SEPTIÈME CLASSE

SCROFULE ET TUBERCULES

PRÉLIMINAIRES

Nous n’avons pas l’intention de tracer l’histoire complète de la diathèse scrofulo-tuberculeuse, nous serions entraînés hors des limites que nous nous sommes imposées; car la scrofule ne peut être bien connue que si son étude est poursuivie à travers toutes les époques de la vie humaine.

Cependant la fréquence des maladies scrofuleuses dans le jeune âge et l’importance du sujet nous engagent à donner une idée générale de cette diathèse, ou plutôt à faire connaître le point de vue auquel nous nous sommes placés pour la décrire. Sous peine de n’être pas compris, nous devons préciser nos idées et la valeur des termes destinés à les exprimer.

La première difficulté que l’on rencontre dans l’étude de la scrofule est d’établir les limites de cette affection.

On admet bien en général l'existence d’un vice ou d’un principe scrofuleux ; mais on s’accorde peu sur les lésions organiques ou fonctionnelles qui peuvent en être le résultat. On énumère au nombre de ces lésions des tumeurs blanches, des périostites, des nécroses, des caries, des abcès multiples , des ophthalmies, des coryza , des catarrhes chroniques, des maladies de la peau de toutes sortes, le goitre, le crétinisme, le rachitisme , des adénites chroniques et surtout la tuberculisation des ganglions extérieurs dont la tuméfaction morbide constitue le type de la maladie.

Ces lésions sont presque toutes des phlegmasies ou des tubercules; quelques unes n’appartiennent ni à l’une ni à l’autre de ces deux espèces anatomiques. Les caractères qui leur sont communs sont leur marche subaiguë ou lente , leur réunion ou leur succession sur le même individu, leur dissémination dans les organes externes.

Mais ici combien de questions surgissent et restent indécises ! Les caractères sus-indiqués suffisent-ils pour spécialiser les manifestations de la diathèse scrofulo-tuberculeuse? Ces différentes lésions sont-elles toutes sous sa dépendance? Sont-elles toujours et uniquement scrofuleuses? En est-il d’autres qui aient la même nature?

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D’autre part nous ne voyons pas trop sur quoi l’on se fonde pour limiter la scrofule aux organes extérieurs; car quelques phlegmasies chroniques des viscères offrent une grande analogie avec les manifestations de la scrofule externe; et les tubercules sont les mêmes, quels que soient les organes dans lesquels ils se développent.

Enfin la différence anatomique si tranchée qu’on voit entre les phlegmasies scrofuleuses et les tubercules a pu paraître à quelques pathologistes une raison suffisante pour séparer complètement ces lésions, et les attribuer à deux diathèses distinctes.

Ces questions, que chacun a posées et a résolues suivant le sens dans lequel son esprit en a été frappé, ont engendré les opinions les plus disparates. Les uns, guidés par l’identité du siège, ont rapproché de la scrofule la tuberculisation des ganglions lymphatiques internes. Les autres, tout en admettant la fréquente coïncidence de la scrofule externe et des tubercules pulmonaires, ont prétendu que la phthisie existant souvent en l’absence de tout stigmate de scrofule, il fallait en distinguer deux espèces, l’une simple, l’autre scrofuleuse. Plusieurs (et nous avons été de ce nombre), ayant remarqué la présence à peu près constante des tubercules dans le cadavre des scrofuleux, ont regardé ce produit accidentel comme le caractère pathognomonique de la scrofule. Pour eux les autres lésions ne sont qu’une complication dont la nature n’a rien de spécial ; la diathèse doit prendre le nom de tuberculeuse, et il n’existe pas de scrofule proprement dite.

Cette dernière opinion a provoqué des dénégations nombreuses et motivées. Parmi les plus sérieuses, nous devons citer celles que nous trouvons dans l’ouvrage du docteur Lebert (1). Ce savant pathologiste s’appuyant sur l’identité de la matière tuberculeuse, quel que soit son siège ; sur les caractères spéciaux des phlegmasies dites scrofuleuses ; sur l’existence , reconnaissable au microscope, de granules propres aux tubercules, et qu’on ne trouve jamais dans les altérations scrofuleuses; et surtout sur l’impossibilité de la transformation du globule purulent en granules tuberculeux, repousse l’opinion séculaire qui regarde la tuberculisation des ganglions cervicaux comme le type de la scrofule. M. Lebert sépare complètement ces deux maladies, quel que soit leur siège, et admet: 1° une affection tuberculeuse essentielle; 2° une affection scrofuleuse essentielle dont les manifestations se font exclusivement sur les organes externes ; 3° une fréquente coïncidence de ces deux affections.

Lugol, au contraire, avait admis leur identité; ou plutôt il ne reconnaissait qu’une diathèse scrofuleuse dont le tubercule était le caractère ou (pour nous servir de sa propre expression) la signature anatomique. A ses yeux, la scrofule prenait une extension des plus vastes; le scrofuleux constituait une variété de l’espèce

(1) Traité pratique des maladies scrofuleuses et tuberculeuses.

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humaine à laquelle Lugol rattachait tous les individus qui avaient reçu de leurs parents une constitution faible, manifestée par une complexion spéciale , par une tendance des maladies à ne pas suivre leur cours ordinaire, par le développement de maladies chroniques de toutes sortes, par la fréquence de la mortalité dans la famille, etc. Pour lui , les phlegmasies que nous avons ci-dessus énumérées n’étaient pas les seuls symptômes de la scrofule; il regardait comme tels le rachitisme, le goitre, le crétinisme, les flux muqueux habituels, les engelures, les parasites cutanés abondants , le défaut d’harmonie dans les formes, extérieures, l’arrêt ou l’excès du développement, etc. La question, comme on le voit, s’est considérablement élargie et prête à de nombreuses discussions de détail.

En résumé, parmi les pathologistes, quelques uns ont restreint, d’autres ont étendu outre mesure le cadre des maladies scrofuleuses ; un bien petit nombre a spécifié leurs caractères.

La plupart localisent la scrofule dans les organes externes, ou ne l’admettent dans les viscères que lorsqu’elle s’y manifeste par des tubercules.

La comparaison de la scrofule et des tubercules a donné lieu à trois opinions qui s’appuient toutes trois sur des raisons plausibles : 1° Il existe deux diathèses , l’une scrofuleuse, l’autre tuberculeuse. Bien que très distinctes, ces deux diathèses coïncident fréquemment (Lebert); 2° il y a identité complète entre ces deux diathèses, qui n’en forment, il proprement parler, qu’une seule, en sorte que tout tubercule est scrofuleux (Lugol); 3° la diathèse scrofuleuse a une existence propre, et peut se manifester par des tubercules; mais ce produit accidentel a souvent d’autres origines que la diathèse scrofuleuse (Milcent) (1).

Nous ne voulons pas discuter ici toutes les questions comprises dans ces propositions; nous pourrons donner dans un autre travail le résultat de nos recherches sur ce sujet. Nous devons seulement justifier par quelques remarques l’opinion qui domine dans les chapitres suivants: à savoir, qu’il existe une seule diathèse, qu’on peut appeler scrofulo-tuberculeuse, ou plus simplement scrofuleuse, et dont les manifestations (quelle que soit Jeur espèce anatomique) se produisent indifféremment dans les organes extérieurs ou dans les viscères.

Il nous parait difficile de diviser les tubercules en scrofuleux et en non scrofuleux, non que cette opinion répugne à nos doctrines médicales. De même que nous avons reconnu des phlegmasies de di-

(1) De la scrofule, de ses formes , des affections diverses qui la caractérisent, de ses causes, de sa nature et de son traitement, par A. Milcent, 1846. Nous citons cet ouvrage comme le meilleur soutien moderne de la troisième opinion. Si nous ne partageons pas toutes les idées qui y sont émises, nous louons sans réserve les doctrines médicales qui l'ont inspiré.

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verses natures, de même il se pourrait qu’il existât des tubercules de nature différente (1) ; mais jusqu’à présent un trop petit nombre de preuves nous paraît appuyer cette division. Les phlegmasies qui sont la conséquence d’affections ou de diathèses differentes présentent des caractères qui sont le reflet de ces états morbides. Ainsi le catarrhe, l’inflammation, le rhumatisme, la diphthérite, la scrofule, la syphilis, impriment leur cachet aux phlegmasies qu’elles engendrent, et bien que le diagnostic différentiel soit difficile et reste douteux dans bon nombre de cas particuliers, le principe n’en est pas moins vrai.

11 n’en est plus de même pour les tubercules. Les différences qui les séparent sont presque uniquement des différences de siège insuffisantes pour spécifier une diversité dénaturé. Cependant le docteur Milcent s’est efforcé de caractériser les tubercules scrofuleux ; nous citons ses propres paroles pour ne pas affaiblir ses preuves (2) : « Dans la diathèse tuberculeuse, le poumon, le larynx et la muqueuse intestinale sont le plus souvent, affectés. Dans la scrofule, les transformations tuberculeuses s’observent surtout dans les ganglions lymphatiques (écrouelles), le rachis ( mal de Pott), le mésentère (carreau ), le péritoine (péritonite tuberculeuse ), et très souvent aussi le poumon ( phthisie scrofuleuse ).

«Mais la phthisie scrofuleuse, admise par un grand nombre d’auteurs, présente des caractères qui la distinguent de la phthisie tuberculeuse essentielle : c’est une marche beaucoup plus lente, une gravité moindre, l’absence de fièvre, souvent alors même que les altérations du poumon sont très avancées.

» En général, les affections tuberculeuses de la scrofule ont un remarquable cachet de chronicité ; elles sont plus lentes, relativement plus bénignes que celles de la phthisie essentielle.

» Les tubercules chez les scrofuleux (3) sont communément plus gros, plus volumineux, en masses plus considérables; ils ont une évolution plus lente, sont moins susceptibles d’inflammation. De plus, ils restent quelquefois à l’état latent, et bien que d’un certain volume, bien que développés au milieu d’organes très importants, ils peuvent ne donner lieu pendant la vie à aucun symptôme. C’est ainsi qu’on peut rencontrer des tubercules dont on ne soupçonnait pas l’existence dans le cerveau, le poumon, le foie, la raie, les reins, la prostate, l’utérus et ses annexes, »

Si ces distinctions étaient véritables, elles auraient pour nous une

(1) Nous croyons meme qu’il en doit ôtre ainsi, car le tubercule ne doit pas échapper à cette loi qui régit le développement de la plupart des lésions ou des productions morbides, à savoir, que chacune d’elles peut être la conséqueuce de plusieurs sortes d’altérations de la santé générale.

(2) Milcent, loc. cil., p. 251.

(3) loc. cit., p. 211.

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certaine valeur et seraient un commencement de preuve; mais il est loin d’en être ainsi , car tous les jours nous sommes appelés à constater sur des enfants ou sur des adultes phthisiques, mais non scrofuleux, tous les caractères attribués par M. Milcent aux tubercules scrofuleux eux-mêmes, tandis que des sujets manifestement écrouelleux sont atteints d’une phthisie qui ne diffère en rien de la phthisie simple.

Si nous n’admettons pas que le tubercule puisse reconnaître pour causes plusieurs diathèses distinctes, nous ne pouvons pas davantage admettre la séparation des diathèses scrofuleuse et tuberculeuse, et notre opinion est fondée sur les remarques suivantes :

1" Sans rechercher quelles sont toutes les lésions qui appartiennent en propre à la scrofule, nous ne serons pas contredits si nous disons avec la plupart des pathologistes que les plus fréquentes de tontes sont des phlegmasies subaiguës ou chroniques. On les localise en général dans les organes extérieurs; nous ajoutons qu’elles existent aussi dans les viscères, et qu’elles y sont fréquentes. Ce point de doctrine, indiqué plutôt que démontré par Lugol , a complètement échappé à la plupart des pathologistes. Nous insisterons sur cette opinion ; car il n’y a pas plus de raisons pour séparer les phlegmasies scrofuleuses viscérales des phlegmasies scrofuleuses externes qu’il n’y en a pour séparer les tubercules viscéraux des tubercules superficiels.

Or, rien de plus fréquent que l’union sur le même individu des lésions scrofuleuses et du tubercule; tous les pathologistes en ont été frappés, même ceux qui veulent isoler les deux diathèses. Cette coïncidence sera reconnue bien plus fréquente encore lorsqu’on aura admis la nature scrofuleuse de certaines phlegmasies des viscères.

2° Les causes sous l’influence desquelles paraissent se développer les tubercules et la scrofule sont à peu près les mêpaes, à l’exception de l’âge; mais nous dirons bientôt quelle valeur il faut attribuer à cette différence.

3° La prophylaxie et la thérapeutique des tubercules et de la scrofule, à l’exception de quelques détails relatifs au siège des lésions, sont essentiellement les mêmes; et certes c’est là une des raisons les plus péremptoires pour admettre leur identité de nature.

Nous venons d’exposer les motifs qui nous engagent à confondre les deux diathèses; nous allons maintenant examiner les arguments que l’on fait valoir en faveur de la doctrine contraire. Un des principaux est la différence qui existe dans les lésions anatomiques.

11 est incontestable que le tubercule et la phlegmasie aiguë ou chronique sont essentiellement distincts. Nous avons dit autrefois, et nous croyons encore que certaines phlegmasies chroniques favorisent, dans un organe, le dépôt tuberculeux chez un enfant prédisposé. Nous reconnaissons aussi qu’il peut être quelquefois difficile de distinguer à

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!’œil nu le tubercule de certains produits de l’inflammation ; mais nous établissons une différence radicale entre ces deux altérations anatomiques, en nous appuyant sur les recherches microscopiques modernes, mssi bien que sur les résultats de l’examen à l’œil nu.

Toutefois, de ce que les deux espèces de lésions anatomiques sont entièrement distinctes, il n’en résulte pas qu’elles ne puissent pas reconnaître la même diathèse pour cause.

Nous savons, en effet, qu’un même état morbide peut donner lieu à des lésions organiques très différentes. Le mucus n’est pas un produit de l’inflammation, et cependant le catarrhe produit l’hypersécrétion muqueuse et la phlegmasie ; l’acide urique n’est pas un produit de l’inflammation, et, cependant, l’affection goutteuse détermine des phlegmasies et le dépôt d’abondantes sécrétions d’acide urique.

Une autre différence importante a été signalée entre les deux diathèses; nous voulons parler de l’âge. La scrofule est très fréquente dans l’enfance et rare dans l’àge adulte, tandis que les tubercules sont très fréquents entre vingt et quarante ans ; mais il y a ici une différence, non pas dans la nature du mal, mais simplement dans la prédisposition des organes à le contracter. Cela est tellement vrai, que le tubercule lui-même (résultat, dit-on, d’une diathèse spéciale) présente, suivant l’âge, une distribution différente dans les divers organes. Autant, dans l'enfance, il tend à se généraliser et à envahir les organes externes aussi bien que les viscères, autant dans l’âge adulte il tend à se concentrer dans un organe, le poumon. Cette différence, d’ailleurs, diminue considérablement lorsqu’on rapproche de la scrofule certaines phlegmasies des viscères. On voit alors la scrofule, comme le tubercule, envahir de préférence les viscères chez l’adulte, et se généraliser dans tous les organes chez l’enfant.

Cette dernière remarque restreint beaucoup aussi la valeur de l’objection tirée de l’existence isolée des deux maladies. En effet, nous croyons qu’un très petit nombre des malades considérés comme tuberculeux purs, n’ont aucune phlegmasie scrofuleuse des viscères; de même qu’un petit nombre de scrofuleux meurent non tuberculeux. Cependant, nous ne nions pas l’isolement des manifestations diathésiques dans quelques cas rares, mais nous ne croyons pas qu’il prouve une différence dans la nature du mal; car lorsqu’une diathèse peut déterminer plusieurs sortes de lésions anatomiques, il n’est pas nécessaire qu’elle donne toujours naissance à toutes ces manifestations.

Comme conséquence des pages qui précèdent, nous admettons les propositions suivantes :

I. Les altérations scrofuleuses desorganes et les tubercules, ont une même origine, une même nature, c’est-à-dire qu’ils sont la manifestation d’une seule et même diathèse, qui peut-être nommée scrofulotuberculeuse, ou plus simplement scrofuleuse.

IL La scrofule donne donc naissance à des lésions très distinctes.

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Les plus fréquentes sont : les tubercules et des phlegmasies spéciales. Il y a, sans doute, beaucoup d’autres altérations fonctionnelles ou organiques qui dépendent de cette diathèse; mais pour le moment, nous nous bornons à mentionner les deux espèces précédentes.

III. Jusqu’à présent, il faut admettre que tout tubercule, quels que soientson siégeou sa forme, reconnaît la diathèse scrofulo-luberculeuse pour origine.

IV. Les phlegmasies qui méritent le nom de scrofuleuses, ont un aspect qui leur est propre. Leur marche est lente ou subaiguë; elles se résolvent difficilement. Elles ont de la tendance à s’ulcérer, et les ulcères qui en résultent se cicatrisent lentement ; elles ont une grande propension à se généraliser, c’est-à-dire que d’habitude elles occupent simultanément ou successivement plusieurs organes.

V. La diathèse scrofulo-tuberculeuse donne indifféremment naissance aux tubercules et aux phlegmasies scrofuleuses.

VI. Il y a des écrouelleux qui n’ont que des phlegmasies; il en est d’autres qui n’ont que des tubercules. Cependant, les deux lésions sont le plus souvent, ou au moins très souvent, réunies sur le même individu.

VII. 11 est quelques organes dans lesquels il se développe des phlegmasies scrofuleuses et jamais des tubercules. Il en est d’autres dans lesquels on trouve exclusivement des tubercules ; mais la plupart des organes peuvent être indifféremment le siège des deux lésions.

VIII. Lorsque ces derniers organes sont atteints d’une phlegmasie scrofuleuse, ils deviennent très souvent tuberculeux.

IX. Cependant, on ne peut pas dire que la phlegmasie scrofuleuse soit le premier degré de la scrofule, ni que le tubercule en soit le second. Car le tubercule peut être le premier symptôme de la diathèse et peut précéder le développement de la phlegmasie.

X. Mais le tubercule étant un produit plus fixe et moins facilement curable que la phlegmasie scrofuleuse, son existence semble impliquer une altération plus profonde et plus grave de l’économie.

XL II est donc nécessaire, dans un cas donné, d’établir la présence ou l’absence des deux sortes de lésions.

Les propositions précédentes nous conduisent à dire quelques mots sur le diagnostic de cette diathèse. Souvent, il ne faut qu’un peu d’habitude pour reconnaître la nature des maladies scrofulo-tuberculeuses. Cependant, l’erreur est possible et même assez fréquente. Sans nous arrêter à cette partie du diagnostic dont les détails nous occuperont dans les chapitres suivants, nous pouvons donner de suite quelques préceptes généraux.

L’existence des tubercules étant reconnue chez un enfant, celle de la diathèse scrofuleuse est, par là, prouvée. C’est laconséquencedirecte de la proposition III.

PRKL.LMINAIKF.S.

Le diagnostic de la scrofule est plus difficile lorsqu’il n’existe que des phlegmasies scrofuleuses; mais la présence du tubercule n’est pas indispensable pour établir l’existence de la diathèse.

Lorsqu’il existe du doute, soit parce que les phlegmasies n’ont pas franchement le caractère scrofuleux, soit parce que les tubercules manquent ou ne peuvent pas être constatés, l’étude des causes fournit des renseignements précieux.

11 ne faut pas croire cependant qu’il soit toujours facile de reconnaître les causes de la diathèse scrofulo-tuberculeuse. S’il est vrai que, dans bien des cas, leur existence est incontestable, il est vrai aussi que les résultats obtenus jusqu’à présent sur leur influence réelle et sur la fréquence de chacune sont loin d’être suffisamment exacts. Cependant les pathologistes qui se sont occupés de cette diathèse ont, pour la plupart, apporté un soin particulier à l’énumération et à la discussion de ses causes. Le résultat de tous ces travaux est que leur nombre est considérable, et que si toutes sont véritables, si leur action est aussi constante que le disent les ouvrages spéciaux, nous devons nous étonner de ne pas voir les maladies scrofuleuses faire des ravages plus considérables encore que ceux qu’elles exercent. Nous croyons, en effet, difficile que la plupart des enfants puissent être soustraits pendant plusieurs années à l’action de tant de causes de nature si différente.

On pourra juger de la vérité de cette assertion par l’énumération suivante, que nous sommes loin de donner comme complète.

On a dit que la tuberculisation était héréditaire; mais, d’après quelques pathologistes, il faut que les parents soient actuellement tuberculeux pour transmettre à leurs enfants la maladie elle-même, ou seulement la prédisposition à la contracter. D’après plusieurs autres, il suffit que les parents soient débilités par une cause quelconque, qu’ils soient trop jeunes ou trop vieux, d’un âge disproportionné, ou affectés de maladies anciennes, et surtout de syphilis, ou qu’ils soient nés de parents consanguins. D’après quelquesuns, enfin, il suffit que l’enfant ait été conçu pendant la menstruation ; que, pendant sa grossesse, la mère ait éprouvé de vifs chagrins ou ait étéexposée à des accidents graves.

A côté de l’hérédité, on a rangé l’allaitement par une nourrice phthisique, malade ou enceinte; quelques pathologistes ont surtout déclamé contre l’allaitement artificiel, tandis que d’autres se bornent à accuser le lait des vaches malades.

On a trouvé dans l’alimentation des causes nombreuses de tubercules, et l’on a invoqué la mauvaise influence des aliments farineux, tels que les bouillies, les pommes de terre, les haricots, le riz, le gruau, le sagou ; ou bien des aliments trop aqueux ou mucilagineux, tels que les salades, les épinards; les viandes d’animaux trop jeunes, ou bien encore les substances grasses. Ailleurs, au contraire, on a attribué la m. 2t

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production des tubercules à l’abus des boissons et des aliments excitants, à l’usage prématuré du thé, du calé, des boissons chaudes; ou bien à celui du mauvais lait, des fromages acidulés, du pain bis ‘et de qualité inférieure, du cidre et des vins aigres, des eaux mauvaises et séléniteuses. On a encore accusé l’insuffisance ou la trop grande quantité des aliments, les repas trop nombreux, etc.

La plupartdes auteursont aussi appelé l’attention sur le milieu dans lequel vivent les enfants; ainsi, l’on a trouvé des causes de scrofule dans l’air froid et l’air chaud, dans l’air humide, ou raréfié, ou privé de lumière, ou altéré et animalisé, dans celui qui est chargé de corpuscules excitants, dans une habitation humide, peu aérée, et où plusieurs personnes sont renfermées. On a accusé le passage du chaud au froid, l'abus du froid et l’abus de la chaleur, l’excès et le défaut d’exercice, le sommed trop prolongé et les veilles excessives, les professions sédentaires, le séjour prolongé dans un hôpital.

On a cru encore trouver des causes antihygiéniques dans la malpropreté et dans l’abus des bains tièdes, dans l’usage des vêtements légers et insuffisants, des corsets trop serrés, des chaussures qui donnent accès an froid et à l’humidité, dans la section trop répétée des cheveux, dans les coups, les chutes, etc. On a encore vu ou cru voir les scrofules ou les tubercules se produire à la suite des affections tristes, de la contention d’esprit trop précoce, de l’onanisme.

A côté de ces causes antihygiéniques, on doit ranger l'influence des climats et des saisons, et l’on a dit que les tubercules étaient fréquents dans les pays froids et humides, et même dans plusieurs pays chauds. Quelques auteurs prétendent qu’ils se développent de préférence pendant le printemps et les étés pluvieux, d’autres pendant l’hiver, d’autres encore pendant les saisons humides et tempérées. Enfin , d’après une vue toute théorique, on a avancé que la diminution de l’électricité atmosphérique pouvait aider à la propagation de la maladie, tandis que d’autres l’ont regardée comme contagieuse.

Les causes que nous venons d'énumérer sont loin d’être les seules dont on a invoqué l’influence; on en a trouvé de nombreuses encore dans les maladies qui peuvent précéder le développement des maladies scrofulo- tuberculeuses et dans les médications qu’on leur a opposées. Parmi les premières, nous trouvons rangées sans trop de discernement la syphilis, la répercussion des exanthèmes, les inflammations, les. lièvres de long cours, toutes les maladies d’une longue durée, la dyspepsie, les acides des premières voies, les vers intestinaux, la coqueluche, la variole, la vaccine, la scarlatine, la rougeole, la fièvre typhoïde, la répétition du mouvement fébrile, le ramollissement des tubercules préexistants, les crises incomplètes, la croissance, etc. ; au rang des secondes, on a mis le mauvais traitement des maladies, l’abus des préparations mercurielles, des émétiques, des purgatifs, des saignées, de l’opium et des narcotiques.

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Enfin, on a affirmé que le sexe féminin est plus sujet que le sexe masculin à la diathèse scrofuleuse; que certaines périodes de l’enfance y sont plus prédisposées que d’autres. On a ditque la constitution lymphatique était le premier degré de la scrofule, ou tout au moins y prédisposait singulièrement, tandis que certains auteurs se sont efforcés de diminuer l’importance que d’autres lui attribuaient.

Il est difficile de discerner la vérité au milieu d’assertions aussi contradictoires. En etfet, quelques auteurs se sont plu à accumuler toutes ces causes pour en citer le plus grand nombre, et admettre leur influence, soit sans preuves aucunes, soit d’après des vues théoriques, presque jamais d’après les résultats d’une observation rigoureuse. D’autres, au contraire, semblent avoir pris pour but, en les énumérant et les discutant, de nier leur réalité, soit d’une manière absolue, soit pour conclure à l’action d’un petit nombre, partout et toujours efficaces. La plupart des auteurs ont admis certaines causes sans déterminer leur influence individuelle ou la nécessité de la réunion de plusieurs d'entre elles. Presque aucun, enfin, n’a cherché à établir la fréquence relative de celles qu’il admet.

C’est qu’en effet ce sujet est hérissé de nombreuses difficultés. Elles sont telles, que nous croyons presque impossible d’établir, 'd’après un nombre de faits suffisant pour en tirer des conclusions définitives, l’influence de la plupart des causes énumérées par les pathologistes. Deux mots seulement pour faire comprendre la vérité de cette asser lion. Prenons pour exemple l’hérédité.

On pourra supposer l’absence d’hérédité scrofulo-tuberculeusedans une famille, si le père, la mère et leurs parents ne sont ni scrofuleux ni tuberculeux. Ce seul point, qui paraît bien peu de chose dans l’étiologie de la diathèse, est cependant difficile à élucider. Par exemple, si l’on a sous les yeux le père et la mère, il faut qu’ils aient assez d’intelligence et d’instruction pour détailler les affections de leur enfance, pour dire quelle a été la santé de leurs pères et mères, de quelle maladie et à quel âge ils sont morts. S’ils ignorent quelques unes de ces circonstances, on devra rester dans le doute sur l’existence ou la non-existence de l’hérédité. Ainsi, supposons que les interrogations conduisent à savoir que le père et la mère de l’enfant sont bien portants, que le grand-père et la grand’mère paternels sont morts âgés et de maladies évidemment étrangères à la tuberculisation, qu’il en est de même du grand-père maternel ; mais qu’on n’a aucun détail sur la grand’mère maternelle; on n’aura pas le droit de conclure avec certitude, en cas pareil, à la non-hérédité des tubercules; caria grand’mère maternelle pouvait être tuberculeuse, et la transmission des maladies diathésiques des grands parents aux petits-enfants est un fait incontestable.

Nous avons choisi une circonstance des moins importantes en apparence, pour prouver combien il est difficile d’arriver à une conclusion

positive en fait d’hérédité. Que sera-ce donc lorsqu’on n’aura aucun détail sur les grands parents ; lorsque le père ou la mère seront morts sans qu’il soit possible de déterminer la nature de leur maladie, ou bien lorsqu’on aura des doutes sur la légitimité de la famille? Nous pourrions facilement énumérer d’autres difficultés, et dire, par exemple, ce qui nous est arrivé en interrogeant un malade sur la santé de ses frères et sœurs. Il nous affirmait positivement qu’ils jouissaient tous de la plus belle santé. Quelques jours plus tard, nous le vîmes causer avec un scrofuleux porteur de tubercules volumineux au cou, et nous fûmes bien étonnés d’apprendre que ces deux individus étaient frères.

Ce que nous disons de l’hérédité, nous pouvons le répéter en grande partie des autres causes. Il semble facile au premier abord qu’une mère vous dise comment son enfant a été nourri et élevé ; quelle était sa santé au retour de nourrice, comment il a vécu depuis ce temps; mais celui qui s’est efforcé d’étudier ces questions s’aperçoit que l’erreur est commune et difficilement évitée, et surtout que les renseignements sont souvent incomplets. Ici les parents n’auront jamais vu le lieu où leur enfant a été en nourrice ; là ils affirmeront que leur logement est sain et bien aéré, non humide; et si vous vous rendez chez eux, vous serez étonné de voir une chambre sale, infecte et privée d’air.

S’il est peu aisé de s’assurer de ces renseignements généraux, il l’est encore bien moins d’entrer dans les détails : comment l’enfant est-il couché? quelle est sa nourriture? Depuis combien de temps est-il dans telles ou telles conditions hygiéniques? sa maladie a-t-elle débuté avant ou après l’action des causes? Si l’on arrive à s’assurer positivement de quelques uns de ces détails, en a-t-on pu rassembler assez sur l’hérédité et les autres causes? car, qu’on ne s’y trompe pas, pour prouver l’influence exclusive d'une cause, il faut pouvoir affirmer positivement la non-existence des autres; et combien peu de parents pourront répondre à toutes les questions que nécessite la longue énumération que nous avons faite !

En présence de pareils obstacles, il est difficile de rassembler un nombre de faits suffisant, et l’on se demande ce qu’il faut penser des opinions si exclusives professées par quelques auteurs. Cependant là n’est pas encore toute la difficulté : si l’on parvient à recueillir des matériaux à peu près complets sur les causes de la diathèse chez quelques individus, il faut encore les rechercher sur un pareil nombre d’autres non scrofuleux, et établir une comparaison entre ces deux séries. Sans ce travail, on s'expose à commettre des erreurs grossières. Supposez en effet que, sur 1Ü0 scrofuleux, vous ayez constaté 25 fois l’existence de l’hérédité, et 50 fois une mauvaise hygiène, vous vous croyez en droit de conclure que ce sont là des causes de scrofule. Mais si, étudiant 100 autres individus non scrofuleux, vous retrouvez l’exis-

PKKL1MINA1UES.

teuce des memes causes, et dans la même proportion, votre conviction ne sera-t-elle pas ébranlée? D’ailleurs, faites la contre-épreuve, et si vous déterminez que, chez 25 individus de chacune des deux séries, il n’y a pas eu d’hérédité, et que, chez 50, l’hygiène a été suffisamment bonne, que penserez-vous alors? A quelles causes, en pareil cas, rapporterez-vous le développement des manifestations diathésiques?

Il est donc indispensable de rechercher l’action des causes sur les individus tuberculeux ou non tuberculeux. Or, ici une nouvelle difficulté s’élève : l’enfant qu’on examine est-il ou non tuberculeux? On ne saurait toujours le déterminer pendant la vie; car si le diagnostic est facile dans certains cas, il est complètement impossible dans bon nombre d'autres. Tout le monde sait que la meilleure apparence de santé n’est pas, chez les enfants surtout, incompatible avec la présence d’un certain nombre de tubercules. L’autopsie seule pourra donc dissiper les doutes, et il sera seulement permis de joindre au nombre des tuberculeux qu’elle indiquera, celui des enfants encore vivants, mais qui présentent des stigmates non équivoques de scrofule ou de tubercules.

D’autre part, lorsque l’autopsie démontre l’absence des tubercules, un nouveau doute surgit. Car, si une maladie tout accidentelle n’avait pas déterminé la mort, l’enfant aurait pu devenir tuberculeux par la suite; et ainsi celui qui, à l’âge de deux ou quinze ans, compte dans une certaine série, aurait dù être rangé plus tard dans une autre. Cette objection, toute singulière qu’elle paraisse au premier abord, est fondée, et nous croyons qu’on ne pourra établir des conclusions exactes qu’en comparant les causes de la tuberculisation chez les individus de tout âge qui présentent le produit accidentel, et chez ceux qui sont morts non tuberculeux à un âge assez avancé pour que le développement ultérieur de la tuberculisation soit improbable. On conçoit les nouveaux obstacles qu’élève cette condition, qui doit être indispensable pour un esprit sévère.

11 ne faut pas cependant se décourager et abandonner l’étude des causes de la tuberculisation, parce que l’on ne peut parvenir à les étudier dans leur ensemble; il est possible, d’une part, de constater un certain nombre de faits partiels qui, servant à poser les bases d’un travail plus étendu, font justice d’opinions évidemment erronées, et pour ainsi dire déblaient le terrain. D’autre part, ne rencontrât-on qu’un très petit nombre de faits suffisamment étudiés, ils deviennent utiles pour établir le diagnostic de la diathèse dans un cas douteux.

La position dans laquelle nous nous sommes trouvés à l’hôpital, favorable pour recueillir des renseignements sur certaines causes, était un obstacle pour en rechercher plusieurs ; aussi, malgré la sévérité de notre méthode, nous ne donnerons pas nos résultats comme définitifs. Nous sommes trop certains d’avoir été souvent induits en erreur. Cette conviction que nous avions déjà lors de nos premières

SCROFULE ET TUBERCULES

publications, est devenue bien plus profonde encore depuis que la pratique civile nous a mis en rapport direct avec l’entourage de nos malades. En ville, en effet, l’étude des causes est plus facile à faire, et nous avons pu mettre en doute et modifier les résultats d’une statistique évidemment incomplète.

Les causes qu’il est le plus utile de constater pour établir le diagnostic de la diathèse scrofuleuse sont : l’hérédité, les conditions hygiéniques au milieu desquelles a vécu l’enfant, et les maladies qui ont précédé le développement des manifestations diathésiques. Un mot sur ces trois sujets.

A. Hérédité. — La diathèse scrofulo-tuberculeuse peut se transmettre des parents à leurs enfants : le fait est incontestable, et est prouvé par l’assertion unanime de tous les pathologistes qui ont écrit sur ce sujet. La plupart regardent la scrofule comme héréditaire lorsque l’un ou l’autre, ou plusieurs des parents ascendants, sont ou ont été atteints de maladies scrofuleuses, ou même lorsqu’ils deviennent scrofuleux après leurs enfants.

Lugol a envisagé cette question sous un point de vue beaucoup plus vaste ; et de même qu’il admettait au nombre des symptômes de la scrofule un grand nombre d’altérations de la santé qu’on n’a pas l’habitude de ranger dans son cadre, de même il regardait comme une preuve d’hérédité une foule de circonstances qui sont loin d’avoir une telle valeur dans le monde scientifique.

Les idées qu’il a émises à ce sujet nous paraissent cependant empreintes d’un tel cachet de supériorité que, bien que nous ne les partagions pas toutes, nous croyons devoir en donner un aperçu général.

Les caractères de l’hérédité sont :

1° La généralité de la maladie dans la famille, reconnaissable à la cornplexion scrofuleuse ou de famille. On reconnaît, dit-il, les familles scrofuleuses à une empreinte générale de débilité dont sont frappés tous les enfants; la cornplexion scrofuleuse comporte tout au plus un état de santé négatif pour quelques uns, et elle est exclusive pour tous les attributs de la force et d’une bonne organisation. Lugol n’admettait aucune exception à cet égard, et l’on comprend dès lors avec quelle facilité il constatait l’existence de cette cornplexion scrofuleuse.

2° La mortalité que la scrofule occasionne dans la famille, et qui sévit particulièrement sur les enfants en bas âge.

Ces deux caractères non seulement démontrent l’origine héréditaire de la diathèse, mais encore doivent être regardés comme les signes de l’hérédité.

Passant ensuite à l’étude de la santé des parents qui engendrent des enfants scrofuleux, Lugol ajoute : « Quand nous avançons que la scrofule naît par filiation héréditaire, nous ne voulons pas dire pour cela qu’elle naisse exclusivement de parents scrofuleux.

PRELIMINAIRES

» Elle se perpétue, elle se propage, parce qu’elle n’a pas une seule origine, parce qu’elle naît de plusieurs sources, de plusieurs états de santé qui, tous, affaiblissent la virilité de l’homme et rendent sa progéniture scrofuleuse.

« Ces états de santé sont originaires ou acquis. Dans le premier cas, les parents sont eux-mêmes affectés de maladies héréditaires qu’ils transmettent à leurs descendants ; dans le second, c’est par suite de maladies accidentelles ou par certains états actuels de santé qu’ils sont devenus impropres à procréer des enfants sainement organisés. »

De là deux sources de scrofule héréditaire : la santé originaire et la santé acquise des parents ascendants. Sous le premier chef, Lugol range les parents scrofuleux, les parents tuberculeux pulmonaires, ceux qui ont été scrofuleux pendant leur enfance, et ceux qui ne paraissent pas être scrofuleux, mais qui ont des frères et sœurs qui le sont. Sous le second chef, il range les parents syphilitiques ou qui ont abusé des plaisirs vénériens, ceux qui sont trop jeunes ou trop âgés, et dont l’âge est disproportionné ; l’homme qui n’a pas la force relative de son sexe, les paralytiques, les épileptiques, les aliénés, etc.

Ainsi, d’après Lugol, il faut comprendre l’hérédité de la scrofule, non pas seulement comme une simple transmission directe, mais aussi comme le résultat de toute cause débilitante; dans ce dernier cas, les parents ne §ont pas et ne deviennent pas scrofuleux, mais ils procréent des enfants aptes à le devenir. C’est par ce moyen que la scrofule se perpétue et se généralise; car si la transmission directe existait seule, la scrofule s’éteindrait après quelques générations en raison de la mortalité fréquente et prématurée des divers membres des familles scrofuleuses.

On le voit, autant Lugol agrandissait le cadre de la scrofule, autant il élargissait le cercle des causes héréditaires. Et il faut bien l’avouer, les nombreux exemples sur lesquels il fonde ses doctrines peuvent leur donner un grand degré de probabilité. Certes, si nous jugions ces questions d’après les seuls faits que nous avons recueillis à 1 hôpital des Enfants, nous devrions refuser toute croyance a des opinions aussi exclusives. Mais depuis que nous avons pu vivre, pour ainsi dire, au milieu de nos malades ; depuis que nous avons pu saisir des ressemblances de famille que, dans d’autres circonstances nous aurions laissées passer inaperçues, nous avons vérifié l’exactitude de plusieurs des remarques de Lugol, et nous avons été frappés du cachet de finesse et de vérité de ses observations. Aussi, tout en niant quelques assertions qui nous paraissent incomplètement prouvées, nous sommes disposés à accepter dans son ensemble les vues du médecin de l’hôpital Saint-Louis.

Sans croire que les parents scrofuleux ou débilités donnent nécessairement naissance à des enfants scrofuleux, sans confondre, autant que le faisait Lugol, la diathèse avec la prédisposition, nous croyons

SCROFULE ET TUBERCULES

que la scrofule, diathèse la plus fréquente et la plus grave du jeune âge, est héréditaire dans la très grande majorité des cas.

B. Causes antihygiéniques. — Si nous admettons l’hérédité habituelle de la scrofule, nous ne nions cependant pas l’influence des mauvaises conditions au milieu desquelles vivent les enfants. En effet, la transmission héréditaire de cette diathèse n’est pas immédiate, et les enfants ne naissent pas écrouelleux. C’est seulement quelques années après la naissance que les manifestations scrofuleuses font en général leur apparition. Aussi faut-il admettre que les enfants reçoivent de leurs parents la prédisposition, et non pas la diathèse elle-même. Certes, nous croyons que la prédisposition héréditaire peut être assez prononcée pour passer par elle-même et sans adjuvant à l’étatde diathèse ; mais nous croyons aussi que des causes accidentelles peuvent hâter ou déterminer l’explosion des phénomènes morbides, et aussi qu’une hygiène convenable peut la retarder ou même l’empêcher. Celles de ces causes sur lesquelles on a le plus insisté, sont la mauvaise nourriture, l’altération de l’air, l’humidité, certains climats et certains pays, quelques professions sédentaires, des habitudes vicieuses, etc.

On sait que le docteur Baudelocque a étudié avec talent l’influence pernicieuse de l’air vicié, qu’il a nié l’action de presque toutes les autres causes, et que, d’après une ingénieuse théorie, fondée d’ailleurs sur des faits, il a admis que l’altération de l’air est presque la seule cause à laquelle on doive rapporter le développement des scrofules. Nous croyons que Baudelocque a rendu un véritable service à la pratique, en appelant l’attention sur cette cause mal appréciée avant la publication de son ouvrage, et en prouvant que la viciation de l’air détermine la viciation de l’hématose, et par suite, une altération dans la qualité du sang. Mais nous croyons qu’il s’est exagéré la valeur de cette cause en pensant qu’elle est indispensable au développement de la scrofule. En effet, tous ceux qui ont vécu pendant un certain temps au milieu d’un air vicié ne deviennent pas scrofuleux, et tous les scrofuleux n’ont pas vécu au milieu d’un air vicié. Ces deux faits peuvent être constatés facilement. Nous ajouterons, en outre, que si Baudelocque a pu citer une observation dans laquelle un enfant s’est tuberculisé sous l’influence de cette seule cause, ce fait est exceptionnel ou au moins très rare ; car, lorsque imbus des opinions de ce médecin, nous avons voulu les confirmer par nos recherches, nous n’avons pas trouvé une seule observation pareille parmi toutes celles que nous possédons.

Ce que nous disons ici de l’altération de l’air, nous pourrions l'appliquer a toutes les autres causes antihygiéniques qui , chacune en particulier, ont spécialement appelé l’attention de quelques pathologistes. Nous donnerons dans le chapitre suivant les résultats chiffrés de notre expérience personnelle ; mais nous pouvons énoncer dès à présent un résultat qui nous a frappés, et qui a été depuis confirmé

PRELIMINAIRES

par les recherches de M. Lebert, c’est que l’influence de ces causes est considérablement restreinte si elles agissent séparément; elles acquièrent, au contraire, une très grande puissance lorsqu’en se réunissant, elles attaquent la constitution de plusieurs manières à la fois.

11 nous semble, en outre, incontestable que les causes antihygiéniques sont plus puissantes pour provoquer les manifestations scrofulotuberculeuses externes que pour favoriser l’explosion de la diathèse interne. En définitive, ces causes peuvent se résumer par un mot, celui de la pauvreté. Eh bien, si l’on compare les heureux de la terre aux misérables, on verra que les premiers sont tout aussi exposés que les seconds à toutes les manifestations de la diathèse tuberculeuse interne. Les riches comme les pauvres sont décimés dans l’âge adulte par la phthisie pulmonaire, et dans l’enfance par la méningite tuberculeuse, tandis que la scrofule proprement dite est beaucoup plus fréquente dans les classes pauvres, et quand elle se manifeste chez les enfants jouissant d’une excellente hygiène, elle se montre sous les formes les plus légères et les plus facilement curables.

Les causes antihygiéniques peuvent-elles créer de toutes pièces la diathèse scrofulo-tubei’culeuse? En présence du nombre considérable d’individus qui, soumis à ces causes, échappent cependant à la scrofule, nous avons toujours cru à la nécessité d’une prédisposition. Aujourd’hui plus que jamais nous persévérons dans cette croyance.

C. Maladies antérieures. — Ce que nous venons de dire des causes antihygiéniques est applicable aux maladies qui sont suivies du développement des manifestations scrofulo-tuberculeuses. Nous croyons qu’un certain nombre de maladies, telles que la rougeole et la coqueluche, donnent naissance à cette diathèse ; mais nous pensons aussi que le fait n’a lieu que chez des enfants prédisposés. 11 est quelques maladies, telles que la variole et la scarlatine» auxquelles on a faussement attribué la puissance d’augmenter cette prédisposition et de faire éclater les maladies scrofuleuses. Nous dirons sur quels faits nous appuyons l’opinion contraire. Mais comme nos recherches sur ce point de doctrine ont été faites exclusivement chez des tuberculeux, nous remettrons au chapitre suivant tout ce qui a trait à l’influence des maladies agissant comme cause de tubercules.

Dans les pages précédentes, nous avons donné des généralités sur la diathèse scrofulo- tuberculeuse, quel que soit le siège de ses manifestations. Dans les chapitres qui vont suivre, nous traiterons seulement des deux principales manifestations de la diathèse sur les viscères, c’est-à-dire les tubercules et les phlegrnasies scrofuleuses. Eu étudiant seulement ces deux parties d’un aussi vaste sujet, nous ne prétendons pas que les maladies qui s’v rapportent doivent être isolées des autres maladies scrofuleuses. Notre division, importante sans doute au point de vue du diagnostic, du pronostic et du traitement

SCROFULES ET TUBERCULES

local, est de mille valeur si l’on considère la nature des maladies et le traitement général de la diathèse.

La tuberculisation interne a été étudiée dans tous les âges, et nous n’aurons ici qu’à répéter, en les abrégeant, les détails contenus dans notre première édition. On s’est, au contraire, fort peu préoccupé des phleginasies scrofuleuses des viscères; on les a confondues avec toutes les inflammations qui peuvent se développer chez les phthisiques. En exposant sous un nouveau point de vue l’histoire des phlegmasies dites tuberculeuses, nous serons cependant obligés de ne traiter ce sujet qu’incomplétement, parce qu’une étude plus approfondie exigerait des matériaux plus nombreux et autrement observés que ceux que nous possédons ou qui nous ont été transmis par nos devanciers et par nos contemporains.