LÉSIONS PULMONAIRES

Les lésions que nous venons de décrire sont, à proprement parler, bronchiques. S'il en est quelques unes, telles que la granulation purulente et les vacuoles, dans lesquelles le tissu pulmonaire lui-même soit atteint , leur point de départ cependant est si évidemment bronchique qu'il est impossible de les séparer des lésions des conduits aériens. Mais dès lors elles servent (si l'on peut employer ce terme) de trait d'union entre les deux parties de cette unité que nous étudions sous le nom de broncho-pneumonie. Dans les lésions qui vont nous occuper, le parenchyme du poumon est directement atteint.

§ I, Congestion tabulaire, disséminée ou généralisée, avec affaissement

!i2h V01KS KËSPUlATOlKliS.

du poumon (1). — A la surface, le poumon est souple, mou, et d'une couleur rose plus ou moins foncée. 11 présente disséminées par places des taches d'un rouge violet de quelques millimètres à 1 ou 2 centimètres d'étendue, circulaires ou allongées de haut en has, isolées ou confluentes par places, surtout au bord postérieur où elles siègent de préférence, bien qu'on en puisse trouver sur toutes les parties de l'organe. Elles sont en général, mais non toujours, limitées parles intersections lobulaires qui restent assez apparentes sur leur surface. Ces taches sont ou au niveau du reste de l'organe, ou légèrement déprimées. Elles donnent sous le doigt la sensation d'un corps solide, plein, plus compacte que les parties aérées et non crépitant comme elles. Quelquefois elles manquent à l'extérieur ou s'y font voir sur une très petite surface; mais le doigt sent des duretés plus ou moins profondes et volumineuses, comme seraient des noyaux arrondis, solides, et quelquefois assez résistants pour simuler des tubercules.

A la coupe, le poumon est marbré de gris rose et de rouge violet foncé. Les taches extérieures répondent aux parties foncées de l'intérieur qui pénètrent plus ou moins profondément, tandis que d'autres sont tout à fait centrales. Toutes forment des noyaux d'engorgement qui sont ou légèrement déprimés au-dessous des parties plus roses du poumon ou au même niveau qu'elles. Leur couleur est uniforme et non marbrée, leur coupe est lisse, leur apparence un peu moins spongieuse que celle du tissu sain. Elles résistent peu au doigt qui les pénètre et les déchire assez facilement. Elles ne crépitent pas et sont plus pesantes que l'eau.

L'insufflation modifie considérablement ces caractères. L'air pénètre avec facilité dans le tissu pulmonaire, le distend à peu près complètement, lui rend sa souplesse et sa couleur rouge clair. Les parties malades sont redevenues crépitantes, plus légères que l'eau, la limite entre elles et les parties saines a disparu. Cependant, en examinantavec soin le tissu ainsi revenu à un état en apparence normal, on trouve plus de friabilité, ou si l'on veut, moins de résistance à la pression que dans l'état sain. Quelquefois aussi le doigt, promené à la surface, sent des points plus solides, que les autres; l'œil y découvre alors une portion moins spongieuse que les voisines, et qui, sauf la couleur redevenue rosée, conserve la plupart des caractères qu'elle avait avant

(1) Nous nous servons du mol congestion faute d'uii autre meilleur pour différencier celle forme de pneumonie de l'hépalisation réelle. La congestion n'est pas non plus l'engouement. Les différences entre ces lésions sont capitales, et nous voulons prévenir un rapprochement auquel pourrait conduire l'insuffisance du langage. Nous n'avons pas adopté les mots état fœtal, proposés par MM. fiailly et Legendre, parce que ce nom repousse l'idée de phlcgmasie, et parce que ces auteurs en ont fait la dénomination générique de deux altérations de tissu qu'il nous est impossible de ranger sous le même chef; à savoir, la ramification , ou mieux l'affaissement simple du poumon, et la congestion lobulairc avec affaissement,

DESCRIPTION UEiNÉliALE DES MALADIES CATARRHAL1SS. 1120

l'insuitlation. Ces parties, isolées avec soin, plongent au fond de l'eau.

Lorsque la congestion esta son début, on trouve, au lieu de noyaux solides, des taches qui, sauf leur couleur violette, ont presque tous les caractères du tissu sain. Elles sont très spongieuses, crépitent, fournissent un liquide sanglant, aéré, surnagent l'eau, quel que soit le soin ivec lequel on les isole. Le passage entre ce degré et le précédent est )arfaitement établi par quelques unes de ces taches, qui, tout en conservant les caractères que nous venons de donner, sont cependant un )eu déprimées et moins spongieuses.

Dans un degré plus avancé, les noyaux indurés se sont étendus et éunis ; la lésion envahit presque tout le bord postérieur et se prolonge i l'intérieur du poumon en gagnant la racine des bronches par des )rolongements irréguliers. Souvent un lobe presque entier ou même m poumon est envahi, sauf la partie antérieure.

Dans tous ces cas, la surface est généralement d'un violet foncé. Quoique évidemment revenu sur lui-même, quoique moins volumileux et plus flasque que dans l'hépatisation lobaire, l'organe est cepenlant lourd, plein et gonflé. Les intersections lobulaires sont presque oujours apparentes et légèrement déprimées. Souvent cependant, au ieu d'être blanches, elles ont une coloration violette plus foncée que 3 reste du tissu. Tous ces caractères extérieurs peuvent être dissimulés •ar une pellicule pseudo-membraneuse.

Lorsqu'on a incisé le poumon, la coupe du tissu congestionné est iolette et présente sur une large surlace des portions malades à divers egrés mélangées entre elles avec ou sans lobules sains intermédiaires, t limitées par des lignes brisées dues aux intersections lobulaires qu'on etrouveaussi surtoutela surfacede la coupe. Celle-ci, non granuleuse, sse, humide, laisse écouler par la pression du sang rouge foncé, qui 'échappe pur et en assez grande abondance des vaisseaux et du parenhyme pour se mêler bientôt au mucus purulent qui sort des bronches.

Si l'on soumet à l'insufflation l'organe ainsi malade, on le voit se dater considérablement et devenir rose presque partout à la surice (1). La coupe fait voir que cette couleur claire s'est étendue à la lus grande partie de l'organe, dont quelques portions cependant, ntout au centre, et souvent sur l'extrême limite du bord postérieur, ut pris seulement une couleur rouge clair. Presque toujours alors (et ous insistons sur ce point) il est possible de trouver des portions as- ;z étendues de tissu qui, bien qu'elles aient perdu leur couleur vieille, ont cependant conservé tous les autres caractères du tissu lalade.

La congestion lobulaire est très fréquente; nous dirions volontiers

(1) Il arrive quelquefois que, sous l'influence d'une insufflation prolongée et rte, la plèvre se décolle et se rompt avant que tout le poumon ait pris la toloram rosée.

Zl 26 VOIES KESl'luATOIRES.

que dans la broncho-pneumonie, elle est avec les altérationsdesécrétion la plus commune de toutes les lésions pulmonaires et bronchiques (1). Nous ajoutons que là où la congestion existe, on est à peu près certain de rencontrer aussi des traces de lésions des bronches. C'est à peine, en effet, si, dans un très petit nombre de cas (trois au plus), nous avons trouvé des noyaux de congestion rares et peu volumineux chez des malades qui, pendant leur vie, n'avaient présenté à l'auscultation aucun râle, et dont les bronches à l'autopsie ne contenaient aucun produit de sécrétion. S'il paraît donc possible que la congestion lobulaire se développe en dehors de l'influence du catarrhe pulmonaire, le fait est exceptionnel; et l'on peut dire que la congestion est une des conséquences, tout au moins un des accompagnements du catarrhe.

La congestion lobulaire faisant partie intégrante de la bronchopneumonie est, commeelle, très fréquente chez les plus jeunes enfants qui y sont évidemment plus disposés que les autres. On la constate chez ceux qui sont encore robustes comme chez ceux qui sont débilités, et aussi quelle que soit l'époque à laquelle la mort soit survenue.

Nous remarquons, et nous appelons l'attention sur ce point, que lorsque la maladie a duré peu de jours, la congestion est tout aussi fréquente si les enfants ont conservé des forces que s'ils sont débiles.

La lésion que nous venons de décrire n'est certainement pas 1* lié— patisation pulmonaire, et l'on doit à MM. Legendre et Bai 1 ly d'avoir parfaitement établi les différences qui séparent' ces deux altérationsde tissus; nous y reviendrons bientôt. Mais auparavant nous chercherons à établir quelle est la nature anatomique de la congestion lobulaire et quelles sont les causes de sa production.

Le tissu pulmonaire, ainsi malade, ne contient plus d'air; il est ramolli, il est gorgé de liquides.

L'imperméabilité à l'air est démontrée par la pesanteur spécifique des parties malades. Cependant il est bien certain qu'il n'existe dans les vésicules aucun épanchement de lymphe plastique ou de tout autre liquide qui ait pu chasser l'air qu'elles contenaient primitivement. Le fait est surabondamment démontré par l'absence complète des granulations caractéristiques de l'hépatisation, et par la possibilité d'insuffler de l'air, souvent dans toutes les vésicules, toujours dans le plus grand nombre. L'air a donc été simplement expulsé, nous dirons bientôt par quel mécanisme, et les parois vésiculaires ont été mises en contact les unes avec les autres comme elles le sont dans les poumons du foetus. Cette comparaison faite par MM. Legendre et Bailly nous paraît très exacte.

(1) Nous :.e donnons cette affirmation qu'avec réserve, à cause du doute que laissent bon nombre de nos autopsies trop incomplètes au point de vue de la distinction à faire entre la congestion et l'hépatisation,

Le rainollissement de l'organe est prouvé parla facilité avec laquelle e tissu cède et se déchire sous la pression du doigt, et par le gratage au moyen du scalpel.

En outre, le tissu pulmonaire est congestionné et gonflé. Cette turgescence est beaucoup plus grande qu'on ne pourrait le croire à la vue le la dépression des parties malades au-dessous des portions saines. \Iais il faut penser que le gonflement du parenchyme a lieu en grande )artie aux dépens de la place occupée par l'air dans l'état sain. L'afaissement des vésicules dissimule l'intensité de la congestion; car le >oumon simplement revenu sur lui-même est réduit à des proporions bien moindres encore, ainsi qu'on peut le voir à la suite des ipanchements pleurétiques et dans la carniflcation.

Le gonflement est d'ailleurs directement prouvé par la quantité de iquide sanguin ou séro-sanguin qui s'écoule lorsque l'on presse ou léchire le tissu. L'afflux du liquide a lieu dansles plus petits vaisseaux îomme dans les gros troncs qui sont gorgés d'un sang noir et veineux, ^'insufflation chasse deces derniers le sang que l'on voit s'écouler par 'orifice béant de la section ; il rougit et artérialise rapidement celui mi est contenu dans les plus petits capillaires.

Cette fluxion purement vasculaire ne nous paraît pas pouvoir ex- )liquer pourquoi, dans bon nombre de cas, l'insufflation ne pénètre )as toutes les vésicules pulmonaires. Nous concevons qu'elle puisse îontribuer pendant la vie à l'affaissementdes vésicules ; nous ne corntenons pas, qu'après la mort, elle s'oppose, dans certains points, à la lilatation provoquée par une insufflation vigoureuse; et que, dans l'autres, elle la permette entière et complète. Il faut que l'obstacle soit persistant et immobile, tel que pourrait être un engorgement dans le parenchyme lui-même. Cet engorgement, résultat d'une sécrétion 'Xtra-vésiculaire et extra-vasculaire, serait sans doute le second degré l'une véritable phlegmasie occupant le tissu cellulaire (i).

Il nous est en effet difficile d'admettre que la congestion lobuiaire

(1) Nous savons qu'il manque à cette opinion la preuve directe de l'existence du ait; mais dans des tissus si déliés la vue seule ne sufQt pas, et il faut avoir recoins iu microscope. Une seule fois nous avons pu prier M. Lebertde nous prêter le conoursde son habileté bien connue. Voici le résultat de cet, examen qui vient tout à ait à l'appui de notre manière de voir: « Lorsqu'on examine des tranches minces ) de la surface, vues par le côté interne, on reconnaît très bien les vésicules pul- ■ monaires entourées de réseaux vasculaires très nombreux, et montrant dans leur < intérieur un épilhéliurn paviinenteux infiltré de granules graisseux. On n'y voit

> point de produit d'exsudation inflammatoire , qui paraît s'être opérée dans les

0 bronches capillaires eldans le tissu intervésiculaire. Les premières sont en partie <> remplies par un muco-pus jaunâtre montrant des globules purulents à noyau.

> Le tissu intervésiculaire est plutôt infiltré par un sérum granuleux sans globules

1 distincts. » M. Leheit résume son opinion sur ce fait, en disanf que cette lésion \st '< une bypérémie vive avec exsudation séreuse autour des véstëules pulmonaires

qui ne paraissent pas malades dans leur intérieur, »

soit toujours un simple résultat de l'hypostase identique avec celle qui se produit lors de l'agonie. Certes, nous reconnaissons bien que la faiblesse de l'enfant, le décubitus dorsal longtemps prolongé, et les entraves ainsi apportées à la circulation, facilitent la production de cet état et lui donnent l'apparence d'une simple congestion passive. Mais nous croyons qu'il existe en outre (sinon toujours , au moins fréquemment) un travail réellement actif et même phlegmasique. Comment, en effet, comprendre autrement ces faits : Que l'afflux du sang se fait par noyaux isolés et n'a pas lieu dès l'abord sur une surface continue ;

Que ces noyaux sont souvent disséminés dans tout l'organe, et non pas seulement et toujours dans la partie la plus déclive du bord postérieur ;

Qu'on rencontre la congestion chez des enfants encore vigoureux, chez lesquels elle s'est développée dès les premiers jours d'une maladie qui a suivi la marche d'une affection très aiguë;

Qu'on la voit parfois se produire en quelques heures accompagnée d'un mouvement fébrile violent.

Enfin, l'inflammation si manifeste des bronches dans bon nombre de cas ; dans tous, l'abondance de la sécrétion bronchique, prouvent, sans réplique, ce semble, la présence fréquente d'une congestion réellement active (1).

La congestion pulmonaire est d'ailleurs favorisée par les entraves qu'apporte à la circulation la présence des mucosités bronchiques. Cette sécrétion abondante et visqueuse obstrue les conduits capillaires et est difficilement déplacée par des efforts respiratoires rapides et incomplets. 11 en résulte, ainsi que nous l'expliquerons bientôt, que l'air est expulsé peu à peu des vésicules pulmonaires et n'y peut pas rentrer. Or on sait que toutes les fois que la circulation aérienne est empêchée, le sang stagne dans les poumons et n'y subit pas les modifications de l'hématose ; et c'est sans doute lorsque la circulation aérienne est entravée dans des petites bronches indépendantes les unes des autres et disséminées dans diverses parties du poumon, que la congestion, compagne delà bronchite, est elle-même lobulaire et disséminée.

(1) Nous comparons volontiers cet état à celui qui existe sur les parties déclives de la peau enflammée. Ainsi les érysipèles, lorsqu'ils siègent sur la partie antérieure du corps, sont d'un rouge vif; dès qu'ils passent sur le dos, ils prennent une teinte livide eu conservant les autres caractères d'une inflammation. Ainsi les pustules varioliques entourées d'un cercle rouge vif inflammatoire sur le devant du corps ont une teiutc vineuse sur la partie postérieure. C'est qu'en effet pendant la vie il sufOt que la circulation soit partiellement entravée par un travail inflammatoire pour que la pesanteur, force constante, reprenne pour ainsi dire ses droits et maintienne dans les vaisseaux veineux de la portion la plus déclive une certaine quantité de sang , qui est ainsi en partie soustraite à l'impulsion circulatoire générale. De là un mélange des caractères de l'inflammation et de l'hjpostase.

Ainsi donc la cause de cette congestion pulmonaire est triple : jxion active et même phlegmasie, hypostase, entrave à la circulation irienne. Ces trois actions se mélangeant à divers degrés suivant la rce et l'âge de l'enfant, suivant l'époque du mal , suivant la cause ji l'a produit, suivant l'abondance des sécrétions, donnent à la conîstion pulmonaire des caractères mélangés aussi à différents degrés, e la sorte la congestion lobulaire sera chez les uns surtout active et iflammatoire, chez les autres principalement passive et hypostatique. 'autre part, ce travail congestif, soit par sa nature spéciale, soit par )n siège, soit en raison de l'état de la muqueuse bronchique, n'a que eu de tendance à produire l'épanchement plastique vésiculaire qui aractérise l'hépatisation lobaire et primitive.

Maintenant il reste à déterminer quel rapport existe entre cette ongestion et l'affaissement des vésicules du poumon. Nous avions dmis avec les docteurs Legendre et Bail I y que la turgescence du tissu ellulaire et des vaisseaux comprime les vésicules et en chasse l'air u'elles contiennent. Nous en trouvions une preuve dans le fait ue l'insufflation des poumons congestionnés chasse le sang des vaiseaux, et n'est pas complète si un obstacle s'oppose à la sortie du iquide sanguin hors des vaisseaux (1). Le docteur Gairdner s'élève ontre cette opinion et donne, à propos de l'expulsion de l'air hors les vésicules, une explication fondée sur des preuves qui nous paaissent irrécusables. L'importance de son travail nous engage à en lonner un extrait.

Lorsqu'une bronche est obstruée dans un point de son étendue, une :ertaine quantité d'air se trouve emprisonnée au-dessous de l'obstacle lans les petites bronches et les vésicules d'une portion du poumon. )ue devient cette quantité d'air sous l'influence des mouvements résolutoires? Est-elle augmentée ou diminuée, ou bien reste-t-elle la Tiême?

D'après l'idée commune que la force inspiratrice l'emporte sur celle l'expiration, on peut croire que cette quantité d'air doit augmenter. Mais cette opinion sur la puissance comparée des deux mouvements respiratoires est radicalement fausse ; les expériences de Hutchinson et de Mendelsohn ayant démontré que l'expiration est d'un tiers environ plus puissante que l'inspiration. Bien plus, dans les efforts de la toux, cette puissance de l'expiration est augmentée par tout l'avantage mécanique d'une impulsion soudaine et de la force expansive qu'acquiert l'air comprimé

Aussi, lorsqu'il existe une bronchite, ce n'est pas l'expiration qui est difficile et incomplète, c'est l'inspiration qui exige l'emploi de toutes les forces du malade.

Donc la quantité d'air emprisonnée derrière un obstacle bronchique

(1) Voyez les Comptes rendus de ta Société médicale des hôpitaux de Paris ( Union médicale, 1851).

f»30 VOIES RESPIRATOIRES.

ne peut pas augmenter ; bien plus, elle diminue. En effet, lorsqu'il existe une bronchite, l'air s'accumule et dilate les vésicules là où l'auscultation, comme l'autopsie, démontre l'absence d'un obstacle, c'est-à-dire au sommet du poumon. L'air au contraire disparaît, et les vésicules s'affaissent là où le stéthoscope et le scalpel démontrent l'existence de l'obstacle, c'est-à-dire à la base de l'organe.

Les expériences sur les animaux et les observations de corps étrangers introduits dans les bronches démontrent aussi qu'au-dessous d'un obstacle bronchique le poumon tend à s'affaisser.

Il reste donc prouvé que, s'il existe une obstruction des bronches, la quantité d'air emprisonnée dans les vésicules diminue, et que cela est dû, en partie du moins, à la faiblesse relative de la puissance inspiratrice.

Mais que devient l'air qui disparaît ainsi? Est-il résorbé, comme le pense le docteur Fuchs? M. Gairdner explique le fait d'une manière plus simple et plus lucide.

Les bronches forment une série de tuyaux cylindriques dont le calibre va en diminuant depuis leur origine jusqu'aux vésicules. Supposez un bouchon de mucosités visqueuses occupant l'une d'elles et subissant l'influence alternative de l'inspiration et de l'expiration. Dans le premier temps il descendra jusqu'au moment où, arrivé dans une bronche plus petite , il en fermera complètement le calibre et s'opposera à toute introduction de l'air. Dans le second temps, au contraire, repoussé vers des tubes plus larges, le bouchon muqueux cheminera avec plus de facilité, et une portion de l'air emprisonné pourra s'écbapper.

S'il survient une quinte de toux, le bouchon peut être expulsé violemment, et alors l'inspiration renouvelle la provision d'air vésiculaire: mais si la toux est empêchée ou incomplète, le bouchon muqueux continuant son mouvement de va-et-vient, et faisant l'effet d'une soupape à bille, l'air emprisonné s'échappe peu à peu, et, comme il ne peut être remplacé, il arrive un moment où il n'en reste plus; alors le poumon est affaissé.

En résumé, l'affaissement pulmonaire résulte :

1° De la présence du mucus bronchique dont l'action est d'autant plus certaine qu'il est plus visqueux et plus abondant;

2° De la faiblesse ou de l'insuffisance des forces inspiratrices;]

3° De l'impossibilité de tousser ou d'expectorer.

L'affaissement pulmonaire ne peut pas se produire en l'absence de la première de ces causes; la seconde résulte soit de la faiblesse musculaire et de la débilité générale , soit d'un développement accidentel de l'abdomen s'opposant à la descente du diaphragme , soit du défaut de résistance des parois thoraciques.

Dans cette théorie mécanique, qui nous semble irréfutable, le docteur Gairdner ne tient nullement compte de la fluxion sanguine, il

DESCRIPTION GÉNÉRALE DES MALADIES CATAURHALES. i|3l

e s'occupe que de l'affaissement des vésicules du poumon par obxuction bronchique. Aussi, tout en adoptant ses idées, nous instons sur cette fluxion qui doit jouer un certain rôle comme cause, u comme effet, ou comme simple accompagnement de l'affaissement ulmonaire. Elle doit agir en effet d'une manière analogue au ramolssement des côtes, au développement exagéré de l'abdomen, et Dmme toutes les causes qui, agissant à l'extérieur des vésicules, font bstacle à une inspiration complète. Dans ces cas l'obstruction la lus légère qui, seule, n'eût pas produit d'effet, détermine l'affaisseient (1).

Résumant donc tout ce que nous avons dit sur la pathogénie de la Higestion partielle ou généralisée, nous la regardons comme le réîltatd'un affaissement du poumon par obstruction bronchique jointe une fluxion sanguine active ou passive et quelquefois même à une tilegmasie extra-vésiculaire sans épanchement plastique.

Cette lésion une fois produite, comment le poumon peut-il revenir l'état normal? Lorsque la congestion active disparaît avec la même tpidité qu'elle s'est faite, l'une des causes qui s'opposaient à la dila ition complète des vésicules disparaissant, l'obstruction bronchique,

elle n'est pas absolue, pourra être vaincue par les efforts inspiraiurs d'un enfant encore vigoureux (2). Mais il faut bien reconnaître ne la quantité ou la viscosité du mucus sont habituellement si consiérables, que la cessation de la fluxion ne suffit pas pour permettre sntrée de l'air, et que, comme le dit le docteur Gairdner, il n'y a pas s raison pour que cela arrive tant que l'obstruction bronchique perste. Nous verrons, en effet, dans le paragraphe suivant, que les lioses se passent ainsi.

(1) Dans le but de connaître l'effet réel de la congestion des vaisseaux sur la ipacité des cellules aériennes, nous avons injecté les veines et les artères d'un mmon sain. L'organe s'est gonflé, a cessé d'être crépitant et est devenu manifesment moins spongieux; cependant les vésicules n'ont pas été complètement a (Taises. Pour nous assurer plus positivement de la sortie de l'air, nous avons injecté î lobe sain , après avoir adapté à la trachée un tube de verre coudé à angle gu. Une colonne d'eau introduite dans le tube a servi à séparer l'air extérieur de lir contenu dans le poumon. Alors une injection, poussée avec peu de force dans s vaisseaux, a distendu l'organe, et l'air, chassé des bronches, a soulevé la co nne d'eau d'une hauteur de 3 centimètres et demi.

Ainsi, d'une part, l'air injecté dans les bronches vide les vaisseaux (voy. page 429) ; autre part, l'injection poussée dans les vaisseaux chasse une partie de l'air con- ■nu dans le poumon. L'opinion que nous exprimons aujourd'hui sur l'influence c la congestion pulmonaire est donc expérimentalement prouvée.

Nous devons des remerclmcnts à M. Caron, interne du service d'hôpital de l'un e nous, à Paris, qui a bien voulu disposer toutes ces expériences.

(2) Voyez l'observation VI de notre mémoire inséré dans les Archives de noembre 1831. Il nous parait très probable que notre explication est applicable à s cas.

Or, lorsque le poumon est affaissé, l'expiration et la toux perdent toute leur puissance expultrice, et le mucus ne peut que rester à la même place, ou, sous l'influence de l'inspiration, s'avancer vers les vésicules. Cette maladie est-elle donc incurable? Bien que la mort la termine trop souvent, l'auscultation prouve qu'elle peut guérir, et que le poumon revient à son état normal. Alors, dit M. Gairdner, il semble raisonnable d'attribuer aux bronches elles-mêmes une part active dans l'expulsion du mucus au moyen de la contraction lente des fibres circulaires de Reissessen. Cette contraction analogue au mouvement péristaltique des intestins peut être mise en jeu (d'après les expériences de Williams) par des stimulants mécaniques ou chimiques appliqués sur la muqueuse. Il est dès lors facile de comprendre comment les bronches, au moins celles qui n'ont pas de cerceaux cartilagineux, ont le pouvoir de faire cheminer les corps étrangers indépendamment des forces de la respiration. Peut-être même est-ce là leur emploi dans l'état naturel ; peut-être leur contraction péristaltique a-t-elle pour but d'empêcher l'obstruction si facile des petites bronches par les sécrétions normales, qui, quelque peu abondantes qu'elles soient, ont nécessairement de la tendance à s'accumuler dans les vésicules.

§ 11. Cai-nifieation, état fœtal, affaissement pulmonaire simple. — La cainification, parfaitement décrite par M. Rufz, rattachée par nous à la pneumonie lobulaire dont elle nous avait paru être une conséquence, a été longuement étudiée par MM. Legendre et Bailly.

Le poumon carnilié est à l'extérieur déprimé, mou et flasque; sa couleur est violacée ou rouge pâle, marquée par des lignes blanches circonscrivant des surfaces anguleuses qui dessinent les lobules. Il ne crépite pas et il est plus lourd que l'eau. Sa coupe présente un tissu d'un rouge plus ou moins foncé, lisse, résistant sous le doigt qui le presse, et le laissant pénétrer avec peine. Son aspect est à peu près celui d'un muscle à fibres serrées et peu distinctes. Il fournit à la pression un liquide très peu abondant, séreux ou sanglant non aéré, et un grattage modéré n'enlève ni ne détruit le parenchyme. L'insufflation le distend avec assez de facilité et lui rend l'aspect du tissu normal.

La cainification occupe souvent le pourtour de la base d'un des poumons; elle est alors marginale, ou bien elle occupe une partie assez considérable d'un lobe : le lobe moyen est le seul que nous ayons vu entièrement envahi ; d'autres fois, au contraire, elle a son siège dans des lobules disséminés, et affecte la forme lobulaire.

Il résulte de là que cette lésion représente pour le siège et la forme toutes les espèces de congestion avec affaissement, pourvu qu'elles ne soient pas très considérables.

Elle est à peu près aussi fréquente à droite qu'à gauche; elle est plus souvent simple que double; les points où on la rencontre le plus

DESCRIPTION GENERALE DES MALADIES CATARRHALES. Uôô

fréquemment, sont à gauche la languette du cœur, à droite le lobe moyen; elle a, en outre, ainsi que l'ont fait remarquer MM. Bailly et Legendre, une grande tendance à occuper la périphérie de l'organe, c'est-à-dire les points où il a le moins d'épaisseur.

La carnification ressemble beaucoup à l'état d'un poumon comprimé par un épanchement pleurétique, ou mieux encore à ces portions de l'organe comprimées entre la colonne vertébrale et les gonflements costaux chez les rachitiques. Aussi , en l'absence d'une pression extérieure, la première idée qui vient à l'esprit lorsqu'on examine ce tissu, est qu'il ressemble à celui d'un poumon de fœtus qui n'a pas respiré. On dirait que les vésicules pulmonaires ne se sont pas encore dilatées sous l'influence de l'expansion thoracique, et n'ont pas encore admis l'air dans leur intérieur ; ou plutôt il semblerait qu'elles se sont affaissées à la suite de quelque maladie, sans conserver aucune trace d'engorgement.

Cette lésion doit être rattachée à la broncho-pneumonie ; les altérations bronchiques coïncident avec elle et siègent dans les mêmes parties de l'organe. Les bronches qui parcourent les tissus carnifiés contiennent un mucus altéré. Nous ne trouvons dans nos notes que deux exceptions à cette règle générale; encore dans ces deux cas il coexistait une pneumonie partielle. La phlegmasie pulmonaire accompagne presque toujours en effet la carnification : quatre fois seulement sur trente et un cas nous avons vu manquer cette coïncidence.

La carnification se développe à tous les âges de l'enfance ; plus fréquemment peut-être de trois à cinq qu'à tout autre, et on la constate, quelle qu'ait été la durée de la maladie. Mais la condition essentielle de son développement, chez les enfants atteints de catarrhe, est la faiblesse de la constitution ou la débilité produite par la prolongation des maladies antérieures.

C'est à ces deux causes, faiblesse et catarrhe , que MM. Bailly et Legendre ont rattaché la carnification. Le mécanisme par lequel elle se produit est celui que nous avons exposé dans le paragraphe précédent, d'après le docteur Gairdner. Le poumon peut s'affaisser, indépendamment de toute congestion pulmonaire, surtout chez les plus jeunes enfants dont les côtes sont encore peu résistantes, et par conséquent chez les rachitiques. (Voy. p. k2, Introduction.)

Mais l'affaissement simple peut aussi succéder à la lésion que nous avons décrite dans le paragraphe précédent. Lorsque l'état aigu cesse, lorsque la fluxion sanguine disparaît, si les mucosités bronchiques sont abondantes et ne sont pas évacuées, l'affaissement pulmonaire simple persiste seul. Nous possédons, en effet, quelques observations qui semblent justifier cette idée ; et, entre autres, celle d'un enfant qui , ayant présenté longtemps des signes de pneumonie à droite, finit par succomber à une pneumonie gauche; et offrit, à l'autopsie, une assez vaste carnification du côté droit, dans les points I. '.'8

h?ik VOIES UESPUUTOIUES.

où l'auscultation avait primitivement annoncé l'existence d'une phlegmasie.

On peut, en outre, dans quelques cas, suivre les transformations par lesquelles passe le parenchyme pulmonaire, depuis le premier degré de la congestion jusqu'à la carnification complète. Ainsi on trouve là un tissu simplement engoué; plus loin des noyaux indurés et friables; plus loin encore, d'autres noyaux dont, la couleur est moins foncée, et se rapproche plus de la teinte rose. Ces lobules se laissent beaucoup plus difficilement que les premiers pénétrer par le doigt; ils sont plus résistants, cependant ils sont encore friables; ailleurs enfin on trouve des noyaux tout à fait carnifiés.

Nous ne suivrons pas MM. Bailly et Legendre dans la comparaison qu'ils établissent entre cette lésion et l'hépatisation , parce qu'il a été reconnu depuis bien longtemps par M. Rufz d'abord, et par nous ensuite, qu'il ne s'agissait pas là d'une hépatisation aiguë (1). Nous avons pu regarder la carnification comme une conséquence de la pneumonie aiguë, et la chose (considérée comme nous l'avons fait tout à l'heure ) nous paraît toujours vraie dans certains cas. Nous avons, il est vrai, ajouté que nous serions tentés de la regarder comme une pneumonie chronique. Là est la seule erreur que nous ayons commise. Car nulle part nous n'avons confondu la carnification avec la pneumonie aiguë. C'est qu'en effet cette lésion spéciale aux enfants débiles, n'ayant d'analogue aux autres âges que cet état du poumon qui est mécaniquement comprimé, n'a aucun des caractères de l'hépatisation aiguë.

§ III. — Hépatisation partielle, disséminée ou généralisée. — 1° Hépatisation disséminée. — A l'extérieur, la portion malade se présente sous la forme d'un noyau d'étendue variable, très franchement saillant au-dessus des parties voisines, le plus souvent recouvert d'une petite fausse membrane. Après l'ablation de cette membrane, la couleur du tissu est d'un rouge acajou uniforme ou marbré de jaune. Les limites de la partie malade sont quelquefois formées par des lignes brisées, traces des intersections lobulaires; plus souvent elles s'étendent irrégulièrement sans les respecter. Les intersections ont en général disparu de la surface du noyau malade, surtout s'il a quelque étendue; mais parfois on les y voit encore peu distinctes et comme si elles s'étaient effacées graduellement par la marche envahissante de la phlegmasie.

(1) Nous en avions d'ailleurs acquis la preuve par le résultat d'injections pratiquées avec la gélatine , résultat que nous n'avons pas fait connaître, parce que nous n'avions pas sufOsamment , à notre gré, répété les expériences. Au moyen de ces injections, nous avons distendu les tissus carnifiés, qui prenaient alors la même apparence a peu près que les tissus sains environnants. L'hépatisation, au contraire, n'avait pas été du tout pénétrée par l'injection.

A la coupe, le noyau malade est d'un rouge terne plus ou moins foncé, tantôt de couleur acajou, tantôt marbré de jaune. Il est turgescent, fait saillie au-dessus des parties voisines. Il est dense, plus lourd que l'eau, compacte, mais friable, et s'écrase très facilement sous la pression du doigt. Sa surface est à peine humide; mais si on le déchire, ou si on le racle avec le scalpel, on amène une sanie épaisse abondante, en général homogène, d'une couleur rouge clair plus ou moins mêlée de gris. Le raclage détruit facilement le parenchyme ramolli. Enfin, la surface de la coupe, moins lisse cpie celle des tissus congestionnés, a perdu toute apparence spongieuse, et tantôt est grenue, tantôt ne l'est pas. Les granulations, lorsqu'elles existent, plus visibles à la déchirure du poumon que sur la coupe, ont un volume variable depuis celui d'un acarus jusqu'à celui d'un gros grain de semoule.

L'insufflation, quelles que soient la force et la persistance avec lesquelles on la pratique, ne détermine pas de changement dans les parties hépatisées. Elle ne modifie en aucune façon ni leur volume, ni leur couleur, ni aucun de leurs caractères. Elle a pour seul effet de les isoler davantage en ramenant à l'état normal les parties engouées ou congestionnées qui les environnent (1).

(1) Si, par le fait de la distension des parties voisines par l'insufflation , le noyau hépatisé paraît à l'extérieur avoir diminué d'étendue et s'être déprimé, cette modification apparente disparaît par la section des tissus, qui rend aux parties saines leur volume normal et aux tissus hépatisés toute la saillie qui leur est propre. 11 est des cas rares dans lesquels on peut croire, à un examen superficiel, que l'hépatisation a été insufflée; mais c'est une fausse apparence qu'on reconnaît sans peine. Ainsi, lorsque l'insufflation est vigoureuse, on voit quelquefois le gonflement de l'organe se propager à la surface sur les points hépatisés. Mais il est facile de voir que le gonflement ne se fait pas, comme dans les parties voisines, par la dilatation des vésicules, mais bien par le décollement de la plèvre qui se détache du tissu pulmonaire hépatisé. Il suffit de pratiquer une incision pour retrouver tous les caractères de l'hépatisation. Une fois il nous est arrivé de simuler plus complètement encore l'insufflation du tissu hépatisé. Voici le fait : Un garçon de dix mois ayant succombé du quinzième au seizième jour d'une broncho-pneumonie, on constate à l'autopsie une bronchite avec dilatation des bronches, granulations purulentes, congestion lobulaire généralisée, hépatisation partielle. Un des noyaux de cette dernière lésion, du volume d'une très grosse noisette, siège sur le bord inférieur du lobe moyen; il est rouge, uniforme, gros, saillant, dur sous le doigt, et présente tous les caractères extérieurs de l'hépatisation. L'insufflation , pratiquée graduellement, mais vigoureusement, jusqu'à rupture de la plèvre, distend beaucoup l'organe dans presque toutes ses parties. Le noyau hépatisé résiste d'abord complètement, puis peu à peu la plèvre se soulève comme si elle se décollait. Une section pratiquée sur ce point fait voir un tissu très mou comme réduit par places eu une bouillie ronge, et dont la pression fait sortir quelques bulles d'air; les portions restées solides ont les caractères de l'hépatisation ( couleur, aspect grenu, etc.), et cependant quand on les met dans l'eau elles surnagent, il semble donc que l'air a pénétré les parties hépatisées; mais en réalité l'insufflation n'a fait que déchirer les tissus, car il suffit de les comprimer légèrement entre les doigts pour en chasse?

l'i36 voies respiratoires.

L'hépatisation partielle telle que nous venons de la décrire est précédée par un premier degré d'altération dans lequel le tissu rouge engoué présente des caractères qui nous ont paru être les mêmes que ceux décrits pour le premier degré de la congestion lobulaire (1). Il est probable qu'il existe des différences réelles entre ces deux espèces d'engouement ; mais la vue seule n'a pas suffi à nous les démontrer, et jusqu'à présent nous sommes obligés de les considérer comme identiques.

Le troisième degré est caractérisé par une coloration jaune, ou gris jaunâtre, plus ou moins marbrée de rouge clair. Le tissu est plus ramollique dans le second degré et la pression en fait suinter du liquide purulent. Les autres caractères sont les mêmes. Le troisième degré existe rarement seul, il est habituellement mélangé avec le second.

L'hépatisation partielle est presque toujours parfaitement circonscrite; sa couleur et sa saillie tranchent sur celles du tissu environnant : c'est un point pneumonique bien isolé, jeté au milieu d'un tissu sain, engoué ou congestionné, et sa limite est nettement tracée quand même les tissus ambiants sont malades. Elle mérite bien alors l'épitliète de mamelonnée.

Il peut même arriver que la limite soit établie par un cercle ou plutôt par une sphère blanche, résistante, d'un demi-millimètre environ d'épaisseur, et qui a l'aspect fibreux, ou mieux fibrineux (2).

l'air et leur rendre la pesanteur spécifique de la pneumonie. Or cela n'arrive jamais lorsque l'air remplit les vésicules pulmonaires.

(1) Excepté toutefois la légère dépression présentée par quelques lobules encore aérés.

(2) MM. Legendrc et Bailly ont décrit plusieurs autres formes de cette transformation curieuse. Ils ont vu cette portion blanche, qui pouvait être coupée en tranches minces, occuper le centre du noyau hépatisé ; ou bien encore une zone hépatisée, ou en partie suppurée, séparait le centre et la circonférence ainsi dégénérés du noyau pneumonique. Dans une autre forme l'altération aurait envahi tout le noyau primitivement hépatisé.

En étudiant avec soin les faits de cette nature, et rapprochant d'eux ceux ana logues dont nous parlerons au chapitre des apoplexies pulmonaires, nous sommes portés il croire que cette forme anatomique spéciale est le résultat d'un mélange (l'hépatisation et d'apoplexie pulmonaire. Les parties blanches et d'apparence fibreuse, que M. Grisolle regarde comme une fausse membrane, ne seraient autre chose que de la fibrine séparée de la matière colorante, et restant seule après l'absorption successive de toutes les autres parties du caillot. D'une part, en effet, nous avons vu cette décoloration se faire autour de caillots sanguins qui se trouvaient ainsi entourés d'une sphère blanche, véritable couche Dbrineuse. D'autre part , les noyaux d'hépatisation qui présentent cette même particularité sont très souvent portés dans nos notes comme étant noirâtres et semi-apoplectiques. Il y aurait donc dans ces cas la réunion de la phlegmasie et de l'apoplexie pulmonaire, dont les transformations successives et variées , suivant le mélange des deux lésions, détermineraient les formes anatomiques diverses que nous venons de décrire.

Le volume des noyaux d'hépatisalion mamelonnée varie entre celui d'un grain de chènevis et celui d'un œuf de pigeon; leur pourtour est le plus souvent régulier; ils représentent une sphère ou quelque forme analogue ; leur nombre est très variable, depuis un seul dans tout un poumon, jusqu'à vingt, trente et plus. L'inflammation est, si nous osons employer ce terme, centripète, c'est-à-dire qu'elle tend à se concentrer dans les parties primitivement affectées.

Dans ce cas, il n'est pas rare de voir l'hépatisation se terminer par suppuration et former de véritables abcès.

2° Abcès du poumon. — L'inflammation, en se concentrant ainsi dans une portion isolée de l'organe, parcourt une série de phases dont le premier terme est la congestion sanguine, et le dernier la formation d'une cavité purulente. Ainsi, dans un même poumon, on aperçoit là des noyaux hépatisés bien limités au premier et deuxième degré, plus loin de petites masses pneumoniques au troisième degré parfaitement arrondies, dont la teinte est jaunc-paille et la coupe très humide.

A un degré plus avancé, le pus primitivement déposé dans les nterstices du tissu pulmonaire se réunit en une petite collection qui occupe le centre du noyau inflammatoire. Cette goutte purulente est enveloppée par deux zones concentriques , l'une interne, jaunâtre (pneumonie au troisième degré), l'autre périphérique, rouge et plus consistante (pneumonie au deuxième degré). Plus tard le cercle rouge extérieur est envahi par la suppuration ; les dimensions de la cavité centrale s'accroissent aux dépens du cercle jaune, et enfin dans un dernier degré la coupe des points malades fait voir des vacuoles dont les dimensions varient de quelques millimètres à un ou deux centimètres. Elles sont en général parfaitement arrondies, plus rarement ovalaires. Elles contiennent d'ordinaire un liquide jaunâtre ou jaune verdàtre bien lié, épais, non aéré. Il est très rare de voir ce liquide rougeâtre et ténu ; mais quelquefois de véritables caillots sanguins sont mélangésavecle pus. L'intérieur de ces cavités, lorsqu'elles ne sont pas encore arrivées à leur summum de développement, est formé par une couche de tissu pulmonaire hépatisé au deuxième ou troisième degré, tapissé quelquefois d'une couche de pus concret, d'autres fois d'une fausse membrane jaunâtre, molle et facile à détacher. Plus tard, cette fausse membrane se transforme en une lame mince, lisse, polie, analogue à une membrane séreuse. Souvent ces abcès sont tout à faitisolés des bronches qui les contournent ; d'autres fois ils communiquent largement avec elles ; et au point où labronche pénètre dans la cavité, la membrane muqueuse est taillée à pic et présente une véritable solution de continuité, ce dont on peut s'assurer en formant des lambeaux, si toutefois le calibre de la bronche le permet.

Si l'inflammation a envahi séparément plusieurs lobules voisins, la cavité est multiloculaire, et chacune des loges purulentes est isolée de

VOIES liESIMIUTOlUES.

sa voisine par une lame de tissu hépalisé, ou communique avec elle, lorsque ces cloisons viennent à se rompre. Ces abcès peuvent siégeren différents points des poumons; mais ils ont en général une assez grande tendance à s'approcher de la surlace de l'organe ; il en résulte quelquefois alors, comme nous avons pu nous en assurer, une inflammation adhésive entre les deux feuillets de la plèvre. Une petite fausse membrane mince et molle, tout à fait analogue à celle qui recouvre les granulations tuberculeuses sous-pleurales, réunit les plèvres costale et pulmonaire, et quand on enlève le poumon, la fausse membrane se rompt et laisse voir un petit pertuis conduisant dans l'intérieur de l'excavation. Si l'inflammation adhésive ne se forme pas, la plèvre pulmonaire s'amincit graduellement, se perfore, et il en résulte un pneumo-tborax (1). (Voy. Pneumo-thorax.) Dans le cas où l'abcès communique avec la plèvre, on trouve la poche purulente entièrement vide. Mais nous avons rencontré aussi quelquefois des cavités vides tapissées par des membranes lisses et placées tout à côté d'abcès encore remplis de liquide. Il est bien probable que ces cavités étaient les restes d'anciens abcès, et que leur contenu avait disparu par absorption. On comprend la possibilité de leur cicatrisation , mais nous n'en avons pas observé d'exemple.

Une seule fois nous avons vu une inflammation adhésive établie entre la base du poumon gauche et le diaphragme, et l'abcès primitivement développé dans le poumon communiquer par la perforation du diaphragme avec la cavité péritonéale (2).

Les abcès pulmonaires sont souventtout à faitisolés, et sauf lacouche mince de parenchyme hépatisé qui les entoure, ils sont enveloppés de tous côtés par un tissu pulmonaire parfaitement sain ; d'autres fois il n'en est pas ainsi, un lobe tout entier ou une grande partie d'un lobe a été envahie par l'inflammation. La coupe des tissus malades présente alors les caractères que nous assignerons tout à l'heure à la pneumonie lobulaire généralisée; mais, en outre, on découvre, soit au centre, soit à la surface des parties enflammées, des collections purulentes, dont on reconnaît l'origine mamelonnée à leur forme régulière, à la circonscription de leur contour par un cercle hépatisé jaunâtre,

(1) Nous avons observé cet accident chez deux de nos malades. Dans un cas, la perforation eut lieu à la partie inférieure et externe du lobe inférieur; dans l'autre, à la partie interne et moyenne du lobe supérieur gauche. Dans ces deux cas, la cavité communiquait largement avec les bronches.

(2) Voici la description de cette curieuse lésion, copiée textuellement sur nos notes : « La partie centrale de la base qui repose sur le diaphragme présente une >• petite cavité qui s'est ouverte lorsqu'on a détruit les adhérences qui l'unissaient » au diaphragme , et l'on a pu voir alors les viscères abdominaux au travers de » l'ouverture des muscles. La cavité avait le volume d'une aveline; elle était cn- » tourée de tissu hépatisé, et ne communiquait pas évidemment avec les bron- » ches. "

tandis que les parties intermédiaires sont inégalement mélangées de points au premier et au deuxième degré.

Nous ne voulons pas prétendre pourtant que les abcès pulmonaires ne puissent reconnaître pour origine une pneumonie partielle généralisée, car nous en possédons des exemples évidents. Nous en avons rencontré, mais rarement, dans la pneumonie lobaire.

Le nombre des abcès du poumon est très variable : tantôt il n'y en a qu'un seul, tantôt ils sont tellement nombreux qu'on ne peut les compter; mais ce dernier cas est rare. Leur dimension est en général d'autant plus considérable qu'ils sont moins abondants. Il est beaucoup plus fréquent de les voir bornés à un seul poumon que de les rencontrer à la fois dans les deux organes. On les observe plus souvent dans le poumon gauche que dans le poumon droit. Par une coïncidence singulière, nous les avons rencontrés plus fréquemment dans le lobe inférieur gauche que dans le supérieur, et dans le lobe supérieur droit que dans l'inférieur. Ces abcès se développent plus habituellement avant l'âge de six ans.

Nous avons eu occasion de rencontrer une seule fois une autre forme de suppuration dans laquelle le pus entourait la surface externe des ramifications bronchiques. On voyait, au niveau de la partie antérieure du poumon droit, des traînées jaunâtres peu larges, ramifiées comme des vaisseaux : en disséquant les bronches, leur. surface interne était parfaitement saine, tandis que leur surface extérieure était jaune et entourée d'un pus concret, semblable â celui que l'on trouve dans la méningite répandu au pourtour des veines cérébrales.

3" Hépatisation généralisée . — L'hépatisation partielle n'est pas toujours isolée et comme centripète ; elle est quelquefois entourée d'un cercle d'engouement et semble s'étendre; ou bien des noyaux enflammés, développés dans des points rapprochés les uns des autres, se réunissent de manière à former des surfaces étendues dans lesquelles le poumon présente des portions hépatisées au second et au troisième degré mélangées. La surface est alors marbrée de rouge et de gris jaunâtre. Cette forme d'inflammation mérite très bien le nom d hépatisation généralisée, pour la différencier de l'hépatisation lobaire avec laquelle elle avait été confondue avant nospremiers travaux sur la pneumonie.

Il y a, en effet, une différence entre ces deux formes d'hépatisation; car, si dans toutes les deux il peut y avoir réunion de plusieurs degrés, ils y sont différemment disposés. Ainsi, dans la pneumonie lobaire commune, lorsque la maladie commence par la base, elle s'élève successivement, et tandis que la base passe au second degré, les parties supérieures se prennent au premier degré, et ainsi de suite. Dans l'autre cas, au contraire, l'inflammation a envahi simultanément plusieurs lobules séparés et s'est étendue en tous sens autour de chacun de ces noyaux primitifs. Ainsi accrus, ces noyaux ont fini par s'unir i't par former une ou plusieurs masses de volume variable.

hUO VOIES RESPIRATOIRES.

Cette considération peut servir à distinguer sur le cadavre si l'on a affaire à une hépatisation lobaire ou partielle ; cependant elle ne convient pas dans tous les cas, parce qu'il en est où la phlegmasie, en se généralisant, ne passe pas au troisième degré, mais reste entièrement au second, et simule ainsi parfaitement l' hépatisation lobaire. Cette forme anatomique, assez rare, répond à la troisième variété admise par le docteur Barrier sous le nom de pseudo-lobaire.

Dans ce cas, comme dans les précédents, on trouve dans le même poumon, ou dans celui du côté opposé, des lobules hépatisés au second degré, des restes d'hépatisation partielle bien dessinés ; lésions que l'on a regardées pendant longtemps comme des mélanges de pneumonie lobaire et lobulaire.

Enfin, l'étude des causes et des symptômes observés pendant la vie devra compléter le diagnostic.

Nous ne voulons pas affirmer cependant que les formes lobulaireset lobaires ne puissent exister chez le même individu ; mais nous regardons le fait comme fort rare, et nous maintenons qu'avec un peu d'attention on parvient toujours à reconnaître la forme lobulaire généralisée aux caractères que nous lui avons assignés. Voici une des circonstances dans lesquelles nous avons, à l'autopsie, constaté chez un même sujet la pneumonie lobulaire et lobaire. Déjeunes enfants avaient été pris d'une pneumonie lobaire bien caractérisée ; la maladie n'avait qu'imparfaitement passé à la résolution ; il était survenu différentes complications sous l'influence desquelles une pneumonie lobulaire s'était développée. Les malades succombaient, et nous trouvions à l'autopsie les restes d'une pneumonie lobaire, et en outre une pneumonie lobulaire double. D'autre part, chez quelques malades atteints de pneumonie lobaire secondaire occupant tout un lobe ou tout un poumon , nous avons trouvé du côté opposé, ou dans le même poumon, quelques rares noyaux de pneumonie mamelonnée.

Que l'hépatisation soit partielle ou généralisée, elle est habituellement double et siège indifféremment dans toutes les parties de l'organe. Lorsque les noyaux indurés sont petits et nombreux, on les trouve ainsi disséminés, mais lorsqu'il n'en existe qu'un petit nombre et d'un volume primitivement plus considérable, il n'est pas rare de les rencontrer au niveau du point de contact des trois lobes du poumon droit et aux points correspondants du poumon gauche. Cette partie de l'organe, beaucoup plus que le bord postérieur du lobe inférieur, semble être le lieu d'élection de cette forme de la pblegmasie pulmonaire.

L'hépatisation partielle est liée comme la congestion au catarrhe pulmonaire : à cet égard, les résultats de l'autopsie, joints à ceux de l'auscultation et à la marche des symptômes, ne laissent aucun doute. Dans des cas rares, aussi rares que ceux notés pour la congestion, on

DESCRIPTION GÉNÉRALE DES MALADIES CATAUKHALES. khi

encontre à l'autopsie quelques noyaux isolés d' hépatisation qu'on ne aurait rattacher à un catarrhe. Mais c'est là une exception qui ne •eut pas autoriser la séparation complète de l'hépatisatiou partielle et le la pneumonie catarrhale. Les mêmes motifs conduisent à rattacher

la bronchite capillaire la congestion et l'hépatisatiou. On ne peut éparer l'une sans être contraint d'isoler l'autre. La seule différence à lablir est la fréquence moindre de l'hépatisatiou.

Une autre preuve à l'appui de cette opinion, est l'union fréquente les deux altérations anatomiques. La congestion est beaucoup plus réquente que l'hépatisation, et par cela seul existe souvent sans elle.

seconde, au contraire, se montre rarement là où n'est pas la •remière (1).

L'hépatisation partielle est moins fréquente avant l'âge de deux ans (u'après ; c'est surtout à partir de trois ans qu'elle nous paraît se déelopper plus facilement. On la rencontre aussi de préférence chez les nfants encore robustes et dont la maladie a duré un certain nombre le jours. Ainsi, les conditions qui favorisent le développement de 'hépatisation chez un enfant atteint de catarrhe sont un âge et une orce compatibles avec une action vitale encore énergique.

La distinction entre la congestion et l'hépatisation partielles est un ait nouveau dans la science et qui a rencontré quelques contradiceurs. Beaucoup de pathologistes français, à l'exception des docteurs lardy et Béhier, Beauvais, etc., ont élevé des doutes sur la réalité des ails annoncés par MM. Bailly et Legendre. Nous croyons donc utile, .vaut d'étudier la structure des tissus hépatisés , de résumer les ;aractères tranchés qui séparent les deux lésions,