CHAPITRE XIV

LARYNGITE ÉRYTHÉMATEUSE ET ULCÉREUSE AIGUË (3).

Nous réunissons dans un même article les laryngites érythémateuses et ulcéreuses, parce que nous n'avons vu aucune utilité pratique à les séparer. Les motifs qui nous ont engagés à décrire à part les deux espèces précédentes ne sauraient être invoqués ici. Nous ne voyons en outre, dans l'inflammation érytbémateuse ou ulcéreuse, que deux degrés d'une même affection qui se manifeste par les mêmes symptômes et réclame le même traitement, tandis que les laryngites pseudo-membraneuse et spasmodique nous ont présenté dans leur nature, leur expression symptomatique et leur thérapeutique, des différences nombreuses et importantes.

Art. I. — Anatomie pathologique.

Les caractères anatomiques de la laryngite aiguë peuvent être rattachés à deux types bien tranchés.

(1) Analecten, Bd Elf. S. 170.

(2) Medicinisches convcrsalionsblall , 1830. Nro. 43, dans Analecten Elf. Bd. S. 166.

(3) Nous avons composé cet article, 1° avec 26 observations de laryngite secondaire légère ou de moyenne intensité terminées par la mort; 2" avec 27 observations de laryngite secondaire légère ou moyenne guéries; 3" avec 2 observations de laryngite primitive de moyenne intensité; 4" avec 20 observations d'enfants nous ayant offert, isolés ou réunis, la plupart des symptômes de laryngite érythémateuse, sans que nous en ayons constaté les lésions à l'autopsie; 5° enfin nous nous sommes servis de plusieurs faits de laryngite grave, que nous avons trouvés dans les auteurs. Ils appartiennent à Jurine, Constant, etc. Nous avons éliminé du nombre des laryngites secondaires celle de la variole, qui suit une marche et présente des lésions spéciales. Nous avons contrôlé et confirmé le résultat des observations que nous avons recueillies à l'hôpital par celui d'un grand nombre de laryngites graves ou légères, primitives ou secondaires que nous avons eu l'occasion de voir en ville.

LARYNGITE ÉRYTHÉMATEUSE ET ULCÉREUSE AIGUK.

1° Dans une première l'orme (érytkémateuse) , l'inflammation est caractérisée par une rougeur plus ou moins vive de la membrane muqueuse ; cette teinte varie depuis le rose foncé jusqu'au rouge violet, tantôt uniforme et occupant toute l'étendue du larynx, tantôt limitée à certaines parties de l'organe. Cette rougeur ne disparaît pas par le lavage ; elle est due d'ordinaire à un pointillé très fin, rarement à des arborisations considérables du tissu sous-muqueux. Lorsque l'inflammation est plus intense , la membrane muqueuse est un peu molle ; à un degré un peu plus avancé elle est à la fois dépolie, inégale et molle; enfin, mais beaucoup plus rarement, on trouve l'épaississement uni aux caractères que nous venons d'examiner. Lorsque la membrane est à la fois rouge, épaissie et ramollie, ces altérations sont presque toujours bornées à un point limité de l'organe, tantôt à la portion de la membrane qui tapisse l'épiglotte, tantôt à celle qui revêt la partie interne des cordes vocales ; tandis qu'au contraire, lorsque la rougeur existe seule, elle est diffuse, occupe souvent tout le larynx, et dépasse même cet organe pour s'étendre plus ou moins loin dans la tracbée. Le tissu sous-muqueux ne nous a pas offert d'altération dans cette variété de laryngite ; nous n'avons pas observé non plus de tuméfaction assez considérable de la muqueuse des replis arythéno-épiglottiques pour diminuer d'une manière notable la capacité du conduit aérien. Nous devons dire cependant que, dans une observation publiée par Constant dans la Gazette médicale, l'épiglotte et la glotte présentèrent une rougeur très vive et une tuméfaction considérable ; l'ouverture de la glotte était manifestement rélrécie, la muqueuse de ces parties ne présentait ni fausses membranes, ni ulcérations, ni infiltration purulente. Dans ce cas les symptômes offrirent un haut degré de gravité.

Nous avons observé à l'hôpital treize cas de laryngite secondaire dans lesquels l'inflammation avait revêtu la forme que nous venons de décrire.

2° Dans une seconde forme [ulcéreuse), indépendamment des lésions inflammatoires qui appartiennent à la première espèce, on constate dans le larynx l'existence d'une ou de plusieurs ulcérations qui, dans bon nombre de cas, mériteraient plutôt le nom d'érosions. Elles occupent presque toujours les cordes vocales, plus souvent les inférieures que les supérieures; on les rencontre aussi à leur point d'union en avant ou en arrière, mais le plus souvent en ce dernier point. Une seule fois nous avons vu une ulcération assez étendue occuper le bord libre de l'épiglotte, mais en même temps il en existait une autre à la partie postérieure des cordes vocales.

Ces ulcérations étaient presque toujours très petites, linéaires, allongées transversalement quand elles siégeaient à la partie interne des cordes vocales; elles ressemblaient quelquefois à une simple fissure. En général très superficielles, elles dépassaient rarement la membrane muqueuse; leurs bords minces, non décollés, étaient sou- 1. 24

370 L.VRTNX.

vent difficiles à distinguer du fond. Lorsque les ulcérations existaient au point d'union des cordes vocales à leur partie postérieure, elles étaient arrondies, plus étendues, ayant de 2 à h millimètres; leurs bords étaient rouges, violets, ramollis, non tuméfiés; dans ces cas aussi elles étaient plus profondes, le tissu sous-muqueux était détruit, et l'on apercevait soit les muscles, soit les cartilages au fond des ulcérations. Quel que fût leur siège, il était rare d'en voir plus d'une à la fois. Treize malades nous ont offert une laryngite ulcéreuse. Trois fois seulement les ulcérations ont été un peu étendues et profondes ; dans tous les autres cas elles étaient superficielles.

Il faut certaines précautions pour bien constater leur existence. Presque toujours peu apparentes, elles échappent facilement à une investigation superficielle. Mais en examinant la membrane muqueuse quand le larynx est plongé dans l'eau , on les trouve aisément. En outre il ne faut pas regarder toutes les érosions qui siègent sur les cordes vocales, et surtout à leur point d'union , comme le résultat de l'inflammation. Elles sont produites quelquefois d'une manière toute mécanique par le procédé employé pour examiner l'intérieur du larynx. Il arrive, en effet, que, lorsque l'on a incisé la face antérieure ou postérieure de cet organe, et que l'on écarte fortement les bords du cartilage divisé pour examiner l'intérieur, on produit ainsi une distension de la membrane muqueuse et une véritable rupture d'un point de son tissu. Cette érosion artificielle doit être soigneusement distinguée des autres.

La membrane muqueuse laryngée est rouge, épaissie et ramollie au pourtour des ulcérations ou dans quelque autre point de son étendue. Mais dans quelques cas on ne trouve pas d'autres lésions que l'ulcération. Doit-on admettre alors que l'inflammation est étrangère k la production de ces petits ulcères? nous ne le pensons pas. Il est plus rationnel, selon nous, de croire que les traces de l'inflammation ont disparu, et que le résultat de la phlegmasie, l'ulcération, à persisté.

La trachée participe quelquefois à l'inflammation, mais plus rarement dans cette forme de laryngite que clans les autres ; presque toujours le pharynx reste parfaitement sain.

Dans tous les cas sans exception dont nous venons de parler, la laryngite était secondaire ; cependant la forme ulcéreuse peut aussi exister lorsque l'inflammation est primitive; mais alors les ulcérations sont plus étendues, leur forme est différente et l'inflammation plus intense ; c'est du moins ce qu'on peut inférer d'un fait qui a été publié dans le Journal de Dublin (1).

11 s'agit d'on enfant qui mourut au huitième jour d'une laryngite aiguë accompagnée de toux slriduleuse , dyspnée, fièvre, etc. A l'autopsie, pas de

(l) Dublin journal, juillet 1838, — Archives de médecine, 3e série, t. ïï, p. 469,

LARYNGITE ÉRYTHÉMATEUSE ET ULCÉREUSE AIGUË. 371

gonflement du cou; les veines thyroïdes sont gorgées de sang; quand on a séparé du larynx la parlie supérieure de la trachée, on trouve dans celui-ci environ une demi-once de pus (1). En regardant à travers le tube aérien de bas en liant, on voit que sa cavité est bouchée par un foyer purulent. On ouvre le larynx par derrière, on divise le cartilage cricoïde, et l'on trouve l'épiglotte a son sommet et à sa face inférieure, les replis aryténo-épiglotliques et la membrane muqueuse qui recouvre les aryténoïdes ulcérés dans une grande étendue ; la membrane qui tapisse les ventricules est complètement désorganisée; les bords de la glotte sont déchiquetés, ulcérés irrégulièrement; la membrane muqueuse, au voisinage, est très enflammée et offre quelques ulcérations plus petites; plusieurs glandes du larynx donnent à la pression un véritable pus; l'ulcération se termine en bas par deux bords semi-lunaires correspondant aux bords inférieurs du cartilage thyroïde ; au-dessous la trachée est un peu enfl mmée.

Nous rapprocherons de ce fait une observation publiée sous le nom impropre de croup, et qui est due à Boudet (2).

Il s'agit dans ce cas d'un enfant de onze ans qui fut pris au milieu d'un état de santé parfait, d'aphonie, d'accès de suffocation ; il ne rejeta pas de fausses membranes. A l'autopsie, les amygdales, un peu volumineuses, sont violettes, à peine ramollies, sans traces de pseudo-membranes à leur surface. Les parties voisines, le pharynx surtout au voisinage de l'épiglotte , offrent une rougeur violette uniforme; la muqueuse du larynx est érodée en plusieurs endroits, surtout au niveau de la partie qui correspond au cartilage thyroïde ; les ventricules laryngés n'existent plus, l'ulcération les a confondus avec la cavité du conduit ; la trachée est d'un rouge écarlate criblée d'ulcérations profondes, irrégulières, séparées par des brides minces; dans plusieurs points les arceaux sont mis à nu ; les ulcérations ne sont pas tapissées par des fausses membranes; Ja bronche droite est revêtue dans ses deux premiers centimètres par une pseudomembrane tubulée assez mince et peu adhérente. Dans la bronche gauche on n'aperçoit des pellicules couenneuses qu'à une certaine distance de la bifurcation de la trachée; les deux poumons présentent de nombreux noyaux disséminés d'hépatisation grise et d'hépatisation rouge , surtout dans les parties inférieures.

Nous disions tout à l'heure que cette observation n'est pas uu exemple du croup, puisqu'à l'autopsie il n'existait pas de fausse membrane laryngée ou trachéale, et que, pendant la vie, le malade n'en avait pas expectoré. Les pseudo-membranes bronchiques étaient une simple coïncidence, et tenaient à ce que la maladie s'était développée dans le cours d'une épidémie de diphthérite.

Art. II. — Symptômes.

Les deux formes de laryngite que nous venons de décrire se manifestent dans les mêmes circonstances, et donnent lieu pendant la vie

(1) Nous craignons que ln traducteur n'ait commis une erreur de quantité.

(2) Archives, 1842, p. 440,

à des symptômes à peu près identiques. Nous croyons devoir embrasser leur description dans un seul article, et si, chemin faisant, nous trouvons des différences, nous aurons soin de les indiquer. Il va sans dire que nous n'avons adopté cette marche qu'après avoir analysé les symptômes de chacun de ces deux groupes et les avoir comparés les uns aux autres. Nous devonsdire cependant que si les symptômespris à part sont identiques dans ces différentes formes, il n'en est pas de même de leur fréquence proportionnelle. Pour faire de suite comprendre notre pensée, nous disons que les signes de la laryngite manquent assez souvent dans la première forme au premier degré (rougeur simple), tandis qu'ils sont presque constants dans la seconde. Ces résultats pouvaient être prévus ; car ici la fréquence du symptôme coïncide d'une manière assez naturelle avec l'étendue et la profondeur de la lésion. Cependant il est des cas dans lesquels la relation entre la lésion et le symptôme n'est en aucune façon proportionnelle. Mais nous reviendrons sur ce sujet à l'article Diagnostic.

1° Voix. — Un des symptômes les plus caractéristiques est la modification que subit le timbre de la voix. D'abord claire , elle devient enrouée, puis faible, basse, puis complètement éteinte; d'autres fois elle est d'abord simplement rauque, et à cette raucité succède l'aphonie; ou bien enfin elle est éteinte dès le début. Une fois que l'aphonie est établie, elle offre quelques variations dans sa marche suivant la variété de laryngite. Ainsi, dans la première forme, l'enrouement et l'aphonie sont quelquefois intermittents, tandis que dans la forme ulcéreuse l'extinction de voix persiste sans interruption jusqu'à la mort. Lorsque la maladie se termine par le retour à la santé, il est rare de voir l'aphonie se dissiper complètement du jour au lendemain; mais, en général, la voix, complètement éteinte, reprend peu à peu ses caractères normaux. Chez les très jeunes enfants, les modifications du cri remplacent celles de la voix, mais remarquons qu'il est rarement tout à fait éteint. Expression de douleur, exigeant un effort assez considérable, phénomène éminemment actif, le cri triomphe souvent d'un obstacle qui s'oppose à la libre articulation des sons. Du reste il faut soigneusement distinguer l'extinction de voix qui survient dans les derniers jours de la vie chez des sujets profondément débilités, de celle qui est le résultat de la laryngite.

2° Toux. — Les modifications dans le timbre de la toux sont bien moins caractéristiques que celles de la voix. Quelle qu'ait été la forme de la laryngite, la toux, chez les deux tiers de nos malades, n'a pas offert de caractères spéciaux ; elle était plus ou moins fréquente, sèche ou humide, tout à fait semblable à celle que l'on observe clans la bronchite ou la pneumonie lobulaire. Dans les autres cas, mais pas plus fréquemment dans une forme que dans une autre, la toux était rauque, bruyante, suivie quelquefois d'une inspiration légèrement

LARYNGITE ÉUYTHÉMATKCJSE EX ULCÉHEUSE AIGUË. 373

métallique; d'autres fois elle était étouffée, voilée, rentrée. La raucité de la toux, variable suivant la nature de la maladie primitive, précédait en général l'aphonie ou la raucité de la voix ; puis , celle-ci une fois établie, la toux restait rauque, ou bien elle changeait de caractère , et devenait elle-même étouffée , rentrée. Quelquefois la toux était pénible ; très rarement elle avait lieu par quintes, mais elle était beaucoup plus fréquemment abondante que rare.

3° Expectoration. — Aucun de nos malades ne nous a présenté d'expectoration caractéristique.

4° Douleur au larynx. — Nous n'avons presque jamais constaté de douleur au larynx ; ce fait tient probablement à ce que nos malades étaient pour la plupart très jeunes et atteints d'autres affections graves. Une seule fois, une jeune fille de quatorze ans, dont la laryngite était survenue dans le cours d'une maladie du cœur, se plaignit de douleurs très vives au niveau du larynx pendant plusieurs jours ; elle succomba plus tard aux progrès de l'affection du cœur, et nous constatâmes à l'autopsie une inflammation limitée, mais intense, de la membrane muqueuse au niveau de l'angle rentrant des cordes vocales. Dans l'obseivation rapportée par Constant, l'enfant se plaignait d'une douleur de gorge et de la sensation d'un corps étranger gênant le passage de l'air

5° Dyspnée , sifflements , etc. — L'accélération des mouvements inspiratoires a presque toujours été le résultat des maladies qui coexistent avec la laryngite. Cependant dans quelques cas, indépendants de complications thoraciques, nous avons noté que la respiration était pénible, difficile, accélérée. Dans aucune de nos observations de laryngite érythémateuse ou ulcéreuse, nous n'avons observé d'accès de suffocation ; mais dans les observations de laryngite primitive grave que nous avons trouvées dans les auteurs, il a été constaté une dyspnée intense continue ; très rarement des accès de suffocation.

La respiration a été bruyante chez quelques uns de nos malades ; mais aucun ne nous a offert de sifflement laryngo-trachéal : ce phénomène était des plus prononcés dans les observations de laryngites graves que nous avons trouvées dans les livres. 11 avait lieu dans les deux temps ; il était rude et bruyant, et se faisait entendre au loin.

Les différents symptômes que nous venons de passer eu revue sont les seuls qu'on puisse rattacher à la laryngite secondaire.

Les autres que nous avons pu observer dépendaient de l'affection primitive; nous devons dire cependant que dans les cas qui nous appartiennent, et où la laryngite, qui était primitive et médiocrement grave, a eu une issue heureuse, la fièvre n'était pas très vive, tandis qu'elle était intense dans les cas de laryngite grave primitive que nous avons consultés. Elle s'accompagnait en outre de beaucoup d'anxiété,

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de congestion violacée de la face, d'agitation extrême, de délire, et même de convulsions générales (1).

Art. III. — Tableau de la maladie. — Forme. — ©urée, etc.

On peut reconnaître deux formes de laryngites aiguës qui diffèrent à bien des égards par leurs symptômes et leur gravité.

La première est la laryngite aiguë de moyenne intensité, qui peut être primitive ou secondaire.

La seconde est la laryngite aiguë grave, qui est presque toujours primitive.

La première forme débute par de l'enrouement bientôt suivi d'aphonie, ou par de l'aphonie d'emblée sans oppression ; la toux est ordinairement rauque, mais la respiration reste facile, elle n'est presque jamais bruyante ; elle est peu accélérée lorsqu'il n'y a pas de complication pulmonaire. La douleur au larynx est nulle, et la fièvre peu prononcée; il n'y a pas d'accès de suffocation, le faciès n'offre pas de teinte asphyxique. La maladie se termine presque toujours parla guérison, et lorsque la mort survient, elle dépend d'une affection antérieure ou intercurrente. Cette forme de laryngite, qui peut passer à l'état chronique, est assez fréquente chez les très jeunes enfants.

La laryngite aiguë grave débute quelquefois par les mêmes symptômes que la forme précédente ; mais le plus ordinairement elle s'annonce par un mouvement fébrile intense, accompagné d'agitation et de raucité de la toux ; la voix est rauque, la respiration difficile. L'exploration de la gorge ne fournit que des résultats négatifs; ou bien rarement, et par coïncidence, on constate les caractères d'une pharyngite. Les symptômes persistent en augmentant d'intensité: la respiration est très accélérée, elle s'accompagne d'un ronflement laryngo-trachéal très marqué et continu, la voix est toujours rauque ; l'expectoration manque, ou bien elle est muqueuse, très rarement sanguinolente; la dyspnée est grande et continue , rarement il y a des accès de suffocation intermittents bien manifestes; la fièvre persiste, mais le pouls devient petit; la face est violacée, le cou tuméfié; i! y a menace d'asphyxie. Ces symptômes vont en général en augmentant : la voix est complètement éteinte, la suffocation de plus en marquée, les traits sont profondément altérés, le pouls est insensible, la face livide; quelquefois il survient du délire ou des convulsions générales, et la mort termine rapidement la scène. D'autres fois les accidents persistent dans toute leur intensité, et ce n'est qu'au bout de six à huit jours qu'arrive la terminaison fatale.

Lorsque la maladie se termine parle retour à la santé, la fièvre diminue, ainsi que la dyspnée ; le ronflement laryngo-trachéal disparaît;

(1) L'observation sixième du mémoire de Jurine nous en offre un exemple remarquable.

LARYNGITE ÉRYTHÉMÀT EUSE ET ULCÉREUSE AIGUË. 375

l'expectoration muqueuse augmente d'abondance; l'extinction de la voix diminue; il ne reste plus qu'un simple enrouement, qui disparaît bientôt ou persiste quelque temps (1).

La laryngite aiguë suit en général, comme nous venons de le voir, une marche rapide ; mais il est bien difficile d'exprimer sa durée en chiffres. On comprend, en effet, qu'elle doit être modifiée par une infinité de causes différentes. Ainsi, dans les cas de laryngite secondaire , la marche plus ou moins rapide de la maladie générale , l'époque à laquelle la laryngite se développe, l'âge du sujet, sa constitution, l'état de ses forces, l'intensité plus ou moins grande de l'inflammation, sont tout autant de circonstances qui influent sur la rapidité de la marche, et nous renvoyons aux articles Rougeole, Scarlatine, Fièvre typhoïde, etc., pour tous ces détails spéciaux.

Lorsque la laryngite aiguë primitive offre un haut degré d'intensité, elle suit quelquefois une marche extrêmement rapide. Ainsi, dans l'observation de Jurine, que nous avons citée plus haut, la mort survint en moins de vingL-quatreheures. Dans le fait publié par Constant, et dans un autre qu'il a raconté succinctement, la terminaison fatale eut lieu une fois en cinq jours, l'autre en trois. L'enfant atteint de laryngite ulcéreuse sur-aiguë, dont l'observation a été publiée dans les Archives, succomba le huitième jour. C'est à cette époque que le malade, dont l'observation est rapportée dans la Clinique, entra en convalescence, etc. On trouve dans la Gazette médicale, 1860, p. 698, l'observation d'une jeune fille de quinze ans atteinte de pharyngite et de laryngite ulcéreuse. L'ulcère du larynx avait perforé le ventricule droit un peu au-dessous de la corde vocale. Il en était résulté un emphysème général. (Annales et Bulletin de la Société de médecine de G and.)

Art. IV. — Diagnostic.

Les différents symptômes que nous avons assignés à la laryngite sont-ils assez constants et caractéristiques, pour qu'il soit toujours facile de la reconnaître? Le diagnostic d'une inflammation laryngée étant établi, peut-on facilement discerner sa nature?

Lorsque l'on interroge scrupuleusement les faits, on est quelquefois forcé de répondre d'une manière négative à la première question. Ainsi nous avons recueilli les observations de jeunes malades atteints de laryngite érythémaleuse, chez lesquels l'inflammation a été tout à fait latente. Nous n'en dirons pas autant delà laryngite ulcéreuse ; toujours dans cette forme, nous avons constaté des symptômes qui nous ont permis de reconnaître une affection du larynx. Mais, pour être fidèles a la vérité, nous devons ajouter ici que quelques malades nous ont présenté pendant la vie la réunion de presque tous les symptômes

(1) Clinique, Annales, etc., t. II, p. 226 et suiv.

37Ô LiVHYNX.

de la laryngite, et après la mort l'autopsie nous a révélé des lésions tellement insignifiantes qu'il nous a été impossible d'établir un rapport de cause à effet entre les symptômes et les altérations anatomiques (1). Nous citerons en particulier le fait suivant :

Un garçon de vingt-sept mois entra a l'hôpital pour y être traité d'une rougeole et d'une pneumonie tabulaire; la fièvre éruptive disparut, mais il survint une angine pseudo- membraneuse tonsiUaire et palatine. Cette phlegmasie existait déjà depuis quelques jours lorsque nous notâmes que le timbre de la toux commençait à devenir rauque, puis la voix fut un peu voilée. Le lendemain elle reprit momentanément son timbre ordinaire; mais le surlendemain (trois jours avant la mort) elle était presque entièrement éteinte; en même temps la toux était rauque et étouffée; la respiration médiocrement accélérée (à 36); il n'y avait pas de sifflement laryngo-trachéal , mais la fièvre était assez vive; les amygdales un peu tuméfiées offraient quelques fausses membranes ; la luette était rouge ; les ganglions cervicaux et sous-maxillaires un peu tuméfiés. Les deux jours suivants les symptômes laryngés furent encore plus prononcés; la respiration devint bruyante dans les deux temps, mais surtout dans l'inspiration ; le sifflement augmentait dès qu'on excitait l'enfant ; il y avait soixante inspirations par minute, mais pas d'accès de suffocation proprement dits. La face avait une pâleur extrême; la toux , toujours étouffée, était rauque, la voix presque entièrement éteinte ; la gorge était à peu près dans le même état. La mort survint cinq jours après celui où, pour la première fois, on avait noté une altération du timbre de la voix.

A l'autopsie, qui fut pratiquée quatre-vingt-sept heures après la mort par un temps très chaud, nous trouvâmes la membrane muqueuse du larynx parfaitement saine; elle était revêtue seulement d'une légère couche mucoso-purulente.

Le cas que nous venons de citer succinctement n'est pas le seul que nous ayons observé; mais dans les autres il n'y avait pas, comme dans celui-ci, réunion de plusieurs symptômes. Ainsi, chez les uns, la voix était seulement plus ou moins voilée, mais la toux n'offrait aucun caractère particulier; chez d'autres, celle-ci était rauque ou un peu étouffée, la voix restant claire. Ce n'est donc pas d'après un seul symptôme que l'on doit admettre l'existence d'une laryngite secondaire. En général la raucité de la toux et de la voix , et même l'aphonie étaient de courte durée et se montraient à une époque très voisine de la mort, dans les cas où elles étaient indépendantes d'une lésion du larynx. Mais dans certains cas, et, en particulier, dans celui que nous avons cité tout à l'heure, où les symptômes étaient plus tranchés et avaient une durée plus longue, l'aphonie et la raucité de la toux tenaient peut-être à une inflammation superficielle de la membrane muqueuse, accompagnée pendant la vie d'une légère tuméfaction dont les traces avaient disparu après la mort.

La laryngite érythémateuse ou ulcéreuse grave peut être confon-

(1) Nous retrouverons celte discordance entre les lésions et les symptômes encore bien plus prononcée quand il s'agira des affections gastro-intestinales.

LARYNGITE ÉRYTHÉMATEUSE ET ULCEREUSE A loti. 377

due avec la laryngite pseudo-membraneuse. Le diagnostic est dans certains cas tellement difficile que les praticiens les plus consommés ont été, et seront souvent encore, induits en erreur. Nous l'avons dit ailleurs, un seul symptôme peut servir à distinguer les deux maladies; savoir, l'expectoration caractéristique. Quand elle manque, le diagnostic peut être établi sur un ensemble de probabilités qui équivaut bien rarement à une certitude complète. On trouvera ces éléments du diagnostic dans le tableau synoptique suivant :

Souventangine pseudo-membraneuse précédant le début.

Les symptômes du début offrent en général moins de gravité. La fièvre est moins intense, l'agitation moins marquée.

La raucité de la toux et l'enrouement augmentent progressivement.

La dyspnée se montre par accès violents qui laissent souvent entre eux une rémission manifeste.

Le mouvement fébrile a rarement un haut degré d'intensité.

Les fonctions intellectuelles restent intactes.

LARYNGITE ÉRYTHÉMATEUSE OU ULCÉREUSE GRAVE.

Pas d'angine couenncuse avant le début.

La maladie débute comme les phlegmasies graves, par une fièvre très intense, une grande agitation.

La toux est dès le début très rauque, l'enrouement très marqué arrive à l'a phonie.

La dyspnée existe dès le début : elle va progressivement en augmentant; très rarement il y a des accès de suffocation.

La fièvre est violente pendant toute la durée de la maladie.

Il survient quelquefois du délire et des convulsions.

Nous ne croyons pas nécessaire de présenter ici le diagnostic différentiel de la laryngite grave et de la laryngite spasmodique ; car ces deux affections offrent entre elles des différences notables, qu'il est facile de saisir et que l'on peut résumer dans la marebe continue et progressivement croissante des symptômes généraux dans l'une, et dans leur intermittence parfaitement caractérisée dans l'autre. Nous renvoyons à l'étude des tubercules le diagnostic différentiel de la laryngite érytbémateuse ou ulcéreuse de moyenne intensité, avec les ulcérations laryngées chez les tuberculeux.

Art. V. — Pronostic.

Le pronostic de la laryngite est, comme sa marebe, puissamment modifié par la nature et la forme de la maladie, la force et l'âge des jeunes malades. A juger d'après les faits que nous avons observés, la laryngite secondaire n'offre pas en général une grande gravité. Eu consultant chaque cas particulier nous n'en avons pas trouvé un seul dans lequel la laryngite ait été par elle-même la cause de la mort. La laryngite aiguë primitive intense offre certainement un,

378 LAKYNX.

grand danger, et son pronostic n'est guère plus favorable que celui du croup.

Les symptômes qui annoncent une terminaison fâcheuse sont : l'augmentation de la dyspnée, l'intensité du sifflement, la congestion violacée de la face et la petitesse du pouls, le délire, l'anxiété extrême, les convulsions, etc.

Art. VI. — Causes.

Nous sommes obligés de nous contenter d'un simple aperçu sur les causes de la laryngite, le petit nombre de nos observations de laryngite primitive ne nous permettant pas d'établir toutes les distinctions que réclame le sujet.

Age. — La laryngite grave primitive semble se développer de préférence chez les enfants qui ont dépassé l'âge de cinq ans ; tandis qu'au contraire, dans nos observations, la laryngite ulcéreuse ou érythémateuse secondaire est beaucoup plus fréquente au-dessous qu'au-dessus de cet âge.

Sexe. — La laryngite primitive paraît plus commune chez les garçons que chez les fdles. Nos observations ne nous permettent pas actuellement de décider quelle est l'influence du sexe dans la production de la laryngite secondaire. Nous indiquerons, dans chacun des chapitres où la laryngite sera étudiée comme complication , la fréquence de la maladie suivant le sexe.

Épidémies. — Nous ne connaissons pas d'exemple d'épidémie de laryngite érythémateuse ou ulcéreuse, tandis qu'au contraire l'influence épidémique peut agir d'une manière positive sur la fréquence proportionnelle de la laryngite étudiée comme complication.

Constitution. — Une forte constitution paraît être une condition favorable au développement de la laryngite grave et primitive.

Maladies antérieures. — Les maladies dans le cours desquelles se développe la laryngite sont, par ordre de fréquence : la rougeole, la variole, la scarlatine, puis un grand nombre d'affections fébriles primitives ou secondaires, bronchite, pneumonie, entérite, etc. ; mais, comme nous avons eu occasion de le dire, il y a dans ces cas une simple coïncidence. Les différentes formes anatomiques ne sont pas également fréquentes dans ces diverses affections. Ainsi la forme ulcéreuse est presque spéciale à la rougeole et à la scarlatine (1). Nous l'avons cependant observée dans d'autres maladies (pneumonie secondaire, bronchite, etc.).

D'après les faits que nous avons observés à l'hôpital, la laryngite est un épiphénomène des maladies dans le cours desquelles elle survient, et nous ne lui avons reconnu aucune cause occasionnelle. Nous

(l) La laryngite de la variole revêt aussi, à une certaine époque, la forme ulcéreuse; mais nous avons déjà dit que cette affection, étant tout à fait spéciale à la yariule, serait décrite ailleurs.

LARYNGITE ÉR YTHÉMATEUSE ET ULCÉREUSE A1GUE. 379

n'avons pas vu non plus, dans les observations de laryngite primitive grave empruntées aux auteurs, que la maladie ait été le résultat d'une cause occasionnelle évidente , sauf peut-être dans l'observation de Boudet. La laryngite ulcéreuse se développa dans ce cas à la suite d'un brusque refroidissement. D'après deux faits que nous avons recueillis, nous croyons que la laryngite peut se développer à la suite de cris violents.

De quelle nature est cette phlegmasie laryngée? Les derniers faits que nous venons de citer prouvent qu'elle peut être toute locale et pour ainsi dire mécanique. Lorsqu'elle est secondaire, elle revêt la nature des maladies dans le cours desquelles elle se développe. Il est possible cependant que l'étude attentive des faits démontre que la lésion peut être catarrhale ou purement inflammatoire. Il nous paraît probable qu'il en est ainsi pour la laryngite primitive. Le tableau que nous avons donné de la forme grave rappelle assez bien les maladies franchement inflammatoires; et, d'autre part, si nous nous en rapportons à quelques exemples de la forme légère que nous avons observés en ville, l'élément inflammatoire nous paraît être quelquefois moins accusé en raison de son alliance avec le catarrhe. En outre, cette laryngite légère nous a paru plusieurs fois représenter et remplacer exactement la laryngite spasmodique dont elle différait par l'absence du spasme et de la congestion subite, et aussi parce qu'elle n'est pas épidémique. Là se trouve le trait d'union entre les maladies inflammatoires et les maladies catarrhales du larynx.

Art. VII. — Traitement.

§ I. Indications. — 1° La première indication est d'arrêter les progrès de l'inflammation par un traitement antiphlogistique convenable. La mesure dans laquelle celte indication doit être employée sera établie d'après la forme de la maladie.

2° L'inflammation laryngée étant souvent peu étendue, on peut espérer de la faire disparaître par une dérivation sur la peau au moyen des révulsifs cutanés, et sur l'estomac au moyen des vomitifs.

3" Une troisième indication est fournie par la nécessité de calmer les symptômes pénibles (toux, dyspnée).

U° Enfin lorsque l'asphyxie fait des progrès, et que les médications internes ont échoué, il est nécessaire de recourir à la trachéotomie.

§ II. Examen des médications. — 1" Emissions sanguines. — Si nous avons conseillé d'employer avec parcimonie les émissions sanguines dans le croup et dans la laryngite spasmodique, dans lesquelles l'inflammation n'est pas le seul élément morbide, nous pensons qu'il ne saurait en être de même dans la laryngite inflammatoire. Il va s'en dire cependant que l'âge de l'enfant, l'état de santé antérieur et la forme de la maladie, doivent servir de guide. Ainsi les émissions

sanguines ne doivent pas être prescrites dans la laryngite secondaire de moyenne intensité, et doivent être modérément employées dans la laryngite secondaire grave ; elles doivent au contraire être mises en usage dans la laryngite primitive grave. Chez les jeunes enfants, on appliquera de trois à six sangsues derrière les apophyses mastoïdes; chez les sujets plus âgés, six à dix. On pourra aussi chez les enfants de cet âge recourir à la saignée générale. Les émissions sanguines devront être prescrites à une époque voisine du début; on les répéterait le second ou troisième jour, si le mouvement fébrile persistait intense, si la dyspnée était considérable, la face violacée. Il serait peu avantageux d'y avoir recours à une époque avancée de la maladie, lorsque l'asphyxie serait imminente, et cela par les raisons que nous avons exposées ailleurs. (Voy. Bronchite, Laryngite pseudomembraneuse.)

L'emploi des émissions sanguines sera secondé par l'administration des moyens adjuvants que l'on prescrit concurremment au traitement antiphlogistique , tels que boissons pectorales prises tièdes à petite gorgée, loochs adoucissants, fumigations émollientes, lavements laxatifs, etc.

Calomel. — Les médecins anglais font un grand usage du calomel dans toutes les inflammations chez les enfants, et en particulier dans celles du larynx. Ils emploient ce médicament à des doses très considérables: ainsi nous voyons le docteur Wallace (1) prescrire jusqu'à k grammes de calomel dans les vingt-quatre heures à un enfant de dix-huit mois atteint de cette forme particulière de laryngite qui est le résultat de l'action des liquides trop chauds (brûlure de la glotte).

Ils conseillent de donner d'emblée le calomel dans cette forme particulière de laryngite, tandis que dans les autres on doit faire précéder ce moyen de l'usage des émissions sanguines. Cette pratique a été suivie avec succès dans une observation consignée dans la Clinique. Les considérations que nous avons présentées au sujet des émissions sanguines trouvent ici leur application. Ainsi la médication par le calomel sera réservée pour les cas où l'enfant est robuste, la maladie intense.

On emploiera le calomel de la même manière et aux mêmes doses que dans le croup, dans le but d'agir sur toute l'économie, et non de provoquer des évacuations trop abondantes, toujours nuisibles chez l'enfant. C'est pour éviter un pareil résultat que le docteur Wallace conseille d'ajouter une demi-goutte de teinture d'opium à chaque dose de calomel. L'état des voies digestives contre-indiquant l'emploi du calomel, on le remplacerait par des frictions mercurielles.

Vomitifs. — Si quelques conditions d'âge, de force et de nature restreignent dans certaines limites l'emploi des émissions sanguines et du calomel, il n'en est pas de même de l'usage des vomitifs, qui

(1) The Lancel, Journal des Connaiss. médic-chir,

LARYNGITE ÉRYTHÉMÀTEUSE ET ULCÉREUSE AIGUË. 381

peuvent être prescrits avec avantage dans la forme légère et dans la forme grave. Nous renvoyons pour tous les détails concernant cette médication aux deux maladies précédemment étudiées ; nous nous contenterons de dire ici que, clans la laryngite légère, on doit commencer le traitement par le vomitif, et, dans la laryngite grave, ne le prescrire qu'après les émissions sanguines. Dans cette dernière forme on doit en outre recourir à l'émétique lorsque la dyspnée augmente, et aussi dans les cas où il survient des accès de suffocation.

Révulsifs cutanés. — Les pédiluves chauds, les cataplasmes vinaigrés, les sinapismes aux extrémités inférieures sont d'un usage habituel, et ils peuvent être utiles dans la laryngite légère. Dans la laryngite grave , ils ne doivent pas être négligés, bien que leur influence soit moins certaine. Nous préférons l'emploi de ces divers moyens à celui des emplâtres vésicants qui, cependant, nous inspirent moins de répugnance que dans le croup. Dans le cas où le praticien jugerait convenable de les employer, il devrait prescrire des vésicatoires volants, appliqués avec les précautions indiquées dans le précédent chapitre.

Calmants. — Les préparations calmantes, dont l'influence est évidente sur la toux et sur la respiration, peuvent être utiles dans les cas où la toux est très rauque, pénible, douloureuse. Il faut les employer avec mesure et toujours à titre d'adjuvants. Ainsi l'on prescrira le sirop diacode ou de belladone, l'extrait de jusquiame à close modérée.

Résumé. — A. Un enfant est atteint d'une laryngite légère primitive ou secondaire ; prescrivez :

1° Une fumigation émolliente renouvelée plusieurs fois dans la journée;

2° Des pédiluves sinapisés;

3" Un lavement laxatif avec l'huile, le miel, elc. ;

h" Un julep diacodé, si la toux est incommode;

5° Le repos au lit, la diète absolue, si l'affection est secondaire; une diète modérée, si elle est primitive et que le mouvement fébrile soit peu intense.

Les jours suivants, on continuera l'emploi des mêmes moyens; on aura toujours soin que la chambre du malade soit suffisamment aérée et d'une température convenable et toujours la même. Il sera utile en outre d'y maintenir de l'eau en évaporation. Si les symptômes persistent sans amendement, on administrera un vomitif, que l'on pourra répéter les jours suivants.

B. Un enfant robuste est atteint d'une laryngite grave primitive qui débute d'une manière très aiguë; la toux et la voix sont rauques, le mouvement fébrile intense; on prescrira :

1° Une application de trois à dix sangsues, suivant l'âge (on laissera couler les piqûres pendant une heure), ou une saignée du bras d'une palette et demie a trois palettes, si l'enfant a dépassé L'âge de cinq ans ;

2° On donnera toutes les deux heures de 3 à 10 centigrammes de calomel, suivant l'âge, de manière à laire prendre 30 à 60 centigrammes dans les vingt-quatre heures.

Et l'on emploiera les moyens adjuvants indiqués ci-dessus.

Si le mouvement fébrile persiste intense, les symptômes locaux n'ayant pas subi de modification, ou pourra le lendemain renouveler l'émission sanguine, tout en continuant la médication par le calomel. Si la dyspnée augmente, s'il survient des accidents de suffocation, on suspendra le calomel , que l'on remplacera par des frictions mereurielles. En outre, on prescrira les vomitifs, que l'on répétera à plusieurs reprises.

C- La laryngite est grave, mais secondaire, ou bien l'enfant est débilité ; prescrivez :

1° La médication indiquée sous la lettre A;

2° Un vomitif avec la poudre d'ipécacuanha;

3° Si la toux est intense , donnez un looch avec addition de sirop diacode ou de belladone;

W Entretenez la liberté du ventre au moyen des lavements légèrement laxatifs, qui seront d'une nécessité indispensable dans le cas où vous auriez employé des préparations opiacées.

Appelé a une époque avancée de la maladie, lorsqu'un traitement actif est resté sans succès et que l'asphyxie est menaçante, le médecin doit éviter toute médication débilitante; il doit employer a l'extérieur les révulsifs cutanés, à l'intérieur une potion de polygala; enfin, si la maladie continue sa marche, si l'asphyxie commence, et s'il n'existe pas d'autres lésions, causes actuelles de mort, il pratiquera la trachéotomie.