III. hk

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A. Formes de la tuberculisation simple. — Première forme. — Tuberculisation pulmonaire aiguë. — Cette forme accompagne presque toujours la tuberculisation générale aiguë et se confond avec elle; très rarement elle marche isolée et fournit à elle seule tous les symptômes. Elle est ordinairement constituée par des tubercules miliaires ou par des granulations grises ; très rarement par de l’infiltration grise ou jaune, ou par des cavernes.

Qu’elle soit, du reste, seule ou qu'elle accompagne la tuberculisation de plusieurs organes, voici l’appareil de symptômes qui lui appartient.

L’enfant est pris d’une toux sèche, petite, fréquente, accompagnée d’oppression, et quelquefois de douleurs thoraciques vagues ; l’expectoration manque; l’auscultation et la percussion donnent un résultat négatif. Ces symptômes, joints aux phénomènes généraux décrits (pages 368 et 370), forment le début de la maladie.

La toux augmente bientôt et devient fatigante, l’oppression est plus considérable, souvent excessive. L’auscultation fait percevoir des râles sonores ou humides, parfois de la dureté de la respiration, ou bien aucun autre signe que les râles, et cet étatdure pendant toute la maladie. Quelquefois la toux devient à la fin un peu plus humide, et les symptômes stéthoscopiques plus tranchés; c’est lorsque la tuberculisation a marché assez rapidement pour produire d’autres lésions que des tubercules isolés; alors l’auscultation révèle des signes d’infiltration grise ou jaune, ou même de cavernes. Mais ces cas sont assez rares pour pouvoir être regardés comme des exceptions. On voit donc qu’en général la tuberculisation pulmonaire aiguë oe se révèle que par fort peu de symptômes; la toux, l’oppression et la rudesse du bruit respiratoire sont les plus importants.

L’histoire de cette forme et celle de sa durée rentrent donc dans la description de la tuberculisation générale.

Aux symptômes de celte maladie qu’on ajoute la toux, l’oppression , l’absence de signes stéthoscopiques tranchés, et l’on pourra diagnostiquer une tuberculisation pulmonaire aiguë. Si plus tard les symptômes d’auscultation se dessinent, leur nature et leur siège indiqueront peut-être l’espèce de tubercule qui s’est développé.

Deuxième forme. — Tuberculisation pulmonaire chronique. — Cette forme, quelle soit seule ou unie à la tuberculisation ganglionnaire, est en général caractérisée à l’autopsie par le même genre de lésions que la phthisie de l’adulte, c’esl-à dire par des cavernes siégeant au sommet du poumon et entourées de tubercules miliaires, d infiltration grise ou jaune. D’autres malades présentent des tubercules plus ou moins volumineux disséminés dans tout l’organe a peu près également, ou des niasses tuberculeuses dans l’un ou l’autre lobe du poumon.

Le début de la tuberculisation pulmonaire chronique est lent et insidieux ; la toux, rare et sèche, est souvent le premier symptôme,

TUBERCULISATION DES POUMONS.

l ’expectoration est nulle, très rarement il y a des hémoptysies. Des douleurs vagues, sternales ou dorsales, se font sentir peu vives et fugaces ; l’auscultation et la percussion ne donnent que peu ou pas de symptômes, c’est-à dire de l’obscurité du bruit respiratoire, ou bien encore de la respiration dure, de l’expiration prolongée et un léger retentissement de la voix.

La toux persiste plus ou moins intense; ses caractères sont variables ; sèche ou humide, fréquente ou rare, diurne et plus souvent nocturne, revenant quelquefois par quintes ; elle s’accompagne d’une expectoration muqueuse, ou séro-muqueuse, quelquefois nummulaire, et dont les caractères varient ainsi que nous l’avons indiqué ailleurs ; c’est à la suite de la toux que se fait cette expectoration qui est souvent plus abondante après les quintes. L’oppression en général très peu grande, s’accroît cependant sous l’influence de la moindre cause: les douleurs thoraciques persistent ou restent vagues et variables. En même temps, on constate les symptômes stéthoscopiques que nous avons indiques tout à 1 heure, mais plus tranchés, plus caractéristiques ; ou bien encore la respiration est presque nulle, ou l’expiration est bronchique ; des râles humides se font entendre, mais ils ne sont pas toujours constants à cette époque de la maladie. Dans la très grande majorité des cas, ils siègent au sommet de l’un ou de l’autre poumon, ou des deux à la lois, plus rarement à la partie antérieure de la base.

Plus tard, lorsque le malade est plus affaissé et que les symptômes généraux dénotent l’accroissement delà maladie, on perçoit de la respiration bronchique ou même caverneuse; des râles humides, muqueux, ou même gargouillants, et enfin tous les signes stéthoscopiques de la phthisie confirmée. Il ne faudrait pas croire cependant que les symptômes généraux et locaux soient en rapport exact les uns avec les autres. 11 est curieux devoir, au contraire, quelie étendue de lésion pulmonaire révèle l’auscultation dans des cas où les symptômes généraux n’ont que peu varié; alors, la phthisie est d’habitude de longue durée, et les symptômes locaux s’accroissent avec lenteur. Toutes les fois, au contraire, que la maladie marche avec une certaine rapidité, les symptômes stéthoscopiques et généraux croissent dans une proportion assez exacte.

C’est au milieu de ces phénomènes que survient la mort, quelquefois sans changement bien appréciable; d’autres fois les malades sont pris de douleurs thoraciques violentes, d’étouffements, de symptômes simulant presque ceux d’un pneumo-thorax, et la mort survient après une longue et pénible agonie. Ailleurs, au contraire, les symptômes terminaux, quoique moins intenses, revêtent cependant une apparence grave parce que l’altération pulmonaire a pris subitement un accroissement considérable. Il en est le plus ordinairement ainsi chez les enfants qui présentent d’énormes masses d’infiltration tuberculeuse

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jaune; celles-ci venant à se ramollir, les symptômes stéthoscopiques se modifient, la toux est plus fréquente, l’oppression extrême, les symptômes généraux, tels que nous les avons signalés dans le chapitre précédent s’accroissent, et la mort survient au bout de peu de jours. Elle peut aussi être le résultat d’un pneumo-thorax. Mais ici la scène change complètement et mérite une description toute spéciale ; aussi consacrerons-nous plus lard quelques pages à l’histoire de cette complication.

De toutes les formes de tuberculisation pulmonaire, la phthisie chronique est celle qui se prête le plus facilement à la division en périodes. Ainsi, on pourrait, à la rigueur, admettre une période de début, s’étendant depuis le moment où la maladie commence au milieu de la bonne santé, jusqu’à celui où la tuberculisation étant bien établie, on en perçoit les signes positifs au moyen de l’auscultation. Une seconde période comprendrait l’époque de crudité des tubercules, et s’étendrait depuis la fin de la première jusqu’au moment où ces produitsaccidenlels, en se ramollissant, forment lescavernes. Une troisième comprendrait la fin de la maladie pendant l’existence des cavernes.

La mort pouvant arriver pendant la seconde période, la maladie se trouverait, dans ces cas, n’en avoir que deux.

Ces distinctions nous paraissentdu reste assez inutiles; caria phthisie est loin de s’astreindre à une marche aussi régulière que chez l’adulte. La distinction entre les symptômes du début et ceux de la seconde période est très difficile à établir, et souvent ne saurait l’être d’une manière précise. Enfin, les symptômes ne peuvent pas non plus aider dans tous les cas à distinguer la seconde période de la troisième; nous savons, en effet, qu’il suffit que les ganglions bronchiques soient très volumineux pour faire croire à l’existence des cavernes.

Durée. — La durée de la phthisie pulmonaire est comprise dans des limites très étendues, depuis deux mois jusqu’à deux années et plus. Ce fait n’a rien d’étonnant, si l’on considère combien de causes influencent la marche des tubercules, à tel point qu’il est réellement impossible de déterminer dans quelles circonstances la phthisie doit durer peu de temps ou se prolonger. Ainsi, le tubercule par luimême a une marche plus ou moins rapide; l’enfant peut supporter plus ou moins facilement la lésion pulmonaire, suivant sa constitution, l’étendue de la tuberculisation des autres organes, l’abondance du dévoiement ou des sueurs, et la nature des causes de la tuberculisation. Nous ne pouvons donc rien dire de précis sur la longueur de cette maladie, sinon que d’habitude elle dure de trois à sept mois. Les inflammations intercurrentes abrègent la maladie; mais comme elles peuvent survenir lorsqu’elle a déjà duré plusieurs mois, tout aussi bien que lorsqu’elle existe depuis deux ou trois, on ne saurait en tirer aucune conclusion importante, et l’on doit seulement craindre une mort rapide lorsqu’elles se développent.

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Art. VI. — Diagnostic.

Avant d’entrer dans les détails du diagnostic différentiel, nous devons présenter quelques remarques qui ne sont pas sans utilité pour la pratique.

Chez l’enfant, plus encore que chez l’adulte, on peut commettre une double erreur, en considérant comme phthisique un malade qui ne l’est pas, ou en affirmant qu’un tuberculeux pulmonaire a les poumons parfaitement sains. Cette double erreur dépend de la signification différente aux différents âges des symptômes rationnels et physiques, les plus importants pour le diagnostic; nous voulons parler de la toux et des signes stéthoscopiques.

Lorsqu’on voit un malade adulte tousser et maigrir pendant plusieurs semaines ou pendant plusieurs mois, il est rare que l’on ne puisse pas constater quelques uns des signes caractéristiques de la phthisie. Chez l’enfant, il n’en est plus de même; la toux liée à une dentition laborieuse, celle qui dépend d’une simple irritation de la trachée ou des bronches ; la toux entretenue par une mauvaise hygiène, par la présence des vers dans les voies digestives, par le rachitisme, etc., peut durer pendant des mois entiers et laisser le médecin fort indécis sur sa signification. Sans doute, les symptômes physiques peuvent quelquefois trancher la difficulté. Mais , nous en appelons aux souvenirs des praticiens, n’est-il pas ordinaire, eu cas pareil, que l’examen de la poitrine ne fournisse que des renseignements négatifs, et osera-t-on prononcer d’une manière affirmative, d’après les résultats de cet examen, qu’il n’y a rien à craindre pour la poitrine? Nous ne le pensons pas. Le doute, un doute prudent, sera seul permis, si l’on ne veut pas voir l’avenir démentir un diagnostic porté trop légèrement.

D'un autre côté, n’est-il pas arrivé à chacun de nous de commettre l’erreur inverse? En présence de symptômes généraux etlocaux alarmants, notre oreille se fait souvent la complice de notre inquiétude, et nous croyons entendre des bruits auxquels nous accordons une importance qu’ils ne méritent réellement pas : car nous ne sommes que trop enclins à juger des choses d’après la disposition de notre esprit. Mais, indépendamment de ces bruits mensongers, de ces espèces d’hallucinations de l’oreille, qui sont le produit de notre préoccupation, il existe bien réellement, chez l’enfant surtout, des altérations du bruit respiratoire qui n’ont, en aucune façon, la valeur qui semble résulter de leur nature.

Nous avons déjà appelé sur ce point l’attention de nos lecteurs en différentes occasions (1); mais nous y insisterons encore. L’étroitesse

I) Tome I, j). 460, 554; t. III, p. 630, 680,

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de la poitrine, l’amaigrissement, l’intensité dn bruit respiratoire normal, le retentissement des bruits nasaux, pharyngés et laryngés, la rapidité des mouvements respiratoires, l’état fébrile lui-même, forment une réunion de circonstances trompeuses pour le diagnostic. Il peut en résulter la production, dans une poitrine parfaitement saine, de certains bruits auxquels on serait tenté d’accorder une valeur d’autant plus grande qu’ils simulent à s’y méprendre les bruits pathologiques. C’est presque exclusivement dans la partie supérieure des poumons, sous la clavicule ou dans les espaces interscapulaires, que l’on constate ces bruits pseudo-morbides; et cela se comprend, puisqu’ils sont le résultat de la transmission directe des bruits laryngotrachéaux à l’oreille, placée, vu l’étroitesse de la poitrine, trop au voisinage de l’endroit où ils se produisent. Or, comme c’est aussi an sommet que sont perçus les vrais bruits pathologiques, on comprend la cause et la facilité d’une erreur grave.

Il est donc indispensable avant de porter un diagnostic local qui entraîne un pronostic mortel, d’avoir mûrement pesé toutes les conditions que nous venons d’énumérer. 11 faut tenir compte de l’âge, de la taille, de la conformation de la poitrine, il faut étudier la manière dont l’enfant respire, écouter à distance si sa respiration a un retentissement particulier, s’assurer si les mouvements du thorax sont lents ou rapides, égaux ou inégaux, réguliers ou saccadés, faciles ou empêchés, complets ou incomplets. Il faut faire parler, tousser, pleurer ou rire le petit malade; enfin, il est indispensable de contrôler attentivement les résultats de l’auscultation par la percussion convenablement pratiquée. Mais, à supposer que l’on ait tenu compte de toutes ces circonstances, on ne doit se prononcer pour l’affirmative que dans les cas incontestables. Toutes les fois qu’il y a du doute, il faut, avant de donner son opinion, réclamer un second ou un troisième examen, et n’affirmer que si l’on est parfaitement sûr du diagnostic. Trop de réserve est préférable à trop de précipitation. Il va sans dire que les principes de diagnostic que nous avons exposés à propos de la tuberculisation en général, doivent être toujours présents à l’esprit du médecin. Ils seront utiles pour confirmer, infirmer ou rectifier les résultats de l’exploration locale.

Ces remarques une fois faites nous n’avons a nous occuper ici qpe du diagnostic local et des moyens de distinguer la tuberculisation aiguë simple de la pneumonie lobulaire, et la tuberculisation chronique de la bronchite chronique, de la pneumonie lobulaire, de la pneumonie cachectique.

Première forme. — Tuberculisation aiguë du poumon. — Lorsque la tuberculisation est aiguë et simple, lorsque les produits accidentels sont a peu près également disséminés dans le parenchyme du poumon, il est presque impossible de soupçonner la nature de la maladie, si les symptômes généraux n’ont pas déjà mis sur la voie. Dans les

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cas de ce genre, en effet, la tuberculisation est d’ordinaire générale, ou bien si elle est à peu près bornée au poumon, les phénomènes fébriles sont toujours plus tranchés que les symptômes locaux. Si donc on peut prouver par les antécédents que la maladie qui se développe est une tuberculisation, et si en même temps il existe quelques symptômes pulmonaires, tels que de la toux, des râles sibilants, on devra croire que le poumon est envahi.

La tuberculisation pulmonaire aiguë simule quelquefois la bronchopneumonie. Ces deux maladies si différentes d’habitude se rapprochent quelquefois de manière à tromper les yeux les plus exercés. Il n’est guère possible en effet d’éviter l’erreur lorsque, en l’absence des symptômes prodromiques généraux de la tuberculisation, on voit le mouvement fébrile s’accompagner de râles sibilant ou sous-crépitarit généraux. Dans ces cas, on sera toujours porté à admettre une broncho-pneumonie aiguë, et il sera rare que la pensée des médecins soit appelée vers une tuberculisation. Ce sont presque uniquement là marche de la maladie et sa durée qui ouvriront ht première voie au diagnostic. En effet, quelque longues que soient la bronchite et la broncho-pneumonie subaiguës, il arrive toujours un moment où la phlegmasie s’étend et se généralise, ou bien se limite et se guérit. Au contraire, quelque courte que soit la tuberculisation, ses phénomènes locaux et généraux persistent sans varier, beaucoup plus longtemps que dans les cas précédents ; mais c’est là seulement une différence du plus au moins, nécessairement trompeuse. La marche et la durée delà maladie sont donc loin d’être toujours des symptômes différentiels suffisants , témoin un fait que nous citerons plus bas (voy. Pronostic ).

Deuxième forme. Tuberculisation chronique du poumon. — Le diagnostic de la tuberculisation chronique du poumon n’offre pas, en général, une aussi grande difficulté. Si aux lumières fournies par les symptômes généraux on ajoute celles qui résultent de l’ensemble des symptômes locaux et de la durée de la maladie, on doit diagnostiquer une tuberculisation pulmonaire dans la très grande majorité des cas. If n’y a qu’un très petit nombre de circonstances, dans lesquelles les symptômes locaux passant inaperçus ou étant insuffisants, l’erreur est possible.

Toutes les fois qu’on percevra au sommet du poumon les signes d’une caverne chez un enfant atteint d’une maladie chronique, on pourra croire a l’existence des tubercules. Alors, en effet, deux maladies seulement, la pleurésie et la bronchite chronique peuvent induire en erreur.

lu Dans le premier cas, l’existence facilement appréciablede l’épanchement, un défaut d’ensemble dans les symptômes caverneux, et surtout la marche de la maladie, suffisent pour éclairer le diagnostic. (Voyez ci-dessus, page 680).

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2° Nous avons cité au commencement de cet ouvrage (t. I, p. 513) une observation de bronchite chronique avec dilatation dans laquelle on perçut un souffle caverneux intense. On crut à une phthisie pulmonaire ; et cependant M. Legendre, à qui nous devons la communication de ce fait, soupçonna que la maladie n’était pas tuberculeuse à la nature de l’expectoration. L’enfant rejetait en effet chaque jour, et à plusieurs reprises, une grande quantité de suppuration. Ce cas étant tout à fait exceptionnel, nous croyons qu’il faut toujours croire à une tuberculisation, à moins que quelque symptôme insolite et caractéristique ne vienne indiquer une autre maladie.

Mais il est des bronchites chroniques, et même des broncho-pneumonies subaiguës qui ne donnent aucun signe de caverne et qui en imposent pour une phthisie (voy. 1. 1, p. /i99-513). Les cas de ce genre sont presque nécessairement confondus avec la maladie tuberculeuse. Les phénomènes généraux sont identiques, et les symptômes locaux du produit accidentel ne sont pas assez tranchés pour autoriser un diagnostic précis. L’erreur est d’autant plus facile que la tuberculisation s’accompagne souvent elle-même d’une bronchite qui renaît sans cesse sous l’influence du corps étranger, et peut simuler la phlegmasie chronique simple. Ainsi, chez un enfant atteint d’une maladie de long cours qui se révèle par les symptômes généraux de la tuberculisation, si l’on perçoit des râles sonores ou humides en abondance, de l’expiration longue ou bronchique, il sera difficile de se prononcer pour l'existence des tubercules ou de la bronchite avec dilatation, ces symptômes étant communs aux deux maladies. Mais la fréquence de la première et la rareté de la seconde devront faire soupçonner de préférence une phthisie pulmonaire, surtout si les signes stéthoscopiques siègent principalement au sommet. Enfin, on ne devrait avoir aucun doute si l’on percevait au sommet du poumon de la matitéavec absence de respiration, indice d’une infiltration tuberculeuse, la bronchitechronique ne donnant pas lieu à ces symptômes.

La pneumonie simple ne saurait guère en imposer pour une tuberculisation chronique. En effet, l’absence de la fièvre et des symptômes locaux au début de cette dernière maladie, la distinguent tout à fait de la pneumonie inflammatoire. Mais si l’enfant n’est soumis & l’examen qu’a une époque où les symptômes stéthoscopiques de la phthisie ressemblent a ceux de la pneumonie, on devra établir les bases du diagnostic , d’après la durée antérieure de la maladie et l’état général actuel. Cependant, si dans ce cas, les renseignements viennent à manquer, les symptômes généraux ne pourront pas toujours guider le médecin, car une pneumonie produit quelquefois dès son début un amaigrissement rapide. Alors, l’abondance des râles dans toute la poitrine et le siège au sommet des symptômes stéthoscopiques prédominants serviront d’indices.

Chez les plus jeunes enfants, le diagnostic présente des difficultés

TUBERCULISATION DES POUMONS.

plus considérables que chez les plus âgés. Chez ces derniers, en effet, la maladie est presque semblable à celle de l’adulte, et ce n’est que dans des cas assez rares qu’on peut être induit en erreur.

Pneumonie cachectique. — Chez les plus jeunes sujets, la pneumonie qui s’allie aux catarrhes chroniques, simule quelquefois la tuberculisation chronique , isolée ou compliquée de pneumonie. Dans le catarrhe, la pneumonie est habituellement terminale, et si l’on a vu l’enfant avant le début de cette complication aiguë, on aura dû s’assurer, par un examen attentif, de l’état sain de la poitrine. Si cet examen antérieur n’a pu être fait, nous ne connaissons pas de moyen de reconnaître positivement l’existence d’une tuberculisation; les considérations suivantes serviront à établir une présomption. C’est presque toujours en arrière et à la base qu’existe la pneumonie simple, tandis que la pneumonie tuberculeuse siège aussi bien en avant qu’en arrière.

La tuberculisation est plus rare chez les plus petits enfants; et l’existence de la pneumonie simple, suite de catarrhe chronique, est plus probable.

Enfin, les antécédents indiqueront si l’enfant avait en même temps que les symptômes généraux chroniques quelques symptômes pulmonaires, comme la toux et l’oppression, auquel cas on doit plutôt croire à une phthisie.

Art. VII, — Pronostic,

La tuberculisation pulmonaire se termine par la mort dans la très grande majorité des cas. Nous nous sommes cependant efforcés de démontrer sa curabilité dans l’article destiné à l'anatomie pathologique; mais il est fâcheux de dire que l’autopsie seule révèle la guérison des tubercules, et que c’est à peine si l’on peut citer quelques observations d’enfants qui n’ont pas succombé après leur guérison, soit à une rechute, soit à une autre maladie. Si nous avons vu des enfants évidemment tuberculeux sortir de l’hôpital, nous devons dire qu’ils étaient à très peu près dans le même état qu’à leur entrée. Deux fois seulement nous avons cru à une guérison complète, et encore le diagnostic n’était-il pas très certain.

En ville, nous avons été assez heureux pour enrayer la marche de la maladie chez quelques enfants. Nous citerons, entre autres, une jeune tille de neuf ans, qui, après avoir présenté des signes non douteux de tubercules pulmonaires ramollis au sommet des poumons, et un appareil fort grave de symptômes généraux, est entrée, après trois mois de maladie, dans une convalescence qui s’est peu à peu transformée en une guérison complète. Trois ans se sont écoulés depuis celle époque, la santé se maintient bonne, les signes physiques (râle sous-crépitant sous les clavicules, diminution du son) ont disparu. Il n’est pas de praticien qui ne puisse citer des faits semblables ; mais

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ils n’en sont pas moins exceptionnels. Il ne faut se réjouir qu’en tremblant de ces guérisons qui ne sont, le plus souvent, que des suspensions plus ou moins prolongées de la manifestation diathésique. En effet, à côté du cas que nous venons de citer, nous pourrions en rapporter plusieurs autres où le succès paraissait aussi avoir couronné nos efforts ; mais une rechute, bientôt suivie des phénomènes les plus alarmants, est venue cruellement détruire nos espérances et celles de la famille. La fréquence des rechutes, la rareté extrême de la guérison, et d’un autre côté, la possibilité de la suspension très prolongée des phénomènes morbides, nous engagent à conseiller aux jeunes praticiens d’être réservés dans leur pronostic. Ils ne doivent se montrer ni trop confiants ni trop alarmistes.

Cette réserve est surtout de mise dans la phthisie qui suit une marche plus ou moins chronique ; car là forme aiguë est nécessairement mortelle. Mais ici encore , les chances d'une erreur de diagnostic doivent empêcher d’être trop affirmatif. Il arrive quelquefois que des lésions aiguës broncho-pulmonaires, surajoutées à la tuberculisation, lui donnent un caractère de phthisie aiguë très prononcé. Si, armés d’un pronostic sévère , vous annoncez la mort pour un temps rapproché, vous pouvez être démentis par l’expérience. La lésion aiguë disparaît , la maladie tuberculeuse persiste et prend une allure chronique, et votre pronostic paraît fautif. Il nous est arrivé une fois, à propos d’une jeune fille de onze ans, de commettre une erreur semblable. Cette enfant , prédisposée à la tuberculisation par ses antécédents héréditaires, constitutionnels et morbides, fut prise, après quelques semaines d’amaigrissement, d’un violent mouvement fébrile, accompagné d’une dyspnée considérable, avec congestion violacée de la lace. Du râle muqueux, assez gros seulement sous les clavicules, était disséminé dans le reste de la poitrine. Il n’existait aucun symptôme de fièvre typhoïde, et la maladie pulmonaire n’était secondaire ni a la rougeole ni à la coqueluche. La disproportion entre les symptômes généraux et les signes physiques, qui étaient ceux d’une simple bronchite, et surtout la persistance de ces phénomènes pendant plus de trois semaines, nous fit diagnostiquer une phthisie aiguë et pronostiquer une mort prochaine. Mais après un mois de maladie, les symptômes aigus disparurent ; l’enfant resta très appauvrie pendant quelques semaines, puis elle reprit des forces, de l’appétit, et même de l’embonpoint. Elle parut guérie a sa famille et à son médecin ordiaire. On nous sut fort mauvais gré de notre pronostic, qui était évidemment en défaut, et l’on prononça le mot de médecin tant-pis. Cependant, nous assurâmes à l’honorable confrère qui nous avait appelé en consultation, qu’il ne fallait pas trop se fiera cette amélioration et ne pas entretenir la famille dans une sécurité trompeuse, et qu’il était à craindre qu’une rechute ne vînt démentir des espérances trop tôt conçues

TUBERCULISATION UES POUMONS.

pour pouvoir être définitivement réalisées. L’avenir ne nous a que trop donné raison, car au bout d’un an, des symptômes non douteux de phthisie se sont développés, et la maladie suit maintenant sa marche fatale.

Nous persistons à croire que la phthisie aiguë miliaire, confirmée, est une maladie nécessairement mortelle. La continuité et l’intensité de la fièvre, lacreté de la chaleur, les caractères du pouls, la congestion violacée de la face, l’augmentation progressive de la dyspnée, la rudesse de plus en plus apparente du bruit respiratoire, puis la petitesse du pouls et l’affaissement du malade, sont les signes qui indiquent que la maladie approche de sa terminaison fatale.

La phthisie chronique est moins grave que la phthisie aiguë. C’est dans les cas de cette espèce que l’anatomie démontre la possibilité de la guérison. Mais il faut établir une distinction entre les deux formes que nous avons décrites. La phthisie chronique des jeunes enfants, caractérisée par ces énormes masses d’infiltration jaune, envahissant tout un lobe, nous semble tout aussi incurable que la phthisie aiguë. La nature et l'étendue de la lésion excluant la possibilité de la cicatrisation, tandis que la curabilité existe dans la forme de phthisie qui se rapproche de celle de l’adulte par sa marche et par ses lésions.

La terminaison fatale ne s’annonce pas toujours par des symptômes positifs. Les enfants se lèvent quelquefois jusqu’à la veille de leur mort, et succombent presque subitement lorsqu’on peut encore espérer de voir la vie se prolonger pendant quelques semaines; d’autres fois, mais plus rarement, c’est une hémorrhagie foudroyante qui détermine la mort.

Dans d’autres cas cependant, les symptômes généraux et locaux annoncent les approches delà mort; alors, l’oppression est extrême, la toux èst intense, ou bien encore elle diminue par la faiblesse du malade, le pouls est filiforme, la face violette et couverte de sueur, etc.

Art, W,l. — Causes.

Ap rès les details dans lesquels nous sommes entrés en parlant des causes de la tuberculisation en général, il nous reste peu de chose à dire sur celles de la maladie qui nous occupe.

La plupart des causes qui déterminent le dépôt du produit accidentel dans les autres viscères peuvent le provoquer aussi dans le poumon; ainsi, nous retrouvons ici l’influence de l’hérédité, des causes antihygiéniques, des diverses maladies, etc. Un petit nombre de causes agissent spécialement sur cet organe.

Nous nous contenterons de rappeler que lorsque la coqueluche et la rougeole se terminent par la tuberculisation, le poumon et les ganglions bronchiques sont les organes qui sont envahis de préférence.

Nous admettons avec plusieurs pathologistes que la pneumonie ne

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peut être la cause de la tuberculisation que lorsqu’il existe antérieurement à la phlegmasie une prédisposition aux tubercules.

Nous ne prétendons pas que la pneumonie soit un précédent nécessaire; loin de là, il nous semble que le produit accidentel se dépose le plus souvent dans le poumon en l’absence de phlegmasie antérieure; mais il est des cas où le rapport de cause à effet ne peut être révoqué en doute. Nous nous tenons seulement dans la réserve sur la proportion exacte que nous ne saurions établir.

Il paraît évident aussi que c’est bien à l’inflammation elle-même qu’il faut rapporter le dépôt tuberculeux, et non pas au mouvement fébrile. Nous ne saurions partager cette opinion de M. Louis, qui donne pour preuve que la tuberculisation succède à des maladies qui n’ont de commun que le mouvement fébrile, et que, « à la suite des » affections qui ne déterminent pas de fièvre, on n’observe pas de » faits semblables. » D’une part, la coqueluche, qui est apyrétique, se termine par la tuberculisation; d’autre part, la variole, la scarlatine et la fièvre typhoïde, maladies pyrétiques, donnent moins souvent naissance aux tubercules que la rougeole. Il faut donc chercher la cause de cette affection secondaire ailleurs que dans le mouvement fébrile.

M. Louis objecte encore que la pneumonie se développe surtout à la base du poumon, et est habituellement simple, tandis que la tuberculisation siège surtout au sommet, et est ordinairement double; celte objection nous semble plus spécieuse que fondée.

Nous pourrions remarquer d’abord qu’elle perd beaucoup de sa force dans le jeune âge. Chez l’enfant, en effet, la pneumonie envahit souvent le sommet des poumons ; souvent aussi elle est double. Mais il n’est pas nécessaire d’admettre que la pneumonie et la tuberculisation suivent les mêmes lois de distribution pour que l’on croie à la relation de cause à effet. Prenons un exemple : La bronchite est certainement plus fréquente que la laryngite; cependant, les ulcérations laryngées sont plus fréquentes que les ulcérations bronchiques. Dira-t-on que l’ulcération du larynx n’est pas la suite de son inflammation? Non, certes ; on affirmera seulement que la phlegmasie se termine plus facilement par ulcération lorsqu’elle envahit le larynx que lorsqu’elle siège dans les bronches. De même, lorsque la pneumonie occupe la base des poumons, elle a moins de tendance à se terminer par le dépôt tuberculeux que lorsqu’elle siège au sommet de l’organe.

Pour qu’une pneumonie se termine parle dépôt tuberculeux, il faut : 1° qu’elle siège au sommet; 2° qu’elle survienne chez un enfant prédisposé à la tuberculisation ; 3° enfin, tous ceux qui sont prédisposés aux tubercules ne prennent pas une pneumonie du sommet. Ces conditions rendent le fait rare, mais il n’en est pas moins réel. La pneumonie n’est ici que le prétexte, que la cause occasionnelle d’une maladie imminente; et la preuve de cela est que la tuberculisation,

TUBERCULISATION DES POUMONS. 701

une fois commencée dans le point enflammé, s’étend bientôt et finit par devenir générale.

La même réponse peut être faite à cette autre objection, que le sexe masculin est plus fréquemment atteint de la pneumonie, et le sexe féminin de la luberculisation. Nous pourrions bien dire que sur douze observations de pneumonies terminées par tuberculisation, nous en comptons onze chez les garçons et une seule chez les filles, et qu’en conséquence, la loi de rapport n’est nullement intervertie. Mais nous ajoutons que lors même qu’on voudrait établir le rapport entre la totalité des tuberculeux et la totalité des pneumoniques, nous répondrions encore que les deux maladies ne suivent pas les mêmes règles de distribution, suivant le sexe, pas plus que suivant l’âge ou le siège; mais qu’il suffit que la pneumonie se développe chez un individu prédisposé aux tubercules, fille ou garçon, pour qu’elle puisse être le point de départ de la maladie chronique.

Age. — La tuberculisation du poumon est à peu près aussi fréquente à toutes les périodes de l’enfance. Les différences sont très peu importantes, ainsi qu’on peut s’en assurer en consultant le tableau cijoint. Ce résultat, vrai pour la maladie en général, l’est moins lorsqu’on sépare la tuberculisation avancée de celle qui est encore à son début. En effet, la première est d’autant plus fréquente que les enfants sont plus âgés; le contraire a lieu pour la seconde; et ce fait confirme l’altération déjà émise page 356, que le poumon est d’autant moins souvent le premier organe envahi par la matière tuberculeuse que les enfants sont plus jeunes.

Sexe. — La tuberculisation du poumon, comme la maladie générale, est plus fréquente chez les garçons dans le plus jeune âge, et chez les filles vers l’époque de la puberté. Cette loi reste vraie, quoique dans des proportions différentes, quelle que soit l’intensité de la tuberculisation (1).

(1) Voici le tableau chiffré, disposé par sexe et par Age, de 265 enfants dont les poumons étaient tuberculeux.

Age.

1 à 2 ans 1/2.

3 à 5 ans 1/2

Total des’

Sexe, tuberculisations.

garç. 31 | filles 1 1 j

42 ou

garç. 48 filles 34

82 ou 22

6 à 10 j garç. 65 ( ans 1/2. j filles 32 j

11 à 5 ( garç. 21 ans 1/2. j Glles 23

44 ou ~

Tuberculisation

considérable.

Tuberculisation

moyenne.

f; jjioou^

f; 'ïjuotiH

f: Jo|26ouv:

rî^o-H

8 ou —

Tuberculisation peu considérable.

26 ou —

51 ou

50 ou 22

1 5 au ~

(*) Ce rapport est celui du nombre des enfants âgés de un à deux ans qui pre'sentent des tubercules pulmonaires au nombre total des enfants du même âge qui présentent des tubercules dans un organe quelconque. Il en est de même pour tons les rapports indiqués dans lu colonne du nombre total des tuberculisations. Le rapport donné dans les colonnes suivantes est celui du nombre des tuberculisations considérables, moyennes ou peu inleuses, au uombre total des tuberculisations pulmonaires au même âge.

POITRINE

Art. IX. — Traitement.

§ I. Indications. — Les indications du traitement de la tuberculisation en général sont toutes applicables à la phthisie pulmona'ire.

Ainsi, le médecin doit chercher à obtenir l’absorption de la matière tuberculeuse, et à prévenir de nouvelles éruptions; il doit soutenir les forces de son malade, s’opposer au développement des inflammations secondaires, et les attaquer par des moyens convenables lorsqu’elles sont déclarées.

La nature même de l’organe dans lequel les tubercules se développent crée une nouvelle indication, celle de cicatriser les cavernes.

La forme symptomatique de la maladie en fournit aussi quelques unes. De même que les phlegmasies aiguës réclament un traitement différent de celui des phlegmasies cachectiques, de même la tuberculisation chronique doit être traitée autrement que la tuberculisation aiguë. En outre, il ne faut pas oublier que les exemples connus de guérison sont tous des faits de tuberculisation chronique; en sorte que si la maladie est aiguë et accompagnée d’un mouvement fébrile intense, le médecin doit, avant tout, chercher à calmer la fièvre et à faire passer la maladie à l'état chronique.

En outre, les symptômes pénibles de la phthisie pulmonaire réclament aussi un traitement palliatif particulier.

§ IL Examen des médications. — Nous serons brefs sur cet article. Nous avons, dans notre chapitre général, exposé très en détail toute la médication antituberculeuse. Nous y renvoyons nos lecteurs (1). Nous nous contenterons de dire quelques mots sur ceux de ces médicaments dans lesquels nous avons le plus de confiance pour les avoir mis le plus souvent en usage chez les tuberculeux pulmonaires, et nous passerons de suite à l’application du traitement aux cas individuels.

A. Hygiène. — Tous les détails relatifs à l’hygiène des tuberculeux trouvent ici leur application. Nous insisterons seulement sur deux points: l’alimentation et le changement de climat. Il faut prescrire aux jeunes phthisiques un régime qui soit tout à fait approprié à leurs forces digestives. Les repas doivent être multipliés, peu copieux, et composés d’aliments facilement assimilables sous un petit volume. Le lait d’ànesse et le bouillon d’escargot sont utiles dans toutes les formes de la phthisie ; ils ont l’avantage d’être un aliment de facile digestion et un médicament qui diminue l’irritation de poitrine et la

(!) Nous conseillons aux praticiens qui voudraient prendre connaissance du traitement complet de la phthisie pulmonaire proprement dite, de consulter l’ouvrage du docteur Brieheleau sur les maladies chroniques de poitrine. Bien que spécial à l’adulte, ce livre contient des renseignements fort utiles pour tous les âges.

TUBERCULISATION DES POUMONS. 703

toux. Il nous est souvent arrivé d’en faire la nourriture exclusive des enfants.

Quant au changement de climat, il est presque toujours indiqué quand la maladie est au début, ou même quand elle est plus avancée, mais peu fébrile. Dans le cas contraire, il faut bien réfléchir avant de conseiller un voyage lointain; mais nous reviendrons plus tard sur ce sujet.

Le climat le plus utile aux jeunes phthisiques est celui de Pau, de Madère, de Pise et de Rome, dans les cas où l’excitation prédomine. Lorsqu’au contraire on a affaire à un enfant peu irritable, et dont le tempérament est très lymphatique, le climat de Nice doit être préféré. Si l’on veut obtenir une modification profonde et durable, un seul hiver ne suffit pas. C’est une véritable expatriation qui est nécessaire, en ayant soin de faire passer l'été dans un climat tempéré. Nous sommes convaincus que ce remède vaut tous les autres, et qu’à l’époque de la vie où nous le conseillons, il a des chances de réussite que nul autre ne peut offrir. Malheureusement , il est bien peu de parents qui puissent ou même qui veuillent faire tous les sacrifices d’habitudes, de temps et d’argent qu’entraîne un déplacement, de plusieurs années.

B. Médicaments généraux. — Modificateurs de la santé générale. — 1° lodure cle fer. — Nous avons très souvent employé ce remède dans la phthisie chronique ; nous le donnons sous forme de sirop, d’après la formule de Dupasquier, à la dose de deux cuillerées à soupe par jour. Il est pris par les enfants sans répugnance. 11 active la digestion et il ne provoque point la toux. 11 est surtout précieux dans les cas où l’huile de foie de morue n’est pas supportée. Mais tout en reconnaissant que ce médicament peut rendre des services, nous regardons comme fort exagérés les éloges qui lui ont été prodigués par Dupasquier et par M. Gilbert Boissière.

2 0 Huile de foie de morue. — Ce médicament est précieux dans toutes les variétés subaiguës et chroniques de la tuberculisation, à la condition de le prescrire pendant longtemps aux doses et suivant le mode indiqué page h 26.

3" Toniques divers (Fer, quinquina, etc.). — Ces médicaments sont beaucoup moins avantageux que les précédents. Ils produisent une excitation souvent nui ible, et presque toujours ils augmentent la toux ; aussi ne les employons-nous que très rarement, quand la fièvre hectique existe, et jamais dans les formes aiguës.

à0 Les eaux minérales de Yeissembourg, du Mont-Dore et de Bonnes, sont celles auxquelles nous envoyons le plus ordinairement les jeunes phlhis:ques. Nous réservons ce moyen pour les cas chroniques a marche lente et apyrétique, ou à peu près.

5° Révulsifs. — Quoique nous nous soyons prononcés assez énergiquement contre l’emploi des exutoires chez les enfants, nous devons

POITRINE

cependant faire une exception pour certaines formes de tuberculisation pulmonaire. Nous plaçons les cautères tantôt aux bras, tantôt sous les clavicules, suivant le cas. Nous nous servons de la pâte de Vienne, et nous appliquons, en général, plusieurs cautères successifs.

C. Médicaments agissant spécialement sur l'organe malade. — 1° Ciguë. — Les préparations de ciguë, et en particulier l’extrait et la poudre de semence, sont de tous les sédatifs de la toux ceux que nous employons le plus volontiers. Nous donnons l’extrait à doses très élevées et graduellement croissantes de 30 centigrammes à 1, et même 3 grammes. La poudre de semence à plus petites doses, de 15 a 50 centigrammes. La ciguë, surtout la poudre de semences, a, sur les autres narcotiques, l’avantage, non seulement de ne pas supprimer l’expectoration, mais même de la faciliter. Elle est bien supportée par les enfants, et de remède palliatif, elle peut devenir curative quand on la donne à haute dose et pendant longtemps.

2° L 'aconit ou la digitale peuvent être utilement employés dans certains cas spéciaux.

3° Nous en dirons autant des différentes préparations à’ antimoine; mais nous ne sommes pas partisans de l’émétique comme remède continu.

Après une expérience pratique de dix années, nous répéterons ce que nous disions dans notre première édition : « Il faut bannir ce médicament du traitement de la phthisie dans l’enfance. Les vomissements qu’il peut déterminer ne sont utiles que dans un très petit nombre de cas, et sont suffisamment produits par l’ipécacuanha. Le dévoiement qui suit son usage est pernicieux par l’affaiblissement qu’il détermine et parce qu’il peut être l’origine de lésions intestinales d’autant plus graves que l’entéro-colite accompagne fréquemment la maladie tuberculeuse. »

4° On ne peut adresser à Y opium et a ses préparations les mêmes éloges qu’à la ciguë; au contraire, ce médicament est loin d 'être sans inconvénient chez les enfants, et nous sommes très prudents quand nous le prescrivons. La préparation à laquelle nous donnons la préférence est l’acétate de plomb opiacé, parce qu’il est à la fois antiphlogistique, antiliémorrhagique, antisudoral et calmant.

5° Balsamiques. — 11 est une vieille formule dans laquelle nous avons une grande confiance; ce sont les pilules de Morton. Nous donnons ce remède à doses élevées et longtemps continuées, de 50 centigrammes à 3 grammes par jour. Il nous a paru évident que ce médicament calmait la toux, diminuait l’abondance des sécrétions pulmonaires et bronchiques, et qu’il avait, en outre, le grand avantage d'exciter l’appétit. Ni le baume de tolu, ni les autres préparations balsamiques ou térébenthinées ne nous ont rendu les mêmes services. Nous réservons les pilules de Morton pour les formes chroniques ou pour les subaiguës avec prédominance de l’élément catarrhal.

TUBERCULISATION DES POUMONS.

6 0 Fumigutions. — Nous n’avons presque jamais recours au chlore ni à l’iode, employés sous forme gazeuse et vantés comme spécifiques par plusieurs médecins. Nous y avons toujours trouvé plus d’inconvénients que d’avantages, et la difficulté du mode d’application du remède chez les enfants est une contre-indication nouvelle.

§ 111. Résumé. — I. Tuberculisation pulmonaire aiguë. — A. Un enfant est pris, soit spontanément, ou après quelques prodromes, soit à la suite d’une des maladies qui peuvent se terminer par le dépôt tuberculeux, d’un mouvement fébrile intense, qui se prolonge pendant plusieurs jours, de toux sèche, d’oppression, de douleurs vagues dans la poitrine ; l’auscultation fournit des résultats négatifs ou des signes de bronchite disproportionnés par leur peu d’importance avec la gravité des symptômes généraux. D’après les antécédents, on ne peut présumer ni une fièvre, ni une pneumonie franche, mais bien une tuberculisation aiguë du poumon.

Le cas est fort grave ; mais en présence de symptômes pareils, on ne peut rester inactif.

Voici le traitement que nous avons l’habitude d’employer; c’est celui qui nous a réussi à enrayer la marche du mal dans des cas où, probablement, à l’élément tuberculeux était jointe une irritation bronchique ou pulmonaire qui imprimait à la maladie une partie de son cachet d’acuité.

1° En général, nous nous abstenons des émissions sanguines. Nous ne faisons d’exception que pour le cas où l’enfant est encore vigoureux et où la maladie paraît primitive. Alors, nous faisons une très petite saignée, de 90 à 180 grammes, plutôt dans le but de favoriser l’absorption en désemplissant le système veineux que dans le dessein de combattre l’élément inflammatoire proprement dit.

2° Nous formons ensuite la teinture d’aconit à doses assez élevées et graduellement croissantes; nous commençons par 3 grammes et nous allons jusqu’à 15 et même 30 grammes. Nous n’avons jamais vu que ces doses, qui paraîtront énormes à certains praticiens, aient eu le moindre inconvénient, et nous avons pu ainsi obtenir une sédation que les petites doses n’auraient pas procurée.

3° Si l’aconit, employé à dose croissante et avec persévérance pendant dix à quinze jours, n’a produit aucun bon résultat; si le pouls, en particulier, conserve toute sa fréquence, nous remplaçons ce médicament par une légère infusion de digitale (50 centigrammes pour 120 grammes devéhicule), ou par les granules de digitaline, à la dose de un à quatre par jour.

k° Si la toux est sèche, fréquente et très pénible, nous substituons, pendant quelques jours, l’acétate de plomb opiacé à l’aconit ou à la digitale. Nous donnons chaque jour de deux à six pilules de 2 centigrammes d’opium et de 5 centigrammes d’acétate de plomb.

5° Si la peau, comme cela arrive souvent, reste sèche ; si la toux et [II. 45

POITRINE

l’oppression ne sont pas trop fortes, nous joignons les poudres de James à la teinture d’aconit, et nous en prescrivons de 30 à 40 centigrammes par jour.

6" Nous ne mettons presque jamais l’enfant à une diète absolue; uo:vs permettons le bouillon de poulet, le lait coupé, ou mieux encore, de petites doses de lait d’ànesse, deux cuillerées à soupe toutes les quatre heures.

7° Nous combattons les symptômes aigus intercurrents, pleuraux ou pulmonaires, par les moyens appropriés. Ainsi, nous traitons les douleurs par les ventouses sèches ou légèrement scarifiées, les sinapismes, les vésicatoires volants ; ou bien quand il y a beaucoup d’éréthisme, nous nous contentons de prescrire des embrocations sédatives avec l’huile de morphine, la teinture aqueuse d’opium, le baume tranquille, etc.

B. Si cette médication, poursuivie avec persévérance, amende les symptômes aigus, et si le malade arrive à convalescence, ou tout au moins à un état chronique compatible avec la prolongation de la vie, nous nous hâtons d’abandonner l’aconit, la digitale, les opiacés et le plomb, et nous prescrivons :

1° Le changement d’air, s’il est possible, en choisissant la localité avec toutes les précautions nécessaires ;

2° Le lait d’ànesse ou le bouillon d’escargot ;

3° Les frictions sèches sur tout le corps, afin d’activer les fonctions de la peau ;

4° L’usage de la flanelle ;

5° Une alimentation substantielle, mais proportionnée aux forces digestives, et compatible avec l’éréthisme qui subsiste encore;

6° La tisane et la gelée de lichen.

IL Tuberculisation pulmonaire chronique. — C. Un enfant est soupçonné tuberculeux par ses antécédents héréditaires, hygiéniques ou morbides. Il a le faciès éprouvé ; il est maigre et dyspeptique; ses digestions sont irrégulières; il tousse, le matin surtout. Cependant, l’auscultation ne fournit que des renseignements négatifs.

Nous tenons cet enfant pour suspect, et nous nous hâtons de le traiter comme s’il avait une tuberculisation chronique confirmée.

1° Si son habitus est scrofuleux et s’il a été sujet aux éruptions cutanées chroniques et aux engorgements glandulaires; si, en un mot, il a encore suffisamment de sucs, nous prescrivons un cautère au bras et l’huile de foie de morue aux doses et suivant le mode indiqué page 426.

2° Si l’enfant est plutôt pâle, et si son estomac supporte difficilement l’huile, nous la remplaçons par le sirop de proto-iodure de fer ou par le sirop de noyer, et dans ce cas, nous n’appliquons pas de cautère.

3° Dans tous les cas, nous conseillons de fréquents changements d’air,

TUBERCULISATION DES POUMONS.

4° En été , si cela est possible, nous envoyons cet enfant faire une saison aux eaux de Weissembourg , du Mont-Dore et de Bonnes.

6° Pendant l’hiver, nous conseillons le séjour dans le midi, et préférablement à Pise, si l’enfant est irritable et sec; et à Nice, s’il est lymphatique torpide.

D. Si la tuberculisation est confirmée; si aux symptômes généraux se sont joints de la faiblesse du bruit respiratoire et des craquements sous les clavicules, le traitement que nous venons d’indiquer est encore applicable. Toutefois, avant de se décider pour une expatriation ou pour une cure d’eaux minérales, il faut tenir grand compte de l’état fébrile du malade. Si les bruits humides sont survenus rapidement ; si le mouvement fébrile est très prononcé, il est à craindre que la maladie ne marche avec rapidité, sans revêtir cependant une forme suraiguë. Dans ce cas-ci, il faut bien voir si les fatigues du voyage ou l’excitation produite par les eaux ne contre-balanceront pas les avantages que l’on pourrait retirer du déplacement ou du remède lui-même. Ce sont des points de pratique fort délicats. On comprend combien il est pénible pour le médecin et fâcheux pour sa réputation, de donner des conseils qui peuvent avoir pour conséquence apparente, soit l’aggravation rapide, soit même la terminaison fatale de la maladie dans un pays lointain, et souvent dépourvu de ressources médicales. En général, quand nous voyons la maladie prendre cette marche un peu rapide, nous ne conseillons pas un déplacement éloigné, mais nous choisissons, dans le voisinage de l’habitation du petit malade, la localité la plus favorable pourlui faire passer l’hiver.

E. La tuberculisation chronique n’est plus douteuse ; les bruits humides sont abondants, la toux est fréquente, l’expectoration copieuse; mais l’estomac fonctionne encore bien, le sommeil n’a pas disparu, la fièvre existe, le soir principalement ; mais il n’y a ni sueurs abondantes, ni diarrhée.

Si l’enfant n’est pas trop amaigri, nous prescrivons :

l°Un cautère sous la clavicule, du côté du poumon malade. Nous répétons cette application de cautères tous les mois, de façon qu’il y en ait toujours un ou deux en suppuration ;

2° L’huile de foie de morue ou le sirop de proto-iodure de fer ;

3° Les pilules de Morton, de 10 à 15 centigrammes, au nombre de 6, 12, 20 et même 36 par jour, incorporées à de la confiture et prises plusieurs à la fois ;

4° Nous continuons l’usage de ces pilules et de l’huile avec persévérance, mais en ayant toujours soin d’interrompre de temps en temps la médication pour ne pas fatiguer l’estomac;

5° Si l’expectoration devient difficile, nous remplaçons les pilules de Morton par la poudre de semences de ciguë, à la dose de 5 à 10 cen-

POITRINE

tigrammes par prise, et nous donnons trois de ces poudres dans la journée.

C’est à ce traitement que nous avons dù la guérison de quelques enfants, et en particulier celle de la jeune fdle dont nous avons parlé page 697.

F. Lorsque la phthisie est arrivée à sa troisième période et que l’on ne peut plus conserver aucun espoir, il faut chercher à soutenir les forces et à calmer les symptômes pénibles.

Le lait d’ânesse ou le bouillon d’escargot si l’estomac le supporte, la gelée de lichen et les différentes préparations d’opium, et surtout l’acétate de plomb opiacé, sont les seuls remèdes que l’on doive mettre en usage, et encore faut-il être très prudent en donnant de l’opium aux enfants atteints d’une phthisie très avancée; on risque bien souvent de supprimer l’expectoration ou de produire des symptômes d’asphyxie ou de narcotisme qui hâtent la terminaison fatale.

G. Les accidents ou les complications tuberculeuses ou non de la phthisie pulmonaire, devront être traités par les moyens appropriés et indiqués dans les chapitres précédents ou suivants ; mais il faudra toujours avoir égard aux considérations suivantes:

1° A l’état général de l’enfant;

2° A la forme que la maladie a revêtue;

3° A l’époque à laquelle elle est parvenue ; les complications initiales, moyennes ou terminales, devant être traitées d’une manière toute différente ;

U° A la nature et à l’intensité de l’accident lui- même.