CHAPITRE X
Art. X. — Anatomie pathologique.
1° Bronchite. — Cette phlegmasie accompagne souvent la tuberculisation pulmonaire et présente des caractères spéciaux qui la différencient de la bronchite catarrhale. Cette dernière espèce, liée ou non à la phlegmasie du poumon, peut aussi être constatée chez les phthisiques ; nous en parlerons bientôt (voyez Pneumonie ). Pour le moment , nous voulons donner les caractères de la bronchite qui dépend de la tuberculisation elle-même. Ces caractères varient un peu suivant l’espèce de tubercule.
La formela plus simple est celle qui peut survenir lorsque latuber-
l’HLEGMASIES BRONCHO-PULMONAIRES CUEZ LES TUBEKCULEUX. 709 culisation pulmonaire est considérable et formée de tubercules tous crus. Alors on constate, soit un catarrhe local, soit une bronchite réelle, qui s’étendent quelquefois jusqu’aux plus fines ramifications bronchiques. Ces lésions tuberculeuses di fieront de celles qui résultent du catarrhe simple en ce que souvent elles sont unilatérales ; en ce qu’elles occupent d’habitude le sommet ; et que si elles se généralisent, c’est en marchant du sommet à la base.
Il faut noter spécialement la phlegmasie bronchique qui accompagne l’infiltration grise. Dans ce tissu, il est facile de constater que les grosses bronches présentent très souvent, jusqu’à la troisième ou quatrième division, et quelquefois au delà, une inflammation des plus intenses. La muqueuse en est rouge, épaissie, ramollie, souvent ecchymotique, et offre la plus grande analogie avec la membrane rouge foncé qui double souvent les parois des cavernes. Cette vive inflammation s’accompagne quelquefois d’une dilatation par petites vacuoles ; en sorte qu’on dirait une réunion de cavernules au milieu de l’infiltration grise. Les bronches contiennent un liquide grisâtre, sanieux, ténu, plus ou moins mêlé d’air.
Cette bronchite est tellement particulière à l’infiltration grise qu’on la rencontre dans ce tissu, lorsque près de là et dans le même poumon les bronches sont à l’état naturel; cependant, elle n’atteint pas toujours le degré avancé que nous venons d’indiquer, et quelquefois elle est caractérisée par une simple rougeur plus ou moins vive avec sécrétion de liquide muco-purulent.
Les cavernes s’accompagnent aussi d’une bronchite qui leur est propre, c’est-à-dire que la portion des bronches qui s’ouvre dans les excavations est d’un rouge vif ou vineux d’autant plus intense qu’on s’approche plus de la caverne. La rougeur s’accompagne quelquefois d’épaississement, et très souvent de ramollissement. Cette bronchite est, en général, peu étendue et siège dans les grosses bronches.
Les diverses bronchites tuberculeuses diffèrent de la bronchite catarrhale par leur intensité et par leur siège; mais elles en diffèrent surtout par l’existence d’ulcérations de la membrane muqueuse. On sait combien cctle dernière lésion est exceptionnelle dans la bronchite catarrhale, quelles que soient sa durée et son intensité. Chez les tuberculeux elle n'est pas très rare. Presque jamais ces ulcérations ne siègent dans les bronches des deux poumons à la fois; nous les avons constatées neuf fois à droite et huit fois à gauche. Elles sont, en général, petites et peu profondes. Ce sont souvent de simples érosions qui entament seulement une portion de l’épaisseur de la muqueuse, qui rarement la perforent complètement, et que nous n’avons jamais vues aller jusqu’au tissu pulmonaire. Quelquefois arrondies, et de l’étendue d’une tête de camion environ, elles sont d’autres fois plus considérables, et souvent alors allongées dans le sens de la longueur des tuyaux bronchiques. Bien différentes des ulcérations qui sont le
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résultat de la phthisie ganglionnaire, et qui marchent de dehors en dedans, elles doivent en être soigneusement distinguées. 11 ne faut pas les confondre non plus avec les ulcérations dont nous avons déjà parlé, et qui sont causées par des tubercules pulmonaires sous-bronchiques. Celles dont nous nous occupons sont toujours entourées d’une inflammation violente de la muqueuse environnante, et qui va souvent jusqu’à son ramollissement complet. Toujours on trouve en même temps dans les canaux bronchiques une quantité considérable de mucosités purulentes. Le plus souvent il existe des cavernes dans les poumons dont les bronches sont ainsi ulcérées; mais cette condition n’est pas indispensable, et nous avons rencontré plusieurs fois des bronchites ulcéreuses chez des enfants qui n’avaient que des tubercules miliaires et de l’infiltration grise.
Ces caractères anatomiques des bronchites tuberculeuses, la couleur rouge terne et foncé de la muqueuse, les ulcérations, les lésions chroniques qu’elles accompagnent, nous portent à croire que ces phlegmasies sont souvent elles-mêmes chroniques; et bien que la distinction entre les bronchites aiguës et chroniques ne soit pas toujours nettement tranchée, nous croyons cependant qu’il est utile d’en tenir compte.
2° Broncho-pneumonie . — On peut trouver chez les enfants tuberculeux toutes les variétés anatomiques de cette maladie. Cependant, le catarrhe, avec hépatisation ou affaissement disséminés, sont de beaucoup les plus fréquents. Ainsi, dans les cas où les tubercules miliaires siègent indistinctement dans toutes les parties de l’organe, il n’est pas rare de voir les noyaux de pneumonie lobulaire jetés çà et là au milieu des tubercules, et les entourer quelquefois ; de telle sorte qu’en coupant un noyau de pneumonie, on trouve un tubercule cru à son centre, tandis qu’à côté on voit un tubercule isolé ou un lobule simplement enflammé.
La broncho-pneumonie est plus fréquente avant l’àge de dix ans qu’après cette époque. Elle envahit plus souvent le poumon droit que le gauche, et très souvent les deux en même temps ; lorsqu’elle existe dans un seul, c’est plus fréquemment du côté droit. Ce cas est cependant très rare; mais en comparant ce résultat avec celui qu’on obtient pour la broncho- pneumonie non tuberculeuse, il reste bien évident que la présence du tubercule est la cause d’une irritation locale qui, bien que lobulaire, n’envahit pas les deux poumons, et, en conséquence, ne peut pas être entièrement assimilée à la broncho-pneumonie simple (1).
(1) Sur 69 cas de broncho-pneumonie tuberculeuse, le poumon droit était 63 fois malade, et le poumon gauche 58 : 52 fois les deux poumons étaient simultanément enflammés; 11 fois le poumon droit et 6 fois le poumon gauche l’étaient isolément.
PBLEGMASIES BRONCBO-1'ULMONAIRES CHEZ LES TUBERCULEUX. 711
y Pneumonie lobaire. — Cette forme de la plilegmasie pulmonaire envahit assez rarement les parties du poumon où les tubercules se sont déposés en quantité considérable. Elle est fréquente, au contraire, dans les parties de l’organe où le produit accidentel est moins abondant, c’est-à-dire à la base.
Beaucoup moins fréquente que la broncho-pneumonie, elle prend presque toujours une extension considérable et siège un peu plus souvent dans le poumon gauche que dans le poumon droit.
Il y a quelque intérêt à étudier la réunion sur le même sujet des tubercules et des diverses phlegmasies que nous venons passer en revue. Un grand nombre d’enfants présentent ces lésions réunies, soit dans les deux poumons, soit dans un seul ; un moins grand nombre ont des tubercules sans plilegmasie dans l’un ou l’autre poumon ou dans les deux ; un nombre moins considérable encore ont de la pneumonie sans tubercules. Enfin, un petit nombre d’enfants ne présentent ni l’une ni l’autre des lésions, tantôt à droite, tantôt à gauche. Sur les trois centdouze enfants, il n’en est que onze qui n’ont présenté ni tubercules ni pneumonie dans les deux poumons, c’est-à-dire qu’ils avaient ces organes parfaitement sains.
k° Pneumonie chronique. — Cette altération anatomique au milieu de laquelle nous avons toujours constaté la présence des tubercules jaunes, se présente sous l’apparence d’un tissu gonflé, dur, cassant, élastique et non friable ; il est lourd, dense, imperméable à l’air, et fournit, en général, peu ou pas de liquide à la pression ; sa couleur varie du gris clair au rose et est souvent marbrée de rouge et de gris. Il est quelquefois finement granuleux comme I hépatisation aiguë ; d’autres fois, il est lisse comme l’infiltration grise, et ces deux états peuvent coïncider dans le même poumon, qui présente mélangées des parties granuleuses et des parties lisses.
En général peu étendue, la pneumonie chronique existe rarement dans les deux poumons à la fois: elle est un peu plus fréquente à droite qu’à gauche et beaucoup plus dans le lobe supérieur que dans l’inférieur; elle n’est pas rare dans le lobe moyen. On la rencontre plus souvent après qu’avant l’âge de six ans (l).
Cette lésion présente des caractères qui lui sont communs avec l’hépatisation et avec l'infiltration grise demi-transparente; elle a,
monie chronique :
Dans le poumon droit.
Dans le poumon gauche.
Dans le poumon droit seulement. 1 1 Dans le poumon gauche seulement 6 Dans les deux poumons à la fois. *2
Dans le lobe supérieur droit. . 10
Dans le lobe moyen. ... 4
Dans le lobe inférieur droit. . . 2
Dans le lobe supérieur gauche. . 7
Dans le lobe inférieur gauche.
(I) Sur 265 cas de tubercules pulmonaires nous comptons 19 fois de la pneu-
Tous ces enfants avaient eu même temps, et dans le même poumon, des tuber cules jaunes ou gris demi -transparents.
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dans le t'ait, des rapports nombreux avec ces deux altérations anatomiques et elle nous parait établir le passage de l’une à l’autre. Cette proposition étant loin d’être généralement admise, nous y insisterons en donnant quelques exemples :
Lobe supérieur. — Une partie de la paroi d’une caverne est formée par un tissu dur, dense, qui se laisse à grand’peine pénétrer par le doigt, se casse assez facilement, précipite au fond de l’eau, et est de couleur gris rose. On y voit parsemée de la poussière tuberculeuse. Les vaisseaux y sont larges; plusieurs contiennent des caillots filiformes non adhérents. Les bronches sont assez lisses, libres et pâles. La coupe est lisse et parsemée de lignes blanchâtres qui sont des vaisseaux, comme on peut s’en convaincre en les incisant.
Lobe moyen. — A sa partie centrale il présente les mêmes altérations que ci-dessus, sauf qu’on ne voit pas la poussière tuberculeuse, mais bien quelques tubercules miliaires crus.
Ne voit-on pas une anologie frappante entre cette lésion et le tissu gris demi-transparent, dont elle a presque tous les caractères, saufla couleur, qui au lieu d’être d’un gris demi-transparent est d’un gris rose? Est-ce de l’infiltration grise demi-transparente ou de la pneumonie chronique? Il serait assez difficile de le décider.
Dans une autre note nous lisons que le tissu pulmonaire est lourd, dense, ne donne pas une seule bulle d’air à la pression ; se laisse assez facilement casser parle doigt, qui a de la peine à l’écraser; il ne fournit que peu ou pas de liquides: il est marbré de taches rouges plus ou moins foncées, déprimées et lisses, et de parties grises demi-transparentes et granuleuses; il est parsemé dans toute son étendue par des granulations grises demi-transparentes et par des granulations jaunes, etc. Il n’existe pas de cavernes.
Ce tissu se rapproche certainement plus de la pneumonie que le précédent, et cependant ce n’est pas là de l’hépatisation franebeaiguë, c’est une maladie plus ancienne; pour nous, ce serait le passage de l'inflammation aiguë au tissu décrit dans la première observation, qui lui-même offrirait plus d’analogie avec le tissu gris demi- transparent. Le sujet que nous traitons est assez important pour qu’on nous permette encore une citation.
Il s’agit d’une fille de dix ans, morte des suites d’une tuberculisation qui datait d’environ deux mois et demi.
Poumon gauche. — Le poumon présente une caverne qui en occupe tout le sommet. A la partie postérieure et inférieure du lobe supérieur existe une autre caverne. Tout le tissu qui environne ces deux excavations, aussi bien que tout le lobe inférieur, est dur, dense et lourd, en sorte que le poumon se précipite en totalité au fond de l’eau. Il est converti dans toutes ces parties en un tissu dont la couleur est gris clair dans le lobe supérieur, gris rosé dans le lobe inférieur; il est finement granuleux à la coupe dans toute son étendue, et peut se diviser en tranches minces; il se déchire difficilement en haut, et se
phlegmasies bronciïo-pulmonairës chez les tuberculeux. 713
laisse pénétrer à peine un peu plus facilement par le doigt en bas ; il est presque sec à la partie supérieure ; tandis qu’au lobe inférieur il laisse écouler sous la pression une certaine quantité d’un liquide séreux, ne contenant aucune bulle d’air. Les deux lobes sont également parsemés d’une multitude cle tubercules miliaires crus, soit isolés, soit en groupes.
La lésion que nous venons de décrire n’est pas de la pneumonie aiguë, car le tissu est difficilement pénétrable au doigt, et sa pression ne donne pas issue à de la sanie sanguinolente et purulente. Ce n’est pas non plus de l’affaissement pulmonaire, car le tissu granuleux à la coupe, gris dans un point, gris rose dans un autre, ne présente nulle part la couleur rouge et l’aspectlisse de la carnification. Est-ce donc de l’infiltration gélatiniforme décrite par Laënnec, ainsi que le pourrait faire supposer le liquide qui s’écoule du lobe inférieur?
La description que Laënnec donne de cette altération est très différente de celle que l’on vient de lire. La partie inférieure du poumon, la seule qui laissait écouler un liquide séreux, n’avait nullement l’apparence d’une gelée \ sa couleur était d’un gris rose, sa coupe granuleuse, elle se laissait couper en tranches minces, était assez peu pénétrable au doigt, et donnait issue par la pression à une certaine quantité de liquide séreux.
Notre description ne s’adapte pas non plus entièrement à l’infiltration grise demi-transparente. Cependant l’altération delà partie supérieure du lobe se rapprochait assez du tissu gris demi-transparent pour qu’on pût lui donner ce nom ; tandis que la partie inférieure du poumon présentait une lésion qui tenait évidemment le milieu entre la pneumonie et l’infiltration grise. Enfin, il nous semble très rationnel d’admettre que le tissu du lobe inférieur serait devenu, avec le temps, du tissu gris demi-transparent, semblable à celui du lobe supérieur. Nous en trouvons une preuve dans la gradation insensible établie entre les altérations des deux lobes du poumon.
Nous pourrions multiplier les citations, et l’on y trouverait toujours la description de tissus qui, par leur couleur et leur consistance, se rapprochent plus ou moins de l’infiltration grise demi-transparente, ou de l’hépatisation aiguë. Ils tiennent donc le milieu entre ces deux lésions, et établissent le passage de l’une à l’autre.
Nous savons bien que nos descriptions ne sont pas identiques à celle que l'on donne en général de la pneumonie chronique; mais jamais chez les enfants nous n’avons constaté l’existence d’un tissu qui se rapportât à celle description; tandis que nous trouvons ici des exemples assez nombreux d’une maladie qui n’est ni l’infiltration grise, ni l'infiltration gélatiniforme, ni la carnification, ni la pneumonie aiguë, mais dont les caractères tiennent le milieu entre ceux de la première et de la dernière de ces lésions, se rapprochant plus tantôt do l’une, tantôt de l’autre,
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Nous regardons, en conséquence, comme probable que l'infiltration grise peut succéder à une phlegmasie subaiguë ou chronique, laquelle est elle-même venue à la suite d’une inflammation aiguë. Cette succession de phlegmasies est-elle nécessaire? Nous ne le pensons pas. 11 est possible que l’inflammation soit primitivement chronique, et nous croyons que l’infiltration grise peut exister d’emblée. La fréquence de cette dernière lésion, comparée à la rareté de la pneumonie chronique, nous paraît en être une preuve.
C’est, appuyés sur les remarques et sur les faits qui précèdent que nous avons formulé jadis les deux conclusions suivantes :
L’inflammation aiguë ou subaiguë des organes précède, dans un assez grand nombre de cas, leur passage à l’état de tissu gris demitransparent.
Le tubercule jaune cru ne succède à l’inflammation que par l’intermédiaire obligé de la matière grise demi-transparente, et peut-être de la poussière tuberculeuse (1).
Art. 31. — Symptômes physiques.
I. Phlegmasies aiguës. ■ — Les symptômes stéthoscopiques de ces lésions sont les mêmes que ceux décrits dans le premier volume de cet ouvrage. Les différences que la présence des tubercules détermine dans le siège et dans la distribution de ces phlegmasies, entraînent des différences analogues dans le siège des signes acoustiques. Lorsque les lésions aiguës sont peu étendues, leurs symptômes, cachés par ceux d’une tuberculisation avancée, passent souvent inaperçus. Au contraire, lorsque la phlegmasie domine la tuberculisation, dont les
(1) Le docteur Lebcrt, qui a combattu notre opinion sur le passage de la phlegmasie au tubercule, nous paraît avoir mal compris notre idée. Nous n’avons dit nulle part que la pneumonie aiguë se transformât en tubercule jaune, ni qu’il y eût un passage entre la suppuration de l’inflammation aiguë et les éléments du tubercule jaune cru. Toutes les fois, au contraire, que nous avons vu une pneumonie aiguë infiltrée du tubercule jaune, il nous a paru évident que le produit accidentel avait précédé la phlegmasie.
Nous croyons seulement que lorsque la phlegmasie aiguë ne suppure pas et se prolonge, elle passe à l’état de phlegmasie subaiguë ou chronique; que cette dernière peut aussi se développer d’emblée ; et que, dans l’un et l’autre cas, elle peut se transformer en tissu gris demi-transparent, qui lui-même devient le siège du dépôt tuberculeux jaune. Or c’est ce tissu gris demi-transparent à propos duquel les études microscopiques de M. Lebcrt nous paraissent incomplètes. Nous avons déjà dit quelques mots sur ce sujet (pages 336. et 340). Que l’infiltration grise soit constituée par le dépôt d’un corps étranger ou par la transformation des tissus, avec ou sans inflammation chronique, elle nous paraît conserver des restes d organisation et de circulation qui expliquent comment la matière jaune tuberculeuse peut se déposer à son centre; mais, cela ne veut pas dire que ce dépôt de la matière jaune résulte de la transformation du pus en tubercule.
symptômes ont été jusque-là peu tranchés, la maladie aiguë se révèle seule à l’oreille. Le développement considérable des ganglions bronchiques peut aussi modifier les symptômes stéthoscopiques.
On comprend donc que si les symptômes des phlegmasies sont de même espèce, qu’il y ait ou non des tubercules dans le poumon, ils présentent cependant des variétés nombreuses de siège, d’étendue, de durée et de marche. C’est par l’étude de ces variétés qu’on parviendra à établir si les bruits que perçoit l’oreille appartiennent aux tubercules ou à la phlegmasie, si celle-ci accompagne les produits accidentels ; et enfin, de quelle manière l’union de ces deux lésions modithj les symptômes propres à chacune d’elles. C’est pour donner quelques indications sur tous ces points, qu’après avoir parlé des phlegmasies chroniques, nous insérerons un paragraphe sur la valeur de chaque symptôme stéthoscopique des lésions tuberculeuses ou inflammatoires du poumon.
II. Phlegmasies chroniques. — Les remarques précédentes s’appliquent complètement à la phlegmasie chronique des bronches ; nous n’y insisterons donc pas; mais noys devons dire quelques mots des signes physiques de la pneumonie chronique. Ces symptômes sont ceux de l’infiltration grise, c’est-à-dire la faiblesse ou l’absence du bruit respiratoire. Toutefois, il nous a paru qu’ils existent seulement lorsque la maladie est bien établie et a duré quelque temps ; et que l’on peut quelquefois saisir par ce caractère le passage de la période aiguë de la maladie à la période chronique.
Ces cas, d’ailleurs, sont très rares, et nous parlons d'après un petit nombre de faits. Aussi croyons-nous utile de transcrire ici l’abrégé d’une observation que nous avons déjà citée.
Nous rappellerons qu’il s’agit d’un garçon de huit ans qui fut pris, au milieu de la bonne santé, des symptômes d’une pneumonie aiguë. La phlegmasie développée dans la partie du poumon qui répond à l’aisselle, s’étendit en arrière au niveau de la fosse sous-épineuse, en avant au bord antérieur de l’aisselle. Dans ce dernier point, la respiration bronchique disparut le septième jour après son apparition, les râles persistèrent quelque temps, la respiration élait obeure, et la percussion encore peu sonore; enfin la respiration devint pure et la matité disparaît.
Dans l’aisselle et en arrière, la maladie suivit une autre marche. La respiration bronchique s’étendit à la partie postérieure de la poitrine. Puis le douzième jouril survint un amendement dans l’état local ; la respiration bronchique diminua d’étendue; puis elle ne fut plus perçue que par intervalles, accompagnée de quelques gros craquements. Lorsqu’elle disparaissait, la respiration restait obscure; il en fut ainsi jusqu’au vingt et unième jour de la maladie.
Les jours suivants la respiration resta faible, avec alternatives de râles muqueux ou sous-crépitants plus ou moins abondants, et persistance de la matité.
Toutefois la faiblesse du malade empêcha l’auscultation pendant les derniers jours.
fl était bien évident, d’après cela, que l’enfant avait eu eu avant, en arrière
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et dans l’aisselle une pneumonie, qui avait débuté comme une phlegmasie franche, et qui s’était résolue en avant. En arrière, au contraire, et dans l’aisselle la pneumonie avait suivi une marche irrégulière; la respiration bronchique avait persisté avec alternatives pendant dix-huit jours, s’élait mêlée au dix-neuvième jour à du râle crépitant, s’était terminée par une respiration obscure qui persista pendant plus de vingt jours. La pneumonie avait sans doute passé à l’état chronique, ou à celui d’infiltration grise, mais s’était certainement compliquée de tubercules.
L’autopsie démontra la vérité de ces présomptions: la partie antérieure du poumon n’ofi'rail que quelques granulations jaunes ; tandisque les parties postérieure et axillaire étaient, au lobe supérieur, converties en une pneumonie chronique moitié jaune, moitié rose, et farcie de tubercules miliaires.
III. Valeur de chaque symptôme stéthoscopique pour l'étude comparée des tubercules et des phlegmasies pulmonaires. — 1“ Les râles sonores indiquent, soit l’existence d’une bronchite, soit le développement des ganglions. Nous avons indiqué ailleurs leurs caractères lorsqu’ils reconnaissent cette dernière cause. A part ce cas, lorsque, citez un enfant tuberculeux, on ne perçoit que des râles sonores, on peut être presque certain que la tuberculisation n’est pas avancée, et qu’elle s’accompagne, soit d’une bronchite, soit d’une sécrétion bronchique d’abondance variable.
• 2° Les râles humides, c’est-à-dire les craquements, les râles souscrépitanls, muqueux, ou gargouillants, sont le signe exclusif d’une bronchite, d’une pneumonie, de tubercules ramollisou d’une caverne; ainsi les râles humides ne se produisent pas dans les cas où les tubercules isolés, les infiltrations grises ou jaunes, ne sont pas accompagnées de l’une ou de l’autre de ces trois lésions.
L’absence de ces râles ne caractérise pas nécessairement l’absence d’une bronchite, d’une pneumonie ou d’une caverne ; car ces lésions peuvent exister, bien que les râles humides manquent totalement; maisilest très rare que ce soit d’une manière persistante, c’est-à-dire que là où il y a une bronchite, une pneumonie, ou une caverne, il est exceptionnel que les râles humides manquent pendant toute la durée de la maladie.
Nous trouvons donc déjà une signification importante dans l’existence seule de ces râles : c’est-à-dire que s’ils sont un peu continus, ils caractérisent trois lésions, dont l’une est chronique et tuberculeuse, et les deux autres aiguës et non tuberculeuses ; mais leur présence n’exclut pas l’existence de lésions d’un autre genre.
Le caractère et le siège de ces râles serviront, jusqu’à un certain point, à différencier entre elles les trois lésions que nous avons indiquées.
Ainsi dès que le râle est borné au sommet en avant, et qu’il est gargouillant, on pourra certainement diagnostiquer une caverne; à moins qu’il n’existe des ganglions tuberculeux, ou même une pleurésie qui en imposent.
Le râle sous-crépitant fin, borné au même point, indiquera une bronchite ou une pneumonie avec tubercules; le râle muqueux appartiendra indifféremment à ces trois lésions, et ce seront les symptômes concomitants qui décideront si l’on doit croire à l’une plutôt qu’à l’autre.
Les mêmes remarques à peu près sont applicables lorsque le râle est borné au sommet en arrière; seulement le râle muqueux y dénote plus souvent peut-être qu’en avant la pneumonie et la bronchite tuberculeuses ; en sorte qu’il faut, pour ainsi dire, entendre du gargargouillement pour croire à une caverne. Hâtons-nous de dire, toutefois, qu’il ne s’agit ici que d’une différence de plus à moins, ce qui ne saurait constituer une règle générale.
Si les râles humides sont bornés à, la base, quelle que soit leur nature, ils indiqueront toujours une pneumonie ou une bronchite : un seule exception peut avoir lieu, c’est lorsqu’on entend du gargouillement en avant à la base : alors on doit croire le plus souvent â une caverne. Mais ce dernier râle n’indique plus du tout une excavation dès qu’il est borné à la partie postérieure.
Alors le gargouillement existe presque constamment avec une pneumonie tuberculeuse , une pleuro-pneumonie ou même une pleurésie. Nous avons déjà parlé de l’existence et de la signification du gargouillement dans cette dernière maladie (voy. p. 679, et t. I, p. 555). Nous nous bornerons donc à dire quelques mots sur la valeur des râles dans les plilegmasies tuberculeuses des bronches et du poumon.
Si les râles existent dans toute la hauteur en avant, ils ont à peu près la même valeur que lorsqu’ils sont bornés au sommet ou à la base. Toutefois, le sous-crépitant sera plus spécial aux inflammations aiguës; le muqueux et le gargouillant aux cavernes; la présence desganglionsbronchiques pourra renverser ces lois. Lorsque les râles occupent une grande étendue, on devra présumer que plusieurs de ces lésions sont réunies (la caverne et la bronchite ou la pneumonie), ou bien que la pneumonie seule est très considérable. Dans tous ces cas les râles seuls ne sauraient permettre de porter un diagnostic certain : seulement leur prédominance au sommet sera une raison de croire à l’existence d’une caverne.
Leur marche ne sera pas toujours une règle pour arriver au diagnostic, mais elle pourra être de quelque utilité; ainsi les râles peuvent exister d’abord à la base, et de là s’étendre à toute la hauteur, ou bien suivre la marche inverse.
Assez souvent la marche de bas en haut indique une pneumonie ou une bronchite tuberculeuses, et la marche de haut en bas indique une caverne qui s’entoure de pneumonie ou de bronchite; mais elle peut aussi n’indiquer que l’une ou l’autre de ces deux inflammations accompagnant les tubercules.
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Lorsque les râles humides existent dans toute la hauteur en arrière, leur signification est assez précise. Les râles sous-crépilant et muqueux indiquent toujours une pneumonie ou une bronchite tuberculeuses : on pourra déterminer qu’il existe en même temps des cavernes, si l’on entend au sommet du gargouillement et des râles très abondants. Si la prédominance des râles existe à la base, il n’en restera pas moins presque certain que la maladie n’est qu'une pneumonie tuberculeuse ; car presque jamais nous n’avons perçu de gargouillement avec une caverne siégeant au niveau de la région dorsale inférieure.
La marche ascendante ou descendante des râles aura la même signification en avant qu’en arrière.
Les râles eux-mêmes, leur nature et leur position, ne fournissent pas de données suffisantes pour décider quelle espèce de tuberculisation accompagne la bronchite et la pneumonie. Pour arriver à la solution de ce problème, il faut emprunter le secours des autres symptômes stéthoscopiques.
3° La respiration nulle ou obscure est le symptôme de l’infiltration grise ou jaune et de la pneumonie chronique; ce symptôme peut exister dans le cours de la pneumonie aiguë infiltrée d’un très grand nombre de tubercules, dans la carnification, dans l’œdème du poumon, danslepneumo-thorax, avec les plaques tuberculeuses pleurales et l’épanchement pleurétique.
Toutes ces lésions, plus ou moins fréquentes dans la phthisie pulmonaire, donnent toutes lieu à l’obscurité ou à l’absence de la respiration ; et en outre, il peut se faire que sous l’influence des ganglions bronchiques augmentés de volume, la respiration paraisse obscure ou nulle, là où le tissu pulmonaire est parfaitement sain.
Voici quelques considérations pour aider à apprécier la valeur de la faiblesse ou de l’absence du bruit respiratoire.
Si ces symptômes sont bornés an. sommet, soit en avant, soit en arrière , ils indiquent:
1° L’influence ganglionnaire ;
2° Une production tuberculeuse chronique, telle que l’infiltration grise ou jaune, ou une pneumonie chronique.
L’influence ganglionnaire agit plus souvent à la partie postérieure du poumon qu'à la partie antérieure; les infiltrations grise et jaune, au contraire, donneront ce signe de préférence à la partie antérieure.
Sous l’influence ganglionnaire, la faiblesse du bruit respiratoire sera moins absolue que dans les infiltrations tuberculeuses : elle sera plus variable dans sa durée, et, surtout, s’accompagnera d’une diminution bien moins grande dans la sonorité; souvent même la percussion conservera son caractère normal. Dans les infiltrations, au contraire, la percussion donnera toujours de la matité ou de la diminution de son.
Les symptômes qui ont précédé la faiblesse du bruit respiratoire ne serviront que peu à faire distinguer sa cause, les ganglions bronchiques pouvant, au sommet du poumon, donner naissance à des symptômes bronchiques trompeurs.
L’absence ou la faiblesse du bruit respiratoire dans les infiltrations tuberculeuses ne disparaît que si elle est couverte par d’autres bruits; tandis que ce symptôme peut disparaître s’il est causé par les ganglions Dans le premier cas, en effet, il se sera fait un ramollissement du tubercule, ou il se sera développé une bronchite avec dilatation qui donneront lieu à des râles on à de la respiration bronchique; tandis que dans le second, l’influence ganglionnaire cessant, il restera de la respiration pure ou dure, suivant l’état du tissu pulmonaire.
Dans le cas où la faiblesse du bruit respiratoire siège à la base en avant,, elle n’est jamais sous l’influence des ganglions bronchiques ; et l’attention doit être portée sur une infiltration grise ou jaune, sur une pneumonie chronique, ou sur une agglomération de tubercules en très grande quantité, réunis par des intervalles de tissu hépatisé. Enfin, il peut se faire que des plaques tuberculeuses pleurales soient limitées à la partie inférieure. Ce dernier cas est cependant assez rare ; et d’habitude les plaques tuberculeuses capables de donner des signes, forment une enveloppe complète ou bornée à la partie antérieure ou postérieure tout entière.
Quant aux autres lésions, ce seront les autres symptômes qui serviront à les reconnaître; la faiblesse du bruit respiratoire aura seulement donné l’éveil sur leur existence.
La faiblesse du bruit respiratoire limitée à la base en arrière doit indiquer les mêmes infiltrations tuberculeuses, plus les plaques pleurales et les épanchements peu abondants.
La rareté de l’infiltration jaune en masses volumineuses occupant ce siège, doit faire présumer une lésion de la plèvre : nous reviendrons plus tard sur ce sujet.
La faiblesse ou l’absence de la respiration ne sont pas rares dans toute la hauteur en avant, et peuvent être le signe de l’infiltration grise ou jaune très étendue, des plaques pleurales, générales, d’un épanchement chronique, d’un épanchement d’air.
Les épanchements chroniques sont tellement rares que l’on ne devra croire à leur existence que dans des circonstances toutes spéciales.
Les épanchements d’air ont des caractères si distincts, qu’il est inutile de les indiquer; quant aux autres lésions qui sont de beaucoup les plus fréquentes, nous dirons que la faiblesse de la respiration offre par elle-même peu de signes distinctifs.
Dans le cas où l’on perçoit l’absence ou la faiblesse du bruit respiratoire partout en arrière, la valeur de ce symptôme est beaucoup plus positive; en effet, aucune lésion pulmonaire tuberculeuse ne pou-
vant s’étendre au point d’occuper toute la hauteur du poumon en arrière, ne saurait y déterminer de l’obscurité de respiration. Il n’en est pas de même des maladies de la plèvre : aussi la faiblesse de la respiration dans toute la hauteur en arrière indique-t-elle presque nécessairement, soit une tuberculisation pleurale très étendue, soit un épanchement d’air ou de liquide.
Dans plusieurs cas la faiblesse de la respiration occupe, non seulement toute la hauteur en arrière, mais aussi la hauteur en avant ; et cette étendue si considérable doit confirmer dans l’opinion que la plèvre est malade.
h° La respiration dure ne saurait donner d’autre idée que celle de la présence de tubercules isolés et disséminés dans le parenchyme , ou du développement de noyaux isolés de pneumonie lobulaire. Quelquefois aussi elle se produit sous l’influence des ganglions bronchiques tuberculeux.
On distinguera facilement la dureté de la respiration qui dépend de la pneumonie lobulaire, 1° par le siège qu’elle occupe, car alors c’est presque toujours dans une partie de la hauteur en arrière qu’elle existe; 2° par sa durée, car alors elle n’est perçue que pendant les premiers jours, et bientôt elle est remplacée par d’autres symptômes. Ces deux remarques ne rencontrent d’exception que si la pneumonie lobulaire est tuberculeuse; dans ce cas on peut percevoir la dureté de la respiration dans l’une ou l’autre des régions thoraciques, et elle peut conserver ce caractère pendant plusieurs jours, et même jusqu’à la mort.
L’influence ganglionnaire se reconnaîtra à l’intermittence de la respiration dure, à l’irrégularité de sa marche, c’est-à-dire à ce que, dans certaines circonstances, elle pourra alterner avec des altérations beaucoup plus graves du bruit respiratoire, telles que de la respiration bronchique, et aussi à ce qu’elle pourra être précédée ou suivie de ces mêmes symptômes.
Mais il faut dire qu’il sera quelquefois impossible d’éviter l’erreur et qu’on pourra croire indifféremment à l’influence ganglionnaire ou à des tubercules disséminés.
Si la respiration dure succède à des signes évidents de pneumonie, elle sera le signe d’une tuberculisation disséminée survenue à la suite d’une inflammation aiguë du poumon ; si au contraire la dureté de la respiration est rapidement suivie de fièvre, de râles et de respiration bronchique, ce changement annoncera le développement d’une pneumonie.
Mais la marche la plus fréquente sera la transformation de la respiration dure en respiration faible, puis nulle, indice de l’extension du tubercule et de sa transformation en infiltration grise ou plutôt jaune.
Enfin nous ne devons pas oublier de dire que ce symptôme perd
PHLEGMASIES BROINCHO -PULMONAIRES CHEZ LES TUBERCULEUX. 721
une grande partie de sa valeur, soit parce qu’il n’est pas assez tranché, soit parce qu’il existe quelquefois là où il n’y a aucune lésion.
Ainsi, dans telle circonstance, un examen un peu superficiel le laisse passer inaperçu, tandis que chez d’autres malades, ce qui est beaucoup plus important, on le constate, et il n’est le symptôme d’aucune maladie. Dès lors la respiration dure , une fois entendue, devra mettre en garde contre la possibilité de l’existence des tubercules, mais ne saurait en être la preuve positive , à moins que d’autres symptômes locaux ou généraux ne viennent changer la présomption en certitude.
5° Il nous reste maintenant à rechercher la valeur de l 'expiration prolongée ou bronchique , de la respiration bronchique , de la respiration caverneuse ou amphorique. Ces symptômes, que, pour abréger, nous nommons bruits bronchiques ou caverneux, indiquent la présence de tubercules isolés et disséminés, de cavernes, de pneumonie lobulaire ou lobaire, simple ou tuberculeuse, de dilatation des bronches, de pneumo-thorax et quelquefois d’épanchement pleurétique; souvent aussi ils sont le résultat du développement des ganglions bronchiques.
Au sommet du poumon en avant, l’expiration prolongée annonce des tubercules disséminés. La pneumonie lobulaire y donne, il est vrai, le même signe ; mais elle est si rare en ce point seulement qu’on peut diagnostiquer des tubercules sans grande crainte de se tromper. Nous devons cependant faire la même remarque que pour la respiration dure, à savoir, que l’expiration prolongée existe sous la clavicule chez un assez grand nombre d’enfants qui n’ont aucune lésion en ce point; que par conséquent elle perd une grande partie de sa valeur, et doit seulement attirer l’attention sur la possibilité du développement des tubercules.
Dans la même région , l’expiration et la respiration bronchique marquent indifféremment l’existence d’une pneumonie ou d’une caverne, mais beaucoup plus souvent de la première que de la seconde. Lorsqu’elles dénotent une pneumonie, elles s’accompagnent de symptômes généraux, débutent, soit au commencement de la maladie, soit pendant son cours, et, dans ce dernier cas, elles entraînent assez rapidement la mort du malade. Si, au contraire, elles indiquent une caverne, elles existent pendant longtemps et sans changement appréciable dans les symptômes généraux.
Au sommet du poumon, en avant, la respiration caverneuse est le signe d’une caverne; sauf dans les cas rares où elle dépend d’une pleurésie ou du développement des ganglions bronchiques. La respiration amphorique, limitée au sommet, a aussi la même signification.
Enfin, si plusieurs des bruits pulmonaires se succèdent à ce même point, leur signification sera la même à peu près que celle que nous venons de déterminer, et leur succession indiquera le passage de la lésion plus simple à la lésion plus avancée.
in. àfi
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Si c’est au sommet en arrière que l’on perçoit les bruits bronchiques, l’expiration longue et la respiration caverneuse auront la même signification qu’en avant: seulement elles y seront remarquablement plus rares; au contraire, la respiration bronchique sera plus fréquente, et indiquera plus souvent une caverne qu’une pneumonie. A part celte différence , les mômes caractères qu’en avant serviront à reconnaître si l’on a affaire à l’une ou à l’autre affection.
Il est très rare que les bruits bronchiques soient limités à la base en avant, et alors ils ont presque toujours leur signification véritable, c’est-à-dire que la respiration bronchique dénote une pneumonie, la caverneuse une caverne, l’amphorique un pneumo-lhorax. Cette dernière, cependant, est quelquefois le signe d’une vaste caverne.
Il n’y a guère que la respiration bronchique qui se limite à la base en arrière ; elle est alors le signe d'une pneumonie. Très rarement on entend de la respiration caverneuse dans cette région, et alors ce symptôme indique toujours une pneumonie ou une dilatation des bronches, avec hépatisation et ramollissement des tubercules.
Les bruits qui s’étendent à toute la hauteur d’un poumon, soit en avant, soit en arrière, sont d’habitude la respiration bronchique ou la respiration amphorique: la première symptôme de pneumonie, la seconde de pneumo thorax. Une fois, cependant, nous avons entendu de la respiration caverneuse dans presque toute la hauteur en arrière ; le sommet du poumon était occupé par une vaste excavation, et la base par une pneumonie étendue à toutes les portions du poumon où n’existait pas la caverne.
6° Percussion. — La matité absolue ou relative est le signe des tubercules disséminés et en grand nombre, des infiltrations grise et jaune, de la pneumonie aiguë et chronique, des cavernes, des plaques tuberculeuses pleurales, et des épanchements. L’augmentation de sonorité caractérise les cavernes vastes et superficielles, le pneumolhorax.
La matité n’est guère que relative dans les tubercules disséminés, et quelquefois aussi dans les infiltrations grise et jaune et dans la pneumonie, surtout à la base en arrière. Elle est relative aussi dans les plaques pleurales : presque toutes les autres lésions la présentent habituellement à peu près absolue.
L’augmentation de sonorité est peu tranchée et limitée lorsqu’elle appartient à une caverne : elle est considérable et générale, ou au moins très étendue, dans le pneumo-thorax.
L’extension et le siège de la matité peuvent aussi fournir quelques indications sur l’espèce de la maladie. Mais comme ces modifications du son suivent exactement celles des bruits pulmonaires, et de la faiblesse ou de l’absence de la respiration, nous y renvoyons les lecteurs.
Art. III. — Symptômes rationnels.
Les phlcgmasies chroniques ne donnent lieu à aucun symptôme réactionnel bien apparent. Liées en général à une tuberculisation très étendue, développées par l'influence de la diathèse autant que par l’irritation locale que cause le tubercule, elles n'ont pas d’autres symptômes généraux que ceux de la maladie elle- même. Aussi les ligues suivantes ont elles exclusivement rapport aux phlegmasies aiguës.
lu Dyspnée. — La pneumonie détermine ou augmente toujours la dyspnée des tuberculeux. Ce symptôme se montre en général dès le début de la complication, croît avec elle, et persiste pendant toute sa durée. Si la tuberculisation commence par une pneumonie, la respiration, tics accélérée d'abord, diminue au moment de la décroissance de la plilegmasie, et persiste ensuite telle qu’elle aurait été par le fait seul des tubercules, si l’inflammation n’eût pas existé.
La pneumonie est elle au contraire terminale, souvent elle augmente l’oppression qui existe déjà ; mais d’autres lois aussi elle n’accélère en aucune façon les mouvements respiratoires , comme si l’enfant était trop abattu pour avoir la force de respirer plus fréquemment. C’est, en effet, chez les enfants les plus jeunes et les plus détériorés qu’on observe ce phénomène.
En résumé, on peut voir que la respiration est rarement à l’état normal dans la tuberculisation pulmonaire; «pic presque toutes les causes qui agissent sur elle tendent à l’accélérer et a produire de l’oppression, de la dyspnée, ou même de l’orthopnée. Il est au contraire un petit nombre de circonstances où la respiration ne s’accélère pas, ou même diminue, ou bien encore revient a son état normal après avoir été accélérée.
lien est ainsi lorsqu'une plilegmasie aiguë du poumon se résout ou passe h l'état chronique , et devient tuberculeuse, ou bien encore lorsque la tuberculisation du poumon est elle-même chronique et peu étendue.
2° Toux. — Le développement d’une plilegmasie augmente en général ce symptôme qui prend quelquefois alors une intensité subite et considérable , qu il conserve ou qu’il perd au bout d’un certain temps. Ce phénomène est cependant loin d’être constant.
3Ü Expectoration. — L’expectoration semblerait devoir présenter quelques caractères particuliers utiles au diagnostic de la pneumonie; il n’en est rien cependant. Les crachats rouilles, adhérents, aérés, visqueux sont très rares, même dans la pneumonie lobaire; et la bronchite comme la broncho-pneumonie, comme les cavernes fournissent des crachats de même espèce. Aussi croyons-nous impossible de distinguer ces diverses maladies par l’expectoration, excepté dans
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les cas assez rares où la pneumonie lobaire donne lieu à des crachats sanglants et visqueux.
4° Les autres symptômes locaux que peut fournir la phlegmasie aiguë du poumon, sont rares et n’ont aucune importance; ainsi l’on peut noter quelques douleurs thoraciques , l’impossibilité de rester couché sur le côté.
Art. IV. — Tableau. — Formes. — Marche, — 'Purée.
Nous voulons parler ici de ces pneumonies, ou broncho-pneumonies, qui sont importantes par leur étendue, ou par l’influence qu’elles exercent sur les symptômes et la marche de la tuberculisation.
Nous rappellerons d’abord que la pneumonie peut survenir lorsque la tuberculisation est très peu avancée et donne peu de signes locaux ou généraux; alors elle ressemble beaucoup à la pneumonie franche, et la similitude est d’autant plus grande, que la tuberculisation antérieure s’est révélée par moins de symptômes. O11 dirait presque alors que l’inflammation et les tubercules ont pris simultanément naissance. Dans ce cas la tuberculisation peut être aiguë ou chronique.
La pneumonie se développe aussi pendant le cours de la tuberculisation chronique, et lorsque les phénomènes sont bien établis. Alors elle ressemble beaucoup moins à la pneumonie franche, et ne masque pas les symptômes de la phthisie.
Nous avons donc à étudier trois formes de la pneumonie tuberculeuse: 1° celle qui accompagne la tuberculisation aiguë; 2° celle qui précède ou accompagne le début apparent de la tuberculisation chronique ; 3° celle qui survient pendant le cours ou à la fin de la maladie tuberculeuse.
Première forme. — Pneumonie avec tuberculisation aiguë. — Cette forme est caractérisée à l’autopsie par une pneumonie ou une bronchopneumonie généralisée, étendue aux deux poumons ou à un seul, et parsemée d’un nombre plus ou moins considérable de tubercules miliaires ou de granulations isolées ; quelquefois on y trouve des masses tuberculeuses rosées ; rarement les tubercules sont ramollis.
Les symptômes de cette phlegmasie se montrent soit dès le début delà maladie, soit après un temps plus ou moins long, pendant lequel ont existé des symptômes peu intenses de tuberculisation.
Dans ce dernier cas , il y a une toux petite et sèche pendant un temps indéterminé, peu ou pas d’oppression, peu ou pas d’amaigrissement; puis surviennent les symptômes fébriles et les phénomènes caractéristiques de la pneumonie. D’autres fois c’est à la suite de la rougeole ou delà coqueluche qu’ils apparaissent. La toux continue et finit par s’accroître avec exaspération des autres symptômes.
La maladie une fois établie se montre avec les caractères suivants: La fièvre est assez intense, le pouls large, plein et dur, la chaleur vive
et sèche; on reconnaît tout l’appareil d’une inflammation aiguë, tel qu’il a été décrit dans le premier chapitre. En même temps la toux est fréquente, sèche ou légèrement grasse; l’oppression est intense; il n’y a pas d’expectoration, ou bien l’enfant expectore quelques crachats amorphes; le décubitus est dorsal ou latéral; l’auscultation révèle dans la partie postérieure de la poitrine des râles humides, comme dans la broncho-pneumonie franche, ou même déjà de la respiration bronchique, et tous les symptômes d’une inflammation aiguë du poumon. Ces phénomènes persistent les mêmes avec quelques variations jusqu’à ce qu’au bout de peu de temps arrive la mort du malade.
D’autres fois une rémission se manifeste; l’appareil fébrile et les autres symptômes diminuent un peu sans disparaître; les résultats de l’auscultation persistent les mêmes ou s’amendent , puis la maladie se prolonge et dure pendant vingt, trente, quarante jours même. Pendant ce long espace de temps les symptômes varient peu; l’appareil fébrile existe toujours, mais le pouls est devenu petit, la face a pâli, l’amaigrissement est survenu, etc. L’auscultation n’a pas changé, et l’on perçoit toujours des râles humides d’abondance variable, de la respiration bronchique, de la bronchophonie, de la matité ; quelques variations ont eu lieu dans l’intensité, l’étendue et même l’existence de ces symptômes, mais presque jamais ils ne disparaissent complètement. Enfin le malade meurt après avoir présenté tous les phénomènes généraux que nous avons énumérés.
Durée. — La durée totale de cette maladie est variable suivant qu’elle a été précédée ou non de symptômes chroniques ; elle est comprise entre cinquante et cent quarante jours; le plus souvent la maladie dure de deux à trois mois. La pneumonie elle-même dure de trente-huit à cinquante jours, rarement davantage, et se compose presque toujours alors de plusieurs pneumonies successives ou de recrudescences de l’hépatisation à la même place. Cette assertion paraît prouvée par les caractères anatomiques de la lésion pulmonaire en tout semblable, sauf les tubercules à la pneumonie aiguë. Quelquefois la phlegmasie est assez intense d'emblée pour emporter le malade dans un intervalle beaucoup plus court.
Deuxième forme. — Pneumonie aiguë au début de la phthisie chronique. — Les symptômes peuvent être ceux de la pneumonie la plus franche, en sorte qu’il est impossible de supposer l’existence antérieure des tubercules ; ou bien encore quelques symptômes légers doivent faire soupçonner la présence du produit accidentel. En tout cas la maladie débute par un frisson suivi de chaleur, avec ou sans douleur de côté.
Si le début est aigu ou subaigu, l’oppression est assez grande, la toux fréquente, sèche ou humide, l’expectoration nulle ou visqueuse, aérée, quelquefois sanguinolente; l’auscultation révèle les signes d’une
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pneumonie qui le plus ordinairement siège au sommet ou dans la partie antérieure du thorax; l'enfant est alité et le décubitus variable suivant le siège et l'étendue de la pneumonie. Souvent l'inflammation est snbaiguë. et il y a une sorte de désaccord entre les symptômes généraux et l’étendue de la lésion pulmonaire révélée par l'auscultation.
Lorsque ces symptômes ont duré quelque temps, dix, quinze ou vingt jours environ, ils s'amendent en môme temps que les symptômes généraux, mais ne disparaissent pas complètement; la toux persiste, l'anhélation est peu grande, l’expectoration cesse ou persiste, mais elle est purement muqueuse. L’auscultation et la percussion apprennent (pie la maladie s’est limitée, mais qu’elle persiste soit sous la même forme, soit sous une nouvelle. Ainsi chez l’un la respiration bronchique existe encore, seulement elle est moins intense et moins étendue; chez l’autre ou constate de l’obscurité ou de l’absence de respiration, ou bien encore de la dureté dans la respiration et de l’expiration prolongée; les râles humides, peu abondants, diminuent ou disparaissent.
Arrivée à ce point, la tuberculisation s’établit si elle n’était déjà commencée.
Troisième forme. — Pneumonie pendant le cours ou à la fin de la phthisie chronique. — Dans ce cas la maladie, après avoir suivi sa marche ordinaire pendant une grande partie de sa durée, prend tout à coup plus d’intensité. En même temps que les symptômes généraux s’accroissent d’une manière notable, la toux et l’oppression augmentent dans une proportion considérable; l’expectoration se teintquelquefois de sang; parfois une douleur pleurétique se développe; en même temps les râles humides, s’ils étaient partiels, augmentent d’étendue ou tout au moins d’abondance, la respiration bronchique gagne la partie postérieure et la base de la poitrine; et après quelques jours de l’existence de cette aggravation dans les symptômes locaux et généraux, la mort arrive. Cette pneumonie terminale dure ordinairement peu de jours, de trois à quinze environ.
11 s’en faut cependant de beaucoup que toutes les pneumonies de la tuberculisation chronique donnent lieu à cet appareil de symptômes ; ainsi on voit des phthisiques perdre peu à peu leurs forces, puis ne plus sortir du lit, avoir l’air plus abattu sans que l’état fébrile augmente, sans que la toux ou l’oppression éprouvent un accroissement considérable; tous les symptômes se résument presque dans la prostration plus grande; on néglige d’ausculter pour ne pas fatiguer le malade, puis il meurt au boutde peu dejours, et on trouveà l'autopsie une pneumonie parfois très étendue, qu’on n’avait pas même soupçonnée. C’est la la forme cachectique des pneumonies tuberculeuses.
Art. V. — Diagnostic.
Nous n’avons pas à nous occuper ici fie la distinction des inflammations broncho-pulmonaires et de la phthisie. Nous avons traité ce sujet en exposant le diagnostic de cette dernière maladie. Nous devons seulement énumérer des caractères qui permettent d’établir si la pneumonie ou la broncho-pneumonie aigue coïncident ou non avec le dépôt tuberculeux. Ce diagnostic est tout à la fois difficile et important à établir : difficile, parce que la phlegmasie simple ne diffère de la tuberculeuse que par la présence de produits accidentels dont les signes sont peu tranchés; important, parce qu’il s’agit de distinguer une affection curable d’une autre qui ne l’est pas. Il est utile de distinguer les cas où la phlegmasie complique une tuberculisation aiguë, et siège à la partie postérieure des poumons qu’elle envahit dans une étendue variable, de ceux où elle occupe le sommet de l’organe, et dégénère peu a peu en tuberculisation. Le diagnostic est plus difficile dans le premier cas que dans le deuxième.
1° Distinction entre la pneumonie tuberculeuse de la partie poster ieure des poumons et la pneumonie simple. — Si chez un enfanten apparence bien portant, la phlegmasie pulmonaire survient, soit d’emblée, soit à la suite de la rougeole ou de la coqueluche, nous ne croyons pas qu’il soit possible, au début surtout, de se prononcer sur la nature tuberculeuse de la maladie.
Dans ces cas, si elle marche avec rapidité et doit entraîner la mort avant le quinzième ou le vingtième jour, à partir du début dessymtômes aigus, nous ne connaissons aucun moyen certain de reconnaître les tubercules, on ne devra que les soupçonner. Il sera, du reste, très important d’apporter une attention spéciale à l’auscultation ; car on sait déjà qu’une pneumonie inflammatoire doit, dans les cas où elle se termine par guérison, donner des signes positifs d’amendement, tels qu’une diminution dans l’intensité delà respiration bronchique entre le sixième et le neuvième jour.
Dans les cas, au contraire, où la broncho-pneumonie se prolonge au delà de quinze à vingt jours, les symptômes généraux et locaux diminuant sans que les signes stéthoscopiques s’amendent dans la même proportion ; si ceux-ci présentent, au contraire, des alternatives de diminution ou d’augmentation, on doit soupçonner que la maladie est tuberculeuse. Toutefois, Terreur est encore possible dans ces cas. Nous avons vu, en effet, des enfants chez lesquels la pneumonie était entretenue pendant longtemps par des recrudescences successives, mourir non tuberculeux. La similitude entre ces deux formes de la phlegmasie est si parfaite que nous ne connaissons aucun moyen certain de les distinguer. La fréquence comparative de la pneumonie tuberculeuse doit faire soupçonner la présence du produit accidentel.
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Dans des cas assez fréquents, il est possible de s’assurer si la pneumonie est tuberculeuse ; tels sont ceux où il existe, avant son début, dessymptômes chroniques plus ou moins tranchés de tuberculisation, et qui consistent dans la pâleur, l’amaigrissement, la toux plus ou moins intense, la facilité de l’anhélation ; la dureté du bruit respiratoire et l’expiration prolongée, seules ou alternant avec des râles sonores ou humides. Toutes les fois donc qu’on a affaire à une pneumonie aiguë, on devra s’enquérir avec exactitude des antécédents et de toutes les circonstances qui peuvent faire croire à l’existence des tubercules.
2° Distinction entre la pneumonie tuberculeuse du sommet et la pneumonie simple. — La plupart des remarques consignées dans le paragraphe précédent sont applicables aux cas où la phlegmasie siège au sommet des poumons. Mais on doit insister principalement, pour établir le diagnostic, sur les antécédents du malade, sur la réaction qui accompagne la phlegmasie, sur sa marche pendant le premier et le second septénaire.
Ainsi, les antécédents donnent-ils le plus léger indice de l’existence d’une maladie pulmonaire chronique avant le début de la pneumonie, il faut craindre une tuberculisation.
Le diagnostic sera plus certain encore, si la réaction est peu vive, si .le pouls est peu développé, si la face n’est pas vultueuse, et surtout si elle est pâle.
Enfin, on ne devra plus conserver de douter si la pneumonie, au heu de se résoudre à l’époque habituelle, persiste sans s’étendre, et sans que les symptômes de réaction soient plus intenses, ou bien encore si après un amendement de peu de jours, les symptômes locaux et généraux reparaissent, mais atténués et revêtant le type subaigu.
En général, quel que soit le siège de la maladie, les règles du diagnostic ne sauraient être absolues, et l’on doit se laisser guider par le tact médical aidé des considérations précédentes; eu voici le résumé :
La phlegmasie marche-t-elle avec rapidité, les symptômes fébriles sont-ils intenses, l’auscultation indique-t-elle positivement une pneumonie lobaire, ou lobulaire du sommet ou de la base, il se peut que la phlegmasie soit tuberculeuse. Mais on doit plutôt croire à une phlegmasie simple, à moins que les antécédents ne fournissent quelque indication diagnostique positive.
Si la maladie se prolonge, si les symptômes de réaction diminuent ; si l’auscultation indique une amélioration ; puis si, au lieu de marcher franchement vers la guérison, la maladie présente des alternatives de recrudescence et d’amélioration, on devra croire le plussouvent qu’elle est de nature tuberculeuse.
3” Pneumonie simple des tuberculeux. — Si la pneumonie survient chez un enfant qui présente évidemment des tubercules dans d’autres organes que le poumon, comment reconnaître s’il existe ou non des
PHLEGMASIES BRONCHO-PULMONAIRES CHEZ LES TUBERCULEUX. J 29 tubercules pulmonaires? Cette question est d’une médiocre importance, et nous n’avons eu que peu d’occasions de la résoudre. Les résultats d’une auscultation antérieure à la maladie aiguë seront très utiles. Mais la phlegmasie, une fois développée, ne nous a pas paru avoir des caractères bien distincts de ceux de la pneumonie ordinaire.
Art. VX. — Pronostic.
Il nous paraît difficile de déterminer d’après des observations quelle est la gravité des phlegmasies chroniques du poumon chez les tuberculeux. On ne peut guère connaître le moment où elles se développent, ni apprécier l’influence qu’elles exercent sur la rapidité de la marche des tubercules. Nous préférons les confondre avec les produits accidentels qui, à nos yeux, ont la même origine.
Il est possible qu’un certain nombre de phlegmasies aiguës, bronchiques ou pulmonaires guérissent chez les tuberculeux ; mais ce sont de celles qui, par leur peu d’étendue, passent inaperçues. Quant à celles qui sont assez importantes pour se manifester par des symptômes locaux et généraux, elles nous paraissent peu susceptibles de guérison. Nous ne voulons pas dire qu’elles soient toujours immédiatement mortelles. Loin de là, nous en avons vu un certain nombre dont les symptômes se sont amendés plus ou moins rapidement. Mais dans tous, la résolution s’est incomplètement faite, et la maladie a suivi son cours plus ou moins rapidement vers la terminaison fatale. Nous rapporterons à la fin de ce travail le seul de nos faits qui soit contraire a cette assertioa.
Art. VII. — Causes et nature.
La plupart des faits relatifs aux phlegmasies pulmonaires viennent à l’appui des assertions émises dans le chapitre où nous avons parlé des phlegmasies tuberculeuses en général.
Les phlegmasies broncho-pulmonaires aiguës sont de deux sortes. Les unes se développent sous l’influence des causes générales des phlegmasies, telles que la rougeole, la coqueluche, l’état inflammatoire, le catarrhe, la cachexie, etc. Cependant, leur fréquence chez les tuberculeux peut faire supposer que la présence du corps étranger donne au poumon une susceptibilité particulière à subir l’influence de ces causes générales. L’afflux sanguin, si habituel autour des tubercules, suffit sans doute pour justifier cette opinion.
Les autres phlegmasies aiguës, qui entourent le tubercule, et dont le siège habituel est modifié par la présence du corps étranger, sont le résultat de l’irritation locale qu’il détermine.
Les phlegmasies chroniques accompagnant toujours le dépôt tuberculeux, reconnaissent sans doute aussi cette même cause locale. Il en
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est ainsi pour le poumon dont la phlegmasie chronique est toujours parsemée de tubercules, aussi bien que pour les bronches qui sont surtout malades au voisinage des cavernes et de l’infiltration grise. Sans cesse en contact avec la matière de l'expectoration, qu’elles sécrètent ou à laquelle elles servent de passage, elles deviennent et restent longtemps malades.
Nous devons donc reconnaître que nous ne trouvons pas dans le poumon des plilegmasies chroniques qui, complètement isolées de la matière tuberculeuse, paraissent être exclusivement et directement dues à la diathèse scrofulo-tuberculeuse. Nous pensons cependant que l’influence dialhésique est réelle et s’unit à l’action locale des tubercules pour produire et entretenir les plilegmasies. Celle dernière cause, en elfet, nous parait insuffisante pour expliquer : 1° la fréquence des ulcérations de la muqueuse des bronches dans des parties où il n’v a pas de tubercules ramollis; 2° l’étendue et la gravité de la pneumonie chronique entourant un petit nombre de granulations tuberculeuses.
Art. VIII. — Traitement.
1 0 Indications. — Les indications sont multiples et souvent contradictoires ; aussi n’est-ce qu’avec prudence qu’on doit instituer le traitement des plilegmasies de poitrine chez les tuberculeux. Il faut toujours tenir compte de la diathèse, qui a ses indications et qui exige une thérapeutique spéciale souvent en désaccord avec celle qu’exige la phlegmasie.
Aussi, quelle que soit la nature de cette dernière, il faut toujours la regarder comme secondaire et mitiger le traitement antiphlogistique ou anticatarrhal qu’elle indique.
Ce même précepte est applicable lorsque la phlegmasie aiguë peut être regardée comme purement locale.
Enfin, les plilegmasies chroniques ne nous paraissent pas fournir d’autres indications que la maladie tuberculeuse elle-même.
Médications. — Emissions sanguines. — Toutes les fois que l’enfant conserve des forces ou ne les a perdues que par le fait d’un mouvement fébrile intense , toutes les fois qu’il existe une phlegmasie accompagnée d’une réaction vive, surtout si l’on peut établir qu’elle est inflammatoire, les émissions sanguines sont indiquées. Ainsi, on les mettra en usage dans la pneumonie tuberculeuse aiguë, et même lorsqu’une pneumonie survenue dans le cours d’une plitliisie chronique aura déterminé un mouvement fébrile violent.
Dans les cas de ce genre, on doit en général se borner à l’application de quelques sangsues ou plutôt de ventouses su ries côtés du thorax, ou sous les clavicules, suivant le siège de la maladie, al on ne renouvellera l’émission sanguine qu’en cas de nécessité et après s’être bien assuré par l’état du pouls et par l’aspect général de l’enfant qu’il peut.
la supporter. Ce nesera que dans des cas très rares, et lorsque le pouls sera plein, résistant, la peau chaude et la face vultueuse,que l’on aura recours à une émission sanguine générale.
Vomitifs. — Ces remèdes sont indiqués lorsque la phlegmasie aiguë peut être rattachée au catarrhe et lorsqu’elle s’accompagne de fièvre et d’oppression. Nous préférons, dans ce cas, l’ipécacuanlia à l’émétique, qui peut être trop irritant pour les voies digestives si facilement malades des tuberculeux.
Digitale. — Après l’emploi des moyens précédents, ou bien lorsqu’ds ne peuvent pas être mis en usage, la digitale peut rendre quelques services. Nous avons indiqué son mode d’emploi dans le chapitre précédent (page 705).
Bulsamigues et eaux minérales sulfureuses , etc. — Ces remèdes, contre-indiqués au début des phlegmasies aiguës, et tant qu’elles déterminent un mouvement fébrile, pourront être utiles au moment où l'inflammation arrive à son déclin ou passe à l’état chronique et s’accompagne de sécrétion muqueuse ou purulente abondante.
Résumé. A. — Un enfant est pris, soit au milieu de la bonne santé, soit cà la suite de la rougeole ou de la coqueluche, des symptômes qui caractérisent une pneumonie; la réaction est vive, et bien que la maladie doive se terminer par tuberculisation, ou soit déjà tuberculeuse, rien n’indique la présence du produit accidentel.
1° On suivra les traitements indiqués dans le premier volume pour les pneumonies primitive et secondaire.
2" Si la pneumonie, au lieu de passer à la résolution au terme habituel, se prolonge, si le mouvement fébrile devient subaigu, si l’auscultation révèle un amendement peu prononcé, ou même démontre que la pneumonie reste au même état, on prescrira le traitement indiquésous le litre Cdu chapitre précédent (page 705).
B. Un enfant, après avoir présenté pendant quelque temps des svmtômes peu tranchés de tuberculisation, contracte une pneumonie que le peu de réaction fait reconnaître pour tuberculeuse.
l°Si l’enfant estencorefort,si le poulsoffre de la résistance, suivez le traitement indiquésous le titre A (page 705), puis d’après la marchede la maladie, sousles titres B ouG du chapitre précédent (pages705-706).
2° Si l’état de l’enfant ne permet pas les émissions sanguines, employez le traitement par les vomitifs ou la digitale.
C. Pendant le cours d’une tuberculisation chronique bien établie, il survient une pneumonie qui s’accompagne de fièvre assez intense, et qui revêt l’aspect des pneumonies secondaires aiguës.
1° Pendant quelques jours, suspendez le traitement tonique.
2° Si l’enfant est encore assez fort, et si le pouls présente quelque résistance, faites appliquer deux a quatre sangsues sur le point enflammé.
3° Si l’enfant ne peut supporter les émissions sanguines, contentez-
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vous du traitement par les vomitifs ou simplement par les émollients.
h° Dès que la fièvre sera tombée, et que la maladie aura repris sa marche chronique, reprenez le traitement de la tuberculisation, lors même que la pneumonie ne serait pas résolue.
D. Dans le cours d’une tuberculisation chronique avancée, s’il survient une pneumonie qui n’augmente pas le mouvement fébrile et qui revêt l’aspect cachectique, on continuera le traitement de la tuberculisation, sans s’occuper de la plilegmasie intercurrente.
Observation. — Pneumonie tuberculeuse. — Tuberculisation gangliopulmonaire. — Phthisie. — Guérison. —
Barbier, garçon, âgé de huit ans, entra à l’hôpital le 30 juin 18/i0.
Né de parents bien portants, cet enfant a été élevé à la campagne depuis sa naissance jusqu’à l’âge de sept ans. Son père ne l’a vu qu’une seule fois pendant ce long espace de temps; sa santé était alors très bonne. Lors de son arrivée 5 Paris, à sa septième année, Barbier était assez fort et bien portant.
Six mois après cette époque, il commença à tousser et à maigrir; son appétit était irrégulier; par moments il avait de la constipation et vomissait par intervalles. Il ne s’alita pas et n’eut pas de sueurs.
Après six-mois de maladie, ses parents l’amenèrent à l’hôpital sans pouvoir donner d’autres détails.
État à l’entrée. — -Cet enfant a les cheveux brun foncé, les yeux très noirs, les cils très longs, la peau fine, les membres grêles et maigres, la poitrine bien proportionnée, quoique amaigrie.
Les yeux sont cernés ; les narines sont sèches ; les ailes du nez se dilatent un peu; la face, généralement pâle, présente quelques marbrures sur les joues; les lèvres sont rosées; le trait nasal est prononcé ; l’expression générale abattue, mais tranquille. Le pouls est à 1 2Zi, très peu développé; la chaleur est vive, et l’enfant est, au moment de l’examen, couvert de sueurs générales assez abondantes. Il est couché sur le dos ; ses forces sont déprimées ; la respiration est à /i2 par minute, régulière.
L’examen de la poitrine donne les résultats suivants: en avant et à gauche, on entend à la base du râle sous-crépitant, et la percussion est moins sonore qu’au point correspondant droit. En arrière du même côté, la région dorsale inférieure est mate à la percussion, et on perçoit une respiration bronchique intense dans les deux temps. Du côté droit en avant, la respiration est pure et la sonorité bonne, tandis qu’en arrière la respiration est faible et la percussion peu sonore.
La toux est fréquente et humide; la voix est claire; il n’y a pas d’expectoration. Les dents et les gencives sont humides; la langue est humide et d’un rose pâle. Le ventre est un peu développé, indolent et sonore. L’appétit est bon, la soif médiocre; il n’y a pas de selles ni de symptômes cérébraux.
Le lendemain, l’état était le même, sauf les différences suivantes : les forces étaient meilleures, et l’enfant se levait une bonne partie de la journée; la chaleur était moins vive. En arrière à gauche, on n’entendait plus de respiration bronchique ; il y avait seulement de la matité et une absence de tout bruit respiratoire.
Les jours suivants, le pouls tomba à 108 ; la respiration bronchique reparut en arrière, à gauche et à la base, avec la même intensité ; à droite, la respiration demeura faible, tout en devenant plus distincte.
Le neuvième jour après l’entrée, la respiration bronchique avait encore disparu à gauche ; la respiration était seulement courte, rude et brève. La toux ne retentissait pas. Ce jour il survint du dévoiement, suite de la médication.
Dès le lendemain, la respiration bronchique avait reparu, elle était surtout distincte dans l’inspiration, et s’accompagnait de quelques bulles de gros râle. La voix retentissait. Le douzième jour, le râle était sous-crépilant et très abondant dans les trois quarts inférieurs. Le treizième, il avait disparu, et la respiration bronchique était moins intense. A droite, on entendit le douzième jour du râle sous-crépitant assez tin pendant l’inspiration seulement; il disparut le lendemain, et alors la respiration était plus distincte et moins faible.
Pendant ce temps, la figure devenait de plus en plus pâle; la fièvre présentait des alternatives de rémissions et d’exacerbations, bien qu’elle ne fût jamais très vive et que le pouls restât assez peu développé. Cependant l’amaigrissement faisait des progrès, et l’enfant avait de temps à autre des sueurs abondantes et limitées à la poitrine.
Du quatorzième au trente-cinquième jour, l’état local présenta les mêmes variations. L’auscultation, pratiquée avec soin presque tous les jours, fit entendre le plus habituellement de la respiration bronchique bornée à la moitié inférieure de la poitrine du côté gauche: parfois elle était limitée autour de l’angle de l’omoplate, ou même à la fosse sous-épineuse ; d’autres fois, et sans que rien pût en rendre compte, elle disparaissait complètement, et la respiration était obscure. Alors il arrivait quelquefois qu’après la toux la respiration bronchique reparaissait profonde et peu intense ; parfois elle se mélangeait de râle sous-crépitant d’abondance variable; une fois même ces divers changements dans l’auscultation furent perçus â un intervalle de peu d’instants. La percussion était toujours peu sonore.
Les autres symptômes offrirent peu de modifications : le dévoiement devint permanent ; la fièvre hectique persista ; l’amaigrissement fit encore des progrès. Cependant l’enfant se levait, et pouvait un peu marcher dans le jour.
Le trente-sixième jour, la respiration était devenue très évidemment caverneuse le long de la colonne vertébrale, à la région dorsale inférieure gauche, etla matité avait augmenté ; elle était presque absolue. Le trente-septième jour, le souffle caverneux avait disparu; la respiration était seulement très profondément et très légèrement bronchique.
Le trente-neuvième jour, la respiration bronchique était de nouveau très intense et avait un timbre métallique très prononcé. Le quarantième, le souffle s’accompagnait d’un gargouillement très marqué, surtout au niveau et en dedans de l’angle inférieur de l’omoplate. Ce gargouillement disparut le quarante et unième jour, reparut le quarante-deuxième, disparut de nouveau le quarante-troisième, et revint encore le quarante-quatrième. Ce jour-là le soude était intense dans les trois quarts inférieurs.
Pendant ce temps, l’état général était le même; toutefois le pouls, un peu moins fréquent, battait de 88 à 92 par minute. L’enfant continuait à se lever ; mais l’amaigrissement faisait toujours des progrès. Le malade était réduit à une maigreur squelettique.
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Du quarante-sixième au cinquante et unième jour à partir de l’entrée, ia respiration bronchique persista intense, sans gargouillement, et avec quelques bulles de râle. Un jour seulement elle n’existait pas lors d’une première auscultation, et elle reparut de suite après une quinte de toux. Elle avait alors un timbre égophonique très marqué.
Le cinquante deuxième jour et les suivants, le pouls avait encore baissé, et variait entre 68 et 72 ; la chaleur était nulle; la toux était moins fréquente : le dévoiement persistait, aussi bien que les sueurs.
Le cinquante-huitième jour, la respiration bronchique était très intense dans les trois quarts inférieurs gauches; il y avait aussi quelques huiles de râle gros et humide; la voix retentissait fortement, et la percussion était très mate dans la même étendue.
Du cinquante-neuvième jour au soixante-dix-septième, l’auscultation, pratiquée tous les deux jours, donna le même résultat, sauf quelques différences dans l’intensité et l'étendue de la respiration bronchique, et dans 1 abondance des râles. L’état général était le même ; l'enfant, très maigre, ne perdait cependant pas ses forces: le pouls variait entre 80 et 100; le dévoiement persistait.
Le soixante-dix-huitième jour, il n’v avait plus de respiration bronchique, mais seulement une inspiration très dure; il y avait aussi quelques bulles de râle humide â la fin de l'inspiration ; la matité existait toujours aux mêmes points.
A partir de ce jour, la respiration bronchique fut entendue, moins souvent; on pouvait ausculter l’enfant deux ou trois jours de suite sans percevoir autre chose qu’une respiration embarrassée ; puis la respiration bronchique se montrait de nouveau, mais peu intense et moins étendue. Le râle était aussi très variable, tantôt très abondant, tantôt consistant seulement en quelques bulles. La matité n’était plus absolue. En même temps l’état générai était évidemment meilleur; le pouls restait, il est vrai, aussi accéléré à peu près, variant de 76 à 88 ; mais la chaleur était nulle. L’enfant était toujours triste, mais évidemment moins maigre; l’appétit était bon et conservé, le dévoiement moins abondant.
Cette amélioration alla successivement en croissant, de telle sorte que l’enfant sortit de l’hôpital après y être resté cent vingt-six jours. A ce moment son embonpoint était en partie revenu; il était gai, mangeait et dormait bien, n’avait plus de dévoiement. La respiration était pure des deux côtés en avant et en arrière; on percevait seulement quelques bulles muqueuses à la racine des bronches.
Le traitement dirigé contre cette maladie fut d’abord expectant; puis le cinquième jour d’enliée on commença la potion émétisée, contenant 20 centigrammes d’émétique pour 120 grammes de liquide : on la continua treize jours de suite ; elle occasionna deux vomissements, et détermina plusieurs selles en dévoiement. La diarrhée continua longtemps après.
Après ce temps, on suspendit la potion, et pendant longtemps on donna de la mauve ou de la gomme avec un loocli. L’enfant mangeait trois potages, ou un peu de pain et de viande.
Le quarante-cinquième jour d’entrée, on prescrivit un verre d'Eaux-Bonnes dans deux verres de lait. On continua ce régime pendant dix sept jours; l’enfant mangeait en même temps le huitième de la portion d'aliments. L’amélioration n’était pas encore déclarée ; la respiration bronchique était intense. On donna une seule potion stibiée à 20 centigrammes pour 120 grammes; elle
fut tolérée. On revint alors au traitement expectant, et l’alimentation fut élevée au quart de la portion. Ce fut pendant ce temps que l’amélioration se dessina. On reprit alors l’usage des Eaux-Bonnes pendant treize jours; l'enfant mangeait les trois quarts de la portion ; puis on lit succéder de nouveau le traitement émollient, auquel on ajouta la portion d’aliments.
Remarques. — Nous avons beaucoup hésité avant de porter le diagnostic tle la maladie dont nous venons de décrire la marche. Les symptômes étaient tels, en effet, que nous devions rester dans le doute entre plusieurs affections; une pleurésie chronique, une pneumonie lobaire simple ou tuberculeuse, une phthisie ganglionnaire ou pulmonaire, une dilatation des bronches avec induration du parenchyme pulmonaire.
Il était impossible de croire à une pneumonie simple; les antécédents et l’examen du malade le démontraient dès le premier jour de son entrée à l’hôpital. En effet, si nous constations un mouvement fébrile et les symptômes stéthoscopiques d’une pneumonie; l'amaigrissement notable, la pâleur de la face, la petitesse du pouls, le début depuis six mois, prouvaient que la phlegmasie pulmonaire n’était pas franche et primitive. Si donc nous admettions l’existence d’une pneumonie, il demeurait à peu près certain qu’elle était tuberculeuse, ou tout au moins que l’enlant était tuberculeux. L’examen minutieux des autres organes démontrant leur parfaite intégrité, force nous était de croire que le produit accidentel siégeait au milieu du tissu hépatisé, et était sans doute la cause prochaine de la phlegmasie. Mais si ces réflexions faites le premier jour laissaient des doutes sur la nature tuberculeuse de la pneumonie, il n’était plus possible d’en conserveries jours suivants. La persistance du souffle, l'amaigrissement continuel, le peu d’intensité de la réaction fébrile, la facilité avec laquelle l’enfant se levait et demeurait hors du lit une partie de la journée, ne pouvaient plus permettre de croire à une phlegmasie franche du poumon. Nous insistons sur ces remarques, parce que l’on crut, dans le fait, à une pneumonie simple, et que, pendant treize jours de suite, on donna la potion stibiée.
S’il était prouvé qu’il n’existait pas une pneumonie franche, étaitil certain que ce lut une pneumonie tuberculeuse, et n’avions-nous pas affaire à une pleurésie aiguë ou chronique?
La marche de la maladie, et d’un autre côté la plupart des symptômes qui faisaient repousser l’idée d’une pneumonie franche, prouvaient que l’affection n’était pas aiguë. Or, dès qu’il était démontré que la lésion du thorax était chronique, les symptômes d’auscultation et de percussion n’étaient plus ceux d’une pleurésie. Dans les cas de ce genre, eu effet, la matité est absolue, et l’on ne perçoit pas de la respiration bronchique aussi intense, et pendant un aussi long espace de temps que chez ce malade; les symptômes sont, au contraire, ceux
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que nous avions notés pour le côté droit du thorax; il existait donc bien réellement un épanchement à droite; mais à gauche la maladie était d’autre nature.
Plusieurs des symptômes pouvaient faire croire à une dilatation des bronches avec bronchite chronique. Tels étaient la respiration bronchique persistant un long espace de temps avec intervalles irréguliers pendant lesquels elle disparaissait; la respiration caverneuse et le gargouillement perçus à la partie postérieure et inférieure ou moyenne du thorax pendant quelque temps. Les symptômes généraux étaient d’ailleurs ceux d’une bronchite chronique. Cependant, ce diagnostic ne nous paraît pas admissible, parce que pendant un très longespace de temps il y a eu absence de râles sonores ou humides, ce qui ne saurait avoir lieu dans une bronchite chronique.
Les râles qu’on a perçus ensuite étaient sous-crépitants, et n’indiquaient aucunement l’augmentation du calibre des bronches. Le gargouillement, au contraire, est survenu à une époque avancée de la maladie, n’a duré que peu de temps, et ne pouvait, en conséquence, appartenir à la bronchite chronique. Enfin, l’obscurité du bruit respiratoire, lorsque la respiration bronchique disparaissait, était une nouvelle preuve contre l’existence d’une affection des bronches seulement.
Jusqu’à présent nous avons éliminé la pneumonie franche, la pleurésie aiguë et chronique, la bronchite chronique avec dilatation des bronches: dès lors, il nous fallait admettre une maladie tuberculeuse. Siégeait-elle dans le poumon ou dans les ganglions bronchiques? Il est très certain que le poumon lui-même était malade, car il existait de la respiration bronchique, des râles, de la diminution de sonorité ; symptômes que les ganglions bronchiques sont tout à fait impuissants à produire dans la région de la poitrine où ils étaient perçus. Il ne nous reste plus aucun doute sur certaines parties du diagnostic ; cet enfant était atteint d’une pneumonie tuberculeuse; nous expliquons ainsi l’existence de la respiration bronchique, des râles, de la diminution de sonorité, et aussi la longueur de la maladie, le dépérissement, l’apparence phthisique, la fièvre hectique, etc.
Cependant n’y avait-il qu’une pneumonie tuberculeuse, et comment expliquer, d’une part, l’absence de bruit respiratoire qui alternait si souvent avec la respiration bronchique; d’autre part, la respiration caverneuse et le gargouillement qui furent perçus à une époque avancée de la maladie?
Il nous semble probable, sans que nous puissions l’affirmer d’une manière positive, que les ganglions bronchiques étaient volumineux, et comprimaient les bronches de manière à déterminer l’obscurité de la respiration. En effet, si ces tumeurs ne peuvent pas exagérer les bruits respiratoires à la partie inférieure de la poitrine, elles peuvent les diminuer, et la tuberculisation ganglionnaire accompagne si sou-
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vent la tuberculisation du poumon que nous ne répugnons aucunement à admettre cette hypothèse.
Mais les ganglions ne peuvent expliquer la respiration caverneuse et le gargouillementqui existèrent à la base pendant quelques jours à une époque avancée de la maladie. Si l’on se rappelle ce que nous avons dit dans notre premier volume à propos des signes stéthoscopiques de la pleurésie survenant pendant le cours d’une pneumonie, on comprendra qu’il s’est fait un épanchement dont la quantité a été peu considérable à cause de l’étendue de l’hépatisation. Nous disions alors: « Lorsqu’un épanchement pleurétique survient chez un en- » Tant atteint d’une hépatisation de la partie postérieure des pou- » mous, tous les bruits anormaux qui étaient perçus au niveau du » point malade sont considérablement exagérés, et la sonorité dis- » paraît. »
Or, l'application de ce principe est évidente; il existait une pneumonie étendue, un épanchement est survenu, la matité a augmenté, la respiration bronchique est devenue caverneuse, le râle muqueux est devenu gargouillant. Ce phénomène, en outre, a duré peu de temps, comme il arrive dans les cas de cette nature.
Le diagnostic de cette maladie est donc à peu près certainement le suivant : tuberculisation ganglio-pulmonaire, compliquée d’abord de pleurésie chronique droite et de pneumonie gauche; puis de pleurésie aiguë gauche.
Nous nous abstiendrons d’autres réflexions pour abréger; mais nous ferons remarquer que, si notre diagnostic est exact, nous avons un exemple de résolution d’une pneumonie tuberculeuse. Les tubercules ont- ils guéri en même temps? Nous l’ignorons, parce que nous ne savons pas si l’enfant a succombé plus tard ; mais le retour de l’embonpoint et de la gaiete nous fait espérer que la guérison a été complète.
