CHAPITRE XIII

PNEUMOTHORAX (1).

Le pneumo-lhorax n’est pas très rare chez les enfants dans le cours de la tuberculisation pulmonaire. Il survient, d’ordinaire, dans des cas où les tubercules existent en grand nombre; mais il est beaucoup

(1) Nous nous sommes servis, pour la composition de cet article, de 14 observations ou notes; sur ce nombre, 7 nous appartiennent; 2 ont été publiées par Constant, 4 par M. Barrier, et une nous a été communiquée par M. Fauvel.

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moins fréquent de constater les perforations au niveau des cavernes chez l’enfant que chez l’adulte. Ce fait n’a rien d’étonnant, quand on songe que les excavations du poumon sont moins communes dans le jeune âge qu’à une autre période de la vie, et que le pneumo thorax peut être le résultat de lésions tuberculeuses presque exclusives à l’enfance. ,

Art, I. — Anatomie pathologique.

Les perforations du parenchyme pulmonaire chez les tuberculeux peuvent être le résultat de lésions de nature différente; ainsi :

1° Comme chez l’adulte, la perforation peut exister au niveau d’une caverne et dépendre de l’amincissement progressif de ses parois;

2° Elle peut résulter de l’union des masses tuberculeuses gangliopulmonaires ;

3° Elle peut encore dépendre de la rupture d’une bulle emphysémateuse.

Quelle que soit la cause matérielle qui donne naissance au pneumothorax , l’autopsie révèle des altérations qui appartiennent h toutes les perforations pulmonaires, et d’autres qui sont spéciales à chaque forme. Nous avons parlé ailleurs des premières (voy. Pneumo-tkorax, tome I, p. 602 ); nous ne nous occuperons que des secondes.

Les perforations qui siègent au niveau des cavernes sont d’ordinaire d’une petite dimension. Tantôt leur orifice unique ou multiple est parfaitement arrondi , à bords minces, de 1 à 2 millimètres de diamètre ; tantôt c’est une fissure plus ou moins allongée. L’excavation avec laquelle communique la perforation est quelquefois considérable, d’autres fois de très petite étendue. Ainsi nous l’avons vue varier du volume d’un pois à celui d’un œuf de poule.

La perforation peut être le résultat de la rupture d’une bulle emphysémateuse : dans le cas que nous avons observé, la lésion se montra sous la forme suivante :

Le poumon petit, grisâtre, mamelonné au toucher, était généralement lourd ; au niveau de la partie externe et moyenne du lobe supérieur g. niche on voyait une petite ouverture qui semblait faite avec la poinie d’une aiguille ; elle occupait le milieu d’une bulle de 7 à 8 millimètres de diamètre et qui éiait constituée par un soulèvement de la plèvre; au-dessous d’elle on apercevait une bulle semblable non perforée et tout à fait analogue à celle de l’emphysème. Après avoir incisé la bulle perforée, nous vîmes qu’elle avait le volume d’un gros pois; elle contenait une petite quantité de pus épais; dans son fond on voyait plusieurs petites ouvertures qui pouvaient cire des bronches, mais qu’on ne pouvait suivre jusqu’à des troncs plus volumineux. Cette cavité communiquait avec plusieurs autres semblables au-dessous de la plèvre décollée; tout le reste du lobe supérieur était converti en tissu gris et infiltré d’une quantité considérable de tubercules.

Enfin , la rupture du poumon peut être le résultat de l’union

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des masses sous-pleurales pulmonaires et bronchiques. Dans ces cas on voit au niveau de la face externe du poumon une ouverture un peu irrégulière de quelques millimètres de diamètre au-dessus de laquelle se détache un long cylindre tuberculeux qui traverse le poumon de part en part, et dont on reconnaît facilement l’origine ganglio-pulmonaire. Par elle on pénètre dans l’intérieur du poumon , dans lequel on ne constate aucune excavation. (Voy. Tuberculisation ganglionnaire bronchique, page 611.)

Etat du poumon et de la plèvre. — En général , le poumon est refoulé contre la colonne vertébrale ; d’outres fois il est maintenu en avant ou en arrière par des adhérences plus ou moins intimes. Lorsque ces adhérences circonscrivent un certain espace, et que l'épanchement aériforme se fait au niveau de ce point, le pneumo- thorax peut être tout à fait circonscrit , comme on pourra le voir dans l’exemple suivant, qui nous a été communiqué par le docteur Fauve!.

Dans la plèvre du côté droit on trouve une poche anfractueuse, lisse, humide, mais sans liquide, assez grande pour conlenir le poing. En incisant cette poche, il s’en échappa en sifflant un gaz inodore. Elle est limitée en haut et en bas, en arrière et en avant, par des adhérences celluleuses de la plèvre assez lâches pour former des membranes. Ainsi cette poche est située à la partie moyenne externe de la poitrine, et divise la plèvre en deux cavités; l’une supérieure, qui correspond au lobe supérieur, est libre d’adhérence, lisse, et renferme quelques cuillerées de liquide séro-sanguinolent ; l’autre, inférieure, très petite, ayant trois travers de doigt de hauteur, contient une cuillerée du même liquide. Dans les deux cavités la plèvre ne présente ni fausses membranes, ni granulations tuberculeuses costales. A l’intérieur, la poche, quoique lisse, a une surface d’un blanc jaunâtre, rugueuse, et présente quelques brides et aspérités. Le poumon, dans la partie qui correspond à la poche, est fortement déprimé, aplati sur la colonne vertébrale, tandis que, plus haut et plus bas, il a son aspect et son volume ordinaires. La plèvre qui le recouvre est tapissée par des fausses membranes jaunâtres, résistantes, assez épaisses.

Dans ce cas il n’existait aucun épanchement liquide dans la plèvre. Nous avons constaté l’absence du liquide chez trois autres malades, et en particulier chez la jeune fille dont le pneumo thorax était le résultat de la rupture d’une bulle emphysémateuse. La petitesse de la perforation, qui avait empêché l’écoulement des liquides bronchiques, était probablement la cause de l’absence d’inflammation de la membrane séreuse. Dans un autre cas la plèvre était saine; dans un troisième, elle renfermait quelques fausses membranes récentes. Le plus ordinairement on trouve dans la plèvre un mélange d’air et de liquide séro-purulent dont l’abondance est variable. Le gaz était toujours inodore. Lorsque la maladie s’est prolongée très longtemps, on ne retrouve plus de perforation, mais il existe des adhérences épaisses qui ont fermé la fistule pleuro-bronchique.

Siège du pneumo-thorax . — Le pneumo-thorax est plus fréquent à

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gauche qu’à droite. Ainsi en réunissant les cas de guérison ou de cicatrisation à ceux où le pneumo-thorax a été constaté après la mort, nous voyons que dans quatorze cas il existait neuf fois à gauche et cinq fois à droite. En outre la perforation siège plus fréquemment au niveau du lobe inférieur, tantôt au sommet , tantôt à la partie moyenne , plus souvent à la base. Nous l’avons une seule fois constatée au sommet du lobe supérieur, fait qui s’explique quand on considère, 1° que les cavernes n’occupent pas toujours le sommet du poumon chez les enfants; 2° que le pneumo-thorax n’est pas toujours le résultat de la perforation des parois d’une excavation.

Art. II. — Symptômes.

§ 1. Symptômes physiques. — • On retrouve chez l’enfant, comme à une époque plus avancée de la vie, les altérations du bruit respiratoire, et les modifications de la sonorité qui appartiennent à cette maladie.

Respiration amphorique . — Ce symptôme a été constaté chez plusieurs malades, mais non pas chez tous; il a en particulier entièrement manqué chez un garçon de quatorze ans. Dans ce cas l’enfant avait été ausculté avec beaucoup de soin, mais on n’avait pas appliqué l’oreille dans l’aisselle au niveau du point où existait la perforation. En outre, nous avons lieu de croire que l’épanchement aériforme s’était effectué à deux reprises, et que la fistule avait été momentanément oblitérée. La respiration amphorique a été précédée chez deux enfants d'absence de bruit respiratoire pendant vingtquatre heures. Elle a été perçue en avant et en arrière à la fois: elle a duré pendant plusieurs jours n’étant pas toujours également facile à reconnaître. Elle alternait alors avec de la faiblesse du bruit respiratoire. Elle a été accompagnée quelquefois d’un retentissement amphorique de la toux et de la voix.

Le tintement métallique a été noté dans des cas où on n’a pas perçu de respiration amphorique, aussi bien que dans ceux où ce symptôme existait: il était surtout évident après la toux, la phonation et la succussion.

Respiration caverneuse. — Dans un cas où le pneumo-thorax était circonscrit, la respiration amphorique a été entendue à peine pendant un jour, tandis que nous avons le plus ordinairement constaté une respiration caverneuse des plus caractéristiques; plus tard ce symptôme a été couvert par l’obscurité du bruit respiratoire, à l’époque où un épanchement liquide a remplacé l’épanchement aériforme.

Respiration bronchique. — Chez un enfant dont le pneumo-thorax était le résultat de la réunion des masses ganglio-pulmonaires, nous n’avons constaté ni respiration amphorique, ni tintement métallique,

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mais souvent nous avons perçu du souffle bronchique au niveau du point où existaient les ganglions hypertrophiés.

Respiration faible ou nulle. — L’absence du bruit respiratoire a été constatée chez plusieurs enfants à deux époques distinctes de la maladie, au début et à une période plus avancée. Dans le premier cas, elle coïncidait avec une exagération de son ; dans le second, avec de la matité. Elle a souvent alterné avec la respiration amphorique : ces alternatives tenaient probablement à ce que la fistule pulmopleurale était momentanément oblitérée. Chez un enfant , nous ne perçûmes d’autre altération du bruit respiratoire qu’une obscurité complète et permanente.

Exagération de la respiration. — Dans le poumon du côté opposé à celui où existait le pneumo-thorax, on a le plus ordinairement noté une exagération manifeste du bruit respiratoire.

Percussion. — Dans tous les cas où le pneumo-thorax a été reconnu pendant la vie, la percussion était manifestement exagérée ; la poitrine rendait un son de tambour en avant, en arrière et dans l’aisselle, lorsque l’épanchement gazeux occupait toute la cavité pleurale. Dans le cas où il a été circonscrit, la sonorité a été exagérée dans l’aisselle et en avant jusqu’au mamelon.

La sonorité a persisté chez quelques malades jusqu’à la mort, soit que l’épanchement ait manqué ou ait été très peu abondant, soit qu’il soit survenu seulement les derniers jours, et à une époque où la faiblesse de l’enfant ne permettait plus l’exploration de la poitrine. Dans d’autres cas, à une époque variable, l’exagération de son a été remplacée par de la matité, qui, chez deux malades, est survenue une fois le neuvième jour, une fois le seizième, dans un autre cas, à une époque plus éloignée encore.

Inspection du thorax. — Mensuration. — Palpation. — Nous avons noté chez plusieurs enfants que le côté malade était évidemment plus saillant que le côté sain ; qu’en outre, les côles étaient maintenues immobiles, et que leur mouvement ascensionnel était beaucoup moins marqué que du côté opposé.

Par la mensuration , nous avons pu reconnaître l’étendue de la dilatation chez un enfant de trois ans et demi; le côté droit était, le deuxième jour, plus dilaté que le gauche de 1 centimètre; le lendemain, le diamètre avait augmenté de 7 millimètres. Dans une observation qui appartient à Constant, il y avait une ditférence de 5 centimètres entre les deux côtés.

La main appliquée sur le côté malade ne perçoit aucune vibration.

§ II. Symptômes rationnels. — La douleur marque le début de la maladie. Elle a manqué toutefois à cette époque chez un entant de quatorze ans; il ne s'en est plaint que quelques heures avant sa mort. Nous n’avons pas non plus constaté ce symptôme chez un garçon de trois ans, dont le pneumo-thorax a débuté sous nos yeux. La douleur

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existe dans tout le côté malade, augmente à la pression et à la percussion. Elle est remarquable par son extrême intensité et par sa courte durée. Ainsi nous ne l’avons vue persister que deux et trois jours chez deux entants qui furent atteints pendant leur séjour à l’hôpital , bien que la maladie ait duré pendant vingt-cinq jours et plus. Quelquefois la douleur a diminué d’une manière sensible au bout de peu de jours, mais n’a disparu complètement qu’un peu plus tard.

Dyspnée. — La dyspnée est le symptôme le plus constant, elle marque le début. Cependant elle a manqué au moment où s’est fait le pneumo-thorax chez le malade, qui à la même époque n’accusa aucune douleur. La dyspnée est considérable, et contraint les enfants à rester assis, où à se coucher dans le décubitus dorsal ou latéral, élevé. Les mouvements respiratoires se répètent d’ordinaire de 52 à 60 fois par minute ; leur accélération était incalculable quelques heures après le début chez un de nos malades. En même temps la voix est entrecoupée, les enfants poussent des cris et se plaignent constamment. La dyspnée atteint rapidement son apogée, et, à la différence de beaucoup de maladies de poitrine chez les enfants, elle est à son maximum le premier jour, et tend ensuite à décroître assez rapidement. Ainsi, chez un enfant de trois ans, quelques heures après le début, la vitesse delà respiration était incalculable ; le lendemain, les mouvements respiratoires étaient tombés à 60, puis à 56.

Chez la plupart des malades dont la vie s’est prolongée, la dyspnée a diminué d’une manière très sensible du troisième au cinquième jour. Cependant dans les cas funestes, la respiration, bien que diminuée de fréquence, est restée accélérée jusqu’à la mort. Dans ceux où la terminaison a été heu reuse, les mouvements respiratoires ont repris leur rhythme habituel au bout d’un certain temps.

Toux. — Chez plusieurs enfants, la toux a été petite, fréquente et sèche, comme quinteuse dès le début; chez d’autres, elle n’a revêtu ce caractère qu’à une époque plus avancée. Un seul malade ne toussa pas pendant les 31 heures que dura le pneumothorax.

Décubitus. — Comme nous l’avons dit, au début le décubitus est assis, ou dorsal, ou latéral élevé. Quelquefois il reste tel pendant toute la maladie, d’autres fois il change et devient latéral forcé. Les enfants restent ainsi obstinément couchés sur le côté malade, et l’on a grandpeine à leur faire abandonner cette position. Lorsque la maladie se termine heureusement, le décubitus est indifférent, à une époque un peu avancée.

Faciès. — Le faciès est caractéristique: la face est pâle, avec une nuance violette des pommettes, les traits sont tirés, les ailes du nez largement dilatées, le faciès exprime la souffrance ou l’anxiété. Cet état persiste pendant quelques jours, puis il disparaît. Si la maladie

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marche rapidement, la pâleur est bientôt remplacée par une teinte violacée du visage qui est couvert de sueur.

Fièvre. — Le pouls offre un caractère constant, savoir une petitesse extrême et une accélération considérable à une époque voisine du début; ces caractères persistent jusqu’à la mort dans les cas funestes, tandis que le pouls se relève et se ralentit dans ceux terminés par guérison. La chaleur n’est pas toujours vive en même temps que le pouls est accéléré. Nous avons noté chez un enfant un refroidissement très sensible des mains , qui en jnême temps avaient pris une teinte violacée.

Voies digestives. — Une augmentation sensible de la soif chez tous les malades, du dévoiement chez quelques uns, et la perte de l’appétit chez tous, dès les premiers jours, ont été les phénomènes les plus habituels.

Fonctions cérébrales. — La plupart des malades conservent leur parfaite intelligence. Cependant un enfant de 3 ans eut beaucoup d’agitation le jour du début; il poussait des cris aigus, il était très colère. Ces symptômes disparurent rapidement. Un garçon de là ans avait l’air hébété, il avait un subdélirium tranquille.

Art. XII. — Tableau. — Marche. — Durée. — Terminaison.

Le pneumo-thorax débute d’ordinaire à une époque déjà avancée de la phthisie pulmonaire, et dans des cas où les commémoratifs, ou l’examen direct des malades, indiquent déjà l’existence d’une affection tuberculeuse.

La maladie s’annonce le plus souvent par une violente douleur thoracique, accompagnée de dyspnée extrême; la toux, si elle existe, redouble de fréquence et prend quelquefois le caractère quinteux ; le l'aciesexprime l’anxiété, la souffrance ; la faceestpàle, nuancée de violet aux pommettes. Le pouls est très accéléré et d’une extrême petitesse, les extrémités sont froides. Les jeunes sujets ont une agitation excessive, poussent des cris aigus; les plus âgés conservent d’ordinaire leur intelligence. L’enfant ne peut rester dans la position horizontale, on le voit assis dans son lit, ou à demi couché sur le côté. A une époque très voisine du début, l’oreille perçoit une exagération considérable du bruit respiratoire dans le côté sain, tandis que dans le côté où existe la douleur, la respiration est silencieuse, amphorique ou caverneuse, en même temps que la percussion rend un son tympanique. On peut bientôt s’assurer que le côté malade est évidemment dilaté; la main qui le presse ne perçoit aucune vibration, et les mouvements ascensionnels des côtes sont très limités.

Les mêmes symptômes, auxquels se joignent quelquefois du tintement métallique, de la résonnance amphorique de la toux et de la

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voix, persistenten se maintenant au même degré, et la mort survient rapidement.

Plus souvent, quelle que doive être la terminaison ultérieure de la maladie, au bout de peu de jours, plusieurs des symptômes diminuent d’intensité ou disparaissent. Ainsi la douleur thoracique ne se fait plus sentir, la dyspnée et la toux sont moins intenses, tandis que le pouls reste toujours petit et accéléré, et que le faciès est anxieux et souffrant; la percussion est toujours aussi sonore; mais, la respiration amphorique a remplacé la faiblesse du bruit respiratoire, avec laquelle elle alterne. Il y a toujours de l’accélération de la respiration , et la mort survient dans un intervalle de trois à huit jours.

D’autres fois l’obscurité de la respiration reparaît et s’accompagne de matité ; alors il se fait un épanchement abondant, et il peut arriver que les signes du pneumo-tborax disparaissent; mais la maladie pulmonaire continuant à faire des progrès, l’amaigrissement, la dépression des forces, les sueurs générales, la fièvre hectique, persistent, et l’enfant finit par succomber dans le dernier degré de la cachexie tuberculeuse. Dans un cas de ce genre, observé par Constant, la maladie a duré quatre mois.

Enfin, dans des cas très rares, lorsque le pneumo-tborax est circonscrit, ou bien lorsque étant général, il existe chez des entants qui ne sont pas débilités, la maladie peut se terminer par le retour à la santé. Alors le faciès n’est plus anxieux, l’insomnie disparait, la toux cesse, la respiration n’est plus que médiocrement accélérée, le pouls a beaucoup diminué de fréquence, il n’v a pas de sueurs générales. L’enfant reprend des forces, la soif est nulle, l’appétit revient. L’auscultation confirme l’amélioration survenue dans l’etat général. Ainsi à la respiration amphorique succède de l’obscurité du bruit respiratoire et la diminution du son. Puis ces deux symptômes disparaissent ou diminuent à leur tour, et il n’existe plus en définitive qu’une légère diminution dans la sonorité du thorax et dans l’intensité de la respiration.

Chez un de nos malades, ces heureuses Iranformations étaient survenues au bout d’un mois; dans un fait rapporté par Constant, elles ont été beaucoup plus tardives.

Art. IV. — Diagnostic.

Il n’est pas en général difficile de reconnaître l’existence du pneumothorax, il l’est plus de remonter à sa cause. Dans quelques cas cependant la maladie reste latente, ou peut être confondue avec d’autres affections.

1° Pneuino -thorax latent.— Lorsque le pneumo thorax survient dans le cours de la phthisie déjà avancée, à une époque où la fièvre et la dyspnée sont intenses, la maladie peut être méconnue, surtout si elle lit.

existe cliez un enfant très jeune qui ne peut accuser ia douleur qu’il éprouve L’auscultation pratiquée chaque jour mettra sur la voie du diagnostic.

2 0 Emphysème. — Lorsque le pneumo-thorax ne s’accompagne d’aucune douleur, et que l’on n’entend pas à l’auscultation de respiration amphorique, tandis qu’il existe une absence complète du bruit respiratoire, une exagération de sonorité, et une dilatation d’un des côtés du thorax, on peut croire à un emphysème pulmonaire. Nous citerons en particulier le cas suivant qui était bien propre à induire en erreur.

Un enfant de quatorze ans était entré à l’hôpital pour y être traité d’une affection dont les symptômes paraissaient se rapprocher de ceux d’une fièvre typhoïde. Cependant les antécédents indiquaient en outre l’evistencc d’une maladie de poitrine ayant environ trois mois de date, mais dont les symptômes physiques n’étaient pas très évidents. Un effet, pendant quatorze joui s de suite, nous notâmes de la faiblesse générale du bruit respiratoire et du râle sonscrépitant, à la base des deux côtés, en arrière ; ce râle n’était pas constant. On avait, du reste, grand’peine à faire respirer l’enfant d’une manière convenable, en sorte que la faiblesse de la respiration pouvait, jusqu’à un certain point, être attribuée au peu d’efforts que faisait l’enfant pour faire pénétrer l’air dans les poumons. La percussion ne fournissait que des renseignements négatifs. Nous avions ausculté l’enfant un malin à dix heures et obtenu les mêmes résultats que les jours précédents; le pouls battait 112, la respiration était à 28. A trois heures de l’après-midi nous trouvons notre malade dans le même état que le matin; la respiration n’est pas plus accélérée, il ne se plaint d’aucune douleur et cause avec son frère qui est auprès de lui. Bien que rien n’attirât d’une manière spéciale notre attention sur les organes thoraciques, nous pratiquâmes de nouveau l’auscultation et la percussion , et lûmes très étonnés de constater les symptômes suivants ;

En avant et en arrière à gauche, la percussion était plus sonore qu’à droite ; dans toute la hauteur, il y avait une absence complète de bruit respiratoire; à droite, au contraire, la respiration s’entendait bien. Nous parvînmes à faire comprendre à l’enfant la manière de faire de profondes inspirations, et nous constatâmes alors un contraste encore plus tranché entre l’absence complète du bruit respiratoire à gauche et l’intensité de la respiration à droite. Ces résultats de l’auscultation modifièrent notre diagnostic; nous attribuâmes la faiblesse générale du bruit respiratoire perçue auparavant à ce que la respiration se faisait d’une manière incomplète, et nous crûmes, en conséquent e, avoir affaire à un emphysème du poumon du côté gauche dont le diagnostic aurait été méconnu pendant plusieurs jours. L’absence de douleurs et de dyspnée, et les signes physiques eux-mêmes devaient concourir à nous faire adopter ce diagnostic. A dix heures du soir, il survint un violent accès de dyspnée qui obligea le malade à passer assis une partie de la nuit ; il rejeta une ns-^cz grande quantité de mucosités sanguinolentes. Le lendemain malin nous lui trouvâmes la lace violette, couverte de sueur avec pâleur du masque; les mains étaient violacées, un peu hoiries, les ailes du nez dilatées, il y avait Ziâ inspirations par minute; l’auscultation et la percussion donnaient les mêmes résultats que la veille ; le côté gauche était plus saillant que le droit. A cinq heures du soir,

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la dyspnée persistait, la face devenait de plus en plus violacée; le regard était incertain, hébété; l'enfant avait un subdélirium tranquille ; il indiquait cependant, pour la première lois, riiypochondrc gauche comme douloureux. La percussion était extrêmement sonore à gauche, surtout en avant, et l'absence de bruit respiratoire complète. A neuf heures du soir la mort arriva.

A aucune époque nous n'entendîmes de respiration amphorique ni de tintement métallique.

Comme nous le disions tout à l’heure, nous crûmes avoir affaire tï un emphysème du poumon ; l’accès de dyspnée survenu dans la nuit ne devait pas nous désabuser, puisque ce phénomène n’est pas rare dans l’emphysème. La douleur accusée par lemalade quelques heures avant la mort pouvait seule indiquer la nature de lacomplication; mais elle paraissait si peu intense, si mal caractérisée qu’elle n’avait pas attiré notre attention. — Il est probable que l’épanchement aériforme se sera effectué a deux reprises. Ainsi, une petite quantité d’air suffisante pour produire la faiblesse du bruit respiratoire et l’exagération de la sonorité, mais pas assez considérable pour aplatir le poumon et produire la suffocation, se sera d’abord épanchée; puis l'orifice fistuleux aura été momentanément oblitéré. — Plus tard, un second épanchement gazeux plus abondant se sera effectué et aura déterminé l’accès de dyspnée survenu dans la soirée. La dilatation du côté malade et ['excessive sonorité du thorax en sont la preuve.

3° Cavernes. — Lorsque le pneumo-thorax est circonscrit, et que l’on perçoit de la respiration caverneuse, on peut croire à l’existence d’une caverne, dans le cas surtout où l’on n’a pas antérieurement pratiqué l’auscultation dans le point qui correspond a la perforation pulmonaire. Le mode de début de la maladie mettra alors sur la voie du diagnostic, qui sera confirmé par la marche des symptômes. Ainsi l’on constatera, 1° une violente douleur thoracique et une dyspnée intense; 2U la respiration caverneuse coïncidera avec une sonorité tympanique dans un point limité du thorax; 3° l'augmentation de son et le souille caverneux seront remplacés par une diminution de la sonorité, par de la faiblesse du bruit respiratoire, et, si le malade doit guérir, par le retour à l’état normal de la percussion et de l’auscultation.

Si le pneumo thorax peut simuler une vaste excavation, une caverne considérable peut aussi simuler le pneumo-thorax. (Voy. Phthisie

pulmonaire)

k" Diagnostic de la cause. — Enfin s’il est difficile dans certains cas de reconnaître l’existence du pneumo-thorax, il l’est plus encore de diagnostiquer sa cause. Voici quelques réflexions qui nous ont été suggérées par nos observations.

Le pneumo-thorax suite de pneumonie sera reconnu d’après la marche antérieure de la maladie, et les signes stéthoscopiques constatés avant l’apparition de l’accident. Toutefois, comme la perfora-

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lion du poumon a lieu le plus ordinairement dans des pneumonies secondaires, et que celles-ci simulent souvent l’existence de la phthisie, il est des cas où le diagnostic sera tout à fait impossible .à poser; nous avons démontré d’ailleurs que , dans celte forme de pneumo-thorax, les symptômes de la perforation étaient loin d'être toujours évidents.

Le pneumo-thorax qui succède h la gangrène se reconnaîtra aux symptômes propres à celle maladie, et en particulier à l’expectoration et à rôdeur de l’halcine.

11 nous est impossible de donner les signes qui permettent de reconnaître si le pneumo-thorax est le produit de la rupture d’une caverne ou le résultat de la perforation du poumon par les masses tuberculeuses ganglio-pulmonaires ; mais on comprendra qu’il importe peu d établir cette distinction.

Art, V. — - Pronostic.

Le pneumo-thorax tuberculeux est d’une haute gravité; cependant cet accident lui-même n’est pas incurable. Mais on comprend que si la fistule peut se cicatriser, l’air cire résorbé, l’épanchement disparaître, l’époquede la mort sera seulement reculée ; les lésions pulmonaires devant suivre leur marche progressive, le pronostic deviendra alors celui de la phthisie pulmonaire.

Nous avons recueilli un exemple de pneumo-thorax circonscrit terminé par le retour à la santé.

Constant a cité une observation fort intéressante de pneumo-thorax général dont l’issue a été heureuse. Il a publié un autre fait dans lequel la mort est survenue seulement au bout de quatre mois: l’orifice fistuleux était oblitéré par des fausses membranes.

M. Barrier a rapporté aussi une note succincte sur un cas de pneumo-thorax qui paraît s’èlre terminé par le retour à la santé. Malheureusement ce fait est très incomplet.

Les symptômes qui peuvent faire présager une terminaison heureuse sont :

1° Les modifications de l’auscultation et de la percussion, qui indiquent la disparition de l’épanchement aériforme et la résorption de l’épanchement liquide qui lui succède;

?" La disparition de la dyspnée.

3” Surtout la diminution ou la cessation du mouvement fébrile, le retour des forces et de l’appétit.

Art. VX. Causes.

D’après les faits que nous avons sous les yeux, la perforation du