CHAPITRE XI

TUBERCULISATION DES PLÈVRES ( PHTHISIE PLEURALE).

Art. X. — Anatomie pathologique.

Le dépôt du tubercule se fait sur les deux faces de la plèvre : de là l’étude des tubercules intra et extra-séreux.

A. Tubercules intra-séreux. — 1° Les granulations grises se déposent rarement dans la cavité des plèvres; elles sont petites et arrondies, ou lenticulaires. Elles peuvent adhérer assez intimement à la membrane séreuse pour qu’il soit difficile île décider si elles sont intra ou extra-pleurales. Mais nous avons pu quelquefois nous assurer de leur ut. kl

POITRINE

siège à l’intérieur de la séreuse, tandis que jamais nous n’avons établi d’une manière positive qu’elles étaient déposées à sa surface externe. Une lois elles étaient la seule espèce de tubercule que contenait la plèvre; mais elles avaient un léger reflet jaunâtre, comme si elles commençaient à passera l’état de granulation jaune.

2° La {/ranulation jaune se dépose presque toujours à la face interne des plèvres; elle est aplatie et lenticulaire, et adhère plus ou moins intimement à la séreuse; bientôt elle s’entoure d’une petite fausse membrane sécrétée d’abord autour d’elle, puis entre elle et la plèvre. De cette manière le produit inflammatoire soulève la granulation, l’éloigne de cette membrane et semble ainsi la sécréter elle-même.

Il ne faudrait pas croire, en effet, ainsi qu’on le dit généralement, que toujours la plèvre sécrète une pseudo-membrane dans laquelle se développe le tubercule ; ce serait intervertir la marche de ces lésions. Le tubercule est un corps étranger qui peut déterminer autour de lui une inflammation ; mais souvent aussi il existe sans aucune trace de phlegmasie, et alors on le trouve à l’état de granulations jaunes, isolées et sans fausses membranes, en contact soit avec la plèvre costale, soit avec la plèvre pulmonaire. D’autre part on reconnaît, encore ce mode de développement, dans les cas où plusieurs couches de granulations sont superposées.

La tuberculisation se présente alors sous la forme suivante : la plèvre est couverte d’une fausse membrane qui peut avoir jusqu’à 2 ou 3 millimètres d’épaisseur et qui se décompose en plusieurs couches. Chacune contient un nombre plus ou moins considérable de granulations, qwelquelbis assez rapprochées pour se toucher par leurs bords; puis, lorsqu’on enlève la dernière couche en ayant soin de ne la pas déchirer, on laisse sur la plèvre de petites granulations parfaitement isolées, sans fausses membranes et en contact avec la séreuse à laquelle elles adhèrent plus ou moins. Cette disposition est assez fréquente et se présente toujours la même.

On peut d’ailleurs suivre tous les intermédiaires depuis la stratification de trois à quatre couches jusqu’à la granulation isolée. Ainsi l’on voit quelques uns de ces tubercules rarement disséminés et entourés chacun d’une très petite fausse membrane circulaire, qui a tout au plus l’épaisseur d’une feuille de papier; elle est d’une telle transparence qu’on l’aperçoit à peine; souvent même on ne la distingue pas d’abord, et on est étonné, en enlevant la granulation, d’entraîner avec elle un petit feuillet membraneux.

D’autres fois la pseudo-meuibrane est plus épaisse, s’unit par ses bords à celle des granulations voisines, et donne ainsi naissance à des couches plus étendues qui peuvent être soulevées ensuite par une nouvelle éruption tuberculeuse.

Lorsqu’on saisit une pareille gradation, il est impossible de ne pas admettre notre manière de voir, Nous ajoutons en outre qu’il est bon

TUBERCULISATION DES PLÈVRES. 739

nombre de cas dans lesquels on ne peut croire que la granulation contenue entre deux fausses membranes est le produit de leur sécrétion. Le tubercule, en elfet, ne peut se développer que dans des parties organisées et parcourues de vaisseaux. Or, les fausses membranes tuberculeuses sont loin d'être toujours vascularisées, et par conséquent ne peuvent pas plus sécréter des tubercules qu’elle ne peuvent sécréter du pus. Il faut donc admettre que dans ces cas le produit accidentel est antérieur à la fausse membrane.

Lorsque le produit inflammatoire sépare la plèvre des granulations, on doit croire que la mort est survenue après le moment où ce tubercule a déterminé la sécrétion d’une nouvelle pseudo-membrane et avant celui d’une dernière éruption tuberculeuse.

Nous ne voulons pas nier cependant que les fausses membranes, aussi bien que les adhérences anciennes, ne puissent être le siège d’un dépôt tuberculeux ; mais nous croyons le fait beaucoup plus rare qu’on ne l’admet en général, et surtout il nous paraît nécessaire que la pseudo-membrane soit organisée. Or, dans la très grande majorité des cas, les vaisseaux qu’on y trouve sont exclusivement situés autour des granulations ; ce sont des vaisseaux de nouvelle formation semblables à ceux qui dans le poumon entourent les tubercules miliaires et se sont développés après eux.

Distinction entre la granulation jaune et la fausse membrane. — On a dénié le nom de tubercules aux granulations jaunes des plèvres, et on les a regardées comme des fausses membranes. Nous ne saurions partager cette opinion, car ces produits ont à peu près les mêmes caractères dans le poumon et dans la séreuse : c’est la même couleur, la même consistance, le même volume, la même texture. L’aplatissement, résultat de la résistance des tissus, est la seule différence que l’on puisse saisir entre ces deux lésions, et encore cette différence n’est-elle pas constante ; car nous avons trouvé dans la plèvre des granulations sphériques.

Mais ce n’est pas tout : quel que soit le nombre de ces granulations, qu’elles soient isolées les unes des autres, ou qu’elles se rapprochent par leurs bords au point de se loucher et presque de se confondre, elles conservent leur forme lenticulaire et tranchent sur la fausse membrane par leur couleur plus mate et plus jaune, par leur épaisseur plus grande, et enfin elles ne sont jamais parcourues par des vaisseaux. On voit dans la fausse membrane qui les environne de fines ramifications vasculaires; mais toujours cette injection s’arrête au pourtour des granulations. Or il n’est pas difficile de concevoir que celles-ci, étant antérieures à la fausse membrane, devraient être les premières vascularisées si elles étaient de même nature.

Enfin le microscope a donné la preuve positive de la nature tuberculeuse de ces granulations en y démontrant l’existence des globule; caractéristiques du produit accidentel.

POITRINE

Il est une circonstance cependant dans laquelle les fausses membranes simulent les granulations ; c’est dans le cas où elles sont finement réticulées. Alors, en effet, la pseudo-membrane jaune présente de petites aréoles dont les bords proéminents s’épaississent un peu à leur point de jonction, et forment ainsi une saillie qui peut d’autant mieux en imposer, que souvent dans ce cas il n’y a pas de vaisseaux développés; mais la distinction est facile, parce que les points saillants, loin d’être régulièrement arrondis, se prolongent en étoile pour ainsi dire ; et s’ils ne sont pas vasculaires, c’est qu’aucune partie de la fausse membrane ne l’est encore.

Nous restons donc convaincus que les granulations jaunes de la plèvre sont de nature tuberculeuse. Toutefois quelques différences les séparent de celles du poumon. Ainsi il est très rare de constater leur début par les granulations grises; mais ce fait peut s’expliquer par le peu de fréquence de ces dernières. D’autre part, les granulations jaunes de la plèvre sont presque toujours entourées d’un réseau vasculaire, que la vue simple ne démontre pas pour celles du poumon; en sorte qu’elles doivent être cpm parées aux tubercules miliaires du poumon aussi bien qu’a ses granulations jaunes.

Etat de la plèvre. — La plèvre sous-jacente à la granulation conserve le plus ordinairement son poli et sa transparence; quelquefois elle offre une petite dépression circulaire formée par le produit accidentel.

Nous l’avons vue injectée et ramollie, au point de s’enlever avec la fausse membrane par une légère traction; d’autres fois elle était devenue opaline et comme tachée à la place où le corps étranger reposait sur elle.

3° Tubercules miliaires et plaques tuberculeuses. — La cavité de la plèvre est souvent occupée par de larges plaques tuberculeuses, résultat de l’aplatissement et de la réunion d’un nombre plus ou moins considérable de tubercules miliaires. Jamais ces tubercules 11e sont sphériques, et lorsqu’on les voit dès l’origine isolés sur la plèvre, ils ont le volume d’une lentille à nue amande. Le tissu qui les forme est franchement tuberculeux, ordinairement dur et consistant.

Ces dépôts, d’abord séparés, se réunissent ensuite par leurs bords de manière à former de larges plaques ou lames qui tapissent une grande partie de la plèvre et varient en épaisseur de 1 à k millimètres; nous en avons vu avoir jusqu’à 7 millimètres d’épaisseur.

Ces larges plaques tuberculeuses qui ont quelquefois pour origine les granulations jaunes, préexistent comme elles aux fausses membranes et représentent les masses tuberculeuses amorphes du poumon qui résultent de la réunion, soit des granulations jaunes, soit des tubercules miliaires.

Les.plaques tuberculeuses, lorsqu’elles sont encore formées de tubercules isolés, sunt habituellement entourées d’up réseau vasculaire

TUBERCULISATION DÈS PLÈ.VKES. 741

très apparent ; mais à mesure qu’elles se rapprochent, le cercle vasculaire se rétrécit au point qu'il arrive un moment où les vaisseaux euxmêmes sont entourés partout de matière tuberculeuse crue, et qu’il en résulte une lame piquetée de points rouges. On dirait alors que le tubercule s’est vascularisé. Un examen attentif fait voir que les points rouges déprimés et irréguliers appartiennent évidemment aux fausses membranes, diminuées d’étendue par l’envahissement successif de la matière tuberculeuse.

Les plaques sont quelquefois assez épaisses pour déprimer les espaces intercostaux, tandis "que la saillie des côtes s’oppose à leur développement : d’où il résulte qu’elles présentent une série de saillies et de dépressions horizontales , et sont pour ainsi dire encastrées comme les poumons des oiseaux.

Il n’est pas rare de rencontrer réunis sur la même plèvre les plaques épaisses, les tubercules miliaires aplatis, et les granulations jaunes.

Si, autour de ces dernières, la fausse membrane conserve toujours son élasticité, il n’en est pas de même pour les plaques qu’on voit quelquefois réunies aux plèvres par un tissu dense et serré, par des adhérences cellulo-fibreuses. D'autres fois la fausse membrane fibreuse est séparée de la plèvre par quelques couches de granulations; enfin nous avons vu la membrane séreuse opaque, et même doublée par un tissu sous-séreux épaissi.

L’exemple suivant résume assez bien quelques unes de ces modifications :

Des adhérences épaisses unissent la plèvre pulmonaire à la plèvre costale : celle-ci dense, dure et comme fibreuse, est tapissée par une couche tuberculeuse en larges plaques, lesquelles sont formées dans plusieurs points par l'agglomération de lentilles isolées. Au-dessus est un lacis vasculaire abondant qui ne pénètre nullement la matière tuberculeuse, et se trouve contenu dans un tissu cellulaire lâche et filamenteux, adhérent à la plèvre pulmonaire.

Les tubercules intra-pleuraux sont ordinairement secs et de consistance ferme. Jamais nous ne les avons vus être ramollis et former des cavernes dans l’intérieur de la plèvre, ni perforer la membrane séreuse.

B. Tubercules extra-pleuraux . — Ces tubercules se développent sous la plèvre, entre elle et le tissu qui la double (1); et contrairement à ce qu'on observe dans les cas précédents, ils ont tantôt la forme ronde , tantôt la forme aplatie. Les tubercules plats ne forment quelquefois aucune saillie dans la cavité pleurale; en sorte qu’il est facile de

(1) Nous ne parlons dans ce paragraphe que des tubercules qui se développent sous la plèvre costale. Les tubercules sous-pleuraux pulmonaires sont en réalité des tubercules pulmonaires qui ont été décrits dans le chapitre précédent

POITRINE

suivre la membrane séreuse, lisse, égale et polie, et de constater que le tubercule est sous-pleural. D’autres fois il forme une saillie clans la cavité, et alors on le distingue des plaques isolées intra-pleurales aux caractères suivants :

Si on enlève ce tubercule, en le prenant du côté libre, et s’il reste au-dessous de lui une membrane lisse et polie, continue à la plèvre, le tubercule est inlra-pleural ; si, au contraire, il reste un bord frangé et inégal, le tubercule est extra-pleural.

On peut aussi faire une section perpendiculaire sur le milieu de la plaque, et l’on voit assez facilement sur la coupe si le tubercule est exactement contenu entre les deux membranes, dont l’une se continue évidemment avec la plèvre, et l’autre avec le tissu sous-pleural.

Du reste, ces plaques représentent tout à fait pour leur distribution celles qui sont intra-pleurales; comme elles, on les voit s’étendre et se réunir, mais elles n’acquièrent pas autant d’épaisseur et forment rarement des lames aussi larges et aussi continues.

Les tubercules sous-pleuraux arrondis siègent d habitude à la partie antérieure ou postérieure de la cavité thoracique, et la où la plèvre peut être soulevée avec plus de facilité, soit à cause de la moindre résistance des organes, soit a cause de la laxité plus grande du tissu cellulaire. Elles forment une série de tumeurs arrondies ou ovalaires, qui peuvent d’un côté déprimer le poumon et de l’autre être en contact avec la partie osseuse ou cartilagineuse des côtes.

Les tubercules que nous venons de décrire répondent à l’infiltration jaune ou au tubercule miliaire ; rarement nous avons constaté sous la plèvre des granulations jaunes, et jamais des granulations grises. Ce sont la quelques unes des différences qui séparent les tubercules extra-pleuraux de ceux qui siègent dans la cavité même de la plèvre. Mais il en est une autre qui n’est pas moins remarquable.

Les tubercules extra-pleuraux peuvent se ramollir, former des cavernes, perforer la plèvre, pénétrer dans sa cavité, communiquer même avec les tubercules pulmonaires. Ainsi, l’on voit le produit accidentel devenir d’abord plus mou, puis constituer une petite excavation remplie de bouillie tuberculeuse qui n’a pas plus d’étendue que n’en avait primitivement le tubercule lui-même.

Plus tard les cavités s’accroissent ec sont situées entre la plèvre encore distincte et épaisse, et les muscles intercostaux ou les côtes dénudées et en partie détruites; ces cavernes sont irrégulières, anfractueuses, communiquant quelquefois les unes avec les autres, et contiennent du pus et de la matière tuberculeuse ramollie.

Dans un degré plus avancé, la plèvre costale est perforée dans une étendue variable, et la matière tuberculeuse renfermée primitivement dans la caverne est contenue dans la cavité pleurale. Nous n’avons observé qu’un petit nombre de faits de ce genre, et toujours il s’était fait au pourtour de l’ulcération de la membrane une adhérence entre

TUBERCULISATION DES PLÈVRES. 7i3

les deux plèvres costale et pulmonaire; de cette sorte, la bouillie tuberculeuse n’était pas libre dans la cavité séreuse. Bien plus, nous avons vu la caverne extra-pleurale communiquer avec le poumon à travers de larges perforations de la plèvre pulmonaire.

Dans les cas de ce genre, cette dernière membrane était ulcérée de dedans en dehors par le tubercule devenu intra-pleural ; ou bien encore des tubercules développés à la surface du poumon, au niveau de la caverne pleurale, avaient servi à déterminer la communication entre l’extérieur de la plèvre costale et l’intérieur du poumon. Enfin, nous avonsvu les ganglions bronchiques devenus tuberculeux, s’unir aux masses pulmonaires, qui, de l’autre côté, confinaient de la manière que nous venons d’indiquer aux tubercules extra-pleuraux.

Les exemples suivants viendront à l’appui de celte description :

Un garçon de huit ans succomba après avoir présenté tous les signes d’une tuberculisation de la plèvre droite. L’autopsie justifia le diagnostic et démontra les lésions suivantes.

Entre la plèvre et les côtes on trouve de grosses masses tuberculeuses aplaties, jaunes, de la consistance du fromage mou, et du volume d'un pois à une petite noix. On en trouve quelques unes en avant ; d'autres siègent sur le côté et à la base,- mais en arrière elles sont très nombreuses, forment une surface continue de liant en bas, font saillie dans la cavité pleurale, et compriment le poumon, sur lequel elles ont déterminé une dépression, et qui est carnilié à ce niveau. Ou retrouve cependant très facilement les deux feuillets de la plèvre épaisse entre les tubercules costaux et le poumon. A la partie postérieure, les masses tuberculeuses, ramollies , forment une véritable caverne extra-pleurale, sans communication avec les bronches, le poumon ou la cavité pleurale. Cette excavation a le volume d’un petit œuf aplati , et est remplie de détritus tuberculeux.

Chez ce malade la caverne était entièrement extra-pleurale et était tout à fait isolée de la cavité séreuse et du poumon; citez un autre, la communication était établie avec la caverne, et le pus s était évacué par les bronches.

Plèvre gauche. — Lorsqu'on fait l'ablation du sternum, on voit sur la face interne des côtes une grande quantité de masses tuberculeuses du volume d’un pois à une amande, ramollies et toutes logées dans des excavations situées dans l’épaisseur des parois thoraciques et à l’extérieur de la plèvre: quelques unes arrivent jusqu’aux côtes, qui sont dénudées; d'autres reposent sur les cartilages excavés. Ces excavations contiennent du pus et de la matière tuberculeuse à divers degrés de ramollissement. Leurs parois sont formées par un tissu fibreux , dense , épais , résistant. Les muscles intercostaux sont intacts. Plusieurs de ces cavités communiquant entre elles sont traversées par des ponts de substance fibreuse. Du côté du poumon, les parois de ces cavernes adhérent à la surface de l'organe; mais on peut les détacher dans quelques points, et on reconnaît parfaitement les deux feuillets de la plèvre devenus opalins.

POITRINE

VlU

A la partie inférieure et postérieure, l’une des cavilés, remplie de tubercules ramollis, a le volume d’un petit œuf aplati ; elle est cirron-crite exacletement par des adhérences dont les parois sont formées, du côté de la cage thoracique, par une couche de matière tuberculeuse ramollie, en coniact avec les côtes; et do côté du poumon, par un tissu fibreux, dense et résistant, épais de 3 millimètres.

Le poumon lui-même est carnifié, et renferme seulement deux tubercules crus. Les bronches sont rouges, ramollies, et contiennent un liquide purulent abondant. A la troisième division des bronches du lobe inférieur, on arrive à la face postérieure du poumon dans l’excavation décrite à propos de la plèvre. La communication entre la bronche et la caverne a lieu au moyen d'une ulcération principale, qui a environ l\ ou 5 millimètres de diamètre, et qui fait communiquer directement la plèvre avec la bronche. Les bords de l’ouverture sont lisses et tapissés par une membrane molle et roujœ. Deux ou trois autres ouvertures semblables existent au pourtour de la principale.

Dans cetdxemple, la plèvre pulmonaire avait été perforée par suite des progrès de la caverne extra-pleurale. Lorsqu’il en est ainsi, et lorsque le poumon lui-même n’est pas malade, la matière tuberculeuse peut être évacuée, et la guérison n’est pas impossible si la maladie est limitée.

La guérison est encore plus facile si la plaque sous-pleurale, au lieu de traverser le poumon, communique directement avec les bronches avant qu’elles pénètrent dans cet organe. Nous avons vu un cas de ce genre dans lequel une masse tuberculeuse, ayant perforé la plèvre costale sous laquelle elle était primitivement située, s’était accolée à la racine du poumon, et longeait la bronche du lobe inférieur. Une adhérence s’était faite entre le pourtour de l’ulcération pleurale et la plèvre pulmonaire, puis le tubercule s’était ramolli. En détruisant les adhérences, nous trouvâmes sur le poumon une dépression du volume d’une amande ; le fond était formé par un tissu comme lîbreux, assez lisse, qui semblait se continuer avec la plèvre pulmonaire, en sorte qu’il n’y avait aucune communication directe avec le poumon. Toutefois, la bronche qui longeait une autre face de la cavité, était perforée en deux endroits, de dehors en dedans, comme cela arrive dans les cas de tuberculisation ganglionnaire. Il existait donc là une caverne de la plèvre communiquant avec les bronches sans l’intermédiaire du poumon.

Cependant ces cas sont rares; le plus ordinairement on rencontre les plaques à l’état de crudité; souvent même on voit tout à la fois autour de la même plèvre des granulations jaunes et des plaques inlra et extra-pleurales. Dans ces cas, il est intéressant de chercher ce que devient la plèvre au milieu de ces tubercules qui l’entourent de tous côtés. Ordinairement, elle conserve la plupart de ces caractères ; d’autres fois, elle est épaissie et comme fibreuse; ailleurs, elle a disparu par une ulcération dont les bords sont très apparents; parfois

TUBERCULISATION 1)ES BLÉVHES. 745

comprimée entre deux plaques tuberculeuses, elle se perd peu à peu, sans qu’on puisse constater le point exact où elle cesse d’exister.

Une fois enfin, nous avons cru la voir devenir elle-même tuberculeuse.

Une partie du lobe inférieur du poumon est occupée par une masse tuberculeuse qui, conlinue d’une part avec les ganglions bronchiques , arrive de l’autre jusqu’à la surface de l’organe, où elle se présente sous la forme d’une plaque jaune de l’étendue d'une pièce de, 2 francs. Celle plaque est recouverte d’une fausse membrane tuberculeuse; en sorte que la plèvre pulmonaire est contenue entre deux plaques de tubercules.

Si l’on cherche à détacher le tubercule intra-pleural de la circonférence vers le centre de la plaque pulmonaire, la plèvre reste d’abord parfaitement distincte et un peu opaline; mais au niveau de la circonférence de la plaque pulmonaire, elle devient jaune, sans qu’on puisse dire positivement si elle recouvre seulement le tubercule ou si elle est elle-même tuberculeuse. Mais après quelques millimètres de trajet, la plaque pulmonaire, la plèvre et le tubercule intra-pleural , se confondent de telle sorte, que l’on ne peut plus les distinguer les uns des autres, sans que pour cela il existe une solution de continuité apparente dans la séreuse. Il semble donc probable que celte membrane elle-même est devenue tuberculeuse en ce point.

En résumé. — Le dépôt tuberculeux peut se faire à la face interne et à la face externe de la plèvre : il en résulte les formes anatomiques suivantes :

1° Dans la grande cavité de la séreuse, les tubercules peuvent former de larges plaques qui compriment le poumon.

2° Eu dehors de la séreuse, ils donnent naissance, soit à des plaques tuberculeuses, soit a des excavations plus ou moins considérables.

3° Les tubercules iutra-pleuraux se ramollissent très rarement ; nous ne les avons jamais vus perforer la plèvre; au contraire, les tubercules extra-pleuraux, non seulement peuvent se ramollir, mais encore ils ulcèrent la membrane séreuse.

4“ Ces foyers peuvent communiquer largement avec les bronches, après avoir perforé le poumon.

5° Lorsque ces foyers sont en contact avec une infiltration tuberculeuse développée a la surface du poumon, il en résulte d’abord une masse tuberculeuse pleuro-pulmonaire, puis une caverne qui a débuté à la fois par le poumon et par l’extérieur de la plèvre costale.

6“ Si les tubercules pulmonaires sont eux-mêmes réunis aux ganglions bronchiques, il en résulte une masse tuberculeuse étendue à travers le poumon, depuis les ganglions bronchiques jusqu’à la face externe de la plevre costale.

7° Les différentes espèces de tubercules sont, par ordre de fréquence, les tubercules miliaires et les plaques tuberculeuses, les granulations jaunes, les granulations grises.

Les tubercules ramollis sont rares.

POITRINE

8° Les tubercules sont ordinairement déposés dans Iesdeux plèvres ; quand on n'en rencontre que dans une seule, ils sont plus fréquents à droite qu'à gauche.

9“ Les tuberculisations considérables de la plèvre sont presque toujours unilatérales.

10° La tuberculisation intra-pleurale est plus fréquente que l’extrapleurale. 11 est plus rare de trouver à la fois des tubercules intra et extra-pleuraux (1).

Art. II. — Symptômes.

Pour bien apprécier les symptômes locaux de la tuberculisation pleurale, il faut étudier les cas simples, c’est-à-dire ceux où le dépôt tuberculeux est concentré dans la plèvre; tandis que le poumon est sain ou à peu près.

§ 1. Symptômes physiques. — Auscultation et percussion. — Dans les cas où les plaques tuberculeuses sont intra-pleurales, elles occupent d’ordinaire la partie postérieure ; mais quelquefois aussi elles enveloppent tout le poumon et lui forment une espèce de coque. On constate alors, dans tout le côté correspondant, de la faiblesse du bruit respiratoire accompagnée de diminution générale du son sans matité absolue.

Les masses tuberculeuses sous-pleurales étant beaucoup plus volumineuses, la matité est, dans ce cas, beaucoup plus considérable, et l’absence de bruit respiratoire complète.

(1) Sur 109 enfants qui ont des tubercules dans les plèvres, nous trouvons les rapports numériques suivants :

36 fois la plèvre droite était tuberculeuse, 23 fois la gauche, 48 fois les deux plèvres en même temps.

Granulations grises, 6 fois, dont 4 à droite, 1 à gauche, et 1 fois des deux côtés. Granulations jaunes, 58, doDt 21 fois à droite, 16 fois à gauche, et 21 fois des deax côtés.

Tubercules miliaires et plaques tuberculeuses, 72, dont 29 fois à droite, 27 fois à gauche, et 16 fois des deux côtés,

Tubercules ramollis, 7 fois, dont 5 à droite, 2 à gauche.

La tuberculisation était intra-pleurale 4 1 fois à droite et 42 fois à gauche.

Elle était extra-pleurale 23 fois à droite et 21 fois à gaùche.

Elle était à la fois intra et extra-pleurale 10 fois à droite et 3 fois à gauche.

8 fois à droite et 4 fois à gauche il nous a été impossible de décider si la tuberculisation était intra eu exira-plcurale ; en outre, 2 fois a droite et 3 fois à gauche nous n’avons pu déterminer le siège de la tuberculisation pour un certain nombre de tubercules, en même temps que d’autres étaient évidemment intra ou extra-

pleuraux.

La tuberculisation était peu étendue 33 fois.

Elle était assez étendue 33 fois,

Elle était très étendue. ........ 21 fois.

TUBERCULISATION DES PLÈVRES. 747

Du reste, que la phthisie pleurale ait été générale ou partielle, nous avons toujours constaté que les résultats fournis par l’auscultation et la percussion étaient beaucoup plus prononcés dans la région dorsale que partout ailleurs. En avant, la matité et l’absence de respiration existent très rarement jusqu’à la clavicule, et ne dépassent pas en général la troisième côte.

Une circonstance importante à noter est que le changement de position ne modifie pas les résultats fournis par l’auscultation et la percussion. Ce fait est précieux pour le diagnostic, quand on le rapproche de celui que nous énoncions tout à l’heure, savoir, que la matité ne s’élève presque jamais en avant jusqu’à la partie supérieure de la poitrine.

Nous n’avons pas entendu d’expiration prolongée et de souffle bronchique au niveau des tubercules pleuraux ; mais deux ou trois fois nous avons noté du retentissement de la voix sans égophonie. Nous devons excepter de cette règle un malade chez lequel nous entendîmes une fois de la respiration bronchique un peu sifflante, se passant dans les deux temps et s’accompagnant de retentissement du cri. Ces symptômes furent notés à la base, précisément au point auquel correspondait la communication du poumon avec la caverne sous-pleurale, et le lendemain du jour où cette communication s’était opérée (nous en jugeâmes par l’expectoration de matières purulentes qui avait eu lieu à cette époque).

Nous ferons quelques remarques sur la percussion comparée à l’auscultation.

1° La matité absolue ou relative a toujours été constante ou permanente, restant stationnaire ou s’accroissant d’une manière progressive, mais ne diminuant jamais.

2° La faiblesse du bruit respiratoire a, en général, suivi la même marche que la matité; cependant il nous est arrivé quelquefois de constater une augmentation ou une diminution dans l’intensité de la respiration, bien qu’il n’existàt pas de changement analogue dans la sonorité du thorax. Ce fait, qui n’est pas inutile pour le diagnostic, dépendait de l’ampleur, du nombre et de l’intensité plus ou moins grande des mouvements respiratoires.

Lorsqu’une lésion intercurrente a pris naissance dans le cours d’une phthisie pleurale confirmée, nous avons pu la diagnostiquer : ainsi l’existence des plaques pleurales ne nous a jamais empêchés d'entendre les râles d’une bronchite intense et le souille bronchique d’une pneumonie. Il nous a même semblé qu’alors le souffle était plus marqué qu’il ne l’est d’ordinaire dans la pneumonie: phénomène analogue à celui que nous avons constaté dans certaines pleuropneumonies.

L'inspection de la poitrine peut fournir des renseignements utiles : ainsi, nous avons observé une fois une dépression très manifeste du

POITRINE

7Zi8

côté malade. Dans un autre cas, les cartilages costaux étaient coudés entre le mamelon et le sternum.

Palpation. — Nous regrettons de n’avoir pas appliqué plus souvent la main sur les parois thoraciques. Dans les cas où nous l’avons fait, nous avons constaté une absence complète de vibrations du côté malade. (Large plaque tuberculeuse intra-pleurale.)

Mensuration. — La mensuration de la poitrine conduit à des résultats plus intéressants. Lorsque la matière tuberculeuse s’est développée dans la grande cavité et forme une coque qui comprime le poumon, on trouve à la mensuration une différence dans la dimension des deux diamètres de la poitrine. Chez un enfant de deux ans, cette différence était d’un centimètre; et c’était le côté malade qui était rétréci. Dans ce cas la tuberculisation s’était, pour ainsi dire, formée sous nos yeux. L’enfant ayant passé plus de quatre-vingts jours à l’hôpital, et sa poitrine avantété mesurée plusieurs fois, nous pûmes nous assurer que ce rétrécissement n’avait pas été précédé d’une augmentation de diamètre : tait bien important, puisque nous avions ainsi la preuve qu’il n’était pas consécutif a un épanchement pleurétique, et ne pouvait, par conséquent, dépendre que d’une tuberculisation de la plèvre Dans un autre cas, la mensuration donna d’abord une augmentation dans la dimension d’un des côtés de la poitrine. Nous constatâmes, à la même époque, des signes d’épanchement (égophonie, souffle bronchique) qui disparurent ensuite; quatre mois plus tard l’enfant succomba, et nous constatâmes, à l’autopsie, des plaques tuberculeuses épaisses de plusieurs lignes. Nous regrettons d’avoir omis de pratiquer de nouveau la mensuration ; il est très probable que nous aurions constaté un rétrécissement des parois thoraciques.

Si la compression du poumon par une coque tuberculeuse intrapleurale produit la diminution de la capacité de la poitrine, il n’en est pas de même lorsque la phthisie est extra-pleurale ; dans ce cas, s’il n’y a pas de communication entre la grande cavité et la masse tuberculeuse, il n’v a ni dilatation ni rétrécissement du côté malade ; c’est ce que nous avons constaté chez un enfant âgé de huit ans. La caverne extra- pleurale existait surtout à la base ; le poumon, a peine carnitiéau niveau du point comprimé, se dilatait assez facilement.

§ II. Symptômes rationnels. — La toux existe dans presque tous les cas; en général, dès le début, elle n’offre aucun caractère particulier. Lorsque son timbre se modifie, qu’elle augmente, quelle devient quinteuse ou rauque, ce changement indique le développement d’une nouvelle lésion. Mais dans les cas que nous avons vus, cette lésion était secondaire ; car la toux ne prenait ce caractère spécial qu’a une époque où nous avions observé déjà depuis longtemps les signes caractéristiques de la tuberculisation de la plèvre.

Expectoration. — Une seule fois nous avons noté une expectora-

TUBERCULISATION DES PLEVRES.

lion de matière jaunâtre, fétide, comme purulente, rendue avec efforts de vomissements, chez une jeune fille de cinq ans, à l’autopsie de laquelle nous trouvâmes une large communication entre les bronches et une caverne extra-pleurale. Il était évident que celte expectoration avait coïncidé avec l’époque où la communication s’était opérée entre le poumon et la matière tuberculeux ramollie.

Douleur thoracique. — Jamais, quelle qu’ait été l’étendue de la tuberculisation pleurale, nous n’avons constaté une douleur thoracique que l’on ait pu rapporter au développement de la matière tuberculeuse.

L’absence de douleur trouve son explication dans le siège des masses tuberculeuses qui sont quelquefois sous-costales et ne s’accompagnent d’aucune lésion de la séreuse, et surtout dans la lenteur avec laquelle se développent ces produits accidentels, quel que soit leur siège. Lorsque la maladie débute par des symptômes aigus ou subaigus, on constate la douleur thoracique; mais dans ce cas, il existe une pleurésie.

Le décubitus est très variable, sans rapport constant avec le côté malade. Deux fois seulement il était latéral du côté où existait la phthisie pleurale.

La dyspnée est médiocre; même chez les plus jeunes enfants la respiration ne dépasse guère 28 â 32 ; elle ne s’accélère que dans les cas où il survient des complications aiguës, ou bien encore aux approches de la mort. L'accélération de la respiration, déjà peu marquée, ne s’est pas accrue d’une manière sensible chez l’enfant dont le poumon communiquait avec un foyer sous-pleural. A priori, l’on aurait même pensé que cette communication, en favorisant l’évacuation de la matière qui comprim.dt le poumon, aurait dû diminuer le nombre des inspirations; il n’en fut cependant pas ainsi : la respiration varia entre 32 et 36, avant et après l’évacuation purulente.

§ III Symptômes généraux. — Dans les cas où la phthisie pleurale est la maladie principale, la fièvre est pendant longtemps presque nulle. Ainsi, chez un garçon de trois ans, nous trouvons le pouls variant entre 90 et 104 ; chez un enfant de dix ans, entre 88 et 96, etc. La peau reste sans chaleur. Le mouvement fébrile diffère donc par son peu d’intensité de celui qui accompagne la phthisie pulmonaire. Si la chaleur devient vive, et si le pouls s’accélère, on peut croire à une complication aiguë ou à l’extension de la tuberculisation. Presque tous nos malades ont eu des sueurs abondantes générales, le plus souvent la nuit. L’amaigrissement n’a pas été moins constant que les sueurs; mais il est loin d’avoir été aussi rapide que dans le cas de tuberculisation pulmonaire. Il a, en général, suivi une marche lente; mais quelquefois il s’est accru d'une manière soudaine dans les derniers jours. Cet accroissement a le plus souvent coïncidé avec une complication; en sorte que les malades finissaient, comme tous les

POITRINE

tuberculeux, par succomber dans un état d’émaciation complet.

La déperdition des forces n’est jamais très marquée ; c’est seulement dans les derniers jours que la faiblesse est grande. Nous avons vu les malades aller et venir dans les salles, quitter même l’hôpital, pour y rentrer plus tard.

Le faciès n’offre rien de remarquable: les yeux sont cernés dans les derniers temps, les lèvres sèches, la face très pâle, comme on l’observe chez la plupart des tuberculeux.

Art. III. — Tableau. — Marche. — Durée. — Terminaison.

Très rarement la phthisie pleurale débute par les symptômes d’une pleurésie aiguë ou subaiguë ; dans les cas de cette espèce, on constate un mouvement fébrile de médiocre intensité, une douleur thoracique vague, et les signes physiques d’un épanchement ; puis la maladie se prolonge et revêt bientôt tous les caractères de la forme chronique tels que nous allons les détailler.

Tant que les tubercules ne se sont pas réunis en plaques plus ou moins étendues, la tuberculisation ne peut être reconnue; ce n’est qu’à une époque plus avancée qu’elle se présente sous la forme suivante. Les enfants qui en sont atteints conservent leurs forces et leur appétit; leur respiration n’est pas notablement accélérée; le mouvement fébrile existe à peine; ils ne se plaignent d’aucune douleur ; la toux n’offre rien de caractéristique. La maladie locale resterait pendant longtemps tout à fait latente si l’on ne constatait pas, le plus souvent à la partie postérieure de la poitrine, quelquefois en avant et en arrière par l’auscultation , une faiblesse notable du bruit respiratoire, sans retentissement île la voix ; et par la percussion, une diminution de la sonorité du thorax aux points correspondants. L’application delà main ne fait percevoir aucune vibration du côté malade. Les symptômes physiques ne subissent pas de modifications par le changement de décubitus; la déformation de la poitrine est quelquefois nulle. D’autres fois, il existe un rétrécissement qui n’est pas précédé de dilatation, à moins que la maladie n’ait débuté par une pleurésie aiguë ou subaiguë.

La phthisie pleurale peut rester longtemps stationnaire ; cependant, elle s’accroît d’ordinaire d’une manière insensible. Les lésions qu’elle détermine sont beaucoup plus étendues dans le cas où la matière tuberculeuse s’est déposée au-dessous de la séreuse que dans ceux où elle occupe la grande cavité de la plèvre. A mesure que la maladie fait des progrès, les symptômes généraux se développent et augmentent d’intensité; mais alors la tuberculisation se généralise, ou bien il survient une complication aiguë. Il est donc fort difficile d’estimer la durée de la phthisie pleurale, puisqu’à l’époque où les enfants succombent, on constate dans plusieurs organes des lésions qui ont hâté la terminaison

TUBERCULISATION DES PLÈVRES.

fatale. Les accidents qui peuvent occasionner la mort d’une manière subite ne sont pas fréquents dans cette forme de phthisie. Ainsi, nous n’avons pas vu le pneumo-thorax ctre la conséquence de la réunion des masses sous-pleurales, costales et pulmonaires. Nous avons démontré dans notre chapitre d’anatomie pathologique qu’il se faisait une adhésion entre ces deux plaques par Einfiammation de la séreuse qui les recouvre, et que plus tard, lorsque la matière tuberculeuse était ramollie, il se formait une caverne qui, quelquefois, ne communiquait pas avec les bronches ; mais que lorsque celte communication s’établissait, le pneumo-thorax n’en était pas la conséquence, puisque les adhérences empêchaient la pénétration de l’air dans la grande cavité.

Nous avons indiqué plus haut la possibilité de la guérison de la phthisie extra-pleurale par évacuation partielle de la matière tuberculeuse. Le même mode de guérison ne peut pas être admis pour la phthisie intra-pleurale.

Art. IV. — Diagnostic.

La phthisie pleurale peut être confondue avec la phthisie pulmonaire et avec les épanchements pleurétiques.

1° Les masses tuberculeuses pulmonaires infiltrent souvent une étendue considérable du poumon sans se ramollir, ou du moins restent fort longtemps à l’etat cru. Elles ne se révèlent alors à l’auscultation que par de la diminution du son et de la faiblesse du bruit respiratoire. Dans ces cas, le diagnostic devra être établi principalement d’après le siège des symptômes physiques; s’ils sont perçus a la base en avant et surtout en arrière, on devra croire a l’existence de plaques pleurales ; au contraire, leur siège au sommet indiquera l’infiltration tuberculeuse du poumon.

Eu outre, dans l’infiltration jaune, la matité est quelquefois absolue, aussi bien que le silence de la respiration ; et plus tard d’autres signes, en indiquant le ramollissement des tubercules, viennent éclairer le diagnostic.

2° Pleurésie chronique. — La phthisie pleurale qui s’annonce par des symptômes aigus ou subaigus, ne saurait être distinguée de certaines pleurésies chroniques simples à leur début. Mais, nous l’avons dit, la pleurésie chronique est quelquefois tout a fait latente ainsique la phthisie pleurale, et alors quand les deux maladies ont atteint leur période d’état, il est extrêmement difficile de les distinguer; nous allons établir en parallèle les analogies et les différences que présentent les deux maladies.

Pleurésie chronique. Phthisie pleurale.

Matité dans tout un des côtés du Quelquefois mêmes symptômes ; d’au-

POITRINE

thorax du sommet à la base, en avant très fois la matité et l’absence de respiet en arrière. Absence complète du ration sont bornées à la partie postébruit respiratoire, et quelquefois respi- rieure. ration bronchique et même caverneuse.

Pas de changement dans les signes physiques par le déplacement du malade, quand le liquide occupe toute la cavité de la plèvre; modifications possibles dans les symptômes quand l'épanchement n’est pas encore très abondant.

Dilatation quelquefois très considérable du côté malade.

Rétrécissement considérable du thorax après la résorption de l’épanchement.

Symptômes généraux , fièvre hectîtique, sueurs, amaigrissement, etc.

Marche très lente.

Terminaison possible par évacuation d’un liquide abondant, spontanément ou au moyen d’une opération chirurgicale.

Pronostic grave, mais non pas nécessairement mortel.

Jamais de changement dans les signes physiques par le déplacement du malade.

Aucune dilatation du côté malade.

Dans certains cas, rétrécissement qui n’est pas précédé de dilatation.

Rétrécissement peu considérable.

Mêmes symptômes généraux.

Marche très lente.

Evacuation possible, mais rare, de la matière tuberculeuse, peu abondante.

Pronostic extrêmement grave; maladie presque nécessairement mortelle.

Nous avons insisté sur ce diagnostic, parce qu’il est d’une haute importance pour la pratique de différencier deux maladies dont le traitement et le pronostic sont aussi dissemblables.

Les différentes considérations que nous venons de présenter ici sont entièrement applicables a la distinction entre la phthisie pleurale et la pleurésie chronique qui survient chez des entants tuberculeux ; nous n’avons donc pas à insister sur ce sujet. Le diagnostic est encore plus difficile, puisque les symptômes généraux et les commémoratifs qui peuvent faire soupçonner une tuberculisation sont les mêmes dans les deux cas.

Art. V. — Pronostic,

Nous répéterons, au sujet du pronostic, ce que nous avons dit ailleurs. La phthisie pleurale, si elle restait isolée, pourrait ne pas êlre grave; mais la généralisation de la maladie, et l’union des tubercules pleuraux et ganglio-pulmonaires aggravent considérablement le pronostic. Cependant, il est évident que la phthisie pleurale est moins

TUBERCULISATION DES PLÈVRES. 7f>3

grave que les phthisies pulmonaire et bronchique ; elle détermine rarement l’ulcération du parenchyme pulmonaire ; elle ne donne pas naissance au pneumo-thorax, et ne peut pas non plus produire d’hémorrhagie mortelle par rupture des vaisseaux. En outre, on conçoit la possibilité de sa guérison, soit par l’évacuation de la matière tuberculeuse lorsque la caverne extra-pleurale communique avec le poumon, soit par la résorption du produit accidentel.

La phthisie intra-pleurale est localement moins grave que la phthisie extra-pleurale, parce que les tubercules y sont moins abondants, et parce qu’étant peu susceptible de ramollissement, le corps étranger ne détermine pas la perforation de la plèvre.

En examinant avec soin toutes nos observations, nous n’en avons trouvé que trois, dans lesquelles la mort ait été presque exclusivement causée par la phthisie pleurale.

Art. VX. — Causes.

Les causes qui déterminent spécialement la tuberculisation des plèvres sont très obscures, et il est difficile de dire pourquoi cette membrane séreuse se tubercuiise plutôt qu’un autre viscère. On pourrait peut-être invoquer, dans quelques cas, l'influence d’une phlegmasie. Une fois seulement il nous a semblé que la tuberculisation de la plèvre avait succédé à son inflammation ; mais comme la pleurésie a été dès l’origine subaiguë, nous sommes portés à croire que dans ce cas particulier il existait déjà quelques tubercules latents qui ont été le point de départ de l’inflammation.

Chez un malade, nous avons trouvé une vaste tuberculisation delà plèvre et du poumon, suite très probable d’une pleurésie ou d’une pleuro-pneumonie. Nous donnons l’extrait de ce fait, qui a quelque valeur parce qu’il nous a été communiqué en partie par Constant. A cette époque, ce médecin travaillait avec nous dans les mêmes salles de l’hôpital des Enfants.

Une jeune fille de sept ans, née de parents bien portants , jouissant ellemême d’une bonne santé, contracta une maladie caractérisée par un point de côté à droite, de l’oppression, une fièvre \ive et de l’ampliation de la poitrine. On diagnostiqua une pleurésie aiguë. La maladie passa à l’étal chronique, et il se fit un affaissement du thorax, au lieu de l’ampliation qui existait auparavant. Au bout de quatre mois et demi, il parut un nouveau point de côté suivi d’une expectoration fétide. Au sixième mois de la maladie, il existait un aplatissement transversal du côté droit de la poitrine, la respiration était nulle dans tout ce côté. Il y avait une expectoration fétide, et tous les symptômes généraux de la phthisie. Un peu plus tard , il survint du soufllc caverneux et du gargouillement , et une hémoptysie foudroyante causa la mort après sept mois de maladie.

L’autopsie démontra que tout ce qui était contenu dans la cavité droite du thorax était converti en une vaste collection tuberculeuse de la consistance du III. à S

POITRINE

fromage mou, au centre de laquelle se trouvaient deux vastes cavernes remplies de caillots. 11 ne restait plus la moindre trace de plèvre ni de poumon , sauf quelques tuyaux bronchiques.

Les pathologistes qui admettent que les fausses membranes tuberculeuses préexistent toujours aux granulations qui les envahissent, doivent, s’ils sont conséquents avec eux-mêmes, admettre que dans ces cas la phlegmasie a été l’origine du produit accidentel ; quant à nous, persuadés que, dans la grande majorité des cas, la fausse membrane est secondaire, nous rejetons cette preuve. La pseudo- membrane peut, il est vrai, se tuberculiser aussi ; mais ce n’est que plus tard et lorsqu’elle est elle-même organisée.

Age. — Les enfants les plus jeunes sont les plus sujets à la tuberculisation de la plèvre. Cependant la maladie parvient à un degré avancé notablement plus souvent de trois à dix ans et demi qu’avant ou après cet âge.

Sexe. — Les garçons nous paraissent plus disposés que les filles à la tuberculisation pleurale, mais avec cette restriction, qu’à l’époque de la puberté les filles y deviennent relativement plus sujettes que les garçons. La tuberculisation avancée est cependant plus fréquente à tous les âges dans le sexe masculin (1).

Art. VII. — Traitement.

Après avoir tracé le traitement de la tuberculisation en général et celui des phthisies pulmonaire et bronchique, il nous reste peu de choses à dire sur la médication applicable à la phthisie pleurale. Nous trouvons, en effet, pour cette maladie, les mêmes indications et les mêmes moyens de les remplir.

On tiendra compte, au début de la maladie, de sa marche subaiguë ou chronique. Dans le premier cas, elle sera traitée suivant la méthode indiquée pour la tuberculisation pulmonaire subaiguë (voyez page 705 ; A B).

Dans le second cas, qui est de beaucoup le plus fréquent, le traitement sera le même que celui de la phthisie pulmonaire chronique (voyez page 700 ; C D).

(1) Sur 109 enfants qui ont présenté des tubercules dans les plèvres, il y eu avait :

De 1 à 2 ans 1/2. . .

Garçons.

Filles. .

De 3 à 5 ans 1/2. . .

Garçons.

Filles. .

De 6 à 10 ans 1/2. . .

Garçons.

Filles. .

De 11 à 15 ans 1/2. . .

Garçons.

Filles. .

TUBERCULISATION DES PLÈVRES. 755

Outre le traitement général, on insistera sur les frictions iodées sur la poitrine au niveau des points malades, sur les emplâtres de ciguë, pour calmer les douleurs vagues du thorax.

Art. VIII, — Historique.

Laënnec (1) est le seul médecin qui, à notre connaissance, ait parlé avec quelques détails du dépôt des masses tuberculeuses dans la cavité pleurale chez les enfants. Il rapporte une observation remarquable qui lui avait été communiquée par le docteur Cnyol. Il s'agit, dans ce fait, d’un enfant de six ans qui succomba, en 1807, à l’hôpital des Enfants malades. On avait observé pendant la vie une céphalalgie intense, une diarrhée continuelle, de la toux sans expectoration ni gêne de la respiration.

A l’autopsie, indépendamment de graves lésions des os du crâne et du cerveau, on constata dans le côté droit de la poitrine les altéra, tions suivantes : «Le poumon droit paraissaitabsolument transformé en une masse tuberculeuse; mais en l’examinant plus attentivement on put se convaincre que cette matière était contenue dans la cavité même de la plèvre qu’elle remplissait ; c’était une masse de consistance caséeuse dans laquelle on ne distinguait aucun tubercule séparé. Elle avait une épaisseur d’environ deux travers de doigt sur les parties antérieures et postérieures du poumon, et un peu moins sur le côté. Une portion de celte matière, du volume d’une noix, pénétrait entre la septième et la huitième côte, qui étaient notablement corrodées (surtout l’inférieure), perçait les muscles intercostaux et venait adhérer à la peau. Cette portion était ramollie, de consistance de pus vers le centre. Une autre portion de matière tuberculeuse servait de moyen d’adhérence entre la face inférieure du poumon et le diaphragme, de même qu’entre ce muscle et les neuvième et dixième côtes.

«Lorsqu’en ratissant on dépouillait la surface de la plèvre de cet enduit, qui était comme pâteux, on voyait que cette membrane, au lieu d’être lisse, offrait l’aspect de la surface inégale des kystes tuberculeux. On distinguait même quelques prolongements très courts et semblables à un tissucellulaire très tin qui, de sasurface, s’enfonçaient dans la matière tuberculeuse. Au milieu de cette masse, le poumon, très comprimé et réduit au cinquième de son volume, était d’ailleurs sans aucune lésion : il n’y avait pas la moindre trace de tubercules dans son tissu. Les autres organes, sauf le cerveau, n’otfraient pas de tubercules. »

Laënnec, prévoyant avec une admirable sagacité les résultats que devait fournir l’exploration de la poitrine dans des cas analogues à

(1) Traité de l'auscultation médiate , t. II, p. 526.

POITRINE

celui que nous venons de citer, disait : « Le stéthoscope semble d’abord ne devoir donner d’autres signes de l’existence d’une semblable tumeur que l’absence absolue de la respiration, et par conséquent, il ne paraîtrait pas que l’emploi de cet instrument pût faire distinguer le cas dont il s’agit d’un épanchement pleurétique, d’un hydrothorax ou même d’une péripneumonie arrivée au degré d’hépatisation. Cependant je pense qu’il ne serait pas impossible de reconnaître, ou au moinsde soupçonner la nature d'une tumeur semblable, et de la distinguer des cas dont il s’agit à l’aide d’une exploration bien faite et suffisamment répétée. En elfet, on pourrait la distinguer de l’épanchement pleurétique et de l’hydrothorax en ce que l’absence de la respiration, au lieu d’arriver subitement comme dans ces derniers cas, doit commencer par une simple diminution du bruit respiratoire qui devient peu à peu plus prononcée, et qui ne se change en une absence totale que d’une manière progressive et probablement fort lente. L’absence d’égophonie confirmerait encore le diagnostic ; mais si l’on ne voit la maladie que dans une période avancée, on doit avouer qu’il serait impossible de la distinguer d’un épanchement liquide. »