'en est que mieux assurée pendant le reste de l'opération. Cette petite précaution, que les chirurgiens regarderont comme superflue, est très utile aux médecins inhabiles comme moi, et je ne saurais dire combien de fois j'ai eu à me louer de l'avoir prise.

» L'opérateur étant placé à la droite du malade, s'il se sert de la main droite, fait un pli à la peau, dont il confie l'un des côtés à l'aide qui est en face de lui, et il incise ce pli dans toute son épaisseur, en suivant la ligne préalablement tracée.

»I1 incise alors sur la lignemédianeet sépare les muscles accolés, soit avec la laine du bistouri, soit, ce qui est mieux, avec une sonde cannelée, en ayant soin de faire écarter avec l'érigne ceux du côté gauche, tandis que lui-même, avec une autre érigne, écarte ceux de la droite. Il rencontre alors une couche assez épaisse de tissu cellulaire, les

(1) Son introduction dans la trachée est rendue beaucoup plus facile quand elle est munie d'un embout analogue à celui du spéculum.

(2) Valleix , p. 190, foc. cù.

LARYNGITE PS#0Î)O-M£MBRÀNEUSE.

plexus veineux thyroïdiens et le pont qui unit entre eux les deux lobes du corps thyroïde. Jusqu'ici l'opération n'a offert aucune difficulté, n'a demandé aucun ménagement : c'est maintenant que vont se présenter les circonstances qui réclament un peu plus d'attention. Les veines des plexus thyroïdiens marchent le plus souvent à peu près parallèlement à l'axe du corps; avec quelque attention, on peut ne les pas couper, inciser légèrement le tissu cellulaire qui les unit, et les écarter avec les érignes. Quand elles croisent complètement la trachée, ce qui arrive quelquefois, on peut les lier des deux côtés avant d'inciser la partie qui ne peut être évitée, puis on coupe entre les deux ligatures. Je n'ai encore jamais lié de veines chez un enfant; mais je comprends que le médecin encore inexpérimenté doive ne pas couper de grosses veines, car la véhémence de l'hémorrhagie pourra le troubler et le faire agir avec trop de précipitation. Si pourtant on a coupé une grosse veine, n'ayez aucune crainte, enfoncez un doigt dans l'angle inférieur de la plaie, et un dans l'angle supérieur; épongez, attendez, et ordinairement, avant qu'une minute soit écoulée, l'écoulement du sang est déjà réduit à de très faibles proportions.

» Si le pont du corps thyroïde se présente sous votre bistouri, n'hésitez jamais à le couper au milieu ; ordinairement vous avez un jet artériel gros comme un fil qui cesse après quelques secondes ; et, par cette section, vous avez singulièrement facilité l'opération.

» Continuez alors l'incision sur la ligne médiane en introduisant souvent le doigt indicateur de votre main gauche pour bien vous assurer que vous êtes sur la trachée, et non sur le côté de ce conduit; ne donnez pas un coup de bistouri qu'au préalable vous n'ayez épongé ; écartez toujours avec les érignes tout ce que vous avez incisé, et vous arriverez ainsi sur les cartilages de la trachée, que vous reconnaîtrez à leur couleur blanche, à leur dureté (1). Ne vous pressez point encore d'inciser le conduit aérien ; mettez à nu trois ou quatre cerceaux ; suspendez un instant l'opération, mettez à votre portée, et en quelque sorte sous votre main, le bistouri boutonné, le dilatateur, la canule. Cela bien préparé, épongez soigneusement le fond de la plaie et la trachée-artère, et faites une toute petite ponction dans la trachée avec la pointe de votre bistouri. Dès que vous avez entendu le sifflement de l'air, mettez l'indicateur de la main gauche sur le pertuis que vous

(1) Si vous trouvez au bas de la trachée un gros vaisseau artériel, éloignez-le aussitôt du champ de l'action de l'instrument, en le repoussant de côté; si vous ne pouvez parvenir à ce résultat, modifiez sans hésiter la méthode opératoire, et faites la laryngo-trachéotomie au lieu de la trachéotomie. Mais malheureusement on n'a le plus souvent connaissance de l'anomalie que lorsque l'artère est divisée. Si la force et la grosseur du jet sont telles que vous ne puissiez pas douter de l'accident, liez aussitôt non seulement le bout inférieur de la division , mais encore le bout supérieur. Continuez ensuite l'opération suivant le procédé ordinaire, (Yalleix, toc, cit., p. 201.)

326 LAKKNX.

venez de taire, prenez votre bistouri boutonné, et, l'enfonçant dans la trachée, coupez haut et bas, de manière à faire une ouverture d'un demi-pouce au moins. Ne soyez point ému de l'introduction d'un peu de sang dans la trachée et du bruit que font l'air, le mucus et les fausses membranes qui s'échappent par l'incision; introduisez votre dilatateur, ouvrez la plaie de la trachée, prenez la canule de la main gauche (1), faites-la passer entre les deux branches ouvertes du dilatateur, et quand vous entendez l'air passer par la canule, retirez le dilatateur. Faites asseoir l'enfant, liez en arrière les cordons de la canule, et tout est terminé.

» Lepeu d'hémorrhagiequi pouvait exister encore s'arrête; une violente toux chasse au dehors le sang et les mucosités qui pouvaient se trouver dans les bronches, et bientôt la respiration s'établit avec calme.»

Des accidents qui peuvent survenir pendant l'opération. — Ces accidents sont : l'hémorrhagie, l'asphyxie, la syncope, l'introduction du sang dans la trachée.

Lorsque l'opération a été faite avec les précautions ci-dessus indiquées, les hémorrhagies sont rares et peu graves. Cependant s'il avait fallu couper un grand nombre de veines thyroïdiennes et que le sang s'écoulât à Ilots, il faudrait fixer la trachée-artère entre le bord cubital de l'indicateur et le bord radial du médius, enfoncés jusqu'à la colonne vertébrale, et inciser la trachée nettement et rapidement de bas en haut, puis introduire à l'instant même le dilatateur : l'hémorrhagie s'arrêtera. Je ne parle pas d'une hémorrhagie qui pourrait résulter de la section d'une artère thyroïdienne ou même du tronc brachio-céphalique; évidemment ici il faudrait, sous peine de la vie du malade, lier les vaisseaux avant de terminer l'opération. Je ne sache pas que ce malheur soit encore arrivé; mais plusieurs fois j'ai senti battre sous la pulpe de l'indicateur le tronc innommé, que j'aurais indubitablement divisé, si j'avais porté sans ménagement mon bistouri dans la commissure inférieure de la plaie.

» J'ai vu plusieurs fois l'asphyxie arriver, et la respiration cesser pendant l'opération; le malade était dans un état de mort apparent. Je terminais le plus vite possible la trachéotomie, j'introduisais la canule ; puis, faisant placer le malade sur le côté s'il s'écoulait du sang dans la trachée, et sur le dos dans le cas contraire, je faisais sur le ventre et sur la poitrine des pressions alternatives qui chassaient l'air de la poitrine et l'y appelaient de nouveau, et tous mes malades sont revenus à la vie.

» La syncope est un accident beaucoup plus commun. Elle se mail} Il est plus commode, suivant le conseil de M. Gerdy, d'introduire daus la

canule une soude de gomme élastique, et de faire pénétrer celle-ci dans la trachée.

La canule, glissant sur ce conducteur, arrivera avec facilité et certitude dans le

conduit aérien. Cette méthode est d'autant mieux imaginée que l'introduction de 1a

canule présente quelquefois une véritable difficulté.

LARYNGITE PSEUDO-MEMBKANEUSE. 327

nifeste ordinairement immédiatement après l'opération, au moment où Ja respiration devenant libre, la congestion cérébrale cesse subitement; je l'ai vue durer une fois pendant près d'une heure, jamais elle n'a été mortelle (1). Je me contente d'instiller de l'eau fraîche au visage et d'en jeter également quelques gouttes danslatrachée-artèreenécouvillonnant un peu vivement; en même temps je fais coucher le malade à plat.

» Quant à l'introduction du sang dans la trachée-artère dont on s'est beaucoup occupé, je n'ai jamais vu que cet accident eût la moindre gravité, pourvu que l'on se serve immédiatement d'un dilatateur qui maintienne béantes les lèvres de la trachée, ou bien que, par un moyen quelconque, on parvienne à introduire tout de suite une large canule; car si, après avoir incisé la trachée, le chirurgien tâtonne et ne peut introduire la canule, dans chaque mouvement d'inspiration, du sang s'engouffre dans la trachée-artère; et comme l'air n'y peut pénétrer en même temps, une asphyxie presque immédiate peut en être la conséquence ; ajoutez à cela l'hémorrhagie qui continue, parce que la respiration reste toujours gênée.

» Que si, au contraire, un dilatateur tient ouverte la plaie delà trachée-artère, l'air pénètre avec facilité, rejette puissamment le peu de sang qui s'est introduit, et le retour de la respiration normale faisant cesser l'hémorrhagie, l'introduction du sang n'a plus lieu; et si, par hasard, quelque peu de sang s'écoule encore en bavant dans les bronches, le malade s'en débarrasse ordinairement tout seul, et quelques écouvillonnements suffisent pour aider à cette expulsion, pour peu qu'elle soit difficile.

» Ordinairement la respiration devient très facile immédiatement après l'opération. Si elle reste embarrassée, c'est que quelques caillots de sang ou des fausses membranes remplissent les principales bronches. Quand il ne s'agit que de caillots de sang, il suffit, pendant qu'on tient la trachée-artère ouverte à l'aide du dilatateur , ou même après l'introduction de la canule, de faire une ou deux instillations d'eau froide dans les bronches et d'écouvillonner.

» Quand il y a des fausses membrannes dans la trachée-artère, il convient de laisser le dilatateur dans la plaie jusqu'à ce qu'elles soient expulsées, et l'on favorise leur expulsion d'abord par quelques instillations d'eau froide dans les bronclies, puis par des écouvillonnements répétés. Quelquefois pourtant, malgré ces moyens, les fausses membranes restent fixées par les racines qu'elles ont jetées dans le poumon, en même temps que la partie supérieure est rompue et flottante. Dans ce cas on peut, dans quelques cas, les saisir avec une pince entre les lèvres de la plaie, et exercer sur elles de très légères tractions qui suffisent ordinairement. »

(lj M. Vautbier dit avoir vu deux malades mourir de syncope à la suite de l'opération.

Traitement après l'opération. — L'opération étant terminée, placez sur là plaie (1) une rondelle de taffetas ciré percée d'un trou pour le passage de la canule.

Enveloppez le cou de l'enfant avec une cravate, de telle sorte que l'air expiré soit repris en partie : il conserve ainsi de la chaleur et surtout de l'humidité.

Il résulte de cette double précaution que la plaie est protégée par la cravate et la rondelle de taffetas, que le mucus de la trachée et des bronches ne se durcit pas, que l'expectoration est facile, que les injections et les écouvillonnements ne sont presque jamais nécessaires.

Toutes les trois heures relirez la canule intérieure et la remplacez aussitôt. Cette manœuvre s'exécute sans que le malade s'en aperçoive et rend impossible, à moins de causes extraordinaires, l'oblitération du canal artificiel.

Dès le lendemain de l'opération et les deux ou trois jours suivants, cautérisez vigoureusement toutes les parties divisées qui se recouvrent de fausses membranes jusqu'à ce que la plaie soit nettoyée.

'(Quand, à partir du quatrième ou du cinquième jour, la maladie semble marcher vers une solution favorable, il ne faut pas craindre de laisser la canule s'embarrasser un peu, afin que l'air, en faisant effort contre le larynx, déplace les mucosités et les fausses membranes, et se fraie une voie à travers cet organe. On peut ainsi mesurer assez bien le degré de perméabilité du larynx. Cela est d'autant plus important que le précepte capital dans la trachéotomie est de retirer la canule le plus tôt possible (2).

» Si l'on a vu que l'air passait un peu par le larynx, on introduit une canule nouvelle que l'on oblitère incomplètement avec un petit bouchon de liège.

» Pendant les premières minutes la respiration semble se faire aisément, quand bien môme le passage de l'air serait insuffisant ; mais peu après la respiration devient anxieuse, et l'enfant mourrait asphyxié si l'on ne levait l'obstacle qui s'oppose à l'introduction de l'air. Que si la respiration reste peu gênée, on laisse le boucbon dans la canule, et quelques efforts de toux, en poussant l'air expiré et les mucosités contre le larynx, détachent les fausses membranes, et la voie devient beaucoup plus libre. De jour en jour on rétrécit le calibre de la canule, et on l'enlève définitivement quand le malade peut respirer complètement, la canule restant fermée.

(1) Trousseau, Union médicale, août 1851.

(2) Ce précepte est tout à fait justifié par une observation du docteur Vaulbier qui montre une ulcération survenue dans le conduit aérien après un séjour prolongé de la ranule. D'autre part, il faut éviter d'exposer l'enfant aux inconvénients d'une ablation trop prolongée, de la canule à litre d'essai. Le même médecin cite un fait dans lequel la vie a été certainement abrégée parcelle pratique.

LARYNGITE PSElIDO-MEMBRAiNJilSii. 329

«Dès que la canule est enlevée, on rapproche avec du tafl'etas d'Angleterre les bords de la plaie. Ce pansement, que l'on renouvelle deux ou trois fois par jour, suffit dans le plus grand nombre des cas. Peu de jours suffisent ordinairement pour que la plaie de la trachéeartère se ferme complètement; reste alors la solution de continuité des tissus profonds et de la peau, qui ne tarde pas à se cicatriser en laissant une cicatrice peu difforme.

» Une seule fois j'ai pu ôter définitivement la canule au bout de quatre jours; quelquefois du sixième au huitième; ordinairement du dixième au treizième; une fois le quarante-deuxième jour; une fois enfin le cinquante-troisième jour. Quand il ne survient pas d'accidents, la liberté du larynx se rétablit donc du quatrième au treizième jour.

» Je n'ai pas encore vu une seule fois persister une fistule aérienne après la trachéotomie. »

Des accidents consécutifs. — Le traitement que nous venons d'indiquer suppose qu'après l'opération la maladie suit une marche naturelle vers la guérison. Malheureusement les choses sont loin de se passer toujours d'une manière favorable, et l'espèce de résurrection à laquelle on a assisté est trop souvent suivie d'accidents graves.

D'habitude il s'établit une vive réaction, le pouls s'élève, la toux et les efforts pénibles d'expectoration font sortir par la canule des mucosités épaisses, mêlées ou non de concrétions pseudo-membraneuses. Ces efforts violents ont quelquefois pour résultat de chasser hors de la plaie la canule trop lâchement maintenue. De là peut résulter un accès de suffocation qui serait facilement mortel. On comprend combien il est utile de laisser auprès du malade une personne intelligente qui détache les liens de la canule, et au besoin puisse la replacer.

Quelquefois, malgré la précaution qu'on a de nettoyer la canule interne, et lors même qu'on la trouve vide et non obstruée, les accès de suffocation se renouvellent, augmentent et compromettent immédiatement la vie du malade. 11 ne faut pas hésiter alors à enlever les deux canules dont le calibre se trouve trop petit pour donner issue à des pelotons muqueux et pseudo-membraneux. Si la toux ne les chasse pas spontanément, on doit instiller quelques gouttes d'eau et écouvillonner rapidement la trachée.

Plus souvent, dans la moitié des cas, dit M. Trousseau, il survient, plusieurs jours après l'opération, une sorte de dysphagiequi peut embarrasser le médecin .

Voici comment le professeur décrit cet accident :

«Lorsqu'on vient de faire l'opération, les enfants boivent et mangent avec une extrême facilité. Cette facilité persiste ordinairement pendant quatre ou cinq jours, puis on s'aperçoit qu'ils avalent un peu de travers. Chaque fois qu'ils boivent, il survient une toux convulsive et l'on voit jaillir par la canule quelques gouttes de boisson. Ordinairement cet accident persiste pendant cinq, dix et même quinze jours.

LAttYNX.

surtout quand les entants boivent vite. 11 persiste lors même que l'on enlève la canule et qu'on ferme exactement la plaie du cou. Le plus ordinairement la quantité de liquide qui passe ainsi par le larynx est peu considérable et ne cause qu'une légère incommodité ; mais quel-? quefois la presque totalité des boissons entre dans la trachée et dans; les bronches, causant des accidents inflammatoires graves, et les enfants se refusent alors à boire quoi que ce soit.

» J'ai pour règle à peu près invariable, quand cet accident arrive, de priver les enfants de boisson, de leur donner des potages consistants, et notamment du vermicelle, du macaroni cuit au lait ou au bouillon, mais en ôtant le lait et le bouillon , de la viande, du poisson peu cuits, en morceaux assez gros, et j'évite ainsi les accidents. Ils avalent ainsi les aliments solides, reprennent des forces, et avec les forces la facilité de la déglutition se rétablit, et bientôt les enfants peuvent boire, pourvu qu'ils le fassent lentement. »

Il est plus rare de voir un érysipèle se développer autour de la plaie couverte de plaques diphthéritiques. On comprend toute la gravité que pourrait avoir une pareille complication. Cependant M. Trousseau a été assez heureux pour voir guérir un enfant atteint d'un de ces érysipèles avec soulèvement de l'épiderme et dépôt sur le derme de fausses membranes diphthéritiques épaisses. Le traitement employé dans ce cas consista : 1° en des cautérisations vigoureuses et répétées de la plaie ; 2" en un pansement de toutes les parties envahies par l'érysipèle ou couvertes de concrétions couenneuses, fait avec des compresses enduites de cérat auquel on avait incorporé un quart de précipité blanc.

Un accident plus fréquent et; plus grave que l'érysipèle est le développement de convulsions. M. Vauthier en a cité deux exemples chez deuxenfantsde quatre ans. M. Trousseau, qui tait remarquer avec raison qu'elles sont surtout fréquentes chez les enfants âgés de moins de trois ans, dit aussi qu'elles sont presque toujours mortelles, quelque favorable que soit l'état de l'enfant au moment où l'éclampsie se développe. Il n'y a, du reste, aucun autre traitement à leur opposer que celui dont nous parlerons plus tard. (Voyez Convulsions.)

La plupart des malades qui succombent après la trachéotomie, et dont on a pu faire l'ouverture, ont présenté une inflammation pulmonaire plus ou moins étendue. Cette complication se développe, soit par suite de la marche croissante de la maladie , soit comme un simple accident survenu au moment où l'on pouvait espérer la guérison. Quelle que soit la cause, sur laquelle nous insisterons bientôt, le développement de cette complication est très grave ; car nous n'avons pas sous les yeux d'observation de trachéotomie suivie de guérison, lorsqu'une pneumonie s'est développée après l'opération. Cependant M. Trousseau pense que le développement de cette maladie n'est pas une raison pour désespérer du succès. Le traitement ne présente d'ailleurs rien de spécial.

LARYNGITE l'SEUDO-MEMBKANEUSE. 331

EnQu, i! arrive souvent que peu d'heures après la trachéotomie, les enfants succombent sans qu'on puisse reconnaître l'existence d'aucune des causes précédentes. Les uns meurent par une asphyxie lente que n'explique pas un engouement de la canule ou de la trachée ; les autres, qu'on a opérés dans un état d'indifférence et de stupeur, le conservent jusqu'à la terminaison fatale. On doit, dans ces cas, attribuer la mort, soit à l'intensité et à la rapidité du mal , soit plus souvent à l'époque tardive à laquelle l'opération a été pratiquée.

Nous croyons maintenant devoir ajouter plusieurs propositions relatives à quelques signes pronostiques d'un certain intérêt.

« 1. Si le début de la maladie remonte à plusieurs jours; si, par conséquent, le croup a eu une marche lente, quelle que soit d'ailleurs l'étendue des fausses membranes dans la trachée et dans les bronches, les enfants ou guérissent, ou vivent au moins plusieurs jours.

» 2. Mais si la maladie a été très rapide, quand bien même, au moment de l'opération, on constaterait que les fausses membranes ne s'étendent pas au delà du larynx, les enfants meurent très promptement.

» 3. Si, avant l'opération, les fausses membranes ont envahi le nez, si elles recouvrent la surface des vésicatoires ; si l'enfant est pâle, un peu bouffi sans avoir pris de mercure et sans avoir été saigné, ou s'il a perdu beaucoup de sang, l'opération a peu de chances de succès.

» k. Si, avant l'opération, le pouls est médiocrement fréquent, et si, après l'opération, le pouls reste calme, il faut espérer.

» 5. Si, immédiatement après l'opération, la respiration devient très fréquente, l'enfant ne toussant pas ou toussant peu, c'est un mauvais signe.

» 6. On guérit plus de garçons que de tilles.

a 7. Les enfants au-dessous de deux ans et au-dessus de six guérissent rarement.

» 8. Toutes choses étant égales d'ailleurs, le danger est d'autant plus grandqueles fausses membranes se sontétendues plus profondément.

)- 9. Si l'enfant est sujet aux catarrhes chroniques et s'il était enrhumé depuis quelque temps lorsqu'il a été pris du croup , la trachéotomie réussit mieux.

» 10. Lors même que tout va bien, la grande fréquence de la respiration est un mauvais signe.

» 11. Plus rapide et plus énergique est l'inflammation qui envahit la plaie, plus nombreuses sont les chances de guérison ; l'affaissement subit de la plaie est un signe mortel.

» 12. Il n'y a jamais rien à craindre tant que la respiration est silencieuse ou que le bruit n'est produit que par le déplacement des mucosités ; mais si la respiration devient serro.lique , c'està-dire si elle fait entendre un bruit semblable à celui de la scie qui coupe de la pierre, la mort est certaine.

332 LAKYNX.

» 13. S'il survient une pneumonie ou une pleurésie, ce n'est pai? une raison pour désespérer du malade.

» llx. L'agitation, l'insomnie, sont un mauvais signe.

» 15. Si la plaie se recouvre de fausses membranes ; si, après l'ablation de la canule, elle reste longtemps béante ; si, presque entièrement cicatrisée, elle se rouvre largement, jugez que l'enfant est en danger.

» 16. Plus vite le larynx se débarrasse après l'opération, plus vite on peut enlever la canule, plus certaine et plus rapide est la guérison.

» 17. Si lecroup est survenu après la rougeole, la scarlatine, lavariole ou la coqueluche, bien qu'il n'y ait ordinairement aucune liaison entre l'angine maligne et ces diverses pyrexies, la trachéotomie ne réussit pas.

» 18. Si , le troisième jour après la trachéotomie , l'expectoration devient muqueuse et catarrhale, les enfants guérissent. Si elle est nulle, ou séreuse, ou semblable à de petits morceaux de gomme arabique à demi desséchés, ils meurent.

» 19. Si les malades réagissent énergiquement contre les instillations d'eau ou de nitrate d'argent et contre les écouvillonnements, il ne faut pas perdre espoir, si funestes d'ailleurs que soient les autres signes.

» 20. Les enfants pris de convulsions meurent, et les convulsions surviennent d'autant plus souvent que les malades sont plus jeunes et qu'ils ont perdu plus de sang avant ou pendant l'opération.

» 21. Quand, après le dixième jour, les boissons passent presque tout entières du pharynx dans le larynx et dans la trachée, quoiqu'elles soient facilement rejetées, les enfants meurent le plus souvent.

» 22. L'augmentation de la lièvre après le quatrième jour, l'agitation, l'affaissement de la plaie et la sécheresse de la trachée, la fréquence des mouvements respiratoires et des efforts de toux, annoncent l'invasion d'une pneumonie qui, d'abord lobulaire, devient quelquefois pseudo-lobaire, et doit être traitée par les moyens que l'on oppose ordinairement à la pneumonie des enfants ; il faut toutefois exclure du traitement les vésicatoires , qui trop souvent se recouvrent de fausses membranes. «

B. Modifications au traitement précédent. — Ces modifications ayant trait à des procédés opératoires qui n'ont pas passé dans la science, ou à des méthodes de traitement encore employées, mais qui nous paraissent devoir être abandonnées, nous en parlerons le plus brièvement possible.

De la lo.ryngo -trachéotomie. — Nul auteur n'a insisté avec plus de force sur les inconvénients de la trachéotomie que le docteur Garin. 11 lui reproche la possibilité, la presque nécessité d'une hémorrhagie grave ; la difficulté de l'écartement des bords de la plaie et de l'introduction de la canule qui ralentissent l'opération et la compliquent, soit à cause de la quantité de sang qui s'engouffre dans la trachée et en masque l'ouverture, soit par la mobilité même du tuyau aérien, dont on suit avec peine les déplacements au fond d'une plaie profonde.

LARYNGITE PSKUDOr-MEMB'fl AN EUSE , 333

Pour remédier à ces inconvénients, M. Garin préfère pratiquer l'ouverture des voies aériennes entre le bord inférieur du cartilage thyroïde et le deuxième anneau trachéal.

Il n'est pas besoin d'avoir souvent opéré ou vu opérer la trachéotomie pour s'apercevoir combien sont exagérés les inconvénients que M. Garin a attribués à cette opération. M. Trousseau, d'ailleurs, avait répondu à toutes ces objections dans l'article qu'il avait bien voulu nous communiquer, et nous ne trouvons pas que sa réponse ait perdu de sa valeur :

« Ceux qui apprécient surtout la simplicité dans une opération préfèrent la laryngo-trachéotomie ; ils se fondent sur les considérations suivantes :

» On intéresse moins de parties ; on trouve peu de vaisseaux veineux; le canal aérien est plus superficiel, avantage inappréciable chez les enfants dont le cou est gros el court. On ne risque jamais de blesser le tronc innominé ou la carotide primitive du côté gauche, qui, dans certaines dispositions anormales, croisent la trachée-artère.

» Ces considérations ne sont pas sans quelque valeur.

» Je confesse que l'opération est plus facile ; quant aux dangers immédiats de la trachéotomie, comparés à ceux de la laryngo-bronchotomie, je ne saurais trop les comparer, car ayant pratiqué cent vingt et une fois l'ouverture de la trachée-artère, je n'ai jamais eu d'accidents immédiats à déplorer, excepté chez un adulte qui mourut de syncope au moment où je fis la section de la peau. Il pourrait se faire, sans doute, que je rencontrasse quelque anomalie artérielle ; mais comme je me suis fait un devoir d'opérer avec beaucoup de lenteur, et de ne jamais donner un coup de bistouri sans être dirigé sûrement par le doigt et par l'œil, je suis persuadé que j'éviterais la carotide gauche, quand bien même elle naîtrait du tronc innominé et croiserait la partie supérieure de la trachée. Quant au tronc innominé, je l'ai eu plusieurs fois sous le tranchant de mon bistouri ; mais en inclinant à gauche ma section, et en écartant tous les tissus avec le doigt et avec l'érigne, j'ai terminé sans crainte et sans accidents ces opérations en apparence si périlleuses. Les chirurgiens qui se piquent de faire l'opération avec une merveilleuse vitesse, et qui plongent hardiment le bistouri dans la trachée pour la diviser de bas en haut, dès qu'ils ont terminé l'incision de la peau, finiront par déplorer cette imprudente et inutile célérité, quand ils auront trouvé sous le tranchant du couteau des vaisseaux qu'il est si facile d'éviter lorsqu'on tient plus à opérer sûrement qu'à opérer vilement.

» A côté de ces avantages de la laryngo-trachéotomie, avantages qui n'ont pas une bien grande valeur, essayons de placer les inconvénients.

» Dans le cas de croup, l'introduction d'une canule à demeure est une condition indispensable. Cette canule doit être très volumineuse ;

elle doit rester au moins six jours, et quelquefois cinquante. Or, la canule est engagée au-dessous du cartilage thyroïde, au travers de la membrane crico-thyroïdienne, et entre les lèvres du cartilage cricoïde divisé. Au point de contact de la canule, il survient une violente inflammation, de l'infiltration purulente, ce qui, lors de la trachéotomie, amène à peu près constamment la dénudation et la nécrose des cartilages qui avoisinent les lèvres de la plaie de la trachée. Ce qui arrive pour les cartilages de la trachée va arriver pour les cartilages cricoïde et thyroïde ; et ce qui dans la trachée ne peut entraîner aucune espèce d'accident, parce que l'élimination des produits nécrosés se fait aisément et sans rétrécissement appréciable du conduit aérien, deviendra au contraire dans le larynx lui-même la cause des accidents les plus sérieux; car, le croup guéri, il faudra encore guérir la nécrose des cartilages cricoïde et thyroïde. Or, ici l'énucléation des portions nécrosées s'accompagne d'inflammation chronique, de suppuration, et il faut craindre, ou que le squelette du larynx ne reste à tout jamais déformé, ou que la tuméfaction de la membrane muqueuse laryngienne ne cause des accidents orthopnéiques aussi graves que ceux du croup, ou que tout au moins la voix ne reste à tout jamais compromise. »

Nous ne voulons pas nier cependant que le travail de M. Garin n'ait une véritable importance. Les objections que lui adresse M. Trousseau nous paraisssent exagérées et surtout ne sont pas fondées sur des observations. Au contraire , nous voyons que la crico-trachéotomie a parfaitement réussi dans plusieurs occasions et notamment clans les faits publiés par le docteur Laloy. Aussi , tout en donnant la préférence à la trachéotomie, nous ne condamnons nullement la laryngotrachéotomie, et nous la réservons pour les cas où la position profonde delà trachée, l'abondance des vaisseaux, ou toute autre circonstance rendrait la première opération difficile ou dangereuse.

Quant au procédé opératoire, nous préférons d'une manière générale la sage lenteur de M. Trousseau à la division en un seul temps de tous les tissus au niveau de la membrane crico-thyroïdienne.

Ces remarques condamnent tout d'abord l'instrument, très ingénieux d'ailleurs, proposé par M. Garin sous le nom de trachéotome dilatateur, et qui a pour but de ponctionner la peau, les tissus sous-jacents et la membrane crico-thyroïdienne, d'inciser la trachée, et de dilater l'ouverture, de manière à permettre l'introduction de la canule, le tout sans que l'instrument quitte l'ouverture qu'il a pratiquée.

M. Barrier (1) a démontré par des faits que cet instrument devait être abandonné aussi bien que le manuel opératoire qui consiste à le faire pénétrer dans le larynx au moyen d'une seule ponction. En conséquence, il conseille de débuter par inciser la peau avec le bis-

(1) Traité des maladies des enfants, 2e ét\h., t.. I, p. 417.

louri dans une étendue de 3 à k centimètres environ à partir de l'intervalle crico- thyroïdien. Le second temps de l'opération se fait au moyen d'une espèce de trois-quarts aplati latéralement, qui, au lieu d'être logé dans une canule, est reçu dans une sonde cannelée. L'indicateur gauche étant placé sur la membrane cricoïdienne, sert de guide pour pénétrer dans le larynx. Alors on retire le trois-quarts, on fait glisser dans la cannelure de la sonde un petit bistouri très effilé avec lequel on fait l'incision de la trachée dans une étendue suffisante.

Il est certain que le procédé est prompt, facile et peu dangereux, et qu'il pourrait être préféré par un médecin, qui, ayant l'instrument à sa disposition, aurait trop défiance de lui-même pour oser pratiquer une opération plus longue et plus compliquée.

Des canules et des dilatateurs. — Avant d'employer la canule double concentrique, on a longtemps fait usage d'une canule simple. Comme il est possible que les praticiens n'aient pas toujours à leur disposition la double canule, nous répétons ici les préceptes formulés par M. Trousseau pour l'emploi de la canule simple.

« 11 faut retirer la canule toutes les fois que la respiration s'embarrasse, quand on a lieu de supposer que cet embarras siège dans le conduit artificiel. En général, il suffit de changer la canule deux fois en vingt-quatre heures. L'expulsion de fausses membranes qui viendraient en obstruer le passage, l'abondance des mucosités, pourront faire un devoir d'y revenir plus souvent.

» Pendant les deux ou trois premiers jours, au moment où l'on retire la canule, la plaie de la trachée se ferme presque immédiatement et assez complètement pour amenerdes signes d'asphyxie : aussi faut-il introduire tout de suite ou une autre canule, ou le dilatateur, et même le dilatateur est fort utile lorsque l'on réintroduit une canule à l'instant où l'on enlève l'autre ; par cetinstrument on épargne au malade des douleurs assez vives.

» Au bout de deux ou trois jours la plaie de la trachée reste béante pendant quelques minutes après l'ablation de la canule, que l'on peut alors remplacer aisément sans le secours du dilatateur. Vers le huitième jour, l'ouverture de la trachée se maintient quelquefois pendant une heure; plus tard elle peut persister au même degré pendant un jour entier et même davantage. »

On a fait à l'emploi des canules des objections fondées. Nul doute, en effet, que la présence de ce corps étranger dans une trachée malade ne soit cause d'un certain nombre d'accidents et ne puisse même devenir l'origine d'un danger réel. On peut voir la preuve de cette assertion dans les pages qui précèdent ; aussi a-t-on cherché le moyen de maintenir la plaie trachéale ouverte sans avoir recours aux canules. De la, les dilatateurs permanents. Les plus connus sont ceux de M. Gendron, de M. Morand (de Tours), de M. Garin. Le grand avantage de ces instruments est d'éviter la pré-

sence dans la trachée d'un corps étranger permanent , de laisser au conduit aérien toute son ampleur ; ce qui permet aux sécrétions les plus épaisses et les plus tenaces de s'échapper avec toute la facilité possible. La plupart, cependant, sont tombés dans l'oubli, soit à cause de la difficulté de les maintenir en place, soit à cause de la facilité qu'ils laissent aux bords de la plaie de se gonfler et de rétrécir l'ouverture progressivement et avant que le larynx soit devenu libre; soit enfin par la difficulté de se les procurer.

Le plus important de ces instruments est le collier dilatateur à griffes de M. Garin, qui a pour avantage de dispenser des lacs attachés derrière le cou, lesquels, trop lâches, laissent échapper la canule, ou serrés suffisamment, compriment les vaisseaux du cou et favorisent la congestion cérébrale. M. Barrier fait remarquer avec raison que ce collier pourrait être adapté à une canule dans le cas où on la préférerait aux griffes du dilatateur.

Le plus utile des dilatateurs, parce qu'il se trouve entre les mains detoutle monde et que chacun peut le fabriquer à l'instant du besoin, est celui de M. Maslieurat-Lagémard.

N'ayant aucun instrument à sa disposition (1 ), cet ingénieux chirurgien eut l'idée de courber deux épingles en crochet, et lesimplan-* tant une de chaque côté de la trachée après avoir lié un fil autour de leur tête, il attacha celui-ci derrière le cou, de manière à exercer une traction sur chaque lèvre de la plaie trachéale. Au bout de deux jours, cette traction avait produit un écarlement qui devint permanent après l'enlèvement des épingles, et la respiration ne fut pas interrompue jusqu'à la guérison.

Ecouvillonncmcnt , instillations cmollientes, et traitement topique. — Lorsque les canules s'engouent et que la suffocation se produit par le fait de la quantité des mucosités accumulées dans la cavité et dans celle des bronches, on les désobstrue momentanément au moyen d'un instrument appelé écoiwillon. Cet instrument, indispensable lorsqu'on se sert de la canule simple, est à peu près inutile avec la canule double concentrique. Si l'on veut désobstruer la canule, on peut employer l'écouvillon de crin recommandé par M. Bretonneau (2). S'il estbesoin de débarrasser la trachée elle-même, on doit se servir d'un écouvillon à éponge.

Pendant longtemps M. Trousseau a recommandé ce procédé, et il y ajoutait les instillations d'eau émolliente ; mais ces moyens ont perdu leur utilité depuis les derniers perfectionnements apportés au traitement consécutif.

En constatant les succès des cautérisations dans la pharyngite diphthéritique, on devait être conduit à se servir de l'ouverture faite à la

(1) Valleix, p. 205.

(2) Bretonneau, lor. cit., p. 324.

trachée pour appliquer ce traitement aux lésions de la partie infé rieure du tube respiratoire. Cette méthode, mise en usage par M. Bretonneau, a été pendant bien des années adoptée par M. Trousseau, qui promenait dans la trachée un écouvillon flexible dont l'éponge était imbibée d'une solution concentrée de nitrate d'ai'gent.

Un bon nombre de médecins ont suivi cette méthode ; mais beaucoup d'autres se sont élevés contre elle et ont fait voir que l'on guérit bien des croups sans cautériser la trachée, et par le seul fait de l'ouverture des voies aériennes. D'autre part on a cru qu'il y avait danger à mettre si souvent la membrane muqueuse en contact avec des corps étrangers et avec des liquides caustiques; on a vu là une cause d'inflammation et d'accidents consécutifs graves. Les expériences de M. Bretonneau et de M. Miquel ne prouvent que trop la réalité de ces présomptions. Aussi ne sommes-nous pas étonnés que M. Trousseau, un des plus ardents propagateurs de cette méthode, l'ait aujourd'hui abandonnée, et laisse, pour ainsi dire, la maladie marcher seule après l'ouverture de la trachée.

Nous ne pensons donc pas qu'il y ait lieu d'insister davantage sur ces procédés opératoires.

C. Importance thérapeutique de la trachéotomie , ses indications et contre-indications. — Il n'est plus permis aujourd'hui denier l'utilité de la trachéotomie dans le traitement du croup. Des faits nombreux d'enfants arrachés à une mort certaine, imminente, répondraient Victorieusement à ceux qui élèveraient quelques doutes contre la vérité de cette assertion. Ainsi que le dit M. Valleix, l'honneur d'avoir doté de ce moyen la thérapeutique du croup revient à M. Bretonneau, et « l'on aime d'autant plus à lui rendre cette justice, que le célèbre pra- » ticien a raconté les faits avec une simplicité et une modestie peu » communes. «Mais, pour être tout à fait juste, il faut joindre, au nom du médecin de Tours, celui de son élève, M. Trousseau, qui, par sa persévérance, a popularisé à Paris une opération accueillie d'abord avec indifférence et défaveur.

L'utilité de la trachéotomie est établie non seulement d'une manière absolue par un certain nombre de guérisons , mais surtout par les chiffres comparés de ses insuccès, et de la mortalité du croup en général. M Valleix (dont nous aimons à citer les opinions à cause de la méthode sur laquelle elles sont fondées) a établi des relevés qui démontrent que la guérison du croup a été obtenue à peu près aussi souvent par les moyens médicaux que par l'opération. Cette proportion, comme il le fait d'ailleurs remarquer avec justesse, est tout entière en faveur de la trachéotomie. En effet, la pluparrdes guérisons ainsi obtenues l'ont été lorsque la mort était imminente et lorsque tous les autres moyens avaient échoué. En outre, il faut tenir compte de cette circonstance, qu'on a publié à peu près tous les cas dans lesquels l'opération a été pratiquée, qu'ils aient été ou non sui-

vis de guérison, tandis qu'on a toujours fait connaître de préférence les succès obtenus par les moyens médicaux. Ajoutons enfin que d'après les derniers relevés de M. Trousseau, et en suivant le traitement que nous avons préféré, on doit espérer une réussite plus fréquente.

En effet, depuis quelques annés la trachéotomie a été suivie de guérisons nombreuses, même à l'hôpital des Enfants où jusqu'alors elle n'avait compté que des insuccès.

En présence de pareils résultats, il est évident que le praticien appelé pour un croup doit se préparer à l'éventualité d'une opération. Il n'est qu'un petit nombre de circonstances dans lesquelles il puisse dès l'abord décider qu'il ne la pratiquera pas; il en est d'autres un peu plus nombreuses dans lesquelles la marche de la maladie l'en dispensera.

Si, en effet, le mal s'accroît lentement; si les accès de suffocation, au lieu de se rapprocher, s'éloignent et diminuent; si les remèdes, en un mot, paraissent avoir prise et conduire l'enfant vers la guérison, le médecin doit attendre.

On a dit qu'une des contre-indications était la présence des fausses membranes dans les bronches. Mais outre que les symptômes qui dénotent cette présence sont trompeurs, nous ne saurions voir dans ce fait l'indication absolue de s'abstenir. Oti a vu, en effet, la guérison survenir après le rejet de fausses membranes bronchiques, nous avons nous-mêmes été témoins d'un remarquable exemple de ce genre. Or est-il un meilleur moyen de faciliter la sortie des corps étrangers que de leur ouvrir une issue au-dessous du larynx? Dans ce cas seulement, comme toujours, il faut s'attendre à une mortalité plus grande que dans des circonstances plus favorables. Cette opinion est d'ailleurs celle de M. Bretonneau (1).

M. Trousseau indique comme contre-indication ce fait, que le croup est secondaire à la rougeole, à la scarlatine, à la variole ou à la coqueluche. Il en est de même de l'existence d'une pneumonie double, d'après Guersant, tandis qu'une pneumonie simple ne devrait pas être un obstacle absolu. Nous n'attachons pas aux contre-indications une valeur absolue; l'état général de l'enfant devant toujours servir de guide. Nous n'en dirons pas autant de l'existence d'une tuberculisalion avancée ou de toute autre maladie mortelle, qui contre-indiquent évidemment l'opération.

A quel moment de la maladie doit-on opérer et quels sont les signes qui indiquent l'opportunité de la trachéotomie? Ici deux opinions sont en présence : les uns veulent que l'on opère dès que le croup confirmé a envahi le larynx, les autres préfèrent épuiser d'abord la série des remèdes internes et conservent la trachéotomie pour le moment où la mort est à peu près imminente.

I I.or. cit., p. 381 .

La première opinion, mise en avant par Michaelis, vivement soutenue par Caronen 1808 (1), reprise depuis par M. Bretonneau, a longtemps dirigé M. Trousseau dans les nombreuses opérations qu'il a pratiquées. M. Garin s'est rangé à cet avis; et le docteur Laloy, dans un mémoire fort bien fait, l'a motivé avec verve et talent.

Voici quelques unes des raisons qu'on a apportées à son appui : ' 1° L'opération n'est pas dangereuse par elle-même, ainsi que le démontre son innocuité, quand elle est pratiquée pour l'extraction d'un corps étranger.

2" Si l'on attend que la suffocation soit imminente, cette asphyxie lente produit une hématose incomplète, qui, d'une part, modifie l'état du sang , et de l'autre favorise l'engouement pulmonaire , la pneumonie et la congestion cérébrale.

3° Lorsque la maladie est arrivée à sa dernière période, l'enfant peut être trop affaibli pour résister à l'opération et à la perte de sang qu'elle entraîne, quelque minime qu'elle soit. Il lui faut d'ailleurs des forces pour lutter avec énergie contre les accidents possibles de l'opération.

U" Enfin si l'on veut appliquer le traitement topique, il est certain qu'il a d'autant plus de chances de réussir qu'il aura été employé plus tôt.

Ces remarques ont une valeur réelle; mais on leur oppose les suivantes :

1° La trachéotomie pratiquée sur un organe sain n'est pas dangereuse, mais il n'en est plus de même lorsque l'organe est malade, et lorsqu'il existe une diphthérite dont les produits morbides envahissent si facilement les tissus dénudés. La plaie est un point de plus sur lequel les fausses membranes peuvent s'établir; la preuve en est dans la nécessité où l'on se trouve si souvent de cautériser vigoureusement l'ouverture artificielle.

2° M. le docteur Jousset (2) a fort bien fait remarquer que l'on a affirmé sans preuve que l'asphyxie détermine la pneumonie. Tout au contraire, dit-il, dès qu'on donne accès à l'air, la congestion cesse; et comme la pneumonie ne s'en développe pas moins après la trachéotomie, on pourrait plutôt attribuer cette inflammation à l'opération elle-même.

3° Les faits de guérison dans la dernière période du croup sont constants et lorsque la mort par suffocation paraissait imminente.

k" Enfin les inconvénients et les dangers du traitement topique

(1) Michaelis voudrait qu'on pratiquai cette opération dès le commencement de la seconde période, immédiatement après avoir employé saus succès un ou deux vomitifs. La rémission et les intermissions ne sont pas, dit-il, une raison pour en différer l'emploi, puisqu'on sait combien elles sont trompeuses. Michaelis a raison quant au temps de l'opération. (Caron, Examion du recueil , etc.)

(2) Archives, 18*4, p. 401,

.Vil LARYNX.

appliqué à la trachée et aux bronches étant reconnus, on n'a plus autant d'intérêt à ouvrir la trachée de bonne heure et à exposer le malade aux dangers bien réels de l'opération.

La meilleure manière de décider la question serait sans doute d'analyser, sous ce point de vue , tous les faits connus jusqu'à ce jour, en tenant compte des circonstances au milieu desquelles l'opération a été pratiquée. Ce résumé, fondé sur l'observation, aurait plus de poids que toutes les remarques précédentes. Mais, en l'absence de ce travail, il nous paraît convenable de prendre un terme moyen entre les deux opinions extrêmes; nous y sommes d'autant plus portés que nous voyons M. Trousseau renoncer à l'opinion qu'il avait si fortement soutenue, et reconnaître, implicitement du moins, la nécessité de ne pas trop se presser pour opérer, en intitulant sa dernière publication : De la trachéotomie pratiquée dans la période extrême du croup.

Pour résumer cette discussion, nous conclurons de la manière suivante, qui s'éloigne peu de celle qui a été formulée par le docteur Laloy.

En présence d'un croup, le praticien doit toujours s'attendre à la nécessité de faire la trachéotomie. Il doit se munir de tous les objets nécessaires à l'opération.

Il ne trouvera de contre-indication réelle que dans l'existence d'une maladie nécessairement mortelle.

Il tentera les médications qui ont eu du succès dans d'autres cas, et ne les abandonnera pas avant d'être à peu près certain qu'elles doivent échouer.

Toutefois il se gardera d'attendre trop longtemps, et lors même que la maladie n'aurait pas encore parcouru ses périodes, il se hâtera d'opérer si un accès de suffocation lui paraît assez grave pour qu'un suivant puisse être mortel.

En l'absence de cette suffocation imminente, il faut suivre avec attention les progrès du mal, consulter l'état des forces et du pouls ; ne pas laisser l'enfant s'affaiblir outre mesure; apporter toute l'attention possible à l'état du poumon; et si la respiration commence à s'embarrasser, opérer sans retard.

Ces règles, comme on le voit, ne sont pas exclusives et laissent quelque chose à l'appréciation personnelle de chaque praticien.

Art. XI. — Historique.

L'histoire du croup est tellement unie à celle de l'angine pseudomembraneuse, qu'il est nécessaire que le lecteur rapproche cet article de celui qui termine le chapitre précédent. Nous avons déjà dit, en effet, que plusieurs des auteurs qui ont décrit les épidémies d'angine pseudo-membraneuse avaient clairement indiqué que les fausses membranes, en s'étendant dans les voies aériennes, pouvaient produire

LARYNGITE rSEUDO-MEMlillANEUSK. oh\

des accidents de suffocation. Nous rappellerons en particulier que Ghisi, dans l'épidémie de Crémone, signala de la manière la plus positive l'existence de la laryngite pseudo-membraneuse sans complication pharyngée.

Cheyne, Michaelis, Valentin, Jurine, et la plupart des historiographes, sont d'accord pour rapporter àBaillou l'honneur d'avoir indiqué le premier les caractères anatomiques du croup.

Voici ce passage de Raillou tel qu'il a été cité par les auteurs : Chirurgus affirmavit se sentisse caduver pueri, ista difficili spiratione et morbo {ut dixï) incognito sublati : inventa est piluita tenta, contumax, quœ instar membranœ cujusdam, arteriœ asperœ erat obtenta, ut non esset liber exitus et introitus spiritui externo. Sic suffocatio repentina.

Depuis Baillou,on a cité successivement les observations de Fabrice de Hilden (1), sur l'enfant de Rodolphe d'Erlach, de Horstius, Bontius, Tulpius, Etmuller, Struve, comme des exemples de croup. Mais si le premier de ces faits nous paraît devoir être rapporté à cette maladie, comme semblent l'indiquer la marche rapide des accidents et leur nature même, il n'en est évidemment pas ainsi de ceux des autres auteurs que nous venons de citer. En les lisant avec attention, on peut se convaincre qu'il s'agit, dans ces cas, de bronchites chroniques avec expectoration pseudo-membraneuse , ou bien de concrétions polypiformes, résultat d'une ancienne hémorrhagie bronchique. Bon lius et Tulpius indiquent clairement le mode de formation delà concrétion, et la comparent à de la chair fraîche.

Le catarrhe suffocant d'Etmuller a bien, dit Home, quelques rapports avec le croup, mais il en diffère par plusieurs de ses symptômes, et par les résultats de l'autopsie cadavérique. Jurine et M. Double partagent l'avis de Home, tandis que, d'après Valentin, tout observateur dégagé d'esprit de système ne doit pas hésiter à ranger cette maladie dans la même catégorie que le croup. Si l'observation d'Etmuller, rapportée par M. Double, paraît plutôt devoir être regardée comme uu simple cas d'asthme, nous devons avouer cependant que la description de la maladie, l'indication spéciale de son siège et de la cause des accidents, semblentindiquer qu'Etmuller a euen vue le véritable croup.

Nous dépasserions les limites assignées à cet article en citant les passages de tous les auteurs qui ont parlé du croup, depuis Etmuller jusqu'à Home. Nous nous contenterons de rappeler que Molloi en 1743, Malouin en 17Z»6, Ghisi en 1747, Starr (1749), Middleton (1752), Bergius(1755), Buddberg(1735), Berghen (1759), Wahlbom (1761), ont parlé du croup à propos des épidémies d'angines gangréneuses(pseudomembraneuses) qu'ils ont décrites avec soin. Des observations particulières ont en outre été citées par Schultz (1761), Halenius (1762). Enfin , l'année qui précéda la publication du mémoire de Home,

s\) Guilelm. I'abr. Hild, cent. III, obs. x>, Ve perte, catatrh, sttffoc.

Wilcke, dans une thèse intitulée : De angina infantum in patria recentioribus annis observata , Upsaliœ, 26 junii 1764, décrivit la laryngite pseudo-membraneuse principalement d'après les observations publiées par d'autres auteurs.

Nous résumerons cette première période de l'histoire du croup en disant avec M. Deslandes : Jusqu'à l'époque où Home publia son mémoire, on avait bien observé les symptômes du croup ; mais comme ils étaient unis à ceux de l'angine maligne, on le considérait comme mie phase, une période de cette affection. Le croup n'avait pas encore attiré l'attention comme maladie isolée, parce qu'il n'est guère indépendant de l'angine que dans les cas où il est sporadique, et que toutes les observations précédentes avaient été faites dans les épidémies.

Home, qui n'avait aucune connaissance des travaux de ses devanciers, crut avoir fait une véritable découverte, et revendiqua la gloire d'avoir le premier attiré l'attention du monde médical sur une maladie jusqu'alors inconnue. Cette prétention de Home nous paraît entièrement justifiée par l'habileté avec laquelle il a traité son sujet. Ce n'est pas, en effet, au médecin qui indique vaguement l'existence d'une maladie que doivent s'adresser nos éloges, mais bien à celui dont le savoir et la sagacité font ressortir d'un sujet nouveau des conséquences fertiles et enrichissent ainsi le domaine de la pathologie.

Home décrivit d'une manière très exacte la fausse membrane du larynx et de la trachée. Cette lésion ne manqua que chez un seul de ses malades. Dans ce cas, le produit inflammatoire était purulent et non pseudo-membraneux ; il plaça le siège de la maladie dans la cavité des voies aériennes, et attribua la production de la fausse membrane à la concrétion du mucus. Il est impossible, du reste, de s'exprimer plus clairement que ne le fait Home sur l'absence de la gangrène dans le croup. Il dit, en effet, en critiquant une observation qui lui avait été communiquée : « Le praticien qui a eu occasion défaire plusieurs ouvertures de cadavres, dans cette maladie, sera bien plus porté à croire que ce qu'on a regardé ici comme une gangrène de la membrane interne de la trachée n'était autre qu'une fausse membrane devenue noire par suite d'une affection morbifique. »

Il reconnut que le croup attaquait principalement les enfants de deux à douze ans; qu'il régnait d'ordinaire en hiver, et était plus commun dans les lieux humides.

Après avoir décrit les symptômes avec exactitude, eten avoir donné une explication physiologique basée sur la structure et les fonctionsde la trachée et du larynx, il termine en parlant du pronostic, qu'il établit d'après l'âge des sujets et l'époque à laquelle le traitement a été commencé. D'après lui, la médication doit être presque exclusivement antiphlogistique ; il conseille dans les cas désespérés l'opération de la trachéotomie.

La monographie de Home, abondante eu faits pratiques, est l'œuvre

LARYNGITE PSEUDO-MEMBUANECJSE . 343

d'un observateur distingué ; et si certaines parties n'ont pas été traitées avec tout le développement qu'elles comportaient, il ne faut pas oublier combien il est rare qu'un seul auteur puisse embrasser dans toute leur étendue toutes les parties du sujet nouveau.

Depuis Home, les observations se multiplièrent ; nous citerons, avec Double, Eller ( 1766), Wahlbom (1769), Bloora (1766), Engstroem (1767),Bosen (1771), Bœck (1771), Brocke (1771), Bayley (1774), Callisen (1775), Zobel (1775), Unzer (1776), Buchan (1776), Thurnbull (1776), Lentin(1777), Mahon (1777), qui rapportèrent plusieurs observations intéressantes. En 1778, Michaelis publia son traité du croup, travail presque entièrement d'érudition, puisque l'auteur n'avait observé qu'un seul exemple de cette maladie. C'est là, comme le remarque avec raison Double, la cause des nombreuses erreurs qu'il a commises.

En 1784, le docteur Bard, de New-York, fit faire un grand pas à la science en démontrant, comme nous l'avons dit ailleurs, que l'angine membraneuse (ou gangréneuse), l'angine membraneuse unie au croup et le croup d'emblée, étaient trois maladies dont la nature était la même, et en établissant en outre l'identité de l'affection qu'il observait avec celle décrite par Home.

La même année, où les résultats de l'observation de Bard étaient publiés dans la bibliothèque de Ricbter, la Société royale de médecine mettait au concours la question du croup, et Vieusseux de Genève remportait le prix. Cet auteur décrivit trois variétés de croup : l'inflammatoire, le nerveux et le cbronique.

Depuis l'époque du premier concours sur le croup, jusqu'à celle où l'empereur institua un grand prix sur cette même question, nous pourrions citer, avec Double, un grand nombre d'auteurs, Borsieri, Stoll, Reil, Girtanner, etc., qui ont parlé de cette affection en quelques endroits de leurs écrits, ou publié des observations importantes; nous nous contenterons d'attirer l'attention sur le travail de Schwilgué, dont la dissertation inaugurale sur le croup aigu est digne d'éloge, et auquel, d'ailleurs, la science est redevable de la rédaction des matériaux rassemblés par l'Ecole de médecine pour le grand prix de 1808. Ce travail, intitulé Recueil des observations et des faits relatifs au croup, est une simple compilation dans laquelle on trouve analysées, réunies et rapprochées, les opinions des différents auteurs, non seulement sur la nature, la marche et le traitement de la maladie, mais aussi sur chacun de ses symptômes en particulier : c'est pour ainsi dire la méthode numérique appliquée a un travail d'érudition.

On sait quel fut le résultat du concours : sur soixante-dix-neuf mémoires cinq seulement furent l'objet d'une récompense spéciale. Jurine de Genève et Albers de Brème, partagèrent le prix ; Vieusseux de Genève, Caillaux et Double furent mentionnés honorablement. Koyer-Collard , dans un excellent rapport que l'on ne saurait trop

ôllti LARYNX.

consulter, analysa en détail et critiqua les travaux des candidats couronnés.

Depuis la publication de ce rapport, un grand nombre d'observations particulières ont été insérées dans les différents journaux de médecine, et en outre plusieurs monographies importantes ont été publiées. Nous citerons en particulier celle de Valentin, travail considérable dans lequel l'auteur a suivi la marche analytique du rédacteur du recueil des faits réunis par l'École de médecine; l'article Croup, de Royer- Collard, dans le Dictionnaire des sciences médicales; le Traité théorique et pratique du croup, du docteur Desruelles, ouvrage composé trop exclusivement sous l'inspiration des doctrines de l'école physiologique ; les Nouvelles recherches sur la laryngo- trachéite, par le docteur Blaud, de Beaucaire, travail dans lequel abondent les laits et où l'on trouve plusieurs hypothèses ingénieuses. Pour M. Blaud, le croup est une inflammation qui s'accompagne d'une sécrétion tantôt muqueuse, tantôt purulente, tantôt pseudo-membraneuse. C'est d'après ces distinctions qu'il donne aux variétés de laryngo-trachéite les noms de méningogène, myxagène, pyogène. Nous citerons enfin une seconde édition du rapport de Royer-Collard, publiée par le docteur Bricheteau, qui y a joint des notes importantes et un excellent précis analytique sur le croup. Les auteurs que nous venons de citer ont pour la plupart étudié le croup comme maladie simple, isolée, et n'ont pas cherché à établir les relations qui unissent cette maladie à l'angine pseudo-membraneuse. Jurine cependant, comme l'a observé M. Bricheteau, et comme nous avons pu nous en assurer en consultant le manuscrit du médecin genevois, avait reconnu que le croup compliquait souvent l'angine maligne des enfants, et il avait en outre exprimé les doutes les plus formels sur la nature gangréneuse de cette angine. Voici les propres expressions de ce praticien distingué (p. 96 du manuscrit cité): « Il est une autre maladie épidémique, et peut-être contagieuse, avec laquelle le croup se complique ordinairement, et qui, sous quelques rapports, ressemble à l'angine gangréneuse ordinaire, tandis qu'elle en diffère assez sensiblement sous d'autres pour mériter de fixer l'attention des médecins. Cette maladie est l'angine gangréneuse des enfants. Lorsqu'on lit les ouvrages des auteurs qui ont décrit les symptômes de cette maladie et qu'on réfléchit sur la disposition que les enfants ont à la prendre, sur la promptitude avec laquelle la concrétion se forme dans la trachée, sur la nature des taches ou ulcères qui tapissent les amygdales et le fond de la gorge, et enfin sur sa terminaison, on sent s'élever des incertitudes sur l'existence de la gangrène dans la plupart des angines, de sorte qu'on serait ténté de supposer que ce n'est que le croup lui-même déguisé par l'influence putride de l'épidémie, et en conséquence de le nommer croup aphtheux, putride ou malin. »

Jurine, cherchant ensuite à s'éclairer par la lecture des auteurs,

LARYNGITE l'SEUDO- MEMBRANEUSE. 3/|5

avait conclu comme Bard : 1° Que l'angine gangreneuse peut exister seule et taire périr les malades sans suffocation ; 2° qu'elle peut être compliquée par le croup [manus. cit., 101). En rapprochant les passages que nous venons de citer de ceux où Jurine établit l'identité qui existe entre le croup îaryngo- trachéal et la bronchite pseudo-membraneuse, à laquelle il donne le nom de croup bronchique, on peut s'assurer qu'il appréciait parfaitement les liens qui unissent ces diverses maladies. Pour lui, le siège seul établissait des différences entre ces affections de la même famille. Il est en outre incontestable que Jurine examinait la gorge chez les enfants atteints de croup, car il dit positivement, après avoir rapporté une observation intitulée Croup compliqué d'apht /tes (p. 93 du manuscrit): «Nous observâmes dans l'arrièrebouche un symptôme particulier que l'on n'observe que très rarement chez nous dans le croup, et qui consistait dans une couche de matière muqueuse, concrète, blanchâtre, ressemblant parfaitement à une couche aphtheuse bien cernée, mais qui n'offrait aucun des caractères de l'angine gangreneuse. A l'autopsie, nous trouvâmes toute l'arrière-bouche, les amygdales, le voile du palais et même la base de la langue, tapissés de l'enduit aphtheux dont nous venons de parler.»

Les idées de Bard et celles de Jurine étaient, comme nous l'avons dit, en partie oubliées, lorsque M. Bretonneau vint par de nouvelles observations en confirmer l'exactitude.

Nous avons indiqué ailleurs tous les services que M. Bretonneau a rendus à cette partie de la pathologie. Nous rappellerons seulement ici que c'est à ses efforts persévérants que l'on doit d'avoir vu la trachéotomie remise en honneur. Les publications et la pratique de M. Trousseau peuvent convaincre le lecteur de l'utilité de cette opération, lorsque surtout elle est pratiquée par des mains aussi habiles et aussi expérimentées que celles de ce savant professeur.

Les opinions du médecin de Tours ont été confirmées par les observations du docteur Guersant, qui, en outre, à l'exemple de Vichmaun et avec M. Bretonneau, a nettement séparé du croup une affection que l'on confondait généralement en France avec la laryngite pseudo-membraneuse. Cette maladie, décrite d'abord par Millar sous le nom d'asthme, par M. Bretonneau sous celui d'angine striduleuse, et à laquelle Guersant a donné le nom de pseudo-croup ou de laryngite striduleuse, fera le sujet des pages suivantes. Nous y renvoyons le lecteur.

A partir de cette époque, l'histoire du croup peut être regardée comme établie sur ses véritables bases. De nombreux travaux sont venus l'enrichir et la perfectionner soit au point de vue descriptif, soit surtout au point de vue thérapeutique. Il est impossible d'analyser tous ces travaux remarquables â plus d'un titre, nous les avons d'ailleurs souvent mis à contribution dans le présent chapitre. 11 nous suffira donc de citer les noms de MM. Blachc, Boudet (Archives, 18^1),

Becquerel [Gazette médicale, 1843), Guiet [Thèse inaugurale, 1843), Jousset [Archives, 1844) , Garin [Journal de médecine et Gazette médicale, 1844) , Barrier [Traité des maladies des enfants, 1845), Homolle, Guersant fils [Gaz. des hôpitaux, 1846), Vauthier (Archives, 1848-49) , Miquel [Lettre à la Société de médecine d'Indre-et-Loire, 1848), Laloy [Archives, 1849), Trousseau [Union médicale, 1851). Enfin nous avons largement puisé dans le travail si éminemment pratique de M. Valleix [Guide du médecin praticien, 1851).