III. U

POITRINE

2° Les granulations jaunes, un peu plus rares que les grises, se rencontrent chez le quart à peu près des enfants dont le poumon est tuberculeux, et un peu plus fréquemment de trois à dix ans qu’à tout autre âge ; sauf les exceptions suivantes, les lois de distribution que nous avons indiquées pour la granulation grise existent pour la granulation jaune.

Elle se rencontre un peu plus rarement dans les deux poumons à la fois ; mais on la trouve presque aussi souvent au lobe inférieur qu’au supérieur.

Plus que la granulation grise, elle a de la tendance à envahir le lobe inférieur à l’exclusion des autres.

Dans un seul cas, les deux poumons n’avaient que des granulations jaunes. Il est un peu plus commun de voir un seul poumon ne contenir que cette espèce de tubercule.

Enfin, une fois à gauche, et trois fois à droite, nous avons vu un des poumons ne contenir que des granulations jaunes, le poumon opposé ne renfermant aucune espèce de tubercules (1).

3 "Poussière tuberculeuse. — L’infiltration grise, les pneumonies aiguë et chronique sont le siège habituel de la poussière tuberculeuse: celle-ci n’occupe pas d’ordinaire un espace très étendu. Cependant nous avons vu, rarement, il est vrai, une grande partie d’un lobe envahi par elle, en même temps que par quelques masses tuberculeuses. Il faut la constater avec soin pour ne pas la confondre avec un certain état du poumon qui la simule parfois. Ainsi, les petits vaisseaux finement injectés et ramifiés ne laissent-ils entre eux que des points grisâtres du tissu pulmonaire sain, ces points simulent la poussière tuberculeuse ; mais en pressant le poumon entre les doigts, il crépite, le sang s’extravase, et l’apparence de poussière disparaît. Il n’en est jamais ainsi quand le corps étranger existe réellement; et la distinction sera surtout facile, s’il est vrai, comme nous l’avons rencontré jusqu’ici, qu’il se développe dans la grande majorité des cas dans un tissu déjà malade ; nous n’avons qu’une seule exception à cette remarque.

Nous avons noté la poussière tuberculeuse un petit nombre de fois ; elle est bien plus fréquente à l’âge de onze à quinze ans qu’à tout autre. On la trouve aussi plus souvent dans le poumon droit que dans

(1) Sur 265 culants qui avaient des tubercules pulmonaires, 68 avaient des granulations jaunes :

Dans le poumon droit. . . . 51 Dans le poumon gauche. , . . A 5 Dans le poumon droit seulement. 23 Dans le poumon gauche seulement 17 Dans les deux poumons à la fois. 28

Dans le lobe supérieur droit. . 40

Dans le lobe inférieur droit. . 39

Dans le lobe moyeu droit. . . 28

Dans le lobe supérieur gauche, . 35

Dans le lobe inférieur gauche. . 31

Un seul n’avail que des granulations jaunes dans les deux poumons, 6 dans le poumon droit seulement, 8 dans le gauche seulement.

TUBERCULISATION DES POUMONS. 650

le poumon gauche, assez rarement dans les deux poumons à la fois. Elle existe plus habituellement dans le lobe supérieur que dans les autres. En général, on ne la rencontre que dans un seul lobe à la fois ; lorsqu’elle s’est, développée dans plusieurs, elle est plus abondante dans le supérieur et quelquefois dans l’inférieur.

Un petit nombre de poumons ne contiennent pas d’autre tubercule que la poussière (1).

(1) Sur 265 enfants, 15 avaient de la poussière tuberculeuse :

Dans le poumon drQit. . . . 11

Dans le poumon gauche.

Dans le poumon droit seulement.

Dans le poumon gauche seulement Dans les deux poumons à la fois.

Deux fois les

Dans le lobe supérieur droit. . 10

Dans le lobe inférieur droit. . . 3

Dans le lobe moyen droit. . . 5

Dans le lobe supérieur gauche. 6

Dans le lobe inférieur gauche. . 3

poumons ne contenaient pas d’autres tubercules que la poussière,

Nous donnerons comme exemple de la lésion que nous venons de décrire l’observation suivante, dans laquelle on verra la poussière tuberculeuse disséminée en profusion dans le parenchyme pulmonaire.

« Labbé, fille de douze ans, succomba à une tuberculisation dont la durée fut très courte, et qui revêtit la forme typhoïde. L’autopsie démontra les lésions suivantes :

» Le poumon gauche est flasque dans toute son étendue, sauf une portion du lobe supérieur en arrière; cependant il est un peu lourd et s’enfonce presque entièrement dans l’eau. On voit parsemée sur presque toute sa surface, mais surtout en haut, une multitude de petits points jaunes, comme serait de la semoule à grains écartés les uns des autres : quelques uns sont un peu plus gros, et ont le volume d’une tête de camion.

» Lobe supérieur. — A la coupe, le, tissu, d’un rouge foncé généralement, est parsemé d’une multitude de petits grains, les uns gris, demi-transparents, arrondis, résistaut sous le scalpel; les autres jaunes, moins résistants que les gris, et tous de la grosseur d’un grain de semoule, ou moins. Quelques uns ont à peine le volume d’une tête de camion, aucun n’a celui de la granulation grise ou jaune ordinaire. Les [dus gros sont au sommet et en arrière. A peu près également disséminés dans toute l’étendue du poumon, ils laissent à peine un demi ou un millimétré d’intervalle entre chacun d’eux. Le tissu qui les entoure, assez flasque, fournissant un peu d’air à la pression, et se laissant assez facilement déchirer par le doigt, surnage eu certains points, se précipite en d’autres, surtout en arrière. Il est également rouge vineux partout.

« Le lobe inférieur présente absolument les mêmes dispositions : seulement les grains sont plus petits, et il n’y a pas de portion de tissu pulmonaire hépatisé.

» Le poumon droit a le même aspect extérieur que le gauche; son lobe supérieur est dans le même état : seulement les grains tuberculeux y sont plus petits, et il n’existe que très peu d’hépatisation ; le tissu fournit, comme de l’autre cèté, un liquide sanglant, viueux, très abondant et aéré. Le lobe inférieur droit présente le même état que le lobe inférieur gauche: seulement il y existe un peu d’hépalisation. Nulle part, dans les deux poumons, on ne trouve d’autres tubercules, excepté un petit tubercule cru miliaire dans le lobe supérieur droit.

Les bronches des deux poumons sont remplies, surtout celles du lobe inférieur,

POITRINE

ka Les tubercules miliaires sont, de tous, ceux qui envahissent le plus fréquemment l’organe pulmonaire. Près des deux tiers des enfants en présentent. L’ordre de fréquence, suivant les âges, est de 11 à 15 ans, puis de 1 à 2 ans, de 6 à 10, et enfin de 3 à 5 ans. C’est l’espèce la plus fréquente chez le nouveau-né (Hervieux).

Les tubercules miliaires se rencontrent un peu plus souvent dans le poumon droit que dans le gauche ; fréquemment ils existent à la foisdans les deux poumons; le droit en présente seul un peu plus souvent que le gauche.

Le plus grand nombre des malades qui en offrent dans le lobe supérieur en ont en même temps dans le lobe inférieur.

Les tubercules miliaires se développent souvent en quantité considérable, surtout dans le lobe supérieur. Souvent aussi leur nombre est limité, et, dans ce cas, le lobe inférieur est aussi souvent atteint que le supérieur.

Il en résulte que les tubercules miliaires sont habituellement plus abondants au lobe supérieur que dans les autres; ainsi, sur le nombre des enfants qui ont des tubercules dans tous les lobes, il en est environ les 3/5 chez lesquels ces produits accidentels dominent dans le supérieur, tandis qu’à peine 1 sur 6 ou sur 7 les présente plus nombreux dans le lobe inférieur. Dans une proportion à peu près pareille, les tubercules miliaires sont également disséminés dans tous les lobes.

Sur le nombre total des enfants qui ont des tubercules miliaires, il yen a plus du tiers qui n’ont que cette espèce de tubercules, plus fréquemment à droite qu’à gauche, et assez rarement dans les deux poumons à la fois.

Il n’est pas très rare de voir l’un ou l’autre poumon ne présenter que des tubercules miliaires, le poumon opposé n’en présentant d’aucune autre sorte (1).

d’un liquide sanguinolent, nullement visqueux, peu aéré; leur membrane est d’un rouge vineux, et fournit des lambeaux assez considérables.

Cet exemple est curieux par la forme de la tuberculisation toute en poussière un peu grosse, et par l’absence ( sauf un tubercule miliaire) de toute autre espèce de tubercules.

On peut voir aussi que la poussière était ou jaune ou grise demi-transparente, et qu’un assez grand nombre de ces grains des deux espèces s’étaient développés au milieu d’un tissu pulmonaire à peine congestionné. Ce cas est le seul qui nous ait présenté ces deux particularités.

(1) Sur 263 enfants ayant des tubercules dans le poumon, 1CZ| avaient des tubercules miliaires :

Dans 1e poumon droit. . . . 127 Dans le poumon gauche . . . 120 Dans le poumon droit seulement. 14 Dans le poumon gauche seulement 37 Dans les deux poumons à la fois. 83

Dans le lobe supérieur droit. . 103

Dans le lobe inférieur droit. . 79

Dans le lobe moyen droit. . . 52

Dans le lobe supérieur gauche. 99 Dans le lobe inférieur gauche. . 71

12 n’avaient que des tubercules miliaires dans les deux poumons, 33 dans le

TUBERCULISATION DES POUMONS.

5° L’infiltration grise , plus rare que les granulations grises, devient remarquablement plus fréquente à mesure que les enfants avancent en âge ; en sorte que de 1 à 2 ans et demi, nous en trouvons 1 fois sur 1 U ; de 3 à 5 ans et demi, 1 fois sur 10 ; de 6 à 10 ans et demi, 1 sur 2, et de 11 à 15 ans, 1 fois sur 3 ou k.

L’infiltration grise est un peu plus fréquente dans le poumon droit que dans le gauche; il est aussi plus fréquent de la rencontrer dans le poumon droit seulement que dans les deux à la fois.

Chez le plus grand nombre des enfants, ce genre d’altération occupe le lobe supérieur ; elle est moins fréquente dans le lobe moyen, et moins encore dans l’inférieur. Il n’est donc pas étonnant qu’elle existe exclusivement dans le lobe supérieur ou le lobe moyen plutôt que dans l’inférieur.

Un seul enfant nous a présenté de l’infiltration comme seule lésion tuberculeuse du poumon. Elle existait du côté droit; le gauche ne présentait aucun tubercule (1).

Une fois seulement nous avons fait l’injection des bronches qui traversent l’infiltration grise; le liquide n’a pénétré que les grosses et moyennes bronches, tandis que les plus petites étaient presque entièrement imperméables. Nous regrettons de n’avoir pas répété cette expérience, afin de savoir si dans ce tissu les petites bronches sont toujours oblitérées.

6 n Infiltration jaune. — Elle se montre à l’extérieur du poumon sous la forme d’une plaque jaune qui paraît s’étendre en largeur beaucoup plus qu’en profondeur ; elle a de 1 à 2 millimètres au plus d’étendue. Si on la coupe perpendiculairement, on voit qu’elle se prolonge dans le parenchyme, que son épaisseur varie de quelques millimètres à plusieurs centimètres, que son pourtour est irrégulier et déchiqueté, et qu’elle est souvent environnée de tubercules miliaires ou de granulations jaunes qui tendent à s’unir a elle. Ces infiltrations tuberculeuses n’ont d’ailleurs rien de spécial que leur position et la tendance qu’elles ont a s’unir avec les tubercules des ganglions bronchiques.

Dans d’autres circonstances, le poumon est plein, solide, dans une portion plus ou moins grande d’un de ses lobes ; sa couleur est là d’un

poumon droit seulement, 28 dans le gauche seulement. 17 fois le poumon droit et 13 fois le poumon gauche ne contenaient que des tubercules miliaires, le poumon du côté opposé n’eu présentaient d’aucune sorte.

(1) Sur 263 cas de tubercules des poumons, nous trouvons 12 fois de l’infiltra-

tion grise.

Dans le poumon droit

Dans le lobe supérieur droit. .

Dans le poumon gauche.

Dans le lobe inférieur droit. .

Dans le poumon droit seulement.

Dans le lobe moyen droit

Dans le poumon gauche seulement.

Dans le lobe supérieur gauche. .

Dans les deux poumons à la fois.

la

Dans le lobe inférieur gauche. .

TOITRINE.

jaune tuberculeux, mais les lobules sont parfaitement dessinés, comme ils le sont dans la carnification ; en sorte que cette portion de l’organe présente une surface dure, jaune, coupée d’intersections linéaires déprimées, dont la forme est losangique, pentagonale, etc. On dirait que la matière tuberculeuse a envahi les lobules et respecté les cloisons celluleuses qui les séparent. C’est en effet ce qui a lieu, car si on vient à faire une section, on trouve des cloisons celluleuses entre les masses de tubercules; celles-ci s’enlèvent plus ou moins facilement, et laissent alors des alvéoles celluleuses, simples ou hypertrophiées, et revêtant presque l’apparence du tissu gris demi-transparent.

Cependant l’infiltration jaune ne se fait pas toujours voir à la surface pulmonaire; elle en occupe souvent la profondeur, envahissant une étendue plus ou moins considérable, parfois même un lobe presque entier.

Elle affecte quelquefois une position singulière à l’extrémité d’une bronche ordinairement dilatée. Dans ces cas, lorsqu’on fait la section de la bronche, on est brusquement arrêté par une masse tuberculeuse qui semble obturer le calibre du canal. Au delà de cette masse, on perd toute trace de la bronche; le tubercule a tout envahi; il se trouve à nu dans la cavité bronchique, sans être ramolli ; et d'autre part, il adhère intimement au tissu pulmonaire. Dans ce cas le tubercule s’est-il développé primitivement dans l’intérieur du canal, ou bien a-t-il détruit peu à peu son tissu? La question nous semble résolue parles descriptions suivantes que nous trouvons dans plusieurs de nos observations.

En faisant la section des bronches, on voit autour de leurs parois des taches jaunes qui ne sont autre chose que du tubercule vu par transparence a travers la membrane interne. Ces taches sont plus ou moins abondantes, et lorsqu’elles sont en grand nombre, elles finissent par envahir la presque totalité de l’extérieur de la bronche, et alors celle-ci est presque toujours dilatée.

Ailleurs, quelques unes de ces taches semblent plus près de la surface muqueuse, en sorte que c’est à peine si on peut enlever une membrane mince qui empêche le tubercule d’être à nu dans l’intérieur du canal aérien.

Ailleurs encore, le tubercule fait réellement saillie, et l’on peut constater autour de la petite perforation les restes de la membrane muqueuse amincie et blanchâtre.

Enfin on trouve des bronches qui, après avoir présenté l’aspect que nous venons de décrire dans une portion de leur trajet, se terminent dans une masse tuberculeuse continue avec celle qui apparaissait déjà dans son intérieur; en sorte que, si on cherche à suivre les parois bronchiques, on les perd de vue peu à peu sans qu’on puisse dire où elles se terminent.

TUBERCULISATION DES POUMONS.

Il nous paraît donc de la dernière évidence que les parois bronchiques sont usées par le tubercule de dehors en dedans, avant même qu’il y ait ramollissement du produit accidentel, avant qu’il y ait aucun travail inflammatoire, et par l’accroissement progressif de la matière tuberculeuse.

Plus tard, ces masses, devenues intra-bronchiques, peuvent se ramollir et donner naissance à des excavations tuberculeuses.

L’infiltration jaune se rencontre chez le tiers environ des enfants dont les poumons sont tuberculeux, et elle se développe un peu plus souvent de un à deux ans et demi qu’à tout autre âge.

A peu près aussi fréquente dans l’un que dans l’autre poumon, l’infiltration jaune n’existe qu’une fois sur neuf dans les deux poumons à la fois. Par une circonstance singulière, nous trouvons que chez les enfants de un a deux ans et demi le poumon droit présente l’infiltration jaune beaucoup plus souvent que le gauche, tandis qu’à tous les autres âges le poumon gauche en est plus souvent atteint. Nous verrons qu’une différence analogue existe pour les cavernes.

L’infiltration jaune est plus fréquente dans le lobe supérieur que dans les autres; mais elle n’est pas rare dans le lobe inférieur ou dans le moyen.

En général, l’infiltration jaune se limite beaucoup plus à une portion du poumon que les autres espèces de tubercules, et elle a une bien moins grande tendance à occuper en même temps plusieurs lobes, surtout en quantité à peu près égale; aussi existe-t-elle souvent dans un lobe seulement, mais toujours plutôt dans le supérieur que dans l’inférieur. Ainsi, sur le nombre total des enfants qui ont de l’infiltration jaune, il y en a la moitié environ chez lesquels elle est limitée au lobe supérieur, le quart au lobe inférieur; chez le dernier quart, il existe de l’infiltration dans les deux lobes du poumon ou dans les trois; ordinairement, elle est plus étendue dans le supérieur, quelquefois dans l’inférieur.

Quelle que soit la distribution de l’infiltration jaune, elle occupe habituellement une étendue considérable du lobe qu’elle a envahi.

I! est rare que l’infiltration jaune soit la seule espèce de tubercule qui existe dans les poumons ; presque toujours elle s’accompagne, soit de cavernes, soit de tubercules miliaires, soit de granulations jaunes; mais eu égard au petit nombre de cas où elle est la seule espèce de tubercule, il est fréquent de la voir limitée a un seul poumon, l'autre n'étant nullement tuberculeux (1).

(1) Sur 265 eufauts qui avaient des tubercules dans les poumons, 88 avaient

de l’infiltration jaune :

Dans le poumon droit

AS

Dans le lobe supérieur droit .

Dans le poumon gauche.

Dans le lobe inférieur droit .

Dans le poumon droit seulement.

Dans le lobe moyen droit. . .

Dans le poumon gauche seulement

Dans le lobe supérieur gauche. .

Dans les deux poumons à la fois. .

Dans le lobe inférieur gauche.

Aucun enfant ne présentait exclusivement de l’infiltration dans les deux

pou

POITRINE

7° Tubercules ramollis. — Les tubercules ramollis se rencontrent plus fréquemment dans le poumon que dans les autres organes. Le plus souvent ils siègent à l’intérieur des cavernes, ou bien encore au milieu de masses considérables d’infiltration jaune ; ailleurs des tubercules miliaires sont ramollis à leur centre.

Les tubercules ramollis sont remarquablement plus nombreux chez les enfants de onze à quinze ans qu'à tout autre âge, c’est-à-dire chez ceux dont la phthisie se rapproche le plus de celle de l’adulte; c’est à l’âge de trois à cinq ans et demi que les tubercules se ramollissent le moins fréquemment. Cette transformation, très rare dans le cours de la première année, est au contraire plus commune à l’âge de un à deux ans et demi ; on en comprendra la cause lorsque nous parlerons des excavations pulmonaires.

Les tubercules se ramollissent plus souvent dans le poumon droit que dans le gauche, et presque jamais dans les deux poumons à la fois, un peu plus souvent aussi dans le lobe supérieur que dans les autres.

Rarement ils sont ramollis dans plusieurs lobes à la fois du même poumon ; et lorsque cela existe, c’est dans le lobe supérieur que le ramollissement domine (1).

8° Cavernes , ou excavations tuberculeuses. — On donne ce nom à des cavités résultant de la fonte des tubercules et remplies de suppuration et souvent de débris tuberculeux. Leur étendue est très variable; tantôt elles pourraient loger une petite noisette, tantôt, au contraire, un gros œuf; quelquefois elles occupent tout un lobe, et même se prolongent dans un autre, tendant ainsi à former d’un poumon une seule et vaste cavité.

Les enfants chez lesquels on trouve des cavernes doivent être divisés en deux classes très distinctes : dans la première nous rangeons ceux dont les excavations pulmonaires sont semblables à celles de l’adulte, sous le point de vue de leur organisation et de leur siège; la seule différence que nous ayons à noter est la présence de brides formées par des ramifications vasculaires , solides et oblitérées, ou

mons. 6 fois le poumon droit et 8 fois le poumon gauche ne contenaient pas d’autres espèces de tubercules.

6 fois le poumon droit et 4 fois le poumon gauche présentaient de l’infiltration jaune à l’exclusion de toute autre espèce de tubercules, le poumon opposé n’en renfermant d’aucune sorte.

(1) Sur 265 cas de tuberculesjpulmonaires, nous avons trouvé 39 fois des tubercules ramollis :

Dans le poumon droit ....

Dans le lobe supérieur droit. .

Dans le poumon gauche.

Dans le lobe inférieur droit. .

Dans le poumon droit seulement.

Dans le lobe moyen droit. . .

Dans le poumon gauche seulement

Dans le lobe supérieur gauche. .

Dans les deux poumons à la fois .

Dans le lobe inférieur gauche. .

TUBEIICULISATION DES POUMONS.

libres et perméables. Cette disposition , qui n’existe que très rarement chez l’adulte, est, au contraire, fréquente chez l’enfant; on la constate par la section de la bride qui laisse quelquefois écouler une goutte de sang et fait voir l’orifice d’un canal que l’on peut suivre avec des ciseaux fins, et que l’on trouve souvent rempli par un caillot filiforme peu adhérent. Nous n’avons jamais constaté la rupture de ces canaux.

Les cavernes pulmonaires peuvent être superficielles ou profondes. Dans ce dernier cas, elles sont entourées d’une épaisseur plus ou moins grande de tissu malade, et n’ont aucune tendance à s’ouvrir dans la plèvre. Dans le premier cas, au contraire, leurs parois sont molles et fiasques; et si la plèvre costale correspondante ne leur adhère pas, il en résulte assez facilement une perforation de la plèvre pulmonaire.

II est très fréquent que les cavernes ne soient pas uniques dans un lobe ; si une caverne est seule, elle est le plus souvent considérable; mais si les excavations sont multiples, elles se présentent sous plusieurs formes. Tantôt c’est une vaste cavité qui est entourée de plusieurs autres petites cavernes de même aspect communiquant avec elle par une ou plusieurs ouvertures. Celles-ci n’ont jamais lieu au moyen de canaux un peu étendus; et l’on ne saurait déterminer si elles sont une dépendance des canaux bronchiques ou si elles sont la suite de la perforation de cloisons pulmonaires.

D’autres fois, au contraire, on trouve une multitude de petites cavernes toutes de la même étendue à peu près, qui ont de quelques millimètres à 1 centimètre de diamètre, communiquant toutes entre elles par une ou plusieurs ouvertures, et presque jamais par des canaux. Elles sont irrégulières, anfractueuses, tapissées par des fausses membranes, ou bien lisses, polies et comme couvertes d’une séreuse, souvent remplies de matière tuberculeuse, toutes circonstances qui les distinguent de ces dilatations des bronches en vacuoles que nous avons décrites (t. I, p. è2ü).

Nous compléterons ce que nous venons de dire par la description d’un de ces poumons farci de cavernules.

Lorsqu’on a détaché la plèvre, on voit que la face antérieure du lobe supérieur, sa partie externe et postérieure, sont criblées de petites ouvertures au nombre de quinze à vingt, toutes percées en minces parois, arrondies, à bords réguliers et comme coupés par un emporte-pièce. Ces ouvertures, tout à fait semblables à celles du pneumo-thorax, ne sont bouchées que par l’adossement de la plèvre costale, à peine adhérente, et d’un rouge ecchymotique aux points qui leur correspondent. 11 n’existe aucun épanchement d’air dans la cavité pleurale.

Ces ouvertures conduisent à de petites cavités dont est criblé le lobe supérieur du poumon, surtout à sa base en arrière. Ces cavernules varient pour le volume entre celui d’une noisette et d’un grain de millet, et communiquent

POITRINE

presque toutes les unes avec les autres. Leur cavité lisse et polie est comme tapissée d’une membrane séreuse. Les bronches, dilatées et rouges, s'ouvrent à leur intérieur, et la muqueuse de ces canaux est quelquefois taillée à pic et ulcérée dans tout son pourtour, tandis que d’autres fois elle semble se continuer avec la membrane des cavités. Une ou deux de ces cavernules contiennent des débris tuberculeux, les autres un muco-pus épais, visqueux. Le sommet de ce poumon est occupé par une caverne anfractueuse de l’étendue d’une noix.

Nous avons choisi cet exemple parce que, dans ce cas, i! était difficile de distinguer les cavernules des vacuoles bronchiques à cause de l’aspect lisse des cavités et de la dilatation des bronches. Mais la matière tuberculeuse contenue dans quelques unes, l’ulcération évidente des bronches dans d’autres, et la présence d’une grande caverne au sommet du même poumon démontraient leur nature. Cetexemple est en outre remarquable par les ouvertures de la plèvre pulmonaire, fermées seulement par leur simple contact avec la plèvre costale. Ce fait prouve que dans le cas où il se fait une destruction lente et graduelle de la plèvre, si aucune cause n’empêche le poumon de suivre le mouvement de dilatation imprimé par les côtes, il n’est pas besoin d’adhérences bien solides pour empêcher la formation du pneumothorax. Dans le cas actuel, il est probable que si l’enfant eût fait quelque mouvement brusque, quelque forte et subite inspiration, il y eût eu pénétration d’air dans la cavité pleurale.

Tout ce que nous avons dit jusqu’à présent sur les cavernes appartient presque exclusivement aux enfants les plus âgés. Dans une seconde section doivent être rangés les enfants les plus jeunes dont les cavernes, très différentes des précédentes, suivent les mêmes lois de distribution que l’infiltration jaune. Dans ce cas, tout un lobe, quelquefois même une portion des lobes voisins sont entièrement convertis en une vaste infiltration jaune dans laquelle on voit disparaître les bronches, les vaisseaux et le parenchyme lui-même. Au centre de ces masses, la matière tuberculeuse ramollie dans une étendue plus ou moins grande, et en partie évacuée par les bronches largement ulcérées, a laissé une cavité anfractueuse tapissée dans presque toute son étendue par d’énormes fragments tuberculeux demiramollis. Si on enlève ces masses, on trouve quelquefois une membrane rouge et analogue à celle déjà décrite dans les autres cavernes, et soulevée par des vaisseaux vides ou pleins de caillots ; ailleurs, tout a disparu, même la plèvre, qu’on ne saurait plus retrouver.

Ces cavernes résultent du ramollissement de l’infiltration jaune seule, et né sauraient être attribuées à l’inflammation éliminatoire développée dans le tissu pulmonaire, puisque celui-ci n’existe plus au centre, et que dans les points de la surface où on le trouve en contact a vec la matière tuberculeuse, celle-ci est encore à l’état de crudité.

Au contraire, les cavernes des enfants de la première section sont

tuberculisation des poumons. 667

le résultat: du ramollissement des tubercules, de l’inflammation suppurative destissus voisins, et de l’élimination de la matière tuberculeuse. Il est fréquent, en effet, de voir des cavernes qui n’en contiennent aucune parcelle; en sorte que la maladie se trouverait bientôt n’être plus qu’une suppuration simple du poumon s’il ne se faisait pas une nouvelle éruption tuberculeuse.

Ces différences que présentent les cavernes aux âges extrêmes de l’enfance, expliquent les variétés de distribution qui nous restent à noter. En général, les cavernes ne sont pas à beaucoup près aussi fréquentes chez les enfants que chez les adultes ; on les trouve chez moins du tiers des sujets. Leurs rapports de fréquence aux différents âges sont les suivants : une fois sur cinq dans le cours de la première année (Hervieux), environ de 1 sur 3 chez les enfants de 1 à 2 ans et demi; moins de 1 sur 5 chez ceux de 3 à 5 ans et demi ; moins de 1 sur 3 chez ceux de 6 à 10 ans et demi ; et enfin de moins de 1 sur 2 chez ceux de 1 1 à 15 ans.

Chez les enfants au-dessus de six ans comme chez l’adulte, les cavernes sont un peu plus fréquentes du côté gauche que du côté droit, et il n’est pas rare d’en trouverdans les deux poumons à la fois. Il n’en est plus de même avant l’âge de trois ans. Alors, en effet, les excavations n’occupent souvent qu’un seul poumon, et celui du côté droit est plus fréquemment atteint que le gauche.

Il en est de même si l’on étudie la position des cavernes dans le lobe supérieur ou dans l’inférieur ; ainsi, en général, elles sont de plus de moitié plus fréquentes dans le premier que dans le second ; mais cela a lieu surtout chez les enfants les plus âgés, où on les trouve quatre à cinq fois plus fréquemment dans le lobe supérieur que dans l’inférieur. Chez les plus jeunes, au contraire, et surtout du côté droit, elles sont relativement plus fréquentes dans les lobes inférieur et moyen (1).

Il n’est que peu d’enfants qui ne présentent pas d'autres tubercules que ceux contenus dans la caverne elle-même; mais ce fait, bien que

(I) Sur 2C5 enfants dont les poumons étaient tuberculeux , 77 avaient des cavernes :

Dans le poumon droit. . .

Dans le poumon gauche. . .

Dans le lobe supérieur droit.

Dans le lobe supérieur gauche.

Dans le lobe moyen. . .

Dans le lobe inférieur gauche.

Dans le lobe inférieur droit.

Dans le poumon droit seulement. 23

Dans le pou mon gauche seulement

De 1 à 2 ans 1/2.

De là 2 ans 1/2. . .

De 3 à S ans 1/2

De 3 à 5 aus 1/2. . .

De 6 à 10 ans 1/2.

De 6 à 10 ans 1/2. . . 12

De 11 à 13 ans. . .

De 11 à 13 ans

Dans les deux

poumons à

la fois 22

De 1 à 2 ans 1/2. .

De 6 à 10 ans

De 3 à 5 ans. . . .

De 11 à 13 ans .... .

POITRINE

rare, est important en ce qu’il indique la possibilité de la cicatrisation des cavernes et de la guérison de la phthisie.

En effet, dans les cas rares où l’éruption tuberculeuse reste limitée, et où il n’existe qu’une seule caverne, celle-ci, devenue plaie suppurante, après l’élimination de la matière tuberculeuse peut se cicatriser et guérir.

9° Cicatrices de cavernes. — • La cicatrisation des cavernes est peut-être plus rare chez les enfants qu’à tout autre âge ; mais elle ne saurait être révoquée en doute. Les cicatrices se manifestent ordinairement, mais non toujours, à l’extérieur du poumon par un froncement de la plèvre, une dépression plus ou moins marquée qui a été parfaitement décrite par Laënnec, et qui existe pareille chez les enfants.

Nous savons que ces froncements pleuraux ne sont pas toujours une preuve de la préexistence d’une caverne ; mais on ne saurait douter de la réalité d’une cicatrice lorsqu’on voit partir de ce froncement, pour s’enfoncer au milieu du poumon, une sorte de cloison formée par un tissu d’une couleur gris clair, d’aspect fibreux, et qui a la plus grande analogie avec le tissu que les chirurgiens ont nommé modulaire ou tissu de cicatrice. D’ailleurs comment douter qu’il y ait eu là une caverne pulmonaire, lorsqu’on voit les bronches y aboutir et se terminer brusquement sans ramifications, arrêtées qu’elles sont par le tissu de la cicatrice? Elles rappellent ainsi les bronches qui s’ouvrent largement dans la caverne. D’autres fois ce sont les vaisseaux qui s’arrêtent ainsi à la surface du tissu modulaire, et qui ont été oblitérés à l’époque de la suppuration du poumon. Enfin, auprès de ces cicatrices ou même dans leur centre, se trouvent parfois, soit un petit tubercule crétacé et enkysté, soit une petite cavité close de toutes parts, ne contenant qu’un peu de liquide filant, et tapissée d’une membrane blanche, fibreuse, ou demi-cartilagineuse. Il se peut même que cette petite cavité communique avec une bronche. Un le voit donc, les cavernes peuvent se cicatriser chez les enfants ; et les cicatrices présentent les mêmes dispositions que celles signalées par Laënnec aux autres époques de la vie, c’est-à-dire qu’elles sont complètes ou fistuleuses.

Les exemples peu nombreux que nous avons rencontrés nous ont cependant fait voir plusieurs des degrés par lesquels passent les cavernes avant d’arriver à une cicatrisation complète.

Chez un enfant qui a succombé aux suites d’une scarlatine, nous avons trouvé le sommet du poumon droit occupé par un noyau du volume d’une grosse noix, et composé par un tissu blanc, grisâtre, fibreux, souple, mais très résistant sous le doigt. Au milieu de ce tissu aboutissaient des bronches larges, terminées brusquement. Quelques petits tubercules crétacés existaient dans le tissu inodulaire entre les bronches.

TUBERCULISATION DES POUMONS. 669

Une autre autopsie nous a fourni l’exemple d’une cicatrice plus avancée, et qui devait résulter de la guérison de plusieurs cavernes, s’il est possible d’en juger par le nombre et la disposition des cloisons du tissu i nodulaire.

Dans le lobe supérieur, eî non loin de la racine des bronches, existait un noyau peu considérable de tissu fibreux d’un blanc grisâtre, duquel parlaient en divergeant plusieurs stries ou cloisons fibreuses qui gagnaient le sommet du poumon. En ce point, la surface de l’organe présentait un froncement irrégulier auquel aboutissaient plusieurs des cloisons de tissu modulaire. Au centre du noyau inférieur existait un petit cul-de-sac communiquant largement avec une bronche, dont il semblait la terminaison. On y trouvait un peu de mucosité transparente, visqueuse, filante, et mêlée de quelques débris tuberculeux.

Dans l’exemple suivant, la cicatrice est plus complète encore.

Poumon gauche. — La base du lobe supérieur est séparée du sommet par une rainure transversale assez déprimée. La section pratiquée sur ce point fait voir au fond de la rainure, et dans l’intérieur du poumon, un noyau tuberculeux du volume d’un pois parfaitement enkysté et crétacé. A ce noyau aboutit une zone de tissu fibreux d’un demi-centimètre de large sur un centimètre de profondeur. Ce tissu inodulaire est ferme, résistant, quoique souple, d’un gris blanchâtre, et ne contient aucune cavité. A sa surface se terminent des vaisseaux qui, arrivés à ce point, deviennent brusquement imperméables.

Les cicatrices pulmonaires sont rarement la seule trace de tubercules que contienne le poumon. Souvent, comme dans les exemples précédents, des concrétions crétacées viennent témoigner de la guérison de la maladie, et indiquer que la matière tuberculeuse n’ayant pas été éliminée en son entier, a été en partie résorbée.

Le plus souvent des tubercules miliaires et des granulations grises, évidemment plus récentes que la cicatrice, prouvent que la localisation morbide étant guérie, la prédisposition n’a pas été détruite, et qu’une récidive est toujours à craindre.

Nous n’avons pas constaté de cicatrices chez les plus jeunes enfants; et comme en même temps elles sont plus fréquentes du côté gauche que du côté droit, nous présumons, d’après les remarques données ci-dessus à propos des cavernes, que celles qui résultent du ramollissement des grosses masses tuberculeusesneguérissentpas,etque celleslà seulement peuvent se cicatriser qui se rapprochent de la forme des excavations tuberculeuses chez l’adulte (1).

(1) Enfants u’ayant que des cavernes dans les poumons, le poumon

malade ne contenant pas de tubercules ailleurs que dans la caverne 7

Cicatrices de cavernes 8 — dont 3 à droite et 5 à gauche.

De 3 à 5 ans 1

De 6 à 10 ans 5

De 11 à 15 ans 2

1 seul enfant avait une cicatrice, les poumons ne contenant pas de tuber-

POITRINE

10° Tubercules crétacés. — Nous avons rencontré des tubercules crétacés vingt et une fois sur les deux cent soixante-cinq tuberculeux. Le plus grand nombre de ces enfants étaient âgés de six ans à dix ans et demi. Les tubercules crétacés sont aussi fréquents à peu près dans le poumon droit que dans le poumon gauche, et le sont plus au lobe supérieur qu’à l’inférieur. Enfin, sur les vingt-un enfants qui nous ont présenté ce genre de tubercules, il en est huit qui n’en avaient pas d’autre espèce, soit dans un seul poumon, soit plus rarement dans les deux à la fois.

11° Lésions secondaires . — Emphysème . — Il arrive quelquefois que le fis u pulmonaire ne présente aucune autre lésion que le dépôt tuberculeux ; d’autres fois, il est emphysémateux à un degré plus ou moins prononcé; mais cette altération n’ayant aucun rapport avec le tubercule, et nous paraissant au contraire moins fréquente à la suite de cette affection qu’a la suite d’autres plus aiguës, nous nous contenterons de la mentionner.

Œdème. — 11 est assez fréquent de voir une congestion séreuse abondante, un véritable œdème coïncider avec le développement tuberculeux du poumon. Cette lésion peut se développer sous l’influence des tubercules pulmonaires; mais elle peut aussi dépendre de la compression des vaisseaux par le développement des ganglions bronchiques. Cette dernière cause est beaucoup plus fréquente que la première.

Phlegmasies. — Les diverses phlegmasies broncho pulmonaires nous ont paru assez importantes pour exiger un chapitre spécial. (Voy. chapitre suivant).

Conclusions générales. — Après ces détails sur chaque espèce de tubercule, nous devons donner quelques résultats généraux.

Les poumons sont très souvent tuberculeux chez l’enfant ; moins cependant que chez l’adulte. Ainsi, sur les trois cent douze enfants, deux cent soixante-cinq avaient des tubercules, et quarante sept en étaient totalement privés, c’est-à-dire un sur six ou sept. C’est surtout a l’âge de trois et cinq ans et demi que les poumons des enfants restent sains ; à cet âge, en effet, nous trouvons qu’ils le sont une fois sur quatre ou cinq, tandis que de un à deux ans et demi ils ne sont sains qu’une fois sur huit; de six à dix ans et demi, une fois sur dix ; et de onze à quinze à peu près une fois sur sept ou huit (1).

eûtes. 3 enfants n’avaient avec les cicatrices que des tubercules crétacés. 5 enfants avaient conjointement d’autres tubercules plus récents.

Sur ces 8 derniers enfants, 4 sont morts de la récidive de la tuberculisation, soit dans le poumon, soit dans le cerveau. Parmil es 4 autres, 3 ont succombé aux suites d’une scarlatine, et 1 d’une chorée.

(1) De la naissance à trois ans, le rapport, d’après M. Heryieux, est de 1 sur 4 ou 5 ( 7 fois sur 31 cas).

TUBEltCULISATION DES PUOMONS. 671

Los tubercules sont un peu plus fréquents dans le poumon droit que dans le poumon gauche. Cette légère différence existe surtout jusqu’à six ans, tandis qu’après cet âge il y a une légère prédominance en faveur du poumon gauche.

Les deux poumons sont souvent à la fois atteints par la tuberculisation, c’est-à-dire dans beaucoup plus de la moitié des cas. Mais s’il est vrai qu’à tout âge plus de la moitié des enfants présente des tubercules dans les deux poumons, il est vrai aussi que, plus les enfants sont jeunes, et moins grand est le nombre de ceux dont les deux poumons sont simultanément tuberculeux (1).

Un assez grand nombre d’enfants ne présentent donc des tubercules (pie dans le poumon droit ou dans le gauche isolément; mais la même différence déjà notée existe entre les divers âges. Ainsi, chez les plus jeunes, c’est ordinairement le poumon droit qui présente seul des tubercules (2), tandis qu’il y a une légère prédominance chez les plus âgés en faveur du poumon gauche.

Chez l’enfant comme chez l’adulte, les tubercules envahissent de préférence le sommet du poumon. Mais le fait n’est absolument vrai que pour les enfants les plus âgés. Chez les plus jeunes, au contraire, la loi delà dissémination des tubercules est aussi vraie pour le poumon en particulier que pour tout l’organisme; dans quelques cas plus rares, la base est préférablement envahie.

Sur le nombre total des enfants dont le poumon est tuberculeux, il en est plus de la moitié chez lesquels la tuberculisation est une maladie secondaire, et cela surtout chez les plus petits enfants ; tandis que de onze à quinze ans le fait est beaucoup plus rare.

Chez d’autres enfants, au contraire, la tuberculisation pulmonaire est très abondante, elle est évidemment la maladie principale et la cause de la mort. Il en est ainsi chez plus du quart des tuberculeux pulmonaires; la proportion est plus considérable entre six et quinze ans, et surtout entre dix et quinze qu’avant cet âge.

Enfin, une troisième catégorie comprend les enfants chez lesquels la maladie pulmonaire, bien qu’intense, n’aurait pas suffi à elle seule pour faire périr immédiatement le malade; celle-la qui forme moins du quart des tuberculeux pulmonaires, n’offre pas, suivant les âges, de différences bien tranchées.

S’il est utile de connaître les faits généraux qui précèdent, il ne l’est pas moins d'envisager l’anatomie de la phthisie pulmonaire dans l’enfance sous un point de vue plus général encore et plus utile peut-être pour la pratique.

(1) Ce résultat est tout à fait 'confirmé par M. Hervieux, qui sur 24 cas en a compté 11 dans lesquels les tubercules occupaient un seul poumon.

(2) Cette opinion est aussi confirmée par M. Hervieux.

POITRINE

Nous distinguons chez l’enfant trois formes anatomiques de la tuberculisation pulmonaire:

1" Les tubercules se déposent au sommet du poumon ; isolés et crus dans l’origine, ils se rapprochent et se ramollissent insensiblement, et plus tard l’organe se creuse des cavernes, qui, dans quelques cas rares, se cicatrisent : mais qui, le plus souvent, s’accroissent pendant que d’autres tubercules se développent jusqu’à ce que la mort survienne. C’est la phthisie pulmonaire telle qu’elle se présente le plus ordinairement chez l’adulte, et qui, chez l’enfant, est surtout fréquente de huit à quinze ans.

2° Les tubercules sé déposent à peu près simultanément dans toutes les parties des poumons ; ils sont petits, nombreux , mais isolés les uns des autres ; ils sont tous solides, ou s’ils sont ramollis, c’est partiellement et en petit nombre. Cette forme est la phthisie granuleuse ou miliaire, rare chez l’adulte, fréquente à tous les âges de l’enfance, mais surtout avant l’âge de dix ans.

3° Enfin, dans une forme qui n’est pas commune et qui est presque spéciale aux enfants âgés de moins de six ans, une portion d’un des poumons est spécialement, et presque à l’exclusion de toutes les autres parties, envahie par d’énormes masses de matières tuberculeuse, crue ou ramollie. Tout un lobe a disparu, pour ainsi dire, remplacé par le tubercule qui s’est concentré dans ce point. C'est tantôt le sommet, tantôt la partie moyenne, plus rarement la base du poumon, qui présentent cette forme curieuse de la tuberculisation.

Ces trois variétés de la phthisie pulmonaire ne sont, certes, pas toujours aussi tranchées que nous les établissons ici ; et il n’est pas difficile de trouver de nombreuses nuances intermédiaires. Mais chaque cas particulier se rapproche plus ou moins de Tune de ces trois tonnes; et il y a un grand avantage pratique à simplifier le sujet en confondant chaque fait dans l’espèce dont il se rapproche le plus.

Art. III. — Symptômes physiques.

La tuberculisation pulmonaire fournit à l’oreille les symptômes les plus variés, en raison de la diversité des lésions anatomiques du poumon et des modifications imprimées à ces symptômes par les altérations des autres organes thoraciques.

Pour mettre de l’ordre dans ce sujet compliqué, et pour n’omettre aucun des détails utiles, nous étudierons dans trois paragraphes :

1° La phthisie pulmonaire dans son ensemble, suivant les grandes divisions admises à la fin de l’article précédent ;

2° Les bruits stéthoscopiques fournis par chaque espèce de tubercules ;

3° La valeur de chaque bruit pris en particulier.

A. P/ithsie pulmonaire considérée dans son ensemble. — 1° Lorsque la

TUBERCULISATION DES POUMONS.

tuberculisation suit la marche qu’on lui connaît chez l’adulte, les symptômes acoustiques offrent aussi la plus grande ressemblance avecceuxque l’on constateà cetâge. Dans l’origine, ils sont nulsetpeu apparents ; on note la diminution de la sonorité, ou sa persistance avec prolongement de l’expiration, ou la rudesse du bruit respiratoire au sommet de la poitrine, de l’un ou de l’autre côté, ou des deux à la fois. Plus tard, on perçoit des craquements disséminés aux mêmes points avec bronchophonie et augmentation de la matité. Lorsque les tubercules se ramollissent et qu’il se forme de petites excavations, la matité est plus complète, le râle est sous-crépitant ou cavernuleux ; la respiration devient bronchique, puis caverneuse; elle s’accompagne de gargouillement et de pectoriloquie. Enlin, il n’est pas rare de percevoir de la respiration amphorique et du bruit de pot fêlé. Tous ces symptômes se succèdent et se modifient comme chez l’adulte, et il est inutile d’entrer dans des détails qui doivent être connus de nos lecteurs.

2° Lorsque la phthisie est granuleuse ou miliaire, les symptômes stéthoscopiques sont le plus souvent nuis ou trompeurs. Le seul qui appartienne en propre à cette forme est la rudesse du bruit respiratoire perçue, soit dans toute l’étendue du poumon, soit plus souvent au sommet seulement. Lorsqu’un autre symptôme vient s’y joindre, il appartient à une autre lésion qu’aux tubercules pulmonaires.

3° Dans les cas où une vaste infiltration tuberculeuse envahit une portion déterminée, presque à l’exclusion des autres, les symptômes sont les suivants : Dans l’origine, diminution de la sonorité et du bruit respiratoire dans un point limité de la poitrine, soit au sommet, soit à la partie moyenne ; extension graduelle et lente de ces symptômes jusqu’à ce que la matité soit absolue et le silence de la respiration à peu près complet dans une grande surface, pendant que dans les autres parties de la poitrine, les bruits stéthoscopiques restent naturels. La matité et l’absence de respiration peuvent persévérer jusqu’à la terminaison fatale; ou bien, après une durée eu général longue de ces symptômes, on constate, soit graduellement, soit subitement, des râles humides d’abondance variable, avec de la respiration bronchique, et un peu plus tard.de la respiration caverneuse, et tous les phénomènes qui l’accompagnent d’habitude.

B. Symptômes des diverses espèces de tubercules. — 1° Granulations et tubercules miliaires. — Les seuls symptômes que fournissent ces lésions sont la respiration rude et quelquefois l’expiration prolongée et le retentissement de la voix.

Ces symptômes manquent souvent ou ne sont pas perçus ; plus rarement ils augmentent d’intensité jusqu’à simuler ceux de lésions beaucoup plus graves. Voici dans quelles circonstances se produisent ces modifications.

Ils manquent souvent lorsque la tuberculisation est purement gra-

in. A3

POITRINE

nuleuse ; ils sont plus manifestes s’il y a des tubercules miliaires.

Si les tubercules sont rares, le symptôme ne se produit pas ; sont-ils nombreux et agglomérés dans un point plutôt que dans un autre, l'expiration pourra être forte et prolongée et accompagnée de retentissement de la voix et de la toux.

Tous ces symptômes sont beaucoup plus faciles à reconnaître à la partie supérieure du poumon qu’en tout autre point du thorax. Dans sa partie postérieure, ils manquent souvent, quelle que soit l’abondance des tubercules.

Souvent, à égalité de lésion et au même siège, nous n’avons pas perçu de symptômes lorsque la maladie était aiguë, c’est-à-dire lorsqu’elle n’avait pas duré plus de trente ou quarante jours. Lorsqu’au contraire la phthisie avait duré longtemps, le signe nous a paru plus tranché, plus manifeste.

L’existence de râles sonores ou humides entendus dans les parties du poumon où siègent les tubercules isolés en cache les symptômes. De même ceux-ci passent inaperçus lorsqu’il existe dans la poitrine et loin des tubercules des lésions étendues qui donnent des symptômes tranchés à l’auscultation.

Ce fait dépend-il de ce que dans ce cas l’oreille, qui d’ordinaire juge par comparaison, frappée par les symptômes les plus intenses, a pris pour l’état normal le bruit respiratoire qui s’en rapprochait le plus? il est possible que cette explication soit véritable, et que, prévenu de la possibilité de cette cause d’erreur, on puisse, avec une grande habitude et une attention soutenue, arriver à constater que dans dépareilles circonstances la respiration est réellement dure

Enfin la respiration dure et l’expiration prolongée éprouvent des modifications importantes par le fait du développement tuberculeux des ganglions bronchiques. Les tubercules miliaires peuvent alors se révéler par de la respiration bronchique, ou par de la respiration caverneuse, comme nous l’avons indiqué ailleurs.

En résumé, les tubercules miliaires et les granulations se manifestent par la dureté de la respiration ou par l’expiration prolongée avec persistance de la sdfiorité. Ces signes peuvent manquer :

Si la lésion est peu considérable ;

Si elle siège à la partie moyenne ou inférieure de la poitrine ;

Si la maladie est aiguë;

S’il y a des râles ou des bruits étrangers qui les couvrent momentanément ou d’une manière continue ;

S’il y a du côté opposé des lésions plus avancées qui donnent des signes très tranchés.

Ces signes, au contraire, peuvent être accrus ou exagérés, s’il existe des ganglions bronchiques volumineux et tuberculeux.

2“ Infiltration jaune. — Lorsque l’infiltration jaune est isolée de toute autre altération pulmonaire ou thoracique, ses symptômes

TUBERCULISATION DES POUMONS.

stéthoscopiques offrent une grande analogie avec ceux des plaques tuberculeuses pleurales dont il est très difficile de les distinguer. Ces symptômes sent : la diminution de sonorité ou la matité, la faiblesse ou l’absence du bruit respiratoire suivant l’étendue ou la position plus ou moins superficielle du corps étranger.

Il est d’ailleurs assez rare de percevoir nettement ces symptômes qui manquent lorsque l’infiltration est centrale ou peu étendue, ou qui sont modifiés par ceux de quelque autre lésion.

Lorsqu’il se produit des râles humides là où existe de l’infiltration jaune, ils dépendent du ramollissement de la masse tuberculeuse, et de sa communication avec une bronche : de cette manière, on peut arriver à reconnaître l’époque de formation de certaines cavernes, et surtout de celles qui sont remplies de masses tuberculeuses demiramollies et adhérentes encore aux parois.

Alors, «à l’absence de respiration succède un râle muqueux plus ou moins gros et abondant, suivant la dimension de l’ouverture bronchique et la quantité de liquide. Plus lard, il peut s’y joindre les signes caractéristiques des cavernes.

Nous en pouvons donner pour exemple un garçon âgé de deux ans qui entra à l'hôpital au quatre-vingt-dixième jour de sa maladie, il présentait à la partie moyenne antérieure droite une matité absolue qui se prolongeait en dehors jusque dans Paissellë ; aux mêmes poilits, la respiration était complètement nulle. Ces symptômes persistèrent pendant vingt-sept jours : alors, an cent dix-septième jour de la maladie, nous pûmes constater dans les mêmes points un râle muqueux qui dès le lendemain devint très gros et presque trachéal. Le malade mourut au cent vingtième jour, et nous trouvâmes à l’autopsie que le lobe moyen presque entier était infiltré de masses tuberculeuses dessinant les lobules. En pénétrant dans ce lobe par les bronches, nous les trouvâmes en partie détruites, et conduisant dans une excavation pleine de masses tuberculeuses inégales, demi-ramollies, qui en formaient aussi les parois.

Cependant il est des cas où l’on peut percevoir des râles humides, et même des symptômes caverneux, bien que les masses tuberculeuses ne soient pas ramollies. Alors elles jouent le rôle des ganglions bronchiques et transmettent les bruits qui se produisent dans une caverne située dans une autre partie du poumon ou même dans le poumon opposé. Cet effet est encore plus tranché lorsque les ganglions bronchiques volumineux et tuberculeux sont en contact avec ces masses d’infiltration. Alors on peut percevoir les symptômes d’une caverne bien que les tubercules soient partout solides.

En résumé, l’infiltration tuberculeuse a pour signes caractéristiques :

La faiblesse ou l’absence du bruit respiratoire et de la sonorité.

Ces symptômes manquent suivant la position et le volume de I’ukfiltration tuberculeuse.

POITRINE

Ils sont modifiés si l’infiltration confine à une caverne, si elle est en contact avec des ganglions bronchiques, qu’il y ait ou non des lésions pulmonaires dans les points environnants.

3° Infiltration grise. — Nous avons éprouvé une grande difficulté à déterminer les signes stéthoscopiques qui caractérisent l’infiltration grise.

On trouve si fréquemment auprès d’elle des excavations, ou bien des ganglions bronchiques volumineux, et tuberculeux, ou même à leur centre une bronchite avec dilatation, qu’en raison de la facilité de la transmission des ondes sonores, il ne reste presque plus de cas simples à étudier.

Voici cependant les conclusions que nous avons pu tirer d’un petit nombre de faits.

L’infiltration grise s’annonce, comme l’infiltration jaune crue, par la diminution ou par l’absence de la sonorité et du bruit respiratoire.

Ces deux symptômes manquent si la lésion est trop peu étendue ou inaccessible a l’oreille.

Ils sont modifiés :

1° Par la présence des bronches dilatées et contenant des liquides:

2° Par l’existence, dans un point voisin, d une lésion dont les symptômes sont plus tranchés;

3° Par le développement tuberculeux des ganglions qui propagent les sons produits dans les bronches.

Jusqu’à présent nous n’avons trouvé aucun moyen de différencier à l’oreille l’infiltration jaune de l’infiltration grise. Tout ce que nous pouvons répéter, c’est que celte dernière est rarement isolée, et que dans un cas simple, si l’on vient à déterminer que les symptômes ne sont pas dus à une maladie de la plèvre, il est présumable que l’on a affaire à une infiltration jaune ; cette supposition sera d’autant plus probable, que l’enfant sera plus jeune.

U° Cavernes. — Les symptômes propres aux cavernes sont : la matité, la respiration caverneuse, le gros râle muqueux ou le gargouillement, la pectoriloquie. Ils méritent lenom de symptômes caverneux. Cependant il est important de ne pas ignorer :

1° Que les cavernes ne donnent pas toujours lieu aux symptômes caverneux, mais bien aux symptômes bronchiques, c’est-a-dire à de la respiration bronchique, a du râle muqueux, a de la bronchophonie et à de la matité ;

2° Que ces symptômes eux-mèmes peuvent être atténués jusqu’à ce point <pie les cavernes ne donnent aucun signe positif;

3° Qu’au contraire, les symptômes caverneux peuvent être exagérés et simuler ceux du pneumo-lliorax ;

U° Que les symptômes caverneux peuvent exister en l’absence de toute caverne.

TUBERCULISATION DES POUMONS.

La difficulté et l’importance du diagnostic des cavernes justifieront les détails suivants :

Lorsque la phthisie pulmonaire a suivi la même marche que chez l’adulte, les signes caverneux perçus au sommet du thorax doivent indiquer que la partie supérieure du poumon est creusée d’une excavation tuberculeuse.

Lorsque, au contraire, on perçoit seulement de la respiration bronchique, du râle muqueux, de la bronchophonie, et que rien autre n’indique la présence d’une caverne, le diagnostic est difficile, et l’on doit hésiter toujours entre une excavation et une pneumonie tuberculeuse.

Dans ce cas, ce n’est guère que par les antécédents, par la marche et la durée des symptômes, pm1 l’existence de l’appareil fébrile qu’on peut arriver à établir le diagnostic.

Quelquefois on assiste au début des premiers symptômes qui appartiennent, soit à des tubercules disséminés au sommet pulmonaire, soit aux masses d’infiltration tuberculeuse, et l’on suit assez facilement la gradation des altérations de l’organe d’après l’aggravation successive des signes stéthoscopiques.

Lorsque les symptômes suivent celte marche, il n’est pas permisde se tromper sur la nature des altérations pulmonaires, surtout si ces changements successifs se sont opérés dans l’espace de plus d’un mois.

Les tissus qui environnent les cavernes n’ont que peu d'influence pour en dissimuler les symptômes : ils sont en effet presque tous conducteurs des sons, et lorsqu’ils n’ont pas une trop grande épaisseur, ils permettent de percevoir, soit les symptômes bronchiques, soit plus rarement les symptômes caverneux. Le seul tissu qui ne soit pas conducteur est celui du poumon à l’état sain ; mais il est bien rare de rencontrer au sommet une caverne non environnée de tissu malade.

Aussi lesiégede la caverne a-t-il une influence considérable sur les signes qu’elle donne a l’oreille. Les symptômes caverneux peuvent être perçus au sommet en arrière et dans la hauteur en avant : mais dès que l’excavation existe dans la moitié inférieure en arrière, il est assez rare qu’elle fournisse des symptômes qui lui soient propres. Dans ce cas on perçoit de la respiration bronchique, ou même ce bruit stéthoscopique est entièrement couvert par des râles ou par la respiration normale à peine modifiée. Ce dernier cas cependant n’arrive que lorsque la caverne est très éloignée de l’oreille.

Les symptômes caverneux sont aussi grandement modifiés par l’âge des malades. Au-dessus de cinq ans tous les enfants porteurs de cavernes isolées ou entourées d’une lésion chronique nous ont présenté à une époque quelconque de leur maladie des symptômes ca ractéristiques; deux seulement font exception à cette règle, et tou* deux n’avaient qu’une réunion de petites cavernes.

POITRINE

Au-dessous de cet âge, au contraire, nous n'avons presque jamais perçu de symptômes caverneux, et cependant quelques enfants avaient de vastes excavations, plus étendues même que plusieurs de celles qui nous avaient donné des symptômes caverneux à un autre âge. Dans ces cas tout était semblable, position, volume, altération du poumon autour de la caverne, absence de ganglions bronchiques volumineux. L’âge était la seule circonstance dans laquelle nous pussions trouver la cause de la différence des symptômes.

On pourrait peut-être croire que l’espèce des excavations caverneuses aux divers âges en est la cause. Chez les plus jeunes enfants, en effet, les cavernes sont souvent creusées au centre de masses tuberculeuses considérables. Nous ne pensons pas cependant que la présence de l’infiltration jaune établisse de telles différences. Nous avons en effet perçu chez des enfants plus âgés des symptômes de cavernes malgré une épaisseur de matière tuberculeuse assez considérable pour cacher les mêmes symptômes à un autre âge.

Dans la plupart des cas précédents, les cavernes, surtout celles du sommet, peuvent être diagnostiquées ou au moins soupçonnées ; mais si les bronches ne pénètrent pas dans l’excavation, ce qui est très rare, les symptômes manquent complètement, et rien ne saurait indiquer l’existence d’une caverne. Un seul enfant nous a présenté ce fait curieux :

C’était un garçon âgé de sept ans, qui entra à l’hôpital au bout d’une année de maladie. Il présenta sous la clavicule gauche une légère diminution de sonorité. L’auscultation pratiquée avec soin et à plusieurs reprises ne donna aucun symptôme qui pût justifier cette différence de son à droite et ô gauche. Ce résultat fut obtenu pendant neuf jours, au bout desquels l’autopsie fit découvrir, là où était la matité, une caverne qui avait le volume d’une grosse noix, et qui ne communiquait pas avec les bronches; du moins nous fut-il impossible d’y arriver par aucune des grosses bronches du lobe.

Nous venons de déterminer les cas dans lesquels les signes propres aux cavernes diminuent ou disparaissent. Il en est d’autres dans lesquels ces symptômes sont exagérés et revêtent un caractère qui n’appartient qu’a des lésions d’une autre nature. Ainsi la respiration caverneuse prend un timbre amphorique et les bulles de râle un timbre métallique. La toux et la voix retentissent d’une manière toute spéciale; la percussion même peut changer de caractère, donner un son de pot fêlé, ou de male qu’elle était, devenir sonore. Ces symptômes seraient trompeurs et en imposeraient pour ceux d’un pneumothorax, si d’autres circonstances ne venaient pas détruire l’erreur.

En général , cotte exagération des symptômes caverneux n’est que partielle, c’est-à-dire qu’elle ne se montre que dans une portion assez limitée de la poitrine, et ordinairement aux mêmes points où l’on avait déjà constaté des signes d’excavation.

D’un autre côté, il est rare de voir tous les symptômes caverneux

TUBERCULISATION DES POUMONS.

s’exagérer en même temps: le plus ordinairement la respiration devient amphorique; mais la pecloriloquie conserve ses caractères ordinaires, et la matité persiste.

Les symptômes des cavernes simulent ceux du pneumo-thorax lorsque l’excavation prend une extension considérable.

Une fois nous avons constalé le bruit de pot fêlé chez un enfant qui avait une énorme pneumonie tuberculeuse, au centre de laquelle il y avait une cavernule trop peu étendue pour être reconnue par l’auscultation. Ce bruit de pot fêlé, qui fut constaté par plusieurs personnes, disparut au bout de peu de jours. Il y avait en outre des ganglions bronchiques volumineux qui avaient donné des signes de caverne.

Nous ferons remarquer, du reste, que le bruit de pot fêlé a déjà été noté chez l’adulte, dans des circonstances où rien pe pouvait expliquer ce symptôme. Il en existe un exemple publié dans la Lancette par le docteur J. Pelletan. Le bruit de pot fêlé fut constaté chez tjn homme qui avait une pneumonie aiguë, et qui guérit.

Les symptômes caverneux peuvent être perçus en l’absence de toute lésion pulmonaire lorsque les ganglions bronchiques, très développés et indurés, conduisent les sons qui se produisent dans les gros tuyaux bronchiques, et aussi lorsqu’il existe une pleurésie. L’influence des ganglions a été étudiée dans le chapitre précédent ; nous devons insister un peu plus sur celle de la pleurésie.

Il est quelquefois difficile de déterminer si les symptômes caverneux sont dus à la présence d’une excavation pulmonaire ou d’un épanchement pleurétique. Ce fait que nous avons les premiers signalé (1) a été constaté depuis nous par plusieurs médecins, et plus d’une fois a causé des erreurs de diagnostic. On a cru à l’existence d’une caverne là où était une pleurpsie, et réciproquement une caverne en a imposé pour un épanchement pleurétique (2). Ces faits dont l’observation se renouvelle chaque jour, permettront bientôt de donner des règles positives de diagnostic. Aujourd’hui, nous nous bornons aux remarques suivantes.

(1) Voy. t. ï, p. 555, et Archives de médecine , mars, 1853.

(2) Dans une consultation où se trouvaient réunis MM. Chomel, Blaehe, Trousseau et l'un de nous, M. Barthez, l'opportunité de la tboracenlèse fut discutée pour une jeune fille chez laquelle on admit l’existence d’une pleurésie caractérisée par une douleur de coté bientôt suivie d’un souffle bronchique, puis caverneux, limité à la partie postérieure et moyenne du poumon avec matité. Quelques mois plus tard, vu l’émaciation progre-sivc, vu la persistance de l’aggravation des symptômes locaux, vu l'apparition d’abcès multiples qui firent croire à une diathèse purulente et à un épanchement de pus dans la plèvre, l'opération fut résolue et pratiquée par MM Trousseau et Barthez. 11 ne sortit pas une seule goutte de liquide, et une sonde promenée dans la plèvre, où elle détachait des adhérences molles, ramena seulement quelques débris tuberculeux constatés par le microscope. A quelque temps de là, l’en fan t mourut dàDS le dernier degré de cachexie tuberculeuse.

MO

POITRINE

Lorsque la maladie est aiguë, le diagnostic est rarement difficile. Quel que soit le point de la poitrine où l’on perçoive les symptômes caverneux (le sommet ou la base, la partie antérieure ou la partie postérieure), la pleurésie s’annonce toujours par d’autres symptômesconcomitants qui ne permettent pas le doute. La matité, occupant un espace beaucoup plus étendu que les bruits caverneux, l’existence de l’égophonie, l’absence de vibrations thoraciques, joints à la douleur et au mouvement fébrile survenus pendant le cours delà bonne santé, suffisent pour assurer le diagnostic.

Lorsque la maladie est chronique, si les symptômes caverneux siègent exclusivement dans la partie supérieure des poumons, tandis qu’à la base la respiration est pure ou seulement mêlée de râle humide, il faut croire à l’existence d’une caverne.

Au contraire, dans le cours d’une pleurésie chronique évidente par ses symptômes habituels, s’il survient au sommet du poumon des craquements accompagnés ou non de respiration caverneuse, l’erreur est possible; car les deux maladies peuvent coexister et le frottement pleural est souvent difficile à distinguer des craquements pulmonaires. Mais le plus souvent alors, il faut croire à l’existence d’une pleurésie simple. Ce diagnostic sera bien plus certain si l’on perçoit de la respiration vésiculaire dans un point, même très limité, de l’extrémité supérieure du poumon, et encore si le poumon du côté opposé est à l’état sain. Ces deux derniers caractères joints à l’existence des signes d’un épanchement à la base du côté malade, ne doivent guère laisser de doute sur la simplicité de la phlegmasie; et nous y insistons à dessein, parce que ce cas est un de ceux dans lesquels l’erreur est facile à commettre et très excusable, vu l’état général du malade.

D’autre part, si l’on voit survenir les symptômes caverneux dans le cours d’une maladie chronique de la poitrine, soit d’emblée, soit à lasuite d’autres bruits stéthoscopiques, si ces symptômes occupentun point limité de la partie moyenne ou de la base du poumon, si en même temps on perçoit tout autour de ce point de la respiration pure ou même du râle humide, on pourra croire à la présence d’une pneumonie tuberculeuse ou d'une caverne, l’existence d’une pleurésie chronique étant tout à fait improbable.

Lorsque dans le cours d’une pleurésie, les symptômes caverneux se développent et deviennent tellement exagérés qu’ils simulent ceux du pneumo-thorax, en même temps que la matité persiste; il faut admettre une pleurésie et non une cavité pulmonaire.

Enfin, toutes les fois qu’il n’y a pas une concordance régulière entre les symptômes stéthoscopiques, c’est-à-dire toutes les fois qu’on entendra d’un même côté de la poitrine quelques uns des bruits qui indiquent une caverne et quelques uns de ceux qui révèlent une pleurésie, c’est, dans la grande majorité des cas, à cette dernière maladie qu’il faut croire.

TUBËKCUL1SAT10N DKS POUMONS.

D’ailleurs, les éléments du diagnostic doivent être cherchés non seulement dans les signes acoustiques que l’on perçoit actuellement, mais encore dans leur succession, aussi bien que dans la marche et dans l’ensemble des symptômes généraux. Nous pensons qu’en faisant usage de toutes ces ressources, on évitera l’erreur dans le plus grand nombre des cas. (Voy. Diagnostic.)

Nous résumons ainsi qu'il suit ce long paragraphe sur les signes stéthoscopiques des cavernes dans le jeune âge.

Ces symptômes sont ou bronchiques ou caverneux. Dans lepremier cas, on perçoit du râle sous-crépitant ou muqueux, de la respiration bronchique, de la bronchophonie et de la matité ; dans le second, du gargouillement, de la respiration caverneuse, de la pectoriloquie, de la matité.

Les premiers précèdent ordinairement les seconds et existent à tous les âges; les seconds ne se rencontrent guère qu’au-dessus de l’âge de cinq ans, à la partie supérieure du poumon, et dans toute sa hauteur en avant.

Ces deux genres de symptômes seront caractéristiques des cavernes, si l’on est parvenu à établir qu’il n’y a pas, au moment où l’on ausculte une pneumonie, une dilatation des bronches, un développement des ganglions, ou une pleurésie.

Les signes des cavernes disparaissent ou diminuent,

Si les enfants sont jeunes,

Si les cavernes siègent à la base en arrière,

Si la maladie a une courte durée,

S’il existe des ganglions volumineux et tuberculeux,

Si la caverne est petite,

Si elle ne communique pas avec les bronches.

Ces signes peuvent être accrus,

Si la caverne est très étendue.

C. Valeur de chaque symptôme stéthoscopique . — Cette étude a pour but de présenter sous une forme différente la plupart des considérations déjà émises dans le présent article. Mais nous ne pourrons le faire d’une manière utile qu’après avoir parlé des phlegmasies tuberculeuses du poumon (voyez le chapitre suivant). Nous nous contenterons donc d’insérer ici un tableau destiné à présenter l’ensemble des symptômes stéthoscopiques des diverses espèces de tubercules pulmonaires avec les modifications qu’ils peuvent subir sous l’influence des diverses causes indiquées ci-dessus.

Tableau synoptique des symptômes stéthoscopiques des diverses espèces de tubercules.

POITRINE

TUBERCULISATION DES POUMONS.

Art. IV. — Symptômes rationnels.

Lorsque nous avons étudié les symptômes stéthoscopiques de la tuberculisation pulmonaire, nous avons cherché à établir les signes qui appartiennent à chacune des espèces du produit accidentel. 1! serait tout à fait impossible de suivre la même marche pour l’analyse des symptômes non stéthoscopiques de la phthisie pulmonaire. Car les différentes lésions qui la constituent se mélangent si souvent sur le même individu, qu’on ne saurait découvrir quelle est celle qui modifie les symptômes. Là, en effet, nous n’avons plus l’oreille, cet instrument précieux, qui nous permettait de suivre pas à pas les lésions, et leurs transformations, dans un point donné de la poitrine.

Des mouvements respiratoires. — La respiration est assez rarement naturelle chez les enfants affectés de phthisie. Presque toujours à une époque plus ou moins avancée de la maladie, ils présentent une accélération marquée des mouvements respiratoires, qui s’élèvent jusqu’à trente, quarante, soixante, quatre-vingts par minute ; cette accélération a lieu souvent sans effort, et sans que le malade en ait conscience.

D'autres fois, la respiration esta la fois accélérée, laborieuse, anxieuse; non seulement l’air manque au malade, mais il faut qu’il fasse des efforts pour le faire pénétrer dans les parties du poumon encore perméables; il a conscience de sou oppression, et il y a dyspnée ou même orthopnée.

Cette dyspnée des enfants tuberculeux peut tenir à diverses causes. Ainsi, tantôt c’est le mouvement fébrile qui accélère la respiration, ou bien c’est le nombre des tubercules pulmonaires ou ganglionnaires, ou bien encore leur marche, leur forme; tantôt, au contraire, la respiration est influencée par le développement d’une pneumonie, d’une bronchite, d’une pleurésie, d’un pneumo-thorax ; tantôt c’est hors de la poitrine qu’existe la cause de tous ces changements, et la maladie qui prédomine dans le cerveau ou dans le péritoine empêche ou modifie l’action des lésions pulmonaires sur les mouvements respiratoires.

Nous étudierons ou nous avons déjà étudié l’influence de chacune de ces maladies dans les chapitres qui leur sont destinés; nous nous bornons à rechercher ici les caractères que prend la respiration sous l’influence de la tuberculisation pulmonaire.

Cette maladie est-elle aiguë, la respiration sera habituellement accélérée; il pourra même exister une oppression extrême, d’ordinaire croissante, ou quelquefois décroissante, lorsque le poumon se sera habitué aux nouvelles conditions dans lesquelles il se trouve.

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Dans ce cas donc, l’oppression existera dès le début de la maladie, et se continuera pendant toute ou presque toute sa durée; elle aura tout à fait l’aspect qu’elle présente dans nue affection aiguë, c’est-àdire que la respiration sera régulière, parfois large, mais le plus souvent courte et précipitée, quelquefois plaintive et arrêtée à l’expiration qui sera dure, active, comme crachée.

Si la tuberculisation pulmonaire est chronique, la respiration, ordinairement peu accélérée, s’élève rarement au delà de quarante par minute, à moins que la lésion ne s’étende à la presque totalité des poumons ; alors il existe une oppression régulièrement croissante, et qui, à la fin, devient excessive. Hors ces cas, la respiration est calme, tranquille, régulière, assez large et à peine accélérée.

L’oppression est un symptôme fâcheux et nuisible; elle empêche le petit malade de se livrer aux exercices corporels utiles à sa santé, et, arrivée à un certain degré, elle est pour lui un véritable supplice.

11 faut donc chercher à l’atténuer en régularisant les mouvements de la respiration par tous les moyens qui peuvent rendre à quelques parties du poumon leur perméabilité et la faculté de concourir à l’hématose.

Toux. — On peut dire que la toux existe constamment dans la tuberculisation pulmonaire; deux fois seulement nous avons vu manquer ce symptôme, sans que nous ayons pu nous rendre compte de son absence.

Non seulement la toux existe constamment, mais encore elle est un des premiers symptômes; et, lorsque la maladie domine dans l’abdomen ou dans l’encéphale, si elle n’apparaît que plusieurs semaines ou plusieurs mois après les symptômes céphaliques ou abdominaux, on doit voir dans ce fait la preuve que la tuberculisation pulmonaire a été postérieure à celle des autres organes. La toux est ainsi un signe précieux pour le praticien qui, voyant des causes d’une tuberculisation céphalique ou abdominale, devra soupçonner une tuberculisation pulmonaire commençante si ce symptôme vient se joindre aux autres, et regarder son diagnostic comme presque certain s’il persiste.

La toux, une fois qu’elle a commencé, ne cesse plus; elle présente, il est vrai, de grandes variations dans son caractère et dans son intensité ; mais il est rare de la voir s’interrompre, soit complètement, soit même pendant un certain temps. Chez un seul enfant, nous avons vu la toux survenir après une hémoptysie, cesser au bout de quelque temps et ne reparaître qu’après la récidive de cet accident. Quelquefois intense dès son début, elle persiste telle pendant toute la durée delà maladie, et, en général, elle a ce caractère lorsque la tuberculisation est aiguë; d’autres fois, peu intense d’abord, elle s’accroît progressivement et avec plus ou moins de lenteur ; cette marche des

TUBERCULISATION DES POUMONS.

symptômes est le plus souvent spéciale à la phthisie pulmonaire chronique. Cependant, il arrive quelquefois que ces règles sont renversées, et que, dans la tuberculisation aiguë, la toux est, ou régulièrement croissante, ou tout à fait irrégulière dans son intensité; tandis que si la maladie est chronique, elle persiste la même, ou diminue, pour augmenter ensuite.

La toux est sèche, petite, fréquente dans la phthisie aiguë et dans le début de la phthisie chronique ; elle devient humide lorsque la phthisie chronique poursuit sa marche ; ou bien encore peu après le développement d’une bronchite et d’une pneumonie.

Il est utile d’étudier la toux sous le rapport de ses retours par quintes. Souvent, en effet, les enfants tuberculeux, affectés ou non d’une toux continuelle, sont pris de quintes qui reviennent sans fixité à diverses heures de la journée ou de la nuit. Ces quintes doivent être soigneusement distinguées de celles de la coqueluche; elles en diffèrent par l’absence de sifflement, par une précipitation moindre dans les secousses expiratrices, par une moindre congestion de la face, par l’absence du rejet de matières filantes muqueuses. Elles sont cependant quelquefois suivies de vomissements, mais alors seulement de matières alimentaires. Ces quintes sont l’indice de deux sortes de lésions : la tuberculisation des ganglions bronchiques et l’amas des mucosités dans les bronches ou dans les cavernes. La dilatation des bronches, en aidant à la stagnation et à l’accumulation des liquides bronchiques, favorise la production des quintes.

Si la toux par quintes coïncide avec une tuberculisation thoracique aiguë, on pourra être presque sûr que c’est une tuberculisation ganglionnaire qui la cause; c’est au moins le résultat de ce qui s’est passé sous nos yeux, car jamais, dans la phthisie aiguë, nous n’avons constaté de toux par quintes sans développement un peu considérable des ganglions bronchiques. Nous le comprenons, du reste, assez facilement, en voyant que dans les tuberculisations aiguës il n’y a presque jamais de ramollissement considérable des tubercules, ni de bronchite assez intense pour déterminer une stagnation des mucosités.

La distinction est plus difficile dans la phthisie pulmonaire chronique. Là, en effet, les deux causes peuvent agir simultanément pour produire la toux par quintes. Or, voici quelques considérations qui peuvent servir à établir cette distinction sans être cependant un guide infaillible.

Les quintes qui résultent de l’accumulation des liquides bronchiques et de la dilatation des bronches, se montrent surtout au réveil des malades, ou plutôt même le besoin de tousser les éveille; ils ont alors des quintes de toux déterminées par l’obstacle qu’apportent les mucosités à la pénétration de l’air dans les dernières vésicules. La quinte ne cesse alors que lorsque les mucosités purulentes

POITRINE

ont été rejetées; si les enfants les expectorent, on a sous les yeux la cause même du mal ; mais comme ils avalent le plus souvent le produit des sécrétions pulmonaires, on devra examiner soigneusement si chaque quinte est ou non suivie de la déglutition des liquides qui devraient être expectorés. Ainsi, l’époque des quintes et la présence ou l’absence de liquides expectorés ou avalés, indiqueront la nature de la lésion.

On conçoit aussi que, dans quelques circonstances, et par ces mêmes raisons, l’humidité de la toux et l’abondance des râles seront un indice que la présence des mucosités, et non celle des ganglions tuberculeux, détermine la quinte.

Enfin, si dans la phthisie pulmonaire chronique, il survient des quintes a une époque où il n’y a pas dé cavernes, où les tubercules crus n’ont déterminé que peu ou pas d’irritation et aucune sécrétion bronchique, on devra aussi penser que la toux est le résultat de la tuberculisation des ganglions, et que la phthisie est ganglio-pulmonaire.

Expectoration. — L’expectoration , symptôme si précieux chez l’adulte phthisique, perd toute son importance chez l’enfant tuberculeux, par sa rareté et par les circonstances dans lesquelles elle a lieu.

Jamais, en effet, nous n’avons vu expectorer les plus jeunes phthisiques. Sauf chez un seul enfant âgé de six ans, nous n’avons pas eu occasion de constater ces symptômes au-dessous de l’âge de sept ans. A partir de sept ans jusqu’à quinze, les enfants expectorent assez fréquemment, et d’autant plus que leur phthisie se rapproche plus de celle de l’adulte.

Rarement, ou presque jamais, on ne trouve de tubercules distincts dans les crachats ; et l’expectoration est tantôt séro-muqueuse, ou muqueuse seulement, nummulaire ou épaisse, verdâtre, amorphe, déchiquetée ou aplatie et grisâtre, etc.

C’est presque toujours dans le cours de la maladie que les enfants commencent à cracher, très rarement dès le début ; rarement aussi l’expectoration ne se montre qu’à la lin de la phthisie.

Une fois établie, elle persiste d’habitude, soit telle qu’elle a existé d’abord, soit beaucoup plus considérable.

L’expectoration doit attirer l'attention du thérapeutiste, surtout lorsqu’elle est abondante : alors, en effet, ces pertes journalières et répétées ne peuvent que contribuera la détérioration de l’organisme. Lorsqu’une plaie extérieure suppure trop et entraîne l’amaigrissement du malade, on a soin de ne faire entrer dans le pansement aucune substance qui puisse exciter la suppuration ; on cherche, au contraire, celles qui, sans la tarir subitement, la modèrent; il doit en être de même pour la suppuration bronchique pulmonaire, et l’on doit chercher à diminuer sa trop grande abondance.