DES PHLEGMAS1ES CHEZ LES TUBERCULEUX. Û

tain nombre de cas impossible à éviter au début; aussi n’est-ce que par la succession des symptômes et par leur marche qu’on peut arriver à soupçonner la tuberculisation ; encore ferons-nous voir que même pendant le cours de la maladie, l’erreur est impossible à éviter dans un certain nombre de circonstances.

Si la maladie aiguë se développe pendant le cours de la tuberculisation confirmée, elle manifeste sa présence par l’accroissement ou par l’apparition du mouvement fébrile : aussi toutes les fois qu’on verra du jour au lendemain le pouls s’élever fortement chez un enfant tuberculeux, on devra soupçonner qu’une inflammation aiguë est venue ou viendra bientôt s’ajouter à la maladie chronique et la compliquer. La rapidité du pouls s’accompagne alors d’une notable augmentation de la chaleur de la peau, de la rougeur de la figure. En même temps on voit la langue rougir à la pointe, se couvrir d’un enduit blanc ou jaune à la base, quelquefois, mais très rarement, devenir collante ou sèche, ailleurs encore se couvrir d’aphthes plus ou moins nombreux ou de petites plaques blanches , caséeuses et pseudo-membraneuses; ces plaques s’étendent aussi sur les gencives, qui , parfois, sont grosses, rouges et gonflées. A ces phénomènes se joint un amaigrissement qui fait en peu de jours des progrès considérables.

L’inflammation des organes de la respiration détermine ces symptômes beaucoup plus facilement et plus sûrement que celle de tout autre organe : aussi la fièvre vive devra-t-elle appeler surtout l’attention sur les bronchites et les pneumonies, ou même sur les pleurésies; elle se produit aussi très intense dans les péritonites ou les pleurésies suraiguës par perforation; elle est beaucoup plus rare dans les entéro-colites. Il ne faudrait pas croire cependant que les inflammations pulmonaires donnent toujours lieu à une réaction fébrile. Chez des enfants aussi débilités que le sont les phthisiques, on voit quelquefois les phlegmasies pulmonaires les plus étendues se former et passer inaperçues, sans réaction, comme les érysipèles pâles et blafards qu’on observe chez les scrofuleux.

Les phlegmasies qui se développent ainsi pendant le cours de la tuberculisation, peuvent se terminer par une résolution plus ou moins complète, et sont alors suivies d'une amélioration momentanée à la suite de laquelle la maladie première reprend sa marche lente, mais fatale. Dans d’autres cas, elles sont le signal d’une aggravation de tous les symptômes et d’une marche plus rapide de la tuberculisation.

Enfin on les voit bien souvent se développer lorsque 1a. tuberculisation est arrivée a sa dernière période. Dans ce cas ce sont des maladies terminales qui emportent les malades en très peu de temps.

B. Phlegmasies subaiguës et chroniques. — Très fréquentes, ces phlegmasies présentent des caractères anatomiques variables suivant le tissu qui en est atteint. Dans les organes pleins, tels que le poumon

SCROFULE ET TUBERCULES

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et les ganglions, la partie malade est gonflée, dure, résistante, de couleur grise, rouge clair ou rouge foncé; dans les séreuses, les fausses membranes sont solides, élastiques, sèches, ou bien le pus est concret, et les produits liquides sont peu abondants ; les membranes muqueuses sont épaissies, leur couleur est rouge foncé; elles sont souvent parsemées d’ulcérations dont les bords sont habituellement épais, décollés, violets.

Ces phlegmasies, nombreuses chez le même sujet, disséminées dans divers points d’un même organe ou dans plusieurs organes, affectent avec les tubercules des rapports qu’il est important de préciser. Le plus souvent elles les entourent, et sont en contact immédiat avec eux. Dans d’autres cas, qui ne sont pas rares et sur lesquels nous appellerons toute l’attention de nos lecteurs, la phlegmasie subaiguë ou chronique envahit des organes ou des portions d’organes qui ne contiennent pas de tubercules et qui n’ont aucun rapport avec ces corps étrangers disséminés dans d’autres parties de l’économie. C’est ainsi que l’on voit des indurations chroniques des ganglions, des pleurésies, des péritonites chroniques et des méningites sans tubercules. Toutes ces maladies ont les mêmes caractères anatomiques et symptomatiques que celles qui avoisinent les produits accidentels.

Les symptômes généraux et locaux de toutes ces phlegmasies varient suivant leur siège et leur étendue, suivant leur forme subaiguë ou chronique, suivant la prédominance ou la rareté des tubercules. Aussi tantôt elles ont des caractères propres et constituent une maladie bien distincte; tantôt, au contraire, elles se confondent avec le tubercule et ont la même influence que lui sur tout l’organisme. Il en résulte que leur diagnostic est souvent facile et précis; tandis que souvent aussi elles passent inaperçues et ne sont reconnues qu’à l’autopsie.

Art. II. — Causes et nature.

Il est facile de comprendre combien peu se ressemblent les phlegmasies qui surviennent pendant le cours de la tuberculisation.

I. Les unes, semblables à celles que nous avons décrites dans notre première classe, n’en sauraient être séparées: aiguës le plus souvent, elles se développent sous l’influence des mêmes causes qui donnent naissance à toutes les phlegmasies, et sont de nature inflammatoire, catarrhale, cachectique ou autre. Ce sont des complications, des accidents survenus pendant la tuberculisation ; elles n’en sont ni la cause ni l’effet. De même que nous avons vu l’affection inflammatoire et l'affection catarrhale se réunir sur le même enfant, de même ici nous voyons coïncider la diathèse scrofulo-tuberculeuse avec l'affection inflammatoire ou avec l'affection catarrhale, et souvent aussi avec l’état cachectique ou scorbutique.

En distinguant ainsi la complication et la maladie tuberculeuse,

DES PHLEUMASIKS CHEZ LES TUBERCULEUX

et en reconnaissant qu’elles sont d’une nature différente, nous ne nions pas l’influence réciproque qu’elles exercent l’une sur l’autre. Nous ne nions pas non plus que le tubercule ne favorise le développement de laphlegmasiepar la susceptibilité qu’il imprime aux organes.

Dans la maladie complexe qui résulte de cette alliance, la prédominance de l’affection aiguë ou de la diathèse, le siège et l’intensité des lésions locales, déterminent des variétés de forme qu’il est impossible de décrire en détail. Mais le praticien doit s’efforcer de les reconnaître, parce qu’elles sont une source d’indications thérapeutiques dans chaque cas particulier.

II. Il est d’autres phlegmasies aiguës ou subaiguës qui siègent immédiatement autour du tubercule, qui s’étendent dans un petit rayon autour de lui, qui suivent dans leur distribution les lois du dépôt tuberculeux plutôt que celles des phlegmasies en général, et qui paraissent être la conséquence directe et mécanique de la présence du tubercule. Comme tous les corps étrangers, ce produit accidentel irrite les tissus au sein desquels il se dépose ; il entretient à sa périphérie un afflux sanguin qui dégénère facilement en phlegmasie. Cette inflammation, lorsqu’elle est aiguë, passe plus ou moins rapidement à la suppuration et sert au ramollissement et à l’élimination du tubercule; ailleurs, elle est seulement subaiguë, et alors, souvent renouvelée ou longtemps entretenue, elle passe à l’état chronique et devient le siège de nouvelles éruptions tuberculeuses.

Ces phlegmasies sont locales et avoisinent immédiatement les tubercules; mais il en est d’autres qui sont aussi mécaniquement causées par la tuberculisation et qui se développent loin des parties malades. Il en est ainsi lorsque le tubercule ramolli se fraie une voie jusque dans la cavité naturelle d’un organe qui devient le siège du passage habituel des matières éliminées. Le contact incessant de ces matières étrangères, douées sans doute de propriétés irritantes, enflamme et finit par ulcérer les tissus. Certaines laryngo-bronchites ulcéreuses , certaines colites folliculeuses des phthisiques, ne reconnaissent pas d’autre cause.

Toutes ces phlegmasies, aiguës, subaiguës, chroniques et traumatiques, pour ainsi dire, méritent réellement le nom de tuberculeuses. Cependant, tout en leur reconnaissant cette origine, nous ne pensons pas qu’elles soient et restent exclusivement locales; car, sauf la présence du tubercule, elles sont identiques avec une troisième espèce qui reconnaît pour cause directe la diathèse scrofulo-luberculeuse.

III. Nous voulons parler de ces phlegmasies subaiguës ou chroniques, qui siègent loin des tubercules, qui n’ont avec eux aucun rapport local médiat ou immédiat, et qui, en conséquence, ne sont pas la suite de l’irritation mécanique déterminée par le corps étranger.

Elles ne sont pas davantage sous l’influence des causes ordinaires

SCROFULE ET TUBERCULES

des inflammations; car elles en diffèrent par leurs caractères anatomiques autant que par leur marche; elles sont, au contraire, liées à la tuberculisation, car nous ne les avons jamais constatées, à l’autopsie, que chez les tuberculeux.

Enfin, elles ont les plus grands rapports avec les phlegmasies scrofuleuses des organes externes ; comme elles , elles ont une marche subaigué ou chronique ; comme elles, elles occupent simultanément ou successivement plusieurs points de l’organisme ; comme elles, elles ont une grande tendance à l’ulcération chronique lorsqu’elles envahissent des organes qui peuvent s’ulcérer : elles ont donc la même nature et méritent le nom de scrofuleuses (1).

IV. En séparant ainsi les phlegmasies des tuberculeux en trois espèces bien distinctes (accidentelles, tuberculeuses, scrofuleuses),

(1) Ainsi ces phlegmasies subaiguës ou chroniques appartiennent à la scrofule par leur espèce anatomique, par leur marche, par leurs symptômes; comme elles tiennent à la tuberculisation par la présence constante du tubercule dans l’économie.

Ce double caractère est une des preuves que la scrofule et les tubercules reconnaissent pour cause une même altération de la santé générale, une seule diathèse. (Yoy. Préliminaires, pages 316-320, t. III. )

Séparez, en effet, les deux maladies, et établissez deux diathèses distinctes, vous ne saurez à laquelle des deux rattacher ces phlegmasies.

En effet, si vous croyez qu’elles sont uniquement scrofuleuses, il vous est impossible de dire pourquoi elles n’existent que chez les tuberculeux, et pourquoi surtout on les constate chez ceux qui ne présentent pas trace de scrofule externe. Si vous les croyez tuberculeuses, vous êtes réduit à dire que la diathèse tuberculeuse produit tantôt des tubercules et tantôt des phlegmasies dans les poiuts de l'organisme où il n’y a pas de corps étranger.

C’est l’opinion qu’a adoptée le docteur Lebert : « Les maladies tuberculeuses, « dit-il, ont une tendance ulcéreuse prononcée là même où il n’existe pas de dépôt » tuberculeux; ces ulcérations offrent cela de particulier, qu’elles se trouvent ordi- » nairement sur les membranes muqueuses internes , tandis que les maladies » scrofuleuses, douées de. la même tendance, provoquent plutôt un travail ulcé- » ralif à la surface du corps, soit à la peau, soit dans le tissu cellulaire sous- » cutané (page 667). » Et plus loin, p. 671 : « Ces altérations phlegmasiques du ii tube digestif sont la conséquence de la diathèse tuberculeuse. »

Ainsi, d’après M. Lebert, la diathèse tuberculeuse détermine des phlegmasies sur les membranes muqueuses du tube digestif; tandis que la diathèse scrofuleuse les produit à la surface du corps; c’est-à-dire que le siège seul de la lésion spécifie son origine tuberculeuse ou scrofuleuse. Si nous ne nous trompons pas, c’est faire une confusion tout à fait semblable à celle que M. Lebert reproche à l’antique opinion qui admet que les tubercules des gauglions du cou sont scrofuleux.

Cette confusion ne pourra pas être évitée tant que l’on fera une séparation fondamentale entre des lésions anatomiquement différentes, mais que les faits nous montrent à peu près constamment unies. On l'évitera au contraire si, reconnaissant les habitudes de l’organisme, on admet l’existence d’une seule diathèse qui produit tantôt des phlegmasies spéciales, tantôt des tubercules, toutes lésions qui siègent indifféremment sur toutes les parties du corps.

DES mLEGM ASIES CHEZ LES TUBERCULEUX.

nous ne voulons pas dire qu’il soit toujours aisé de faire cette distinction pendant la vie ou sur le cadavre. La chose est d’autant plus difficile que la mêmephlegmasie peut subir successivement l'influence des trois causes dont nous venons de parler.

Ainsi, le tubercule peut être la cause qui facilite la localisation sur un organe d’un état inflammatoire ou catarrhal imminent (constitutionnel, épidémique ou autre).

Cette même phlegmasie, primitivement inflammatoire ou catarrhale, peut, soit sous l’influence locale du tubercule, soit sous l’influence générale de la diathèse scrofulo-tuberculeuse, se résoudre incomplètement et passer à l’état de phlegmasie tuberculeuse ou scrofuleuse.

Enfin, peu de différences séparent ces deux dernières espèces d’inflammation. Nous ne savons pas même toujours si la phlegmasie a suivi ou précédé le dépôt des tubercules. L’apparence est la même, qu’il y ait ou non des corps étrangers, et nous rangeons volontiers, parmi les phlegmasies scrofuleuses, toutes les inflammations subaiguësou chroniques voisines des tubercules. Si, dans les lignes précédentes, nous les en avons séparées, c’est uniquement pour établir l’influence directe de la diathèse en l’absence de toute irritation locale et mécanique.

Un mot avant de terminer ce sujet.

Nous disions tout a l’heure que les phlegmasies scrofuleuses internes n’avaient été constatées par nous que chez les tuberculeux. Est-ce à dire qu’il en soit toujours ainsi, et que la scrofule ne puisse déterminer une inflammation dans la tète, la poitrine ou l’abdomen, sans que le produit accidentel existe dans un point quelconque de l’organisme? Nous posons la question sans la résoudre, car on comprend toutes les difficultés d’une démonstration.

Nous savons, en effet, que les phlegmasies scrofuleuses externes n’entraînent guère la mort que si la diathèse a été assez grave pour ; déterminer la tuberculisation, il doit en être de même pour les phlegmasies scrofuleuses internes. D’autre part, si une inflammation de cette nature venait à se terminer par la guérison, il ne serait pas prudent d’affirmer l’absence des tubercules; l’autopsie seule pouvant fournir une preuve suffisante.

Pour faire comprendre notre pensée, nous supposerons l’exemple suivant, qui serait à nos yeux une preuve sans réplique. Si un enfant nous présentait toutes les conditions étiologiques et tous les signes de la méningite tuberculeuse ; si, a l’autopsie, nous constations les caractères anatomiques de cette phlegmasie subaiguë (symptômes et lésions qui sont pathognomoniques et tout à fait distincts de ceux de la méningite franche); si, en même temps, nous ne trouvions aucun tubercule, ni dans les méninges, ni dans les autres organes, nous n’hésiterons pas à considérer cet enfant comme ayant succombé à une

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phlegmasie scrofuleuse sans tubercules. On comprend combien les cas de cette espèce doivent être exceptionnels, si même ils existent. Peut-être, cependant, faut- il ranger parmi eux quelques uns des faits de pneumonie chronique simple que l’on trouve disséminés dans la science.

Art. XII. — Traitement.

Nous avons peu à dire sur le traitement général des phlegmasies chez les tuberculeux. Lorsqu’elles appartiennent à la première division, il faut les traiter comme des inflammations secondaires; mais tout en cherchant à en obtenir la résolution par un traitement antiphlogistique, il faut tenir compte de la maladie générale concomitante et modérer, suivant l’étatde l’enfant, la rigueur de ce traitement. Les mêmes principes sont applicables lorsque la phlegmasie locale tuberculeuse est aiguë. Enfin, dans tous les cas où la phlegmasie est chronique et scrofuleuse, le traitement général est celui de la tuberculisa* tion. Cependant, nous verrons que plusieurs doivent être traitées avec énergie et peuvent guérir quelquefois.

Les organes encéphalo -rachidiens sont souvent le siège de la tuberculisation et des phlegmasies tuberculeuses.

Le produit accidentel peut se développer dans les méninges, dans 1 la pulpe cérébrale, et primitivement ou consécutivement dans les os du crâne, et donner lieu à des symptômes très appréciables.

Mais il existe aussi des cas assez nombreux où la tuberculisation des : méninges et du cerveau ne se manifeste par aucun symptôme, ou seulement par des phénomènes irréguliers et mal caractérisés.

On trouvera donc dans les pages suivantes, et sous des titres distincts :

La description de la méningite tuberculeuse (1);

(1) 74 observations recueillies par nous à l’hôpital nous ont servi à la composition de la partie anatomique de ce travail; nous y avons joint l’autopsie d’un enfant dont nous n’avons pas recueilli l’histoire pendant la vie. Un grand nombre d’autopsies pratiquées en ville, de 1844 à 1853, nous ont servi à contrôler l’exactitude de nos descriptions. Nous avons à l’hôpital des Enfants recueilli 33 observations de méningite régulière ( hydrocéphale aiguë des auteurs ), et de 1844 à 1853 nous avons vu un nombre considérable d'enfants succomber à cette maladie,

MENINGITE TUBERCULEUSE.

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L’histoire des tubercules du cerveau (1);

L’histoire de la tuberculisation et de l’inflammation latentes de l’encéphale et de ses membranes (2);

Des considérations sur les tubercules des os du crâne, et sur les accidents qu’ils peuvent déterminer.

Pour compléter ce sujet, nous aurions dû étudier la tuberculisation delà moelle épinière et de ses enveloppes; mais nous avons renoncé à faire ce travail, parce que les observations connues de cette maladie sont rares et incomplètes, et parce que nous n’en avons recueilli nous-mêmes qu’un seul exemple. Dans ce fait il existait, en même temps qu’un tubercule de la moelle, des tubercules très abondants du cerveau et des méninges; en sorte qu’il était difficile de bien préciser les symptômes de ces diverses lésions.