CHAPITRE II

DESCRIPTION GÉINÉ1ULE DES MALADIES CATARRHALES DE LA TRACHÉE , DES BRONCHES ET DU POUMON.

Ces maladies, de nature identique, mais remarquables par la variété de leurs lésions anatomiques et de leurs formes symptomatiques, doivent être étudiées avec les détails qu'exigent leur fréquence et leur gravité.

Le plus souvent secondaires, et alors habituellement graves ; souvent aussi primitives, et alors tantôt graves, tantôt légères , elles se présentent sous des aspects très différents, qui dépendent du siège, de l'étendue, de l'espèce de la lésion locale, aussi bien que de la nature et de la durée des affections qui les ont précédées et produites, de la constitution épidémique qui leur a donné naissance, de l'âge, de la force et du tempérament de l'enfant qui en est atteint.

Souvent la maladie consiste en un simple rhume ; ailleurs suraiguë, intense, rapide dans sa marche, elle offre les symptômes formidables qui lui ont valu le nom de catarrhe suffocant; tantôt moins rapide, mais toujours aiguë et grave, elle détermine des phénomènes moins effrayants, mais plus variés; tantôt elle est partielle , incomplète et passe presque inaperçue; ou bien enfin, survenant chez des enfants débiles, elle revêt la forme d'une maladie chronique, et n'est que le dernier épisode d'une lutte entre la vie et une succession d'états morbides dont la mort doit être le dernier terme.

Dans tous les cas, la lésion organique, générale ou partielle, bornée aux bronches ou étendue aux vésicules du poumon, envahissant aussi le parenchyme lui-même, est caractérisée par une simple modification de la sécrétion muqueuse ou par la phlegmasie (avec ou sans dilatation) des bronches et des vésicules, par une espèce particulière d'inflammation du tissu , par une hépatisation disséminée ou généralisée, ou bien par l'affaissement des vésicules connu sous le nom de carnification ou d'état fœtal.

Nous comprenons cet ensemble de lésions sous le nom de bronchite ou de broncho-pneumonie, pour abréger, et sans y attacher l'idée d'une altération toujours inflammatoire.

DESCRIPTION GElNEHALE DES MALADIES CATARRHALES. ^09

Les travaux nombreux dont cette partie de la pathologie infantile a été l'objet dans ces dernières années, et les discussions importantes soulevées par plusieurs médecins, nous entraîneront dans des détails beaucoup plus longs que ne devrait le comporter un livre essentiellement pratique.

Pour mettre de l'ordre dans ce sujet compliqué, nous exposerons dans un premier chapitre, sous- divisé en plusieurs articles, toutes les considérations générales relatives à la maladie décrite sous les noms de bronchite capillaire, de pneumonie lobulaire, de broncho-pneumonie, de pneumonie catarrhale. L'anatomie pathologique, les symptômes, les causes et la nature de la maladie, son pronostic, son traitement, seront tour à tour passés en revue.

Dans les chapitres suivants, nous décrirons sous autant de titres distincts les différentes formes des affections catarrhales des voies respiratoires. C'est là que le praticien trouvera, sous le nom de trachéobronchite, la maladie qui porte aussi la dénomination de rhume, de ;atarrhe, de trachéite; sous celui de bronchite générale suraiguë suffocante, celle appelée catarrhe suffocant, bronchite ci râle vibrant et à <"âle bulaire; sous celui de bronchite générale et de broncho-pneumonie aiguë et subaiguë, celle dénommée aussi bronchite capillaire, meumonie lobulaire, partielle, mamelonnée, généralisée, pseudo-lobaire, 'woncho-pneumonie , pneumonie catarrhale, pneumonie secondaire ; sous e titre de broncho-pneumonie cachectique , celle qui correspond à a pneumonie cachectique décrite dans notre première édition. Enfin nous décrirons dans un dernier chapitre la bronchite chronique ît la dilatation chronique des bronches que nous rattachons aux maadies catarrhales.

Nous ne nous dissimulons pas que la marche que nous adoptons ious exposera inévitablement à des redites, mais il nous semble me, dans un sujet aussi important, il n'y a que de l'avantage à exaniner le sujet sous toutes ses faces, même au prix de quelques récitions. D'ailleurs, en agissant ainsi, nous isolons la description de :hacune des formes symptomatiques de cette maladie complexe ; et e praticien qui désirera les renseignements utiles au lit du malade )ourra se borner à la lecture des pages qui suivent le présent chantre. Un mot encore. Ce chapitre général concerne presque exclusi- 'ement les maladies connues sous les noms de bronchite capillaire, le broncho-pneumonie, etc. Nous avons groupé dans celui consacré i la trachéo-bronchite la plupart des détails étiologiques et nosogra- )hiques relatifs à cette dernière affection beaucoup moins importante [ue les autres.

Art. I. — Arsatomic pathologique.

Les lésions anatomiques de la broncho-pneumonie, nombreuses et •ariées, sont inflammatoires ou n'ont pas ce caractère. Cette ques-

klO VOIES UESl'llUTOlKES.

tion nous occupera ; mais au point de vue organique, il est plus important de distinguer celles dont le siège réel est dans les bronches et les vésicules pulmonaires, de celles qui appartiennent au parenchyme lui-même. Nous ne parlerons pas des altérations de la trachée et de la première division des bronches, parce que nous n'avons pas eu l'occasion de voir, à l'autopsie, la maladie bornée à ces organes.

LÉSIONS BRONCHIQUES.

§ I. Altérations des produits de sécrétion. — Lorsque la maladie a été médiocrement intense, les bronclies ne contiennent, en général , qu'une petite quantité de liquide muqueux , visqueux, transparent, aéré, ou jaunâtre opaque. Dans les cas, au contraire, où elle a été vive en même temps qu'elle a suivie une marche rapide, ou que sa durée a été longue, les bronches sont remplies d'un liquide jaunâtre ou blanc jaunâtre, ou tout à fait blanc, épais, non aéré, mélangé de mucus et de pus, ou bien encore d'un pus liquide, gris, ténu, finement aéré qui découle à la section des orifices bronchiques béants.

L'incision longitudinale des bronches fait voir qu'elles sont presque entièrement, remplies par ce liquide purulent, souvent plus adhérent dans les points où il est en contact immédiat avec la membrane muqueuse à la surface de laquelle il forme une coucbe plus ou moins épaisse. On voit quelquefois entremêlées à ce liquide, des parties plus consistantes, aplaties, minces , molles, blanchâtres, pseudomembraneuses. Il y a dans ce cas réunion de pus et de fausses membranes. D'autres fois ces fausses membranes sont le seul produit plilegmasique. Elles occupent, ainsi que le liquide, les bronches les plus capillaires. Tantôt petites et sous forme de fragments isolés, elles tapissent seulement un point circonscrit de la bronche; tantôt plus étendues, réunies en lames, elles forment un cylindre complet qui occupe toutes les ramifications bronchiques. Elles sont presque toujours peu adhérentes et très molles. Blanches ou jaunâtres, elles sont quelquefois si minces et si transparentes qu'elles échappent presque entièrement à l'examen , et l'on ne peut les reconnaître que par la teinte louche que leur communique l'immersion du poumon dans l'eau. La muqueuse sous-jacente aux fausses membranes, est quelquefois remarquablement pâle, et nullement diminuée de consistance ; d'autres fois elle est rouge, ramollie, inégale.

Il est rare que les produits liquides occupent toute l'étendue de l'arbre bronchique. Ils sont d'ordinaire beaucoup plus abondants dans les bronches du lobe inférieur.

L'excès et l'altération des sécrétions muqueuses est un des caractères essentiels de la broncho-pneumonie. L'auscultation démontre leur existence dès le début du mal , et rend compte des circonstance*

rès rares dans lesquelles on ne les constate pas à l'autopsie. La sé- :rétion en effet peut être subitement et complètement suspendue. Unsi nous n'avons pas trouvé une goutte de liquide dans les bronches, ;hez un garçon de treize ans qui avait succombé à une bronchite ligue suffocante; cependant la membrane muqueuse était rouge, rumeuse, ramollie. Pendant la vie, nous avions entendu dix-huit jours le suite du râle sous-crépitant très abondant dans toute l'étendue de a poitrine. Il avait disparu, il est vrai, la veille de la mort, en sorte ru' il s'était probablement fait là une sorte de résorption comme à a surface des plaies suppurantes.

§ II. Lésions de la membrane muqueuse. — La rougeur se montre ious l'apparence d'un pointillé lin ou d'une injection très délicate des ietits vaisseaux qui parcourent la membrane muqueuse. Elle est parois partielle et très vive, d'autres fois plus générale, continue, uniorme et alors violacée. Elle ne disparaît pas par le lavage. Pour ne )as s'en laisser imposer par une fausse apparence, il faut tenir compte le l'état des tissus sous-jacents, surtout quand on examine les plus )etites bronches.

S'il n'est pas toujours aisé de constater la rougeur inflammatoire, 1 est aussi très difficile, dans certains cas, de s'assurer de la consistance le la membrane muqueuse. Les lambeaux que l'on enlève assez aisénent dans les grosses bronches sont difficiles à obtenir dès que leur :alibre se rétrécit sans même devenir tout à fait capillaire; la ténuité le ces fragments empêche d'ailleurs qu'on puisse reconnaître d'une nanière positive leur altération pathologique. Nous avons cependant •onstaté, dans quelques cas, un ramollissement évident de la mem- )rane muqueuse qui était parfois aussi un peu épaisse, inégale, rujueuse, chagrinée.

Nous n'avons jamais rencontré d'ulcérations. Notreami le professeur Tauvel en a observé dans un cas de bronchite pseudo-membraneuse, ^oici sa description (1) : « Au nombre de huit ou dix, ces ulcérations

> siégeaient presque toutes à l'origine d'une division bronchique ceni traie et de moyen calibre; elles formaient des plaques de grandeur

> variable , depuis une demi-ligne jusqu'à k lignes de diamètre

> longitudinal , de forme ovale, arrondie ou irrégulière, à fond jau-

> nàtre, rugueux, avec des points rouges. Sur ces plaques, la mem-

> brane muqueuse était complètement détruite ; elle finissait au pour-

> tour où sa couleur était d'un rouge foncé. Les bords étaient peu

> saillants, et le fond de ces ulcérations paraissait constitué par le ) tissu cellulaire, le tissu jaune élastique, et en quelques points par

> un détritus rougeàtre de la membrane muqueuse. »

Il est souvent très difficile de démontrer anatomiquernent l'exis- ,ence de l'inflammation de cette membrane , car, comme nous

(1) Lac. cit., page 52.

Ui 2 VOIES KESPM ATOMES.

le disions ailleurs (1), les tuyaux bronchiques devenant d'autant moins épais et d'autant plus transparents qu'ils sont plus capillaires, la teinte des tissus sous-jacents apparaît facilement et peut en imposer pour la couleur de la membrane muqueuse elle-même. Le professeur Fauvel (2) a fait remarquer, en outre , que la structure de la tunique interne qui tapisse les petites bronches a plus d'analogie avec une membrane séreuse qu'avec une membrane muqueuse; il en a tiré cette conséquence que la rougeur pouvait avoir disparu après la mort, bien que l'inflammation eût réellement existé pendant la vie, comme on l'observe quelquefois dans les pleurésies et les péritonites.

Dans ce cas, les symptômes observés pendant la vie et l'altération des liquides constatée après la mort, sont-ils suffisants pour prouver l'existence d'une phlegmasie difficile à reconnaître sur le cadavre, ou qui aurait disparu , en raison de son peu d'intensité ou de l'époque de la maladie à laquelle la mort serait survenue?

A ce sujet nous faisons les remarques suivantes :

1° Bien qu'il soit difficile de s'assurer de la plegmasie des bronches, on y parvient cependant sans trop de peine lorsqu'elle est réelle.

2° L'existence ou l'absence de la phlegmasie peuvent être constatées toutes deux aussi bien dans les premiers temps que dans le cours ou à la fin de la maladie.

3° Sur un même malade, qui a présenté pendant la vie des symptômes stéthoscopiques des deux côtés de la poitrine, et après la mort une sécrétion morbide dans les deux poumons, on peut ne rencontrer des lésions de la muqueuse que d'un seul côté.

Nous verrons plus tard (voyez Maladies gastro-intestinales) les phlegmasies de la muqueuse intestinale manquer dans des circonstances analogues.

En présence de ces faits, nous sommes autorisés à penser que très probablement la phlegmasie de la muqueuse des bronches n'existe pas dans certains cas. Dès lors nous sommes portés à reconnaître l'existence d'une simple lésion de sécrétion, premier acte morbide d'une affection dont la phlegmasie pourra être un degré plus avancé.

Quoi qu'il en soit de ces idées, la phlegmasie visible des bronches, habituellement double, est aussi fréquente à droite qu'à gauche, lorsqu'elle est bornée à un seul côté. Elle siège souvent dans le lobe inférieur seul, mais peut s'étendre aussi à la presque totalité de l'arbre bronchique. L'âge parait avoir une influence sur son développement; car le nombre des enfants chez lesquels on la constate va en augmen-

(1) Maladies des enfants; affections de poitrine , première partie, Pneumonie, 1838, p. 38.

(2) Recherches sur la bronchite capillaire, etc., p. oT.

DESCRIPTION UENEKALK DES MALADIES LA 1 Ali nU ALtS. Wlà

:ant de un à cinq ans. A partir de cet âge jusqu'à neuf ans, elle est fréquente. Nous la constatons moins souvent entre dix et quinze ans. 3n trouve bien plus habituellement des traces de phlegmasie chez les mfants encore robustes que chez ceux qui sont tout à fait détériorés. Enfin cette même bronchite a été constatée, lorsque la mort était survenue après le premier septénaire, dans une proportion plus grande me lorsque l'enfant a succombé dans les huit premiers jours.

Cette dernière circonstance est une présomption nouvelle à l'appui le cette idée, que la phlegmasie réelle des bronches n'est pas toujours le Dremier point de départ de la lésion locale, tandis que l'influence de 'âge et de la constitution semble indiquer que cette même phlegmasie est plus facile lorsque l'enfant est encore fort et résistant.

§ IN . Dilatation des bronches. — Lorsque la maladie est intense, et surtout lorsqu'elle est accompagnée d'une sécrétion abondante, une ;roisième lésion , la dilatation des bronches , peut s'ajouter aux arécédentes.

Les bronches dilatées sont en général béantes et font saillie sur la surface incisée du poumon. Elles se présentent là sous la forme de cercles l'un rouge plus ou moins vif, ayant l'aspect d'emporte-pièces de divers calibres, desquels découle par la pression un liquide muco-puruent. L'incision longitudinale des conduits aériens démontre encore mieux la forme, l'étendue, et les apparences diversesde leur dilatation. En effet, les ciseaux, au lieu de s'accrocher aux parois, suivent avec facilité les petits rameaux et arrivent bientôt à la surface pulmonaire; dors, en étalant tout le conduit ouvert dans sa longueur, on voit qu'à partir de l'une des premières divisions, la bronche conserve ses dimensions jusque près de la surface du poumon, ou bien va en augmentant insensiblement. Parfois la bronclie augmente brusquement de calibre et contraste immédiatement avec celle qui lui a donné naissance. Quelquefois la dilatation ne commence que dans les petites bronches, qui ont alors un accroissement peu considérable mais bien réel. Nous n'avons pas vu de dilatation fusiXorme dans laquelle une bronche se dilatât pour diminuer peu après de calibre, de manière à simuler une caverne.

Cependant une fois nous avons vu la bronche principale delà languette qui contourne le cœur considérablement dilatée, et présentant par places des renflements très notables. Il est moins rare de voir les bronches déjà larges augmenter encore de diamètre, et former des espèces d'ampoules en approchant de la périphérie pulmonaire.

L'augmentation de diamètre peut être très considérable : ainsi , nous avons vu des bronches avoir près de la surface pulmonaire jusqu'à 1 centimètre et demi.

Les bronches que l'on trouve le plus souvent dilatées sont celles de la partie postérieure et inférieure des poumons, et là la lésion occupe une grande partie du lobe. Elle s'étend aussi quelquefois aux lobes

supérieurs, et est ainsi presque générale. D'autres fois, au contraire, la dilatation est partielle et occupe la languette qui contourne le cœur, ou la partie correspondante du poumon droit.

Là la bronche se dilate de manière à former un canal long et large, qui occupe le centre de l'appendice, et duquel s'échappent en tout sens des rameaux qui peuvent être dilatés. Ailleurs, au centre d'un lobe, on trouve une portion isolée du reste du tissu, et dans laquelle une bronche et ses rameaux, tout à coup dilatés, forment comme un noyau de canaux flexueux et enroulés.

Les bronches dilatées contiennent des produits de sécrétion toujours abondants et altérés. Dans des cas très exceptionnels, nous n'avons trouvé dans les conduits ainsi malades qu'un peu de mucus visqueux et transparent. Souvent , mais non toujours, l'inflammation de la muqueuse y est manifeste. Enfin le tissu pulmonaire qui environne les bronches dilatées peut être sain ; mais le plus ordinairement il est malade et privé d'air, c'est-à-dire congestionné ou carnifié, plus rarement hépatisé.

L'abondance de la sécrétion, la phlegmasie de la muqueuse, l'imperméabilité du tissu environnant, sont les trois conditions d'existence de la dilatation des bronches. Toutes trois se réunissent le plus souvent et accompagnent l'altération du calibre, mais aucune d'elles n'est absolument nécessaire. La première, celle qui manque le moins souvent, l'imperméabilité du tissu est la moins indispensable, mais peut suffire à elle seule. Quel est le rôle de chacune d'elles et par quel mécanisme se produit la dilatation? Comme nousle disions en 1838, elle peut s'expliquer d'une manière toute physique par la sécrétion abondante et le séjour prolongé des mucosités purulentes sans cesse poussées par les efforts inspirateurs des gros canaux bronchiques dans les plus petits. Aussi lorsque la mort est survenue très rapidement, la dilatation est très rare. Les nouveaux faits que nous avons recueillis nous ont confirmés dans cette opinion qui a été partagée par MM. Fauvel et Grisolle. D'autre part, la fréquence de la phlegmasie de la muqueuse suffit pour indiquer son influence procréatrice. Il est possible qu'elle favorise la dilatation en diminuant la consistance des tuyaux bronchiques ou suivant l'idée du docteur William Stokes, en paralysant les muscles circulaires de Reissessen , et surtout en activant la sécrétion. A cette action il faut joindre sans doute celle qui résulte de l'affaissement des vésicules pulmonaires. En se rétractant, le tissu intermédiaire aux surfaces pleurale et bronchique tend à les rapprocher, et détermine ainsi, d'une part, la dépression de la première, et d'autre part, la dilatation de la bronche au niveau des tissus condensés. En effet, la dilatation est. en général plus considérable dans les tissus carnifiés ; c'est même là que nous avons vu les bronches de la surface acquérir plus d'un centimètre de circonférence. C'est dans ce cas aussi que la phlegmasie manque sou-

DESCRIPTION UENKHALfc UKS ÏIALAUltb tAl AnnnALEiS.

ent, en sorte que la dilatation n'est pas rare sans inflammation de la mqueuse dans un tissu carnifié.

Les autres conditions qui favorisent l'augmentation du calibre des ronches paraissent être l'âge de trois à cinq ans et surtout la duréede i maladie. C'est à peine si l'on constate des dilatations lorsque la mort st arrivée après un septénaire; elles sont fréquentes après quinze >urs de maladie. La constitution de l'enfant paraît avoir moins d'inuence; il serait possible cependant que la faiblesse favorisât la dilaition.

Telle que nous venons de la décrire, cette lésion ne saurait être omparée à celle qui existe dans la bronchite chronique. Elle estméanique, aiguë, non permanente, et doit disparaître plus ou moins ipidement après la terminaison de la maladie qui lui a donné naismce. Nous disons plus ou moins rapidement, parce que l'insufflation ratiquée dans les tissus congestionnés ne suffit pas pour rendre leur alibre normal à des bronches dilatées. Aussi est-il possible de conceoir que la dilatation aiguë soit l'origine de la dilatation chronique, ans certains cas où la lésion a été telle, que les bronches ou le parenhyme n'ont pu reprendre leur état normal après la disparition de état aigu (Voir Bronchite chronique) (1).

§ IV. Lésions des vésicules pulmonaires. — A. Bronchite oupneumonie ésiculaire, grains jaunes, granulations purulentes. — Cette lésion se mntre à la surface du poumon sous la forme de taches de couleur lune, dont l'étendue varie du volume d'un grain de millet à celui 'une petite lentille et qui sont en général saillantes. Leur couleur et 3ur saillie tranchent assez vivement sur celles du tissu voisin, surtout

(1) MM. Legendre et Bailly n'admettent guère de dilatation que dans le cas de îaladie chronique des conduits aériens. Us croient que nous prenons pour une di- Hation aiguë l'état normal rendu plus facilement appréciable, parce que l'inammation ou la condensation des tissus environnants permet aux ciseaux bronbiques de suivre le canal avec plus de facilité que lorsque le tissu est perméable à air. Nous ne saurions partager cette manière devoir, et nous appuyons la nôtre ur les considérations suivantes :

1° La dilatation bronchique n'existe pas dans tous les cas de condensation pulnonaire; loin de là, elle n'est même alors qu'une exception.

2° Ou peut la rencontrer dans des parties du poumon perméable à l'air.

3° II peut arriver que la dilatation ne soit pas égale des deux côtés, ou même (u'elle manque dans l'un des poumons. Bien plus, nous avons rencontré un cas lans lequel le poumon droit étant imperméable la dilatation existait dans le poumon ;auche, perméable à l'air.

4° Il ne nous parait pas possible de nier la dilatation lorsque la circonférence de a bronche est de 1 centimètre et plus, près de la surface ou des bords du poumon ; orsque son calibre va graduellement en augmentant, et aussi lorsque les petites ironches présentent des renflements ampullaires.

5° Enfin l'influence de l'âge et de la durée du mal sont inexplicables dans 'opinion de ces deux puthologistes,

s'il a la couleur violette et la dépression qui caractérisent la congestion. Ces grains, durs et résistants sous le doigt, sont isolés ou confluents, limités par les intersections lobulaires ou plus petits que les lobules. Piqués et légèrement pressés, ils fournissent un liquide grisâtre d'apparence purulente.

La coupe du poumon présente un nombre variable de ces grains isolés ou confluents comme à la surface, et plus ou moins saillants suivant l'état du tissu voisin. Les uns ont été tranchés parla section, les autres lui ont échappé et sont restés arrondis. Ils donnent à la coupe un aspect inégal, comme mamelonné, mais nullement granuleux comme dans l'hépatisation. Isolés avec soin des tissus voisins, ils précipitent au fond de l'eau. Par leur section, quelques uns fournissent immédiatement un liquide grisâtre puriforme ; d'autres fois, il faut les piquer ou les presser légèrement, et alors on voit sourdre le muco-pus par une ou plusieurs petites ouvertures. Le liquide étant ainsi exprimé, on peut souvent apercevoir un ou plusieurs points déprimés au milieu de la trame celluleuse. Il nous est arrivé de pouvoir suivre un canal très délié de quelques lignes de longueur, à parois lisses, petit tuyau bronchique qui venait se terminer ainsi dans la granulation.

Ces caractères suffisent pour différencier les granulations des tubercules miliaires qui sont pleins, solides et résistants, ne donnent pas de liquide à la pression et ont une couleur plus jaune. Il est plus facile de les confondre avec des points d'hépatisation au troisième degré. Elles s'en distinguent par leur volume constamment peu considérable, par leur couleur d'un jaune grisâtre uniforme sans marbrure rouge, par leur aspect un peu spongieux et nullement granuleux, par l'absence d'hépatisation réelle immédiatement autour d'elles. En effet, elles tranchent vivement par leur saillie et leur couleur sur le tissu environnant qui est sain ou déprimé par la congestion ou la carnification ; que si les grains purulents se confondent insensiblement sur leurs bords avec le tissu congestionné, on voit comme des points grisâtres et petits, jetés sur un fond violet, mais nullement les marbrures qui caractérisent le passage du second au troisième degré de l'hépatisation.

L'insufflation modifie diversement la bronchite vésiculaire. En distendant les tissus voisins, en leur donnant une couleur gris rose, elle dissimule les granulations. Celles-ci alors ne sont plus reconnaissablés que par la sensation de dureté qu'elles donnent au doigt, par leur très légère saillie, par leur teinte plus grise, et parce que, isolées avec soin, elles précipitent au fond de l'eau. Mais il faut une grande attention pour constater ces caractères et pour ne pas croire que tout le tissu a été insufflé. D'autres fois, les granulations ne résistent pas à l'introduction de l'air, et le plus grand nombre réellement insufflées disparaissent.

MM. Bail I y et Legendre décrivent comme premier degré de celte

DESCRIPTION CÉNËRAfK DES MALADIES l'.AT ARRHALE:-'. /il 7

lésion des cellules situées au centre de lobules légèrement injectés, et qui, au lieu d'être transparentes, offrent une teinte gris-perle, puis plus foncée, sans dilatation ni saillie, s'affaissant par la piqûre et laissant alors suinter un liquide grisâtre, opalin, visqueux. Nous avons quelquefois cherché ces vésicules et nous n'avons pas réussi à les trouver. Nous ne nions cependant pas leur existence, et nous sommes persuadés qu'un examen plus répété nous eût permis de les constater. Ce fait, d'ailleurs, confirme l'opinion que nous avions déjà émise en 1838 en disant que la granulation pouvait être le résultat de l'union de plusieurs vésicules voisines devenues simultanément malades.

Dans un degré plus avancé, la granulation perd une partie de sa solidité et de sa résistance; le noyau qu'elle forme n'est plus aussi rempli ni aussi saillant, il est comme affaissé et semi-liquide. Cependant elle ne constitue pas encore une collection purulente. Car le liquide, emprisonné dans des mailles cellulaires lâches, exige une pression pour s'écouler en gouttelettes séparées. La granulation détachée, en toutou par parties, précipite au fond de l'eau, même après l'insufflation qui ne l'a pas modifiée, bien qu'elle ait distendu les parties voisines. Cette forme nous parait une transition des grains jaunes aux vacuoles; mais nous n'affirmons pas qu'elle soit constante (1).

La bronchite vésiculaire peut se développer dans toutes les parties du poumon ; mais on la rencontre moins souvent dans le lobe supérieur que dans l'inférieur où les grains jaunes sont plus nombreux et plus confluents. Cependant le point où ils s'agglomèrent le plus souvent, et le seul, pour ainsi dire, où leur réunion forme de larges surfaces, est la languette cardiaque du lobe supérieur gauche et la partie correspondante du poumon droit.

Aussi souvent simple que double, la bronchite vésiculaire est peutêtre plus fréquente à gauche qu'à droite, et de ce côté elle est quelquefois bornée au lobe moyen seul.

Cette lésion coïncide presque toujours avec une abondante sécrétion de la muqueuse bronchique. Nous dirions volontiers que c'est là une

(1) Celle transition des granulations aux vacuoles n'ayant pas encore été indiquée, nous donnons la description suivante extraite de Tune de nos observations : « Garçon de deux ans ayant succombé au vingt et unième jour d'une broncho-pneu- » monie. La coupe du lobe inférieur du poumon droit montre un tissu violacé lisse, a flasque, déprimé, sur lequel font saillie des taches jaunes, résistantes (granula- » tious jaunes). Quelques unes des plus gro-ses, en petit nombre, affaissées, sont » presque liquéfiées et paraissent former une collection purulente : cependant la >< section ne les a pas vidées, et lu pression fait sortir le liquide par plusieurs petits n points. Le poumon gauche présente à l'extérieur la même apparence que le pou- » mon droit : l'insufflation a distendu toutes les parties violettes, et a respecté le » plus grand nombre des granulations, même celles qui sont ramollies et affaissées; » la pression en fait toujours sourdre du liquide purulent; et isolées avec soin, :> elles plongent au fond de l'eau. »

tllH VOIES RESPIRATOIRES.

des conditions essentielles de son existence, si dans un très petitnombre de cas nous n'avions trouvé à peu près vides les bronches qui environnent les granulations purulentes.

La rougeur et la dilatation des petites bronches coexistent fréquemment avec la bronchite vésiculaire, mais la congestion avec affaissement du tissu pulmonaire est encore plus habituelle. En effet, dans les cas même où le tissu voisin est encore perméable à l'air, il présente le plus souvent des points engoués ou congestionnés non loin de ceux qui sont occupés par les grains purulents. D'autres fois la bronchite vésiculaire, située au milieu des parties saines dans une portion du poumon, est entourée de tissu congestionné dans une autre portion du même poumon. Nous n'avons pas trouvé de cas dans lesquels la bronchite vésiculaire existât indépendamment de l'une ou de l'autre de ces trois lésions.

L'âge n'a qu'une médiocre influence sur la production des grains purulents ; peut-être sont-ils plus fréquents de trois à neuf ans qu'avant ou après cet âge. Mais l'une des conditions favorables à leur développement semble être la conservation des forces en même temps que la durée de la broncho-pneumonie. En effet, la proportion des cas est notablement plus considérable chez les enfants qui ont conservé une certaine force que chez ceux qui sont débilités. D'autre part labronchite vésiculaire ne marque pas le début du mal; il faut que celui-ci ait duré un certain temps pour qu'on la trouve à l'autopsie.

D'après la description qui précède, il paraît certain que la maladie siège primitivement dans l'extrémité des tuyaux bronchiques. Le premier degré, décrit par MM. Legendre et Bailly, en est une preuve, et montre en même temps la vésicule isolément malade. Plus tard celleci se dilate, devient saillante, et constitue la granulation purulente uniloculaire, que la section vide immédiatement et qui fournit le liquide par une seule ouverture. Si le travail morbide a lieu dans plusieurs vésicules juxtaposées, il en résulte les granulations plus volumineuses qui, après la section, donnent issue au liquide par plusieurs pertuis. Dans tous ces cas, les parois vésiculaires existent encore, elles sont résistantes, dilatables ; les cavités sont isolées les unes des autres, et l'insufflation, en faisant pénétrer l'air dans les vésicules, déplace le muco-pus et fait disparaître la granulation, ou, tout au moins, la diminue notablement.

Notre ami, le professeur Fauvel , a rattaché comme nous cette lésion à la bronchite capillaire aiguë; il la regarde comme analogue à la dilatation des bronches et produite mécaniquement par le passage du liquide bronchique dans la vésicule pulmonaire. Cette explication est la seule qu'il admette, et il ne croit pas que les vésicules ellesmêmes aient pu sécréter le liquide morbide (1). Il trouve trop subtile

(1) Mémoires de la Société médicale d'observation, t. II, p. "Ai.

la distinction que nous avions laite entre l'inflammation de la surface interne des vésicules pulmonaires et celle du tissu cellulaire de leurs parois; il pense que, dans une organisation aussi délicate, il n'est pas possible de comprendre l'une sans l'autre. Ne pouvant reconnaître l'existence d'une pneumonie au troisième degré dans une lésion qui n'en présente pas les caractères anatomiques, il croit préférable d'admettre un dépôt purement mécanique de matière purulente.

D'un autre côté, MM. Bailly et Legendre repoussent complètement ceLte explication. « On comprendrait difficilement, disent-ils, que des vésicules remplies d'air pussent admettre dans leur intérieur le liquide qui remplit les bronches capillaires. Car ce fait serait en opposition avec les lois physiques qui démontrent que des tubes capillaires fermés par une de leurs extrémités et remplis d'air ne peuvent admettre de liquide dans leur inférieur. » Cette objection serait très plausible, s'il s'agissait de tubes non dilatables. Elle nous semble disparaître devant ce fait que, les vésicules pulmonaires, comme les tuyaux bronchiques capillaires, peuvent augmenter ou diminuer de calibre, et, par conséquent , permettre au liquide, poussé par les efforts inspirateurs, de chasser l'air contenu dans les vésicules. Il faut bien , d'ailleurs, qu'il en puisse être ainsi, car on ne comprendrait pas davantage comment, après la mort, l'insufflation ferait pénétrer l'air dans des vésicules pleines de pus non dilatées et non dilatables. M. Fauvel avait d'ailleurs répondu d'avance à cette objection : « Par un effort expirateur, dit-il, il peut arriver qu'une ou plusieurs cellules se débarrassent de l'air qui les distendait, et si une inspiration vigoureuse survient, alors la matière bronchique, refoulée par la colonne d'air qui ne peut la traverser facilement, avance vers la périphérie et peut envahir les cellules du poumon. » Cette dernière idée de M. Fauvel est confirmée par la théorie ingénieuse que le docteur Gairdner a donnée, quelques années plus tard, de l'affaissement du poumon ; théorie qui est, pour ainsi dire, contenue en germe dans cette explication de notre savant ami.

Cependant nous persistons à croire que la sécrétion peut se faire directement dans les vésicules bronchiques. Nous ne voyons pas pourquoi la muqueuse, quelque ténue qu'elle soit, ne pourrait pas sécréter un mucus altéré sans que le tissu cellulaire qui la double soit enflammé, et sans qu'il existe une véritable hépatisation. Les travaux de MM. Legendre et Bailly viennent à l'appui de cette opinion que nous avions déjà émise, et qui se trouve confirmée par les remarques suivantes.

Il est des grains purulents, résultat de l'agglomération de plusieurs vésicules malades, qui ne nous paraissent pas être uniquement constitués par une sécrétion intra-vésiculaire. Avant ou après la maladie de la muqueuse, le tissu qui sépare les vésicules est le siège d'un travail morbide et d'une sécrétion purulente qui est aussi extravésiculaire.

4*20 Voies respiratoires.

En admettant cette tonne anatomique, nous rentrons clans l'idée du docteur Fauvel et nous comprenons pourquoi la pression ne chasse pas complètement le pus que ces grains contiennent; pourquoi aussi ils résistent à l'insufflation la plus énergique. En outre, nous nous rendons ainsi compte de ces granulations affaissées, et cependant imperméables à l'air, dont nous avons parlé ci-dessus; par là, enfin, nous pourrons expliquer plus tard la tonte purulente de la granulation (1).

Il résulte de cette discussion : 1° que nous regardons la granulation purulente comme le résultat de la présence du muco-pus dans une ou plusieurs vésicules pulmonaires; 2° que le liquide morbide a été sécrété sur place, ou mécaniquement amené par les efforts inspirateurs, après expulsion préalable de l'air contenu dans les vésicules; 3° qu'il paraît que celte sécrétion est souvent le résultat d'une phlegmasie que la ténuité des tissus ne permet pas de reconnaître à simple vue; k" qu'à une certaine période la phlegmasie ne peut plus guère être révoquée en doute; 5° que probablement elle siège souvent à l'extérieur des vésicules aussi bien qu'à l'intérieur.

B. Vacuoles pulmonaires. — Les vacuoles sont des cavités non anl'ractueuses, situées à la surface ou à la profondeur du poumon, communiquant avec les bronches dont elles paraissent être la continuation, contenant soit de l'air, soit du muco-pus, soit plus souvent tous les deux réunis. Plus volumineuses que les granulations purulentes uniloculaires, elles présentent, lorsqu'elles ne contiennent que du pus, les mêmes caractères qu'elles, et ne diffèrent que par leur volume

(1) Nous savons bien qu'il manque à cette idée la preuve positive que pourrait donner le microscope du siège précis de la suppuration au dehors aussi bien qu'au dedans des vésicules. Dans le but d'obtenir cette preuve, nous avons prié M. Lebert, dont le monde savant connaît le mérite et apprécie l'habileté spéciale, d'examiner ces granulations au microscope ; malheureusement nous n'avons pu lui fournir qu'une seule occasion de faire cette étude. Voici un extrait de la note qu'il a bien voulu nous remettre : « Les taches jaunâtres sont formées par une véritable infil- » tration purulente, dans laquelle le microscope démontre des globules purulents à n noyau et des globules pyoïdes sans noyau. Cette infiltration purulente, par semis » multiple, ne diffère de l'hépatisation grise que par l'aspect plus franchement puru- » lent et par la dissémination des taches. Ces infiltrations purulentes partielles mon- » trent, examinées à la loupe, la destruction des vésicules à leur niveau et la con- » servation du tissu cellulaire seulement. Des vaisseaux nombreux entourent ces i> infiltrations, mais on n'en voit plus au milieu d'elles. »

Est-ce dans le tissu cellulaire conservé qu'existe l'infiltration purulente? ou bien n'occupe-t-elle que la place des vésicules détruites? Si le pus occupe le tissu cellulaire, s'y est-il infiltré consécutivement à la rupture des vésicules, ou bien y a-t-il été produit d'emblée? L'absence de vaisseaux au centre des infiltrations, c'est-à-dire dans ce tissu cellulaire, n'indique-t-il pas une altération du tissu lui-même? Il est d'ailleurs inutile de faire remarquer que pour arriver à la solution complète de la question, il faudrait étudier un grand nombre de ces granulations sur divers sujets et à divers degrés de développement

DESCRIPTION (..ENEKALE DES MALADIES CATARRHALES. /|2i

plus considérable. Les plus petites, en effet, pourraient loger un pois, les plus grosses un œuf de moineau ou même de pigeon. Les premières peuvent ne contenir que du muco-pus, les secondes renferment toujours en même temps de l'air. Les parois de ces cavités sont minces, lisses, transparentes, parfois injectées, semblables à celles des plus petites bronches avec lesquelles elles se continuent sans solution de continuité apparente. Elles siègent dans l'épaisseur du poumon ou à sa surface. Dans le premier cas, le tissu qui les entoure est ou aéré et sain en apparence, ou congestionné et imperméable à l'air ; dans le second, elles font à l'extérieur une saillie arrondie, transparente, dont la paroi est formée par la plèvre doublée du tissu cellulaire, et, dans certains cas sans doute, par les membranes amincies de la vésicule bronchique dilatée. Cette saillie, qui simule l'emphysème, s'affaisse par une simple piqûre. MM. Bailly et Legendre ont constaté que l'insufflation les distend et les rend plus apparentes.

Il peut arriver qu'un poumon ne contienne qu'une seule vacuole, ou, s'il y en a plusieurs, qu'elles soient isolées les unes des autres, ou bien qu'elles soient voisines et comme agglomérées dans un point donné du poumon. Alors la coupe de l'organe présente une surface alvéolaire formée par plusieurs cavités arrondies communiquant entre elles et avec les bronches. La communication se fait au moyen d'une simple demi-cloison, ou de petits canaux cylindriques, qui sont des bronches ordinairement dilatées.

Nous avons toujours constaté la dilatation et la phlegmasie des bronches qui aboutissent aux vacuoles, en sorte que, jusqu'à présent, ces deux lésions nous paraissent être une des conditions essentielles à l'existence de ces cavités.

Il n'est pas rare de rencontrer, concurremment avec elles , des noyaux de bronchite vésiculaire justifiant par leur présence la filiation que nous établirons bientôt entre ces deux lésions anatomiques.

Si nos chiffres étaient plus nombreux, nous dirions que l'âge n'a qu'une médiocre influence sur la production des vacuoles, que la force du malade la favorise, et qu'elles ne se développent que lorsque la maladie a duré quelque temps.

Ces cavités ne sont pas des abcès : car elles contiennent un liquide semblable à celui des bronches; elles ne sont pas tapissées par une fausse membrane; elles ne sont pas entourées de tissu hépatisé; et enfin les bronches qui y conduisent semblent se continuer avec elles et ne présentent pas une solution de continuité apparente. Il est impossible de les confondre avec des petites cavernes en raison de l'absence de tubercules autour d'elles ou même dans le reste de l'organe, et aussi parce que le tissu voisin n'a pas subi l'induration particulière aux affections de longue durée. Enfin elles ne sont pas de l'emphysème interlobulaire avec suppuration, parce qu'elles communiquent avec les bronches, contiennent le même liquide qu'elles, et sont distendues par l'insuffla»

VOIES HESP1R ATOMES.

tion, caractères que l'emphysème interlobulaire ne présente jamais.

L'analogie est plus frappante avec l'emphysème vésiculaire. Cette analogie que nous avions notée dès 1838 a frappé aussi MM. Legendre et Bailly. Bien plus, ils affirment que le siège de ces deux lésions est identiquement le même, et disent avoir vu chez les vieillards des vacuoles regardées comme des excavations emphysémateuses, et qui, cependant, outre l'air, renfermaient du muco-pus.

Cette analogie remarquable, ou cette identité d'après MM. Béhier et Hardy, nous parait justifier l'opinion que nous avions primitivement émise en considérant ces vacuoles comme le résultat de la dilatation sans rupture des vésicules bronchiques. Le fait parait impossible à MM. Legendre et Bailly, et c'est là la seule raison contradictoire qu'ils nous opposent. Or Laënnec , et après lui notre savant maître M. Louis, ont décrit un premier degré de l'emphysème vésiculaire dans lequel les vésicules dilatées peuvent acquérir jusqu'au volume d'un noyau de cerise (1). Ce n'est, que plus tard, et lorsque cette dilatation atteint ses limites, que les cellules sont déchirées et forment des espèces d'appendices. 11 est donc possible que les vésicules pulmonaires se dilatent d'une manière notable sans se rompre.

M. Barrier nous a fait une objection en apparence plus sérieuse en disant que les vacuoles sont immédiatement sous-jacentes à la plèvre, ou en contact les unes avec les autres; et que, si elles n'étaient que dilatées, leurs parois devraient être formées par autre chose que la plèvre seule ou par les parois des cellules voisines. Cette objection n'est que spécieuse, car la même disposition se retrouve dans l'emphysème vésiculaire. La plèvre transparente paraît exister seule : mais en réalité elle est doublée par les tissus cellulaire et membraneux, transparents aussi, qui forment les parois des vésicules. M. Barrier admet d'ailleurs que chaque lobule pulmonaire est composé d'une membrane d'enveloppe renfermant un tissu spongieux. Celui-ci serait formé par l'assemblage de cellules communiquant toutes entre elles. Le tuyau bronchique qui y aboutit ne pénétrerait point dans le lobule, mais cesserait en y entrant, ou plutôt se continuerait avec la membrane d'enveloppe, comme le goulot d'une bouteille se continue avec le corps du vase. 11 regarde donc la vacuole pulmonaire comme un lobule dont le tissu spongieux intérieur a éprouvé une fonte purulente.

Cette manière de comprendre la structure du poumon est complètement détruite par ce fait, que les vésicules pulmonaires peuvent devenir isolément malades. Et il faut ajouter que ces idées émises

' (I) « Tant que la maladie se borne là, dit Laéunec, l'air est encore renfermé dans ses vaisseaux propres; et la maladie cousiste en une dilatation permanenie, excessive et contre nature, des cellules aériennes. »

« Les cellules, dit M. Louis, sont dilatées à divers degrés, depuis le volume d'un grain de semoule jusqu'à celui d'un pois de petite dimension, >>

par M. Ci'uveilliier sur la structure du poumon n'ont pas été adoptées par la majorité des anatomistes. On admet généralement que la vésicule est formée par l'extrémité arrondie de chaque ramuscule bronchique; qu'un certain amas de ces vésicules indépendantes les unes des autres, et ne communiquant que par l'intermédiaire du rameau bronchique, constitue le lobule; et que ce groupement des vésicules en lobules paraît être une condition assez secondaire (Ollivier, Dictionnaire de médecine). Or ces idées, confirmées par l'anatomie pathologique, s'accordent avec le fait de la dilatation possible et isolée d'une des vésicules aussi bien qu'avec celui d'une fonte purulente d'un lobule ou d'une portion de lobule, succédant à la bronchite vésiculaire.

Il nous semble, en effet, d'après la description que nous avions donnée en 1838 de la vacuole pulmonaire , d'après les détails qu'y ont ajoutés MM. Barrier, Bail ly et Legendre, et enfin d'après les idée? que nous avons émises sur la structure de la granulation purulente, que l'on peut admettre deux formes, ou, si l'on veut, deux degrés de la lésion qui nous occupe. L'une, simple dilatation de la vésicule pulmonaire, est l'exagération de notre première forme de bronchite vésiculaire: la vésicule dilatée outre mesure, ouverte dans un ramuscule bronchique dilaté lui-même, donne facilement accès à l'air et forme ainsi une poche unique contenant à la fois de l'air et du muco-pus. Dans une autre forme, les granulations purulentes résultant de la suppuration intra et extra- vésiculaire, la muqueuse et le tissu celluleux ramollis par l'inflammation, n'ont pu, sans se rompre, se prêtera une distension aussi grande, et ont fini par communiquer les unes avec les autres. De là ces vacuoles volumineuses qui occupent la totalité d'un lobule ou même plusieurs lobules accolés; de là ces séparations formées par des canaux dilatés ou par des demi-cloisons, ou même « pat des filaments celluleux que la dessiccation après insufflation met parfaitement en évidence (Legendre et Bailly, p. 212). »