CHAPITRE XXI

TUBERCULISATION DES REINS.

Art. I. — Anatomie pathologique.

Les tubercules des reins sont beaucoup plus fréquents chez l’enfant que chez l’adulte. Nous avons constaté dans ces organes des tubercules miliaires, des granulations grises, des granulations jaunes, et enfin de véritables kystes pleins de matière tuberculeuse ramollie, analogues à des excavations tuberculeuses ou plutôt à des cavernes ganglionnaires.

Le tubercule miliaire siège dans la substance corticale, dans laquelle il est comme enchatonné, se montrant à peine à la surface sous forme d’une petite tache jaune qui ne répond pas à ses dimensions réelles. Son adhérence à la substance rénale est peu intime, et on le détache facilement sans enlever avec lui des portions de tissu; on ne distingue pas de kyste. Très rarement le tubercule miliaire dépasse la substance corticale; cependant, cinq de nos malades avaient à la fois des tubercules dans les deux substances. Chez l’un deux on voyait à l’extérieur de petites taches jaunes correspondant à de petits tubercules un peu mous; d’autres taches se prolongeaient dans l’intérieur du rein sous forme de lignes jaunâtres, ayant tout à fait l’aspect tuberculeux. C’est le seul cas où nous ayons vu dans le rein des tubercules miliaires ramollis. La membrane externe du rein est saine au niveau du point où elle est en contact avec le produit accidentel.

Les granulations grises et jaunes occupent le même siège ; elles sont, en général, rares, et offrent exactement les mêmes caractères que celles du poumon ; nous les avons observées seules, ou accompagnées de tubercules miliaires. Les granulations grises étaient demi-

TUBERCULISATION DES REINS.

transparentes, demi-cartilagineuses, résistantes sous l’ongle, assez volumineuses.

Les masses tuberculeuses des reins paraissent résulter de la réunion de plusieurs tubercules miliaires, elles varient beaucoup de grosseur; ainsi, nous en avons vu une du volume d’une petite noix, dure, difficilement pénétrable par le doigt, et formée de la réunion de plusieurs tubercules miliaires. Dans un autre cas, la masse tuberculeuse était en partie ramollie; elle avait 2 centimètres de haut et 1 centimètre et demi de large, occupait la partie inférieure du rein droit, était irrégulière, et avait envahi toute la substance corticale et une bonne partie de la substance tubuleuse ; elle s’énucléait très facilement et était ramollie à son centre. On voyait autour d’elle plusieurs petits tubercules miliaires, et un autre du volume d’une toute petite noisette, formé d’une coque sèche à l’extérieur ; elle avait 1 à 2 millimètres d’épaisseur, était remplie d’un liquide trouble d’un blanc sale, tout à fait analogue au liquide que l’on trouve dans les tubercules ramollis du poumon. Le kyste présentait une vive injection à l’extérieur ; mais la substance rénale était saine. Les masses tuberculeuses, ramollies, peuvent être beaucoup plus considérables ; ainsi, un de nos malades avait le rein gauche converti, dans la plus grande partie de son étendue, principalement au niveau de sa portion supérieure, en une poche pleine de matière tuberculeuse en partie ramollie, en partie adhérente aux parois du rein. L’uretère était converti en un tube dur; ses parois étaient notablement épaissies, et il renfermait à l’intérieur une couche de matière tuberculeuse d’une ligne d’épaisseur ; la membrane muqueuse avait disparu.

Si les tubercules miliaires se développent presque exclusivement dans la substance corticale ou ne se retrouvent dans les deux substances que lorsqu’ils sont nombreux, il paraîtrait que la matière tuberculeuse peut se présenter à l’état d’infiltration et se déposer alors presque exclusivement le long des tubes de Bellini; c’est du moins ce qui semble résulter du fait cité par M. Pasquet (1). Dans ce cas, tous les cônes de la substance tubuleuse, sauf une partie de l’un, étaient convertis entièrement en matière tuberculeuse, avec conservation de leur forme normale, surtout à la base des cônes, où le tubercule était ferme, tandis que du côté des calices il était ramolli, diffluenten quelques points, avec destruction d’une partie des mamelons, et de la totalité de la membrane des calices et du bassinet. Cette dernière cavité contenait encore de l’urine dans laquelle nageaient des flocons de matière tuberculeusé. L’altération était beaucoup moins avancée dans la substance corticale du même rein. Dans le cas que nous venons de citer, le rein avait augmenté de volume, mais il ne formait pas une tumeur à beaucoup près aussi considérable que

(1) Bulletin do la Société anatomique, 1838, p. 149,

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celle décrite par le docteur Ammon. Dans ce cas, le rein gauche était transformé en une masse énorme ronde présentant quelques traces de la forme primitive, donnant une sensation de fluctuation, et composée de tubercule qui avait fait disparaître tout le tissu du rein. Les calices étaient très dilatés. La substance tuberculeuse était jaunâtre, ramollie, sans vaisseaux sanguins. Il n’y avait pas de tubercules dans les autres organes.

Kystes tuberculeux. — La maladie peut se présenter à un degré encore plus avancé, et alors le rein est converti tout entier en une série de kystes, résultat du ramollissement des tubercules et de l’évacuation du produit accidentel.

Ainsi, chez un garçon de treize ans, le rein gauche était petit, bosselé à sa surface, et de forme irrégulièrement sphéroïdale ; il était transformé en une dizaine de kystes, remplis, les uns de liquide à odeur mineuse, les autres d’une matière blanchâtre, dans laquelle nageaient des flocons blancs; d’autres contenaient de la matière tuberculeuse ramollie; enfin un certain nombre plus volumineux, plus consistants, renfermaient de la matière tuberculeuse demiramollie. L’un de ces kystes, plus considérable à lui seul que tous les autres, constituait plus de la moitié du rein. Nulle part on ne retrouvait de traces de substance corticale ou tubuleuse. Les parois des kystes étaient formées par une substance fibreuse très solide, très épaisse. Quelques unes des cavités communiquaient entre elles; d’autres étaient oblitérées. L’uretère était oblitéré et réduit à un cordon fibreux solide non canaliculé.

Fréquence comparative des diverses espèces de tubercules. — L’espèce que l’on observe dans la très grande majorité des cas est le tubercule miliaire, puis à peu près également les granulations grises ou jaunes. Il est bien plus rare de rencontrer des masses tuberculeuses volumineuses ou de voir le rein réduit à l’état de kyste ou de caverne tuberculeuse.

Si la tuberculisation des reins est fréquente, il est extrêmement rare de lui voir acquérir un haut degré d’intensité et constituer une altération importante. En groupant nos malades en trois séries, nous arrivons à un résultat inverse de celui obtenu par M. Rayer chez l’adulte, c’est-à-dire que la série la plus nombreuse est composée de malades dont les reins ne contiennent que quelques rares tubercules (de un à huit, ou dix); puis vient celle des enfants dont les tubercules sont plus nombreux, de dix à vingt-cinq; enfin, dans la dernière série, les reins sont criblés de tubercules isolés, farcis de masses tuberculeuses, ou convertis en des kystes tuberculeux.

La tuberculisation des reins est d’autant plus considérable que les enfants sont plus âgés ; et si nous ajoutons aux faits que nous avons recueillis ceux publiés par d’autres auteurs, nous voyons que les tuberculisations intenses ont toutes, a l’exception d’un fait recueilli par le docteur Ammon, été observées chez des enfants âgés de dix ans

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au moins. D’après M. Rayer, on observerait plus souvent chez l’adulte la tuberculisation d’un seul rein que celle des deux organes à la fois. Cette proposition est vraie chez l’enfant dans les cas où la tuberculisation est très considérable; mais il n’en est pas de même dans ceux où elle est rare ou moyenne ; presque toujours alors les reins contiennent a peu près également suit des tubercules miliaires, soit des granulations grises ou jaunes.

La tuberculisation considérable des reins coïncide d’ordinaire avec une tuberculisation générale avancée; cependant, le rein est quelquefois le seul organe qui contienne de la matière tuberculeuse, comme nous l’avons observé chez celui de nos malades dont cet organe était réduit à l’état de kyste multiloculaire (1).

Etat du parenchyme et des bassinets. — Dans les cas où il n’existe que des granulations grises ou des tubercules disséminés dans les reins, nous n’avons pas observé d’altération du parenchyme de l’organe dans les points avoisinants; pas de rougeur ni de ramollissement local ; quelquefois, de la rougeur générale de la substance corticale, d’assez vives arborisations à l’extérieur, mais jamais d’infiltration purulente. Dans ces cas aussi, les reins ont, en général, conservé leur volume ordinaire. Le bassinet et les uretères ne nous ont offert aucune altération. Nous n’avons jamais observé de substance tuberculeuse au-dessous de la muqueuse, ou dans ^épaisseur de la membrane externe du rein, comme M. Rayer l’a constaté chez l'adulte. Sauf les cas précités de destruction de la membrane muqueuse de l’uretère, qui était remplacée par de la matière tuberculeuse, nous n’avons pas noté d’ulcérations de ces conduits ou de la membrane muqueuse des bassinets. Dans les observations citées par M. Rayer, qui lui ont été communiquées par MM. Jacquart et Vernois, la membrane des bassinets était considérablement épaissie ; elle offrait des saillies et des enfoncements comme si elle eût été mamelonnée et réticulée; elle était d’un blanc jaunâtre, et en la raclant avec le dos d’un scalpel on en détachait une matière d’un blanc grisâtre. Dans un autre cas, les calices étaient dilatés; leur cavité et celle des bassinets, tout â fait méconnaissables, d’un blanc jaunâtre, inégales, avaient l’qpparence d’une caverne tuberculeuse.

(I) 49 enfants sur 312 avaient des tubercules rénaux:

Tubercules nombreux.

Tubercules assez nombreux, Tubercules peu nombreux.

Rein droit seulement.

Reiu gauche seulement.

Les deux reins a la fois.

Hein droit. Rein gauche.

Granulations grises 5 5

Granulations jaunes 5 5

Tubercules miliaires 35 34

Masses tuberculeuses 1 O

Cavernes ou kystes tuberculeux. . 0 1

ABDOMEN

Si le tissu rénal est rarement malade autour des tubercules, il en est à peu près de même lorsque le rein n’en contient pas. Toutefois, sachant que nos travaux sont très incomplets sous ce rapport, nous appelons d’autres recherches, afin de décider si, comme l’a remarqué pour l’adulte le docteur Rayer, la néphrite albumineuse est fréquente chez les tuberculeux.

Chez cinq enfants dont la tuberculisation était considérable, nous avons constaté à l’autopsie les caractères de la néphrite. Une fois l’altération du rein avait revêtu l’aspect propre à la néphrite chronique non albumineuse; une autre fois, la maladie de Bright était très caractérisée anatomiquement, et s’était révélée pendant la vie par une anasarque très intense ; les urines n’àvaient pas été examinées. Chez les trois autres malades, la tuberculisation était cérébrale ou méningée, et la maladie de Bright, arrivée à son premier ou à son second degré, était restée latente.

Etat des uretères et de la vessie. — Nous n’avons vu qu’une fois les uretères envahis par la matière tuberculeuse. Cette lésion a été aussi mentionnée dans le fait rapporté par M. Pasquet. Il est infiniment plus rare encore de voir le produit accidentel se développer dans la vessie. M. Pasquet est, à notre connaissance, le seul médecin qui ait signalé l’extension de la tuberculisation de l’uretère à la vessie et au col de cet organe.

Art. II. — Symptômes.

Si chez tous nos malades nous eussions pu étudier avec soin, et surtout avec suite, les altérations de la sécrétion urinaire, il est probable que nous serions arrivés à quelques conséquences qui nous eussent permis de diagnostiquer la tuberculisation de ces organes, dans les cas au moins où elle était parvenue à un degré avancé. Mais, nous l’avons dit ailleurs, l’examen des urines est très difficile chez les enfants; aussi ce sujet réclame de nouvelles recherches.

M. Rayer avoue qu’il n’existe aucun caractère dans la sécrétion urinaire, ni aucun autre moyen à l’aide duquel on puisse diagnostiquer le dépôt de la matière tuberculeuse dans la substance rénale, lorsqu’il n’existe que des granulations ou des tubercules miliaires.

Douleur. — Lorsque la maladie était au premier degré, ou même cà une époque plus avancée, nous n’avons pas observé de douleur rénale.

Tumeur. — Les reins n’ayant pas augmenté de volume dans les cas que nous avons observés, il n’est pas étonnant que nous n’ayons pas constaté de tumeur. MM. Ammon et Pasquet en ont perçu à travers la paroi abdominale.

Ainsi chez une petite fille de trois ans, scrofuleuse, dont l’observation a été rapportée par le premier de ces médecins, le rein tuberculeux formait une tumeur très volumineuse. Le docteur Ammon parvint à

TUBERCULISATION DUS REINS.

la diagnostiquer, en considérant l’état scrofuleux de la malade, l’absence de symptômes du côté de l’estomac, de la rate et des autres viscères de l’abdomen, le trouble de la sécrétion urinaire et la forme de la tumeur. La maladie offrit quelques alternatives d’amélioration et de rechute. La tumeur acquit un développement considérable; quelque temps avant la mort, elle dépassait la ligne blanche, elle s’étendait de haut en bas, depuis la région cardiaque, au-dessous des côtes quelle soulevait jusqu’au delà de la crête iliaque. L’urine, qui se sécrétait assez régulièrement, répandait une odeur fétide, et déposait un sédiment briqueté, muqueux, jaunâtre. (Nous avons indiqué ailleurs l’altération pathologique du rein, voy. page 85ù.)

Etat des urines. — D’après M. Rayer, on ne peut reconnaître la maladie par l’examen de l’urine que dans les cas où la matière tuberculeuse est ramollie. L’urine est alors plus ou moins trouble au moment de l’émission, ou au moins elle tient en suspension des grumeaux de matière organique non fibrineuse, qui se déposent avec les sels de l’urine; et si l’on examine au microscope ce sédiment, on voit qu’il est formé en grande partie de globules muqueux et quelquefois de globules sanguins, et d’une matière organique qui ne se dissout pas dans les acides étendus, comme le font les phosphates et les urates.

Cette matière inorganique, examinée au microscope, n’offre que des granules bien distincts des globules de pus et de sang. Ces caractères, qui appartiennent à l’urine des adultes, sont probablement les mêmes chez les enfants. Chez un seul de nos malades atteint de tubercules rénaux, volumineux, mais non ramollis, les urines étaient troubles et contenaient une certaine quantité de sang.

Anasarque. — M. Rayer n’a pas signalé l’anasarque au nombre des symptômes de la tuberculisation rénale ; cependant, à en juger par deux de nos observations, cet accident pourrait en être la conséquence. Voici le résumé de ces deux faits:

Dans le premier, il s’agit d’un garçon de huit ans, dont la phthisie débuta par une pleurésie gauche légère. Deux mois après le début des premiers symptômes, il survint de la bouffissure qui commença par la face, s’étendit ensuite progressivement et devint générale. La maladie persista pendant quatre mois; puis elle disparut, et se reproduisit, vingt jours plus tard, aux paupières seulement : la maladie dura en tout huit mois et demi. Dans les derniers temps, les urines contenaient du sang.

Dans l’autre observation , il s’agit d’un garçon de treize ans, qui , depuis deux années, était sujet à une anasarque générale, qui paraissait et disparaissait à intervalles irréguliers. Lorsqu’il entra à l’hôpital, il était malade d’une manière aiguë depuis six jours. La maladie avait débuté par des vomissements de matières noirâtres, liquides et amères. Le troisième jour, il rendit des urines sanglantes; le cinquième, les vomissements se répétèrent; il survint de la toux et une expectoration de crachats noirs ; il y eut des douleurs au niveau du sternum et du dévoiement. Le huitième jour, la face s’infiltra; les jours

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suivants l’infîltralion s’étendit aux extrémités ; un dévoiement abondant et fétide s’établit ; le pouls était petit et faible. La mort survint onze jours après le début des accidents aigus : nous trouvâmes pour expliquer l’anasarque intermittente des deux premières années une lésion chronique des reins (kystes tuberculeux), et pour rendre compte de l’anasarque aiguë et des urines sanguinolentes des derniers jours, une lésion récente (inflammation du rein droit avec phlébite de la veine rénale).

Sauf les cas que nous venons de citer, la tuberculisation rénale est restée à l’état latent; mais nous devons ajouter qu’elle n’a constitué qu’un épiphénomène de la tuberculisation générale, et qu’elle n’a exercé qu’une médiocre influence sur la marche et la terminaison de la maladie.

Les causes occasionnelles de la tuberculisation rénalenous ont complètement échappé. Cette maladie est peut-être un peu plus fréquente chez les garçons que chez les filles et chez les jeunes enfants que chez les plus âgés (1).

Art. ÎII. — Historique.

Fleisch (2) est de tous les médecins qui ont étudié les maladies de l’enfance, le seul qui, a notre connaissance, ait parlé des tubercules des reins. Du moins il est probable que la description qu’il donne, d’après Kortum, des scrofules des reins ( Scrofeln der Nieren), a pour objet les tubercules de ces organes. Les symptômes qui révèlent l’existence de cette maladie sont, d’après lui, des douleurs sourdes tantôt dans l’un des reins, tantôt dans l’autre. Lorsque la maladie s’accroît, elles augmentent d’acuité, il se forme des ulcérations, et l’urine est rendue mélangée de sang et de pus. Souvent il survient des convulsions, et les malades meurent rapidement, ou bien il se développe une fièvre hectique accompagnée de douleurs continues, une rétention d’urine périodique, et la plupart des accidents graves qui l’accompagnent.

M. Rayer (3), dans son excellent ouvrage sur les maladies des reins, a réuni la plupart des observations publiées sur les tubercules rénaux ; plusieurs ont été recueillies chez des enfants. Ainsi , Morgagni rapporte l’observation d’un scrofuleux, âgé de quinze ans, chez lequel il trouva le rein pénétré de matière tuberculeuse. Howship a cité l’observation d’un garçon scrofuleux atteint de tubercules ré-

(1) La division par âge et par sexe des quarante-neuf enfants qui nous ont présenté des tubercules rénaux donne les résultats suivants :

De 1 à 2 ans 1 /2.

De 3 à 5 ans 1/2.

f Garçons. 6 9 j Filles. . 3

De 6 à 10 ans 1/2.

De 1 1 à 1 5 ans. .

l Filles. . 7

t Garçons. 5

6 \ Filles. . I

(2) Loc. cil., t. lit, p. 200.

(3) Traité des maladies des reins , t. III, p. 627.

TUBERCULISATION DE LA RATE

naux. Il distingue l’inflammation simple de l’inflammation scrofuleuse par le siège de la douleur, qui, dans le premier cas, occupe la région rénale et dans le second le col de la vessie. M. Rayer combat avec raison celte assertion ; M. Maréchal a rapporté le fait d’une jeune fille, âgée de quatorze ans, à l’autopsie de laquelle il trouva des tubercules dans les reins. Nous rappellerons aussi les observations publiées par MM. Ammon et Pasquet. Enfin, M. Rayer lui-même a reproduit deux observations qui lui ont été communiquées par MM. Jacquartet Vernois. Dans l'une, il n’est fait mention que de l’anatomie pathologique; dans l’autre, recueillie par M. Vernois, l’affection rénale n’a pas été diagnostiquée.