III. Il
spécifique du réseau de Malpighi qui ne s’étend jamais aux portions
plus profondes de la peau.
Art. VXZX. — Complications.
Dans l’article précédent, nous avons fait pressentir quelques unes des complications qui se développent pendant le cours de la scarlatine.
Ainsi la maladie se manifestant à l’extérieur par une inflammation de la peau et du pharynx, on conçoit aisément qu’ellepeut se compliquer d’une exagération de la phlegmasie de ce dernier organe. En outre le siège qu’elle occupe indique la possibilité des hydropisies, et surtout de l’anasarque.
La fréquence des symptômes cérébraux fait prévoir que le système nerveux peut être le point de départ d’accidents graves, tandis que l’absence habituelle de symptômes pulmonaires et intestinaux conduit à penser que la fièvre éruptive est rarement compliquée d’une lésion des viscères thoraciques ou abdominaux.
Enfin, plusieurs maladies peuvent se développer sous l’influence de la fièvre éruptive sans que la connaissance que nous avons acquise de scs symptômes, de sa nature et de son siège, puisse à priori nous les faire connaître.
I. Pharyngo-lar.yngite. — La plus fréquente et l’une des plus graves complications de la scarlatine, l'angine, suivant quelques auteurs, fait en réalité partie essentielle de la maladie elle-même; mais nous avons cru devoir la séparer de l’éruption scarlatineuse qui se fait sur la gorge, et la considérer toujours comine une complication : nous possédons, en effet, plusieurs exemples de scarlatine normale sans pharyngite (1). Nous réunissons à la pharyngite quelques exemples de laryngite qui, le plus souvent, ont coïncidé avec elle.
L’angine débute pendant les prodromes et avec la maladie ellemême, ou bien seulement avec les rougeurs scarlatineuses ; nous ne l’avons jamais vue survenir après le deuxième jour d’éruption.
Elle s’annonce en général par une douleur de gorge, qui, peu vive d’abord, augmente bientôt, surtout à la pression de la main, derrière les angles des mâchoires. Lorsque la douleur a précédé l’éruption, elle s’accroît, en général, au moment de l’apparition de celle-ci. Souvent légère, elle reste telle pendant tout le temps que dure l’angine;
(1) A l’hôpital, sur 87 scarlalines de toute espèce, nous avons rencontré 37 pharyngites légères ou de moyenne intensité, 20 graves ou très graves; 12 fois nous n’avons pu savoir si l’éruption avait été accompagnée d'angine; 18 fois il n’existait pas d’inflammation gutturale; 4 de ces 18 malades avaient une scarlatine normale. Comme nous possédons 24 exemples de cette forme d’éruption, H en résulte que, dans nos observations, 1 scarlatineux sur 6 n’a pas d’angine
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quelquefois elle est assez vive pour empêcher le sommeil, ce cas est cependant rare. Une fois établie, la douleur persiste ou augmente pendant quatre ou huit jours, décroît ensuite si la complication doit guérir, et a disparu dans un espace de cinq à douze jours environ.
La douleur de gorge est presque constante; cependant nous ne l’avons pas notée chez quelques enfants assez âgés pourexprimer leurs sensations, et dont l'angine était assez grave pour dominer toute la maladie.
La douleur, du reste, n’est, pas toujours pharyngée; elle siège quelquefois au niveau du larynx, ou se propage depuis la région supérieure jusqu’à cet organe; alors la pression du cartilage thyroïde est douloureuse et indique que l’angine pharyngée a gagné le larynx ; mais ce cas est rare.
En même temps ladéglulition devient douloureuse et gênée ; cependant ce phénomène est loin d’être constant; il débute après la douleur, la suit dans ses variations et disparaît avant elle.
L 'inspection de l' arrière-gorge montre que celle-ci a pris une rougeur insolite très remarquable qui apparaît le plus souvent en même temps que la douleur, et constitue plus qu’elle encore un symptôme constant au début de l’angine. Parmi tous les cas assez nombreux où nous avons pu examiner la gorge dès le premier jour de la complication, il ne nous est arrivé qu’une seule fois de voir la rougeur manquer ce jour même; alors elle se montra le second, et avait été précédée de douleurs pharyngées pendant environ vingt-quatre heures.
La roiHjntr couvre le voile du palais, soit en totalité, soit seulement les piliers ou la luette et les amygdales; ces portions peuvent être envahies toutes en même temps ou successivement, puis la rougeur gagne bientôt toutes les parties du pharynx accessibles à la vue; comme la douleur elle s’accroît pendant un espace de quatre à huit jours, diminue ensuite pour disparaître après une existence de quatre à douze jours environ ; cependant nous l’avons vue quelquefois persister jusqu’au quinzième ou vingtième jour chez des enfants qui ont guéri, et plus encore chez d’autres qui ont succombé.
Les parties devenues rouges se tuméfient en général, et cette tuméfaction qui se fait d’habitude en même temps que les tissus se colorent, peut cependant être retardée de peu de jours et ne se montrer que lorsque la rougeur et la douleur sont parfaitement établies. Les amygdales et la luette sont les parties visibles qui se tuméfient ; le gonflement est en général peu intense et ne va presque jamais jusqu’à rapprocher considérablement les tonsilles l’une de l’autre; aussi n’avons-nous eu qu’une seule fois l’occasion de voir les amygdales luisantes, grosses, et comme remplies et distendues par une collection purulente. Le gonflement est inégal et irrégulier, les deux amygdales sont séparées par un intervalle assez considérable, et la
i04 MALADIES GÉNÉRALES AIGUES SPECIFIQUES,
gêne qu’éprouve l’enfant ne va pas jusqu’à l’anxiété, le malaise, la demi-asphyxie qui existe clans certains cas d’abcès des amygdales. La tuméfaction augmente ainsi ou persiste peudant quatre, cinq, six jours, quelquefois plus dans les cas les plus graves, surtout lorsqu’ils doivent être suivis de la mort, puis elle décroît pour disparaître à la même époque que la rougeur et la douleur.
Mais ce qui, dans celte angine, doit surtout attirer l’attention, à cause de la confusion possible avec quelques angines primitives, est le développement de fausses membranes ; ici une distinction réelle doit être établie entre les deux angines primitive et scarlatineuse.
En effet, jamais nous n’avons vu la dernière débuter d’emblée par le dépôt plastique pseudo-membraneux. L’époque la plus rapprochée du début de l’angine à laquelle nous l’ayons constaté est le second ou le troisième jour, ou bien encore le cinquième ou sixième, quelquefois même seulement le dixième ou onzième jour. Ces fausses membranes petites, minces, jaunes ou blanches, foliacées, siègent sur l’une ou l’autre amygdale, ou sur la luette ; elles s’enlèvent assez facilement ou sont assez fortement adhérentes pour qu’on ne puisse les détacher par le frottement du doigt ; assez souvent le dépôt pseudo-membraneux appréciable à l’œil se borne à ces débris; quelquefois il s’étend et couvre toute la portion visible du pharynx; son épaisseur varie ; mince, il est pellueide et transparent; ailleurs, il double les tissus d’une couche épaisse de 1 a 2 millimètres : ce cas cependant est de beaucoup le plus rare.
Les fausses membranes disparaissent quelquefois dès le lendemain pour ne plus se montrer; mais le plus souvent elles persistent pendant trois, quatre jours, quelquefois beaucoup plus, ou bien si elles disparaissent promptement, c’est pour reparaître de même et persister ainsi jusque près de la fin de l’angine.
Ces alternatives dans l’apparition et la disparition des fausses membranes ne sont pas spéciales seulement à ce produit d’inflammation. En effet, l’angine scarlatineuse, au moins avons-nous eu occasion de le voir plusieurs fois, est sujette à une sorte d’intermittence; c’est àdire qu’après avoir augmenté pendant quelques jours, les symptômes diminuent pour s’accroître bientôt et reprendre leur première intensité.
Il est rare que pendant la vie on puisse s’assurer de l’existence à' ulcérations pharyngées : nous en parlerons bientôt plus au long.
L’angine scarlatineuse détermine la fétidité de l'haleine , qui est rarement excessive; nous ne l’avons jamais notée gangréneuse; elle ne se manifeste guère pendant les premiers jours; nous l’avons habituellement constatée entre le troisième et le neuvième jour, tantôt pendant un jour seulement, tantôt pendant deux ou trois, rarement pendant huit ou dix. En général, quoique non constamment, la fétidité de l'haleine coïncide avec l’apparition des fausses
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membranes, elle est d’autant plus intense que celles-ci sont plus épaisses et plus abondantes.
Un des accompagnements les plus constants et les plus remarquables de l’angine scarlatineuse est le développement inflammatoire des ganglions sous-maxillaires; il se prononce, en général, le lendemain du jour où l’on a nolé du gonflement dans le pharynx, c’est-à-dire qu’alors les régions sous-maxillaires deviennent grosses, douloureuses à la pression, quelquefois tendues et rouges. 11 est inutile de dire que le gonflement siège du côté où l’angine existe ; qu’en conséquence il est le plus ordinairement double. Borné d’abord aux ganglions, il gagne avec facilité le tissu cellulaire environnant, et forme de vastes tuméfactions cellulaires.
Alors le cou est gros, roide et tendu par la tuméfaction des tissus sous les deux branches du maxillaire inférieur et d’une oreille à l’autre; les mâchoires peuvent à peine s’entr’ouvrir de manière à laisser passer tout au plus la pointe de la langue et à empêcher toute exploration de la gorge. Cette tuméfaction n’est souvent qu’un véritable œdème actif et en présente tous les caractères ; il se résout assez facilement lorsque l’inflammation des ganglions diminue. Cependant il peut s’y faire une véritable suppuration, soit que celle ci commence dans les ganglions eux-mêmes, soit qu’elle débute dans le tissu cellulaire qui les environne. Il en résulte alors des abcès sous-maxillaires qui suppurent pendant un temps plus ou moins long. Cette forme doit sans doute être susceptible de guérison, mais dans ces cas nous avons toujours vu succomber les enfants. L’inflammation du tissu cellulaire peut arriver même jusqu’à la peau du cou, et constituer une sorte d’érysipèle qui détermine la suppuration plus promptement, encore.
Ces fontes purulentes sont fort rares, et le plus ordinairement la maladie se borne à un gonflement qui diminue et disparaît dans un intervalle de trois à douze jours; il peut persévérer jusqu’à la mort.
A ces symptômes principaux viennent s’en joindre quelques secondaires qui indiquent que la maladie se propage dans les voies aériennes. Ainsi on devra redouter cette complication lorsque la toux est fréquente, et surtout dans les cas où elle est sonore, aboyante; lorsque la voix est rauque, ou enrouée, ou éteinte; lorsque enfin il se joint aux symptômes de l’angine ceux d’une laryngite. Mais nous savons déjà combien sont peu tranchés les symptômes de la laryngite secondaire, en sorte que cette phlegmasie échappe souvent à l’observation.
Si maintenant nous résumons l’aperçu que nous venons de donner, on verra que l’angine scarlatineuse débuté pendant les prodromes ou le jour même de l’éruption par de la douleur, de la rougeur et du gonflement dans l’arrière-gorge; les piliers du voile du palais, la luette et les amygdales en sont d’abord atteints, puis bientôt toute la
partie du pharynx visible à l’œil. Ces symptômes, peu graves jusqu’alors, n’entraînent pas une réaction bien vive, ou plutôt leurs phénomènes fébriles se confondent avec ceux de l’éruption elle-même. Mais bientôt il se développe des fausses membranes molles qui recouvrent les amygdales et la luette ; les ganglions sous-maxillaires deviennent douloureux et tuméfiés; la parole est embarrassée, gênée; l’enfant avale avec assez de facilité, mais quelquefois il rejette une partie des liquides, et l’angine, arrivée entre son troisième et son cinquième jour, est à son maximum ; alors, si elle est grave et étendue, elle domine toute la maladie. La réaction fébrile est intense, l’oppression quelquefois grande, la respiration gênée, la toux fréquente, rarement éclatante et sonore; rarement aussi la voix est rauque ou éteinte; la figure est animée, colorée, vultueuse, inflammatoire, ou bien encore elle pà 1 i t remarquablement, une fois l’éruption terminée; enfin, dans quelques cas, elle exprime la prostration, l’anxiété, la souffrance, l’abattement; et la maladie continuant à faire des progrès, l’enfant meurt lorsque l’angine est arrivée entre son cinquième et son dixième jour.
Dans les cas où nous avons vu le petit malade succomber à une époque plus éloignée du début de l’angine, celle-ci avait suivi une autre marche. Ainsi, bien que grave, la pharyngite s’était amendée et guérie presque complètement a l’époque habituelle, puis, au bout de peu de jours, il était survenu une recrudescence qui déterminait la mort.
Toutefois l’angine, même intense, n’est pas toujours aussi grave, et nous l’avons vue guérir et renaître pour guérir encore, bien que l’enfant succombât à une autre complication ; alors les symptômes généraux sont moins intenses, ou bien ils se manifestent sous l’influence d’une autre lésion.
D’après cette description de l’angine scarlatineuse, on peut saisir les différences qui la séparent de la pharyngite primitive ; toutefois, ce sujet ayant été l’objet d’un grand nombre de travaux, nous croyons devoir suivre la comparaison dans un autre ordre de considérations, c’est-à-dire dans l’examen cadavérique.]
Prenant d’abord les cas les moins compliqués, nous voyons que certains enfants ne présentent qu’une simple rougeur de la muqueuse pharyngienne avec ou sans gonflement bien notable, les amygdales, cependant, étant la partie du pharynx le plus souvent tuméfiée et la plus malade.
La rougeur s’étend sur la luette, sur tout le pharynx, et même se prolonge quelquefois jusque sur l’épiglotte, les cordes vocales et tout le larynx ; il est probable que, dans les cas de ce genre les plus graves, la rougeur s’étend jusque dans les fosses nasales. Nous disons que cela est probable, parce que nous ne possédons aucun exemple où la rougeur et le gonflement soient les seules altérations pathologiques
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développées sur une aussi grande surface. Dans les cas ou la maladie est aussi étendue, nous avons trouvé, outre la rougeur, du pus, des fausses membranes ou des ulcérations. Comme ces lésions sont précédées de rougeur et de gonflement de la muqueuse, il est probable que si les enfants avaient succombé quelques jours plus tôt, nous eussions constaté seulement de la rougeur sur toutes ces parties.
Si la maladie est un peu plus avancée, on trouve une couche purulente grise ou sanieuse étendue sur toute la muqueuse pharyngienne, qui est d’un rouge vif, gonflée, ramollie dans une étendue variable et souvent considérable ; alors les amygdales sont infiltrées de pus, très molles, et s’écrasent avec la plus grande facilité.
Dans un degré plus avancé, ou plutôt dans une altération d’autre espèce, nous avons trouvé les amygdales très volumineuses et dures. En les examinant avec soin, nous avons vu leurs follicules remplis de matière grisâtre et solide, tandis que les cloisons étaient formées par un tissu blanc rosé, dur et résistant. On aurait dit des aréoles de tissu fibreux dans lesquelles se serait déposé du pus concret.
Chez d’autres malades on trouve des fausses membranes déposées à la surface de la muqueuse. Très limitées, elles peuvent ne recouvrir que les tonsi lies et la luette; très étendues, elles gagnent l’épiglotte, les cordes vocales, la trachée, l’origine des bronches mêmes, et jusqu’à l’œsophage, ou bien encore s’élevant à la partie supérieure, elles tapissent les fosses nasales, embrassant aussi, dans leurs vastes ramifications, la presque totalité des muqueuses sus-diapliragmatiques. Il faut dire cependant que ces cas sont de beaucoup les plus rares.
Les fausses membranes se présentent sous plusieurs aspects. Chez quelques enfants elles sont petites, minces, molles, peu adhérentes, mélangées à du pus en quantité variable. Chez quelques autres elles couvrent une large surface ; ailleurs, mais rarement, elles sont épaisses, résistantes, adhérentes : car en général, bien qu’elles soient étendues, elles restent minces et foliacées; tout le pharynx, mais surtout les amygdales et la luette, sont de toutes les parties celles où les fausses membranes sont les plus abondantes et les plus épaisses. Dans le larynx, au contraire, nous ne les avons jamais rencontrées que minces, foliacées et peu adhérentes.
La muqueuse qu’elles recouvrent est le plus souvent gravement malade, cl’un rouge plus ou moins foncé, gonflée, ramollie, assez souvent ulcérée.
Cette dernière et importante lésion doit attirer notre attention : nous l’avons trouvée non seulement sous les fausses membranes, mais aussi lorsqu’il n’existe aucun produit de ce genre.
Les ulcérations ont différents aspects: superficielles, ce sont quelquefois de simples érosions serpigineuses, semblables aux traces sinueuses que laissent les vers sur le drap ; ailleurs ce sont de véritables
MALADIES GÉNÉRALES AIGUES SPÉCIF1QÜES.
ulcérations, de profondeur variable, allant jusqu’au tissu sous-inuqueux, et jusqu’aux fibres musculaires elles-mêmes; de la dimension de quelques millimètres à i ou 2 centimètres de diamètre, irrégulières et inégales, leurs bords sont taillés à pic et bien marqués; habituellement situées dans le pharynx, elles sont communes sur les amygdales, mais se rencontrent aussi sur la face antérieure du pharynx, derrière le larynx, et dans la gouttière pharvngo-laryngée. Rarement nous en avons constaté dans le larynx lui-même.
La description que nous venons de donner offre de nombreuses dissemblances avec celle de la pharyngite primitive; cependant nous avons émis plusieurs assertions qui ont besoin d’être soutenues par des exemples, parce qu’elles ont été niées par des praticiens célèbres : nous voulons parler, entre autres, de l’extension des fausses membranes dans le larynx ; nous joignons donc quelques descriptions aux détails précédents.
Un garçon de onze ans est pris, au milieu de la bonne santé, d’une scarlatine dont la marche est des plus graves: l’éruption est régulière; l’aspect du malade est profondément typhoïde. L’angine débute le quatrième jour de la maladie , très légère d’abord. Le cinquième jour, la narine droite fournit un mucus épais qui devient déplus en plus abondant ; puis des fausses membranes se montrent à l'orifice des fosses nasales. L’enfant meurt le dixième jour de la maladie.
A l’autopsie, l’éruption scarlatineuse persiste encore violacée; le pharynx est dans l’état suivant.
Dans sa totalité il est recouvert de fausses membranes jaunes assez épaisses, peu adhérentes, mêlées à du pus. Au-dessous, la muqueuse est très rouge, assez gonflée ; les amygdales sont très grosses, molles et rouges. Le larynx présente le même aspect. Cependant la muqueuse, un peu moins rouge, n’est pas ramollie; la trachée est d’un rouge violacé foncé. Ces parties sont tapissées de fausses membranes moins épaisses que dans le pharynx ; on en trouve sur toute la partie supérieure. Au-dessous, les cordes vocales en sont exemptes, aussi bien que la partie supérieure de la trachée; mais à sa partie inférieure, on en trouve quelques unes, molles , peu épaisses, peu adhérentes, qui s’étendent jusqu’à l’origine des bronches.
Dans cet exemple, il est impossible de nier la présence des fausses membranes dans le conduit laryngo-trachéal : en même temps la muqueuse sous-jacente était vivement enflammée. Pendant la vie on avait constaté un coryza pseudo-membraneux qui ne put être étudié après la mort; mais il n’en résulte pas moins que la plus grande partie des muqueuses sus-diaphragmatiques était envahie par l’inflammation pseudo-membraneuse.
La description suivante présente encore quelques analogies et quelques différences avec celle que nous avons donnée de l’angine pseudomembraneuse pri rn i ti ve.
SCARLATINE
Un garçon de dix ans est pris de mal de gorge, et le lendemain d'une éruption scarlatineuse anomale. Il meurt cinq jours après le début. Le mal de gorge a dominé toute la maladie.
A l’autopsie , l’amygdale gauche est très volumineuse , et recouverte à sa partie postérieure de quelques petites fausses membranes jaunâtres peu adhérentes; elle est dure sous le scalpel; ses follicules sont remplis d’une matière grise demi-solide , entourée cl’un tissu blanc rosé, solide, dur et résistant, d’aspect fibreux. Les parties latérales postérieures et inférieures du pharynx, la face postérieure de la luette, sont couvertes de fausses membranes d’un blanc grisâtre, très adhérentes et très minces. La muqueuse sous-jacente rouge présente un assez grand nombre de petites ulcérations allongées, sinueuses, comme le serait le trajet laissé par des vers sur le drap. La muqueuse environnante n’est pas ramollie.
L’épiglotte et la partie postérieure des replis aryléno-épigloltiques sont tuméfiées; la face inférieure de l’épiglotte est revêtue d’une fausse membrane molle, mince, inégale ; la muqueuse sous-jacente est dépolie et rouge par places; le larynx lui-même est revêtu de cette fausse membrane, qui, de même espèce que les précédentes, couvre les cordes vocales et toutes les parties environnantes. La muqueuse laryngée n’est pas rouge, non plus que celle de la trachée; elles sont rosées, et ont leur poli habituel.
11 n’y a pas d’œdème de toutes ces parties ; cependant le gonflement est considérable. L’orifice supérieur du larynx est très rétréci.
L’œsophage présente à sa partie moyenne quelques fausses membranes linéaires, longitudinales et adhérentes, entourées d’un petit liséré rouge; sous ces fausses membranes, la muqueuse est érodée.
Dans cet exemple exceptionnel, la fausse membrane avait envahi le larynx, qui, néanmoins, comme dans plusieurs cas de croup véritable, avait conservé sa couleur normale. Dans la partie inférieure du pharynx , la muqueuse ne présentait encore que des érosions. Dans l’exemple suivant, les ulcérations étaient plus profondes.
Un garçon de six ans est pris tout à la fois de varioloïdc et d’une scarlatine qui suit sa marche normale. L’angine débute le jour même de l’éruption , et l’enfant meurt le seizième jour de la maladie. L’autopsie montre les lésions suivantes.
L’amygdale droite, très ramollie, est infiltrée de pus, qui est combiné avec le tissu lui-même ; la gauche, au contraire, est presque entièrement détruite et profondément excavée. Aucune fausse membrane ne recouvre ces parties. Dans la gouttière pharyngo-laryngée dioite la muqueuse est détruite dans l’étendue de 1 centimètre 1/2; le tissu sous-muqueux est épaissi et tapissé d’une fausse membrane jaune, adhérente. Une lésion de même espèce, mais moins étendue, existe dans le point correspondant gauche,
La face postérieure de l’épiglotte et tout le larynx sont tapissés par des fausses membranes jaunâtres assez minces, qui se détachent avec facilité. La muqueuse sous-jacente offre une teinte générale rosée.
Dans ce fait encore, la muqueuse laryngée est saine sous la fausse membrane, tandis que la muqueuse pharyngée est profondément ulcérée,
De ces exemples il reste prouvé, nous le croyons, que l’angine scarlatineuse peut revêtir la forme ulcéreuse et pseudo-membraneuse grave ; que cette inflammation secondaire peut envahir le conduit laryngo-bronchique, et présenter quelquefois des caractères analogues à ceux de la laryngite pseudo-membraneuse primitive (Voy. t. I au bas de la page 277).
Toutefois, malgré la présence des fausses membranes laryngées, nous n’avons jamais observé les symptômes propres du croup. Nous verrons bientôt que M. Guéretin en a constaté un exemple.
Pour terminer ce sujet, nous dirons que les ganglions sous-maxillaires s’enflamment le plus souvent ; nous les avons trouvés à l’autopsie gros, rouges, ramollis, ou dans un degré plus avancé, gris, s’écrasant sous le doigt très facilement, et infiltrés d’un quantité considérable île pus. Enfin , nous avons même rencontré dans leur intérieur des collections d’un pus épais, crémeux, formant de véritables abcès.
L’angine est une des complications graves de la scarlatine. Pouvant envahir de vastes surfaces et outre-passer les limites du pharynx pour s’étendre dans les fosses nasales, le larynx, l’œsophage, l’inflammation pseudo-membraneuse détermine facilement la mort des petits malades : cependant il se joint souvent à elle quelque autre affection qui, bien que peu grave par sa nature ou par son peu d’étendue, aide à la terminaison fatale : telles sont des pneumonies ou des pleurésies légères, des entéro-colites peu intenses, des auasarques, etc.
Lorsque l’angine scarlatineuse est épidémique, elle se présente sous une forme qui peut être très grave. Elle est si intense, et les symptômes généraux sont tels, que l’on n’a pas hésité à admettre l’existence d’une gangrène du pharynx. N’ayant pas été à même d’observer d’épidémie de cette nature, nous nous contenterons de transcrire les descriptions données par quelques auteurs. Nous devons prévenir toutefois qu’ils n’ont pas toujours distingué les enfants des adultes.
Nous rapportons textuellement une partie de la relation de l’épidémie observée par Huxham, et intitulée : Dissertation sur le mal de gorge avec ulcère malin (1). On reconnaîtra facilement que cette épidémie, qui régna en 1752, était une scarlatine compliquée d’angine dont la description s’éloigne peu de celle que nous avons donnée.
Les attaques de ce mal' s’annoncèrent très différemment dans différentes personnes. Chez les unes, c’était d’abord le frisson avec quelque épaississement eï quelque sensibilité dans la gorge, une tension douloureuse du col; chez les autres, c’étaient quelques alternatives de chaud et de froid, avec un peu de mal de tête, quelques vertiges ou de l’assoupissement; d’autres encore avaient
(1) Nouvel essai sur les différentes espèces de pèvres, p. 432. Paris, 1784.
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une fièvre plus considérable, grand mal de tête, mal dans le dos, dans les membres, grande oppression de poitrine avec un sifflement continuel ; d’autres enfin, tout au contraire, n’avaient pendant un jour ou deux que de l’émotion, sans se trouver ni mal ni bien ; mais peu à peu la fatigue et l’anxiété les abattaient et les forçaient à garder le lit. Tel était sous ses différentes formes le début de cette maladie. Le plus communément cependant c’étaient d’abord des alternatives de chaud et de froid, pesanteur et douleur de tète, mal de gorge et enrouement, un peu de toux, mal à l’estomac, des vomissements et des selles fréquentes, surtout chez les enfants, chez qui ce symptôme était quelquefois très fâcheux ; nu lieu que, dans les adultes, c’était à ce dernier égard le plus souvent le contraire.
Peu d’heures après la première attaque du mal, aussitôt même quelquefois, on sentait de l’enflure, du mal dans la gorge. Les amygdales devenaient très enflées et très enflammées; un peu après se développait l’enflure des glandes parotides et maxillaires, qui devenait très considérable en très peu de temps, quelquefois même aussitôt : si bien que le malade semblait menacé d’élouffenionl. La gorge paraissait bientôt d’un rouge fleuri et foncé, ou plutôt d’une forte couleur cramoisie, lustrée et brillante ; enfin, très communément il paraissait sur la luette, les amygdales, le voile du palais et la partie postérieure du pharynx, quelques taches blanchâtres et livides, dispersées çà et là, qui souvent ne tardaient guère à s’agrandir; de sorte qu’une ou deux couvraient la luelte, les amygdales, etc. ; il s’y formait dans la suite l’escarre des ulcères superficiels, quoique quelquefois il y eût érosion profonde dans les parties. Vers ce temps, la langue n’était que blanche et noire au bout; mais à la racine elle était fort chargée et couverte d’une matière épaisse, jaunâtre ou brune. L’Iialeine devenait alors de moment en moment plus fétide, et finissait par être insoutenable, quelquefois au malade lui-même.
Le second ou le troisième jour, tous les symptômes s’aggravaient, et la fièvre augmentait ainsi que la difficulté d’avaler. La respiration devenait d’instant en instant plus difficile, et elle était accompagnée d’une espèce de râlement, comme si le malade allait être étouffé, la voix élant tout à fait creuse et enrouée. L’halcine de tous les malades devenait de plus en plus insupportable jusqu’à la crise, et environ le quatrième ou le cinquième jour, ils crachaient des mucosités puantes ou purulentes , quelquefois teintes de sang; d’autres fois la matière en était tout à fait livide et d’une odeur abominable. Dans la plupart les narines mêmes étaient fort enflammées et excoriées. Non seulement les narines et la gorge étaient attaquées, mais quelquefois la trachée-artère même, et les malades rendaient en crachant des lambeaux de ses membranes externes avec beaucoup de sang et de sanie. J'élais quelquefois étonné de voir l’aisance avec laquelle quelques uns avalaient, malgré le gonflement des amygdales et de la gorge.
Le plus communément, avant l’angine venaient les exanthèmes; mais plusieurs fois nous vîmes les éruptions cutanées succéder au mal de gorge, et elles étaient quelquefois considérables, quoiqu’il eût clé médiocre, ou qu’il n’v eût pas même eu de douleur, lorsqu’au contraire après le mal de gorge le plus cruel il n’y avait aucune éruption, quoiqu’il y eût encore dans ces cas grande démangeaison, et que la peau s’enlevât ensuite par écailles. La couleur de l’efflorescence était communément le cramoisi; c’était comme si l’on eût barbouillé la peau avec du suc de framboises, et cela gagnait jusqu’au bout des doigts.
Nous pourrions facilement multiplier les descriptions de scarlatine angineuse épidémique ; mais comme la plupart sont antérieures aux travaux de S. Bard et de M. Bretonneau, et laissent dans l’indécision desavoir si le mal de gorge était gangréneux ou pseudo-membraneux, nous préférons terminer ce sujet en rappelant l’épidémie si bien décrite, il y a quelques années, par le docteur Guéretin (1). Dans ce cas le mal de gorge domina, fut constant, et souvent même fut le premier symptôme, tandis que la fièvre éruptive manqua chez bon nombre de malades ou fut entièrement anomale. Nous remarquons surtout que l’éruption ne se fit pas ou fut très tardive dans les formes bénignes et moyennes, tandis que dans la forme maligne aiguë, si l’éruption se faisait dans les vingt-quatre ou quarante-huit premières heures, elle se développait bien, et la maladie se terminait d’une manière heureuse; si elle se faisait attendre jusqu’au quatrième ou cinquième jour, elle était incomplète, prenait une teinte violacée, et se terminait par la mort. Nous citons textuellement la description que donne M. Guéretin de l’angine dans la forme maligne, et l’on verra que son tableau, tracé d’après l’idée que le mal de gorge était pseudo-membraneux, présente cependant de très grandes ressemblances avec celui que nous avons emprunté à Huxham, et qui a été écrit sous l’empire de cette opinion que l’angine était gangréneuse.
Lue violente angine, constiluée par un gonflement considérable des amygdales, par des pseudo-membranes sur loute leur surface, et souvent sur les piliers, sur la luette et sur les parois pharyngiennes, était observée ordinairement dès la première visite. Les pseudo-membranes étaient plus étendues, plus épaisses, plus consistantes, et d’un blanc jaunâtre. Pour les détacher, il fallait une certaine traction, et au-dessous l’on trouvait une surface excoriée saignante. Au bout de trente-six à quarante-huit heures, ces couennes se ramollissaient, devenaient grisâtres, pulpeuses, etc. Le cou, fortement gonflé dès le début , exécutait difficilement ses mouvements: la face était pâle , comme bouftie, l’haleine fétide, la respiration normale, ou seulement embarrassée par l’état des fosses nasales ou par une légère iaryngo-trachéile. Chez plusieurs de ces malades, la phlogose existait concurremment dans la gorge et les fosses nasales. La matière mucoso-purulente rejetée par le nez contractait vers le huitième ou dixième jour, et souvent plus tôt, une odeur extrêmement fétide. Loin de s’améliorer par les cautérisations, et par l’usage des détersifs ou des astringents, la gorge devenait plus laide, déchiquetée, rouge lie de vin, noirâtre, d’une fétidité repoussante.
L’épidémie décrite par M. Guéretin nous intéresse, parce qu’elle a sévi sur un grand nombre d’enfants. Toutefois, nous regrettons que ce praticien n’ait pas insisté un peu plus sur les variétés que la ma-
(1) Mémoire sur une épidémie d’angine scarlatineuse observée dans le canton du Lion-d’Angers (Maine-et-Loire) pendant l'année 18 41, par J. Guéretin, d. ». p., et dans Archives, juillet 1842, p. 280.
SCARLATINE
î ad ie a présentées aux différents âges. Voici les indications que nous avons pu rencontrer :
« En général, les enfants résistaient mieux à la violence des sym- » ptômes généraux ; chez eux l’éruption se faisait plus facilement, et » leurs angines d’ailleurs n’étaient pas plus graves.. . Je n’ai vu l’ana- » sarque que cinq fois... quatre enfants de quatre à douze ans et une » femme adulte me l’ont présentée. »
En outre, M. Guéretin signale l'existence de la laryngo-trachéite, qui une fois, chez un garçon de cinq ans, a présenté tous les caractères du croup.
Nous ne terminerons pas cet article sans dire de nouveau quelques mots de l’engorgement inflammatoire des régions maxillaires et cervicales décrit par les auteurs sous le nom de parotides. Nous avons signalé plus haut cette maladie comme une conséquence de l’angine, mais on a observé plusieurs épidémies dans lesquelles celte inflammation était évidemment la complication principale. Ainsi, dans l’épidémie de Greifswald (1), c’est seulement du septième au neuvième jour qu’elle se montrait, et trois à neuf jours après l’apparition delà tumeur, la suppuration était formée. On doit au docteur Vose d’avoir déterminé le siège précis et la nature de ces engorgements. Il résulte de ses recherches: 1" que les glandes salivaires ne participent en rien à la maladie ; 2° que, lorsqu’elle est récente, elle occupe seulement le tissu cellulaire, plus tard elle envahit les muscles, et enfin les ganglions; 3° que sa nature est inflammatoire.
Ces engorgements quand ils ont acquis un haut degré d’intensité sont fort dangereux, surtout chez les plus jeunes enfants. Ils se produisent quelquefois avec une grande promptitude et causent des accidents rapidement mortels. M. Mondière a cité lecas curieux d’un enfant chez lequel les régions cervicales prirent en peu de temps un accroissement tel, qu’au bout de six heures le petit malade portait sur le côté gauche du cou une tumeur de la grosseur du poing, et une du côté droit un peu moins grosse. Une heure après il s’écria : J’étouffe! et tomba mort. M. Ollivier Mairy a rapporté une observation analogue (2). Si les enfants échappent aux dangers résultant de la compression, ils sont exposés à toutes les conséquences des vastes infiltrations purulentes des régions cervicales ou sous-maxillaires. 11 peut arriver aussi que l’engorgement se termine par gangrène. La destruction des vaisseaux et une hémorrhagie des plus graves peuvent être le résultat du phlegmon ou de la gangrène. Ces hémorrhagies se terminent presque toujours par la mort; cependant on peut lire dans un journal allemand, l’observation fort intéressante d’une jeune fille de six ans atteinte d’une gangrène du cou survenue dans le cours d'une
(1) Noirot, loc. eit., p. 208.
(2) Noirot, loc. cit., p. 213,
scarlatine grave. L’escarre se détacha le quatorzième jour; le dixhuitième jour survint une hémorrhagie abondante, on pratiqua la ligature de la carotide. L enfant guérit malgré une anasarque générale (1).
II. Coryza. — Dans l’étude que nous venons de faire de la pharyngite scarlatineuse, nous avons indiqué l’existence d’un coryza grave. Cette complication, en eflet, n’est pas très rare, et son apparition est habituellement d’un mauvais augure. On a pu juger, par les extraits que nous avons donnés desépidémies décrites par Huxham, Wilhering et M. Guéretin, toute l’importance de cette maladie secondaire. Pour nous, nous ne l’avons observée qu’un très petit nombre de fois, et nous pensons que le génie épidémique n’est pas étranger à sa production. Nous l’avons vue débuter du premier au sixième jour d’éruption, et persister jusqu’à la mort. Un de nos malades cependant a guéri, et le coryza a duré pendant trente-quatre jours avec des alternatives d’intensité. L’inflammation nasale est purulente ou pseudo-membraneuse, et nous n’avons rien à ajouter aux symptômes donnés par les auteurs que nous venons de citer, et à ceux que nous avons énumérés dans le chapitre destiné au coryza (t. I, p. 188).
III . Hydropisie. — Cette complication est une des plus importantes par sa fréquence et par sa gravité. Indiquée pour la première fois par Sennert et Dôring (2), elle a depuis été décrite par Schullz, Morton, Heister, Rosen, Sloll, Borsieri, Plencilz, etc. D’après M. Noirot, c’est aux médecins de Florence, Targioni et Paroi i ni , que l’on doit la distinction éminemment pratique de l’œdème en chaud et en froid. Les médecins dont nous venons de citer les noms se sont bornés à quelques indications sommaires sur l’anasarque scarlatineuse, tandis que Vieusseux et Meglin ont publié des travaux très complets sur cette complication. Ce sont ces recherches qui, jointes à celles plus récentes des médecins anglais Wells, Blackall, Hamilton, Snow, ont jeté une vive lumière sur plusieurs points encore obscurs de ce sujet difficile. Les médecins anglais ont spécialement étudié les rapports qui existent entre l’hydropisie et les altérations de la sécrétion urinaire ; celte question a été reprise en France par les docteurs Rayer, Guersant, Blaclie, Legendre, Becquerel, etc., et en Allemagne par le docteur Philippe. Nous avons nous-mêmes, dans notre première édition, apporté un contingent d’observations assez considérable, puisque nous avions constaté l’hydropisie scarlatineuse sur le quart de nos malades. De nouveaux faits recueillis dans notre pratique particulière, et la lecture des travaux postérieurs à nos premières recherches
(1) Voir pour les observations d’hémorrhagie : Annales de ta Société médicochirurgicale de Bruges, Journal des connaissances médico-chirurgicales, 1845, p. 158; Idem, juin 1841, p. 255, Gazelle médicale, 1848, p. 956.
(2) Noirot, toc. cil., p. 1G6«
scarlatine.
nous permettent de traiter ee sujet avec tous les développements nécessaires.
On peut observer à la suite de la scarlatine des liydropisies isolées ou réunies de presque tous les organes. La plus fréquente de toutes est, sans contredit, l’anasarque, puis l’œdème pulmonaire, puis les épanchements séreux de la plèvre, du péritoine, du péricarde et de l’encéphale, et enfin l’œdème de la glotte. L’anasarque existe souvent seule, tandis qu’il est tout à fait exceptionnel que l’hydropisie des organes internes ne soit pas associée à celle du tissu cellulaire. Dans l’immense majorité des cas, c’est l’anasarque qui ouvre la marche et les hydropisies internes se manifestent plus tard. Cependant il peutse faire que cet ordre soit interverti.
Ainsi l’un de nous ( M. Iîilliel) a recueilli à Genève l'observation fort intéressante d’un jeune garçon de cinq ans qui au vingtième jour d’une scarlatine normale, et pour laquelle les précautions les plus minutieuses avaient été prises, fut atteint, six jours après l’apparition d’urines sanglantes et albumineuses, d’un bydrothorax double suraigu. Pendant tout le temps que dura l'épanchement, on n’observa aucune trace d’anasarque ; dès qu’il disparut, la face devint bouffie, et les jambes enflèrent jusqu’au genou. Cette anasarque ne tarda pas à se dissiper, et la guérison fut complète.
M. Legendre a aussi cité des observations où l’œdème du poumon paraît avoir précédé l’anasarque, mais elles sont beaucoup moins probantes que le fait que nous venons de rapporter. En effet, non seulement M. Legendre n’a pas assisté au début de la maladie, et, par conséquent, ne s’est pas assuré par lui-mème de sa marche, mais il n’est pas parfaitement certain qu’il ait eu affaire à une anasarque scarlatineuse.
Les effusions séreuses se font quelquefois toutes en même temps, et ce cas est le plus grave; ou bien elles se font successivement et semblent se compliquer, quoique, en réalité, elles soient seulement l’expression de la marche croissante de la maladie.
L’opinion très générale des auteurs, conforme à la nôtre, est que l’anasarque est surtout à redouter deux ou trois semaines après l’éruption (1). Cependant Borsieri l’a vue survenir le trentième jour, et
(i) L’anasarque se déclarerait habituellement le onzième jour d’après Hufelaud; le quatorzième ou le quinzième selon Vogel , Gardien et Uuderwood; du dixième ou vingtième d’après MM. Blaclic et Guersant; le vingt-deuxième ou le vingttroisième au dire de Charles Wells. Vieusseux et Méglin prétendent qu’elle est surtout à redouter deux ou trois semaines après l’éruption (voyez Noirot, loc. cil., p. 169;. C’est entre le douzième et le vingt-quatrième jour que nous avons observé l’hydropisie scarlatineuse. M. Legendre indique le vingt-deuxième jour comme moyenne, et M. Piogey l'intervalle compris entre le quinzième et le vingtième Jour.
Hamillon au bout de cinq semaines. J. Frank, MM. Blache et Guersant disent qu’on 11e la voit jamais passer la sixième semaine (1).
Les hydropisies scarlatineuses apparaissent quelquefois sans prodromes, mais le plus souvent elles sont précédées de fièvre, de malaise, d’insomnie, d’inappétence, de vomissements, de diarrhée et de douleurs dans le bas-ventre, et surtout d’urines sanglantes ou tout au moins fortement albumineuses.
L’anasarque qui, comme nous l’avons dit, est, dans la très grande majorité des cas, la première hydropisie, débute le plus souvent par la face et devient très rapidement générale en vingt-quatre ou quarante-huit heures ; bien rarement elle reste partielle. Nous avons décrit ailleurs tous les symptômes relatifs aux hydropisies; nous y renvoyons le lecteur. Nous nous contenterons de faire observer que les hydropisies scarlatineuses ont souvent la forme aiguë et suraiguë, mais qu’elles peuvent aussi revêtir la forme chronique.
Les auteurs ont cité des observations dans lesquelles cette complication a causé la mort du malade dans un espace de quarante-huit heures, ou même moins ; nous en possédons une dans laquelle la maladie n’a guère duré que douze heures. Dans d’autres cas, l’hydropisie suit d’abord une marche bénigne, puis elle se termine par une encéphalopathie ou par des accidents de suffocation aussi subits que violents : alors l’infiltration, bornée d’abord au tissu sous-cutané, a envahi ensuite les organes respiratoires ; c’est dans ce cas qu’elle est promptement mortelle.
Tous les auteurs anciens recommandent de distinguer avec soin l’anasarque chaude de l’anasarque froide. Toute la distinction consiste pour eux dans l’absence ou dans la présence de la fièvre, quelle que soit du reste la marche de la maladie. Peut-être l’état du pouls ne suffit-il pas pour différencier ces deux espèces ; car il arrive quelquefois qu’il est fébrile pendant un ou deux jours au début de l’anasarque, puis qu’il cesse de l'être, et que la maladie prend ensuite la forme d’une anasarque froide. D’autre part, on voit aussi des hydropisies à marche suraiguë, sans accélération du pouls; ces dernières exigent le même traitement que les premières.
Nous croyons donc que, pour établir ces distinctions, il faut tenir compte de la marche rapide de l’hydropisie autant que de l’appareil fébrile qui l’accompagne. Nous parlons du reste seulement d’après nos propres observations, et nous voulons nous contenter d’appeler l’attention sur ce fait que les hydropisies aiguës sont elles-mêmes chaudes ou froides, et que cette dernière espèce diffère considérablement des formes chroniques ou cachectiques. Nous n’avons pas vu d’exemple de ces dernières à la suite de la scarlatine.
En résumé, cet exanthème peut se compliquer d’hydropisies chaudes
(1) Noirot, lor. rit.
SCAHLATIN*. i 77
ou plutôt fébriles qui sont aiguës ou suraiguës ; d’hvdropisies froides ou plutôt apyrétiques qui ont une marche aiguë ou suraiguë; puis d'hydropisies apyrétiques dont la marche est chronique.
Lesformes suraiguës, pyrétiquesou apyrétiques, durent douze, vingtquatre, quarante-huit heures, ou même (rois jours ; celles qui sont aiguës, 'pyrétiques ou apyrétiques, durent un ou deux septénaires, rarement plus.
Les formes chroniques, les moins fréquentes de toutes, durent quatre ou cinq septénaires ; mais il faut remarquer que, comme dans toutes les choses de la nature, il existe entre ces formes, dont les extrêmes sont tranchés, des cas intermédiaires qui semblent appartenir à l’une ou à l’autre indifféremment.
Telles sont, entre les hydropisies pyrétiques et apyrétiques, celles qui s'accompagnent à peine d’un mouvement fébrile à leur début; entre les suraiguëset les aiguës, celles qui durent quatre à cinq jours; entre les aiguës et les chroniques, celles qui persistent pendant deux à trois septénaires ; entre les fébriles et les chroniques, celles qui, fébriles à leur début, passent ensuite à l’état chronique.
Le danger des hydropisies scarlatineuses est subordonné à leur siège, à leur marche, aux conditions de santé dans lesquelles est placé le malade au moment de l’invasion de la fièvre éruptive, à son âge, à la nature de l’épidémie, aux conditions climatériques. 11 paraît que ce danger est considérable dans les pavs froids et dans certaines épidémies. M. Noi rot fait observer avec raison « que le pronostic doit toujours être réservé dans l’anasarque, tant qu’elle est en voie d’accroissement, et surtout si sa marche est rapide, car on doit craindre que d’un moment à l’autre l’hydropisie ne se propage dans les cavités splanchniques. » Mais nous ne pouvons admettre avec lui que « quand le mal a duré sans gravité jusqu’au dixième ou onzième jour, il est rare qu’aucun accident fâcheux soitâ redouter (1). » 11 est fréquent, au contraire, d’observer divers épanchements séreux passé ce terme. Les accidents cérébraux en particulier (vov. plus bas) apparaissent souvent de deux à quatre semaines après l’anasarque.
Nous renvoyons pour le pronostic spécial aux chapitres où chaque liydropisie a été étudiée en détail.
Les hydropisies scarlatineuses sont surtout fréquentes chez les enfants délicats et lymphatiques; elles se développent sur plusieurs sujets de la même famille (notre expérience confirme l’exactitude de celte observation que l’on doit à Hamilton). On les observe principalement dans la mauvaise saison et dans les localités froides et humides, etc. (2). L’influence épidémique n’est pas douteuse, elle est probablement aidée par celle de la saison, et se fait sentir d’une ma-
(1) Noirci, loc. cit. , p. 179.
(2) Noirol, loc. cit , p, 171,
lit.
ia
nière différente suivant les différentes années. Ona cité sous ce rapport des faits fort curieux : ainsi dans l'épidémie de Rotterdam (1778- 1779), l’anasarque se montrait, pour ainsi dire, à jour iixe, six jours après l’exanthème; dans celle de Sainl-Dié en 18Zi2, les garçons seuls en ont été atteints, bien que sur la totalité des cas de scarlatine, le sexe féminin lût au sexe masculin dans la proportion de 20 à l/i, etc.
Les causes que nous venons d’énumérer sont toutes des causes prédisposantes; mais nous devons chercher à nous élever plus haut dans l’étude de I étiologie. Quatre opinions ont été soutenues sur la cause prochaine de la maladie.
1° Les hydropysies sont le résultat du trouble apporté par l’exanthème aux fonctions de la peau, elles reconnaissent pour cause déler» minante l'action du froid au moment de la desquamation.
2" Elles dépendent d’une altération spéciale du sang.
3° Elles ne sont que l’expression symptomatique d’une maladie viscérale, la néphrite albumineuse.
h° Elles doivent être considérées comme une seconde période de la maladie, comme uneespèce de dépuration analogue à la lièvre secondaire de la variole (Pleneiz, Stork, de llaen), ou comme une crise non résolue, une crise imparfaite (Robert et Récamier), ou bien comme le résultat de la surabondance dans le sang de matériaux excrémenlitiels (Copland) (1).
Sans nier l’influence de ce quid ignotum qui constitue l'essence de la maladie, et qui, très probablement, est une modification du sang par suite de l’absorption du virus contagieux, nous croyons que l’altération seule dece liquide ne peut pas rendre compte de l’apparition des hydropisies. S’il en était ainsi, elles devraient toujours succéder à l’exanthème. C’est pour combattre cette objection irréfutable que l’on a émis la théorie des crises incomplètes. M. l'iogey. qui, dans ces derniers temps, a cherché a faire revivre cette hypothèse de Récamier et de Robert (de Langres). s’est surtout appuyé sur la fréquence de l’anasarque à la suite des éruptions légères, incomplètes, de celles en un mol où l’épuration par la peau n’a pas été suffisante. Pour être conséquent avec sa doctrine, il a dû nier d’une manière absolue l’influence pernicieuse du froid sur laquelle tous les médecins qui ont écrit depuis Vieusseux, ont tant insisté. Celte négation absolue n’est pas plus justifiée que l’aflirmatiou contraire. Il est évident que le refroidissement peut produire l’anasarque, et c’est pour cela probablement que celle complication est beaucoup plus fréquente chez les enfants du peuple mal soignés, et à la suite des éruptions bénignes souvent inaperçues, que chez ceux qui appartiennent à la classe aisée, ou qui ont eu une éruption très apparente et pour laquelle on a pris toutes les précautions nécessaires. Mais tout en reconnaissant
(1) Noirot, loc, cil., p, 185.
avec presque tous les auteurs l’influence fâcheuse du froid , et surtout du froid humide, nous admettons que dans un certain nombre de cas, le refroidissement ne joue aucun rôle. Ainsi, nous avons vu en ville des enfants séquestrés pendant les six semaines de rigueur, et tenus pendant ce temps a l’abri de toute cause susceptible de provoquer le plus léger changement de température, contracter cependant une liydropisie scarlatineuse. Robert va bien plus loin encore, puisqu’il prétend avoir observé, dans l’épidémie de Langues, que les malades auxquels on n’avait permis de s’exposer à l’air froid que très longtemps après la cessation des symptômes, avaient été affectés de l’anasarque, tandisqueplusieurs de ceux qui étaient sortis dès lecommencement de leur convalescence en avaient été exempts. M. Ollivier Mairy dit avoir observé que, proportion gardée, l’œdème survient presque aussi souvent chez ceux qui demeurent enfermés que chez ceux qui sortent trop promptement (1). Vieusseux lui-même avait admis des exceptions à la règle qu’il pose en ces termes :« L’air froid produit l’anasarque, et l’anasarque est produite par l’air froid et ne peut pas l’ètre par une autre cause. » Car il reconnaît, que dans certaines épidémies, les malades peuvent s’exposer impunément au froid.
La difficulté d’expliquer la production de toutes les hydropisies par le refroidissement et la coïncidence de l’albuminurie avec l’anasarque, ont fait dans ces derniers temps attribuer l’iiyd ropisie a la néphrite albumineuse. Mais l’absolu de cette cause tombe devant ce double fait de l’albuminurie sans hydropisie, comme l’a observé M. Rayer et comme nous l’avons constaté après lui, et de ! ’ I * yd ropisie sans albuminurie comme l’ont vu Blackhall, Blaclie, Guersant, Baron, Becquerel, et nous-mêmes. M. Noirot en réunissant les observations des auteurs que nous venonsde citer, aévaluéque, dans un tiers descasenviron, l’albumine a manqué dans les urines. Il paraîtque celteproportion varie suivant les pays et les épidémies , puisque le docteur Philippe, surplus de soixante malades atteints d’anasarque à la suite de la scarlatine, n’a pas découvert un vestige d’albumine, tandis que M. Legendre en a trouvé chez tous les siens, et M. Snow dix fois sur douze (2). (M. Philippe fait observer qu’a Berlin la maladie de Briglit est rare, et que les anasarques, suite de scarlatine, guérissent aisément) (3).
M. Legendre (â), qui a étudié avec soin les rapports qui existent entre les hydropisies scarlatineuses et les altérations de la sécrétion urinaire, a fait observer avec raison que les caractères des urines
(1) Noirot, loc. cit., p. 183-184.
(2) Gaz.méd., 1840, p. 201.
(3) Gaz. méd., 1840, p. 798.
(4) Legendre, loc. cil., p. 316.
i 80 MALADIES GÉNÉRALES AIGUES SPÉCIFIQUES.
varient, considérablement, suivant le temps qui s’est écoulé depuis le début de l’anasarque. Si, par exemple, elle date déjà de quinze jours ou de trois semaines, les mines peuvent avoir été coagulables pendant les premiers jours et ne plus l’être au moment où on les examine. Cette remarque doit être prise en sérieuse considération; aussi, la proportion exacte des hydropisies sans albuminurie ne pourra être établie sur des chiffres précis que lorsqu’on aura relevé un nombre suffisant d’observations dans lesquelles toutes les précautions qu’indique M. Legendre auront été prises, pour s’assurer qu’à aucune époque l’albumine n’a passé dans l’urine.
Si nous souscrivons entièrement à la justesse de cette remarque de M. Legendre, nous ne pouvons admettre avec lui que l’hydropisie scarlatineuse albuminurique soit entièrement distincte de la maladie décrite sous le nom de néphrite albumineuse aiguë. Pour nous, ces deux affections ne présentent d’autre différence que d’être, l’une primitive, l’autre secondaire à une scarlatine ; mais au fond elles reconnaissent les mêmes causes, la perversion des fonctions de la peau. Elles débutent de la même manière, suivent la même marche et sont traversées par les mêmes incidents. Le précipité sanglant qui caractérise les urines scarlatineuses et que M. Legendre regarde comme spécial à cette maladie, se retrouve le même dans la néphrite albumineuse aiguë ; si dans l’espèce scarlatineuse les urines reprennent plus rapidement leurs caractères normaux, et si l’hydropisie se dissipe plus promptement, cela tient uniquement à ce que l’altération cutanée produite par la scarlatine a été passagère, et que les fonctions de l’appareil tégumentaire se sont rapidement rétablies, tandis que dans la néphrite albumineuse qui est le résuhat de l’humidité, par exemple, cette cause a agi pendant longtemps et a déterminé un trouble fonctionnel plus persistant et plus difficile a faire disparaître et une altération du sang plus profonde et plus durable.
En dernière analyse, nous croyons que c’est au trouble des fonctions de la peau déterminant une altération spéciale du sang, qu’il faut attribuer les hydropisies scarlatineuses et l’albuminurie (1). Nous avons émis plus haut l’hypothèse que la scarlatine occupait spécialement le réseau lymphatique sous-épidermique et sous-séreux, et nous avons cherché à expliquer les hydropisies par la lésion des fonctions de cet appareil. On nous a contesté la justesse de cette explication en disant que rien n’était moins prouvé que les lymphatiques présidassent à l’exhalation et à l’absorption, et que la perspiration cutanée s’accomplissait par les glandes sudori pares (2). Nous ne tenons pas plus à notre explication que l’on ne doit tenir à une hypothèse ; tout ce que nous voulons prouver, c’est que la perversion des fonctions de la peau,
(1) Voy. t. Il, p. 55 et 137.
{‘2) Piogey, foc. cil., |>, H
SCARLATINE. i S 1
quel que soit celui de ses éléments plus spécialement malade, est la principale cause de l’hydropisie.
On nous objectera peut-être que la scarlatine n’est pas le seul exanthème qui trouble les fonctions de la peau, et que si la cause que nous invoquons était la véritable, l’hydropisie devrait aussi exister à la suite de la rougeole ou de la variole. A cela nous répondrons d’abord, que dans certains cas on observe une anasarque générale à la suite de ces deux maladies: et ensuite que si elle est beaucoup plus fréquente comme reliquat de la scarlatine, cela tient peut-être à la généralité et à la nature de l’éruption autant qu’à son siège. Dans la variole et dans la rougeole, quelque confluentes qu’elles soient, on trouve toujours de grands intervalles où la peau est saine, tandis que dans la scarlatine la peau tout entière est malade. Les éruptions partielles, anomales ou même nul les, si souvent suivies d’anasarque, ne contredisent pas l’opinion que nous cherchons à faire prévaloir, car ces éruptions ne sont partielles ou milles que parce que nous n’avons pas d’assez bons yeux pour les voir, ou que nous ne les examinons pas au moment le plus opportun; la preuve en est dans la desquamation bien plus générale qu’à la suite de la rougeole, même dans les cas où l'éruption a manqué. Les scarlatineux, dont les fonctions de la peau ne se rétablissent pas dans le temps voulu, peuvent être comparés à l’expérimentateur de la Roche qui, recouvert de son vernis, était exposé à de graves accidents. Ne peut-on pas admettre aussi que les matériaux albumineux du sang destinés à la régénération de l’épiderme n’étant pas employés, sont éliminés par les reins et donnent ainsi naissance au précipité albumineux ? Ces diverses explications nous paraissent beaucoup plus plausibles que la théorie des crises incomplètes qui ne prouve rien, et qui d’ailleurs est complètement renversée par ce fait que l’hydropisie a été observée à la suite de toutes les formes de l’éruption, même de celles où l’exanthème a été intense, la chaleur de la peau très élevée et la desquamation très considérable (1).
On nous pardonnera d’avoir insisté sur cette discussion ; elle n’est pas de pure curiosité scientifique ; elle touche, au contraire, à deux points de pratique des plus importants, la séquestration des enfants convalescents de scarlatine, et la meilleure méthode à suivre pour le rétablissement des fonctions de la peau. Il est évident que si l’hydropisie doit se développer d’une manière fatale , si elle n’est, en un mot, que la seconde période de la maladie, toutes les précautions sur lesquelles on a tant insisté depuis Vieusseux sont non seulement inutiles, mais nuisibles, tandis que, si, comme nous le pensons, les fonctions de la peau jouent le plus grand rôle, il y a tout intérêt à placer les malades dans les conditions les plus favorables au rétablissement de ces fonctions, et danger à les exposer prématurément à celle des causes
(1) Noirot, loc, cil., p, 163»
dont l’influence lâcheuse sur la perspiration cutanée est bien connue.
Encéphalopathie albuminurique et hydropique scarlatineuse . — Nous ne terminerons pas l’étude de l’hydropisie scarlatineuse sans consacrer quelques pages à la description des accidents cérébraux aussi graves qu’instantanés qui se manifestent quelquefois pendant son cours, et qui sont identiques avec ceux que l’on observe dans la néphrite albumineuse primitive. Au lieu d’employer le terme un peu donner vague d'encéphalopathie ou une longue périphrase, nous aurions pu a cette maladie le nom (Y hydrocéphalie qui lui a été imposé par plusieurs auteurs, mais nous aurions préjugé sa nature, et c’est un point que nous nous réservons d’étudier plus tard (1).
Les auteurs qui ont étudié la scarlatine ou la néphrite albumineuse, ont signalé les accidents cérébraux que nous allons décrire. M. Rayer a résumé leurs descriptions dans les lignes suivantes.
« Les malades atteints de néphrite albumineuse dans le cours de la scarlatine ont quelquefois des douleurs de tète très v.ves et qui provoquent chez les enfants des cris aigus. Cette céphalalgie peut s’accompagner d’une cécité complète, mais passagère, avec dilatation des pupilles (Wells) ou avec dilatation et resserrement alternatif de l’iris (Wood). Les vomissements sont très opiniâtres. On rapporte des cas de convulsions devenues quelquefois rapidement mortelles. Blackhall a vu un côté du corps paralysé, tandis que l’autre était frappé de convulsions. D autres fois (et ces accidents peuvent terminer la scène dans les autres formes de cette affection), c’est un état comateux ou une stupeur profonde a laquelle il est presque impossible de soustraire le malade, même pour quelques moments.
» Ces symptômes ont souvent fait soupçonnerrexislence d’un épanchement séreux dans les ventricules du cerveau et, dans quelques cas, l’autopsie a confirmé cette opinion. »
Dans les pages qui vont suivre nous compléterons ces remarques du savant pathologiste.
§ I. — Mode de début. — Marche. — Les accidents cérébraux apparaissent d’ordinaire à une époque ou l’anasarque existe déjà depuis deux à quatre semaines. Cependant il peut arriver aussi qu’ds se montrent presque en même temps (Marshall-Hall, Coindet), ou même avant (Avrard). La maladie s’annonce de différentes manières. En général,
(1) L'affection qui va faire l’olijet des lignes suivantes n’est pas très fréquente; nousavons pu cependant en rassemblerdix observations recueillies par Odier, Matthcy, Coindet, Gœlis, Abercrombie, Hunt, Marshall-Hall, Lecoinle, Trousseau et par nous-mêmes. Ces faits, joints à deux autres observations d'albuminurie primitive, ont servi à la composithn du mémoire publié par l’un de nous (M. Rilliet) , dans le Recueil des travaux de la société de médecine de Genève. Depuis lors M. Avrard a inséré deux nouvelles observations dans la Gazette medicale, 1853, u" 31 et 32, et M. Rilliet en a recueilli une à Genève L’analyse suivante porte donc sur treize cas d’encéphalopathie albuminurique scarlatineuse.
SCARLATINE
elle débute par une céphalalgie violente, frontale sus ou inlra-orbitaire, accompagnée ou non de vomissements et quelquefois d’agitation, de loquacité ou, au contraire, d’assoupissement. Dans d’autres cas, les symptômes comateux ouvrent la scène et les convulsions leur succèdent, ou bien celles-ci apparaissent d’emblée, ou bien encore c’est l’amaurose qui est le svmptôme initiai (Avrard). Dans tous les cas, si la mvdriase ou l’éclampsie ont été précédées par d’autres phénomènes, elles ne tardent pas à se manifester au bout de peu d’heures, rarement d’un ou deux jours. Que l’éclampsie ait marqué le début ou qu’elle ait succédé à la céphalalgie ou a l’amaurose, c’est elle qui imprime à la maladie un cachet particulier. C’est, en effet, le symptôme le plus constant et le plus grave (I). Les convulsions sont unilatérales ou générales, et dans ce dernier cas, plus marquées d’un côté que de l’autre; ordinairement très intenses, elles sont accompagnées de congestion de la face, de respiration stertoreuse et d’une grande accélération du pouls. Elles se répètent à plusieurs reprises dans un intervalle qui varie d’une heure à un ou même deux jours, très rarement plus, mais d’ordinaire elles ont cessé dans les douze premières heures ; quelquefois elles sont suivies d’une paralysie momentanée. Dans l’intervalle des crises, lorsque celles-ci doivent se répéter encore, les enfants reprennent rarement connaissance: ils sont assoupis, comateux ; les pupilles sont très dilatées, insensibles à la lumière. Une fois la connaissance revenue, la maladie est quelquefois terminée, mais il est plus fréquent de constater pendant deux ou trois jours, rarement plus, quelques symptômes qui indiquent que le cerveau n’est pas entièrement dégagé; tels sont le ralentissement et l’irrégularité du pouls, rarement la paralysie, plus souvent la somnolence ou bien de l’excitation, un peu de délire; ou bien encore la diminution de la sensibilité, et surtout la dilatation d’une à deux pupilles. Ce symptôme est celui qui persiste le plus longtemps. Peu à peu ces différents troubles du système nerveux se dissipent et l’enfant entre en convalescence. Dans des cas rares, les attaques d’éclampsie se reproduisent pendant quatre jours une ou deux fois par jour. Dans leur intervalle il existe de la céphalalgie et une amaurose bien caractérisée, puis le coma et une crise convulsive occasionnent la mort (Avrard).
La lorme convulsive, assez analogue à la méningite franche, est la plus fréquente ; cependant la maladie peut se présenter sous un aspect assez différent, qui offre beaucoup d’analogie avec la méningite tuberculeuse. Le fait suivant, qui appartient àGœlis (2), est un exemple qui, pour sa rareté, mérite d’être cité.
(1) Il a été noté onze fois sur treize.
(2) Loc. cil., p. 265,
i S 4 Maladies générales aigues spécifiques.
Un garçon âgé de quatre ans, contracta la scarlatine au mois de décembre. L'éruption fut légère, le septième jour la fièvre était dissipée. Trois jours après la disparition de l'éruption, i! survint un oreillon du côté* gauche et de l’enllure au visage, aux pieds et aux mains ; l’appétit et la quantité des urines diminuèrent, la constipation s’établit. Les diurétiques restèrent sans résultat.
Dix jours après la terminaison de la fièvre, survinrent des étourdissements, de l’assoupissement et de la sensibilité des yeux, de la chaleur à la tête, des nausées, puis des vomissements incessants ; une céphalalgie intense, des élancements et des tressaillements dans la nuque, une altération profonde des traits, la rétraction du ventre, la somnolence continue, l’irrégularité de la respiration et les soupirs, le ralentissement du pouis, la surexcitation de la vue et de l’ouïe.
Gœ.lis diagnostiqua une hydrocéphalie et prescrivit le calomel, les sangsues derrière les oreilles, les vésicatoires, les applications froides sur la tête. Ces remèdes n’ayant été suivis d’aucune amélioration, il ordonna une seconde application de sangsues et un emplâtre mercuriel sur l’oreillon.
Sous l’influence de ce traitement, les douleurs diminuèrent, les vomissements s’arrêtèrent, le pouls prit une allure plus fébrile. On entretint la suppuration des vésicatoires, on redonna le calomel uni à la digitale, et plus tard la digitale avec la crème de tartre, puis une légère infusion de valériane. A l’aide de ces remèdes l’œdème disparut, ainsi que la tumeur de la parotide, et la guérison fut complète.
Enfin il peut arriver que les symptômes cérébraux survenus à une époque avancée de l’anasarque ne consistent que dans un délire intense ou dans un état comateux qui se termine rapidement par la mort. Nous avons, dans notre première édition, cité deux faits de cette espèce (1).
Un fait très curieux, et qui a été noté dans plusieurs observations (2), c’est que l’anasarque diminue d’une manière notable au début et pendant le cours de la maladie cérébrale : sans doute le traitement énergique, général et local que l’on fait subir aux jeunes malades (émissions sanguines, diurétiques, purgatifs, mouchetures), y contribue, mais nous croyons qu’il y a aussi une sorte de bascule entre l’anasarque et l'encéphalopathie. Ce qui nous le ferait penser, c’est le retour rapide de l’infiltration une fois que les accidents cérébraux ont disparu. Dans l’observation qui appartient à Odier, ce médecin nota qu’à mesure que les symptômes d’épanchement dans le cerveau diminuaient l’anasarque recommençait et devenait aussi complète qu’auparavant.
§ II. — Durée. — Terminaison. — Pronostic. — La durée de la maladie est très courte : quelquefois, en moins de vingt-quatre heures, tous les accidents ont disparu. D’autres fois, c’est seulement au bout de trois à cinq ou même sept jours que les dernières traces se sont
(1) Ces observations ne rentrent pas dans le résumé des treize faits sur lesquels e t basée la description que nous venons de donner.
(2) Observations de Matthey, Colndet, Odier, Riüiet et Barthez,
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('(lacées. Mais, longtemps avant cette époque, on peut considérer les enfants comme hors de danger; en effet, la période grave qui se mesure par la durée de l’état convulsif est, comme nous l’avons déjà dit, en général très courte, il est rare qu’elle dépasse vingt-quatre heures, et souvent elle dure beaucoup moins.
Malgré la gravité apparente des symptômes, la terminaison la plus ordinaire est le retour à lasanté quand la forme éclamptique domine : sur treize malades, dix ont guéri, trois sont morts. L’un, vingt-quatre heures après le début marqué par une attaque de convulsion. La mort a, dans ce cas, été occasionnée par la répétition des aftaques suivies dans les dernières heures de coma et d’asphyxie (Rilliet). L’autre quatre jours après l’apparition de l’éclampsie précédée d’amaurose (Avrard). Le troisième enfant a succombé trente six heures après le début, après avoir offert les symptômes ataxiques les plus violents (1).
Cette observation, qui appartient à Matthey, mérite d’être citée (2).
Observation lit. — Enfant de dix ans. — Scarlatine probable. — Ana -
sarque. — Le dixième jour céphalalgie, puis accidents cérébraux ataxiques. — Mort au bout de trente-six heures.
Kokler, âgé de dix ans, d’une forte constitution, vint me consulter sur une enflure légère de la face et des glandes sous -maxillaires ; il était d’ailleurs en parfaite santé.
Trois jours après je fus appelé à voir le malade alité. L'enflure était générale, la respiration gênée, les urines rares et peu abondantes, le pouls naturel ; le malade ne se plaignait d’aucune partie du corps.
Présumant que cette anasarque était le résultat de l'exposition à l’air dans le temps de la desquamation de la scarlatine (lièvre rouge), je questionnai les parents à ce sujet. Ils me répondirent qu'ils n’avaient rien observé qui pût leur faire soupçonner l’existence de celte maladie: que l’enfant leur avait paru jouir constamment de la meilleure santé ; qu’il n’avait pas cessé d’aller chaque jour au collège. Cependant mes questions réitérées rappelèrent à leur souvenir que dans le courant de juin (cinq semaines environ avant l’apparition de l’enflure) l’enfant s’était plaint en effet d’un léger mal de gorge, qui n'avait point alors fixé leur attention, la santé générale n'en souffrant aucune atteinte. Ils ajoutèrent que peu de jours avant l’œdème de la face, l’enfant s’était exposé la tète nue sous un égout durant une averse. Dès lors, quoiqu’il n’existât point d’apparence de desquamation, je ne conservai aucun doute sur la cause éloignée de la maladie actuelle. Je prescrivis, en conséquence, la réclusion absolue, les vésicatoires aux jambes, les poudres de nitre et de scille, et l’infusion de fleurs de sureau avec miel et vinaigre.
Du quatrième au neuvième jour (5 dater de l’invasion de l’enflure de la face) l’anasarque a fort peu diminué, cependant la respiration est plus libre, les urines plus abondantes, le malade reprend de l’appétit et de la gaieté. La chaleur étant excessive, les parents crurent pouvoir sans danger le faire passer dans une chambre plus fraîche.
(1) Dans les deux cas cités plus haut, où les symptômes cérébraux a’out existé que dans du délire et du coma, la mort a eu lieu très rapidement.
(2) Matthey, toc, cit,, p. 121,
Le dixième jour, à midi, il mangea la soupe avec avidité et demanda avec instance d'au Ires aliments. On les lui refusa en lui promettant de la compote de coings pour son goûter. Alors il s’endormit profondément.
A trois heures il se réveilla se plaignant de la tète, et ne demanda point à manger.
A six heures. Céphalalgie fort augmentée, perte de la vue, mouvements convulsifs (sangsues derrière les oreilles), vésicatoires à la nuque et aux bras, digitale en poudre dans l’eau de tilleul.
Le lendemain. Tous les symptômes sont aggravés, agitation extrême continue; on avait peine à le retenir au lit ; cris hydrocéphaliques, perte de connaissance.
A midi. Pouls petit, fréquent, paupières fortement contractées, impossibilité d’observer les pupilles, respiration courte, précipitée, cris perçants, continus, déjections liquides, fétides, involontaires, l’anasarque paraît être diminuée, (Mixture élhérée avec addition de laudanum.)
Le soir, même état : ventre tendu.
Mort le douzième jour à cinq heures du malin, trente-six heures environ après l’invasion des symptômes hydrocéphaliques.
A l’inverse des autres maladies cérébrales de l’enfance, qui entraînent souvent à leur suite quelque dérangement dans les tondions des organes locomoleurs el sensitifs, ou dans l’intelligence, l'encéphalopathie albuminurique laisse aux enfants qui guérissent la plénitude de leurs facultés sensoriales, motrices et intellectuelles.
L’exemple le plus remarquable que nous puissions en citer ici, est celui de de Candolle, aussi célèbre par la grâce de son esprit que par la profondeur de sa science. Dans sa première jeunesse il avait été atteint d’une encéphalopathie consécutive à une hydropisie scarlatineuse ; traité par Odier pour une hydrocéphale, il guérit, et bien souvent il cila son propre rétablissement comme un phénomène, car l’hydrocéphale passait alors pour incurable. Sa guérison fut absolue et définitive, ses belles facultés n’eurent à souffrir aucune atteinte, et plus tard il en donna la preuve, en devenant un des plus illustres naturalistes de notre siècle.
§ III. — Nature de la maladie. — Diaijnostic. — A quelle cause faut-il attribuer les accidents cérébraux qui surviennent dans le cours de l’hydropisie scarlatineuse?
Est-ce à une névrose, à une phlegmasie, à une hydropisie, ou une altération du sang?
L'examen cadavérique devrait donner la solution de celte question; mais, d’une part, la maladie cérébrale se terminant le pins souvent par le retour à la santé, les recherches nécropsiques font presque toujours défaut: et d’autre part, dans les cas ou l’autopsie a pu être pratiquée à temps et où l’on aurait dû, pour ainsi dire, prendre la maladie sur le fait, la lésion a pu disparaître avant la mort et laisser de l’incertitude sur la véritable cause anatomique des accidents (1).
(1) Tout récemment encore nous avons fait l'autopsie d’un garçon de dix ans qui
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Les auteurs nous fournissent peu de renseignements sur la corrélation des lésions et des symptômes. Suivant eux, dans certains cas, il n’existe aucune lésion appréciable de l’encéphale, tandis que dans d’autres on trouve un épanchement séreux abondant sousarachnoïdien ventriculaire. Cette dernière opinion nous paraît celle qui se rapproche le plus de la vérité, et nous croyons que c’est à une hydropisie cérébrale que sont dus les accidents dont nous avons donné la description. En effet, ces symptômes sont différents de ceux de l’éclampsie et de la méningite. Rien de plus rare que les convulsions sympathiques dans la seconde enfance ; or tous les malades dont nous avons analysé les observations avaient dépassé quatre ans. D’ailleurs, l’éclampsie éclate brusquement, sans être précédée de céphalalgie, de vomissements, et surtout de mydriase ou d’amaurose. La convulsion disparue, l’enfant est guéri, et l’on ne voit pas persister la série des symptômes sus-décri ts.
Dans la deuxième enfance, la méningite phrénétique est la seule qu’on observe, et cette maladie diffère de celle-ci par la répétition et la constance des vomissements, l’intensité et la persistance de la céphalalgie, la contraction e t non la dilatation de la pupille au début, l’ataxie et le délire suraigu, et surtout l’absence de convulsions initiales; la durée plus prolongée de la méningite et sa terminaison presque toujours mortelle servent à compléter le tableau des différences. Nous possédons une observation de méningite de la convexité qui survint dans le cours d’une albuminurie et entraîna la mort en moins de vingt-quatre heures. Dans ce cas, la maladie ne fut caractériséeque par de la pâleur de la face, la décomposition des traits, une agitation désordonnée, des cris continuels, une grande fréquence de la respiration et une petitesse extrême du pouls. 11 n’v eut point de convulsions.
Les accidents cérébraux ne devant être rapportés ni à une névrose nia une phlegmasie, nous croyons rationnel de les regarder comme la conséquence de l’hydrocéphalie, en prenant ce mot dans sa plus large acception, c’est-à-dire en y faisant rentrer non seulement les épanchements séreux in Ira ou sous-arachnoïdiens et ventriculaires, mais aussi l’œdème de la substance cérébrale.
Voici les preuves sur lesquelles nous nous appuyons :
1 ° 1 1 existe dans la science des observations d’hydrocéphalie aiguë primitive, ou secondaire a des maladies étrangères aux affections des reins et du cerveau qui offrent une assez grande analogie avec la ma-
avait succombé en vingt-quatre heures à une encéphalopathie albuminurique éclamptique. Nous n'avons pas trouvé d'épanchement dans les ventricules, mais il existait de la sérosité à la base du crâne et dans le canal rachidien ; en outre les circonvolutions étaient tassées, et, après l’ouverture des ventricules, leur cavité restait béante comme si elle avait été distendue par du liquide.
ladie qui nous occupe. (Fo?/. les observations publiées par Matthey, par Cbeyne et par le docteur Fauvel.)
2° Les hydrocéphalies symptomatiques de l’inflammation de la membrane ventriculaire ou des tubercules cérébraux, ont pour symptômes principaux les convulsions.
3° La nature des symptômes et leur marche qui diffèrent, comme nous l’avons dit, des névroses et des phlégmasies, la facilitéde la disparition des accidents graves, mais aussi la persistance d’un certain nombre d’entre eux, indiquent comme cause organique la présence d’un élément plus lîxe qu’une névrose ou une congestion , mais moins fixe qu’une phlegmasie. L’hydropisie est sans contredit l’altération qui correspond le mieux à ces conditions.
k° La préexistence de l’anasarque, sa disparition rapide, en même temps que le cerveau se prend, son retour avec la disparition des accidents cérébraux, nous paraît être de tous les genres de preuve la plus convaincante pour démontrer la nature hydropique de la maladie. Fourquoi, d’ailleurs , l’encéphale serait-il le seul organe qui échappât à l’hydropisie; et lorsque nous voyons la diathèse séreuse se localiser dans les plèvres, dans le péricarde, dans le poumon, dans le péritoine, pourquoi le cerveau aurait-il le privilège d’être à l’abri d’une lésion aussi générale?
Les auteurs anglais croient que l’altération du sangjoue un grand rôle dans la production des symptômes cérébraux. Riais nous ne saurions nous rendre compte, par cette hypothèse, des principaux symptômes et de la marche de la maladie que nous venons de décrire. Il est possible qu’un état comateux continu, qu’une ataxie terminale soient dans la dépendance d’une altération du sang, mais nous nous expliquons difficilement que des accidents cérébraux puissent apparaître et disparaître aussi facilement, tandis que la cause qui les produit existe toujours, nous comprenons, au contraire, fort bien cette mobilité sous l’inlluence d’un élément organique également mobile.
En résumé, si nous prenons le mot d’encéphalopathie dans sa plus large acception, nous devons reconnaître à ce groupe d’accidents morbides, deux causes prochaines : l’hydrocéphalie et l’intoxication. Ces deux causes agissent à différents degrés, suivant l’époque de l’albuminurie à laquelle apparaissent les symptômes cérébraux. Si l’encéphalopathie survient dans la première période de l’albuminurie hydropique aiguë ou subaiguë, nous sommes disposé à croire qu’elle coïncide avec un épanchement séreux. Si, au contraire, elle se manifeste à une période plus avancée de la forme chronique, et lorsque la durée de la maladie peut faire supposer une altération profonde des humeurs, nous pensons qu’elle est très probablement la conséquence de l’intoxication.
La question que nous venons de soulever n’est pas de pure curiosité scientifique; elle touche à un point de pratique important, Si l’en-
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céphalopnthie, telle que nous l’avons décrite, est la conséquence d’une hydrocéphalie cérébrale aiguë, elle doit réclamer une médication analogue à celle des autres hydropisies albuminuriques aiguës.
Or, toutes ces hydropisies qui sont actives, et que précède une vive congestion, se rapprochent par leur marche et par leurs symptômes des affections inflammatoires, et elles réclament uu traitement analogue à celui qui convient aux phlegmasies. Ce que conseille la théorie, l’expérience l’a confirmé. D’un autre côté, si les accidents cérébraux terminaux sont liés à une altération profonde du sang, on comprend qu’un traitement débilitant ne peut qu’exercer une influence fâcheuse sur l’issue de la maladie. 11 faut donc avoir recours, de préférence, dans la forme comateuse, à l’emploi des révulsifs énergiques, des toniques ou des excitants diffusibles, et dans la forme délirante, â celui des calmants ou des hypnotiques, ici encore, l’expérience est d’accord avec l’induction.
§ IV. — Accidents nerveux . — Nous avons, dans les pages précédentes, décrit les accidents cérébraux qui coïncident avec l’hydropisie. Mais la scarlatine, plus que toute autre fièvre éruptive, se complique de symptômes nerveux graves pendant les prodromes, pendant l’éruption ou même après sa disparition. L’état cérébral est quelquefois si alarmant et absorbe tellement l’attention, que l’éruption passe inaperçue, et qu’au grand détriment des malades, le médecin prend pour une affection cérébrale idiopathique une manifestation nerveuse de la maladie générale. 11 suffit de parcourir les recueils d’observations sur la méningite pour en trouver plusieurs décrites sous ce nom et qui ne sont que des scarlatines larvées. Parmi les faits les plus remarquables (pie nous connaissons, nous citerons celui publié par Fallût, de Namur (1), et un autre qui nous appartient et qui a été inséré dans notre première édition. Cette dernière observation sera reproduite plus loin in extenso.
L'anatomie pathologique démontre d’une manière irrécusable que les accidents cérébraux ne sont d’ordinaire le résultat d’aucune lésion importante de l’appareil cérébro-spinal. Une congestion sanguine plus ou moins vive chez les enfants qui succombent du second au septième jour est la seule altération que l’on constate le plus souvent, mais non toujours; et parfois cette congestion n’est pas plus forte que celle qu’on trouve dans plusieurs maladiesoù les symptômes cérébraux ont été nuis. L’hyperémie existe soit dans les grosses veines et les sinus, soit dans le réseau capillaire de la pie-mère, soit dans la substance cérébrale elle-même, qui est fortement sablée, tandis que la couche grise a pris une teinte rouge plus ou moins foncée.
Celte congestion sanguine ne s’accompagne presque jamais d’un
(1) Bricheteau, Traité théorique et pratique de l’hydrocéphale aiguë, p. 3 33 (Extrait ciu Journal complémentaire , t. X).
épanchement de sérosité dans les mailles de la pie-mère, ni dans les ventricules cérébraux ; les liquides séreux, non seulement ne sontpas plus abondants que d’habitude, mais même, dans quelques cas, ils manquent tout à fait. Ce fait qui devrait étonner dans une maladie où les hydropisies sont fréquentes, faciles et rapides, s’explique par la brièveté de l’encéphalopathie, et plus encore par l’époque a laquelle apparaissent les symptômes nerveux. La prédisposition aux hydropisies existe, surtout comme nous l’avons dit, du quinzième au vingtquatrième jour après l’éruption, tandis que les symptômes ataxiques se manifestent principalement pendant les prodromes avec l’éruption et à son déclin. Un seul fait que nous avons observé pourrait faire présumer quedans les cas où la maladie cérébrale se prolonge, il peut s’effectuer un épanchement séreux ventriculaire. Nous avons vu, eu effet, un enfant présenter des symptômes cérébraux peu intenses (agitation, anxiété) pendant toute la durée d’une scarlatine; au vingtdeuxième jour, l’agitation est remplacée par de la prostration, et à l’autopsie, faite le vingt-cinquième jour de la maladie, nous trouvons un épanchement séreux ventriculaire assez considérable.
Nous sommes loin cependant d affirmer que les choses se passent toujours de celle manière, car nos faits sont rares, et nous possédons une autre observation ou les symptômes cérébraux ayant marqué le début de la maladie, ont duré très intenses pendant treize jours sans que l’autopsie ait démontré aucun épanchement séreux.
Dans celte observation, les accidents nerveux avaient précédé de huitjours l’apparition d’une scarlatine très fugitive, et dont nous eussions pu mettre en doute la réalité si nous n’eussions pas constaté nous-mème la desquamation qui la suivit.
Les symptômes cérébraux très graves différaient peu de ceux de la méningite : la maladie débuta par des vomissements, de la constipation, puis de la céphalalgie, de la fièvre ; il survint ensuite des symptômes cérébraux caractérisés par des convulsions, avec perte de connaissance, qui se reproduisirent plusieurs fois et furent suivies de coma, de cris inarticulés, hydrencéphaliques, de sensibilité obtuse avec refroidissement du côté gauche.
Tous ces symptômes devaient faire croire à une méningite; mais on aurait dû modifier le diagnostic à l’apparition de la scarlatine, et ne plus considérer les phénomènes cérébraux que comme une complication de l’exanthème. L’autopsie démontra qu’il n’existait pas même une congestion cérébrale.
C’est très probablement à l’altération du sang jointe à l’extrême impressionnabilité nerveuse des enfants, qu’il faut rapporter la véritable cause de ces graves accidents cérébraux analogues a ceux de la fièvre typhoïde ataxique, et qui a valu à cette variété de scarlatine le nom de maligne.
t Les symptômes nerveux sont assez variables pour que nous préfé-
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rions citerquelques observations en les abrégeant plutôt quede donner une description générale nécessairement incomplète.
Chez un garçon de six .ans, les prodromes de la scarlatine furent de la céphalalgie et de la lièvre ; le lendemain parut l'éruption. Le troisième jour au soir survint un délire qui dura toute la nuit; et le malin du quatrième jour il persistait encore avec renversement de la tète en arrière sans beaucoup de roideur. La mort survint dans toute la journée. Dans ce cas encore, la congestion cérébrale était minime.
Un autre garçon de sept ans fut pris de fièvre et de mal de gorge, en même temps qu’une éruption scarlatineuse se montrait. La rougeur dura seulement quatre jours, après quoi la lièvre diminua, l'appétit revint ; le malade avait par jour deux selles en dévoiement. En môme temps se montrèrent quelques vésicules de varicelle qui se développèrent et séchèrent en peu de jours. Au neuvième jour à partir du début la fièvre reparut ; le lend» main elle était vive ; l'enlani grognait et pleurait sans cesse ; sa ligure se colo.rait par moments : il ne voulait pas répondre aux questions, poussait des cris inarticulés, buvait bien, mais continuait de crier tout en buvant, ce qui déterminait le passage d’une partie des liquides dans les voies aériennes. Il bavait sans cesse, mais avait son intelligence et reconnaissait tout ce qu’on lui offrait. Il était dans une demiéreclion continuelle.
Une polion huileuse avec addition de deux gouttes d’huile de croton ne détermina qu’une seule selle, et le lendemain l’enfant était dans le même état.
Le douzième jour de la maladie, la figure était vivement colorée, le pouls à 112, saccadé, la chaleur vive; la peau de tout le corps était rouge, sans caractère spécial et couverte de sueurs, le ventre souple et indolent. L’enfant faisait parfois une longue inspiration suivie d’un gémissement inarticulé ; il continuait à baver de l'écume; les pupilles étaient également dilatées, non contractiles. On pouvait observer une sorte de tremblement dans les bras, et par moments dans les jambes. Ce tremblement s’accompagnait cependant de contracture dans les doigts et les avant-bras, qui se portaient avec force en dedans. Cet état n’était pas toujours le même, en sorte que par moments il y avait seulement de la roideur dans les avant bras, tandis que dans d’autres le tremblement diminuait, et les doigts exécutaient des mouvements comme sur un clavier; parfois aussi les globes oculaires oscillaient dans l’orbite. La sensibilité était conservée.
Dans les paroxysmes les plus violenls, le côté gauche restait roidc et immobile, tandis que le droit remuait sans cesse, et alors la jambe et les orteils droits s’agitaient comme la main; le tronc était roule; la lê e ne se renversait pas en arrière ; par moments il y avait des grincements de dents.
Jl ne survint pas de modifications dans la journée ; mais le soir les mouvements devinrent semblables à des soubresauts de tendons ou à des secousses élecliiques; au lieu d’exister à droite, ils se faisaient 5 gauche. Cependant le malade put avaler jusqu’au dernier moment. A l’entrée de la nuit, tous les mouvements convulsifs cessèrent, et l'enfant fut pris d’un râle trachéal qui persista jusqu’à la mort, c’est-à-dire pendant quelques heures. A l’autopsie, les membranes cérébrales étaient congestionnées par un sang noir, fluide, très abondant, sans aucune autre lésion céphalique.
Dans ce cas les symptômes cérébraux ne durèrent que trois jours,
et le trouble domina dans les organes locomoteurs plutôt que clans les fonctions intellectuelles.
Dans d’autres cas cependant ce sont les facultés Intellectuelles qui présentent préférablement des phénomènes morbides, tels que de l’agitation, du délire, du coma, des cris, des criailleries, etc. : ils sont en général beaucoup moins graves que les premiers. Nous possédons, en effet, des exemples de guérisons dans des cas où les troubles de l’intelligence étaient très prononcés; tandis que tous ceux de nos malades qui, pendant les quinze premiers jours de la scarlatine , ont été pris de convulsions, ou de mouvements convulsifs, de contractures, en un mot de symptômes du côté de l’appareil locomoteur, ont succombé.
Les accidents cérébraux qui surviennent comme complication de la scarlatine sont donc très variables, et rendent le diagnostic bien difficile en l’absence de l’éruption. L’existence ou la connaissance de celle-ci peut seule indiquer à quelle maladie appartiennent les symptômes que l’on a sous les yeux, car les troubles des autres fonctions sont souvent peu propres à mettre sur la voie du diagnostic.
Ainsi l’état de l’abdomen est variable, et, s’il est vrai qu'un certain nombre d’enfants ont dans ces cas du dévoiement, et un abdomen souple et normalement développé, d’autres l’ont contracté, aplati, et ont une constipation à peu près identique avec celle de la méningite.
Letat du pouls et l’élévation de la température de la peau, cependant, peuvent servir à différencier ces accidents de ceux d’une inflammation méningée. Nous n’avons pas eu l’occasion de remarquer, pendant la durée de ees symptômes, aucun ralentissement avec irrégularité du pouls. Ce changement dans la circulation est, comme nous le verrons plus lard , habituel dans la méningite tuberculeuse. Sa nonexistence sera donc, sinon une preuve, au moins une probabilité que les accidents aigus sont indépendants d’une phiegmasie méningée.
§ V. — Inflammations des membranes séreuses. — Complications fréquentes et graves de ia scarlatine, les inflammations séreuses se rapprochent par leur marche et par leurs caractères anatomiques, des hydropisies scarlatineuses; aussi nous avons peu de détails à donner sur elles.
En effet, elles sont remarquables par un épanchement considérable, et par le petit nombre et le peu d’étendue des autres produits inflammatoires. Quelques fausses membranes molles, petites, souvent linéaires, rarement du pus, viennent dénoter la forme inflammatoire de l’épanchement ; mais ne sont pas l’expression anatomique de ces inflammations franches que nous avons observées dans d’autres circonstances.
Ici la sécrétion séreuse domine et se rapproche de l’infiltration sous-cutanée , de l’œdème des différents organes : la cause est la même, la marche est la même; cVst presque partout une hydropisie
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active demi-inflammatoire. Toutefois, nous avons noté, chez quelques malades, une rougeur vive de la membrane séreuse sans épanchement : cette congestion, qui s’était révélée pendant la vie par des symptômes inflammatoires, aurait sans doute été suivie par l’épanchement séreux.
Les symptômes de ces inflammations séreuses sont, du reste, les mêmes que ceux dont nous avons parlé ailleurs, et ne méritent pas de nous arrêter plus longtemps (Voy. Méningite, Pleurésie, Péricardite, Péritonite secondaires). Nous nous bornerons a faire observer que la péricardite est de toutes ces phlegmasies celle qui a été, vu sa rareté absolue, le plus fréquemment observée à la suite de la scarlatine. Les exemples les plus intéressants de cette complication sont dus à Krukenberg, à Hinterberger et surtout à M. Alison. Ce médecin explique la production de la péricardite et du rhumatisme par la présence dans le sang des scarlatineux de composés cristal 1 isables en excès et non éliminés par les reins. 11 nous semble, en eiï’et, tout à fait logique de rattacher tous ces différents phénomènes, inflammations ou hydropisies, à la même cause humorale.
§ VI. — Inflammations articulaires. — Nous devons rapprocher des inflammations précédentes, celles des articulations. BicUer, cité par J. Frank et le docteur Rœscli (1), ont signalé, au nombre des maladies secondaires, une variété de rhumatisme articulaire; ce dernier auteur en a rapporté trois exemples. La scarlatine avait été bénigne; dans la convalescence, la fièvre reparut accompagnée de douleurs et de tuméfaction des articulations comme dans un violent rhumatisme. L’urine était peu abondante. Dans un de ces cas, après la disparition des douleurs articulaires, il survint des symptômes de pleurésie et de péricardite. Avant les auteurs que nous venons de citer, Sennert et Dôring, avaient fait mention de ce rhumatisme secondaire. In déclinât ione tandem mater ia ad articulos extremorum transfertur ac dolorem et ruborem ut in art/iricis excitât (Sennert). Et depuis lors il a été observé par Murray, Borsieri, Bush, Wood , Duchàteau, Kreyssig, Pidoux ('2), Trousseau. Celte inflammation articulaire est quelquefois suivie de suppuration : MM. Duchàteau, Kennedy et Trousseau en ont cité des exemples. Nous avons observé en ville plusieurs exemples de ces douleurs articulaires rhumatoïdes, analogues a celles que nous avons décrites pour la variole. Cependant, dans aucun de ces cas, la maladie ne s’est terminée par suppuration.
§ Vil. — Complications diverses. — A l’exception de l’angine, du coryza et des inflammations des membranes séreuses, les autres plilegreliquats masies n’offrent que peu d’intérêt et ne sont que rarement un des de la scarlatine.
(1) Med. corresp. Ulatt, lit. B. n* 37 (cité par Heyfelder).
(2) Noirot, loc. cil., p. 203.
lit. J 3
19£t MALADIES GÉNÉRALES AIGUES SPÉCIFIQUES.
A. Catarrhes gastro-intestinaux et entéro-colite. — Il n’est pas très rare de voir la scarlatine s’accompagner d’un dévoiement peu intense pendant un petit nombre de jours. Mais cette diarrhée, qui cesse spontanément, est un phénomène de si peu d’importance que nous n’avons pas cru devoir la considérer comme le symptôme d’une entérite. Chez dix-huit malades seulement, nous avons admis l’existence de cette complication, soit à cause de la durée des symptômes, soit parce que l’autopsie est venue nous démontrer la lésion des intestins. Mais disons de suite que nous n’avons à consigner ici que des entérocolites folliculeuses, des inflammations érythémateuses légères et peu étendues, ou un ramollissement simple delà muqueuse. Jamais nous n’avons rencontré ces graves inflammations ulcéreuses ou pseudomembraneuses que nous avons notées à la suite de la variole, et que nous retrouverons encore dans la rougeole.
La durée et l’intensité des symptômes est, du reste, assez en rapport avec le peu de gravité des lésions Le dévoiement, peu abondant, durait depuis un petit nombre de jours, lorsque la mort a été occasionnée par d’autres lésions ; la diarrhée avait été à peu près le seul signe de souffrance donné par le tube digestif. Nous en exceptons toutefois deux malades chez lesquels l’entérite revêtit la forme péritonéale. Dans l’un de ces deux cas la mort survint rapidement, et une très légère fausse membrane qui se trouvait sur la séreuse du foie nous lit présumer que la violence des symptômes devait se rapporter à cette lésion, même légère, du péritoine, plutôt qu’a celle plus intense des intestins.
On comprend facilement que les entérites légères que nous venons de mentionner n’ont aucune influence sur la marche de la scarlatine. Elles se développent pendant les 'quatre premiers jours de l’exanthème, quelquefois plus tard, et n’aggravent en rien le pronostic. Nous comptons à peine des exceptions a cette remarque.
Toutefois, nous devons noter qu’un enfant de douze ans fut pris de diarrhée avec douleurs abdominales pendant les premiers jours d’une scarlatine ; cette diarrhée se compliqua d’une pneumonie assez mal dessinée : la maladie revêtit un aspect typhoïde, le dévoiement persista intense pendant trente-huit jours; puis, à partir de ce moment, il diminua pour ne s’arrêter que le cinquante-huitième. Dans ce cas, sans doute, bien que postérieure à l’entérite, la pneumonie aura aggravé la maladie abdominale.
Dans des épidémies de scarlatine maligne, le dévoiement a été quelquefois abondant, fétide, involontaire, comme dans la fièvre typhoïde. C’est ce qui est arrivé dans l’épidémie de Lunéville, décrite par le docteur Gabernon. Nous en avons observé nous-mêmes quelques exemples eu ville.
B. Bronchite et. pneumonie. — Autant ces deux inflammations sont fréquentes et graves à la suite de la rougeole, autant elles sont rares
SCARLATINE
à la suite de la scarlatine. Le plus souvent épiphénomène d’une autre complication et surtout de l’angine, la bronchite est encore rare, même considérée sous ce point de vue. Nous ne possédons qu’un seul exemple dans lequel nous voyons un enfant mourir au cinquième jour d’une scarlatine avec une angine assez grave, et une bronchite très étendue et suffocante.
Le petit nombre de pneumonies que nous avons constatées à la suite de la scarlatine, ont débuté vers le douzième ou le quinzième jour, et ont revêtu la forme des pneumonies secondaires. Toutefois, nous avons eu rarement occasion d’étudier la marche de la maladie; la plupart des enfants étant moris avant que l’affection eût atteint son développement, et lorsqu’il n’existait encore que quelques noyaux lobulaires disséminés. Le docteur Hamilton (1) est le seul médecin qui ait signalé la bronchite et la broncho-pneumonie comme une complication fréquente de la scarlatine. Les détails dans lesquels il est entré ne permettent pas d’admettre qu’il ait pris des œdèmes pulmonaires pour des bronchites et des hydrothorax pour des pneumonies. « J’ai, dit-il, trouvé les bronches et la trachée remplies d’un fluide mucoso-purulent, et quelquefois des portions de poumon au premier et second degré de la pneumonie; dans aucun cas la maladie n’avait eu le temps de passer au troisième degré ou à l’hépatisation grise, quoique avec un examen superficiel on eût pu le croire. En regardant avec soin une bronche du poumon que l’on comprimait, on voyait du pus sortir, non de tous les points de la surface, mais des bronches d’où il s’étendait sur les parties voisines. »
G. Phlegmons. — Nous avons déjà parlé des abcès sous-maxillaires ou cervicaux; nous ajouterons qu’un de nos malades nous a présenté, au dixième jour de la scarlatine, un gonflement sur le dos de la main droite, avec rougeur et douleur. L’enfant étant mort deux jours plus tard, nous trouvâmes en ce point un abcès peu considérable en dehors des articulations.
Un autre enfant nous présenta, à l’autopsie, des abcès du poumon que rien n’avait fait présumer. Il existait conjointement une pleurésie qui s’était révélée par ses symptômes habituels.
D. Otorrhêe. — A ces mêmes suppurations nous rapporterons deux otorrhées que nous avons observées à la suite de la scarlatine : l’une débuta le onzième jour, l’autre le vingt et unième, toutes deux par une demi-surdité qui s’accompagna d’un écoulement muco-purulent abondant et fétide. Chez le premier enfant l’écoulement et la surdité diminuèrent au douzième jour de l’otorrhée; chez le second, seulement au bout d’un mois; chez tous deux la maladie eut une durée très longue, car l’un sortit au vingt-neuvième jour de l’otorrhée, celle-ci continuant encore, et l’autre à son trentième jour, lorsque l’écoulement ne faisait que commencer à décroître.
(1) Gaz. méd., 1833, p, 871.
En général, ces suppurations sont rares et ne sauraient former un des phénomènes essentiels de la fièvre éruptive. Toutefois d’après le docteur Heyfelder (!', cette complication serait, au contraire, fréquente. Elle n’a, suivant lui, aucune valeur pronostique : opinion contraire à celle de Berndt, qui la regarde comme d’un pronostic favorable dans les formes cérébrales Le docteur Heyfelder cite l’observation curieuse d’un enfant atteint d’otorrhée à la suite d’une scarlatine grave: l’écoulement s’arrêta tout à coup, et cette suppression fut suivie d’une forte contracture des extrémités inférieures; puis il reparut, et tous les symptômes de contracture se dissipèrent.
Hémorrhagies. — Plus rares encore que les complications précédentes, les hémorrhagies ne nous arrêteront que peu d’instants. A l’Hôpital des enfants, nous n’en avions rencontré aucunequi méritât le nom de complication. Il paraît cependant que dans certains cas de scarlatines graves dites nerveuses, on observe des hémorrhagies par diverses voies, et des pétéchies à la surface de la peau ; en un mot un véritable purpura hémorrhagica (J. Frank) (2).
Nous avons parlé déjà des épistaxis qui surviennent pendant les premiers jours. Nous avons rencontré, en outre, des noyaux d’apoplexie pulmonaire disséminés dans les poumons; ou bien encore des noyaux de pneumonie d’une couleur noire et semi-apoplectique. Nous devons au docteur Durand une observation d’hématurie fort intéressante (voy. t. II, p. 312).
E. Gangrènes. — A l’hôpital nous n’avons constaté la gangrène que chez trois malades ; encore i’un de ces cas est-il celui d’une fille qui, dans l’intervalle dedix-huit jours, eut d’abord unescarlatine anomale avec angine, puis une varioioïde, puis une rougeole terminale, et qui succomba avec une gangrène du pharynx et du poumon; l’autre cas est celui d’un garçon de quatre ans, qui, le dix-septième jour d’une scarlatine anormale avec angine peu intense, fut pris d’une gangrène du pharynx, et cinq jours plus tard d’une gangrène de la bouche; il succomba au vingt-quatrième jour de la scarlatine. Le dernier cas est celui d’une fille qui mourut d’une gangrène de la bouche survenue après une scarlatine anormale secondaire à une variole confluente.
(1) Loc. cil., p. 58-62-63.
(2) Le docteur Hoefnagels (Annales de 'la Société de médecine d’Anvers, juillet et août 1848 ; Gaz. méd., 1849, p. 68) a vu le purpura sur une jeune fille de dis ans atteinte d’un vaste abcès au cou suite de la scarlatine; elle eut ensuite des selles sanguines et une épistaxis grave. Tout dernièrement l’un de nous a observé un cas de cette espèce chez une jeune fille de huit ans. La maladie avait débuté par d’abondantes épistaxis, le purpura avait suivi; les épistaxis se sont répétées pendant plus de cinq semaines, accompagnées de quelques hématuries, et l’enfant a succombé dans le dernier degré de l’anémie. Un assez grand nombre d’enfants ont eu des épistaxis très copieuses, dans le cours de l’épidémie qui règne en ce moment (décembre 1853' à Genève.
SCARLATINE
M. Heyfeldera vu une gangrène de tout le côté gauche du visage succéder à une parotide terminée par suppuration chez une jeune tille de six ans. Il a aussi observé un cas de gangrène de la face chez une petite tille mal nourrie, faible, et dans le dernier degré de la misère. Le docteur Cabernon a observé en 1842 , à Granville, une épidémie de scarlatine irrégulière grave, à laquelle il donne le nom de miliaireet dans laquelle plusieurs enfants furentatteintsdegangrènes de l’arrière-gorge (11. Dans les épidémies de Dublin (1834 et 1842), le docteur Kennedy a observé plusieurs cas de gangrène du cou compliquant le phlegmon de cette région. Dans les cas de cette espèce la gangrène se produit sous la double influence spécifique et inflammatoire.
F. Maladies générales aiguës spécifiques. — La scarlatine peut s’unir à d’autres fièvres éruptives (voy. Variole, Rougeole). Nous avons vu deux fois la lièvre typhoïde lui succéder.
G. Tubercules. — Enfin, une des complications les plus rares de la scarlatine est la tuberculisation Nous serions même tentés de nier l’influence de cette fièvre éruptive pour produire les tubercules, si nous ne possédions par -devers nous un seul fait dont nous ne pouvons récuser l’authenticité. Nous verrons, en effet, plus tard, que la scarlatine semble antagoniste à la diathèse tuberculeuse.
Dans le fait auquel nous faisons allusion, il s’agit d’un enfant de quatre ans : voici les renseignements que nous fournirent ses parents. Nous supprimons les détails inutiles.
Vers l’âge de trois ans, l’enfant a eu la rougeole, il resla malade pendant quinze jours ; la toux ne persista pas après la maladie, ei l’enfant guérit parfaitement. Il était tout à fait bien portant, lorsqu’il contracta la scarlatine d’une de ses sœurs. L’éruption consista en une rougeur générale, accompagnée de mal de gorge, et suivie d’une desquamation en lames assez larges.
Depuis lors, l’enfant ne se rétablit pas; il avait une fièvre lente; il traînait, il toussait. La toux persista jusqu’à l’entrée à l’hôpital , c’est-à-dire pendant trois mois. 11 survint en outre du dévoiement par intervalles, une otorrhée, des sueurs continuelles. Quinze jours avant son entrée, la fièvre devint violente, et l’étal général s’aggravaeonsidérablement. Nous l’examinâmes à l’hôpital pendant huit jours, et à la mort, qui survint trois mois huit jours après le début de la scarlatine, nous trouvâmes une pneumonie double, expliquant les phénomènes aigus des derniers temps, plus une tuberculisation générale avec caverne dans le poumon gauche.
Bien que nous n’ayons pas vu l’éruption, les commémoratifs nous paraissent suffisants pour prouver l’existence de la scarlatine, à laquelle la tuberculisation chronique a succédé. Ce cas est exceptionnel; parmi les nombreux tuberculeux que nous avons eu occasion
(!) Gaz. t néd., 1841, p 19.
d’examiner, il est le seul exemple d’une tuberculisation générale sur venue à la suite de la scarlatine.
Parmi les enfants dont la maladie tout entière s’est passée sous nos yeux, un seul se rapproche du malade dont nous venons de parler. Mais la jeune fille qui en fait le sujet nous a présenté comme éruption un mélange de rougeole et de scarlatine; en sorte que la tuberculisation peut dépendre de la première éruption. L’existence d’une rougeole antérieure nous empêche, dans l’observation citée plus haut, d’invoquer la possibilité d’un pareil mélange.
M. Stœber a publié l’observation d’un enfant qui, dans le cours d’une hydropisie secondaire à la scarlatine, fut pris d’une phthisie aiguëqui entraîna la mort. Mais comme ce médecin n’a pas été témoin de l’éruption, le fait peut laisser du doute. Enfin, le docteur Müller (1) a signalé la tuberculisation comme une conséquence delà scarlatine. «Dans un cas, dit-il, les tubercules qui étaient restés jusque-là à l’état latent se développèrent sous l’influence de la maladie. »
Les complications dont nous venons de parler sont celles que nous avons constatées nous-mêmes. Nous avons donné au commencement de ce chapitre l’indication de plusieurs faits analogues et de quelques autres tout a fait exceptionnels. Les auteurs ont énuméré une foule d’autres maladies qui peuvent succéder à la scarlatine (2); mais comme ce sont de simples coïncidences, nous ne croyons pas nécessaire de les mentionner.
Art. IX. — Influence de la scarlatine sur les maladies pendant le cours desquelles elle se développe.
La scarlatine influe sur quelques unes des maladies pendant le cours desquelles elle se développe ; mais cette influence n’est pas constante. Cependant, en examinant avec soin les modifications survenues chez quelques uns de nos malades, nous arrivons à cette conclusion, que cette pyrexie peut aggraver les affections dans le cours desquelles elle survient, si elles sont au nombre de celles qui d’habitude la compliquent; dans le cas contraire l’exanthème peut avoir une influence opposée et arrêter la marche de l’affection primitive.
Nous pouvons citer pour exemple de la première influence l’observation suivante :
Il s’agit d’un garçon de deux ans dont la maladie débute par une toux sonore ; il n’y a pas de fièvre, l’appétit est normal, ainsi que la soif. Celte toux dure cinq jours, après lesquels l’enfant esl pris dans la nuit d’accès d’oppression avec chaleur, rougeur de la face, râle trachéal. Le lendemain à l’hôpital
(1) Archiv. fur physiologische Heilkunde, 2e semestre 1847, dans Gas. méd., 1848, p. SU.
(2) Jos. Frank, t. If, p. 125, et Noirot, passim et p. 219 à 221.
SCARLATINE
un de nos collègues (M. le docteur Baron ) lui trouve la face vivement colorée, les ailes du nez dilatées, le pouls fréquent, la peau assez chaude, la respiration à 36, ronflante îi l'inspiration, sifflante à l’expiration, la face un peu bouflie. Il y a de la toux voilée, rentrée, tantôt sonore, semblable au cri d’un jeune coq; le cri est sonore; les amygdales sont gonflées et couvertes de plaques blanches à leur face interne.
Ce début annonçait une diphthérite plutôt que toute autre maladie. Cependant après cinq jours de cet état , et le onzième du début de la toux, il survint une scarlatine qui fut irrégulière.
Dans ce cas la pharyngite pseudo-membraneuse était-elle un symptôme prodromique de la scarlatine, ou bien celle ci, contractée à l’hôpital , n’a-t elle étéquela complication de la pharyngite? Nous penchons pour cette dernière opinion; car nous ne connaissons aucun autre cas où les prodromes de la scarlatine aient duré aussi longtemps, et se soient présentés avec de pareils phénomènes.
Sous l’influence de la scarlatine la maladie ne fit que s’accroître, et l’enfant étant mort au dixième jour de l’exanthème, vingtième de la maladie, nous pûmes constater une pharyngo-laryngite ulcéreuse des plus graves avec abcès sous la mâchoire.
Par une influence toute contraire, nous avons vu un enfant de quatre ans qui, malade d’une pneumonie lobaire, fut traité par le tartre stibié à 10, 20 et 30 centigrammes pendant sept jours de suite. Une diarrhée abondante, qui existait depuis huit jours avant cette médication, fut considérablement augmentée; les selles étaient involontaires. La potion stibiée était supprimée depuis trois jours, le dévoiement continuaitabondamment, lorsqu’il survintunescarlatine; dès le premierjour d’éruption les selles furent volontaires, le troisième jour, le dévoiement perdit de son abondance, le cinquième, les évacuations étaient devenues naturelles : aucune médication n’avait été faite pour arrêter le dévoiement. Dans ce cas donc la scarlatine nous a paru exercer une influence salutaire sur la diarrhée; et nous avons vu, en effet, que les colites sont une complication rare de cet exanthème.
Plusieurs fois la scarlatine est survenue dans le cours d’une pneumonie, et jamais, comme pour la rougeole, nous n’avons vu l’inflammation pulmonaire s’exaspérer sous l’influence de la fièvre éruptive.
Bien plus, chez une fille de douze ans, atteinte d’une pneumonie peu intense, il est vrai, et concomitante d’une roséole, la résolution de l’inflammation pulmonaire fut activée par la scarlatine. La pneumonie s'était révélée par du râle crépitant; le lendemain la sonorité était moindre à la base; au quatrième jour, le râle persistait accompagné de respiration bronchique, profonde; la percussion était mate; ce jour-là la fièvre était violente, et tout annonçait que la maladie devait s’accroître considérablement; cependant le lendemain, cinquième jour, il n’existait plus de respiration bronchique, mais seulement du râle crépitant abondant ; en même temps apparaissait une
éruption de scarlatine qui fut normale, mais intense et compliquée d’angine grave et de symptômes cérébraux. La malade était dans un tel état que nous désespérions de sa vie; pendant ce temps toutefois la pneumonie suivit sa marche vers la guérison ; arrivéeà son dixième jour, sixième delà scarlatine, malgré un mouvement fébrile intense, elle était complètement résolue, c’est-à-dire qu’il y avait à peine un peu de sibilance et d’obscurité du bruit respiratoire. Au treizième jour de l’inflammation pulmonaire, la respiration était pure; or, on sait déjà que cette guérison est hâtive. La malade ne fut délivrée des suites de la scarlatine qu'au quarantième jour.
Cet exemple est cependant le seul que nous possédions d’une inflammation pulmonaire guériesous l’influence d’une pldegmasie cutanée; mais cette dernière était extrêmement violente et étendue, tandis que la pneumonie était limitée et peu avancée. Voici donc une influence dérivative favorable exercée par la scarlatine sur deux inflammations qui 11e rentrent pas dans le cadre de ses complications. Nous avons vu de même une coqueluche se terminer, et une chorée s’amender, puis disparaître au début de la scarlatine (voy. t. Il, p. 576).
Enfin nous possédons l’exemple d’un malade qui avait eu dans son pays une fièvre intermittenle ; celle-ci reparut lors du séjour de l’enfant à Paris. Elle était caractérisée par un frisson suivi de chaleur sèche sans sueurs. Elle était tierce, et avait déterminé tous les désordres qu’elle produit après une longue durée, c’est-à-dire une teinte jaune pâle de la peau, une hypertrophie de la rate, et une véritable cachexie. Ee premier accès manqua à l’hôpital; mais le second eut lieu le cinquième jour d'entrée ; il fut caractérisé par un frisson qui dura trois heures et demie, puis par de la chaleur sèche sans sueurs. On se disposait adonner le sulfate de quinine, lorsque le lendemain on constata une scailaline qui suivit sa marche normale. Pendant sa durée, aucun accès de fièvre intermittente n’eut lieu; mais le lendemain même du jour où la routeur disparut, c’est-à-dire après un intervalle de six jours, les accès se reproduisirent. Cependant ce jour n’était pas celui où ils devaient paraître ; le type de la fièvre était modifié. Depuis lors l’enfant eut cinq accès de fièvre quarte. Entre l’intervalle du quatrième et du cinquième, il prit trois prises de 60 centigrammes de sulfate de quinine. Le cinquième accès n’eut pas moins lieu; mais ces accidents nouveaux changèrent le type de la maladie, qui revint au type tierce. Un seul accès eut lien; puis la fièvre passa au type quotidien. Un seul accès eut encore lieu; puis l’enfant n’en eut plus aucun. Il guérit plus lard de son albuminurie, et sortit vingt jours après son dernier accès.
Dans ce fait nous avons vu la scarlatine débuter après un accès de fièvre intermittente ; celle-ci, suspendue par l’exanthème, revint aussitôt après que l’éruption fut achevée, mais elle avait changé de type; elle résista a plusieurs prises de sulfate de quinine, puis cessa peu à peu sous l’influence d’une albuminurie scarlatineuse. Quelle que soit la conclusion qu’on veuille tirer de ce cas, il n’en résulte pas moins
SCARLATINE
que l’enfant a guéri de la fièvre intermittente pendant le cours d’une scarlatine et de l’albuminurie qui en a été la suite.
Pour compléter le sujet dont nous nous occupons, nous devons parler de l’influence réciproque de la scarlatine et de la tuberculisation. Nous croyons qu’en général ces deux maladies s’excluent : ainsi, de même que nous avons déjà vu la scarlatine n’engendrer que bien rarement la tuberculisation, de même cette dernière maladie se complique rarement d’une éruption scarlatineuse. Lorsque cela arrive, ce n’est guère que chez des enfants dont les tubercules sont peu abondants et qui ne sont pas encore sous l’influence d’une diathèse avancée ; au contraire, la scarlatine semble choisir de préférence, parmi les enfants tuberculeux, ceux qui ont survécu à cette triste maladie.
Cependant nous ne voudrions pas affirmer cette dernière proposition ; la guérison de la phthisie est si rare, que les faits recueillis par nous pourraient bien n’être qu’une coïncidence.
Enfin la scarlatine, une fois développée chez un tuberculeux, exerce plutôt une influence curative qu’aggravante.
Toutes ces propositions que nous venons d’émettre trouveront leurs preuves dans les faits que nous allons citer.
Parmi tous les enfants que nous avons vus mourir, après avoir eu l’exanthème, trois seulement étaient gravement tuberculeux. Chez l’un, dont nous avons déjà parlé, la tuberculisation suivit la scarlatine ; un autre mourut après avoir eu sous nos yeux deux scarlatines, dont la seconde fut anomale. Nous manquions de renseignements sur les antécédents et n’avons pu déterminer la marche de la maladie chronique. Enfin, chez un troisième, qui avait des cavernes trèsétendues, il survint une scarlatine terminale qui l’enleva en deux jours.
Or, si l’on considère combien est fréquente la tuberculisation chez les enfants, on sera étonné d’en voir un si petit nombre réunir ces deux maladies. En outre, dans les deux derniers cas où la tuberculisation était considérable, la scarlatine était anomale, ce qui indique déjà une certaine répulsion entre les deux affections. Nous savons, en effet, que l’éruption scarlatineuse, beaucoup plus fixe que la rubéolique, reste souvent normale, même lorsqu’elle survient chez des enfants déjà malades.
D’une autre part, trois autres enfants avaient dans les poumons des cicatrices de cavernes, accompagnées d’ailleurs de très peu de tubercules, dont plusieurs étaient crétacés. Les symptômes observés antérieurement, ou la courte durée de la maladie terminale, prouvaient que la guérison des tubercules était antérieure à la scarlatine : à ces trois malades nous en pouvons joindre un autre qui eut une tuberculisation pulmonaire guérie sous nos yeux, et qui plus tard contracta une scarlatine qui se termina par le retour à la santé.
La guérison des tubercules est si rare chez l’enfant, qu’il est remarquable de voir un aussi grand nombre de tuberculeux guéris être pris
de scarlatine; tandis que nous avons dit que parmi les tuberculeux actuellement malades il se rencontre, absolument parlant, un nombre moindre de scarlatineux.
Enfin nous noterons que sur deux des enfants qui ont contracté la scarlatine après la guérison des tubercules, nous avons pu constater l’éruption, et quelle était une fois normale et l’autre fois anomale; dans ce dernier cas, il est vrai, il y avait une rougeole concomitante.
D’autre part, excepté les trois premiers malades dont nous avons parlé, tous ceux qui nous ont présenté des tubercules n’en ont offert qu’un petit nombre, dans les poumons ou les ganglions, jamais ailleurs, toujours petits et peu nombreux, souvent au nombre d’un, de deux ou de trois seulement. Cette coïncidence est certainement remarquable et prouve, nous le croyons au moins, que si la scarlatine se développe chez des tuberculeux, c’est de préférence chez ceux qui ne sont pas actuellement cachectiques.
Enfin, nous ajouterons que chez plusieurs de ces derniers malades, et dans une grande proportion, la moitié (1), nous avons trouvé une partie des tubercules à l’état crétacé, c’est-à-dire arrivés ou tendant à arriver à l’une des formes de la guérison. Cette proportion, bien plus grande que celle que l’on rencontre en général chez les tuberculeux, est une preuve ou au moins une probabilité en faveur de cette opinion que la scarlatine exerce une influence favorable sur les tubercules, à moins que la diathèse ne soit assez avancée pour changer elle-même la marche de l’exanthème.
La première partie de notre proposition se trouve encore appuyée par cette remarque, que la mort n’est survenue que du douzième au vingt-quatrième jour après le début de la scarlatine, et que chez presque tous ces enfants les tubercules commençaient à subir la transformation crétacée, tandis qu’à côté il existait des tubercules réellement crétacés, mais en petite quantité. Cet état indiquait que les produits accidentels étaient depuis peu en voie de guérison.
Enfin, pour complément de preuves, ajoutons que parmi les autres malades dont les tubercules étaient à l’état cru, un seul nous présenta un ramollissement d’un ganglion bronchique, proportion bien inférieure à celle qu’on observe d’ordinaire chez les enfants. Ce résultat fait ainsi la contre-partie de la proportion plus grande des tubercules crétacés.
Résumons cette discussion :
1° La scarlatine engendre très rarement les tubercules ;
2° Les enfants tuberculeux prennent très rarement la scarlatine, qui alors est anomale ;
(1) Un petit nombre de ces malades avaient eu, avant, après ou avec la scarlatine, une éruption variolique.
SCARLATINE. 203
3" Les enfants guéris de tubercules contractent la scarlatine plus souvent que les précédents, et l’éruption peut être normale ;
U° Les enfants tuberculeux qui prennent la scarlatine n’ont qu’un très petit nombre de tubercules crus, et très rarement ramollis ;
5° Dans ces cas, les tubercules tendent souvent à devenir crétacés dans un court espace de temps.
Nous en concluons que la diathèse tuberculeuse et la scarlatine sont antagonistes.
Art. X. — Pronostic.
Considérée en elle-même, la scarlatine est un exanthème peu grave, et qui doit se terminer par guérison ; cependant elle fait chaque annéedes ravages parmi les populations, et surtout parmi les enfants: mais, comme pour la rougeole, ce n’est pas habituellement l’exanthème qui est mortel, mais bien les complications auxquelles il donne naissance (1).
La forme de l’exanthème ne saurait pas, dans le cas actuel, servir,
(1) Ci-joint le lableau de la mortalité suivant les diverses espèces de scarlatine d’après les faits observés à l’hôpital.
Guéris.
Morts.
Total.
Scarlatine normale primitive simple
— — — compliquée. . .
— — secondaire simple
— — secondaire compliquée.
— anomale primitive simple ....
— — — compliquée .
— — secondaire simple ....
— — — compliquée .
Espèce d’éruption ignorée primitive simple.
— — — — compliquée. .
— — — secondaire simple. .
— — — compliquée. .
— santé antérieure ignorée, compliquée. .
Ce tableau permet de conclure, 1° que la scarlatine primitive simple guérit facilement; 2° que nous n’avons vu qu’un seul exemple de scarlatine simple et primitive terminée par la mort; 3» que les scarlatines anomales et compliquées sont le plus souvent mortelles, qu’elles soient primitives ou secondaires; 4 que la mortalité est bien moindre lorsque la scarlatine est normale et compliquée, qu’elle soit secondaire ou primitive. 11 ne faut pas toutefois attribuer ce résultat en totalité à l’espèce d’éruption , mais il faut faire entrer en ligne de compte l’intensité des complications et des maladies antérieures, qui sont, en général , beaucoup plus graves dans les scarlatines anomales et compliquées que dans les scarlatines normales et compliquées.
20 k MALADIES GÉNÉRALES AIGUES SPÉCIf'UpES.
comme pour la rougeole, à établir le pronostic. Celle-ci, en effet, s’accompagne de symptômes dont la marche est régulière, et l’on peut, jusqu’à un certain point, prévoir ce qui doit arriver. Ici, au contraire, nous avons déjà vu que les complications avaient peu d’influence sur l’exanthème lui-même, et que l'on ne pouvait présumer leur développement d’après les anomalies de l’éruption.
Cependant voici les données qui pourront servir à prévoir la marche de la maladie.
Si la lièvre est modérée, s’il y a peu ou pas de symptômes cérébraux, s’il n’y a pas d’apparence typhoïde, si l’angine est peu intense, si l’éruption marche régulièrement, il y a tout lieu de croire que la maladie se terminera par le retour à la santé.
La scarlatine étant primitive, si les prodromes sont peu graves et courts, si l’éruption incomplète disparaît rapidement, si le mal de gorge léger ne persiste pas, si les symptômes cérébraux sont nuis, il y a tout lieu d’espérer une guérison prompte; cependant il faut encore craindre les hydropisies consécutives.
Lorsque les prodromes auront été intenses et prolongés, c’est-à-dire si pendant leur cours la fièvre a été vive, le mal de gorge violent, ou bien lorsqu’ils auront été accompagnés de symptômes cérébraux, on devra rester dans le doute sur le pronostic.
Celui-ci, du reste, sera moins grave si l’éruption paraît après un ou deux jours de prodromes que si elle se fait attendre trois, quatre ou cinq jours.
En outre, les symptômes généraux étant intenses, une éruption qui suivra sa marche normale sera toujours moins fâcheuse que l’exanthème anormal. En sorte que, dans les cas de ce genre, il faudra redouter une terminaison funeste si les rougeurs sont fugaces, tout aussi bien que si elles sont intenses et violacées.
L’angine scarlatineuse qui prend la forme inflammatoire ou pseudomembraneuse est grave, mais beaucoup moins que celle qui revêt l’aspect gangréneux.
Le pronosticdoitêtregrave s’il se développe un coryza intense, et surtout s’il se dépose de petites fausses membranes sur les bords des narines.
Quelle que soit l’espèce de complication, si la scarlatine prend la forme typhoïde, elle est funeste ; mais elle n’est pas nécessairement mortelle, surtout lorsque l’adynamie domine.
Au contraire, la forme ataxique entraîne le plus souvent la terminaison fatale. Mais ici encore il faut distinguer les troubles de l’intelligence des symptômes fournis par l’appareil locomoteur. Un enfant scarlatineux qui a de l’agitation, du délire, qui crie sans cesse, ou qui est dans le coma, est gravement malade ; mais on doit avoir peu d’espérance s’il présente en outre de la contracture, des convulsions, de la paralysie. Nous avons déjà dit que nous n’avions jamais vu
SCARLATINE. 20, J
guérir les malades qui nous avaient offert de pareils symptômes pendant les deux premiers septénaires de la maladie.
11 est très essentiel, au point de vue du pronostic, de ne pas confondre avec les accidents cérébraux dont nous venonsde parler, ceux qui surviennent à une époque de la maladie plus avancée, et qui succèdent à l’anasarque scarlatineuse : ceux-ci sont bien moins graves que les précédents. Toutefois si, pendant le cours de Thydropisie, il survient des accidents cérébraux, on doit craindre davantage lorsqu’il existe du délire, de l’agitation, du corna, que lorsque ces accidents sont accompagnés de convulsions.
Si l’enfant est guéri de la scarlatine, il ne faut pas encore le croire hors de danger ; mais on doit redouter les congestions séreuses ou les autres complications que nous avons énumérées. La gravité du pronosticétantsubordonnée a l’espèce delà complication, nous renvoyons le lecteur aux chapitres dans lesquels ces maladies ont été étudiées en détail.
Art. X£. — Causes,
Contagion. — L’immense majorité des pathologistes reconnaît que la scarlatine est contagieuse; cependant quelques auteurs, tels que Dewees, Daehne, Reich, Goede, Tourtual, ont contesté ce caractère. Nos observations démontrent que la contagion joue le principal rôle dans la production de cette fièvre éruptive.
Disons en outre ici que les enfants la contractent d’autant plus facilement qu’ils ont plus de rapports avec le foyer d’infection (1). Cependant bon nombre de scarlatines se développent sans que l’on puisse prouver l’existence de la contagion. Thuessink a rapporté l’observation fort intéressante d’un jeune garçon chez lequel la scarlatine se développa à la suite d’un bain de rivière pris pendant l’hiver ; l’éruption suivit sa marche normale, et atteignit ensuite plusieurs membres de la famille (2). Le développement spontané de la scarlatine a été contesté par plusieurs auteurs, mais nous sommes toujours convaincus de sa possibilité. En effet, nous avons vu des cas de scarlatine entièrement isolés, et développés en dehors de toute cause contagieuse.
Le mode de contagion de la scarlatine a beaucoup occupé les auteurs. 11 est douteux, pour plusieurs d’entre eux, que le sang lui—
(1) Enfants ayant contracté la scarlatine à l'hôpital 53
Dans les salles mêmes où l’on traite les scarlatines 33
Dans les salles qui ont des rapports fréquents avec les précédentes. 1 1 Dans les salles qui n’ont que peu de rapport avec les premières. ."
Nous répétons d’ailleurs ici la remarque déjà faite pour la variole (page 84).
(2) Cité dans Fraenkel, loc. cit., p. 5i7,
même recèle le principe contagieux. Cependant M. Miquel d’Amboise est parvenu à inoculer la scarlatine au moyen du sang provenant des plaques scarlatineuses ; d’après Mandt (1), ce seraient les vésicules de miliaire qui recèleraient le principe contagieux. On n’a pas pu déterminer jusqu’à quelle époque les individus atteints de scarlatine sont susceptibles de transmettre la contagion.
La contagion de la scarlatine étant prouvée, pouvons-nous déterminer la durée de la période d’incubation? Ici, comme pour la variole, les faits que nous possédons ne sauraient donner une solution exacte, car il nous est impossible de déterminer, avec certitude, le moment de l’infection. Toutefois, nous croyons pouvoir conclure que la période d’incubation est notamment plus courte pour la scarlatine que pour la variole. Ainsi chez les malades qui ont été infectés, l’éruption a paru assez promptement pour qu’aucun d’eux n’ait eu le temps de quitter les salles. En effet, en étudiant la variole, nous avons vudes enfants rester à l'hôpital de trois a vingt et un jours, retourner chez leurs parents, et revenir au bout de peu de temps avec cette pyrexie ; au contraire, nousn’avons pas constaté ce fait pour la scarlatine : cette fièvre éruptive s’est toujours déclarée pendant le séjour même des enfants dans les salles.
En outre, la durée même du séjour a été courte avant le développement de la scarlatine. Le plus grand nombre des enfants l’ont contractée après être demeurés dans les salles de trois à treize jours. Quelques enfants cependant ont résisté plus longtemps à l’infection : nous en avons vu ne prendre la scarlatine qu’après quinze ou vingt jours, et même une fois après quarante jours. Mais dans les cas de ce genre, il est probable que l’infection n’avait pas encore eu lieu, et peut-être aussi que lesenfants avaient une maladie qui s’unit difficilement a la scarlatine; nous voyons, en effet, que le plus grand nombre étaient à l’hôpital dans les salles éloignées de celles où l’on traite les fièvres éruptives, et qu’un autre qui était resté pendant dix-huit jours au milieu du foyer d’infection, étaitatteint d’une tuberculisation générale (2).
Epidémies. — La scarlatine est sporadique ou épidémique , et dans
(1) Cité dans Fraenkel, loc. cit., p. 518.
(2) Trente-huit fois nous avons noté pendant combien de temps les malades sont restés dans les salles avant de contracter la scarlatine. La durée du séjour a
été comprise entre 2 et 7 jours 16 fois.
8 et 13 jours 14 fois.
15 et 40 jours 8 fois.
Parmi ces huit derniers malades, quatre étaient depuis un certain temps dans les salles des teigneux et des darlreux. Un avait une tubereulisation générale; un autre, qui avait pris une première scarlatine six jours après son entrée, en contracta une seconde vingt-quatre jours après la première.
SCARLATINE
ce dernier cas elle revêt parfois un caractère tout spécial ; ainsi, l’épidémie peut être très bénigne par la forme de l’éruption et l’absence de complications ; d’autres fois elle est très grave, autant par l’éruption elle-même que par la nature et la gravité des maladies concomitantes.
D’après M. Noirot, les épidémies de scarlatine seraient, en France, surtout communes au printemps et en été, tandis que dans les pays septentrionaux elles seraient plus fréquentes en automne. On peut observer la scarlatine dans tous les climats de l’Europe; d’après Rochoux, elle serait inconnue aux Antilles (1). Tout en admettant, avec presque tous les auteurs, que la scarlatine est le résultat d’un empoisonnement par un principe virulent spécial, transmissible par contagion, nous allons voir qu’il est un certain nombre de conditions qui favorisent le développement de la maladie ou son extension.
Maladies antérieures . — La scarlatine prend naissance pendant la bonne santé comme pendant le cours d’autres atfections. Excepté la tuberculisation, il n’est guère de maladies de l’enfance qui ne puissent se compliquer de cet exanthème. Nous ne croyons pas utile de les énumérer; il suffira de savoir que, dans nos observations, les scarlatines primitives sont plus fréquentes que les consécutives (52 primitives pour 33 secondaires).
Age. — Sexe. — Les faits que nous avons recueillis en ville concordent entièrement avec l’opinion unanime des auteurs sur l’extrême rareté de la scarlatine dans le cours de la première année (2), et avec les conclusions que nous avons tirées de nos observations de l’hôpital des Enfants, savoir : que la scarlatine est plus fréquente de troisadix ans, et surtout de six à dix ans qu’a tout autre âge, et plus aussi chez les garçons que chez les filles. Ce rapport reste à peu près le même pour les scarlatines primitives et secondaires; toutefois, ces dernières sont un peu plus fréquentes avant l’âge de cinq ans qu’après, et se rencontrent à peu près aussi souvent chez les filles que chez les garçons. Si au contraire nous considérons la forme de l’éruption, nous ne trouvons dans nos notes aucun exemple de scarlatine normale avant l’âge de trois ans, tandis que l’éruption anormale est fréquente à cet âge, et domine encore jusqu’à cinq ans. A partir de l’âge de six ans, les deux formes normale et anormale sont aussi fréquentes à
(1) Noirot, loc. cit., p. 47.
(2) Même dans les grandes épidémies, les nourrissons sont presque toujours épargnés. Ainsi dans celles de Saalbourg (1783), Washington (1827), Halle (181S', Hanau (1819), etc., les enfants âgés de moins d’un an ne contractèrent pas la maladie (Noirot. loc. cit ). Quelque rare que soit la scarlatine dans la première enfance, on l’observe cependant quelquefois, on l’a même vue chez des nouveauvnés. (Ferrario, Tourtual, Potier.)
peu près; et même la première a plutôt une certaine tendance à dominer (1).
Tempérament. — La remarque faite par Sloll que la scarlatine attaque principalement les sujets lymphatiques, se trouve confirmée par les faits de notre pratique civile.
Condition sociale. — Nous n’avons pas observé que la scarlatine fût plus fréquente dans les classes pauvresque dans les classes riches.
Art. SÏI. — Traitement.
Le traitement comprend trois parties : 1° la prophylaxie; 2° lelraitement delà scarlatine simple ; 3° celui de la scarlatine compliquée.
ï. La prophylaxie de la scarlatine a fait en Allemagne l’objet des recherches d’un grand nombre de pathologistes qui ont vanté outre mesure la vertu préservatrice de certains médicaments. Cependant cet engouement n’a pas été partagé par tous les médecins de ce pays, et plusieurs ont prouvé par le raisonnement et par l’expérience que le seul préservatif certain était l’éloignement du foyer contagieux. On trouvera dans l’ouvrage de Jos. Frank (2), qui se range à cette dernière opinion, l’énumération de tous les médicaments vantés dans le but d’empêcher le développement de la scarlatine. Nous ne parlerons ici que de ceux qui ont eu le plus de preneurs, et en particulier de la belladone. Personne n’ignore que Hahnemann, le premier, ayant cru observer un rapport entre leseifets produits par la belladone (tels que la sécheresse de la gorge, la rougeur de la face) et la fièvre scarla-
Age.
riiios.
Age.
Garçons.
Filles.
(1) 1 à 2 ans.
3 à 5 ans.
Il à 15
Garçons 52.
Espèce de scarlatine.
, Filles 35.
Forme de scarlatine.
Age.
Primitive.
SeeonJaire.
Saule
antérieure.
Normale.
Anomale.
Ignorée
1 à 2 ans.
ignorée.
3 h G ans.
6 à 10 ans.
il à 15 ans.
Sexe.
Garçons
Filles.
(2) Encyclopédie, t. Il, p. 127.
SCARLATINE
tine elle-même, en conclut, d'après le principe homœopathique, que la belladone devait prévenir la scarlatine. 11 prescrivit en conséquence ce médicament à doses infinitésimales. Plusieurs médecins l’ont administré de cette manière. Nous citerons en particulier Sclienk, qui, dans le cours d’une épidémie, a vu, sur 525 personnes qui prenaient le préservatif, 3 seulement être atteintes de l’éruption (1) ; Massius(2), qui affirme l’avoir employé avec succès sur lui même et sur ses enfants. Depuis lors, une foule de médecins ont mis en usage ce préservatif; mais ils l’ont prescrit à doses élevées. Tels sont Hufeland, Zeucli, Gumpert, Berndt, Pitsehaft ; et, plus récemment, Martini, Hillenkamp, Serlo, Cohen, Kaiser. La plupart de ces médecins ont appuyé leurs assertions sur des chiffres : ainsi Gumpert, dans plus de vingt familles, l’aurait employé avec un succès constant. Sur 195 enfants auxquels Berndt l’a donné, 14 seulement ont pris la scarlatine. Les résultats du docteur Hillenkamp sont plus favorables encore, puisque, sur 120 enfants, 5 seulement ont contracté la fièvre éruptive.
Au nombre des médecins qui se sont le plus élevés contre l’usage delà belladone, nous citerons Jos. Frank, qui a repoussé le préservatif par des motifs purement théoriques, et les docteurs Lelimann(3), Teuffel (4), Wagner (5), etc., qui ont cité des faits. Ces médecins ont vu le tiers ou le quart des individus auxquels ils avaient donné la belladone contracter la scarlatine. D’après le docteur Lehmann, indépendamment de ce que la belladone n’a aucune vertu préservatrice, elle n’apporte pas de modification dans la durée, l’intensité ni la terminaison de l’exanthème. Suivant Frank, la belladone, donnée aux doses que prescrit Hahnemann, serait tout à fait insignifiante, tandis que son usage prolongé peut avoir des inconvénients chez de jeunes enfants, lorsqu'il est administré à des doses un peu élevées.
11 est bien difficile de trouver la vérité au milieu de tant d’opinions contradictoires. On a objecté que tous les enfants nesont pas aptesà contracter l’exanthème, et que , s’ils échappent à la contagion après avoir pris la belladone, ils y auraient également échappé sans avoir pris ce médicament. Mais nous ne pouvons nous empêcher de croire que, lorsqu’un nombre considérable d’individus jouissent de l’immunité après l’usage du préservatif, on doit lui accorder quelque valeur. Nous pensons, en conséquence, que le traitement préservatif par la belladone peut être rnis en usage sans inconvénient aux doses prescrites par
(1) Hufeland journ., mai 1SI2.
(2) Ibid., janvier 1813.
(3) Rust’s Magasine. Bd. 22.
(4) Annalen fur die Gesammte Heilkunde unler Rédaction der badischen Sanitats kommission , 2 Jahrgang 1825.
(5) Horn’s Archiv., 1825 (cité dans Fraenkel, lit Lief, S. 527).
ni. 14
Hufeland,Berndt, Pitschaft et Gumpert (1). On peut d’ailleurs, d’après les conseils du docteur Kühlbrand, prévenir les effets fâcheux qui pourraient résulter de l’emploi de la belladone, en faisant matin et soir, sur le front et les tempes, des frictions avec du vinaigre camphré.
Il nous semble sage de réserver l’emploi de la belladone pour les cas où l’épidémie régnante est très grave; si elle est bénigne, il y a peu d’inconvénients à ce que les enfants contractent l’exanthème; parce qu’ainsi ils en seront préservés pour l’avenir.
Du reste, de nouvelles expériences sont nécessaires, et si elles amenaient a un résultat favorable, elles pourraient servir aussi à résoudre plusieurs questions accessoires. Ainsi, pendant coiffbien de temps faut-il employer le médicament? Quelle est la meilleure manière de l’administrer? L’effet préservatif est-il permanent ou temporaire? Faut-il renouveler l’emploi de la belladone à chaque épidémie? Dans les cas où elle n’a pas prévenu le développement de l’exanthème , exerce-t-elle quelque influence sur sa marche?
Si l’action de la belladone est encore douteuse, malgré le grand nombre de ses partisans, celle des autres préservatifs est encore bien plus hypothétique. Ainsi, on a prôné une combinaison de soufre doré et de calomel. La dose, pour les enfants de deux à quatre ans, est d’un sixième ou d’un huitième de grain de calomel uni à autant de soufre doré d’antimoine et mêlé à un peu de sucre ou de magnésie; on répète cette dose trois ou quatre fois par jour. Cette méthode a été conseillée par un médecin hollandais(2), qui affirme que, dans toutes les familles où l’on lit usage du préservatif, la scarlatine ne sévit pas. 11 cite l’observation d’un enfant qui, sous son influence, n’eut ni mal de gorge ni éruption, mais la desquamation consécutive.
Disons, en résumé, que jusqu’à présent la meilleure prophylaxie de
(1) ^ Extrait de belladone 15 centigrammes.
Eau distillée 30 grammes.
Esprit-de-vin rectifié 1 gramme.
Deux fois par jour autant dégouttes que l’enfant a d’années. (Hüfeland.)
24 Extrait de belladone 5 centigrammes.
Eau de cannelle 15 grammes.
Aux enfants d’un an, matin et soir, deux à trois gouttes; aux plus âgés, par chaque année une goutte de plus. (Berndt.)
Extrait de belladone 5 centigrammes.
Eau de fleurs d’oranger 120 grammes.
Esprit-de-vin rectifié 4 grammes.
Sirop simple 15 grammes.
Aux plus jeunes enfants, une demi-cuillerée à thé; aux plus âgés, une cuillerée matin et soir. ( Pitschaft. — Gumpert.)
(2) E. J. Thomassen à Thuessink, docteur et professeur en médecine, traduit du hollandais dans Journal de Boyer, Corvisarlel Leroux, 1811, t. XXI, p. 152,
SCAIILATINE.
la scarlatine est, comme le remarque Jos. Frank, l’isolement. Dès qu’un enfant est atteint de la fièvre éruptive, il faut, si l’épidémie est grave, éloigner de lui tous ceux qui n’ont pas encore eu la maladie, et empêcher, en outre, toute communication directe entre les personnes qui soignent les scarlatineux et les autres enfants.
11. Traitement de la fièvre éruptive. — A. Pendant la durée de V exanthème. — § I. Indications. — 1° La maladie simple et primitive, guérissant toujours par les seules ressources de la nature, doit être abandonnée a elle-même, et il ne faut jamais chercher à modifier ou à troubler la marche de l’exanthème;
2° On doit parer à quelques accidents spéciaux;
3° Il faut s'efforcer de prévenir les complications au moyen d’une sage hygiène.
§ II. Examen des médications. — Antiphlogistiques. — Il ne nous est jamais arrivé de trouver l’opportunité d’une émission sanguine dans la scarlatine simple, quelque violents qu’aient été ces symptômes fébriles; mais nous comprenons que, si la tendance aux complications inflammatoires domine, on puisse pratiquer sans danger une saignée d’une à deux palettes, suivant l’âge.
En effet, les émissions sanguines générales et locales doivent être employées avec vigueur et sans crainte dans plusieurs des complications de la scarlatine (voyez ci-après). Pour seconder la médication antiphlogistique, on peut joindre a l’emploi des émissions sanguines le tartrate de potasse a petites doses, ou bien donner des tisanes légèrement acides.
Purgatifs. — Plusieurs praticiens ont recommandé de légers purgatifs comme méthode habituelle, et surtout le mercure a dose fractionnée : on l’a préconisé principalement dans les formes malignes , et l’on a dit qu’un dévoiement modéré, entretenu pendant toute la durée des symptômes aigus, était delà plus grande utilité, et réussissait manifestement à conduire à bien les formes les plus graves de la maladie. Cette méthode a été particulièrement préconisée par Stieglitz. Nous ne saurions recommander l’usage exclusif dece traitement pour les enfants, et surtout pour les plus jeunes, qui prennent si facilement des diarrhées de long cours.
Cependant, comme il nous semble prouvé que dans la scarlatine le dévoiement léger est moins grave que dans les autres fièvres éruptives, nous croyons qu’on doit plutôt entretenir la liberté du ventre que respecter la constipation. En conséquence, lorsque celle-ci existe, on prescrira, soit des lavements laxatifs, soit quelques prises de calomel et de jalap, ou une potion huileuse, ou un verre d’eau de Sedlitz. Henke prescrit aux enfants âgés de moins de dix ans, de 10 à 15 centigrammes de calomel, deux et trois fois par jour ; mais il évite de provoquer des évacuations trop abondantes.
Diaphor étiques. — Les diaphoniques pourraient être utiles dans
les cas où l’on jugerait convenable de rappeler à la peau l’éruption trop fugace, et cette indication devient plus importante à remplir si l’on se rappelle que la marche normale simple est, de toutes, celle qui offre le moins de danger. Toutes les fois donc que l’éruption aura disparu avant son temps, et qu’on aura la crainte devoir survenir des accidents graves du côté de la gorge ou de l’encéphale, on pourra essayer de la faire reparaître ; mais nous sommes forcés de convenir que cet effet sera difficile à obtenir, et qu’il n’en résultera pas souvent une amélioration dans les symptômes généraux.
Les moyens qu’on emploie dans les cas de ce genre sont principalement les tisanes chaudes faites avec de la bourrache, auxquelles on ajoute de k à 8 grammes d’acétate d’ammoniaque. Henke conseille en pareil cas l’acétate d’ammoniaque uni à une préparation antimoniale d’après la formule suivante :
^Eau de fleurs de sureau 120 grammes.
Liqueur d’acétate d’ammoniaque. ... 8 grammes.
Vin d’antimoine 2 grammes.
Sirop de framboise 15 grammes.
Toutes les deux heures, d’une cuillerée à dessert à une cuillerée à bouche.
Wendt est peu partisan des diaphorétiques dans les premières périodes de la maladie, il les réserve pour une époque plus avancée. On peut y joindre aussi l’emploi des bains de vapeur ou simplement des bains chauds à 28 ou 30 degrés Réaumur, en même temps que des compresses froides sont appliquées sur le front. On peut, en outre, mettre sur les extrémités des cataplasmes chauds et sinapisés, et faire des frictions légèrement irritantes avec de la flanelle imbibée d’alcool, etc.
Hygiène. — Les soins hygiéniques sont les plus importants lorsque la scarlatine est simple. Ici nous partageons complètement l’opinion de Sydenham, de J. Frank et d’un grand nombre de praticiens. On recommandera donc des soins minutieux, et l’on se bornera à surveiller les symptômes, afin deles prévenir et, s’il est possible, d’arrêter à leur début les maladies intercurrentes. La chambre sera grande et aérée, la température égale, médiocrement élevée, les boissons acidulés, le régime sévère (voy. ci-après Résumé).
B. Traitement de la convalescence . — L’éruption une fois terminée, le régime alimentaire n’exige pas une grande sévérité, et l’enfant peut revenir graduellement à son alimentation habituelle. Mais il faut exiger une réclusion sévère, et faire la défense expresse de s’exposer à l’air froid ou au moindre refroidissement. Nous ne saurions d’ailleurs mieux faire que de rapporter les paroles de Vieusseux, déjà répétées par Méglin : « Le terme de la réclusion des malades dépend de la durée de » la maladie, et surtout de la durée de la desquamation. Le danger » subsiste certainement encore quand la desquamation paraît finie, et
SCARLATINE
» dans les temps froids ou seulement frais, on ne doit pas permettre de » sortir avant six semaines, à compter depuis la fin de la fièvre. Quand » il fait décidément chaud, on peut être un peu plus hardi et ouvrir les » fenêtres dans le milieu du jour, en évitant les courants d’air. Si la » chaleur diminue et que la desquamation soit bien finie, on peut » sortir au bout de quatre à cinq semaines, avec les plus grandes pré- » cautions, en se souvenant toujours que, si le temps devient subite- » ment froid, on est encore exposé au danger. Les premières sorties » doivent être des essais, et se borner à de courtes promenades pen- » dant le temps chaud du jour, en évitant les lieux froids ou frais et » exposés au vent ; car il arrive souvent qu’après une première sortie » le malade n’est pas si bien le soir ou le jour suivant, ayant un peu » de fièvre ou de bouffissure qui l’oblige à garder encore la chambre » pendant une ou deux semaines. En hiver, il faut non seulement » garder la chambre pendant six semaines entières, en ayant soin que « celle où l’on se tient soit d’une chaleur suffisante, mais même de » ne pas passer dans une autre plus froide. On a vu l’anasarque suro venirparce manque de précaution, ou parce que des enfants s’étaient » tenus un peu longtemps auprès d’une fenêtre fermée où l’air était » plus froid que dans le reste de la chambre. »
III. 7 ' ’raitement des complications. — A. Pharyngite. — Les scarlatines angineuses ont de tout temps attiré l’attention des pathologistes par leur gravité et par la nécessité de leur opposer un traitement actif. Disons d’abord que l’angine légère ne réclame pas une médication énergique. Des gargarismes émollients ou légèrement astringents pourront être utiles.
Mais si la pharyngite est grave, nous croyons qu’on doit suivre les indications fournies par la forme de l’éruption, l’intensité de la fièvre, et la constitution de l’enfant. Si rien ne s’y oppose, nous commençons le traitement par une émission sanguine générale faite au moment où l’angine devient grave, c’est-à-dire pendant les prodromes, comme pendant l’éruption.
Le jour même nous mettons en usage le traitement parles gargarismes astringents ou légèrement caustiques. Si l’émission sanguine générale n’a pas calmé les symptômes pharyngés, et si l’enfant conserve delà force et de la réaction, on pourra faire une application de sangsues autour du cou ou derrière les apophyses mastoïdes. Mais il ne faut pas oublier que les annélides doivent être employées en assez grand nombre pour produire un écoulement notable, sinon elles peuvent augmenter les accidents locaux : il faut donc appliquer de huit à douze sangsues pour un enfant de sept à quinze ans; on laissera couler les piqûres pendant quatre à cinq heures. Si l’enfant n’a pas assez de force pour supporter cette émission sanguine, il vaut mieux s’en abstenir.
Tel est le traitement que nous préférons. Nous ne pouvons nous
empêcher cle noter que, dans l’épidémie décrite par M. Guéretin, ce médecin a cru remarquer que les topiques actifs ne faisaient qu’entretenir la phlogose de la gorge'; qu’ils contribuaient par suite à augmenter le gonflement ganglionnaire du cou, et à aggraver la fétidité de l’haleine. Il ajoute que les injections antiputrides, telles que la décoction de quinquina camphrée, employées pour déterger la gorge et le nez, n’atteignaient pas ce but ; et qu’en définitive, il en était venu à ne s’occuper de la gorge que très secondairement, même quand le pharynx et les piliers étaient tapissés presque partout de fausses membranes. Dans ces cas, il se bornait à quelques gargarismes légèrement astringents.
Dans des cas analogues, M. Bretonneau emploie avec succès le gargarisme suivant :
Eau 120 grammes.
Alcool 15 grammes.
Vinaigre 8 grammes.
Acétate de plomb 50 centigr.
Le traitement que nous venons de conseiller est applicable à l’angine qui revêt la forme inflammatoire ; mais si elle prend les caractères qui lui avaient mérité le nom de gangréneuse, les émissions sanguines ne sont plus applicables. Alors le traitement local etgénéral doit être modifié, et nous croyons que les toniques doivent être mis en usage.
M. Guersant emploie comme gargarisme la décoction de quinquina avec ou sans alcool camphré, ou avec addition d’un quart de solution de chlorure d’oxyde de sodium. J. Frank recommande le collutoire suivant :
Décoction de quinquina 500 grammes.
Acide hydrochlorique étendu 1 gramme 20 centig.
Miel rosat 30 grammes.
On peut remplacer ces différentes préparations par le chlorure de chaux ou l’alun, ou par le gargarisme deWendt, dont nous avons donné la formule page 265, t. Ier. Mais il est utile d’employer simultanément un traitement tonique général.
Les médecins sont unanimes à cet égard. Wendt est celui des auteurs que nous avons consultés qui est entré dans le plus de détails sur cette médication.
Il conseille, dans les cas où l’angine d’apparence gangréneuse est accompagnée d’une grande prostration, d’un épuisement évident des forces vitales, d'une petitesse extrême du pouls, l’emploi des toniques excitants, et en particulier de la serpentaire de Virginie. Voici sa formule :
SCARLATINE
if Racine de serpentaire
4 à 8 grammes.
(Faites infuser dans une suffisante quantité d’eau bouillante pendant une demi-heure, exprimez et ajoutez à la colature de 180 grammes :
15 grammes.
Lorsque la prostration est encore plus prononcée, la peau couverte d’une sueur froide, le pouls moins fréquent, à peine sensible, il faut, d’après lui, avoir recours aux préparations de camphre. Il conseille l’emploi de la formule suivante:
Faites uue poudre.
On donne toutes les deux heures une de ces poudres ; dans l’intervalle, le malade doit boire l’infusion de serpentaire ci-dessus indiquée.
B. Laryngite pseudo-membraneuse . — Dans le cas où les fausses membranes auraient envahi le larynx, si l’enfant était robuste, bien portant au début et peu débilité, il faudrait mettre en usage le traitement conseillé contre le croup. La trachéotomie ne serait pas même contre-indiquée. Nous avons, en effet, trouvé un exemple de guérison de croup scarlatineux qui a été obtenue par la trachéotomie. Il s’agit d’un enfant de sept ans qui était arrivé au neuvième jour d’une angine grave, accompagnée de gêne de la respiration, avec altération de la voix, ronflement dans les deux temps respiratoires, retour des boissons par les fosses nasales. Le huitième jour, la prostration alterne avec du délire, la face est violacée, les yeux sont fermés, les lèvres sèches et encroûtées, la langue noirâtre, considérablement épaissie. La respiration de plus en plus bruyante est à 80 par minute. Leneuvième jour, lividité de la face, anxiété croissante de la respiration, petitesse et irrégularité du pouls. On pratique l’opération, elle est suivie de succès ( Journal des conn. médic.-chirurg. , 10e année, 1er semestre, p. 63).
C Hydropisies. — Nous avons indiqué le meilleur moyen de prévenir les hydropisies. Lorsqu’elles sont survenues, on peut diriger contre elles les médications détaillées aux chapitres qui traitent de chacune en particulier (voy. t. Il, Maladie de Bright, hydropisies).
Toutefois nous devons faire remarquer que les hydropisies sont habituellement actives et surviennent chez des enfants encore robustes: aussi la méthode antiphlogistique et surtout la saignée générale leur sont-elles applicables de préférence,
ïf Camphre pulvérisé.
Poudre de gomme Sucre blanc.
2 à 5 centigr.
30 centigr.
MALADIES GENERALES AIGUES SEEClEiyUES.
Les auteurs allemands ont conseillé, en outre, dans la forme aiguë, le calomel uni à la digitale, d’après la formule suivante :
Calomel 40 à 80 centigr.
Poudre de feuilles de digitale 10 à 20 centigr.
Sucre blauc 4 grammes.
Divisez en huit parties égales. Toutes les deux heures une poudre.
Ils ont aussi vanté la crème de tartre soluble, unie au nitrate de potasse. Voici leur formule :
if Crème de tartre soluble 15 grammes.
Nitrate de potasse 2 grammes.
Eau de fleurs de sureau 120 grammes.
Sirop de polygala sencka 45 grammes.
On donne aux très jeunes enfants une cuillerée à café toutes les heures, et une demi-cuillerée à soupe aux plus âgés.
Le docteur Millier donne dans ces cas le nitrate de potasse à très haute dose jusqu’à 15 grammes par jour.
Les médecins allemands recommandent, en outre, l’emploi des antiphlogistiques, tel quenous l’avons détaillé ailleurs.
Dans la forme chronique, lorsque la sécrétion urinaire est rare, ils conseillent principalement la scille, l’oxymel scillitique, les bains de genièvre. Dans les cas où l’hydropisie chronique résiste aces moyens, Wendt fait usage de l’hydrocldorate d’or :
gc Hydrochlorate d’or 5 à 10 centigr.
Eau de fleurs d’oranger 30 grammes.
Toutes les deux heures 10 gouttes de celte solution dans une cuillerée de tisane.
Krukenberg vante, dans celte forme d’hydropisie, le lait pris en abondance.
Le docteur Muller dit s’ètre bien trouvé de l’emploi de l’hydrobromate de potasse à la dose de 75 centigrammes à 1,50.
Le docteur O’Ferral (1), conseille spécialement après la disparition des symptômes aigus, l’emploi de l’acétate de plomb à la dose d’un ou deux décigrammes cinq fois par jour, et consécutivement celui de la teinture de chlorhydrate de fer.
Accidents cérébraux liés aux hydropisies scarlatineuses. — Le traitement a, chez tous les malades dont nous avons lu les observations, été proportionné par son énergie à la gravité apparente de la maladie. Les émissions sanguines ont été employées dans tous les cas, sauf un seul, tantôt d’une manière modérée (quatre, huit ou douze sangsues derrière les apophyses mastoïdes), tantôt à des doses énormes pour des enfants. Ainsi Abercrombie fit tirer 60 onces de sang à une petite
(1) Journal de médecine et do chirurgie pratiques, 1816, p. 117.
fille de dix ans ; Hunt, 50 à un enfant du même âge; Marshall-Hall a fait pratiquer à un garçon de quatorze ans une saignée de la jugulaire de 625 grammes, et comme le coma ne disparaissait pas, il lit une seconde saignée du bras de 218 grammes.
La digitale a été donnée à plusieurs enfants. Coindet en fit prendre des doses assez fortes à une jeune fille de neuf ans (en moins de vingtquatre heures h grammes de teinture et 30 centigrammes de poudre). C’est aussi à ce remède, uni au calomel, que Gœlis a eu recours.
Le calomel a été donné plusieurs fois, mais jamais seul.
Les vésicatoires ont été appliqués à plusieurs malades à la nuque ou aux cuisses.
Enfin, nous citerons deux moyens qui ont été fort efficaces : la compression des carotides et les mouchetures. L’enfant dont le professeur Trousseau a publié l’observation a dû sa guérison à la compression de la carotide, du côté opposé à celui où les convulsions étaient le plus intenses. Chez l’enfant dont l’observation nous appartient, les mouchetures ont eu pour effet la diminution rapide de l’anasarque, l’augmentation proportionnelle des urines et la cessation des symptômes cérébraux. Pendant la convalescence, on a administré à quelques enfants une infusion de quinquina et de valériane.
En résumé, le traitement qui nous paraît le plus convenable est le suivant :
1° Si la fièvre est intense, et si les convulsions sont violentes, une saignée du bras ou de la jugulaire, ou une forte application de sangsues derrière les apophyses mastoïdes.
2° Si la convulsion ne cède pas, la compression de la carotide.
3° Si l’anasarque est très considérable et que les urines soient rares, des mouchetures -aux extrémités inférieures et la digitale à l’intérieur.
4° Dès que les accidents convulsifs ont cessé et que la connaissance est revenue, une ou deux prises de calomel seul ou uni à la poudre de digitale, et la continuation des diurétiques pendant quelques jours sont nécessaires.
5° Dans la convalescence, il fautse hâter, surtout si la perte de sang a été considérable, d’alimenter les jeunes malades. Le lait d’ânesse, par ses propriétés sudorifiques et diurétiques, est le meilleur aliment à employer. Il est quelquefois convenable d’y joindre de légers toniques.
D. Antres accidents cérébraux. — Lorsque les accidents cérébraux se manifestent dans les premiers jours de la scarlatine, et que, en un mot, la fièvre éruptive est ataxique, des moyens énergiques doivent être employés dès l’abord ; c’est principalement dans les cas de cette nature qu’on a vanté une méthode sur laquelle nous devons attirer d’une manière spéciale l’attention de nos lecteurs : nous voulons parler des lotions et des affusions froides (1).
(1) Nous avons emprunté à Henke une grande partie des détails qui vont suivre.
C’est à Currie que l’on doit d’avoir, le premier, proposé et mis en usage les affusions froides. Frappé des succès qu’il avait obtenus dans le typhus épidémique par l’emploi de cette méthode, ce médecin n’hésita pas à la mettre en usage dans la scarlatine. Il l’employa entre autres sur ses deux fils âgés, de trois et de cinq ans, atteints de scarlatine grave ; la chaleur de la peau faisait monter le thermomètre à 108 et 109° Fahrenheit (3â° Réaumur environ) ; le pouls battait 150. Currie employa d’abord les affusions froides, puis les affusions tièdes; on fit au plus âgé quatorze affusions en trente-deux heures; huit foisavecde l’eau froide, 6â° Fahrenheit (lâ°Réaumur environ), deux foisavecde l’eau fraîche, quatre fois avec de l’eau tiède. Le plus jeune eut douze affusions, dont sept froides : la guérison fut rapide. De 1801 à 180â, la scarlatine ne cessa pas de régner à Liverpool, et Currie traita 150 malades, toujours avec le même succès. Il employa aussi sa méthode, à la fois comme curative et prophylactique, dans plusieurs maisons d’éducation où il fut appelé. Le docteur Grégory prescrivit le même traitement à ses enfants et le vit réussir. Kolbany, de Presbourg, dans l’été de 1808, employa avec avantage la méthode de Currie. Sur trente-huit malades, pas un ne succomba. Depuis, dans un mémoire adressé à la Société physicomédicale d’Erlangen, il affirma avoir traité plus de cent malades sans en avoir perdu un seul. Les mêmes succès furent obtenus par le docteur Wood. Le docteur Nasse, dans une épidémie qui régna à Bielfeld en 1809 et 1810, employa les lotions froides chez quinze malades ; six enfants furent traités exclusivement par cette méthode, les autres prirent en outre quelques doses de sel de Glauber, ou une solution de nitrate de potasse : tous guérirent sans accidents. Le docteur Petz traita avec succès cinq malades au moyen de lotions faites avec une éponge trempée dans l'eau froide. Elles échouèrent chez un enfant dans un cas où elles furent employées à la dernière extrémité après un traitement très actif. Horn a aussi employé, avec succès, les affusions froides sur la tête pendant que le malade était plongé dans un bain, dansdes casde scarlatine compliquée d’accidents cérébraux ; mais cette méthode ne fut pas la seule qu’il mit en usage. Enfin, plus récemment, les docteurs Kreyssig, Frohlich, Harder, Marlius, Albers, Thaer, ont eu recours au même traitement. Ce dernier médecin a employé, avec le plus grand succès, les lotions froides dans les cas où il existait du délire, des vomissements fréquents, une fièvre vive, beaucoup d’agitation. Il les a mises en usage avant l’apparition de l’exanthème, et aussi à l’époque où il était déjà établi.
Effets physiologiques et pathologiques des affusions. — Les auteurs sont unanimes à cet égard : un effet qui succède constamment aux affusions est la diminution de la chaleur et de la sécheresse de la peau et l’abaissement du pouls. Cette amélioration n’est pas permanente; elle dure une, deux à trois heures, de façon qu’on est
SCARLATINE
obligé de répéter fréquemment les affusions pour en obtenir des effets un peu durables. Après la chute de la fièvre, il survient de l’abattement, de la faiblesse, du calme et de la propension au sommeil, qui, d’après Currie, paraît quelquefois dégénérer en somnolence, et en une dépression considérable des forces vitales, mais dont il ne faut jamais s’inquiéter. On a vu aussi, dans les formes nerveuses, le délire disparaître à la suite des affusions. Un effet qui a été noté par presque fous les auteurs, est un léger œdème bornée en général aux mains ; il n’a duré que peu de temps, et a rapidement disparu, le plus souvent sans qu’il fut nécessaire d’employer de médication spéciale. Les médecins que nous avons cités n’ont pas observé d’autres accidents secondaires.
Mode d'administration. — Currie employait les affusions froides proprement dites. Aussitôt qu’il était appelé auprès d’un malade, il le faisait dépouiller de ses vêtements et placer dans une baignoire, et il jetait sur lui cinq à six seaux d’eau froide. Gregory et Kolbany employaient aussi les affusions proprement dites, tandis que Nasse se bornait à de simples lotions, et que le docteur Petz employait une éponge trempée dans l’eau de fontaine.
La température du liquide n’a pas été toujours indiquée ; cependant, suivant Currie, il faut employer de l’eau aussi froide qu’on peut se la procurer, quand on pratique l’affusion au début. A une période plus avancée, il conseille les affusions tièdes, qu’il met aussi en usage lorsque les parents se refusent à l’emploi des premières. Nous avons vu aussi qu’il faisait succéder aux affusions froides des affusions fraîches, puis tièdes. Le docteur Nasse emploie de l’eau qu’on a laissée pendant quelques minutes dans une chambre chaude. Le docteur Horn prescrit les affusions froides sur la tête, tandis que le malade est dans un bain tiède.
Immédiatement après l’affusion ou la lotion, il faut essuyer soigneusement le malade et le porter dans son lit. Si le froid persiste aux extrémités, on rappellera la chaleur au moyen de topiques chauds.
Indications. — La principale indication pour l’emploi du traitement par les affusions ou les lotions est, d’après les auteurs que nous avons cités, la sécheresse , l’augmentation de température de la peau appréciable au thermomètre, et l’accélération considérable du pouls. Dans les circonstances contraires, c’est-à-dire lorsqu’il existe du frisson, ou lorsque la peau est humide et fraîche, l’affusion ne peut avoir que les effets les plus fâcheux. Les lotions ou les affusions doivent être répétées aussi souvent que la peau reprend une chaleur et une sécheresse anormales.
Henke, après avoir résumé les travaux dont nous venons de parler, pose les conclusions suivantes, qui nous semblent tout à fait pratiques, et que nous adoptons entièrement : 1° Les affusions froides ne conviennent pas comme méthode générale de traitement.
220 MALADIES UÉ.XÉUALES AIÜÜES SPÉCIFIQUES.
2° Les formes légères ou simplement inflammatoires ne réclament nullement l’usage d'un moyen aussi énergique.
3° Il faut en réserver l’emploi pour les cas où la scarlatine est épidémique, et s’accompagne de chaleur intense, de sécheresse de la peau, de petitesse et d’accélération du pouls; pour ceux où les symptômes cérébraux sont très violents et caractérisés par une grande agitation, alternant avec de l’assoupissement, et se montrent dès les premiers jours delà maladie. La scarlatine est alors si dangereuse et si souvent mortelle, qu’on doit recourir à tous les moyens curatifs; et les affusions froides sont bien mieux indiquées que la saignée chez les enfants.
Nous donnons comme preuve de l’efficacité de cette méthode une observation du docteur Caron d’Annecy, dans laquelle les lotions froides ont eu un succès aussi prompt qu’évident.
Il s’agit d’un garçon de treize ans, le cinquième d’une famille de six enfants, dont quatre venaient de succomber en peu de jours à la scarlatine. Il avait éprouvé les symptômes ordinaires de la maladie, lorsque l’auteur, ayant été appelé, le trouva dans l’état suivant : assoupissement profond; délire continuel, que les questions ne pouvaient suspendre; visage abattu, lèvres sèches, dents et narines enduites d’un mucus grisâtre, nez contracté, yeux ternes, pouls serré, très accéléré, petit ; amygdales très tuméfiées, mais n’apportant aucun obstacle à la déglutition; il vomissait des matières verdâtres mêlées avec des vers; les déjections alvines, de même nature, étaient fréquentes et involontaires. M. Caron fil aussitôt asperger ce malade avec un gros goupillon de bois qu’on trempait dans un seau rempli d’eau froide, après quoi ii le fit envelopper d’un drap chaud. La même opération fut renouvelée de quatre en quatre heures. Dès la première heure, les vomissements cessèrent, l’assoupissement diminua; bientôt la peau devint plus souple, le pouls moins fréquent : on ne tarda pas à discerner quelques taches rouges sur le visage et les extrémités inférieures. Le troisième jour, l’éruption était générale, et la constipation avait remplacé le dévoiement. On aperçut le cinquième jour quelques aphthes sur les amygdales; le septième, une otite aiguë se manifesta, et fut suivie d’un écoulement. Enfin la desquamation s’opérait de toutes parts le dixième jour, et le malade entra en convalescence.
Henke fait observer, avec raison, que, dans bon nombre de cas, des circonstances particulières s’opposent à l’emploi de cette méthode. Ainsi, quelquefois ce sont les parents qui s’y refusent obstinément; d’autres fois la scarlatine sévit chez des enfants du peuple, qui ne sont pas entourés d’assez de soins pour que l’on puisse, sans dangers, mettre en usage un traitement qui réclame tant de précautions.
En cas pareil, on peut remplacer les affusions froides par un bain un peu frais, à 20 ou 22° Réaumur, en même temps qu’on promène sur la tète des linges imbibés d’eau plus fraîche que le bain de h à 5°. Lorsque l’enfant a passé de dix à vingt minutes dans le bain, il en résulte presque toujours un calme remarquable ; le délire, l’agitation
SCARLATINE
cessent, et l’enfant s’endort d’un sommeil paisible. Toutefois, ce moment de tranquillité n’a pas une longue durée; et il arrive souvent qu’au bout de peu d’heures, ou même moins encore, le malade se réveille avec les mêmes symptômes qu’avant Je bain. Cependant nous croyons qu’on ne doit pas négliger l’emploi de ce moyen, car il est toujours utile de procurer quelques moments de calme. On peut d’ailleurs répéter les bains deux et trois fois dans la même journée, et prolonger ainsi le bien-être qu’ils déterminent.
Pendant l’emploi du bain, il faut éviter, autant que possible, les refroidissements trop brusques, de crainte des bydropisies consécutives. Il ne faut pas cependant attacher trop d’importance à cette idée ; car les accidents cérébraux dont nous parlons ici se développent le plus souvent pendant le cours de l’éruption elle-même, tandis que les bydropisies sont une des complications de la convalescence.
On a aussi vanté le carbonate d’ ammoniaque comme un véritable spécifique, dans la forme ataxique de la scarlatine. Voici la formule du docteur Strahl de Philadelphie, qui l’a particulièrement préconisé dans ces derniers temps.
24 Carbonate d’ammoniaque 4 grammes.
Eau distillée ... 150 grammes.
Sirop d’althæa 30 grammes.
Une cuillerée à bouche toutes les demi- heures ou toutes les deux heures.
Le docteur Stœber a rapporté une observation de scarlatine typhoïde dans laquelle il paraît évident que ce médicament a eu du succès ; mais il s’agit dans ce cas d’une fdle de vingt-trois ans.
Le docteur Riecken (1) a publié un volumineux mémoire sur les avantages du carbonate d’ammoniaque, qui paraît avoir merveilleusement réussi dans quelques épidémies. La scarlatine dite nerveuse semble être celle dans laquelle les résultats sont le plus favorables. Nous avons donné le carbonate d’ammoniaque à quelques enfants atteints de scarlatine ataxique; mais le plus souvent sans succès.
Musc. — C’est aussi contre les accidents cérébraux, les mouvements convulsifs, le délire, le tremblement de la langue, les troubles de la vue, que le musc a été conseillé. Voici la formule de Wendt, qui l’unit au carbonate d’ammoniaque :
ï Musc . 40 cenligr.
Carbonate d’ammoniaque 20 centigr.
Sucre blanc 15 centigr.
Mêlez, broyez, et ajoutez peu à peu :
Eau de fleurs de tilleul 120 grammes.
Toutes les deux heures uue petite cuillerée à bouche.
(1) Journal de médecine publié par la Société des sciences médicales et naturelles de Rruxelles, dans Journ. des Conn. méd.-chir. , 1843, p. 33.
Nous avons guéri une jeune fille de dix ans au moyen de cette préparation.
E. Autres complications. — Nous n’avons aucun détail à donner sur le traitement des autres complications de la scarlatine. Dès qu’on les aura reconnues, on leur appliquera les diverses règles de traitement que nous avons indiquées dans les chapitres destinés à ces affections.
IV. Résumé. — A. Un enfant bien portant est pris de fièvre, de douleur de gorge, de vomissements et des symptômes qui annoncent une scarlatine normale et bénigne. Pendant les prodromes et pendant la durée de l’éruption, on fera les prescriptions suivantes :
1° L’enfant gardera le lit dans une chambre grande, s’il est possible, et maintenue à une température égale et modérée. L’air sera renouvelé de temps à autre en évitant les courants, surtout sur l’enfant lui-même. 11 sera utile d’environner de tous côtés son litd’une étoffe légère, telle que la mousseline, pendant tout le temps où l’on laissera ouverte la porte ou la fenêtre.
2" Les couvertures ne seront ni trop légères ni trop épaisses.
3° On donnera des boissons acidulés, telles que la limonade, l’eau de groseilles, de framboises, ou bien émollientes, telles que l’infusion de fleurs de violettes, de coquelicot. On les édulcorera avec les sirops de limon, d’orange, de cerise; on les administrera tièdes ou fraîches et en quantité proportionnée à la soif de l’enfant.
La diète sera absolue.
5° On maintiendra, sur les extrémités inférieures, des cataplasmes un peu chauds.
6° On fera gargariser l’enfant, s’il est d’âge à le faire, avec de l’eau d’orge additionnée de miel rosat. Si l’angine, sans être très intense, l’était cependant assez pour attirer l’attention, on promènerait, sur la gorge, un pinceau imbibé du mélange suivant :
Miel rosat 30 grammes.
Acide hydrocblorique de 4 à 8 grammes.
Ou bieu le collutoire de M. Bretonueau (voyez ci-dessus, page 214).
B. La maladie a suivi son cours normal, aucun accident n’est survenu, l’éruption n’existe plus, le mal de gorge a cessé, l’enfant demande de la nourriture :
1° Suspendez les tisanes et les gargarismes.
2° Permettez une nourriture légère, que vous augmenterez peu à peu.
3" Si l’enfant est faible, pâle, si la convalescence est lente à s’établir par suite de l’adynamie, donnez, chaque matin, une à deux cuillerées de sirop de quinquina.
k" Laissez l’enfant sortir du lit dès que la convalescence est franchement établie ; mais prescrivez que pendant ce moment les portes
elles fenêtres soient fermées, afin qu’il n’existe aucun courant d’air. Si le temps est froid, empêchez l’enfant d’aller près des fenêtres et d’accoler sa figure aux vitraux.
5° Attendez, pour permettre la sortie au grand air, que la desquamation soit terminée complètement, et suivez tous les préceptes indiqués par Yieusseux (voy. ci-dessus, p. 212).
C. Un enfant bien portant et vigoureux est pris des prodromes d’une scarlatine angineuse; le mal de gorge et la fièvre sont intenses dès le début; il n’y a pas d’éruption ou bien celle-ci a été fugace et a passé inaperçue ; on prescrira :
1° Une saignée de une à trois palettes, suivant l’âge;
2° Des cataplasmes chauds entretenus et promenés sur les membres inférieurs;
3° S’il n’y a pas de dévoiement, deux prises, à trois heures de distance, de poudre de jalap et de calomel (û 0 centigrammes de jalap pour 20 de calomel).
Si l'on préfère donner le calomel à dose altérante, on en prescrira 5 centigrammes toutes les heures.
Si la déglutition est difficile, et si l’enfant ne peut avaler les poudres, on donnera des lavements purgatifs avec 30 à û5 grammes d’huile de ricin.
â° On fera dans la gorge des applications de chlorure de chaux ou de poudre d’alun, ou d’un mélange a parties égales de miel rosat et d’acide hydrochlorique.
5° Les soins hygiéniques et les tisanes seront les mêmes que sous le titre A.
Le lendemain, si la fièvre est encore vive, si le mal de gorge a diminué ou est stationnaire, bien qu’il soit encore intense, appliquez de trois à six sangsues à l’angle de chaque mâchoire et laissez couler les piqûres pendant quatre a cinq heures.
Continuez les autres médications, si le gonflement du cou empêche d’explorer la gorge; insistez un peu plus sur les dérivatifs cutanés et intestinaux, mais n’appliquez pas de vésicatoires. En tous cas, si les purgatifs déterminent des selles très abondantes qui s’accompagnent de douleurs de ventre, suspendez le calomel et le jalap.
D. Dans les mêmes conditions, si l’enfant est peu fort on évitera les émissions sanguines, ou on les conseillera moins abondantes, mais on suivra les autres prescriptions.
E. Un enfant bien portant est pris des prodromes d’une scarlatine dont l’éruption est anormale; la douleur de gorge est peu intense, mais l’angine revêt l’aspect gangréneux, l’enfant est dans la prostration ; le médecin doit prescrire :
1° Le collutoire de J. Frank ou celui de Wendt, ou celui de 31. Guersant (voy. p. 2lû) ;
2° Une tisane de quinquina ;
2'2/i MALADIES GÉNÉRALES AIGUES SPÉCIFIQUES.
3° La potion avec l’extrait de quinquina (julep gommeux, 60 gr. ; extrait de quinquina, 1 gr.).
F. Si la maladie progresse, et si les prescriptions précédentes sont sansetfet, on ajoutera au traitement ci-dessus la potion de serpentaire ou la poudre de camphre conseillées par Wendt (page 215) qu’on alternera avec la potion de quinquina.
G. Un enfant bien portant est pris d’une scarlatine avec accidents cérébraux ; l’aspect est typhoïde et ataxique ; le délire est intense ; on prescrira :
1° Chaque jour, un ou plusieurs bains légèrement tièdes, ou bien les affusions froides, ainsi qu’il a été dit plus haut (page 219) ;
2° Dans l’intervalle des bains, des applications de compresses froides sur la tête ; pendant qu’on cherchera à entretenir la moiteur du corps par des cataplasmes chauds, des boules d’eau chaude, etc.;
3° Dix centigrammes de calomel toutes les deux heures.
U° On alternera avec la prise précédente, toutes les deux heures aussi, une pilule ou une poudre, contenant 10 centigrammes de musc et 1 centigramme d’extrait d’opium; on donnera trois à cinq de ces prises dans la journée.
On continuera cette médication tant que les accidents persisteront ; toutefois on suspendra les bains s’il est évident qu’ils ne procurent plus de calme. En outre, on cessera le calomel si la diarrhée devient très abondante.
Si ce traitement ne réussit pas, on remplacera le musc et l’opium par le carbonate d’ammoniaque et l’opium (page 221).
Les autres complications seront traitées par les moyens indiqués ci-dessus.
//. Dans tous les cas exposés aux titres C, D, E, si l’enfant arrive à la convalescence, on cessera toute médication active et l’on suivra la marche indiquée au titre B.
K. Si la scarlatine est secondaire, on suivra les indications fournies par la maladie primitive lorsqu’elle sera grave; mais si la lièvre éruptive domine, on emploiera le traitement conseillé aux titres A, D, E , C, en évitant les purgatifs ou les émissions sanguines, suivant la force de l’enfant et l’état des voies digestives.
Observation. — Début au milieu de la bonne santé par de la tristesse, puis
de la constipation, des vomissements, de la céphalalgie. — Symptômes de
méningite tuberculeuse. — Le huitième jour, éruption fugace de scarlatine. — Persistance des symptômes cérébraux. — Mort le treizième jour.
— A l’autopsie, pas de lésions de l’encéphale ni d’aucun autre organe.
Lelartre, âgée de Irois ans iiuil mois, entrée le 16 mars 1837 à l'hôpital des Enfants.
Jusqu’à l’àge de trois ans, cette enfant a toujours été à la campagne. Depuis huit mois, elle habite une chambre au rez-de-chaussée, assez grande et aérée, mais encombrée. Eile n’a eu aucune des maladies de l’enfance, sauf des enge-
lnres. Sa santé générale était bonne; sa figure était colorée; elie ne se plaignait jamais de maux de tête; seulement elle avait le caractère triste et morose.
Premier jour. La journée se passa comme d’habitude ; le soir, l’enfant lit un repas très copieux et d’aliments lourds et de difficile digestion. La nuit cependant fut bonne. Dans la journée, il y avait de la tristesse et de la mauvaise humeur plus que d’habitude, sans céphalalgie.
Deuxième jour. L’enfant vomit des aliments qu’elle venait de prendre et Peau sucrée qu’on lui donna. Pas de céphalalgie; constipation depuis trois jours; fièvre toute la soirée et la nuit. (Lavements.)
Troisième jour. 11 y a de la douleur au front et à la tempe droite. Les vomissements ne se sont point renouvelés; la constipation persiste. Depuis les premiers symptômes de la maladie, il y a un assoupissement peu profond et passager, et quelques réveils en sursaut la nuit. On remarque aussi ce jour des alternatives de pâleur et de rougeur de la face, plus prononcées que le jour précédent. Fièvre.
Quatrième jour. Toujours la fièvre, même état que la veille. Évacuations 5 l’aide de lavements. (Quatre sangsues à l’épigastre; tisane de mauve.)
Cinquième jour. Piien de nouveau. Les mêmes symptômes existent, mais plus prononcés.
Sixième jour. Le matin, et pour la première fois, les bras se tordent en divers sens ; la malade se lève sur son séant et se frappe la tête de tous côtés ; la face est rouge; les yeux sont hagards, convulsés; la vue est trouble; grincements de dents; il n'y a plus de connaissance. Avant cet accès, dont on ne sait qas la durée, on remarqua une altération de la voix et de la difficulté dans l’articulation des sons: il y avait aussi du mal de gorge. (Huit sangsues aux apophyses mastoïdes ; sinapismes aux jambes; pédiluves sinapisés, et en même temps compresses d'eau vinaigrée sur la tête.) Au sortir du bain de pieds, vomissements, selles involontaires.
Dans la nuit suivante, elle reprit connaissance depuis deux heures jusqu’à huit, et reconnut toutes les personnes qui l’entouraient. Alors survinrent de nouvelles convulsions moins fortes que les précédentes, et depuis ce moment, il y eut une perte complète de la connaissance, une abolition presque entière de l’ouïe et de la vue ; la malade poussait des cris de temps à autre. Vers le soir, éternument; coryza, un peu de toux.
Le huitième jour, une éruption de nature douteuse, scarlatineuse ou rubéolique, existe surtout aux membres. Coryza, larmoiement, toux. Le soir, les mâchoires sont serrées; la respiration par la bouche est gênée ; la face est rouge ; les yeux sont entr’ouverts, non convulsés ; les pupilles sont contractiles, également dilatées ; coma ; mouvements du membre droit ; l’épigastre est douloureux; le ventre est souple. Le pouls est fort, fréquent, vibrant. ( Bourrache ; sinapismes.)
Neuvième jour. Disparition de l’éruption; coma. Pendant la nuit du 10 au 11, cris presque continuels.
Le onzième jour, elle entre à l’hôpital. (Les renseignements précédents nous ont été fournis par un médecin.) Nous trouvons la malade dans l’état suivant :
Décubitus dorsal , coma. En la remuant un peu, on la tire de son assoupissement : alors elle pousse des cris inarticulés, et retombe bientôt dans le coma. Résolution des membres supérieurs et inférieurs, sans contracture ni paralysie ; seulement au membre supérieur gauche la sensibilité est très obtuse. Eu III. 15
226 MALADIES GÉNÉRALES AiGUES SPÉCIFIQUES.
pinçant la malade assez fortement à ce bras, elle est à peine tirée de son coma, et l’on peut apercevoir de très faibles mouvements clans les doigts. Le bras droit est beaucoup plus sensible et s’agite lorsqu’on le pince. Les deux bras étant depuis longtemps dans le lit le long du corps, le gauche est beaucoup plus froid que le droit. Les mêmes différences n’existent pas dans les membres inférieurs. Les pupilles sont dilatées, égales et légèrement contractiles ; les yeux, le nez et les lèvres sont croûteux, les dents et la langue sèches, la déglutition imparfaite. Elle serre assez violemment une cuiller qu’on met entre ses dents. La pression du ventre augmente les cris. Pas de selles ni de vomissements depuis le malin. 128 pulsations ; pouls petit; 1/t inspirations; pas de toux.
Le douzième jour au matin, la malade crie dès qu’on la touche, et si l’on continue, il s’y joint une vive coloration de la face et une grande agitation dans les membres; le membre supérieur gauche se meut à peine. Lorsque cette agitation a cessé, la malade retombe dans le coma, et il y a résolution de tout le corps, bien qu’il y ait un peu de tendance à porter la tête en arrière. La chaleur est également bonne partout. Sur les membres inférieurs se remarque une large desquamation de scarlatine. Les pupilles, moins dilatées qu’hier, sont inégalement contractiles; la gauche l’est peu ou point. Quelques tremblements convulsifs se font remarquer de temps à autre dans la mâchoire inférieure. Le pouls, très difficile à compter, tant il est petit et insensible, donne à peu près 100 [pulsations. Pas de sensibilité au ventre. (Mauve gommée; potion avec deux gouttes d’huile de croton ; vésicatoire sur la tête, le long du sinus supérieur.)
Dans la journée, la face se colore par moments sans cause; la malade s’agite toujours plus du côté droit que du gauche, qui est à peu près immobile et insensible. Ces symptômes durent quelques minutes, et reparaissent plusieurs fois dans le jour.
Le soir, les criailleries sont moindres ; le coma est plus profond ; le pouls, très petit et très fréquent, ne peut pas être compté. La tète est renversée en arrière. La déglutition des boissons se fait assez bien ; la peau est chaude. Une selle demi-liquide, jaune clair.
Treizième jour. Coma profond dont on tire à peine la malade en la pinçant : alors elle remue la main droite; mais la gauche reste immobile. Les mâchoires sont serrées et les dents sèches. Les yeux, les lèvres et le nez sont toujours croûteux; la tète est renversée en arrière. Le ventre est sensible, et sa pression lire l’enfant du coma. Le vésicatoire de la tète a pris à peine. (Mauve gommée ; poion avec l’huile de croton ; vésicatoire sur la tète ; bain de vapeur.)
Le bain de vapeur a beaucoup excité la malade ; la face s’est colorée ; il y a eu beaucoup d'agitation des membres inférieurs et du membre supérieur droit; le pouls est devenu plus fréquent qu’il ne l’était ; il y a eu quelques cris ; puis le coma a augmenté et a duré sans interruption jusqu’à six heures du malin le 19 mars, moment de la mort, treizième jour depuis le début.
Autopsie trente heures après la mort. — Le crâne ne présente rien de remarquable à l’extérieur ni après la section. La conformation de la tète est bonne. Les circonvolutions cérébrales ne sont nullement écartées ni aplaties : les vaisseaux ne sont pas gorgés de sang ; il existe une très légère quantité de sérosité sous-arachnoïdienne trouble. Aucune gianelation ni dans les circonvolutions, ni à la surface, ni dans aucun point de la base. La consistance du cerveau est bonne dans toutes ses parties, et ne présente qu'un piqueté fort
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peu abondant. Les ventricules ne sont pas dilatés, et ne contiennent qu’une très petite quantité de sérosité trouble ; leurs parois ne sont pas ramollies.
Dans la poitrine, rien d’anormal. Les poumons, crépitants, non rouges, sans changements de consistance, surnagent l’eau et ne présentent aucun tubercule; les bronches sont saines, les ganglions bronchiques aussi. Le cœur est dans son état normal, llien dans l’œsophage.
La muqueuse gastro-intestinale est parfaitement saine, sans changement de couleur ni ramollissement, sauf les légères modifications suivantes: quelques follicules apparaissent peu gros et non rouges dans l’intestin grêle, vers la fin duquel sont aussi quatre ou cinq plaques de Peyer légèrement boursouflées, rouges, non ramollies. Vers la fin de cet intestin se trouvent quatre ascarides iombricoïdes. Dans le gros intestin, rien de remarquable que la présence de nombreux tricocéphales dans le cul-de-sac du cæcum.
Remarques. — Parmi plusieurs observations intéressantes , nous avons choisi celle qu’on vient de lire, parce quelle nous paraît remarquable sous plus d’un rapport.
Un enfant bien portant est pris des symptômes qui caractérisent le début d’une méningite tuberculeuse; et ce n’est qu’après huit jours de l’existence de ces phénomènes qu’on aperçoit une éruption de nature douteuse, et qui disparaît dès le lendemain. L’attention devait être attirée par ces rougeurs, et cependant elles furent si fugitives qu’on s’y arrêta peu, tant les symptômes de méningite étaient tranchés; la desquamation qui survint le douzième jour de la maladie, quatrième après la disparition del’éruption, démontra quel’exanthème était scarlatineux. Cependant nous étions tellement persuadés qu’il existait une méningite, que nous ne tînmes aucun compte de la chute de l’épiderme. L'autopsie seule nous détrompa.
En réfléchissant alors sur la marche de la maladie, et en la comparant avec les scarlatines ataxiques, nous sommes arrivés à ranger cette observation parmi les faits de celte espèce ; mais elle n’est pas moins très remarquable par la longueur et la marche des prodromes, par l’absence complète de lésions qui puissent expliquer la paralysie et le refroidissement du membre droit, et par la persistance des symptômes si intenses, pendant treize jours de suite.
Si le diagnostic eût été porté assez promptement, la thérapeutique aurait sans doute fourni quelques médications plus utiles que celles qui ont été mises en usage. Il serait cruel, en effet, de penser que la médecine est tout à fait impuissante dans des cas où elle doit traiter des enfants d’une constitution robuste, et dont les organes sont, comme ici, dans un état parfait d’intégrité.
Peut-être que la compression des carotides aurait eu un résuliat favorable; peut-être aussi, vu la force de l’enfant, que les affusions froides ou les émissions sanguines auraient eu une influence plus utile que les purgatifs violents qui ont été administrés, et que les vésicatoires qu’on a appliqués sur la tète.
