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augmentant, dans la journée surtout; cardans la nuit il y a de l’agitation, des grincements de dents et parfois des soubresauts. L’expression du petit malade .peut être encore naturelle ; mais le plus souvent le regard est incertain, étonné, par moments un peu fixe, ou bien triste, abattu, voilé, et de profonds soupirs donnent au visage quelque chose de plus triste encore.

A la fin de cette période, l’enfantcligne les paupières, et mâchonne automatiquement. 11 porte instinctivement ses mains sur son front. Quelquefois il a des vertiges et s’écrie tout à coup : Je tombe, je tombe. La coloration delà peau change fréquemment; la pâleur et la rougeur se succèdent tour à tour sur ses joues amaigries. Le pouls, qu’il ait été ou non accéléré les premiers jours, est devenu irrégulier, inégal, ralenti ou offrant les plus grandes différences dans son accélération, surtout du matin au soir ou du jour au lendemain ; il varie de 100 à 1 AO, puis revient à 100 ou 60. La respiration est souvent encore naturelle, d’autres fois inégale et suspirieuse.

3° Début typhoïde. — Dans des cas rares, les symptômes du début de la première période sont plus aigus, plus fébriles; la peau est un peu plus chaude, le pouls un peu plus accéléré. L’enfant se plaint à la fois de mal de tète et de mal de ventre; il ne vomit pas, mais il est constipé d'une manière opiniâtre ; il ne pousse pas de cris, il ne soupire pas et ne grince pas les dents. Pendant six à douze jours, les symptômes persistent, la fièvre est continue, la langue couverte d’un enduit épais, le ventre un peu gros et légèrement douloureux. L’enfant a de la tendance à l’assoupissement, mais on l’en tire facilement; il répond aux questions avec une netteté parfaite ; la lumière n’est pas pénible ; les pupilles sont naturelles, le pouls régulier, égal, atteint ou dépasse 120; on ne trouve de taches et de sudamina en aucun point du corps; l’expression du visage n’est pas celle de l’hydrocéphale. Le médecin diagnostique une fièvre typhoïde; mais il est cruellement détrompé par l’apparition ultérieure des symptômes caractéristiques de la seconde période de la méningite (1).

B. Mode de début au milieu d'une santé en apparence parfaite. — 1° Début brusque. — Lorsque la méningite n’a pas été précédée de prodromes, le début peut être brusque, et alors il est tellement semblable à celui que nous avons décrit (A, n° 2, p. 480), que, pour éviter d’inutiles répétitions, nous renvoyons aux pages qui précèdent.

2" Début lent. — Cependant, il n’en est pas toujours ainsi, et les symptômes du début peuvent se rapprocher, par leur développement lent et insidieux, de la marche des prodromes. C’est dans les cas de cette espèce que l'on observe quelquefois une fièvre rémittente ou intermittente accompagnée de vomissements et de constipation,

(1) Voyez à l’article Diagnostic une observation bien propre à démontrer tout ce que cette forme île la maladie présente d’insidieux.

fil. 31

avec ou sans céphalalgie, et qui persiste pendant plusieurs semaines. D’autres fois, les enfants se plaignent d’une céphalalgie dont l’intensité, d’abord médiocre , augmente ensuite progressivement; ou bien le mal de tète est accompagné de vomissements qui continuent pendant plusieurs jours ou pendant plusieurs semaines. Malgré le mal de tête, et quelquefois malgré les vomissements, l’appétit est encore conservé, les malades n’ont pas de fièvre ; ils vont et viennent, font leurs promenades accoutumées. Nous en avons vu qui, au bout d’une quinzaine de jours, ayant déjà le pouls ralenti, irrégulier, inégal, se rendaient à pied à l’hôpital, ou venaient en ville nous consulter, et répondaient avec une parfaite netteté a nos questions. Cependant, ils dorment ma! la nuit ; dans la journée ils sont un peu accablés ; puis, au bout de quinze à vingt jours, et plus encore, surviennent des symptômes qui annoncent d’une manière positive la nature et la gravité de la maladie.

Marche de la méningite se développant a la suite des prodromes ou dans le cours d’une bonne santé. — Quels qu’aient été les symptômes du début, a partir du septième, quinzième ou vingtième jour, la scènechange. L’intelligence, qui s’était jusqu’alors maintenue nette, ou presque nette, est pervertie ou abolie, l’assoupissement est profond ; s’il cesse, il est remplacé par des cris aigus et prolongés, par de l’agitation ou par du délire agité, et chez les plus jeunes enfants par des convulsions ; le petit malade est couché sur le dos, immobile ; sa respiration est lente, interrompue par de grands soupirs; il a l’air par moments d’oublier de respirer ; il ouvre les yeux avec peine, fronce les sourcils de temps à autre, puis referme les paupières. Si on lui demande de montrer sa langue, il ouvre largement la boucheet la laisse même ouverte quand ou lui dit de la refermer. Le ventre, qui jusqu’alors avait conservésa forme, a changé; il est aplati, rétracté; les régions hypochondriaques se dessinent en relief, et la partie centrale déprimée donne a l’abdomen la forme d’un bateau. Puisa mesureque la maladie marche et pendant les quelques jours qui précèdent la mort, on voit les pupilles se dilater inégalement et être peu contractiles. Les yeux sont entraînés dans un strabisme divergent; il y a des soubresauts de tendons, de la carphologie ; les selles et les urines sont devenues involontaires. L’intelligence, de plus en plus obtuse et fatiguée, ne se manifeste plus que par des lueurs passagères. L’enfant reconnaît encore sa mère par intervalles, puis il l’appelle sans la reconnaître ; alors son délire est agité, il se tourne et retourne sans cesse dans son lit, on a peine à le contenir ; il est couché sur le dos ou le côté, les cuisses fléchies sur le ventre, et il ne se laisse examiner qu’avec difficulté. Dans des cas plus fréquents, c’est l’assoupissement qui prédomine, et qui peu à peu se change en un véritable coma. L’immobilité du faciès est effrayante, les yeux sont à demi ouverts, sans

MENINGITE TUBERCULEUSE.

expression : le globe oculaire oscille en divers sens, comme s’il obéissait à unelorce plutôt mécanique que vitale. Parfois aucun trait, aucune ride ne se montre sur le visage, qui ressemble à une ligure de cire, et qui, sauf de fréquentes alternatives de rougeur et de pâleur, a un aspect cadavéreux. En même temps le pouls, qui avait été ralenti et irrégulier et qui avait otfert de grandes inégalités de nombre, devient très petit et accéléré (120, 140), d’une manière permanente. La peau est tantôt chaude, tantôt froide ; la sueur perle sur le front ; les pommettes ont une teinte violacée ; la respiration est très irrégulière, alternativement accélérée ou ralentie. Un entend quelquefois un léger stertor permanent ou temporaire. Les membres, le tronc et le cou ont souvent une roideur anormale ou tombent en résolution ou en paralysie. La sensibilité tactile ou sensoriale est émoussée. Une diarrhée verdâtre involontaire a remplacé la constipation; le ventre est devenu mou et tlasque, de dur et rétracté qu’il était. 11 survient aussi quelquefois de la toux, qui augmente la dyspnée et le stertor.

Malgré ces symptômes si alarmants et qui semblent annoncer une fin prochaine, on voit quelques enfants reprendre momentanément connaissance, reconnaître les personnes qui les entourent, répondre a certaines questions ; mais cette rémission trompeuse et momentanée est bientôt suivie de la réapparition d’une anxiété et d’une agitation extrême, et quelquefois d’une violente attaque de convulsions. D’autres fois les malades retombent dans le coma ; la figure est violacée, inondée de sueur; l’œil est cave, la cornée terne, couverte d’un mucus jaunâtre qui s’accumule dans le grand angle de l’œil ; la conjonctive est rouge, le regard éteint, le nez effilé, les narines sèches, le pouls d’une petitesse extrême, la peau humideetchaude, la respiration stertoreuse, et l’enfant meurt asphyxié.

Dans d’autres cas, malheureusement fort rares, on voit peu à peu se dissiper les symptômes graves. Cette amélioration de bon aloi ne se montre guère avant le huitième jour, le plus ordinairement à partir du quinzième, quelquefois beaucoup plus tard encore. Ce n’est pas une rémission momentanée des accidents, mais une disparition graduelle et définitive de tous les symptômes importants que l’on observe. La connaissance reparaît, les pupilles recouvrent leur mobilité, le regard reprend de la vivacité, chaque jour amène un nouveau progrès, et l’enfant entre dans une vraie convalescence. Le plus souvent il ne conserve aucune trace d’unesi grave atteinte portée au système nerveux; d’autres fois, une paralysie incomplète, des accès de céphalalgie intermittente, des troubles passagers de la vue , de la tendance au vomissement, viennent rendre témoignage de la maladie à laquelle il a échappé et des nouveaux accidents qui le menacent encore.

Terminaison. — Les auteurs allemands ont rapporté un certain nombre de cas dans lesquels l’hydrocéphale aiguë s’était terminée par

/|8à ENCÉPEALE.

une crise; on trouvera des détails très curieux à ce sujet dans un Mémoire du docteur Nasse (1) et dans le traité de Meissner (2).

Voici ce que dit sur ce sujet le dernier de ces médecins :

« Il survient souvent, peu de temps avant la mort, une épistaxis, «qui indique les derniers efforts que fait la nature pour diminuer » l’abondance des fluides qui se portent à la tête. On a vu aussi la » nature chercher à dissiper l’épanchement séreux, et l’on trouve dans » la science plusieurs faits qui indiquent que son but a été atteint. » Nous avons observé nous-mêmes (3) qu’un écoulement abondant de » sérosité par les veux, survenu dans la troisième période d’une hydro- » cépliale aiguë, chez un enfant de quatre ans dont la maladie était le » résultat d’une cause externe, avait été accompagné d’une notable » rémission des principaux symptômes. Dans un autre cas que nous » avons observé plus tard, la guérison succéda à un écoulement séreux » par la même voie.

» Tourtual(i) a vu l’épanchement de sérosité s’écouler par le nez, » et Piiecke par l’oreille droite. Jalm a cité l’observation d’un enfant » qui était déjà atteint d’épanchement, et qui guérit complètement à » la suite d’un écoulement d’oreilles et d’une psorophthalmie. »

Pour que les faits cités par les docteurs Meissner, Jalm, Nasse, etc., eussent une véritable utilité, il faudrait que le diagnostic eût été établi d’une manière précise. Ils nous ont paru, toutefois, assez intéressants et assez peu connus, pour que nous ayons cru devoir les rapporter.

Le docteur Nasse a mis aussi au nombre des crises qui peuvent amener la guérison du malade, des sueurs générales, une excrétion urinaire abondante, une éruption au visage, etc.

C. Mode de début et marche de la méningite qui survient dans le cours d'une phthisie confirmée. — Lorsque la méningite se développe dans le cours d’une phthisie chronique confirmée, ou même d’une phthisie aiguë, ce n’est que par exception que les symptômes méningés suivent la marche régulière que nous venons de décrire. Il est cependant incontestable que, chez des enfants atteints de tubercules cérébraux ou d’une phthisie thoracique ou abdominale reconnue pendant la vie, on peut voir se dérouler, dans leur ordre habituel d’évolution, la série des symptômes que nous venons d’exposer.

Mais le plus souvent, en cas pareil, la première période est très courte; quelquefois même elle manque complètement, et le délire, le coma, quelques mouvements convulsifs et de la contracture ouvrent et terminent la scène. Les cas de cette espèce se rapprochent par des

(1) Mezler, Heft VI., S. 146.

(2) Loc, cit., t. II, p. 142.

(3) Eorscliungen des neun zchuten, etc., Th. III, S. 235.

(4) Practische Beilrage zu Thérapie der Kinder Kranlcheiten, 8, S. 87.

MENINGITE TUBERCULEUSE.

nuances insensibles de ceux où !a maladie cérébrale n’est révélée par aucun symptôme (méningite latente), et, pour les décrire d’une manière complète, il faudrait reproduire autant de tableaux que l’on peut recueillir d’observations particulières.

Il n’y a rien d’étonnant que presque toutes les méningites qui se développent dans le cours d’une phtliisie confirmée soient irrégulières. On comprend aisément, en effet, que les troubles profonds de l’économie produits par une tuberculisation chronique considérable doivent apporter une grande perturbation dans la manifestation et dans l’enchaînement des symptômes de la méningite.

On trouve déjà dans les observations de MM. Fabre et Constant plusieurs faits qui confirment entièrement les points de doctrine sur lesquels nous avons les premiers appelé l’attention. Depuis nous, M. Legendre a spécialement insisté sur ce sujet. D’après lui, il faudrait sous-diviser cette forme de la maladie, suivant que la méningite se manifeste dans le cours d’une tuberculisation générale chronique, d’une tuberculisation aiguë (forme typhoïde), ou bien aussi suivant qu’elle se développe chez des enfants arrivés au dernier terme de la phthisie. C’est notre méningite latente (voyez le chapitre destiné à cette forme de maladie). Mais nous le répétons, c’est aux observations particulières qu’il faut demander des descriptions qu’il est impossible de généraliser.

II. Périodes. — La marche que nous venons de décrire est celle que la méningite suit le plus ordinairement. Nous avons indiqué l’évolution des symptômes à mesure qu’ils se développent, en rapprochant les uns des autres ceux qui se manifestent à peu près à la même époque ; mais la réunion de ces symptômes offre tant de différences qu’il nous serait très difficile de préciser, par des chiffres, la durée de chacune des périodes de cette maladie. Ce qui augmente encore la difficulté de la division en périodes, sur laquelle les auteurs sont loin d’être d’accord, c’est que la maladie est quelquefois intervertie dans sa marche. On ne peut donc pas caractériser constamment la première période de la méningite par l’absence des symptômes nerveux. D’un autre côté, on ne peut pas dire non plus que la maladie débute toujours par de la céphalalgie, de la constipation et des vomissements, et que ces trois symptômes constituent la première période, puisque, dans des cas très rares, il est vrai, mais qui cependant existent, il y a du dévoiement au début, alors même que les enfants ne sont pas atteints de phthisie intestinale. Mais sauf ces exceptions, et d’autres sur lesquelles nous reviendrons plus tard, le tableau que nous avons tracé correspond à la forme que revêt la maladie dans la grande majorité des cas.

Comme nous le disions tout à l’heure, les auteurs ne sont pas d’accord sur le nombre des périodes de la méningite.

Robert Whytt en admet trois : la première, caractérisée par de la

ENCEPHALE.

perte cle l’appétit, de la pâleur, de la fréquence du pouls, de l'amaigrissement, des vomissements, de la céphalalgie, de l’abattement, quelques grincements de dents ; la seconde, par le ralentissement et l’irrégularité du pouls, un commencement d’assoupissement, des plaintes, du délire, des cris; la troisième, par l’accélération du pouls, la paralysie des paupières, la dilatation des pupilles, les convulsions, les soubresauts de tendons, les contractures.

Le docteur Senn, dans ses recherches sur la méningite aiguë, a conservé la division précédente. Sa description est un peu plus complète que celle de Whytt et en diffère à quelques égards.

M. Guersant a aussi admis les trois périodes de Robert Whytt (1).

Le docteur Rufz, dans sa thèse (page 4 5), a critiqué la division en trois périodes; il n’en admet que deux qu’il caractérise ainsi. Dans la première, céphalalgie, assoupissement léger, sensibilité plus vive aux impressions extérieures, maintien des facultés intellectuelles, vomissement, constipation, ralentissement du pouls. Dans la deuxième, assoupissement de plus en plus profond, obtusion des sens et de la sensibilité générale, coma, rigidité, accélération du pouls.

Le docteur Piet, dans sa dissertation inaugurale, a critiqué aussi la division de Robert Whytt, sans donner cependant de description générale et de division par périodes.

Si l’on veut en adopter une, celle de Robert Whytt nous semble grouper le mieux les différents phénomènes, bien que la distribution des symptômes dans chacune des périodes présente de nombreuses exceptions.

Dans tous les cas que nous avons observés, la marche de la méningite a été continue. Quelques symptômes ont bien offert, à une certaine époque de la maladie, une rémission assez prononcée, mais jamais cette rémission n’a porté sur l’ensemble. Ainsi, nous avons vu le calme et le retour complet de l’intelligence succéder au délire, et même au coma, et l’apparence de la santé a la maladie. Mais dans ces cas, le pouls conservait son irrégularité , l’abdomen sa tendance à la rétraction, le regard son expression d’étonnement ou sa fixité. En présence de pareils symptômes, nous n’avons pas hésité à persister dans le diagnostic et dans le pronostic que nous avions primitivement portés.

Coindet, et plus tard Guersant, ont signalé la possibilité de la suspension complète de tous les phénomènes morbides au début de la seconde période. Mais est-il bien certain que dans les cas de ce genre le pouls n’avait pas conservé son irrégularité, et le regard son expression d’étonnement et sa fixité?

Durée. — Les auteurs qui nous ont précédés, et nous-mêmes dans notre première édition, n’avions pas eu le soin de distinguer d’une

(1) Dictionnaire de médecine, t. XIX, p. 398.

manière exacte le rapport qui existe entre les circonstances au milieu desquelles la méningite prend naissance, et sa durée. C’est là cependant une question très importante pour la pratique; car on ne peut pas porter un pronostic exact, si l’on ne connaît pas approximativement la durée d’une maladie. D’un grand nombre d’observations de méningites recueillies par nous et par d’autres, nous avons tiré les conclusions suivantes :

1° Lorsque la méningite est précédée des prodromes réguliers dont nous avons donné plus haut la description, elle dure rarement moins de quinze jours, et varie d’ordinaire entre quinze et vingt jours.

2° Lorsque la méningite débute sans prodromes d’une manière brusque et instantanée, sa durée est d’ordinaire de vingt à trente jours, rarement elle est plus courte, à moins toutefois qu’il ne survienne prématurément quelque complication ou quelque symptôme grave qui modifie la marche de la maladie. Lorsque, dans les mêmes circonstances, le début, au lieu d’être violent, est lent et insidieux, la durée est alors à peu près la même ; quelquefois cependant elle est plus longue ; alors elle dépasse trente jours, et peut aller même jusqu’à quarante-cinq jours et deux mois ; mais ce fait est très rare.

3° Enfin, lorsque la méningite se développe dans le cours d’une phthisie confirmée cérébrale, thoracique ou abdominale, sa durée est beaucoup plus courte ; de trois à huit jours en moyenne, très rarement elle se prolonge jusqu’au douzième ou quinzième jour, et ce n’est que dans des cas tout à fait exceptionnels qu’elle dépasse ce terme.

On peut tirer des remarques précédentes cette conclusion générale, qui souffre cependant quelques exceptions, que la méningite a une durée d’autant plus longue que la maladie s’est développée dans un état de santé en apparence meilleur.

Des anomalies de la méningite. — On trouvera dans l’article suivant l’indication des principales irrégularités que présentent les symptômes de la méningite et des causes auxquelles il faut les rattacher. C’est dans cet article, et surtout dans le chapitre relatif à la méningite irrégulière ou latente, que le lecteur pourra trouver les éléments nécessaires pour compléter l’étude des anomalies de la maladie. Nous nous contenterons de rappeler ici qu’elles peuvent dépendre : 1° de l’absence de certains symptômes considérés comme pathognomoniques, ou la prolongation de quelques autres qui disparaissent en général rapidement ; 2° de l’existence de signes qui appartiennent à des maladies différentes de l’hydrocéphale aiguë; 3" de l’interversion des périodes, de la longue durée ou de l’extrême brièveté de l’une par rapport à l’autre ; des modifications symptomatiques qui sont la conséquence des complications. Enfin, nous ferons remarquer que presque toutes les anomalies trouvent leur explication, soit dans l’état de santé générale ou locale antérieure, ou

ENCEPHALE.

concomitant, soit dans l’àge des jeunes malades. La méningite régulière est, en effet, fort rare chez les très jeunes enfants, et même dans les cas où elle paraît se rapprocher du type normal, il est toujours à craindre que quelque phénomène prématuré ne vienne rompre la régularité de sa marche.

Guersant est celui des auteurs qui a le plus insisté sur les irrégularités de la méningite ; presque toutes ses remarques se trouvent déjà consignées dans le mémoire de MM. Fabre et Constant ; plusieurs sont exactes, mais il s’est complètement trompé en disant que les prodromes offrent presque toujours le cortège des symptômes de la phthisie, et en particulier, la toux et la fièvre, tandis que, dit-il, la forme apyrétique est exceptionnelle, et en affirmant que les tubercules méningés absolument latents sont excessivement rares.

Guersant considère comme une irrégularité l’absence des prodromes ; c’est plutôt une exception qu’une irrégularité, car l’absence des prodromes n’empêche nullement la maladie de suivre le cours le plus normal. Il signale aussi comme des anomalies : 1° l’état fébrile continu sans somnolence, se terminant par des convulsions ; 2Ü la fièvre continue avec somnolence, durant depuis le début jusqu’à la mort; 3° l’interversion des périodes, caractérisée par le passage d’un état aigu bien tranché à une sorte de chronicité terminée de nouveau par un état aigu.

11 aurait été importantde déterminer si, dans ces derniers cas qui ne diffèrent de ceux de guérison que par la brièveté de la suspension des symptômes, on n’a pas eu affaire à des tubercules cérébraux compliqués de méningite.

Art. V. — Symptômes.

La symptomatologie de la méningite tuberculeuse est à la fois fort importante et fort difficile à étudier en détail, parce qu’il est peu de maladies dont les symptômes présentent plus de variations suivant les différentes périodes. En outre, au moment où les signes de l’affection cérébrale se manifestent, l’enfant est en général dans un état maladif, et l’on conçoit qu'il n’est pas toujours aisé d’indiquer l’époque exacte de l’apparition de symptômes qui passent insensiblement de la période prodromique à la période de début.

Quant à la règle à suivre dans l'étude des troubles fonctionnels, nous croyons qu’il faut, jusqu’à un certain point, les énumérer dans l’ordre de leur développement successif.

Il est vrai qu’en commençant l’étude des symptômes par celle du pouls et des fonctions gastriques, nous paraissons placer les troubles fonctionnels de l’appareil de l’innervation sur le second plan; mais au fond il n’en est rien, parce que les différents symptômes de la première période sont le résultat direct de la perversion de l’influx ner-

M EN ING ITE TUBEItCUL E USE.

veux. Dans ce sens, les modifications du pouls et les vomissements sont dans une dépendance aussi directe du système nerveux que la céphalalgie et les désordres du mouvement et de l’intelligence. Ce sont donc en définitive des symptômes nerveux qui marquent le début de la maladie.

I. Circulation et calorification. — Nous devons étudier ici la fièvre et le pouls, les modifications dans la circulation capillaire et dans la chaleur.

C’est une question très controversée de savoir si la fièvre marque le début de la méningite. L’étude d’un nombre considérable de malades nous permet d’affirmer que dans la grande majorité des cas, la fièvre, et surtout une fièvre intense caractérisée par des frissons suivis d’une notable accélération du pouls, et d’une forte chaleur, rfexistc pas dans les premiers jours. Nous ne faisons exception que pour le cas où la méningite tuberculeuse débute avec le cortège des symptômes typhoïdes, alors elle se relie probablement à une tuberculisation miliaire très étendue qui domine dans l’expression symptomatique du mal ; c’est dans les cas de cette espèce que l’on observe le type fébrile intermittent ou rémittent qui n’est pas très rare dans la tuberculisation générale, et qui a été observé dans la méningite par un grand nombre d’auteurs.

Ainsi, YVhytt s’exprime en ces termes (I) : « Dans d’autres cas, les pa roxysmes reviennent assez régulièrement dans la soirée, et presque toujours alors la maladie a été prise pour une fièvre lente, nerveuse, irrégulière, ou pour une fièvre intermittente. »

Odier (2) affirme aussi que la fièvre du début prend quelquefois l’apparence d’une fièvre intermittente.

Quin (3), en parlant de l’intermittence des symptômes, s’exprime ainsi : « Me- » dico cuidam quo non peritior aller, taies vidisse non nunquam contigit » omnium signorum intermissiones, ut corlicem peruvianum nec sine fructu » interdum proponeret. »

Clieyne (à) trouve une grande analogie entre l’hydrocéphale aiguë et la lièvre rémittente des enfants, quoique les symptômes particuliers à cette dernière maladie soient: i” l’accès complet et régulier; 2° les évacuations fétides et colorées.

Je dois reconnaître cependant, ajoute-t-il , que j’ai trouvé une ou deux fois dans la fièvre intermittente des enfants ce qu’on aurait pu appeler des matières hydrocéphaliques: une évacuation glaireuse vert foncé.

Ilippoly te Cloquel (5) a reproduit les idées de Quin et de Clieyne, en affirmant que la fièvre cérébrale des enfants est une fièvre pernicieuse rémittente

(1) Loc. cil., p. 23 i.

(2) Mémoire sur l’hydrocéphalie interne, dans Mémoires de la Société de médecine, 1779, p. 193.

(3) De hydrocephalo inlerno, dans Medicinœ Praxeos systema de Vebster, p. 21.

(1) On hydrocephalus aculus, p. 31, essai III.

(5) Mémoire sur l'hydrocéphale, p. 30.

ENCEPHALE.

et ataxique ; mais l’observation qu’il rapporte à l’appui de son opinion ne présente pas les caractères d'une méningite tuberculeuse.

Marschal (de Nantes) partage les opinions de Cloquet; mais ses observations, bien que fort intéressantes, n'appartiennent pas non plus à l’hyclrocépbalie aiguë (1).

M. Ëricheteau (2) pense avec raison que ceux qui ont décrit cette maladie sous le titre de fièvre hydrocéphalique, avec l’idée que c’était une affection cérébrale et périodique, ont confondu des exemples de fièvre rémittente et intermittente avec l’hydrocéphalie aiguë.

D’après M. Brachet (3), les symptômes de la première période prennent tous les soirs un accroissement bien marqué, ils s’exaspèrent et simulent un accès fébrile.

Tout eu disant qu’unfe fièvre continue ne marque pas le début de la méningite, nous ne voulons pas dire que le pouls ne soit pas accéléré dans les premiers jours. Mais chacun sait que l’accélération du pouls ne suffit pas pour constituer la fièvre.

En effet, les observations recueillies dans notre pratique particulière sur des enfants auprès desquels nous avons été appelés à une époque très voisine du début, nous ont convaincus qu’à l’origine delà méningite régulière, précédée ou non de prodromes, le pouls n’offrait pas toujours les mêmes caractères. Il peut être accéléré, conserver le nombre de ses pulsations ou diminuer de fréquence ; ce dernier caractère a une très grande valeur. Les variations dans la fréquence du pouls dépendent très probablement, comme nous l’avons déjà dit, de ce que dans certains cas la tuberculisation générale aiguë l’emporte sur l’influence cérébrale, tandis que si la tuberculisation est moins générale et moins étendue, c’est le système nerveux qui a le dessus. Nous croyons que ce dernier cas est le plus fréquent, et en définitive nous nous rangeons à l’avis de M. Green, qui admet qu’au début de la méningite le pouls est plus souvent ralenti ou normal qu’accéléré. Lorsque la méningite s’est développée dans le cours d’une tuberculisation confirmée, la fièvre de la maladie première n’est quelquefois pas modifiée, d’autres fois le pouls se ralentit d’une manière remarquable. Lorsque le pouls a été accéléré au début, il est très rare qu’a partir du quatrième au septième jour, il ne devienne pas irrégulier ou ralenti, ou à la fois ralenti et irrégulier. Ce ralentissement et cette irrégularité persistent en général pendant plusieurs jours de suite, jusqu’au milieu de la seconde période. I! nous est arrivé cependant, dansdeux ou troiscas, de ne constater ce double caractère que pendant un ou deux jours, puis au ralentissement succédait rapidement l’accélération. Le pouls

(1) Nouveau journal de médecine, 1828, t. I, p. 129.

(2) Traité de l'hydrocéphale, p. 35.

(3) Essai sur T hydrocéphalie, p. 68.

MÉNINGITE TUBERCULEUSE. Z|9l

offre d’une minute à l’autre, du matin au soir, de la veille au lendemain, les plus grandes différences de nombre: il saute ainsi de 60 à 120, de 96 à lût», puis de \l\k à 100, etc., et alors il est un jour régulier et un autre jour irrégulier. Dans certains cas, l’accélération du pouls, envisagée dans son ensemble, suit une marche intermittente, comme nous l’avons dit plus haut. Si le pouls s’accélère médiocrement (112,120) en conservant encore de la force, on peut espérer avoir encore quelques jours devant soi ; mais à partir du moment où il devient très petit et très accéléré d’un e manière continuel 140,160,192), on peut être presque sûr que la mort est proche (un ou deux jours). L’irrégularité du pouls offre différents types. Pour les bien constater, il faut revenir plusieurs fois par jour sur l'exploration de l’artère. Le plus souvent les pulsations sont inégales en force et en vitesse, une pulsation forte est suivie d’une pulsation faible qui, par sa petitesse, échappe même quelquefois complètement au toucher. Dans d’autres cas plus rares, il y a une véritable intermittence qui se montre toutes les cinq, six ou neuf pulsations. D’autres fois cette intermittence n’a rien de régulier, mais le nombre des pulsations perçues pendant chaque quart de minute offre les plus grandes différences, de façon que le pouls bat quelquefois 60, et un instant après 100.

Aux caractères que nous venons de signaler, nous devons en ajouter un qui nous semble d’une grande importance et auquel nous avons donné le nom de vibrant. Dans ce cas les pulsations sont parfaitement distinctes, séparées par des intervalles nets et tranchés; en outre l’artère vibre sous le doigt comme une corde de basse, et détache une série de coups parfaitement isolés les uns des autres : la grosseur des pulsations est hors de proportion avec l’âge de l’enfant et le calibre apparent de l’artère. Le pouls produit au toucher la sensation que produiraient à l’oreille des notes graves, et, qu’on nous passe l’expression, il y a dans’ces battements quelque chose de sérieux. Nous avons constaté cette vibration des pulsations d’une manière continue pendant plusieurs quarts de minute, elles coïncidaient alors d ordinaire avec le ralentissement, très rarement avec un certain degré d’accélération. D’autres fois nous n’avons retrouvé que quelques unes de ces pulsations vibrantes dans un quart de minute ; les autres étaient petites, inégales, et faisaient encore ressortir le caractère plein, solide, et vibrant des grosses pulsations. Aucun des auteurs qui ont écrit sur la méningite ou l’hydrocéphale chez les enfants n’a, à notre connaissance, mentionné ce caractère du pouls, il nous avait échappé à nous-mêmes dans nos premières recherches ; mais depuis que nous y avons prig garde, nous avons souvent pu le constater dans la première et dans la seconde période. Si nous insistons autant sur ce symptôme, c’est qu’il permet de distinguer le pouls méningé du pouls ordinaire dans les cas même où il n’existe pas d’irrégularité, et que, lorsque cette irrégularité existe, les pulsations

vibrantes concourent aussi a éclairer le diagnostic. Plusieurs enfants ont, en effet, le pouls irrégulier dans l’état de santé, et si le malade que l’on soupçonne atteint de méningite n’a pas été examiné avant le début, on peut être trompé par cette irrégularité; mais si l’on trouve les pulsations vibrantes, on sera presque certain que le pouls est encéphalique.

Le pouls vibrant n est pas particulier à la méningite tuberculeuse, on peut le rencontrer dans d’autres affections cérébrales, dans la méningite simple par exemple, dans les convulsions, ou plutôt avant l’apparition des convulsions, ou dans leur intervalle. Nous l’avons aussi, mais très rarement, constaté chez des enfants atteints de fièvre ou de scarlatine typhoïde ataxique ; dans ces cas, la vibration coïncidait avec l’accélération et non avec le ralentissement.

Dance, dans son Mémoire sur l’hydrocéphalie aiguë de l’adulte (1), a noté un caractère du pouls qui offre beaucoup de ressemblance avec celui que nous venons de décrire.

« Dans l’hydrocéphale aiguë, dit cet habile observateur, le pouls esta la fois rare et ordinairement vite, chaque pulsation s’exécutant avec promptitude, séparées les unes des autres par un intervalle de repos quelquefois tellement long qu’on attend avec une sorte d’inquiétude le renouvellement des battements artériels, comme si la circulation était sur le point de se suspendre. »

Nous avons nous-mêmes constaté ce caractère on ne peut plus tranché chez un jeune homme de dix- huit ans qui a succombé à une méningite tuberculeuse. Il est probable que la plupart des modifications de la circulation sont bien plus sous la dépendance des changements profonds survenus dans l’innervation qu’ils ne sont l’indice d’une réaction générale. Ce qui tend à le prouver, c’est que le pouls n’a pas en général le caractère fébrile; il n’est pas fort, plein, résistant, comme dans d’autres maladies aiguës. Nous ne pouvons mieux faire que de citer l’opinion de Robert Whytt :

« Quand le pouls est lent dans cette maladie, il est toujours plus ou moins irrégulier. Cela dépend de l’état des nerfs du cœur qui se trouvent privés d’une partie de leur action : de Là le défaut de mouvement, d’énergie et de régularité qui se manifeste dans cet organe. »

En résumé, une fièvre vive caractérisée par des frissons, par la plénitude par l’accélération du pouls et par une élévation notable de la chaleur de la peau, est exceptionnelle au début de la méningite tuberculeuse.

On ne l’observe que dans le cas où la maladie survient dans le cours d’une phthisie confirmée , ou bien lorsqu’elle revêt l’apparence typhoïde et coïncide avec une tuberculisation générale aiguë, ou bien enfin, lorsqu’une complication inflammatoire grave se montre à une

(t) Archives do médecine, t, XXII, p. 307.

MÉNINGITE TUBERCULEUSE. /l93

époque très voisine du début. Que le pouls ait été accéléré ou non au début, il se ralentit en général à partir du quatrième au septième jour. En outre, il devient irrégulier en force et en vitesse, et il prend le caractère vibrant. À la fin de la maladie, le pouls s’accélère considérablement. Les complications fébriles influent sur la fréquence, mais non sur la régularité du pouls.

La chaleur débute, en général, en même temps que l’accélération du pouls, et elle manque quand il est normal ou ralenti au début.

Pendant la période de ralentissement, la chaleur offre les plus grandes différences ; elle est tantôt vive, tantôt peu intense ; quelquefois, la température de la peau s’abaisse, surtout aux extrémités inférieures. En même temps que le pouls reprend de la fréquence, la chaleur augmente d’ordinaire, cependant souvent l’accélération du pouls la précède.

On retrouve dans les irrégularités de la température de la peau un caractère qui concorde avec ceux fournis par l’exploration du pouls, et qui semble indiquer que l’élément fébrile est accessoire dans la méningite.

Les recherches précises du docteur Roger ont confirmé les résultats que l’application seule de, la main nous avait fournis. Mais nous croyons que M. Roger a été trop loin en affirmant que « la diminution de la chaleur intermédiaire à deux périodes d’augmentation est chez les enfants un sign e pathognomonique de la phlegmasie des méninges, » car ces variations existent dans d’autres maladies, et en particulier dans certaines fièvres typhoïdes ataxiques.

Coloration de la face et de la peau. — Le plus souvent on note des alternatives de pâleur et de coloration. Les joues prennent une teinte rose qui devient de plus en plus vive, quand on adresse la parole aux jeunes malades, quand on cherche à fixer leur attention, ou lorsqu’on les remue un peu vivement pour les tirer du demi-sommeil dans lequel ils sont souvent plongés. A ces caractères bien connus et décrits par tous les auteurs, M. Trousseau en a ajouté un autre qui serait fort précieux s’il était constant, et surtout spécial à la méningite tuberculeuse; malheureusement, il est loin d’en être ainsi. Nous voulons parler de la tache méningitique . « Si dans le début de la période d’invasion, dit M. Troyes-Esconnet (1), à qui nous empruntons celte citation, vous passez légèrement votre ongle sur la peau de l’enfant, au thorax ou à l’abdomen, par exemple, vous obtenez presque aussitôt à la place où votre doigt a passé, ou un peu au delà, une traînée d’un rouge vif, diffuse, qui reste pendant quelques minutes à l’état de ruban écarlate, tranchant sur la peau blanche rosée qui est à côté, et se dissipe ensuite peu à peu. Si vous pressez seulement sur un point avec le bout du doigt, il se forme des taches analogues queM. Trous-

(1) Etude* sur les maladies de la première en fanre, thèse, 1831, p. 181.

kLJk ENCÉPHALE.

seau appelle taches méningitiques .» Ce symptôme nouveau n’a pas pour nous une grande valeur, car quoi qu’en dise M. Troyes-Esconnet, il manque quelquefois dans la méningite (nous nous en sommes assurés à plusieurs reprises), et en outre, comme il en convient lui-même, on le rencontre dans d’autres maladies. Nous nous rappelons, entre autres, un cas de fièvre typhoïde ataxique accompagné d’irrégularité du pouls et de la respiration, et d’autres symptômes encore qui jetaient beaucoup de doute dans notre esprit ; nous crûmes trancher la difficulté au moyen de latache méningitique qui était modèle; pendant vingt-quatre heures, nous crûmes à une méningite , mais nous fûmes bientôt détrompés par l’apparition et la succession des symptômes de la fièvre typhoïde la mieux caractérisée. Cet enfant que nous avons vu à Genève, en consultation avec le docteur Piachaud,a guéri.

Lorsque la maladie fait des progrès et aux approches de la mort, la face prend souvent une teinte violette, très prononcée au niveau des pommettes. Cette coloration est due au développement des capillaires veineux de la peau du visage; elle s’accompagne quelquefois de sueurs très abondantes; elle est d'un mauvais augure.

Sueurs. — Au début, la peau est sans moiteur. Les sueurs, quand elles existent, surviennent presque toujours à une époque assez rapprochée de la terminaison fatale, trois ou quatre jours avant sa mort. Il n’y a pas, en général, de rapport entre les sueurs et l’intensité de la chaleur ; mais vu l’époque à laquelle elles se montrent, elles coïncident presque toujours avec l’accélération, la petitesse du pouls, et l’aspect violacé de la face. Elles ne sont pas continues, en ce sens qu’elles ne durent pas toute la journée. Robert Whytt, et la plupart des auteurs qui lui ont succédé, ont signalé comme un caractère spécial de l’hydrocéphale, une odeur fétide toute particulière de la transpiration. Nous n’avons pas fait la même remarque.

IL Respiration. — a. Caractères. — Les caractères tirés de l’examen des mouvements respiratoires sont précieux. Dans les premiers jours, on n’observe, en général, rien d’anormal dans la respiration; son accélération , qui marque quelquefois le début delà méningite franche des jeunes enfants, manque; mais à partir du moment où le pouls se ralentit et devient irrégulier, la respiration se modifie et devient elle-même irrégulière. Elle est entrecoupée par de profonds soupirs, si amèrement tristes qu’on ne peut les oublier une fois qu’on les a entendus: on dirait qu’un poids d’une lourdeur extrême pèse sur le thorax de ces pauvres enfants, et qu’ils espèrent s’en décharger en faisant forcément entrer de l’air dans leur petite poitrine. C’est le soupir de l’angoisse, le gémissement du mal de cœur. Tantôt les soupirs sont très espacés , et il fàut rester plusieurs minutes auprès du berceau ou du lit de l’enfant pour en sai-

sir un seul; tantôt, au contraire, ils sont très rapprochés et se produisent, pour ainsi dire, coup sur coup, donnant à l’enfant une apparence anxieuse très caractéristique. Nous insistons sur ce symptôme, parcequ'il est presque spécial à la méningite tuberculeuse. On l’observe rarement dans les autres maladies cérébrales ou dans les encéphalopathies qui accompagnent les différentes pyrexies. Nous en excepterons cependant quelques cas très rares de fièvre typhoïde où la respiration est suspirieuse comme dans la méningite. Outre les soupirs, on constate aussi dans les premiers jours de la maladie des bâillements lents, répétés, ou bien une remarquable irrégularité dans la répétition des mouvements respiratoires.

A une période un peu plus avancée, on observe quelquefois une suspension momentanée de la respiration ; l’enfant semble oublier de respirer ; ces suspensions peuvent se prolonger pendant bien des secondes, et elles font éprouver à l’observateur le même genre d’inquiétude que Dance a si bien décrit en parlant du pouls.

L’irrégularité de la respiration, sous quelque forme qu’elle se manifeste, est importante à bien connaître, puisqu’elle est constante. Nous n’avons pas, en effet, observé un seul cas de méningite dans lequel la respiration ait été régulière du débuta la terminaison.

b. Fréquence. — Dans la grande majorité des cas, le nombre des mouvements inspiratoires est peu considérable. Cette règle est constante depuis le début de la maladie jusqu’à une époque voisine de la terminaison fatale. Pendant toute celte période, la respiration ne s’élève pas au delà de 20 à 28 ; nous l’avons même vue tomber à 12. (Nous ne parlons évidemment ici que des cas où il n’y a pas de complication pulmonaire.)

Nous avons vu la respiration primitivement accélérée par le fait d’une maladie antérieure, se ralentir subitement à l’époque du début de la méningite. Chez quelques uns de nos malades, la respiration a été lente pendant tout le cours de la maladie. Quand la respiration s’est accélérée, quelques jours avant la mort, la progression a été constante, 32, 36, hi\ , etc.

Si nous comparons l’accélération du pouls à celle de la respiration, nous ne pouvons arriver à aucune conclusion générale. Ainsi, nous voyons chez un rie nos malades le ralentissement du pouls et de la respiration survenir simultanément : chez d’autres, la marche de ces deux symptômes être proportionnelle; ainsi, 20 a 28 inspirations correspondre à 60 et 70 pulsations, tandis que chez d’autres il n’y a aucune proportion.

A une époque voisine de la mort, le pouls et la respiration s’accélèrent souvent ; cependant, cette accélération ne concorde pas toujours très exactement, le nombre des pulsations étant d’ordinaire (toute proportion gardée) supérieur à celui des inspirations. La proposition insérée dans la thèse du docteur Piet, sur la disproportion

entre le nombre des pulsations et des inspirations est donc parfaitement exacte, quand on l’applique à la dernière période de la maladie.

En outre, l’irrégularité du pouls coïncide d’ordinaire avec celle de la respiration. Nous devons en excepter les cas où la respiration n’est accélérée à aucune époque de la maladie. Nous ajouterons qu’à l’exception des cas rares où le poumon est atteint d’une tuberculisation avancée, l’application de l’oreille sur la poitrine ne fait rien découvrir d’anormal. Nous insistons en particulier sur l’absence du râle sibilant.

111. Fonctions digestives. — Les symptômes tirés des troubles des fonctions digestives ne sont pas moins importants que ceux que nous venons de passer en revue. Disons d’abord quelques mots de l’appétit, de la soif, de l’aspect des dents, des gencives et de la langue, symptômes communs à toutes les maladies aiguës, et nous passerons ensuite à l’étude, bien plus importante, des vomissements, des évacuations alvines et de la configuration de l’abdomen.

Appétit. — Rarement l’appétit est complètement perdu depuis le premier jour jusqu’à la terminaison de la maladie. D’ordinaire, au début, il est seulement diminué; plus tard, il disparaît, tout en offrant cependant des intermittences.

Soif. — Rarement la soif est vive les premiers jours; c’est d’ordinaire à partir du septième au huitième jour qu’on observe ce symptôme; son intensité n’est jamais portée à un très haut point: elle n’est pas comparable à ce qu’elle est dans les affections pulmonaires ou dans la fièvre typhoïde. Ce peu d’intensité de la soif confirme ce que nous avons dit ci-dessus sur le peu d’intensité de la réaction fébrile dans la méningite.

Dents. — Dans la grande majorité des cas, elles sont humides; leur sécheresse, quand elle existe, coïncide avec celle de la langue.

Les gencives sont presque toujours humides. Elles offrent souvent un petit liséré blanc à leur bord libre. Une seule fois nous les avons vues rouges et boursouflées à partir du vingt et unième jour; chez ce même enfant, le vingt-troisième, la pression en faisait découler une certaine quantité de sang. Ce malade avait été traité par le mercure. Nous avons observé un liséré analogue chez un autre enfant qui n’avait pas pris de calomel.

Langue. — La langue est humide au début. Dans des cas rares, elle devient sèche à une époque, en général distante de la mort de un à quatre jours. Nous avons vu très rarement la langue être brunâtre, râpeuse au centre; rarement aussi elle est parfaitement nette pendant toute la durée de la maladie. Le plus souvent elle est blanchâtre ou jaunâtre au centre, rouge ou rosée à la pointe et au pourtour, aspect qu’elle offre dans une infinité de maladies différentes. D’autres fois, elle est couverte d’un enduit limoneux, épais, comme dans l’embarras gastrique le mieux caractérisé. Il faut être prévenu de ce fait, parce

MÉNINGITE TUBERCULEUSE. Zt 97

que ce symptôme, joint aux vomissements, est bien de nature à augmenter les chances d’une erreur de diagnostic.

Gorge , haleine. — L’haleine est quelquefois fétide; mais celte fétidité doit être attribuée au traitement mercuriel, et ne se développe qu’à une époque avancée de la maladie.

Vomissements. — Tous les auteurs, depuis Robert Whylt, sont unanimes sur la valeur des vomissements comme signe indicateur d’une méningite. Le fait est si bien connu, qu’il est notoire dans le monde qu’un enfant qui est pris spontanément de vomissements, est sous le coup d’une fièvre cérébrale.

Dans la grande majorité des cas, les vomissements apparaissent au début, le plus ordinairement le premier jour, quelquefois le second et le troisième, bien rarement à une époque plus avancée; d’ordinaire, ils ne durent pas plus de deux à trois jours.

Cependant cette règle n’est pas sans exceptions assez nombreuses. Ainsi, nous avons vu des enfants vomir sans cesse pendant huit à neuf jours; chez d’autres, les vomissements sont continus pendant treize, quinze et vingt-cinq jours, et même deux mois.

Leur nature est variable. Tantôt les enfants rejettent les aliments et les boissons qu’ils viennent de prendre, tantôt les vomissements sont purement bilieux; d’ordinaire, il n’y en a que deux ou trois par jour; une fois qu’ils ont cessé, il est fort rare de les voir reparaître. Nous avons vu cependant un enfant de trois ans qui avait eu pendant huit jours des vomissements que rien n’avait pu arrêter, en être repris le quatorzième jour. Ces vomissements très fréquents ont duré jusqu’au vingt-huitième jour. La maladie s’est terminée le trentecinquième.

La plupart des auteurs ont remarqué que les vomissements se produisaient avec la plus grande facilité lorsque l’on faisait asseoir les enfants. Coindet a fait observer que les enfants vomissent sans beaucoup d’efforts, comme s’ils avaient la bouche pleine de liquide. « Si, dit-il, on donne l’émétique, il en faut, dans certains cas, de fortes doses pour obtenir l’effet désiré. » ( l.oc . cit., p. 13.)

Les vomissements ne sont pas constants ; ainsi, nous les avons vus manquer chez des enfants dont la maladie avait suivi cette marche rapide et fébrile qui simule la fièvre typhoïde, et chez d’autres aussi dont la méningite était tout à fait normale (1).

Robert Whytt attribue avec raisonla disposition à vomir au « dérangement du cerveau, avec lequel l’estomac sympathise tellement, que, dans les plaies de la tête où le cerveau se trouve lésé, il se manifeste presque toujours des vomissements. »

M. Piet a parfaitement résumé la valeur des vomissements de la méningite en disant : « Si chez un enfant vacciné, ou qui a eu la petite

(tï Nous avons vu les vomissements manquer une fois sur quinze,

lit. 32

ENCEPHALE.

vérole, chez un enfant qui digère bien et n’a pas de bronchite ou de coqueluche, il survient des vomissements simples ou bilieux, accompagnés ou précédés de céphalalgie plus ou moins ancienne, il y a tout lieu de craindre l’invasion prochaine d’une méningite aiguë, surtout quand le sujet est tuberculeux. »

Evacuations divines. — Si, comme nous venons de le dire, la valeur des vomissements est grande comme signe du début d’une méningite, elle est bien plus importante encore quand ils sont joints à la constipation.

La constipation est fréquente, mais non constante; elle existe environ dans les trois quarts des cas au début ; d’autres fois, elle survient un peu plus tard, précédée de selles normales, et beaucoup plus rarement, de dévoiement.

La méningite pouvant survenir dans le cours d’une tuberculisation déjà avancée et chez des sujets dont la diarrhée abondante est liée à des ulcérations intestinales nombreuses, a quelquefois pour effet de suspendre le dévoiement ; mais ce résultat n’est souvent que momentanée, et la diarrhée, suspendue pendant quelques jours, reprend ensuite son intensité première.

La constipation est le plus souvent opiniâtre et persiste malgré des purgatifs administrés pendant plusieurs jours; d’autres fois, elle cède promptement, et alors elle est remplacée par un dévoiement verdâtre plus ou moins abondant. Presque tous les malades finissent par avoir de la diarrhée à une époque variable, sept a douze jours après le début.

Après avoir cité la règle, nous devons parler des exceptions. Nous avons vu une fois les selles rester normales pendant toute la maladie. Un autre de nos malades a eu du dévoiement depuis le début jusqu’à la mort; nous trouvâmes, pour expliquer ce fait anormal, un léger ramollissement des deux intestins et trois petites ulcérations. Deux jeunes enfants ont eu, avec des vomissements assez nombreux, cinq à six selles en dévoiement pendant trois à quatre jours à partir du début ; chez un garçon de neuf ans, la maladie fut marquée à son début par une selle diarrhéique et un vomissement. Il est vrai que ce malade était fort sujet a la diarrhée. MM. Gerhard, Piet, Green, et Legendre, ont cité des faits assez nombreux de suppression d’une diarrhée chronique au moment de l’invasion d’une méningite. Nous avons été témoin d’un fait analogue.

Forme de l’abdomen. — Les vomissements et la constipation, seuls ou réunis, sont très utiles pour le diagnostic de la méningite. Nous attacherons une importance un peu moindre a la forme du ventre, dont l’élude réclame cependant quelque attention, parce que ce symptôme n’existe guère que dans les maladies cérébrales.

A une certaine période, la configuration normale de l’abdomen change;ses parois s’affaissent, secreusent,se rapprochent de la colonne

MENINGITE TUBERCULEUSE.

vertébrale, se rétractent. Cette rétraction est, quoi qu’on en ait dit, un symptôme presque constant, et qui, en outre, ne dépend pas de la constipation, puisqu’il survient souvent à une époque où le dévoiement l’a remplacée. 11 doit, ce nous semble, être attribué, non pas à la contraction des muscles abdominaux, mais à celle des intestins, qui sont comme ratatinés et revenus sur eux-mêmes, tandis que les parois abdominales se moulent sur les organes contenus dans le ventre.

Gœlis a parfaitement décrit ce symptôme ; il lui accorde une grande importance, et il dit que ce caractère est un des plus précieux pour distinguer le typhus de l’hydrocéphale.

A partir du moment ou les parois du ventre commencent à se rétracter, ce phénomène va toujours en augmentant ; quelquefois cependant un ou deux jours avant la mort, la rétraction cesse, l’abdomen reprend un peu de volume; mais ses parois sont molles et se laissent pincer comme dans l’entérite chronique. Ce qui diminue un peu 1 importance de ce symptôme, c’est que son apparition est plus en rapport avec l’epoque de la mort qu’avec celle du début. Ainsi, nous l’avons observe au moins six jours avant la mort, quelquefois cinq, d’autres lois seulement deux. La rétraction offre différents degrés; d’abord légère, elle ne se révèle que par une saillie à peine marquée du rebord des fausses côtes et des os du bassin, et par une dépression de la partie moyenne de l’abdomen ; dans un degré plus avancé, l’incurvation augmente, la paroi antérieure se rapproche de la colonne vertébrale. Le ventre prend alors cette forme que l’on a comparée a celle d’un bateau, et par une pression même légère, on sent les battements de l’aorte au niveau de la colonne vertébrale. En outre, les muscles de la paroi antérieure se contractent quelquefois fortement ; alors l’abdomen acquiert une dureté considérable.

Douleurs abdominales. — Les douleurs de ventre se montrent à des époques différentes; quelquefois, au début, les enfants se plaignent à la fois de la tète et du ventre; les coliques ne sont pas, en général, très\'ives; leur siège est variable, la pression les augmente. Très rarement l’état de la muqueuse intestinale n’a pas pu rendre compte des douleurs; le plus ordinairement nous avons noté, soit une inflammation aiguë de l’intestin grêle ou du gros intestin, soit des ulcérations intestinales plus ou moins nombreuses.

Nous avons très rarement vu la rate déborder les côtes, et rarement aussi nous avons constaté un léger gargouillement.

Les symptômes que nous venons d’étudier appartiennent surtout à la période du diagnostic la plus difficile à établir. Ceux que nous allons passer en revue, sauf quelques exceptions (céphalalgie, faciès, etc.), apparaissent à une époque où le diagnostic n’est plus douteux.

Habitude extérieure. — Le décubitus n’est pas constamment le même, très rarement il est dorsal pendant toute la durée de la mala-

die. Dans les autres cas, il est tantôt latéral, tantôt dorsal. Les enfants aiment à changer de position ; ils restent rarement immobiles à la même place. Quand ils sont couchés sur le côté, ils fléchissent souvent les cuisses sur l’abdomen et les jambes sur les cuisses. Ils restent ainsi accroupis, et poussent des cris et des gémissements quand on veut les faire mettre sur le dos, alors ils se retournent brusquement pour se tenir obstinément couchés sur le ventre.

Faciès. — Nous n’avons jamais observé de trait qui fût spécial à la méningite ; nous avons quelquefois noté le trait nasal, et quelquefois aussi l’intersurcilier, et cependant le faciès dans cette affection est caractéristique. Nous ne reviendrons pas sur le tableau que nous en avons donné ailleurs.

Les distinctions que nous avons établies paraîtront peut-être minutieuses ; mais il nous suffit de rappeler qu’il nous est arrivé quelquefois de diagnostiquer une méningite sur l’expression seule du regard, pour que l’on comprenne l’importance que nous avons dû attacher à la description du faciès.

L'épistaxis est fort rare dans la méningite ; une seule fois nous l’avons observée au début. Dans un autre cas, nous l’avons vue se reproduire abondante le dixième jour ; dans un autre, les vingt-troisième et vingt-quatrième jours.

Fonctions cérébrales. — Céphalalgie. — La céphalalgie est un symptôme constant. Nous l’avons notée toutes les fois que l’àge du sujet nous a permis de nous assurer de son existence. Lorsque les moyens d’expression de nos jeunes malades ne nous ont pas permis de la reconnaître positivement, nous l’avons souvent soupçonnée en voyant les enfants prendre leur tête entre leurs mains et l’appuyer fortement, ou bien porter leurs mains tantôt en avant, tantôt en arrière, tantôt sur les côtés de la tête. Cette main qui se promène du front au vertex et de l’occiput sur les yeux, et qui ressemble plus aux évolutions d'un automate ou d’un idiot qu’au mouvement d’un être raisonnable, a quelque chose de caractéristique.

La céphalalgie est un symptôme du début. Dans la très grande majorité des cas, elle paraît le premier jour, rarement le second, plus rarement encore à une époque plus avancée. Nous citerons comme tout à fait exceptionnelles deux observations dans lesquelles la céphalalgie a paru une fois le dixième jour, une autre fois le vingt-quatrième seulement. Toutes les fois que nous avons pu nous assurer de son siège, nous avons noté qu’elle était frontale ; quelquefois la céphalalgie frontale alterne avec la sincipitale et la temporale. La céphalalgie est le plus souvent assez vive, mais presque jamais les deux ou trois premiers jours ; ce n’est que plus tard qu’elle est quelquefois, mais non pas toujours, accompagnée de cris aigus. Nous n’avons jamais pu nous assurer de ses caractères et savoir s’ils consistaient dans des battements, dans des élancements, etc.

MENINUITE TUBlillCULJÎUSE.

La céphalalgie dure en général pendant toute la période qui précède l’apparition du délire et du coma. Quand ces symptômes se sont manifestés, il est impossible de s’assurer de son existence, on ne peut que la soupçonner par l’audition des cris automatiques. En résumé, nous avons constaté la céphalalgie pendant six à douze jours, et sa durée a été en rapport assez exact avec celle de la maladie, c’est-à-dire que, dans les cas où elle durait six jours, la méningite se prolongeait jusqu’au neuvième, et quand elle atteignait le douzième, la terminaison fatale n’arrivait guère que le dix-neuvième.

Dans un cas, sa durée a été aussi longue que celle de la maladie ; mais il est vrai de dire que chez cet enfant, le jour même de la mort, la connaissance était encore conservée, bien que quatre jours auparavant, il eût du délire pendant un seul jour. Chez un autre enfant, la céphalalgie se montra par accès, revenant d’abord tous les huit jours, puis plus fréquemment et accompagnée de vomissements. Ces accès durèrent pendant près de deux mois. L’un de nous(t\I. Rilliet) a publié dans la Gazette médicale , l’observation fort curieuse d’un enfant de six ans dont la maladie fut caractérisée par une céphalalgie intermittente d’une extrême intensité. Il n’y eut dans ce cas ni constipation, ni vomissements, et l’autopsie ne révéla pas d’autres lésions que celles de la méningite.

7 roubles de l' intelligence. — On serait peut-être tenté de croire que les troubles de l’intelligence sont constants dans la méningite ; il semblerait que les premiers symptômes d’une affection cérébrale doivent consister dans la réaction de l’organe qui est le siège de la maladie.

Ces idées rationnelles et préconçues sont en désaccord complet avec les résultats de l’observation. Nous ne saurions trop insister sur ce point ; il est capital dans l’histoire de la méningite. Que de fois nous avons vu des enfants qui jouissaient de toute la plénitude de leur intelligence, qui nous rendaient un compte circonstancié de leur état, et dont les réponses étaient souvent remarquables par leur ünesse et par leur à-propos, .être déjà atteints des symptômes qui ne nous permettaient pas de conserver le plus léger doute sur la nature de la maladie. Nous étions obligés de porter un pronostic de mort, lorsque rien, en apparence, n’annonçait, nous ne dirons pas l’existence, mais l’imminence d’une maladie grave.

Il faut aussi être prévenu que les désordres de l’intelligence sont souvent peu prononcés, éphémères, et que, dans l’intervalle, l’enfant recouvre toute sa raison. Il ne faut pas ignorer non plus qu’à des symptômes nerveux de la plus haute gravité, succède souvent un état de calme apparent qui trompe le médecin et ceux qui entourent le jeune malade.

En général, l’intelligence reste parfaitement nette les premiers jours de la maladie, et si, à cette époque, elle est déjà troublée, les

ENCEPHALE.

signes auxquels on peut reconnaître ce dérangement sont si peu caractéristiques qu’il est bien difficile de porter un diagnostic précis, si l’on manque d’autres symptômes plus positifs.

Voici ce que nous avons observé en pareil cas : un peu de lenteur dans les réponses, de l’abattement et surtout de la somnolence, des changements dans le caractère, une extrême irascibilité chez les plus jeunes enfants. Le symptôme auquel nous attachons le plus de valeur est l’expression du visage, et surtout le regard, qui, à cette période, exprime déjà l’étonnement ou bien l’indifférence à un haut degré, ou bien l’hostilité et la colère chez les enfants en dentition.

Plus tard surviennent des troubles de l’intelligence beaucoup plus appréciables.

11 est tout à fait exceptionnel devoir une altération grave de l’intelligence marquer le début de la méningite, précédée ou suivie de prodromes; le fait est beaucoup moins rare dans la méningite presque toujours irrégulière, qui est secondaire aune phthisie confirmée.

Lorsque le délire n’existe pas au début, il survient à des époques très différentes, dans la méningite précédée de prodromes, du septième au dixième ou quinzième jour ; dans la méningite sans prodromes, plus tard encore.

Il offre de très grandes variétés dans son intensité; il n’est nullement exact d’ériger en règle générale, comme on l’a fait, que le délire dans la méningite est toujours calme. Un tiers de nos malades ont eu un délire intense, accompagné de cris, d’agitation, de changements fréquents de position. Nous devons dire cependant que rarement le délire se maintient à un haut degré d’intensité pendant plusieurs jours de suite, et ce n’est guère que pendant un jour ou deux au plus qu’il prend ce caractère, et presque toujours à une époque avancée de la maladie. Dans les cas où le délire est calme, les enfants marmottent quelques mots mal articulés, les réponses sont incertaines. Nous avons vu une fille de cinq ans n’avoir de délire à aucune époque de la maladie.

Ce symptôme a-t-il été en rapport avec les lésions cérébrales? Sa nature, son intensité, sa durée, ont-elles été influencées parlanature, l’intensité, le siège des lésions? Pour arriver à la solution de cette question, nous avons tracé un tableau comprenant l’étudedesgranulations, et celle de l’inflammation, et nous avons comparé chacune de ces lésions au délire. De cette comparaison, il est résulté pour nous qu’il n’y a aucun rapport entre l’intensité de la phlegmasie, le nombre des tubercules ou le siège de ces lésions et le délire.

Chez une fille de cinq ans, nous avons noté une inflammation très intense de la base, un épanchement ventriculaire abondant et un ramollissement des parties centrales, et la maladie avait fourni tout son cours, sans qu’à aucune époque on eût observé du délire, tandis que chez un enfant de trois ans, les cinq premiers jours il y avait eu