CONCLUSIONS GÉNÉRALES

Nous venons d'étudier les éléments divers dont se compose l'expression anatomique de la broncho-pneumonie. 11 est utile maintenant de les considérer dans leur ensemble. Excès et altération de la sécrétion bronchique, bronchite capillaire, dilatation aiguë des petites bronches, bronchite vésiculaire, vacuoles pulmonaires , congestion lobulaire avec affaissement des vésicules , hépatisation partielle, abcès, carnification et même carnisation , tels sont les éléments anatomiques nombreux , phlegmasiques ou non inflammatoires, qui, par leur association, constituent un ensemble morbide, variable dans sa forme, mais dont le point de départ est unique.

Déjà nous nous sommes efforcés de faire voir comment s'établit le passage de l'une de ces lésions à l'autre, et comment chacune agit pour favoriser le développement de l'autre. Le fait est évident et admis par ton t le monde pour ce qui concerne les lésions bronchiques. Mais la généralité des auteurs a jusqu'à ces derniers temps séparé la bronchite capillaire de la pneumonie partielle, tout en reconnaissant l'intimité des rapports qui unissent ces deux maladies. MM. Legendre et Bailly, séparant la congestion lobulaire de l'hépatisation partielle, ont exclusivement rattaché la première au catarrhe. Nous avons cherché à prouver la réalité du lien qui unit la seconde au catarrhe et à la congestion. Nous voulons encore insister sur la solidarité qui existe entre les altérations des bronches et celles des poumons.

DESCRIPTION GÉNÉRALE DES MALADIES CATARRHALES. liL\l

Presque spéciales à la première enfance, ces lésions sont toutes fréquentes jusqu'à l'âge de cinq ou six ans; passé cette époque de la vie, c'est par exception qu'elles peuvent être constatées , et cette loi est la même pour toutes (1). Toutes aussi siègent à peu près constamment des deux côtés de la poitrine. Si souvent l'un des poumons est plus malade que l'autre, les deux sont presque toujours atteints; et c'est par exception très rare que l'on voit les lésions bronchiques doubles s'accompagner d'une lésion pulmonaire simple. Enfin (et cette dernière raison nous paraît péremptoire), là où l'anatomie pathologique démontre une des lésions bronchiques, là aussi on est à peu près certain de trouver une lésion pulmonaire: d'autre part, là où existe une des lésions du parenchyme, on démontre avec presque certitude une ou plusieurs lésions des conduits aériens, soit par l'auscultation, soit par l'investigation anatomique (2).

Les lésions bronchiques nous paraissent être, dans la grande majorité des cas, le point de départ et la cause des lésions pulmonaires. Le fait nous semble démontré par la fréquence du catarrhe antérieur (capillaire ou non), par le degré peu avancé, la petite étendue, et la dissémination des lésions du parenchyme dans les premiers jours de la maladie. On comprend même que si la lésion des bronches se développe rapidement sur une grande étendue de l'arbre respiratoire, la mort peut survenir avant que les lésions pulmonaires se soient produites. C'est ainsi que M. Fauvel les a vues manquer deux fois sur huit, et c'est à la rapidité avec laquelle est survenue la mort qu'il attribue leur absence. Ces faits rares, qui démontrent l'antériorité des lésions bronchiques, n'autorisent pas la séparation de la broncho-pneumonie en deux maladies distinctes (3).

(!) Le travail si remarquable de M. Fauvel démontre que, lorsque la bronchite capillaire se développe chez l'adulte, ses caractères sont a peu près les mêmes que chez l'enfant. Le travail congestif et inflammatoire en est peut-être cependant une conséquence moins fréquente. La vigueur et la profondeur plus grandes des mouvements inspiratoires sont sans doute la cause de ce fait. La même maladie redevient très fréquente dans la vieillesse, et bien des travaux récents ont reproduit pour la broncho-pneumonie des vieillards les assertions émises par MM. Legendrc et Bailly. S'il était permis déjuger par quelques faits trop peu nombreux, nous dirions que la plupart des détails anatomiques précédents peuvent être constatés dans la vieillesse, avec, quelques différences ducs à l'âge.

(2) Il est bien entendu qu'en parlant ainsi nous désignons les faits seuls qui peuvent avoir trait à la maladie que nous décrivons; car on voit des bronchites plus ou moins capillaires, des dilatations des bronches, de la congestion ou de l'hépatisation accompagner des tubercules. Ces lésions peuvent alors être isolées les unes des autres, et ne reconnaissent plus le catarrhe pour point de départ. Mais en dehors de ces circonstances et autres analogues, dans lesquelles le plus souvent une cause locale explique le développement de l'une ou de l'autre lésion bronchique ou pulmonaire, la proposition que nous émettons est parfaitement vraie.

(3) Ce sont là, en effet, des différences de forme analogues à celles qui existent

hhS VOIES RESPIRATOIRES.

Cependant nous ne serions pas éloignés d'admettre que dans un certain nombre de cas le catarrhe est simultané, ou peut-être même postérieur à l'altération du parenchyme (1).

Quoi qu'il en soit , les lésions bronchiques sont loin de parcourir toutes leurs périodes et de subir toutes leurs transformations avant le développement des lésions pulmonaires. Celles-ci naissent tantôt dès le début , tantôt pendant le cours des premières, marchent concurremment avec elles en poursuivant leurs transformations propres, et le mélange de toutes ces lésions, soit à divers degrés, soit en nombre divers, constitue des formes anatomiques nombreuses variées, et qu'il faut renoncer à représenter toutes, à moins de donner la description de la plupart des cas particuliers.

Cependant nous croyons qu'on peut les rapporter à plusieurs types anatomiques principaux.

1° Dans une première forme les lésions bronchiques dominent. Elles sont étendues, nombreuses, variées; la sécrétion bronchique, altérée, abondante, remplit les conduits aériens capillaires d'une grande partie des deux poumons; quelques rares noyaux de congestion ou d'hépatisation sont disséminés dans le parenchyme; l'organe reste volumineux, souple, crépitant, plus léger que l'eau. « A ce groupe se rapporteraient les faits probables de congestion bronchique suraiguë avec gonflement de la muqueuse, faits dont l'autopsie ne démontre pas l'existence.

2° Ailleurs c'est la congestion avec affaissement des vésicules qui, à première vue, frappe surtout. Alors le poumon est violet et flasque, bien que gonflé. Il est solide, non aéré, plus lourd que l'eau; et cet état existe sur une portion considérable des deux lobes inférieurs. Mais la moindre attention suffit pour démontrer que dans ce cas les lésions bronchiques sont en rapport avec les lésions du parenchyme. Les bronches de ces parties sont rouges , dilatées , gorgées de mucosités purulentes; ou bien, sur le fond violet de la partie congestionnée se détachent les grains purulents de la bronchite vésiculaire,

dans toutes les maladies qui peuvent entraîner la mort avant que le mal ait parcouru toutes ses phases.

(1) Cette circonstance se présente : 1" dans les cas où la congestion hypostatique est le fait dominant et primordial, eu égard au catarrhe; 2° dans les cas rares où l'on découvre à l'autopsie un certain nombre de noyaux pneumouiques (congestion lobulaire ou hépatisation partielle) en général petits et clair-semés au milieu du parenchyme , et qui indiquent que l'inflammation disséminée peut exister sans catarrhe ou peut-être le précéder : l'auscultation, en effet, ne donnant pas le moyeu de constater ces lésions pendant la vie, on ne peut pas affirmer que certaines broncho-pneumonies n'aient pas commencé de cette manière; 3° enfin dans les cas rares aussi où la fluxion pulmonaire aiguë apparaît au début et domine la maladie, le catarrhe bronchique étant presque nul. (Voy. les observations contenues dans notre mémoire publié dans les Archives.)

DESCRIPTION GÉNÉRALE DES MALADIES f.ATARUHALES. Iik9

qui rendent la surlace ou la coupe inégale, mamelonnée, et leur donnent un aspect granitique. Ailleurs, ces inégalités et ces mamelons sont produits par les noyaux plus rouges et plus saillants de l'hépatisation partielle.

Cet état du poumon, borné en général aux lobes inférieurs ou au bord postérieur, laisse voir dans les autres parlies des noyaux disséminés de congestion ou d'hépatisation, ou même de carnilication, ou encore les grains de la bronchite vésiculaire, ou un petit nombre de vacuoles.

3° Dans des cas nombreux intermédiaires au premier et au second type, les noyaux de congestion , abondants et volumineux , sont répandus partout et nullement généralisés.

U° Dans une quatrième forme, c'est l'iiépatisation qui domine et qu'on trouve disséminée dans tout l'organe, mêlée ou non à du tissu congestionné, et parfois arrivée jusqu'à suppuration ; ou bien encore les noyaux d'hépatisation, volumineux, rapprochés, confondus, rappellent l'hépatisation lobaire.

5° Enfin on voit des cas, assez peu nombreux, où la carnilication est la lésion dominante.

Nous avons essayé d'indiquer les circonstances qui favorisent le développement de chaque lésion anatomique, et l'on comprend dès lors dans quelles occasions tel type anatomique pourra être rencontré de préférence à tel autre. Ainsi chez un enfant robuste, bien portant, ou non encore affaibli par une maladie longue, on verra se développer de préférence les formes bronchiques générales à marcha très rapide, ou bien les formes pulmonaires inflammatoires , telles que l'hépatisation ou la congestion active. Au contraire, chez les enfants faibles ou débilités, on verra de préférence les catarrhes bronchiques, les congestions passives, qu'elles soient rapides ou lenles, et la carnification mélangés à toutes les formes des lésions catarrhalesi

Complications. — Les lésions que nous venons de décrire ne sont pas les seules altérations pulmonaires que nous devons étudier ici ; il en est d'autres qui, accompagnant habituellement la bronchopneumonie, doivent aussi attirer notre attention. Ces lésions secondaires, concomitantes ou consécutives , appartiennent à toutes les variétés de broncho-pneumonie ; elles se rencontrent soit dans le poumon lui-même, soit dans ses dépendances. Nous allons donc dire quelques mots de l'emphysème du poumon, de l'inflammation des ganglions bronchiques et de la pleurésie.

1° Nous nous contenterons de mentionner Y inflammation des ganglions bronchiques, celte complication étant sans importance pratique.

2° Pleurésie. — La pleurésie est une complication fréquente, et l'on a quelquefois l'occasion de constater une véritable broncho-plcuropneumonie. Nous ne parlons pas ici des adhérences et autres lésions anciennes de la plèvre, mais seulement des altérations récentes. On f. 29

Zt50 Voies respiratoires.

jugera do la fréquence de ces lésions lorsque nous dirons qu'environ un quart de nos malades atteints de pneumonie lobulaire nous ont présenté des traces de pleurésie plus ou moins intense. Dans ce nombre se trouvent quelques pneumonies mamelonnées sans autre lésion du parenchyme pulmonaire.

Nous renvoyons, du reste, pour de plus amples détails, au chapitre de la pleurésie.

3° Emphysème. — L'emphysème aigu du poumon complique fréquemment la broncho-pneumonie. Son intensité est en rapport avec plusieurs éléments dont il faut tenir compte : 1" avec l'étendue de la phlegmasie pulmonaire; 2° avec celle de la bronchite; 3° avec l'acuité plus ou moins grande de la maladie; k° avec la suffocation qui l'a accompagnée. Cet emphysème occupe le sommet de l'organe ou son bord tranchant; il est plus souvent sous forme vésiculairc que sous forme interlobulaire. Le plus ordinairement il est double comme la pneumonie. Quand celle ci est unilatérale, l'emphysème est en général borné au côté malade; il est toujours plus prononcé du côté où l'inflammation est le plus considérable.

W Organes situés hors du thorax. — Il est extrêmement rare de rencontrer ces organes à l'état normal ; mais aussi dans l'immense majorité des cas, les lésions dont ils sont atteints sont sous la dépendance d'une maladie, première cause de la pneumonie elle-même. Nous croyons donc devoir renvoyer l'étude anatomique de ces lésions au chapitre qui leur est destiné. Lorsqu'elles sont sous la dépendance immédiate de la broncho-pneumonie , elles constituent des complications qui seront décrites dans un chapitre spécial, et dont l'anatomie ne doit pas être étudiée ici.

Art. II. — Symptômes physiques.

L'auscultation et la percussion fournissent de précieuses indications pour le diagnostic de la bronchite et des altérations du parenchyme pulmonaire qui l'accompagnent. Il ne faut cependant pas leur accorder une valeur exagérée et croire que ces moyens d'investigation permettent toujours de distinguer les unes des autres toutes les variétés de lésions anatomiques que nous avons décrites dans le chapitre précédent. Nous répéterons ici ce que nous disions dans notre première édition : « Chez les enfants et surtout chez les plus jeunes, la distinction entre la pneumonie lobulaire et la bronchite est d'une extrême difficulté. Ces deux affections n'en font souvent qu'une seule, qu'on pourrait, avec Seiffert, décrire sous le nom de bronchopneumonie (1). »

(1) Traité des maladies des enfants, t. I, p. 28, 29, 1re édition.

Mais de même qu'en classant sous la dénomination de bronchopneumonie les maladies que nous avions jadis décrites séparément sous les noms de bronchite et de pneumonie lobulaire, nous avons eu soin d'étudier à part les lésions des bronches et celles des poumons; de même aussi nous étudierons séparément les symptômes bronchiques et les symtômes pulmonaires, les premiers appartenant plus spécialement à la bronchite, et les seconds à la broncho-pneumonie.

A. Symptômes bronchiques. — Ces symptômes sont les râles que nous distinguons avec M. Beau en : vibrants (sonores, sibilants) et en bullaires (sous-crépitants, muqueux). Nous verrons que s'ils sont le signe de la bronchite, ils sont quelquefois aussi les seuls symptômes que l'on perçoive lors même qu'il existe des altérations pulmonaires assez étendues. Nous aurons à discuter la question soulevée par M. Beau de l'hétérogénéité de nature des deux formes de bronchites dont ils sont le symptôme principal.

a. Le râle vibrant ne présente pas dans l'enfance des caractères différentsde ceux qu'il offre dans l'âge adulte; on peut observer toutes les variétés de timbre depuis le gros rondement jusqu'au sifflement le plus aigu. Ce râle, plus souvent partiel que général, est d'ordinaire circonscrit à la partie postérieure des poumons. Le râle partiel ou lentement généralisé accompagne la bronchite légère en moyenne.

Le râle rapidement généralisé se rencontre dans les formes suraiguës et suffocantes chez les plus jeunes enfants; on l'entend souvent alors à distance. On observe aussi cette forme de râle dans certaines variétés de bronchites de la seconde enfance, qui, par leur courte durée, leur répétition fréquente, l'intensité de la dyspnée, mais en même temps le peu de vivacité de la fièvre, se rapprochent des accès d'asthme de l'adulte (bronchite et râle vibrant de Beau).

Quand le râle est rapidement généralisé, il disparait d'ordinaire aussi avec rapidité, quelquefois en quarante-huit heures ou trois joui s. Lorsqu'au contraire il s'est généralisé plus lentement, il est aussi plus long à disparaître.

Quand il est partiel, il est remarquable par son intermittence ; on l'entend un jour, le lendemain il a disparu.

Quand le râle sibilant est partiel, il est le plus souvent accompagné ou assez rapidement suivi par des bulles muqueuses ou par du râle sous-crépitant plus ou moins abondant et serré, principalement dans les bronchites secondaires. Les râles vibrants, surtout le gros ronflement, précèdent quelquefois, masquent plus souvent encore lès bruits pulmonaires (souffle bronchique).

b. Rôles bullaires. — On peut entendre dans la broncho-pneumonie de l'enfance toutes les variétés de râles humides, depuis le râle crépitant fin, analogue au râle de la pneumonie lobaire, jusqu'au râle muqueux gros et gargouillant. Nous ne nous occuperons ici que du râle sous-crépitanf et muqueux. Lesrâleshumides apparaissent quelquefois

d'emblée ; mais ils sont le plus souvent précédés par des râles vibrants ; on les entend d'ordinaire à la partie postérieure des deux poumons. Le plus souvent au début, ce sont des craquements muqueux isolés et plus tard des bulles plus humides, plus nombreuses, plus égales, perçues dans les deux temps respiratoires; dans des cas rares et graves, le râle se généralise rapidement : en un, deux ou trois jours, il a envahi toute la partie postérieure ou même toute l'étendue de la poitrine.

Les râles humides sont bien plus persistants que les râles secs, cependant ils sont quelquefois momentanément suspendus et remplacés par du râle sibilant ou par de la faiblesse du bruit respiratoire. Le râle muqueux est quelquefois le seul symptôme stéthoscopique que l'on perçoive du début à la mort, non seulement dans la bronchite simple, mais aussi dans les bronchites compliquées de congestion ou d'hépatisation partielle, ou généralisée.

Dans ce cas, si la maladie se prolonge et dépasse deux septénaires, le râle devient de plus en plus gros et prend un timbre un peu gargouillant; il est alors probable que la dilatation des bronches accompagne la bronchite. Il est plus fréquent cependant d'entendre quelque bruit pulmonaire succéder au râle quand il a duré pendant deux ou trois jours, surtout quand il est serré, abondant et perçu des deux côtés en arrière.

Il arrive quelquefois que le râle disparaît entièrement un ou deux jours avant la mort sans que pour cela les autres symptômes diminuent de gravité. C'est ici le lieu de discuter la question de l'hétérogénéité de nature des bronchites à râles vibrants et des bronchites à râles bullaires.

M. Beau (t), qui a publié un mémoire fort intéressant sur la bron~ chite, a soutenu que ces deux formes devaient être décrites à part et que leur nature était différente.

Pour lui, la bronchite à râle vibrant attaque surtout la vieillesse et l'âge mûr; elle est apyrétique, se montre d'une manière habituelle chez les malades qu'elle a une fois affectés ; elle n'est pas grave, malgré l'intensité de la dyspnée. La seconde espèce présente des caractères inverses ; elle est commune dans la jeunesse et l'enfance; atteint des sujets débilités; n'est guère sujette à récidive; est accompagnée de lièvre et offre un grand danger si la dyspnée est continue et si l'on perçoit des râles bullaires dans la trachée.

Ces remarques de notre habile confrère sur la bronchite des adultes et des vieillards ne sont qu'en partie applicables à celle de l'enfance : ainsi, l'hétérogénéité de nature de ces deux formes ne nous paraît pas aussi grande que M. Beau semble l'admettre : car nous avons vu la bronchite à répétition avoir sur le même enfant, tantôt la forme sibilante , tantôt la forme bullaire; nous avons vu aussi des enfants d'une

(1) Archives de médecine, V série, t, XVIII, p. 170.

même famille être atteints simultanément sous l'empire de la même constitution épidémique, les uns de la première espèce de bronchite, les autres de la seconde.

Enfin, et cette remarque est applicable à tous les âges, les deux variétés coexistent ou alternent souvent sur le même individu pendant le cours d'un seul et même catarrhe, c'est-à-dire que l'on perçoit par l'auscultation un mélange de râles muqueux et sibilants.

Quant aux différences que M. Beau établit entre les deux formes sous le rapport de leur gravité et des symptômes généraux qui les accompagnent, elles sont évidemment bien moins tranchées chez les jeunes enfants que chez l'adulte. En effet, lorsque la bronchite est généralisée, elle s'accompagne d'une fièvre intense et d'une extrême oppression. La bronchite à râle vibrant ne le cède en rien à la bronchite à râle bullaire sous le rapport de la gravité apparente. Toutes deux méritent également le nom de catarrhe suffocant, qui emporte avec soi l'idée d'un grand danger. Quant à la gravité réelle, nous sommes assez tentés de partager l'opinion de M. Beau , parce que la bronchite sibilante est le plus souvent primitive et se complique rarement de congestion, d'hépatisation , ou d'affaissement pulmonaire ; tandis que la gravité de la bronchite à râle bullaire dépend en partie de ce qu'elle est secondaire et fréquemment compliquée d'altérations du parenchyme pulmonaire. Mais il faudrait des faits plus nombreux que ceux que nous avons recueillis pour résoudre d'une manière définitive la question du pronostic.

Quant aux causes anatomiquesdes deux espèces, elles sont différentes. Les râles sifflants sont dus à un rétrécissement du calibre des tuyaux bronchiques qui détermine dans la colonne d'air une vibration sonore transmise à l'oreille à travers les parois solides du thorax. Ce rétrécissement lui-même peut être produit par deux causes : la présence d'un mucus visqueux, tenace, adhérent, que la colonne d'air ne peut déplacer, ou bien un épaississement partiel de la membrane muqueuse. C'était là l'opinion de Laënnec qui attribuait les râles ronflants au siège du rétrécissement dans les grosses bronches, et la sibilance à l'obstruction partielle des petits tuyaux bronchiques.

La première de ces causes est évidente et ne peut être révoquée en doute; car il est des cas où un effort de toux détache les mucosités tenaces, en amène l'expectoration et fait disparaître le râle sifflant. Aussi tous les auteurs adoptent-ils cette opinion , tandis que plusieurs, parmi lesquels on compte MM. Beau, Barth et Boger, nient que les râles sifflants puissent être déterminés par un gonflement partiel de la muqueuse.

Mais lorsqu'on voit dans certains cas la rapidité avec laquelle se produisent ces râles et le peu d'intervalle qui sépare leur apparition du début du mal, on doute que les mucosités puissent être si promplcment sécrétées, et l'on est plutôt tenté de croireà une congestion aiguë

kbU VOIES RESPIRATOIRES.

de la membrane muqueuse avec gonflement rapide, sorte d'enchifrè^ nement qui précède quelquefois les sécrétions muqueuses et qui peut rendre compte des râles sifflants. Il est vrai que la preuve anato^ mique manque (1); car l'autopsie n'est jamais faite avant la sécrétion des mucosités, et le fût-elle , elle ne donnerait probablement aucun résultat, le gonflement de la muqueuse ayant disparu après la mort. C'est ainsi que l'on voit la peau érysipélateuse , turgescente pendant la vie, s'affaisser sur le cadavre au moment de la terminaison fatale. Mais comme le fait remarquer avec beaucoup de raison le professeur Requin (2), c'est sur d'autres membranes muqueuses qu'il faut chercher la preuve du fait. Ainsi, sous l'influence d'un refroidissement partiel, il peut se produire un gonflement rapide de la membrane pituitaire qui obstrue plus ou moins complètement le passage de l'air. Cette congestion venue tout à coup peut s'évanouir de même et sans sécrétion aucune, ou bien elle produit un écoulement aqueux qui termine immédiatement le mal, ou bien elle devient un véritable coryza accompagné d'une sécrétion muqueuse augmentée et altérée.

Une congestion analogue se produit sur le larynx dans les cas où l'enfant est réveillé tout à coup au milieu de la nuit par l'accès de suffocation de la laryngite spasmodique, et, comme pour la pituitaire, cet accès peut se terminer brusquement sans accidents ultérieurs, ou bien être le début d'un catarrhe laryngo-lrachéal. Cette congestion peut se faire aussi sur la partie inférieure de l'arbre respiratoire, et l'on comprend dès lors que les mêmes phénomènes puissent se passer dans les bronches. Nous avons vu des cas dans lesquels un accès de dyspnée avec râle sibilant disparaissait sans qu'il y eût à la suite ni rejet de mucosités ni râles bullaires. Mais nous le répétons, c'est seulement par analogie et d'après des preuves symptomatiques qu'on peut admettre ces congestions subites avec gonflement de la muqueuse bronchique. Le professeur Fauvel avait déjà donné en ce sens quelques considérations très justes (3).

Or, que la cause anatomique des râles sifflants soit un mucus visqueux ou une congestion avec gonflement de la muqueuse, nous y trouvons l'explication de la gravité moindre du mal. Le mucus visqueux et tenace est, par sa nature même, immobile et attaché au point où il est produit; les efforts inspirateurs ne sauraient le conduire vers les extrémités bronchiques dont l'obstruction complète serait si rapidement grave. Là où il est sécrété, là il produit des bruits qui se propagent très facilement dans l'arbre bronchique, vu leur extrême sonorité, en sorte qu'en réalité il y a beaucoup de bruit pour

(1) Cependant Lai'nnoc affirme avoir souvent consîatc cette tuméfaction de la membrane limoneuse.

(2) Bulletin de la Société 'médicale des hôpitaux de Paris, 1851, p. 7Q, (.35 Mémoires- de 1$ aoe>é:éniédiçale (l'observation, t. 1| , p. 5Q§,

DESCillPTIoN GÉNÉRALE DES MALADIES CATAHUHALES . /|55

une petite lésion. On comprend toutefois très bien avec M. Beau, que l'intensité des symptômes dyspnéiquessera en rapport avec la capillarité et l'obstruction plus ou moins complète des tuyaux broncliiques; mais nous savons aussi par ce qui se passe dans le coryza, que lorsque la sécrétion des muqueuses est aussi tenace, elle est peu abondante; que si elle augmente en quantité, elle devient en même temps plus liquide, et alors elle donne naissance aux râles buïlaires.

La lésion est-elle, au contraire, une de ces congestions rapides qui, peut être il est vrai, se font sur une grande étendue de l'arbre broncbique, les symptômes pourront être plus graves, la suffocation plus imminente, l'expansion vésiculaire plus empêchée; mais la nature de ces congestions est de ne pouvoir durer et de s'évanouir avec la même rapidité qu'elles se sont produites. Pour peu qu'elles se prolongent, elles déterminent des sécrétions phlegmorrhagiques ou muqueuses, et alors les râles deviennent buïlaires.

De toutes façons donc, si la bronchite à râle sifflant ne se termine pas par un retour rapide à la santé, elle se convertit en une bronchite â râles buïlaires. Il faut avouer que cette transformation très rapide chez les enfants est aussi la marche la plus ordinaire du mal à cet âge. Or cette bronchite bullaire est nécessairement plus grave que l'autre : en effet, la sécrétion, qui est plus abondante, occupe une plus grande étendue de l'arbre respiratoire ; les efforts d'inspiration conduisent les liquides vers les capillaires bronchiques; la toux, faible ou nulle, ne chasse pas les mucosités qu'une sécrétion nouvelle augmente â chaque instant: tout, en un mot, concourt pour mettre un obslacle plus complet â la circulation de l'air, et par suite pour donner de la gravité â la maladie. Elle en acquiert encore bien plus si la sécrétion se fait rapidement et en abondance dans les bronches les plus capillaires, parce qu'alors les vésicules pulmonaires elles-mêmes peuvent être envahies. S'il arrive qu'une grande partie des petites bronches soit ainsi prise, la mort peut survenir dans un très court espace de temps. Dans ces cas, la congestion pulmonaire se joint bientôt au catarrhe et peut devenir une véritable pneumonie; or cette dernière complication est liée presque nécessairement à la bronchite capillaire â râle bullaire et ne saurait survenir dans la bronchite à râle sifflant, qui n'est elle- même que la première période de l'autre. Ces remarques expliquent pourquoi nous ne sommes pas aussi persuadés que M. Beau de l'hétérogénéité de nature des bronchites à râles vibrants, et des bronchites â râles buïlaires.

Les phlegmasies de la muqueuse des voies respiratoires débutent do deux manières : 1° par une sécrétion de mucus abondant, visqueux, adhérent, avec ou sans lésion appréciable delà muqueuse elle-même; puis dans une seconde période qui succède plus ou moins vite à la première, le mucus perd de sa viscosité et devient plus abondant ; g0 par une congestion, quelquefois rapide, avec gonflement de la

membrane et obstacle au passage de l'air : cette congestion se termine elle-même par une seconde période de phlegmorrhagie ou de sécrétion muqueuse.

B. Symptômes pulmonaires. — a. Respiration vésiculaire. — On avance généralement que dans la bronchite, les râles vibrants et bullaires alternent souvent, les premiers surtout, avec l'obscurité du bruit respiratoire, résultat de l'empêchement permanent ou momentané de l'abord de l'air dans les vésicules : le fait est vrai ; mais il est d'autres cas beaucoup plus rares, mais bien réels, où l'on n'observe qu'une exagération considérable du bruit respiratoire, une respiration ultrapuérile telle qu'on pourrait la produire en insufflant artificiellement de l'air dans les poumons. Nous en avons observé un remarquable exemple à l'hôpital sur un enfant de dix mois qui fut enlevé en trois jours par une bronchite générale constatée à l'autopsie. Nous ne notâmes d'autres symptômes stéthoscopiques qu'une énorme exagéralion du bruit respiratoire; la percussion était très sonore; le pouls, d'une excessive petitesse, atteignait 200 pulsations; la respiration, pénible, bruyante, soulevait tout le thorax, et se répétait 9.) fois par minute.

Depuis lors, dans notre pratique, nous avons vu plusieurs faits analogues, dans lesquels l'exagération du bruit respiratoire était le seul signe stéthoscopique d'une affection catarrhale accompagnée d'une dyspnée considérable. Cette respiration ultra-puérile ne diffère que par son étendue de la respiration exagérée que l'on perçoit à la partie antérieure du poumon dans presque tous les cas où les lésions bronchiques et pulmonaires sont un peu considérables à la partie postérieure, et elle est très probablement le résultat de l'obstruction de quelques bronches centrales par du mucus visqueux.

b. Râle vésiculaire , souffle bronchique , etc. — 1" Pneumonie lobulaire disséminée ( hépdtisation , congestion avec affaissement , etc.). — Le râle crépitant, la respiration dure ou bronchique, l'expiration prolongée, la diminution de sonorité, sont les symptômes de la congestion ou de l'hépatisation du parenchyme pulmonaire. Mais il est fort difficile d'étudier les signes de ces lésions dans leur état de simplicité parfaite ; parce qu'on ne les rencontre presque jamais qu'avec la présence simultanée de la bronchite ou au moins des mucosités bronchiques; en sorte qu'au lieu de trouver les symptômes pulmonaires isolés, on constate un mélange des deux éléments bronchique et pulmonaire.

Mais de combien de circonstances dépend la prédominance de l'un on de l'autre? Ayez, par exemple, quelques points pneumoniques rarement disséminés, et beaucoup de mucosités, l'élément bronchique sera plus abondant ; ayez, au contraire, peu de mucus et des points pneumoniques rapprochés, ce sera l'élément pulmonaire qui dominera ; môme différence si les noyaux sont superficiels ou centraux, s'ils sont volumineux ou peu étendus. Lorsque les lobules enflammés sont

rares, lorsqu'ils siègent tout à fait à la base ou à la partie interne du poumon, il est impossible de reconnaître leur existence par l'auscultation ou la percussion ; mais alors la maladie est tout à fait limitée, elle complique d'ordinaire une affection grave, et cette erreur d'auscultation n'entraîne aucun préjudice pour le malade.

Lorsque les noyaux imperméables à l'air sont plus abondants, les symptômes sont encore très irréguliers. Remarquons toutefois que l'élément bronchique existe toujours plus général que l'autre, l'entourant en quelque sorte, et qu'il doit par conséquent se faire entendre de préférence : aussi, lorsque nous avons constaté à l'autopsie de la pneumonie lobulaire, nousavons le plus ordinairement entendu desràles muqueux ou sous-crépitants souvent remarquables par leur persistance, puisqu'ils durèrent du début à la mort sans interruption. Dans ces cas, la percussion ne nous a pas fourni de lumières, car la sonorité est presque toujours restée la même qu'à l'état normal. Lorsque les noyaux sont plus nombreux encore et surtout plus superficiels, on peut entendre un râle plus sec, se rapprochant par son timbre du râle crépitant et dont les bulles fines et serrées se distinguent parfaitement des bulles plus volumineuses et plus humides des râles souscrépilants et muqueux environnants. D'autres fois et lorsque le râle diminue d'abondance, on entend çà et là de l'expiration prolongée ou de la respiration dure, quelquefois de l'expiration bronchique, mais jamais de véritable souffle.

i Le cri retentit souvent d'une manière diffuse. Ce dernier symptôme est dans bien des cas le seul qui révèle l'existence de la lésion du parenchyme, l'abondance des râles humides couvrant tous les autres symptômes pulmonaires.

Les différents signes stéthoscopiques dont nous venons de parler sont remarquables par leur diffusion, leur dissémination, leur irrégularité ; mais ils sont toujours plus faciles à constater dans les points où le râle est moins abondant et tend à manquer par moments, comme par exemple aux parties supérieure et moyenne du poumon. Dès qu'au moyen des signes précédents on a reconnu l'existence delà pneumonie lobulaire en un point, on peut être assuré qu'elle existe plus générale; car cette forme de pneumonie a une grande tendance à se disséminer irrégulièrement dans plusieurs parties de l'organe.

On ne doit pas porter un diagnostic positif après un premier examen ; mais il faut explorer le malade à plusieurs reprises dans la même journée : la mobilité des signes stéthoscopiques de la bronchite permettra de saisir les symptômes de l'inflammation du parenchyme qui avaient été masqués lors du premier examen. 11 va sans dire qu'il faudra aussi, avant de se prononcer sur la nature de la maladie, s'être assuré de la marche qu'elle a suivie, des conditions qui lui ont donné naissance et des symptômes généraux qui l'ont accompagnée, etc.

Dans des cas rares ou rinflamniation lobulaire semblait exister

A58 VOIES RESPIUATOMES,

seule, nous avons quelquefois constaté l'absence des râles humides et l'existence isolée des symptômes pulmonaires. Dans d'autres cas, la maladie est restée latente,

2° Pneumonie lobulaire généralisée (hé passation et congestion avec affaissement des vésicules pulmonaires). — Lorsque la pneumonie s'est généralisée, les symptômes stéthoscopiques précédemment décrits subissent les moditicatious suivantes : La respiration brouchique est perçue dans les deux temps et souvent dans une grande étendue des deux poumons en arrière. On l'entend alors dans l'inspiration et l'expiration ou dans l'inspiration seule. Le râle diminue d'abondance, et à cette période il est difficile de distinguer par l'auscultation seule la forme de la pneumonie, les symptômes étant identiques avec ceux de la pneumonie lobaire. Nous avons plusieurs fois entendu un râle crépitant parfaitement pur dans la pneumonie lobulaire généralisée lorsque rinflammation était superficielle. Ce râle, secet lin, apparaissait par bouffées; et des myriades de bulles venaient crever près de l'oreille, comme dans la pneumonie loLiaire, tandis qu'ailleurs on entendait un râle sous-crépilant gros et humide parfaitement distinct de celui-ci. Dans tous ces cas, la percussion était peu sonore; cette diminution de sonorité indiquait jusqu'à un certain point l'étendue de l'imperméabilité du parenchyme.

Les signes fournis par l'inflammation du parenchyme pulmonaire sont quelquefois entièrement couverts par les râles humides de la bronchite. Ainsi, nous avons observé bon nombre de cas dans lesquels la percussion et les symptômes généraux annonçaient évidemment une inflammation très étendue, tandis que par l'auscultation on percevait seulement des râles humides très abondants. Mais alors ces râles avaient un timbre métallique remarquable; en outre, le cri et la voix retentissaient d'une manière toute spéciale ; et ces deux symptômes, joints à la diminution de sonorité, mettaient sur la voie du diagnostic. Nous ne saurions trop recommander, dans les cas où l'on soupçonne une pneumonie lobulaire généralisée, d'ausculter lesenfnnls tout de suite après la toux. Ces secousses, en déplaçant les râles, facilitent la perception de certains bruits qu'ils effacent par leur abondance. D'ailleurs , le retentissement particulier de la toux et celui du cri qui l'accompagne sont des signes précieux pour le diagnostic.

Lorsque l'on assiste au début de la pneumonie lobulaire généralisée, on peut suivre la progression que nous avons indiquée des râles humides au souffle bronchique; mais il est bien difficile d'établir en chiffres la durée de ces deux périodes, ou, en d'autres termes, d'indiquer d'une manière précise le temps qu'une pneumonie lobulaire met à se généraliser. Celte marche plus ou moins rapide de l'hépatisation ou de la congestion varie suivant un certain nombre de circonstances que nous apprécierons ultérieurement en présentant le tableau do U

maladie. Nous pouvons affirmer cependant, que dans plusieurs cas la généralisation a été très rapide et s'est effectuée en un ou deux jours, et même en quelques heures.

En résumé, la totalité de nos observations nous fait voir que, dans les cas où la broncho-pneumonie a suivi une marche aiguë, très rarement les signes de la condensation du parenchyme se sont montrés avant le troisième jour, le plus ordinairement du troisième au huitième. Lorsque la maladie a marché plus lentement, c'est à une époque bien plus éloignée que l'on a constaté les premiers symptômes de la phlegmasie pulmonaire. Quand la broncho-pneumonie doit se terminer par la mort, les symptômes précédents persistent, ou présentent, les uns par rapport aux autres, de fréquentes oscillations, sans que pour cela ils aient diminué d'intensité dans leur ensemble. Lorsqu'au contraire la résolution commence, l'abondance des râles humides et leur persistance empêchent souvent d'en préciser l'époque. En thèse générale, la résolution est beaucoup plus tardive que dans la pneumonie lobaire, soit que l'inflammation reste plus longtemps stationnaire, soit que la résolution des poinls primitivement enflammés coïncide avec l'hépatisation ou la congestion d'autres portions du poumon, ce qui rend la marche de la maladie très irrégulière. Ici ce ne sera pas le râle de retour qui indiquera la résolution de la phlegmasie, puisque les râles humides existent presque toujours en permanence; mais on reconnaîtra la décroissance de l'inflammation à la réapparition de la sonorité; à la diminution de l'étendue du souffle, du retentissement de la voix, de la toux, du cri, et enfin à la disparition des symptômes généraux. Malgré ces signes favorables, on constatera encore pendant bien des jours l'existence des râles humides.

3° Symptômes stéthoscopiques des diverses lésions pulmonaires. • — ■ Peut-on par l'auscultation distinguer les congestions pulmonairesun peu étendues des hépatisations proprement dites? Dans un grand nombre de cas, cette distinction est impossible; le plus souvent elle est très difficile à faire. MM. Legeiulre et Bailly ont avancéquelesouffle de la congestion avait un timbre spécial ; ils l'ont comparé à celui des épanchemenls pleurétiques. Ce caractère différentiel n'a que peu de valeur, car dans la pneumonie lobaire la mieux caractérisée le souffle a souvent un timbre identique avec celui de la congestion; à fortiori, il en est de même dans l'hépatisation généralisée. Si le timbre du souffle est sans valeur diagnostique, nous n'en dirons pas autant de la marche de ce symptôme, rapprochée des phénomènes d'auscultation qui l'ont précédé. En thèse générale, c'est la mobilité du souffle et la rapidité avec laquelle il se déplace, disparaît et se fait entendre de nouveau, qui distinguent celui de la congestion de celui de l'hépatisation.

On peut soupçonner une congestion avec affaissement et non une hépatisation :

1° Quand le souffle a été pendant plusieurs jours précédé par du râle

460 VOlliS RESPIRATOIRES «

sous-crépitant à bulles fines et serrées, et surtout quand il est perçu au travers d'un râle très abondant et très bumide, qui, ainsi que nous le disions plus haut, a lui-même un timbre métallique tout spécial ;

2° Quand, précédé ou non de râle, il paraît et disparaît rapidement, passe du jour au lendemain d'un côté à l'autre pour disparaître de nouveau; à moins toutefois que l'effacement du bruit pulmonaire no soit le résultat de l'intensité du bruit produit par l'acccumulation des liquides bronchiques ;

3° Quand, en arrière, il existe des deux côtés ;

4° Quand le malade est atteint d'une broncho-pneumonie secondaire aiguë, et surtout quand le type se rapproche des formes subaiguës ou cachectiques. *

Nous devons placer ici, à propos de la respiration bronchiqne mobile, une remarque qui n'est pas sans importance. Plus les enfants sont jeunes, plus ils ont la poitrine étroite, plus il est difficile de les bien ausculter. Il arrive fréquemment, si l'on n'y prend pas garde, qu'en appliquant l'oreille dans un point voisin de la colonne vertébrale, surtout dans l'espace inter-scapulaire, on entende la respiration bronchique transmise au côté sain au moyen des vibrations que la portion hépatisée ou congestionnée imprime à la colonne vertébrale et aux côtes. Si l'on oublie la possibilité de cette cause d'erreur, et que le lendemain on n'entende plus le souffle perçu la veille (parce que l'oreille sera appliquée un peu plus en dehors), on peut croire qu'il a disparu, et diagnostiquer une de ces congestions mobiles dont nous parlions tout à l'heure; tandis qu'en réalité la congestion n'a pas plus existé que le souffle bronchique lui-même. La percussion bien pratiquée et l'auscultation répétée à plusieurs reprises le long d'une ligne verticale, un peu éloignée de la colonne vertébrale, serviront à rectifier le diagnostic.

II est une autre cause d'erreur qui peut fair»e croi*e à l'existence d'un souffle bronchique , qui n'existe pas en réalité. Lorsque les enfants respirent très rapidement; lorsqu'une inspiration, pour ainsi dire, n'attend pas l'autre, l'air ne pénètre pas dans les vésicules pulmonaires ; et l'on entend alors, surtout dans les espaces inter-scapulaires, le retentissement des bruits laryngés trachéaux et bronchiques transmis à l'oreille par un parenchyme qui n'est pas condensé.

Ce pseudo-souffle se rapproche de la respiration bronchique ; mais on évitera l'erreur en observant qu'en général on l'entend des deux côtés dans des points similaires, au niveau des espaces inter-scapulaires; qu'il n'a pas le timbre métallique du souffle véritable; qu'il ressemble plutôt à un sifflement ou à un ronflement; qu'il ne s'accompagne pas de râle ni de matité, ni surtout de retentissement aigu et métallique du cri; enfin qu'il suffit de quelques inspirations profondes et complètes pour permettre d'entendre la respiration vésiculaire. Celle-ci. perçue une seule fois, ne laisse plus de doute sur la

cause du pseudo-souffle. C'est surtout chez les rachitiques qui font, en respirant, un bruit de soufflet de forge que l'erreur est aisée à commettre.

La carnification est généralement trop peu étendue pour fournir des signes d'auscultation bien tranchés. Le plus souvent nous n'avons noté que du râle muqueux et sous-crépitant avec diminution de son. L'idée générale qui nous reste après avoir examiné nos observations, c'est qu'à égalité d'étendue, la carnification donne lieu à moins de symptômes stéthoscopiques que la pneumonie; deux fois cependant dans une vaste carnification nous constatâmes à plusieurs reprises de la respiration bronchique.

/i° Réunion des diverses espèces de broncho-pneumonies et complications. — Les complications sont de deux espèces : ou bien plusieurs sortes de pneumonies se trouvent réunies sur le même sujet, ou bien il se joint à l'une d'elles quelqu'une des lésions dont nous avons déjà donné ou dont nous donnerons ailleurs les symptômes.

Dans les cas de ce genre, les symptômes dépendent tout à fait du mélange et du degré des deux éléments bronchique et pulmonaire : ainsi nous avons vu des cas de réunion de bronchite capillaire avec la pneumonie lobaire ou la carnification ; mais nous n'avons pas le moyen de distinguer à l'auscultation ces lésions compliquées de celles qui sont simples.

Ailleurs la pneumonie est compliquée de dilatation des bronches, d'emphysème, d'inflammation des ganglions bronchiques, etc.

Il est difficile d'indiquer à priori quels sont les symptômes qui révèlent à l'oreille la dilatation des bronches; car si d'une part elle favorise la production du souffle par l'agrandissement de leur calibre, d'autre part elle rend le râle muqueux plus gros, plus abondant et plus humide, et fait ainsi prédominer l'élément bronchique. Ce dernier cas est celui que nous avons rencontré le plus fréquemment.

Dans notre monographie sur la pneumonie, nous avons cité un cas d'emphysème chronique dans lequel nous observâmes une diminution notable de l'intensité de la respiration. Depuis lors nous avons recueilli un nombre considérable de pneumonies compliquées d'emphysème aigu, et plusieurs fois nous avons noté au niveau des points où l'emphysème était le plus considérable une exagération manifeste de l'intensité du bruit respiratoire. Mais nous reviendrons sur ce sujet dans un court chapitre consacré à celte maladie.

Nous n'avons jamais observé aucun symptôme qui pût nous mettre à même de reconnaître l'inflammation des ganglions bronchiques, ces organes n'ayant pas acquis un volume et une densité assez considérables pour donner lieu aux symptômes de la phthisie bronchique.

Lorsque la pneumonie a été compliquée de pleurésie avec épârichement, nous avons observé quelquefois une absence complète du bruit respiratoire et une matité absolue qui, succédant au soulfle tu-

baire et aune matité peu considérable, indiquaient évidemment là nature do la complication. Dans d'autres cas, nous avons noté un retentissement très considérable du cri que nous avons comparé à la pcctoriioquie , et une exagération manifeste du souffle broncbique. Nous ne taisons qu'indiquer ici ces modifications de l'auscultation, et nous renvoyons pour de plus amples détails à notre chapitre de la Pleurésie.

Art. XII. — Symptômes rationnels.

Toux. — Le timbre de la toux varie suivant le siège de la maladie ; suivant sa forme anatomique et symptomatique ; suivant sa période.

Quels que soient le siège et la forme de la broncho-pneumonie, la toux est constante, existe du début à la terminaison, et persiste souvent au delà de l'époque où la guérison peut être depuis longtemps considérée comme complète. Quand la maladie débute par le larynx, la trachée ou les grosses bronches, la toux présente des caractères que nous indiquerons plus lard. Dans la bronchite suffocante suraiguë, la toux ressemble quelquefois à celle de la trachéite. Dans les cas de bronchite capillaire ou de broncho pneumonie aiguë, où l'inflammation est très étendue, la toux n'offre pas toujours des caractères constants; cependant nous l'avons le plus ordinairement notée fréquente ou très fréquente, sèche au début, plus humide à une période avancée, très rarement rauque.

Nous devons ici insister sur le caractère spécial que la toux nous a offert chez quelques enfants atteints de la bronchite aiguë ou subaiguë capillaire, terminée par la mort et survenue d'emblée dans le cours d'une bonne santé. La toux, dès le premier jour, débuta par des quintes qui offrirent des caractères à peu près identiques ; elles étaient très courtes, duraient un quart, une demi-minute au plus, et ne s'accompagnaient presque jamais de sifflement. Offrant de grandes différences dans leur intensité, elles revenaient à des intervalles irréguliers; quelquefois la quinte, bien que très courte, était interrompue au milieu. Ces quintes duraient presque sans interruption jusqu'à la mort; nous les avons vues cependant, pou de jours avant la terminaison fatale, remplacées par une simple toux grasse abondante. Elles différaient de celles de la coqueluche par leur brièveté et par l'absence, l'irrégularité et le peu d'intensité du sifflement. Nous avons aussi noté la toux quinteuse dans quelques cas de bronchite légère.

Très rarement la toux a été accompagnée de douleur thoracique, lorsque l'inflammation est restée purement bronchique ; cependant nous avons vu un enfant se plaindre à chaque secousse de toux de douleurs dans toute l'étendue du thorax; un autre d'une douleur au bas du sternum; dans ces deux cas la bronchite était très intense. M. Fauvel a observé plusieurs fois en cas pareil de la douleur à la suite de la toux.

DESCRIPTION GKNÉRAt.E DES MAt.\DlES CATAIiftHALES. Û6S

Quand la terminaison de la maladie doit être fafale, la toux est étouffée, les enfants n'ayant plus la force de tousser : ce symptôme est très fâcheux.

Quand la broncho-pneumonie est secondaire, aiguë, la nature de la maladie première influe sur les caractères de la toux. Mais les détails sur ce sujet seront mieux placés dans le chapitre consacré à la coqueluche, à la rougeole, etc.

Dans la forme cachectique, la toux manque quelquefois ou bien elle est tout à fait insignifiante, peu abondante et sans caractère particulier.

Expectoration. — L'expectoration manque chez les jeunes sujets, quels que soient la forme et le siège de la maladie. Quand on voit cracher un enfant âgé de moins de cinq ans, on doit présumer l'existence d'une coqueluche et non pas d'une simple bronchite. Il ne faut pas croire que l'absence d'expectoration soit un signe d'absence de sécrétion. Les râles humides, le stertor trachéal , sont là pour démontrer que la sécrétion se fait; mais elle encombre les conduits bronchiques, ou bien si elle se détache, elle est avalée par le petit malade. Quand les enfants ont dépassé l'âge de cinq ans, l'expectoration manque assez souvent dans toutes les formes de bronchite ou de broncho-pneumonie. Quand elle existe, elle est d'abord de moyenne intensité séro-muqueuse ou muqueuse jaunâtre avec liquidé mousseux, puis elle devient mucoso-purulente, amorphe ou nummulaire ; cette dernière forme se rencontre quelquefois dans la bronchite qui succède à la rougeole. Dans les cas de broncho-pneumonie aiguë avec congestion ou hépatisation partielle ou généralisée, nous n'avons pas vu les enfants rejeter des crachats rouillés. L'expectoration manque dans la forme cachectique.

La voix ou le cri n'offrent pas de timbre particulier dans le cas où le larynx n'est pas atteint. Mais quelquefois la trachéo-bronchite et la broncho-pneumonie succédant à une laryngite simple ou spasmodique, primitive ou secondaire à la rougeole, il peut arriver que la voix soit sourde, rauque, voilée. Elle est entrecoupée dans les formes suffocantes, et le cri est éteint chez les plus jeunes enfants dans les formes graves.

Respiration. — Chez les enfants t'-ès jeunes, la respiration s'accélère avec une remarquable facilité à l'occasion de la plus légère irritation de l'arbre trachéo-bronchique. Ainsi dans la trachéo-bronchitela plus simple, les enfants ont par moments une dyspnée très considérable, mais alors elle est intermittente. Dans les formes suffocantes suraiguës, surtout dans celles à râles vibrants chez les jeunes enfants, la dyspnée est extrême et atteint son apogée en quelques heures ; le nombre des inspirations passe soixante et même quatre-vingts suivant l'âge. Nous avons chez des très jeunes enfants seulement (de la naissance à trois mois) observé un symptôme qui indique en général un

kbk VOIES UESPÎIUTOIRES.

haut degré de gravité. Nous voulons parler de la suspension momentanée de la respiration. Cette apnée peut durer de quelques secondes à une, deux minutes et plus. On peut croire que l'enfant est expiré, puis une inspiration reparaît suivie d'autres de plus en plus rapprochées, et les alternatives d'apnée et de respiration fréquente se répètent à plusieurs reprises jusqu'à la mort. 11 est arrivé une l'ois à l'un de nous (M. Rilliet) de laisser pour mort un enfant de deux mois dont l'apnée avait duré plusieurs minutes, et de le retrouver vivant à son grand étonnement quelques heures après. La mort n'arriva que le lendemain. Ce sont probablement les faits de cette espèce qui ont fait donnera cette maladie le nom de paralysie des poumons. L'apnée a été citée par Ibrg comme caractéristique de Yatélectasis.

Dans les bronchites capillaires, à râles bullaires, ou dans les bronchopneumonies assez rapidement généralisées, l'accélération de la respiration est progressive et régulièrement croissante. Ainsi quand on assiste au début de la maladie, le nombre des inspirations n'atteint pas son maximum dès les premiers jours ; mais, d'abord peu accélérée, la respiration va ensuite progressivement en croissant. Comme dans la forme précédente, la respiration est d'autant plus accélérée que l'enfant est plus jeune. Ce dernier résultat est conforme à celui auquel est arrivé M. Fauvel; mais le premier en diffère. Ainsi ce médecin a ohservé que le maximum de la respiration avait lieu à une époque plus rapprochée du début que son minimum.

Les caractères de la respiration sont en rapport avec son accélération. Lorsque les inspirations ne sont pas très nombreuses, la respiration, quoique large, reste régulière; puis, en même temps que les inspirations se multiplient, les mouvements du thorax deviennent plus amples, la poitrine est soulevée en totalité à chaque mouvement respiratoire; souvent les inspirations sont irrégulières et presque arrêtées à l'expiration ; tantôt abdominales, tantôt thoraciques, presque toujours pénibles, quelquefois bruyantes. Dans ces cas (à une époque rapprochée de la terminaison fatale) elles produisent un bruit semblable à celui que les rachitiques font en respirant, ou mieux encore au sifflement d'un soufflet que l'on agile avec rapidité. Mais ces caractères de la respiration, signes d'une dyspnée intense, ne se prononcent en général que dans les derniers jours de la vie, et si l'on pouvait diviser en plusieurs périodes une maladie dont la durée est souvent très courte, nous dirions que ce n'est guère que dans sa dernière moitié ou son dernier tiers que se manifeste la dyspnée très intense.

Dans certaines broncho-pneumonies la dyspnée est peu considérable; dans ces cas la lésion du parenchyme est plus apparente que celle des bronches. Il y a donc une corrélation beaucoup plus évidente entre l'abondance des râles humides et la dyspnée qu'entre celle-ci et l'intensité du souffle.

Dans les formes cachectiques, l'accélération de la respiration est

très peu marquée (24-28). Dans les bronche- - pneumonies secondaires, l'intensité de la dyspnée n'est pas toujours en rapport avec l'étendue de la lésion bronchique ou pulmonaire: ainsi dans certaines rougeoles ataxiques on observe une dyspnée extrême avec une lésion peu considérable.

La fièvre mérite une attention particulière. En étudiant de près la fièvre catarrhale, et cette étude est plus facile à l'aire en ville qu'à l'hôpital, on ne peut méconnaître que la forme du mouvement fébrile, quelle que soit la partie des voies respiratoires qui soit envahie, offre d'ordinaire quelque chose de particulier. La peau n'est pas en général sèche et ardente comme clans la pneumonie lobaire ; elle est plutôt moite et souvent baignée par des sueurs abondantes rappelant la sueur des fièvres intermittentes. Le pouls n'est pas en général dur; il est plutôt souple, mou, rarement vibrant. Le type de la fièvre se rapproche souvent du type rémittent et même intermittent. Le fait est très apparent, quand il s'agit des cas légers ou lorsqu'on assiste au début de la maladie. Ainsi on voit souvent dans la journée la fièvre disparaître presque entièrement, il ne reste plus qu'un peu de chaleur dans la paume des mains ou dans les plis du cou; puis, le soir, la température de la peau s'élève, la face se colore, le pouls reprend de la fréquence. Ce sont ces caractères delà fièvre catarrhale qui la spécialisent ; ils sont même tellement tranchés qu'il est des cas particuliers où ils dominent les lésions locales qui ne se révèlent que par des symptômes très légers. Le mouvement fébrile est alors presque le seul phénomène morbide et justifie, jusqu'à un certain point, l'idée de l'existence d'une fièvre. (Voy. Nature de la maladie.) Cependant ces caractères si réels sont puissamment modifiés par un grand nombre de causes, notamment par la forme de la maladie catarrhale et par l'espèce et l'étendue des lésions locales.

Plus la forme se rapproche du type suffocant suraigu, foudroyant, plus la fièvre a l'apparence continue; l'intensité et l'étendue de la lésion maintiennent forcément l'état fébrile à un haut degré.

Plus la lésion tend à être pulmonaire plutôt que bronchique, plus aussi la fièvre se rapproche du type continu. Pour nous faire bien comprendre, nous dirons qu'à du souffle bronchique intense avec matité et peu de râle, correspondra une fièvre se rapprochant du type continu et revêtant l'apparence de la fièvre inflammatoire; tandis qu'à du râle sous-crépitant très humide, très abondant et très étendu, pourvu qu'il se soit graduellement développé, correspondra une fièvre rémittente, prenant quelquefois le cachet hectique, si la maladie dure depuis deux ou trois septénaires. Dans bien des cas les variations passagères dans l'existence ou l'intensité des lésions locales sont marquées par des variations analogues dans le retour et les caractères du mouvement fébrile auquel on ne peut alors refuser le titre de réactionnel. Que la fièvre ait le type rémittent ou se rapproche du continu, son I. ;so

intensité sera d'autant plus grande : 1° que l'enfant sera plus jeune; 2° que la maladie marchera avec plus de rapidité et revêtira la forme suffocante; 3° que les lésions pulmonaires ou bronchiques seront plus étendues; 4° que la forme sera primitive ou secondaire aiguë. N'oublions pas que, dans les formes secondaires, la maladie première influe grandement sur l'intensité et le type de, la fièvre. Dans les formes cachectiques, l'état fébrile est à peine accusé.

Le caractère du pouls varie surtout suivant la forme et la période de la maladie.

Dans la forme suffocante suraiguë, le pouls, quelquefois difficile à compter, est d'une extrême fréquence, à une époque très voisine du début. Ces caractères sont d'autant plus prononcés que l'enfant est plus jeune. Dans les formes aiguës, suffocantes ou non, le pouls au début est assez plein, vibrant, régulier; il va constamment on s'accélérant jusqu'à ce qu'enfin il ait atteint son maximum. Puis, lorsque la terminaison doit être fatale, à une époque qui varie pour chaque cas particulier, le pouls change de caractère; il devient petit, tremblotant, irrégulier, inégal. On peut constater ce caractère pendant plusieurs jours, quelquefois plusieurs semaines, si la maladie se prolonge beaucoup. A un moment voisin de la mort, le pouls est tellement petit qu'il devient souvent insaisissable.

Forces. — Amaigrissement. — Les maladies catarrhales trachéo-bronchiques s'accompagnent presque toujours, pour peu qu'elles se prolongent, d'amaigrissement; de mollesse, de flaccidité des chairs; de pâleur; de perte des forces. Le fait n'a rien d'étonnant quand il s'agit d'une bronchite capillaire ou d'une broncho-pneumonie un peu étendue et accompagnée d'une réaction fébrile intense; mais il est plus surprenant quand il s'agit des trachéo-bronchites légères. Cependant on rencontre tous les jours dans la pratique des enfants qui, pour avoir toussé pendant un, deux ou trois septénaires et avoir eu un peu de fièvre rémittente, ont les traits fatigués, le visage amaigri, les chairs flasques, et sont éprouvés comme s'ils avaient eu une véritable maladie. Dans les formes suraiguës, l'amaigrissement est quelquefois visible au bout de deux ou trois jours ; dans les formes aiguës, la faiblesse et l'amaigrissement font tous les jours des progrès; lorsque la maladie atteint, et surtout dépasse le second septénaire, les enfants sont déjà dans un état de maigreur avancée, et lorsqu'ils meurent, au bout d'un mois à six semaines seulement, ils sont dans le dernier degré de marasme.

Faciès. — Décubitus. — C'est l'anxiété qui clans les formes suffocantes donne au faciès un cachet particulier :1e visage du petit malade exprime l'angoisse dyspnéique qu'il éprouve ; les yeux sont cernés; le regard exprime la souffrance, quelquefois un profond abattement. L'expression anxieuse augmente avec l'oppression ; les ailes du nez sont largement dilatées ; les narines sont sèches ou croùteuses ; les lèvres et

la face, d'une extrême pâleur, ou momentanément congestionnées , prennent une teinte violette, très marquée surtout à la suite des quintes de toux. L'amélioration momentanée du faciès coïncide , quand la maladie se prolonge, avec la diminution fie la dyspnée; puis la pâleur du visage et l'altération des traits reparaissent et durent jusqu'à la mort. Dans les formes secondaires aiguës le faciès offre dès le début une altération profonde suivie d'un rapide amaigrissement. Dans les formes cachectiques la face est pâle, souvent bouffie, le regard éteint sans anxiété. Le décubitus, dans les formes suffocantes, est assis, ou dorsal , ou latéral élevé; les enfants changent souvent de position. M. Fauvel a vu un de ses malades d'abord assis, se courber ensuite en avant jusqu'à être plié en deux, et finir par se coucher à plat ventre la tête aux pieds du lit; les plus jeunes ne peuvent être mis sur leur séant sans que leur tête bascuie tantôt sur une épaule, tantôt sur l'autre. Dans les autres formes ledécubilus n'offre rien de spécial.

Symptômes nerveux. — Les affections catarrhales trachéo-bronchiques sont quelquefois précédées et plus souvent suivies, surtout chez les jeunes enfants, de symptômes nerveux. Nous avons vu en ville plusieurs malades avoirune ou plusieurs attaques d'éclampsieau début de la broncho-pneumonie, et quelquefois des trachéo-bronchites simples primitives, mais revêtant plus ou moins la forme suffocante. Les convulsions, toutes choses égales d'ailleurs, sont cependant plus fréquentes dans les pneumonies lobaires, de préférence dans celles du sommet. C'est un accident que l'on doit toujours redouter, surtout chez des enfants âgés de moins de deux à trois ans, quand la forme suffocante capillaire domine et quand la maladie est secondaire principalement à la coqueluche.

Chez les enfants plus âgés, à une époque un peu avancée de la maladie, un ou plusieurs jours avant la mort dans les formes suffocantes, on observe souvent du délire accompagné de cris aigus , ou bien un assoupissement et une somnolence très marquée. La tendance à l'assoupissement a lieu pendant le jour et l'agitation pendant la nuit. Les cris offrent quelquefois une identité parfaite avec les crishydro-céphaliques. L'un de nous (M. Rilliet) en a observé cette année deux exemples fort remarquables. Ce symptôme était tellement caractéristique, que les médecins de ces deux enfants avaient cru à une affection cérébrale. Nous ne serions pas éloignés de penser que ces cris intenses, prolongés , intermittents , analogues à ceux de la méningite, sont le résultat des violentes douleurs névralgiques que les enfants, les plus jeunes surtout, ne peuvent exprimer d'une autre façon; nous aurions aussi la tendance à rapporter à la même cause cerlaines attaques d'éclampsie. En effet, les douleurs névralgiques, si rares dans le jeune âge, se rencontrent quelquefois dans les affections catarrhales de la seconde enfance; alors le diagnostic du symptôme n'est pas difficile ; la maladie catarrhale antécédente , la description fidèle que

/l68 VOIES RESPIRATOIRES.

les enfants font de leurs douleurs, leur siège, leur répétition, leur nature, et l'absence d'autres symptômes méningés, mettent sur la voie du diagnostic. Cependant il y a des cas où leur intensité est telle qu'elle peut donner du souci pour une affection cérébrale.

La névralgie est en général sus-orbitaire ou frontale; elle est le plus souvent périodique ; l'intensité de la douleur est quelquefoisextrême, les enfants supplient qu'on leur serre la tête. La douleur irradie du front au vertex, s' accompagnant de battements ; elle est tellement décliiranle qu'ils pleurent ou poussent des cris aigus; ils craignent le bruit et la lumière, et quand la douleur se calme, ils restent immobiles sur le dos, les yeux demi-fermés, le faciès exprimant la souffrance. Quand la maladie revêt le type périodique, les accès peuvent durer plusieurs beures ; dans leurs intervalles, si la tracbéo-broncbite est de moyenne intensité, les enfants reprennent leur entrain et leur gaieté; au moment de l'accès, le pouls baisse, mais il ne devient pas irrégulier; il n'y a ni vomissements ni constipation , et la quinine juge le mal en le faisant disparaître.

Voies digeslives. — Dans les formes suffocantes suraiguësou aiguës, la soif est d'ordinaire très vive et en rapport avec l'intensité de la fièvre. L'appétit est perdu dans les premiers jours ; cependant lorsque la maladie se prolonge et qu'elle revêt le type subaigu, on voit quelquefois les enfants demander des aliments, bien que la fièvre et l'oppression soient très intenses. Le dévoiement a lieu cbez un grand nombre de malades; mais dans les formes secondaires aiguës ou cacbectiques, il est dans la dépendance de la maladie principale, et préexiste souvent à l'affection tracliéo-pulmonaire. M. Beau croit que la déglutition des crachats a de graves inconvénients pour les enfants; qu'elle produit différents troubles des fonctions digestives et en particulier une diarrhée fétide et abondante; il va même jusqu'à croire qu'il peut en résulter des symptômes typhoïdes ou méningés, et, en un mot, des accidents analogues à ceux de la résorption purulente. Les faits cités par M. Beau ne nous ont pas convaincus ; nous n'avons vu dans ceux qu'il rapporle qu'une simple coïncidence, et l'on peut très bien les expliquer en disant que le principe catarrhal, après avoir épuisé son action sur la membrane muqueuse bronchique, gagne la membrane muqueuse intestinale et produit la diarrhée. D'ailleurs les symptômes graves signalés par M. Beau sont rares, et l'on devrait les rencontrer à chaque instant si la cause qu'il leur assigne était la véritable.

Art. IV. — Pronostic.

La broncho-pneumonie est une maladie très-dangereuse; mais une foule de circonstances modifient la gravité du pronostic. Les conditions f avorables sont : un bon état de santé au début, une constitution robuste, une position aisée, l'âge de deux ans et au delà, la forme suffocante,

suraiguë sibilante primitive, ou bien la forme aiguë secondaire avec prédominance des symptômes pulmonaires. Les circonstances les plus défavorables sont: un mauvais état de santé au début, surtout lorsque la maladie est tertiaire, une constitution débile, le séjour à l'hôpital, la pauvreté, l'âge au-dessous de deux ans (principalement de la naissance à trois mois), la forme aiguë ou subaiguë suffocante avec prédominance des symptômes bronchiques , les formes cachectiques, certaines constitutions épidémiques. Les attaques d eclampsie qui précèdent la broncho-pneumonie lui impriment un cachet de gravité plus grand, surtout quand les enfants sont en travail de dentition. En général, toutes les complications rendent la maladie plus fâcheuse, et comme elles sont beaucoup plus fréquentes à l'hôpital qu'en ville, on comprend combien le séjour de l'infirmerie est défavorable (1).

Les symptômes les plus fâcheux sont : la petitesse continue ot croissante du pouls dès le début ; à une époque plus avancée ce symptôme est aussi fort grave, il annonce une terminaison fatale dans un temps qui , ordinairement , n'est pas très éloigné ; cependant nous avons publié dans les Archives l'observation d'un enfant dont la vie se prolongea pendant plusieurs jours alors même que le pouls était insensible. Le refroidissement permanent des extrémités et la teinte asphyxique de la face, sont de mauvais augure. L'accélération de la respiration est moins fâcheuse que son ralentissement et son rhythme saccadé. L'apnée chez les très jeunes enfants est un symptôme de la plus haute gravité. Le râle bullaire, trachéal, perçu à distance, symptôme si grave chez l'adulte, l'est beaucoup moins chez l'enfant, à moins qu'il ne soit continu, très liquide et accompagné de râles humides dans toute la poitrine. La cessation de la toux, la supression complète des sécrétions nasale et oculaire sont de mauvais symptômes. Les convulsions au début, comme nous l'avons déjà dit, mais surtout celles qui surviennent à une époque plus avancée de la maladie, sont très fâcheuses; ces dernières sont presque constamment mortelles; il en est de même du délire chez les enfants plus âgés. L'amaigrissement considérable, la détérioration du faciès qui exprime une tristesse profonde ou un abattement extrême, l'irritabilité exces-

(1) Pour montrer quelle différence existe entre la ville et l'hôpital sous le rapport du pronostic, nous rappellerons qu'à l'hôpital M. Fauvel a perdu tous ses malades atteints de bronchite capillaire, primitive ou secondaire, et nous tous les nôtres, et le plus grand nombre de ceux atteints de Broncho-pneumonie, primitive ou secondaire, aiguë ou subaiguë, et presque tous les cachectiques. En ville, cous avons été assez heureux pour voir guérir les deux tiers des enfants atteints de broncho-pneumonie primitive, et les trois huitièmes de ceux qui avaient des bronchites capillaires ou des broncho-pneumonies secondaires. La plupart des ntoiis n'avaient pas dépassé l'âge de deux ans dans la forme secondaire, et celui de deux mois dans la forme primitive suffocante.

/l/O VOIES RESPIRATOIRES.

sive, la teinte générale jaune de la peau, la diarrhée abondante, annoncent une mort prochaine.

Quelque grave que soit en apparence la broncho-pneumonie, on ne doit jamais perdre toute espérance tant que l'enfant respire encore; nous pourrions ajouter, alors même qu'il ne respire plus (voyez ce que nous avons dit de l'apnée page 463). Nous avons publié des observations où la mort, qui semblait imminente, a cependant pu être conjurée par un traitement convenable. (Voy. Archives de médecine, mémoire cité, 1851 .)

Art. V. — Causes.

Age. — La broncho-pneumonie, quelle que soit sa forme et quelles que soient les circonstances au milieu desquelles elle a pris naissance, est beaucoup plus fréquente dans les cinq premières années de la vie que passé cette époque. A partir de l'âge de cinq ou six ans, quand on observe une broncho-pneumonie, elle est presque toujours secondaire, tandis que les formes primitives suffocantes suraiguës ou aiguës sont presque exclusives aux enfants qui n'ont pas atteint l'âge de cinq ans. Les formes secondaires aiguës se rencontrent quelquefois dans la seconde enfance, tandis que les formes cachectiques sont l'apanage des enfants âgés de moins de cinq ans.

Dentition. — Croissance. — Ces deux phénomènes physiologiques , le premier surtout, ne sont pas entièrement étrangers à la production du catarrhe; il est hors de doute que les affections trachée-bronchiques sont très fréquentes pendant la première dentition, et il n'est pas moins vrai que l'évolution dentaire imprime dans certains cas un cachet de gravité tout particulier aux affections catarrhales en apparence les plus simples.

Sexe.—- Le sexe exerce une influence évidente sur la production de la pneumonie lobaire; il n'en est plus de même pour la bronchite et la broncho-pneumonie : ce résultat est des plus frappants. Quelle que soit la forme de la broncho-pneumonie primitive ou secondaire, suffocante ou non suffocante, suraiguë, aiguë ou subaiguë, les garçons et les filles y sont également sujets, tandis que pour la pneumonie lobaire le nombre des garçons est beaucoup plus considérable. Les formes cachectiques sont plus fréquentes chez les filles que chez les garçons.

Constitution. • — Tempérament. — Si la broncho-pneumonie peut atteindre des enfants de tempéraments variés , il est hors de doute cependant que, dans un certain nombre de cas, il y a une prédisposition constitutionnelle, comme nous l'avons indiqué plus haut (voy, Préliminaires, page 83); le fait est surtout évident quand il s'agit de là bronchite à répétition.

Maladies antérieures. — La broncho-pneumonie est beaucoup plus

souvent secondaire que primitive; à l'exception des formes suraiguës suffocantes qui sont rares, dans la grande majorité des cas la bronchopneumonie n'est qu'une maladie secondaire. Les affections qu'elle complique sont, par ordre de fréquence: la rougeole, la coqueluche, puis la fièvre typhoïde et la grippe. Dans ces cas, la forme de la maladie est aiguë ou subaiguë, suffocante ou non. La circonstance commune à toutes les maladies que nous venons d'énumérer est le catarrhe antécédent, et la complication est d'autant plus fréquente et plus facile que le catarrhe joue un rôle plus important, témoin la rougeole et la coqueluche. L'entérite chronique, le rachitisme avancé, et cet état de débilitation profonde qui accompagne la convalescence de quelques maladies aiguës et certaines formes de gangrène, donnent, au contraire, naissance à des broncho-pneumonies cachectiques. Nous n'avons jamais vu la suppression d'un écoulement habituel ou d'une dermatose chronique produire la broncho- pneumonie. Mais nous avons souvent remarqué chez des enfants atteints de maladies chroniques de la peau ou du cuir chevelu, que la chute des croûtes ou l'arrêt de l'exsudation , loin d'être la cause de la phlegmasie pulmonaire, en étaient bien plus souvent, au contraire, le résultat; et que, consécutivement au développement de l'inflammation, les symptômes de l'affection cutanée se modifiaient d'une manière sensible.

Causes antihygiéniques. — Tous les auteurs qui ont étudié la pneumonie du jeune âge ont reconnu avec M. Léger que le décubitus dorsal longtemps prolongé, l'inspiration d'un air vicié, la mauvaise alimentation, la négligence des soins de propreté, avaient une influence réelle sur le développement de la pneumonie secondaire. Nous avons pu nous convaincre nous-mêmes de la vérité de cette assertion, car nous possédons des observations dans lesquelles la seule cause qui puisse expliquer le développement de la pneumonie secondaire est le séjour dans les salles encombrées, et l'inaction dans laquelle on laisse les jeunes malades. Dans le jeune âge, la faiblesse, la difficulté de l'expectoration favorisent la stase des liquides dans les parties les plus déclives, et leur séjour détermine la phlegmasie ou plutôt la congestion plus ou moins lente des bronches et du parenchyme pulmonaire. C'est a la réunion de ces causes qu'est dû le grand nombre de pneumonies secondaires que l'on observe à l'hôpital des Enfants à Paris. Eu ville, quelque défavorables que soient les circonstances hygiéniques pour les enfants pauvres , ils échappent souvent aux deux influences les plus pernicieuses de l'hôpital : l'entassement des malades et l'infection. D'après le docteur Copland, la bronchite capillaire des enfants serait fréquente chez ceux qui habitent les grandes villes, qui appartiennent à des parents pauvres, et sont en conséquence mal vêtus, mal nourris, vivent dans des lieux bas, au rezde-chaussée, dans des rues étroites, ou clans des localités où l'air n'est

kV2 VOIES RESPIRATOIRES.

pas renouvelé. On comprend l'influence de ces causes, en se rappelant qu'elles peuvent créer la prédisposition lymphatique; aussi est-il vrai que, dans les épidémies, les enfants pauvres paient bien plus souvent leur tribut à la maladie que les enfants riches. Cependant les conditions hygiéniques les plus favorables ne mettent pas toujours le jeune âge à l'abri des broncho -pneumonies primitives ou secondaires : nous en avons eu bien souvent la preuve.

Épidémies. — La broncho-pneumonie règne quelquefois épidémiquement. L'influence de la constitution épidémique sur le développement des formes, soit primitives, soit secondaires, est des plus évidentes. Dans ce dernier cas, c'est presque toujours à la même époque, et pendant un temps limité, que la complication se produit. Quand la broncho-pneumonie est primitive, elle règne en même temps que les autres maladies catarrhales. Nous l'avons vue limitée à un quartier, à un hameau, à quelques maisons rapprochées.

Suisons. — La broncho-pneumonie règne dans toutes les saisons ; la fréquence plus ou moins grande de la maladie est en rapport avec l'époque où se développent les épidémies de fièvres catarrhales, de rougeole, de coqueluche, qu'elle complique le plus ordinairement. Quant au catarrhe à répétition, il se reproduit quelquefois à une époque qui correspond assez exactement à celle de la crise de l'année précédente.

Causes occasionnelles. — Quelque soin que nous ayons mis à nous enquérir des causes occasionnelles, nous n'avons pu que rarement arriver à une conclusion positive. Il est des cas cependant où la maladie se développe très évidemment à la suite de l'impression du froid et par la suppression brusque de la transpiration. Ainsi nous avons plusieurs fois vu, chez un enfant prédisposé au catarrhe, ou dans un temps d'épidémie, la maladie prendre naissance lorsque l'enfant, ayant chaud dans son lit, s'était découvert pendant la nuit, ou bien lorsqu'il demeurait en repos la tête ou le corps nus exposés à un courant d'air. L'inspiration d'un air froid paraît aussi avoir une influence réelle, pour faire naître ou entretenir les maladies catarrhales des voies respiratoires. Ainsi l'un de nous (M. Barthez) a sous les yeux l'histoire d'un enfant héréditairement prédisposé au catarrhe, chez lequel on voulut vaincre cette prédisposition en l'endurcissant contre le froid. A cet effet on le faisait sortir par tous les temps avec les jambes, les bras et le cou découverts. L'enfant ne cessant pas d'avoir des catarrhes broncho-pulmonaires de toutes formes, on le fit couvrir de flanelle. Mais les mêmes maladies ne continuèrent pas moins à se développer et furent graves pendant plusieurs années. Enfin comme il était bien établi que l'enfant ne pouvait pas aller à l'air froid sans s'enrhumer, on s'est décidé à le garder, pendant toute la saison froide, dans l'appartement maintenu à une température à peu près uniforme. Depuis ce moment, et jusqu'à la fin de la saison, la toux a cessé, et aucun

nouveau rhume ne s'est développé, malgré la persistance d'une constitution épidémique catarrhale à laquelle l'enfant n'eût pas échappé en toute autre occasion.

Art. VI. — Nature de la maladie.

Nous avons assez insisté sur les différences fondamentales qui séparent lesmaladies catarrhales et les maladies inflammatoires bronchopulmonaires pour n'avoir pas à y revenir ici.

Nous voulonsseulement faire comprendre comment nous rattachons à une seule affection, le catarrhe, des maladies si différentes par leur siège, leurs lésions anatomiques, leurs symptômes.

Nous croyons à l'existence d'une modification de tout l'organisme, d'une maladie générale, cause ou effet d'une altération du sang, et qui se localise sur l'appareil respiratoire.

L'altération du sang, inconnue dans son espèce, paraît consister dans la surabondance ou la viciation des matériaux qui doivent être éliminés par l'appareil folliculaire muqueux.

L'altération pius ou moins grande des liquides, la rapidité, la durée, l'intensité, ou le siège du molimen éliminatoire, la résistance plus ou moins énergique des organes, expliquent la variété des formes symptomatiques et des lésions anatomiques (hypersécrétion, fluxions, phlegmasies diverses).

Cette opinion trouve un appui dans les remarques suivantes :

1° L'hypersécrétion muqueuse est le seul phénomène local constant ; autour de lui viennent se grouper, comme effet ou accompagnement, les autres lésions anatomiques.

2° Cette hypersécrétion reconnaît presque exclusivement pour cause des agents dont l'influence générale n'est pas douteuse. En effet :

Les maladies qui se compliquent de broncho-pneumonie sont toutes des affections générales, remarquables par une altération du sang et par une lésion de l'appareil folliculaire chargé de l'élimination de matériaux morbides. Cette dernière circonstance établit un rapport direct entre ces maladies générales et le catarrhe.

Certaines causes telles que l'encombrement, l'infection, la mauvaise hygiène, exercent leur action sur tout l'individu et non pas sur les voies respiratoires en particulier.

Lorsque la maladie est primitive, l'action de l'épidémie régnante ou de la constitution individuelle est habituellement évidente.

En insistant sur l'influence des causes générales, nous ne voulons pas nier celle des causes topiques locales. Ainsi, le contact sur la muqueuse respiratoire d'un air trop froid, de vapeurs ou de liquides irritants, peut être la cause du développement de ces maladies. Mais, d'une part, il est certain que cette cause locale n'est souvent que l'occasion de la localisation d'un catarrhe, imminent d'ailleurs. Et d'autre part, il reste à rechercher s'il n'existe pas des phlegmasies bronchiques

hlk VOIES RESPIRATOIRES.

non catarrliales ou des catarrhes bronchiques locaux, c'est-à-dire non liés à une maladie générale. Nous n'étudions pas ici ces questions, à propos desquelles nous réservons notre opinion ultérieure.

La théorie que nous venons d'exposer a besoin, nous le sentons, de preuves plus détaillées; nous les donnerons en parlant des maladies catarrliales des voies digestives, car les mêmes remarques sont applicables à ces maladies dont la nature est identique.

Cette identité est elle-même une preuve que la broncho-pneumonie ne consiste pas tout entière dans une phlegmasie des voies respiratoires. ( Voyez Catarkhes et Phlegmasies nu tube gastrointestinal).

Notre conviction, si profonde qu'elle soit, sur la différence de nature des pneumonies catarrliales et des pneumonies intlammatoires, ne nous empêche pas de reconnaître sur le même malade l'alliance des deux états morbides. Ainsi, lorsque nous voyons la broncho-pneumonie survenir chez un entant robuste encore, soit spontanément, soit dans les premiers temps d'une maladie aiguë ; lorsque l'auscultation nous fait supposer l'existence d'une hépatigalion réelle, alors nous croyons que la maladie est complexe, et que les états catan bal et inflammatoire marchent simultanément. C'est là, en effet, à nos yeux, la signification réelle de l'hépatisation disséminée ou généralisée ; l'existence de cette lésion (résultat ou cause de l'état inflammatoire) prouve que l'inflammation joue un certain rôle; son peu d'étendue, sa dissémination, prouvent la prépondérance du catarrhe.

Cette alliance du catarrhe et de l'inflammation se fait à tous les degrés possibles : ainsi nous avons cité de simples granulations hépatiques disséminées au centre de la congestion, et nous avons vu tous les degrés intermédiaires entre celui-là et l'hépatisation généralisée. Dans tous ces cas, le catarrhe nous a paru précéder ou dominer l'inflammation ; c'est pour cela que nous les avons rangés parmi les maladies catarrliales, tout en tenant compte de la présence de l'autre élément morbide. Nous avons, au contraire, classé parmi les maladies inflammatoires celles dans lesquelles l'hépatisation est restée lobaire malgré la présence simultanée du catarrhe; là, en effet, si les deux états morbides coexistent, Fin tlammation domine. Ainsise trouve établie cette chaîne non interrompue que nous avons reconnue autrefois entre les diverses phlegmasies pulmonaires, bien que nous n'eu ayons pas alors saisi toute la signification.

Ces vues, résultats d'une observation rigoureuse, ont une portée pratique réelle: carelles expliquentpourquoiietrailementantiphlogisUque peut être utile dans certaines broncho-pneumonies, et d'un autre côté pourquoi tous les auteurs ont posé en règle générale la modération dans son emploi ; enfin, elles nous apprennent à choisir les cas dans lesquels ce traitement est utile. Ces vues ne sont d'ailleurs que la confirmation des idées émises et des règles de conduite tracées bien avant nous par des

médecins que ne guidaient pas encore les résultats de l'anatomie pathologique (1).

Ces idées nous permettent de revenir sur les caractères delà fièvre catarrhale, d'établir leur valeur et de comprendre leurs variétés. Les caractères du mouvement fébrile décrits page 465 appartiennent en propre aux maladies catarrhales, car ilssont les mêmes, quel que soit le siège de celles-ci dans les voies respiratoires ou digestives. Ce mouvement fébrile est-il toujours une réaction de l'économie contre la lésion locale? Le peu d'importance des altérations anatomiques dans quelques cas particuliers répond par la négative. Nous nous rappelons, en outre, plusieurs faits qui nous ont paru significatifs à cet égard : ainsi nous avons vu cette fièvre , si spéciale, durer quinze jours ou un mois, sans autres symptômes locaux qu'un peu de toux, et quelques râles sibilants et muqueux rares, qui ne variaient pas même suivant les paroxysmes fébriles. Rien ne nous prouvait l'existence d'une fièvre typhoïde, nous arrivions enfin à croire à une luberculisation aiguë, lorsque nous avons vu les symptômes céder peu à peu soit spontanément, soit après quelques prises de sulfate de quinine, soit après quelques évacuants, et Jes enfants, pâles et amaigris comme après un rhume prolongé, reprendre peu à peu leurs couleurs et leur embonpoint habituel. Ces faits, joints aux remarques qui précèdent, nous permettent d'admettre jusqu'à plus ample informé, que le mouvement fébrile n'est pas constamment et uniquement réactiounel ; qu'il doit être quelquefois, aussi bien que les lésions locales et concurremment avec elles, considéré comme un symptôme direct de la modification générale de l'économie qui constitue le catarrhe. En un mot, nous ne sommes pas éloignés d'admettre l'existence d'une pyrexie,

(I) « Comme il y a plusieurs étals intermédiaires entre la péripneumonie inflam- » matoirc et celle dont je viens de parler (fausse péripneumonie), il nous est im- » possible d'indiquer au juste le traitement qui lui convient, à cause que la ma- » ladie péripncumonique que l'on a a traiter incline tantôt plus et tantôt moins » vers l'inflammation. » Tout ce que nous venons de dire n'est que le développement et la confirmation par l'anatomie de cette phrase de Huxham. Il est remarquable de voir l'anatomie pathologique, trop décriée par quelques auteurs modernes, confirmer si complètement les remarques pratiques des médecins antérieurs a notre siècle, et qui de nos jours sont trop oubliées. Nous croyons qu'il en sera toujours ainsi des idées vraies; l'analomie pathologique, bien comprise, doit leur venir en aide. Les lésions anatomiques d'un même organe diffèrent suivant l'état général auquel elles se rattachent. Ainsi la pustule ombiliquée de la variole et l'éruption rubéoliquc suffisent au lit d'un malade pour nous faire reconnaître la maladie générale dont il est atteint, el le mélange des deux éruptions nous prouve la coexistence des deux états morbides De même ici, l'hypersécrétion muqueuse, la congestion, la pneumonie vésiculaire nous démontrent l'existence du catarrhe ; l'hépatisalion nous prouve l'état inflammatoire; le mélange de ces lésions indique !a coeïislcuce dea deux états morbides,

d'une fièvre catarrhale broncho-pulmonaire, comme nous admettrons plus tard une fièvre catarrhale gastro-intestinale.

L'opinion que nous venons d'émettre ne nous empêche pas de reconnaître toute l'influence des lésions locales sur la production du mouvement fébrile. L'organisme souffre et réagit lorsqu'une de ses parties est fortement ou rapidement atteinte ; de là, dans les maladies qui nous occupent, l'existence de la fièvre catarrhale réactionnelle. De même les variétés nombreuses des lésions anatomiques expliquent assez bien les modifications que subit la fièvre dans le catarrhe. Mais il faut quelquefois chercher ailleurs la cause de ces modifications : par exemple, lorsque le mouvement fébrile se rapproche de la forme qu'il revêt dans les maladies inflammatoires; c'est-à-dire lorsqu'il devient continu avec quelques exacerbations, que la peau est chaude et sèche, que le pouls est plein et appelle les émissions sanguines. Ici, en effet, rïous retrouvons la complication de l'inflammation et du catarrhe. Le mouvement fébrile n'est plus seulement une conséquence du catarrhe et des lésions catarrhales, il est aussi l'effet de la phlegmasie vraie et de l'état inflammatoire. Il s'est donc développé sous l'influence de plusieurs causes dont l'action a été simultanée, et qui, suivant leur prédominance, lui imposent des caractères différents.

Si le lecteur a bien voulu suivre la marche de nos idées, il comprendra facilement toute la différence que nous admettons entre les dénominations suivantes :

Fièvre catarrhale bronchique ;

Catarrhe bronchique avec mouvement fébrile catarrhal ; Broncho-pneumonie avec mouvement fébrile catarrhal ; Broncho-pneumonie avec mouvement fébrile catarrhal et inflammatoire.

Il comprendra que, dans un cas particulier, on peut arriver à la connaissance de ces états divers, soit par les variétés de la fièvrcetdes symptômes généraux, soit par l'espèce des lésions locales révélées par l'auscultation. Il saisira enfin tout le parti qu'on en peut tirer dans le traitement de ces graves maladies.

Art. VII. — Classement des maladies catarrhales broncho-pulmonaires.

Si la nature de ces maladies est la même, leurs formes sont très variées; aussi est-il impossible de donner une description générale sans fractionner le sujet.

Pour comparer les faits comparables, nous avons groupé dans des tableaux distincts les cas qui offraient la plus grande analogie ; et , pour y parvenir, nous nous sommes servis de l'étiologie, de la symptomatologie , du pronostic et de l'anatomie pathologique. L'âge du malade, le siège de la maladie, sa gravité, ses formes anatomiques et symptomatiques, primitives ou secondaires, sont les caractères principaux dont nous avons du tirer parti.

Nous distinguons quatre formes de plilegmasies trachéo-pulmon a ires.

I. La trachéo-bronchite. — Lorsque la maladie est limitée à la trachée-artère ou aux premières divisions bronchiques. Cette forme se présente sous différents types. Chez les très jeunes enfants, elle est tantôt légère, tantôt grave et suffocante. Chez les enfants plus âgés, elle est toujours légère ou de moyenne intensité, et se rapproche de la bronchite commune de l'adulte. En ville cette forme est plus souvent primitive que secondaire; c'est le contraire à l'hôpital.

II. La bronchite générale suraiguë sitffoeante. — Plus spéciale aux jeunes enfants, et se rapprochant de la trachéite grave. Cette forme est presque toujours primitive et sujette à récidive.

III. La bronchite générale et la broncho-pneumonie aiguë ou subaiguë. — Correspondant aux maladies que nous avons décrites dans notre première édition sous le nom de bronchite capillaire, de pneumonie lobulaire simple et généralisée, de pneumonie secondaire aiguë. Cette maladie est surtout fréquente dans la première enfance, avant l'âge de cinq ans; elle est presque toujours secondaire.

IV. La broncho-pneumonie cachectique. — Spéciale aux enfants âgés de moins de cinq ans et correspondant à la maladie décrite dans notre première édition sous le nom de pneumonie cachectique. Cette forme est toujours secondaire.

Il serait sans doute convenable et conforme h la vérité de décrire comme forme distincte la lièvre catarrhale bronchique. Mais d'une part les éléments suffisants nous manquent pour le faire; et d'autre part si la connaissance de cette forme nous paraît utile au point de vue de la science et du diagnostic, elle nous le paraît moins sous celui du traitement. Sous ce rapport il n'y a aucun inconvénient à la confondre avec la première des quatre formes que nous admettons.

Art. VIÏÎ. — Considérations générales sur le traitement des maladies catarrhales broncho-pulmonaires.

Les détails dans lesquels nous sommes entrés à propos de ces maladies, les variétés nombreuses de siège, de lésions, de formes symptomatiques qu'elles présentent, doivent faire présumer toutes les difficultés dont est entourée leur thérapeutique. Aussi, avant de décrire les formes particulières, croyons-nous utile d'insister sur les sources d'indications qui leur sont communes. Nous les tirons de la nature de la maladie, de sa forme, de son siège et de son espèce anatomique, de la période à laquelle elle est parvenue, de la prédominance de certains symptômes, de l'étatdes forces, de l'âge de l'enfant, de son état avant le début. Le médecin qui ne tiendrait pas compte de la plupart de ces circonstances avant d'instituer un traitement serait exposé à des mécomptes cruels.

Indications tirées de la nature de la maladie. — La maladie, est, avons-nous dit, simple ou compliquée d'inflammation : de là deux indications différentes.

Nous ne pouvons pas attaquer directement le catarrhe dont ta nature nous échappe, mais nous pouvons favoriser la sécrétion et l'évacuation des mucosités. Les succès obtenus par cette méthode de traitement justifient assez bien la théorie que nous avons émise sur le catarrhe, et nous permettent de regarder les expectorants et les évacuants comme les antidotes directs de cette espèce d'empoisonnement. Les antimoniaux etl'ipécacuanha méritent, à ce titre, la préférence sur les autres moyens analogues. Le second surtout provoque une abondante et facile sécrétion de mucosités, et il agit non pas seulement comme vomitif pour faire évacuer le mucus avalé après les quintes de toux, mais bien en provoquant la sécrétion gastrique et en expulsant ainsi une partie des matériaux qui, jusque-là, étaient exclusivement éliminés par les voies respiratoires.

Ces moyens sont utiles au début et dans le cours de la maladie; mais il peut arriver un moment où la sécrétion muqueuse, se prolongeant pendant un temps trop long, devient une cause d'affaiblissement et retarde la convalescence. Alors le catarrhe ne persistant plus pour ainsi dire qu'à l'état local, on devra employer les moyens qui tarissent les sécrétions muqueuses, à savoir: les balsamiques et les sulfureux.

Lorsque l'état inflammatoire est uni au catarrhe, l'indication du traitement antiphlogistique est souvent précise. C'est alors que les émissions sanguines sont utiles. La marche de la maladie exige presque toujours qu'elles soient faites au début, mais la coexistence du catarrhe indique la nécessité d'une grande modération dans leur emploi. Sur ce point il y a peu à ajouter aux préceptes donnés par Sydenham et par Huxham. Dans ce cas aussi le traitement mixte par les saignées et l'émétique rend de véritables services. Ici le tartre stibié est souvent préférable à l'ipécacuanha, parce qu'à sa vertu vomitive il joint une grande puissance hyposthénisante.

Indications fournies par la forme de la maladie. — Ces indications sont nombreuses et importantes. Mais comme il nous reste à décrire les diverses formes, nous exposerons dans les chapitres suivants, ce qui a trait aux indications qu'elles fournissent.

Indications fournies par le siège. — La phlegmasie des bronches précède, cause et souvent domine la lésion pulmonaire ; mais la lésion du parenchyme n'est pas moins réelle et grave. Quelle que soit cependant l'importance de cette considération, le siège de la maladie dans les bronches ou le parenchyme ne peut pas modifier les indications fondamentales, mais il doit influer sur le mode d'emploi des moyens thérapeutiques indiqués d'ailleurs. Plus petites sont les bronches que le mal atteint, plus étendue est la lésion des conduits aériens

DESCRIPTION GÉNÉRALE DES MALADIES CATARRHALES. klV

ou du poumon lui-même, plus grand et plus imminent en général est le danger; plus rapide, plus énergique doit être l'application des moyens exigés par les autres circonstances de la maladie.

Indications fournies par l'espèce anatomique de la lésion. — 1" Sécrétions bronchiques. — Lorsque les produits delà sécrétion bronchique sont très abondants , et ne sont pas expulsés par les efforts de la toux au fur et à mesure de leur production, ils deviennent un obstacle mécanique dont il faut débarrasser les voies respiratoires. Alors tous les moyens qui produisent des secousses violentes et des quintes de toux, doivent être employés. Les vomitifs énergiques, les révulsifs, et peut-être les bains, sont ceux qui répondent à ces indications.

2° Congestions. — Celles qui sont actives et qui arrivent au début du mal concurremment avec le catarrhe, ou chefc un enfant robuste, exigent quelquefois l'emploi des émissions sanguines locales; mais lorsque ce moyen est d'ailleurs contré- indiqué, les révulsifs et les dérivatifs cutanés doivent être mis immédiatement en usage. L'ir;fluence désastreuse des vésicatoires à l'hôpital des Enfants nous avait donné une grande répugnance pour cet agent thérapeutique. Mais l'expérience de la ville nous a instruits en nous apprenant que les vésicatoires non seulement n'avaient pas tous les dangers que nous leur avions trouvés à l'hôpital; mais que, dans certains cas, ils rendaient d'incontestables services. En conséquence, nous recommandons l'application de ce révulsif, dans les formes suffocantes suraiguës et aiguës avec prédominance de l'élément congestif , aussi bien que dans tous les cas de broncho-pneumonie non cachectique où il faut exercer une stimulation un peu vive. Si la congestion moins active est plus évidemment la conséquence de l'obstruction des bronches ; si elle est réellement passive, ou s'il y a un simple affaissement du poumon, il faut s'efforcer, par tous les moyens possibles, de faire pénétrer l'air dans les vésicules aériennes; on y arrive quelquefois en provoquant la toux, l'éternument, le vomissement ou même les cris.

3° Phlegmasies. — Les inflammations locales, si nombreuses, si diverses qu'elles soient, n'exigent pas d'autres traitements que ceux déjà énumérés. Celles qui sont purement catarrhales céderont aux évacuants; l'hépaiisalion indique les antiphlogistiques.

Indications fournies par la. prédominance de certains symptônirs . — La dyspnée, la suffocation, la toux pénible, doivent attirer l'attention ; mais c'est à la cause qui les produit qu'il faut demander les indications thérapeutiques (voy. ci-dessus). Lorsqu'on a quelque raison de croire que ces symptômes sont nerveux ou spasmodiques ; lorsqu'ils s'accompagnent d'agitation et d'anxiété, les antispasmodiques, les calmants divers, les bains, sont utiles. Par contre, la viciation de l'hématose ayant pour résultat d'entraver les fonctions et de dissimuler les forces réelles des jeunes malades, il sera quelquefois nécessaire

£l80 VOIES RESPIRATOIRES.

de stimuler momentanément les organes pour que la réaction puisse se produire (excitants).

La fièvre par son type rémittent ou intermittent indique les antipériodiques; si elle est continue, si elle s'accompagne d'une chaleur sèche et acre, si la transpiration ne s'établit pas, elle exige l'usage des bains.

Indications fournies par l'état des forces. — Il est rare que les forces dominent, et que leur exagération indique l'emploi des débilitants, plus souvent elles sont prostrées et dissimulées ; plus ou moins rapidement, mais toujours, il arrive un moment où elles diminuent et où l'adynamie est réelle. Aussi est-il bien rare que l'indication de la médication tonique ne se présente pas tôt ou tard (vin , quinquina, alimentation).

Indicat ions fournies par la période de la maladie. — Les moyens que nous venons d'énumérer rapidement ne peuvent pas être employés à toutes les époques de la maladie, et les diverses indications surgissent suivant la marche croissante et décroissante de la broncho-pneumonie.

Un traitement convenablement institué débute en général par les émollients et antiphlogistiques, unis aux expectorants et bientôt aux vomitifs (ipécacuanha ou émétique, suivant le besoin). A ces moyens, continués autant qu'il est nécessaire et possible, doivent être joints ceux qui naissent des indications intercurrentes; les dérivatifs cutanés (vésicatoires, sinapismes) sont utiles à cette période; le traitement est terminé par les toniques, et enfin par une alimentation réparatrice.

On comprend facilement que cette vue d'ensemble est modifiée dans les détails d'application par les exigences des cas particuliers.

Les indications fournies par l'âge et l'état de santé antérieur étant les mêmes dans presque toutes les maladies aiguës de l'enfance, nous n'avons pas à y insister ici.